УЗИ лимфатических узлов при подозрении на онкологию. Лекция для врачей
Лекция для врачей "УЗИ лимфатических узлов при подозрении на онкологию" (отрывок из книги "Лимфатические узлы в ультразвуковой диагностике" - Заболотская Н. В.)
Значимость ультразвуковых характеристик составных частей лимфатических узлов при подозрении на онкологический процесс
Размеры
Размеры лимфатических узлов (ЛУ) всегда учитываются при оценке динамики изменений на фоне доброкачественных и злокачественных процессов.
Попытки использовать характеристику размеров лимфатических узлов в качестве дифференциально-диагностического критерия злокачественности предпринимались всегда.
Одним из первых признаков злокачественности рассматривался факт увеличения размеров лимфатических узлов. Сторонники единообразия оценки и возможности сопоставления данных УЗИ и компьютерной томографии предложили измерять только один переднезадний размер ЛУ.
При выборе адекватного соотношения показателей чувствительности и специфичности в качестве норматива для верхних яремных лимфатических узлов (Кюттнера) предложен переднезадний размер 8 мм, а для остальных групп ЛУ шеи - 5 мм (Van den Brekel М. et al., 1991).
Однако для оценки состояния крупных сторожевых лимфатических узлов и лимфатических узлов лентовидной формы (подмышечной и паховой областей) недостаточно знать только один переднезадний размер. Из всех методов визуализации ультразвуковой метод является единственным, способным оценивать размеры лимфатических узлов во всех проекциях.
Целесообразно анализировать все три размера: переднезадний (короткая ось), ширину и длину (длинная ось) лимфатических узлов (Solbiati L. et al., 1988; Fischerova D. et al., 2021). При оценке трех размеров лимфатических узлов можно вычислить индекс округления (Solbiati ratio) - критерий дифференциальной диагностики доброкачественности или злокачественности процесса в лимфатических узлах. Нормальные/реактивные лимфатических узлов имеют овальную форму, а метастатически измененные лимфатические узлы - шарообразную.
Для нахождения длины лимфатических узлов (длинная ось) проводится полипозиционное УЗИ с поворотом датчика на 180° (рис. 13):
а) в поперечной плоскости измеряют ширину;
б) в продольной плоскости измеряют длину лимфатических узлов (длинную ось);
в) переднезадний размер (короткую ось) можно измерить как в продольной, так и в поперечной плоскостях.
Рис. 13. Схема измерения размеров лимфатического узла (пояснение в тексте).
Для характеристики неувеличенности поверхностных лимфатических узлов чаще всего используют величину 10 мм.
В 1995 г. J.Bruneton, а в 2010 г. T.Rettenbacher при подозрении на лимфому предлагают использовать в качестве маркера нормы лимфатических узлов переднезадний размер лимфатических узлов 10 мм (Bruneton J., 1995).
Исключением для применения этого правила в качестве характеристики неувеличенного лимфатического узла являются размеры длинника больших сторожевых лимфатических узлов области шеи (Кюттнера), паховой и подмышечной областей. Эти лимфатические узлы имеют лентовидную форму, и их длина в норме может значительно превышать 10 мм.
При условии дифференцировки коры и сердцевины в правильных соотношениях размер длины этих сторожевых регионарных лимфатических узлов, достигающий 20-30 мм и даже 40 мм, не характеризует увеличение органа, а отражает анатомическую регионарную норму.
Рис. 14. Изображения пахового лимфатического узла: а - эхограмма; б - зрительная ассоциация.
Рис. 15. Изображения подмышечного лимфатического узла: а - эхограмма; б - зрительная ассоциация.
Форма
Овальную форму лимфатических узлов при УЗИ принято считать критерием нормы. Однако есть ряд причин, по которым шарообразную форму не следует считать признаком патологии лимфатического узла.
В области головы и шеи есть зоны, где шарообразная форма лимфатического узла является анатомическим вариантом строения (рис. 16а, б):
- подчелюстные лимфатические узлы;
- внутриорганные лимфатические узлы слюнных желез;
- околотрахеальные;
- надключичные.
При проведении УЗИ лимфатических узлов в одной проекции шарообразная конфигурация может представлять изображение только короткой оси ЛУ. Истинную форму возможно оценить только полипозиционно.
Форма ЛУ боковых поверхностей шеи (включая самый большой - верхний яремный ЛУ) - овальная (рис. 16в).
Паховые и подмышечные лимфатические узлы в норме могут иметь любую форму, однако преобладают овальные и лентовидные (рис. 16г, д).
Рис. 16. Форма лимфатических узлов: а, б - шарообразная; в, г - овальная; б-лентообразная.
При оценке формы овальных (плоских) или лентовидных лимфатических узлов следует иметь в виду то, что при сильной компрессии датчиком их конфигурация может приобретать волнистость, или фестончатость, контуров (рис. 17).
Как правило, здоровые лимфатические узлы с анатомически неправильной формой (сегментарные) в норме при УЗИ не визуализируются.
Эхографическое изображение процесса, при котором внеорганное образование неправильной формы рассматривается как лимфаденопатия, следует дифференцировать между осложненным инфекционным лимфаденитом (с перифокальными изменениями окружающих тканей) и опухолевым конгломератом (рис. 18).
Рис. 17. Форма пахового лимфатического узла: а, в - до компрессии; б, г - после компрессии.
Рис. 18. Аденопатии в виде конгломерата: а - при метастазе; б-при абсцессе;
Вы читали отрывок из книги "Лимфатические узлы в ультразвуковой диагностике" - Заболотская Н. В.
Книга "Лимфатические узлы в ультразвуковой диагностике"
Автор: Заболотская Н. В.
В книге обсуждаются возможности высокочастотной ультразвуковой диагностики оценивать структурную перестройку поверхностных лимфатических узлов. Приводятся данные об особенностях физиологии, нормальной и ультразвуковой анатомии лимфатических узлов в различных регионарных зонах. Ультразвуковые признаки перестройки лимфатических узлов рассматриваются на моделях доброкачественных и злокачественных поражений. Обсуждаются варианты перестройки на фоне инволюции и при других доброкачественных процессах. Эхограммы сопровождаются текстовыми комментариями и поясняются графическими рисунками и схемами. Разбор структурной перестройки в лимфатических узлах проводится в свете дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных процессов. Прослеживаются различия в детализации структурных элементов лимфатических узлов при ультразвуковом исследовании датчиками высоких и сверхвысоких частот.
Для закрепления информации предложена уникальная форма индивидуального тренинга-обучения по распознаванию визуальных образов доброкачественной и злокачественной перестройки в лимфатических узлах. Предлагается подбирать эхограммы и рисунки в виде наклеек при решении закрепляющих обучение примеров и задач на внимание и логику. Ответы представлены в отложенной во времени форме через систему QR-кодов как приглашение к самостоятельному решению задания.
Для иллюстрации необходимости обладания врачом-диагностом не только узкопрофессиональными знаниями, но и информацией о клинико-анатомических особенностях конкретного органа предлагается вторая часть книги, где на клиническом примере разбираются общность и различия ультразвуковых проявлений метастаза в аксиллярный лимфатический узел и первичной злокачественной опухоли молочной железы с локализацией в добавочной ткани подмышечной области.
Содержание книги "Лимфатические узлы в ультразвуковой диагностике" - Заболотская Н. В.
Часть 1. Теория
Избранные вопросы анатомии и физиологии лимфатических узлов
Ультразвуковое исследование лимфатических узлов
Этапы формирования эхосемиотики и терминологии ультразвуковой диагностики поверхностных лимфатических узлов
Ультразвуковые признаки перестройки лимфатических узлов на этапах активизации
Значимость ультразвуковых характеристик составных частей лимфатических узлов при подозрении на онкологический процесс
Часть 2. Практикум
Графические задачи
Логические задачи
Часть 3. Клинический случай
Введение
Обсуждение
Разбор клинического наблюдения
Почему аппарат УЗИ не увидел аксиллярные метастазы?
0 комментариев