Октябрь 2021 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика образований поджелудочной железы". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Солидные гипоэхогенные образования поджелудочной железы
  • Рак поджелудочной железы
  • Очаговый панкреатит
  • Лимфома
  • Метастазы
  • Нейроэндокринные опухоли
  • Островково-клеточная опухоль
  • Тромбированная аневризма
• Рак поджелудочной железы
  • Рак ПЖ представляет собой аденокарциному, происходящую из протокового эпителия
  • Составляет более 90% всех опухолей ПЖ
  • Составляет 5% случаев всей онкологической смертности и занимает 4-е место после рака легких, рака МЖ и колоректального рака
  • 1-летняя выживаемость около 10%
  •  Чаще всего в возрастной группе 60-80 лет
  • До 40 лет встречается редко. 60% - 70% опухолей развиваются в головке ПЖ
  • Типичная симптоматика - желтуха без болевого синдрома. 10% - 20% опухолей развиваются в области тела и 5-10% в области хвоста
  • Для этих локализаций характерны неспецифические симптомы, в частности потеря веса
  • Диффузное поражение отмечается в 5% случаев
  • Опухоли головки могут быть обнаружены на ранних стадиях из-за симптомов желтухи и могут быть потенциально резектабельными
  • Напротив, опухоли в области тела и хвоста обнаруживаются уже крупных размеров. Редко являются резектабельными
• Эхосемиотика рака поджелудочной железы
  • В большинстве случаев РПЖ представлен гипоэхогенным образованием (в сравнении с прилежащей паренхимой ПЖ)
  • Изменение контура ПЖ зависит от размера и локализации опухоли
  • Обструкция ОЖП является частым симптомом
  • Обычно расширенный проток прослеживается дистально и обрывается на уровне образования
  • Обструкция панкреатического протока также является частым симптомом. Одновременное расширение ОЖП и панкреатического протока (симптом двух протоков) всегда является подсказкой наличия рака ПЖ. В целом, расширение панкреатического протока имеет меньшую извитость и неровность контуров в сравнении с хроническим панкреатитом
  • Может иметь форма без расширения протока. В таких случаях развивается атрофия ПЖ левее опухоли
• Рак поджелудочной железы. Примеры
  • Поперечное сканирование в эпигастральной области. Образование в головке (Mass), приводящее обструкции панкреатического протока. Четкообразное неравномерное расширение протока (стрелка). А - аорта, IVC - нижняя полая вена

  • 

  • Косое сканирование в эпигастральной области. Гипоэхогенное образование в хвосте поджелудочной железы (ПЖ)
    • Косое сканирование в эпигастральной области. Гипоэхогенное образование в хвосте поджелудочной железы

  • 

• Атипичная эхографическая картина рака поджелудочной железы 
  • Образование в головке ПЖ (белая стрелка) неоднородной структуры преимущественно повышенной эхогенности (типичными примерами являются гипоэхогенные образования). Отмечается симптом «двух протоков»: 
    • панкреатический проток (PD) неравномерно расширен
    • в левой доле печени лоцируются расширения внутрипеченочных протоков (желтые стрелки).

• Рак поджелудочной железы. Пример
  • Косое сканирование через общий желчный проток (CBD). Образование (М) приводит к выраженной дилатации ОЖП (диаметр ОЖП вдвое превышает диаметр воротной вены). D - верхняя часть двенадцатиперстной кишки. НПВ-нижняя полая вена.

• Дифференциальный диагноз
  • Дифференциальный диагноз гипоэхогенных образований ПЖ первоначально включает РПЖ и локальный панкреатит. Локальный панкреатит исключается при обнаружении метастазов и вовлечении сосудов. Напротив, выявление разбросанных кальцинатов является симптомом панкреатита
  • Расширение панкреатического протока с внутренними кальцификатами при локальной форме панкреатита.
    Подтверждающее изображение КТ

• Диагностическая тактика при раке поджелудочной железы
  • Хотя УЗИ может быть методом выявления РПЖ сопоставимым с КТ по способности выявления РПЖ в хорошо доступных для визуализации отделах (головка и тело), оно не позволяет визуализировать всю ПЖ целиком, поэтому КТ является предпочтительным методом визуализации
  • ЭРХПГ и эндоскопическое УЗИ являются довольно чувствительными методами, но являются инвазивными дорогостоящими процедурами и могут провоцировать панкреатит. Их следует резервировать для случаев, когда УЗИ и КТ являются недиагностическими или у пациентов, требующих биопсии или постановки билиарного стента
  • КТ и МРТ играют основную роль в определение резектабельности РПЖ
  • Для врача УЗИ важно знать критерии резектабельности
  • Критерии нерезектабельности:
    • обнаружение печеночных, перитонеальных или других отдаленных метастазов
    • вовлечение перипанкреатических артерий и вен
    • инвазия в прилежащие органы (за исключением ДПК)
    • наличие асцита
• Сосудистая инвазия при РПЖ
  • А-расширенный панкреатический проток (острие стрелки). Мягкие ткани вокруг ВБА (S) выражение инфильтрированы (стрелки)

  • 

  • В - инфильтрированные мягкие ткани (указаны стрелками), окружающие чревный ствол (С)

  • 

  • С- продольное сечение на уровне чревного ствола (С). Стрелка демонстрирует инфильтрацию мягких тканей

  • 

• Сосудистая инвазия при РПЖ II
  • А - поперечное сканирование на уровне тела ПЖ: солидное гипоэхогенное образование
  • В - ЦДК демонстрирует чревный ствол с инвазией в область основания селезеночной артерии.

• Лимфома
  • Лимфома ПЖ обычно является вторичной и неходжкинской. Первичная лимфома ПЖ является редкой (не более 2% экстранодальных лимфом и 1% всех опухолей ПЖ). Наиболее часто имеет место у пациентов с иммунодефицитом. Обычно представлена очаговыми единичными или множественными гипоэхогенными образованиями с нечеткими контурами. Часто инфильтрирует прилежащие ткани
  • А - Гипоэхогенные образования (L) в теле и хвосте ПЖ
  • В - КТ у того же пациента. Результаты биопсии: лимфома Беркитта

• Нейроэндокринные опухоли (НЭОп)
  • Составляют от 1 до 5 % опухолей ПЖ. Они возникают из плюрипотентных клеток протокового эпителия. НЭОп часто ассоциированы с нейрофиброматозом 1 типа, болезнью von Hippel Lindau и туберозным склерозом. В зависимости от продуцируемого гормона подразделяются на:
    • 1. Инсулинома 
    • 2. Гастринома 
    • 3. Глюкагонома, VIPoma, соматостатинома 
    • 4. Нефункционирующие НЭОп
    • Локализация НЭОп до операции требует сочетанного применения КТ, МРТ и эндоскопического УЗИ
• Инсулиномы составляют до 75% НЭОп. Они обычно малого размера (< 2 см) и одиночные, в 95% являются доброкачественными. У пациентов симптомы гипогликемии и повышение уровня инсулина натощак. Эхографически - гипоэхогенные солидные образования. Как и другие НЭОп инсулиномы гиперваскулярны
  • Инсулиномы. Мелкие (10 мм) гипоэхогенные солидные образования, гиперваскулярные при ЦДК

• Гастриномы составляют до 20% НЭОп. В сравнении в инсулиномами большинство гастрином злокачественные. До 60% пациентов на момент постановки диагноза имеют отдаленные метастазы. Симптомы обусловлены избыточной секреций гастрина и включают тяжелые пептические язвы и секреторную диарею. Гастриномы являются мелкими опухолями и дооперационное выявление их при УЗИ ограничено. Эндоскопическое УЗИ очень чувствительно к выявлению как внутриорганных, так и внеорганных поражений, которые чаще всего обнаруживаются в стенке ДПК. Интраоперационное УЗИ чувствительно к выявлению интрапанкреатических опухолей и часто используется для точной локализации опухоли. Гастриномы у различных пациентов. Интраоперационное сканирование. А.В - мелкие (до 5 мм) гипоэхогенные солидные образования. С - жидкость в просвете ДПК (L) и внутристеночное образование

• Нефункционирующая НЭОп
  • Поперечное сканирование на уровне ПЖ: крупное образование (М) и крупный тромб (Т) в области воротно-селезеночного конфлюэнса

  • 

  • В - опухолевый тромб в селезеночной вене. ЭД демонстрирует отчетливую васкуляризацию опухоли

  • 

• Нефункционирующая НЭОп (II)
• А - крупное гипоэхогенное образование, исходящее из хвоста ПЖ

• В - выраженная гиперваскуляризация при ЦДК

• С - контраст-усиленное КТ у того же пациента

• Метастазы обнаруживаются на аутопсиях в 2-5% всех злокачественных опухолей ПЖ. Наиболее часто в ПЖ метастазирует рак легких и почечно-клеточный рак. Эхографически это солидные гипоэхогенные образования. Отличительными особенностями являются множественность поражения. Выявление образования в ПЖ у пациента с анамнезом экстрапанкреатической локализации злокачественного процесса должно вызывать подозрение на метастатическую болезнь
  • Метастаз рака легких в поджелудочную железу. Гипоэхогенное образование в хвосте ПЖ

• Метастаз рака почки в поджелудочной железы 
• А-КТ с контрастированием: образование в теле поджелудочной железы

• В - Серошкальное изображение при интраоперационном УЗИ

• С - гиперваскуляризация образования при интраоперационном УЗИ

• Кистозные образования поджелудочной железы
• Классификация кистозных образований поджелудочной железы
  • Псевдокисты / Кистозные некроз 
  • Кистозные неоплазии (5% опухолей ПЖ):
    • Муцинозная кистозная неоплазия
    • Серозная цистаденома (микрокистозная аденома) 
  • Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия 
  • Солидная псевдопапиллярная неоплазия 
  • Кистозная островково-клеточная опухоль 
  • Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь фон Хиппель-Линдау
  • Кистозный фиброз 
  • Аневризма/псевдоаневризма

• Муцинозная кистозная неоплазия (у различных пациентов)
• А, В - крупные кистозные образования с толстыми внутренними перегородками и различно выраженным солидным компонентом

• C, D - артериальный кровоток во внутренних перегородках и в стенке образований

• Е - крупная кистозная полость с выраженным солидным компонентом

• Серозная цистаденома (микрокистозная аденома)

• Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия (IPMN - intraductal papillary mucinous neoplasm)
  • Проявляется кистоподобным расширением протока с внутренним папиллярным компонентом. В 70% злокачественная. Папиллярный компонент может быть неразличим. Подразделяется на подтип, развивающиеся в основном протоке и боковых ветвях протока
  • А, В - Расширение панкреатического протока и солидное образование (М), внедряющееся в просвет протока при продольном и поперечном сканировании эпигастральной области. С - Выраженная васкуляризация опухоли при ЭД

• Солидная псевдопапиллярная неоплазия
  • Солидная псевдопапиллярная эпителиальная неоплазия. Крупное преимущественно солидное образование с множественными внутренними кистозными включениями. Исходит из хвоста ПЖ

Лекция для врачей "Введение в допплерографию". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Составляющие ультразвукового метода исследования
  • 1) Эхография
  • 2) Допплерография
  • 3) Эластография
• Основные задачи допплеровского УЗИ
  Определить: 
  • 1) Наличие / отсутствие потока
  • 2) Направление потока
  • 3) Скорость потока
  • 4) Характер потока

• Характер потока крови

• Эффект Допплера
  • Если источник волн догоняет испускаемые им волны, то длина волны уменьшается, а частота увеличивается 

• Допплеровский сдвиг

• Уравнение Допплера

• Значение угла луча

• Принцип формирования изображения при допплерографии

• Направление кровотока и принцип цветокодирования

• На данной цветовой допплеровской шкале желтый цвет соответствует:
  • 1) Малому положительному допплеровскому сдвигу 
  • 2) Малому отрицательному допплеровскому сдвигу 
  • 3) Большому положительному допплеровскому сдвигу 
  • 4) Большому отрицательному допплеровскому сдвигу
  • 5) Ничему из перечисленного

• Виды допплеровского исследования
  • 1. Цветовое допплеровское кодирование (ЦДК, Cl, CFI) и энергетический допплер (ЭД, PD - power doppler) 
  • 2. Спектральная допплерография 
    • постоянноволновая (CW - constant wave) 
    • импульсноволновая (PW - pulsed wave)
  • 3. Тканевая допплерография
• Спектральная допплерография
  Предназначена для оценки движения подвижных сред - кровотока в сосудах и камерах сердца, стенок сердца. Основным видом диагностической информации является спектрографическая запись, представляющая собой развертку скорости кровотока во времени - кривая скорости кровотока (КСК) На таком графике по вертикальной оси откладывается скорость, а по горизонтальной — время. Сигналы, отображающиеся выше горизонтальной оси, регистрируются от потока крови, направленного к датчику, ниже этой оси — от датчика. Помимо скорости и направления кровотока, по виду допплеровской кривой можно определить характер потока крови:
  • ламинарный поток (отображается в виде узкой кривой с четкими контурами) 
  • турбулентный (широкая неоднородная кривая) можно определить характер
• Ламинарный поток

• Турбулентный

• Количественные линейные параметры кровотока
  • пиковая систолическая скорость кровотока (Vps; ПСС)
  • конечная диастолическая скорость кровотока (Ved; КДС)
  • усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТАМХ - time average maximum velocity) является результатом усреднения скоростных составляющих огибающей допплеровского спектра за один или несколько сердечных циклов
  • усредненная по времени средняя скорость кровотока (TAV - time average velocity) является результатом усреднения составляющих спектрального распределения за один или несколько сердечных циклов
  • индекс периферического сопротивления (Pourcelot) -RI
  • пульсационный индекс (Gosling) - PI
  • систоло-диастолическое соотношение (S/D)
  • время ускорения (АТ)
• Индекс резистентности
  • Индекс периферического сопротивления (Pourcelot, Rl - resistive index) косвенно характеризует состояние периферического сопротивления в исследуемом сосудистом бассейне. Величина индекса в артериях с низким периферическим сопротивлением равна отношению разности пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скорости кровотока к пиковой систолической скорости кровотока

• Пульсационный индекс
  • Пульсационный индекс (Gosling, PI - pulsatility index) косвенно характеризует состояние периферического сопротивления в исследуемом сосудистом бассейне
  • Величина индекса в артериях с низким периферическим сопротивлением равна отношению разности пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скорости кровотока к усредненной по времени максимальной скорости кровотока

• Автоматическим и ручной способы определения ИР и ПИ (метод трассировки)

• Время ускорения (Тасс)
  • Отрезок времени, затрачиваемый на достижение пиковой систолической скорости (ПСС, Vps) от момента достижения конечно-диастолической скорости (КДС, Ved)

• Эхограмма допплеровского УЗИ

Лекция для врачей "Дуплексное сканирование вен нижних конечностей, норма или патология?" Лекцию для врачей проводит "Школа ультразвуковой диагностики SONOSTEP"

Лекция для врачей "Приемы рефлекторно-сегментарного массажа". Лекцию для врачей проводит специалист по медицинскому массажу и лечебной физкультуре Вычужин Всеволод Вячеславович

Дополнительный материал

Техника сегментарного массажа

При сегментарном массаже используют классические приемы (вибрация, растирание, поглаживание, разминание), но модифицируют в соответствии с имеющимися рефлекторными изменениями.

Плоскостное сегментарное поглаживание выполняется как обеими руками одновременно, так и попеременно и с отягощением (рис. 7, а, б). Прием начинать от рекомендуемого уровня при данной патологии сегмента. Можно выполнять односторонне при патологии сердца, печени, желудка, пассы — попеременно, с отягощением. Прием «плоскостное поглаживание» применяется при массаже спины, груди, живота, конечностей.

Рис. 7. Плоскостное сегментарное поглаживание: а — начало; б — окончание

Поясное сегментарное поглаживание. Начинать от нижележащего сегмента и постепенно переходить к вышерасположенному. При этом прием выполняют одновременно обеими руками, а при односторонней патоло­гии — только с требуемой стороны. Усилие воздействия наращивается от аксиллярной линии (средней линий груд­ной клетки) к позвоночному столбу (рис. 8, а, б, в).

Рис. 8. Поясное сегментарное поглаживание: а — начало; б — направление движения; в — окончание

Прием «сверление» выполняется двумя способами:

Массажист находится слева от пациента, правая рука на области крестца (позвоночника) лежит так, чтобы концевой фалангой I пальца фиксировать соответствующий остистый позвонок. Пальцы II—IV, располагаясь на средней подмышечной линии (аксиллярной), выполняют короткий штрих к позвоночнику с двумя-тремя винтообразными движениями в заключение на первой линии (паравертебральной) спины. Все вращательные движения производят обычно по направлению к позвоночнику. Этот прием осуществляют только справа от позвоночника. При выполнении слева необходимо позицию массирующей руки поменять. III палец концевой фалангой фиксирует остистый отросток соответствующего уровня позвоночника, а концевая фаланга I пальца, находясь на боковой подмышечной линии (аксиллярной), выполняет короткий штрих в сторону позвоночного столба, с винтообразными движениями на первой линии в сторону позвоночника до уровня, определенного по патологии (рис. 9). Левая рука располагается сверху правой и отягощает ее (рис. 10). Если массажист стоит справа от больного, то данный прием выполняют также правой рукой, но пальцы направлены вниз, движение проводится вверх от сегмента к сегменту как справа, так и слева от позвоночника.

Массажист может находиться справа или слева от позвоночника при двусторонней патологии. Первые пальцы — их концевые фаланги — помещают на соответствующий остистый отросток, а затем попеременно то с одной, то с другой стороны выполняют короткие штрихи с 2—3 винтообразными движениями с каждой стороны позвоночника по первым линиям, передвига­ясь от сегмента к сегменту, снизу вверх (рис. 11). Дан­ный прием эффективен при двусторонней патологии.

Рис. 9. Прием «сверление» первым способом (справа от позвоночника)

Рис. 10. Прием «сверление» первым способом (слева от позвоночника)

Рис. 11. Прием «сверление» вторым способом

Воздействие на промежутки между остистыми отростками позвонков

Массажист располагается слева или справа от пациента. Концевые фаланги II и III пальцев обеих кистей помещает на позвоночнике так, чтобы один остистый отросток находился между пальцами обеих кистей. Массажист выполняет растирающие точечные движения вокруг остистого отростка в различных направлениях, обрабатывая промежутки в течение 4-6 с, углубляясь выше и ниже остистого отростка. Затем переносит в такой же позиции остистый отросток и повторяет движение также в течение 4—6 с (рис. 12). Этот прием можно выполнять и I—II пальцами обеих кистей, если это необходимо. Если массируемый находится в позе сидя, то руки располагают по сторонам позвоночника, а массирующие пальцы выделяют остистый отросток позвонка — II внизу, а III наверху и последовательно прорабатывают весь позвоночник (рис. 13). Дозируют исходя из показаний и патологии.

Рис. 12. Прием «воздействие» на промежутки между остистыми отростками позвонков: а — в позе лежа; б — в позе сидя

Рис. 13. Прием «воздействие» на промежутки между остистыми отростками позвонков одним и двумя пальцами обеих рук

Прием «пила». Массажист располагается с любой стороны от больного (рис. 14—16). I и II пальцы обеих кистей находятся по сторонам позвоночника на второй линии спины соответствующего уровня позвоночника. Этот прием выполняется односторонне и только с той стороны, на которую необходимо воздействие массажиста; движение всегда идет снизу вверх к позвоночнику, а рука на другой стороне позвоночника выполняет отягощающее, растирающее движение сверху вниз. Таким способом в противоположных направлениях передвигаются от одного сегмента к другому, дозируя по показаниям. Если есть необходимость промассировать ткани с другой стороны позвоночника, то направление движений меняется. Прием напоминает накатывание при разминании в классическом массаже (см. рис. 16).

Рис. 14. Прием «пила» справа от позвоночника

Рис. 15. Прием «пила» слева от позвоночника

Рис. 16. Прием «пила» лучевыми краями кисти

Прием «перемещение». Массажист располагается с любой стороны от лежащего на животе или сидящего пациента. По действию прием односторонен. Для этого необходимо одной ладонью зафиксировать область подвздошного гребня таза, а другую поместить на противоположной стороне спины на вторую линию в соответствующий сегмент, по показаниям (рис. 17).

Рис. 17. Прием «перемещение» слева от позвоночника

Основанием ладони выполняют спиралевидные рас­тирания от нижележащих сегментов до вышерасположен­ных. Все движения направлены к позвоночнику. Если этот прием нужно выполнить на другой сторо­не от позвоночника, то позиция рук меняется (рис. 18). Позвоночник при этом движении перемещается, движе­ние проводится мягко (рис. 19).

Рис. 18. Прием «перемещение» справа от позвоночника

Рис. 19. Прием «перемещение» в позе пациента лежа

Прием «воздействие» на окололопаточную область. Массажист, находясь с любой стороны от пациента, вначале делает поглаживающие движения по периметру уровня обеих лопаток. Правая рука по правой лопатке, левая — по левой. Завершается воздействие в области плечевого сустава (рис. 20). Затем делается растирание по периметру обеих лопаток, начиная от их наружного края. Все манипуляции проводятся по направлению к наружным краям лопаток, вплоть до уровня плеч. По надплечью все движения в форме продольных разминаний завершаются на затылке.

Рис. 20. Прием обработки лопаток (поглаживание по периметру)

При массаже одной лопатки (заболевании сердца) все приемы выполняются одной рукой, при этом другая рука фиксирует надплечье массируемой лопатки (рис. 21). Завершают воздействие на лопатки обработкой подлопаточной области с проникновением массирующих пальцев на соответствующий уровень. При этом одна рука фиксирует надплечье и смещает лопатку на другую массирующую руку (рис. 22). При массаже окололопаточной области обязательно необходимо выделять определенные уровни при той или иной патологии.

Рис. 21. Прием «проникновение» в подлопаточную область (сидя)

Рис. 22. Прием «проникновение» в подлопаточную область (лежа)

Прием сотрясения таза. Массажист фиксирует лучевыми краями обеих кистей уровни подвздошных гребней. Затем короткими частыми движениями, сотрясая всю область таза, перемещает кисти в сторону крестца, где первые пальцы соединяются. Это движение повторяется с дозировкой согласно патологии (рис. 23, а, б).

Рис. 23. Прием «воздействие» на область таза: а — начало

Рис. 23. Прием «воздействие» на область таза: б — завершение приема

Прием растяжения грудной клетки. Массажист фиксирует лучевыми краями обеих кистей нижний уровень грудной клетки по ее боковым поверхностям. Затем выполняет сотрясающие, мелкие движения и передвигается к позвоночнику, где прием заканчивается. Далее обеими ладонями фиксирует боковые, аксиллярные линии грудной клетки и, внимательно следя за дыханием больного, на выдохе сдавливает грудную клетку по бокам в 3-4 пасса. При необходимости прием повторяется несколько раз с фиксацией нижних отделов грудной клетки (рис. 24, а, б). 

Рис. 24. Прием «воздействие» на грудную клетку: а — начало

Рис. 24. Прием «воздействие» на грудную клетку: б — конец движения

Приемы воздействия на нижние и верхние конечности. Массаж ноги начинают с бедра. Затем массируют голень, голеностопный сустав, стопы. Все манипуляции — поглаживание, растирание, разминание, вибрацию — проводят по отсасывающему типу, т. е. от нижележащего уровня к вышерасположенному. Затем (с учетом показаний) воздействуют приемами соединительнотканого массажа — продольный штрих, короткий и длинный; четко следуют линиям Беннингофа (рис. 25, а, б). Завершают массаж периостальными воздействиями, начиная с точечных манипуляций на стопе (рис. 26, 27).

Рис. 25. Прием «воздействие» на нижние конечности: а - начало; б — конец движения

Рис. 26. Прием периостального массажа на стопе

Рис. 27. Зоны проекции органов на подошвы ног

Рис. 28. Зоны проекции органов на кисти рук

При массаже верхних конечностей сохраняется та же последовательность. Вначале отсасывающим типом массируют, используя классические приемы, плечо, затем предплечье и завершают движениями на кисти. Затем выполняют приемы соединительнотканого массажа по соответствующим линиям и далее — периостальный вариант точечного массажа по надкостнице кисти (рис. 28). Завершают массаж мануальные движения — растяжки, стретчинги, скручивания, по показаниям (рис. 29).

Рис. 29. Прием «растяжение» на верхней конечности

Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование правой почки".

Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование левой почки"

Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование органов таза у женщин".

Лекция для врачей "Омоложение, упругость и гладкость кожи в домашних условиях. Дают ли фруктовые, яичные, на основе молока маски омоложение, упругость и гладкость кожи?". Лекцию для врачей проводит врач-дерматовенеролог, косметолог, трихолог, сертифицированный тренер по инъекционным и лазерным методикам в косметологии Амина Сергеевна Пирманова

Вёрткин Аркадий Львович
д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова, руководитель РОО «Амбулаторный врач», заслуженный деятель науки РФ

Мкртумян Ашот Мусаелович
д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова

• Пациент  К. 68 лет
  • 2020 (август) - глюкоза август 2020 года - 16,8 ммоль/л (это был последний анализ в поликлинике)
  • 2020 год (март) - консультация невролога - диагноз диабетическая полинейропатия
  • 2021 (февраль) указания на холестерин 8,46, ЛПНП - 5,93, ТГ -3,16. Назначений нет
  • 2021 (1 апреля) обращение дочери по поводу выписки рецептов
  • 2.04.21 - госпитализация в связи с обмороком. При поступлении глюкоза - 18,9 ммоль/л
• Пациент К. 68 лет. Стационар
  • Состояние тяжелое, гипотония, спутанное сознание, очаговые неврологические знаки
  • Одышка и пастозность голеней, гепатомегалия
  • Двусторонний гидроторакс 
  • Ожирение III ст 
  • Глюкоза 18,9 ммоль/л
  • Креатинин 687 мкмоль/л 
  • На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка 
  • Реанимационные мероприятия без эффекта
• Пациент К. 68 лет Вскрытие
• Ишемический инфаркт головного мозга с вторичным геморрагическим пропитыванием

• Гипертрофия левого желудочка

• Мелкоочаговый кардиосклероз

• Стеноз коронарных артерий

• Атеро-артериолонефросклероз

• Мускатная печень

• Гидроторакс

• Отек легких

Лекция для врачей "УЗИ вен нижних конечностей патология". Лекцию для врачей проводит врач УЗИ, врач функциональной диагностики Григорян А. Э.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Классификация заболеваний вен нижних конечностей
  • 1. Флеботромботическая болезнь:
    • а. Острый венозный тромбоз 
    • б. Подострый венозный тромбоз
    • в. Хронический венозный тромбоз 
  • 2. Варикозная болезнь
  • 3. Врожденные заболевания вен 
  • 4. Травмы вен
• Хроническая венозная недостаточность
  • Под хронической венозной недостаточностью понимают симптомокомплекс, возникающий вследствие врожденной или приобретенной недостаточности клапанного аппарата поверхностных или глубоких вен и характеризующийся болью, отеком, трофическими расстройствами мягких тканей и варикозным расширением вен нижних конечностей. ХВН- это не нозологическая форма, а патологическое состояние, к которому приводят ВБ, посттромбофлебитическая болезнь и врожденные заболевания вен
• Патогенез ХВН
  • Патологический вено-венозный рефлюкс ведет к застою крови и повышению венозного и гидростатического давления в капиллярах. Увеличение их проницаемости приводит к переходу значительной части плазмы из капилляров в межклеточное пространство и развитию отек; тканей
  • В результате отека снижается обмен кислорода между системой микроциркуляции и тканями и развивается их гипоксия, что еще больше повышает проницаемость сосудистой стенки и выход в ткани форменных элементов
  • Высвобождение из лейкоцитов БАВ: цитокины, лейкотриены, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и фактор активации тромбоцитов, вызывает развитие воспалительных и аллергических реакций и в конечном итоге - целлюлит, дерматит, трофические язвы
• Варикозная болезнь
  • ВБ - стойкое необратимое удлинение и расширение вен, с образованием выпячиваний в месте истончений венозной стенки и развитием узловой извитости, в результате грубых патологических изменений стенок и клапанного аппарата
  • Характеризуется нарушением оттока крови в поверхностной венозной системе вследствие вертикальных и горизонтальных патологических рефлюксов и дисфункции «мышечно-венозной помпы» нижних конечностей. Варикозная болезнь проявляется варикозной трансформацией подкожных и внутрикожных вен, сопровождается рядом клинических осложнений (тромбофлебиты, трофические расстройства вплоть до развития язвы, кровотечения)
  • Варикозная болезнь вен нижних конечностей является одним из наиболее частых заболеваний венозной системы и наблюдается у 17-25% населения, причем в большинстве случаев у лиц трудоспособного возраста. Женщины заболевают в 2-3 раза чаще, чем мужчины
  • Причем число заболевших с увеличением возраста нарастает
  • Полиэтиологическое заболевание, в происхождении которого играют роль: генетически детерминированная предрасположенность, гормональные влияния (беременность, прием эстрогенов), половая принадлежность (женщины болеют в 3-4 раза чаще), конституция (обычно заболевают люди высокого роста и имеющие повышенную массу тела), расовая принадлежность (редко болеют люди с желтым и черным цветом кожи), особенности образа жизни и трудовой деятельности (длительное пребывание в положении стоя, тяжелая физическая нагрузка)
  • Все этиологические факторы можно условно разделить на две группы: предрасполагающие и производящие. К первым относят нарушение соединительнотканных структур в стенке вены и неполноценность клапанного аппарата
  • Ко вторым - физиологические состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного и внутрисосудистого давления (тяжелые статические нагрузки, беременность, хронические бронхолегочные заболевания, запоры, артериовенозные свищи и др.)
• Клиническое течение варикозной болезни
  • Клинические проявления варикозной болезни изменяются в процессе ее развития и зависят от стадии заболевания. У некоторых больных еще до появления расширения поверхностных вен возникают жалобы на повышенную утомляемость, тяжесть в ногах в конце рабочего дня, локальные болевые ощущения в каком-либо отделе голени. Чаще эти ощущения появляются в типичных зонах наибольшей локализации коммуникантных вен, где в дальнейшем возникает локальное расширение подкожных вен. Нередко возникновение внешних признаков заболевания в виде расширений вен предшествует появлению неприятных ощущений в этой области. У пациентов могут появляться так называемые "сосудистые звездочки" или телеангиоэктазии
  • Для стадии субкомпенсации характерны жалобы на непостоянные боли в области голени, преходящие отеки, возникающие при длительном стоянии и исчезающие в горизонтальном положении
  • В стадии декомпенсации больные жалуются на постоянное ощущение тяжести, полноты в ногах, утомляемость, тупые боли. В горизонтальном положении, особенно во время сна, нередко возникают судороги в икроножных мышцах, сопровождающиеся кратковременными острыми болями. Появлению трофических расстройств часто предшествует кожный зуд, появляющийся по вечерам
  • По ходу расширенных вен появляется и прогрессирует пигментация кожных покровов, обусловленная повторными мелкими кровоизлияниями в кожу и образованием гемосидерина в этих местах. В зонах пигментации кожи развивается асептический целлюлит с последующим склерозом и уплотнением подкожной жировой клетки. В этих отделах, преимущественно па внутренней поверхности нижней трети голени, кожа не берется в складку, становится неподвижной, сухой и шероховатой. Помимо пигментации кожи, возникает в различной мере выраженный цианоз или отдельные пятна синюшно-багрового цвета 
  • Функциональные неврологические нарушения проявляются в виде дисгидрозов (расстройства функции потовых желез). Ангидроз (сухость кожи, недостаточность функции потовых желез) встречается чаще гипергидроза (избыточного потоотделения). Постоянный застой крови в дистальных отделах конечности, резкое повышение давления в венозной системе, склеротические изменения подкожной клетчатки, нарушения капиллярного кровообращения ведут к появлению трофических расстройств. Особенно часто трофические изменения в кожных покровах развиваются на передне-медиальной поверхности нижней трети голени, находящейся в особо неблагоприятных условиях крово- и лимфообращения. Очаги атрофии кожи, гемосидероза, дерматосклероза имеют тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают дистальную треть голени. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, на фоне которой обычно формируются трофические язвы голени
• Локальное расширение БПкВ

• Варикозная болезнь классификация 
  • Первичное варикозное расширение развивается вне связи с другим заболеванием, характеризуется увеличением диаметра и удлинением участка вены с последующим развитием клапанной венозной несостоятельности конечностей
  • Вторичное варикозное расширение - следствие флеботромбоза глубоких вен как один из симптомов ПТФС, а так же как проявление врожденных аномалий (артериовенозные свищи)
• Типы варикозной болезни
  • "нисходящий варикоз" или варикозная болезнь с преимущественным высоким вено-венозным сбросом. Развивается в результате несостоятельности остиального клапана или клапанов перфорантных вен на бедре

• Типы варикозной болезни
  • ’’восходящий варикоз” или варикозная болезнь с низким вено-венозным сбросом. Развивается в результате несостоятельности клапанов глубоких вен голени или сафено-подколенного соустья с вовлечением перфорантов

• Эхохарактеристика вен при варикозной болезни. B-режим
  • Локальное или тотальное увеличение просвета вены
  • Удлинение вены - на экране извитость в виде локации сосуда то в продольном, то в поперечном сечении при неизменном положении датчика

• Эхохарактеристика вен при варикозной болезни. B-режим
  • Эффект спонтанного контрастирования

• Эхохарактеристика вен при варикозной болезни. B-режим
  • 1 Неполное смыкание створок и провисание их на высоте пробы Вальсальвы
  • 2 Отсутствие визуализации одной из створок

• Эхохарактеристика вен при варикозной болезни. Импульсный допплер и ЦДК
  • Положительная проба Вальсальвы

• Количественная оценка рефлюкса

• Эхохарактеристика вен при варикозной болезни. Импульсный допплер и ЦДК
  • Проба проксимальной компрессии

• Количественная оценка рефлюкса
  • 1 степень - замедление замыкательной функции клапанного аппарата. Кратковременный рефлюкс, исчезающий при продолжении пробы. Time- не более 1,1-2,2 сек. При ЦДК ретроградный кровоток регистрируется в непосредственной близости от створок
  • 2 степень - подтекание клапанного аппарата. Ретроградный поток регистрируется в течение всего нагрузочного теста. ФР-20-60%, ПН- от 0,16 - 2,6 сек. При ЦДК- ретроградный кровоток вблизи створок
  • 3 степень - недостаточность клапанного аппарата. Ретроградный поток регистрируется в течение всего теста во всем объеме сосуда.ФР - 60- 120%, ПН- от 0,15 - 2,2 секунды
  • 4 степень - несостоятельность клапанного аппарата. Высокоскоростной турбулентный поток. ФР- от 120 до 380%. ПН от 0 до 0,15 сек
• Изменение перфорантных вен
  • увеличение диаметра вены 
  • увеличение скорости кровотока 
  • изменение направление крови по ним:
    • 1. постоянный рефлюкс - кровоток направлен в поверхностную систему. При ЦДК- красная окраска
    • 2. дыхательный рефлюкс - кровоток меняет направление в зависимости от фаз дыхания. При ЦДК- баллотирующий сине-красный поток
    • 3. преходящий рефлюкс - появляется в вертикальном положении
• Недостаточность перфорантных вен

• УЗ - диагностика рецидивов варикозной болезни
  • Задачи: 
    • определить патологическую культю или неудаленный ствол БпкВ или МпкВ
    • диагностировать неустановленную или некоррегированную клапанную недостаточность глубоких вен
    • определить расположение несостоятельных перфорантов
• Диагностика тромбоза вен нижних конечностей
  • Венозный тромбоз - острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным процессом и нарушением венозного оттока. А.В. Покровский (1979 год)
  • Закупоривание вен тромбами ведет к нарушению оттока крови от конечности с возникновением отека, изменения цвета кожи, в тяжелых случаях - трофических нарушений (язвы, гангрена)
  • Наиболее тяжелое осложнение ТГВ - тромбоэмболия легочной артерии вызванная отрывом тромба и миграцией его в сердце и далее в легочную артерию с закупоркой последней
  • Это приводит к мгновенной смерти или инвалидизации, вызванной прекращением кровотока в легких
• Для возникновения тромба в вене необходимы три условия:
  • замедление тока крови
  • изменения состава крови 
  • повреждение сосудистой стенки
  • Флеботромбоз является следствием изменений гемодинамики и свертываемости крови. В просвете вены формируется красный богатый эритроцитами тромб
  • Тромбофлебит - воспалительный процесс в вене, сочетающийся с тромбозом сосуда. Тромб с самого начала заболевания плотно спаивается с сосудистой стенкой. В результате воспаления, происходит формирование белого тромба, в просвете вены с большим содержанием лейкоцитов и тромбоцитов
• Задачи ультразвукового исследования при подозрении на венозный тромбоз
  • Есть ли венозный тромбоз? 
  • Причины отечно-болевого синдрома конечностей
  • Сердечная недостаточность Лимфостаз 
  • Травмы конечностей с развитием межмышечной гематомы
  • Обострение хронической патологии суставов
• Прямые признаки венозного тромбоза
  • 1. Несжимаемость просвета вены при компрессии датчиком
  • 2. Обнаружение эхопозитивных включений в просвете вены

• Задачи ультразвукового исследования при подозрении на венозный тромбоз
  • Установить характер тромбоза
  • А. Пристеночный или не окклюзирующий тромбоз
  • Б. Полный или окклюзирующий тромбоз

• Эхохарктеристика вен при остром тромбозе. В-режим
  • Увеличение диаметра вены (хорошо заметно при сравнении с веной на противоположной конечности)
  • В поперечном сечении вена приобретает округлую форму
  •  Происходит уплотнение и утолщение стенок вены
• Окклюзирующий тромбоз
  • Просвет вены полностью заполнен тромбомассами
  • Полная окклюзия просвета вены приводит к отсутствию движения стенок вследствие передаточной пульсации со стороны рядом лежащей артерии

• Диаметр вены не изменяется при натуживании и при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное 
• Полное отсутствие компрессивности сосуда
• Отсутствие окрашивания просвета в режиме ЦДК (кроме вен мелкого калибра)
• Как правило, тромб при окклюзивном тромбозе высокой эхогенности и поэтому четче выявляется при исследовании

• Окклюзирующий тромбоз

• Неокклюзирующий тромбоз
  • В просвете вены появляются относительно однородные массы, которые частично не соприкасаются с ее стенками. Вена спадается при компрессии датчиком не полностью, ЦДК позволяет наблюдать, как кровоток обтекает тромб по просвету вены, не подверженном у окклюзии. Над проксимальной границей тромба отмечается ускорение кровотока

• Задачи ультразвукового исследования при подозрении на венозный тромбоз
  • 1. Определить дистальную и проксимальную границу тромба
  • 2. Определение опасности для жизни пациента данного тромбоза - его эмбологенности, то есть способности отрыва от основы и ухода с током крови
• Флотирующий тромб 
  • Абсолютно достоверным признаком флотации является обнаружение в В-режиме отсутствие фиксации к стенкам и выявление его движений в просвете сосуда
  • Осторожная компрессия датчиком, задержка дыхания и легкое натуживание помогают окончательно выяснить фиксирован ли тромб к стенкам
• Флотирующий тромб

• Флотирующий тромб
  • Цветовое допплеровское картирование проводится как в продольной так и в поперечной позициях. Регистрация кровотока по всему периметру сосуда между его стенками и тромботическими массами позволяет определить характер проксимальной границы тромба как нефиксированной
  • Проведение пробы Вальсальвы и мануальной компрессии мышечных массивов конечности помогает выявлять поток крови между тромбом и стенкой сосуда
• Асимметрия кровотока по подкожным венам. Усиление кровотока на стороне поражения глубоких вен

• Особенности исследования вен илиокавального сегмента
  • По возможности - подготовка пациента к исследованию с целью уменьшения пневматизации кишечника
  • Использование пробы Вальсальвы неинформативно 
  • Тромбоз нижней полой вены в большинстве случаев является продолжением тромбоза вен нижних конечностей. Но может исходить и из других притоков-почечные вены, гонадные, поясничные, печеночные вены
• Тромбоз подкожных вен. 
  • Важнейшей задачей УЗ-исследования является определение проксимальной границы тромба 
    • Варианты: 
      • 1. Тромб не доходит до створок остиального клапана
      • 2. Тромб фиксируется к одной из створок клапана 
      • 3. Тромб упирается в обе створки остиального клапана
      • 4. Переход тромбоза в ОБВ или ПкВ
• Тромбоз подкожных вен

• Исходы венозного тромбоза
  • Восстановление адекватного венозного оттока
  • Отток крови через систему коллатералей без реканализации тромба 
  • Развитие коллатерального кровотока через тромбированный сегмент вены по vena venorum 
  • Восстановление кровотока через реканализованный просвет вены с частичным сохранением тромбомасс в просвете вены или краевой адгезией и ретракцией тромботических масс на стенке вены, либо полный лизис тромба в просвете вены
• Исходы венозного тромбоза
  • Тромбозы глубоких вен в системе нижней полой вены в 90-96% случаев приводят к развитию ПТФС в нижних конечностях с хронической венозной недостаточностью той или иной степени выраженности.(А.Н. Веденский, 1986 год) 
  • До 95% - исход ОВТ реканализация вены в течение 1-2 лет 
  • 3-5 % исходов ОВТ «превращение» вены в рубцовый тяж
• Эхохарактеристика вен при ПТФС реканализация
  • утолщение и уплотнение стенок
  • наличие гиперэхогенных тромботических масс в просвете сосуда, различной степени организации
  • негомогенное окрашивание просвета вены в режиме ЦДК 
  • гиперэхогенные, ригидные створки несостоятельность клапанного аппарата глубоких вен
  • недостаточность коммуникантных вен

• Ква-фильтр - устройство, улавливающее тромбы и свободно пропускающее обычную кровь, представляет из себя "ловушку", которая раскрывается в вене после его постановки в нужное место и удаления фиксатора
  • В условиях рентгеноперационной имплантация кава-фильтров осуществляется путем чрескожной имплантации после ретроградной или антеградной илеокаваграфия производится непосредственно ниже устьев почечных вен
• Кава-фильтр в нижней полой вене