Питание после инсульта. Питание для профилактики инсульта. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Питание после инсульта. Питание для профилактики инсульта" (отрывок из книги "Здоровое питание. Роль БАД - Тутельян В. А., Онищенко Г. Г., Гуревич К. Г., Погожева А. В.)
Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
ИМТ - индекс массы тела
МЭ - микроэлементы
ПВ - пищевые волокна
ГЛП - гиперлипопротеинемия
ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты
ТГ - триглицериды
ЖК - жирные кислоты
ЛПНП - липопротеины высокой плотности
ОХС - общий холестерин
XC - холестерин
Инсульт
Одним из самых критичных состояний в неврологической практике являются острые нарушения мозгового кровообращения, которые занимают второе место в структуре смертности населения Российской Федерации. К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся транзиторная ишемическая атака и инсульт (ишемический и геморрагический). По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 15—20 млн новых случаев инсультов и более 80% выживших остаются инвалидами. Частота встречаемости инсульта составляет 1-4 случая на 1000 населения в год. Половина всех инсультов развивается у лиц старше 70 лет. В США за год инсульт констатируется у 150 тыс. человек. В России ежегодно это заболевание переносят 450—500 тыс. человек. Ранняя (30-дневная) летальность после инсульта отмечается у 30% больных, а в течение последующих 5 лет — практически у 50% пациентов. Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 случая на 10 тыс. населения. Наиболее часто (у 80% пациентов) встречается ишемический инсульт, имеющий гетерогенную клиническую картину. Выделяют следующие его патогенетические варианты: атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, реологический и др.
К некорригируемым факторам риска инсульта относят возраст (старше 65 лет), пол (мужчины в возрасте 30—70 лет страдают чаще женщин), наследственную предрасположенность у лиц с ССЗ. Корригируемые факторы риска этого заболевания включают в себя артериальную гипертензию, СД, ожирение, гиперлипидемию, курение, несбалансированное питание, в том числе избыточное потребление алкоголя.
Несбалансированное питание является одним из основных факторов, которыми можно объяснить межпопуляционные различия в уровнях заболеваемости и смертности от инсульта. Именно поэтому решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие этого заболевания принадлежит первичной профилактике, и в частности, правильному питанию.
Основные диетические рекомендации при профилактике и лечении инсульта базируются на применении питания для коррекции основных факторов риска при этой патологии. К основным факторам риска развития инсульта, поддающимся алиментарной коррекции, относятся АГ, рацион с высоким содержанием натрия, СД 1-го и 2-го типов, ожирение, ГЛП, гипергомоцистеинемия, гиперкоагуляция. Основные компоненты рациона, влияющие на факторы риска инсульта, представлены в табл. 6.8.
Таблица 6.8 Компоненты рациона, влияющие на факторы риска инсульта
В табл. 6.9 представлены общие и специфические компоненты алиментарной профилактики инсульта.
Таблица 6.9 Общие и специфические компоненты профилактики инсульта
Основные принципы питания при инсульте
При инсульте важна антиатерогенная направленность рациона (подробно см. в разделе «Сердечно-сосудистые заболевания»). Определенное значение в лечении церебрального атеросклероза, основного фактора атеротромботического инсульта, придается диете с низким содержанием жира. Степень ограничения поступления с пищей экзогенного ХС зависит от наличия и типа гиперлипидемии (ГЛП). По рекомендациям НОПХ при умеренной степени гиперхолестеринемии его количество в диете не должно превышать 300 мг/сут, а при выраженной — 200 мг/сут. Для этого из рациона исключают продукты, богатые ХС (мозги, внутренние органы животных, икру рыб, сливочное масло, жирные сыры, яичный желток).
Повышенный риск инсульта сопряжен также с потреблением трансизомеров ЖК, которые образуются в процессе гидрогенизации ПНЖК при производстве маргаринов. В натуральном сливочном масле разных марок содержится от 0,6 до 4,2% трансизомеров ЖК, а в маргаринах — свыше 10%. Считают, что изменение жирно-кислотного состава рациона с заменой насыщенных и транс-форм ЖК на мононенасыщенные и цис-формы ПНЖК способствует снижению уровня ОХС и ХС ЛПНП на 5—10%. В настоящее время все более широко применяется технология производства маргаринов процессом переэтерификации, при котором не происходит образования трансизомеров ЖК.
Общее содержание жира должно составлять до 30% калорийности рациона (70—80 г/сут), а ХС — 300 мг/сут. При гиперлипидемии рекомендуется более строгая диета (уменьшение потребления жира до 20% общей калорийности пищи и ХС до уровня менее 150 мг/сут). Источником ПНЖК являются растительные масла (подсолнечное, кукурузное, хлопковое), содержащие в основном ЖК класса ω-6 (линолевую кислоту С 18:2). Оптимальным считается потребление линолевой кислоты в количестве 6—8% обшей калорийности рациона, а ПНЖК ω-3 — 1—2% калорийности рациона.
Фосфолипиды и фитостерины оказывают антиоксидантное, гиполипидемическое действие, стабилизируют раствор ХС в желчи и уменьшают всасывание ХС в кишечнике.
Средняя потребность в белке составляет 80—90 г/сут, или 0,8—1,1 г на 1 кг массы тела. При сбалансированном питании за счет белков должно обеспечиваться 10—15% общей калорийности рациона, при этом количество животного и растительного белка должно быть в соотношении приблизительно 1:1. Потребление белка, превышающее 1,5 г на 1 кг массы тела в сутки, особенно при превалировании в рационе белка животного происхождения, сопровождается возрастанием ГЛП и заметной гиперкоагуляцией при депрессии фибринолиза.
Источниками животного белка в диете являются нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, молочные продукты (с пониженной жирностью), яичный белок. Однако эти продукты содержат значительно большее количество жира и калорий по сравнению с продуктами растительного происхождения. В связи с этим лучше употреблять постные сорта мяса красного мяса (говядину, телятину) 2—3 раза в неделю, белое мясо (индейка, курица, кролик) можно включать в рацион чаще. Предпочтительно использовать рыбу нежирных сортов (треска, навага, хек, минтай, щука и др.) и морепродукты, употреблять 1,0—1,5% молоко и молочные продукты пониженной жирности (мягкие сыры, брынзу).
Растительные источники белка — крупы, хлебобулочные изделия, зерновые, бобовые (особенно соевые белковые продукты). Соя и продукты ее переработки в последнее время получили большую популярность. Одной из причин этого является высокая биологическая ценность соевого белка (она в 2 раза выше, чем других растительных белков, и близка к белкам животного происхождения), сбалансированность его по аминокислотному составу.
Широкий спектр витаминов и минеральных веществ, наличие минорных биологически активных компонентов (изофлавоны, сапонины и др.) обусловливают гиполипидемическое, антиоксидантное, гипотензивное, гипогомоцистеинемическое и тромболитическое действие продуктов переработки сои. Небольшое количество натрия и достаточно высокое содержание калия в соевых бобах и продуктах их переработки позволяет добиваться стабильного диуретического эффекта без применения мочегонных средств. Предпочтительнее использовать продукты переработки соевых бобов с большим содержанием изофлавонов (текстураты соевого белка) или добавлять изофлавоны в антиатерогенный рацион в составе БАД (по 100—200 мг/сут в течение 1 мес).
Для алиментарной коррекции таких факторов риска развития инсульта, как СД и ожирение, необходима оптимизация углеводной части рациона. Оптимальным считается поступление углеводов в количестве 50—55% общей калорийности диеты. Из источников углеводов предпочтение следует отдавать растительным продуктам — зерновым, овощам, фруктам и ягодам, которые содержат в достаточном количестве ПВ.
Современная тактика алиментарной коррекции нарушенного углеводного обмена предусматривает использование в рационе продуктов и блюд с низким ГИ, который вычисляется путем отношения площади под гликемической кривой, полученной при потреблении пищевого продукта, содержащего 50 г углеводов, к площади под аналогичной кривой, полученной после потребления пищевого стандарта, умноженное на 100. В качестве пищевого стандарта используется традиционный пшеничный хлеб в количестве, соответствующем 50 г углеводов. В целях снижения энергетической ценности рациона рафинированные сахара можно заменить подсластителями (аспартам, цикломат, сахарин и др.), которые имеют очень низкую калорийность, не оказывают гипергликемического и гиперинсулинемического действия. Применение сахарозаменителей (ксилита, сорбита, фруктозы), не вызывающих гипергликемию, но имеющих достаточную энергетическую ценность, ограничено у больных ожирением.
Нарушение энергетического баланса организма оказывают выраженное влияние на состояние липидного и углеводного обмена, уровень АД. У лиц с нормальной массой тела калорийность рациона должна соответствовать физиологическим потребностям с учетом возраста, пола, уровня энерготрат и составлять в среднем 2000-2200 ккал/ сут. Избыточная масса тела и ожирение в 2—3 раза чаще сочетаются с АГ и являются важными алиментарно корригируемыми факторами риска развития ССЗ, приводящих к развитию инсульта. Анализ взаимозависимости различных факторов риска инсульта показал, что ГЛП в большей мере зависит от степени ИМТ, и уменьшение массы тела является первоочередной задачей для снижения содержания ХС и ТГ в сыворотке крови, а также уровня АД как в целях профилактики, так и при лечении инсульта.
Очень важно при профилактике инсульта обогащать рацион веществами антиоксидантной направленности — витаминами, МЭ и минорными компонентами. Необходимо включать в него продукты, являющиеся источниками витаминов и прежде всего витаминов-антиоксидантов — А, Е, С, β-каротина. Витамин Е содержится в растительных маслах (соевое, подсолнечное, кукурузное и т.д.), орехах, семечках, бобовых и т.д. Применение витамина Е особенно важно при обогащении рациона ПНЖК ω-3 для предотвращения активации процессов перекисного окисления липидов. Источниками витамина С являются разнообразные ягоды, овощи и фрукты. Морковь, сладкий перец, петрушка, цитрусовые и яблоки богаты β-каротином.
Известно, что недостаточное поступление с пищей витаминов В6, В12 и фолиевой кислоты приводит к развитию гипергомоцистеинемии. Витамин В6 достаточно широко распространен в составе пищевых продуктов, особенно в печени, мясе, некоторых видах рыб, бобовых, гречневой крупе, пшене, дрожжах, молоке, овощах. Источником витамина В12 служат продукты животного происхождения: мясо, печень, почки, некоторые виды рыб, продукты моря. Содержание фолиевой кислоты высоко в муке грубого помола и хлебобулочных изделиях из этой муки, в гречневой и овсяных крупах, пшене, сое, фасоли, цветной капусте, зеленом луке.
Для алиментарной коррекции АГ необходима оптимизация минерального состава рациона. Пациенты с АГ I стадии имеют риск развития инсульта около 30%, а с II стадией — уже около 40%. При наличии АГ в рационе должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли калия, кальция, магния, и ограничено количество поваренной соли. Большое значение имеет сбалансированность потребления с пищей натрия и калия. Дисбаланс этих элементов в организме сопровождается, наряду с нарушением функций различных органов и систем, существенным изменением гемодинамики.
Возникновение, развитие и прогрессирование АГ, ведущей к развитию инсульта, тесно связано с распространением среди населения таких факторов риска, как избыточное потребление поваренной соли. Многочисленные популяционные и клинические наблюдения подтверждают связь между повышенным потреблением натрия и АГ. Значение избытка натрия возрастает при одновременном недостатке калия, магния, кальция. Для обеспечения физиологических потребностей человека в натрии вполне достаточно того его количества, которое содержится в натуральных пищевых продуктах (2—3 г). Длительное ограничение или полное исключение с лечебной целью поваренной соли из рациона не вызывает каких-либо вредных побочных действий.
Гипотензивный эффект от ограничения натрия усиливается при обогащении рациона калием, находящимся в конкурентных взаимоотношениях с первым. Калий — главный внутриклеточный катион, играющий важную роль в поддержании мембранного потенциала. Гипотензивный эффект калия обеспечивается различными механизмами. Несмотря на стимулирующее действие калия на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, калий содействует и усилению натрий- уреза, уменьшению секреции катехоламинов, проявлению свойств вазодилататоров. Антигипертензивное действие калия в определенной степени опосредуется и через центральную нервную систему. В лечебных рационах количество калия может быть увеличено до 5—7 г/сут за счет включения растительных продуктов, богатых калием (горох, картофель, фасоль, морская капуста, мясо, крупы, молоко, овощи, фрукты и особенно сухофрукты — чернослив, изюм, курага).
Имеются данные, указывающие на гипотензивный эффект кальция. Эпидемиологические, экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют об обратной взаимосвязи между потреблением кальция и уровнем АД. В патогенезе АГ, наряду с нарушением внутриклеточного обмена кальция, существенная роль может принадлежать его недостаточному поступлению с пищей. Установлено, что больные с АГ потребляют Са++ на 18% меньше, чем здоровые. Введение дополнительно 1 мт Са++ в диету больных АГ снижает уровень систолического АД на 10 мм рт.ст. Кальций участвует в процессах гемостаза, активации ряда ферментов, регулирующих метаболизм липидов, оказывает мембраностабилизирующее действие на гладкомышечные клетки сосудов и вазорелаксационный эффект. Дефицит кальция в пищевом рационе сопровождается нарастанием ГЛП.
Наилучшим источником кальция являются молоко и молочные продукты. Оптимальное усвоение кальция происходит при соотношении кальция и фосфора в рационе питания 1:1. При увеличении в структуре питания мясных и рыбных продуктов, зернобобовых нарушается баланс кальция и фосфора в пище. Несмотря на важную биологическую роль фосфора, избыточное его потребление вызывает гиперфосфатемию, вымывание кальция из костей, способствует развитию уролитиаза.
Большое значение имеет содержание в рационе магния. Издавна в медицинской практике использовались препараты магния в лечении АГ. В диетологии было общепринято применение для этой категории больных специализированных «магниевых» рационов. Магний рассматривается как протектор ССЗ; является кофактором более 250 ферментов, участвующих в углеводном и энергетическом обмене. Было показано, что при недостаточности магния добавки магния к рациону могут способствовать снижению АД у больных АГ путем антагонистического влияния на вазоактивные субстанции гладкомышечного слоя артериол. При его дефиците происходит активация отложения кальция в сосудах, сердечной мышце и почках.
Обычный рацион, содержащий разнообразные растительные продукты, как правило, полностью обеспечивает физиологическую потребность в магнии (300—450 мг/сут). В специализированных «магниевых» рационах содержание его увеличивается за счет включения таких продуктов, как отруби, овсяная крупа, курага, фасоль, чернослив, пшено, орехи, арбуз, морковь, свекла, красный перец, черная смородина, морская капуста и т.д.
Известная защитная роль хрома объясняется его гипогликемическим, гипохолестеринемическим действием, способностью препятствовать формированию атеросклеротической бляшки. Содержание хрома в пищевых продуктах невелико. Однако смешанный рацион питания обеспечивает минимальную физиологическую потребность в хроме (0,2 мг/сут). Основными источниками хрома являются пекарские дрожжи, ржаная и пшеничная мука грубого помола, мясо, бобовые, перловая и кукурузная крупы.
Очень важна роль йода в регуляции липидного обмена и влиянии на состояние сосудистой стенки. Существенным его источником являются морские продукты: морская рыба, креветки, трепанги, мидии, морская капуста. Оптимальным является содержание йода в рационе до 0,5 мг/ сут. Включение в рацион морских продуктов позволяет полностью обеспечить повышенную потребность в йоде у больных атеросклерозом.
Селен является МЭ с антиоксидантной направленностью. В эпидемиологических исследованиях отмечена обратная корреляция между уровнем селена в плазме крови и риском развития атеросклероза. Снижение уровня селена коррелирует с увеличением свертываемости крови и повышением синтеза тромбоксана А2 и лейкотриенов. Его дефицит сопровождается снижением активности глутатионпероксидазы в тромбоцитах, эритроцитах, стенках артерий. Доза селена для больных сосудистыми заболеваниями, приводящими к развитию инсульта, составляет 50—60 мкг.
Из минорных компонентов пищи большое значение имеют флавоноиды. Их разделяют на следующие основные группы: катехины, лейкоантоцианы, флаваноны, флавонолы, флавоны, халконы, ауроны и изофлавоны. Особенно богаты флавоноидами высшие растения, относящиеся к семействам розоцветных, бобовых, гречишных, сложноцветных. Обнаружены они и у низших растений, а также у некоторых насекомых (мраморно-белая бабочка). Содержание флавоноидов в растениях различно: в среднем 0,5—5,0%, иногда достигает 20% (в цветках софоры японской). Хорошо известно, что эти вещества могут применяться в составе БАД, оказывающих антиоксидантное, спазмолитическое, капилляроукрепляющее, диуретическое, антимикробное, противовоспалительное действие. Флавоноидные соединения выполняют роль эндогенных антиоксидантов, что связывают с их способностью акцептировать свободные радикалы и/или хелатировать ионы металлов, катализирующие процессы окисления.
Огромный интерес вызывает эстрогенный эффект, характерный для некоторых представителей флавоноидов. Данные химические соединения получили также название «фитоэстрогены». Выделяют две их группы — лигнаны и изофлавоны. Наиболее обильный источник лигнанов — льняное семя. Их также достаточно много в злаках, семенах, ягодах и орехах, где они представлены энтеродиолом, энтеролактоном и др. Важным источником изофлавонов можно считать соевые бобы. Основные их представители — генистеин, дайдзеин, глипитеин, их гликозиды — генистин, дайдзин и глицитин, а также куместрол, биоханин А, эквол, формононетин и др.
Растительные лигнаны и изофлавоны в ЖКТ животных и человека подвергаются значительным метаболическим преобразованиям, в результате которых образуются гормоноподобные соединения, обладающие сродством к эстрогеновым рецепторам и способные связываться с ними в различных органах. Эти соединения обладают слабой эстрогенной активностью и способны оказывать эффекты, подобные эндогенным эстрогенам. В целях лечения и профилактики инсульта рекомендуемая норма потребления флавоноидов составляет 50 мг/сут, а изофлавонов — 20 мг/сут.
Особенности технологической обработки продуктов и режим питания оказывают заметное влияние на метаболический статус. При лечении и профилактике инсульта все блюда желательно готовить без добавления соли или с небольшим добавлением — 5 г (1 ч.л.) в день. Гипонатриевые рационы могут применяться длительно, годами, без опасения вызвать какие-либо побочные явления. Для улучшения вкусовых свойств продуктов и блюд рекомендуется шире использовать в рационе зелень (петрушку, укроп, кинзу), чеснок, лук, хрен, которые к тому же обогащают рацион витаминами и минеральными солями.
Правильная технологическая обработка мясных и рыбных продуктов включает удаление из них экстрактивных веществ, что достигается предварительным отвариванием продуктов с возможным последующим запеканием, тушением и т.д. Исключается жарение. 1—2 раза в неделю можно употреблять костный бульон и «вторые» бульоны. При отваривании мяса, птицы и рыбы содержащийся в них жир плавится и переходит в бульон, при этом мясо теряет 40%, а рыба — 50% жира, что является существенным способом уменьшения общего количества жира в рационе. Необходимо применять новые технологические приемы, обеспечивающие меньшее поступление жира в продукт в процессе его кулинарной обработки (использование гриля, микроволновых печей, тефлоновых сковород и др.). Овощи, фрукты и ягоды рекомендуется употреблять в свежем виде. Резко ограничиваются или полностью исключаются консервы, колбасные изделия.
Важно соблюдать правильный режим питания. Рекомендуется 4—6-разовый прием пищи, небольшими по объему порциями, с правильным распределением пищевых веществ и калорийности в течение дня, с последним приемом пищи за 2—3 ч до сна.
Часто обсуждается вопрос о влиянии алкоголя на риск развития инсульта и состояние липидного обмена. Отмечен дозозависимый эффект повышения уровня АД при употреблении больших доз алкоголя. Частота АГ у лиц, злоупотребляющих алкоголем, достигает 40—50%.
Потребление алкоголя повышает риск развития геморрагического инсульта, в то время как связь его приема и возникновения ишемического инсульта прослеживается не всегда.
Дополнительный материал к лекции
Книга "Здоровое питание. Роль БАД"
Авторы: Тутельян В. А., Онищенко Г. Г., Гуревич К. Г., Погожева А. В.
В книге изложены современные вопросы здорового (оптимального) и лечебного питания. Дана характеристика макро- и микронутриентов. Особое внимание уделено применению в питании специализированных пищевых продуктов, в частности биологически активных добавок к пище (БАД). Раскрыты механизмы их действия. Представлен материал, включающий применение БАД на фоне здорового питания у спортсменов, лиц пожилого возраста, беременных и кормящих женщин. Освещены вопросы использования БАД в лечении (диетотерапии) сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ожирения, костно-суставной системы, заболеваний желудочно-кишечного тракта, для улучшения состояния кожи.
Издание предназначено врачам-терапевтам, диетологам, гастроэнтерологам, эндокринологам, гигиенистам, эпидемиологам и другим специалистам, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
Содержание книги "Здоровое питание. Роль БАД" - Тутельян В. А., Онищенко Г. Г., Гуревич К. Г., Погожева А. В.
Глава 1. Основы нутрициологии
1.1. Исторический аспект
1.2. Основные законы нутрициологии
1.3. Зачем нужны биологически активные добавки
1.4. Безопасность и эффективность биологически активных добавок
1.5. Анализ рынка биологически активных добавок
Глава 2. Основные компоненты биологически активных добавок
2.1. Микроэлементы
2.1.1. Элементы I группы
2.1.2. Элементы II группы
2.1.3. Элементы III группы
2.1.4. Элементы IV группы
2.1.5. Элементы V группы
2.1.6. Элементы VI группы
2.1.7. Элементы VII группы
2.1.8. Элементы VIII группы
2.2. Макроэлементы, витамины и витаминоподобные соединения
2.3. Другие биологически активные вещества
Глава 3. Основные источники биологически активных добавок
3.1. Растения
3.2. Микроорганизмы
3.3. Нанотехнологии — перспективный путь производства новых биологически активных добавок
Глава 4. Некоторые закономерности действия биологически активных веществ в малых дозах
4.1. Начальные представления о малых дозах
4.2. Кинетические закономерности действия биологически активных веществ в малых дозах
4.3. Закономерности формирования клеточного ответа с учетом малых доз
Глава 5. Применение биологически активных добавок в питании здорового населения
5.1. Беременные женщины и кормящие матери.
5.2. Спортсмены
5.3. Лица старше 60 лет
Глава 6. Применение биологически активных добавок в комплексной терапии заболеваний*
6.1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
6.2. Нарушения обмена веществ. Ожирение.
6.3. Заболевания эндокринной системы. Сахарный диабет
6.4. Заболевания мочеполовой системы
6.5. Заболевания (травмы) костно-суставной системы
6.6. Заболевания системы пищеварения
6.7. Заболевания нервной системы
6.8. Нарушения состояния кожи
Послесловие
Основная использованная литература
Приложения
Приложение 1
Приложение 2
Приложение 3
Приложение 4
0 комментариев