Профилактика кариеса. Оценка риска развития кариеса. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Профилактика кариеса. Оценка риска развития кариеса" (отрывок из книги "Искусство и наука терапевтической стоматологии" - Андре Риттер)

Оценка риска развития кариеса

Процесс клинического обследования для диагностики и обнаружения кариозных поражений подробно обсуждается в главе 3. Оценка риска развития кариеса является важной частью общего процесса лечения пациентов. Клиницист должен собрать все необходимые данные как из опроса пациента, так и из клинического обследования для выявления кариеса, чтобы сформулировать индивидуальную оценку риска развития кариеса. В рамках оценки риска развития кариеса выявляются причинные факторы риска, но не прогнозируется исход кариеса. У пациента могут присутствовать факторы риска, но при этом заболевание может не выявляться во время обследования. Часть прогностической модели оценки риска рассматривает оценку прогрессирования кариеса в будущем. Факторы риска связаны с переменными, которые имеют значение для целей прогнозирования, что означает, что фактор риска появился до возникновения заболевания. Как уже говорилось, индикаторы риска — это существующие признаки патологического процесса. Это пример того, что происходит с текущим состоянием здоровья полости рта пациента, а не то, как возникло заболевание. Индикаторы риска — это клинические наблюдения и методы обследования, используемые для определения статуса уровня риска. Примеры индикаторов включают в себя видимые кариозные полости в ямках и фиссурах или на проксимальных поверхностях зубов, коричневые пятна, активные начальные поражения или кариозные поражения на открытых гладких поверхностях, а также любые реставрации за последние 3 года. Идеальный метод оценки риска кариеса должен быть недорогим и простым в использовании, но в то же время иметь высокую прогностическую ценность. Он должен быть ценным при принятии решений по лечению кариеса с использованием нехирургических терапевтических средств и хирургических вмешательств, которые будут для пациента экономически эффективными и поспособствуют укреплению здоровья.

Одна из функций оценки риска развития кариеса при его лечении — помочь определить текущую активность кариеса. Кариозные поражения могут быть обнаружены значительно раньше, чем возникнет явная полость. Диагностика кариозных поражений должна включать определение активности их прогрессирования. Неактивное поражение может быть видимым клинически или рентгенологически; однако со временем оно может не проявляться и не прогрессировать. При положительном сдвиге в сторону защитных факторов, изменении гигиены полости рта или уменьшении действия патологических факторов возможно изменение количества, размера, твердости и клинического внешнего вида очагов кариеса. Эти неактивные очаги приостанавливаются в своем течении и могут не требовать оперативного вмешательства. Оценка клиницистом всех патологических и защитных факторов в текущем анамнезе пациента очень помогает в принятии решения относительно текущей активности процесса. Тщательная оценка риска позволяет провести более точный прогностический анализ текущей и будущей активности заболевания и помогает принять решение о неоперативных или оперативных вмешательствах. Оценка риска кариеса помогает клиницисту определить этиологические причины развития заболевания у конкретного пациента в определенный момент времени, а также определить частоту и протоколы лечения для последующих посещений пациента. На решение о реставрации с точки зрения используемого материала и конструкции препарирования полости также влияет информация, собранная в процессе оценки факторов риска. Собранные данные создают важную основу для использования в будущих переоценках, чтобы помочь клиницисту и пациенту измерить эффективность используемого для него протокола лечения кариеса. Систематическое использование профилей оценки риска имеет важное значение для определения факторов риска, которые присутствуют до появления болезни. Эта информация может быть полезна для профилактики кариозных поражений у пациентов, у которых присутствуют факторы риска, но не проявляется заболевание, а затем происходит изменение образа жизни, которое добавляет дополнительные факторы риска. Затем новые факторы риска становятся переломным моментом в балансе кариеса в сторону проявления болезни. Например, пациенту, который часто употребляет безалкогольные напитки с высоким содержанием сахара в течение дня (фактор риска), внезапно назначают лекарство, вызывающее гипосаливацию (дополнительный фактор риска), которое увеличивает риск развития кариеса. Информированный пациент будет иметь возможность принять решение об устранении поддающегося изменению фактора риска (безалкогольные напитки) до проявления болезни и до введения лекарства, вызывающего гипосаливацию, с учетом этой оценки риска.

В связи с многофакторной природой кариеса включение оценки факторов риска в повседневный контроль за состоянием пациента и в программу лечения кариеса каждого пациента просто необходимо. Ни один фактор не может предсказать вероятность развития у пациента кариеса. Для достижения хороших результатов при разработке плана профилактического и восстановительного лечения кариеса важное значение имеет оценка состояния всего пациента. Кроме того, записанные профили оценки конкретных рисков представляют собой образовательный инструмент для пациента, что дает ему возможность активно управлять своим заболеванием. И, наконец, оценка риска дает возможность как врачу, так и пациенту контролировать и оценивать предлагаемые протоколы лечения кариеса с течением времени, а также оценивать и корректировать протоколы по мере необходимости. Оценка рисков приводит к лучшим результатам лечения пациентов.

Знание определенных факторов, относящихся к истории болезни пациента, является ключом к оценке риска развития кариеса. Факторы, которые были определены как способствующие риску развития кариеса, включают возраст, пол, воздействие фтора, домашние условия, привычки к курению, употребление алкоголя, лекарства, пищевые привычки, экономический и образовательный статус и общее состояние здоровья. Избыточное курение, употребление алкоголя, лекарств и углеводов приводит к повышенному риску развития кариеса. Дети и пожилые люди подвержены повышенному риску. Снижение воздействия фтора, более низкий экономический статус и более низкий уровень образования также увеличивают риски. Плохое общее состояние здоровья также увеличивает риск. Имеются убедительные доказательства того, что прошлый опыт развития кариеса является лучшим предиктором будущей активности кариеса. Важная информация, полученная при сборе анамнеза пациента, будет содержать: оценку включенных биологических факторов и факторов окружающей среды, историю болезни, включая текущие и прошлые болезни, принимаемые лекарства и наличие гипосаливации от лекарств или состояний; стоматологический анамнез, включая прошлый анамнез кариеса, стоматологические фобии и анамнез стоматологических заболеваний; текущую практику индивидуальных гигиенических навыков и насколько хорошо они выполняются; текущую диету и воздействие сахарозы и других ферментируемых углеводов; и текущее воздействие фторсодержащих веществ местного действия в зубной пасте, ополаскивателях для полости рта и фторированной воде. Некоторые из этих факторов более подробно рассматриваются в следующих разделах.

На рисунке 2.39 А и В представлены два примера форм оценки риска развития кариеса, которые можно использовать как часть процедуры первоначальной диагностики кариеса; рисунок 2.39 С представляет собой пример формы оценки кариеса, которую можно использовать для облегчения передачи результатов пациентам. Эта последняя форма оценки кариеса является полезным инструментом для оценки изменений и определения эффективности процедур лечения кариеса. Все эти формы могут быть включены в электронную систему наблюдения за пациентами для повышения эффективности.

Социальный, экономический и образовательный статус

Социально-экономический статус и образовательный статус пациента влияют на необходимое соблюдение режима лечения и изменения поведения, которые могут снизить риск развития кариеса. Социально-экономический статус и образовательный статус являются прогностическими на уровне населения, но, как правило, неточными на индивидуальном уровне.

Анализ диеты

Увеличение частоты потребления сахара в форме ферментируемых углеводов увеличивает риск кариеса за счет изменения биопленки и поддержания более низкого pH среды. Частое употребление леденцов и пастилок днем или ночью увеличивает риск. Кислые напитки, содержащие сахар, включая спортивные напитки, фруктовые соки и безалкогольные напитки, способствуют повышенному риску. Частое употребление ферментируемых углеводов может изменить профиль микробиома биопленки в пользу ацидогенных и ацидурических бактерий и, влияя на pH биопленки, поддержать кариесогенные бактерии (см. рис. 2.4).

Анализ слюны

Скорость слюноотделения, буферная емкость и pH — все это можно измерить различными методами (тестами). Прогностическая ценность этих тестов для определения риска кариеса не подтверждается убедительными доказательствами. У пациентов с нормальным слюноотделением и адекватной буферной способностью может развиваться и/или выявляться кариес. Однако когда у пациентов наблюдаются симптомы сухости в полости рта и анализ слюноотделения свидетельствует о гипосаливации, снижение слюноотделения становится прогностическим фактором риска кариеса корня у пожилых пациентов с рецессией десны и повышенного развития кариеса в целом в других популяциях. Как уже говорилось, слюна обладает множеством защитных противокариозных эффектов, включая подавление бактерий, устранение (очищение) бактерий с поверхности зубов, разведение бактериальных продуктов, буферизацию бактериальных кислот и создание репаративной среды с необходимыми минералами кальция и фосфатов после бактериальной деминерализации. Поскольку все эти преимущества отсутствуют у пациентов с гипофункцией слюнных желез, пациенты с сухостью во рту подвержены более высокому риску развития кариеса. Такие пациенты более восприимчивы к диетическим изменениям, связанным с продуктами питания и напитками с низким pH или продуктами питания и напитками, содержащими ферментируемые углеводы, поскольку у пациентов с гипосаливацией защитные факторы слюны снижены.

Стоматологический клинический анализ (стоматологический осмотр)

Стоматологический осмотр выявляет индикаторы риска больше, чем факторы риска. Это важно, так как многие показатели напрямую связаны с текущей активностью кариеса. Индикаторы риска и текущая активность кариеса запускают процесс принятия решения по поводу того типа вмешательства, которое врач собирается назначить. Видимые кариозные полости и активные начальные поражения на зубах являются индикаторами риска кариеса. Видимая биопленка также может считаться фактором риска развития кариеса. Другие результаты обследования, которые могут повлиять на повышенный риск развития кариеса, — обнаженные поверхности корней; глубокие ямки или фиссуры; используемые несъемные, съемные протезы или ортодонтические аппараты; существующие реставрации с открытыми контактами, открытыми краями, шероховатыми поверхностями или уступами.

Анализ бактериальной биопленки

Использование дополнительных тестов для анализа бактериального компонента биопленки не имеет большого значения для определения уровня риска для пациента. Например, было показано, что наличие MS или лактобактерий в слюне или зубном налете в качестве единственного предиктора кариеса молочных зубов имеет низкую чувствительность, но высокую специфичность. Измерение аденозинтрифосфатной (АТФ) активности бактерий биопленки в качестве косвенного показателя активности кариеса также не является надежным предиктором риска. Хотя эти бактериальные тесты могут быть полезны для общения с пациентами, поскольку они дают представление об особенностях биопленки (типах бактерий и результирующей среде), прогностическая ценность (для оценки риска развития кариеса) тестов требует доказательств и дальнейшей проверки контролируемыми исследованиями.

Аспекты оценки рисков для детей младше 6 лет

Помимо всех вышеупомянутых факторов риска для взрослых и подростков, существуют возрастные факторы и индикаторы риска, которые следует учитывать для детей до 6 лет. К ним относятся наличие активного кариеса у лица, воспитывающего ребенка, осуществляющего уход за ним в последний год, кормление по требованию детей старше 1 года, бутылочка перед сном или поилка с чем-либо, кроме воды, отсутствие чистки зубов под присмотром и тяжелая гипоплазия эмали.

Ведение кариеса и протоколы или стратегии профилактики

Оценка риска кариеса имеет смысл только при использовании в сочетании с соответствующей программой лечения кариеса. Программа профилактики или лечения кариеса должна включать в себя набор профилактических методов лечения и вмешательств, которые следует рекомендовать, основываясь на уровне риска кариеса (табл. 2.7 и вставка 2.2) с учетом факторов риска пациента. Однако, как обсуждалось в предыдущем разделе, идеальной системы оценки риска развития кариеса не существует. Следовательно, помимо результатов инструментальной оценки риска развития кариеса, клиницист должен использовать свое клиническое мышление в сочетании с лучшими доступными методами обследования для разработки профилактической или терапевтической программы, которая будет работать у пациента. Излишне говорить, что это динамичный процесс, поэтому крайне важны мониторинг, периодическая оценка и переоценка активности заболевания и программы профилактики или курации.

Лечение кариеса зубов и его последствий остается основным направлением деятельности стоматологов; тем не менее количество профилактических и диагностических услуг увеличивается. И, несмотря на то, что эти мероприятия связаны с различными стоматологическими проблемами, диагностика и профилактика кариеса являются основными составляющими. В современной модели лечения пломбирование кариозной полости уже не может считаться лекарством от кариеса. Скорее, практикующий врач должен выявлять пациентов с активным кариесом и пациентов с высоким риском кариеса и принимать соответствующие профилактические и лечебные меры. В этом разделе представлены некоторые мероприятия, которые могут снизить вероятность развития кариеса у пациента. В зависимости от статуса риска пациента и факторов риска для конкретного пациента, стоматолог должен решить, какие меры предпринять. В связи с этим изменением парадигмы стоматология все больше сосредотачивается на снижении нуждаемости в восстановительном лечении.

Методы профилактического лечения предназначены для ограничения процесса деминерализации зубов, вызываемого кариесогенными бактериями, предотвращения появления начальных поражений и их прогрессирования в кариозные полости. Эти методы включают (1) ограничение роста патогенов и изменение метаболизма биопленки, (2) повышение устойчивости поверхности зуба к деминерализации и (3) повышение pH биопленки. Программа профилактики и лечения кариеса — это сложный процесс, включающий множество взаимосвязанных факторов (табл. 2.8, 2.9, 2.10 и 2.11; см. также табл. 2.7 и вставку 2.2). Основными целями программы профилактики кариеса являются (1) преобразование биопленки в непатогенную биопленку и (2) создание среды, способствующей реминерализации. Профилактика должна начинаться с рассмотрения вопроса о сохранении у пациента некариесогенной биопленки. Несмотря на то, что общее состояние здоровья пациента, воздействие фтора и функция иммунной системы и слюнных желез оказывают значительное влияние на риск развития кариеса у пациента, сам пациент может мало контролировать эти факторы. Пациент обычно способен контролировать другие факторы, такие как диета, гигиена полости рта, использование агентов для модуляции биопленки и стоматологическая помощь (которая может включать использование герметиков и реставрацию). В этом разделе представлены различные факторы, которые могут повлиять на профилактику кариеса.

Таблица 2.7 Рекомендуемые вмешательства с учетом факторов риска для взрослых

Вставка 2.2 Образец профилактического протокола для пациента с высоким риском кариозных полостей

1. Проводится комплексная стоматологическая и рентгенографическая оценка с целью выявления кариозных поражений, зондирование пародонтального кармана, существующих реставраций и онкологический осмотр полости рта; рассматриваются медицинская и стоматологическая истории болезни. У этого гипотетического пациента отмечены множественные кариозные поражения, плохая гигиена полости рта и генерализованный маргинальный гингивит.
2. Оценка риска кариеса завершается выявлением факторов риска, которые вносят вклад в причинный аспект проблемы кариеса, и выявление факторов риска для пациента, которые являются предикторами риска кариеса в будущем. Обсуждение этих факторов риска с пациентом важно для понимания процесса развития кариеса, роли пациента и роли врача в борьбе с заболеванием.
3. Процедура диагностики и планирования лечения завершаются и обсуждаются с пациентом.
4. Неоперативное и оперативное лечение будет завершено в три этапа: (i) контрольная фаза, (ii) окончательная фаза лечения и (iii) фаза повторной оценки поддерживающей терапии.
5. Контрольная фаза (2-4 недели):

а. Процедура гигиены полости рта объясняется и пересматривается при каждом посещении пациента. Частота посещений на этой начальной стадии определяется тяжестью заболевания. Это может происходить еженедельно или чаще, в зависимости от оценки врача. При попытке изменить поведение важно повторение. Обзор текущих методов домашнего ухода и частота домашнего ухода рассматриваются вместе с проблемами образа жизни, которые могут препятствовать их соблюдению. Обсуждается использование электрической зубной щетки и ирригатора полости рта для возможного улучшения соблюдения пациентом режима и техники гигиены. Врач должен отметить и рассмотреть оценку мотивации пациента, а также его умственную и физическую способность соблюдать рекомендации по уходу на дому. Приведены конкретные рекомендации, которые пациент может использовать дома, и пациент согласен с тем, что это практично для него или его жизненной ситуации.

б. По рецепту прописывается зубная паста с фтором (5000 частей на миллион [ppm]), и пациенту рекомендуется чистить ею зубы три раза в день и использовать в соответствии с данными инструкциями (не смывать после использования, только сплевывать излишки). Любые продукты, используемые для домашнего ухода, должны быть тщательно проверены на предмет pH продукта. Продукты с pH ниже 6 следует тщательно продумать, не будет ли их использование способствовать изменению pH биопленки до патологического для образования кариозных поражений.

в. Изучаются особенности питания, они анализируются и обсуждаются с пациентом. Выявляются кариесогенные продукты и напитки и предлагаются альтернативы. Также идентифицируются и обсуждаются кислые продукты и напитки, которые способствуют сдвигу pH в среду с более низким pH. Предлагаются варианты продуктов, которые влияют на повышение pH в полости рта, например продукты, богатые аргинином. Опять же, необходимо оценить и обсудить мотивацию и возможности пациента внести необходимые изменения в диету в свой образ жизни.

г. Для мотивации пациента может быть проведено микробиологическое обследование. Это может быть выполнено с использованием либо устройства, определяющего аденозинтрифосфат (АТФ), либо забора образцов слюны для определения количества специфических стрептококков (MS) mutans и лактобактерий.

д. Анализ слюны проводится для определения скорости слюноотделения, pH и буферной способности слюны, а также вязкости. Протоколы лечения гипосаливации рекомендуются пациентам с анализом, который указывает на недостаточность вышеуказанных параметров. Пациентам с низким pH слюны необходимо ополаскивать рот пищевой содой в течение дня и использовать ксилитоловую жвачку или другие рекомендованные продукты для повышения уровня pH, увеличения слюноотделения и увеличения буферной способности.

е. Контроль кариеса (описанный в другом месте в этой главе). Может включать использование фторида диамина серебра (SDF) для кариозных полостей или частичного удаления кариеса и временного восстановления всех кариозных поражений (обычно во время одного приема и восстановления стеклоиономером) или их комбинации. Это очень важно для снижения бактериальной нагрузки и предотвращения дальнейшего прогрессирования поражения.

ж. Проводится профилактика, на все зубы наносится 5%-ный лак с фторидом натрия (NaF).

з. Если используется SDF, необходимо повторно оценить поражение через 1-2 недели после первого применения, чтобы определить, не исчезло ли оно. Если поражение не остановилось, рекомендуется новое применение SDF. Повреждения, которые не будут восстанавливаться, необходимо подвергать новому применению SDF каждые 6 месяцев.

и. Микробиологический анализ, если он проводится, можно повторить через 2-4 недели после начала лечения. Уменьшение количества может быть отличным мотивирующим инструментом для пациентов, чтобы они продолжали изменять свое поведение (диета или гигиена полости рта). Анализ диеты отслеживается и пересматривается снова. Положительно подкрепляются успехи в изменении диеты. Обсуждаются недостатки в модификациях диеты, и с пациентом изучаются варианты исправления проблем с питанием, если это необходимо. Режимы домашнего ухода снова пересматриваются с пациентами и уточняются. Важно выслушивать пациента и работать над включением диеты и домашнего ухода в образ жизни пациента и над его способностью морально и физически соблюдать рекомендации.

1. Окончательная фаза лечения:

а. Временные реставрации из стеклоиономерного материала заменяются (обычно по квадрантам) окончательными реставрациями.

б. При каждом посещении усиливаются правила гигиены полости рта. Рекомендуется чистить зубы зубной нитью и щеткой три раза в день с помощью рецептурной зубной пасты.

в. Пациентам с кариесом корня может быть полезно жевание жевательной резинки с ксилитом с содержанием не менее 1 г ксилита на жвачку от трех до шести раз в день, предпочтительно после еды и перекусов.

г. Некоторым пациентам с низким слюноотделением или низкой буферной способностью слюны может быть полезно нанесение казеинового фосфопептида-аморфного фосфата кальция (CPP-ACP) на зубы после чистки зубов щеткой и зубной нитью перед отходом ко сну.

д. Если снижение скорости слюноотделения считается основным этиологическим фактором, пациента следует проинструктировать жевать мятные леденцы без сахара несколько раз в день или использовать другие рекомендованные продукты для лечения ксеростомии. Следует рассмотреть возможность назначения пилокарпина или другого стимулятора слюноотделения.

е. Когда все окончательные реставрации завершены, пациент переходит на этап повторной оценки оказания помощи.

1. Этап переоценки состояния:

а. Пациента следует вызывать каждые 3 месяца. Рассматриваются и оцениваются процедуры гигиены полости рта и домашнего ухода. Оцениваются и обсуждаются рекомендации по улучшению и модификации домашнего ухода.

б. Проводится профилактика с последующим нанесением фторлака.

в. Повторная оценка риска кариеса; отмечаются изменения в контролируемых факторах риска, и эти факторы риска по-прежнему указываются как причинные и прогностические факторы.

г. Анализируется и оценивается диета и рекомендации предыдущих посещений.

д. Пациент продолжает использовать рецептурную зубную пасту с концентрацией 5000 ppm, пасту CPP-ACP и жевательную резинку с ксилитом в соответствии с рекомендациями. Любые другие рекомендации по изменениям или дополнениям к протоколам рассматриваются, обсуждаются и выполняются.

е. Каждые 6 месяцев анализ слюны повторяется. Микробиологическую оценку также можно повторить, чтобы сохранить мотивацию пациента.

ж. Ортопантомограммы проводятся ежегодно или чаще, если появляются новые поражения.

з. Пациенту очень важно понимать, что кариес — это заболевание, которое можно только контролировать, а не лечить. Протокол, который в настоящее время признан успешным, может периодически пересматриваться, обновляться и изменяться. Что еще более важно, пациент во многом похож на пациента с диабетом, требующего пожизненного приема лекарств и терапии, контроля диеты и управления образом жизни для стабилизации болезни, и ему нужно будет посвятить всю жизнь тщательному управлению факторами риска кариеса для сохранения контролируемости заболевания.

Таблица 2.8 Анамнестические факторы, связанные с повышенным риском развития кариеса

Таблица 2.9 Результаты клинического обследования, ассоциируемые с повышенным риском развития кариеса

Общее здоровье

Общее состояние здоровья пациента оказывает значительное влияние на суммарный риск развития кариеса. Ухудшение здоровья сигнализирует о необходимости усиления профилактических мер, включая более частые осмотры. У каждого пациента есть эффективная система наблюдения и уничтожения чужеродных бактерий. Эффективность иммунной системы пациента зависит от общего состояния здоровья. Пациенты, проходящие курс лучевой или химиотерапии, имеют значительно сниженный иммунитет и подвержены риску развития кариеса.

Пациентов с ограниченными возможностями здоровья следует обследовать на предмет изменений в следующих позициях: индекс зубного налета, анализ dissolve, состоянием слизистой оболочки полости рта, десен и зубов. Ранние признаки повышенного риска включают увеличение биопленки; отекшая, кровоточащая десна; сухость во рту с красной глянцевой слизистой оболочкой; и начальные кариозные поражения зубов. Снижение слюноотделения часто встречается при острых и хронических системных заболеваниях и является причиной резкого увеличения биопленки. Амбулаторные пациенты с хроническими заболеваниями часто принимают несколько лекарств, которые по отдельности или в комбинации могут значительно снизить слюноотделение (см. табл. 2.4). При обнаружении признаков или симптомов при осмотре полости рта необходимо проверить слюну на вязкость и буферную емкость.

Диета

Сахароза пищи оказывает два важных вредных воздействия на то, как биопленка влияет на развитие кариеса. Во-первых, частое употребление в пищу продуктов, содержащих сахарозу, обеспечивает изменение профиля биопленки от некариесогенной биопленки к кариесогенной. Во-вторых, зрелая биопленка, часто подвергающаяся воздействию сахарозы, быстро превращает ее в органические кислоты, что приводит к глубокому и длительному снижению pH. Активность кариеса сильнее всего стимулируется частотой, а не количеством потребляемой сахарозы. Мнение о том, что чрезмерное и частое потребление сахарозы может вызвать кариес, широко распространено и хорошо известно неспециалистам. Несмотря на эти знания, изменение диеты с целью борьбы с кариесом не закрепилось как мера общественного здравоохранения. Для отдельного пациента изменение диеты может быть эффективным, если пациент должным образом мотивирован и находится под наблюдением. Свидетельства новой активности кариеса у подростков и взрослых указывают на необходимость диетического консультирования. Цели диетического консультирования должны состоять в том, чтобы определить источники сахарозы и кислых продуктов в рационе, а также снизить частоту их употребления. Небольшие диетические изменения, такие как замена перекусов продуктами без сахара, будут приняты более охотно, чем радикальные изменения. Обширный (или острый) кариес (быстро развивающийся процесс, обычно затрагивающий несколько зубов) является признаком грубого несоответствия питания, полного отсутствия гигиены полости рта, системного заболевания или комбинации этих патологических факторов. Множественный кариес, который обнаруживается в основном на проксимальных поверхностях, может указывать на диету как на главный движущий фактор, тогда как острый кариес в пришеечных зонах и межзубных участках может указывать на диету и гигиену в качестве причинных факторов. Наличие множественного кариеса свидетельствует о необходимости всестороннего обследования пациента. За подробностями следует обращаться к учебникам по кариесологии, питанию и медицине.

Пациентам из группы высокого риска следует регулярно проводить официальный анализ диеты для выявления кариесогенных продуктов и напитков, которые ими часто употребляются. Этот анализ можно проводить, попросив пациента вспомнить все, что было съедено за последние 24 часа (24-часовое интервью по диете). В качестве альтернативы, более подробный анализ диеты может быть облегчен, если попросить пациента записать диетический дневник, который обычно состоит из периода от 5 до 7 дней подряд, при этом 2 дня обследования являются выходными днями, поскольку диеты пациентов часто значительно меняются по выходным. Пациенту следует предоставить форму, в которой каждый день разделен на шесть сегментов (завтрак, поздний завтрак, обед, полдник, ужин и вечерний прием пищи), и пациенту следует дать указание записывать все, что было проглочено, включая лекарства, количество и время потребления.

Таблица 2.10 Методы лечения кариеса по медицинской модели

Таблица 2.11 Стратегии лечения

Рис. 2.40 Эрозии и плохой уход в домашних условиях, приведший к кариесу. Молодая пациентка с сильным поражением вестибулярных поверхностей боковых зубов. Впоследствии у этой пациентки была обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с частой регургитацией желудочного сока. Слишком интенсивная чистка зубов и кислотная деминерализация зубов ускорили потерю структуры зубов (А и В). Области сильного повреждения демонстрируют гиперчувствительность дентина. Повышенная чувствительность дентина стала симптомом, который заставил пациентку обратиться за стоматологической помощью. Когда пациентке посоветовали уменьшить интенсивную чистку зубов, чистка зубов полностью прекратилась. Быстро возросла активность кариеса (С и D).

Дневник затем анализируется стоматологом и обсуждается с пациентом, чтобы предложить подходящие альтернативы. Стоматолог должен сосредоточиться на типе кариесогенных продуктов и временных интервалах между их потреблением, а также продолжительности воздействия каждого кариесогенного эпизода. Например, если пациент должен был записать «10:00 AM 1 содовая», стоматолог должен уточнить тип потребляемой содовой, количество содовой и время, в течение которого нужно закончить прием содовой. Стакан содовой на 8 унций, выпитый за 5 минут, будет иметь другое воздействие, чем стакан на 20 унций, выпитый за 2 часа.

Гигиена полости рта

Поверхности зубов без биопленки не разрушаются. Ежедневное удаление биопленки с помощью зубной нити и чистки зубов фторсодержащей зубной пастой — лучшая мера профилактики кариеса и заболеваний пародонта на уровне пациента (рис. 2.40 и 2.41). Loe установил, что наддесневой налет является этиологическим фактором гингивита. Длительный гингивит может привести к повреждению эпителиального прикрепления и прогрессированию до более серьезного заболевания пародонта. Хотя оценка налета не является надежным индикатором риска развития кариеса, наличие биопленки над поражением может помочь оценить активность поражения. Эффективный контроль биопленки с помощью мер гигиены полости рта с использованием фторсодержащей зубной пасты приводит к разрешению воспалительного процесса в десне и реминерализации любой первоначально деминерализованной эмалевой поверхности.

Еще одним дополнением к регулярной чистке зубов щеткой и зубной нитью является регулярное использование электрических зубных щеток и устройств для ирригации полости рта. Недавнее исследование продемонстрировало, что эти устройства эффективны при удалении биопленки и, что более важно, при регулярном использовании изменяют состав биопленки в благоприятном направлении. Поскольку большинство пациентов не очень эффективно удаляют биопленку, чистка зубов может быть рассмотрена больше как механизм доставки фторидов. Рекомендации чистить зубы щеткой не менее 2 минут и не полоскать при этом рот могут улучшить результаты при соблюдении режима. Кроме того, простые предложения, такие как ощупывание поверхности зубов языком, чтобы оценить, была ли удалена биопленка, могут улучшить осведомленность пациента и повысить эффективность.

Воздействие фтора

Самый высокий уровень доказательств в отношении профилактики и снижения развития кариеса подтвержден у воздействия на зубы фтора. В следовых количествах фтор повышает устойчивость структуры зуба к деминерализации и особенно важен для предотвращения кариеса (рис. 2.42). Когда фтор доступен во время периодов деминерализации зубов, он является основным фактором снижения активности кариеса. Фтор, по-видимому, является важным веществом для человека, но требуется только в очень малых количествах. У лабораторных животных, которых кормили полностью безфторидной диетой, через четыре поколения развивалась анемия и снижалась репродуктивная способность. У людей при доступности фтора значительно сокращается заболеваемость кариесом. Доступность фторидов для снижения риска кариеса в первую очередь достигается за счет фторирования общественных систем водоснабжения. Воздействие фтора может этой цели рекомендуется чистка зубов зубной нитью. Профессиональная чистка зубов (профессиональная профилактика) способна удалить значительное количество богатого фтором поверхностного слоя эмали и может быть контрпродуктивной. Подкисленный фосфатами фтористый гель эффективен, но существует потенциальный риск проглатывания чрезмерного количества фтора, особенно у маленьких детей. Подкисленный фосфатами фтористый гель выпускается в виде тиксотропных гелей и имеет длительный срок хранения. Фторид двухвалентного олова (8% F), другой вариант, который имеет горький металлический вкус; может обжечь слизистую; имеет короткий срок хранения. Хотя ион олова во фториде двухвалентного олова может вызывать окрашивание зубов, он также может быть полезен для остановки кариеса корня. Местные фторид-агенты следует применять в соответствии с рекомендациями производителя и всегда под наблюдением, чтобы ограничить проглатывание.

Рис. 2.42 А — начальные (белые пятна) поражения эмали (стадия 3 на рис. 2.28) могут реминерализоваться, оставаться неизменными или прогрессировать до полостных поражений. В этом исследовании, проведенном в сообществе с фторированным водопроводом, только 9 из 72 безполостных поражений стали кариозными полостями. Более половины безполостных поражений (37 из 72) регрессировали и стали неотличимы от нормальной эмали. В — белые пятна на эмали (стадия 3 на рис. 2.28) могут реминерализоваться, оставаться неизменными или прогрессировать до образования полости. Было проведено сравнительное исследование в сообществе с фторированным водоснабжением, опубликованное в 1966 году (Backer Dirks, 1966), с исследованием, проведенным в сообществе без фторирования, опубликованным в 2012 году (Ferreira Zandona et al., 2012). В исследовании 1966 г. были изучены 184 гладкие поверхности (щечные) за 7-летний период. В 2012 году за 4 года было исследовано 62 812 поверхностей, из которых 8652 были щечными. В обоих исследованиях были обнаружены кариозные полости лишь на очень небольшой части поверхностей (4% против 1-2%). Большинство начальных повреждений эмали на гладких поверхностях не прогрессируют до образования полости (только 13% прогрессировали до полости в 1966 году и только 10% — в 2012 году). При вовлечении других поверхностей, количество поражений, которые прогрессируют до стадии полости, возросло более чем вдвое (24%), но все же составило только четверть всех начальных поражений. На гладких поверхностях, даже если рассматривать полости в эмали, только 20% прогрессируют до стадии полости, обнажающей дентин; а когда включены все поверхности, 30% полостей эмали не прогрессируют до полостей, обнажающих дентин. (А взято из Backer Dirks О: Post-eruptive changes in dental enamel. J Dent Res 45:503-511,1966.)

Доступны различные фторсодержащие лаки, которые успешно предотвращают кариес. Лаки обеспечивают высокое поглощение фтор-иона эмалью и широко используются в качестве фторсодержащего средства как для молодых людей, так и для пожилых. Фторсодержащие лаки применяются профессионально и могут обеспечить наиболее экономичное средство доставки фтора к зубам. Эти лаки являются эффективными бактерицидными и профилактическими средствами против кариеса. Фторсодержащие лаки были разработаны несколько десятилетий назад в попытке улучшить технику нанесения фтора и улучшения его эффективности. Европейские страны уже много лет используют фтор-лаки. Многочисленные рандомизированные клинические испытания, проведенные за пределами США, указывают на эффективность и безопасность фторсодержащих лаков в качестве средств профилактики кариеса. Фтор-лаки позволяют осаждать большее количество фтора на поверхности эмали, особенно на ее деминерализованной поверхности. Фторид кальция осаждается на поверхности, и часто образуется фторапатит. Высокая концентрация поверхностно расположенного фторида также может служить резервуаром для фтора, который способствует реминерализации. Несмотря на то, что необходимы дополнительные исследования фторсодержащих лаков, использование их в качестве средства для профилактики кариеса следует расширить, поскольку они имеют преимущества перед другими фторсодержащими носителями для местного применения с точки зрения безопасности, простоты применения и концентрации фторида на поверхности эмали. Совет по научным вопросам Американской стоматологической ассоциации (ADA) недавно одобрил использование фторсодержащих лаков в качестве средств профилактики кариеса.

Таблица 2.12 Методы обработки фтором

Современные данные свидетельствуют о том, что фтор-лаки с концентрацией фторида натрия 5% являются наиболее эффективными из всех фторсодержащих продуктов для местного применения. У пациентов с высоким риском развития кариеса фтор-лак следует наносить каждые 3 месяца. Пациентам из группы умеренного риска показано его применение каждые 6 месяцев. Фтор-лак не показан пациентам из группы низкого риска.

При нанесении фторсодержащего лака врач высушивает слюну с поверхности зубов и наносит тонкий слой фторсодержащего лака непосредственно на зубы. Поскольку фтор-лак схватывается при контакте с влагой, тщательной изоляции участка не требуется. Перед нанесением необходима только очистка зубов, а не профессиональная гигиена. Главный недостаток фторсодержащего лака — это временное изменение цвета зубов. Пациентам следует избегать еды в течение нескольких часов и не чистить зубы до следующего утра после нанесения лака.

Самостоятельно применяемые полоскания фтором имеют аддитивный эффект (снижение примерно на 20%) при использовании в сочетании с местным или системным лечением фтором. Фторсодержащие полоскания показаны пациентам из группы высокого риска и пациентам, у которых в последнее время наблюдается повышение активности кариеса. Две разновидности ополаскивателей с фтором имеют одинаковую эффективность: (1) высокая доза — низкая частота и (2) низкая доза — высокая частота. Высокие дозы (0,2% F) — полоскания с редким применением лучше всего использовать в контролируемых еженедельных программах полоскания в государственных школах. Низкие дозы (0,05% F) — частые полоскания лучше всего подходят отдельным пациентам дома. Пациентам с высоким риском или имеющимся кариесом следует рекомендовать использовать полоскание ежедневно. Оптимальное время применения — вечером. Полоскание следует многократно пропустить между зубами, а затем сплюнуть, а не проглотить. После полоскания следует избегать еды и питья.

Всем пациентам рекомендуется регулярное использование безрецептурных средств для ухода за зубами, содержащих фтор, три раза в день. Эти зубные пасты обычно содержат 0,32% фторида натрия (1450 ppm). Пациентам 6 лет и старше из группы умеренного и высокого риска рекомендуются рецептурные средства для ухода за зубами, содержащие более высокие концентрации фторида. Эти продукты обычно содержат 1,1% фторида натрия (5000 ppm) и могут безопасно использоваться до трех раз в день в этой возрастной группе. Для большей их эффективности пациенты должны быть проинструктированы о том, чтобы не полоскать рот после чистки зубов и избегать еды и питья в течение 30 минут после использования.

Фторид диамина серебра

Фторид диамина серебра (SDF) — это раствор для местного применения, используемый в качестве противокариозного средства и средства для снижения гиперчувствительности.

SDF был недавно одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) как средство против гиперчувствительности и используется по неосновному назначению для приостановки кариозных поражений. И серебро, и фтор играют активную роль в механизмах остановки развития кариеса и лечения гиперчувствительности зубов. Серебро обладает антибактериальным действием, которое замедляет деминерализацию и усиливает реминерализацию. SDF из-за простоты использования рекомендован для остановки больших кариозных поражений, что позволяет не только сохранить структуру зуба, но и обеспечить лечение групп пациентов, которые либо не имеют доступа к традиционному реставрационному лечению, либо которым сложно провести стандартное лечение. Главный недостаток SDF заключается в том, что при осаждении серебра кариозный дентин окрашивается в черный цвет. Некоторые исследователи изучали использование SDF при кариесе корня и обнаружили, что он эффективен для предотвращения развития корневого кариеса.

Применение SDF обычно требует только удаления биопленки и нанесения продукта с помощью микробранша в течение 3 минут ABS, затем либо промывания области водой, либо покрытия поражения фтор-лаком. Ткани десны и губы следует покрывать вазелином, чтобы избежать пятен. Такой подход может быть применен у пациентов, которые иначе не смогли бы получить лечение, как недорогая альтернатива остановке кариозных поражений и сохранению зубных рядов (рис. 2.43). Однако антикариозный эффект SDF может со временем снижаться. Сообщалось, что до 50% приостановленных поражений были реактивированы через 24 месяца после однократного применения SDF. Авторы пишут, что это, вероятно, было связано с сохраняющейся биопленкой кариозных полостей. Таким образом, есть основания для восстановления этих приостановленных поражений как с точки зрения лечения кариеса, так и с точки зрения функциональности и эстетики.

Иммунизация

В течение многих лет исследователи пытались разработать эффективную противокариозную вакцину. Несколько прототипов были испытаны на животных, но в настоящее время ни безопасность, ни эффективность такой вакцины не были продемонстрированы на людях.

Даже если бы была разработана противокариозная вакцина, остаются некоторые опасения, которые могут повлиять на ее широкое использование. Во-первых, необходимо определить потенциальные побочные эффекты вакцины. Безопасность такой вакцины пока не доказана; остаются опасения по поводу возможной перекрестной реакции с тканями сердца человека. Во-вторых, ее стоимость необходимо сравнивать со стоимостью фторирования воды в общественных местах, которое недорого и уже эффективно снижает кариес. Вакцинация может быть не более эффективной, чем терапия фтором, безопасность которой доказана. Однако может оказаться целесообразным использовать вакцину против кариеса, когда фторирование воды в общественных местах нецелесообразно в развитых странах, и это может быть полезно в развивающихся странах. В-третьих, ограничения, налагаемые государственными регулирующими органами, могут повлиять на широкое использование противокариозной вакцины.

Слюна

Слюна, как отмечалось ранее в этой главе, обеспечивает эффективную первую линию защиты от кариеса. Слюна работает путем разбавления кислоты, образующейся в биопленке, смывания кислоты (проглатывание), буферизации образовавшейся кислоты (бикарбонат + фосфат) и содействия реминерализации (кальций + фосфат). Слюна также работает, образуя пленку. При нарушении нормальной скорости слюноотделения пациенты обычно подвергаются высокому риску развития кариеса.

Старение обычно не приводит к снижению скорости слюноотделения, однако у многих пожилых пациентов наблюдается снижение скорости слюноотделения в результате приема лекарств от системных заболеваний. Многие обычно назначаемые лекарства вызывают гипосаливацию как потенциальный побочный эффект. Недавнее исследование показало, что 63% из 200 наиболее часто назначаемых лекарств в Соединенных Штатах имеют побочный эффект в виде снижения скорости слюноотделения.

Рис. 2.43 А — молодой пациент с высоким риском кариеса. Зуб №17 с развившимся кариесом. Зуб был бессимптомным, с несформированными корнями. В — эмаль, не имеющая подлежащей основы, была удалена, размягченные ткани оставлены на дне пульпы, чтобы избежать обнажения пульпы. С — SDF был нанесен и оставлен на 3 минуты. Наблюдается потемнение дентина. Зуб восстановлен амальгамой и бессимптомен. D — зуб с коронкой из PFM и вторичным кариесом корня на дистальной поверхности с трудным доступом для реставрации. Е — нанесенный SDF и затемненный дентин. (А-С любезно предоставлены Dr. Nguyen Ngoc, resident Graduate Operative Program at UNC; D и E любезно предоставлены Dr. Epure, resident Graduate Operative Program at UNC.)

Одной из важных стратегий профилактики кариеса у таких пациентов является увеличение скорости слюноотделения и, таким образом, увеличения соответствующей ее буферной способности. Для этих пациентов очень важен сбор исходных данных о скорости слюноотделения. Существуют коммерческие наборы для оценки слюноотделения. Эти наборы предоставляют данные о скорости слюноотделения, pH слюны и уровне буферной емкости. Если образцы слюны отправляются на микробиологическое тестирование, можно определить конкретное количество MS и лактобактерий. После этого могут быть инициированы специальные способы для улучшения скорости слюноотделения и уменьшения количества бактерий. Последующее повторное тестирование необходимо для определения относительной эффективности стратегии.

При попытке улучшить скорость слюноотделения может потребоваться консультация с врачом пациента. Возможно, будет назначен менее ксерогенный препарат или снижена доза текущего препарата. Может оказаться полезным изменение времени приема лекарств. Назначение стимуляторов слюны, таких как пилокарпин или цевимелин, может быть очень полезным для пациентов с нормально функционирующими слюнными железами, но у которых наблюдается гипосаливация, вызванная лекарствами.

Другие стратегии для улучшения скорости слюноотделения включают увеличение потребления воды, использование леденцов / мятных конфет без сахара несколько раз в день и/или использование жевательной резинки с ксилитом. Ксилит будет обсуждаться в следующем разделе.

Химические агенты

Были предложены химические агенты, которые помогают воздействовать на биопленку. Было показано, что эти агенты снижают MS, но не доказано, что только это может изменить исходы кариеса. Перед началом процедур по уменьшению количества кариесогенных бактерий в полости рта необходимо провести бактериальное тестирование для определения исходных микробиологических показателей. Образцы слюны могут быть проверены на конкретные уровни MS и лактобактерий; коммерческие устройства могут помочь оценить уровень АТФ в биопленке. Количество бактерий или уровни АТФ не являются надежными индикаторами риска, но могут быть полезны в качестве инструментов мотивации для пациентов.

Существуют различные противомикробные препараты (табл. 2.13). Как уже говорилось, фтор обладает антимикробным действием. Были предложены две различные стратегии для уменьшения количества бактерий. Традиционный подход заключается в использовании жидкости для полоскания рта, лака с хлоргексидином (CHX) или того и другого вместе с рецептурной зубной пастой с фтором. При использовании этого подхода целесообразно использовать зубную пасту, не содержащую лаурилсульфат натрия (SLS), который вызывает пенообразование в средствах для ухода за зубами. Однако данные неоднозначны в отношении того, что SLS снижает способность CHX уменьшать образование биопленок. Хотя CHX снижает MS, нет никаких доказательств того, что он снижает частоту развития кариеса в отсутствие фтора.

CHX был впервые применен в США в качестве ополаскивателя и впервые использовался для пародонтальной терапии. Пациентам из группы высокого риска назначали его в виде полоскания 0,12% для краткосрочного использования. Он также доступен в виде лака, и наиболее эффективный способ использования лака — это профессионально наносимый материал. Раствор хлоргексидина глюконата (0,12%) эффективен из-за своей способности хелатировать катионы и, как следствие, нарушать клеточную адгезию, функцию клеточных мембран и способность MS поглощать глюкозу и производить глюканы, а также нарушать метаболизм MS, что приводит к снижению количества MS. Emilson пришел к выводу, что лаки с CHX эффективно снижают риск, связанный с MS, хотя недавние доказательства не столь убедительны в отношении полоскания с использованием CHX. Поскольку существует лишь слабая корреляция использования CHX с уменьшением кариеса, несмотря на некоторые положительные данные, в настоящее время этот препарат очень ограниченно применяется в качестве регулярно используемого противомикробного средства для лечения кариеса.

Таблица 2.13 Антибактериальные вещества

Ксилит — это натуральный пятиуглеродный сахар, получаемый из березы. MS не может ферментировать (метаболизировать) ксилит, поэтому кислота не образуется. Со временем ксилит снижает количество MS в биопленке. Обычно пациентам рекомендуется жевать две пластинки ксилитной жевательной резинки, содержащей в общей сложности 1 г ксилита, через 3-6 минут после еды или перекуса. Жевание любой жевательной резинки без сахара после еды снижает ацидогенность биопленки, потому что жевание стимулирует слюноотделение, что улучшает буферизацию сниженной pH, происходящее после еды. Однако снижение частоты кариеса эффективнее, когда ксилит используется в качестве заменителя сахара. Хотя есть некоторые предположения, что ксилит может снизить частоту развития кариеса, усилить реминерализацию и помочь остановить кариес дентина, в исследованиях на взрослых не смогли подтвердить его роль в борьбе с кариесом, за исключением кариеса корня. Доказательства, подтверждающие эффективность использования препаратов ксилита для уменьшения кариеса как у взрослых, так и у детей, очень слабые.

Было предложено множество других химических агентов, избирательно убивающих грамположительные кариесогенные сообщества бактерий. Среди них прополис, нутрицевтические фенолы из корня солодки, аргинин и бактерицидные продукты, такие как 0,2%-ный гипохлорит натрия в виде полоскания для полости рта. Однако, несмотря на влияние этих методов на снижение количества кариесогенных бактерий, они, как было показано, в отсутствие фтора действительно не снижают заболеваемость кариесом. Кариес — это заболевание, вызываемое биопленками, которое регулируется диетой; следовательно, изменение количества бактерий будет иметь краткосрочное влияние на процесс развития кариеса. В отсутствие других изменений, например значительного снижения потребления ферментируемых углеводов, микробиом биопленки будет продолжать адаптироваться к ацидогенной и кислотной среде, вызванной сильной кариесогенной диетой; эти противомикробные методики мало повлияют на исход кариеса.

Кальций и фосфатные соединения

Аморфные кальций-фосфатные (ACP) продукты стали коммерчески доступными и, как сообщается, обладают потенциалом реминерализации структуры зубов. ACP — это реактивное и растворимое соединение фосфата кальция, которое высвобождает ионы кальция и фосфора для преобразования в апатит и реминерализации эмали, когда оно вступает в контакт со слюной. Формируясь на эмали зуба и в дентинных канальцах, ACP обеспечивает резервуар ионов кальция и фосфора в слюне. Фосфопептид казеина (CPP) — это белок, полученный из молока, который связывается с биопленкой зуба и используется для стабилизацииACP. Недавно были представлены продукты для реминерализации, в которых CPP используется в качестве средства доставки и поддержания состояния перенасыщения ACP на поверхности зуба или около нее. Некоторые из этих продуктов содержат другие средства для профилактики кариеса, такие как фтор и ксилит (например MI Paste Plus, GC America, Alsip, IL). Также сообщалось, что жевательная резинка, пастилки и растворы для местного применения, содержащие CPP-ACP, реминерализуют белые пятна. Многочисленные данные указывают на то, что комплекс CPP-ACP при регулярном использовании эффективен при реминерализации эмали; однако в большинстве этих исследований не рассматривалось его влияние независимо от фтора. Продукты CPP-ACP нельзя назначать пациентам с аллергией на молочные белки.

Пробиотики

Один из новых подходов к уменьшению кариеса зубов, появившийся в последние годы, — это пробиотики. Основная идея заключается в том, чтобы заселить ротовую полость бактериями, которые будут конкурировать с кариесогенными бактериями и в конечном итоге заменят их. Очевидно, что пробиотические бактерии не должны вызывать серьезных побочных эффектов.

Был представлен ряд коммерческих продуктов, безопасность которых была продемонстрирована в краткосрочных исследованиях. Однако их относительный уровень эффективности остается неизвестным. Было высказано предположение, что для того, чтобы пробиотические микроорганизмы завоевали доминирующую позицию, необходимо сначала устранить существующие патогены. Концепция пробиотиков является многообещающей, но требуется значительно больше исследований.

Герметики

Хотя обработка фтором является наиболее эффективной для предотвращения кариеса гладких поверхностей, она менее эффективна для предотвращения кариеса в ямках и фиссурах. Использование герметиков является эффективным профилактическим средством лечения кариеса в местах ямок и фиссур. Герметики обладают тремя важными профилактическими эффектами. Во-первых, герметики механически заполняют ямки и фиссуры полимером на основе смолы. Во-вторых, поскольку ямки и фиссуры физически закрыты от ротовой среды герметизирующей смолой, MS и другие кариесогенные организмы больше не имеют доступа к их предпочтительной среде обитания. В-третьих, герметики облегчают очистку поверхности зуба, где расположены ямки и фиссуры, с помощью зубной щетки и жевания (рис. 2.44 и 2.45).

Основываясь на доступной научной литературе, герметики для ямок и фиссур подходят для предотвращения кариеса на чувствительных зубах и в определенных пределах для остановки начальных кариозных поражений. Появляется все больше доказательств того, что герметизация начальных поражений является эффективным средством остановки кариеса зубов.

Еще одна недавно представленная стратегия — использование герметиков на основе смол с чрезвычайно низкой вязкостью для инфильтрации кариозных поражений в стадии белого пятна на гладких поверхностях (рис. 2.46). Исследования in situ демонстрируют способность полимерных герметиков, также называемых инфильтрантами, предотвращать дальнейшую деминерализацию в кариесогенных условиях. Сообщается, что инфильтранты из смолы использовались на свободных (т.е. вестибулярных и лингвальных), а также на интерпроксимальных поверхностях эмали. Однако, как и при нанесении герметика на участки ямок и фиссур, этот метод требует особого внимания к деталям. Рандомизированное клиническое исследование, основанное на практике, показало, что инфильтрация более эффективна для предотвращения прогрессирования поражения, чем инструкции по гигиене полости рта, использование зубной нити и использование фторидов.

Рис. 2.44 А и В — герметик, нанесенный на центральную ямку второго моляра верхней челюсти. Этот зуб лечили из-за появления меловой эмали и размягчения в центральной ямке. Использовался высоконаполненный герметик (см. рис. 2.43).

Рис. 2.45 А и В — рентгенограмма первого моляра верхней челюсти с глубокой центральной ямкой, которая, кажется, проникает в дентин. С и D — центральная ямка закрыта высоконаполненным рентгеноконтрастным герметиком. Герметик хорошо виден на рентгенограмме.

Рис. 2.46 А — рентгенографическое изображение первого моляра нижней челюсти с проксимальным поражением на дистальной поверхности. В — зуб был инфильтрирован в соответствии с инструкциями производителя (Icon, DMG America). С и D — клинические изображения поражений гладкой поверхности на передних зубах до и после инфильтрации Icon (А предоставлено Dr. Andrea Cortes, Operative Dentistry Specialization Program, Университет Эль-Боске. В — Dr. Olga Lucia Zarta (руководитель), Dr. Ainimsay Benitez (резидентура), Operative Dentistry Specialization Program, Университет Эль-Боске Богота, Колумбия. С и D, перепечатано с разрешения Meyer-Lueckel Н, Paris, Zahnmedizin update 267-290, 2017.)

Вы читали отрывок из книги "Искусство и наука терапевтической стоматологии" - Андре Риттер

Купить медицинскую литературу по стоматологии в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Искусство и наука терапевтической стоматологии"

Авторы: Андре Риттер, Ли В. Боушелл, Харальд Хейманн

Седьмое издание мирового бестселлера посвящено продолжающемуся развитию терапевтической стоматологии. При работе над новым выпуском основная цель редакторов и участников состояла в том, чтобы представить книгу, которая бы стала надежным и заслуживающим доверия ресурсом как для студентов, так и для практикующих врачей-стоматологов.

Это столь необходимое для каждого стоматолога издание:

является симбиозом теории и практики и подкреплено обширными клиническими и лабораторными исследованиями;

представляет собой иллюстрированный последовательный, шаг за шагом подход в консервативной реставрационной и профилактической стоматологии;

обеспечивает исчерпывающее понимание кариеса с учетом авторитетных исследований по его лечению и предотвращению;

подчеркивает важность задачи лечения, связанной с устранением причин, лежащих в основе проблем пациентов, а не в простом восстановлении возникших повреждений.

К новинкам данного выпуска можно отнести:

Полноцветный дизайн – иллюстрации полностью переформатированы с учетом насыщенности цвета для лучшей демонстрации методик и деталей. В некоторых случаях были добавлены новые полноцветные фотографии.

Значительный пересмотр содержания. Текст оптимизирован для улучшенного восприятия и обучения.

Авторы посвящают седьмое издание доктору Клиффорду Стердевэнту, который был подлинным лидером в стоматологическом образовании и движущей силой для первых трех выпусков этой книги.

Купить медицинскую литературу по стоматологии в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Искусство и наука терапевтической стоматологии" - Андре Риттер

1. Клиническое значение анатомии зубов, гистологии, физиологии и окклюзии
2. Кариес зубов: этиология, клиника, факторы риска и лечение
3. Обследование пациентов, осмотр, диагностика и планирование лечения
4. Основы препарирования зубов
5. Основные понятия адгезии к эмали и дентину
6. Светоотверждаемые реставрационные материалы
7. Подбор цвета и оттенка в оперативной стоматологии
8. Клиническая методика прямого восстановления композитом и стеклоиономером
9. Дополнительные консервативные эстетические мероприятия
10. Клиническая методика восстановления амальгамой
11. Пародонтология применительно к оперативной стоматологии
12. Цифровая стоматология в оперативной стоматологии
13. Стоматологические биоматериалы
14. Приборы и оборудование для препарирования зубов
15. Предварительные выводы по оперативной стоматологии
16. Адгезивные шинирующие конструкции и мостовидные протезы
17. Прямые реставрации из золота
18. Реставрации полостей II класса цельнолитыми металлическими конструкциями

Купить медицинскую литературу по стоматологии в интернет-магазине shopdon.ru