УЗИ диагностика. Рак молочной железы. Профессор Изранов В. А. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Рак молочной железы" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Диффузная форма (отечно-инфильтративный рак)
• Узловая форма
• Узловая форма РМЖ 
  • Возможна в виде одного или нескольких узлов
  • Размеры опухоли связаны с темпами роста и временем их выявления
  • Правильное определение размеров опухоли важно для выбора тактики лечения
  • Производить измерение опухоли в трех проекциях! 
  • Существует слабая корреляция между определяемыми клинически, рентгено-маммографически и истинными (патоморфологическими) размерами образований в МЖ. УЗИ дает лучшее соотношение размеров злокачественных опухолей по сравнению с данными РМ и их клиническим определением. При сравнении размеров опухоли с патоморфологическими данными коэффициент корреляции составляет 0,77 для пальпации; 0,79 для РМ и 0,91 для УЗИ
• Схема развития внутрипротокового рака и долькового рака молочной железы

• Морфологические варианты узловой формы РМЖ:
  • 1. хорошо отграниченные опухоли с экспансивным (раздвигающим) характером роста
  • 2. плохо отграниченные раки (скиррозный или звездчатый) с инфильтративным типом роста
    • При инфильтративном росте: 
      • неправильная форма, неровность контуров за счет вовлечения в патологический процесс многих структур молочной железы
      • Контуры опухоли становятся еще более неровными при сочетании с десмоплазией (вторичным фиброзом) окружающих тканей и характеризуется повышением эхогенности окружающей жировой клетчатки в виде неровного гиперэхогенного ободка вокруг опухоли и другими изменениями, вызванными стягиванием фиброзных волокон и стромы
    • При экспансивном росте:
      • правильная округлая или овальная форма
      • хорошо очерченные или немного размытые контуры. Опухоль раздвигает окружающие ткани, при этом происходит их сжатие и деформация, но не разрушение
      • При надавливании датчиком на опухоль с экспансивным характером роста отмечается незначительное изменение ее формы и симптом «соскальзывания» или смещение образования среди окружающих тканей. Этого никогда не наблюдается при компрессии солидных инфильтрирующих масс
    • При эхографии можно дифференцировать собственную границу опухоли от фиброзных реакций (десмоплазий) окружающих тканей. Напротив, при пальпации и РМ невозможно отдифференцировать десмоплазию от опухоли. На рентгенологических снимках десмоплазии выглядят как часть злокачественной опухоли
• Пример десмоплазии

• Рис. 6а, б Рак молочной железы
  а - фрагмент рентгенограммы молочной железы: округлое образование с мелкобугристыми контурами, единичными тяжами в окружающие ткани; окружающие сосуды расширены и штопорообразно извиты
• б - сонограмма той же молочной железы: гипоэхогенное образование неоднородной структуры без четких контуров; эхогенность подкожно-жировой клетчатки вокруг образования повышена, дистальное усиление сигнала, боковые акустические тени
• Рак МЖ (инфильтративный рост)
  • неправильная звездчатая форма
  • неровный контур
  • пониженная эхогенность
  • наличие дорзальной акустической тени
  • слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры

• Рак МЖ (экспансивный рост)
  • правильная округлая форма
  • хорошо очерченные контуры
  • рост опухоли сопровождается выбуханием кожных покровов вместе с премаммарной клетчаткой
  • пониженная эхогенность
  • наличие дорзального псевдоусиления
  • несимметричные латеральные акустические тени
  • слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры
  • кальцинат в структуре опухоли

• Микрокальцинаты
  • сочетаются с РМЖ в 42% случаев и легко выявляются при R-маммографии
  • Эхографически выявление микрокальцинатов возможно при использовании высокоразрешающей УЗ аппаратуры с правильно сфокусированными датчиками в виде «крохотных эхогенных точек внутри образования». Небольшие кальцинаты не дают акустической тени
  • Эхографически микрокальцинаты трудно дифференцировать на фоне эхогенной железистой ткани или тканей с большим количеством отражающих поверхностей. Роль эхографии - выявление структур, в состав которых входят кальцинаты - в микрокистах, внутри образований, внутрипротоковая кальцинация
• Дорзальные акустические эффекты
  • Акустическая тень определяется лишь в 30-65% случаев позади злокачественных опухолей
  • Возникновение акустических эффектов позади опухолей обусловлено наличием и количеством соединительной ткани в опухоли. Поэтому позади злокачественных опухолей акустической тени может не быть
  • Дистальное усиление может наблюдаться позади злокачественных опухолей, растущих в полости кист, а также позади некоторых инфильтративных протоковых раков, при медуллярной и муцинозной форме рака
• Дорзальные акустические эффекты
  • Дорзальная акустическая тень, маскирующая все структуры дистальнее образования

• Асимметричные латеральные акустические тени. Эффект дорзального псевдоусиления

• Дорзальные акустические эффекты
  Классификация эхо-симптомов РМЖ по признаку звуковой характеристики за задней стенкой образования (по Зубареву):
  • I тип - анэхогенные или отчетливо гипоэхогенные опухоли с относительным дорзальным звуковым усилением (кистоподобный тип)
  • II тип - опухоли с пониженной эхогенностью по сравнению с окружающими тканями, но без звукового усиления или звуковой тени (индифферентный тип)
  • III тип- опухоли целиком различимы и имеют более или менее выраженную звуковую тень (промежуточный тип)
  • IV тип - различима исключительно передняя граница опухоли и выражена дорзальная тень (теневой тип)

Дорзальные акустические эффекты

• I тип - гипоэхогенная опухоль с дорзальным звуковым усилением (кистоподобный тип)

  

• IV тип - различима исключительно передняя граница опухоли и выражена дорзальная тень (теневой тип)

• 

• Эхосемиотика карцином молочных желез 
  • А. Опухоли с высоким содержанием фиброзного компонента (скиррозные, лобулярные, внутрипротоковые инфильтративные карциномы):
  • Гипоэхогенные образования неправильной или округлой формы 
    • с неровными, зазубренными контурами
    • неоднородными слабыми сигналами от внутренних структур
  • Краевые эхосигналы спереди - средней интенсивности, сзади слабые или отсутствуют. 
  • Выявляется центрально расположенная дорзальная акустическая тень, иногда настолько выраженная, что визуализировать структуры дистальнее переднего контура узла не представляется возможным
  • Наблюдается зона инфильтрации тканей железы в виде узкой каемки повышенной или пониженной эхогенности
  • Деформация кожи.
• Эхосемиотика карцином МЖ. А. Опухоль с высоким содержанием фиброзного компонента (скиррозная инфильтративная карцинома)
  • Гипоэхогенное образование неправильной формы
  • с неровными, зазубренными контурами
  • неоднородными слабыми сигналами от внутренних структур
  • Краевые эхосигналы спереди средней интенсивности, сзади слабые или отсутствуют
  • дорзальная (латеральная) акустическая тень
  • Наблюдается зона инфильтрации тканей железы в виде узкой каемки повышенной или пониженной эхогенности
  • Деформация кожи

• Эхосемиотика карцином МЖ. B. Карциномы с преобладанием эпителиального или слизистого компонентов 
  • Почти эхонегативные образования без внутренних эхосигналов правильной округлой формы преимущественно с нечеткими контурами
  • Краевые эхосигналы спереди - интенсивные, сзади - средней или слабой интенсивности
  • Латеральные акустические тени (широкие и\или асимметричные)
  • По периферии опухолевых узлов выявляется узкая каемка инфильтрации и продуктивного фиброза
  • Дорзальная акустическая тень отсутствует. Возможен эффект дорзального усиления
• Эхосемиотика карцином МЖ. В. Карцинома с преобладанием слизистого компонента
  • Почти эхонегативное образование без отчетливых внутренних эхосигналов 
  • правильной округлой формы 
  • с нечеткими контурами
  • Краевые эхосигналы спереди 
    • средней интенсивности, сзади
    • слабой интенсивности
  • Асимметричная односторонняя латеральная акустическая тень
  • По передней поверхности опухолевого узла узкая каемка продуктивного фиброза

• Эхографические признаки РМЖ
  • пониженная эхогенность
  • наличие дорзальной акустической тени (в 30-65% случаев)
  • неправильная, дольчатая форма опухоли
  • неровный контур, слабые задние краевые эхосигналы
  • слабые неоднородные эхосигналы от элементов внутренней структуры
• Признаки злокачественности
  • наличие указанных симптомов РМЖ в сочетании с признаками 
  • продуктивного фиброза в окружающих тканях
  • инфильтрацией
  • деформацией структуры МЖ
  • деформацией кожи
  • несоответствие пальпаторных размеров образования определяемым эхографически
• Признаки злокачественности
  • Продуктивный фиброз в премаммарной клетчатке
  • инфильтрация железистой ткани и гребней Дюрета и деформация структуры МЖ, сопровождающиеся появлением углубления на коже при клиническом осмотре
  • несоответствие пальпаторных размеров образования (-1,5 -2 см) определяемым эхографически (10,2*8,8*9,1 мм)
  • Выраженная дорзальная акустическая тень, маскирующая глубжележащие структуры

• Узловые формы инфильтративных раков
  • Инфильтративный протоковый рак
  • Медуллярный рак
  • Муцинозный (коллоидный) рак
  • Саркома МЖ (встречается очень редко) 
  • Хотя эти опухоли в процессе своего роста сдавливают окружающие ткани, они практически не вызывают или вызывают минимальные фиброзные изменения окружающих тканей. Некоторые опухоли демонстрируют дистальное усиление
  • С помощью эхографии невозможно дифференцировать эти хорошо отграниченные раки от доброкачественных солидных образований!!!
• Медуллярный рак
  • Могут напоминать комплекс кист с гипоэхогенным содержимым
  • Имеют округлую или дольчатую форму кистозно-солидного строения, хорошо отграничены от окружающих тканей, не имеют капсулы
  • По мере роста медуллярного рака образуются анэхогенные зоны некроза с участками организовавшихся и свежих кровоизлияний
  • Часто выявляется анэхогенный ободок, который по данным морфологической оценки соответствует зоне активного опухолевого роста
  • Дистальное усиление обусловлено преобладанием солидного компонента опухоли с меньшим содержанием (менее 25%) соединительнотканных структур
  • При увеличении размеров опухоли кпереди от образования может появиться широкий ободок повышенной эхогенности, а при больших размерах опухоль фиксируется к передней грудной стенке и может изъязвляться
  • Опухоль небольших размеров клинически напоминает фиброаденому
  • Медуллярные раки крайне редко встречаются после менопаузы
• Коллоидные (муцинозные) раки
  • Редкие, медленно растущие опухоли, клетки которых продуцируют слизистый секрет
  • Возникают в возрасте 50-60 лет
  • При эхографии их форма может быть округлой или овальной, границы - от хорошо дифференцированных до размытых
• Внутрипротоковый (полостной) рак
  • Является редкой формой злокачественной опухоли МЖ
  • Гистологически это папиллярный рак, возникающий из стенки кисты
  • Ультразвуковой изображение может быть представлено: 
    • комплексом кист с утолщенными стенками или солидными разрастаниями, вдающимися в полость кисты
    • Второй вариант полостной формы рака представляет изображение кисты, стенка которой деформирована снаружи за счет инфильтрации со стороны растущей рядом опухоли
  • В обоих случаях кисты могут иметь эхогенное содержимое
    • Цитологическое исследование аспирата дает больше информации, когда он получен из участка, содержащего солидный компонент, так как количество опухолевых клеток в жидком содержимом может быть очень небольшим
    • Полостная форма, как и солидная папиллярная карцинома, чаще наблюдается у пожилых женщин. При эхографии эти опухоли нельзя хорошо дифференцировать с их доброкачественными аналогами.
• Диффузная форма рака (отечно-инфильтративная)
  • Является следствием инфильтрации опухолевыми клетками лимфатических сосудов молочной железы
  • Клинически отечно-инфильтративная форма проявляется покраснением и утолщением кожи, которая становится похожей на лимонную корку
  • При эхографии отмечается 
    • утолщение кожных покровов
    • повышение эхогенности подлежащей жировой клетчатки
    • визуализируется сеть гипоэхогенных, параллельных и перпендикулярных коже трубчатых структур (расширенных и инфильтрированных лимфатических сосудов)
    • повышенная эхогенность паренхимы с невозможностью дифференциации ее составных частей
    • Отечно-инфильтративная форма РМЖ не имеет специфических эхографических или маммографических особенностей, что не позволяет дифференцировать ее с доброкачественным аналогом - диффузной формой мастита!!!
• Пораженная молочная железа:
  • Утолщенная кожа (6,57 мм)
  • Подкожный лимфатический сосуд (2,88 мм)
  • Повышенная эхогенность тканей с невозможностью четкой дифференцировки отдельных компонентов

• 

• Контрлатеральная железа:
  • Толщина кожи 1,15 мм
  • Четкая дифференцировка премаммарной клетчатки и железистого слоя (5,39 мм)

• 

• Отечно-инфильтративная форма РМЖ
  • Пораженная молочная железа (зона инфильтрации):
    • Утолщенная кожа
    • Подкожный лимфатический сосуд
    • Повышенная эхогенность тканей с невозможностью четкой дифференцировки отдельных компонентов

• Пораженная молочная железа (не инфильтрированная зона):
  • Толщина кожи 2,67
  • Подкожные ткани повышенной эхогенности, но позволяют дифференцировать клетчатку, стромальные волокна и фрагменты железистой ткани (верхневнутренний квадрант)

• Метастазы в молочные железы
  • Составляют от 1 до 6% всех злокачественных процессов в МЖ
  • Первичный опухолевый очаг может локализоваться в легких, ЖКТ, органах малого таза, мочевом пузыре или контрлатеральной МЖ
    • Метастазы могут быть первым проявлением онкологического заболевания у пациента без первично выраженного очага или обнаруживаются в МЖ на поздних стадиях заболевания
    • В обоих случаях необходимо проведение аспирационной биопсии для установления диагноза, так как маммографические и эхографические находки не являются специфическими
  • Метастатические опухоли в МЖ могут быть единичными, но гораздо чаще множественными. Они могут пальпироваться или нет. Поражение может быть односторонним или двусторонним, с вовлечением лимфатических узлов или без него
  • При раке молочной железы определяются хорошо очерченные многочисленные округлые затемнения, которые плохо дифференцируются с кистами
  • При УЗИ определяется 
    • образование неоднородной структуры, гипоэхогенное, округлой формы с довольно ровными и четкими контурами Появление гиперэхогенной капсулы (участков десмоплазии) нетипично
    • В отличии от первичных опухолей, метастазы обычно располагаются в подкожной зоне
• Тройной негативный диагностический тест. Комбинация не вызывающих подозрения на рак: 
  • 1. результатов осмотра и пальпации
  • 2. цитологического исследования
  • 3. маммографии
  • Если все три теста негативны, вероятность, что образование в МЖ является злокачественным снижается до 1%.
  • Если хотя бы один из перечисленных диагностических тестов оказывается подозрительным, необходима эксцизионная биопсия!!!
• Допплерография заболеваний молочной железы
  • Дает возможность определить анатомическое строение и функциональное состояние сосудов, степень и характер васкуляризации тканей
  • Преимущество метода состоит в получении одномоментной информации о функциональных и анатомических нарушениях в кровоснабжении МЖ
  • Наличие кровеносных сосудов - важный индикатор развития, прогноза и дифференциальной диагностики опухолей. Объем опухоли, время удвоения зависят от наличия васкуляризации и интенсивности кровотока
• Допплерография заболеваний МЖ
  • Использование ЦДК и ЭД позволяет неинвазивным методом визуализировать кровоток и выявить некоторые его особенности во вновь сформированных сосудах опухоли: 
    • Нарушение архитектоники сосудистого рисунка (отсутствие дихотомического деления и уменьшение калибра сосудов)
    • Неправильная форма сосудов (извитые, петлистые, синусоидные и т.д.)
    • переменный диаметр сосудов
    • Обилие артериовенозных шунтов
    • Отсутствие мышечного слоя сосудистой стенки
• Допплерография заболеваний молочной железы
  • ЦДК позволяет выявить вновь образованные опухолевые сосуды
  • При ЦДК вокруг и внутри многих злокачественных опухолей удается выявить гораздо большее число сосудов по сравнению с доброкачественными процессами
    При РМЖ васкуляризация выявляется в 90%. При этом цветовые сигналы располагаются в опухоли 
    • центрально в 18%
    • по периферии в 33%
    • хаотично - в 49%
  • Соотношение между площадью васкуляризации и размерами образования: 
    • Площадь васкуляризации менее 10% площади образования - в 44% случаев,
    • менее 30% - в 40% случаев
    • более 30% -- в 11 % случаев
• Допплерография заболеваний МЖ
  • Средний размер опухоли, в которой определяются цветовые сигналы - 1,6 см. При размерах опухоли в 1,1 см сосуды практически не регистрируются
  • Количество полюсов васкуляризации (в среднем): 
    • 2,1 - для злокачественных опухолей
    • 1,5 - для доброкачественных опухолей
  • Некоторые факты дифференциально-диагностического характера: 
    • большие пролиферирующие фиброаденомы у молодых женщин в 40% случаев хорошо васкуляризованы
    • маленькие раки, а также некоторые специфические типы раков любых размеров (как мукоидная карцинома) могут быть не васкуляризованы
• Рис. 18 а, б сонограммы молочной железы. Рак молочной железы
  а - В-режим: четко визуализируется кожа, подкожная клетчатка с куперовыми связками, ткань железы. Определяется гипоэхогенный участок неправильной формы с неровными нечеткими контурами. неоднородной структуры (+...+). Эхогенность окружающих тканей повышена. Дистальная акустическая тень.
• б - режим ЭД и измерения скорости кровотока: визуализируется извитые сосуды. PS - 23 см/сек.

• Инфильтрирующая дольковая карцинома правой МЖ женщины 37 лет. При ЦДК кровоток отсутствует.

• Подозрительный участок 6 мм, локализованный на 7 часовой позиции правой МЖ той же пациентки. Кровоток при ЦДК отсутствует. Гистология: доброкачественная непролиферативная фиброзно-жировая ткань МЖ

• Бессимптомный 4 мм очаг, расцененный эхографически как «возможно злокачественный»; Эксцизионная биопсия: инвазивная протоковая карцинома

• Примеры опухолевых образований без морфологической верификации

• Очаговые образования с неопределенными УЗ характеристиками