Октябрь 2021 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Лекция для врачей "УЗИ вен нижних конечностей норма". Лекцию для врачей проводит врач УЗИ, врач функциональной диагностики Григорян А. Э.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Анатомия
  • В нормальных условиях отток крови из нижних конечностей обеспечивают три взаимосвязанные и четко взаимодействующие системы: подкожные вены, глубокие вены и соединяющие их коммуникантные вены (перфоранты)
  • Основной отток крови (85-90%) осуществляется но глубокой венозной системе. Объем кровотока в подкожных венах составляет не более 10-15%. Подкожные вены собирают кровь из эпифасциальных тканей, а затем по многочисленным перфорантам она поступает в глубокие магистрали. Нарушение нормального тока крови из системы поверхностных вен в глубокие, а затем в центростремительном направлении (в сторону сердца) лежит в основе всех заболеваний венозной системы нижних конечностей
• Глубокие вены расположены в толще мышечных массивов нижних конечностей, обеспечивают основной объем кровотока и представлены:
  • 1. Венами тыла стопы и подошвы: тыльная и подошвенная глубокие венозные дуги
  • 2. Венами голени: передняя и задняя большеберцовая и малоберцовые вены
  • 3. Венами области и колена: подколенная вена, икроножные и камбаловидные вены 
  • 4. Венами бедра: глубокая, поверхностная и общая бедренные вены

• Анатомия 
  • Глубокая венозная система стопы: из тыльной глубокой дуги формируются передние большеберцовые вены (vv. tibiales anteriores), из подошвенной - задние большеберцовые (vv. tibiales posteriores), и принимающие малоберцовые вены. Венозная система голени представлена тремя парами глубоких вен - большеберцовыми (передними и задними) и малоберцовой. Основную нагрузку в осуществлении оттока с периферии несут задние большеберцовые вены, в которые дренируются малоберцовые вены
  • Подколенная вена (v. poplitea) - короткий ствол, образованный слиянием глубоких вен голени. На своем протяжении, кроме малой подкожной вены, она принимает парные вены коленного сустава. Проникнув в бедренно-подколенный канал через его нижнее отверстие, она получает название бедренной вены
  • Система суральных вен представлена парными vv. gastrocnemius и непарной v. soleus, дренирующими в подколенную вену синусы икроножной и камбаловидной мышц соответственно. Медиальная и латеральная икроножные вены выходят из одноименных готовок т. gastrocnemius и впадают либо общим устьем, либо раздельно в подколенную вену на уровне суставной щели. V. soleus на всем протяжении сопровождается одноименной артерией, являющейся ветвью a. poplitea. v. soleus впадает в подколенную вену самостоятельно, проксимальнее устья икроножных вен, или сливается с последним
• Анатомия
  • Бедренную вену (v. femoralis) большинство хирургов подразделяют на поверхностную (v. femoralis superfacialis), которая расположена дистальнее, и общую (v. femoralis communis), расположенную проксимальнее впадения глубокой вены бедра. Подобное подразделение имеет большое значение не только в анатомическом, но, что чрезвычайно важно, и в функциональном отношении
  • Глубокая вена бедра (v. femoralis profunda), как правило, самый дистальный из крупных притоков бедренной вены. Она впадает в бедренную вену в среднем на 6-8 см ниже паховой связки. Дистальнее этого уровня в бедренную вену впадают небольшого диаметра притоки, соответствующие мелким ветвлениям бедренной артерии, и иногда нижняя ветвь латеральной окружающей бедро вены, если она представлена в виде не одного ствола, а 2-3 сосудов. Кроме того, ниже ^стья глубокой вены бедра обычно впадают две вены-спутницы (параартериальное венозное русло)
  • Общая бедренная вена, помимо большой подкожной вены, принимает медиальную и латеральную окружающие бедро вены. Медиальная окружающая бедро вена расположена проксимальнее латеральной. Она может впадать на уровне устья большой подкожной вены и даже выше его
• Анатомия
  • Большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna) переходит на голень по переднему краю внутренней лодыжки, далее идет вдоль медиального края большеберцовой кости и, огибая медиальный мыщелок, в области коленного сустава сзади переходит на внутреннюю поверхность бедра.
    На бедре БпКВ может быть представлена 1-3 стволами. Устье БпКВ (сафенофеморальный анастомоз) находится в области овальной ямки ,где терминальный отдел ее перегибается через край серповидного отростка широкой фасции бедра, прободает lamina cribrosa и впадает в бедренную вену. Сафенофеморальный анастомоз может находиться на расстоянии от 2 до 6 см ниже паховой связки. На всем протяжении в большую подкожную вену впадает множество притоков, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюшной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области. Ширина просвета большой подкожной вены в норме 0,3-0,5 см. В терминальный отдел большой подкожной вены впадают 5 довольно постоянных венозных стволов

• Анатомия
  • 1. Наружная половая (срамная) вена, рефлюкс по которой может стать причиной развития промежностного варикоза
  • 2. Поверхностная надчревная вена - наиболее постоянный приток, являющийся во время хирургической операции важным ориентиром, свидетельствующим о непосредственной близости сафено-феморального соустья
  • 3. Поверхностная вена, окружающая подвздошную кость 
  • 4.3аднемедиальная вена, или добавочная медиальная подкожная вена
  • 5. Передняя добавочная подкожная вена

• Анатомия 
  • Малая подкожная вена (v. saphena parva) является продолжением наружной краевой вены стопы (v. marginalis lateralis). Проходя позади латеральной лодыжки и направляясь кверху, МпКВ сначала располагается по наружному краю ахиллова сухожилия, а затем ложится на его заднюю поверхность, приближаясь к средней линии задней поверхности голени. Начиная с этой области, вена чаще всего представлена одним стволом, реже двумя.
    На границе между средней и верхней третями голени малая подкожная вена проникает в толщу глубокой фасции и располагается между ее листками. Достигнув подколенной ямки, она прободает глубокий листок фасции и в 25 % наблюдений впадает в подколенную вену. В ряде случаев малая подкожная вена, проходя выше подколенной ямки, впадает в бедренную вену или притоки глубокой вены бедра, а иногда заканчивается в каком-либо притоке большой подкожной вены. В верхней трети голени малая подкожная вена образует многочисленные анастомозы с системой большой подкожной вены

• Бедренно-подколенная вена (v. femoropoplitea — вена Джиакомини) является наиболее крупным, эпифасциально расположенным постоянным приустьевым притоком VSP, связывающим ее с большой подкожной веной бедра. Рефлюкс по вене Джиакомини из бассейна большой подкожной вены может стать причиной варикозного расширения VSP. Возможен и обратный механизм, когда в результате клапанной недостаточности малой подкожной вены происходит варикозная трансформация вены Джиакомини с вовлечением в процесс большой подкожной вены
• Анатомия
  • Перфорантные вены (коммуниканты) представляют собой тонкостенные венозные сосуды, соединяющие систему поверхностных и глубоких вен и обеспечивающие однонаправленный ток крови из поверхностных вен в глубокие. Это сосуды различного диаметра - от долей миллиметра до 2 мм, длинной до 15 см, чаще имеющие косой ход. Большинство из них содержат клапаны, ориентированные таким образом, что обеспечивают односторонний ток крови. Наряду с коммуникантами, содержащими клапаны, имеются так называемые нейтральные, или бесклапанные, перфоранты, расположенные преимущественно на стопе
    • Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые
      • Прямые представляют собой сосуды, непосредственно соединяющие глубокую и поверхностную вены. Типичным примером прямого перфоранта является сафено-подколенное соустье. Прямых перфорантов немного, они более крупные и расположены в основном в дистальных отделах конечности (перфорантные вены Коккета в сухожильной части голени по медиальной поверхности)
      • Непрямые перфоранты соединяют какую-либо подкожную вену с мышечной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой веной. Непрямых перфорантов много; они обычно очень мелкие и расположены в основном в области мышечных массивов
• Анатомия
  • Важнейшей особенностью венозных сосудов является наличие в них клапанов, обеспечивающих однонаправленный центростремительный (т.е. по направлению к сердцу) ток крови. Количество и расположение клапанов подчинены основной цели - продвижению крови к сердцу, поэтому наибольшее их количество встречается в дистальных (нижних) отделах сосудистого русла, а типичная локализация - непосредственно ниже устья крупного притока. В поверхностных венах расстояние между клапанами в среднем составляет 8-10 см в каждой из магистралей. Перфорантные вены также имеют по 2-3 клапана, обеспечивающих ток крови из системы поверхностных вен в глубокие

• Клапаны вен, обычно двустворчатые, и их распределение в том или ином сосудистом сегменте отражают степень функциональной нагрузки
  Створки венозных клапанов состоят из соединительнотканной основы, каркасом которой является отрог внутренней эластической мембраны. Створка клапана имеет две поверхности (со стороны синуса и со стороны просвета вены), покрытые эндотелием. У основания створок гладкомышечные волокна, ориентированные вдоль оси сосуда, меняют свое направление на поперечное и формируют циркулярный сфинктер, который пролабирует в синус клапана в виде так называемого ободка крепления. Часть гладкомышечных волокон несколькими веерообразными пучками распространяются на створки клапана, формируя их строму. По свободному краю створок клапанов вен крупного калибра при электронной' микроскопии обнаруживают утолщения продолговатой формы, называемые узелками. Предполагают, что они являются своего рода рецепторами, фиксирующими момент смыкания створок. Длина створок интактного клапана превышает диаметр вены, поэтому в закрытом состоянии они имеют продольные складки. Избытком длины створок клапана, в частности, объясняется феномен физиологического пролапса. Венозный клапан является достаточно прочной структурой, выдерживающей давление до 300 мм рт.ст. Несмотря на это, в синусы клапанов вен крупного калибра впадают тонкие бесклапанные притоки, выполняющие демпферную функцию (через них сбрасывается часть крови, что приводит к снижению давления над створками клапана). Кроме этого, ободок крепления выступает как своего рода волнорез, рассеивая ретроградную волну  крови, снижая ее кинетическую энергию
• Цель исследования
  • 1. Оценить проходимость вен
  • 2. Определить вид, уровень и степень нарушения венозного кровотока
  • З.Оценить функцию клапанного аппарата 
  • 4. Выявить аномалии развития вен
• Техника исследования
  • При локации подвздошных вен используют датчики частотой 3.5 мГц. При локации бедренных, подколенных, глубоких вен голени и подкожных вен - линейные датчики 5-10 мГц. Обязательным является исследование обеих нижних конечностей в положении лежа и стоя для выявления трудно фиксируемых сбросов
• Функциональные пробы
  • Тест Вальсальвы
  • Проба проксимальной компрессии
  • Проба дистальной компрессии
• Проба Вальсальвы
  • применяют для оценки функции клапанного аппарата крупных вен, расположенных проксимальнее подколенной вены 
  • в норме происходит ослабление кровотока при глубоком вдохе, полное исчезновение при натуживании и значительное усиление его при последующем выдохе
  • Проба расценивается как положительная при появлении ретроградной волны при натуживании на пике максимальной скоростью 30 см\сек., и продолжительностью около 1 сек или с меньшей скоростью, но большей продолжительностью
• Проба Вальсальвы. Норма

• Проба Вальсальвы. Рефлюкс

• Проба дистальной компрессии
  • Применяется для оценки проходимости тестируемого участка
  • Проба расценивается как положительная при увеличении антеградного потока в момент компрессии в 2 раза и указывает на проходимость исследуемого участка
• Проба дистальной компрессии норма

• Проба проксимальной компрессии норма
  • Применяется для оценки функции клапанного аппарата подколенной вены, глубоких вен голени, малой подкожной вены, ствола и притоков большой подкожной вены на голени. Оценивается аналогично тесту Вальсальвы

• Проба проксимальной компрессии. Рефлюкс

• Локационные точки
  • БпКВ - устье на 1-1.5 см кнутри от ОБВ. Ствол прослеживается на всем протяжении по переднемедиальной поверхности бедра, далее на голени до медиальной лодыжки
  • МпКВ - устье в проекции щели коленного сустава. Ствол - через заднюю поверхность голени до латеральной лодыжки
• Локационные точки. Сафено-феморальное соустье

• Локационные точки. БПКВ

• Локационные точки. МПКВ

• Локационные точки
  • ОБВ - от паховой связки вниз по передней поверхности бедра. Прослеживается на всем протяжении, располагается глубже и медиальнее ОБА