Рак предстательной железы. МРТ. PI-RADS система оценки данных и составления заключения при интерпретации МРТ

Лекция для врачей "Рак предстательной железы. МРТ. PI-RADS система оценки данных и составления заключения при интерпретации МРТ" (перевод "Introduction to PI-RADS")

Дополнительный материал

Авторы: Мищенко А. В., Дубицкий Д. Л., Петрова А. С., Васильев А. В., Рогачев М. В., Ульянова Р. Х., Шевченко Е. Ю. Критерии

Список сокращений

ВИ – взвешенное изображение

ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДВИ – диффузионно-взвешенное изображение

ДКУ – динамическое контрастное усиление

ИКД – измеряемый коэффициент диффузии

МРТ – магнитно-резонансная томография

мпМРТ – мультипараметрическая

МРТ ПЗ – периферическая зона

ПСА – простатический специфический антиген

ПФМС – передняя фибромускулярная строма

РПЖ – рак предстательной железы

ТЗ – транзиторная зона

ЦЗ – центральная зона

ЭПЭ – экстрапростатическая экстензия

ЭРК – эндоректальная катушка

Общие принципы мультипараметрической МРТ предстательной железы

При подготовке к мпМРТ учитываются данные уровня ПСА (и его динамика), пальцевого ректального исследования, дата и результат биопсии простаты, включая число вколов, локализацию позитивных вколов и сумму Глисона (% от вкола, если возможно), и другие клинические данные.

При оценке данных мпМРТ предстательной железы учитываются такие факторы, как подготовка пациента к исследованию (опорожнение прямой кишки, микроклизма, спазмолитики, обезболивающие), наличие постбиопсийных и/или воспалительных изменений.

Геморрагии и гематомы могут имитировать объемные образования простаты. Поэтому рекомендуется проводить МРТ через 6 недель после биопсии простаты.

Для мпМРТ рекомендуется использовать аппараты с напряженностью 3 Тл и 1,5 Тл, которые характеризуются высоким соотношением сигнал/шум (SNR) получаемых изображений.

Когда интегрированы наружная поверхностная фазированная катушка и эндоректальная катушка (ЭРК), повышается соотношение сигнал/шум при исследовании простаты при любых параметрах магнитного поля. За счет этого удается существенно повысить пространственное разрешение при стадировании рака за счет увеличения соотношения сигнал/шум, для ДВИ и высокого временного разрешения для ДКУ.

ЭРК имеет преимущества при обследовании пациентов с большой массой тела, у которых SNR в области простаты может быть снижено при использовании только поверхностной фазированной катушки. Важно учитывать тот факт, что существует большое количество технических приемов, которые имеют иногда значимо большее влияние, чем использование ЭРК, на SNR (например, ширина полосы пропускания ресивера, мощность РЧ-генератора, интеграция катушек). Поэтому некоторые современные 1,5-Тл системы, которые используют большое число элементов и РЧ-каналов (от 16 и выше), могут достигать высокого соотношения SNR у большинства пациентов без использования ЭРК.

Принимая во внимание, что высокое качество изображений преимущественно используется для диагностики микроэкстракапсулярной экстензии рака, возможно применение 1-2 программ с высоким SNR для этой цели, а остальные программы усредненного качества (без применения ЭРК).

Также следует указать на то, что при введении воздуха в полость баллона ЭРК возможно появление артефактов неоднородности, что приводит к искажению на ДВИ, особенно на 3 Тл машинах.

Визуализация предстательной железы при мультипараметрической МРТ

Нормальное строение предстательной железы

Предстательная железа имеет форму усеченной пирамиды; ее можно разделить на основание, которое прилежит снизу к стенке мочевого пузыря, среднюю часть и верхушку. Железа состоит из четырех гистологических зон: 1) передняя фибромускулярная строма (ПФМС), не содержащая железистую ткань; 2) транзиторная зона (ТЗ), окружающая простатический отдел уретры выше семенного холмика и содержащая 5% железистой ткани; 3) центральная зона (ЦЗ), окружающая семявыбрасывающие протоки и содержащая около 20% железистой ткани; 4) периферическая зона (ПЗ), содержащая 70-80% железистой ткани.

У пожилых мужчин часто происходит увеличение объема простаты, главным образом за счет ТЗ (доброкачественная гиперплазия).

Большинство исследователей указывает, что около 70-75% случаев рака простаты связаны с локализацией очага в ПЗ и только 2030% – в ТЗ. Поражение ЦЗ крайне редко и подавляющее число таких случаев связаны с вторичным поражением при инвазии опухоли из ПЗ.

Сегментация простаты, предложенная в концепции PI-RADSv2, является адаптацией карты Европейского согласительного совещания EAU 2012 и Рекомендаций ESUR по МРТ простаты 2012. Она предполагает 39-секторов: 36 – для простаты, и 2 – для семенных пузырьков и зону наружного сфинктера уретры (рис. 1).

Рис. 1. Сегментация предстательной железы и семенных пузырьков на секторы по PI-RADS v2.
PZ – периферическая зона.
CZ – центральная зона.
TZ – транзиторная зона.
US – уретра.
AFS(AS) – передняя фибромускулярная строма.

Использование этой секторальной карты позволяет точно локализовать описанные изменения в заключении МРТ и осуществлять визуальную поддержку планируемой биопсии и лечебных воздействий.

Разделение простаты и привязка структур к секторам стандартизирует заключение и упрощает точную локализацию для таргетной биопсии и лечения, патоморфологического сопоставления и научного анализа.

Взаимоотношения границ опухоли, поверхности железы и окружающих структур, таких как сосудисто-нервных пучков, наружного сфинктера и шейки мочевого пузыря являются ценной информацией при планировании операции с сохранением перипростатических тканей.

Отображение рака предстательной железы при МРТ

Использование как Т1-ВИ, так и Т2-ВИ последовательностей обязательно для любого МРТ-исследования простаты. Т1-ВИ используются в основном для определения признаков геморрагии в ткани простаты и семенных пузырьков, а также для оценки контура железы. Т1-ВИ также имеют значение в выявлении метастазов в лимфатических узлах и костях.

Особой разновидностью Т1-ВИ является ДКУ. Т2-ВИ используются для отражения простатической зональной анатомии, оценки изменений в ткани простаты, для определения инвазии/экстензии и вовлечения лимфатических узлов.

На Т2-ВИ клинически значимый рак простаты в периферической зоне обычно представлен в виде очага округлой или неправильной формы с гипоинтенсивным МР-сигналом.

Однако это проявление не является высокоспецифичным и может наблюдаться при других заболеваниях простаты, таких, как простатит, кровоизлияния, атрофия, стромальная ДГПЖ, постбиопсийные рубцы, лечебная трансформация (гормональное, абляционное и др.).

Признаками опухоли в транзиторной зоне на Т2-ВИ являются: нечетко очерченный очаг, однородное снижение интенсивности МР-сигнала (симптом «растертого угля» или «размазанного отпечатка»), отсутствие четкой гипоинтенсивности капсулы, а также признаки внутрипростатической зональной инвазии и инвазии уретрального сфинктера и/или передней фибромускулярной стромы.

Рак в транзиторной зоне может быть трудным для определения из-за наличия сопутствующей смешанной ДГПЖ. Участки преимущественно стромального строения могут вызывать сомнения при дифференциальной диагностике клинически значимого рака простаты.

Доброкачественные изменения предстательной железы

В аспекте дифференциальной диагностики рака необходимо помнить об основных доброкачественных изменениях простаты:

Доброкачественная гиперплазия (ДГПЖ)

ДГПЖ развивается из переходной зоны. Гиперплазированная ткань простаты приводит к повышению уровня ПСА. Узлы ДГПЖ представляют собой смешанные очаги стромальной и железистой гиперплазии, могут выглядеть как инкапсулированные округлые узлы с четким контуром.

Преимущественно железистые узлы ДГПЖ и кистозная атрофия демонстрируют умеренную гиперинтенсивность на Т2-ВИ и поэтому их можно отличить от злокачественной опухоли по сигнальным характеристикам и визуализации псевдокапсулы. Как правило, большинство узлов ДГПЖ имеют смешанную интенсивность МР-сигнала, некоторые могут иметь высокую васкуляризацию при ДКУ и широкий диапазон интенсивности МР-сигнала на ДВИ. Стромальные узлы ДГПЖ гипоинтенсивны на Т2-ВИ, их необходимо дифференцировать с раком.

Геморрагии (кровоизлияния)

Кровоизлияния в ПЗ и/или в семенных пузырьках – частая находка после биопсии, но они могут быть и спонтанными. В подострой стадии кровоизлияния проявляются как локальным, так и диффузным гиперинтенсивным МР-сигналом на Т1-ВИ и изогипоинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ. Однако хроническое кровоизлияние может проявляться гипоинтенсивным МР-сигналом на всех типах взвешенности, что в некоторых случая необходимо дифференцировать с раком.

Кисты

В большинстве случаев кисты содержат обычную серозную жидкость, гиперинтенсивную на Т2-ВИ и гипона Т1-ВИ. Однако высокобелковая жидкость может иметь сниженный МР-сигнал на Т2-ВИ, и, если не учитывать интенсивность МР-сигнала на Т1-ВИ, их можно ошибочно принять за солидное образование.

Кальцификации

Кальцификации визуализируются в виде гипоинтенсивных участков на всех типах взвешенностей. Большие кальцинаты имитируют объемные образования.

Простатит

Простатит развивается часто в субклинической форме. При МРТ хронический простатит приводит к снижению интенсивности МР-сигнала в периферической зоне простаты как на Т2-ВИ, так и на ИКД-картах. Очаги воспаления могут иметь гиперваскулярность при ДКУ. Однако в отличие от рака такие зоны характеризуются обычно вытянутой или клиновидной формой, при этом диффузные изменения более характерны, чем локальные, округлые, овальные или неправильной формы, с незначительным снижением ИКД, без четкой отграниченности. Из всех доброкачественных изменений участки хронического простатита наиболее трудно дифференцируются от рака.

Атрофия

Атрофия простаты может проявляться как поствоспалительные или обычные возрастные изменения. Атрофия типично связана с клиновидными зонами низкого на Т2-ВИ и среднего снижения ИКД за счет относительного снижения количества железистой ткани. ИКД обычно снижается не так выражено, как при раке, и обычно сопровождается втяжением контура пораженной части простаты, что является дифференциально-диагностическим критерием.

Фиброз (рубец)

Фиброз простаты возникает обычно после воспаления. Фиброз может проявляться в виде клиновидных или вытянутых тяжей сниженного МР-сигнала на Т2-ВИ, зачастую радиально ориентированных.

Основной целью МР-исследования простаты является определение и локализация изменений, которые соответствуют клинически значимому раку простаты. Множественные исследования показали, что мпМРТ способна выявить среднюю и высокую степень анаплазии при размерах опухоли менее 5 мм, в зависимости от локализации и степени изменения ткани простаты.

Однако нет общепризнанного мнения по критериям клинически незначимого рака простаты.

Разновидности протоколов МРТ-сканирования

Европейское общество урогенитальной радиологии в зависимости от поставленных задач предлагает применять три разновидности протоколов МРТ (2012):

Протокол обнаружения (рака простаты)

Включает в себя получение Т2-ВИ (аксиально и сагиттально), ДВИ, ДКУ. Применение эндоректальной катушки желательно, но необязательно при использовании аппаратов с индукцией магнитного поля 3Тл. Возможно дополнительно выполнять МР-спектроскопию. Время исследования до 30 минут (до 45 минут с МР-спектроскопией).

Протокол стадирования

Предназначен для определения минимальной экстракапсулярной экстензии опухоли. Рекомендуют применять эндоректальную катушку. Включает в себя получение Т2-ВИ в трех плоскостях, ДВИ и ДКУ. Время исследования 45 минут.

Протокол оценки костей и лимфатических узлов

Предлагается получать Т1-ВИ, Т2-ВИ, STIR и ДВИ в корональной и сагиттальной плоскостях шейного, грудного, поясничнокрестцового отделов позвоночника и таза. Время исследования до 30 минут.

После выполнения протокола обнаружения производят оценку состояния предстательной железы по системе PI-RADS.

В системе PI-RADS v2, процесс выявления клинически значимого рака предполагает стандартизацию отчета мпМРТ и корреляцию с патологическими изменениями для клинических и исследовательских задач.

Для PI-RADS v2 клинически значимый рак простаты определяется при патоморфологическом (гистологическом) исследовании как участок с суммой Глисона 7 и более (включая 3+4 с явной, но не доминирующей частью Глисона 4) и/или объемом более 0,5 см³, и/или с экстрапростатической экстензией (ЭПЭ).

Информация, полученная с помощью Т2-ВИ, ДВИ, ДКУ и МРспектроскопии, градуируется по предложенной системе PI-RADS

предстательной железы – аналогу системы BI-RADS для новообразований молочной железы. PI-RADS-градация определяет вероятность нахождения рака простаты, его агрессивность (косвенно), локализацию и возможность экстрапростатического распространения.

Градации PI-RADS

Градации PI-RADS Градация 1 (PI-RADS 1) – очень низкая вероятность (клинически значимый рак крайне маловероятен).

Градация 2 (PI-RADS 2) – низкая вероятность (клинически значимый рак маловероятен).

Градация 3 (PI-RADS 3) – средняя вероятность (клинически значимый рак сомнителен, присутствие неоднозначное).

Градация 4 (PI-RADS 4) – высокая вероятность (клинически значимый рак вероятен).

Градация 5 (PI-RADS 5) – очень высокая вероятность (клинически значимый рак крайне вероятен).

Указывается, что присвоение оценочных категорий PI-RADS v2 должно быть основано только на данных мпМРТ и не должно включать другие клинические факторы (ПСА, ПРИ, анамнез, выбор лечения).

Присвоенные категории являются основой для принятия решения о дальнейшей тактике лечения конкретного пациента. Биопсия должна рассматриваться для PI-RADS 3 или PI-RADS 4, и не должна применяться для PI-RADS 1 или PI-RADS 2, для которых тактика определяется лечащим врачом на основе данных всего клинического обследования и индивидуальных предпочтений больного.

Накопленный опыт использования мпМРТ показал, что разные методики МРТ (Т2-ВИ, ДВИ, ДКУ, МРС) привносят различный вклад в диагностику рака простаты в зависимости от локализации выявленных изменений. В частности, Т2-ВИ более достоверно указывают категорию PI-RADS для центральной зоны простаты, а ДВИ – для периферической зоны.

В то же время, когда Т2-ВИ (для Т3) и ДВИ (для П3) имеют доминирующее диагностическое значения, ДКУ играет меньшую роль в определении PI-RADS-категории. Отсутствие раннего усиления в очаге обычно не имеет решающего значения и несет немного дополнительной информации, а диффузное усиление при отсутствии очага на Т2-ВИ или ДВИ может рассматриваться как проявления простатита или ДГПЖ.

Более того, данные ДКУ не используют в общей оценке, когда рассматриваются случаи низкой вероятности (PI-RADS 1 или PIRADS 2) или высокой вероятности (PI-RADS 4 или PI-RADS 5) клинически значимого рака. Однако, когда по ДВИ имеется PI-RADS 3 в ПЗ, то положительные данные ДКУ могут повысить вероятность до уровня PI-RADS 4. При этом наивысший критерий PI-RADS может повысить сумму PI-RADS для T3 с 3 до 4.

Семиотика рака предстательной железы на Т2-ВИ и ДВИ

Эти градации PI-RADS v2 определяются на основе следующих критериев МРТ (табл. 1, 2, 3):

Таблица 1. Характеристики Т2-ВИ, периферическая зона

Таблица 2. Характеристики Т2-ВИ, центральная часть предстательной железы

Имеются особенности применения данной методики МРТ для дифференциальной диагностики изменений в простате. В частности, все находки при ДВИ должны обязательно сопоставляться с соответствующими данными Т2-ВИ, Т1-ВИ и ДКУ.

Из-за технических проблем единицы интенсивностей МР-сигнала при ДВИ не могут быть стандартизированы для различных МР-сканеров, как единицы рентгеновской плотности Хаунсфилда для КТ. Поэтому не существует стандартизованного визуализационного «окна» для простаты, которое могло бы быть использовано на всех МРТ-сканерах. Клинически значимый рак имеет снижение диффузии и проявляется гипоинтенсивностью на ИКД-карте. Это особенно важно, т.к. на некоторых МР-сканерах могут быть различные установки для отображения клинически значимого рака относительно степени гипоинтенсивности на ИКД-карте, поэтому эти изображения должны последовательно просматриваться с одинаковыми установками окна яркости и контрастности.

Варианты нормальной анатомии и доброкачественные находки (например, кальцинаты и конкременты, участки фиброза или передняя фибромускулярная строма, продукты дегенерации гемоглобина), могут проявляться в виде участков отсутствия или снижения интенсивности на Т2-ВИ и ИКД. Однако, в отличие от клинически значимого рака, эти структуры будут выраженно гипоинтенсивны на всех ДВИ.

В то же время некоторые узлы ДГПЖ в транзиторной зоне могут иметь слабо выраженную капсулу. Также они могут отображаться гипоинтенсивными на ИКД-карте и гиперинтенсивными на изображениях с «высокими значениями b-фактора». Хотя морфологические характеристики могут помочь в некоторых случаях, на сегодня это является общепризнанным ограничением мпМРТ. Инкапсулированные, очерченные, округлые узлы в периферической зоне являются, наиболее вероятно, выбухающими узлами ДГПЖ, даже если они гипоинтенсивны на ИКД-карте; категория PI-RADS для таких узлов должна быть равной двум.

Однако некоторые высокодифференцированные формы рака простаты (с суммами Глисон 5-6) демонстрируют изоинтенсивный МР-сигнал на ДВИ, со снижением ИКД.

Динамическое контрастное усиление (ДКУ) определяется как исследование на основе быстрых Т1-ВИ градиентного эхо перед, в процессе и после внутривенного болюсного введения гадолинийсодержащего контрастного препарата.

Рак простаты чаще демонстрирует раннее или одновременное контрастирование в сравнении с нормальной тканью. Однако некоторые злокачественные опухоли характеризуются ранним вымыванием, в то время как другие удерживают контрастный препарат более длительный период. Поэтому одно контрастное усиление не является достаточным для выявления клинически значимого рака простаты, а отсутствие раннего контрастирования не исключает его наличия.

Особенности интерпретации данных ДКУ

ДКУ должно являться неотъемлемой частью мпМРТ простаты для того, чтобы не пропустить клинически значимый рак простаты малых размеров, проявляющийся очагом раннего контрастирования.

Если такие очаги обнаруживаются, то они должны быть сопоставлены с соответствующими Т2-ВИ и ДВИ для точного соответствия выявленных изменений.

Данные ДКУ являются положительными, когда контрастирование имеет локальный характер, оно раннее или одновременное с усилением окружающих нормальных тканей простаты, и обычно соответствует подозрительным участкам по данным Т2-ВИ и/или ДВИ.

Положительное контрастирование очага обычно визуализируется в первые 10 секунд появления контрастного препарата в просвете бедренной артерии.

Визуальная оценка ДКУ может быть улучшена при использовании приемов жироподавления или субтракции (особенно при наличии продуктов распада гемоглобина, которые гиперинтенсивны на преконтрастных Т1-ВИ).

Визуальная оценка контрастирования может быть реализована путем построения параметрических карт с цветовой кодировкой особенностей контрастирования для каждого вокселя (пиковое или проградиентное).

Необходимо подтверждение гиперваскулярности очага при просмотре первичных изображений.

Некоторую помощь в дифференциальной диагностике может оказать получение «типовых кривых» (отражение кинетики контрастного препарата в определенном участке в виде функции сигналвремя) в зоне интереса.

Таким образом, согласно PI-RADS v2 «положительное» ДКУ очага при МРТ следует считать при одном из условий: очаговое контрастирование; раннее или одновременное контрастирование с окружающими нормальными тканями простаты, которые соответствуют находкам на Т2-ВИ и/или ДВИ.

В транзиторной зоне узлы ДГПЖ часто характеризуются ранним контрастированием, но они обычно имеют характеристики доброкачественной морфологии (округлые узлы с четко очерченными контурами). «Отрицательное» ДКУ очага при МРТ следует считать при одном из условий: нет раннего контрастирования в сравнении с окружающими тканями простаты или диффузное усиление; локализация очага контрастирования не соответствует находкам на Т2-ВИ и/или ДВИ.

Критерии ДКУ согласно PI-RADS v2

Критерии ДКУ отражены в таблице 4.

Таблица 4 Критерии ДКУ согласно PI-RADS v2

Пример мпМРТ приведен на рис. 2.

Рис. 2. Клинический случай.

Пациент К., 50 лет. Уровень ПСА – 22,8 нг/мл. Аденокарцинома предстательной железы Т2bN1Mx с суммой Gleason 8 (4+4).

Пример мпМРТ:

А – Т2-ВИ в аксиальной плоскости;

Б – Т2-ВИ в корональной плоскости;

В – ДВИ 1200 с/мм²;

Г – суммационная карта ДВИ;

Д – МРТ-ДКУ;

Е – кинетические кривые накопления контрастного препарата при МРТ-ДКУ.

Интерпретация. В периферической зоне правой доли предстательной железы в секторе PZa (частично), PZpl и PZpm – участок сниженного МР-сигнала на Т2-ВИ и на ДВИ, со сниженным ИКД. Контуры опухоли более четко визуализируются на суммационной карте ДВИ. При МРТ-ДКУ опухоль быстро накапливает контрастное вещество с пологим вымыванием (желтый и красный графики) – позитивное ДКУ. Интегральная сумма PIRADS v2=5.

Для сравнения: узел гиперплазии быстро накапливает контрастное вещество с его удержанием в фазе «плато» (зеленый график), а неизмененная периферическая зона демонстрирует пологий тип контрастирования (синий график).

Особенностью применения ДКУ является то, что данные динамического контрастирования нужно всегда интерпретировать в сопоставлении с Т2-ВИ и ДВИ. Очаг гиперваскулярности, соответствующий клинически значимому раку простаты, обычно соответствует очагу на Т2-ВИ и/или ДВИ. ДКУ-данные могут помочь в ситуациях, когда получены ДВИ несоответствующего качества (по PI-RADS v2 категория «Х»), а также для определения приоритета среди множественных очагов у одного пациента (например, когда все характеристики очагов одинаковые, наибольший очаг по данным ДКУ должен рассматриваться как индексный).

Диффузное позитивное ДКУ обычно соответствует воспалению (простатит). Хотя инфильтративный рак может также демонстрировать диффузное контрастирование, это бывает редко и обычно соответствует находкам на Т2-ВИ и/или ДВИ. Также имеется описание т.н. гистологически разреженного рака, когда он чередуется с участками доброкачественной ткани. Такие случаи могут быть не визуализированы на Т2-ВИ и ДВИ, но парадоксально могут выявляться только на ДКУ. Как правило, такие случаи обусловлены высокодифференцированным раком (Lower grade tumor) и повышенное контрастирование обусловлено, в некоторых случаях, за счет реактивного воспаления.

Методики расчета ДКУ

Значительные усилия были положены в разработку методики «типовых кривых» (отражение кинетики контрастного препарата в определенном участке в виде функции сигнал-время). Однако имеется выраженная неоднородность при контрастном усилении рака простаты, и в настоящее время нет четкого доказательства эффективности использования типов специфических кривых для диагностики рака.

Другим подходом является методика компартментного фармакокинетического моделирования, которая отражает концентрацию контрастного препарата (а не саму интенсивность МР-сигнала) и функцию артериального притока для расчета временных констант, отражающих скорости поступления (К^trans) контрастного вещества и вымывания (k_ep).

Коммерческие программные продукты позволяют получать карты К^trans и k_ep для улучшения визуализации очагов рака. Несмотря на то, что фармакодинамический анализ дает ценную информацию о характере опухолевой ткани вместе с контролем уровня биомаркёра для разработки новых лекарственных препаратов, Координационный комитет PI-RADS полагает, что на сегодня нет достаточного количества опубликованных данных или экспертных мнений для рекомендации рутинного использования фармакодинамического анализа в клинической практике.

Магнитно-резонансная спектроскопия

Во второй версии PI-RADS v2 данные МР-спектроскопии не применяются для определения градаций. Однако, в первой версии PIRADS v1 данные критерии были учтены, и мы указываем их (табл. 5, 6) для ориентировочной оценки при клиническом применении МР-спектроскопии.

Таблица 5. PI-RADS v1: МР-спектроскопия на 1,5 Тл аппарате. Количественная оценка. Соотношение (Cho+Cr)/Ci* (в версии PI-RADS v2 не применяются!)

Таблица 6. PI-RADS v1: МР-спектроскопия на 1,5 Тл аппарате. Качественные критерии* (в версии PI-RADS v2 не применяются!)

Семиотика экстрапростатического распространения опухоли

Также в первой версии PI-RADS v1 была предпринята попытка стандартизировать особенности расположения опухоли, применительно к оценке экстрапростатической экстензии (табл. 7).

Таблица 7 PI-RADS v1-градация для экстрапростатической экстензии (в версии PI-RADS v2 не применяются!)

Но в последующей версии PI-RADS v2 элементы оценки распространения опухоли в окружающие ткани были частично оставлены только в анализе Т2-ВИ и ДВИ (градации PI-RADS 5).

Необходимо исследовать весь объем железы (в т.ч. верхушку).

Когда опухоль инвазирует наружный сфинктер уретры, существует риск повреждения сфинктера при операции с угрозой развития недержания мочи.

В дифференциальной диагностике экстракапсулярной экстензии могут помочь Т2-ВИ с высоким пространственным разрешением и большим SNR.

Признаки инвазии семенных пузырьков включают утолщение стенок, очаговое или диффузное снижение интенсивности МРсигнала и/или патологическое контрастирование в просвете и/или в стенках семенного пузырька, сокращение диффузии, облитерация клетчаточных пространств между основанием простаты и семенными пузырьками, наличие явной опухолевой ткани вокруг семенного пузырька.

К признакам опухолевого распространения в клетчатку относят: патологическое выбухание контура простаты с предлежанием к этому отделу интрапростатической части опухоли, контакт опухоли и капсулы железы более 1,0 см, неровность контура края простаты явную инвазию сосудисто-нервных пучков, наличие прилегающего к капсуле простаты мягкотканного компонента в жировой клетчатке, облитерация ректопростатических углов, прерывание капсулы.

Спикулообразность контуров простаты необходимо дифференцировать с поверхностным фиброзом после лечения. Для инвазии мочевого пузыря характерно наличие явного тканевого компонента или явной инвазии стенки мочевого пузыря, резкий обрыв дифференцировки мышечных слоев стенки мочевого пузыря в области предлежания опухоли. Реже выявляются признаки инвазии рака простаты в прямую кишку и стенку таза.

Метастазирование рака предстательной железы

Для стадирования опухолевого процесса необходима оценка состояния тазовых и забрюшинных лимфатических узлов. В большинстве исследований указывается, что лимфатические узлы больше 8 мм по короткой оси рассматриваются как подозрительные. Однако метастазирование в синус лимфатического узла не приводит к увеличению его размеров.

Другими дополнительными признаками метастазирования в лимфатические узлы являются: неровный наружный контур, округление овальных лимфоузлов, патологическая облитерация жировых ворот, кистозно-некротические изменения, отсутствие накопления USPIO-контрастных средств. Микрометастазы исключить практически невозможно. Рекомендуется пользоваться опубликованными номограммами по риску метастазирования в лимфатические узлы.

Метастазы в костях проявляются преимущественно как очаговые участки сниженного МР-сигнала на Т1-ВИ, изогиперинтенсивные на Т2-FS-ВИ (STIR). Метастазирование в кости ухудшает прогноз для больного.

После оценки всех вышеуказанных факторов сразу можно выделить группу больных с явными опухолевыми изменениями простаты (явная инвазия в окружающие структуры, явная опухолевая лимфаденопатия, метастазы в костях) – PI-RADS 5.

В остальных случаях необходимо градуировать выявленные интрапростатические изменения в соответствии с рекомендациями системы PI-RADS v2.

Интегральная оценка суммы PI-RADS

В новой версии PI-RADS v2 определены следующие градации для периферической (табл. 8) и транзиторной (табл. 9) зон предстательной железы:

Таблица 8. Определение суммарной категорий для периферической зоны простаты по версии PI-RADS v2

Таблица 9 Определение суммарной категорий для транзиторной зоны простаты по версии PI-RADS v2

Следует особо отметить, что для периферической зоны простаты ДВИ является первично определяющей последовательностью (доминирующая методика). Поэтому, если ДВИ-категория равна 4, а Т2ВИ-категория равна 2, то PI-RADS-категория равна 4.

В то же время для транзиторной зоны первично определяющей последовательностью являются Т2-ВИ (доминирующая методика).

Поэтому, если на Т2-ВИ-категория составила 4, а на ДВИ категория – 2, то PI-RADS-категория равна 4.

В этой связи исключительную роль играет идентификация зональной локализации подозрительного очага. Указывается, что при использовании мпМРТ возможности выявления клинически значимого рака простаты в транзиторной зоне значительно ниже, чем выявление рака в периферической зоне.

Рак простаты часто имеет мультифокальный рост. Согласно PIRADS v2, до 4-х очагов с категориями PI-RADS 3, 4 или 5 должны быть привязаны к секторной карте (рисунок «схема»). При этом обязательно должен быть обозначен доминантный (индексный) очаг.

Индексный очаг градуируется более высокой категорией PIRADS. Если наибольшая категория PI-RADS соответствует двум и более очагам, индексным следует считать тот, который обладает признаками экстрапростатической экстензии (ЭПЭ).

Если нет очагов с ЭПЭ, больший очаг поражения с наибольшей категорией PI-RADS должен быть утвержден в качестве индексного.

Даже если выявлено более 4-х подозрительных очагов, должны быть указаны в отчете только 4 очага с наиболее высокими категориями PI-RADS.

Однозначно доброкачественные изменения с категорией PIRADS 1-2 указывать в отчете мпМРТ необязательно. Если подозрительные изменения выходят за пределы одного сектора, все смежные вовлеченные секторы должны быть указаны в соответствии с секторной картой как единый очаг.

Стандартизация измерений очагов в простате способствует повышению точности МРТ/патоморфологическому сопоставлению, для чего рекомендуется: – указывать наибольшее измерение подозрительного очага на аксиальных изображениях; – дополнительно указывать наибольшее измерение очага в сагиттальной или корональной плоскости; – отмечать размеры нечеткого очага по изображениям, где он наиболее четко контурируется; – желательно указывать объем очага; – очаги в периферической зоне следует измерять на ИКДкартах; – очаги в транзиторной зоне следует измерять на Т2-ВИ; – обязательно указывать в отчете номер и серию изображения(ий), используемого(ых) для измерений очага.

Если какая-нибудь методика мпМРТ (Т2-ВИ, ДВИ или ДКУ) не была выполнена или плохого качества, в этих ситуациях оценка PIRADS-категории осуществляется без учета этой методики.

Т.к. методика ДВИ является наиболее критической для диагностики клинически значимого рака в периферической зоне, то неприемлемое её качество или отсутствие данных ДВИ должно быть поводом для повторения этой методики при условии устранения причин плохого качества. Если это невозможно, то оценка может быть осуществлена на основе анализа других импульсных последовательностей (табл. 10). Однако это является серьезным ограничением и должно быть указано в отчете исследования.

Таблица 10. Оценка PI-RADS v2 категории без учета данных ДВИ для периферической и транзиторной зон

Если отсутствуют данные ДКУ, оценка PI-RADS-категории очагов в периферической зоне определяется категорией ДВИ.

Оценка изменений в транзиторной зоне без учета данных ДКУ может быть осуществлена на основе анализа других импульсных последовательностей (табл. 11):

Таблица 11. Оценка PI-RADS v2 категории без учета данных ДКУ для транзиторной зоны

Если ДВИ и ДКУ оказались неприемлемого качества или не выполнялись, оценка должна быть ограничена только стадированием для выявления признаков экстрапростатической экстензии.

Для удобства анализа данных и преемственности лечебнодиагностического процесса градации, полученные при мпМРТ простаты, предлагается вносить в специализированные карты.

Эти карты содержат данные о локализации выявленных изменений в самой простате и градации, которые выявлены в конкретной ее области.

Пример отчета МРТ

Технические особенности: 1,5 Тл аппарат (24 канала) с (без) эндоректальной катушкой (тип баллонная или жесткая), для баллонной катушки наполнение (воздушное или жидкостное). Получены Т2-ВИ изображения простаты в 3-х плоскостях, Т1-ВИ, ДВИ, ДКУ (с ____ - мл) в соответствии с рекомендациями PI-RADS v2.

На полученных изображениях:

Объем простаты (по формуле эллипсоида): ____ см куб.

Гиперпластические изменения соответствуют __ типу по Wasserman (2006).

Другие изменения в виде локального увеличения (кисты, гиперплазия, инфильтрация) или уменьшению различных зон простаты (атрофия, рубцевание, отсутствие дифференцировки ПЗ на фоне выраженного увеличения ТЗ).

Описание наиболее подозрительных очагов на клинически значимый рак (не более 4 для PI-RADS 4-5) (табл. 12): Таблица 12 Характеристики наиболее подозрительных очагов на клинически значимый рак (не более 4 для PI-RADS 4-5)

Таблица 12 Характеристики наиболее подозрительных очагов на клинически значимый рак (не более 4 для PI-RADS 4-5)

Признаки экстрапростатической экстензии (не) обнаружены в виде: асимметрия или инвазия сосудисто-нервных пучков; выбухание контура простаты; неправильность или звездчатость (спикулообразность) края; облитерация ректопростатических углов; контакт опухоли и капсулы железы более 1,0 см; прерывание капсулы; явный тканевой компонент в жировой клетчатке; явная инвазия стенки мочевого пузыря.

Признаки везикулярной инвазии (не) обнаружены в виде: очаговое или диффузное снижение интенсивности МР-сигнала и/или патологическое контрастирование в просвете и/или вдоль семенного пузырька; сокращение диффузии; облитерация клетчаточных пространств между основанием простаты и семенными пузырьками; наличие явной опухолевой ткани вокруг семенного пузырька.

Лимфатические узлы (паховые, запирательные, наружные подвздошные, внутренние подвздошные, общие подвздошные, параректальные, пресакральные, а также паракавальные, парааортальные, бифуркационные) (не) увеличены: размер (более 8 мм в поперечнике), контуры (звездчатость), форма (асимметричность), структура (некроз, облитерация ворот) и контрастирование.

Кости таза и позвоночника не имеют очаговых структурных изменений, соответствующих метастатическому поражению. (Определяются множественные/единичные очаги инфильтрации костного мозга и/или остеосклероза, которые наиболее вероятно соответствуют метастатическому поражению).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Выявленные очаги в предстательной железе соответствуют клинически значимому раку с (крайне малой вероятностью, малой вероятностью, неоднозначной, высокой вероятностью, крайне высокой) вероятностью. Поражение локализуется в правой/левой доле (в обеих долях) – см. рис. 1. Признаки распространенности не выявлены (выявлены признаки экстракапсулярной экстензии, везикулярной инвазии). Имеются признаки поражения лимфатических узлов, а также костей таза (не обнаружено).

Заключение

Накопленный опыт свидетельствует, что использование такой громоздкой схемы суммации данных (особенно в условиях плохого качества получаемых изображений) мало способствует унификации выявленных изменений в предстательной железе и преемственности лечебно-диагностического процесса.

На сегодняшний момент существуют автоматизированные системы анализа мпМРТ простаты, которые, согласно карты простаты, расставляют градации для пространственного представления вероятности и объема поражения. При отсутствии такой программы рекомендуется это выполнять вручную.

При выявлении градации PI-RADS 1 не рекомендуются ни биопсия, ни наблюдение. Определение градации PI-RADS 2 влечет за собой динамическое наблюдение, если имеется постепенное повышение уровня ПСА. При обнаружении PI-RADS 3 необходимо определить плотность ПСА (PSAD): при PSAD менее 0,15 необходимо только динамическое наблюдение, при PSAD более 0,2 рекомендуется прицельная биопсия. При выявлении градаций PI-RADS 4 или 5 рекомендуется биопсия простаты.

Ограничивающими факторами применения системы PI-RADS v2 остаются объем и степень дифференцировки опухолевой ткани. При объеме опухоли менее 0,5 см³ чувствительность мпМРТ снижается до 20%.

Уже проведен метаанализ эффективности использования системы PI-RADS v2: по данным Hamoen E.H. и соавт. (2015) обобщенная чувствительность мпМРТ в определении рака предстательной железы составила 78% (95% доверительный интервал (ДИ) 72-82%), специфичность – 79 % (95% ДИ 68-86%).

Указывается, что основным достоинством мпМРТ является возможность обнаружения большего количества клинически значимого рака простаты, что способствует уменьшению числа выполнения ненужных биопсий.

Таким образом, представленная система PI-RADS v2 направлена, прежде всего, на унификацию выявленных изменений предстательной железы, для улучшения понимания и взаимодействия рентгенологов, радиологов, лучевых терапевтов, урологов, онкологов и химиотерапевтов.