Лекция для врачей "Трансвагинальное УЗИ (яичники и придатки). Противопоказания. Ориентация и движения датчиком. Клинические случаи. Часть 2" (перевод "Gynaecological Ultrasound Step by Step Part 2")
Трансвагинальное УЗИ. Основы с клиническими примерами. Подготовка пациентки и персонала Часть 1
Дополнительный материал
Трансвагинальное сканирование
Преимущество трансвагинального УЗИ состоит в том, что оно позволяет более четко визуализировать образования, расположенные проксимальнее датчика. Большинство трансвагинальных датчиков— высокочастотные (5—7,5 МГц). Чем выше частота излучения, тем выше разрешающая способность, но ниже проникающая способность ультразвукового луча. Анатомические образования можно визуализировать в пределах 10 см от сканирующей поверхности датчика. Структуры, расположенные за пределами этого расстояния, не доступны осмотру.
Ориентация и движения датчиком для визуализации матки и яичников
Трансвагинальное УЗИ позволяет получить более качественное изображение органов малого таза, но при этом из-за анатомического строения влагалища ограничена возможность манипулирования датчиком. Датчик держат правой рукой, большой палец при этом расположен несколько выше, чем остальные. У большинства датчиков на рукоятке имеется небольшое углубление для большого пальца. Это сильно помогает правильно ориентировать датчик. Влагалищным датчиком можно совершать различные движения. Специалист должен владеть ими и свободно использовать в своей работе.
1. Скользящее движение. (рис. 7.4, А).
Это движение совершают сразу, как только датчик введен во влагалище, оно направлено вдоль длинника влагалища. Влагалище направлено книзу и кзади. Именно это движение позволяет визуализировать основной ориентир малого таза — матку, хотя обычно для этого требуется небольшое качающее движение.
Рис. 7.4. Ориентация и движения датчиком. (А) Скользящее для выявления матки. (В) Смещение кверху-книзу для визуализации всей матки. (С) Панорамное для визуализации яичников. (D) Вращение для визуализации подвздошных сосудов и яичника
2. Смещение кпереди-кзади (рис. 7.4. В).
При этом производят движение датчика в переднезаднем направлении. После того как датчик введен во влагалище, рукояткой совершают движение вверх и вниз, определяя в поле зрения матку. Если матка расположена в положении anteversio, датчик обычна располагают так, что его конец находится в заднем своде (рис. 7.2, А). Матка должна попасть в поле зрения при плавном смещении рукоятки датчика кверху. И наоборот, если матка наклонена кзади (retroversio), то конец датчика упирается в передний свод влагалища. Матка попадает в поле зрения при плавном смещении рукоятки кинзу. Приступая к сканированию, специалист обычно не знает, как расположена матка. поэтому для ее визуализации комбинируют скользящее движение и смещение в переднезаднем направлении.
3. Панорамное сканирование (рис. 7.4. С).
После того как выявлена матка, переходят к следующему этапу исследования — визуализации придатков и яичников. Для этого датчиком совершают панорамное сканирование. Это движение осуществляют в горизонтальной плоскости. Получив изображение поперечного сечения матки, рукоятку датчика смещают вправо и визуализируют правые придатки матки. Иногда в результате этого движения визуализируются яичники, но чаще всего для этого необходимо осуществить вращение датчиком.
4. Вращение (рис. 7.4, D).
Это круговое движение рукояткой датчика. При повороте датчика на 90° относительно продольной (сагиттальной) плоскости на экране появляется изображение поперечного (горизонтального) сечения. Смещая датчик в горизонтальной плоскости вправо и поворачивая его примерно на 45° кнаружи, визуализируют подвздошные сосуды. Яичники обычно расположены кнутри от них. У женщин в пременопаузе наличие фолликулов в яичниках облегчает визуализацию последних.
Обнаружив правый яичник, датчик поворачивают в исходное положение и смещают влево, визуализируя левые придатки. Для того чтобы визуализировать внутренние подвздошные сосуды слева и левый яичник, датчиком совершают движения, аналогичные вышеописанным. Левый яичник визуализировать несколько труднее из-за тени от сигмовидной кишки. Яичники не всегда расположены там, где их ожидают увидеть. Их можно обнаружить в дугласовом пространстве или высоко у боковой стенки таза. Как мы уже говорили. у женщин в постменопаузе яичники визуализируются не всегда, даже при трансвагинальном сканировании.
Виды движений датчиком при трансвагинальном сканировании
Скользящее — введение датчика во влагалище в направлении вниз и кзади
Смещение кпереди-кзади — движения вверх и вниз в переднезадней плоскости
Панорамное — движение слева направо в горизонтальной плоскости
Вращение — циркулярное движение на 90° из продольной в поперечную плоскость
Методика трансвагинального сканирования
1. Уточняют анамнез и причину направления на исследование. Убеждаются в отсутствии противопоказаний (блок 7.1). объясняют суть процедуры и получают устное согласие. Женщина лучше будет представлять себе, чего ожидать от процедуры, если провести аналогию с гинекологическим исследованием.
Блок 7.1. Противопоказания к трансвагинальному сканированию
Детский возраст
Ненарушенная целостность девственной плевы
B некоторых случаях пожилые женщины в постменопаузе
Крупное объемное образование
Психические расстройства
2. Пациентке предлагают опорожнить мочевой пузырь, снять нижнее белье (извлечь тампон) и обернуться простыней. У женщин, перенесших экстирпацию матки, либо в постменапаузальном возрасте рекомендуется, чтобы в мочевом пузыре оставалось небольшое количество мочи, поскольку в таких случаях основным ориентиром в полости малого таза служит мочевой пузырь.
3. Женщине предлагают лечь на кушетку. Пациентке можно придать различное положение — лежа на кушетке с приподнятым тазом за счет подложенной под ягодицы подушки (рис. 7.5, А); лежа на кушетке для литотомии (рис. 7.5, В); лежа на кушетке так, чтобы ягодицы находились на конце кушетки, а стопы стояли на стуле (рис. 7.5, С).
Рис. 7.5. Положение пациентки при трансвагинальном УЗИ: (А) подушка под ягодицами; (В) стремена для литотомии; (С) стул
4. Надевают одноразовые перчатки. На конец датчика наносят звукопроводящий гель и одевают на датчик презерватив. Презерватив должен плотно обтягивать сканирующую поверхность датчика, чтобы не было «воздушных пробок». Поверх презерватива на сканирующую поверхность наносят гель.
5. Берут датчик в правую руку и сообщают пациентке о предстоящем его введении. Возможно, левой рукой потребуется развести половые губы. Аккуратно, с минимальным усилием вводят датчик, помня, что влагалище ориентировано вниз и кзади. Если оператор своей левой рукой разводил половые губы, то перед тем, как дотрагиваться до клавиатуры аппарата, с руки снимают перчатку.
6. Осматривают матку, яичники и придатки, как описано ранее.
7. Женщине рассказывают о совершаемых датчиком движениях. После того как исследование закончено, датчик аккуратно извлекают.
8. Пациентке помогают встать с кушетки, помня о том, что она может испытывать чувство стыда.
