(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии почек)
Правая почка 115 х 55 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 19 - 20 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка слабо выражена, ЧЛС не расширена.
Левая почка 116 х 55 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, паренхима толщиной 19 - 20 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, кортико-медуллярная дифференцировка слабо выражена, ЧЛС не расширена, на границе паренхимы и синуса среднего сегмента лоцируются два гиперэхогенных сигнала размерами до 6 х 5 мм, не дающие четких акустических теней.
При сканировании стоя положение почек не меняется.
Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.
Заключение
Эхографические признаки кальцификатов в проекции среднего сегмента левой почки.
Ультразвуковая диагностика не является основным
методом и требует подтверждения
диагноза другими методами обследования.
Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков
Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки. Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.
В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке. Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии. Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.
Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков
Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.
Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам. Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.
В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ. Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию. Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).
Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.
Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.
Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.
Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.
Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард
Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.
Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.
Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов
Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний. В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов. Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.
Лекция для врачей "Дегенеративно-дистрофические поражения крупных суставов". Лекцию для врачей проводит к.м.н. Айрапетов Г. А.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Распространенность остеоартрита (ОА)
Остеоартрит является самым распространенным заболеванием суставов
По статистике остеоартритом болеет от 10 до 16% населения земного шара и в 10% случаев заболевание является причиной инвалидности
К 2020 году прогнозируется увеличение числа людей страдающих остеоартритом (ОА) до 57%, а инвалидность разной степени по остеоартриту составит 66%
Примерно в 2 раза чаще остеоартрит(ОА) наблюдается у женщин
В России остеоартрит так же могут называть остеоартрозом. Нужно различать остеоартрит - это дегенеративно-дистрофическое заболевание и есть артрит когда наблюдается инфекционно заболевание в области сустава
Проблема остеоартроза
Возрастная структура пораженности населения остеоартритом (на 1000 человек)
Проблема остеоартроза
Остеоартрозом болеет 25% населения Российской федерации
Убытки, связанные с заболеваниями опорно-двигательной системы составляют 1-2,5% валового национального дохода развитых стран
В Великобритании на НПВС расходуется 219 млн. фунтов стерлингов в год (5% расходов на лекарства)
Проблема остеоартроза. Пациенты часто попадают для лечения остеоартроза не к ортопеду а к врачам других специальностей неврологу, терапевту, ревматологу и эти врачи лечат пациента до тех пор пока не появляются показания к хирургическому лечению и только после этого пациент попадает к ортопеду
Рентгенодиагностика остеоартроза. При любом внутрисуставном повреждении рентгенография это основной метод лучевого исследования. Не КТ исследование, не МРТ исследование, не УЗИ исследование а именно нужно выполнить рентгенографию. Основной признак это сужение суставной щели. Этот симптом является следствием трения обнаженных или слабозащищенных хрящом костных поверхностей свидетельствует о глубоком дегенеративном-дистрофическом процессе в хрящевом покрове. На рентгеновском снимке черными стрелочками показано сужение суставной щели. Не меньшую роль в рентгенодиагностике остеоартрита играет обнаружение остеофитов. Остеофиты видны на верхнем изображении (белая стрелочка). Остеофиты это ограниченные патологические костные выросты формы и размеров на краях суставных поверхностей. В начальной стадии они имеют высоту 1-2 мм заостренных образований. По мере прогрессирования патологического процесса остеофиты увеличиваются в размерах принимая форму кремней прямолинейных или пышных разрастаний на широком или узком основании при этом суставные концы костей расширяются становятся массивными и расплющенными. Кроме того при остеоартрите нередко наблюдаются околосуставные краевые дефекты костной ткани небольшие дефекты с участком остеосклероза в основании субхондральные кисты формирующиеся при резорбции костной ткани в области наибольшей нагрузки на суставную поверхность. Не редко имеются внутрисуставные обызвествления хондромы образующиеся из некротизированных фрагментов хряща и костной ткани или продуцируемой синовиальной оболочки
Красной линией на изображении обведен субхондральный склероз
Зеленой стрелочкой показаны субхондральные кисты
Магнитно-резонансная диагностика остеоартроза
УЗИ диагностика остеоартроза
Артроскопия остеоартроза
Лечение остеоартроза
Цели лечебных мероприятий
Уменьшение боли в суставах
Улучшение функции суставов
Замедление прогрессирования заболевания
Снижение массы тела. Для положительного эффекта достаточно снижение массы тела на 3-6 кг
Лечебная физкультура
уменьшение выраженности артралгий
замедление прогрессирования остеоартроза
Физиотерапия
купирование болей
уменьшение болей
замедление прогрессирования остеоартроза
Бальнеотерапия. Благоприятное воздействие на обменные процессы, метаболизм хряща, периферическую гемодинамику и микроциркуляцию
Разгрузка суставов при помощи ортопедических приспособлений
Плюсы:
Разгрузка суставов
Уменьшение болевых ощущений
Снижение прогрессирования заболевания
Нормализация биомеханики сустава
Минусы
Гипотрофия капсульно-связочного аппарата сустава
Тейпирование
Артроз патело-феморального сочленения. Использование тейпа позволяет сместить направление скольжения надколенника и тем самым снизить болевой синдром в 2 раза.
Медикаментозное лечение остеоартроза
Аппликационная
Системная
Внутрисуставная
Аппликационная терапия
Некоторые специалисты отдают предпочтение местному применению НПВС в виде мазей, обосновывая это тем, что при таком применении значительно снижется системное воздействие препарата. Стоит отмстить, что около 20% пациентов отмечают покраснение и сухость кожи после местного воздействия препаратов
Имеются данные, что локальное и оральное применение диклофенака одинаково снижает болевой синдром
Гель Кетопрофен способствует снижению боли 80% пациентов. При применении его в виде компресса снизило боль у 93% на второй неделе лечения. Кетопрофен обладает противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием. Кетопрофен блокирует действие фермента ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и, частично, липооксигеназы, что приводит к подавлению синтеза простагландинов (в т.ч. в ЦНС, вероятнее всего, в гипоталамусе). Стабилизирует in vitro и in vivo липосомальные мембраны, при высоких концентрациях in vitro подавляет синтез брадикинина и лейкотриенов. Кетопрофен не оказывает отрицательного влияния на состояние суставного хряща.
Крем "Ибупрофен" - значительно снижает боль в покое при движении и пальпации. Оказывает противовоспалительное, жаропонижающее и анальгезирующее действие. Подавляет противовоспалительные факторы, снижает агрегацию тромбоцитов. Угнетает циклооксигеназы 1 и 2 типов, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает количество простагландинов как в здоровых тканях, так и в очаге воспаления, подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. Снижает болевую чувствительность в очаге воспаления. Вызывает ослабление или исчезновение болевого синдрома, в т.ч. при болях в суставах в покое и при движении, уменьшение утренней скованности и припухлости суставов, способствует увеличению объема движений. Жаропонижающее действие обусловлено уменьшением возбудимости терморегулирующих центров промежуточного мозга
Для быстрого устранения боли можно применить Диклофенак. НПВС, производное фенилуксусной кислоты. Оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие. Механизм действия связан с угнетением активности ЦОГ - основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов, которые играют важную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки. Анальгезирующее действие обусловлено двумя механизмами: периферическим (опосредованно, через подавление синтеза простагландинов) и центральным (за счет ингибирования синтеза простагландинов в центральной и периферической нервной системе). In vitro в концентрациях, эквивалентным тем, которые достигаются при лечении пациентов, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани. При ревматических заболеваниях уменьшает боли в суставах в покое и при движении, а также утреннюю скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объема движений. Уменьшает посттравматические и послеоперационные боли, а также воспалительный отек. При посттравматических и послеоперационных воспалительных явлениях быстро купирует боли (возникающие как в покое, так и при движении), уменьшает воспалительный отек и отек послеоперационной раны. Подавляет агрегацию тромбоцитов. При длительном применении оказывает десенсибилизирующее действие.
Диметилсульфаксид - противовоспалительное средство для наружного применения. Механизм действия связан с инактивацией гидроксильных радикалов и улучшением метаболических процессов в очаге воспаления, снижением скорости проведения возбуждающих импульсов в периферических нейронах. Оказывает местноанестезирующее, местное противовоспалительное, анальгетическое и противомикробное действие; обладает некоторой фибринолитической активностью. Проникает через кожу и другие биологические мембраны, повышает их проницаемость для лекарственных веществ
Отсутствие признаков воспаления в суставе - «сухой сустав»
Инфекционный характер воспаления
Выраженная костная деструкция и деформация сустава
Нестабильность сустава
Асептический некроз эпифизов костей
Выраженный остеопороз
Внутрисуставной перелом
Патологическая кровоточивость
Тяжелое состояние пациента
Неэффективность двух предыдущих инъекций
Режим применения глюкокортикоидами:
Первая инъекция + Вторая инъекция через 4-5 дней при неэффективности первой
Не более 4-5 инъекций в год
Категорически запрещено применение курсами
Препарат выбора:
Дипроспан (фосфат + пропионат бетаметазона)
Необходимые условия для внутрисуставного введения лекарственных препаратов
Проведение процедуры обученным врачом
Знание навигации для каждого сустава
Строжайшее соблюдение правил асептики
Специально оборудованный процедурный кабинет
Гиалуроновая кислота
Гиалуроновая кислота в синовиальной жидкости здорового человека постоянно обновляется: старая выводится, а новая вырабатывается. При остеоартрите это равновесие нарушается и вывод гиалуроновой кислоты происходит быстрее чем ее производство
Уменьшение концентрации гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости приводит к увеличению сил трения в суставе и разрушению хряща.
Механизм действия гиалоурановой кислоты
Гиалуроновая кислота восполняет вязкость синовиальной жидкости, восстанавливает смазывающие, ударопоглощающие и фильтрующие свойства
Защищает суставной хрящ от механического и химического повреждения: восстанавливает защитное покрытие на внутренней поверхности сустава и повышает связывание свободных радикалов
Уменьшает воспаление синовиальной оболочки и восстанавливает ее защитные функции
Клинические эффекты гиалуроновой кислоты
Восстановление вязкоупругой защитой суставных хрящей
Уменьшение боли
Улучшение подвижности сустава
Нормализация обмена веществ в суставе
Подавление воспалительного процесса
Стимуляция синтеза нормальной гиалуроновой кислоты и регенерации суставного хряща
Аутоплазмотерапия (PRP терапия)
Аутоплазмотерапия (PRP терапия) – это метод лечения при помощи инъекций обогащенной тромбоцитами. Основной материал для проведения получаю из крови самого пациента
Плазма вводится в полость сустава, возможно и параартикулярно
Курс составляет от трех до пяти инъекций с интервалом 5-7 дней
РRР терапия
Клеточные технологии
Жировая ткань источник столовых и прогестиронных клеток для регенеративной медицины
Основные преимущества по сравнению с костным мозгом:
Биодоступность материла
Простота и безопасность процедуры получения материала (стандартная туменисцентная липосакция)
Высокая концентрация ядросодержащих клеток 0,006-0,06 x 106 ММСК на 100 мл костного мозга 0,5-20x106 ММСК на 100мл жировой ткани
Инъекционная терапия при остеоартрозе
Техника пункции суставов
Обработка кожи антисептиком
Инфильтрационная анестезия одним из местных анестетиков
Лечение остеоартроза. Коррегирующая остеотомия. Вальгизирующая шарнирная остеотомия большеберцовой кости. Операция позволяет сохранить собственный сустав и продлить его службу на 5 - 15 лет. Суть операции в смене оси сустава чем разгружаем поврежденный участок сустава и переносим нагрузку на здоровый участок
Остеоартроз фалангового сустава. На среднем изображении эндопротез фалангового сустава (сделан из керамического материала). Эндопротез был имплантирован в костно-мозговые каналы благодаря чему была восстановлена двигательная функция
Остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: в первую очередь, хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц.
Эпидемиология
Остеоартроз (ОА) встречается в популяции в 10–20 % случаев и относится к наиболее распространенным заболеваниям населения всех стран мира. Рост числа больных остеоартрозом отмечается с увеличением возраста: в 50 лет у каждого второго имеют место проявления остеоартроза, в 70 лет и более клинические и/или рентгенологические признаки выявляют у 80–90 % людей.
Отмечают половую и возрастную детерминированность заболевания: остеоартрозом коленных суставов болеют преимущественно женщины старше 50– 55 лет, остеоартроз тазобедренных суставов (односторонний коксартроз) встречается часто у мужчин до 50 лет, после 70 лет — у женщин двусторонний коксартроз, остеоартроз шейного отдела позвоночника — у мужчин моложе 55 лет, остеоартроз межфаланговых суставов — у женщин старше 50 лет. Отмечают характерную локализацию и частоту при первичном ОА (табл. 1).
Остеоартроз наряду с другими заболеваниями суставов относится к XIII классу Международной классификации болезней–10.
Класс XIII Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99)
M00–M25 Артропaтии
M00–M03 Инфекционные артропaтии
M05–M14 Воспалительные полиартропaтии
M15–M19 Артрозы
M20–M25 Другие поражения суставов
В клинической классификации выделяют две основные формы остеоартроза: первичную (идиопатическую) и вторичную, развивающуюся на фоне различных заболеваний.
Первичный (генуинный, идиопатический)остеоартроз: А. Локализованный (< 3 суставов):
суставы кистей;
суставы стоп;
коленные суставы;
тазобедренные суставы;
позвоночник;
другие суставы.
Вторичныйостеоартроз: А. Посттравматический.
охроноз;
гемохроматоз;
болезнь Вильсона; 4) болезнь Гоше.
Б. Генерализованный (> 3 суставов):
Б. Вызываемый врожденными, приобретенными или эндемическими заболеваниями (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.).
Д. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит).
Е. Нейропатии (болезнь Шарко).
Ж. Другие заболевания (аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, болезнь Педжета и др.).
Факторы риска
К основным факторам риска остеоартроза относятся генетические, приобретенные и внешнесредовые факторы.
Генетические факторы — женский пол, дефекты гена коллагена типа II (синдром Стиклера), врожденные заболевания костей и суставов (варусное и вальгусное положения коленного сустава сочетаются с 4-кратным увеличением прогрессирования поражения медиальных, латеральных составляющих коленного сустава и феморо-пателлярного), врожденная дислокация бедра, дисплазия вертлужной впадины, сколиоз, кифоз, гиперлордоз, плоскостопие, гипермобильность суставов. Роль наследственного фактора играет роль в возникновении двух типов артроза: первичного генерализованного (болезнь Келлгрена) и узелкового полиостеоартроза. Установлено, что один ген кластера ИЛ-1 на хромосоме 2q13 или более влияет на предрасположенность к остеоартрозу коленных суставов. Идентифицированы 2 локуса, характерные для остеоартроза — COL 9А3 связан с развитием остеоартроза коленных суставов и COL 2A1 — с развитием коксартроза.
Приобретенные факторы — пожилой возраст, избыточный вес (у мужчин и женщин с индексом массы тела 30–35 кг/м2 в 4 раза возрастает частота развития остеоартроза коленных суставов по сравнению с людьми, не страдающими избыточным весом. Каждые 5 кг лишней массы тела ведут к 40 % риску развития остеоартроза коленных суставов), дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, заболевания костей и суставов, операции на суставах.
Факторы внешней среды — переохлаждение, действие химических токсинов, травмы суставов, избыточная нагрузка на суставы: механическая перегрузка на здоровый хрящ, физиологическая относительная перегрузка, приводящая к изменению структуры и трофики хряща, перегрузка хряща вследствие неравномерного распределения нагрузки на всей поверхности хряща и другие.
Патологическая анатомия и гистология сустава
Строение сустава
В суставах различают следующие образования: суставные поверхности, покрывающий их суставной хрящ (гиалиновый или стекловидный), суставную капсулу, представляющую собой плотноволокнистую соединительную ткань, окружающую в виде замкнутого чехла сочленяющиеся концы костей и продолжающуюся в надкостницу этих костей, не переходя на суставные поверхности. Суставная капсула имеет толстую наружную волокнистую фиброзную мембрану и внутреннюю тонкую синовиальную, выделяющую в полость сустава синовиальную жидкость. Суставная полость представляет собой щелевидное пространство между суставными поверхностями сочленяющихся костей, замкнутое со всех сторон суставной сумкой. Помимо четырех основных образований имеются связки, внесуставные и внутрисуставные, в некоторых суставах имеются суставные диски и суставные мениски (рис. 1).
Рис. 1. Строение коленного сустава. На магнитно-резонансной томограмме цифрами обозначены те же структуры, что и на анатомическом рисунке
Суставной хрящ — ткань белого цвета с блестящей, очень гладкой поверхностью — состоит из плотной соединительной ткани, в которой отмечают преобладание межклеточного вещества (матрикса) над клеточным компонентом. Матрикс содержит две основные молекулы — протеогликаны и коллаген, состоящий в основном из коллагена II типа, обеспечивающего сопротивление растяжению (рис. 2).
Рис. 2. Микроструктура гиалинового хряща
К наиболее активным функциональным клеткам соединительной ткани хряща относятся хондроциты. Они продуцируют углеводно-белковые комплексы основного вещества (протеогликаны, гликозаминогликаны), участвуют в образовании волокнистых структур (эластин, коллаген), регулируют метаболизм и структурную стабильность волокнистых элементов соединительной ткани, осуществляют эпителиально-мезенхимальное взаимодействие и пространственную структуру соединительной ткани.
Рост хондроцитов и выработка ими волокон соединительной ткани регулируются факторами, секретируемыми макрофагами (интерлейкинами, простагландинами, компонентами комплемента, лизоцимом, интерферонами и др.).
Хрящ лишен сосудов и его обновление хондроцитами поддерживается при активном обмене с внутрисуставной синовиальной жидкостью. Синовиальная жидкость (диализат плазмы крови с высоким содержанием гиалуроновой кислоты и отсутствием фибриногена) содержит все необходимые компоненты, в том числе, обеспечивающие местный гомеостазис, клеточные элементы, представляющие собой широкий спектр мононуклеарных лейкоцитов. В физиологических условиях в 1 мл синовиальной жидкости содержится до 200 мононуклеарных лейкоцитов. При воспалении меняется их состав, а количество может возрастать на несколько порядков.
Протеогликаны (несульфатированные и сульфатированные) — это комплекс белка и гликозамингликанов (ГАГ), представленных несколькими фракциями (гиалуроновой кислотой, гепарином, кератансульфатом и др.), функциональное значение которых обусловлено свойствами ГАГ, содержащихся в них, а также взаимодействием последних с волокнистыми структурами. От состава и пространственной структуры протеогликанов зависят механические свойства соединительной ткани, прочность, упругость.
Значительное влияние на синтез протеогликанов оказывают гормоны: соматотропин, тироксин, глюкокортикостероиды, инсулин. В синтезе протеогликанов участвуют также витамины (А, Д, С), интерлейкин-1 (ИЛ), ростовые факторы, макро- и микроэлементы.
Основным компонентом коллагенового волокна являются цепи коллагеновых белков, соединенных между собой с помощью ГАГ и гликопротеидов. Коллаген относится к активно обновляющимся белкам. Его метаболизм, биосинтез и катаболизм зависят от типа ткани, возраста, условий питания. В зрелом организме эти процессы находятся в динамическом равновесии и контролируются хондроцитами.
Функциональные способности хряща: способность выдерживать значительное давление, равномерное распределение нагрузки, а также восстановление ткани после нагрузки — обеспечивают ГАГ, ограничивающие содержание воды, протеогликаны и коллаген II типа. Хрящ выдерживает высокие статические и динамические нагрузки благодаря организованной структуре матрикса, в частности, высокой концентрации протеогликанов.
С их потерей прочность хряща снижается, создаются предпосылки для его повреждения.
Анатомические изменения суставов при остеоартрозе
Остеоартроз развивается в результате механических и биологических причин, которые дестабилизируют в суставном хряще и субхондральной кости нормальную взаимосвязь между деградацией и синтезом хондроцитами компонентов матрикса. Наблюдаются нарушения нормального обмена хрящевой ткани с преобладанием катаболических процессов над анаболическими.
Характерным признаком деструкции хряща является уменьшение концентрации ГАГ, в результате сопротивление межклеточного вещества к физическому воздействию снижается, поверхность хряща становится чувствительной к повреждению.
На ранних стадиях остеоартроз незначительное снижение содержания ГАГ восполняет повышение функциональной активности хондроцитов. Однако при прогрессировании заболевания содержание ГАГ не нормализуется полностью, поскольку пролиферация хондроцитов неполноценна. Хондроцит быстро реагирует на изменения матрикса, в результате происходит синтез нефибриллярного коллагена и не свойственных хрящевой ткани протеогликанов.
Биомеханические свойства межклеточного вещества утрачиваются, происходит разволокнение и расщепление матрикса. Хрящ становится мутным, сухим, разрыхленным, с глубокими эрозиями, распространяющимися до кости, утрачиваются основные его свойства — амортизатора давления на подлежащую ткань. В участках, воспринимающих давление, поверхность, лишенная хряща, под влиянием постоянного трения отшлифовывается, появляются «желобообразные вмятины». В субхондральных отделах отмечаются явления лакунарной резорбции и новообразования кости, в зонах костных «вмятин» развивается остеосклероз. В более глубоких отделах эпифизов преобладает остеопороз с образованием кист, окруженных поясом склерозированной ткани.
Кривизна суставных поверхностей изменяется, появляются разрастания костно-хрящевых образований (остеофиты) по краям сустава, не несущим физической нагрузки, приводящие к деформации суставов.
Следствием воспалительных изменений мягких тканей становится диффузное разрастание фиброзной ткани в субсиновиальном слое в капсуле сустава, толщина которой увеличивается (рис. 3).
Рис. 3. Синовиальная ткань плотно соединяется с хрящом и растет над его поверхностью
Развивается гипотрофия прилежащих к суставам мышц вследствие хронического болевого синдрома, ограничивающего двигательную активность больных остеоартрозом.
Для целости хряща и сохранения его функции необходимо, чтобы происходил постоянный синтез ГАГ, протеогликанов и коллагена в объеме, равном количеству теряемого. Однако при остеоартрозе преобладают катаболизм, деградация компонентов матрикса, а синтетическая активность оказывается недостаточной.
Деградация экстрацеллюлярного матрикса происходит под влиянием эндопептидазов, нейтральных металлопротеиназов (ММР) — стромелизина, желатиназы, коллагеназы. Увеличение синтеза ММР в пораженном хряще, вероятно, генетически обусловленное, находится под контролем цитокинов, освобождаемых из синовиальной мембраны. Цитокины, интерлейкин-1 (ИЛ), синтезируемый хондроцитами, и фактор некроза опухоли альфа (ФНО) стимулируют катаболизм матрикса и ингибируют синтез его молекул.
Поражение хряща при остеоартрозе — процесс активный в связи со способностью хондроцитов на определенном этапе развития болезни продуцировать провоспалительные компоненты: циклоогсигеназу-2 (ЦОГ-2), простагландины, ММР, а также ИЛ-6. Взаимодействия цитокинов, ферментов, продуктов распада матрикса приводят к уменьшению содержания протеогликанов в хряще, нарушению архитектоники матрикса, появлению микротрещин и надрывов хряща.
Деградацию межклеточного вещества хряща стимулируют освобождаемые мононуклеарами синовиальной жидкости провоспалительные ММР, цитокины (ИЛ-1, ФНО), ЦОГ-2, другие структуры. Мигрирующие в места повреждений мононуклеары становятся основой воспалительных инфильтратов с развитием хондрита, также являются «поставщиками» провоспалительных цитокинов, однако последние могут секретироваться при остеоартрозе хондроцитами. Эти процессы могут усиливаться при прорастании в хрящ элементов микроциркуляторного русла. В воспалительный процесс вовлекается синовиальная оболочка и субхондральные кости.
На этом этапе возможно появление боли, поскольку хрящ не иннервируется, боль — признак вовлечения в патологический процесс периартикулярных тканей. Причинами боли при остеоартрозе могут быть также синовит, трабекулярные микропереломы, давление на обнаженную субхондральную кость, формирование остеофитов, повышение внутрикостного давления в связи с венозным застоем, спазм близлежащих мышц, дегенеративные изменения связок.
Влияние гормонов на хрящ
Несмотря на то, что поступление гормонов к хондроцитам ограничено их диффузией через матрикс, гормональные влияния вносят существенный вклад в регуляцию роста и развитие хрящевой ткани. Доказано, что хондроциты имеют специфические рецепторы к тироксину, инсулину, глюкокортикоидам, соматотропину, эстрадиолу, тестостерону.
Отмечено, что глюкокортикостероиды оказывают угнетающее влияние на активность хондроцитов, выработку коллагена и протеогликанов, тормозят процессы гликолиза — основного пути энергетического обмена в хряще.
Гипогликемия неблагоприятно влияет на регенерацию хряща, инсулин в эксперименте стимулирует синтез сульфатированных протеогликанов и коллагена.
Гормон роста оказывает стимулирующее влияние на пролиферацию хрящевых клеток и продуцирование матрикса. Предполагают, что соматотропный гормон регулирует процессы синтеза стержневых белков, но с возрастом реакция хряща на этот гормон ослабевает.
Гормоны щитовидной железы регулируют синтез и дифференцировку хондроцитов в условиях низкого парциального давления.
Установлено, что рецепторы к эстрогенам находятся в тканях сустава, а именно в синовиоцитах, хондроцитах, фибробластах, синовиальном эпителии, стенках сосудов сустава, суставной строме. Половые гормоны по разному влияют на этапы развития хряща. В момент его роста тестостерон оказывает стимулирующее действие, эстрогены — угнетающее. Эффекты гормонов матриксом хряща модифицируются.
Гистопатология хряща
Выделяют степени изменений в хряще при гистологическом исследовании (табл. 2).
Таблица 2 Классификация степени поражения хряща OARSI, 2000 г.
Разволокнение через поверхностную зону. Дефекты поверхности с потерей матрикса в поверхностной зоне
Изменения 1 степени + нарушения целостности поверхностной зоны ± уменьшение матрикса в верхней1/3 хряща (средняя зона) ± нарушение ориентации клеточных колон
3 — вертикальные фиссуры
Простые фиссуры. Разветвленные/сложные фиссуры
Степень 2 ± уменьшение матрикса в нижней 2/3 хряща (глубокая зона) ± новообразование коллагеновых волокон
4 — эрозии
Отслоение поверхностной зоны. Дефекты средней зоны
Потеря матрикса хряща, формирование кист в матриксе
Поверхностью является склерозированная кость или репаративная ткань, включая фиброхрящ
6 — деформация
Краевые остеофиты. Краевые и центральные остеофиты
Ремоделирование кости. Нарушение контура суставной поверхности. Микропереломы и репаративные явления
Таблица 3. Предложена классификация поражения хряща при остеоартроз по стадиям (табл. 3)
Стадия
Площадь вовлечения, % (поверхность, зона, объем)
0
Нет признаков
1
<10
2
10–25
3
25–50
4
>50
Субхондральная кость также вносит свой вклад в развитие и прогрессирование остеоартроза за счет снижения опорной функции, в связи с альтерацией хряща, связанной с нарушением функции остеобластов и остеокластов, которые могут продуцировать щелочную фосфатазу, остеокальцин, систему IGF 1, а также ИЛ-6 и т. д., и изменения соотношения плазминоген/активатор плазмин. Немаловажное значение в развитии синовита, осложняющего течение остеоартроз коленных суставов, имеет проникновение кристаллов гидроксиапатитов из неполноценной субхондральной кости.
Патогенез
К основным факторам патогенеза относятся следующие:
нарушение обмена хондроцитов и матрикса суставного хряща: недостаточный синтез протеогликанов хондроцитами, количественное и качественное нарушение протеогликановых агрегатов;
нарушение структуры коллагена с уменьшением его устойчивости к механическим нагрузкам: активация коллагеназы, фосфолипазы А2;
синтез провоспалительных цитокинов, под действием которых хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, вызывающие деградацию коллагена и протеогликанов хряща;
гиперэкспрессия ЦОГ-2, индуцирующая синтез протстагландинов, принимающих участие в развитие воспаления;
гиперэкспрессия индуцируемой формы синтетазы оксида азота, регулирующая образование оксида азота, оказывающего токсическое действие на хрящ;
нарушение синтеза инсулиноподобного фактора роста–1 (анаболический медиатор);
нарушение синтеза трансформирующего фактора роста (анаболический медиатор);
нарушение кровообращения в суставных тканях (синовиальной оболочке, субхондральной кости); – синовит.
Отмечают возможность патогенетической роли снижения плотности костной массы в инициации остеоартроза за счет неэффективности протективной роли костей в отношении защиты хряща, его более быстрой перегрузки и деградации. Немаловажное значение имеет и мышечная слабость, например, огромное значение имеет слабость квадрицепса, которой отводится роль фактора риска развития остеоартроза коленного сустава. Обнаружено доказательство прогрессивного развития проприоцептивного дефекта у больных с остеоартрозом коленного сустава на пораженной и на непораженной сторонах сустава.
Клинические признаки
Основные клинические проявления остеоартроза включают боль, утреннюю скованность, локальную боль при пальпации, тугоподвижность в суставе.
Болевой синдром имеет разные механизмы развития и носит неоднородный характер (тип) при поражениях кости (остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале), суставов (воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава), околосуставных тканей (повреждение связок, мышечный спазм, бурсит), при психоэмоциональных факторах.
Типы болей:
Механическая боль возникает под влиянием дневной физической нагрузки и ослабевает за период ночного отдыха. Возникновение боли связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур.
Непрерывные тупые ночные боли появляются в первой половине ночи, развиваются в результате венозного стаза в субхондральной спонгиозной части кости и повышения внутрикостного давления.
«Стартовые» боли возникают после периодов покоя, проходят после двигательной активности. Обусловлены трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит (фрагменты хрящевой и костной деструкции).
Постоянные боли обусловлены рефлекторным спазмом прилежащих мышц, развитием реактивного синовита.
Метеолабильность боли у пациентов связана с нейрогуморальными механизмами трофики суставов, усиливающаяся под влиянием неблагоприятных метеорологических условий: низкой температуры, высокого атмосферного давления, повышенной влажности, которые могут вызывать повышение давления в полости сустава, особенно у больных с синовитом.
Утренняя скованность — чувство «вязкости геля» до 30 минут в пораженном суставе.
Крепитация в суставах, треск, хруст, скрип возникают при движении вследствие нарушения конгруентности суставных поверхностей, ограничения подвижности в суставе или блокады «суставной мышью».
Боль при пальпации — это боль в местах прикрепления сухожилий к суставным сумкам.
При развитии синовита, помимо боли в покое и при движении в области сустава, характерны утренняя скованность, припухлость сустава, локальное повышение кожной температуры.
Увеличение объема суставов происходит за счет пролиферативных изменений (остеофитов) или вследствие отека околосуставных тканей.
Начало заболевания незаметное, первые симптомы неотчетливые и обычно не служат причиной обращения больного к врачу, определить давность заболевания при опросе больного трудно. В начале развития болезни появляется хруст в суставах при движении, небольшие периодические боли после длительной физической нагрузки, проходящие в покое. Боль появляется в одном или нескольких несимметричных суставах, позвоночнике, исключение составляют суставы кисти.
Известны три основные локализации первичного остеоартроза: коленный сустав, тазобедренный сустав, мелкие суставы кистей, включая дистальные межфаланговые и I запястно-пястный суставы. Редкая локализация остеоартроза в I плюснефаланговом суставе — hallux rigidus (характеризуется ограничением тыльного сгибания I пальца стопы без его вальгусного отклонения).
Наиболее значимыми и инвалидизирующими формами остеоартроза являются коксартроз и гонартроз.
Коксартроз
Тазобедренный сустав выполняет важнейшую физиологическую функцию эффективного движения: в сочетании с функцией позвоночника создает правильную осанку человека. Нарушение взаимоотношений нормальных составляющих структур тазобедренного сустава может привести к патологическим изменениям. В норме угол между головкой бедренной кости и шейкой составляет 125–140°, при уменьшении его до 100° развивается coxa vara, при увеличении до 170° — coxa valga, приводящие к значительной патологии.
Развитие коксартроза сопровождается болями механического характера в области тазобедренного сустава и прихрамыванием. Боль может локализоваться в ягодице, паху, передней поверхности бедра, иррадиировать в коленный сустав или поясничную область. Боли в положении лежа на больной стороне свидетельствуют о развитии бурсита большого вертела.
В начале боли носят периодический характер, возникая при выраженном или длительном перенапряжении, по мере прогрессирования болезни приобретают постоянный характер, не исчезая в покое. Отмечают симптом «блокады» сустава (заклинивание при малейшем движении).
При обследовании пальпаторно определяют болезненность вокруг сустава, в паху, в области большого вертела, в случае бурсита при длительном течении заболевания происходит атрофия мышц бедра.
Конечность принимает вынужденное положение — небольшое сгибание в тазобедренном суставе с нарушением ротации и отведения. В результате возникает компенсаторный поясничный лордоз, наклон таза в сторону пораженного сустава и сколиоз. Происходит сдавливание бедренного, седалищного и запирательного нерва, появляются боли в спине, нарушение походки: прихрамывание, затем укорочение конечности и хромота. При двустороннем поражении у больных коксартрозом формируется «утиная походка».
Выделяют три анатомических типа развития остеоартроза тазобедренных суставов (рис. 4). Верхнебоковой тип наиболее часто встречаемый (60 % и более всех случаев остеоартроза тазобедренных суставов). В этом случае максимальная зона поражения локализуется по верхнему полюсу головки бедра, ближе к латеральному краю вертлужной впадины. Реже встречается (≈ 25 %) медиальная локализация, основной полюс поражения при которой — нижняя часть головки бедра и соответственно медиальный край вертлужной впадины. При этих анатомических типах обычно наблюдаются очаговая локализация фибрилляции хряща и сужение щели при рентгенологическом исследовании. Редко (≈ 15 %) наблюдается концентрический тип остеоартроз тазобедренных суставов, при котором поражается вся головка бедра и, соответственно, развивается более обширная зона фибриллярных изменений суставного хряща.
Рис. 4. Локализация (типы) остеоартроза тазобедренного сустава: а — верхнебоковая (~ 60 %; М>Ж); б — медиальная (~ 25 %; Ж>М); в — концентрическая (~ 15 %; Ж>М)
Анатомические типы остеоартроза тазобедренных суставов различаются скоростью прогрессирования. Для концентрического типа характерно доброкачественное течение, при верхнебоковом и медиальном типах развиваются подвывихи в латеральную и медиальную стороны соответственно, а также остеонекрозы, а при медиальном типе — протрузия вертлужной впадины.
Остеоартроз развивается с одинаковой частотой у обоих полов, но у женщин протекает гораздо тяжелей. Отмечено, что если коксартроз развивается в возрасте до 40 лет, это обычно связано с дисплазией сустава (врожденной дисплазией вертлужной впадины).
Согласно критериям Американской коллегии ревматологов (АРА) для диагностики коксартроза необходимо наличие боли в тазобедренном суставе и двух признаков из следующих трех:
СОЭ < 20 мм/ч.
Рентгенологические признаки остеофитов головки тазобедренной кости или вертлужной впадины.
При распознавании остеоартроза тазобедренных суставов полезны классификационные критерии Американского ревматологического колледжа (R. Altman и соавт., 1991), в соответствии с которыми диагностическое значение имеют следующие признаки.
1. Клинические:
боль в тазобедренном суставе;
а) внутренняя ротация < 15°; б) СОЭ < 45 мм/ч или сгибание в тазобедренном суставе < 115° или альтернативно;
а) внутренняя ротация < 15°; б) боль при внутренней ротации;
в) утренняя скованность менее 60 мин; г) возраст старше 50 лет.
2.Клинические и рентгенологические: А. Клинические:
1) боль в тазобедренном суставе; 2) СОЭ < 20 мм/ч.
Б. Рентгенологические:
1) остеофиты (на головке бедренной кости или в вертлужной впадине); 2) сужение суставной щели (верхнелатерально и/или медиально).
Гонартроз
Коленный сустав образуется 3 компонентами: феморопателлярным (надколеннико-бедренным), медиальным и латеральным (большеберцовые мыщелки). Особенностью коленного сустава являются медиальный и латеральный мениски, обеспечивающие конгруэнтность сустава. Особую опорную устойчивость суставу придает наличие мощных боковых (большеберцовой и малоберцовой) связок и двух внутренних — передней и задней крестообразных.
Гонартрозом часто страдают женщины, имеющие ожирение и нарушение кровообращения в нижних конечностях.
Гонартроз диагностируется в случае боли механического типа, возникающей при ходьбе, спуске или подъеме по лестнице, длительном стоянии. Появляется ощущение «подкашивания» ног. Боли локализуются в передней или внутренней части сустава и иррадиируют в голень, усиливаясь при сгибании. Боль по задней поверхности колена свидетельствует о развитии кисты Бейкера.
При объективном исследовании могут быть обнаружены болезненные точки в местах прикрепления сухожилий к суставным сумкам, формирование остеофитов, приводящих к дефигурации суставных краев, крепитация и потрескивание в суставе при движении, ограничение функции при пассивном движении и боль, «тугоподвижность». Обнаруживают девиацию коленного сустава: за счет ослабления боковых связок появляется нестабильность сустава при латеральных движениях в суставе или симптом «выдвижного ящика». Из других признаков прогрессирования болезни обычно обращается внимание на нарастающие функциональные ограничения в подвижности, вплоть до неполного сгибания и разгибания пораженного сустава, ощущение ненадежности и нестабильности (рис. 5).
Рис. 5. Патологические изменения, характерные для гонартроза
Остеоартроз коленного сустава встречается часто в виде нескольких вариантов заболевания: бедренно-надколенникового сочленения, медиальной и латеральной части бедренно-большеберцового сустава. У большинства пациентов наблюдается поражение медиального бедренно-большеберцового сустава, которое считают первичным, поскольку в норме именно эта часть сустава испытывает наибольшую нагрузку. Быстрое прогрессирование заболевания наблюдается у больных, имеющих избыточный вес, ортопедические аномалии в виде genu varum, genu valgum, плоскостопие, частые эпизоды вторичного синовита.
В диагностике гонартроза используют критерии M. Leuquene, 1980 г.:
Ограничение подвижности и/или болезненность при пассивном сгибании коленного сустава (сгибание в норме не < 135°, разгибание — 0°).
Сужение щели бедренно-большеберцового или бедренно-надколенникового сустава.
При наличии трех признаков и в случае исключения ишемического некроза кости, болезни Педжета, хондрокальциноза, гемохроматоза, охроноза, гемофилии, артритов, сустава Шарко, пигментного виллезонодулярного синовита, хондроматоза ставится диагноз остеоартроз.
В 1991 г. предложены классификационные критерии остеоартроза R. Altmanи соавт.:
А. Клинические:
боль и крепитация, утренняя скованность менее 30 мин, возраст более 38 лет;
крепитация, утренняя скованность менее 30 мин, костные разрастания;
отсутствие крепитации, костные разрастания.
Б. Рентгенологические, клинические и лабораторные:
боль и остеофиты;
синовиальная жидкость, характерная для ОА (или возраст более 40 лет), утренняя скованность более 30 мин, крепитация.
Остеоартроз суставов кистей
Наиболее доброкачественной формой первичного остеоартроза является узелковый остеоартроз кистей, при котором болевой синдром встречается редко. Больные, преимущественно женщины, обращаются за медицинской помощью вследствие возникающего косметического недостатка.
Остеоартроз дистальных межфаланговых суставов может протекать как самостоятельное заболевание либо в сочетании с другими формами артроза.
При поражении дистальных межфаланговых суставов кисти определяют плотные, величиной с горошину, иногда болезненные при пальпации, множественные образования, узелки Гебердена, обусловленные костными краевыми остеофитами. Узелки Гебердена встречаются у каждого пятого больного остеоартрозом, преимущественно у женщин в период менопаузы.
Чаще всего узелки Гебердена множественные, в начале заболевания появляющиеся на I и III пальцах. В период формирования узелков больные отмечают жжение, покалывание. Эти симптомы исчезают после образования разрастаний. Узелки, размеры которых не больше горошины, образованы костными остеофитами и плотные на ощупь, располагаются на тыльно-боковой поверхности суставов с каждой стороны. При длительном течении заболевания узелки могут охватывать весь сустав в виде кольца. В области проксимальных межфаланговых суставов по боковой поверхности сустава локализуются узелки Бушара, также возникающие при появлении костных разрастаний.
Развитие узелков приводит к деформации пальцев, изменению ногтей, отмечается умеренное ограничение подвижности в пораженных суставах с латеральной гипермобильностью при пассивных движениях (рис. 6).
Рис. 6. Изменения суставов кисти при остеоартрозе: узелки Гебердена в области проксимальных межфаланговых суставов, узелки Бушара в области дистальных межфаланговых суставов, веретенообразная форма пальцев
Течение остеоартроза дистальных межфаланговых суставов часто осложняется реактивным синовитом. Реактивный синовит сопровождается иногда появлением пузырьков со студенистым содержимым и сопровождается сильными пульсирующими болями, которые уменьшаются после вскрытия пузырьков. Остеоартроз проксимальных межфаланговых суставов кистей, узелки Бушара, встречаются у половины больных с узелками Гебердена. Узелки Бушара отличаются от узелков Гебердена локализацией на боковой поверхности сустава. Развитие узелков Бушара приводит к веретенообразной деформации пальцев и ограничению объема движений.
Классификационные критерии остеоартроза кистей (R. D. Althman и соавт., 1991):
Боль продолжительная или скованность.
Костные разрастания 2 и более суставов из 10 оцениваемых*.
Менее 2 припухших пястно-фаланговых суставов.
а) костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых суставов**; б) деформация одного или более суставов из 10 оцениваемых*.
* 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы; 2-й и 3-й проксимальные межфаланговые суставы; 1-й запястно-пястный сустав обеих кистей. ** 2-й и 3-й дистальные межфаланговые суставы могут приниматься в двух критериях: 2 и 4а.
Полиостеоартроз
Множественное поражение суставов «полиостеоартроз» или «артрозная болезнь», болезнь Келлгрена часто имеет семейный характер и более характерна для женщин в период менопаузы. В случае небольшой функциональной нагрузки болезнь протекает латентно, при относительной перегрузке суставов развивается клиника полиостеоартроза. Наряду с проявлениями поражения периферических суставов развиваются признаки поражения межпозвоночных дисков и сухожилий в месте прикрепления их к кости.
Часто определяют симметричное поражение коленных, тазобедренных, дистальных межфаланговых суставов. Редко обнаруживают клинические признаки поражения голеностопных и других суставов кисти и стоп, однако рентгенологические проявления, характерные для артроза, выявляют и в этих суставах.
Диагностика
Диагностика остеоартроза осуществляется на основании особенностей клинических признаков, где ведущим рассматривают механический тип болевых реакций, связанный с физической нагрузкой на сустав, рентгенологических проявлениях, результатах лабораторных исследований синовиальной жидкости.
При ранней стадии артроза рентгенологическими признаками остеоартроза являются неравномерное сужение суставной щели, уплотнение пограничной суставной пластинки (субхондральный остеосклероз), заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты), кистовидная перестройка костной ткани (субхондральные кисты).
Поздняя стадия артроза характеризуется краевыми остеофитами различной степени выраженности, изменением формы суставных поверхностей, подвывихами в суставе. Могут быть выявлены «суставные мыши» и оссифицированные участки суставной капсулы.
Рентгенологическая диагностика коксартроза
Точность оценки ширины суставной щели в тазобедренных суставах определяют 3 фактора: позиция больного, поворот конечности и правильная центрация луча при рентгенографии. Практическое значение имеют проекции рентгенологического исследования тазобедренных суставов, предложенные в 1987 г. А. Н. Кишковским:
Прямая задняя обзорная рентгенография таза с внутренней ротацией стоп под 20° — стандартное рентгенологическое исследование тазобедренных суставов и наиболее часто используемая проекция (рис. 7).
Рентгенография тазобедренного сустава в боковой проекции с отведением и без отведения бедра — дополнительный метод исследования тазобедренного сустава для отображения передней и задней поверхности головки бедренной кости.
Прицельная рентгенография тазобедренных суставов в собственно боковой проекции применяется для выявления подвывиха бедренной головки вперед или назад.
Различают четыре рентгенологических стадии остеоартроза тазобедренных суставов.
Стадия 1:
незначительное сужение суставной щели в верхнемедиальном отделе сустава;
появление заострений или небольших остеофитов на верхних краях суставных поверхностей бедренных головок и/или в области наружных краев крыш вертлужных впадин;
точечные кальцификаты в мягких тканях в области наружных краев крыш вертлужных впадин (зачаток остеофитов);
заострение краев ямки бедренной головки в области прикрепления круглой связки.
Стадия 2:
сужение суставной щели (менее чем на 1/3 от нормальной ширины суставов). В норме ширина суставной щели тазобедренного сустава составляет 4 мм. Ширину суставной щели определяют в наиболее суженном участке сустава (чаще это верхнемедиальные отделы, реже верхнелатеральные отделы тазобедренного сустава).
небольшие (1–2 мм) и различные по форме (чаще линейной формы и заостренные) остеофиты на краях суставной поверхности и ямки бедренной головки, в области наружного края крыши вертлужной впадины;
слабовыраженный субхондральный остеосклероз (на этой стадии может не определяться).
Стадия 3:
значительное сужение суставной щели (до 2/3 от нормальной ширины сустава);
формирование различной формы и размеров остеофитов на краях суставных поверхностей бедренной головки, со временем приобретающей грибовидную форму, вертлужной впадины. В средней части вертлужной впадины возможно формирование клиновидного остеофита, который может обусловить латеральное смещение бедренной головки;
углубление вертлужной впадины, что может быть связано с увеличением размеров остеофитов или развитием протрузии вертлужной впадины на фоне остеопороза и истончения костей;
умеренный или выраженный субхондральный остеосклероз, определяемый, в первую очередь, в области крыши вертлужной впадины, затем в верхнем отделе бедренной головки;
появление мелких кистовидных просветлений костной ткани в наиболее нагруженных участках суставных поверхностей бедренной головки и /или в субхондральном отделе крыши вертлужной впадины, уплощения и нечеткости на отдельных участках суставной поверхности бедренной головки.
Стадия 4:
резкое сужение суставной щели (более чем на 2/3 от нормальной ширины сустава). На фоне выраженного субхондрального остеосклероза, который может занимать большую часть бедренной головки и тела подвздошной кости, суставная щель может местами или на значительном протяжении не прослеживаться;
уменьшение в объеме и уплощение суставной поверхности бедренной головки на фоне выраженной кистовидной перестройки костной ткани, чередующейся с участками субхондрального остеосклероза. Кистовидные просветления костной ткани единичные или множественные, размерами до 1–1,5 см в диаметре, возникают в субхондральном отделе тела подвздошной кости или в верхнем отделе, в зоне наибольшей механической нагрузки на суставную поверхность бедренной головки;
крупные остеофиты различной формы и размеров на краях суставных поверхностей;
уплотнение костной ткани и укорочение шейки бедренной кости.
На фоне околосуставного остеопороза и кистовидной перестройки костной структуры могут выявляться компрессионные эрозии, характеризующиеся провалом (коллапсом) субхондральной части губчатой кости, что приводит к инвагинации суставной поверхности внутрь эпифиза. Эти изменения обнаруживаются в суставах, подверженных большим мышечным нагрузкам и движениям. Наиболее характерным местом компрессионных эрозий является тазобедренный сустав, а именно суставная поверхность головки бедренной кости.
Деструктивные изменения в тазобедренном суставе охватывают суставную поверхность не только бедренной головки, но и крыши, и дна вертлужной впадины, что приводит к формированию типичных для артрита деформаций суставов с развитием протрузии вертлужной впадины и подвывихами в суставах, чаще кверху и медиально. В отдельных случаях деформации суставов могут быть связаны непосредственно с костной или хрящевой деструкцией, что можно видеть при протрузии вертлужной впадины. Бедренная головка может значительно уменьшиться в размерах или быть полностью разрушена (лизирована).
Рентгенологическая диагностика гонартроза
При рентгенологическом исследовании можно выявить признаки гонартроза на ранней стадии заболевания.
Сустав необходимо исследовать в трех проекциях: фронтальной, боковой и аксиальной для оценки медиального, латерального, феморопателлярного и феморотибиального отделов сустава.
На рентгеновском снимке коленного сустава в боковой проекции, кроме собственно феморопателлярного сустава, оценивается высота стояния надколенника и состояние мест прикрепления четырехглавой мышцы бедра к верхнему полюсу надколенника и собственной связки надколенника к большеберцовой кости.
Низкое стояние надколенника определяется в случае нарушений функционирования разгибательного аппарата коленного сустава и может быть причиной болевых ощущений. Высокое стояние надколенника часто выявляется при нарушениях разгибательного аппарата коленного сустава, дисплазиях феморопателлярного сочленения, избыточной подвижности надколенника.
На аксиальном снимке коленного сустава оцениваются состояние щелей латерального и медиального отделов феморопателлярного сочленения, костные составляющие, правильность положения надколенника по отношению к межмыщелковой ямке бедренной кости, а также проводится ряд измерений для выявления дисплазии этого сочленения.
Для выявления сужения щели коленного сустава (точнее, щелей, так как в коленном суставе принято выделять три сочленения, которые могут поражаться при остеоартрозе изолированно: наружный и внутренний отделы бедренно-большеберцового сочленения и бедренно-надколенниковое сочленение) очень важны стандартные условия проведения рентгенографии.
Снимок коленных суставов в переднезадней проекции должен выполняться в положении пациента стоя с тем, чтобы снизить частоту ошибочных суждений (рис. 8).
Рис. 8. Рентгенограмма коленного сустава одного и того же больного гонартрозом, выполненная в положении лежа (слева) и в положении стоя (справа)
Вопрос о том, имеется или нет сужение рентгеновской щели коленного сустава, не всегда прост. Для решения (в отношении бедренно-большеберцового сочленения) широко используются критерии S. Ahlbak, 1968 г.:
Различия ширины щели в положении пациента лежа и стоя.
Различия ширины щели (не менее чем в 2 раза) между правым и левым отделами одного бедренно-большеберцового сочленения или между одноименными отделами в разных суставах.
Сужение щели 3 мм и менее.
Уменьшение объема суставного хряща (и, соответственно, сужение щели сустава на рентгенограмме) само по себе не является патогномоничным признаком остеоартроз. Подобное происходит и при других самых различных заболеваниях суставов: ревматоидном артрите, инфекционных, микрокристаллических артритах и т. д. Поэтому сужение суставной щели рассматривается как диагностический признак остеоартроза только при одновременном выявлении других характерных рентгенологических симптомов: остеофитов, склероза подлежащей кости и субхондральных кист.
Предложены критерии I. Kellgren и I. Lawrence для оценки степени тяжести остеоартроза коленных суставов при рентгенологическом исследовании (K. Brandt, 2000) (табл. 4).
Остеофиты становятся видны на рентгенограмме при ОА обычно раньше других изменений, однако их специфичность невелика. Остеофиты могут быть признаком патологии и отражать процесс физиологического старения скелета. Частота обнаружения остеофитов закономерно увеличивается с возрастом, особенно после 50 лет.
Таблица 4 Критерии степени тяжести остеоартроза коленных суставов по результатам рентгенологического исследования
Стадия
Тяжесть
Рентгенологический признак
0
Не определяется
Не выявляется
I
Сомнительная
Мелкие остеофиты
II
Минимальная
Очевидные остеофиты, суставная щель не изменена
III
Умеренная
Умеренное уменьшение суставной щели
IV
Тяжелая
Суставная щель значительно сужена, склероз субхондральной кости
Диагностическую ценность имеют только краевые остеофиты, а изолированная пролиферация костной ткани в области межмыщелковых бугорков большеберцовой кости с их утолщением и заострением диагностического значения не имеет. Остеофиты следует отличать от энтезофитов — оссификации мест прикрепления к костям связок, сухожилий и капсулы сустава. Энтезофиты не имеют значения в диагностике гонартроза, хотя могут быть источником боли. Частота их появления так же, как и частота возникновения остеофитов, закономерно увеличивается по мере старения. В области коленного сустава энтезофиты чаще всего развиваются в области надколенника, в местах прикрепления четырехглавой мышцы и собственной связки.
В случае 0–I рентгенологической стадии боли в коленном суставе определяются у 20 % женщин и 25 % мужчин, при III–IV стадии — у 80 % женщин и 60 % мужчин.
Рентгенологическая диагностика остеоартроза проксимальных и дистальных межфаланговых суставов
Рентгенография кистей проводится в прямой проекции. Начальные проявления остеоартроза диагностируют при наличии небольших заострений краев или остеофитов с нерезким субхондральным остеосклерозом, мелких субхондрально расположенных кистах при нормальной или незначительно суженной суставной щели. В мягких тканях, в области боковых краев суставных поверхностей кости, могут определяться мелкие кальцификаты.
В случае значительных изменений определяют умеренно выраженные или крупные остеофиты, деформацию краев суставных поверхностей, сужение суставных щелей, остеосклероз — узелки Гебердена и Бушара (рис. 9).
Могут выявляться кисты со склеротическим ободком, краевые дефекты суставных поверхностей, причем костные выступы с одной стороны могут вклиниваться в выступы другой. Краевые дефекты обычно окружены зоной остеосклероза.
Рис. 9. Рентгенограмма суставов кисти при выраженном остеоартрозе
Исследование синовиальной жидкости
При анализе синовиальной жидкости отмечается снижение ее прозрачности, нормальная вязкость, хороший муциновый сгусток, отсутствие кристаллов. Количество клеток нормальное или слегка увеличенное, не более 5000 клеток/мм3, при наличии синовита количество нейтрофилов не должно превышать 50 %.
При морфологическом исследовании биопсированной синовиальной оболочки наблюдаются ее фиброзно-жировое перерождение без пролиферации покровных клеток, очаги слабой степени выраженности лимфоидной инфильтрации.
Другие методы диагностики
Исследование суставов проводится методами компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии, флебографии, ультрасонографии, артроскопии, денситометрии субхондральных участков кости.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) относится к одному из самых «молодых» и информативных методов исследования опорно-двигательного аппарата. С помощью МРТ можно оценить толщину, объем суставного хряща, степень потерь, а также визуализировать изменения во внутри- и периартикулярных структурах хряща и субхондральной кости. Методом МРТ определяют кортикальный и губчатый слои кости, гиалиновый и фиброзный хрящи, синовиальную оболочку, мышцы и связки, минимальный объем жидкости в полости сустава, зоны отека костномозгового вещества.
По классификации, основанной на результатах МРТ, выделяют 4 стадии поражения суставного хряща при остеоартроза:
повышение гидратации хряща (повышение интенсивности сигнала);
фибрилляция хряща или фокальная потеря менее 50 % толщины хряща;
появление эрозий с фокальной потерей более 50 %, но менее 100 % хряща;
глубокие эрозии с обнажением субхондральной кости.
Для ранней диагностики патологических изменений в суставах может быть использована сцинтиграфия скелета с радиоактивным пирофосфатом технеция. В случае развития реактивного синовита отмечается гиперфиксация с диффузным распределением радионуклида. В участках эпифизов костей, в зонах ишемии, обеднение кровотока на сцинтиграммах определяется в виде снижения накопления, а в местах усиленного кровоснабжения, соответствующих участкам перестройки кости, накопление радиофармпрепарата равномерно повышенное.
Венозный стаз и повышенное давление в костномозговом канале, выявляемые методом флебографии, сочетаются с аномально высоким поглощением радиофармпрепарата. При коксартрозе распределение радионуклида неравномерное: повышенное накопление отмечается в зонах усиленной нагрузки, в основном в кистозных стенках и остеофитах, а также в зонах образования новой кости.
С помощью ультрасонографии оценивают толщину хряща и синовиальной оболочки, выявляют эрозии в хряще и кисты в субхондральной костной ткани, определяют количество жидкости в суставных заворотах.
Артроскопию выполняют с целью выяснения причин артроза, для диагностики повреждения внутрисуставных структур, а также для определения состояния суставного хряща и синовиальной оболочки на ранних стадиях артроза. При артроскопии артрозного сустава синовиальная оболочка выглядит бледно-красной, гиперемия и отечность менее выражены, чем при синовите. Синовиальные гипертрофические складки имеют специфическую мелкоразволокненную форму. Нередко в жидкости, в поле зрения в виде взвеси, определяются разные по размеру хондромные тельца и фибринные нити. Видны различные степени изменения суставных хрящей: от легкой шероховатости на ранних стадиях развития до глубоких эрозий и отслоения хряща в поздних стадиях.
Лечение
Основной целью лечения остеоартроза является уменьшение патологических симптомов с помощью нефармакологических (немедикаментозных), фармакологических, инвазивных методов.
К задачам лечения относят:
обучение пациентов основам знаний об остеоартрозе и методам лечения;
уменьшение болевого синдрома;
улучшение функции пораженного сустава;
предотвращение или замедление прогрессирования заболевания и его осложнений.
Немедикаментозные методы
К немедикаментозным методам лечения относится применение образовательных программ, которые помогают управлять болевыми ощущениями и усиливать действие лекарственных средств. Обучение пациентов и их родственников навыкам ежедневных тренировок умеренно уменьшает болевой синдром и улучшает функцию суставов.
Режим и физическая активность также относятся к способам снижения интенсивности боли и сохранения функциональной активности суставов.
Важный момент в лечении остеоартроза — механическая разгрузка сустава. Следует рекомендовать больному остеоартрозом поддерживать нормальную массу тела, исключить длительные статические нагрузки, ношение тяжестей.
На начальных стадиях заболевания полезны занятия плаванием, езда на велосипеде.
Лечебной физкультурой (ЛФК) рекомендуют заниматься в положении лежа или сидя для максимального снижения нагрузки на суставы. Упражнения, преимущественно плавные, выполняют в случае отсутствия боли.
Объем движений увеличивают постепенно.
Применяют специальные приспособления в виде повязок или наколенников, фиксирующих колено в вальгусном положении, используют ортопедические стельки при гонартрозе. Ортезы и шинирование 1-го запястно-пястного сустава применяют для устранения подвывихов в случае поражения сустава кисти. Рекомендуют ходить с тростью, костылем в руке, противоположной пораженной нижней конечности, при выраженных изменениях вследствие коксартроза и гонартроза. Физиотерапевтические методы лечения в виде тепла или холода оказывают обезболивающее действие.
Медикаментозное лечение
Отсутствие методов ранней клинической диагностики начальных изменений в хряще при остеоартрозе затрудняет назначение эффективных средств.
Медикаментозные средства применяют при появлении клинических и рентгенологических симптомов болезни.
В настоящее время в фармакологическом лечении остеоартроза существуют два направления:
быстрое уменьшение болевого синдрома и воспалительных изменений в суставах;
замедление деградации компонентов хряща и прогрессирования болезни.
Симптоматические средства быстрого действия. Первое направление в лечении остеоартроза осуществляется с помощью симптоматических средств быстрого действия, включающих анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ГКС) для внутрисуставного введения при гонартрозе и явлениях вторичного синовита.
Применение системных фармакологических средств при обострении заболевания с целью купирования острой боли начинают с простых анальгетиков. Парацетамол относится к препаратам первой линии и в суточной дозе 2,0–4,0 г может быть эффективен у больных с умеренными, непостоянными болями и отсутствием признаков воспаления.
Механизм действия парацетамола до конца не ясен, известно, что препарат влияет на центральную нервную систему через ингибицию синтеза простагландина Е2, не оказывая действия на синтез простагландинов в периферических тканях. Парацетамол блокирует преимущественно циклооксигеназу-3 (ЦОГ), локализующуюся в клетках коры головного мозга, что лежит в основе центрального механизма жаропонижающего и анальгетического действия препарата.
Недавние исследования показали, что парацетамол в высоких дозах (4,0 г/сут и более) не отличается от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по риску развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, а также достоверно увеличивает риск развития артериальной гипертензии (АГ). К тому же применение парацетамола увеличивает риск возникновения агранулоцитоза, тромбоцитопении, анемии, поражения почек в виде интерстициального гломерулонефрита, асептической пиурии с развитием почечной недостаточности. Доказана безопасность применения парацетамола в дозе 2,0 г/сут в течение двух лет.
С целью купирования болевого синдрома в случае неэффективности парацетамола, применяемого в течение 4 недель, а также наличии воспаления, используют препараты второй линии — НПВП.
Анальгетические свойства НПВП основаны на их способности блокировать образование простагландинов, играющих важную роль в развитии гипервозбудимости и гиперчувствительности ноцицепторов, за счет подавления активности ЦОГ-2. Купирование боли осуществляется вследствие ограничения поступления ноцицептивной импульсации из зоны воспаления в центральную нервную систему и подавления синтеза медиаторов воспаления, а также активации антиноцицептивной системы.
Нестероидные противовоспалительные препараты различаются по степени выраженности противовоспалительного, анальгетического эффекта, индивидуальной чувствительности и переносимости пациентами.
Клиническое применение НПВП рекомендуют осуществлять, руководствуясь следующими принципами:
начинать лечение с наименее токсичных препаратов (производных пропионовой кислоты);
титровать дозу препарата;
оценивать эффективность лечения через 1–2 недели;
подбирать индивидуально НПВП;
назначать препарат в соответствии с суточным ритмом боли и особенностями его фармакокинетики;
учитывать лекарственные взаимодействия и сопутствующую патологию;
учитывать повреждающее действие на суставной хрящ, доказанное для индометацина и салицилата натрия. Напротив, установлено, что мелоксикам и нимесулид увеличивают синтез компонентов суставного хряща и предотвращают апоптоз хондроцитов;
нецелесообразно комбинировать НПВП из разных групп.
Дозы НПВП, применяемые при остеоартрозе, обычно ниже, чем при ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях суставов. Препараты рекомендуют принимать не постоянно, а в период усиления боли. Для достижения анальгезирующего эффекта НПВП сочетают с миорелаксантами и средствами, влияющими на нейропатический и психогенный компоненты боли.
По механизму действия все НПВП подразделяют на препараты, подавляющие синтез обеих изоформ ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (диклофенак, индометацин, ибупрофен и др.) и селективно подавляющие синтез ЦОГ-2 (нимесулид, мелоксикам, коксибы). ЦОГ-1 регулирует нормальные клеточные процессы и стимулируется гормонами или факторами роста. ЦОГ-1 экспрессируется на большинстве тканей организма и в различной степени ингибируется всеми НПВП, поэтому многие побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта объясняются именно этой ингибицией.
Подавление ЦОГ-1 приводит к развитию повреждения тех органов, функция тканей которых регулируется простагландинами: развиваются повреждения желудочно-кишечного тракта (гастропатия, энтеропатия, колонопатия — эрозии, язвы, перфорации, кровотечения), печени, почек (интерстиция почек), сосудистой стенки; ухудшается микроциркуляция сосудистого русла; подавляется агрегация тромбоцитов. У 50 % больных развитие НПВП-гастропатии не сопровождается симптомами и своевременно не распознается.
Частота возникновения неблагоприятных явлений со стороны органов желудочно-кишечного тракта при приеме большинства неселективных НПВП достигает 30 %, а госпитализация пациентов пожилого возраста с остеоартрозом в результате развития пептической язвы в 4 раза выше по сравнению с лицами той же возрастной группы, не принимающих НПВП.
Низкий риск развития побочных эффектов в виде поражения желудочно-кишечного тракта наблюдают при использовании диклофенака, ибупрофена, ацеклофенака, высокий риск — при употреблении индометацина, пироксикама, кеторолака.
Пациенты с высоким гастроинтестинальным риском должны принимать гастропротективные препараты или использовать селективные ингибиторы ЦОГ-2.
К нежелательному эффекту некоторых неселективных НПВП при длительном применении относится неблагоприятное воздействие на суставной хрящ, обусловленное угнетением синтеза простагландинов, пролиферации хондроцитов, способствующее усилению процессов деградации хряща. В зависимости от влияния на хрящевую ткань НПВП разделили на три группы:
При назначении неселективных НПВП предпочтительно выбирать препараты короткого действия, быстро всасывающиеся и быстро выводящиеся, совместимые с другими часто применяемыми лекарственными средствами (кардиологическими, гипогликемическими, мочегонными и др.). Препаратами выбора являются ибупрофен по 400 мг 2–3 раза в сутки (ретардированная форма — по 600 мг 2 раза в сутки), диклофенак натрия — до 75 мг в сутки (ретардированная форма — 100 мг 1 раз в сутки).
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 назначают больным, имеющим факторы риска развития НПВП-гастропатии. К основным факторам риска развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта относятся следующие:
наличие язвенных осложнений в анамнезе;
возраст более 65 лет;
необходимость длительного приема НПВП в высоких дозах;
одновременный прием лекарственных препаратов, увеличивающих риск развития осложнений, — глюкокортикостероидов, антикоагулянтов и др.;
наличие тяжелых сопутствующих заболеваний;
курение;
употребление алкоголя.
Применение ингибиторов ЦОГ-2 ассоциируется со снижением частоты развития язвенного поражения желудочно-кишечного тракта по сравнению с неселективными НПВП. Однако при длительном приеме высоких доз специфических ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб) возникает риск развития кардиоваскулярных осложнений, ограничивающих широкое использование препаратов.
Основное значение в профилактике НПВП-гастропатий имеет рациональное применение НПВП с учетом индивидуальных особенностей пациента, клинической ситуации, фармакологических свойств препаратов и, особенно, наличия факторов риска развития.
Положения, касающиеся влияния H. pylori на развитие НПВП-гастропатий, были сформулированы в Маастрихтском соглашении-3. Отметили, что «НПВП и H. pylori являются независимыми факторами риска развития пептической язвы и кровотечения, связанного с пептической язвой. Эрадикация H. pylori не достаточна для предотвращения рецидива язвенного кровотечения у лиц, принимающих НПВП с высоким риском. Она не улучшает заживление пептической язвы у пациентов, получающих антисекреторную терапию, у лиц, продолжающих принимать НПВП».
При недостаточной эффективности и плохой переносимости НПВП назначаются другие анальгетические препараты. Трамадол — синтетический анальгетик центрального действия, не вызывающий физической и психической зависимости, эффективен при боли различного происхождения. Трамадол применяется при остеоартрозе в дозах 50–200 мг в сутки. Сравнительно частые побочные реакции при применении препарата (тошнота, головокружения, запоры и сонливость) можно существенно уменьшить при титровании дозы (в течение 3-х дней, увеличивая дозу по 25 мг).
Учитывая патогенетические механизмы формирования боли при остеоартрозе, в лечение болевого синдрома включают препараты, купирующие мышечный спазм, — миорелаксанты. Большинство центральных миорелаксантов обладают побочными эффектами в виде головокружения, нарушения координации, слабости, синдрома отмены. Миорелаксирующим и обезболивающим действиями обладают тизанидин, баклофен, толперизона гидрохлорид.
Толперизона гидрохлорид обладает мембраностабилизирующим эффектом. Помимо центрального миорелаксирующего эффекта установлено многоуровневое воздействие препарата, результатом которого является прерывание патологической рефлекторной дуги, «порочного круга», возникающего при хронической боли.
Препарат оказывает местноанестезирующее действие, снижает чувствительность периферических ноцицепторов к болевым импульсам, блокирует спинномозговые моно- и полисинаптические эффекты, избирательно снижает активность каудальной части ретикулярной формации мозга, уменьшая спастичность. Центральный н-холинолитический эффект мидокалма приводит к ослаблению мышечного гипертонуса и мышечной ригидности.
Помимо миорелаксирующего действия, мидокалм проявляет вазодилатирующие свойства, обусловленные блокирующим влиянием на α-адренорецепторы сосудов. В результате вазодилатации происходит улучшение микроциркуляции в спазмированных мышцах.
Среди миорелаксантов центрального действия толперизона гидрохлорид отличается хорошей переносимостью, не ухудшает психомоторные функции и не оказывает седативного действия. Назначение одновременно с НПВП не вызывает нежелательных эффектов (например, антагонистического влияния). Средняя дозировка при миофасциальных синдромах толперизона гидрохлорида-мидокалма составляет 150–250 мг в сутки (АО Гедеон Рихтер).
Комбинированная терапия, включающая мидокалм, позволяет снизить дозу НПВП и, следовательно, уменьшить риск развития дозозависимых осложнений.
Симптоматические средства замедленного действия. Второе направление в лечении остеоартроза реализуется с использованием симптоматических препаратов замедленного действия — SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis), так называемые хондропротекторы или структурно-модифицирующие средства. К медленнодействующим препаратам относят глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, диацереин, неомыляющиеся соединения авокадо и сои (НСАС), гиалуроновую кислоту, препарат из экстракта морских организмов (алфлутоп).
Согласно рекомендациям EULAR, 2003 г., для остеоартроза коленных суставов доказанным является симптоматический эффект глюкозамина сульфата, хондроитина сульфата и, возможно, их влияние на структуру болезни (табл. 5). Для остеоартроза тазобедренных суставов определенными являются симптоматический эффект и низкая токсичность глюкозамина сульфата, хондроитина сульфата, однако выраженность их влияния на восстановление хряща недостаточна, четкие критерии отбора больных для лечения отсутствуют. В 2005 г. были разработаны рекомендации по немедикаментозным, медикаментозным, инвазивным и хирургическим методам лечения коксартроза (табл. 6).
Таблица 5 Рекомендации EULAR, 2003 г. по лечению гонартроза, основанные на результатах доказательной медицины
Лекарственное средство
Уровень доказательности
Класс доказательств
Быстродействующие симптоматические
Ацетоаминофен
1b
А
Опиоидные анальгетики
1b
В
Местные НПВП
1a
А
Традиционные НПВП
1a
А
Коксибы
1b
А
Глюкокортикостероиды внутрисуставно
1b
А
Медленнодействующие симптоматические
Глюкозамина сульфат
1a
А
Хондроитина сульфат
1a
А
Диацереин
1b
В
Гиалуроновая кислота внутрисуставно
1b
В
Особенностью медленнодействующих симптоматических препаратов является время наступления эффекта спустя 2–8 недель от начала лечения и сохранения — в течение 2–3 месяцев после окончания лечения.
Таблица 6 Рекомендации экспертов EULAR по лечению коксартроза, 2005 г.
Действующим началом глюкозамина сульфата является сульфатное производное природного моноаминосахарида глюкозамина, обычного компонента ГАГ и протеогликанов в матриксе хряща и синовиальной жидкости.
Существуют три основные соли глюкозамина: глюкозамина гидрохлорид, глюкозамина сульфат и N-ацетил-глюкозамин. Лекарственные препараты, часто применяемые для лечения остеоартроза, включают две соли — глюкозамина гидрохлорид и глюкозамина сульфат. Глюкозамина сульфат — соединение, получаемое из глюкозамина хлорида путем добавления сульфата калия или натрия.
Данные о механизме действия глюкозамина сульфата свидетельствуют об эффективности при системном, пероральном использовании препаратов. Глюкозамина сульфат стимулирует синтез физиологических протеогликанов и снижает активность катаболических ферментов, включая ММР. Под действием глюкозамина сульфата оказывается обратимым процесс ИЛ-1 — ингибиции синтеза суставного хряща, снижается зависимая от ИЛ-1 экспрессия ферментов, участвующих в воспалении и деградации суставных тканей. Глюкозамина сульфат увеличивает резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов, активирует метаболические процессы в матриксе хряща, тем самым способствуя формированию устойчивого хряща. Считают, что неорганические сульфаты влияют на фармакологическую эффективность глюкозамина сульфата, поскольку они необходимы для синтеза ГАГ и протеогликанов.
К симптоматическим препаратам замедленного действия с доказанным эффектом относится хондроитина сульфат. Хондроитина сульфат — группа структурно подобных полисахаридов, состоящих из сульфатированных и несульфатированных остатков глюкуроновой кислоты, являющихся главным компонентом экстрацеллюлярного матрикса многих тканей, включая хрящ, кость, кожу, связки и сухожилия. В суставном хряще хондроитина сульфат поддерживает необходимое для создания нормального напряжения матрикса и коллагеновой сети осмотическое давление.
Механизм действия хондроитина сульфата до конца не выяснен, однако известно, что он подавляет ИЛ-1, стимулированный синтез простагландинов синовиальными фибробластами, подавляет ИЛ-1 зависимую ингибицию синтеза гиалуроновой кислоты, ингибирует ИЛ-1 зависимый синтез коллагеназы. Таким образом, хондроитина сульфат способен уменьшить коллагенолитическую активность и увеличить продукцию компонентов матрикса (табл. 7).
Таблица 7 Фармакодинамические свойства глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата
Фармакодинамические свойства
Глюкозамина сульфат
Хондроитина сульфат
Анаболическое
Является субстратом для синтеза ГАГ, стимулирует синтез протеогликанов
Увеличивает содержание РНК в хондроцитах, отменяет ИЛ-1 зависимую ингибицию синтеза гиалуроновой кислоты, стимулирует синтез протеогликанов
Антикатаболическое
Ингибирует действие катаболических ферментов, активирует адгезию хондроцитов к фибронектину
Ингибирует активность лейкоцитарной эластазы, синтез коллагеназы и активность аггреканазы
Противовоспалительное
Препятствует образованию супероксидных радикалов, ингибирует активность лизосомальных ферментов, снижает уровень ИЛ-1 в синовиальной жидкости, ингибирует синтез оксида азота
Клинические эффекты хондроитина сульфата подобны таковым при применении глюкозамина сульфата. Отмечают уменьшение болевого синдрома, признаков воспаления, улучшение функциональной способности суставов, что позволяет снизить дозу принимаемых НПВП. Способность хондроитина сульфата, глюкозамина сульфата проявлять анальгетический эффект обусловлена подавлением образования супероксидных радикалов и синтеза оксида азота. Препараты хондроитина сульфата хорошо переносятся больными, редко вызывают побочные эффекты.
Для препаратов хондроитина сульфата, как и глюкозамина сульфата, в длительных контролируемых исследованиях было показано замедление рентгенологического прогрессирования остеоартроза, оцениваемое по темпам сужения суставной щели коленного сустава.
Поскольку фармакологическое воздействие на метаболизм хряща у препаратов глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата несколько отличается, есть основания предполагать аддитивный эффект при совместном использовании. Проводятся клинические исследования, направленные на изучение влияния сочетания препаратов, а также фиксированных комбинаций препаратов.
Помимо глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата, к хондропротекторам относятся также румалон, представляющий собой вытяжку из хрящевой ткани и костного мозга телят, диацериин — ингибитор интерлейкина-1, альфлутоп и пиасклидин.
Альфлутоп (экстракт из нескольких видов морских животных) вводится как внутримышечно, так и внутрисуставно. При гонартрозе препарат вначале вводят внутрисуставно по 2,0 мл 2 раза в неделю на протяжении 3 недель, а затем переходят на внутримышечное введение, которое проводят также в течение 3 недель. Повторные курсы лечения альфлутопом можно проводить до 3–4 раз в течение года, причем на протяжении нескольких лет.
Действующим началом пиасклидина являются негидролизирующиеся соединения, полученные с помощью особой технологии, из экстрактов сои и авокадо. Отмечают эффективность препарата при остеоартрозе. Пиасклидин активно воздействует на основные проявления остеоартроза: боль и ограничение подвижности суставов. Положительный эффект препарата опосредуется снижением спонтанной продукции хондроцитами стромелизина, интерлейкина-6, интерлейкина-8 и простагландина Е2.
Миорелаксанты.
Локальное лечение. Внутрисуставное введение при остеоартрозе применяют в случае развития реактивного синовита. Локальная терапия должна отвечать следующим требованиям: местно применяемый препарат должен быть эффективен при остеоартроза; лекарственное средство не должно вызывать местных токсических и аллергических реакций, достигая при этом ткани мишени; концентрация препарата в сыворотке крови не должна повышаться до уровня, приводящего к зависящим от дозы неблагоприятным эффектам. В случае неэффективности в течение 2 недель местное лечение можно прекратить.
Хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект отмечают при внутрисуставном введении глюкокортикостероидных препаратов (ГКС). Сустав до введения ГКС должен быть промыт физиологическим раствором, после введения препарата больной должен соблюдать постельный режим, чтобы ограничить выход лекарства из сустава вследствие усиления кровообращения.
Предпочтение отдается препарату, представляющему собой комбинацию двух солей бетаметазона — натрия фосфата и пропионата, обладающих быстрым всасыванием, анальгетическим эффектом и длительным локальным действием. Кроме того, достоинством бетаметазона является наиболее низкая концентрация и наименьшая величина кристаллов ГКС, что способствует хорошей переносимости внутрисуставной инъекции и длительности эффекта.
Количество инъекций ГКС в сустав не должно превышать 4 в год, а в тазобедренный сустав введение ГКС не рекомендуют.
Применяют для внутрисуставного введения дериваты гиалуроновой кислоты, которые оказывают симптомодифицирующий (анальгетический) эффект в течение длительного времени в сочетании с улучшением подвижности суставов.
Для лечения остеоартроза применяют локальное введение анальгетиков, НПВП, препараты, содержащие местно-раздражающие и отвлекающие средства, воздействующие на поверхностные нервные окончания в виде мазей, гелей, кремов. В основе их действия лежит:
стимуляция нервных окончаний в коже и околосуставных мягких тканях;
высвобождение эндогенных анальгетических веществ, подобных эндорфинам и энкефалинам;
снижение болевого порога за счет подавления или ослабления восприятия боли с участков воспаления, путем взаимодействия в ЦНС возбуждающих (с больного органа) и раздражающих (с места воздействия компонентов) потоков;
рефлекторное расширение сосудов микроциркуляторного русла; – улучшение кровоснабжения в прилежащих тканях.
Больным остеоартрозом с выраженным болевым синдромом и значительными функциональными нарушениями суставов показано ортопедическое, хирургическое лечение, включающее эндопротезирование, артроскопические манипуляции, остеотомию.
Течение
В большинстве случаев течение артроза длительное, хроническое, с медленным нарастанием симптомов. Постепенно усиливается деформация суставов за счет развития остеофитов, фиброзно-склеротических и гипотрофических изменений параартикулярных тканей. На ранней стадии артроза нарушения функции сустава обусловлены болевым синдромом и рефлекторным спазмом мышц. При прогрессировании заболевания на снижение объема движений в суставе преимущественно влияют сухожильномышечные контрактуры, остеофиты, внутрисуставные «свободные тела». В конечном итоге нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, слабость сухожильно-связочного аппарата, гипотония и атрофия региональных мышц способствуют возникновению подвывихов.
Профилактика
Выявление врожденных аномалий: вывиха бедра, варусной и вальгусной установки голеней, плоскостопия и др. и своевременная ортопедическая коррекция. В профессиональной деятельности необходимо исключить длительные статические и механические перегрузки суставов. Существенным условием профилактики остеоартроза коленных суставов является нормализация избыточной массы тела.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности"
В учебном пособии представлены фундаментальные положения проведения комбинированного скринингового исследования в 11-14 недель беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено оценке ультразвуковой анатомии плода при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маркеров хромосомных аномалий плода в ранние сроки беременности. Приведены подробные сведения по комбинированному расчету риска хромосомных аномалий и преэклампсии в 11-14 недель беременности.
Учебное пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, врачей-генетиков.
Книга "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 18-21 неделю беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода в III триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках с поздней манифестацией. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маточно-плацентарного и плодового кровотока в норме и при замедлении роста плода. Приведены современные сведения по пренатальной диагностике и алгоритм ведения беременности при замедлении роста плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии для начинающих" - Н. А. Алтынник
В монографии представлены основные физико-технические принципы ультразвукового метода исследования. Детально разобраны теоретические и практические вопросы выбора ультразвуковых датчиков, типов ультразвуковых режимов, биологического действия и безопасности ультразвукового метода исследования в акушерстве. Особое внимание уделено оптимизации изображения в основных режимах сканирования. Отдельная глава посвящена рассмотрению стандартизированного подхода к ультразвуковому исследованию в гинекологии. Рассмотрены все основные аспекты практического освоения материала для проведения ультразвуковых исследований в I, II и III триместрах беременности. Уделено внимание аспектам ультразвукового исследования при многоплодной беременности. Отдельная глава посвящена базовым вопросам проведения ультразвукового исследования в гинекологической практике.
Книга предназначена для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, врачей акушеров-гинекологов, ординаторов.
"Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев
Таблицы нанесены с двух сторон на плотную картонную бумагу (в комплекте 4 листа). Таблицы цветные для удобства восприятия. Удобно использовать, как памятку.
Enzian классификация эндометриоза на русском языке
Таблица "Классификация эндометриоза ENZIAN"
Эндометриоз - хроническое заболевание, связанное с тазовой болью и бесплодием. Классификация ENZIAN была разработана для классификации глубоко инфильтрирующего эндометриоза и сосредоточена на забрюшинных структурах (классификация Американского общества репродуктивной медицины.).
Индекс фертильности эндометриоза был разработан для прогнозирования исходов фертильности у пациентов, перенесших операцию по поводу эндометриоза. Показатель ENZIAN (ENZIAN score) позволяет не только описать локализацию, но и оценить тяжесть глубокого инвазивного эндометриоза в баллах. Основное преимущество показателя ENZIAN – топографическое отображение эндометриоза, позволяющее составить план будущей операции: например, предположить потребуется ли частичная или полная резекция участка кишки, а также предсказать ее продолжительность.
Таблица ENZIAN с дух сторон нанесена на плотную бумагу. Таблицу можно класть под стекло или вешать на стену.
Книга "Ультразвуковая диагностика глубокого эндометриоза: IDEA, ENZIAN" - М. В. Медведев, Н. А. Алтынник
Авторы: М. В. Медведев, Н. А. Алтынник
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы ультразвуковой диагностики глубокого эндометриоза. Представлена современная методика ультразвукового исследования органов малого таза у женщин с подозрением на глубокий эндометриоз. Особое внимание уделено эхографическим признакам глубокого эндометриоза в зависимости от локализации патологического процесса на основе консенсусного предложения международной группы экспертов (IDEA). Специальный раздел посвящен классификации ENZIAN, которая используя стандартизированные подходы, является наиболее оптимальной в предоперационной диагностике эндометриоза.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.
Книга "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. Методические рекомендации" - М. В. Медведев
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы современной ультразвуковой стратификации опухолей яичника и системы наблюдения (O-RADS). Специальный раздел посвящен консенсусу экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.
Содержание книги "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. методические рекомендации" - М. В. Медведев, Е. Д. Лютая
Раздел 1. Консенсусное предложение по ультразвуковой стратификации новообразований яичников и системе наблюдения (O-RADS, Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)
Раздел 2. Консенсусное предложение экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников
Книга "Ультразвуковая фетометрия" – Н. А. Алтынник, М. В. Медведев
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы проведения фетометрии при скрининговых и консультативных ультразвуковых исследованиях в разные сроки беременности. Подробно представлены методика и нормативные значения фетометрических параметров в зависимости от срока беременности. Специальный раздел посвящен оценке плаценты, околоплодных вод и допплерометрии кровотока в маточных артериях и различных сосудах плода.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики и акушеров-гинекологов.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности"
В учебном пособии представлены фундаментальные положения проведения комбинированного скринингового исследования в 11-14 недель беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в 11–14 недель беременности. Особое внимание уделено оценке ультразвуковой анатомии плода при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маркеров хромосомных аномалий плода в ранние сроки беременности. Приведены подробные сведения по комбинированному расчету риска хромосомных аномалий и преэклампсии в 11-14 недель беременности.
Учебное пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, врачей-генетиков.
Книга "Врожденные пороки сердца пренатальная диагностика и патоморфология" - М. В. Медведев, И. В. Новикова
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 18-21 неделю беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования во II триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода во II триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках. Отдельная глава посвящена эхографическим маркерам хромосомных аномалий у плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Скрининговое ультразвуковое исследование в 30-34 недели беременности" - М. В. Медведев
В монографии представлены фундаментальные положения проведения скринингового исследования в 30-34 недели беременности. Подробно рассмотрены все аспекты протокола ультразвукового скринингового исследования в III триместре беременности. Особое внимание уделено ультразвуковой фетометрии, оценке плаценты, околоплодных вод и пуповины. Детально представлены вопросы ультразвуковой анатомии плода в III триместре беременности при нормальном развитии и различных врожденных пороках с поздней манифестацией. Отдельная глава посвящена методическим подходам к оценке маточно-плацентарного и плодового кровотока в норме и при замедлении роста плода. Приведены современные сведения по пренатальной диагностике и алгоритм ведения беременности при замедлении роста плода.
Монография предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и перинатологов.
Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии для начинающих" - Н. А. Алтынник
В монографии представлены основные физико-технические принципы ультразвукового метода исследования. Детально разобраны теоретические и практические вопросы выбора ультразвуковых датчиков, типов ультразвуковых режимов, биологического действия и безопасности ультразвукового метода исследования в акушерстве. Особое внимание уделено оптимизации изображения в основных режимах сканирования. Отдельная глава посвящена рассмотрению стандартизированного подхода к ультразвуковому исследованию в гинекологии. Рассмотрены все основные аспекты практического освоения материала для проведения ультразвуковых исследований в I, II и III триместрах беременности. Уделено внимание аспектам ультразвукового исследования при многоплодной беременности. Отдельная глава посвящена базовым вопросам проведения ультразвукового исследования в гинекологической практике.
Книга предназначена для начинающих врачей ультразвуковой диагностики, врачей акушеров-гинекологов, ординаторов.
"Плод по неделям беременности. Таблицы УЗИ фетометрии, допплерографии, эхокардиографии". Номограммы в 11-14 недель беременности. Комплект – М. В. Медведев
Таблицы нанесены с двух сторон на плотную картонную бумагу (в комплекте 4 листа). Таблицы цветные для удобства восприятия. Удобно использовать, как памятку.
Enzian классификация эндометриоза на русском языке
Таблица "Классификация эндометриоза ENZIAN"
Эндометриоз - хроническое заболевание, связанное с тазовой болью и бесплодием. Классификация ENZIAN была разработана для классификации глубоко инфильтрирующего эндометриоза и сосредоточена на забрюшинных структурах (классификация Американского общества репродуктивной медицины.).
Индекс фертильности эндометриоза был разработан для прогнозирования исходов фертильности у пациентов, перенесших операцию по поводу эндометриоза. Показатель ENZIAN (ENZIAN score) позволяет не только описать локализацию, но и оценить тяжесть глубокого инвазивного эндометриоза в баллах. Основное преимущество показателя ENZIAN – топографическое отображение эндометриоза, позволяющее составить план будущей операции: например, предположить потребуется ли частичная или полная резекция участка кишки, а также предсказать ее продолжительность.
Таблица ENZIAN с дух сторон нанесена на плотную бумагу. Таблицу можно класть под стекло или вешать на стену.
Книга "Ультразвуковая диагностика глубокого эндометриоза: IDEA, ENZIAN" - М. В. Медведев, Н. А. Алтынник
Авторы: М. В. Медведев, Н. А. Алтынник
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы ультразвуковой диагностики глубокого эндометриоза. Представлена современная методика ультразвукового исследования органов малого таза у женщин с подозрением на глубокий эндометриоз. Особое внимание уделено эхографическим признакам глубокого эндометриоза в зависимости от локализации патологического процесса на основе консенсусного предложения международной группы экспертов (IDEA). Специальный раздел посвящен классификации ENZIAN, которая используя стандартизированные подходы, является наиболее оптимальной в предоперационной диагностике эндометриоза.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.
Книга "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. Методические рекомендации" - М. В. Медведев
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы современной ультразвуковой стратификации опухолей яичника и системы наблюдения (O-RADS). Специальный раздел посвящен консенсусу экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов и хирургов.
Содержание книги "Ультразвуковая дифференциальная диагностика новообразований яичников. методические рекомендации" - М. В. Медведев, Е. Д. Лютая
Раздел 1. Консенсусное предложение по ультразвуковой стратификации новообразований яичников и системе наблюдения (O-RADS, Ovarian-Adnexal Reporting and Data System)
Раздел 2. Консенсусное предложение экспертов международных обществ ESGO/ISUOG/IOTA/ESGE в предположительном определении гистологического типа новообразований яичников
Книга "Ультразвуковая фетометрия" – Н. А. Алтынник, М. В. Медведев
В методических рекомендациях подробно освещены вопросы проведения фетометрии при скрининговых и консультативных ультразвуковых исследованиях в разные сроки беременности. Подробно представлены методика и нормативные значения фетометрических параметров в зависимости от срока беременности. Специальный раздел посвящен оценке плаценты, околоплодных вод и допплерометрии кровотока в маточных артериях и различных сосудах плода.
Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики и акушеров-гинекологов.
Лекция для врачей "УЗИ сердца плода в ежедневной практике врача". Лекцию для врачей проводит преподаватель учебного центра, врач ультразвуковой диагностики первой категории, эксперт пренатальной диагностики с международным сертификатом FMF Федоровских (Скардовая) Наталия Владимировна
На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:
1 В ходе вебинара мы обсудим: как в сжатые временные промежутки качественно осмотреть сердце плода «на I потоке» пациентов и не пропустить важные моменты
2. Мы разберём алгоритм исследования основных срезов сердца плода , «разложим по полочкам» на какие вопросы должен ответить врач узи, находясь в каждом из основных срезов сердца (срез -вопросы и т.д). Проведя исследование по этому алгоритму вы можете быть уверены, что осмотрели всё! Пропущенных пороков нет!
3. Разберём клинический случай
Исследование сердца плода обычно проводят после 18 недель беременности. Однако в специализированных центрах пренатальная диагностика крупных врожденных пороков сердца (ВПС) удается уже в 12-14 нед.
Стандартные срезы сердца плода
В протокол II скрининга при оценке сердца плода входит изучение:
1 .Четырехкамерного среза
2. Через три сосуда и трахею
3. Через выходные тракты желудочков
4. Через дугу аорты
Стандартные срезы сердца плода
А Четырехкамерного среза
Б Через выходной тракт левого желудочка
В.Через выходной тракт правого желудочка
Г. Среза через три сосуда и трахею
Стандартные срезы сердца плода
Дополнительные режимы
Комплексное эхокардиографическое исследование плода включает обязательное применение режима
1. Цветового допплеровского картирования (ЦДК)
2. Импульсно-волновой допплерографии
Использование расширенной схемы позволяет:
Правильно идентифицировать изменения сердца и главных артерий
Провести полноценную дифференциальную диагностику
Установить окончательный пренатальный диагноз многих ВПС
Методика получения срезов
Наибольшее распространение получила методика получения поперечных последовательных параллельных сечений от четырехкамерного среза сердца до среза через три сосуда
1-4 срезы .Получение изображения этих срезов достигается достаточно легко при поперечном сканировании грудной клетки плода на соответствующих уровнях
При этом ультразвуковой датчик устанавливают перпендикулярно позвоночнику плода
5 срез . Пятым срезом, является срез через дугу аорты, который получают при сагиттальном сканировании плода
Стандартные срезы сердца плода
В протокол II скрининга при оценке сердца плода входит изучение:
1.Четырехкамерного среза
2. Среза через три сосуда и трахею
3. Через выходные тракты желудочков
4. Через дугу аорты
Четырехкамерный срез сердца. Критерии оптимального получения среза
Четкая визуализация:
правого и левого желудочков
правого и левого предсердий
межжелудочковой и межпредсердной перегородок
двигающихся створок митрального и трикуспидального клапанов, клапана овального отверстия
Четырехкамерный срез сердца. Критерии оптимального получения среза
Четырехкамерный срез сердца. Критерии оптимального получения среза
Четырехкамерный срез сердца. Критерии оптимального получения среза
Предсердия визуализируются в виде сферических образований
Желудочки имеют больше коническую форму
Левый желудочек имеет несколько больший продольный размер в сравнении с правым желудочком
Правый желудочек, как правило, располагается ближе к грудине, а левый желудочек располагается ближе к поперечному срезу позвоночника
Правый желудочек можно легко отличить от левого не только по его расположению, но и по характерному эхографическому изображению, создаваемому сосочковыми мышцами и фиброзными связками
Четырехкамерный срез сердца. Критерии оптимального получения среза
Для идентификации предсердий можно использовать визуализацию клапана овального отверстия, движения которого определяются в полости левого предсердия
Отличить левое предсердие от правого можно легко благодаря визуализации впадающих в левое предсердие легочных вен
Четырехкамерный срез сердца. Критерии оптимального получения среза
8 вопросов на которые целесообразно отвечать для осуществления методически правильной оценки четырехкамерного среза
1. Занимает ли сердце плода нормальное расположение?
2. Как располагается ось сердца?
3. Нормальные ли размеры сердца?
4. Одинаковые ли размеры предсердий и желудочков?
5. Нет ли дефектов межжелудочковой перегородки?
6. Занимают ли атриовентрикулярные клапаны нормальное положение?
7. Нет ли изменений эндокарда, миокарда и перикарда?
8. Располагается ли нисходящая аорта слева от позвоночника и нет ли изображения расширенной непарной вены справа от нисходящей аорты?
1. Занимает ли сердце плода нормальное расположение?
В норме верхушка сердца плода располагается слева от грудины
2. Как располагается ось сердца?
Оценку расположения оси сердца проводят по отношению к сагиттальному направлению
В норме угол между осью сердца плода, проходящей через межжелудочковую и межпредсердную перегородки, и сагиттальным направлением во второй половине беременности в среднем составляет 45°
При этом индивидуальные колебания составляют от 30° до 60°
3. Нормальные ли размеры сердца
Общие размеры сердца плода оценивают по их отношению к размерам грудной клетки
В норме сердце занимает не более 1/3 поперечного среза грудной клетки
4. Одинаковые ли размеры предсердий и желудочков?
Предсердия и желудочки сердца плода в норме выглядят приблизительно равными по размерам
Нередко переднезадний размер правого желудочка превалирует над левым в 1,2-1,3 раза, что обусловлено особенностями внутриутробного кровообращения
При этом диагностически значимым является превалирование размеров одного желудочка над другим более чем в 1,5 раза, что достаточно легко устанавливается при визуальной оценке как желудочков, так и предсердий.
5. Нет ли дефектов межжелудочковой перегородки?
Для исключения дефектов межжелудочковой перегородки необходимо осуществлять ее тщательную визуализацию на всем протяжении
Для исключения мелких мышечных дефектов следует уделять особое внимание непрерывности наружного контура и равномерному движению различных отделов перегородки
Окончательный диагноз дефектов межжелудочковой перегородки устанавливается при использовании режима ЦДК, который позволяет улавливать даже незначительные потоки крови через септальные дефекты, часто невидимые при исследовании в В-режиме
6. Занимают ли атриовентрикулярные клапаны нормальное положение?
Створки митрального и трикуспидального клапанов, межпредсердная и межжелудочковая перегородки в норме сходятся в центре сердца
При этом створки клапанов прикрепляются почти на одном уровне, хотя допускается лоцирование септальной створки трикуспидального клапана несколько ниже, чем присоединение передней створки митрального клапана, но не более чем на 1 мм
При оценке атриовентрикулярных клапанов необходимо также четко видеть синхронное движение их створок
7. Нет ли изменений эндокарда, миокарда и перикарда?
В норме эндокард не должен быть гиперэхогенным, миокард -гипертрофированным, а полость перикарда не содержит перикардиального выпота
При этом следует помнить, что при скрининговом ультразвуковом исследовании во II триместре беременности толщина миокарда не должна превышать 4 мм, а в III триместре-5 мм
Перикардиальный выпот устанавливают только в случаях, когда толщина свободной жидкости в полости перикарда превышает 2 мм
8. Располагается ли нисходящая аорта слева от позвоночника и нет ли изображения расширенной непарной вены справа от нисходящей аорты?
На уровне четырехкамерного среза сердца кпереди и слева от позвоночника четко визуализируется поперечный срез нисходящей аорты
Идентификация правостороннего расположения нисходящей аорты является серьезным аргументом для проведения расширенной эхокардиографии плода
Кроме этого следует помнить, что справа от аорты на ультразвуковых аппаратах с высоким разрешением может быть идентифицирована непарная вена, диаметр которой в норме во II триместре беременности не превышает 1-2 мм
Стандартные срезы сердца плода
В протокол II скрининга при оценке сердца плода входит изучение:
1.Четырехкамерного среза
2. Через три сосуда и трахею
3. Через выходные тракты желудочков
4.Через дугу аорты
Срез через три сосуда и трахею
Срез, получаемый при наклоне датчика в сторону головы плода, сохраняя поперечную плоскость сканирования
Основные изучаемые сосуды:
1 .Основной ствол легочной артерии
2. Восходящая аорта
3. Верхняя полая вена
4.трахея
Вопросы на которые целесообразно отвечать для осуществления методически правильной оценки среза через три сосуда и трахею
1. Видны ли все три сосуда?
2. Располагаются ли сосуды в одну линию?
3. Нормальные ли размеры сосудов?
4. Нормальное ли расположение трахеи?
Видны ли все три сосуда?
Центральное расположение занимает основной ствол легочной артерии-1, справа от него - восходящая аорта-2, правее нее- верхняя полая вена-3. 4- трахея , 5- нисходящая аорта
2. Располагаются ли сосуды в одну линию?
В норме основание легочной артерии, восходящей аорты и поперечный срез верхней полой вены располагаются в одну линию
3. Нормальные ли размеры сосудов?
В норме легочная артерия всегда больше аорты, которая всегда, больше верхней полой вены
Это превалирование должно быть не более чем в 1,5 раза
Обнаружение диспропорции диаметров главных артерий (диаметр легочной артерии существенно больше аорты или диаметр аорты больше легочной артерии) является важным диагностическим критерием аномалий
4. Нормальное ли расположение трахеи?
При нормальном развитии аорты трахея располагается кзади несколько правее поперечного сечения восходящей аорты
Срез через три сосуда и трахею
Оценка среза через три сосуда и трахею является высоко информативным методом пренатальной диагностики многих пороков главных артерий и верхней полой вены
4. Нормальное ли расположение трахеи?
При нормальном развитии аорты трахея располагается кзади несколько правее поперечного сечения восходящей аорты
Срез через три сосуда и трахею
С его помощью достаточно легко могут быть обнаружены:
Атрезия аорты! и легочной артерии
Общий артериальный ствол (1-верхняя полая вена . 2-общий артериальный ствол)
Срез через три сосуда и трахею
Персистирующая левая верхняя полая вена (стрелка -дополнительная верхняя полая вена слева от легочной артерии)
Транспозиция главных артерий (стрелка-Аорта смещена вперед и влево)
Срез через три сосуда и трахею
Гипоплазия легочной артерии и аорты
На основании регистрации существенного расширения верхней полой вены и непарной вены может быть диагностирован аномальный венозный возврат при обструктивном поражении нижней полой вены (стрелка - восходящая часть дуги расширенной непарной вены)
Стандартные срезы сердца плода
В протокол II скрининга при оценке сердца плода входит изучение:
1. Четырехкамерного среза
2. Через три сосуда и трахею
З. Через выходные тракты желудочков
4. Через дугу аорты
Срезы через выходные тракты желудочков
Особенности:
Аорта и легочный ствол, выходя из сердца, располагаются перпендикулярно друг к другу, диаметр легочного ствола слегка превалирует над аортой
Аорта, выходя из левого желудочка, продолжается дугой, от которой отходят три крупных сосуда к голове и шее
Легочный ствол выходит из правого желудочка, расположенного спереди, и продолжается артериальным протоком и легочными артериями
Правая легочная артерия визуализируется в горизонтальной плоскости, а левая -при продольном срезе через проток.
Выходной тракт левого желудочка (ВТЛЖ)
детальное изучение, в первую очередь аорты-1
При использовании среза через ВТЛЖ визуализируются правый и левый желудочки, левое предсердие, митральный и аортальный клапаны
Выходной тракт левого желудочка (ВТЛЖ)
В ходе каждого исследования должно быть установлено:
Непрерывное соединение передней стенки аорты с межжелудочковой перегородкой
Створки аортального клапана должны свободно двигаться и не быть утолщенными
Если ВТЛЖ является аортой, то ее продолжение представлено дугой с тремя артериальными сосудами, идущими к шее
Выходной тракт правого желудочка (ВТПЖ)
Включает оценку большой артерии, выходящей из морфологически правого желудочка. Легочная артерия (1), выходя из правого желудочка (3), направляется влево и кзади от восходящей аорты (2)
Обычно диаметр легочной артерии несколько больше диаметра аорты
Угол между перекрещивающимися легочной артерией и аортой составляет около 70°
Срезы через выходные тракты желудочков
Изучение выходных трактов желудочков позволяет точно идентифицировать большинство пороков главных артерий
Тетрада Фалло характеризуется декстропозицией и расширением корня аорты, который располагается над дефектом межжелудочковой перегородки
При гипоплазии восходящей части аорты ее диаметр существенно меньше диаметра легочной артерии
Стандартные срезы сердца плода
В протокол II скрининга при оценке сердца плода входит изучение:
1.Четырехкамерного среза
2. Через три сосуда и трахею
3.Через выходные тракты желудочков
4. Через дугу аорты
Срез через дугу аорты
В отличие от предыдущих срезов срез через дугу аорты достигается при сагиттальном сканировании плода
Об оптимальности выбранного сечения свидетельствует одновременное получение изображения восходящей части, дуги и фрагмента нисходящей части аорты
С конца II - начала III триместра беременности в этом сечении четко визуализируются три крупных сосуда, отходящих от дуги аорты: плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия
Срез через дугу аорты
Не нужно путать срез через дугу аорты со срезом через артериальный проток!
Срез через артериальный проток
Изображение среза получают при смещении датчика в парасагиттальном направлении
В этой плоскости можно увидеть основной ствол легочной артерии, артериальный проток и нисходящую аорту.
Срез через артериальный проток
Отличительной особенностью среза через артериальный проток от среза через дугу аорты является отсутствие изображения основных артерий, отходящих от дуги аорты к голове и шее плода
Срез через артериальный проток имеет дополнительное значение в первую очередь при подозрении на преждевременное закрытие артериального протока, а также для допплеровской оценки кровотока при обструктивных поражениях выходного тракта левого желудочка
Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
Основным объектом изучения сердца плода в режиме ЦДК являются особенности кровотока сосудах и камерах сердца плода
ЦДК позволяет оценивать три параметра кровотока одновременно:
направление
скорость
характер (однородность и турбулентность)
Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
ЦДК обеспечивает отображение допплеровского сигнала кровотока различными цветами в зависимости от направления движения крови по отношению к датчику
Для идентификации кровотока и дифференциации его по направлению используют два основных цвета: красный и синий
Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
Степень турбулентного потока регистрируется цветовой гаммой различной интенсивности, получаемой при смешивании красно-оранжевого и сине-зеленого цветов
При выраженной турбулентности кровотока картина приобретает мозаичное окрашивание
Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
Для стандартизации исследования внутрисердечного кровотока у плода рекомендуется осуществлять допплерэхокардиографию при расположении поперечного среза его позвоночника в интервале от 5 до 7 часов
При таком расположении плода движение крови из предсердий в желудочки отображается красным цветом, а в обратную сторону - синим цветом
Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
В норме движение крови через атриовентрикулярные клапаны у плода отображается монохромным красным цветом. При этом величина скорости кровотока определяет яркость цветового сигнала
Поэтому возможно появление в центре потока при использовании стандартной цветовой шкалы оттенков желтого цвета
Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
При дефектах межжелудочковой перегородки в режиме ЦДК регистрируются аномальные шунты
При мелких мышечных дефектах регистрируется двунаправленное движение потока крови значимое систолическое шунтирование крови из правого желудочка в левый и короткий диастолический лево-правый шунт
Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
При больших дефектах чаще отмечается монохроматический цветовой сигнал
Атриовентрикулярный септальный дефект в режиме ЦДК характеризуется так называемым «Х»-образным движением внутрисердечных потоков крови через общий атриовентрикулярный клапан из-за присутствия дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок
Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
В случаях атрезии одного из атриовентрикулярных клапанов поток крови через него не регистрируется
При регургитации в режиме ЦДК обнаруживается обратное движение потока крови через атриовентрикулярный клапан из желудочка в предсердие
Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
Наряду с исследованием внутрисердечной гемодинамики ЦДК имеет важное практическое значение в оценке главных артерий и диагностике их аномалий\
Точная идентификация нозологической формы пороков главных артерий с помощью ЦДК обнаружения аномальных шунтов, изменения характера и направления кровотока
Использование режима ЦДК при проведении расширенного эхокардиографического исследования
В норме в аорте (2) и легочной артерии (1) в режиме ЦДК регистрируется антеградное ламинарное движение потоков крови. При этом движение крови в верхней полой вене происходит в обратном направлении
В случаях тетрады Фалло обнаруживается движение потоков крови из обоих желудочков в декстропозированную аорту
Использование режима STIC при проведении расширенного эхокардиографического исследования
Технология STIC (Sppatio-Temporal Image Correlation)
Этот метод исследования сердца плода создан на базе трехмерной эхографии и позволяет синхронизировать пространственное и временное разрешение, т.е. трехмерное изображение движущихся структур сердца плода в забираемом объеме
Использование режима STIC при проведении расширенного эхокардиографического исследования
В результате сложной компьютерной обработки формируется один полный сердечный цикл
STIC представляет собой не технологию сканирования,а методику постобработки данных, полученных в режиме трехмерной эхографии
Использование режима STIC при проведении расширенного эхокардиографического исследования
Превосходство этой технологии над обычным исследованием сердца плода заключается в получении серии его сечений и главных артерий в любой плоскости сканирования в пределах забранного объема в режиме реального времени ,а также в режиме ЦДК .объемной реконструкции и inversion
Кроме этого, анализ может осуществляться не только на ультразвуковом аппарате, но и на персональном компьютере с помощью специальной программы
Использование режима STIC при проведении расширенного эхокардиографического исследования
Основные изменения, регистрируемые при изучении стандартных срезов сердца
Разбираем в ходе первой лекции цикла « Пренатальная эхокардиография»
Клинический случай
Пациентка К. 38 лет
В анамнезе 3 беременности (2 м/а ,1 Срочные роды через естественные родовые пути)
I и II скрининги упущены (УЗИ впервые за беременность), на учёте по беременности не состоит
ПДПМ 24.10.2019 ( Срок беременности 32 недели 1 день)
Протокол УЗИ
Определяется 1 живой плод в головном предлежании, ЧСС 145 уд/мин
Фетометрия - без особенностей ( Размеры плода соответствуют 32-33 нед. масса плода 1865г.)
Анатомия плода: без особенностей, за исключением стандартных срезов сердца
Плацента: по задней стенке матки, структура - без особенностей,степень зрелости I
Количество околоплодных вод: Многоводие ( ИАЖ 31,2 см , при норме 8,6-24,2 см )
Допплерометрия без особенностей
Субаортальный ДМЖП
Гипертрофия правого желудочка
Толщина миокарда правого желудочка 6 мм
Легочный ствол 4 мм
В режиме ЦЦК обнаруживается движение потоков крови из обоих желудочков в декстропозированную аорту
Клинический случай Дополнительные данные:
Лоцируется субаортальный ДМЖП, гипоплазия легочной артерии, ЛС 4 мм, Ао 7 мм
Тетрада Фалло представляет собой сложный порок, включающий несколько сердечных аномалий:
1. Субаортальный ДМЖП
2. Декстропозицию аорты
З. Обструкцию выходного отдела легочной артерии
Гипертрофию правого желудочка
Тетрада Фалло
Четырехкамерный срез сердца плода является малоинформативным для пренатальной диагностики тетрады Фалло так же, как и для других конотрункальных аномалий
Информативны срезы через выходные тракты главных артерий, которые позволяют обнаружить типичный субаортальный ДМЖП и декстропозицию аорты!!!
Тетрада Фалло
Пренатальная диагностика. При использовании режима ЦДК в случаях тетрады Фалло отчетливо регистрируется движение крови из обоих желудочков в аорту за счет ее декстропозиции и ДМЖП
Многие авторы расценивают этот признак практически патогномоничным для тетрады Фалло
Однако следует помнить, что аналогичная картина отмечается и при других конотрункальных аномалиях. Поэтому главным дифференциально-диагностическим критерием тетрады Фалло следует считать наличие гипоплазированной легочной артерии, которую лучше всего удается идентифицировать в срезе через три сосуда .
Тетрада Фалло. Дифференциальная диагностика
1. Субаортальный ДМЖП может быть изолированным пороком
В этих случаях, как правило, не выявляется значимого расширения и смещения корня аорты
При изолированном субаортальном ДМЖП легочная артерия не изменена
2. Движение крови из обоих желудочков в общий сосуд в режиме ЦДК регистрируется при общем артериальном стволе
Но легочная артерия при этом пороке берет начало из единственного общего сосуда, выходящего из сердца
3. Схожая эхографическая картина может наблюдаться при атрезии легочной артерии с ДМЖП
Основным дифференциальным критерием этого порока и тетрады Фалло является идентификация в режиме ЦДК суженной легочной артерии с ретроградным кровотоком
Вывод
При осмотре сердца плода по стандартизованном методике разобранной в ходе сегодняшнего вебинара, вы можете быть уверены, что провели исследование в полном объеме и ничего не упустили из внимания
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.
Аденомы предстательной железы больших размеров выявляются:
Ответ
• как округлое или овальное образование слабой эхогенности с равномерным распределением эхосигналов, часто вдающееся в полость мочевого пузыря
Вопрос
Анатомическим субстратом "ободка просветления" при уретероцеле является:
Ответ
• стенка мочеточника
Вопрос
В дифференциальной рентгенодиагностике вторично- и первично сморщенной почки значение имеют:
Ответ
• сосудистое русло почки
Вопрос
В дифференциальной рентгенодиагностике гипоплазии и сморщенной почки наиболее важным симптомом является:
Ответ
• состояние сосудистого русла почки
Вопрос
В норме верхний полюс правой почки по сравнению с левой располагается ниже:
Ответ
• на 1-2 см
Вопрос
Ведущим в дифференциальной диагностике лоханочной опухоли и "мягкого" конкремента является:
Ответ
• свободное расположение тени в полости лоханки
Вопрос
Высокому тонусу мочевых путей способствуют:
Ответ
• острый воспалительный процесс в почках и мочевых путях
Вопрос
Двустороннее поражение почек, увеличение их в размерах, полицикличные контуры, почечные лоханки сдавлены и удлинены, смещены, контуры их ровные, чашечки вытянуты, сужены и дугообразно искривлены, в области сводов чашечек полуовальные дефекты наполнения или колбообразные расширения — мочеточник не изменен. Внутрипочечные артерии сужены и искривлены, количество их уменьшено, имеются бессосудистые зоны. Это наиболее характерно
Ответ
• для поликистоза
Вопрос
Длинные оси почек у здорового человека располагаются:
Ответ
• пересекаются друг с другом под углом, открытым книзу
Вопрос
Для выявления состояния лоханки и чашечек при "выключенной почке" можно использовать:
Ответ
• ретроградную пиелографию
Вопрос
Для доброкачественной опухоли мочевого пузыря характерно:
Ответ
• образование с хорошо дифференцируемой ножкой без инфильтрации стенки
Вопрос
Для кисты в нефрографической фазе характерны:
Ответ
• дефект паренхимы
Вопрос
Для обнаружения гипоплазии почки наиболее достоверной методикой является:
Ответ
• артериография
Вопрос
Заключение об "отсутствии функции" почки возможно в случае
Ответ
• отсутствия нефрографической фазы
Вопрос
Заражение туберкулезным процессом почек и мочевых путей происходит чаще всего
Ответ
• гематогенным путем
Вопрос
Злокачественные опухоли почек представляют собой
Ответ
• могут быть как гипоэхогенные, так и гипер- или изоэхогенные
Вопрос
Значительное сужение стволовой части почечной артерии и ее сегментарных и субсегментарных ветвей, образование бессосудистых зон. Внутрипочечные артериальные ветви смещены преимущественно к периферии, как бы раздвинуты. Эти признаки наиболее характерны:
Ответ
• для гидронефроза
Вопрос
Из перечисленных заболеваний наиболее часто поражают почки:
Ответ
• киста
Вопрос
К аномалиям почек и мочевых путей, реже всего осложняемым различными заболеваниями, относятся:
Ответ
• удвоение почки
Вопрос
К двусторонним дисплазиям почек относятся все перечисленные, кроме:
Ответ
• мультикистозной почки
Вопрос
К дисплазиям, проявляемым в раннем детском возрасте, выраженной почечной недостаточностью, относятся:
Ответ
• мультикистозная почка
Вопрос
К наиболее характерным симптомам "злокачественности" при опухоли почки относятся:
Ответ
• инфильтрация чашечки, лоханки
Вопрос
К наиболее частым заболеваниям почек относятся:
Ответ
• пиелонефрит
Вопрос
К признакам, которые могут вызвать подозрение опухоли на обзорной урограмме, относятся:
Ответ
• деформация и увеличение размеров почки
Вопрос
К признакам, свидетельствующим о малигнизации кисты, относятся все перечисленные, кроме
Ответ
• сдавления и оттеснения чашечек
Вопрос
К признакам, свидетельствующим о снижении тонуса мочевых путей, относятся:
Ответ
• "псоас"-симптом
Вопрос
К симптомам на экскреторных урограммах, на основании которых можно предположить сосудистую патологию почек, относятся:
Ответ
• слабая или отсутствующая нефрографическая фаза
Вопрос
К симптомам опухоли почки относятся:
Ответ
• ампутация чашечки
Вопрос
К симптомам, которые расцениваются как латентно протекающий пиелонефрит, относятся:
Ответ
• дискинезия верхних мочевых путей
Вопрос
Камни, расположенные в интрамуральном отделе мочеточника, отличаются от камня мочевого пузыря
Ответ
• отсутствием изменения и расположения при изменении положения тела больного
Вопрос
Косвенными признаками почечной колики на обзорной урограмме являются симптомы, кроме
Ответ
• деформации почки
Вопрос
Косвенными признаками почечной колики при рентгеноскопии являются все симптомы, кроме
Ответ
• патологической подвижности
Вопрос
Лоханка в норме имеет передне-задний размер
Ответ
• не более 1-1,5 см
Вопрос
Мочевые пути наиболее часто поражают опухолевые образования
Ответ
• рак
Вопрос
Мочеточник и лоханка смещены, чашечки нередко сдавлены, раздвинуты, на ангиограммах отмечается бессосудистая зона. Дефект паренхимы и эхонегативная зона с четкими контурами при эхоскопии. Это наиболее характерно
Ответ
• для солитарной кисты почки
Вопрос
На гистеросальпингограмме полость матки имеет обычную величину и форму, в области дна ее видны множественные нитевидной формы тени длиной до 1 см, окончание некоторых из них булавовидно расширены. Это характерно
Ответ
• для железистой гиперплазии эндометрия
Вопрос
На интенсивность изображения мочевых путей влияют следующие экстраренальные факторы
Ответ
• количество контрастного вещества
Вопрос
На интенсивность изображения мочевых путей при экскреторной урографии влияют следующи внутрипочечные факторы
Ответ
• состояние выделительной функции
Вопрос
На качестве изображения мочевых путей при экскреторной урографии отражаются:
Ответ
• пожилой возраст
Вопрос
На качество изображения мочевых путей оказывают влияние
Ответ
• атеросклероз
Вопрос
На обзорной рентгенограмме мочевыводящих путей тень мочевого пузыря
Ответ
• выявляется редко
Вопрос
На пневмопельвиограммах форма матки асимметричная, округлые образования, прилегающие матке, вследствие чего края последней становятся неровными, бугристыми, хотя и сохраняют плавность очертаний — наиболее характерны:
Ответ
• для субсерозной миомы
Вопрос
Надпочечники в норме могут быть видны при УЗИ в виде
Ответ
• треугольного образования над верхним полюсом, эхопозитивного, однородной эхоструктуры
Вопрос
Наиболее достоверной методикой для обнаружения рака яичников является:
Ответ
• пневмопельвиография
Вопрос
Наиболее достоверные данные об аплазии почки дает:
Ответ
• ультразвуковое исследование
Вопрос
Наиболее ранним симптомом при туберкулезе почек является:
Ответ
• папиллит
Вопрос
Наиболее редкой локализацией отдаленных метастазов при раке почки является:
Ответ
• контрлатеральная почка
Вопрос
Наиболее частой исходной локализацией рака почки и мочевых путей является:
Ответ
• паренхима почки
Вопрос
Наиболее частой исходной локализацией туберкулезного процесса является:
Ответ
• мозговое вещество и сосочковая зона
Вопрос
Наиболее частым вариантом кровоснабжения злокачественной опухоли является:
Ответ
• патологическая васкуляризация
Вопрос
Наиболее частым заболеванием почек и мочевых путей у человека является:
Ответ
• пиелонефрит
Вопрос
Наиболее частым осложнением, сопровождающим нефроптоз с фиксированным перегибом мочеточника, является:
Ответ
• пиелонефрит
Вопрос
Наибольшее значение в дифференциальной диагностике дистопии и нефроптоза имеет
Ответ
• длина мочеточника и уровень отхождения почечной артерии
Вопрос
Наибольшую информацию при туберкулезном папиллите дает:
Ответ
• ретроградная пиелография
Вопрос
Наличие имплантационных метастазов характерно:
Ответ
• для папилломы
Вопрос
Наличие истинной почечной колики на экскреторной урограмме подтверждают:
Ответ
• наличие "белой" почки
Вопрос
Наследственный характер заболевания свойственен:
Ответ
• для поликистоза
Вопрос
Необходимо дополнительно использовать для выявления нефроптоза
О кавернозном туберкулезе почки в нефрографической фазе экскреторной урографии свидетельствует:
Ответ
• дефект паренхимы
Вопрос
О наличии почечной колики свидетельствуют все перечисленные ниже симптомы, кроме
Ответ
• отсутствия нефрографической фазы
Вопрос
Общим рентгенологическим признаком, свойственным для серозной кисты, аденомы, эхинококковой кисты являются все перечисленные, кроме
Ответ
• инфильтрация чашечек
Вопрос
Опухоль почки чаще представляет собой
Ответ
• образование небольшой эхогенности неоднородной структуры, иногда с неровными контурами
Вопрос
Отличительной особенностью поликистоза при УЗИ является:
Ответ
• множественные жидкостные образования в обеих почках
Вопрос
Отсутствие контрастирования верхних мочевых путей при истинной почечной колике связано
Ответ
• с временным угнетением экскреторной функции
Вопрос
Почечная артерия при поликистозе
Ответ
• уменьшена в диаметре
Вопрос
Почечную колику на экскреторной урограмме можно предположить на основании
Ответ
• пиелоэктазии
Вопрос
Почка нормальной величины, тень ее однородная, лоханка умеренно увеличена, контуры ее округлые и четкие, чашечки не увеличены. Это наиболее характерно
Ответ
• для пиелоэктазии
Вопрос
Почка увеличена в размере, реже уменьшена, контуры ее полицикличные, различной формы и величины обызвествления, почечная лоханка уменьшена в размерах и деформирована, контуры ее неровные; шейки чашечек деформированы и сужены, почечные сосочки с неровными контурами, по периферии почки округлые или неправильной формы полости с неровными, размытыми контурами. Это наиболее характерно
Ответ
• для туберкулеза почки
Вопрос
Почки у здорового человека находятся на уровне
Ответ
• -го грудного и 1-2-го поясничного позвонков
Вопрос
Появлению гипотонии мочевых путей способствуют:
Ответ
• возраст
Вопрос
При "невидимых" камнях верхних мочевых путей наиболее информативно применение
Ответ
• ультразвукового исследования
Вопрос
При "сморщенной" почке сосудистое русло почки
Ответ
• деформация внутрипочечных сосудов и уменьшение кровоснабжения
Вопрос
При гидронефрозе наиболее рациональны
Ответ
• ультразвуковое исследование
Вопрос
При гистерографии полость матки деформирована, дефект наполнения с неровными, изломанными, не совсем четкими контурами, имеющий неправильную форму, депо контрастного вещества в центре этого дефекта, вокруг которого располагается полоска просветления — наиболее характерны
Ответ
• для экзофитной формы рака
Вопрос
При гистеросальпингографии деформация и уменьшение полоски матки, удлинение и расширение цервикального канала, сужение или расширение маточных труб, непроходимость их, образование кистоподобных полостей с умеренным гидросальпингсом — наиболее характерны:
Ответ
• для туберкулеза матки и ее придатков
Вопрос
При гистеросальпингографии короткий и широкий цервиальный канал, в ряде случаев длинны и узкий, деформация и неправильная зубчатость контуров боковых стенок полости матки; нередко деформация, уменьшение в размерах ее, удлинение и расширение канала шейки матки, наиболее характерны:
Ответ
• для хронического туберкулезного эндометрита
Вопрос
При гистеросальпингографии полость матки неправильной формы, одна труба тонкая, ригидная, в истмическом отделе незначительно колбообразно расширенная. Вторая труба в истмическом отделе расширена, ригидная, в конечном отделе ее и ампулярной части истмического отдела левой трубы венозная интравазация сосудов. Данная рентгенологическая картина наиболее характерна:
Ответ
• для туберкулезного поражения труб
Вопрос
При кисте в выделительной фазе характерны:
Ответ
• сдавление и оттеснение чашечек
Вопрос
При нефроптозе ведущим видом исследования является:
Ответ
• ультразвуковое исследование в вертикальном положении
Вопрос
При нефроптозе лоханка расположена на уровне поясничного позвонка
Ответ
• четвертого
Вопрос
При пиелонефрите поражается все перечисленное, кроме
Ответ
• клубочкового аппарата
Вопрос
При подозрении на гидронефроз наиболее рациональной методикой является:
Ответ
• ультразвуковое исследование
Вопрос
При поликистозе отмечается:
Ответ
• увеличение и деформация почки
Вопрос
При УЗИ пиелоэктазия отличается от парапельвикальной кисты
Ответ
• увеличением размеров после приема фурасемида
Вопрос
При хроническом простатите
Ответ
• размеры не изменяются, капсула утолщена, нередко появляются конкременты, дающие слабую акустическую тень
Вопрос
Приблизительно в 75% случаев карцинома предстательной железы возникает:
Ответ
• в задней доле
Вопрос
Признаками злокачественной опухоли являются:
Ответ
• патологическая гиперваскуляризация
Вопрос
Прямым признаком камня почки является:
Ответ
• четко очерченное эхопозитивное образование с акустической тенью позади него
Вопрос
Расширение почечной лоханки и чашечек, атрофия паренхимы почки, увеличение в размерах с волнообразными выбуханиями латерального контура, резкое снижение или отсутствие функции — наиболее характерны:
Ответ
• для гидронефроза
Вопрос
Самым характерным симптомом для вторично сморщенной почки является:
Ответ
• уменьшение размеров почки
Вопрос
Следствием повышения внутрилоханочного давления является:
Ответ
• дилатация лоханки
Вопрос
Следующее положение является неверным для подковообразной почки
Ответ
• продольные оси почек параллельны
Вопрос
Следующее поражение не вызывает увеличения почек
Ответ
• пиелонефрит
Вопрос
Сморщенная в результате хронического пиелонефрита почка отличается от гипоплазированно почки
Ответ
• уменьшением размеров по сравнению со здоровой почкой, неровностью контуров и уменьшением паренхимы по отношению к ЧЛС
Вопрос
Солитарная киста почки представляет собой
Ответ
• эхонегативное образование однородной эхоструктуры с четкими замкнутыми контурами и эффектом усиления дальней стенки
Вопрос
Соотношение паренхимы и чашечно-лоханочной системы в норме составляет:
Ответ
• паренхима: ЧЛС — 2:
Вопрос
Сосудистое русло почки при поликистозе характеризуется:
Ответ
• обеднением и деформацией сосудов
Вопрос
Ствол почечной артерии при "сморщенной" почке
Ответ
• уменьшен
Вопрос
Увеличенная, неоднородная, с неровными контурами тень почки на обзорной рентгенограмме, дефект наполнения, расширение или "ампутация" чашечки на ретроградной пиелограмме, дефект наполнения лоханки с неровными, изъеденными контурами наиболее характерны:
Ответ
• для опухоли почки
Вопрос
Узелковая гиперплазия предстательной железы обычно не затрагивает:
Ответ
• заднюю долю
Вопрос
Уменьшение размеров почки, деформация лоханочно-чашечной системы, контуры малых чашечек неровные, облитерация мелких сосудов коркового вещества почки наиболее характерны:
Ответ
• для сморщенной почки
Вопрос
Установление операбельности рака почки возможно на основании
Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика пороков развития сердца у плода". Лекцию для врачей проводит профессор Затикян Е. П. ФГУ научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии минздравсоцразвития России
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
Частота врожденных пороков сердца у плода от 4 до 13 на 1000 живорожденных детей
Общий пренатальный уровень диагностики 25%
Изолированная форма 16%. Сочетание с хромосомными аномалиями 48%
Государственная программа двухуровневого обследования плода на предмет выявления врожденных аномалий. Первый уровень процент выявления колеблется от 10 % до 30 %. Второй уровень процент диагностики возрастает в диапазоне 45-90%
Ретроспективный анализ 22 050 исследований
Факторы риска со стороны плода пороков развития сердца у плода
Экстракардиальные аномалии у плода 23-40%
Хромосомные нарушения - 5%
Нарушение ритма сердечных сокращений
Аномальное количество околоплодных вод
Задержка внутриутробного развития плода
Признаки сердечной недостаточности
Факторы риска со стороны родителей
Факторы среды:
Инфекция
Солнечная и рентгеновская радиация алкоголь наркотики
В книге подробно освещены вопросы пренатальной ультразвуковой диагностики и морфологии врожденных пороков сердца. Подробно рассмотрены вопросы оптимизации изображения сердца и главных сосудов плода в серошкальном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Детально представлена современная методика эхокардиографического исследования плода и эхографические признаки различных врожденных пороков сердца. Особое внимание уделено вопросам дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца при оценке четырехкамерного среза сердца, среза через 3 сосуда и срезов через выходные тракты желудочков. В специальных подразделах каждой главы подробно рассмотрены морфологические особенности сердца и главных артерий, сочетанные пороки и хромосомные аномалии в зависимости от нозологической формы врожденного порока сердца.
Анатомо-физиологические особенности кровообращения плода
Список сокращений
ВПС – врожденные пороки развития
ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП – дефект межпредсердной перегородки
ОАП – открытый аортальный проток
ССС – сердечно-сосудистая система
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
Сердечно-сосудистая система играет важную роль в обеспечении жизненно важных функций человека. Она обеспечивает движение крови по артериям и венам и осуществляет кровоснабжение всех органов и тканей, доставляя к ним кислород и питательные вещества, а также выводит продукты обмена.
Сердечно-сосудистая система закладывается на 2-3-й неделе в мезодермальном слое трофобласта.
На 4-й неделе сердце становится двухкамерным с клапанами между венозным синусом и предсердием.
На 5-й неделе идет образование межпредсердной перегородки и сердце становится трехкамерным.
На 6-7-й неделе происходит разделение общего артериального ствола на легочную артерию и аорту, а желудочка на правый и левый.
На 7-8 неделе формируется 4-х камерное сердце.
С 4-й недели закладываются основные и добавочные проводящие пути.
Добавочные: Махайма, Кента, Джеймса и др. Добавочные к рождению инволюционируют.
При нарушениях нормального хода развития могут образовываться различные врожденные пороки, в частности первичный или вторичный высокий дефект межпредсердной перегородки.
В различные периоды кровообращение имеет свои особенности.
превышение минутного объема большого круга кровообращения над минутным объемом малого круга;
поступление оксигенированной крови к мозгу, сердцу, печени, верхним конечностям и смешанной к нижней половине тела;
низкое, кровяное давление в легочной артерии и аорте.
С конца 5-й недели начинает функционировать первичная система кровообращения эмбриона (до формирования плаценты).
Основным кровообращением плода является хориальное кровообращение (или плацентарное). Капиллярная сеть хориальных ворсинок плаценты сливается в главный ствол пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика и несущую оксигенированную и богатую питательными веществами кровь.
Рис. 1. Кровообращение плода
В теле плода пупочная вена направляется к печени и перед вхождением в нее через венозный (аранциев) проток отдает существенную часть крови в нижнюю полую вену, а затем соединяется с воротной веной. При этом печень получает максимально оксигенированную кровь пупочной вены.
Далее из нижней полой вены кровь поступает в правое предсердие и через широкое овальное окно в левое предсердие, где она смешивается с небольшим количеством венозной крови, прошедшей через легкие (10 %) поступает в аорту до места впадения артериального (боталлов) протока. Обеспечивая таким образом лучшую оксигенацию и трофику головного мозга, венечных сосудов и всей верхней половины тела.
Кровь нисходящей аорты, отдавшая кислород, по пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть хориальных ворсинок плаценты.
Определенную помощь оказывают с 11-12-й недели дыхательные движения, так как возникающие при них периоды отрицательного давления в грудной полости при нерасправившихся легких способствуют поступлению крови из плаценты в правую половину сердца.
Пупочная вена доносит оксигенированную кровь до нижней полой и воротной вен. Все органы плода получают только смешанную кровь. Однако наилучшие условия оксигенации имеются в печени, головном мозге и верхних конечностях, худшие в легких и нижней половине тела.
Частота сердечных сокращений эмбриона вначале сравнительно низкая (15-35 в 1 мин). По мере формирования плацентарного кровообращения она увеличивается до 125-130 в 1 мин.
Раньше созревает симпатическая и несколько позже парасимпатическая иннервация сердца.
Кровообращение новорожденного
При рождении происходит перестройка кровообращения:
прекращается плацентарное кровообращение;
закрываются основные фетальные сосудистые коммуникации
в полном объеме включается сосудистое русло малого круга кровообращения с его высоким сопротивлением и склонностью к вазоконстрикции;
из-за увеличения потребности в кислороде нарастают сердечный выброс и системное сосудистое давление.
(венозный (аранцев) и артериальный (боталов) протоки, овальное окно)
С началом легочного дыхания кровоток через легкие возрастает примерно в 5 раз. Ко 2-му месяцу жизни в 5-10 раз снижается сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения. Давление в аорте у новорожденных составляет в среднем 75/50 мм рт.ст. Через легкие проходит весь объем, в то время как во внутриутробном периоде только 10%.
Рис. 2. Кровообращение новорожденного
Примерно в 3 месяца происходит функциональное закрытие овального отверстия имеющимся клапаном, а затем приращение клапана к его краям. Так формируется целостная межпредсердная перегородка.
Полное закрытие овального окна происходит к концу первого года жизни. Но примерно у 50% детей и 10-25% взрослых обнаруживается отверстие в межпредсердной перегородке.
С момента первого вдоха артериальный проток благодаря сокращению гладких мышц его стенки функционально закрывается (у здорового новорожденного к 10-15-му часу жизни), позже (у 90% детей примерно к 2 мес.) происходит его анатомическое закрытие. Прекращается кровоток и по венозному протоку, который постепенно облитерируется. Раздельно начинают функционировать малый и большой круги кровообращения.
Нарушение в процессе нормального закрытия артериального протока приводит к формированию порока, известного под названием открытого артериального (боталлова) протока.
Анатомические особенности сердца и сосудов
Сердце (рис. 3). Сердце у новорожденного относительно велико и составляет 0,8% от массы тела, у взрослых 0,4%. Правый и левый желудочки примерно равны. Толщина их стенок около 5 мм. Предсердия и магистральные сосуды имеют несколько большие размеры по сравнению с желудочками (табл. 1).
Увеличение массы и объема сердца наиболее интенсивно происходит в первые 2 года жизни и в подростковом возрасте от 12 до 14 лет, а также от 17 до 20 лет.
Во все периоды детства увеличение объема сердца отстает от роста тела в целом. Кроме этого, отделы сердца увеличиваются неравномерно: более интенсивно до 2 лет растут предсердия, с 2 до 10 лет-все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки.
Рис. 3. Строение сердца
До 6 лет форма сердца обычно шарообразная, после 6 лет приближается к овальной (грушевидной), свойственной взрослым.
Таблица 1. Анатомо-физиологические особенности сердца у новорожденных детей
Параметры сердца
Особенности
Масса и размеры
Величина сердца у новорожденного относительно больше, чем у взрослого (0,8-0,9% массы тела против 0,4-0,5% у взрослых). Сердце у новорожденного занимает относительно больший объем грудной клетки, чем у детей старшего возраста и взрослых
Форма
Форма сердца у новорожденных шарообразная, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий, верхушка сердца закруглена.
Правый и левый желудочки у новорожденных примерно одинаковы по величине, но в последующем миокард левого желудочка растет быстрее, чем правого. Это обусловлено нарастанием сосудистого сопротивления и АД
Строение
(рис. 8-3)
Миокард у новорожденного содержит тонкие мышечные волокна с большим количеством ядер; соединительная ткань развита слабо.
Эндокард у новорожденных отличается рыхлым строением, относительно малым содержанием эластических элементов; предсердно-желудочковые клапаны эластичные, створки их блестящие.
Перикард у новорожденных имеет шарообразную форму, плотно облегает сердце, объем полости перикарда мал. Перикард подвижен, так как грудино-перикардиальные связки развиты слабо
Миокард у новорожденного представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна очень тонкие, слабо отграничены друг от друга. Слабо выражены продольная фибриллярность и поперечная исчерченность. Большое количество мелких, мало дифференцированных ядер. Соединительная и эластическая ткань слабо развиты.
В первые 2 года жизни происходят интенсивный рост и дифференцировка миокарда: увеличиваются толщина и количество мышечных волокон, уменьшается число ядер мышечных клеток при значительном увеличении их размеров. Появляются септальные перегородки и поперечная исчерченность, субэндокардиальный слой. В стволе сердца происходят редукция мышечных волокон и увеличение диаметра сердечных проводящих моноцитов (волокон Пуркинье).
В период с 3 до 7-8 лет при относительно медленном росте массы тела происходит окончательная тканевая дифференцировка сердца. К 10 годам гистологическая структура его аналогична таковой у взрослых, появляются вкрапления жира.
К 14-15 годам заканчивается развитие гистологических структур проводниковой системы сердца, представляющей собой специализированный миокард, лишенный сократительной функции.
Иннервация. Иннервация сердца осуществляется через поверхностные и глубокие сплетения, образованные волокнами блуждающего нерва и шейных симпатических узлов, контактирующих с ганглиями синусового и предсердно-желудочковою узлов. Ветви блуждающего нерва заканчивают свое развитие и миелинизируются к 3-4 годам. До этого возраста сердечная деятельность регулируется в основном симпатической нервной системой, с чем частично связана физиологическая тахикардия у детей первых 2 лет жизни. Частота сердечных сокращений указана в табл. 2.
Под влиянием блуждающего нерва урежается сердечный ритм и могут появиться синусовая аритмия (типа дыхательной) и отдельные «вагусные импульсы» резко удлиненные интервалы между сердечными сокращениями.
Таблица 2. Частота сердечных сокращений в разные возрастные периоды
Возраст
Частота сердечных сокращений в 1 мин
Новорожденный
140-160
1 год
120
5 лет
100
10 лет
80- 85
15 лет
70-80
Сосуды. Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет по смешанному, после 6 лет по взрослому, магистральному типу. Увеличиваются просвет и толщина стенок (за счет интимы) основных сосудов, а периферические ветви редуцируются.
Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда. Склероз и инфаркт миокарда в раннем возрасте встречаются очень редко.
Главный ствол легочной артерии к моменту рождения относительно короткий и делится на две примерно равные ветви, что создает у некоторых детей перепады давления между сосудами (до 8-15 мм рт. ст.) и может быть причиной появления характерного систолического шума периферического стеноза легочной артерии.
У детей первых недель и месяцев жизни мышечный слой легочных сосудов менее выражен, чем объясняется меньшая ответная реакция детей на гипоксию.
Темп роста магистральных сосудов в сравнении с сердцем более медленный. Так, если объем сердца к 15 годам увеличивается в 7 раз, то окружность аорты только в 3 раза. С годами несколько уменьшается разница в величине просвета легочной артерии и аорты.
Кровеносные сосуды новорожденных тонкостенные, мышечные и эластические волокна в них развиты недостаточно. Стенки артерий более эластичны, поэтому периферическое сопротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых.
С возрастом у детей растет систолическое АД, диастолическое имеет только тенденцию к повышению (табл. 3). Просвет артерий относительно широк, артерий и вен приблизительно одинаков. В связи с тем, что вены растут быстрее артерий, к 16 годам их просвет становится вдвое шире, чем просвет артерий.
К 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых. Дифференцировка артериальной и венозной сети проявляется развитием коллатеральных сосудов, возникновением клапанного аппарата в венах, увеличением числа и длины капилляров.
Капилляры у детей хорошо развиты, широкие, их число достигает 6-8 в линейном поле зрения. Они имеют неправильную форму (короткие, извитые), проницаемость их у детей выше, чем у взрослых.
Таблица 3. Артериальное давление у детей
Возраст
Систолическое АД, мм pт.ст.
Диастолическое АД, мм.рт.ст.
Новорожденный
60
Составляет 1/2 или 1/3 систолического во всех возрастах
1 год
80-84
5 лет
100
10 лет
110
15 лет
120
Для расчета А/Д у мальчиков старше года используют формулу:
В случаях подвывиха головки бедренной кости лимбус при ультразвуковом исследовании:
Ответ
• смещается кнаружи
Вопрос
В целях дифференциальной диагностики ахалазии пищевода от кардиоспазма используются фармакологические пробы:
Ответ
• морфинная
Вопрос
В чем заключается рентгенологический симптом дужек?
Ответ
• расстояние между корнями дужек в поясничном отделе увеличивается в каудальном направлении
Вопрос
Важнейшим рентгенологическим признаком травматического разрыва почки следует считать:
Ответ
• выход контрастного вещества за пределы почки
Вопрос
Варикозно расширенные вены при портальной гипертензии определяются:
Ответ
• в пищеводе, желудке и луковице 12-перстной кишки
Вопрос
Величина кардио-торакального коэффициента у новорожденных по отношению к детям раннего возраста составляет:
Ответ
• не более
Вопрос
Величина левого желудочка начинает преобладать над величиной правого желудочка
Ответ
• после 6 лет
Вопрос
Величина угла альфа при ультразвуковой оценке состояния тазобедренных суставов у здоровых детей равна:
Ответ
• 60 ° и более
Вопрос
Величина угла b при ультразвуковой оценке состояния тазобедренных суставов у новорожденных детей равна:
Ответ
• 55°
Вопрос
Величина угла d при ультразвуковой оценке состояния тазобедренных суставов у новорожденных детей равна:
Ответ
• 78° и более
Вопрос
Верхний пищеводный сфинктер начинает функционировать:
Ответ
• со времени внутриутробного появления акта глотания
Вопрос
Гемодинамика малого круга кровообращения при митральном стенозе характеризуется:
Ответ
• гипертензией
Вопрос
Главный рентгенологический признак высокой атрезии 12-перстной кишки
Ответ
• дополнительный горизонтальный уровень жидкости в проекции 12-перстной кишки при полном отсутствии газа в петлях кишечника
Вопрос
Деформация грудной клетки возможна
Ответ
• при рахите
Вопрос
Диаметр непарной вены при стенозе трехстворчатого отверстия
Ответ
• увеличен
Вопрос
Диаметр тени верхней полой вены при стенозе трикуспидального отверстия:
Ответ
• не изменен
• увеличен
Вопрос
Дифференциальная диагностика между аортальным стенозом и аортальной недостаточностью осуществляется по состоянию
Ответ
• левого желудочка и аорты
Вопрос
Длина почки у детей в возрасте до 1 года составляет:
Ответ
• около 6-6,5 см
Вопрос
Для исследования верхних отделов пищеварительного тракта детям первого года жизни предпочтительно использовать:
Ответ
• гастрографин
Вопрос
Для какого заболевания характерен рентгенологический симптом дужек?
Ответ
• ахондроплазии
Вопрос
Для какого заболевания характерны так называемые телескопические переломы?
Ответ
• несовершенный остеогенез
Вопрос
Для какого из перечисленных заболеваний скелета типичен симптом субпериостальной резорбции?
Ответ
• гиперпаратиреоидная остеодистрофия
Вопрос
Для какой группы заболеваний скелета типичен симптом спикулообразного периостита?
Ответ
• злокачественные опухоли
Вопрос
Для какой группы опухолей характерен рентгенологический симптом "крапчатости", обусловленный появлением участков известковых включений в массе опухолей?
Ответ
• опухоли из хрящевой ткани
Вопрос
Для опухоли Вильмса в стадии Т1 характерно:
Ответ
• локализация в паренхиме, при отсутствии деформации лоханки
Вопрос
Дуга левого желудочка в прямой проекции при аортальной недостаточности
Ответ
• удлинена, имеет пологое очертание
Вопрос
Дуга левого желудочка при аортальном стенозе
Ответ
• закруглена
Вопрос
Емкость лоханки у новорожденного
Ответ
• 0,5-1 см3
Вопрос
Изменение формы турецкого седла как результат повышения внутричерепного давления может быть у ребенка в возрасте
Ответ
• старше 3 лет
Вопрос
Индекс 1-го сегмента печени при ультразвуковом исследовании у здоровых детей равен:
Ответ
• до 30%
Вопрос
Индекс Мура у детей первого года жизни превышает нормальный показатель
Ответ
• более, чем на 30
Вопрос
К особенностям сердца новорожденных относятся:
Ответ
• объем правого желудочка превышает таковой левого
Вопрос
К развитию асфиктической грудной клетки у детей раннего возраста может привести:
Ответ
• недостаточный рост ребер в длину
Вопрос
К рентгенологическим симптомам, являющимся признаками рассеянных ателектазов новорожденных, относятся:
Ответ
• мелкоточечная очаговость
Вопрос
Какая наиболее частая локализация болезни Кенига?
Ответ
• медиальный мыщелок бедренной кости
Вопрос
Какая наиболее частая локализация остеогенной саркомы?
Ответ
• дистальный метадиафиз бедренной кости
Вопрос
Какая триада симптомов характерна для ксантоматоза?
Ответ
• несахарный диабет, поражение плоских костей, пучеглазие
Вопрос
Какие переломы длинных трубчатых костей наиболее часто встречаются у детей?
Какова в норме величина "Н" при оценке рентгенограмм тазобедренных суставов детей ранней возрастной группы по методике Хильгенрайнер?
Ответ
• до 10 мм
Вопрос
Какова в норме величина ацетабулярного индекса вертлужной впадины у новорожденных?
Ответ
• до 30
Вопрос
Какова в норме ширина суставной щели в суставе Крювелье у новорожденных?
Ответ
• до 3 мм
Вопрос
Какое ядро окостенения появляется первым в области локтевого сустава?
Ответ
• головчатого возвышения
Вопрос
Какой из перечисленных симптомов не типичен для остеоид-остеомы?
Ответ
• обызвествление мягких пароссальных тканей
Вопрос
Какой из перечисленных симптомов не характерен для костного абсцесса Броди?
Ответ
• эпифизарная локализация
Вопрос
Какой клинический симптом указывает на нестабильность тазобедренных суставов у новорожденных?
Ответ
• симптом увеличения отведения бедер
Вопрос
Какой наиболее частый тип подвывихов в шейном отделе позвоночника у детей?
Ответ
• ротационные подвывихи
Вопрос
Какой рентгенологический симптом является решающим при дифференциальной диагностике опухоли Юинга и диафизарного остеомиелита?
Ответ
• симптом кортикального секвестра
Вопрос
Какой рентгенологический симптом является решающим при постановке диагноза — болезнь Шинца?
Ответ
• появление кистовидных просветлений в апофизе бугра пяточной кости
Вопрос
Какой сустав из перечисленных обозначен как сустав Крювелье?
Ответ
• срединное атланто-аксиальное сочленение
Вопрос
Кардио-торакальный коэффициент у детей раннего возраста составляет:
Ответ
• до 55
Вопрос
Картина "белой грудной клетки" на рентгенограмме грудной клетки у новорожденных наблюдается:
Ответ
• при задержке фетальной жидкости в легких
Вопрос
Кистовидные участки разряжения в длинных трубчатых костях в сочетании с преждевременным половым созреванием, пигментацией кожи в виде ландкартообразных пятен светло-кофейного цвета в области спины, шеи — наиболее типичны
Ответ
• для синдрома Olbright'a
Вопрос
Контрастированный пищевод в правом переднем косом положении при митральной недостаточности отклонен кзади увеличенным левым предсердием
Ответ
• по дуге большого радиуса
Вопрос
Контрастированный пищевод отклоняется кзади левым предсердием в правом переднем косом положении при митральном стенозе
Ответ
• по дуге малого радиуса
Вопрос
Кровоизлияния в легких необходимо дифференцировать:
Ответ
• со сливной пневмонией
Вопрос
Малый круг кровообращения при дефекте межпредсердной перегородки
Ответ
• имеет место гиперволемия
Вопрос
Малый круг кровообращения при неполной форме открытого атрио-вентрикулярного канала характеризуется:
Ответ
• гиперволемией
Вопрос
Минимальное количество коронарных сечений при производстве нейросонографии
Ответ
• 6
Вопрос
Минимальное количество парасагиттальных сечений при производстве нейросонографии
Ответ
• 2
Вопрос
Митрализация аортального клапана выражается в увеличении
Ответ
• левого предсердия
Вопрос
Мочевой пузырь у детей до 2-летнего возраста расположен:
Ответ
• задняя стенка забрюшинно, передняя — частично в брюшной полости
Вопрос
На каком уровне метафизарной ростковой зоны обычно происходит травматический эпифизеолиз?
Ответ
• уровень зоны предварительного обызвествления
Вопрос
На рентгенограмме в передней прямой проекции левый контур сердечно-сосудистой тени имеет четыре дуги
Ответ
• после 3 лет
Вопрос
На рентгенограмме грудной клетки у недоношенных детей изменения могут отсутствовать:
Ответ
• при пневмоцистной пневмонии
Вопрос
Наиболее достоверное изображение селезенки получается при использовании
Ответ
• ультразвукового метода
Вопрос
Наиболее достоверный признак илеоцекальной инвагинации у детей первого года жизни
Ответ
• дополнительная тень округлой или овальной формы в области илеоцекального клапана при проведении воздушной ирригоскопии
Вопрос
Наиболее информативная рентгенологическая методика выявления халазии пищевода у детей
Ответ
• водно-сифонная проба
Вопрос
Наиболее рациональная методика рентгенологического исследования при рентгеноконтрастных инородных телах пищевода
Ответ
• обзорная рентгеноскопия с прицельной рентгенографией
Вопрос
Наиболее рациональным способом получения изображения желчного пузыря является:
Ответ
• ультразвуковое исследование
Вопрос
Наиболее точная рентгенологическая методика определения атрезии пищевода с трахео-пищеводным свищом
Ответ
• введение через рентгеноконтрастный катетер водорастворимого контрастного вещества в количестве 2 мл с одновременной рентгенографией грудной и брюшной полостей
Вопрос
Наиболее частая врожденная причина вазоренальной формы нефрогенной гипертензии
Ответ
• фибромускулярная дисплазия почечной артерии
Вопрос
Наиболее частая локализация полипов пищеварительного тракта у детей
Ответ
• прямая кишка
Вопрос
Наиболее частая причина врожденной полной непроходимости 12-перстной кишки у новорожденных детей
Ответ
• атрезия 12-перстной кишки
Вопрос
Наиболее часто встречающаяся разновидность пузырно-мочеточникового рефлюкса у девочек
Ответ
• врожденная
Вопрос
Наиболее частый ультразвуковой симптом сахарного диабета у детей
Ответ
• изменение плотности паренхимы печени (жировой гепатоз)
Вопрос
Наибольшее скопление лимфоидной ткани
Ответ
• в терминальном отделе подвздошной кишки
Вопрос
Наилучшей проекцией для выявления обызвествлений митрального клапана является:
Ответ
• правая передняя косая (неполный поворот)
Вопрос
Наличие гипертензии малого круга кровообращения у больных с синдромом Вильсона-Микити может быть выявлено:
Ответ
• ангиопульмонографией
Вопрос
Необходимый объем контрастного вещества для исследования верхних отделов пищеварительного тракта по отношению к разовой порции пищи детей первого года жизни составляет:
Ответ
• 33 %
Вопрос
Нисходящая цистография показана
Ответ
• для определения состояния сфинктеров уретры
Вопрос
Нормальная амплитуда пульсации ствола легочной артерии, выявляемая при рентгеноскопии у детей составляет:
Ответ
• 0,2 см
Вопрос
Нормальный диаметр нисходящей ветви правой легочной артерии у детей 8-9 лет составляет:
Ответ
• 0,6 см
Вопрос
Нормальный диаметр нисходящей ветви правой легочной артерии у подростка составляет:
Ответ
• не превышает 0,15 см
Вопрос
Обзорное исследование живота у новорожденных детей целесообразно выполнять с помощью
Ответ
• рентгенографии
Вопрос
Основная линия угловой оценки ультразвукового среза тазобедренного сустава проводится:
Ответ
• по краю подвздошной кости
Вопрос
Основной отличительный признак врожденного пилоростеноза от пилороспазма
Ответ
• удлинение пилорического отдела желудка
Вопрос
Основной признак врожденной ахалазии пищевода
Ответ
• сужение над-, внутридиафрагмальных и брюшного сегментов пищевода
Вопрос
Основной рентгеноконтрастный препарат, применяемый для исследования органов пищеварения у детей
Ответ
• водная взвесь сернокислого бария
Вопрос
Основные признаки мекониальной непроходимости
Ответ
• мелкие скопления капелек жидкости в виде участков просветления в тонкой кишке
Вопрос
Основные причины артерио-мезентериальной компрессии у новорожденных
Ответ
• уменьшение угла отхождения верхней брыжеечной артерии от брюшной аорты
Вопрос
Основные симптомы низкой атрезии 12-перстной кишки
Ответ
• наличие двух дополнительных горизонтальных уровней жидкости в проекции 12-перстной кишки при отсутствии газа в тонкой и ободочной кишках
Вопрос
Основные три рентгенологических признака внутреннего стеноза 12-перстной кишки
Ответ
• дополнительный горизонтальный уровень жидкости в проекции 12 перстной кишки + увеличение размеров начальных отделов 12-перстной кишки + клювовидное выпячивание Е области перехода расширенной части кишки в суженную
Вопрос
Основным признаком болезни Гиршпрунга является:
Ответ
• зона сужения в области перехода сигмовидной части ободочной кишки в прямую
Вопрос
Отличие короткого пищевода от приобретенного укорочения пищевода
Ответ
• расположение брюшного сегмента пищевода в грудной клетке, отсутствие газового пузыр желудка в брюшной полости, ротация желудка вокруг продольной оси на 90°
Вопрос
Пневмомедиастинография в диагностике заболеваний сердца и крупных сосудов дает возможность
Ответ
• дифференциальной диагностики опухолей средостения и аневризм аорты
Вопрос
По методике Р. Граф ультразвуковое исследование тазобедренных суставов производится в положении ребенка:
Ответ
• на боку
Вопрос
Положение ребер у детей раннего возраста зависит
Ответ
• от формы грудной клетки
Вопрос
Постгеморрагическое расширение боковых желудочков достигает максимальных размеров
Ответ
• к 2-3 неделе после кровоизлияния
Вопрос
Появление на рентгенограмме грудной клетки ретикулярно-гранулярного рисунка характерно:
Ответ
• для гиалиновых мембран
Вопрос
Преимущества диагностической информации в выявлении межкишечных, поддиафрагмальных абсцессов
Ответ
• за компьютерно-томографическим методом
Вопрос
Преимущества рентгеноскопии с электронно-оптическим усилителем перед обычной рентгеноскопией при исследовании сердца и крупных сосудов состоят:
Ответ
• в более легком выявлении функциональных и морфологических изменений полостей сердца и крупных сосудов
Вопрос
При выполнении цистографии у детей как осложнение может наблюдаться:
Ответ
• тубулярный рефлюкс
Вопрос
При гидроцефалии возможно исследование структур головного мозга с помощью
Ответ
• ультразвукового исследования
Вопрос
При дефекте межпредсердной перегородки увеличены:
Ответ
• правое предсердие
Вопрос
При использовании ультразвукового датчика в 3,5 МГц главный проток поджелудочной железы у детей до 3-летнего возраста
Ответ
• не определяется
Вопрос
При межпредсердном дефекте имеет место
Ответ
• изотоническая перегрузка правого желудочка
Вопрос
При митрально-аортальном стенозе контрастированный пищевод на уровне левого предсердия в правой передней косой проекции отклоняется кзади
Ответ
• по дуге малого радиуса
Вопрос
При опухолях скелета рентгенологический симптом вздутия кости указывает:
Ответ
• на длительность процесса
Вопрос
При острых болях в животе неясного происхождения следует начать специальные исследования
Ответ
• с ультразвукового исследования
Вопрос
При подозрении на изолированное повреждение селезенки показано проведение
Ответ
• сцинтиграфического исследования
Вопрос
При рентгенологическом исследовании отчетливая перистальтика желудка у детей определяется:
Ответ
• после трех месяцев жизни
Вопрос
При ультразвуковом исследовании плотность паренхимы поджелудочной железы у новорожденных детей по сравнению с плотностью паренхимы печени
У новорожденного ребенка в возрасте 2 суток клинически и рентгенологически определяется воспалительный процесс в легких. Наиболее вероятно, он возник
Ответ
• внутриутробно
Вопрос
У ребенка с подозрением на синдром Жэнэ необходимо исследовать (рентгенологически):
Ответ
• плоские кости
Вопрос
Угол впадения пищевода в желудок у детей первого года жизни равен:
Ответ
• 90 °
Вопрос
Ультразвуковое исследование головного мозга у детей осуществляется датчиком
Ответ
• секторным
Вопрос
Ультразвуковое исследование показывает, что синдром портальной гипертензии обусловлен снижением градиента давления между портальной и кавальной системами ниже
Ответ
• 5 мм рт. ст
Вопрос
Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава у детей производится датчиком
Ответ
• линейным
Вопрос
Уплотнение пирамидок почек у детей старшего возраста при ультразвуковом исследовании их является признаком
Ответ
• нефрокальциноза
Вопрос
Уплотнение пирамидок почек у новорожденных детей в первые дни жизни при ультразвуковом исследовании их является признаком
Ответ
• транзиторных метаболических нарушений
Вопрос
Участки просветления легочной ткани, выявляемые на рентгенограмме грудной клетки при синдроме Вильсона-Микити, являются:
Ответ
• участками атрофированной альвеолярной ткани
Вопрос
Что понимается под симптомом "костной пластинки" при травматическом эпифизеолизе?
Ответ
• отрыв небольшого костного фрагмента от метафиза
Вопрос
Ширина лоханки у здоровых детей 5-10 лет может достигать:
Ответ
• 5 мм
Вопрос
Ширина общего желчного протока у здоровых детей при ультразвуковом исследовании
Ответ
• составляет 1/2 диаметра воротной вены и меньше
Вопрос
Ширина просвета брюшного сегмента пищевода у детей при ультразвуковом исследовании составляет:
Зима - это тяжело для ваших рук. Гладкие, эластичные и мягкие в сентябре руки могут покраснеть, потрескаться и огрубеть к февралю.
Причины сухости рук?
Чем сильнее падает температура на улице, тем меньше влажность. На улице просто становится сухо, и влага из кожи сильнее испаряется во внешнюю среду. К этим факторам можно прибавить ветер, который дополнительно обдувает лицо и руки и еще сильнее вытягивает влагу.
Отопление дома снижает влажность в помещении и вызывает сухость кожи рук
Воздействие моющих средств на кожу рук (мыла, моющего средства, стирального порошка, чистящих растворов и пр.)
Сильный или слабый кожный барьер?
Кожный покров человека представляет собой естественный и главный барьер, защищающий организм от вредных воздействий. Кожный барьер представляет собой смесь протеинов, липидов и масел. Он защищает вашу кожу, и то, насколько хорошо он справляется, зависит в основном от ваших генов.
Если у вас слабый защитный барьер, вы более подвержены симптомам чувствительной кожи, таким как зуд, воспаление и экзема. Ваши руки также с большей вероятностью станут очень сухими зимой.
Если в прошлом году у вас были потрескавшиеся руки, у вас может быть больше шансов, что это повторится каждую зиму.
Увлажнять, увлажнять, увлажнять сухую кожу рук
Чтобы вылечить сухие, шелушащиеся руки, вам необходимо восполнить влагу, которой не хватает вашей измученной жаждой коже. Эксперты отмечают, что питьевая вода этого не сделает.
Увлажняющий крем, нанесенный непосредственно на кожу, не даст воде испариться и придаст вашей коже здоровый, влажный вид. Начните увлажнять кожу до того, как возникнут проблемы. Лучшая профилактика - начать пользоваться увлажняющим кремом до того, как на ваших руках появятся признаки сухости.
Недостаточно наносить увлажняющий крем один раз в день. Нанесение крема пять или шесть применений в день обеспечат круглосуточную защиту.
Для достижения этой цели держи большую баночку или тюбик вашего любимого безрецептурного увлажняющего крема в ванной комнате, храните меньшие размеры в сумочке, спортивной сумке и на столе, чтобы нанесение вошло в привычку. Не забудьте нанести крем для рук на кутикулу и ногти. Ногти могут стать сухими, как и кожа рук.
Выбор правильного увлажняющего крема
На полках аптек и магазинов вы найдете множество кремов для рук и лосьонов для тела, но только два типа ингредиентов выполняют большую часть работы, когда дело доходит до поддержания вашей кожи мягкой и увлажненной: смягчающие и увлажняющие.
Смягчающие средства действуют как смазывающие вещества на поверхности кожи. Они заполняют щели между клетками, которые готовы к выпадению, и помогают свободным краям оставшихся мертвых клеток кожи склеиваться.
Ощущение скользкости, которое вы испытываете после нанесения увлажняющего крема, вызвано смягчающими средствами. Они помогают сохранить кожу мягкой, гладкой и эластичной. Ищите такие ингредиенты, как ланолин, масло жожоба, изопропилпальмитат, линолеат пропиленгликоля, сквален и стеарат глицерина.
Увлажнители вытягивают влагу из окружающей среды на поверхность кожи, увеличивая содержание воды во внешнем слое кожи. Изучите этикетку ингредиентов в поисках обычных увлажнителей, таких как глицерин, гиалуроновая кислота, сорбит, пропилен глицерин, мочевина и молочная кислота.
Если при сухости рук появились трещины
Если ваши руки из просто сухих и грубых превратились в небольшие трещины или трещины стали рваться и кровоточащими, то пришло время перейти на более лечебные увлажняющие кремы.
Вазелин создает физическую преграду на пути испаряющейся влаги, с другой стороны, «склеивает» роговые чешуйки, в результате чего уменьшается площадь контакта межклеточных промежутков с воздухом, что тормозит процесс испарения воды. Или выберите густой, насыщенный увлажняющий крем с формулой, содержащей ингредиенты, такие как диметикон, масло какао, масло карите (ши), пчелиный воск.
Нанесите крем перед сном. Наденьте хлопчатобумажных перчатки и ложитесь в них спать.
Вода сушит кожу
После мойки посуды, стирки появляется чувство стянутости, дискомфорт, шелушения, иногда даже зуд - это слишком жесткая водопроводная вода. В такой воде растворено множество примесей — чаще всего это минеральные соли железа, калия и магния. Именно из-за них на сантехнике появляется белесый налет, а на коже — раздражения и шелушения. Также на появление чувства сухости может влиять температура воды — известно, что при умывании горячей водой воздействие неблагоприятное воздействие на кожу больше, чем при использовании прохладной или просто теплой.
Поверхностно-активные вещества (ПАВ) представляют собой основу любого моющего средства - шампуня, жидкого мыла, геля и т.д. Практически все ПАВ в той или иной мере оказывают воздействие на защитный барьер кожи. Но если одни только на какое-то время изменяют проницаемость защитного барьера, то другие - в той или иной степени повреждают его структуру. Именно степень этого повреждающего воздействия и определяется как «жесткость» ПАВ.
Чтобы нейтрализовать воздействие жесткой воды, можно использовать мягкие очищающие средства, которые дополнительно увлажнят кожу во время умывания или мытья в душе. К примеру, классический гель для душа можно заменить на мягкое увлажняющее масло, а гель для лица на основе жестких ПАВов — на деликатное молочко или пенку, которые не будут раздражать или пересушивать нежную кожу.
Наденьте на руки перчатки
Если нет времени на нанесения увлажняющих средств при мытье то используйте резиновые защитные перчатки. Надевайте перчатки, если вы собираетесь находиться долго на улице в холодные дни. Если ваши руки намокли, высушите их, а затем нанесите увлажняющий крем.
Используйте эти простые советы и ваша кожа будет также хороша, как и в теплое время года.
