Методика физической и психологической реабилитации пациентов с ассоциированной с COVID-19 пневмонией. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Методика физической и психологической реабилитации пациентов с ассоциированной с COVID-19 пневмонией" (отрывок из книги "Комплексная программа по физической и психологической реабилитации пациентов с респираторными осложнениями после кардиохирургических операций и ассоциированной с COVID-19 пневмонией: Методическое пособие" - Е. З. Голуховой)
Методика физической и психологической реабилитации пациентов с ассоциированной с COVID-19 пневмонией
В условиях пандемии нередки случаи поступления в кардиохирургический стационар пациентов с перенесенной ассоциированной с COVID-19 пневмонией в анамнезе, а также заражения пациентов новой вирусной инфекцией в раннем послеоперационном периоде. Несмотря на ряд предпринятых мер по минимизации вероятности поступления пациентов-переносчиков COVID-19 в хирургические отделения, все же случаи заражения имеют место быть. В текущих условиях как медицинский персонал, так и пациенты должны быть осведомлены о комплексном подходе к реабилитации пациентов, имеющих риск заражения или пораженных новой коронавирусной инфекцией.
Пневмония - это воспалительный процесс в тканях легких, вызванный, как правило, инфекционными агентами. Пневмонии бывают бактериальные, вирусные, грибковые и др. В данном методическом пособии мы рассмотрим особенности реабилитации пациентов с пневмонией, вызванной вирусом SARS-CoV-2.
У пациентов с данным типом пневмонии при различной степени поражения легких (от КТ-1 до КТ- 4) может наблюдаться снижение насыщения крови кислородом от небольшого до значительного в силу поражения альвеол легких и нарушения в них газообмена. В результате падения сатурации крови организм человека находится в состоянии гипоксии (порой скрытой), что может приводить к нарушению работы различных органов и систем человеческого тела, вызывая синдром полиорганной недостаточности. Поэтому так важно на ранних этапах заболевания обеспечить организм человека кислородом, для поддержания его компенсаторных возможностей.
Помимо медикаментозного лечения и насыщения пациентов кислородом также крайне важно использовать средства и методы физической реабилитации для улучшения функции внешнего дыхания пациентов, а также их психоэмоционального состояния.
Программа и методы физической реабилитации
В настоящее время реабилитация включает три этапа:
1) стационарный (в условиях лечебного медицинского учреждения);
2) санаторный (в условиях санатория или реабилитационного центра);
3) поликлинический (или в домашних условиях).
В данном методическом пособии мы рассмотрим первый и третий этапы реабилитации. В первом этапе можно выделить три периода:
- острый;
- подострый;
- восстановительный.
Среди многообразия методов физического воздействия мы решили остановиться на лечебной гимнастике, массаже спины и позиционной терапии.
Наиболее эффективным методом физической реабилитации при лечении пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, мы считаем лечебную гимнастику (главным образом дыхательную), так как физические упражнения позволяют в лучшей степени дозировать нагрузку, распределять ее последовательно на различные мышечные группы, применять их в различных исходных положениях, обеспечить постепенность при изменении физической нагрузки (ее повышение или понижение).
При составлении программ физической реабилитации важно выбрать такие методы тренировки, которые позволили бы пациенту продолжать занятия не только в реабилитационном центре, но и в домашних условиях после завершения реабилитации в стационаре. Домашние тренировки обычно включают упражнения лечебной гимнастики и дозированную ходьбу, которые доступны каждому пациенту.
При осуществлении физической реабилитации для больных особое значение придается соответствию тренирующих нагрузок (интенсивности, характеру, продолжительности) общему состоянию пациента, тяжести воспалительного процесса в легких, состоянию кровообращения, сопутствующим заболеваниям и осложнениям. Другими словами, реабилитация предполагает индивидуализированный подход, основанный на оценке функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
В зависимости от периода первого этапа реабилитации индивидуально для каждого пациента подбирают объем двигательной активности, если нет соответствующих противопоказаний, особенно это относится к острому периоду заболевания. Но даже в этом периоде при тяжелом течении заболевания необходимо применять такой метод физической реабилитации, как позиционная терапия, так как длительное пребывание в одном положении ведет в этом случае не только к возникновению осложнений, но и к прогрессированию пневмонии.
Известно, что лечебная гимнастика, и главным образом дыхательная гимнастика, исключительно позитивно влияют на состояние дыхательной системы, способствуя восстановлению нормального тонуса дыхательной мускулатуры, увеличивая ее силу и выносливость, улучшают эластичность легочной ткани, увеличивая жизненную емкость легких. Грамотно подобранные дыхательные упражнения способствуют более быстрому выведению мокроты и разрешению воспалительных процессов в легких.
Лечебная гимнастика
Лечебная гимнастика является одним из важнейших компонентов комплексной программы реабилитации пациентов с пневмонией.
Задачи лечебной гимнастики
•Улучшение вентиляции неповрежденных участков легких.
•Расслабление дыхательной мускулатуры и повышение эффективности дыхания.
•Профилактика осложнений со стороны дыхательной системы и предупреждение отрицательной динамики воспалительных процессов в легких.
•Постепенная адаптация дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма пациента к возрастающему объему дозированной физической нагрузки.
•Улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме и питания тканей кислородом за счет активизации центрального и периферического кровообращения.
Методические особенности лечебной гимнастики
При вирусной пневмонии, ассоциированной с COVID-19, энергетические затраты в остром и подостром периодах должны быть сведены к минимуму, так как энергетическая стоимость физической нагрузки значительно возрастает, а оксигенация крови в результате поражения альвеол существенно снижается. Таким образом, даже малая физическая нагрузка может приводить к падению сатурации, что негативно сказывается на состоянии больного.
На ранних этапах реабилитации основное предпочтение отдают дыхательным упражнениям, упражнениям в произвольном расслаблении мышц. Эти упражнения используются в качестве специальных, способствующих оптимизации функций аппарата циркуляции, и в качестве средства, способствующего снижению уровня общей и специальной нагрузки в лечебной гимнастике. Дыхательные упражнения применяют для обучения больных правильному рациональному дыханию, то есть умению произвольно регулировать дыхание. Расслабление мышц не только сводит к минимуму энергетические затраты, но и способствует усилению торможения нервных центров.
Увеличение физической нагрузки мы рекомендуем только в восстановительном периоде. Начиная с упражнений для малых и средних мышечных групп, постепенно добавляя общетонизирующие упражнения малой интенсивности и обязательно под контролем пульсоксиметра.
Нагрузка в процедуре лечебной гимнастики должна постепенно повышаться от вводной части к основной, а также постепенно снижаться от середины процедуры к заключительной части. Максимум нагрузки приходится на середину процедуры лечебной гимнастики.
Положительный эмоциональный фон и концентрация внимания больных на выполнении физических упражнений являются обязательными условиями успешного восстановительного лечения.
Мы используем физиологический принцип систематизации средств физической культуры, в связи с чем включаются следующие приемы и упражнения: позиционная терапия, в том числе приемы, способствующие улучшению дренажной функции легких, разнообразные дыхательные упражнения, упражнения (приемы) откашливания, упражнения общеразвивающего характера.
Лечебная гимнастика проводится индивидуально или малогрупповым методом один раз в день, длится 10-15 мин и включает дыхательные, корригирующие упражнения и упражнения на расслабление.
Комплекс лечебной гимнастики строится в зависимости от периода заболевания и тяжести поражения легких, а также клинического состояния пациента. До и после гимнастики проводится пульсоксиметрия.
Позиционная терапия, или лечение положением, и приемы, способствующие дренажной функции легких
В остром и подостром периодах лечение положением является одним из основных средств лечебной физкультуры, которое решает следующие задачи:
- улучшение общего и местного кровообращения;
- предупреждение тугоподвижности и контрактур в суставах;
- профилактика трофических процессов и пролежней, ликвидация застойных явлений в легких;
- ускорение лимфообразования и лимфооттока;
- обеспечение эвакуации мокроты из бронхиального дерева и улучшение дренажной функции легких;
- активизация работы желудочно-кишечного тракта.
Улучшения общего крово- и лимфообращения добиваются, придавая пациенту правильное положение тела (туловища, головы и конечностей). При обеспечении минимального мышечного напряжения избегают напряженных, вынужденных поз, придавая им физиологическое положение.
В отделении реанимации мы широко используем позиционную терапию с целью предупреждения и лечения не только легочных осложнений, но и плекситов, парезов, флебитов.
Позиционная терапия, как в отделении реанимации, так и в инфекционных отделениях, кроме того, включает пребывание пациента лежа на боку и на животе, с интервалами каждые 1,5-2 ч, самостоятельно или с помощью медперсонала. Во время пребывания пациента на боку под спину подкладывают валик, а нижние конечности находятся в полусогнутом положении. Для улучшения дыхания с пораженной стороны пациенту подкладывают валик под здоровый бок, чтобы ограничить дыхательную функцию здоровой стороны и усилить ее с пораженной. В таком исходном положении можно проводить различные дыхательные упражнения и откашливание.
Отдельного внимания заслуживает положение лежа на животе, или пронпозиция (рис. 9). Она просто незаменима и исключительно позитивным образом влияет на вентиляцию легких. Происходит это потому, что в положении лежа на животе органы средостения и брюшной полости не оказывают давления на отечную легочную ткань и в результате не происходит коллабирования альвеол, а там, где оно уже возникло, нормализуется вентиляция, альвеолы расправляются и разрешаются ателектазы.
Одним из видов лечения положением является перевод пациента в положение сидя в постели. В рамках отделения реанимации перевод в положение сидя должен осуществляться под контролем медперсонала, пока пациент не окрепнет. Что касается инфекционных отделений, то там пациенты должны стремиться проводить в положении сидя как можно больше времени в течение дня с перерывами на отдых в положениях лежа на боку или на животе. Ночной сон рекомендуется осуществлять в тех же положениях.
Рис. 9. Лечение положением (а, б). Профилактика пролежней, ликвидация застойных явлений в легочной системе и лимфатической сети, улучшение оттока жидкости по дренажу, улучшение дренажной функции бронхов, эвакуация мокроты из бронхиального дерева. Повторять каждые 1,5-2 ч
Продолжительность пребывания в положении лежа на спине должна быть сведена к минимуму, а лучше полностью исключить данную позицию. Но если все-таки необходимо пребывание пациента в данной позиции, то лучше находиться в положении Фаулера, под углом 45°. В данном случае экскурсия грудной клетки умеренно сохранена, органы брюшной полости не ограничивают амплитуду движения диафрагмы и вентиляцию нижних отделов легких можно расценивать как удовлетворительную. Однако не стоит злоупотреблять данным положением в условиях отделения реанимации, так как оно вызывает повышенное давление и трение в области крестца, что может приводить к возникновению пролежней.
Дренажное положение
У пациентов с вирусной пневмонией, вызванной COVID-19, до присоединения бактериальной инфекции мокрота отсутствует, поэтому дренажные положения для них не актуальны и все внимание должно быть сосредоточено на позициях, улучшающих вентиляцию легких. Однако с присоединением вторичной бактериальной флоры дренажные положения становятся неотъемлемой частью комплекса восстановительных мероприятий, направленных на нормализацию функции внешнего дыхания.
Дренажное положение пациента с элементами похлопывания улучшает дренажную функцию легких. Процедура повторяется 3-4 раза в день.
Дыхательная гимнастика
При занятиях лечебной гимнастикой с пациентами с вирусной пневмонией большое значение придается дыхательной гимнастике, которая нормализует тонус дыхательной мускулатуры, улучшает вентиляцию легких и облегчает эвакуацию мокроты из трахеобронхиального дерева.
На начальных этапах мы рекомендуем выполнять комплекс дыхательной гимнастики № 1. который успешно применяется у пациентов с респираторными осложнениями после кардиохирургических операций (см. гл. 2.7 «Амбулаторный этап реабилитации»).
Дыхание с сопротивлением
Отдельно стоит остановиться на такой методике дыхательной гимнастики, как дыхание с сопротивлением. Данная методика успешно применяется при различных осложнениях со стороны дыхательной системы и была отмечена в большинстве международных рекомендаций по лечению ассоциированной с COVID-19 пневмонии.
Дыхание с сопротивлением на выдохе проводится с помощью выдоха в трубочку, вставленную в бутылку с водой (рис. 10).
При проведении данного упражнения мы постоянно следим за состоянием пациента. По нашим наблюдениям, дыхание с умеренным сопротивлением на выдохе положительным образом влияет на повышение сатурации крови, за счет расправления коллабированных альвеол и улучшения в них вентиляции.
Рис. 10. Дыхание с сопротивлением на выдохе. Способствует расправлению спавшихся участков легких, удлиняет выдох, эффективно тренирует дыхательную мускулатуру
Не рекомендуется для тренировки выдоха с сопротивлением использовать детские резиновые шары, так как на выдохе создается чрезмерное сопротивление, которое может повредить легочную ткань, скомпрометированную интерстициальным воспалением.
Лечебный массаж
Массаж назначают для того, чтобы стимулировать механизмы компенсации и добиться восстановления функциональных нарушений дыхательной системы, вызвать у пациента положительные эмоции, тонизировать психическую сферу. Массаж активизирует кровообращение, ликвидирует лимфостаз, тем самым облегчая работу сердца. Массаж предупреждает осложнения при пневмонии, особенно у лиц пожилого возраста и ослабленных больных, и сокращает сроки выздоровления.
Постуральный массаж
Постуральный массаж - это массаж с элементами растирания и вибрации, выполняемый на мышцах спины и передней поверхности грудной клетки и направленный на улучшение дренажной функции легких, повышение тонуса дыхательной мускулатуры, улучшение отхождения мокроты (рис. 11). Сдавливание грудной клетки раздражает рецепторы альвеол корня легкого и плевры, и это создает условия для повышения возбудимости дыхательного центра и активного вдоха. Процедура проводится ежедневно в течение 10-15 дней в положении сидя верхом на стуле или лежа на животе.
Рис. 11. Постуральный массаж
Важно! Для улучшения скольжения рук (не стоит забывать, что работа в инфекционных отделениях предполагает работу с пациентами в перчатках) рекомендуется использовать детскую присыпку, так как с ней руки отлично скользят, она не разрушает латекс и присыпка не закрывает поры, ухудшая терморегуляцию пациента.
Книга "Комплексная программа по физической и психологической реабилитации пациентов с респираторными осложнениями после кардиохирургических операций и ассоциированной с COVID-19 пневмонией: Методическое пособие"
Автор: Е. З. Голуховой
Программа посвящена вопросам физической и психологической реабилитации пациентов, проходящих лечение по поводу пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, в рамках инфекционного стационара.
В основу настоящих рекомендаций положен опыт работы сотрудников Центра медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.
Методическое пособие предназначено для широкого круга врачей, инструкторов по лечебной физкультуре, клинических психологов, а также пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Содержание книги "Комплексная программа по физической и психологической реабилитации пациентов с респираторными осложнениями после кардиохирургических операций и ассоциированной с COVID-19 пневмонией: Методическое пособие"
1. Методические рекомендации по физической реабилитации для кардиохирургических пациентов
1.1. После операции (в отделении реанимации и интенсивной терапии)
1.2. В кардиохирургическом отделении
1.2.1. Упражнения для ног и комплекс дыхательных упражнений
1.2.2. Дыхательные упражнения
1.2.3. Лечебная гимнастика
1.2.4. Дозированная ходьба
2. Методика физической реабилитации пациентов с ассоциированной с COVID-19 пневмонией
2.1. Программа и методы физической реабилитации
2.2. Лечебная гимнастика
2.2.1. Методические особенности лечебной гимнастики
2.3. Позиционная терапия, или лечение положением, и приемы, способствующие дренажной функции легких
2.3.1. Дренажное положение
2.4. Дыхательная гимнастика
2.4.1. Дыхание с сопротивлением
2.5. Лечебный массаж
2.5.1. Постуральный массаж
2.6. Протокол применения средств и методов физической реабилитации у пациентов с ассоциированной с COVID-19 пневмонией в условиях инфекционного отделения и отделения реанимации
2.6.1. Тактика ведения пациента в условиях инфекционного отделения
2.6.2. Тактика ведения пациента в условиях отделения реанимации
2.6.3. Восстановительный период
2.7. Амбулаторный этап реабилитации
2.7.1. Рекомендации на выписку
2.7.2. Комплексы дыхательной гимнастики
3. Психологическая поддержка пациентов с COVID-19
3.1. Психоэмоциональные расстройства у пациентов с COVID-19
3.2. Рекомендации для врачей
3.3. Рекомендации для психологов
3.3.1. Дыхательные техники
0 комментариев