Имплантация зубов. Противопоказания. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Имплантация зубов. Противопоказания" (отрывок из книги "Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов" - Сьюзан Уингроув)

Выбор пациентов для имплантации: состояние полости рта, общая история болезни и оценка рисков

Термины «здоровье органов и тканей полости рта» и «общее здоровье организма» не следует отделять друг от друга. Состояние здоровья органов и тканей полости рта - часть общего здоровья организма. В этом отчёте описана важность осознания того факта, что здоровье органов и тканей полости рта не ограничивается только здоровыми зубами, и невозможно быть полностью здоровым без нормального состояния этого важного отдела организма.

Общий хирургический отчёт,

За последние 30 лет имплантология и пародонтология изменили наш взгляд на стоматологию. Парадигма клинициста сместилась от поиска разрушенных или поражённых зубов к всеобъёмлющей оценке состояния полости рта и всего организма пациента в целом. Традиционная стоматология предоставляла следующие варианты при отсутствии зуба: его замещение с помощью мостовидного протеза, съёмного протеза или отсутствие протеза в принципе.

15 лет использования съёмного протеза могут привести к нарушениям в пищеварительной системе пациента из-за резкого снижения жевательной функции и, как следствие, к снижению продолжительности жизни.

Частичные съёмные протезы приводят к эффекту «домино» — потере опорных зубов в 44% случаев в течение 10 лет.

У таких пациентов существуют определённые социальные сложности, потому что некоторая часть из них, по сути, являются инвалидами, не имеющими возможности постоянного ношения съёмных протезов из-за боли, которую они испытывают. На сегодняшний день оптимальным методом замещения отсутствующих зубов служит именно имплантация.

В настоящий момент резко увеличивается частота применения регенеративных методик и имплантации, и врач-гигиенист играет важную роль в этих процессах. Гигиенисты рекомендуют, оценивают, обеспечивают уход и наблюдение за состоянием имплантатов. Имплантология находится на втором месте по востребованности после отбеливания зубов. Врач-гигиенист — ключевое звено в цепочке взаимодействия «пациент-клиника».

Часто пациенты интересуются: «Я хочу восстановить зуб. Какие есть варианты?». Мы должны рассматривать пациента как потенциального кандидата на имплантацию и оценивать все возможные противопоказания. Помните, что некоторые пациенты страдают заболеваниями пародонта и не могут поддерживать адекватный уровень гигиены полости рта.

Наилучшие кандидаты — ваши постоянные пациенты, имеющие в анамнезе удалённые зубы, частичные, полные съёмные и мостовидные протезы. Вы уже наладили взаимодействие с такими людьми и пользуетесь их доверием.

Другие важные кандидаты на имплантацию — пришедшие к вам по рекомендации ваших пациентов, уже прошедших лечение, и удовлетворённые его исходом. Не бойтесь просить пациентов рекомендовать вас своим знакомым — такой подход позволит увеличить количество консультаций в вашей клинике.

Выбор пациентов для имплантации основывается на нескольких факторах, включая состояние полости рта, общую историю болезни, оценку возможных рисков и гигиенический статус. Пациентам, принимающим антикоагулянты, стероидные препараты, внутривенные бисфосфонаты, следует отказать в имплантации.

Злостные курильщики, пациенты со слабо контролируемым сахарным диабетом, имеющие в анамнезе проблемы с регенерацией костной ткани или многочисленную соматическую патологию, — решение об имплантации у таких пациентов следует принимать с осторожностью. Любое заболевание может оказывать негативное влияние на активность остеобластов или влиять на заживление костной ткани, что критично для имплантации.

Неконтролируемый сахарный диабет и злостное курение возглавляют список противопоказаний в связи со слабой васкуляризацией тканей десны и соответственно резким повышением вероятности инфицирования или увеличения сроков регенерации. Тем не менее пациенты с контролируемым сахарным диабетом — идеальные кандидаты на имплантацию, потому что имплантаты не подвержены кариесу.

Курильщик также может быть хорошим кандидатом на имплантацию, если он согласен на отказ (в том числе временный) от курения и готов к риску отторжения имплантата. Пациентов с ослабленным иммунитетом [например, позитивных по вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)], желающих улучшить жевательную функцию, можно рассматривать как кандидатов на имплантацию, но с условием постоянного контроля и проведения профилактических осмотров.

Пожилой возраст, остеопороз и потеря костной ткани также являются барьерами, которые можно преодолеть. Пациенты с заболеваниями пародонта, готовые на изменение качества домашнего гигиенического ухода, также становятся отличными кандидатами на имплантацию. Единственное условие — посещение доктора для контроля состояния полости рта 1 раз в 3 мес, так как некоторые виды микроорганизмов, вызывающих заболевания пародонта, всё ещё присутствуют в их полости рта.

Если в истории болезни обнаружены потенциальные противопоказания, гигиенист вместе с лечащим врачом принимают решение о возможности имплантации. Если у пациента остаются вопросы, объясните ему, что принимать окончательное решение о возможности вмешательства будет лечащий доктор.

Предельного возраста для таких вмешательств не существует, у пациента любой возрастной категории возможна установка имплантата. Главное условие заключается в окончании роста и достижении 16-летнего возраста. Однако это тоже не является абсолютным противопоказанием, имплантация у детей возможна на индивидуальных условиях.

В идеальном случае врач-гигиенист помогает лечащему стоматологу разобраться в мотивации пациента, возможности проведения домашней гигиены в полном объёме и его ожиданиях от вмешательства. Для предупреждения неудачных исходов выявляют пациентов с факторами риска и вредными привычками.

Эстетические и функциональные ожидания пациента прежде всего зависят от количества устанавливаемых имплантатов, типа реставрации, времени заживления и окончательной стоимости лечения. Все эти важные вопросы нужно обсудить с пациентом до лечения.

Комплексные планы лечения могут потребовать разделения вмешательства на этапы, которые нужно правильно распланировать, а также объяснить пациенту возможные варианты лечения и соответствующие им затраты времени и финансовых средств. Вероятно, перед имплантацией стоматологу может понадобиться сотрудничество с лечащим врачом общего профиля, имеющим полную информацию о системной патологии пациента.

Процесс выбора пациентов для имплантации требует междисциплинарного подхода, поэтому врач-гигиенист должен разбираться в общей патологии, медицинской истории болезни и факторах риска.

Зависимость состояния органов и тканей полости рта от здоровья в целом

В настоящее время общепринятым и подтверждённым экспериментально признан факт взаимосвязи патологии полости рта и системных состояний. Обнаружены корреляции между бактериальным инфицированием, наличием бактериальной биоплёнки в полости рта и высвобождением цитокинов в тканях пародонта. Ключевой фактор взаимосвязи инфицирования полости рта с системной патологией — воспаление.

Кто лучше врача-гигиениста может обнаружить воспалительный процесс или оценить потенциал пародонтального поражения в каждодневной практике? Заболевания пародонта занимают первое место среди воспалительных процессов организма человека. По этой причине стоматологи выполняют ключевую функцию, не только проводя лечение пародонтита и периимплантита, но и занимаясь диагностикой соматических заболеваний.

Пародонтология сейчас актуальна как никогда, потому что риск серьёзной системной патологии резко увеличивается при воспалительных процессах органов и тканей полости рта (пародонтиты и периимплантиты) в виде ответа на инфицирование.

Для полного осознания важности этой проблемы следует прежде всего разобраться, каким образом бактерии из периодонтальной или периимплантальной борозды попадают в системную циркуляцию (например, в кровоток). Дело в том, что бактериальная биоплёнка внедряется в изъязвлённый участок эпителия, обеспечивающий прямой доступ к системной циркуляции.

Грамотрицательные микроорганизмы, всегда представленные в полости рта, проникают в кровеносные сосуды и получают возможность попасть в любой орган.

Рис. 2.1. Воспалительный процесс

Патологический процесс в тканях пародонта, по сути, создаёт резервуар медиаторов воспаления или элементов, усиливающих воспалительный ответ. Они проникают в системный кровоток и могут индуцировать или поддерживать системные эффекты, негативно отражающиеся на общем состоянии здоровья пациента (рис. 2.1).

Доказано, что с заболеваниями пародонта связаны четыре большие группы патологии: сердечно-сосудистые заболевания и патология сосудов головного мозга, респираторные заболевания, преждевременные роды и рождение детей с малой массой тела, сахарный диабет (см. блок 2.1).

Сердечно-сосудистые заболевания и патология сосудов головного мозга

Документально подтверждена связь между инфекционными заболеваниями пародонта и патологией сердечно-сосудистой системы и сосудов головного мозга. Национальное обследование жителей США, проведённое с 1988 по 1994 г. (база данных NHANES III), выявило «прямую взаимосвязь потери пародонтального прикрепления с риском инфаркта миокарда». Полученные данные как нельзя лучше подтверждают роль воспалительной патологии тканей пародонта в развитии вышеописанных заболеваний.

Блок 2.1. Четыре основных вида патологий, связанных с заболеваниями пародонта

Заболевания сердечно-сосудистой системы и сосудов головного мозга. Связь между этими патологическими состояниями (в том числе и с их обострениями) и заболеваниями пародонта вызвана изменениями, проявляющимися из-за инфицирования или воспалительного ответа в виде формирования бляшки на внутренней поверхности венечных (сердце) и сонных (головной мозг) артерий, приводя к атеросклерозу. Согласно доктрине Академии пародонтологии о взаимосвязи полости рта и организма в целом, «исследователи обнаружили у пациентов, преимущественно страдающих сахарным диабетом в сочетании с заболеваниями пародонта, поражения венечных артерий сердца».

Преждевременные роды и рождение детей с малой массой тела. Исследования подтверждают стойкую корреляцию между воспалительными поражениями тканей пародонта и риском патологии беременности, включая преждевременные роды и рождение детей с малой массой тела. Такой эффект вызван воздействием на гематоэнцефалический барьер микроорганизмов из полости рта или увеличением количества медиаторов воспаления в составе крови.

Сахарный диабет. Всех пациентов с этой патологией следует тщательно проверить на предмет наличия заболеваний пародонта и постоянно наблюдать за ними с целью контроля над проявлением воспалительных процессов в области установленных имплантатов. Сахарный диабет резко снижает защитную активность организма в борьбе с бактериальными инфекциями. Микробные агенты проникают через ткани десны и могут вызвать инфицирование и резорбцию костной ткани. Сахарный диабет может способствовать тяжёлому и интенсивному прогрессированию пародонтита и увеличивать риск недостаточного метаболического контроля.

Респираторные заболевания. Респираторная патология связана с пародонтитами и воспалением, в основном превалирует у пациентов, длительно находящихся в домах престарелых или стационарах где для адекватной гигиены полости рта им нужна помощь. Инфицирование тканей пародонта и респираторные патогены в микробной бляшке увеличивают риск аспирационной пневмонии и в ряде случаев — хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ).

Как специалисты мы можем провести лечение пародонтита (или периимплантита), что приведёт к снижению риска прогрессирования заболевании сердечно-сосудистой системы и сосудов головного мозга. Бактерии из полости рта и микробная бляшка могут угрожать нормальной работе сердца, прикрепляясь к атеросклеротическим бляшкам в просвете артерий и формируя тромбы.

Образующиеся тромбы вызывают обструкцию и, в конечном итоге, могут привести к сердечной патологии. Инфекция и воспалительный ответ также вызывают образование микробной бляшки в просвете венечных артерий сердца и сонных артерий, приводя к атеросклерозу.

Постоянно растущее количество исследований также поддерживает теорию прямого воздействия пародонтальной инфекции на стенки сосудов и последующего непрямого индуцирования высвобождения С-реакгивных белков (СРБ) в тканях печени в острой фазе воспаления.

Такие белки образуются в клетках печени в ответ на инфицирование и воспаление, служат специфическими маркёрами сосудистых воспалительных реакций, что означает наличие прямой корреляции с неблагоприятными сосудистыми явлениями (см. рис. 2.1).

СРБ ещё известны как печёночные С-протеины плазмы, или кардиореактивные белки. Их обнаруживают в следовых количествах у практически здоровых людей, а увеличение их концентрации, достигающее 400-500 мг/л, свидетельствует о наличии серьёзного воспаления в организме (табл. 2.1).

Концентрация СРБ растет при многих заболеваниях и состояниях, таких как патология пародонта, сердечно-сосудистой системы, различные травмы, ожоги, злокачественные новообразования, болезнь Альцгеймера, изменения уровня глюкозы в крови, курение и ожирение.

Таблица 2.1. Концентрации С-реактивного белка, мг/л

Болезнь Альцгеймера — воспалительное (дегенеративное — Прим, ред.) поражение центральной нервной системы. Результаты исследований показывают, что у пациентов с высокими показателями СРБ в 3 раза чаще диагностируют болезнь Альцгеймера. Курение табака также повышает уровень СРБ, сохраняющийся в организме долгие годы. Курение вызывает формирование оксидантов и резкое повышение оксидации компонентов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), которое может привести к воспалительным явлениям даже у практически здоровых людей с нормальным содержанием ЛПНП.

Главным маркёром для идентификации и наблюдения за воспалением служит простейшее исследование крови на СРБ. Обнаружение средних и высоких концентраций СРБ свидетельствует об увеличении интенсивности воспалительного процесса в каком- либо участке организма.

Потенциально исследование СРБ может стать хорошим подспорьем для профилактики и выявления пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний. В рамках стоматологической клиники используют высокочувствительный тест на СРБ для проведения экспресс-диагностики прямо в стоматологическом кресле. Вместе с тем можно запросить результаты такого теста у врача- терапевта общего профиля, курирующего данного пациента, для выяснения возможных рисков острых коронарных синдромов и контроля над заболеваниями тканей пародонта.

У многих пациентов с диагностированными поражениями тканей пародонта в кровотоке обнаруживают большее количество опасных микроорганизмов, чем у здоровых людей (см. рис. 2.1). Воспалительные процессы в пародонте увеличивают уровень СРВ, а после лечения этот показатель снижается, возвращая к нормальным показателям уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc).

Уровень HbAlc служит важным фактором для наблюдения за развитием сахарного диабета. Корреляция обоих тестов (на содержание СРВ и ЛПНП) довольно низка, однако есть данные, что СРВ — более чёткий маркёр сердечно-сосудистой патологии, чем ЛПНП-холестерина.

Именно поэтому американская компания Healthy Heart Dentistry, предоставляющая услуги экспресс-диагностики крови в стоматологических клиниках, использует комбинированный тест для одномоментного определения уровня СРВ и ЛПНП. Тест СРВ QuikRead (Orion Diagnostica) — простейшее исследование для количественного определения СРВ, также производится компанией Mirage Medex (Великобритания); подробнее см. приложение.

Вывод: определение содержания СРВ становится важным инструментом в рамках стоматологической практики, потому что заболевания тканей пародонта и периимплантиты с годами становятся всё более частыми воспалительными процессами в организме человека.

В медицинской периодике встречаются настоятельные рекомендации по посещению врача-стоматолога или пародонтолога пациентам с увеличенным уровнем СРВ с целью диагностики на предмет инфицирования органов и тканей полости рта. При обнаружении значений СРВ, превышающих 3,0 мг/л, следует немедленно направить пациента на консультацию к врачу-терапевту общего профиля для исключения системных поражений.

Преждевременные роды и рождение детей с малой массой тела

Обнаружена прямая зависимость между инфекционными поражениями органов полости рта и преждевременными родами и рождением маловесного ребенка. Такие виды хронической патологии, как пародонтит или периимплантит, могут вызвать увеличение интенсивности воспалительного ответа у беременных из-за повышенного синтеза простагландинов (ПГ). В норме высвобождение этих веществ из плаценты происходит перед родами для их стимуляции. Раннее высвобождение ПГ приводит к преждевременным родам и рождению маловесных детей.

Недавние исследования доказали миграцию пародонтальных патогенов из полости рта в плаценту, что прямо стимулирует преждевременные роды.

Лечение заболеваний пародонта у беременных сопровождается минимальными негативными эффектами и рекомендовано к проведению во II триместре для предупреждения рождения детей с малой массой тела. Американская академия пародонтологии (ААР) настоятельно рекомендует соблюдать гигиену полости рта в полном объёме на протяжении всего периода беременности. Возможны проявления гингивита беременных, начиная со 2-го или 3-го месяца по 8-й включительно, с возможным его усугублением.

Рекомендованы профилактические стоматологические осмотры дважды за период беременности: в I и III триместрах. Исследования подтверждают снижение риска рождения маловесных детей у женщин, страдающих заболеваниями пародонта, при проведении лечения до 28-й недели беременности.

Сахарный диабет

По данным 2010 г., в мире более 285 млн человек страдают сахарным диабетом 2-го типа (6% популяции). Это составляет 90% всех случаев сахарного диабета и Всемирная организация здравоохранения перевела указанное заболевание в ранг глобальной эпидемии. Сахарный диабет характеризуется высоким уровнем глюкозы в крови. Диабет 1-го типа связан с абсолютным дефицитом инсулина, а диабет 2-го типа — метаболическое нарушение с высоким содержанием глюкозы в крови, невосприимчивостью к инсулину и его незначительным дефицитом.

Наличие сахарного диабета удваивает шансы на развитие заболеваний пародонта, в том числе периимплантитов, из-за резкого снижения возможностей для борьбы с бактериальными микроорганизмами. Бактерии поражают ткани десны, что может привести к инфицированию и потере костной ткани]. Сахарный диабет также вызывает серьёзное и обширное прогрессирование заболеваний пародонта, а кроме того, резко увеличивает риск недостаточного метаболического контроля.

Стоматологи предпринимают шаги для контроля над состоянием здоровья своих пациентов: предлагают проведение экспресс-тестов на определение уровня глюкозы и HbAlc в крови. Такие комбинированные тесты показывают максимальный уровень глюкозы в крови за 90 последних суток и обладают более высокой достоверностью диагностики сахарного диабета, чем любой из двух в отдельности.

Пациенты, страдающие сахарным диабетом, из-за высокого воспалительного ответа находятся в группе риска таких видов патологии, как ретинопатия, нефропатия, невропатия, поражения магистральных сосудов и снижение регенеративных способностей организма. Пародонтит — известный фактор риска у больных сахарным диабетом, соответственно периимплантит становится фактором риска при наличии у таких пациентов установленных имплантатов.

Осознание потенциальных рисков для больных сахарным диабетом и своей роли как врача гигиениста поможет вам контролировать состояние пациента с помощью увеличения частоты встреч для предупреждения или лечения инфекционного периимплантита любого типа. Лечение заболеваний пародонта и периимплантита может существенно улучшить метаболический контроль и состояние воспалённых тканей у таких пациентов.

Респираторные заболевания

Патология дыхательных путей или заболевания лёгких, особенно госпитальная пневмония, также связаны с неадекватной гигиеной полости рта. Дело в том, что лёгочные патогены, присутствующие в зубной бляшке, попадая в лёгкие, резко увеличивают риск развития пневмонии или ХОБЛ. Такие заболевания обычно проявляются в пожилом возрасте, особенно у пациентов, живущих в домах престарелых. В группе риска также находятся госпитальные пациенты, больные, получающие лечение в специальных учреждениях (таких как спецбольницы и тюрьмы. — Прим, ред.), а также интубированные больные, в том числе с назогастральными зондами.

Исследования подтверждают, что бактериальные агенты, обнаруживаемые в полости рта и глотке, могут перемещаться в нижние дыхательные пути. Все перечисленные группы пациентов способны улучшить свое состояние с помощью хорошей гигиены полости рта в сочетании с антибактериальными препаратами. Сюда следует также отнести пациентов со съёмными протезами, фиксируемыми на имплантатах, которые часто не имеют достаточной информации о гигиене в области зубных имплантатов. Адекватная терапия в сочетании с приемлемой гигиеной полости рта могут снизить риск возникновения лихорадки и аспирационной пневмонии.

Ревматоидный артрит, остеопороз, онкологические заболевания головы и шеи, рак поджелудочной железы, патология почек и ХОБЛ гипотетически имеют связь с заболеваниями тканей пародонта, однако все эти корреляции находятся на этапе исследования. Как было отмечено выше, состояние органов и тканей полости рта связано с болезнью Альцгеймера.

Все указанные исследования базируются на изучении острой фазы воспалительного ответа, причина которой — патология тканей пародонта или периимплантиты, вызывающие местные и общие иммунные реакции. Стоматолог должен учитывать влияние патологии тканей пародонта (в том числе периимплантитов) на общее состояние здоровья пациента.

Сегодня выпускают экспресс-тесты, которые служат важным инструментом новой парадигмы системной медицины, не требующей оформления дополнительных лицензий и найма вспомогательного персонала для стоматологической клиники. Наряду с этим большинство пациентов не пользуются услугами постоянного врача-терапевта общего профиля, поэтому применение таких экспресс-тестов в практике позволит стоматологу обследовать, наблюдать за пациентами и лечить их в полном объёме.

Такие производители, как Healthy Heart Dentistry и QuikRead предлагают неинвазивные наборы для исследований, обладающие высокой точностью результатов. Для более подробного ознакомления с этой продукцией предлагаем посетить веб-сайты вышеназванных компаний, перечисленные в приложении к данной книге.

Пациенты с факторами риска, заболеваниями сердца, патологией пародонта и сахарным диабетом — первые кандидаты на подобные исследования. Диабетическим

больным можно предложить тесты HbAlc, проводимые при каждом визите в клинику. Таким образом, значительно улучшится качество обслуживания этой категории пациентов. Если больной страдает заболеваниями тканей пародонта или сердечной патологией, можно воспользоваться экспресс-тестами на СРБ и/или витамин D (блок 2.2).

При обсуждении состояния полости рта и факторов риска с пациентами важно помнить, что инфекционные процессы в полости рта не всегда однозначно приводят, например, к заболеваниям сердца. Более того, такие виды системной патологии проявляются как комплексные заболевания с множеством факторов риска, способствующих возникновению заболевания.

Блок 2.2. Экспресс-тесты на факторы риска для стоматологической клиники

■ Высокочувствительный тест на СРБ. Высокочувствительное исследование на выявление воспаления и степени тяжести патологии тканей пародонта, вызывающих повышение концентрации глюкозы в крови, холестерина и СРБ. Также доступен экспресс-тест в комбинации СРБ и HbAlc.

■ Оценочный тест на риск развития сахарного диабета. Определение содержания HbAlc — экспресс-тест на уровень глюкозы в крови натощак. Как указано выше, комбинированный тест на глюкозу и HbAlc даёт лучший результат, чем каждый из этих двух этих тестов в отдельности.

■ Метаболический статус тканей пародонта. Комплексный тест на следующие факторы риска: общий холестерин, ЛПНП, триглицериды, липопротеины высокой плотности (ЛПВП), высокочувствительный тест на СРБ, HbAlc и инсулин натощак. Используют для диагностики заболеваний тканей пародонта, патологии сердца и сахарного диабета.

■ Тест на витамин D. Исследование на недостаток витамина D, который служит индикатором риска системной патологии, включая заболевания сердца, инсульт, сахарный диабет и онкологические заболевания. Такие тесты можно использовать периодически (время от времени).

Как специалисты стоматологического профиля мы должны обеспечить всеобъемлющую заботу о своих пациентах, по возможности предупреждая риск развития соматической патологии. Наша задача — быть в курсе результатов современных исследований, особенно демонстрирующих связь патологии тканей, органов полости рта и системных заболеваний.

Общая история болезни и оценка рисков

Вопросы оценки рисков — важная часть общей истории болезни пациента. Факторы риска включают неконтролируемый сахарный диабет, плохо заживающие раны в анамнезе и системную патологию. Очень важны такие факторы риска, как возраст, пол, ожирение, курение, вредные привычки, общее состояние полости рта (биоплёнки) и социально-экономический статус. Комбинация вышеописанных факторов может осложнить процесс имплантации и привести к неудачному исходу.

Стандартные тесты, часто используемые и рекомендованные ААР, включают следующие вопросы, определяющие уровень риска: возраст, пол, состояние органов и тканей полости рта (кровоточивость, отсутствие зубов, рецессия), курение или жевание табака, гигиенические привычки (частота визитов к стоматологу, чистка зубов, использование зубной нити), системные стоматологические заболевания (включая заболевания пародонта) и генетические нарушения.

Этиологические факторы для выявления кандидатов на имплантацию включают все факторы, описанные в стандартных тестах ААР, плюс показатели распространённости кариеса и патологии окклюзии (бруксизм).

Если у пациента выявлена высокая распространённость кариеса — он находится в группе минимального риска для лечения с помощью имплантатов. К примеру, пациент с контролируемым сахарным диабетом — хороший кандидат на имплантацию, так как в области имплантатов не возникает кариеса.

Для пациента с заболеваниями тканей пародонта риск неудачи находится на незначительном или среднем уровне — в зависимости от того, может ли пациент обеспечить постоянную адекватную гигиену полости рта и сотрудничество с врачом-гигиенистом на постоянной основе. Как говорят, пациент с впервые выявленными проблемами тканей пародонта — пациент того же профиля на всю жизнь, поэтому таким людям нужны более частые встречи с врачом в рамках клиники.

Окклюзионные состояния, например бруксизм, резко увеличивают риск неудач в имплантологии в связи с избыточной жевательной нагрузкой, которая может привести к потере костной ткани и несостоятельности имплантата. Лечение с целью коррекции бруксизма и возможность использования оккллюзионных шин могут повысить уровень успеха имплантации.

Курильщики находятся в группе максимального риска развития периимплантитов из-за плохих возможностей заживления. Пациенты, бросившие или прекратившие на время курить, могут существенно увеличить степень вероятности позитивного исхода имплантации. Противопоказания для имплантации — лучевая терапия, агрессивные формы пародонтита и острые инфекционные процессы в недалёком прошлом. В таких случаях лечение можно провести, однако результаты будут минимально удачными. Для получения подробной информации о воспалении и организациях, проводящих оценку рисков см. приложение.

Бисфосфонаты и связанные с ними некрозы челюсти

Почему врач-стоматолог должен быть информирован о некрозах челюсти, вызванных бисфосфонатами? Дело в том, что пациентам с ослабленным иммунитетом, принимающим антикоагулянты, глюкокортикоиды и бисфосфонаты (а также синтетические наркотические средства на основе дезоморфина и первитина. — Прим, ред.), может потребоваться установка имплантатов. Эти люди находятся в группе риска по поводу остеонекрозов костей челюсти, вызываемых бисфосфонатами.

Такие остеонекрозы в 94% случаев связаны с внутривенным введением бисфосфонатов и только в 6% — с приёмом внутрь этого препарата. В 2006 г. только в США выписано более 30 млн рецептов на бисфосфонаты.

Доктора предпочитают назначение пероральных или внутривенных бисфосфонатов для лечения остеопороза (как фактора риска переломов) и онкологических заболеваний костной ткани. Бисфосфонаты для внутривенного введения используют в онкологии для снижения болевых ощущений, предупреждения костных переломов и в некоторых случаях для снижения риска вовлечения костной ткани в онкологический процесс.

Эта информация важна для врача-гигиениста при выявления таких пациентов и обсуждении с ними возможного замещения отсутствующих зубов имплантатами. Следует предупредить пациента, что приём бисфосфонатов (даже в анамнезе) увеличивает риск, сопряжённый с имплантацией. Убедитесь в том, что вопросы, связанные с приёмом антикоагулянтов, глюкокортикоидов и бисфосфонатов, включены в форму истории болезни.

«Принимаете ли вы антикоагулянты? Глюкокортикоиды? Препараты на основе бисфосфонатов? Принимали ли вы указанные препараты ранее? Внутривенно или внутрь?»

Ответы на эти важные вопросы следует получить от пациента перед лечением, вне зависимости от типа вмешательства [челюстно-лицевое, пародонтальное, периапикальное (эндодонтическое) или имплантация]. Тщательно внесите полученные данные в историю болезни.

Бисфосфонаты — лекарственные средства, используемые для лечения остеопороза и некоторых типов новообразований, связанных с онкологией. Их назначают женщинам после менопаузы, мужчинам при снижении плотности костной ткани (болезнь Педжета), вызванном лечением глюкокортикоидами, или при других поражениях костной ткани, ассоциированных с раком. Бисфосфонаты ингибируют активность остеокластов (клеток костной ткани), которые растворяют костную ткань и индуцируют гибель клеток.

В связи с тем что бисфосфонаты ингибируют гибель клеток костной ткани, остеокласты остаются минимально функциональными. Костная масса поддерживается балансом между резорбцией костной ткани и продуцированием клеток, которую осуществляют остеобласты. Кости челюстей, имеющие гораздо больший объём кровоснабжения, чем остальные кости скелета, более чувствительны к высоким концентрациям бисфосфонатов. У некоторых больных, принимающих эти препараты, возникает аномальный дисбаланс активности остеобластов, приводящий к инфицированию и/или некрозу костной ткани челюстей.

Американская ассоциация челюстнолицевых хирургов в 2009 г. выделила следующие критерии в диагностике некрозов челюстей, связанных с приемом бисфосфонатов (табл. 2.2).

Члены ассоциации пришли к выводу, что «и концентрация, и длительность приёма бисфосфонатов оказывают влияние на риск развития бисфосфонат-зависимого некроза челюсти».

Однако пациенты, получающие бисфосфонаты внутривенно, больше подвержены

Таблица 2.2. Критерии диагностики некрозов челюстей, связанных с приёмом бисфосфонатов развитию описанной патологии, чем получающие лекарственные средства внутрь. Необходимо отметить, что длительное использование таких лекарственных средств (более 2 лет), особенно в комбинации с курением или сахарным диабетом, резко увеличивает вероятность заболевания.

Таблица 2.3. Оценка риска остеонекроза

Для снижения риска остеонекроза после имплантации имплантолог может провести тест на С-телопептиды сыворотки крови, являющиеся фрагментами коллагена, которые высвобождаются при ремоделировании кости и локальном обмене веществ (табл. 2.3).

Американская стоматологическая ассоциация (ADA) представила рекомендации ряда специалистов по бисфосфонат-зависимому остеонекрозу. Было проведено статистически значимое исследование более чем 700 тыс. случаев этой патологии; результаты опубликованы в статье «Использование бисфосфонатов и риск неблагоприятных исходов для костей челюсти», представленной в «Журнале челюстно-лицевых хирургов» в 2008 г. Статья позволяет сделать вывод, что пациенты, принимающие (или принимавшие) бисфосфонаты внутрь, «могут быть кандидатами на имплантацию», но должны подвергнуться тщательной индивидуальной оценке.

Внутривенный приём бисфосфонатов — противопоказание к установке имплантата. Таким пациентам рекомендовано завершить все хирургические вмешательства, в том числе пародонтальные, периапикальные и имплантацию, перед началом приёма бисфосфонатов, если это возможно. Перед началом любого хирургического вмешательства следует провести тщательный анализ данных из истории болезни. Обязательно нужно предупредить пациента о всех рисках, включая риск развития бисфосфонат-ассоциированного некроза, устно или в виде распечатанной инструкции. Пациент должен подписать форму информированного согласия.

Ксеростомия

Популяция пожилых людей растёт, продолжительность жизни увеличивается, и более 90% пациентов старше 65 лет постоянно употребляют одно или несколько лекарственных средств, вызывающих ксеростомию (сухость во рту). Ксеростомию не считают патологией пожилых людей, некоторые молодые пациенты принимают различные препараты (например, антидепрессанты), вызывающие это состояние. Причиной ксеростомии может стать не только приём лекарственных средств, но и курение, и употребление алкогольных напитков.

Лучевая терапия также бывает причиной снижения слюноотделения вследствие поражения слюнных желёз после облучения головы и шеи. Секреция слюны очень важна для омывания зубов, она предупреждает развитие кариеса и помогает формированию звуков, глотанию, формированию вкуса и перевариванию пищи. Системная патология, ассоциированная с ксеростомией — синдром Шегрена, саркоидоз и амилоидоз (заболевания воспалительного генеза).

Имплантацию успешно применяют для замещения отсутствующих зубов у пациентов с ксеростомией и людей, имеющих в анамнезе лучевую терапию. Как врачи-гигиенисты мы можем помочь таким пациентам обеспечить хороший уровень домашней гигиены полости рта с помощью препаратов, специально разработанных для людей с ксеростомией. Препараты Biotene и Oralbalance от компании Laclede, Inc., отпускаемые без рецепта, разработаны специально для таких случаев и имеют в своем составе три фермента слюны: лактопероксидазу, глюкозооксидазу и лизоцим.

Установка имплантатов может стать идеальным видом лечения для пациентов с реактивными состояниями, потому что они не подвержены кариесу и демонстрируют высочайший уровень успешности при установке имплантатов в других участках организма.

Зубная бляшка и микробная биоплёнка становятся причинами гингивитов и мукозитов, развивающихся до периодонтитов и периимплантитов. При проникновении инфекционных агентов из полости рта в кровоток возможно развитие общей патологии. Процесс бывает обратимым до момента потери костной ткани. Если вовремя не вмешаться, могут развиться заболевания сердца, лёгких и патология беременных.

Общая история болезни и формы оценки рисков

Пародонтология в общем и имплантология в частности позволяют по-новому рассматривать содержание общемедицинской истории болезни, совершенствуя протоколы лечения и профилактики. Врачу следует обратить пристальное внимание на те лекарственные средства, витаминные комплексы и рецептурные формы, которые пациент регулярно принимает.

Также стоит остановиться на факторах риска, оказывающих влияние на успешность имплантации. Внимательно изучите записи в истории болезни: когда пациент обращался к специалисту общего профиля, с какими жалобами. Общие заболевания могут быть связаны с патологией тканей и органов полости рта, изменяя показания к имплантации.

Особое внимание следует уделить стоматологической части истории болезни, тщательно исследуя запись о каждом факте посещения и гигиенической чистки, в том числе около имплантатов. Также важны причины посещения врача-терапевта и состояние пациента на тот момент. Это может иметь значение для функционирования имплантата, корректировки графика гигиенических посещений и изменения плана лечения. К примеру, у пациента диагностирован неконтролируемый сахарный диабет: этот факт повышает риск периимплантита и может привести к отторжению имплантата.

Сколько раз вы задавали пациенту вопрос: «нет ли изменений вашего общего состояния?» и получали ответ: «нет», а затем выяснялось, что за время, прошедшее с момента давнего посещения, пациенту было проведено шунтирование или установлен искусственный водитель сердечного ритма? Важность заполнения истории болезни неоспорима, однако стоит обязательно задать пациенту специфические вопросы и внимательно выслушать его ответы. Обратите внимание на проявления пародонтита и плохое заживление ран, это критичные показатели возможных системных факторов риска.

Вывод

Очевидны изменения в стоматологии с расцветом пародонтологии. Более 90% взрослых старше 55 лет и свыше 70% взрослых пациентов в возрасте 35-44 лет страдают заболеваниями пародонта. Периимплантиты обнаруживают у 28-56% пациентов.

В связи с высокой вероятностью инфицирования тканей около зубных имплантатов успешность лечения напрямую зависит от подбора пациентов и регулярных профилактических осмотров. Выбор пациентов включает тщательное изучение истории болезни, включая её стоматологическую часть, и оценку рисков. От состояния здоровья пациента зависят скорость регенерации и временные диапазоны между профилактическими осмотрами.

Имплантология — по-настоящему междисциплинарная часть медицины, она требует плотного сотрудничества врача-стоматолога и врача-терапевта. На сегодняшний день перед серьёзными хирургическими вмешательствами (кардиохирургия, протезирование суставов и т. п.) терапевты и хирурги требуют предоставления письменного заключения врача-стоматолога о состоянии органов и тканей полости рта.

Экспресс-тесты СРБ и HbAlc вполне доступны и используются стоматологами в качестве маркёров воспалительных процессов и обследований на предмет системных заболеваний полости рта. Информированный и начитанный врач-терапевт всегда напоминает своим пациентам о необходимости соответствующей гигиены полости рта. Хорошее общее состояние здоровья — ключ к успеху имплантации!

Вы читали отрывок из книги "Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов" - Сьюзан Уингроув

Купить книгу "Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов" - Сьюзан Уингроув в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов"

Автор: Сьюзан Уингроув

Книга представляет собой полноценный клинический обзор истории имплантологии, методик вмешательств и видов реставраций. Внимание также уделено выбору пациентов для имплантации, сбору информации об общем состоянии их здоровья, оценке показаний и рисков вмешательств. Также в тексте представлена исчерпывающая информация о предоперационных мероприятиях, правильном общении и мотивации пациентов относительно имплантации, планомерно описаны успешные безопасные протоколы как офисного, так и домашнего адекватного гигиенического ухода за протетическими конструкциями, опирающимися на искусственные имплантаты. Большое количество иллюстраций позволит пошагово разобрать каждую клиническую ситуацию, а также ознакомиться с огромным ассортиментом используемых инструментов и гигиенических средств.
Отдельная глава книги посвящена периимплантитам различной этиологии, их разносторонней диагностике и эффективному лечению. Для удобства читателя каждая глава снабжена ссылками на оригинальные источники литературы, а информация о терминологии и список компаний, так или иначе связанных с имплантологией в целом,
представлены отдельным приложением в конце книги.
Для студентов стоматологических факультетов вузов, интернов, ординаторов, аспирантов, врачей-терапевтов, имплантологов, пародонтологов, гигиенистов, хирургов, врачей-стоматологов общей практики.

Купить книгу "Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов" - Сьюзан Уингроув в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов" - Сьюзан Уингроув

1 Имплантологическая азбука:

Исторические факты, конструкции имплантатов и их основные части

2 Выбор пациентов для имплантации: состояние полости рта, общая история болезни и оценка рисков

3 Что находится внутри?

Естественные зубы, костная ткань и установка имплантата

4 Этапы установки имплантата:

Хирургическое вмешательство, варианты реставрации и планирование лечения

5 Обсуждение имплантации с пациентом: риски, преимущества и альтернативы

6 Составляющие успеха имплантационной терапии: оценка, определение и наблюдение

7 Осложнения зубной имплантации: протокол лечения периимплантита и удаления избытков цемента для фиксации

8 Домашний гигиенический уход — ключ к успеху имплантации!

9 Безопасная и эффективная профессиональная гигиена в области имплантатов

Приложение: терминология и ресурсы

Купить книгу "Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов" - Сьюзан Уингроув в магазине медицинской литературы shopdon.ru