Методы диагностики ревматических заболеваний. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Методы диагностики ревматических заболеваний" (отрывок из книги "Клиническая ревматология. Руководство для врачей" - Мазуров В. И.)

Методы диагностики ревматических заболеваний

Анатомия и функция суставов

Сустав — подвижное соединение костей. Он характеризуется обязательным наличием сочленяющихся костных поверхностей, покрытых хрящом, суставной капсулы, формирующей суставную полость, содержащую синовиальную жидкость, а также связочного аппарата, бурс, мышц, сосудов, нервов и др. Основные функции суставов — двигательная (перемещение тела) и опорная (сохранение положения тела) (рис. 2.1).

По анатомическому строению выделяют три главных типа суставов:

• синартрозы — непрерывные сочленения костей;
• амфиартрозы (симфизы) — малоподвижные сочленения хрящевого типа;
• диартрозы — подвижные сочленения.

В синартрозных суставах поверхности сочленяющихся костей тесно соприкасаются, образуя синостозы. Этот тесный контакт не позволяет им производить сколько-нибудь значимое движение. Примером синостоза являются соединения костей черепа у взрослых. Другой разновидностью синартрозов являются синдесмозы — в них кости соединяются с помощью волокнистой соединительной ткани — межкостной мембраны, например, межкостные перепонки между костями голеней. Третьей разновидностью синартрозов являются синходрозы. В них сочленяющиеся кости соединяются с помощью хряща: соединения костей черепа у детей, реберно-грудинные сочленения. В этих суставах нет полости. Основная функция синартрозов — обеспечение жесткости и создание опоры скелета.

В амфиартрозах сочленяющиеся костные поверхности покрыты сжимаемым фиброзным хрящом, полость сустава или отсутствует (сочленение между телами позвонков), или представлена узкой суставной щелью (лонное сочленение). Синовиальной оболочки и синовиальной жидкости в этих суставах нет. Основная функция таких суставов — обеспечение устойчивости скелета.

В диартрозных суставах сочленяющиеся поверхности покрыты гиалиновым хрящом, между ними имеется полость, наполненная синовиальной жидкостью. Суставная полость выстлана синовиальной оболочкой. Суставные концы костей заключены в фиброзную, укрепленную связками суставную капсулу. Большинство суставов туловища и конечностей — диартрозного типа. Основная их функция — двигательная и опорная.

По форме сочленяющихся костных поверхностей выделяют 7 видов диартрозных или синовиальных суставов. Форма этих поверхностей определяет тип и амплитуду движений суставов.

• Плоские суставы (например, некоторые запястные и предплюсневые), позволяют производить скользящие движения одной поверхности по другой в одной плоскости без вращения или сгибания.
• Шаровидные суставы, в которых один суставной конец имеет форму шара, а другой представляет собой вогнутую поверхность, конгруентную шаровидному сочленяющемуся концу (например, тазобедренный и плечевой суставы), в которых возможны все виды движений — сгибание, разгибание, отведение, приведение, круговые движения.
• Эллипсовидные суставы, в которых один из сочленяющихся концов имеет вид эллипса, другой — вогнутой впадины. В результате такого строения движения в них более ограничены, чем в шаровидных суставах, в них невозможен поворот вокруг оси. Различают простые эллипсовидные суставы, в сумке которых заключена только одна пара суставных поверхностей (пястно-фаланговые), и сложные — с несколькими парами суставных сочленений в сумке сустава (лучезапястные).
• Блоковидные суставы, в которых один суставной конец представляет собой катушку, а другой — вогнутый суставной конец охватывает часть блока и соответствует ему по форме. Типичным блоковидным суставом является межфаланговый сустав пальцев кисти и стопы. Движения в таких сочленениях совершаются только в одной плоскости — сгибание и разгибание. К блоковидным суставам относится и локтевой сустав. Он состоит из трех сочленений: плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого, в результате чего в нем возможны, помимо сгибания и разгибания, супинация и пронация, т.е. ротационные движения. Степень сгибания в таких суставах больше разгибания. Разгибание считается полным, когда согнутый сустав возвращается в исходное положение.
• Колесовидные (вращающиеся) суставы (например, атлантоосевой сустав, лучелоктевое сочленение локтевого сустава) — движения в этих суставах ограничиваются одним вращением.
• Седловидные суставы (например, запястно-пястный сустав большого пальца кисти, у которого сочлененную поверхность в форме седла имеет трапецевидная кость, а форму вогнутого седла — I пястная кость). В них возможны круговые движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях, но не по оси сустава.
• Мыщелковые суставы, анатомической основой которых являются парные мыщелки — выпуклые и вогнутые, в которых осуществляются содружественные движения. Примером может служить коленный сустав, состоящий из трех компонентов, образующих единую биомеханическую систему: надколенно-бедренного, бедренно-большеберцового внутреннего и наружного сочленений. Не вполне совершенная конгруентность мыщелков большой бедренной кости восполняется наружным и внутренним менисками. Мощные боковые связки препятствуют боковым и качательным движениям, крестообразные связки ограничивают ротационные движения голени вокруг бедра, а также предохраняют голень от подвывиха вперед или назад во время движений сустава. В нем возможны сгибание, разгибание, наружная и внутренняя ротация голени в полусогнутой позиции сустава. Таким образом, коленный сустав является многоосевым или полицентрическим. Аналогичная биомеханическая система характерна и для височно-челюстных суставов.

Капсула любого диартрозного сустава состоит из двух слоев — наружного фиброзного и внутреннего — синовиальной оболочки. Наружный слой состоит из плотной волокнистой соединительной ткани. В некоторых местах фиброзный слой капсулы может истончаться, вплоть до образования заворотов, своеобразных карманов или бурс (рис. 2.2).

Рис. 2.1. Суставы опорно-двигательной системы.

Синовиальная оболочка — пласт соединительной ткани, состоящей из покровного, коллагенового и эластического слоев. Синовиальная оболочка, граничащая с суставной полостью, образована прерывистым слоем синовиоцитов — синовиальных клеток (специализированных фибробластов), не покрывающих суставной хрящ. По морфофункциональной структуре синовиоциты подразделяются на 2 типа: А и В. Клетки типа А напоминают макрофаги, предполагают, что они происходят из моноцитов. Клетки типа А элиминируют продукты клеточного и тканевого распада, хрящевого детрита. Клетки типа В напоминают фибробласты, они продуцируют протеогликаны-гиалуронаты.

Рис. 2.2. Схема типичного диартрозного сустава.

Кровеносные сосуды проникают в синовиальную оболочку со стороны фиброзного слоя капсулы, капилляры располагаются непосредственно под синовиоцитами. Стенки капилляров местами не имеют базальной мембраны, что обеспечивает транспорт в направлении кровь-сустав и сустав-кровь, облегчая приток в сустав необходимых компонентов плазмы крови и удаление из сустава продуктов метаболизма. Кроме того, выявлена возможность транспорта в направлении сустав-кровь-лимфа, что связано с насыщенностью синовиальной оболочки лимфатическими капиллярами. Иннервируют синовиальную оболочку смешанные спинномозговые нервы, в составе которых имеются симпатические волокна.

Основные функции синовиальной оболочки — метаболическая, локомоторная, трофическая и барьерная. Метаболическая функция заключается в участии в процессах обмена между содержимым полости сустава и сосудистым руслом. Локомоторная или фрикционная функция обеспечивает смазку сустава и идеальное скольжение трущихся его частей. Трофическая функция заключается в транспортировке энергетических веществ для бессосудистого хряща. Барьерная функция заключается в фагоцитировании и удалении чужеродных белковых соединений или собственных денатурированных белков. Наличие иммунокомпетентных клеток и макрофагов в синовиальной жидкости также обеспечивает защиту тканей сустава от повреждений.

Суставной хрящ является разновидностью гиалинового хряща. Он состоит из межклеточного основного вещества и продуцирующих хрящевых клеток — хондроцитов. Основная функция хондроцитов заключается в локальном продуцировании элементов матрикса, в первую очередь коллагена

II типа и протеогликанов. Макроскопически хрящ представляет собой пласт, соответствующий по форме конфигурации костных суставных поверхностей. Он не содержит кровеносных и лимфатических сосудов, нервов. Его питание осуществляется путем осмоса из субхондральной пластинки и синовиальной жидкости. Толщина хряща зависти от типа сустава и функциональной нагрузки на него и колеблется от 1 до 7 мм. Физиологическими свойствами гиалинового хряща являются упругость, эластичность, прочность, стабильность.

В обеспечении стабильности синовиальных суставов большую роль играют мышцы, связки и кости. Мышцы играют ведущую роль в поддержании стабильности суставов, особенно тех, которые характеризуются плохой конгруентностью составляющих костей. Мышцы, перекидывающиеся через сустав, обеспечивают ему нормальный объем движений, при этом сильное движение в одном направлении контролируется релаксацией мышц-антагонистов. Сбалансированное взаимодействие мышц как сдерживает, так и усиливает движение в суставе.

Связки способствуют сохранению стабильности суставов благодаря своей ригидности, предохраняют суставы от внезапных силовых воздействий и предотвращают их чрезмерную подвижность. Они состоят из плотных параллельных пучков коллагеновых и эластических волокон, которые служат стабилизации и укреплению сустава и ограничивают определенные движения. Место прикрепления связки к кости носит название энтезиса. Непосредственно перед прикреплением к кости волокна связки переходят в хрящевую ткань, за которой следует зона кальцинированного хряща. Связки обладают также способностью к удлинению за счет растяжения коллагеновых волокон. Эластические волокна связок возвращают их в прежнее состояние. Большинство связок располагается близ суставов, являясь для них вспомогательным аппаратом. Одни связки называют укрепляющими, так как они способствуют скреплению сочленяющихся друг с другом костей, располагаясь то снаружи, и вплетаясь своими волокнами в суставную сумку (lig. exstraarticularia), то внутри сустава (lig. intraarticularia). Вторая группа связок называется тормозящей. Эти связки тормозят либо ограничивают движения в том или ином суставе. Третьей разновидностью связок являются направляющие (движение) связки, оказывающие свое влияние либо на весь ход движений в данном суставе, либо на его определенный момент. Тормозящие связки чаще располагаются там, где суставная капсула подвергается максимальному растяжению; направляющие — в участках, лежащих по бокам сустава и между группами мышц, являющихся антагонистами. Связки играют существенную роль и в статике.

Сухожилия — пассивная часть поперечнополосатой мышцы, составляющая с ней единый орган. Сухожилия — очень прочные соединительнотканные образования, обладают значительной упругостью, не сокращаются и почти нерастяжимы. Различают короткие и длинные сухожилия, которые могут быть широкими или узкими, плоскими или округлыми. При помощи сухожилий мышцы прикрепляются к костям, фасциям, межмышечным перегородкам, суставным сумкам, коже. Некоторые сухожилия, например сухожилия сгибателей пальцев кисти и стопы, лежат в костно-фиброзных каналах, образованных костным желобком фаланг и фиброзными фасциальными пластинками, которые удерживают сухожилия в их положении, не препятствуя их движениям и способствуя нужному направлению мышечной тяги. Сухожилия могут лежать в синовиальных влагалищах, которые охватывают сухожилия в пределах фиброзного или костно-фиброзного канала со всех сторон.

Методы исследования опорно-двигательного аппарата

Важное место в диагностике ревматических заболеваний (РЗ) занимает клиническое исследование. Исследование опорно-двигательного аппарата основывается на общих принципах клинического исследования и включает изучение жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективное исследование опорно-двигательного аппарата, объективное изучение общего состояния организма, а также использование дополнительных методов исследования: рентгенологических, лабораторных и инструментальных методов.

Одной из наиболее частых жалоб у пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) является боль в суставах — артралгия. Эту жалобу предъявляют практически все пациенты с заболеваниями суставов и половина пациентов с диффузными болезнями соединительной ткани (ДБСТ). Интенсивность боли можно оценить по четырехбалльной шкале:

• — отсутствие боли;
• I степень — минимальная боль, не требующая лечения, не являющаяся причиной снижения трудоспособности, не мешающая сну;
• II степень — умеренная боль, снижающая трудоспособность и ограничивающая самообслуживание, тем не менее поддающаяся терапии анальгетиками, а также позволяющая при этой терапии больным спать;
• III степень — сильная, почти постоянная боль, часто нарушающая сон, которая плохо или совсем не купируется анальгетиками, но может быть несколько снижена под действием наркотических препаратов. Такая боль может быть причиной утраты профессиональной и бытовой трудоспособности;
• IV степень — сверхсильная боль, например так называемая «простынная боль», которая усиливается при контакте сустава с простыней.

Интенсивность боли может быть также оценена с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Она представляет собой десятисантиметровую линейку, на которой больному предлагают оценить боль в момент исследования в сантиметрах. Нулевая отметка на линейке означает отсутствие боли, 10 см — самую сильную боль, которую мог испытать больной в течение жизни, например после удара, падения, травмы.

Важен характер болевого синдрома в момент осмотра. Боль может быть воспалительного характера. Она более выражена в покое или в начале движения, в утренние часы или во вторую половину ночи [характерный признак для ревматоидного артрита (РА), реактивных артритов]. Механический характер боли обусловлен нагрузкой на сустав при длительной ходьбе или пребывании в вынужденном положении [характерен для остеоартрита (ОА)]. Боли могут быть постоянными, обычно резко усиливающимися ночью (связаны с деструкцией и некрозом кости и сопровождаются внутрикостной гипертензией). Постоянная (днем и ночью) «костная боль» возникает при метастазах опухолей в кости.

Уточняют, какие суставы болят (поскольку для каждого ревматологического заболевания характерны боли в определенных суставах), локализуются ли боли в самом суставе, уточняют локализацию максимальной боли, ее иррадиацию. Локализация боли чаще соответствует пораженному суставу, однако иногда может носить характер отраженной, например при поражении тазобедренного сустава бывают боли в коленном суставе, поясничной, паховой и ягодичной областях; при плоскостопии — в голеностопном, коленном и даже тазобедренном суставе; при грудном спондилезе — в поясничной области и т.д. Иногда суставные боли могут быть связаны с заболеваниями внутренних органов, например при стенокардии, инфаркте миокарда и опухоли легкого они локализуются в плечевом суставе, при патологии тазовых органов — в крестце и др.

По распространенности поражения (в скольких суставах имеется боль) различают моно-, олиго- (поражены 2—3 сустава) или полиартикулярное поражение. Важна симметричность или асимметричность поражения суставов.

Помимо жалоб на боли в суставах, больные могут предъявлять жалобы на скованность в суставах, чаще наиболее выраженную в утренние часы — так называемую утреннюю скованность. Продолжительность утренней скованности может быть различной — от нескольких минут (тогда говорят о тугоподвижности в суставах) до нескольких часов и более. Кроме симптома утренней скованности, существует еще так называемая общая скованность — симптом, отражающий состояние позвоночника. Она может наблюдаться во всех отделах позвоночника или в шейном, грудном или поясничном отделе. Имеется прямая зависимость между продолжительностью утренней и общей скованности и активностью заболевания.

Кроме того, больные могут жаловаться на изменение формы сустава, его опухлость, изменение цвета кожи над суставом, ограничение движений в суставах. Реже пациенты жалуются на хруст при движении суставов, часто сопровождающийся болью (характерно для ОА). В норме движения в суставах происходят свободно, бесшумно и безболезненно.

Жалобы на боли в мышцах — миалгии — характерны как для патологии суставов, так и для ряда ревматических заболеваний (РЗ) с поражением мышечной ткани. Следует отметить, что у пациентов с РЗ часто встречаются боли в области связок, сухожилий (у больных с тендинитами, лигаментитами), в местах прикрепления сухожилий к костям — энтезопатии [при анкилозирующем спондилоартрите (АС)].

Иногда больные жалуются на побеление и (или) посинение кончиков пальцев после охлаждения, волнения, переутомления — синдром Рейно (СР), характерный для системной склеродермии (ССД) и некоторых других ДБСТ.

При изучении анамнеза заболевания следует обращать внимание на начало заболевания, уточнить, в каком возрасте появились первые признаки поражения суставов, с чем было связано их возникновение (предшествующая носоглоточная, кишечная, мочеполовая инфекция, аллергизация, вакцинация, психотравма). Имеют значение физические факторы (инсоляция, переохлаждение, значительные физические нагрузки, вибрация, профессиональные вредности), сопутствующие заболевания [ожирение, остеопороз, сахарный диабет (СД), тиреотоксикоз, лейкозы, злокачественные новообразования и др.]. Следует обращать внимание на наличие в анамнезе больного травм, оперативных вмешательств. Необходимо уточнять семейный анамнез, наследственность по заболеваниям опорно-двигательного аппарата и др.

Следует установить:

• какой сустав был поражен в дебюте заболевания, а также дальнейшую последовательность поражения суставов;
• когда возникает боль — в покое, при движении, днем, ночью;
• остроту начала поражения;
• признаки воспаления — общие (повышение температуры тела) и местные (покраснение кожных покровов над пораженным суставом, повышение локальной температуры, припухлость суставов, ограничение движений в суставах).

Острое начало — основные симптомы развиваются в течение нескольких часов или дней (остро начинаются подагрический и инфекционный артриты); в течение нескольких дней возникает артрит при РА. При подостром течении основные симптомы артрита развиваются в течение месяца. Такое течение наиболее часто наблюдается при ревматоидном и туберкулезном артритах, а также при ДБСТ. Хроническое течение отмечается в большинстве случаев  ревматоидном артрите (РА), остеоартрите (ОА) и анкилозирующем спонделите (АС).

Важно установить факторы, облегчающие и усиливающие болевой синдром. Если больной уже длительно страдает заболеваниями суставов, то необходимо уточнить характер течения болезни, частоту рецидивов, сроки и характер изменения суставного синдрома, время появления первых деформаций в суставах, характер и эффективность предшествующего лечения (базисного и симптоматического), а также развитие осложнений или неблагоприятных побочных реакций (НПР) на фоне проводимой терапии.

Объективное исследование опорно-двигательного аппарата начинается с осмотра суставов больного в положении стоя, лежа, сидя и во время ходьбы. При этом важно оценить осанку пациента, походку, скорость ходьбы, наличие деформаций суставов, контрактур — это дает общее представление о характере и распространенности поражений опорно-двигательного аппарата и его функциональных возможностях. При резкой боли пациент стремится принять вынужденную позу, уменьшающую боль, выражение лица у такого больного настороженное из-за боязни возобновления болей.

При осмотре пациента следует обращать внимание на избыток массы тела (при повышенном питании чаще наблюдаются подагра и ОА). Напротив, при дефиците массы тела у больных чаще встречается синдром гипермобильности суставов. Дефицит массы тела может свидетельствовать о далеко зашедшей стадии заболевания с выраженной амиотрофией и потерей подкожно-жирового слоя.

Наряду с этим врач должен обратить внимание на наличие у пациента сколиоза, кифоза, перекоса таза и изменения формы суставов. Больные с выраженным артритом, анкилозами и контрактурами суставов часто вынуждены принимать вынужденное положение тела. При этом у пациентов изменяется нормальная ось рук и ног. В норме продольная ось руки проходит через центр головки плечевой, лучевой и локтевой костей. При отклонении предплечья по отношению к плечу под углом, открытым кнутри, формируется варусное искривление, а открытом кнаружи — вальгусное искривление руки в локтевом суставе. В норме ось ноги проходит через переднюю верхнюю подвздошную ость, через внутренний край надколенника и большой палец стопы. При этом если угол открыт внутрь, то формируется варусное искривление, а если внутрь — вальгусное искривление.

Осмотр суставов обычно начинают с верхней половины тела и продолжают вниз — с височно-челюстных суставов, грудино-ключичных суставов, затем осматривают суставы рук, туловища, ног, при этом сравнивают пораженные суставы со здоровыми. При осмотре суставов учитывают положение конечности, изменение конфигурации и контуров суставов, цвет и тургор кожи над ними, гиперемию, пигментацию, наличие сыпи, узелков, рубцов, атрофических процессов, склеротических изменений сухожилий, кожи, отека околосуставных тканей.

Изменение формы суставов может быть в виде припухлости, дефигурации и деформации. Одним из важных признаков патологии суставов, выявляемых при осмотре, является припухлость, которая бывает обусловлена выпотом в полость сустава, утолщением синовиальной оболочки, внесуставных мягких тканей или внесуставными жировыми отложениями («подушками»). При отеке околосуставных мягких тканей припухлость не имеет четких границ, диффузна, расположена более поверхностно, чаще локализуется вне суставной щели.

Дефигурация — временное изменение формы сустава, связанное обычно с отечностью, припухлостью или атрофией мягких тканей. Иногда можно определить мягкую, эластичную опухоль на ограниченном участке периартикулярных тканей, свидетельствующую о наличии бурсита, который также приводит к дефигурации сустава.

Деформация — более грубые, стойкие изменения формы сустава, обусловленные изменениями костных структур, стойкими контрактурами, повреждениями мышечно-связочного аппарата, подвывихами и вывихами. Типичным примером деформации являются узелки Гебердена и Бушара при ОА, различного характера деформации кисти при РА и др.

Кроме того, при осмотре суставов может быть отмечена девиация — отклонение от нормального расположения оси сустава.

Пальпация суставов позволяет выявить:

• гипертермию;
• болезненность (чувствительность);
• припухлость;
• скопление жидкости;
• наличие уплотнений, узелков в мягких тканях и увеличенных сумок;
• болезненность по ходу сухожилий и в местах их прикрепления к костям. Пальпацию суставов производят в состоянии покоя и во время активных и пассивных движений. Пальпируют сначала здоровый, а затем пораженный сустав.

Поверхностная пальпация позволяет определить температуру кожи над суставами. Для этого врач прикладывает тыльную поверхность пальцев кисти к поверхности здорового и пораженного симметричного сустава. Таким способом можно уловить повышение кожной температуры на 0,1—0,2 °C. Если воспалены оба коленных сустава, то врачу нужно прикоснуться тыльной поверхностью пальцев кисти к середине бедра по передней поверхности, затем к коленному суставу и к середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре и голени, и ниже она над коленным суставом. Если же температура над коленным суставом будет такая же, как на голени или тем более на бедре, то определяется явная гипертермия кожи коленного сустава. Аналогично сравнивают кожную температуру предплечья, локтевого сустава и плеча.

Глубокую пальпацию используют для уточнения локализации патологического процесса и болевых точек в области исследуемого сустава. Глубокую пальпацию можно производить двумя пальцами, охватывающими сустав (двупальцевое исследование). Кончиками пальцев проводят более сильное надавливание в области суставной щели. Воспаленно измененные, утолщенные синовиальная оболочка и капсула сустава пальпируются там, где они не покрыты толстым мышечным слоем.

В норме в синовиальных суставах имеется небольшое количество синовиальной жидкости, но пальпаторно она не обнаруживается. Повышенное количество жидкости в полости коленного сустава определяется достаточно просто. Для этого больного укладывают на кушетку на спину. Ноги должны быть расслаблены и полностью разогнуты в тазобедренных и коленных суставах. Врач охватывает коленный сустав ладонями с боков, слегка сдавливая его, и концами больших пальцев толчкообразно надавливает сверху вниз на надколенник. При наличии в полости сустава жидкости ощущается слабый толчок от удара надколенника о бедренную кость. Этот феномен получил название «симптом баллотирования надколенника».

Пальпация во время движения в суставе позволяет ощутить патологические шумы — хруст, крепитацию и треск. Треск, слышимый на расстоянии, — физиологическое явление, обычно безболезненное, двустороннее. Нежная крепитация, как правило, связана с хроническим воспалительным процессом и наблюдается при разрастании ворсин синовиальной оболочки, а грубая — с прогрессирующей дегенерацией хряща за счет трения неровных суставных поверхностей. Хруст и крепитация при движении, сопровождающиеся болью, указывают на наличие патологического процесса в суставе.

Внутрисуставную крепитацию надо отличать от периартикулярной крепитации связок, сухожилий и мышц, вызванной их скольжением по поверхности костей при движении. При крепитирующем тендовагините хруст грубый и ощущается поверхностно, для остеоартрита (ОА) характерен грубый хруст, сопровождающийся резкой болью. Более мягкий, длительный и нежный хруст чаще наблюдается у больных с ревматоидным артритом (РА).

Заканчивают пальпацию суставов исследованием связок, сухожилий, мышц, сосудистой и лимфатической системы. При пальпации мышц обращают внимание на их консистенцию и тонус, а также на наличие болезненности, уплотнений и атрофии.

Аускультация суставов имеет несколько меньшее значение, чем осмотр и пальпация. Ее проводят только во время движения в суставе. Фонендоскоп устанавливают обычно на уровне суставной щели и просят больного провести сгибание и разгибание в суставе. При этом определяют время появления шума и оценивают его продолжительность и характер. В норме шумы не выслушиваются, однако при патологическом процессе в суставе выслушиваются шумы различного характера.

Исследование функционального состояния суставов начинают с изучения объема активных, а затем пассивных движений. Активные движения производит сам больной. Пассивные движения в суставе осуществляет врач на фоне полного мышечного расслабления мышц пациента. Следует избегать компенсаторных движений в соседних суставах, для чего одну руку фиксируют на проксимальной, а другую — на дистальной части сустава. Определение амплитуды активных и пассивных движений позволяет определить характер ограничений движений, а также выявить резервные возможности двигательной функции сустава. При этом следует иметь в виду, что нарушение функции сустава не всегда соответствует его анатомическому изменению (встречаются психогенные контрактуры). Иногда нарушение подвижности в суставах симулирует изменение длины конечности. Измерение длины конечности производят сантиметровой лентой, обязательно с двух сторон. Длину руки определяют от акромиального угла лопатки до шиловидного отростка лучевой кости, при этом рука свободно свисает вдоль туловища. Чтобы уточнить, за счет какого звена укорочена рука, измеряют длину отдельных звеньев. Длина плеча определяется от акромиона до наружного надмыщелка плечевой кости, длина предплечья — от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

Длина ноги измеряется от передней верхней подвздошной ости до внутренней лодыжки, длина бедра — от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, а голени — от суставной щели коленного сустава до края наружной лодыжки.

Различают истинное (анатомическое) укорочение конечности и кажущееся, обусловленное порочным положением конечности (при анкилозе, контрактуре, ригидности). Относительное укорочение наблюдается при смещении суставных концов (обычно при вывихе).

Нарушение подвижности суставов включает ограничение, увеличение и патологическую подвижность. Наиболее легкой формой нарушения подвижности в суставах является преходящая скованность (тугоподвижность). Стойкое ограничение подвижности в суставе обусловлено контрактурами, которые могут быть внесуставными (неврогенной, миогенной, дерматоген- ной, смешанной этиологии или в результате уплотнения суставной капсулы, фасций и сухожилий) и суставными (фиброзный и костный анкилоз, разрушение суставных поверхностей и соприкосновение костных шпор). Ранним признаком артрогенной контрактуры служит отсутствие резервных движений в суставе. Полная утрата движений в суставе характеризует анкилоз, который бывает костным и фиброзным.

При фиброзном анкилозе ограниченная подвижность в суставе сопровождается резкой болью, при костном анкилозе движение в суставе резко снижается, а боль отсутствует. Наличие несвойственных суставу движений свидетельствует о его патологической подвижности.

Определение амплитуды движений в суставе определяют угломером на твердой плоскости. Одну браншу угломера устанавливают по одной оси проксимальной части сустава, другую — параллельно его дистальной части. Ось исследуемого вращения в суставе должна совпадать с осью шарнира. Учет величины подвижности в суставе производят из исходного положения, известного как анатомическое или нейтральное. Для большинства суставов в исходном положении продольные оси сочленяющихся сегментов составляют прямую продольную линию при вертикальном свободном положении тела. При определении названия суставных движений целесообразно руководствоваться направлением движений, совершаемых в суставе, в соответствии с осью их вращения. Движения в сагиттальной плоскости обозначаются как сгибание и разгибание, во фронтальной плоскости — как отведение и приведение, вокруг продольной оси — как наружная и внутренняя ротация. Объем движений легко определяется в одно- и двуосном суставах (локтевых, коленных, межфаланговых). Сложнее определить его в многоосных суставах (голеностопных, тазобедренных, плечевых, лучезапястных).

План исследования подвижности в суставах:

• зрительное восприятие функции суставного аппарата и отдельных суставов;
• косвенные методики (проба Отта, Шобера, симптом Форестье и др.);
• гониометрические методы определения объема движений — прибором;
• графические методы — графическая запись объема движений в суставе.

Зрительное восприятие функции суставов врач получает при движении больного (хромота, «утиная» походка и др.). При этом он может ориентировочно оценить функциональную способность суставов пациента. Приближенную оценку функции суставов можно составить при проведении проб, характеризующих функцию нескольких суставов. Так, если больной не может в полной мере сжать кисть в кулак, то врач может косвенно определить степень нарушения функции в пястно-фаланговых суставах.

Точную объективную оценку подвижности в суставах можно получить с помощью гониометрии и графической записи движений (используются угломеры и гониометры) (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Измерение угла сгибания в локтевом суставе.

Частные методики исследования суставов. При осмотре височно-нижнечелюстного сустава можно обнаружить наличие экссудата в виде припухлости округлой формы над суставом, впереди от наружного слухового прохода. Артрит височно-нижнечелюстного сустава у молодых часто приводит к замедлению роста и недоразвитию нижней челюсти (микрогнатия). Пальпацию производят кпереди от наружного слухового прохода при закрытой, полуоткрытой и открытой ротовой полости больного. При этом определяют положение и степень смещения головки нижней челюсти, а также наличие хруста и щелканья (могут быть и без артрита), болезненности сустава и синовита.

В каждом височно-нижнечелюстном суставе происходит 3 вида движений: в вертикальной плоскости — открывание (на 3—6 см) и закрывание рта; во фронтальной — боковые движения из стороны в сторону (их проверяют при полуоткрытой ротовой полости и выдвинутой нижней челюсти) и выдвижение нижней челюсти вперед (при этом следят, не смещается ли она в сторону). Нарушение бокового движения наступает раньше, чем вертикального.

Ключично-акромиальный сустав обеспечивает движение лопатки в вертикальном направлении при поднимании и опускании плечевого пояса (пожимание плечами). Лопатка может также вращаться вперед и назад вокруг ключицы. Когда рука поднята выше головы, ключично-акромиальный сустав участвует в движении лопатки, сопровождающем поднятие плеча. При этом положении руки (над головой) амплитуда вертикального движения вместе с лопаткой составляет предельные 90°.

При любом движении плечевого пояса возникают движения в грудино-ключичном суставе, если только в нем нет анкилоза. Измерение подвижности в этом суставе не производится, но при движении плечевого пояса ключица совершает движения: вперед — на 30°, вверх — на 45°, назад — до 30°, вниз — до 5°. Совместно с грудино-ключичным осуществляются движения в ключично-акромиальном суставе.

При осмотре плечевого сустава следует обращать внимание на наличие атрофии мышц, на промежуток между большой грудной и дельтовидной мышцей (при воспалении сглаживается). При анкилозирующем процессе в плечевом суставе лопатка может быть значительно сдвинута к позвоночнику. При определении подвижности в этом суставе для исключения содружественных движений фиксируют лопатку. Угол подвижности в плечевом суставе при ее фиксации составляет истинную величину движения, без ее фиксации — степень компенсации при ограничении подвижности.

В плечевом суставе возможны отведение—приведение, сгибание—разгибание и ротация. В исходном положении для плечевого сустава рука свободно свисает вдоль туловища. Визуально ограничение сгибания выявляется по невозможности поднять руку вперед до горизонтальной линии. При измерении амплитуды сгибания и разгибания в плечевом суставе угломер устанавливают в сагиттальной плоскости, подвижная бранша следует за плечом. Угол сгибания в плечевом суставе составляет 90° (рука вперед), угол сгибания с участием ключицы и лопатки — до 150°, с участием позвоночника — 180°. Объем разгибания (задняя флексия) — 30—40°.

При измерении отведения и приведения угломер устанавливают во фронтальной плоскости, неподвижную браншу — вдоль наружного края грудной клетки, подвижную — на плечо. При отведении руки в сторону от туловища продольная ось руки располагается горизонтально и угол отведения составляет 90°. Отведение более 90° (до 180°) возможно при наружной ротации плечевой кости с участием ключицы и лопатки. При полном приведении плечевая кость соприкасается с подмышечным краем лопатки.

В ротации плеча участвует и лопатка, и это движение составляет часть функции плеча, поэтому ротацию следует измерять по движению всего плечевого пояса. Вращение руки лучше всего оценивать в положении больного стоя или сидя, когда врач стоит сбоку, а больной сгибает поднятую в сторону руку в локте под прямым углом (исходное положение 0°), затем поднимает предплечье вверх (вращение плеча наружу) и опускает его вниз (вращение плеча внутрь). Нормальная дуга движения при внутренней ротации около 90°, при наружной ротации 90°. Амплитуду внутреннего вращения плеча можно измерить сантиметровой лентой между остистым отростком СМ1 и большим пальцем руки, заложенной за спину.

При осмотре локтевого сустава обращают внимание на контуры плеча, предплечья, направление осей, разгибательные и сгибательные поверхности суставов при выпрямленной руке. Вращение лучевой кости вокруг локтевой в лучелоктевом сочленении позволяет совершать пронацию и супинацию рук. Плечелоктевой и плечелучевой суставы принимают участие в сгибании и разгибании в локтевом суставе. При полном сгибании передняя поверхность предплечья касается передней поверхности плеча. При разгибании плечо и предплечье чаще всего образуют прямую линию. Измеряют объем сгибания и разгибания из исходного положения, при котором рука свободно свисает вдоль туловища, угломер располагается в сагиттальной плоскости, неподвижная бранша его параллельна плечевой кости, подвижная следует за движением предплечья. Угол сгибания в норме равен 150—160°, угол разгибания — 0°.

При супинации и пронации в исходном положении предплечье согнуто под прямым углом, кисть — в сагиттальной плоскости, большой палец отведен параллельно оси плеча. При полной супинации (поворот наружу) кисть установлена в горизонтальной плоскости ладонной поверхностью вверх. Объем супинации — 90°. При полной пронации (поворот кнутри) кисть установлена в горизонтальной плоскости тыльной поверхностью вверх. Угол пронации составляет 90°.

Лучезапястный сустав и межзапястные суставы находятся в тесной функциональной зависимости. Осмотр контуров лучезапястного сустава проводят сверху и сбоку; пальпацию — на тыльной стороне кисти (более доступна пальпации). Линия лучезапястного сустава расположена на 1 см дистальнее линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей (рис. 2.4).

Рис. 2.4. Схематичное строение костей кисти.

Движения в лучезапястном суставе совершаются в сагиттальной плоскости — сгибание и разгибание — и во фронтальной — отведение и приведение (лучевое и локтевое отведение). Амплитуду движений в них определяют при выпрямленных запястье и кисти по отношению к предплечью. При измерении объема сгибания в лучезапястном суставе угломер располагают в сагиттальной плоскости. Угол сгибания в норме составляет 80—90°, а разгибания — 70°. При полном объеме сгибания и разгибания кисть образует почти прямой угол с предплечьем. При определении локтевого и лучевого отведения угломер располагают в горизонтальной плоскости и в норме углы соответственно составляют 45—60° и 20—30°. Наиболее частым и важным нарушением подвижности запястья является потеря или ограничение разгибания.

Запястно-пястные суставы малоподвижны, за исключением I запястно-пястного сустава, в котором возможны сгибание, разгибание, приведение, отведение, медиальная и латеральная ротация, которые происходят под таким углом, что I палец противопоставляется при этом остальным пальцам.

Пястно-фаланговые суставы кисти обеспечивают гибкость руки. Проекция пястно-фаланговых суставов II—V пальцев находится на уровне дистальной складки согнутой кисти. При атрофии межосных и червеобразных мышц образуется так называемая полая кисть. При сгибательной контрактуре и подвывихах в пястно-фаланговом суставе с гиперэкстензией происходит отклонение пальцев кисти в локтевую сторону, и кисть приобретает деформацию типа «плавника моржа». При осмотре определяют изменение контуров и объема суставов, а при пальпации — наличие синовита. В пястно-фаланговом суставе возможны сгибание-разгибание, отведение (раздвигание пальцев всей кисти), приведение (сдвигание пальцев по направлению к III пальцу). Сочетание этих движений позволяет совершать круговые движения. Объем движений в II—V пястно-фаланговых суставах пальцев определяется при расположении выпрямленных пальцев под углом 180° (0°) по отношению к запястью. При ограничении подвижности в этих суставах больной не может сжать кисть в кулак. При измерении объема движений угломером подвижную браншу располагают вдоль запястья. При полном объеме сгибания запястье и пальцы образуют угол 90°, при полном объеме разгибания — до 30°. Амплитуда отведения и приведения меняется от сустава к суставу и составляет в среднем 30—40°.

Осмотр I пястно-фалангового сустава (большого пальца) производят с тыльной и ладонной поверхности. ВI пястно-фаланговом суставе совершаются отведение и приведение. При отведении I палец образует с наружным краем запястья прямой угол (90°), при приведении — острый (45°). В этом же суставе совершаются ладонное сгибание, или противопоставление, и тыльное сгибание. При полном объеме ладонного сгибания кончик большого пальца соприкасается с остальными пальцами руки. Угол сгибания, измеряемый угломером, расположенным в сагиттальной плоскости, составляет 70°. Тыльное разгибание в пястно-фаланговом суставе незначительно и составляет лишь 10°.

Межфаланговые суставы участвуют в сгибании и разгибании пальцев. Осмотр этих суставов позволяет выявить деформацию и экссудативные явления, а также узелки Гебердена (в области основания дистальных фаланг) и узелки Бушара (в области проксимальных межфаланговых суставов).

Сгибательная контрактура пястно-фаланговых суставов в сочетании с ги-перэкстензией проксимальных межфаланговых суставов и сгибательной контрактурой дистальных межфаланговых суставов описывается как деформация в виде «гусиной шеи». Сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых суставов в сочетании с гиперэкстензией дистальных межфаланговых суставов описывается как деформация в виде «пуговичной петли». Гиперэкстензия в проксимальных межфаланговых суставах и сгибательная контрактура дистальных межфаланговых суставов II—V пальцев приводит к деформации кисти под названием «петушиная лапа».

Приблизительный объем сгибания в межфаланговых суставах определяется по возможности сжатия кисти в кулак. В норме ладонная поверхность ногтевых фаланг плотно прилегает к ладони. Ограничение этого движения не может полностью свидетельствовать о нарушении флексии кисти за счет межфаланговых суставов, так как в этом движении принимают участие и пястно-фаланговые суставы. Полное сжатие пальцев в кулак оценивается как 100%, невозможность сжатия — 0%. Между этими крайними границами устанавливаются промежуточные степени. Если кончики пальцев не достигают поверхности тенара и гипотенара на 2 см, то сжатие кисти в кулак составляет 75%, если это расстояние составляет 5—6 см, сжатие кисти в кулак оценивается в 50%, а при расстоянии 10—12 см — в 25%.

В проксимальных межфаланговых суставах и дистальных межфаланговых суставах возможны сгибание и разгибание. Угол сгибания в проксимальном межфаланговом суставе обычно составляет 100—120°, в дистальном межфаланговом суставе — 45—90° (в исходном разогнутом положении — 0°). Угол разгибания в проксимальных межфаланговых суставах не превышает 10°, в дистальных межфаланговых суставах — около 30°. Сгибание межфаланговых суставов I пальца возможно на 80—90°, разгибание — на 20—35°.

Тазовые кости соединены посредством лобкового и крестцово-подвздошных суставов, которые находятся в тесной статической и динамической связи с тазобедренными суставами. В лобковом симфизе совершаются пружинящие движения (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Строение крестцово-подвздошного сустава.

Крестцово-подвздошный сустав относится к полуподвижным суставам. Надавливание на лобковый симфиз, подвздошные гребни или фоне переразгибания в тазобедренном суставе (проба Меннеля) вызывают отчетливые болевые ощущения при поражении сустава.

В тазобедренном суставе возможны сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация (рис. 2.6). В исходном положении для тазобедренного сустава продольная ось нижних конечностей параллельна срединной линии тела. Ограничение подвижности в тазобедренном суставе без дифференциации отдельных движений определяет коленно-пяточный симптом. Этой пробой определяют одновременно возможность сгибания, отведения, наружной ротации, разгибания. При пробе исследуемая нога согнута в коленном суставе, пятка касается противоположного коленного сустава, бедро отведено и ротировано наружу. Боль и ограничение движений в тазобедренном суставе указывают на наличие в нем патологического процесса. Сгибание тазобедренного сустава исследуется в положении на спине. Амплитуда сгибания тазобедренного сустава больше при согнутом коленном суставе. При выпрямленной ноге амплитуда сгибания в тазобедренном суставе составляет прямой угол (90°), при согнутой в коленном суставе — 120°.

Рис. 2.6. Строение тазобедренного сустава (фронтальный распил).

Клиническое исследование тазобедренного сустава начинают с определения взаимоотношений конечности с тазом. Походку оценивают, измеряя ширину, длину и продолжительности шага. Выделяют несколько типов ходьбы:

• гиперфлекторный (при избыточном сгибании в тазобедренном суставе);
• гипофлекторный (при снижении сгибания в тазобедренном и коленном суставе, при укорочении одной конечности вследствие анкилоза или контрактуры тазобедренного сустава);
• ротационно-абдукционный (при ограничении сгибания в тазобедренном суставе и ротации бедра внутрь).

Укорочение и порочное положение одной конечности могут вызвать при ходьбе хромоту. Тип хромоты можно установить при ходьбе обнаженного больного. Укорочение ноги на 4 см практически хромоты не вызывает, так как подвижность позвоночника в стороны позволяет ее компенсировать. Укорочение более 7 см вынуждает больного при каждом шаге наклонять туловище в сторону укороченной конечности.

Анкилоз тазобедренного сустава хромоты не вызывает, но изменяет походку. Однако следует обращать внимание на то, в каком положении фиксирована при анкилозе нога. Если она фиксирована в физиологически правильном положении, больной ходит, не хромая или слегка качаясь из стороны в сторону. Анкилоз в положении отведения ноги симулирует ее удлинение, что вызывает быстрое утомление ягодичных мышц и хромоту. Анкилоз в положении приведения симулирует укорочение ноги, которое компенсируется вторичным сколиозом позвоночника. Фиксированная ротация ноги кнаружи может компенсироваться поворотом таза и выдвижением его вперед на больной стороне.

При боли в тазобедренном суставе больной стремится укоротить период нагрузки на больную конечность, что ведет к значительному укорочению длины шага с наклоном туловища в больную сторону. Походка больных с болевым синдромом в тазобедренном суставе становится неритмичной и «прыгающей». При слабости отводящих мышц таз наклоняется в противоположную сторону и возникает симптом Тренделенбурга (хромота отведения). При наличии одностороннего поражения тазобедренного сустава масса выпрямленного туловища переносится на здоровую ногу, и в положении стоя больная нога пациента обычно согнута в тазобедренном суставе и выставлена вперед.

Тазобедренный сустав глубоко скрыт под мышцами; положение его может быть определено горизонтальной линией, проведенной через вершину большого вертела и середину бедренной головки. Измерение окружности бедра производят на одном и том же уровне от «опознавательных» точек в положении пациента лежа или стоя. При измерении сантиметровой лентой она должна плотно прилегать к бедру без особого натяжения.

Исследование тазобедренного сустава должно включать пальпацию крестца, крестцово-подвздошного сустава, седалищной области и определение подвижности головки бедренной кости. При изменении подвижности в тазобедренном суставе необходимо исключить «содружественные» движения таза и позвоночника, а также возможность компенсации за счет поясничного лордоза. Это становится возможным, если уложить больного на спину и согнуть здоровое бедро до коррекции кривизны поясничного лордоза. При наличии контрактуры бедро на стороне поражения поднимается на высоту, соответствующую величине угла, под которым оно фиксировано (симптом Томаса — признак сгибательной контрактуры тазобедренного сустава: лордоз в поясничном отделе позвоночника). Этот угол можно измерить угломером.

При измерении амплитуды сгибания тазобедренного сустава угломер располагают в сагиттальной плоскости по наружной поверхности бедра, шарнир — на уровне большого вертела бедренной кости. Объем разгибания в тазобедренном суставе исследуют в положении больного на животе, при этом одной рукой фиксируют таз, а другой — производят разгибание бедра. Угломер располагают, как при измерении объема сгибания. В среднем угол переразгибания составляет 10—15°. Если в движении участвуют поясничные позвонки, тазобедренный сустав и таз, угол переразгибания увеличивается до 40°.

Возможность отведения и приведения в тазобедренном суставе исследуют в положении больного на спине. При отведении ноги между продольной осью тела и конечностью образуется острый угол в 40—50°. Измеряя угол отведения и приведения, врач располагает угломер во фронтальной плоскости, ось его приходится на середину паховой складки. Приведение исследуют в состоянии отведения противоположного бедра. При полном объеме приведения бедро перекрещивается с другим под острым углом, составляющим 20—25°. Исходное положение больного при измерении амплитуды наружной и внутренней ротации бедра — лежа на спине, конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах. Врач, взявшись одной рукой за коленный сустав, другой — за стопу, отклоняет последнюю кнутри (для определения наружной ротации) или наружу (для определения внутренней ротации). Угломер располагают по средней линии подошвенной стороны стопы, подвижная бранша движется вместе со стопой. Угол внутренней ротации бедра составляет 40°, наружной — 45°. Ограничение внутренней ротации бедра является ранним признаком поражения тазобедренного сустава.

Особенности коленного сустава связаны с наличием менисков и сложного связочного аппарата (рис. 2.7). При осмотре коленного сустава определяют его контуры, обращают внимание на состояние четырехглавой мышцы бедра, его отношение между голенью и бедром. Деформация сустава с углом, открытым внутрь, носит название genu varum, с углом, открытым кнаружи — genu valgum. Прогиб сустава кзади обусловлен гиперэкстензией в коленном суставе. Если суставная капсула растянута за счет увеличения объема внутрисуставной жидкости, то коленный сустав обычно находится в положении сгибания на 15-20°, так как в этом положении боль в коленном суставе уменьшается. Синовит коленного сустава может определяться на основании увеличения жидкости в преднадколенниковой синовиальной сумке. Наличие жидкости в полости сустава определяют методом флюктуации или баллотирования надколенника.

Рис. 2.7. Схематичное строение коленного сустава.

Степень поражения сустава оценивается по возможности поднять ногу, выпрямленную в коленном суставе. При тяжелых поражениях коленного сустава в связи с возникающими болевыми ощущениями эта проба невозможна, в то время как сгибание и разгибание могут быть произведены на некоторый угол.

В коленном суставе совершаются сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротация. При полном объеме сгибания в коленном суставе пятка касается ягодицы. Разгибание возвращает голень в исходное положение. Угломер располагают в сагиттальной плоскости по наружной поверхности сустава. Угол сгибания составляет от 130° до 150°. Существует возможность небольшого переразгибания (до 15°). Чрезмерное переразгибание исследуют в положении больного на спине, фиксируя бедро и поднимая голень. В норме пятку можно поднять от кушетки до 10 см.

При согнутом положении в коленном суставе существует возможность производить ротацию. Объем наружной и внутренней ротации равен 45°. Отведение и приведение исследуются из того же положения, что и ротация. Амплитуда отведения и приведения в коленном суставе составляет 30°.

При осмотре и пальпации голеностопного сустава необходимо обратить внимание на болезненные точки, деформацию, наличие экссудата, определить, нет ли болезненности в области прикрепления пяточного (ахиллова) сухожилия. В исходном положении при измерении движений голень и стопа находятся под углом в 90°. В голеностопном суставе возможны в сагиттальной плоскости тыльное и подошвенное сгибание (подошвенное сгибание и тыльное разгибание). Угломер располагают с наружной стороны стопы в сагиттальной плоскости, подвижная бранша следует за стопой. Объем тыльного сгибания составляет 20—30°, подошвенного — 30—45°. Для нормальной ходьбы достаточна амплитуда в 20°.

Суставы стопы находятся в тесной функциональной зависимости между собой (рис. 2.8). Осмотр суставов стопы производят с тыльной стороны. При пальпации выявляют болезненность и деформацию. При нормальной структуре стопа имеет три опорные точки: пяточная кость, головки I и V плюсневых костей. Эти точки связаны системой дуг, образующих свод стопы. Различают два функционально связанных свода: поперечный (передний) и продольный (задний). Если соединить три опорные точки стопы, то образуется треугольник, вершинами которого будут служить опознавательные точки. В норме угол у пяточного бугра составляет 95°. При уплощении продольного свода он равен 120°, при увеличении — 70°. 

Рис. 2.8. Схематичное строение костей стопы.

Следует различать часто встречающиеся деформации голеностопного сустава и стопы: искривление под углом, открытым кнаружи (pes valgus); искривление под углом, открытым кнутри (pes varum); стопа, фиксированная в состоянии резкого подошвенного сгибания (pes calcaneus); при отсутствии подошвенного свода стопы (pesplanus); резко выраженный свод (pes excavates).

При истинном или кажущемся укорочении стопы измеряют длину от кончика большого пальца до пятки. Иногда определяют большую ширину стопы: от I до V плюснофаланговых сочленений и малую — на уровне заднего края лодыжки. Высоту стопы измеряют сантиметровой лентой или стопометром.

В таранно-предплюсневом, таранно-пяточно-ладьевидном, таранно-пяточном (подтаранном) суставах совершаются отведение и приведение, супинация и пронация стопы. Объем движений исследуют при фиксации пяточной кости. Угломер находится во фронтальной плоскости, шарнир — на уровне V пальца. При супинации большеберцовый край стопы поднимается, малоберцовый опускается (стопа повернута подошвой внутрь), при пронации — наоборот. Пронация в суставах стопы совершается на 20°, супинация — на 30°.

Осмотр плюснефаланговых суставов производят с тыльной и подошвенной стороны стопы. При осмотре обращают внимание на наличие омозолелости подошвы в передней части стопы. При пальпации головок плюснефаланговых костей можно выявить деформацию этих суставов и подвывихи в них. При подвывихе в плюснефаланговом суставе происходит дорзальное смещение проксимальной фаланги к головке плюсневой кости, которая продавливается к подошве, где легко прощупывается. Эта деформация приводит к тому, что кончик пальца приподнимается над плоскостью, на которую опираются остальные пальцы. Болезненность при пальпации между II и III плюснефаланговыми суставами (симптом Шихова) свидетельствует о наличии синовита. Объем движений в плюснефаланговом суставе стопы: сгибание — 35°, разгибание — 80° в I плюснефаланговом суставе, остальных суставах амплитуда сгибания/разгибания — 40°.

Осмотр межфаланговых суставов проводят с тыльной и подошвенной сторон, пальпацию — с медиальной и латеральной сторон двумя пальцами, выявляют припухлость, деформацию, подвижность. В проксимальных межфаланговых суставах разгибание дальше позиции, обозначенной 0°, невозможно, а сгибание достигает 50°. В дистальных межфаланговых суставах некоторых пальцев разгибание может достигать 30°, а сгибание — 40—50°.

Исследование позвоночника, так же как и исследование периферических суставов, включает изучение жалоб больного и объективное исследование позвоночника с использованием специальных проб для выявления симптома боли и ограничения подвижности. Обращают внимание на головокружение, онемение в руках, тяжесть, усталость в спине, дискомфорт, боли в разных отделах позвоночника, возникающие при движениях или в покое, статических нагрузках и других воздействиях, ограничение движений в позвоночнике. Выясняют их выраженность, локализацию, время появления, продолжительность, интенсивность, влияние внешней среды, лечебных воздействий, покоя.

При выявлении патологии проводится сбор анамнеза, в ходе которого устанавливают характер дебюта, факторы, спровоцировавшие начало заболевания, продолжительность болезни, частоту ремиссий и обострений, ведущие синдромы, эффективность предшествующего лечения. Выясняют условия труда, быта, индивидуальную переносимость физических нагрузок, характер и степень двигательной активности. Учитывают занятия спортом, наличие травм, психотравмирующие обстоятельства, наследственность.

При осмотре оценивают манеру держаться, положение тела, конечностей, головы, характер движений. Оценивают форму позвоночника. Существуют физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости: вперед (лордоз), характерный для шейного и поясничного отделов, и назад (кифоз), характерный для грудного и крестцового отделов. При поражении позвоночника может быть кифотическая форма, когда позвоночник имеет от I до V плюснофаланговых сочленений и малую — на уровне заднего края лодыжки. Высоту стопы измеряют сантиметровой лентой или стопометром.

В таранно-предплюсневом, таранно-пяточно-ладьевидном, таранно-пяточном (подтаранном) суставах совершаются отведение и приведение, супинация и пронация стопы. Объем движений исследуют при фиксации пяточной кости. Угломер находится во фронтальной плоскости, шарнир — на уровне Упальца. При супинации большеберцовый край стопы поднимается, малоберцовый опускается (стопа повернута подошвой внутрь), при пронации — наоборот. Пронация в суставах стопы совершается на 20°, супинация — на 30°.

Осмотр плюснефаланговых суставов производят с тыльной и подошвенной стороны стопы. При осмотре обращают внимание на наличие омозолелости подошвы в передней части стопы. При пальпации головок плюснефаланговых костей можно выявить деформацию этих суставов и подвывихи в них. При подвывихе в плюснефаланговом суставе происходит дорзальное смещение проксимальной фаланги к головке плюсневой кости, которая продавливается к подошве, где легко прощупывается. Эта деформация приводит к тому, что кончик пальца приподнимается над плоскостью, на которую опираются остальные пальцы. Болезненность при пальпации между II и III плюснефаланговыми суставами (симптом Шихова) свидетельствует о наличии синовита. Объем движений в плюснефаланговом суставе стопы: сгибание — 35°, разгибание — 80° в I плюсне-фаланговом суставе, остальных суставах амплитуда сгибания/разгибания — 40°.

Осмотр межфаланговых суставов проводят с тыльной и подошвенной сторон, пальпацию — с медиальной и латеральной сторон двумя пальцами, выявляют припухлость, деформацию, подвижность. В проксимальных межфаланговых суставах разгибание дальше позиции, обозначенной 0°, невозможно, а сгибание достигает 50°. В дистальных межфаланговых суставах некоторых пальцев разгибание может достигать 30°, а сгибание — 40—50°.

При осмотре оценивают манеру держаться, положение тела, конечностей, головы, характер движений. Оценивают форму позвоночника. Существуют физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости: вперед (лордоз), характерный для шейного и поясничного отделов, и назад (кифоз), характерный для грудного и крестцового отделов. При поражении позвоночника может быть кифотическая форма, когда позвоночник имеет выраженную кривизну назад, или плоскую (прямую) форму — при отсутствии физиологических изгибов. При осмотре пользуются опознавательными точками (ориентирами). К ним относятся костные выступы: сосцевидный отросток височной кости, остистые отростки позвонков, угол нижней челюсти, лопатки, крылья подвздошной кости, подвздошные ости, правый или левый крестцовый рог.

По задней поверхности шеи и туловища точкой отсчета служат остистые отростки позвонков С_III и C_VII. Сустав между атлантом (С_I) и осевым позвонком (С_II) располагается по линии, соединяющей верхушку сосцевидного отростка височной кости с остистым отростком С_II, медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Th_VII находится у медиального края лопаточной ости, Th_VII — у нижнего угла лопатки, L_IV — на линии, проведенной через подвздошные гребни, S_I — на уровне нижних задних подвздошных остей.

Ориентирами на боковой поверхности являются поперечные отростки позвонка С_I, которые пальпируются под верхушкой сосцевидного отростка, С_II — на 1,5 см ниже. Нижний край С_II находится на линии угла нижней челюсти. Поперечный отросток C_VI — на уровне перстневидного хряща. Т_II находится на уровне вырезки грудины, L_IV— L_V — на уровне линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Строение позвонка.

Осматривают контуры тела, определяют симметричность линий затылка, высоту стояния надплечий, лопаток, таза. Асимметрия положения лопаток и надплечий определяется измерением расстояния от остистого отростка CV|| до верхнего внутреннего угла лопатки слева и справа. Симметричность таза определяется измерением расстояния от верхних передних подвздошных остей справа и слева до мечевидного отростка грудины. Асимметричность крестца выявляется при измерении расстояния от верхних точек крестца справа и слева до остистого отростка Lv.

Во фронтальной плоскости позвоночник здорового человека изгибов не имеет. Искривления позвоночника во фронтальной плоскости обозначаются как сколиоз. Боковые отклонения позвоночника определяют по отклонению срединной линии спины от вертикали при наклоне туловища вперед. Наличие сколиоза выявляют также с помощью отвеса, обрисовки контуров.

Пальпацию позвоночника проводят в положении стоя средним пальцем правой руки при надавливании на остистые отростки. Болезненность при пальпации свидетельствует о патологическом процессе в сегменте. Для уточнения локализации поражения больного укладывают горизонтально на живот на твердую опору и проводят касательные движения по двум соседним позвонкам в болезненном сегменте. При поражении в сегментах С_III-C_IV —C_V боль иррадиирует в шею, уши, затылок, в C_V—C_VI—С_VII—Th_I — в плечо, в C_VI— С_VII — во палец кисти, в Th_II-T_V — в область плеча и предплечья, в Th_VI-Th_x — по ходу межреберных промежутков, Th_X—Th_XI или T_XI—L_I — в паховую и ягодичную область, бедро.

Причиной болезненности отдельных позвонков могут быть заболевания внутренних органов. Так, болезненность C_VI—C_VII может быть при мастоидите, эзофагите, мигрени, Th_III—Th_VI — при заболеваниях сердца, Th_VI-Th_XII — желудка, Th_x—Th_XI — желчного пузыря, Th_x—Th_xII — почек, L_III — яичников, L_IV — матки, S_I—S_V — при изменениях мочевого пузыря и прямой кишки. Диффузная болезненность при пальпации спины связана с заболеваниями мышц.

Подвижность позвоночника определяют из исходного положения, при котором больной находится вертикально, надплечья — на одном уровне, нижние конечности разогнуты в коленных суставах, стопы параллельны, пятки вместе, голова — прямо, взгляд больного направлен вперед. Общую подвижность позвоночника определяют при наклонах вперед и в стороны.

В норме при наклоне вперед позвоночник принимает вид равномерной дуги, а концы разогнутых пальцев кистей касаются пола. При ограничении сгибания измеряют расстояние от конца среднего пальца вытянутых рук до пола. При боковых наклонах пальцы скользят по наружной поверхности бедер, кончики средних пальцев опущенных рук достигают колен. При ограничении боковых наклонов измеряют расстояние от кончиков пальцев до пола.

При измерении объема сгибания и разгибания используют угломер. О суммарном объеме движений в шейном отделе судят по максимальному углу сгибания шейного отдела позвоночника, его разгибания, боковых наклонов и поворотов. Для пациентов моложе 65 лет углы сгибания и разгибания составляют 70°, угол бокового наклона — 35°, угол поворота — 80—90°. Для пациентов старше 65 лет эти показатели меньше.

Наименее подвижным является грудной отдел позвоночника. В нем совершаются наклоны вперед и назад. Наибольшая подвижность определяется в сегментах Th_I—Th_II и Th_x—Th_xII. Ограничение сгибания в грудном отделе позвоночника определяют пробой Отта. При функциональном исследовании поясничного отдела позвоночника, вначале в положении больного стоя, оценивают конфигурацию поясничного отдела, а затем — активные движения в этой области при наклонах туловища вперед, назад, вбок. Подвижность поясничного отдела обусловлена в основном сегментами L_IV—L_V—S_I. Пальпация крестцово-подвздошных сочленений затруднительна. Для выявления патологических изменений в них разработаны специальные диагностические пробы. Диагностические пробы для выявления болевого синдрома и ограничения подвижности позвоночника:

• определение болезненности по ходу остистых отростков позвоночника и в паравертебральных точках;
• симптом Зацепина — болезненность при надавливании у места прикрепления к позвонкам X—XII ребер в связи с воспалительным процессом в реберно-позвонковых сочленениях;
• проба Верещаковского — для выявления напряжения мышц живота и спины; больной стоит спиной к врачу, врач кладет кисти ладонями вниз на подвздошные гребни и, постепенно надавливая, пытается углубиться в промежуток между реберным краем и подвздошным гребнем; при наличии воспалительного процесса в прямых мышцах спины кисти наталкиваются на резкое сопротивление мышц живота и спины;
• симптом Форестье — для определения формы осанки; больной стоит спиной к стенке, прикасаясь к ней пятками, туловищем, затылком; в норме к стенке должны прикасаться пятки, лопатки, затылок; у больных АС и болезнью Форестье вследствие кифоза соприкосновения в какой-либо точке не будет;
• определение подвижности в шейном отделе позвоночника; от CVI] отмеряют вверх 8 см и делают отметку; затем просят больного максимально наклонить голову вниз и снова измеряют это расстояние; у здоровых людей оно увеличивается на 3 см; при поражении шейного отдела позвоночника это расстояние увеличивается незначительно или вообще не изменяется; у больных АС, с короткой шеей проба неинформативна;
• проба подбородок-грудина: здоровый человек свободно дотрагивается подбородком до грудины; при поражении шейного отдела позвоночника остается расстояние между подбородком и грудиной при максимальном наклоне головы вперед;
• проба Отта — для определения подвижности в грудном отделе позвоночника; от C_VII вниз отмеряют 30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном наклоне обследуемого вперед; у здоровых людей это расстояние увеличивается на 4—5 см, а у больных АС практически не изменяется;
• определение ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки — для выявления патологического процесса в реберно-позвоночных суставах; измерение производится сантиметровой лентой на уровне IV ребра; в норме разница окружности груди между максимальным вдохом и выдохом составляет 6—8 см; при развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов эта разница уменьшается до 1—2 см; при наличии эмфиземы легких проба неинформативна;
• проба Шобера — для выявления ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника; от L_v откладывают вверх 10 см и делают отметку; при максимальном наклоне вперед у здоровых людей это расстояние увеличивается на 4—5 см, а при поражении поясничного отдела позвоночника практически не изменяется;
• проба Томайера для оценки общей подвижности позвоночника — определяется путем измерения в сантиметрах расстояния от III пальца вытянутых рук до пола при максимальном наклоне вперед; это расстояние в норме равно нулю и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника;
• позвоночный индекс (ПИ): ПИ = А + Б + В + Г — Т, где А — расстояние подбородок-яремная вырезка грудины при максимальном отклонении головы назад, см; Б — показатель пробы Отта, см; В — показатель пробы Шобера, см; Г — дыхательная экскурсия грудной клетки, см; Т — показатель пробы Томайера, см.

Величина ПИ в норме составляет в среднем 27—30 см (индивидуально) и оценивается в динамике. Снижение П И свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника.

Симптомы сакроилиита:

• симптом Кушелевского (I) — больной лежит на спине на твердом основании; врач кладет руки на подвздошные гребни спереди и резко надавливает на них; при наличии воспалительных изменений в крестцово-подвздошном суставе возникает боль в области крестца;
• симптом Кушелевского (II) — больной лежит на боку, врач кладет руки на область подвздошной кости и рывком надавливает на нее; больной при этом ощущает боль в области крестца;
• симптом Кушелевского (III) — больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону; врач одной рукой упирается в этот коленный сустав, а другой рукой надавливает на противоположную подвздошную кость; больной при этом ощущает боль в области крестцово-подвздошного сустава, затем проверяется наличие болезненности в области другого крестцово-подвздошного сустава;
• симптом Макарова (I) характеризуется возникновением боли при поколачивании диагностическим молоточком в области крестцово-подвздошного сустава;
• симптом Макарова (II) — больной лежит на спине, врач обхватывает его ноги выше голеностопного сустава, заставляя расслабить мышцы ног, а затем рывком раздвигает и сближает ноги; появляются боли в крестцово-подвздошной области.

Методы исследования скелетных мышц. При исследовании опорно-двигательного аппарата обращают внимание на состояние скелетных мышц. Сравнивают правую и левую стороны, выясняют симметричность мышечных групп (рис. 2.10), наличие атрофий (амиотрофий), симптома «полой» кисти. Наличие этих изменений свидетельствует об участии мышц в патологическом процессе. Различают легкую, среднюю и выраженную степень амиотрофии. Множественное поражение суставов вызывает обычно распространенную атрофию. Локальная атрофия более характерна для механического повреждения сухожилий или мышц, либо повреждения нерва.

Рис. 2.10. Измерение окружности мышц бедра сантиметровой лентой.

Пальпацию мышц проводят при их полном расслаблении, при этом получают представление о тонусе мышц, наличии миогенных контрактур, ригидности. Перкуссия мышц позволяет обнаружить болевые точки, миогелоз (болезненные уплотнения мышц). Приблизительную силу мышц определяют путем противодействия движениям больного.

Мышцы бедра исследуют в положении больного лежа на спине, больной поднимает выпрямленную ногу, врач надавливает ладонью на голень при оказывании сопротивления со стороны больного. При определении мышечной силы сгибателей бедра больной сгибает ногу в коленном суставе, врач пытается разогнуть ногу, преодолевая сопротивление сгибателей бедра.

Аналогичные методы определения мышечной силы сгибателей и разгибателей применяются на руках. При проведении этих приемов исследующий не должен употреблять больших усилий, а, наоборот, постепенно ослаблять их. Определение мышечной силы может определяться от 0 до 5-го уровня (табл. 2.1).

Таблица 2.1 Уровни мышечной силы

Объективная оценка таких свойств мышц, как утомляемость, возбудимость, тонус, сила, производится при помощи эргометрии, электромиографии, миотонометрии и электротонометрии.

Тонус и сила мышц взаимосвязаны и пропорциональны. Увеличение силы ослабленных мышц свидетельствует о нормализации их тонуса. Измеряют силу мышц обычно утром, так как утомление и другие факторы влияют на этот показатель.

Для измерения мышечной силы применяют различные динамометры. Полученные данные сравнивают с соответствующими значениями у здоровых людей и у одного и того же больного в динамике.

Силу мышц руки измеряют в положении сидя у стола. При этом рабочая рука лежит на столе, а динамометр, сжимаемый кистью, располагается перпендикулярно поверхности стола. Измерение проводится 2—3 раза, учитывают наибольшее значение. Силу разгибателей туловища измеряют с помощью станового динамометра. Сгибаясь в поясничной области, но не сгибая ног, пациент берется за ручку динамометра и медленно выпрямляется до отказа. Тяга производится равномерно, но энергично. Измерения проводят 2—3 раза и рассчитывают среднюю величину. Для сравнительной оценки более удобно рассчитывать относительную силу, т.е. силу разгибателей туловища на 1 кг массы тела исследуемого. У здоровых людей средняя величина относительной силы составляют 2—2,5 кг.

Вы читали отрывок из книги "Клиническая ревматология. Руководство для врачей" - Мазуров В. И.

Купить медицинскую литературу по ревматологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Клиническая ревматология. Руководство для врачей"

Автор: В. И. Мазуров

Руководство «Клиническая ревматология» охватывает широкий круг проблем диагностики и лечения пациентов с ревматическими заболеваниями: ревматоидным артритом, остеоартритом, анкилозирующим спондилитом, микрокристаллическими артритами, диффузными болезнями соединительной ткани, системными васкулитами и др. В руководстве приведены подробные описания этиологии, клинической картины, рациональные подходы к диагностике, а также оптимальные схемы лечения, рекомендованные зарубежными и отечественными профессиональными обществами. Отдельные разделы книги посвящены вопросам лечения ревматических заболеваний на фоне беременности и психосоматических заболеваний в ревматологии, также рассматриваются вопросы диспансеризации пациентов и медико-социальной экспертизы.

Руководство предназначено для врачей-ревматологов, терапевтов, а также аспирантов, ординаторов, интернов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Купить медицинскую литературу по ревматологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Клиническая ревматология. Руководство для врачей" - В. И. Мазуров

Глава 1. Ревматологическая служба в России и Северо-Западном федеральном округе

Глава 2. Методы диагностики ревматических заболеваний.

Анатомия и функция суставов

Методы исследования опорно-двигательного аппарата

Методы лабораторной диагностики

Глава 3. Ревматоидный артрит

Глава 4. Остеоартрит

Глава 5. Спондилоартриты

Анкилозирующий спондилит

Реактивные артриты

Артриты, связанные с инфекцией

Псориатический артрит

Неинфекционные увеиты, ассоциирующиеся с ревматическими заболеваниями

Артриты при болезнях кишечника

Глава 6. Микрокристаллические артриты

Гиперурикемия и подагра

Пирофосфатная артропатия

Гидроксиапатитная артропатия

Глава 7. Диффузные болезни соединительной ткани

Системная красная волчанка

Антифосфолипидный синдром

Системная склеродермия

Дерматомиозит

Смешанное заболевание соединительной ткани (синдром Шарпа)

Глава 8. Системные васкулиты

Нодозный полиартериит

Клиническая ревматология

Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чарджа—Стросс)

Микроскопический полиангиит

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)

Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона)

IgA-васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха)

Смешанная криоглобулинемия

Болезнь Кавасаки

Синдром Гудпасчера

Болезнь Бехчета

Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера—Бюргера)

Глава 9. Ревматическая полимиалгия.

Глава 10. Болезнь Шегрена

Глава 11. Болезни внесуставных мягких тканей.

Фибромиалгия

Миофасциальный болевой синдром

Глава 12. Боль в нижней части спины

Глава 13. Остеопороз

Глава 14. Саркопения

Глава 15. Остеохондропатии

Глава 16. Особенности терапии ревматических заболеваний во время беременности.

Глава 17. Профилактика тромбозов при ревматических заболеваниях

Глава 18. Ревматические лихорадки и хроническая ревматическая болезнь сердца

Острая ревматическая лихорадка, повторная ревматическая лихорадка

Хроническая ревматическая болезнь сердца

Глава 19. Психосоматические расстройства при ревматических заболеваниях

Глава 20. Экспертиза временной нетрудоспособности при ревматических заболеваниях

Приложения

Приложение 1. Вид и объем движений в различных суставах

Приложение 2. Основные показатели, характеризующие суставный синдром

Приложение 3. Критерии EULAR эффективности терапии ревматоидного артрита

Приложение 4. Периодичность обследования пациентов с ревматоидным артритом

Приложение 5. Анкета оценки здоровья (HAQ).

Функциональный индекс (FDI). Опросник для пациента

Приложение 6. Оценка болевого синдрома по ВАШ

Приложение 7. Индекс активности болезни DAS-28

Приложение 8. Упрощенный индекс активности заболевания SDAI (Simplified Disease Activity Index)

Приложение 9. Клинический индекс активности болезни CDA (Clinical Disease Activity Index)

Приложение 10. Классификационные критерии диагностики подагры (ACR/EULAR, 2015)

Приложение 11. Интенсивность боли в спине в целом, связанной с воспалением при анкилозирующем спондилите.

Общая оценка пациентом активности заболевания (VAS).

Опросник для пациента

Приложение 12. Басовский индекс активности анкилозирующего спондилита BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

Опросник для пациента

Приложение 13. Индекс активности аксиального спондилоартрита ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)

Приложение 14. Критерии оценки активности анкилозирующего спондилита по ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) и BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)

Приложение 15. Басовский функциональный индекс анкилозирующего спондилита BASFI (Bath AS Functional Index).

Опросник для пациента

Приложение 16. Басовский метрологический индекс анкилозирующего спондилита BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index)

Приложение 17. Маастрихтский индекс энтезита для анкилозирующего спондилита MASES (Maastricht Ankylosing Spondilitis Enthesitis Score)

Приложение 18. Счет числа припухших суставов из 44

Приложение 19. Европейский опросник качества жизни EQ-5D-5L для пациента

Приложение 20. Шкала утомляемости FACIT (Functional Assessment Chronic Illness Therapy). Опросник для пациента

Купить медицинскую литературу по ревматологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Приложение 21. Опросник качества жизни SF-(Short Form-36) для пациента

Приложение 22. Опросник качества жизни при анкилозирующем спондилите ASQoL (Ankylosing Spondylitis Quality of Life) для пациента

Приложение 23. Производительность работы и анкетный опрос нарушения деятельности: общее состояние здоровья

WPAI-GH (Work Productivity and Activity Impairment Questionnaire: General Health). Опросник для пациента

Приложение 24. Оценка активности псориатического артрита

Приложение 25. Оценка псориатического поражения кожи

Приложение 26. Российская модификация скринингового

опросника для выявления псориатического артрита у больных псориазом mPEST (modified Psoriasis Epydemiology Scrming Tool)

Приложение 27. Оценка активности системной склеродермии

Приложение 28. Шкала оценки активности болезни Бехчета BDCAF (Behcet Disease Current Activity Form)

Приложение 29. Индекс повреждения SLICC

Приложение 30. Критерии системной красной волчанки

Американской коллегии ревматологов, 1997

Приложение 31. Диагностические критерии системной красной волчанки SLICC, 2012

Приложение 32. Новые критерии системной красной волчанки EULAR/ACR, 2019

Приложение 33. Индекс оценки активности системной красной волчанки SELENA-SLEDAI

Приложение 34. Дифференцированная терапия системной красной волчанки

Приложение 35. Индекс активности SLAM (Systemic Lupus Activity Measurement)

Приложение 36. Индекс активности системной красной волчанки по шкале ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

Приложение 37. Качество жизни, связанное со здоровьем, у больных системной красной волчанкой LupusQoL (Lupus Quality of Life)

Приложение 38. Оценка активности и мышечной силы при идиопатических воспалительных миопатиях

Приложение 39. Бирмингемский индекс клинической активности системного васкулита (Birmingham Vasculitis Activity Score)

Приложение 40. Опросник для оценки депрессии для пациента Приложение 41. Индекс активности болезни Крона по Бесту CDAI (Crohn’s Disease Activity Index)

Приложение 42. Тяжесть атаки язвенного колита согласно критериям Trueve-Witts

Приложение 43. Тяжесть атаки, согласно индексу активности язвенного колита (индекс Мейо)

Приложение 44. Дифференциальный диагноз болезни Крона и язвенного колита

Приложение 45. Индекс здоровья ASAS. Опросник для пациента

Приложение 46. Медико-социальная экспертиза пациентов с острой ревматической лихорадкой, повторной ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца

Приложение 47. Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) и иммуновоспалительные (аутоиммунные) ревматические заболевания. Проект рекомендаций Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»

Купить медицинскую литературу по ревматологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru