Влияние дисфункции щитовидной железы на течение сахарного диабета 1-го типа. Клинический случай №3. Лабораторная диагностика. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Влияние дисфункции щитовидной железы на течение сахарного диабета 1-го типа. Клинический случай №3. Лабораторная диагностика" (отрывок из книги "Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы" – В. В. Долгов, И. П. Шабалова, А. В. Селиванова)

История болезни №3. Влияние дисфункции щитовидной железы на течение сахарного диабета 1-го типа

Пациент 27 лет наблюдается по сахарному диабету 1-го типа в течение 8 лет. Обратился с жалобами на колебание гликемии от 2,4 до 18,5 ммоль/л, частые эпизоды гипогликемических состояний до 2-3 раз в сутки со снижением уровня глюкозы до 2,9 ммоль/л с последующим повышением до 18,5 ммоль/л.

Пациент ранее в связи с лабильным течением сахарного диабета переведен на помповую инсулинотерапию в базис-болюсном режиме. Пациент обучен по программе использования помповой инсулинотерапии, ранее на фоне подобранных настроек помпы достигнута компенсация углеводного обмена (гликемия 5,2-7,3 ммоль/л, гликированный гемоглобин 6,4%). Редко отмечал легкие гипогликемические состояния (не более 2-3 раза в месяц).

В течение последнего месяца пациент отметил ухудшение самочувствия, значительную вариабельность гликемии от 2,9 до 18,5 ммоль/л, стал отмечать ежедневные гипогликемические состояния. Уровень гликированного гемоглобина увеличился до 7,9%. Гипергликемия возникала после эпизодов гипогликемических состояний (феномен Самоджи).

При обследовании получены следующие результаты:

• общий анализ крови, общий анализ мочи без патологических изменений, С-реактивный белок без острофазных изменений, что исключает наличие воспалительной реакции;
• биохимический анализ крови: показатели без особенностей, креатинин 68 мкмоль/л, 81 СКФ по CKD-EPI 110 мл/мин/1,73 м²; тиреоидный профиль:

• при УЗИ ЩЖ - общий объем 13 см³, (у мужчин норма до 5 см³), структура неоднородная с элементами фиброза;
• липидограмма: общий ХС 6,4 ммоль/л (рекомендуемый уровень <5,0 ммоль/л), ЛПНП до 3,7 ммоль/л (<3 ммоль/л), ЛПВП 1,5 ммоль/л (>0,90 ммоль/л).

Таким образом, по данным обследования у пациента диагностирован манифестный гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреоидита, выявлена дислипидемия с повышением атерогенной фракции ЛПНП. Известно, что год назад показатели липидного профиля были в пределах целевого диапазона для пациентов с сахарным диабетом 1 -го типа.

Лечение

В процессе лечения проведена коррекция настроек инсулиновой помпы (снижение суточной дозировки инсулина на 10%). В связи с манифестным гипотиреозом назначена заместительная тиреоидная терапия. Учитывая декомпенсацию углеводного обмена и манифестный гипотиреоз, гиполипидемическая терапия не назначалась.

На фоне терапии левотироксином и снижения суточной дозировки инсулина отмечена тенденция к повышению показателей глюкозы крови без предшествующих эпизодов гипогликемий. Указанный факт потребовал возвращения подобранной ранее суточной дозировки инсулина, на фоне чего достигнуты целевые показатели гликемии при отсутствии гипогликемических состояний.

Через 2 месяца при контроле на фоне приема тиреоидного препарата достигнут медикаментозный эутиреоз:

Кроме того, при контроле липидограммы достигнуты целевые показатели для пациентов с сахарным диабетом 1-го типа: общий ХС - 4,1 ммоль/л, ЛПНП - 1,5 ммоль/л, ЛПВП - 1,9 ммоль/л, ТГ - 1,3 ммоль/л.

Обсуждение

Нарушение функции щитовидной железы (ЩЖ) и сахарный диабет - наиболее распространенные эндокринные заболевания. Нарушения функции щитовидной железы встречаются примерно у 30% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, что гораздо выше, чем в общей популяции. Это можно объяснить тем, что аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет 1-го типа имеют общую аутоиммунную природу и могут быть ассоциированными с другими аутоиммунными заболеваниями.

Манифестный гипотиреоз влияет на состояние углеводного обмена посредством следующим механизмов:

• изменение периферической утилизации глюкозы;
• снижение глюконеогенеза.

В результате провоцируются гипогликемические состояния; коррекция гипотиреоза способствует компенсации углеводного обмена.

Подчеркиваем: при наличии аутоиммунного заболевания должна быть настороженность в плане развития других аутоиммунных проявлений.

Вы читали отрывок из книги "Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы" – В. В. Долгов, И. П. Шабалова, А. В. Селиванова

Купить книгу "Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы" – В. В. Долгов, И. П. Шабалова, А. В. Селиванова в магазине shopdon.ru

Дополнительный материал для лекции

Тиреотоксикоз. Клинический случай №1. Установление диагноза тиреотоксикоза

Диагностика нарушения функции щитовидной железы при беременности. Клинический случай №2. Лабораторная диагностика

Подострый тиреоидит. Клинический случай №4. Лабораторная диагностика

Медуллярный рак щитовидной железы? Клинический случай №5. Лабораторная диагностика

Книга "Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы"

Авторы: В. В. Долгов, И. П. Шабалова, А. В. Селиванова

Учебное пособие для специалистов клинической лабораторной диагностики, эндокринологов, врачей общей практики, студентов. Полноцветное издание, твердый переплет, прошитый корешок, в книге более 400 иллюстраций с микроскопа. На основе клинических рекомендаций представлены алгоритмы диагностики нарушений гормонального профиля с обсуждением возможностей лабораторных тестов и обсуждением результатов на примерах историй болезней.

Уникальными являются: цитологический атлас с иллюстрациями, полученными методом «жидкостная цитология», диагностическое значение маркеров внутриклеточных сигнальных путей, влияющих на опухолевый процесс в щитовидной железе, диагностика раков с использованием микро-РНК, определенных на фиксированных цитологических препаратах.

На клинических примерах проводится подробное обсуждение лабораторных показателей заболеваний щитовидной железы с использованием молекулярных и генетических маркеров опухолевых процессов, обосновываются лабораторные технологии контроля за эффективностью лечения опухолей при таргетной терапии. Материал изложен согласно международным и отечественным рекомендациям по лабораторной диагностике заболеваний щитовидной железы.

Книга подготовлена с в содружестве преподавателей кафедры клинической лабораторной диагностики РМАНПО, научных сотрудников МНИОИ им. П.А. Герцена (Москва), Научно-методического центра по молекулярной медицине (Санкт-Петербург), Института молекулярной и клеточной биологии СО РАН (Новосибирск), практикующего эндокринолога, заведующей КЛД.

Купить книгу "Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы" – В. В. Долгов, И. П. Шабалова, А. В. Селиванова в магазине shopdon.ru

Содержание книги "Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы" - В. В. Долгов, И. П. Шабалова, А. В. Селиванова

Глава 1. Структура и функция щитовидной железы

Структурно-анатомическая организация щитовидной железы

Фолликулы - структурная единица щитовидной железы

Клетки щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы

Роль тиреоидной системы в регуляции обмена веществ

Биохимические основы регуляции энергообразования

Влияние тиреоидных гормонов на энергетический обмен

Влияние тиреоидных гормонов на клетки-мишени

Характеристика компонентов тиреоидной системы

Гипоталамус и тиреотропин-рилизинг-гормон

Гипофиз и тиреотропный гормон

Тиреотропный гормон

Рецептор тиреотропного гормона

Тиреоглобулин

Йод

Тироксинсвязывающий глобулин

Дейодирование тироксина

Патоморфоз йоддефицитной патологии щитовидной железы

Клинические проявления нарушений тиреоидных гормонов

Влияние тиреоидных гормонов на репродуктивную систему

Опухолевые образования и канцерогенез в щитовидной железе

Патогенез рака щитовидной железы

Молекулярные механизмы канцерогенеза

Таргетная терапия при раке щитовидной железы

Глава 2. Клинические аспекты заболеваний тиреоидной системы

Функциональная классификация заболеваний щитовидной железы Тиреотоксикоз

Гипотиреоз

Эутиреоидный зоб

Синдром эутиреоидной патологии

Опухоли щитовидной железы

Доброкачественные опухоли, аденомы

Злокачественные опухоли

Тиреоидиты

Этиологическая классификация заболеваний щитовидной железы

Функционирование щитовидной железы в специфических условиях

Особенности функционирования щитовидной железы во время беременности

Оценка функционального статуса ЩЖ при беременности

Врожденный гипотиреоз

Тиреоидная функция при повышенном пролактине

Особенности диагностики заболеваний щитовидной железы у пожилых пациентов

Особенности диагностики заболеваний щитовидной железы у пациентов, нанимающих амиодарон (кордарон)

Истории болезней по основным заболеваниям щитовидной железы

История болезни № 1. Синдром эутиреоидной патологии

История болезни № 2. Установление диагноза тиреотоксикоза

История болезни № 3. Проявления тиреотоксикоза у пожилых

История болезни № 4. Гипотиреоз как исход лечения диффузного гоксического зоба

История болезни № 5, Компенсация гипотиреоза на фоне приема заместительной гормональной терапии эстрогенами

История болезни № 6. Токсикоз первого триместра беременности и его влияние на показатели тиреоидного статуса

История болезни № 7. Гестационный тиреотоксикоз

История болезни № 8. Диагностика нарушения функции щитовидном железы при беременности

История болезни № 9. Неонатальный тиреотоксикоз

История болезни № 10. Послеродовый тиреоидит

История болезни № 11. Послеродовый синдром Шихана ;

История болезни № 12. Дисфункция щитовидной железы, вызванная приемом кордарона (амиодарон)

История болезни №13. Дифференциальный диагноз при цитокин-индуцированной тиреопатии

История болезни № 14. Влияние дисфункции щитовидной железы на течение сахарного диабета 1-го типа

История болезни № 15. Подострый тиреоидит

История болезни № 16, Влияние терапии онкологического заболевания на функциональный статус эндокринных желез

История болезни № 17. Аденома гипофиза

История болезни № 18. Послеоперационный пангипопитуитаризм, вторичный гипотиреоз, вторичный гипокортицизм, несахарный диабет

История болезни № 19. Тиреотоксическая аденома

История болезни № 20. Подозрение на медуллярный рак щитовидной железы

История болезни N. 21. Рецидив папиллярного рака щитовидной железы

История болезни № 22. Синдром резистентности к тиреотропному

История болезни № 23. Неинформативный результат пункционной биопсии щитовидной железы

История болезни № 24. Аутоиммунный тиреоидит после Covid-19.

Глава 3. Клинико-диагностическое значение лабораторных показателей при заболеваниях щитовидной железы

Лабораторные стратегии

Оценка гормонального статуса

Оценка опухолевых поражении

Показатели тиреоидного статуса Тиреотропный гормон

ТРГ-стимулирующий тест

Тироксин, свободный тироксин

Трийодтиронии, свободный ТЗ

Реверсивный трийодтиронин

Тироксинсвязывающий глобулин

Тиреоглобулин

Кальцитонин

Антитиреоидные антитела в диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы

Функциональная роль аутоантител

Аутоантитела к рецептору ТТГ

Аутоантитела к тиреоидной пероксидазе

Аутоантитела к тиреоглобулину

Антитиреоидные антитела и беременность

Цитологическое исследование в диагностике патологии щитовидной железы

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Показания для проведения ТАБ

Техника выполнения пункции

Интраоперационное исследование

Окрашивание цитологических препаратов

Метод жидкостной цитологии

Особенности метода жидкостной цитологии

Терминология Bethesda

Иммуноцитохимические исследования

Иммуноцитохимические исследования при узловых образования

Молекулярно-генетические исследования

Методические подходы молекулярно-генетических

Генные мутации

Мутация в гене BRAF

Мутация в промотерном регионе гена TERT

Мутации в генах BAS

Мутация в гене ВЕТ

Транслокации RET/PTC

Транслокация PAXQ/PPARy

МикроРНК в диагностике рака щитовидной железы

Методические аспекты определения показателей тиреоидного статуса

Иммуноферментный метод

Флуоресцентный или люминесцентный иммунный анализ

Радиоизотопный метод

Аспекты, учитываемые при проведении иммунохимических анализов

Проблема разведения образца

Проблема измерения малых количеств аналита

Глава 4. Цитологическая диагностика поражений щитовидной железы

Интерпретация клеточного состава цитологических препаратов

Терминология Бетесда

для цитологической диагностики заболеваний щитовидной железы

Категория Bethesda I - недиагностический или неудовлетворительный материал (ND/UNS)

Категория Bethesda II - доброкачественные неопухолевые поражения (Benign)

Категория Bethesda III - атипия неясного значения (AUS) или фолликулярное поражение неясного значения (FLUS)

Категория Bethesda IV - фолликулярная опухоль предположительно фолликулярная опухоль (FN)

Категория Bethesda V - предположительно злокачественная опухоль

Категория Bethesda VI - злокачественная опухоль (FVPTC)

Доброкачественные неопухолевые поражения щитовидной железы (Bethesda II)

Паренхиматозный (клеточный) зоб

Коллоидный зоб

Зоб с регрессивными изменениями

Токсический зоб

Тиреоидит

Аутоиммунный тиреоидит

Гранулематозный тиреоидит

Фиброзный тиреоидит

Опухоли щитовидной железы

Классификация опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 2017 г.).

Особенности в классификации ВОЗ 2017 г.

Фолликулярная / подозрение на фолликулярную опухоль (Bethesda IV)

Фолликулярная аденома

Клиническое наблюдение 4.1. Фолликулярная аденома

Клиническое наблюдение 4,2. Фолликулярная аденома

Фолликулярный рак

Гюртлеклеточная (онкоцитарная) опухоль

Инкапсулированные опухоли щитовидной железы фолликулярного строения

Клиническое наблюдение 4.3. Неинвазивная фолликулярная опухоль с ядерными признаками папиллярного рака (N1FTP)

Клиническое наблюдение 4.4. Неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного типа (NIFTP)

Папиллярный рак

Фолликулярный вариант папиллярного рака

Клиническое наблюдение 4.5. Фолликулярный вариант папиллярного рака

Кистозный вариант папиллярного рака

Онкоцитарный вариант папиллярного рака

Столбчатоклеточный вариант папиллярного рака

Вариант папиллярного рака из высоких клеток

Иммуноцитохимическое исследование папиллярного рака

Медуллярный рак

Цитологическая характеристика медуллярного рака

Иммуноцитохимическое исследование при медуллярном раке

Низкодифференцированный рак щитовидной железы

Недифференцированный (анапластический) рак

Неэпителиальные опухоли в щитовидной железе

Глава 5. Молекулярно-генетические исследования в диагностике опухолей щитовидной железы

Генетические альтерации при опухолях щитовидной железы

Нарушения систем передачи сигнала и канцерогенез

Сигнальный путь МАРК

Сигнальный путь PI3K

Генетика опухолей щитовидной железы

Фолликулярная аденома

Гиалинизирующая трабекулярная опухоль

Клинический пример №5. Гиалинизирующая трабекулярная аденома

Опухоли щитовидной железы с неопределенным злокачественным потенциалом

Фолликулярный рак

Гюртлеклеточные опухоли

Низкодифференцированный рак щитовидной железы

Анапластический рак щитовидной железы

Медуллярный рак щитовидной железы

Молекулярное тестирование опухолей щитовидной железы

Генные мутации

Клинические примеры опухолей щитовидной железы с молекулярным типированием маркеров канцерогенеза

Клинический пример № 5.2. Фолликулярная аденома

Клинический пример № 5.3. Фолликулярная аденома

Клинический пример № 5.4. Фолликулярный рак

Клинический пример № 5.5. Папиллярный рак

Клинический пример № 5.6. Папиллярный рак

Клинический пример № 5.7. Папиллярный рак, фолликулярный вариант

Клинический пример № 5.8. Папиллярный рак вариант из высоких клеток

Анализ микроРНК

Биогенез микроРНК

МикроРНК как маркер канцерогенеза

Нарушения регуляции микроРНК при опухолях щитовидной железы

Нарушение регуляции экспрессии микроРНК при папиллярном раке

Экспрессия микроРНК при фолликулярной аденоме и фолликулярном раке

Экспрессия микроРНК при анапластическом раке

Экспрессия микроРНК при медуллярном раке

Тесты на основе микроРНК для диагностики опухолей щитовидной железы

Клинические примеры с использованием молекулярно-генетического анализа

Клинический пример № 5.9. Фолликулярная аденома щитовидной железы

Клинический пример № 5.10. Папиллярный рак щитовидной железы

Клиническим пример № 5.11. Гюртлеклеточная аденома щитовидной железы

Клинический пример № 5.12. Гюртлеклеточный рак щитовидной железы

Клинический пример № 5.13. Гюртлеклеточный вариант папиллярного рака щитовидной железы

Клинический пример № 5.14. Папиллярный рак щитовидной железы

Клинический пример № 5.15. Неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного типа

Клинический пример № 5.16. Фолликулярный вариант папиллярного рака

Клинический пример № 5.17. Инкапсулированный вариант папиллярного рака

Клинический пример № 5.18. Фолликулярная аденома щитовидной железы

Клинический пример № 5.19. Фолликулярная аденома щитовидной железы

Клинический пример № 5.20. Фолликулярный рак минимально инвазивный

Клинический пример № 5.21. Медуллярный рак щитовидной железы

Клинический пример № 5.22. Гюртлеклеточный рак щитовидной железы

Заключение по лабораторной диагностике опухолей щитовидной железы

Купить книгу "Лабораторная диагностика заболеваний щитовидной железы" – В. В. Долгов, И. П. Шабалова, А. В. Селиванова в магазине shopdon.ru