Октябрь 2021 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования

(УЗИ шаблон (пример, бланк) протокола ультразвукового описания сочетанной патологии)

Печень - границы печени не расширены: нижний край правой доли у рёберной дуги, не закруглён, переднезадний размер правой доли 117 мм, косой вертикальный 147 мм, переднезадний размер левой доли 58 мм, вертикальный 92 мм; контуры ровные, диафрагмальный контур относительно чёткий, эхоструктура изоэхогенная, в паренхиме 5 сегмента визуализируется на участке диаметром 15 мм скопление гиперэхогенных сигналов диаметрами от 4 мм до 6 мм, дающих акустические тени, на остальном протяжении паренхима однородная, рисунок зернистости чёткий; внутрипечёночные жёлчные протоки не расширены, свободны. Общий жёлчный проток диаметром 6 мм, стенки не утолщены, просвет свободный.

Жёлчный пузырь размерами 91 х 32 х 35 мм, контуры ровные, чёткие; стенка на всём протяжении контурирована, гиперэхогенная, неравномерно утолщена до 8 мм, однородная, в просвете на границе тела и шейки лоцируется изоэхогенное неподвижное образование на широком основании размерами 20 х 15 х 16 мм, имеющее неровные контуры, однородное внутреннее строение, над образованием лоцируется гиперэхогенная подвижная структура 22 х 14 мм, а также в проекции кармана Гартмана аналогичного строения структура 14 х 11 мм, которые дают четкие акустические тени.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки новообразования жёлчного пузыря, хронического калькулезного холецистита, локального скопления кальцификатов в паренхиме печени.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ - реальная помощь в заполнении протоколов!

Атлас УЗИ “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие) - Аллахвердов Ю. А
ISBN: 978-5-9908966-4-2

100% гарантия! Оплата книги при получении на «Почте России»!

Атлас УЗИ 2019г.

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Атлас УЗИ иллюстрирован 980 эхограммами (сканограммами), сопровождающимися поясняющими графическими рисунками и текстами описания ультразвуковых признаков нормы и патологии, включающими также варианты краткого описания эхограмм.

Описание ультразвукового исследования заболеваний каждого отдельного органа предваряется кратким изложением его нормальной эхографической анатомии.

Материал собран автором за тридцатилетнюю практику в результате более 150 тысяч проведённых им ультразвуковых исследований в условиях центральных клиник, что позволяло сверять данные ультразвуковых заключений с полученными результатами оперативных вмешательств, лабораторных и морфологических исследований.

Примеры страниц из книги “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

УЗИ желчного пузыря. Злокачественные образования

УЗИ желчного пузыря. Камень внутрнпечёночного протока

УЗИ анатомия молочных желез

УЗИ молочных железы. Диффузная форма дисгормональной гиперплазии

Рак молочной железы. УЗИ признаки

УЗИ желчного пузыря. Расположение УЗИ датчика

УЗИ анатомия желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь, камень в шейке жёлчного пузыря, обструкция пузыря

УЗИ почек. Расположение УЗИ датчика

Почки. Аномалии величины

Эхограммы. Матка с придатками

Скачать отрывок из книги "Атлас ультразвуковой диагностики" - Аллахвердов Ю. А.

Атлас УЗИ состоит из 15 разделов ультразвукового исследования нормы и патологии органов:

1 - щитовидной железы;

2 - молочных желез;

3 - печени;

4 - желчного пузыря;

5 - поджелудочной железы;

6 - селезенки;

7 - надпочечников;

8 - почек;

9 - мочеточников;

10 - мочевого пузыря;

11 - предстательной железы;

12 - органов мошонки;

13 - матки с придатками;

14 - беременности;

15 - разное: ультразвукового исследования мягких тканей, лимфатических узлов, брюшной полости и забрюшинного пространства. Также в разделы атласа включены «Введение» и «Итоговые тестовые сканограммы».

Купить книгу “Ультразвуковая диагностика. Атлас.” (учебно-практическое пособие)

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

В руководстве представлены современные аспекты пренатальной ультразвуковой диагностики. Подробно рассмотрены определение, частота, классификация, риск хромосомных и сочетанных аномалий, риск нехромосомных синдромов и эхографические критерии при наиболее часто встречающихся врожденных пороках. Особое внимание уделено вопросам пренатальной дифференциальной диагностики и прогнозу. Приведены подробные данные о возможностях новых ультразвуковых технологий, включая объемную эхографию, при различных врожденных и наследственных заболеваниях. Четвертое издание дополнено новой главой, в которой рассмотрены совеременные аспекты ультразвуковой оценки плаценты, пуповины и околоплодных вод.

Руководство предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, специалистов по пренатальной диагностике, акушеров-гинекологов, перинатологов и генетиков.

Купить книгу "Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз" - М. В. Медведев

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Лекция для врачей "Подходы к дифференциальной диагностике образований костно-суставной системы в классической рентгенологии". Часть 1. Лекцию для врачей проводит врач-рентгенолог, радиолог к.м.н Зельский Илья Александрович (стаж 20 лет).

Часть 2. Подходы к дифференциальной диагностике образований костно-суставной системы в классической рентгенологии (врач-рентгенолог, радиолог к.м.н. З. И. Александрович)

Лекция для врачей "Сон новорожденного. Почему ребенок плохо спит ночью?". Лекцию для врачей проводит детский невролог к.м.н. Воронов Игорь Анатольевич (стаж 34 года)

Лекция для врачей "Заикание у детей (логоневроз)". Лекцию для врачей проводит детский невролог к.м.н. Воронов Игорь Анатольевич (стаж 34 года)

Лекция для врачей "Неврозы у школьников. Советы детского невролога". Лекцию для врачей проводит детский невролог к.м.н. Воронов Игорь Анатольевич (стаж 34 года)

Лекция для врачей "Неврологические последствия COVID-19". Лекцию для врачей приводит д.м.н., профессор Г. Р. Табеева 

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Полиорганные поражения
  • Острый коронарный синдром
  • Аритмии 
  • Экзацербация сердечной недостаточности
  • Правожелудочковая дисфункция 
  • Миокардит 
  • Тампонада 
  • Нарушения микроциркуляции
  • Тяжелая воспалительная нагрузка Гипоксия
  • ---
  • Гепатоцеллюлярное повреждение 
  • Синдром высвобождения цитокинов, гипоксия
  • Возможная вирусная инвазия 
  • Лекарственно-индуцированное поражение печени ЖКТ симптомы 
  • Вирусная инвазия ACE2/Ang 1-7 нарушения
  • Гипофосфатемия
  • Поражение слизистых мембран
  • ---
  • Острый диссеминированный энцефаломиелит 
  • Синдром Гийена-Барре 
  • Аутоиммунные воспалительные реакции, триггируемые вирусом
  • ---
  • Гиперемия конъюнктивы
  • Хемоз, эпифора 
  • Повышенная секреция
  • ---
  • Эритематозная сыпь, крапивница, ветряная оспа везикулы, петехии
  • ---
  • D-dimer ↑, FDP ↑, тромбоцитопения
  • Эндотелиальная дисфункция 
  • Лимфопения, макрофагальное повреждение 
  • ТNF-альфа ↑, IL-6 ↑, IL-10 ↑, CD-4+/CD8+ T cells ↓, NK cell ↓, ↓T cell 
  • Hemoglobin ↓, Ferritin ↑
  • ---
  • Панкреатит легкой степени
  • Возможное вирусное вторжение 
  • Гипоксия 
  • Панкреатит может облегчить ОРДС
  • ---
  • Гломерулярные и трубчатые повреждения
  • Вирусное вторжение 
  • Воспалительная реакция 
  • Гипоксия 
  • Гипокалиемия АСЕ2 / Ang 1-7 нарушения 
  • ---
  • Неврологические симптомы
    • Возможное вирусное вторжение
    • Интракраниальное высвобождение цитокинов 
    • Повреждение ГЭБ
    • Экзацербация нейроинвазии вследствие сердечно-легочной недостаточности
  • ---
  • Пневмония
  • Повреждение пневмоцитов ОРДС 
  • Повышенная проницаемость сосудов (нарушение АСЕ2 / Ang 1-7) 
  • Тромботическая микроангиопатия 
  • Нарушения оксигенации
• Масштаб пандемии COVID-19 приведет к серьезным неврологическим заболеваниям, будь то прямая инфекция (редко), параинфекционные осложнения (реже) или критические состояния в целом (часто)
  • Учитывая высокий уровень заражения COVID-19 среди населения в целом, вероятны случаи случайного совпадения манифестации неврологических заболеваний, поэтому необходим рациональный подход в установлении причинно-следственных связей 
  • Однако с другой стороны, во время пандемии многие неврологические проявления COVID 19 могут остаться нераспознанными ввиду снижения доступности визуализации и анализа спинномозговой жидкости у пациентов с COVID-19 с разнообразными неврологическими симптомами 
  • Учитывая масштаб пандемии, вероятно, реальное бремя неврологических последствий будет значительным
• Первое ретроспективное исследование (январь 2019-февраль 2020) в трех центрах г. Ухань показало, что в выборке из 214 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 36 % имели неврологические проявления, чаще при тяжелых случаях (45,6%)
  • Выводы: COVID-19 может вызывать неврологические проявления широкого спектра, которые могут манифестировать рано (даже до появления респираторных симптомов) и коррелируют с тяжестью
    заболевания

• Неврологическая манифестация COVID-19

• Последующее наблюдение из Китая
  COVID-19 протекает в две фазы: начальная фаза инкубации и более поздняя фаза клинических симптомов 
  • У пациентов на начальной стадии инкубации часто наблюдаются скрытые клинические симптомы, но в этот период высококонтагиозны 
  • Хотя в острой фазе доминируют респираторные проявления, отмечались часто неврологические симптомы в первые 1-2 дня клинической симптоматической фазы 
  • На более поздней клинической симптоматической фазе иммунная система полностью активируется, и в этой фазе болезнь может перейти в стадию тяжелой инфекции 
  • На этой стадии может развиваться системная ангиопатия, тромбоз, инсульт и даже острая геморрагическая некротизирующая энцефалопатия 
  • Первый случай ишемического инсульта произошел через 2 недели после начала клинической симптоматической фазы
• Хронологическая последовательность положительных тестов, клинических проявлений предполагаемых механизмов неврологических нарушений при COVID-19
  • Светлые полосы - конкретные временные рамки не определены
  • Синие полосы - период, в течение которого вирусная РНК SARS-CoV-2 и антитела IgM или IgG к SARS-CoV-2 могут быть обнаружены либо при РВ-ПЦР, либо при тестировании на антитела
  • Красные полосы представляют длительность клинических проявлений, вт.ч. продолжительность системных или респираторных симптомов COVID-19 и временной интервал между появлением симптомов COVID-19 и симптомами энцефалита, миелита, острого диссеминированного энцефаломиелита, синдрома Гийена-Барре и цереброваскулярного заболевания 
  • Зеленые полосы представляют предполагаемые механизмы, которые могут привести к неврологическим последствиям COVID-19 по аналогии с другими вирусными заболеваниями 
  • Динамика продукции антител IgG к SARS-CoV-2 неизвестна за пределами нескольких недель, хотя по аналогии с другими вирусами можно ожидать, что она будет сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет
• Хронология подострых и хронических последствий COVID-19 (april 2021)
  • Острый COVID-19 обычно длится до 4 недель с момента появления симптомов
  • Подострый COVID-19 определяется как стойкие симптомы и/или отсроченные осложнения возникающие по истечении 4 недель с момента появления симптомов

• Стадии (временные рамки) развития последствий COVID-19
  • Единая стадийная классификация клинический последствий COVID-19 не разработана 
  • Было предложено рассматривать персистирование или развитие клинический проявлений в течение 3-4 недель с момента появления острых симптомов COVID 19 рассматривать как последствия, поскольку репликационно-способный SARS-CoV-2 не был выделен через 3 недели от момента начала заболевания

• Острый период: неврологические проявления
  • При обследовании во время госпитализации:
    • Миалгии - от 14,4 до 100% 
    • Инсомнии — 30,5% 
    • Головокружения — 9-7% 
    • Атаксии — 0,5-1% 
    • Головные боли — 3,4-41% 
    • Нарушения обоняния и вкуса — 19,7% 
      • гипосмии 1,8-30,0% 
      • гипогевзии — 5,6% 
      • дисгевзии — 8,5% 
      • агевзии — 1,7% 
    • Психические нарушения: 
      • тревога (8,5-28,8%) 
      • депрессия (9,5-16,5%)
• 25% больных требуют оказания неотложной помощи по причине: ажитация, страх, панические атаки, спутанность сознания, психомоторное возбуждение, дезориентация, делирий, сомноленция, оглушение, сопор, кома, эпилептические приступы 
  • Среди описанных случаев ЦВЗ:
    • Инфаркт мозга 5-31%
    • Геморрагический инсульт до 6% 
    • Тромбоз венозных синусов 0,5% 
    • Развитие расстройств сознания у 8-15% больных может быть причинно связано помимо острого нарушения мозгового кровообращения с регионарным воспалением, венозным застоем, отеком, гипоксией мозга, повышением интракраниального давления, возникновением неконвульсивного эпилептического статуса
• Подострые проявления COVID-19. Наиболее масштабные наблюдения: анализ 140-1733 пациентов
  • Поданным обсервационных наблюдений 38 клиник Michigan, United States (телефонное интервью 1250 пациентов) 
  • 6.7% умерли, 15.1% потребовалась госпитализация
  • 32.6% пациентов сообщили о наличии персистирующих симптомов, из них 18.9% - появление новых или ухудшение проявлений 
  • Наиболее частые: диспноэ при ходьбе (22.9%), кашель (15.4%), стойкая потеря обоняния\или вкуса (13.1%)

• Неврологическая манифестация COVID-19: классификация
  • Центральная нервная система
    • Головная боль 
    • Головокружение 
    • Атаксия 
    • Нарушение сознания 
    • Острое нарушение мозгового кровообращения 
    • Острая геморрагическая некротизирующая энцефалопатия 
    • Энцефалопатия 
    • Энцефалит 
    • Эпилепсия
  • Периферическая нервная система
    • Гипогевзия 
    • Гипосмия 
    • Невралгии 
    • Синдром Гийена-Барре 
    • Поражение скелетных мышц
• Опубликованные случаи неврологических нарушений у пациентов с COVID-19
  • Обсервационные серии случаев (январь 2021) показывают высокую частоту неврологических проявлений: от 31% до 69% с тяжелым течением COVID-19 (тяжесть определяется респираторным статусом) и в 21% случаев - при легком течении. Примерно 25% из них могут быть связаны с прямым вовлечение ЦНС 
  • Основные симптомы: головокружение, головная боль. В тяжелых случаях - ажитация и нарушения сознания, припадки, пирамидные знаки. В более легких случаях - нарушения обоняния (самый ранний симптом) и вкуса
  • Основные неврологические при тяжелых случаях COVID-19 ассоциировано с развитием нескольких патологических факторов: гиперкоагуляции, индуцированного воспалением, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (DIC), эндотелиальной дисфункцией, церебральной ишемией 
  • Подтвержденные случаи тяжелых неврологических заболеваний редки, описываются в нескольких сериях наблюдений и могут быть разделены на пять категорий: энцефалопатии, воспалительный заболевания ЦНС, включая энцефалиты, острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM), миелит, и ишемические инсульты
  • В 5,7% случаев тяжелого COVID-19 развивается ишемический инсульт, который может развиваться в острый и отставленный период 
  • Серия случаев 43 пациентов в возрасте 24-69 лет отделения неотложной неврологии: 3 - энцефалит; 4 - острая некротизирующая энцефалопатия; 2 - клинико-радиологические признаки эндотелиита (без патоморфологического подтверждения); 2 - ADEM и 1 - некротизирующий миелит
• Пути проникновения SARS-CoV-2 и основные формы патологии
  • COVID-19 - это двухфазное заболевание: фаза 1 - инфицирования из-за широкой экспрессии основных связанных с инфекцией генов человека АСЕ2, TMPRSS2 и CTSB/L в тканях дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта и фаза 2 воспалительных иммунных реакций, которые вызывают гиперцитокинемию, агрессивное воспаление (органотропизм SARS-CoV-2), сопутствующее повреждение ткани и системное поражение
  • а. Основные молекулярные пути SARS-CoV-2: 10. Поражение легких SARS-CoV-2 в легких (ARDS); 11. расширение сосудов, повышенная проницаемость капилляров, апоптоз/некроз эндотелиальных клеток, а также 12. «цитокиновый шторм», вызванный ОРДС, и вероятное проникновение вируса в кровоток
  • b. Места потенциального инфицирования SARS-CoV-2 органов в пищеварительном тракте других органах, например, слюнных железах, печени, желчном пузыре и поджелудочной железе
  • с. Центральная (головной, спинной мозг) и периферическая нервная система как путь заражения SARS-CoV-2; Воздействие COVID-19 на нервную систему может быть связано с опосредованным инфекцией SARS-CoV-2

• Возможные пути распространения SARS-CoV-2 в ЦНС
  • a) После того, как SARS-CoV-2 2 вдыхается в полость носа, вирус может перемещаться в ЦНС посредством ретроградного аксонального транспорта по сенсорным обонятельным нервам через решетчатую пластинку. Этот путь позволяет обходить ГЭБ
  • b) SARS-CoV-2 может распространиться в системный кровоток. Достигнув ГЭБ, SARS-CoV-2 может вторгаться в эндотелиальные клетки за счет взаимодействия с белками, образованными эндотелиальными клетками ГЭБ, или фагоцитоза иммунными клетками
  •  c) В обоих случаях инфицированные SARS-CoV-2, выделяют интерфероны типа I, которые предупреждают соседние и иммунные клетки о присутствии патогена. В нормальных условиях инфицированные клетки уничтожаются иммунными клетками хозяина, чтобы предотвратить дальнейшую репликацию и распространение SARS-CoV-2
  • Эти механизмы называют трансцеллюлярной миграцией, параклеточной миграцией (стратегия «троянского коня»)

• Потенциальные механизмы поражения нервной системы
  • Возможные механизмы передачи коронавируса в центральную нервную систему. (1) Первичные нейроны обонятельного эпителия и обонятельная луковица. (2) Инфицированные моноциты/макрофаги могут проникать через ГЭБ и инфицировать нервные клетки. (3) Взаимодействие коронавируса с рецепторами АСЕ2 на эндотелиальных клетках ГЭБ. (4) Транссинаптическая передача между нейронами ПНС и ЦНС

• Области мозга, экспрессирующие рецепторы ангиотензин-превращающего фермента 2 (ACE 2)

• Иммуно-модулируемые

• SARS-CoV-2 и неврологические последствия

• Нейровизуализация у пациентов с неврологическими проявлениями и верифицированным диагнозом COVID-19
  • (A) Гиперинтенсивность вдоль стенки нижнего рога правого бокового желудочка на ДВИ, указывающая на вентрикулит 
  • (B) Гиперинтенсивные изменения сигнала в правой височной доле и гиппокампе с небольшой атрофией гиппокампа на FLAIR у пациента с энцефалитом и COVID-19 
  • (C) Гиперинтенсивность в медиальных височных долях и таламусе с двух сторон на T2/FLAIR 
  • (D) Признаки геморрагии, на что указывает гипоинтенсивный сигнал у пациента с острой некротизирующей энцефалопатией и подтвержденным COVID-19 
  • (E) КТ ишемический очаг в левой затылочной доле 
  • (F) КТ ишемический очаг в правой лобной прецентральной извилине у пациента с COVID-19

• Неврологические осложнения COVID-19: классификация
  • Неспецифические
    • Головная боль 
    • Головокружение 
    • Атаксия 
    • Нарушение сознания 
    • Агевзия
    • Аносмия 
    • Миалгии 
    • Слабость
  • Специфические
    • Ишемический инсульт 
    • Геморрагический инсульт (САК, ВМК) 
    • Энцефалопатия 
    • Острый некротизирующая геморрагическая энцефалопатия 
    • Энцефалит
    • Анти N-Methyl-D-Aspartate Receptor (NMDAR) энцефалит
    • Менингит\энцефалит 
    • Острый миелит 
    • Синдром Гийена-Барре
    • Синдром Миллера-Фишера
    • Демиелинизация ЦНС
    • Припадки 
    • Симметричная полинейропатия 
    • Рабдомиолиз 
    • Педиатрические (MIS-C)
• Цереброваскулярные заболевания и SARS-CoV-2
  • Еще в начале пандемии N. Chen с соавт. обнаружили, что среди госпитализированных пациентов в г. Ухань (Китай) 40% имели сопутствующие цереброваскулярные и сердечно-сосудистые заболевания
  • В исследовании 138 госпитализированных пациентов с COVID-19 в г. Ухани в 5,1% случаев были выявлены сопутствующие ЦВЗ, среди поступивших в отделение интенсивной терапии их было 16,7%, тогда как среди не нуждавшихся в госпитализации ЦВЗ выявлялось лишь в 1% случаев
  • Ретроспективный анализ 221 случая госпитализаций по поводу COVID-19 выявил ОНМК у 5,9% больных: у 5% диагностирован ишемический инсульт, у 0,5% - тромбоз венозных синусов и в 0,5% - внутримозговое кровоизлияние Пациенты с сопутствующим ЦВЗ были старше и имели сопутствующие ССЗ и характеризовались более тяжелым течением инфекции
  • В других исследованиях, проведенных в г. Ухань, обнаруживалась схожая распространенности острых цереброваскулярных событий и их ассоциация с тяжелым течением COVID-19
• Цереброваскулярные заболевания и SARS-CoV-2 по данным систематического обзора

• Когортные исследования частоты цереброваскулярных событий у госпитализированных пациентов с COVID-19

• Случай острой проксимальной окклюзии правой СМА в период госпитализации у пациента с COVID-19
  • Мужчина 65 лет с АГ и СД, острый дебют: левосторонняя гемиплегия, дизартрия, neglect и офтальмопарез справа. Минимально выраженные респираторные симптомы. Были выполнены экстренно КТ головного мозга и КТА: окклюзия проксимальной правой средней мозговой артерии (СМА) была продемонстрирована на КТА (панель А, стрелка) с развивающимся инфарктом правой СМА. Окклюзия правой СМА также была подтверждена при 3D-реконструкции на КТА (панель В, пунктирный круг).
    Пациенту не назначался ни внутривенный тромболизис из-за отсроченного обращения, ни механическая тромбэктомия из-за неблагоприятного профиля перфузии. Впоследствии была проведена МРТ головного мозга, которая показала ограниченную диффузию на территории правой СМА, подтверждающую большой инфаркт правой СМА (панель С). Инфекция SARS-CoV-2 была подтверждена на 9-й день госпитализации. При 3-месячном наблюдении у пациента было 4 балла по модифицированной шкале Рэнкина со стойким тяжелым левым гемипарезом

• Геморрагические инсульты у пациентов с COVID-19
  • Опубликовано несколько клинических случаев и когортных наблюдений САК, ВМК и субдуральной гематомы у пациентов с COVID-19: отмечен более молодой возраст и отсутствие ФР
  • Частота не превышает 0,5% среди госпитализированных пациентов с COVID-19 и не отличается от такой у пациентов без COVID-19 
  • Основные обсуждаемые механизмы: первичные факторы (инактивация через АСЕ2, эндотелиальная дисфункция, коагулопатия или гипокоагуляция) или, скорее, вторичные эффекты COVID-19 (как почечная недостаточность, цирроз печени с сопутствующей терапевтической антикоагулянтной терапией у критически больных пожилых людей) 
  • Атипичная клиника мультифокального поражения, выявляемого у пациентов с COVID-19, указывает на некоторую форму васкулопатии, которая, вероятно, действует синергетически с вышеупомянутыми факторами, вызывая ВМК. Патоморфологические исследования в отдельных случаях демонстрируют повреждения (дегенерация) эндотелия и нейропиля 
  • Церебральные микрокровоизлияния также были продемонстрированы у критически больных пациентов с COVID-19 и могут проявляться как с лейкоэнцефалопатией, так и без нее 
  • Атипичное расположение церебральных микрокровоизлияний в мозолистом теле и юкстакортикальной области может вызвать подозрение на инфекцию SARS-CoV-2 у пациентов в критическом состоянии. Однако очень похожая картина ранее наблюдалась у тяжелобольных пациентов с дыхательной недостаточностью, не инфицированных COVID-19
• ВМК на 12 день у женщины 55 лет с АГ и СД с диагнозом SARS-CoV-2 с легкими респираторными симптомами. КТ: большое левополушарное кровоизлияние с компрессией ипсилатерального бокового желудочка и смещением (панель А). Гематома неправильной, многодольчатой формы (панели А и В)

• Церебральный венозный тромбоз у пациентов с COVID-19
  • Венозные тромбоэмболические явления, такие как тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен, выявляются с высокой частотой у пациентов с COVID-19, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, даже несмотря на лечение антикоагулянтами 
  • Из 17799 госпитализированных пациентов ЦВТ выявлен у 6 пациентов
  • Головная боль и нарушение сознания при COVID-19 могут нивелировать ЦВТ
• 59-летняя женщина с жалобой на сильную нарастающую головную боль. При обследовании двусторонний отек диска зрительного нерва. КТ: ишемическое поражение в затылочной доле (панель А). МРТ: отсутствие кровотока в левом поперечном и сигмовидном синусах (панель В) 
  • 10 дней у нее была температура, кашель и боль в горле. Подтвержден положительный результат ПЦР на SARS-CoV2
  • КТ грудной клетки: феномен «матового стекла» (панель С)

• Красные флаги COVID-19 в диагностике инсульта, связанного с COVID-19
  • Своевременная диагностика и лечение острого ЦВЗ, осложняющего COVID-19, имеют важное значение, поскольку сосуществующий инсульт, по-видимому, негативно влияет на исходу пациентов с инфекцией SARS-CoV-2
  • ИИ особенности: часто проявляется мультитерриториальным распределением, эмболическим паттерном и геморрагической трансформацией
  • Поражение крупных сосудов часто у более молодых пациентов без известных ФР инсульта. Нетипичная локализация (напр. мозолистое тело) или вовлечение заднего бассейна кровообращения чаще выявляются при COVID-19
  • Состояние гиперкоагуляции, кардиоэмболия или парадоксальная эмболия из-за COVID-19 могут быть потенциальными причинами такого инсульта 
  • Уровень сознания является важным компонентом шкалы стратификации риска, связанной с тяжелым COVID
  • Пациенты с ВМК при COVID-19 более молодого возраста
  • Коагулопатия считается наиболее распространенной этиологией ВМК, тогда как пациенты с отрицательным о результатом COVID-19 чаще всего страдали от АГ
  • Спонтанные ВМК чаще глубинные 
  • Терапия антикоагулянтами - ФР ВМК 
  • Персистирующая головная боль и изменение уровня сознания, спутанность, ажитация в сочетании с высоким уровнем D-димеров (> 2,0 нг / мл) могут указывать на цереброваскулярные осложнения
• Мультитерриториальные инфаркты у пациента с COVID-19

• Исходы ЦВЗ осложнений при COVID-19. Клинические исходы при выписке пациентов с COVID-19 с ЦВЗ по сравнению с ЦВЗ с COVID-19-негативными пациентами

• Постковидный синдром
  • Стойкий nocт-COVID-синдром является патологическим состоянием, которое включает стойкие физические, соматические и когнитивные последствия после COVID-19. Потенциальные долгосрочные последствия nocт-COVID-синдрома будут приобретать все большее значение по мере того, как количество выздоравливающих будет увеличиваться
    • Пост-острый синдром COVID-19 - это новый термин для описания осложнений, которые выходят за рамки продолжительности первоначального заболевания после выздоровления от SARSCoV-2
    • 35% пациентов с COVID-19 легкой степени не возвращаются к исходному уровню функционирования 
    • Наиболее стойкими (более шести недель) симптомами были: утомляемость (92%), потеря концентрации или памяти (74%), слабость (68%), головная боль (65%) и головокружение (64%) 
    • 87,4% пациентов с COVID-19 сообщили о сохранении по крайней мере одного симптома 
    • Заметное снижение качества жизни у 44,1%
• Респираторные вирусные инфекции часто сопровождаются постинфекционными состояниями, которые обусловлены влиянием процессов воспаления, выработки цитокинов и гибели клеток, что может быть связано с окислительно-восстановительным дисбалансом, перепроизводством АФК или окислительным стрессом 
  • Механизмы производства и утилизации и элиминации имеют решающее значение для репликации вируса, высвобождения вирионов и возникновения связанных с этим расстройств

• Окислительный стресс и гипоксия при COVID-19 - ведущие патогенетические процессы, обуславливающие повреждения органов и систем
  • C0VID-19 инфекция связана с вызванным нейтрофилией повышенным образованием активных форм кислорода
    и снижением активности антиоксидантных систем
  • Негативное действие радикалов кислорода на функции как легочных клеток, так и эритроцитов - основной фактор гипоксической дыхательной недостаточности, наблюдаемой при COVID-19

• Окислительный стресс и гипоксия при COVID-19 - ведущие патогенетические процессы, обуславливающие повреждения органов и систем
  • SARS-C0V-2 связан с повышением уровня свободного гема и железа, что приводит к образованию активных форм кислорода и гемической гипоксии

• В периоде реабилитации после COVID-19 многие симптомы перенесенного заболевания сохраняются
  • Елена, 48 лет. COVID-19 в анамнезе. КТ 2 25%. СОЭ выше нормы

• Этоксидол
  • Оригинальный высокоэффективный антиоксидант с комплексным механизмом действия
  • Этоксидол - антиоксидант нового поколения, обладающий антигипоксантным действием
  • МНН: этилметилгидроксипиридина малат
  • Формы выпуска:
    • Раствор (ампулы 50 мг/мл) 2 мл №10 / 5 мл №10
    • Таблетки жевательные 100 мг №20 / 100 мг №50
• Этоксидол
  • Эффекты (фармакодинамика) 
    • Является ингибитором свободнорадикальных процессов. Действие: 
      • Антиоксидантное 
      • Антигипоксантное
      • Мембранопротекторное 
      • Улучшает метаболизм (повышает уровень АТФ в клетках) 
      • Улучшает кровоснабжение (микроциркуляцию и реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов) 
      • Ноотропное
      • Гиполипидемическое
• Свойства и механизмы действия Этоксидола: 
  • По сравнению с молекулой сукцинат, малат лучше проникает через ГЭБ
  • Восстанавливает собственную антиоксидантную систему организма (активность глутатиона) 
  • Дает клеткам в 2,5 раза больше АТФ в условиях ишемии, чем сукцинат
• Психосоциальные последствия COVID-19

• Нейропсихиатрические последствия COVID-19

• COVID-19, тревога и депрессия
  • В патогенезе тревожно-депрессивных расстройств ключевую роль играют воспалительные, иммунные факторы, влияющие на нейрогенез, пластичность, синаптическую трансмиссии, синтез и секрецию нейротрофических факторов и функциональную целостность мозга, особенно у лиц пожилого возраста. Эти изменения коррелируют с тяжестью депрессии 
  • Распространенность депрессии, тревоги и их комбинации в период СОVID-19 составляет 43.7%, 37.4%, и 31.3%, соответственно 
  • Основные факторы: социальная изоляция, страх заражения, экономические последствия, зависимости, стигматизация 
  • Тенденция к увеличению распространенности (США)

• COVID-19, тревога и депрессия
  •  Проспективное исследование в США: анализ пациентов в течение 14 дней госпитализации 
  • 36% - тревожные и 29% - депрессивные расстройства 
  • Через 14 дней - представленность 9% и 20%, соответственно 
  • Хотя тревога и депрессия - самые распространенные НП расстройства, большинство пациентов не отвечают диагностическим критериям 
  • Вновь выявленные случаи тревоги составляют 12.8%, депрессии - 9.9%, суицидальные идеации - 3.5%
  • По данным статистики (Китай) частота выявленных случаев тревожных и депрессивных расстройств среди пациентов COVID-19 по мере развития пандемии снижается
• Посттравматическое стрессовое расстройство в период пандемии COVID-19
  • Распространенность ПТСР среди пациентов с COVID-19 20% - 30%, а среди госпитализированных пациентов - 96,2% 
  • COVID-19 и ПРСР имеют общие факторы риска: ожирение СД, метаболический синдром, ССЗ и аутоиммунные заболевания

• COVID-19, тревога и депрессия
  • Проспективное исследование последствий карантина в Великобритании (20 недель lockdown) 36520 участников

• Пост COVID-19 стрессовое расстройство
  • Протективные факторы
    • Социальная поддержка 
    • Финансовая стабильность/работа
    • Система здравоохранения 
    • Безопасность на работе 
    • Физическая активность 
    • Социальная активность 
    • Временные рамки тестирования на COVID
  • Стрессоры
    • Тяжесть заболевания
    • Госпитализация 
    • Свидетельство смерти 
    • Потеря близкого человека 
    • Чрезмерная осведомленность о COVID-19
    • Длительность карантина COVID-19
    • Социальная изоляция 
    • Потеря дохода/работы 
    • Удаленность места работы 
    • Необходимость ухода за кем-либо 
    • Трудность принятия медицинских решений
• Тералиджен
  • Тералиджен - сбалансированный безопасный вегетокорректор мультимодальным механизмом действия
  •  Редукция тревоги, нарушений сна и вегетативных проявлений
  • Безопасность применения 
    • Нет ограничения по длительности приема
    • Побочные эффекты крайне редки и выражены незначительно
  • МНН: алимемазин
  • Формы выпуска:
    • Таблетки 5 мг №25, №50 и №100 Тералиджен ретард, таблетки с пролонгированным высвобождением, 20 мг №30 Раствор (ампулы 5 мг/мл) 5 мл №10. Отпускается по рецепту врача
• Тералиджен
  • 5 ЭФФЕКТОВ: 
    • 1. Седативный (успокаивающий) преходящий (редукция возбуждения)
    • 2. Анксиолитический (редукция тревоги)
    • 3. Гипнотический (редукция бессонницы) 
    • 4. Вегетостабилизирующий (редукция вегетативных нарушений)
    • 5. Противоаллергический (редукция проявлений аллергии)
      • Начало эффекта - через 15-20 мин. - возможность экстренной помощи и быстрому облегчению симптомов
      • Длительность действия таблеток (5 мг) - 6-8 ч - оптимальна для снотворного препарата 
      • Оказывает мультимодальное действие - эффективен для купирования множественной симптоматики 
      • Широкий спектр показаний 
      • Легкий подбор эффективной дозы
• Тералиджен Валента таблетки 5 мг. Имеет широчайший спектр показаний для взрослых и детей с 7 лет
  • Показания для взрослых и детей с 7 лет 
    • В качестве успокаивающего, противотревожного и средства, улучшающего засыпание:
      • 1. Соматоформные расстройства или вегетативная дисфункция 
      • 2. Расстройства настроения (аффективные) с тревогой 
      • 3. Органическое и генерализованные тревожные расстройства
      • 4. Ипохондрическое расстройство 
      • 5. Шизофрения 
      • 6. Деменция с проявлениями психомоторного возбуждения, аффектом и тревогой
      • 7. Бессонница и другие ......
• Тералиджен ретард 20 мг №30. Пролонгированная форма Тералиджена
  •  Тералиджен - сбалансированный безопасный вегетокорректор с мультимодальным механизмом действия
    • Редукция тревоги, нарушений сна и вегетативных проявлений
    • Плавное действие в течение суток
    • Безопасность применения
    • Нет ограничения по длительности приема 
    • Побочные эффекты крайне редки и выражены незначительно
    • Удобство применения и повышение комплаенса. 1 таблетка в день
• Тералиджен ретард 20 мг №30. Рекомендованные дозировки
  • Применяют в необходимой дозе 1 или 2 раза в день с интервалом в 12 часов в одно и тоже время
  • Возможно применять Тералиджен ретард после приема Тералиджена в лекарственных формах таблетки 5 мг и раствор для внутримышечного введения 5 мг/мл
  • Длительность курсового лечения от 2 до б и более месяцев ч определяется врачом
  • Максимальная доза для взрослых - 500 мг/сут, для лиц старше 60 лет - 200 мг/сут

• Титрация - обеспечивает высокую приверженность к терапии. Клинически апробированная схема приема Тералиджен

• Эффективность Тералиджена в купировании дистресса и тревоги

• Динамика психовегетативных жалоб на Тералиджене
  • Терапия Тералидженом (10-20 мг/сут, в течение 4-х недель) позволила эффективно и достоверно (р<0,05) снизить частоту основных жалоб

• Тералиджен. Высокий уровень безопасности и хорошая переносимость
  • По данным наблюдательной программы СТАРТ-2 у 1924 пациентов с диагнозом вегетативного расстройства на терапии Тералидженом
    • У 98,1% пациентов отмечена хорошая переносимость терапии 
    • Лишь у 7,3% пациентов были зафиксированы нежелательные явления: сонливость 5,6% (преходящего характера, которая исчезала в процессе титрования дозы), слабость 0,6%, головокружение 0,5%, ощущение заторможенности 0,4% и/или тошноты - 0,4%
    • Не зарегистрировано серьезных нежелательных явлений

Лекция для врачей "Задержка речевого развития у детей (ЗПРР, задержка речи у детей)". Лекцию для врачей проводит детский невролог к.м.н. Воронов Игорь Анатольевич (стаж 34 года)

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Что делать, если ребенок не говорит в год? 
• Как помочь ребенку заговорить? 
• Роль указательного жеста в развитии речи. В каком возрасте идти к детскому неврологу? 
• Дети-билингвы и задержка развития. Как правильно разговаривать с ребенком?
• Если до 5 лет ребенок не говорит - сможет ли заговорить? 
• Назначение лекарств при задержке речи
• Почему дети в детском саду начинают быстрее разговаривать?
•  Правда ли, что мальчики начинают говорить позже девочек?
• Когда можно говорить о наличии ЗПР?

Лекция для врачей "Истерики у детей. Как справиться с детскими истериками?" Лекцию для врачей проводит детский невролог к.м.н. Воронов Игорь Анатольевич (стаж 34 года)

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

00:00:30 Виды истерик у детей – истинные и ложные
00:01:28 Контролирует ли себя ребенок?
00:01:46 Ранние проявления сахарного диабета
00:02:26 Для какого возраста актуальна проблема?
00:03:17 Как лечатся истерики
00:04:38 Если есть разногласия в воспитании, как решать?
00:05:55 Не надо ложиться спать в одно и то же время
00:07:10 Как правильно игнорировать ложные истерики
00:07:46 Действия в случае истинной истерики
00:08:26 Истерика в людном месте – что делать?
00:09:36 Склонность к истерикам — это свойство психики или особенности воспитания?
00:10:33 Правило трех минут
00:11:56 Нервная система мальчиков и девочек
00:12:22 Как понять, что нужен визит к неврологу?

Лекция для врачей "Грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Функции, начало, крепление. Анатомия".

Грудино-ключично-сосцевидная мышца (m. sternocleidomastoideus) располагается под m. platysma. Начинается двумя ножками: медиальной от передней поверхности рукоятки грудины, латеральной от грудинного конца ключицы.

Прикрепление: сосцевидный отросток височной кости, верхняя выйная линия.

Функция при двустороннем сокращении осуществляет наклон головы кзади и сгибание шейного отдела позвоночника (лицо поднимается вверх и вперед), при одностороннем сокращении поворот головы в противоположную
сторону.

Лекция для врачей "Сахарный диабет 2 типа. Акцент на патогенетической терапии". Лекцию для врачей проводят д.м.н., профессор A. M. Мкртумян, д.м.н., профессор Н. А. Петунина

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Резолюция ООН 61/225 от 20 декабря 2006 «Необходимо признать сахарный диабет неинфекционной эпидемией, поражающей население во всех странах мира и заболеванием, представляющим не меньшую угрозу для жизни человека, чем такая инфекционная эпидемия как ВИЧ/СПИД»
• Сахарный диабет 2, международные данные: ~50% пациентов с СД 2 не достигают гликемических целей
  • Мета-анализ 24 исследований, N = 369251 пациента с СД 2 типа
  • Доля пациентов, достигших цели:
    • Гликемического контроля 42,8% (95% ДИ 38,1-47,5%) 
    • АД 29,0% (22,9-35,9%) 
    • ЛНП 49,2% (39,0-59,4%) 
    • ЛВП 58,2% (51,7-64,4%) 
    • Триглицеридов 61,9% (55,2 - 68,2%)
    • В мире у большинства пациентов с сахарным диабетом 2 целевые значения АД, липидов и гликемии не достигаются
• Даже после постановки диагноза половина пациентов не достигает цели
• Рекомендации 2019 г.: место иДПП-4 в рекомендациях 2019 г.
• Алгоритмы специализированной помощи больным сахарным диабетом, 2019г (9 выпуск)
• Точки приложения инкретин-направленной терапии: 7 звеньев патогенеза
  • Инкретин-направленная терапия:
  • Инкретин - направленная терапия:
    1. Обладает потенциально протективным действием на бета-клетки: способствует пролиферации и повышает уровень НОМА-бетта
  • 2. Повышение инкретинового ответа и стимуляция секреции инсулина бета-клетками в ответ на повышение уровня гликемии 
  • 3. Снижение неадекватно повышенного уровня глюкагона, повышение чувствительности альфа-клеток к глюкозе в гипогликемическом диапазоне 
  • 4. Мобилизация липидов во время приема пищи, снижение секреции аполипопротеина В 48 в кишечнике, снижение липолиза натощак и содержания жиров в печени, а также повышение дисперсности липопротеина низкой плотности 
  • 5. Особенно важно влияние иДПП-4 на снижение воспалительного ответа при СД 2 типа
  • 6. Особенно важно влияние иДПП-4 на функцию микробиоты кишечника при СД 2 типа
  • 7. Снижение аппетита

• Терапия иДПП4 улучшает функцию бета-клеток

• Алоглиптин улучшает функцию бета-клеток

• Стратификация лечебной тактики у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте

• Терапия иДПП-4- безопасный выбор для пациентов старшего возраста
• Преимущества назначения иДПП-4
  • Нейтральное влияние на вес и безопасность
  • Низкий риск гипогликемии 
  • Устойчивый сахароснижающий эффект 
  • Возможность назначения на любом этапе лечения СД 2 типа 
  • иДПП-4 в клинических исследованиях показали положительное влияние на функцию бета-клеток 
  • Присутствуют во всех алгоритмах терапии пациентов с СД 2 типа
• Исследования применения алоглиптина
  • Пять РКИ III фазы по эффективности
  • ENDURE 
  • EXAMINE
  • SPEAD-A 
  • Исследование влияния алоглиптина на функцию бета-клеток
  • ENTIRE 
  • РКИ комбинации АЛО+МЕТ
• ENTIRE - англ., целостность, завершенность
• ENTIRE: Динамика показателей HbA1c на фоне терапии алоглиптином (Випидия)

• ENTIRE: динамика показателей глюкозы на фоне терапии алоглиптином

• ENTIRE: динамика веса и ИМТ

• Основные выводы исследования
  • 1. Степень снижения HbA1c нарастала с течением времени, максимальное снижение достигнуто к визиту 3.
    2. Уровень снижения HbA1c зависит от исходного уровня HbA1c. Максимальное снижение достигается в подгруппе пациентов с HbAlc ≥9,0% исходно (на 2,5%)
  • 3. Випидия демонстрирует благоприятный профиль безопасности с низкой частотой нежелательных явлений. О серьёзных нежелательных явлениях, ассоциированных с препаратом Випидия не сообщалось

• ENTIRE: основной клинический профиль пациента в исследовании
  • Моложе 65 лет
  • Средний НВА1С 8,2% 
  • СД диагностирован менее 3-х лет назад
  • Недостижение цели гликемии на монотерапии метформином сопутствующая патология: 
    • Ожирение
    • Артериальная гипертензия
    • Дислипидемия
• Преимущества фиксированных комбинаций
  • 1. Действуют на несколько патогенетических звеньев прогрессирования заболевания 
  • 2. Позволяют назначать два препарата в виде разовой дозы, тем самым уменьшая нагрузку на пациента 
  • 3. Выше приверженность к терапии
  • 4. Позволяют более эффективно достигать целевых показателей гликемии 
  • 5. Предотвращают полипрагмазию
• Обоснование терапии комбинированным препаратом Випдомет (алоглиптин+метформин)
  • Комбинированная терапия направлена на многие патофизиологические нарушения СД2, способствует достижению и удержанию гликемических целевых значений
  • Соответствует положениям практических руководств, рекомендующих назначение ранней комбинированной терапии с сочетанным механизмом действия 
  • При применении двойной терапии эффекты препаратов в отношении гликемического контроля суммируются 
  • Применение комбинированной терапии не приводит к увеличению риска гипогликемии
• Улучшение гликемического контроля на фоне терапии фиксированными комбинациями иДПП-4+метформин у пациентов с СД 2 типа. Исследование (GIFT)
• После перехода на фиксированную комбинацию иДПП-4 + метформин (Випдомет) отмечалось значимое снижение HbA1c

• Плейотропные эффекты ингибиторов ДПП-4 с фокусом на сердечно-сосудистую систему

• SPEAD-A: алоглиптин достоверно уменьшал среднюю максимальную ТКИМ сонных артерий (правой, левой, совокупно)

• Терапия иДПП-4 и почки. Влияние инкретинов на функцию почек положительно, что обусловлено как сахароснижающим действием, так и внегликемическими эффектами

• EXAMINE - международное рандомизированное проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование влияния алоглиптина на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с СД2 и ОКС Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE)

• EXAMINE: первичные конечные точки

• Post hoc анализ исследования EXAMINE у пациентов с СКФ > 60 показал снижение риска МАСЕ на 19% в группе алоглиптина (Випидия)

• Post hoc анализ исследования EXAMINE в группе пациентов на исходной двойной ПССП (МФ+ПСМ) показал снижение риска СС смертности на 51% и смерти от всех причин на 39% при добавлении алоглиптина1

• Терапия иДПП-4 ассоциирована со снижением риска переломов
  • 75 РКИ с участием 70 207 пациентов. Рассмотрено 5 иДПП-4: алоглиптин, линаглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, вилдаглиптин
  •  Контроль: плацебо и 5 препаратов для терапии СД2: сульфонилмочевина, аГПП-1, метформин, тиазолидиндионы, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 
  •  Риск переломов для алоглиптина имел тенденцию к снижению по сравнению с плацебо (OR 0,51; 95% ДИ от 0,29 до 0,88), алоглиптин имел меньший риск по сравнению с линаглиптином (OR, 0,45; 95% ДИ от 0,20 до 0,99) и саксаглиптином (ОШ 0,46; 95% ДИ от 0,25 до 0,84)
• Влияние ингибиторов ДПП-4 на риск переломов у пациентов СД2: Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований

• Обоснование терапии препаратом Инкресинк (пиоглитазон + алоглиптин)
  • Комбинированная терапия устраняет многочисленные патофизиологические нарушения, которые помогут клиницистам достичь и удерживать гликемические цели
  • Согласуется с руководящими принципами, рекомендующими раннюю комбинированную терапию
  • Гликемическая эффективность является дополнительной в двойной терапии
  • Комбинация не ассоциирована с увеличением риска гипогликемии
  • Однократный прием

• Инкресинк - комбинация пиоглитазон + алоглиптин действие на 6 из 8 основных дефектов СД2 для улучшения контроля HbA1c

• Инкресинк (алоглиптин + пиоглитазон) быстро снижает и длительно удерживает HbA1C

• Комплементарное взаимодополняющее действие Инкресинк (алоглиптин + пиоглитазон) на функцию бета-клеток
  • Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо контролируемое параллельное исследование Ральфа Дефронзо, которое оценивало эффективность комбинированной терапии алоглиптином и пиоглитазоном у пациентов с СД2. Исследование включало 26-недельную терапию алоглиптином (12,5 или 25 мг/сут) или комбинацией алоглиптина с пиоглитазоном (15, 30 или 45 мг/сут) у 1554 пациентов со средним стажем диабета 6 лет, получавших монотерапию стабильными дозами метформина (1500-2000 мг) и не достигших адекватного гликемического контроля.

• Пиоглитазон vs гликлазид как дополнение к метформину: НЬА1С в течении 2 лет терапии

• Метаболический контроль СД 2 типа тиазолидиндионами

• Различия между пио и росиглитазоном

• Сравнение влияния пиоглитазона и росиглитазона на липидный спектр у пациентов с СД2
  • Результаты метаанализа 10 двойных слепых РКИ продолжительностью 12-26 недель, в которых сравнивались эффекты пиоглитазона 15, 30 или 45 мг / день (п = 561) с эффектами розиглитазона 4 или 8 мг/день (п = 2104) на липидный профиль сыворотки крови у пациентов с СД2

• Пиоглитазон: выгоды

• Сахароснижающие препараты при сахарном диабете 2-го типа: общий подход

• Тиазолидиндионы улучшают функцию бета-клеток как у наивных пациентов с впервые выявленным СД2 так и у пациентов, ранее получавших СМ

• Терапия, направленная на инсулинорезистентность. Пиоглитазон снижает частоту развития СД 2 у лиц с предиабетом - исследование ACT NOW

• PROactive: оценка влияния пиоглитазона на макрососудистые события и смертность у пациентов с СД 2 и подтвержденными АССЗ
  • The PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events (PROactive)
    • PROactive - проспективное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное на базе 321 центров в 19 европейских странах 
    • 5238 пациентов с СД 2 типа и макро сосудистыми осложнениями (перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование не менее чем за 6 мес., ОКС не менее чем за 3 мес. до включения, атеросклероз сосудов нижних конечностей) 
    • Пациенты были рандомизированы в группы терапии пиоглитазоном с титрацией от 15 до 45 мг (п = 2605) или плацебо (п = 2633) 
    •  Исходно средний возраст пациентов составлял 62 года, средняя продолжительность СД2 - 9,5 лет, средний уровень HbA1c - 8,1% 
    • Среднее время наблюдения составляло 34,5 месяца
• Исследование PROactive

• PROactive (post hoc): Пиоглитазон снижал риск развития повторного инфаркта миокарда и повторного инсульта

• Исследование IRIS: Пиоглитазон снижал риск развития инсульта и инфаркта миокарда на 24%

• Исследование IRIS: пиоглитазон предотвращает развитие СД2 у пациентов с предиабетом и ОНМК

• PERISCOPE
  • Внутрисосудистое ультразвуковое исследование для определения площади атеросклеротической бляшки
    • Высокоточная планиметрия ВЭМ и границ просвета с помощью ВСУЗИ позволяет рассчитать площадь поперечного сечения атеросклеротической бляшки
    • % атеросклеротической бляшки = (Площадь ВЭО - Площадь просвета) / Площадь ВЭО

• Исследование PERISCOPE: пиоглитазон уменьшал объем атеросклеротической бляшки (%)

• Исследование PERISCOPE:
  • Отдельные конечные точки ВСУЗИ

• CHICAGO
  • толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (ТКИМ)
    • ТКИМ коррелируете риском развития будущих сердечно-сосудистых осложнений
    • Ультразвуковой луч настроен так, чтобы показать две параллельные эхогенные линии, соответствующие границам кровь-интима и среда-адвентиция на задней стенке общей сонной артерии
    • ТКИМ усреднялась по 70-100 показаниям вдоль 1-сантиметрового сегмента артерии проксимальнее бифуркации.

• CHICAGO: пиоглитазон уменьшал толщину комплекса интима-медиа сонных артерий у пациентов СД 2 в сравнении с СМ

• Стабильный и надежный контроль гликемии на фиксированной комбинации алоглиптина и пиоглитазона (Инкресинк) против монотерапии отделанными компонентами

• Инкресинк (алоглиптин + пиоглитазон) быстро снижает и длительно удерживает HbA1C

• Резюме результатов исследований эффективности Инкресинк (алоглиптин + пиоглитазон)
  • Инкресинк позволяет воздействовать на разные звенья патогенеза при СД2 
  • В исследованиях Инкресинк:
    • Значительно эффективнее снижает уровень HbA1c, чем любой из компонентов в отдельности
    • Позволяет длительно удерживать HbAlc под контролем 
    • Обладает рядом плейотропных эффектов: 
      • Улучшает функцию бета-клеток
      • Кардиопротекция 
      • Улучшение липидного спектра 
      • Замедление прогрессирования атеросклероза 
      • Снижение воспаления, некроза гепатоцитов при НАБЖ 
    • Хорошо переносится - без увеличения общей частоты НЯ (по данным мета-анализа рки)
• Плейотропные эффекты за рамками гликемического контроля - обобщенное резюме

• Портрет пациента