Диагноз "Аутоиммунный гепатит". Лекция для врачей
Лекция для врачей "Диагноз аутоиммунного заболевания печени" (отрывок из книги "Аутоиммунные заболевания печени: от патогенеза к прогнозу и лечению" - К. В. Ивашкин, Е. Н. Широкова, В. Т. Ивашкин)
Диагноз аутоиммунного заболевания печени
Диагноз аутоиммунный гепатит (АИГ) требует интерпретации профилей аутоантител, биохимических показателей крови, гистологических изменений печени и, что наиболее важно, исключения заболеваний печени другой этиологии. Сложность ситуации подчеркивается отсутствием диагностических тестов для синдромов перекреста, в которых АИГ всегда занимает центральное место, вне зависимости от того, какой процесс выступает наиболее выражение, первичный билиарный цирроз (ПБЦ) или первичный склерозирующий холангит (ПСХ). Основной биохимической чертой АИГ является повышение активности ферментов печени, которое может варьировать от минимального повышения активности аспарагиновой аминотрансферазы (ACT) и аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) до уровня, более чем в 10 раз превышающего норму, приблизительно у 50% пациентов.
Значительный подъем активности щелочной фосфатазы (ЩФ) или γ-глутаминовой транспептидазы (ГГТ) должен восприниматься как индикатор возможного сочетания с билиарной болезнью. Другой характерной чертой АИГ служит выраженный подъем титра IgG, в особенности в сравнении с IgA или IgM. Одновременный подъем IgG и IgM можно наблюдать при перекресте АИГ/ПБЦ, тогда как увеличение всех трех подклассов иммуноглобулинов часто является неспецифическим симптомом активного перехода цирроза печени в финальную стадию болезни.
Гистологическая оценка биоптата печени, по мнению ряда исследователей, абсолютно необходима у пациентов с тем или иным перекрестом, другие исследователи не соглашаются с необходимостью рутинного применения этого метода исследования ввиду отсутствия специфических морфологических признаков. Наиболее частая гистологическая находка при АИГ - некроз гепатоцитов на границе паренхимы и соединительной ткани с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, ступенчатые некрозы (отсюда название «пограничный гепатит» [interface hepatitis]) (рис. 2). Вместе с тем следует учитывать, что ступенчатые некрозы могут наблюдаться примерно у 25% пациентов с ПБЦ и ПСХ. Более того, сопутствующее повреждение билиарного тракта наблюдается у 10-20% больных с АИГ, и оно не идентично таковому при синдромах АИГ/ПБЦ или АИГ/ПСХ перекреста. Билиарные изменения при АИГ следует интерпретировать индивидуально с учетом комбинации биохимических показателей, серологических маркеров, клинической картины и ответа на иммуносупрессивную терапию.
Сочетание диагностического титра АМА и повышенной активности ЩФ с подъемом или без подъема уровня IgM обычно достаточно для того, чтобы предположить ПБЦ. Гистологическое подтверждение базируется на обнаружении хронического негнойного деструктивного холангита малых междольковых желчных канальцев. Вместе с тем практика показывает, что биопсия печени у таких больных важна не столько для подтверждения диагноза, сколько для определения прогноза заболевания, а также в тех редких случаях серонегативного ПБЦ, когда при типичной клинической картине не удается обнаружить АМА (5%).
Рис. 2. Гистологическая картина при аутоиммунном гепатите (АИГ). а - лимфоплазмоцитарный инфильтрат, затрагивающий преимущественно перипортальную зону и пограничную пластинку и обозначаемый как интерфейсный гепатит (interface hepatitis); б - ступенчатый некроз.
Чем больше врач знаком с клинической картиной первичного билиарного цирроза (ПБЦ), тем ему реже приходится выполнять диагностическую биопсию печени, что на практике чревато пропущенными случаями ступенчатого некроза. Естественное течение АМА-негативного (антимитохондриальные антитела (AntiMitochondrial Antibo dies)) ПБЦ не отличается от течения АМА-позитивного ПБЦ, однако при АМА-негативном ПБЦ обнаружение ANA рассматривается многими исследователями как закономерность, и при иммунофлуоресцентном анализе эти антитела имеют характерные особенности. У больных ПСХ при исследовании крови выявляют холестатический биохимический профиль (повышение уровня билирубина и активности ЩФ и ГГТ); вместе с тем специалисты отмечают, что активность печеночных ферментов подвержена флуктуациям в течение болезни и их нормальные значения не должны препятствовать выполнению дальнейших диагностических исследований, если клиническая картина дает основание думать о первичном склерозирующем холангите (ПСХ). Высокая чувствительность и специфичность холангиографии (обычно MP-холангиографии) делает это исследование методом выбора в диагностике ПСХ: обычно холангиограмма демонстрирует мультифокальные структуры на всей протяженности билиарного дерева. В достаточно большом проценте случаев биопсия печени у больных ПСХ может дать важную дополнительную информацию, в частности при подозрении на ПСХ малых желчных протоков, когда при холангиографии обнаруживается нормальная структура крупных протоков; при необходимости определения стадии болезни, выраженности фиброза и для подтверждения сочетанного иммуноопосредованного гепатита.
Отсутствие законченности в определении иммуноопосредованного повреждения печени ведет к тому, что симптомы перекреста, будь то биохимические, серологические, гистологические или рентгенологические, часто наблюдаются на всем протяжении классических аутоиммунных болезней печени. Термин «синдром перекреста» используют для описания недостаточно понятных клинических наблюдений сочетанного одновременного или последовательного течения АИГ с ПБЦ или ПСХ с ясно очерченными симптомами. Проблема состоит в том, что ни при одном из аутоиммунных заболеваний печени нет абсолютно достоверного диагностического теста (возможное исключение - ПБЦ), и их диагноз базируется на выявлении отчетливых или недостаточно выраженных клинических симптомов, биохимических и серологических маркеров, радиологических данных и гистологических находках. Поэтому diagnosis per exclusionem за определенный непродолжительный отрезок времени таит в себе больше потенциальных ошибок, чем diagnosis ex observatione, базирующийся на наблюдении особенностей течения болезни. По мнению, синдромы перекреста представляют собой не столько отдельные, четко обозначенные процессы, сколько распределение патогенетических и клинических особенностей, внутренне (сущностно) присущих данной популяции пациентов; чем более экстремально распределение, тем очевиднее определенный перекрест.
Распространенность синдромов перекреста сложно оценить ввиду недостаточной критичности многих публикаций, разночтений в определениях (серологический перекрест, возможно, означает не то же самое, что рентгенологический или гистологический перекресты), ограничений в интерпретации получаемых результатов (например, отсутствие единой оценки ступенчатых некрозов). Поэтому определения перекреста до настоящего времени остаются спорными и неточными, и клинические фенотипы пациентов с диагнозом конкретного перекреста демонстрируют значительную гетерогенность.
Комбинации симптомов, на основании которых следует заподозрить синдром перекреста, по мнению специалистов, должны быть разумно ограничены. В частности, выделяют:
1. Иммуносерологический перекрест: например, диагностически значимые титры ANA/ASMA и повышенный уровень IgG при АМА- позитивном ПБЦ; или АМА(+) при АИГ.
2. Биохимический перекрест: более чем 5-кратное превышение нормального значения отношения АСТ/АЛТ у пациентов с ПБЦ или ПСХ; или повышение активности ЩФ более чем в 3 раза по сравнению с нормальным значением у пациентов с АИГ (или активности ГГТ более чем в 5 раз по сравнению с нормальным значением у детей).
3. Радиологический перекрест: клинические симптомы АИГ с холангиографическими симптомами повреждения желчных канальцев, совместимыми с признаками воспалительной холангиопатии.
4. Гистологический перекрест: лимфоплазмоцитарный инфильтрат и ступенчатые некрозы в биоптате с повреждением желчных протоков, совместимым с картиной ПБЦ или ПСХ.
5. Различные сочетания перечисленных выше вариантов перекреста, выявляемые одновременно на момент осмотра или появляющиеся последовательно при наблюдении в динамике.
Данные о распространенности перекрестов, приводимые разными авторами, существенно различаются и колеблются в диапазоне от 5 до 20% среди пациентов с диагностированным АИГ. Клинически перекрест следует включать в дифференциальный диагноз тогда, когда клиническое течение и/или эффект от терапии «уклоняются» от ожидаемой картины, но в большинстве случаев нет смысла пересматривать диагноз. Например, в одном клиническом исследовании ретроспективный анализ данных пациентов с ПБЦ позволил прийти к выводу, что у них имелся перекрест с АИГ, однако их ответ на терапию урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) не отличался от такового у пациентов с изолированным ПБЦ, не отличались также и конечные исходы. Помимо сложностей в интерпретации патогенетических и клинических особенностей заболевания у наблюдаемых нами больных специалисты напоминают о возможности лекарственноиндуцированных повреждений печени и токсических проявлений со стороны применяемых препаратов у этих пациентов.
Купить книги по гепатологии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru
Книга "Аутоиммунные заболевания печени: от патогенеза к прогнозу и лечению"
Авторы: К. В. Ивашкин, Е. Н. Широкова, В. Т. Ивашкин
Распространенность аутоиммунных заболеваний в мире, включая аутоиммунные заболевания печени, за последние десятилетия сильно выросла, и актуальность проблемы диагностики и лечения очень высока. Всплеск интереса к аутоиммунным заболеваниям возник в начале 2000-х годов и был связан с рядом открытий в области иммунологии, а также проведенных крупных клинических исследований.
В данном издании отражены мировой опыт и основные достижения в изучении аутоиммунных заболеваний печени и билиарной системы за последние годы.
Книга "Аутоиммунные заболевания печени" предназначена для гастроэнтерологов, инфекционистов, терапевтов, хирургов, аспирантов, ординаторов и студентов медицинских вузов.
Купить книги по гепатологии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru
Содержание книги "Аутоиммунные заболевания печени: от патогенеза к прогнозу и лечению" - К. В. Ивашкин, Е. Н. Широкова, В. Т. Ивашкин
Глава 1. Аутоиммунные заболевания печени: современное состояние проблемы
1.1. Патогенез и клиническое течение аутоиммунных заболеваний печени
1.2. Диагноз аутоиммунного заболевания печени
1.3. АИГ/ПБЦ перекрест
1.4. АИГ/ПСХ перекрест
1.5. Аутоиммунный склерозирующий холангит
1.6. Приложение критериев IAIHG к диагностике синдромов АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ перекреста
1.7. Эффективность терапии и прогноз жизни при аутоиммунных заболеваниях печени
Глава 2. Сравнительная оценка динамики цитокинов у пациентов с аутоиммунными заболеваниями печени
2.1. Введение
2.2. Результаты собственных исследований
2.3. Заключение
Глава 3. Лечение аутоиммунных заболеваний печени
3.1. Введение
3.2. Результаты собственных исследований
3.2.1. Аутоиммунный гепатит
3.2.2. Первичный билиарный цирроз
3.2.3. Синдром АИГ/ПБЦ перекреста
3.2.4. Первичный склерозирующий холангит и синдром АИГ/ПСХ перекреста
3.3. Клинические наблюдения
3.4. Заключение
Купить книги по гепатологии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru
0 комментариев