Способны ли пациенты понимать язык, которым изъясняются врачи? Лекция для врачей

Отрывок из книги "Навыки общения с пациентами" - Сильверман Дж.

Проблемы в общении

Исследования выявляют существенные трудности, возникающие на этапе объяснения и планирования. Более того, статистические данные, касающиеся таких трудностей, ставят неприятные вопросы о нашей повседневной деятельности. Приведем лишь несколько примеров из большого корпуса собранных за много лет свидетельств.

Предоставляют ли врачи пациентам достаточный объем информации?

Многие исследования показывают, что врачи дают пациентам скудную информацию.

• Waitzkin (1984) показал, что американские ординаторы на консультациях, длившихся 20 минут, отводили задаче информирования пациента в среднем чуть больше минуты, но, по их собственной оценке, тратили на эту задачу в девять раз больше времени.

• Makoul et al. (1995) обнаружили, что врачи общей практики в Великобритании преувеличивали меру выполнения ими таких ключевых задач объяснения и планирования, как обсуждение побочных эффектов препаратов, способности пациента следовать плану лечения и его мнения о назначенных препаратах.

• При исследовании консультаций врачей общей практики в Австралии (Boreham and Gibson, 1978) выяснилось, что пациенты, ничего не знавшие о своей болезни и стремившиеся узнать о ней на консультации, в большинстве случаев не получали даже основных сведений о диагнозе, прогнозе, причине и лечении своих заболеваний.

• Svarstad (1974) изучал инструкции, даваемые врачами пациентам при назначении лекарственных средств; оказалось, что врач ничего не сказал о применении препаратов в 20% случаев, не дал информацию о названии или показаниях к применению препаратов в 30%, не сообщил о частоте приема в 80% и о продолжительности лечения в 90% случаев.

• Richard and Lussier (2003) исследовали обсуждения назначения лекарственных средств в общей врачебной практике в Канаде. Изучались аудиозаписи консультаций 40 опытных врачей с 462 пациентами. Некоторые обнаруженные факты подтверждают и расширяют выявленное в предыдущих исследованиях. При назначении новых препаратов инструкции давались в 75,9% случаев, предупреждения о побочных эффектах — крайне редко, а показания к повторной консультации — лишь в 35,4% случаев. Обсуждение готовности пациента придерживаться плана лечения и приема новых препаратов происходило только в 5% случаев.

• Позже эти же авторы провели исследование 442 консультаций врачей общей практики, в ходе которых 1492 раза обсуждали прием препаратов, и опять выявили низкий уровень диалога врача и пациента на эту тему (Richard and Lussier, 2007). Пациентам не предоставлялось достаточно возможностей высказывать свои опасения и свою точку зрения. Richard and Lussier (2006а), используя систему кодировки Medicode, определили, что в консультациях преобладали монологи врача, им же инициированные, и указали на недостаток взаимодействия в обсуждении лекарственных средств.

• В более позднем британском исследовании (Sibley et al., 2011) выяснилось, что медсестры, выписывавшие лекарственные средства (В Великобритании, как и в некоторых других странах, существует отдельная специализация в рамках сестринского дела, дающая право назначения и выписывания лекарственных препаратов, в том числе опиоидных анальгетиков.), обсуждали их с пациентами в более диалоговой манере, чем врачи, но все равно сами инициировали большинство обсуждений, нечасто спрашивали пациентов об их позиции и опасениях и редко брали на себя роль слушающего, отвечающего или участвующего.

• К такому же заключению приходят Tam et al. (2006): «При назначении новых препаратов врачи часто не объясняют пациентам важнейшие особенности их приема».

Предоставляют ли врачи пациентам нужную им информацию?

Мы также знаем, что пациенты и врачи расходятся во мнениях об относительной важности разных видов медицинской информации.

Проблемы в общении

• В исследовании консультаций врачей общей практики в Великобритании (Kindelan and Kent, 1987) было показано, что пациенты придавали наибольшую ценность информации о диагнозе, прогнозе и причине их состояния. Врачи же сильно недооценивали желание пациентов знать о прогнозе и причине и преувеличивали запрос на информацию о лечении и препаратах. Об индивидуальных потребностях в информации врачи пациентов не спрашивали.

• Jenkins et al. (2011) обнаружили, что онкологи часто избегали говорить о прогнозе при обсуждении участия в первой фазе клинических испытаний — а ведь это «фундаментальная и этическая предпосылка возможности для пациента решать, как лучше всего использовать оставшееся ему время». Интересно, что 50% врачей заявляли, что они обсуждали прогноз на консультации, но лишь 12% пациентов и 20% исследователей, кодировавших записанные интервью, соглашались, что эта тема поднималась.

Способны ли пациенты понимать язык, которым изъясняются врачи?

Многие исследования показывают, что врачи не только говорят на непонятном для пациентов языке, но и с его помощью как будто контролируют степень их участия в консультации.

• Korsch et al. (1968) показали, что использование педиатрами медицинских терминов (например, «пастозность») или сленга мешало общению более чем в половине из 800 проанализированных консультаций. Матери часто бывали озадачены незнакомыми терминами, но редко просили их объяснить.

• Svarstad (1974) предположил, что врачи и пациенты участвуют в «коммуникационном заговоре». Лишь в 15% приемов, на которых использовались незнакомые термины, пациенты признавались, что не понимали их. Врачи же говорили так, будто пациенты понимают все. Они намеренно использовали специальные термины, чтобы сдерживать общение и уменьшать число вопросов от пациентов, — и такое поведение врачи проявляли вдвое чаще, когда их поджимало время.

• McKinlay (1975) на примере акушеров и гинекологов в Великобритании показал, что врачи вполне осознавали, как трудно пациентам в принципе понимать врачей. Тем не менее на своих консультациях они продолжали применять термины, которые ранее сами определили как непонятные для пациентов.

• Castro et al. (2007) описали использование врачами в США профессионального жаргона в разговорах с больными сахарным диабетом с низкой медицинской грамотностью и выяснили, что наблюдающие этих пациентов врачи применяли жаргон без объяснений даже в такие важные моменты, как дача рекомендаций.

Koch-Weser et al. (2009) на примере ревматологов в США показали, что врачи не объясняли или объясняли лишь частично 79% используемых ими медицинских терминов, а пациенты редко реагировали так, чтобы можно было понять, правильно ли они эти термины истолковывают.

• Bagley et al. (2011) изучали понимание пациентами в Великобритании ортопедических терминов и обнаружили, что пациенты редко понимают даже самые распространенные в ортопедических клиниках слова.

Хорошо ли пациенты запоминают и понимают предоставленную нами информацию?

Очевидно, что пациенты не запоминают всего, что мы им говорим, и не понимают смысла трудных сообщений. Как мы увидим, уже довольно давние исследования показали, что запоминается лишь 50—60% предоставленной информации. Более поздние исследования в общей практике заставляют полагать, что на самом деле запоминается гораздо больше информации, а реальная трудность состоит в том, что пациенты не всегда понимают смысл важных сообщений и необязательно согласны со взглядами врача.

• Dunn et al. (1993) выяснили, что онкологические больные на первой консультации у онколога запоминали лишь 45% «ключевых» (по оценке онколога) моментов.

• При изучении аудиозаписей консультаций у врачей обшей практики в США (Braddock et al., 1997) выяснилось, что понимание пациентом обсуждаемого оценивалось только в 2% случаев.

• Murphy et al. (2004) показали, что 30% пациентов, проходящих в Ирландии лапароскопию по поводу острой боли в животе, либо не получали объяснений об этой процедуре, либо не могли их вспомнить.

Участвуют ли пациенты в принятии решений, и если да, то настолько ли, насколько бы хотели?

• Degner et al. (1997) изучали пациенток онкологических клиник с подтвержденным диагнозом рака молочной железы и выяснили, что 22% из них хотели сами выбрать метод лечения, 44% предпочитали делать это совместно с врачами и 34% желали препоручить выбор своим врачам. Только 42% женщин считали, что степень их участия в принятии решений соответствовала их предпочтениям.

• Изучая в Австралии информированное согласие онкологических больных на клинические испытания, Brown et al. (2004) выявили, что онкологи редко прибегали к методам совместного принятия решений, а почти в трети консультаций делали косвенные заявления в пользу одного из вариантов — либо стандартного лечения, либо метода клинических испытаний.

• Audrey et al. (2008) разбирались в том, как в Великобритании онкологи информируют пациентов о повышении выживаемости при паллиативной химиотерапии во время консультаций, на которых принималось решение о методах лечения. Большинство пациентов не получали ясных сведений о влиянии паллиативной химиотерапии на выживаемость и поэтому не могли в полной мере участвовать в принятии решений.

Насколько твердо придерживаются пациенты составленных нами рекомендаций?

На этот вопрос исследования дают недвусмысленный и полезный ответ.

• Они неизменно показывают, что от 10 до 90%, а в среднем 50% пациентов либо вовсе не принимают прописанных им врачами препаратов, либо принимают их неправильно (Haynes et al., 1996).

• Многие исследования показали, что пациенты не следуют рекомендациям врачей: 20—30% не принимают препараты, назначенные при острых заболеваниях, 30—40% — препараты для профилактики заболеваний, 50% — препараты для длительного лечения и 72% не следуют диетическим рекомендациям.

• Но, как ни удивительно, врачи склонны не видеть в несоблюдении рекомендаций возможную причину плохих результатов лечения.

• Несоблюдение рекомендаций чрезвычайно затратно. В Канаде до 5 млрд канадских долларов из 10,3 млрд ежегодно выделяемых государственных средств пропадает зря из-за того, что, согласно данным, половина назначенных препаратов используется не так, как прописано, или не используется вовсе. Дополнительные расходы, в том числе повторные посещения врача, анализы, новые назначения, пребывание в больнице или доме престарелых, утрата трудоспособности и преждевременная смерть, в Канаде оцениваются в 7—9 млрд канадских долларов (Coambs et al., 1995) и более 100 млрд долларов в США (Berg et al., 1993).

• При этом сравнительно недавний метаанализ опубликованных исследований (Zolnierek et al., 2009) показал, что коммуникация при оказании медицинской помощи тесно связана с приверженностью пациентов назначенному лечению, которая повышается, если врачей обучать навыкам общения. Дополнительную информацию о несоблюдении рекомендаций можно найти в следующих превосходных обзорах: Haynes et al. (1979), Meichenbaum and Turk (1987), Ley (1988), Coambs et al. (1995), Haynes et al. (1996), Butler et al. (1996), DiMatteo (2004).

Насколько совершенно преподавание и изучение объяснения и планирования в медицинском образовании?

Maguire et al. (1986a,b) изучали навыки предоставления информации у молодых врачей, за пять лет до этого прошедших в медицинском вузе подготовку по навыкам консультации. В эту подготовку не входило прицельное обучение предоставлению информации. Результаты были разочаровывающие. Самыми слабыми местами врачей оказались многие из тех самых методов, которые повышают удовлетворенность пациентов и дисциплинированность в следовании рекомендациям и назначениям, а именно:

• выяснение мнений и ожиданий пациентов (не пытались 70%);

• обсуждение (не пытались 90%);

• стимулирование вопросов (не пытались 70%);

• повторение рекомендаций (не пытались 63%);

• проверка понимания (не пытались 89%);

• категоризация информации (не пытались 90%).

Никаких различий в навыках предоставления информации между теми, кто прошел курс по навыкам консультации в медицинском вузе, и контрольной группой выявлено не было. Однако те же самые студенты постоянно первенствовали над контрольной группой по ключевым навыкам сбора информации. Это указывает на необходимость обучать не только навыкам сбора информации, но и специфическим навыкам объяснения и планирования, если мы хотим, чтобы врачи на консультации были эффективны в обмене информацией. Еще 25 лет назад Sanson-Fisher et al. (1991) утверждали, что подготовка практикующих врачей в области обмена информацией представляет собой новый вызов в обучении навыкам общения. Эта задача стоит перед нами и сегодня, но, как мы увидим, включает в себя помимо обмена информацией еще и совместное принятие решений и взаимное сотрудничество.

Campion et al. (2002) изучали оценки 2094 претендентов, полученные ими за модуль по коммуникационным навыкам на экзамене для членства в Британской королевской коллегии врачей обшей практики (Royal College of General Practitioners). Для участия в этих национальных экзаменах, имеющих огромное значение для карьеры, претенденты перед окончанием трехлетней ординатуры подают видеозапись семи своих подлинных консультаций, ими самими выбранных и представляющих их в наилучшем виде; комиссия оценивает первые пять консультаций каждого из них. И даже при этом исключительном отборе консультаций по критериям, в полной мере известным претендентам, были выявлены значительные недостатки в четырех навыках, ориентированных на пациента и связанных с объяснением и планированием:

1) % претендентов не выясняли мнение пациентов о заболевании; только 39% соблюдали этот критерий в трех или более консультациях;

2) % претендентов не учитывали мнение пациентов при объяснениях; только 17% соблюдали этот критерий в трех или более консультациях;

3) % претендентов не проверяли, понимают ли пациенты объяснения; только 9% соблюдали этот критерий в трех или более консультациях;

4) % претендентов не вовлекали пациентов в принятие решений; только 36% соблюдали этот критерий в трех или более консультациях.

Решаются ли эти проблемы со временем?

К сожалению, не похоже, чтобы эти трудности устранялись с течением времени. Bensing et al. (2006) сравнивали особенности общения между врачами общей практики и пациентами в 1986 и 2002 годах. Вопреки ожиданиям, в 2002 г. пациенты были менее активны, меньше говорили, задавали меньше вопросов, высказывали меньше опасений и тревог. Врачи давали больше медицинской информации, но реже выражали озабоченность состоянием пациентов. Кроме того, они меньше участвовали в действиях, ориентированных на процесс, и в налаживании партнерских отношений. В целом эти результаты указывают на то, что в 2002 г. консультации были более ориентированными на решение поставленных задач и более деловыми, чем за 16 лет до того, что, возможно, отражает недавно распространившиеся установки на доказательную медицину, протоколы оказания помощи и следствия компьютеризации.

Какое отношение имеет все это к важной теме медицинской грамотности?

Интерес к теме медицинской грамотности пациентов постоянно растет, появляются все новые исследования в этой области. Низкая медицинская грамотность усугубляет опасность неудач в общении врачей с пациентами. Пациенты с низкой медицинской грамотностью хуже знакомы с медицинскими понятиями и терминами и задают меньше вопросов. Они также могут скрывать свое непонимание из-за стыда или смущения. Врачи обычно переоценивают уровень грамотности своих пациентов. Очевидно, что на всех консультациях информацию следует предоставлять исходя из способностей пациента ее понимать и выясняя, что именно будет ему полезно. Интересно отметить, что исследования по объяснению и планированию и исследования по медицинской грамотности пациентов приходят к одним и тем же выводам в отношении навыков, которые врачи могут применять для совершенствования своих консультаций. Kripalani and Weiss (2006), Sudore and Schillinger (2009) и Coleman (2011) приводят очень полезные обзоры методов общения в ситуациях низкой грамотности, которые поразительно похожи на навыки, которые мы пропагандируем в этой главе.

Задачи

Наши задачи на этапе объяснения и планирования можно резюмировать так:

• оценить нужное количество и тип информации для каждого конкретного пациента;

• дать объяснения, которые пациент может понять и запомнить;

• дать объяснения, учитывающие позицию пациента;

• использовать интерактивный подход, добиваясь общего с пациентом понимания проблемы;

• вовлекать пациента и планировать совместно с ним лишь до такой степени, какая для него желательна, тем самым повышая его заинтересованность и меру следования намеченным планам;

• продолжать выстраивание взаимоотношений и создание атмосферы поддержки.

Эти задачи охватывают много целей и ориентиров, упомянутых в других хорошо известных руководствах по медицинской консультации:

• Pendleton et al. (1984, 2003):

- давать пациенту возможность выбирать подходящий образ действий для каждой из проблем;

- добиваться общего с пациентом понимания проблем;

- вовлекать пациента в процесс лечения и стимулировать принятие им на себя ответственности.

• Neighbour (1987):

- врачу и пациенту обмениваться повестками дня; договариваться, влиять, уметь подать информацию.

• Трехфункциональная модель (Cohen-Cole, 1991):

- просвещать, договариваться, мотивировать;

- устанавливать контакт, реагировать на эмоции пациента.

• Модель Е4 Института коммуникации в здравоохранении компании Bayer (Keller and Carroll, 1994):

- просвещать пациента;

- мобилизовать пациента на заботу о своем здоровье.

• SEGUE-схема преподавания и оценки навыков коммуникации (Makoul, 2001):

- предоставлять информацию.

• Руководство «Maas Global» Маастрихтского ун-та (van Thiel and van Dalen, 1995):

- обмениваться информацией;

- ставить диагноз;

- лечить.

• Основные элементы коммуникации в медицинском общении: Согласительное заявление участников конференции по общению между врачом и пациентом в медицинском образовании, организованной в Каламазу (США) Институтом Фетцера и Институтом коммуникации в медицине компании Байер (2001):

- обмениваться информацией;

- добиваться единомыслия в решении проблем и планировании.

• Модель четырех привычек (Frankel and Stein, 1999; Krupat et al., 2006):

- вкладывать усилия в окончание консультации:

▲ предоставлять диагностическую информацию;

▲ просвещать;

* вовлекать пациента в принятие решений.

• Медицина, ориентированная на пациента (Stewart et al., 2003):

- находить общий язык;

- включать профилактические и оздоровительные мероприятия.

• Модель инициативы Мейси по коммуникации в медицине (Kalet et al., 2004):

- просвещать пациентов;

- договариваться о планах и достигать согласия.

• Шестифункциональная модель (de Haes and Bensing, 2009):

- предоставлять информацию;

- принимать решения.

Вы читали отрывок из книги "Навыки общения с пациентами" - Сильверман Дж.

Купить книгу "Навыки общения с пациентами" - Сильверман Дж.

Данная книга считается во всем мире основным учебником по совершенствованию навыков общения с пациентами, которым пользуются и студенты медицинских вузов, и врачи любой специальности с любым стажем работы. Приведены очень конкретные, практические описания приемов коммуникации и доказательная база, на которую они опираются.

Руководство адресовано студентам медицинских вузов, врачам всех специальностей, средним медицинским работникам, организаторам здравоохранения.

Содержание книги

Подход, основанный на доказательствах

Подход, основанный на применении навыков

Единый подход для студентов, ординаторов и врачей на курсах повышения квалификации

Единый подход к обучению навыкам общения узких специалистов и врачей общей практики

Единый подход к обучению навыкам общения на разных континентах

На кого рассчитана эта книга? На учащихся всех уровней медицинского образования

Преподаватели и руководители программ

Организаторы и руководители медицинского образования, финансирующие учреждения и политики от медицины

Глава 1. Чему учить и учиться: обзор учебной программы по навыкам общения

Введение

Повышение эффективности консультаций

Лучшие результаты для здоровья пациентов

Партнерские отношения

Содержание главы

Типы навыков общения и как они взаимосвязаны

Разделение навыков содержания и процесса в обучении медицинской консультации

Обзор учебной программы по навыкам общения врача и пациента

«Калгари-кембриджские руководства»

Доработанные «Калгари-кембриджские руководства»

«Калгари-кембриджское руководство»: навыки процесса общения

Начало консультации

Сбор информации

Структурирование консультации

Выстраивание отношений

Объяснение и планирование

Завершение консультации

Варианты объяснения и планирования (включая навыки содержания и процесса)

Необходимость в четкой общей структуре

Отбор навыков процесса для включения в учебную программу по коммуникации

Клинические исследования и теоретические доказательства, обосновывающие включение в список каждого навыка

Основные цели и принципы общения, помогающие в выборе навыков

Навыки и индивидуальность

Связь конкретных задач с основными навыками общения

Выводы

Глава 2. Начало консультации

Введение

Проблемы в общении

Задачи

Навыки

Начало консультации: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков

Подготовка

Установление первоначального контакта

Выяснение повода для встречи

Выводы

Глава 3. Сбор информации

Введение

Проблемы в коммуникации

Задачи

Сбор информации (содержание) на медицинской консультации

Традиционная история болезни

Модель «болезнь / опыт болезни»

Альтернативный план содержательной стороны сбора информации

Навыки процесса сбора информации

Дополнительные навыки для понимания позиции пациента

Сочетание навыков процесса сбора информации

Полный анамнез в сравнении со сфокусированным при сборе информации

Влияние клинического мышления на процесс сбора информации

Более совершенное гипотетико-дедуктивное мышление

Подход, основанный на схеме

Распознавание моделей

Как разные подходы к клиническому мышлению влияют на процесс сбора информации?

Выводы

Глава 4. Структурирование консультации

Введение

Задачи

Навыки

Структурирование: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков

Ясная пациенту организация

Слежение за ходом консультации

Выводы

Глава 5. Выстраивание отношений

Введение

Проблемы общения

Цели

Навыки

Выстраивание отношений: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков

Использование невербальной коммуникации

Установление контакта

Вовлечение пациента

Выводы

Глава 6. Объяснение и планирование

Введение

Проблемы в общении

Задачи

Содержание объяснения и планирования

Навыки процесса объяснения и планирования

Предоставление необходимой информации в нужном объеме

Помощь в точном запоминании и понимании

Достижение общего понимания — встраивание позиции пациента

Планирование: совместное принятие решений

Различные варианты при объяснении и планировании

Выводы: объяснение и планирование — интерактивный процесс

Глава 7. Завершение консультации

Введение

Задачи

Навыки процесса завершения консультации

Завершение консультации: чему учить и учиться? Свидетельства в пользу навыков

Что на самом деле происходит на этапе завершения консультации?

Какие действия в течение консультации предотвращают появление новых проблем при завершении?

Какие навыки общения можем мы рекомендовать для более ранних этапов консультации, чтобы содействовать эффективному и удачному ее завершению?

Какое поведение во время заключительного этапа связано с неэффективным завершением консультации?

Каковы конкретные элементы завершения консультации (см. рамку 7.1)?

Выводы

Глава 8. Использование основных навыков общения в конкретных ситуациях

Введение

Конкретные ситуации

Сообщение плохих новостей

Культурное и социальное разнообразие

Проблемы, связанные с возрастом

Консультация по телефону

Пациенты с психическими отклонениями

Медицински необъяснимые симптомы

Прочие вопросы общения

Дополнительная литература

Купить книгу "Навыки общения с пациентами" - Сильверман Дж.