УЗИ молочных желез. Профессор В. В. Митьков. Лекция для врачей
Лекция для врачей "УЗИ молочных желез" (отрывок из книги "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков)
Наиболее распространенным методом исследования молочных желез во всем мире является рентгеновская маммография (РМ). В нашей стране рентгеновская маммография и сейчас является ведущим методом диагностики, хотя в других странах наряду с ней с успехом применяется эхография или ультразвуковая маммография (УЗМ).
Точность рентгеновской маммографии высока при исследовании молочных желез с большим количеством жировой клетчатки и снижается, а иногда и сомнительна, при оценке так называемых рентгенологически «плотных», состоящих из железистой ткани желез. К тому же, плотная ткань (в виде железистого компонента) может присутствовать не только в структуре молочных желез молодых женщин, но также и в период пременопаузы, а также в постменопаузу как на фоне приема заместительной гормонотерапии, так и без оной. В таких железах при рентгеновской маммографии не выявляются маленькие опухоли, сложна дифференциальная диагностика узловых форм дисгормональных гиперплазий и рака молочных желез (РМЖ). Совокупные рентгенологические характеристики некоторых злокачественных опухолей симулируют доброкачественный процесс. Рентгеновская маммография выявляет злокачественные опухоли у женщин моложе 50 лет только в 60% случаев (после 50 лет - в 90%). При этом у женщин молодого возраста с помощью рентгеновской маммографии не удается обнаружить от 10 до 40% рак молочных желез. Невозможна достоверная дифференциация между кистозными и солидными образованиями.
На основании данных статистики среди злокачественных новообразований рак молочных желез является основной причиной смерти женщин в возрасте 15-54 лет. У этой категории женщин, находящихся нередко в фертильном возрасте, риск радиационно индуцируемого рака молочных желез выше, чем у более старшей возрастной категории, и это еще одна причина, почему рентгеновскую маммография у них нельзя делать бездумно. Один из основных рентгенологических признаков «злокачественности» - сгруппированные микрокальцинаты - встречаются только в 42-60% РМЖ. К тому же, показатели чувствительности и специфичности рентгеновской маммографии в диагностике злокачественных опухолей молочной железы составляют 86,8 и 37,8% соответственно.
В связи с этим очевидны поиски других, кроме рентгеновской маммографии, более точных методов оценки состояния молочных желез у женщин молодого и среднего возраста.
УЗМ сегодня является одним из перспективных методов диагностики патологии молочных желез. Попытки диагностики различных патологических состояний молочных желез проводились уже в 1952 г. Тогда Wild J.J. и Reid J.M., используя одномерную эхографию (А-режим), установили достоверные различия между нормальными и измененными тканями молочных желез. Получаемые данные одномерной эхографии были малоинформативны и почти не использовались в клинической практике. Совершенствование ультразвуковой аппаратуры, появление приборов, работающих в реальном времени, датчиков 3,5-4 МГц с водными насадками позволили улучшить изображение и более полно выявлять структурные изменения молочных желез. Однако лишь с появлением близкофокусных малогабаритных высокочастотных датчиков 5,0-7,5 МГц УЗМ стала конкурентоспособной с таким утвердившимся методом диагностики, как рентгеновская маммография. Поданным ScottL., чувствительность ультразвуковой маммографии УЗМ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований составляет 98,4%, РМ - 86,8%; специфичность УЗМ - 59%, РМ -37,8%.
Место, которое занимает УЗМ среди других методов диагностики заболеваний молочных желез, изменяется параллельно уровню развития техники. Точность УЗМ зависит от:
- опыта исследователя;
- технических параметров прибора;
- возраста и гормонального статуса пациента;
- типа и стадии заболевания.
Полноценное ультразвуковое исследование поверхностно расположенных структур (молочных желез) требует использования соответствующего оборудования.
Во многих странах введены стандарты на использование датчиков для ультразвуковой маммографии (УЗМ). Их частота не должна быть ниже 5,0 МГц. Секторные датчики не рекомендуется использовать для поиска непальпируемых образований.
Минимальное требование к прибору для диагностики рака молочных желез (РМЖ) - наличие короткофокусного линейного датчика 5,0 МГц. Однако эта разрешающая способность недостаточна для детализации выявленных изменений - для этих целей используют датчики с более высокой резонансной частотой. Ультразвуковые аппараты последнего поколения оснащены специализированными малогабаритными высокочастотными датчиками 7,5-13,0 МГц с динамической фокусировкой. В этих датчиках сочетается высокая разрешающая способность и лучшая контрастность при уменьшении зернистости получаемого изображения. Крупная зернистость может маскировать мелкие структуры органов и тканей.
Рис. 1. Схемы деления молочной железы, а - на секторы, б - на квадранты.
Рис. 2. Схема перемещения датчика при осмотре молочных желез
В то же время из-за небольшой глубины сканирования датчики с частотой 10 МГц и выше используются только в дополнение к датчикам 5-7,5 МГц . Сочетание серошкальной эхографии со спектральным и цветовым допплеровским картированием обогатило ультразвуковое исследование возможностью бесконтрастной ангиографии. Ультразвуковое исследование стало комплексным. Помимо оценки структуры органа в В-режиме стали возможными выявление и регистрация нормального, а также патологического органного и опухолевого кровотока.
Технология проведения ультразвукового исследования молочных желез
Показания к проведению ультразвукового исследования молочных желез
1. Дифференциальная диагностика кист и солидных образований, выявленных при пальпации и рентгеновской маммографии.
2. Обследование рентгенологически плотных молочных желез.
3. Обследование молочных желез у беременных и кормящих матерей.
4. Обследование молочных желез у женщин до 30 лет.
5. Обследование молочных желез у детей и подростков обоего пола.
6. Обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления.
7. Оценка состояния силиконовых протезов молочных желез.
8. Ультразвуковой контроль при пункционной биопсии пальпируемых и непальпируемых образований в молочных железах и окружающих тканях.
9. Обследование грудных желез у мужчин.
10. Оценка уплотнений неясной этиологии в молочных железах.
11. Как дополнение к рентгеновской маммографии в группе женщин пременопаузального периода.
12. Как дополнение к рентгеновской маммографии при неоднозначных рентгенологических заключениях.
Общие принципы ультразвукового исследования молочных желез
Для оценки локализации патологических процессов молочную железу разделяют на:
- надсосковый, подсосковый сегменты и околососковую область;
- четыре квадранта (верхний наружный, нижний наружный, нижний внутренний, верхний внутренний) и околососковую область;
- секторы по аналогии с цифрами на часовом циферблате (09:00, 12:00 и т.д.) (рис. 1).
Приступая к освоению УЗМ, с самого начала необходимо взять за правило одну и ту же последовательность осмотра молочных желез. Эхография проводится в положении пациента лежа на спине, с удобным расположением головы, руки опущены вдоль туловища. Осмотр начинают со здоровой железы для того, чтобы составить представление об индивидуальной нормальной эхоанатомии пациентки. Исследование правой железы начинают с верхнего наружного квадранта, затем осматривают по очереди нижний наружный, нижний внутренний и заканчивают верхним внутренним квадрантом. Левую молочную железу осматривают начиная с верхнего внутреннего квадранта против часовой стрелки, заканчивая исследование в верхнем наружном квадранте (рис. 2). Соблюдение определенной последовательности перемещения датчика позволяет избежать в дальнейшем выпадения из поля зрения каких-либо отделов молочных желез. Осмотр молочных желез проводится при перемещении датчика от наружных отделов железы к соску или в обратном направлении. Такое перемещение датчика соответствует анатомическому расположению железистых долей и млечных протоков. Сосок и околососковую область обследуют с использованием большого количества геля либо при помощи силиконовой прокладки или водных насадок. Датчик перемещают по ходу главной оси млечных протоков от соска к периферии органа. Для лучшей визуализации позадисосковой области проводят дополнительную компрессию датчиком и используют не только стандартные прямые, но и косые срезы. Завершают осмотр молочных желез анализом состояния регионарных зон лимфооттока.
Для стандартизации обследования больных с патологическими изменениями в молочных железах, согласно схеме, предложенной Pickren, выделены ультразвуковые ориентиры трех зон для поиска патологически измененных лимфатических узлов. Подмышечная зона- от латеральной границы малой грудной мышцы до латерального края подмышечной области. Ее ориентир - подмышечная вена и наружная грудная артерия. Подключичная зона - от нижнего края ключицы до медиальной границы малой грудной мышцы. Ее ориентиром является! подключичная артерия. Надключичная зона - от верхнего края ключицы до медиального края двубрюшной мышцы. Ее ориентиром является торакоакромиальная вена (рис. 3).
При большой распространенности злокачественного поражения молочных желез, а также на фоне противоопухолевого лечения и динамического наблюдения за этими больными целесообразно оценивать состояние так называемых пекторальных и загрудинных лимфатических узлов.
Пекторальный лимфатический коллектор исследуется от нижнего края ключицы по среднеключичной линии (по ходу малой грудной мышцы) до границы с молочной железой (см. рис. 3).
Рис. 3. Схема перемещения датчика при осмотре регионарных зон лимфооттока молочных желез. 1 - надключичная зона; 2 - подключичная зона; 3 - переднегрудная (пекторальная) зона; 4 - подмышечная зона.
При ультразвуковой оценке загрудинных лимфатических узлов осмотр осуществляется через межреберный доступ от места прикрепления ребер к грудине (1-4 м/р) вдоль всего межреберного промежутка. Однако эхографический обзор загрудинного пространства затруднен. Поэтому точность эхографии этого региона зависит от размеров искомых лимфатических узлов, степени их «прикрытое» грудиной, а также расстояния между ребрами.
Отсутствие видимых при эхографии загрудинных лимфатических узлов не всегда отражает истинное положение вещей.
На этом заканчивается обзорный (базовый) этап в обследовании молочных желез, при котором оценивают:
- состояние, количество и характер распределения стромы, железистых структур, млечных протоков и жировой ткани;
- четкость дифференциации тканей молочных желез (с указанием при необходимости причины их плохой детализации);
- нарушения архитектоники молочных желез с отнесением их к группе диффузных или очаговых (описываются их расположение и размеры).
Все изменения, найденные в одной молочной железе, сравниваются с симметричными участками в контрлатеральной молочной железе. В завершение обязательно оценивается состояние регионарных зон лимфооттока.
На этапе уточняющей УЗМ датчик возвращают в зону атипичного строения тканей. При этом детально оценивают состояние контуров, визуализацию передней и задней стенок, наличие дополнительных акустических эффектов. Обязательно характеризуется внутренняя эхоструктура изменений и состояние прилегающих тканей. Оценка изображения тканей производится не только в обычном режиме, но и при дополнительном сжатии тканей молочной железы (в режиме «компрессии»). При давлении датчиком на смазанную гелем кожу за счет уплотнения структур уменьшается толщина тканей между датчиком и зоной интереса, улучшается визуализация глубоко расположенных образований, уменьшается выраженность боковых теней - артефактов от собственных тканей железы. Кроме этого, режим компрессии позволяет получить дополнительную информацию об изменении формы образования, внутренней структуры, о взаимоотношениях с окружающими тканями.
Внутренняя структура доброкачественных образований при сжатии становится более однородной, упорядоченной, форма чаще изменяется (уплощается), контуры визуализируются более отчетливо (рис. 4, 5). Для злокачественных образований не характерно изменение формы и внутренней архитектоники при компрессии.
Рис. 4. Киста молочной железы, а - при обычном режиме обследования, б - на фоне компрессии.
Рис. 5. Фиброаденома. 1 - при обычном режиме обследования; 2 - на фоне компрессии.
Прием взбалтывания используется для определения смещаемости внутреннего содержимого. Зафиксированное между большим и указательным пальцами левой руки образование покачивают из стороны в сторону. Датчик располагается над образованием, а изменения, происходящие в образовании, оцениваются на экране монитора. Одновременно с этим оценивается смещаемость образования относительно окружающих и подлежащих тканей для выяснения характера роста образования (инфильтративный или экспансивный).
При выявлении патологических изменений их оценка проводится в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Такой подход позволяет проводить измерения трех параметров (ширины, толщины и длины) и соотносить эхографические находки с результатами рентгеновской маммографии и морфологическими данными.
При больших размерах молочных желез обследование проводят в положении пациента лежа на боку, сидя, стоя, с поднятыми за голову руками.
Для сопоставления эхографических данных с данными, полученными при рентгеновской маммографии (особенно у женщин с большими молочными железами), исследование проводится в положении сидя. При этом молочная железа помещается своей нижней поверхностью на стол (или приподнимается рукой пациентки). При исследовании в таком положении ткани оказываются сплющены между датчиком и поверхностью стола, что имитирует стандартное для РМ краниокаудальное положение.
В конце УЗМ заполняется протокол описания. Эхо-графическое заключение базируется на основании данных, полученных во время динамического исследования в режиме реального времени, и статических эхограмм. В связи с этим протокол заключения заполняется непосредственно после проведенного ультразвукового исследования. Описание статических эхограмм, а также консультация «чужих» эхограмм не правомочны.
Протокол ультразвукового заключения включает несколько обязательных пунктов:
- оценку тканей, формирующих молочные железы;
- степень четкости дифференциации тканей, формирующих молочные железы;
- состояние паренхимы и млечных протоков;
- наличие образований или участков (зон) с нарушенной эхоархитектоникой с их анализом.
В завершение ультразвукового описания проводится краткая характеристика выявленных изменений молочных желез с отнесением их к одному из приводимых ниже заключений.
1. Патологических изменений не выявлено.
2. Найденные эхографические изменения отражают доброкачественную возрастную перестройку.
3. Доброкачественные дисгормональные изменения молочных желез.
4. Диффузные изменения отражают признаки отека тканей молочных желез. (Дифференциальный диагноз проводится между диффузной формой воспаления и отечно-инфильтративной формой РМЖ.)
5. Эхографическая картина типичной кисты.
6. Эхографическая картина жидкостьсодержащего образования. (Для исключения злокачественной природы выявленных изменений показана морфологическая верификация.)
7. Объемное образование молочной железы с признаками отграниченного типа роста (фиброаденома?). (Для проведения дифференциального диагноза с отграниченным типом роста злокачественных опухолей показана морфологическая верификация.)
8. Объемное образование молочной железы с признаками инфильтративного типа роста. (Полученные данные характерны для злокачественного характера поражения.)
9. Выявленные изменения носят неопределенный характер. Неопределенный характер выявленных при эхографии изменений молочных желез требует проведения дополнительных методов исследования (пункция, рентгеновская маммография).
При подозрении на злокачественный процесс в железе необходимо оценить состояние органов-мишеней. С учетом особенностей лимфооттока молочной железы к ним относятся: печень, яичники, забрюшинные и паховые лимфатические узлы. При некоторых заболеваниях, например при дисгормональных процессах в молочной железе, для выяснения их причины возникает необходимость в визуализации и определении функционального состояния щитовидной железы.
Дополнительный материал
Ультразвуковая анатомия двенадцатиперстной кишки
Нормальная анатомия и УЗИ анатомия тощей и подвздошной кишки
УЗИ почек и мочеточника. Профессор В. В. Митьков
УЗИ диагностика первичных злокачественных опухолей печени. Профессор В. В. Митьков
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика"
Автор: В. В. Митькова
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
Содержание книги "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика"
Глава 1. Ультразвуковые диагностические системы: физические принципы и методы
Глава 2. Ультразвуковая диагностика заболеваний печени
Глава 3. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчевыводящей системы
Глава 4. Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной железы
Глава 5. Ультразвуковая диагностика заболеваний пищевода и желудка
Глава 6. Ультразвуковая диагностика заболеваний тонкой кишки
Глава 7. Ультразвуковая диагностика заболеваний толстой кишки (за исключением прямой кишки)
Глава 8. Ультразвуковая диагностика заболеваний толстой кишки (включая прямую кишку)
Глава 9. Ультразвуковая диагностика заболеваний селезенки
Глава 10. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек
Глава 11. Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыря
Глава 12. Ультразвуковая диагностика заболеваний предстательной железы и семенных пузырьков
Глава 13. Ультразвуковая диагностика заболеваний надпочечников
Глава 14. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов мошонки
Глава 15. Ультразвуковая диагностика заболеваний лимфатической системы
Глава 16. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочных желез
Глава 17. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы
Глава 18. Ультразвуковая диагностика заболеваний околощитовидных желез
Глава 19. Ультразвуковая диагностика заболеваний слюнных желез
Глава 20. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов грудной клетки
0 комментариев