Ревматоидный артрит симптомы. Диагностика. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Ревматоидный артрит симптомы. Диагностика" (отрывок из книги "Ревматология" - Э. Адебаджо, Л. Данкли)
Ревматоидный артрит: клиническая картина и диагностика
Обзор
- Ревматоидный артрит - распространенное хроническое системное заболевание аутоиммунной природы, ведущее к утрате трудоспособности и высокой смертности.
- Заболевание характеризуется широким спектром суставных и внесуставных проявлений. Прогрессирующее разрушение суставов и внесуставные поражения приводят к инвалидности и ранней смертности. Своевременная диагностика и раннее назначение базисной противовоспалительной терапии замедляют деструкцию суставов и предотвращают потерю их функции.
- Задача врача - совершенствовать навыки ранней диагностики заболевания и выявления его многочисленных осложнений. На течение заболевания влияют этнические, географические и популяционные особенности, а также преобладающий в регионе образ жизни. Выраженность проявлений зависит и от генетических факторов.
- Распространенность ревматоидного артрита (РА) в разных регионах мира колеблется от 0,3% у китайцев и японцев до 5% у некоторых индейских племен Северной Америки.
- Женщины страдают данным заболеванием втрое чаще мужчин.
Этиология и патогенез
Этиология ревматоидного артрита (РА) неизвестна. Существует теория сложного взаимодействия генетических и неизученных триггерных факторов окружающей среды, запускающих воспалительный процесс. Эти изменения способствуют развитию аутоиммунного воспаления и гипертрофии синовиальной оболочки, что на фоне неадекватного лечения приводит к деструкции хряща и кости, прогрессирующему повреждению суставов и инвалидизации. Воспалительный процесс характеризуется и внесуставными проявлениями, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма.
Ключевую роль в патогенезе ревматоидного артрита (РА) играют клетки и сигнальные молекулы* иммунной системы, в особенности Т-лимфоциты, управляющие иммунным ответом и избирательно поддающиеся воздействию генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), хотя эффективны они не у всех пациентов. Доказанную эффективность имеют новые препараты, селективно воздействующие на функции В-лимфоцитов, а также ингибиторы JAK-киназ. ГИБП воздействуют на простые по структуре сигнальные молекулы, или цитокины, к важнейшим из которых относят фактор некроза опухоли а (ФНОα) и интерлейкин-6 (ИЛ-6). Генетическая предрасположенность обусловлена геном, кодирующим синтез молекул главного комплекса гистосовместимости (МНС) II класса, а особенно аллелей третьего гипервариабельного региона DRB1- последовательности, так называемого общего эпитопа. Их наличие коррелирует с тяжестью течения ревматоидного артрита.
_______________________________
* Сигнальные молекулы - эндогенные химические соединения, которые в результате взаимодействия с рецепторами обеспечивают внешнее управление биохимическими реакциями в клетках-мишенях.
Рис. 12.1 Типичные изменения кистей рук при ревматоидном артрите ревматоидном артрите
Рис. 12.2 Крупные ревматоидные узелки в области локтей
Значимым средовым фактором развития ревматоидного артрита считается курение, вероятно, приводящее к цитруллинированию белков и приобретению ими антигенных свойств, что стимулирует выработку антител. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) могут использоваться в диагностике ревматоидного артрита, так как появляются задолго до дебюта заболевания.
Клиническая картина
Целями клинического обследования пациента с ревматоидным артритом являются:
- подтверждение диагноза;
- определение активности заболевания (наблюдается обострение или наступила ремиссия?);
- определение степени тяжести заболевания (выраженность повреждения и утраты трудоспособности);
- выявление внесуставных поражений.
Заболевание может развиваться постепенно; редко встречается у мужчин до 30 лет, но с возрастом заболеваемость растет. У женщин заболеваемость начинает неуклонно расти после 20 лет и достигает пика в возрасте от 45 до 75 лет. Чаще всего наблюдаются симметричные поражения мелких суставов кистей и стоп, особенно пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых и суставов запястья (рис. 12.1). Поражение стоп обычно характеризуется вовлечением плюснефаланговых суставов и суставов переднего отдела стопы.
Более редкими формами ревматоидного артрита считаются острый моноартрит крупных суставов, «палиндромный ревматизм» и асимметричный артрит крупных суставов. Теоретически воспалительному процессу подвержены любые синовиальные суставы. Суставы позвоночника поражаются крайне редко, за исключением шейного отдела.
Разнообразные внесуставные поражения (рис. 12.2) затрагивают практически все системы организма, причем их характер может существенно отличаться в разных популяциях. Внесуставные поражения обусловлены в основном отложением иммунных комплексов, выработкой цитокинов и прямым повреждением эндотелия, вызывающим системные и локальные воспалительные изменения. Механические осложнения, такие как гипертрофия синовиальной оболочки и подвывих суставов, вызывают сдавление сосудов и нервов. Нарушения биомеханики и перегрузка суставов приводят к дегенеративным изменениям и остеопорозу, усугубляя утрату трудоспособности.
Рис. 12.3 На MP-томограмме шейного отдела позвоночника обнаруживаются признаки поражения атлантоаксиального сустава, характерного для ревматоидного артрита
«Красные флажки»
Высокая частота осложнений ревматоидного артрита и побочных эффектов назначаемой терапии диктуют необходимость их своевременного выявления и коррекции для предотвращения серьезных осложнений и фатальных исходов; некоторые из них приведены ниже.
Подвывих атлантоаксиального сустава происходит в результате поражения сустава, часто протекающего бессимптомно и проявляющегося лишь в результате подвывиха. Этому грозному осложнению часто предшествуют боли в затылочной области, иррадиирующие в руку, онемение или слабость в конечностях и головокружение при поворотах головы. Попытка эндотрахеальной интубации при недиагностированном подвывихе способна привести к летальному исходу. Поэтому перед хирургическими вмешательствами необходимо измерять расстояние между задним краем кольца атланта и передней поверхностью зубовидного отростка СII по боковым снимкам шейного отдела позвоночника, выполненным при сгибании и разгибании шеи (рис. 12.3).
Рис. 12.4 Склерит при ревматоидном артрите
Перикардит характеризуется болями за грудиной, усиливающимися в положении лежа на спине, и часто сопровождается шумом трения перикарда. При подозрении на перикардит немедленно проводят эхокардиографию, и при его подтверждении назначают ГК. Для исключения инфекционного перикардита (к примеру, туберкулезного) проводят анализ перикардиального выпота.
Острый моноартрит крупных суставов, развившийся на фоне ревматоидного артрита, часто напоминает симптоматику инфекционного моноартрита, для исключения которого требуется проведение диагностической аспирации содержимого сустава. Причем до получения микробиологического заключения целесообразно начать антибактериальную терапию.
Поражение глаз. Внезапное появление болей в глазах и слезотечения — вероятные признаки склерита (рис. 12.4). Отсутствие лечения может привести к полнослойному поражению склер, их истончению и риску развития перфоративной склеромаляции (scleromalacia perforans) - редкого и крайне опасного осложнения, которое также необходимо исключать.
Внесуставные проявления ревматоидного артрита приведены в блоке 12.1.
Диагноз
Диагноз ревматоидный артрит ставится преимущественно по клинической картине; диагностические тесты не отличаются надежностью и нередко дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Классификационные критерии ACR/EULAR 2010 г. перечислены в блоке 12.2.
Блок 12.1 Внесуставные проявления ревматоидного артрита
Гематологические
- Анемия, тромбоцитоз, синдром Фелти
Неврологические
• Туннельные синдромы, такие как синдром запястного канала
- Множественная мононевропатия, периферическая невропатия
Легочные
- Плевральный выпот, интерстициальное заболевание легких, облитерирующий бронхиолит
Кардиологические
- Перикардит, васкулит коронарных артерий (редко)
Кожные
• Ревматоидные узелки, кожный васкулит, трофические язвы нижних конечностей
Офтальмологические
- Сухой кератоконъюнктивит, склерит, эписклерит, склеромаляция
Другие
- Сухость слизистых оболочек рта, остеопороз
Анамнез
При сборе анамнеза описывается характер дебюта и дальнейшего течения заболевания, зависимость симптомов от внешних факторов, локализация суставных и внесуставных поражений. Прогрессирующее поражение суставов, утренняя скованность, «стартовые» боли и припухлость суставов свидетельствуют о воспалительном суставном синдроме. Вероятность диагноза возрастает при наличии аутоиммунного заболевания у близких родственников. Характерные суставные поражения облегчают дифференциальную диагностику с другими артритами, такими как АС.
Клиническое обследование
Клиническое обследование позволяет выявить признаки воспаления суставов, такие как припухлость, болезненность и ограничение подвижности суставов. К ключевым признакам ревматоидного артрита относят симметричное поражение суставов кистей рук, особенно пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых при относительной интактности аксиального скелета. Обследование позволяет выявить внесуставные поражения, помогающие подтвердить или исключить диагноз, например ревматоидные узелки и псориатические бляшки. В начале заболевания классические признаки суставных поражений обычно отсутствуют, а незначительный синовит (рис. 12.5) часто остается нераспознанным. Тем не менее болезненность и ограничение движений нетравматического генеза помогают поставить вероятный диагноз.
Рис. 12.5 Признаки умеренного синовита на ранних стадиях ревматоидного артрита.
Лабораторная диагностика
Активность ревматоидного артрита отражается на ряде гематологических показателей. Некоторые случаи распространенного синовита сопровождаются повышением показателей острой фазы, таких как СРВ, СОЭ, сывороточный ферритин и число тромбоцитов. Иногда выявляется также анемия хронических заболеваний. Выраженный лейкоцитоз для ревматоидного артрита не характерен и обычно требует исключения инфекционной патологии. Ранняя стадия ревматоидного артрита с поражением исключительно мелких суставов может протекать без повышения показателей острой фазы.
Ревматоидный фактор, представляющий собой антитела класса М (IgM) к собственным, но видоизмененным иммуноглобулинам класса G (IgG), считается традиционным диагностическим критерием ревматоидного артрита, но не является решающим критерием диагноза, и обнаруживается не у всех пациентов с ревматоидным артритом.
Выявление АЦЦП обладает большей специфичностью и чувствительностью при диагностике ревматоидного артрита, служит маркером эрозивного процесса и может указывать на возможное развитие ревматоидного артрита при недифференцированном артрите. Сравнение специфичности и чувствительности РФ и АЦЦП приведено в таблице 12.1.
Блок 12.2 Классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR, 2010 г.
Критерии ревматоидного артрита используются у пациентов, у которых: 1) имеется клинически выраженный синовит хотя бы одного сустава и 2) наличие имеющегося синовита невозможно объяснить другим заболеванием, например СКВ, подагрой или псориазом.
У этих пациентов проводится балльная оценка критериев категорий А, В, С, D: диагноз ревматоидный артрит считается подтвержденным при наличии ≥ 6 баллов.
Таблица 12.1 Специфичность и чувствительность ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
Инструментальная диагностика
Характерные рентгенологические признаки эрозий суставных поверхностей (рис. 12.6) появляются у большинства пациентов в первые 3 года заболевания. Менее грубые изменения, такие как околосуставной остеопороз и раннее сужение межсуставной щели, характерны для ранней стадии заболевания. Обзорная рентгенография все еще применяется для мониторинга течения заболевания у пациентов с подтвержденным ревматоидным артритом и решения вопроса о проведении хирургических вмешательств при значимой функциональной недостаточности. МРТ позволяет диагностировать ранние изменения в мягких тканях (синовит, костную пролиферацию и эрозии), однако высокая стоимость ограничивает применение метода. В целях диагностики поражений мелких суставов и динамического наблюдения все шире применяют УЗИ. Метод отличается доступностью, быстротой выполнения, высокой чувствительностью в отношении синовита и костных эрозий. УЗИ и МРТ эффективнее физикального исследования в выявлении воспаления суставов и успешно применяются для уточнения диагноза, особенно в затруднительных случаях.
Рис. 12.6 На рентгенограмме кистей рук визуализируются костные эрозии поверхностей пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов
Предпочтительным методом диагностики интерстициального заболевания легких и легочного фиброза, сопровождающихся нарушением функций внешнего дыхания, служит КТ высокого разрешения.
Анализ синовиальной жидкости
При классическом течении заболевания диагноз редко подтверждают данным способом;
однако атипичные суставные поражения, включая моноартрит крупных суставов, требуют исключения инфекционного артрита и кристаллической артропатии. Синовиальная жидкость характеризуется высоким содержанием белка и лейкоцитов, а также отсутствием кристаллов и микроорганизмов при микроскопии мазка, окрашенного по Граму.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика с другими артритами основывается на характеристиках суставного синдрома. Сложнее выявить артриты с атипичной клиникой. Обнаружение изменений ногтей по типу симптома наперстка или псориатических бляшек на коже указывают на псориаз, однако подтверждение подагрического артрита требует обнаружения кристаллов при микроскопии аспирата. Узелковая форма ОА, хроническая пирофосфатная артропатия и системные заболевания соединительной ткани (например, СКВ) могут напоминать ревматоидный артрит. В эндемичных районах нельзя исключить гепатит В или С, а также ВИЧ.
Вы читали отрывок из книги "Ревматология" - Э. Адебаджо, Л. Данкли
Книга "Ревматология"
Авторы: Э. Адебаджо, Л. Данкли
Настоящее руководство по ревматологии, написанное ведущими зарубежными специалистами в этой области под редакцией Эйда Адебаджо и Лизы Данкли, посвящено диагностике и лечению многочисленных заболеваний опорно-двигательного аппарата (костей, мышц, суставов, сухожилий), а также системных заболеваний соединительной ткани.
В книге в простой и доступной форме приводятся сведения об этиологии и патогенезе ревматических заболеваний, оптимальных алгоритмах клинической, лабораторной и инструментальной диагностики, а также об основных принципах лечения и профилактики этих заболеваний с использованием современных высокотехнологичных методов. Книга богато иллюстрирована рисунками, схемами и фотографиями.
Руководство предназначено для широкого круга читателей – ревматологов, терапевтов, травматологов, педиатров, врачей общей практики, а также для студентов старших курсов медицинских вузов, интересующихся проблемами ревматологии и патологии опорно-двигательного аппарата.
Содержание книги "Ревматология" - Э. Адебаджо, Л. Данкли
Глава 1. Преодоление барьеров в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата
Глава 2. Боль в области запястья и кисти
Глава 3. Боль в шее, в плечевых и локтевых суставах
Глава 4. Боль в пояснице
Глава 5. Боль в области тазобедренного сустава
Глава 6. Боль в коленном суставе
Глава 7. Боль в области стопы
Глава 8. Фибромиалгия и синдром хронической распространенной боли
Глава 9. Остеоартрит
Глава 10. Подагра, гиперурикемия и кристаллическая артропатия
Глава 11. Остеопороз и другие метаболические заболевания скелета
Глава 12. Ревматоидный артрит: клиническая картина и диагностика.
Глава 13. Лечение ревматоидного артрита
Глава 14. Спондилоартриты
Глава 15. Ювенильный идиопатический артрит
Глава 16. Заболевания опорно-двигательного аппарата у детей и подростков.
Глава 17. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит
Глава 18. Системная красная волчанка и волчаночноподобные синдромы
Глава 19. Синдром Рейно и склеродермия
Глава 20. Рефлекторная симпатическая дистрофия
Глава 21. Аутоиммунный характер ревматических заболеваний
Глава 22. Спортивная медицина и лечебная физкультура
Глава 23. Системные васкулиты и ассоциированные кожные синдромы
Глава 24. Физиология иммунитета и эра биологической терапии
Глава 25. Лабораторные исследования.
Глава 26. Лучевая диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата
Глава 27. Роль многопрофильных бригад
Глава 28. Эпидемиология ревматических заболеваний
0 комментариев