Помощь при обморожении (холодовая травма). Лечение.

Лекция для врачей "Помощь при обморожении" (отрывок из книги "Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб" - Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот)

Холодовая травма

• Обморожение.
  • Возникает в результате воздействия температур ниже нуля, обычно сопровождающихся высокой влажностью. Продолжительность от 1 до 6 часов.
  • Отек, покалывающая боль и онемение с покраснением кожи от розового до красного (особенно пальцев).
  • Конечности будут зудеть, когда они согреются.
  • Симптомы обычно исчезают в течение ночи; возможно некоторое поверхностное шелушение.
  • Легкая скованность суставов может возникать остро, но проходит через несколько часов.
  • Никаких необратимых повреждений не происходит.
• Озноб (Pernio).
  • Продолжительнее, чем обморожение.
  • Воздействие в течение >12 ч в холодных и/или влажных условиях.
  • Плотно прилегающая обувь может сократить время воздействия и увеличить тяжесть травмы.
  • Отек более выражен; боль более постоянная, чем при обморожении.
  • Тонкая, частично утолщенная кожа и некротические пятна (на тыльной стороне кистей или стоп).
  • Бляшки могут отслаиваться без образования рубцов, но могут быть особенно болезненными в течение месяцев или лет.
• Траншейная стопа.
  • Эпидемиология/клинические проявления.
    • Возникает в результате длительного воздействия холода, влаги или длительного пребывания ног при температуре до 17 °C в течение >12 часов. Более короткая продолжительность при температуре около 0°C приводит к такому же повреждению. 
    • Встречается при незамерзающих температурах 0-12 °C.
    • Может возникать при более высоких температурах из-за продолжительного пребывания в воде.
    • Тупая травма во время марша может привести к более серьезным травмам. Первым симптомом часто является похолодание стоп, легкая боль и онемение.
    • Тесная обувь увеличивает риск траншейной стопы.
    • Общие симптомы — «холод и онемение» или «хождение по дереву».
    • Стопа может казаться опухшей, а кожа слегка синей, красной или черной.
    • Конечность горячая и часто гипергидротическая.
    • При согревании боль становится мучительной и не купируется обезболивающими препаратами, включая морфин.
    • С течением времени разжижающийся некроз возникает дистально, но могут быть поражены и более проксимальные ткани.
    • Нет четкой линии разграничения мертвых тканей от жизнеспособных. Нервные, мышечные и эндотелиальные клетки наиболее чувствительны к такому длительному охлаждению.
    • Микрососудистый спазм с ишемией тканей является очевидной этиологией траншейной стопы.
    • Посттравматические последствия включают боль, онемение, потерю проприоцепции и холодные ноги. Обычны гипергидроз с последующим паронихиальным грибковым поражением.
    • Пожизненная, изменяющая жизнь травма.

Лечение.

• Предотвратите дальнейшее воздействие холода.
• Не массируйте.
• Сухие конечности, теплое туловище и медленное пассивное согревание ног. Никогда не погружайте ноги в теплую или горячую воду.
• Поднимите ноги.
• Регидратация.
• Если образовались везикулы, не удаляйте рану.
• Обезболивающие. Единственным эффективным подходом является амитриптилин 50-150 мг перед сном. Другие анальгетики либо совершенно неэффективны, либо (как и наркотики) фактически не снимают боль.
• Волдыри следует оставить нетронутыми; лопнувшие волдыри требуют тщательной антисептики после вскрытия.
• Системные антибиотики и профилактика столбняка показаны при наличии нежизнеспособных тканей, как и при любой другой зараженной ране, или при наличии признаков инфекции.
• Удаление некротических тканей может потребоваться при траншейной стопе.
• Мацерированная или поврежденная кожа требует местных анти-бактериальных мер предосторожности.
• Избегайте травм.
• Ранняя мобилизация жизненно важна для предотвращения дли-тельной неподвижности.
• Восстановление затягивается и может потребовать эвакуации, потому что траншейная стопа может привести к боли и инвалидности на несколько недель или месяцев.
• Долгосрочные последствия очень распространены и включают чувствительность к холоду (вторичный феномен Рейно), хроническую боль, неврологические нарушения и гипергидроз.

• Поверхностное обморожение.
  • Открытая кожа кажется красной или минимально опухшей.
  • Ткань фактически не повреждена.
  • Неистинное обморожение; замораживание ограничивается только поверхностью кожи.
  • Сигнализирует о неизбежной вероятности развития обморожения.
  • Быстро проходит при нагревании.

 Обморожение.

• Возникает в результате кристаллизации воды в коже и соседние ткани подвергаются воздействию отрицательных температур.
• Глубина и тяжесть травмы зависят от температуры и продолжи-тельности: чем ниже температура, тем короче время, необходимое для получения травмы.
• При низких температурах и в присутствии ветра открытые участки кожи могут замерзнуть в течение нескольких секунд, начиная с дистального отдела и заканчивая пальцами рук или ног.
• Фронт замораживания (линия, по которой в тканях образуется лед) — это место, где происходят разжижение и некроз. Ткани, непосредственно проксимальные к этой линии, также могут погибнуть, но терапевтические методы направлены на улучшение их выживания.

Клиническая картина.

• Сначала кожа становится онемевшей и кажется жесткой или одеревеневшей.
• Пятнистый, голубоватый, желтоватый, «восковидный» или «замороженный».
• Глубину поражения может быть трудно определить до тех пор, пока не будет проведена демаркация, что может занять длительный период времени.

Степень обморожения.

• Классификация по степеням носит преимущественно ретроспективный характер оценки и имеет небольшое лечебное значение.
• Более клинически полезная классификация обычно делит травмы на поверхностные и глубокие.

Поверхностное обморожение.

• Вовлекает только кожу с отеком, легкой болью и незначительной тугоподвижностью суставов.
• Пузыри не образуются.
• Немедицинский персонал может справиться, просто согревая.

Глубокое обморожение.

• Вовлекает более глубокие ткани, включая кость.
• Бело-твердый, анестезирующий, бледный и негибкий.
• Кожа не будет перемещаться по суставам.
• При согревании отмечается сильная боль и изменение цвета кожи с серо-голубого на бордовый.
• Формирующиеся волдыри бывают прозрачными, наполненными жидкостью или геморрагическими (последнее указывает на более серьезное и глубокое повреждение). Их следует оставить на месте; отпадут через 7-10 дней без последствий.
• Отсутствие образования везикул в явно замороженной конечности является серьезным признаком.
• Последствия после травмы включают феномен Рейно, боль, парестезии, гипергидроз, потерю проприоцепции, холодные и обесцвеченные стопы, а также изменение походки.

Лечение в полевых условиях (скорая помощь).

• Поверхностный (побледнение щек, носа, ушей, кончиков пальцев).
• Согрейте ладонью или теплой влажной тканью; теплые пальцы в подмышках.
• Смягчающие средства могут помочь предотвратить высыхание или растрескивание кожи.
• Не массируйте, не растирайте снегом и не нагревайте часть открытым огнем или источником высокой температуры.
• Требуется тщательный уход за кожей.

• Глубокое обморожение.

• Необходимо предотвратить дальнейшее охлаждение части тела, а также пациента в целом.
• Наложите сухую стерильную повязку и приподнимите пораженную конечность.
• Защитите от повторного замерзания во время эвакуации.
• Немедленно эвакуируйтесь для оказания неотложной медицинской помощи.

Избегайте оттаивания и повторного замораживания; это приводит к наибольшему повреждению тканей и наихудшему исходу.

• Лечение в полевом госпитале.
  • Исход замороженной конечности напрямую не связан с продолжительностью замороженного состояния, но, что более важно, с методом согревания и любого последующего повторного замораживания.
  • Если солдату снова угрожает опасность повторного замерзания, не следует предпринимать никаких попыток согревания; солдат должен передвигаться на обмороженных конечностях до тех пор, пока ему не будет оказана окончательная помощь.
  • Во время транспортировки конечность пациента должна быть шинирована, обернута сухими повязками и защищена от источников тепла, которые медленно согревают конечность.
  • Быстрое согревание (без возможности повторного замораживания) является методом выбора.
  • Погрузите в мягко циркулирующую воду (вихревую ванну) при температуре 40 °C (104 °F) как минимум на 30 мин дольше, чем это может потребоваться для размораживания всех пораженных тканей. Если имело место глубокое замораживание ноги или руки, перед согреванием обязательна тщательная хирургическая фасциотомия, чтобы предотвратить летальное повышение давления в глубоких тканях при таянии льда. Конечности согревают до тех пор, пока они не станут податливыми и покрасневшими в самых дистальных областях.
  • Дважды в день вихревые ванны при 40°С с добавлением в воду местного антибактериального средства вместе с пероральным этанолом. Алкоголь снижает потребность в обезболивании и может улучшить исход. Другие схемы лечения остаются недоказанными.
  • После согревания в течение нескольких часов появляется отек, а следующие 6-24 часов образуются везикулы.
  • Интенсивная мобилизация необходима, чтобы избежать длительной неподвижности.
• Везикулы.
  • Отмороженные везикулы обычно остаются неповрежденными.
  • Дезинфекция не рекомендуется. Ранняя операция показана только в тяжелых случаях инфицирования. Обычно операцию следует отложить не менее чем на 6 мес.

• Общие соображения.

• Ибупрофен или кеторолак следует назначать в качестве системных ингибиторов тромбоксана/простагландина.
• Системные антибиотики и профилактика столбняка показаны при наличии мертвых тканей, как и при любой другой контаминированной ране, или при наличии признаков инфекции.
• Можно накладывать сухие свободные повязки.
• Курение сигарет и/или употребление никотина противопоказано во время лечения из-за его влияния на микроциркуляторное русло.
• Рекомендуется ежедневная гидротерапия. Необходим контроль боли с помощью НПВП и наркотиков.
• Последствия включают контрактуры, чувствительность к холоду, хронические изъязвления, артрит и гипергидроз.
• Случаи обморожения требуют длительного стационарного лечения (в среднем 9 дней); поэтому все, кроме тех, у кого самые незначительные травмы, должны быть как можно скорее эвакуированы для оказания более серьезной помощи.
• Ранняя операция показана только в самых тяжелых случаях замораживания-оттаивания-повторного замораживания, когда имеет место массивная деструкция тканей, а также в некоторых более тяжелых случаях инфекции. Обычно операцию следует отложить как минимум на 6 месяцев («Заморозить в январе, оперировать в июле».)

Из-за невозможности надежно предсказать исход в период после оттаивания, санация/ампутация некротизированной или потенциально некротизированной ткани не играет роли в начальном лечении обморожения.

Вы читали отрывок из книги "Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб" - Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот

Купить книгу "Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб" - Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот

Книга "Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб"

Авторы: Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот

Оказание помощи раненым на поле боя требует от врача знания специальных техник и методик. В первую очередь, речь идет о хирургических манипуляциях в условиях антисанитарии, с которой почти всегда сталкиваются полевые хирурги.

В этой книге описаны особенности работы медиков при необходимости:

- быстро купировать кровотечения;

- помочь больному при пневмотораксе;

- произвести хирургические манипуляции при огнестрельных ранениях;

- подготовить раненого к транспортировке в ближайшую медчасть.

Эта книга станет настольной для каждого врача, который вынужден, исполняя свой долг, работать в горячих точках, на полях сражений.

Содержание книги "Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб" - Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот

Предисловие к изданию на русском языке

Предисловие к изданию на английском языке

Введение

Пролог

Глава 1. Последствия применения оружия и травмирования бойцов при парашютировании

Эпидемиология травм

Механизм травмы

Противопехотные мины

Стрелковое оружие

Травмы экипажа бронетранспортера

Механизмы повреждения

Неразорвавшиеся боеприпасы (НРБ)

Травмы при парашютировании

Глава 2. Уровни медицинской помощи

Уровень I

Уровень II

Уровень III

Уровень IV

Уровень V

Глава 3. Сортировка

Вступление

Категории сортировки

Альтернативные категории сортировки

Ограниченность ресурсов

Принятие решения о сортировке

Настройка, укомплектование персоналом

Дополнительные советы по сортировке

Вывод

Глава 4. Аэромедицинская эвакуация

Вступление

Медицинские рекомендации по пациентам, поступающим в систему медицинской эвакуации

Медицинские рекомендации

Последствия для авиационной среды

Примеры медицинской эвакуации

Глава 5. Дыхательные пути/дыхание

Вступление

Оротрахеальная интубация

Затрудненные дыхательные пути

Хирургическая крикотиротомия

Ларингеальная маска (LMA)

Слепая назально-трахеальная интубация

Глава 6. Контроль кровотечения

Остановите кровотечение!

Места кровоизлияния

Лечение. Лицо, оказывающее первую помощь

Глава 7. Шок и реанимация

Вступление

Лечение травматического шока — контроль кровотечения!

Концепция контролируемой (гипотензивной/ограниченной/сбалансированной) реанимации

Трансфузионная терапия

Будущее

Глава 8. Сосудистый доступ

Вступление

Доступ к подключичной вене или внутренняя яремная венопункция

Выделение большой подкожной вены

Внутрикостная инфузионная терапия

Глава 9. Анестезия

Вступление

Дыхательные пути

Показания для окончательного обследования дыхательных путей

Вторичные нарушения функции дыхательных путей

Введение общей анестезии

Контрольный список для быстрой и последовательной интубации

Сложные дыхательные пути

Поддержание общей анестезии

Завершение общей анестезии

Региональная анестезия

Оборудование для полевой анестезии

Вытяжной аппарат Ohmeda UPAC

Глава 10. Инфекции

Введение

Диагностика раневой инфекции

Распространенные микроорганизмы, вызывающие инфекции на поле боя

Распространенные формы заражения

Лечение

Специфические инфекции

Системный сепсис

Вывод

Купить книгу "Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб" - Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот

Глава 11. Интенсивная терапия

Вступление

Реанимация после шока

Специфические системы органов

Черепно-мозговая травма/ЦНС

Респираторная система и аппараты вентиляции легких

Соображения по поводу дыхательных путей

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

Приоритеты искусственной вентиляции легких при ОРДС

Сердечно-сосудистая система

Почечная система и электролиты

Гематологическая система

Желудочно-кишечная система и питание

Иммунная система и инфекции

Эндокринная система

Опорно-двигательный аппарат

Подготовка к эвакуации

Глава 12. Хирургическая тактика контроля повреждений

Вступление

Общие соображения

Травмы грудной клетки

Проведение релапаротомии

Строгие полевые и военно-хирургические соображения

Сводные пункты

Глава 13. Повреждения лица и шеи

Введение

Немедленное лечение травм лица

Лечение переломов лицевой кости

Повреждения мягких тканей

Проникающая травма шеи

Хирургические принципы

Основание черепа, височная кость и отологическая травма

Глава 14. Травмы глаз

Вступление

Сортировка пациентов с травмами глаз

Выявление серьезных травм глаз

Повреждение глазного яблока

Немедленная обработка поврежденного глазного яблока

Лечение других повреждений переднего сегмента

Лечение химических повреждений роговицы

Повреждения роговицы

Язва роговицы и бактериальный кератит

Инородные тела на конъюнктиве и роговице

Гифема — кровь в передней камере

Ретробульбарное (орбитальное) кровоизлияние

Боковая кантотомия/кантолиз

Переломы орбитального дна

Разрыв век

Дополнительные нюансы при ушивании разрыва века

Лазерные травмы глаз

Энуклеация

Купить книгу "Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб" - Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот

Глава 15. Травмы головы

Введение

Типы боевых травм головы

Традиционная классификация травм головы

Механизмы травмы

Оценка пациентов и сортировка

Руководство

Эвакуация пациента с тяжелой травмой головы

Глава 16. Травмы грудной клетки

Вступление

Анатомические соображения

Оценка и диагностика

Травмы опасные для жизни

Хирургическое лечение

Процедура

Субксифоидное перикардиальное окно

Процедура

Срединная стернотомия

Другие подходы

Специфические травмы

Глава 17. Травмы брюшной полости

Вступление

Диагностика травмы брюшной полости

Показания к лапаротомии — кому, когда и где

Диагностические дополнения

УЗИ брюшной полости

Примеры УЗИ

Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ)

Компьютерная томография

Исследование раны

Оперативное планирование и методы воздействия

Травмы желудка

Повреждения двенадцатиперстной кишки

Повреждения поджелудочной железы

Травмы печени

Травмы желчевыводящих путей

Травмы селезенки

Травмы тонкой кишки

Травмы толстой кишки

Травмы прямой кишки

Забрюшинные травмы

Закрытие брюшной полости

Глава 18. Повреждения мочеполового тракта

Вступление

Повреждения почек

Повреждения мочеточника

Повреждения мочевого пузыря

Повреждения уретры

Травмы наружных половых органов

Глава 19. Гинекологические травмы и неотложные состояния

Вступление

Гинекологические повреждения

Вульва

Влагалище

Матка/шейка матки

Придатки

Яичники

Забрюшинная гематома

Гинекологические/акушерские неотложные состояния

Стремительные вагинальные роды

Экстренное кесарево сечение

Атония матки

Неонатальная реанимация

Глава 20. Ранения и травмы позвоночника и спинного мозга

Введение

Классификация

Патофизиология повреждения спинного мозга

Механическая целостность позвоночного столба

Транспортировка пациентов

Высвобождение

Анатомические соображения

Неотложная хирургия

Фармакологическое лечение

Общие соображения по лечению

Глава 21. Травмы таза

Вступление

Тупые травмы

Проникающие ранения

Глава 22. Повреждения мягких тканей

Предоперационный уход

Приоритеты в лечении хирургических ран

Уход за ранами

Обработка ран после первоначальной операции

Краш-синдром

Техника фасциотомии

Глава 23. Переломы конечностей

Введение

Общие соображения по лечению ран

Транспортные повязки-слепки

Двустворчатые повязки

Внешняя фиксация

Техника перелома диафиза большеберцовой кости

Глава 24. Открытые травмы суставов

Введение

Лечение всех открытых травм суставов

Признаки инфицирования сустава

Особые указания при ранениях бедра

Техника исследования бедер

Особенности лечения плечевого сустава

Глава 25. Ампутации

Вступление

Техника ампутации

Повязки и предотвращение втягивания кожи

Тракция кожи

Ведение после операции

Транспортировочные повязки

Техника нанесения гипса

Вмешательства на плече

Вмешательства на предплечье

Купить книгу "Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб" - Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот

Глава 26. Травмы кистей и стоп

Введение

Типы травм

Кисть

Оценка и начальная помощь

Лечение компартмент-синдрома кисти

Хирургическая техника

Лечение специфических тканей

Перевязка и наложение шины

Ступня

Оценка и первичное лечение

Травмы заднего отдела стопы

Травмы средней части стопы

Травмы пальцев ног

Компартмент-синдром стопы

Стабилизация

Глава 27. Повреждения сосудов

Введение

Оценка и диагностика

Аспекты лечения

Глава 28. Ожоги

Введение

Уход за местом травмы

Первичное обследование

Оценка потребности в инфузионной терапии

Наблюдение за ожоговым пациентом

Вторичное обследование

Реанимационные мероприятия, первые 24 часа

Реанимационные мероприятия, вторые 24 часа

Уход за ожогами

Уход за конечностями

Другие соображения

Электрическая травма

Химические ожоги

Ожог белым фосфором

«Как я это делаю»: иссечение и пересадка

Глава 29. Травмы в результате воздействия

окружающей среды

Введение

Холодовые травмы

Гипотермия

Лечение

Тепловая травма

Высотная болезнь

Глава 30. Радиологические травмы

Введение

Сортировка

Возможные травмы

Лечение комбинированных травм

Обеззараживание

Логистика и эвакуация раненых

Глава 31. Биологические боевые агенты

Введение

Обнаружение

Диагноз

Профилактика и защита

Дезактивация — личного состава, оборудования и одежды

Инфекционный контроль

Медицинская эвакуация

Геморрагические лихорадки

Биологические агенты

Бактериальные агенты

Вирусные агенты

Глава 32. Химические повреждения

Личная защита

Первоначальные приоритеты лечения

Конкретные боевые отравляющие вещества

Везиканты (HD, H, HN, L и CX)

Агенты, повреждающие легкие

Цианогены (кровяные агенты AC и CK)

Агенты, выводящие из строя (BZ и индолы)

Загустители

Хирургическое лечение пострадавших от химических веществ

Выделение газа

Использование раствора гипохлорита

Исследование раны и санация

После хирургической процедуры

Глава 33. Педиатрическая помощь

Введение

Анатомические

и физиологические аспекты

Оценка и диагностика

Лечение

Оборудование и расходные материалы

Глава 34. Уход за вражескими военнопленными/интернированными

Введение

Женевские конвенции

Оказание медицинской помощи военным преступникам/задержанным/заключенным (интернированным)

Нагрузка

Медицинское обслуживание интернированных

Организация/планирование

Всегда наблюдается нехватка переводчиков

Скрининг

Обеспечение

Медицинский персонал

Юридические аспекты

Защитник интернированных

Безопасность

Приложение 1

Приложение 2

Приложение 3

Подсчет боевых потерь

Другое применение

Минимум основных данных

Рекомендуемые методы и технологии

Купить книгу "Экстренная военная хирургия. Спасение раненых по методике иностранных спецслужб" - Дэвид Баррис, Пол Догерти, Дэвид Эллиот