Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика образований поджелудочной железы". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Солидные гипоэхогенные образования поджелудочной железы
- Рак поджелудочной железы
- Очаговый панкреатит
- Лимфома
- Метастазы
- Нейроэндокринные опухоли
- Островково-клеточная опухоль
- Тромбированная аневризма
- Рак поджелудочной железы
- Рак ПЖ представляет собой аденокарциному, происходящую из протокового эпителия
- Составляет более 90% всех опухолей ПЖ
- Составляет 5% случаев всей онкологической смертности и занимает 4-е место после рака легких, рака МЖ и колоректального рака
- 1-летняя выживаемость около 10%
- Чаще всего в возрастной группе 60-80 лет
- До 40 лет встречается редко. 60% - 70% опухолей развиваются в головке ПЖ
- Типичная симптоматика - желтуха без болевого синдрома. 10% - 20% опухолей развиваются в области тела и 5-10% в области хвоста
- Для этих локализаций характерны неспецифические симптомы, в частности потеря веса
- Диффузное поражение отмечается в 5% случаев
- Опухоли головки могут быть обнаружены на ранних стадиях из-за симптомов желтухи и могут быть потенциально резектабельными
- Напротив, опухоли в области тела и хвоста обнаруживаются уже крупных размеров. Редко являются резектабельными
- Эхосемиотика рака поджелудочной железы
- В большинстве случаев РПЖ представлен гипоэхогенным образованием (в сравнении с прилежащей паренхимой ПЖ)
- Изменение контура ПЖ зависит от размера и локализации опухоли
- Обструкция ОЖП является частым симптомом
- Обычно расширенный проток прослеживается дистально и обрывается на уровне образования
- Обструкция панкреатического протока также является частым симптомом. Одновременное расширение ОЖП и панкреатического протока (симптом двух протоков) всегда является подсказкой наличия рака ПЖ. В целом, расширение панкреатического протока имеет меньшую извитость и неровность контуров в сравнении с хроническим панкреатитом
- Может иметь форма без расширения протока. В таких случаях развивается атрофия ПЖ левее опухоли
- Рак поджелудочной железы. Примеры
- Поперечное сканирование в эпигастральной области. Образование в головке (Mass), приводящее обструкции панкреатического протока. Четкообразное неравномерное расширение протока (стрелка). А - аорта, IVC - нижняя полая вена
- Косое сканирование в эпигастральной области. Гипоэхогенное образование в хвосте поджелудочной железы (ПЖ)
- Косое сканирование в эпигастральной области. Гипоэхогенное образование в хвосте поджелудочной железы
- Атипичная эхографическая картина рака поджелудочной железы
- Образование в головке ПЖ (белая стрелка) неоднородной структуры преимущественно повышенной эхогенности (типичными примерами являются гипоэхогенные образования). Отмечается симптом «двух протоков»:
- панкреатический проток (PD) неравномерно расширен
- в левой доле печени лоцируются расширения внутрипеченочных протоков (желтые стрелки).
- Образование в головке ПЖ (белая стрелка) неоднородной структуры преимущественно повышенной эхогенности (типичными примерами являются гипоэхогенные образования). Отмечается симптом «двух протоков»:
![Атипичная эхографическая картина рака поджелудочной железы Атипичная эхографическая картина рака поджелудочной железы](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/3-34.jpg)
- Рак поджелудочной железы. Пример
- Косое сканирование через общий желчный проток (CBD). Образование (М) приводит к выраженной дилатации ОЖП (диаметр ОЖП вдвое превышает диаметр воротной вены). D - верхняя часть двенадцатиперстной кишки. НПВ-нижняя полая вена.
![Рак поджелудочной железы. Пример Рак поджелудочной железы. Пример](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/4-28.jpg)
- Дифференциальный диагноз
- Дифференциальный диагноз гипоэхогенных образований ПЖ первоначально включает РПЖ и локальный панкреатит. Локальный панкреатит исключается при обнаружении метастазов и вовлечении сосудов. Напротив, выявление разбросанных кальцинатов является симптомом панкреатита
- Расширение панкреатического протока с внутренними кальцификатами при локальной форме панкреатита.
Подтверждающее изображение КТ
![Расширение панкреатического протока с внутренними кальцификатами при локальной форме панкреатита Расширение панкреатического протока с внутренними кальцификатами при локальной форме панкреатита](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/5-27.jpg)
- Диагностическая тактика при раке поджелудочной железы
- Хотя УЗИ может быть методом выявления РПЖ сопоставимым с КТ по способности выявления РПЖ в хорошо доступных для визуализации отделах (головка и тело), оно не позволяет визуализировать всю ПЖ целиком, поэтому КТ является предпочтительным методом визуализации
- ЭРХПГ и эндоскопическое УЗИ являются довольно чувствительными методами, но являются инвазивными дорогостоящими процедурами и могут провоцировать панкреатит. Их следует резервировать для случаев, когда УЗИ и КТ являются недиагностическими или у пациентов, требующих биопсии или постановки билиарного стента
- КТ и МРТ играют основную роль в определение резектабельности РПЖ
- Для врача УЗИ важно знать критерии резектабельности
- Критерии нерезектабельности:
- обнаружение печеночных, перитонеальных или других отдаленных метастазов
- вовлечение перипанкреатических артерий и вен
- инвазия в прилежащие органы (за исключением ДПК)
- наличие асцита
- Сосудистая инвазия при РПЖ
- А-расширенный панкреатический проток (острие стрелки). Мягкие ткани вокруг ВБА (S) выражение инфильтрированы (стрелки)
В - инфильтрированные мягкие ткани (указаны стрелками), окружающие чревный ствол (С)
С- продольное сечение на уровне чревного ствола (С). Стрелка демонстрирует инфильтрацию мягких тканей
- Сосудистая инвазия при РПЖ II
- А - поперечное сканирование на уровне тела ПЖ: солидное гипоэхогенное образование
- В - ЦДК демонстрирует чревный ствол с инвазией в область основания селезеночной артерии.
![Сосудистая инвазия при РПЖ II Сосудистая инвазия при РПЖ II](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/9-29.jpg)
- Лимфома
- Лимфома ПЖ обычно является вторичной и неходжкинской. Первичная лимфома ПЖ является редкой (не более 2% экстранодальных лимфом и 1% всех опухолей ПЖ). Наиболее часто имеет место у пациентов с иммунодефицитом. Обычно представлена очаговыми единичными или множественными гипоэхогенными образованиями с нечеткими контурами. Часто инфильтрирует прилежащие ткани
- А - Гипоэхогенные образования (L) в теле и хвосте ПЖ
- В - КТ у того же пациента. Результаты биопсии: лимфома Беркитта
![Лимфома ПЖ обычно является вторичной и неходжкинской Лимфома ПЖ обычно является вторичной и неходжкинской](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/10-27.jpg)
- Нейроэндокринные опухоли (НЭОп)
- Составляют от 1 до 5 % опухолей ПЖ. Они возникают из плюрипотентных клеток протокового эпителия. НЭОп часто ассоциированы с нейрофиброматозом 1 типа, болезнью von Hippel Lindau и туберозным склерозом. В зависимости от продуцируемого гормона подразделяются на:
- 1. Инсулинома
- 2. Гастринома
- 3. Глюкагонома, VIPoma, соматостатинома
- 4. Нефункционирующие НЭОп
- Локализация НЭОп до операции требует сочетанного применения КТ, МРТ и эндоскопического УЗИ
- Составляют от 1 до 5 % опухолей ПЖ. Они возникают из плюрипотентных клеток протокового эпителия. НЭОп часто ассоциированы с нейрофиброматозом 1 типа, болезнью von Hippel Lindau и туберозным склерозом. В зависимости от продуцируемого гормона подразделяются на:
- Инсулиномы составляют до 75% НЭОп. Они обычно малого размера (< 2 см) и одиночные, в 95% являются доброкачественными. У пациентов симптомы гипогликемии и повышение уровня инсулина натощак. Эхографически - гипоэхогенные солидные образования. Как и другие НЭОп инсулиномы гиперваскулярны
- Инсулиномы. Мелкие (10 мм) гипоэхогенные солидные образования, гиперваскулярные при ЦДК
![Инсулиномы. Мелкие (10 мм) гипоэхогенные солидные образования Инсулиномы. Мелкие (10 мм) гипоэхогенные солидные образования](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/11-24.jpg)
- Гастриномы составляют до 20% НЭОп. В сравнении в инсулиномами большинство гастрином злокачественные. До 60% пациентов на момент постановки диагноза имеют отдаленные метастазы. Симптомы обусловлены избыточной секреций гастрина и включают тяжелые пептические язвы и секреторную диарею. Гастриномы являются мелкими опухолями и дооперационное выявление их при УЗИ ограничено. Эндоскопическое УЗИ очень чувствительно к выявлению как внутриорганных, так и внеорганных поражений, которые чаще всего обнаруживаются в стенке ДПК. Интраоперационное УЗИ чувствительно к выявлению интрапанкреатических опухолей и часто используется для точной локализации опухоли. Гастриномы у различных пациентов. Интраоперационное сканирование. А.В - мелкие (до 5 мм) гипоэхогенные солидные образования. С - жидкость в просвете ДПК (L) и внутристеночное образование
![Интраоперационное сканирование. А.В - мелкие (до 5 мм) гипоэхогенные солидные образования Интраоперационное сканирование. А.В - мелкие (до 5 мм) гипоэхогенные солидные образования](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/12-21.jpg)
- Нефункционирующая НЭОп
- Поперечное сканирование на уровне ПЖ: крупное образование (М) и крупный тромб (Т) в области воротно-селезеночного конфлюэнса
- В - опухолевый тромб в селезеночной вене. ЭД демонстрирует отчетливую васкуляризацию опухоли
- Нефункционирующая НЭОп (II)
- А - крупное гипоэхогенное образование, исходящее из хвоста ПЖ
![А - крупное гипоэхогенное образование, исходящее из хвоста ПЖ А - крупное гипоэхогенное образование, исходящее из хвоста ПЖ](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/15-22.jpg)
- В - выраженная гиперваскуляризация при ЦДК
![В - выраженная гиперваскуляризация при ЦДК В - выраженная гиперваскуляризация при ЦДК](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/16-20.jpg)
- С - контраст-усиленное КТ у того же пациента
![С - контраст-усиленное КТ у того же пациента С - контраст-усиленное КТ у того же пациента](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/17-17.jpg)
- Метастазы обнаруживаются на аутопсиях в 2-5% всех злокачественных опухолей ПЖ. Наиболее часто в ПЖ метастазирует рак легких и почечно-клеточный рак. Эхографически это солидные гипоэхогенные образования. Отличительными особенностями являются множественность поражения. Выявление образования в ПЖ у пациента с анамнезом экстрапанкреатической локализации злокачественного процесса должно вызывать подозрение на метастатическую болезнь
- Метастаз рака легких в поджелудочную железу. Гипоэхогенное образование в хвосте ПЖ
![Метастазы обнаруживаются на аутопсиях в 2-5% всех злокачественных опухолей ПЖ Метастазы обнаруживаются на аутопсиях в 2-5% всех злокачественных опухолей ПЖ](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/18-1-4.jpg)
- Метастаз рака почки в поджелудочной железы
- А-КТ с контрастированием: образование в теле поджелудочной железы
![А-КТ с контрастированием А-КТ с контрастированием](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/19-20.jpg)
- В - Серошкальное изображение при интраоперационном УЗИ
![В - Серошкальное изображение при интраоперационном УЗИ В - Серошкальное изображение при интраоперационном УЗИ](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/20-13.jpg)
- С - гиперваскуляризация образования при интраоперационном УЗИ
![С - гиперваскуляризация образования при интраоперационном УЗИ С - гиперваскуляризация образования при интраоперационном УЗИ](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/21-12.jpg)
- Кистозные образования поджелудочной железы
- Классификация кистозных образований поджелудочной железы
- Псевдокисты / Кистозные некроз
- Кистозные неоплазии (5% опухолей ПЖ):
- Муцинозная кистозная неоплазия
- Серозная цистаденома (микрокистозная аденома)
- Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия
- Солидная псевдопапиллярная неоплазия
- Кистозная островково-клеточная опухоль
- Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь фон Хиппель-Линдау
- Кистозный фиброз
- Аневризма/псевдоаневризма
![Классификация кистозных образований поджелудочной железы Классификация кистозных образований поджелудочной железы](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/22-11.jpg)
- Муцинозная кистозная неоплазия (у различных пациентов)
- А, В - крупные кистозные образования с толстыми внутренними перегородками и различно выраженным солидным компонентом
![А, В - крупные кистозные образования с толстыми внутренними перегородками А, В - крупные кистозные образования с толстыми внутренними перегородками](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/23-13.jpg)
- C, D - артериальный кровоток во внутренних перегородках и в стенке образований
![C, D - артериальный кровоток во внутренних перегородках и в стенке образований C, D - артериальный кровоток во внутренних перегородках и в стенке образований](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/24-12.jpg)
- Е - крупная кистозная полость с выраженным солидным компонентом
![Е - крупная кистозная полость с выраженным солидным компонентом Е - крупная кистозная полость с выраженным солидным компонентом](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/25-11.jpg)
- Серозная цистаденома (микрокистозная аденома)
![Серозная цистаденома (микрокистозная аденома) Серозная цистаденома (микрокистозная аденома)](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/26-14.jpg)
- Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия (IPMN - intraductal papillary mucinous neoplasm)
- Проявляется кистоподобным расширением протока с внутренним папиллярным компонентом. В 70% злокачественная. Папиллярный компонент может быть неразличим. Подразделяется на подтип, развивающиеся в основном протоке и боковых ветвях протока
- А, В - Расширение панкреатического протока и солидное образование (М), внедряющееся в просвет протока при продольном и поперечном сканировании эпигастральной области. С - Выраженная васкуляризация опухоли при ЭД
![Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия (IPMN - intraductal papillary mucinous neoplasm) Внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия (IPMN - intraductal papillary mucinous neoplasm)](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/27-14.jpg)
- Солидная псевдопапиллярная неоплазия
- Солидная псевдопапиллярная эпителиальная неоплазия. Крупное преимущественно солидное образование с множественными внутренними кистозными включениями. Исходит из хвоста ПЖ
![Солидная псевдопапиллярная неоплазия Солидная псевдопапиллярная неоплазия](https://shopdon.ru/wa-data/public/blog/img/28-12.jpg)