Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и окружающей ткани.
Этиология
При возникновении фурункула основное значение принадлежит местному снижению устойчивости кожи и организма в целом к стафилококковой и (реже) стрептококковой инфекции. Развитию фурункула носа способствуют некоторые общие заболевания: сахарный диабет, гиповитаминоз, переохлаждение организма, микротравмы кожного покрова при расчесывании или ударе. В таких условиях микрофлора, попадая в волосяные сумки и сальные железы кожи, вызывая острое гнойное воспаление.
При появлении нескольких фурункулов, не только в области носа, но и на других частях тела (например, на лице, шее, груди, животе), диагностируют фурункулез. Если два фурункула и более сливаются, то образуется карбункул, при котором выраженность местной и общей воспалительной реакции резко возрастает.
Патогенез
Необходимо отметить, что в воспалительном инфильтрате, окружающем волосяную сумку, тромбируются мелкие венозные сосуды. Следовательно, развитие инфильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распространением инфицированного тромба по венозным путям (передней лицевой вене — v. facialis ant., угловой вене — v. angularis, глазной вене — V. ophthalmica) в область кавернозного синуса (sinus cavemosus) или другие сосуды черепа и развитием тяжелого внутричерепного осложнения и сепсиса.
Клиническая картина
Наиболее частая локализация фурункула — область преддверия носа, где выражен рост волос. Реже фурункулы встречаются в области кончика носа, крыльев и ската носа, а также носогубной складки.
Для клинической практики в формировании фурункула важно различать стадии инфильтрации и абсцедирования. При осмотре в начале заболевания выявляют ограниченную гиперемию кожи с нечеткими границами, небольшую отечность мягких тканей с образованием конусовидного инфильтрата, резко болезненного при пальпации. Затем отек и инфильтрация мягких тканей распространяются на верхнюю губу и щеку. Через 3—4 дня на верхушке инфильтрата может появиться головка желтовато-белого цвета — гнойник, представляющий стержень фурункула.
В момент созревания фурункула возможна общая реакция организма: повышение температуры тела, головная боль, слабость и другие симптомы общей интоксикации (например, лейкоцитоз в крови), которые стихают после дренирования гнойника.
Иногда несколько близко расположенных фурункулов образуются одновременно, и их слияние приводит к формированию обширного инфильтрата с несколькими гнойно-некротическими стержнями — карбункула. Инфильтрация мягких тканей и отек распространяются на близлежащие ткани, при пальпации выражена резкая болезненность, возрастает общая интоксикация.
При неблагоприятном течении заболевания (например, при сахарном диабете, сопутствующих заболеваниях или нерациональном лечении) воспалительный процесс прогрессирует, возможно распространение инфекции через угловую и глазничную вены с угрозой орбитальных и внутричерепных осложнений (таких, как воспаление глазничной клетчатки, тромбоз вен глазницы, тромбоз кавернозного синуса и сепсис).
Диагностика
Диагностика основана на данных осмотра и не представляет затруднений. У больных с рецидивирующим и затяжным течением фурункула необходимо определение содержания сахара в крови и суточной моче для исключения диабета. В момент наибольшего повышения температуры тела выполняют бактериологическое исследование крови. Из гнойника берут мазок для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Лечение
Лечение зависит от стадии (инфильтративной или абсцедирующей) и тяжести заболевания, оно может быть консервативным или хирургическим.
Консервативная терапия показана в стадии инфильтрации, когда нет признаков абсцедирования фурункула. Лечение включает терапевтические дозы антибактериальных препаратов с высокой активностью в отношении стафилококков (защищенные аминопенициллины, фторхинолоны), антигистаминную терапию, анальгетики, витамины, рациональное питание и жаропонижающие средства. В начальной стадии инфильтрата местно используют повязки с антибактериальными мазями (левомеколь, бактробан, фузидин и др.), а также спиртовые компрессы.
При тяжелом течении, карбункуле или угрозе орбитальных и внутричерепных осложнений больному увеличивают дозу препарата, используют парентеральное введение препарата, в ряде случаев назначают антибиотик другой группы и добавляют антикоагулянты. Лечение антикоагулянтами также проводят по определенной схеме, кроме того, используют дезинтоксикационную терапию.
Хирургическое лечение. В стадии абсцедирования фурункула без промедления проводят широкое вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротических тканей и налаживание дренажа. Операцию выполняют под кратковременным наркозом или под местной анестезией. После вскрытия фурункула абсцесс дренируют резиновой полоской, накладывают повязку с гипертоническим раствором 10% натрия хлорида, которую необходимо периодически увлажнять тем же раствором, можно использовать мази, содержащие диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол (левомеколь) или левосин. Хирургическое лечение следует проводить на фоне массивной антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии.
Авторы: В. Т. Пальчун, А. И. Крюков, М. М. Магомедов
В четвертом издании учебника кратко изложены как фундаментальные знания по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению заболеваний верхних дыхательных путей и уха, так и новейшие научные и практические сведения в этой области. Существенные обновления внесены в разделы медикаментозной терапии заболеваний лор-органов, в клиническую оценку и лечебную тактику при распространенных заболеваниях уха, горла и носа.
Представлены современные обоснования методов выбора в диагностике и лечении основных заболеваний лор-органов, даны обобщающие сведения по очаговой инфекции, вопросам ургентной патологии в специальности и др.
Учебник предназначен студентам медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам и практическим врачам.
Розовые угри (аспае rosaceae) — хроническое воспаление сальных желез кожи носа, обусловленное ангиопатией, нейроэндокринными расстройствами и нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта. Иногда хроническое течение заболевания поддерживается клещом, обитающим в сальных железах, — железницей (demodexfolliculorum). Предрасполагающими факторами служат злоупотребление алкоголем или пряностями, перегревание, переохлаждение, понижение иммунитета и заболевания желудочно-кишечного тракта.
В начальном периоде заболевания на коже появляются узелки красного цвета (расширение подкожных сосудов), локализованные обычно в области хрящевой части наружного носа. В дальнейшем узелки увеличиваются и развивается гипертрофия (разрастание) всех слоев кожи, сальных желез, кровеносных и лимфатических сосудов в виде равномерного или дольчатого нароста. Нарост приобретает бугристую поверхность (часто присутствуют три бугра — спереди и по бокам), сине-багровый или бледно-розовый цвет, может достигать больших размеров (диаметром 5—8 см). Такие безболезненные гипертрофические образования сильно обезображивают форму наружного носа, их называют ринофимой (носовым грибом, шишковидным носом; рис. 3-13). Ринофима встречается редко, преимущественно у мужчин пожилого возраста.
Рис. 3-13. Ринофима (вид сбоку): а — до операции; б — через 2 недели после операции
Лечение
Комплексное лечение проводят с учетом стадии заболевания. При розовых угрях терапия направлена на восстановление микроциркуляции в коже [ксантинола никотинат, тиамин + эсцин (эскузан)] и коррекцию нарушений пищеварения. Показана антибактериальная противовоспалительная терапия (метронидазолом, преднизолоном 30 мг в день в течение 2 нед). Местное лечение включает, в частности, примочки с резорцинолом, борной кислотой и танином, а также мазь с метронидазолом.
Профилактика
При ринофиме показано хирургическое лечение. Под местным обезболиванием или под наркозом гипертрофированные участки кожи срезают острым скальпелем (бритвой) на всю глубину утолщения, без росткового слоя, моделируя нормальную форму носа. На раневую поверхность накладывают повязку с вазелином. В процессе заживления раневая поверхность покрывается эпидермисом с краев раны, при этом грубых рубцов не образуется.
Авторы: В. Т. Пальчун, А. И. Крюков, М. М. Магомедов
В четвертом издании учебника кратко изложены как фундаментальные знания по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению заболеваний верхних дыхательных путей и уха, так и новейшие научные и практические сведения в этой области. Существенные обновления внесены в разделы медикаментозной терапии заболеваний лор-органов, в клиническую оценку и лечебную тактику при распространенных заболеваниях уха, горла и носа.
Представлены современные обоснования методов выбора в диагностике и лечении основных заболеваний лор-органов, даны обобщающие сведения по очаговой инфекции, вопросам ургентной патологии в специальности и др.
Учебник предназначен студентам медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам и практическим врачам.
Рожа (erysipeles) — инфекционно-аллергическое заболевание кожи и подкожной клетчатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему кожи и вызываемое гемолитическим стрептококком.
Патогенез
Входными воротами инфекции служат кожа или слизистая оболочка. Возможен гематогенный занос возбудителя из очагов стрептококковой инфекции. В результате воздействия стрептококков и их токсинов развивается серозное или серозно-геморрагическое воспаление в коже с явлениями лимфангиита, артериита и флебита. К заболеванию предрасполагают трофические язвы нижних конечностей, сахарный диабет и иммунодефицитные состояния.
Клиническая картина
Заболевание начинается остро, появляются озноб, общая слабость, головная боль, температура тела повышается до 39—40 °C, возможна рвота и суставные боли. В первые сутки возникают отек, гиперемия болезненность пораженного участка кожи. Позже увеличиваются регионарные лимфатические узлы. Кожные проявления начинаются с зуд и чувства напряженности кожи. Через несколько часов появляется небольшой очаг эритемы, который быстро увеличивается. При тяжелых формах поражения кожи развиваются эритематозно-буллезные или эритематозно-геморрагические изменения с гнойно-септическими некротическими поражениями участков кожи. Эритематозно-буллезная форма рожи отличается от геморрагической тем, что при первой пузыри заполнены серозным, а при второй — геморрагическим содержимым.
При поражении лица очаг эритемы часто симметричен, распространяется на нос и щеки и напоминает форму бабочки. Эритема возвышается над интактной кожей, имеет равномерную яркую окраску и четкие границы.
Диагностика
Дифференциальную диагностику необходимо проводить:
с контактным дерматитом (отсутствуют общая интоксикация и повышение температуры тела, нет четких границ на коже);
скарлатиной (высыпания распространены по всему телу);
системной красной волчанкой (локализация только на лице, субфебрильная температура тела, присутствие антиядерных антител).
Лечение
Препаратами выбора служат антибиотики из группы пенициллинов (феноксиметилпенициллин, бензилпенициллин по 1—2 млн ME каждые 4-6 ч, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат). В качестве альтернативных препаратов используют цефалоспорины и макролиды. Необходимы симптоматическая и дезинтоксикационная терапия, витамины и аутогемотерапия. Местно можно использовать ультрафиолетовое облучение (в эритемной дозе).
Авторы: В. Т. Пальчун, А. И. Крюков, М. М. Магомедов
В четвертом издании учебника кратко изложены как фундаментальные знания по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению заболеваний верхних дыхательных путей и уха, так и новейшие научные и практические сведения в этой области. Существенные обновления внесены в разделы медикаментозной терапии заболеваний лор-органов, в клиническую оценку и лечебную тактику при распространенных заболеваниях уха, горла и носа.
Представлены современные обоснования методов выбора в диагностике и лечении основных заболеваний лор-органов, даны обобщающие сведения по очаговой инфекции, вопросам ургентной патологии в специальности и др.
Учебник предназначен студентам медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам и практическим врачам.
Острый респираторный дистресс-синдром в основе имеет некардиогенный отек легких. Отек легких развивается в связи с повышением проницаемости сосудистого эндотелия, альвеолярного эпителия под воздействием экзогенных и эндогенных факторов. К ним относятся прямые повреждающие факторы: аспирация, ингаляция токсических веществ, жировая эмболия и др. К непрямым повреждающим факторам, вызывающим острый респираторный дистресс-синдром, относятся шок, сепсис, панкреатит, массивная кровопотеря, массивные гемо- и плазмотрансфузии.
Отек легких развивается в результате повреждения сосудистого эндотелия в легких и альвеолярного эпителия, в результате чего повышается проницаемость этих структур. Перемещение воды из сосудистого русла во внесосудистое пространство происходит по закону Старлинга и зависит от взаимодействия гидростатического и онкотического давления внутри сосудов и в интерстициальной жидкости. В норме это перемещение жидкости уравнивается лимфотоком, который возвращает интерстициальную жидкость в сосудистое русло. Развивается фиброз легких, и происходит дальнейшее ухудшение легочного газообмена.
При прямых повреждающих факторах патологические изменения в легких касаются бронхиального и альвеолярного эпителия с развитием ателектазов. При непрямом повреждающем факторе патологические изменения касаются в большей степени сосудистого эндотелия, в результате чего возникают метаболические изменения с повышением проницаемости сосудистого эндотелия.
Клиническая картина
На первой стадии острого респираторного дистресс-синдрома клинические проявления опережают рентгенологические признаки. Возникают одышка, диспноэ, сухой кашель, тахикардия. При сохранении самостоятельного дыхания развиваются гипокапния и респираторный алкалоз. В последующем, на фоне увеличения интенсивности дыхания и усталости дыхательной мускулатуры, снижается минутная вентиляция легких, и гипокапния сменяется гиперкапнией и респираторным ацидозом. Дальнейшее прогрессирование острого респираторного дистресс-синдрома сопровождается прогрессированием ДН, что в конце концов требует вспомогательной вентиляции легких или ИВ Л. Изменяется биомеханика легких: снижается податливость легких до 15-20 мл/см вод.ст.
Диагностические критерии острого респираторного дистресс-синдрома, в соответствии с исследованиями.
1. Острое начало.
2. Гипоксемия: индекс оксигенации менее 200 мм рт.ст.
3. Инфильтраты в обоих легких на прямых рентгенограммах.
4. Давление заклинивания легочных капилляров (диагностический признак острой левожелудочковой недостаточности) более 15 мм рт.ст. и фракция выброса из левого желудочка более 40%.
Диагностические критерии, разработанные в НИИ общей реанимации в 2007 г.
1. Отек легких и увеличение внесосудистой воды в легких (ИВСВЛ) более 7 мл/кг.
2. Отсутствие признаков недостаточности левого желудочка.
Лечебные тенденции при остром респираторном дистресс-синдроме
Лечение основного заболевания или травмы.
Респираторные методы лечения
• Неинвазивная респираторная поддержка.
• Безопасная ИВЛ.
• Прием «открытие легких».
• ИВЛ в положении лежа на животе (пронпозиции).
Нереспираторные методы лечения
• Коррекция внутрибрюшной гипертензии.
• Раннее энтеральное питание.
• Экстракорпоральные методы детоксикации.
• Экстракорпоральная оксигенация.
• Экстракорпоральное удаление углекислого газа.
Фармакологические методы лечения
• Препараты сурфактантов.
• Глюкокортикоиды.
• Перфторан.
• N-ацетилцистеин.
Неотложная помощь е амбулаторных условиях
Поскольку острый респираторный дистресс-синдром в амбулаторных условиях не развивается, то для профилактики ДН следует тщательно собирать анамнез и контролировать сатурацию у пациентов с наличием легочных заболеваний. При длительном снижение сатурации крови (SpO2), в течение 5-7 мин, следует вызвать врача-реаниматолога или бригаду скорой медицинской помощи.
При вентиляционной ДН клиническими признаками являются: уменьшение частоты дыхания (при нарушении центральной регуляции дыхания), тахипноэ, снижение податливости легких (жалобы пациента на невозможность глубоко вздохнуть), ослабленное дыхание над всей поверхностью легких, акроцианоз при развитии гипоксии. Лабораторные исследования касаются газового состава артериальной крови, кислотно-щелочного состояния. При этом виде ДН наблюдаются гипоксемия — РаО2 ниже 60 мм рт.ст., гиперкапния — РаСО2 выше 42 мм рт.ст. Нарушения кислотно-щелочного состояния проявляются развитием дыхательного ацидоза — pH снижается менее 7,4, РаСО2 — выше 40 мм рт.ст., НСО3 — выше 24 мЭкв/л. При появлении признаков гипоксии присоединяется метаболический ацидоз: увеличение отрицательного значения (нарастание дефицита оснований) BE более (-) 2 ммоль/л; стандартный бикарбонат (SB) — менее 25 ммоль/л; актуальный (истинный) бикарбонат АВ — менее 20 ммоль/л, РаО2 — 80 мм рт.ст.
При нарушении диффузионной способности легких клинические признаки проявляются физикальными симптомами отека легких - влажными хрипами при аускультации, тахипноэ. При ОРДСВ вначале клиническая картина бедная, появляются тахипноэ, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. В дальнейшем появляются участки ослабленного дыхания, цианоз. В этой стадии уже проявляются рентгенологические признаки ОРДСВ в виде «снежной бури». Изменения газового состава артериальной крови характеризуются гипоксемией, гипокапнией в результате компенсаторной гипервентиляции. Увеличивается вентиляционно-перфузионное соотношение более 0,8.
Нарушения легочного кровообращения. При диагностике этого вида ДН прежде всего диагностируются системные нарушения кровообращения. Гиповолемия — снижение АД, центрального венозного давления как результат снижения ОЦК, тахикардия, спазм периферических сосудов (компенсаторные реакции), холодный кожный покров, цианоз. Острая левожелудочковая недостаточность клинически проявляется практически теми же симптомами, что и гиповолемия, поскольку и в том, и в другом случае основным патогенетическим фактором является снижение сердечного выброса.
Симптомами острой ДН при уменьшении системного кровотока и легочной гипотензии являются тахипноэ, гипоксемия, гипокапния, метаболический ацидоз.
Диагностика легочной гипертензии складывается из симптомов левожелудочковой недостаточности: уменьшение сердечного выброса, признаки легочной гипертензии при эхокардиографическом исследовании и при прямом измерении давления во время зондирования легочной артерии.
Симптомы ДН при легочной гипертензии: гипоксемия как результат прямого шунтирования крови в сосудах малого круга кровообращения, гипокапния как результат гипервентиляции, гипоксия и метаболический ацидоз.
В стоматологической практике экстренные ситуации, обусловленные острой ДН, могут быть достаточно частой ситуацией. Причины развития критических состояний, обусловленных ДН, могут касаться аспирации инородных тел, нарушения проходимости верхних дыхательных путей, обострения хронических легочных заболеваний под влиянием эмоционального напряжения, аллергических реакций. Аспирация инородных тел может касаться осколков зубов и мелкого стоматологического инструментария, стоматологического материала.
Американский врач, торакальный хирург Г. Геймлих, в 1970-х гг. стал всемирно известен благодаря открытию метода лечения, получившего название «маневр Геймлиха», от удушья из-за обструкции дыхательных путей. В 1974 г. он впервые публикует свое исследование по этому вопросу, демонстрируя, как правильно практиковать маневр. С тех пор считается, что сотни тысяч людей были спасены благодаря этой методике.
Маневр Геймлиха во многом обязан своей популярностью тому факту, что его может практиковать каждый. Неслучайно это стало стандартной процедурой оказания первой помощи во всех уголках мира. Использование этого маневра, который должен выполняться только людьми в сознании, требует выполнения пяти ударов в спину и пяти ударов в живот, чередуя их. Руки, по сути, должны оказывать достаточно сильное давление под диафрагму, чтобы легкие сжимались, а любой объект (например, кусок мяса), находящийся в трахее, давил, чтобы его вытолкнули. Жертва удушья не может самостоятельно кашлять, чтобы изгнать инородное тело, именно потому, что ее дыхательные пути заблокированы, поэтому требуется маневр Геймлиха, который является не чем иным, как искусственным кашлем.
В мае 2016 г., в почтенном возрасте 96 лет, он вернулся в заголовки газет всего мира за то, что спас человека, по его словам, впервые в своей жизни — использовав свой маневр Геймлиха в доме отдыха, в котором он находился, спас от смерти 87-летнюю женщину, которой пища блокировала дыхательные пути.
Маневр Геймлиха предназначен только для предотвращения удушья и удаления инородного тела, но не для восстановления дыхания — вот почему могут потребоваться СЛР или искусственное дыхание для предотвращения возможной остановки сердца. В любом случае, независимо от того, дышит человек или не дышит, после маневра необходимо пройти медицинское обследование, которое полезно для проверки на наличие вторичной травмы.
Прием Геймлиха — экстренный метод, который применяется для удаления попавших в дыхательные пути инородных объектов. Данный прием используют в тех случаях, когда в результате попадания в дыхательный проход таких объектов человек перестает дышать.
Профилактикой этих осложнений является защита гортаноглотки специальными пластинами, а при отсутствии последних могут быть использованы марлевые салфетки, укладываемые на корень языка. Салфетки должны иметь шнурок, который привязан к салфетке и может быть использован для быстрого извлечения салфетки из полости рта у пациентов с высоким рвотным рефлексом. Для ранней диагностики возможной аспирации необходим постоянный контроль за характером дыхания пациента. Медицинская сестра или помощник врача должны, так же как и врач-стоматолог, хорошо ориентироваться в вопросах диагностики аспирационных осложнений.
Лечение ДН складывается из патогенетического лечения и коррекции нарушений газового состава крови и кислотно-щелочного состояния. Начиная терапию ДН, следует оценить и при необходимости восстановить проходимость дыхательных путей (рис. 2.11).
Рис. 2.11. Способы восстановления проходимости дыхательных путей: а — выдвижение нижней челюсти вперед и вверх; б — ларингеальная маска; в — интубационная трубка; г — введение воздуховода
Кроме того, могут быть использованы отсосы, а в более тяжелых случаях — фибробронхоскопия с отмыванием бронхов. Эти мероприятия сочетаются с использованием лекарственной терапии, небулайзеров и других ингаляторов.
Неотложная помощь в амбулаторных условиях
При обструкции легкой степени человек может ответить на вопрос: «Вы поперхнулись?», говорит, кашляет, дышит. В таком случае необходимо поддерживать продуктивный кашель и наблюдать за пострадавшим.
При обструкции тяжелой степени человек не может ответить на вопрос, не может говорить, может кивнуть, не может дышать или дышит хрипло, производит беззвучные попытки откашляться, теряет сознание.
При обструкции тяжелой степени с сохраненным сознанием необходимо выполнить пять ударов по спине (рис. 2.12).
Рис. 2.12. Удары по спине при аспирации инородного тела
При неэффективности этого приема используется Геймлиха — пять толчков в области живота (рис. 2.13):
встать позади пострадавшего и обхватить его на уровне верх ней части живота обеими руками;
наклонить его туловище вперед;
сжать руку в кулак и поместить его между пупком и мечевидным отростком грудины;
обхватить кулак кистью второй руки и сделать резкий толчок по направлению внутрь и вверх;
повторять манипуляцию до 5 раз;
если обструкцию устранить не удалось, повторять попеременно по 5 раз удары по спине и толчки в живот.
Рис. 2.13. Прием Геймлиха
Нарушение проходимости верхних дыхательных путей может быть связано с дислокацией корня языка при слабости жевательных мышц. Это особенно следует иметь в виду у пациент старшего возраста. Не следует допускать длительного положен пациента с открытым ртом, особенно в полугоризонтальном положении, которое более удобно для работы врача-стоматолога.
Фактором риска нарушения проходимости дыхательных путей является миастения у беременных. Врач-стоматолог должен насторожиться при наличии жалоб беременной на повышенную мышечную утомляемость: слабость в мышцах (рук, ног, шеи, иногда туловища), двоение в глазах (диплопия), связана с повышенной утомляемостью наружных мышц глаз, птоз века, затруднения при глотании, дизартрию, нарушение дыхания.
При хронической болезни легких пусковым механизмом в развитии острой ДН является эмоциональное напряжение. И хотя стоматологические технологии все время совершенствуются, эмоциональная окраска посещения врача-стоматолога остается в определенной мере отрицательной, почти как в Средние века (рис 2.14). И это обязательно следует учитывать врачу-стоматологу и давать индивидуальную оценку состояния каждого пациента.
Рис. 2.14. «В гостях» у дантиста Средневековья. «Лекарь, извлекающий зубу пациента». Художник Луис-Леопольд Бойли (1761-1845). Конец XVIII —начало XIX в.
Вентиляционная ДН, обусловленная нарушением центральной и периферической регуляции дыхания, предусматривает лечение основных соматических заболеваний. А нарушения газового состава крови корригируются заместительной терапией — вспомогательной вентиляцией легких или ИВЛ. ИВЛ снижает энергетические затраты на дыхание. Эффективным методом коррекции гипоксемии является высокочастотная ИВЛ. ВЧ ИВЛ проводится с частотой 200-600 вдуваний в минуту — струйная ВЧ ИВЛ и 1000-2000 раз в минуту - осцилляторная ВЧ ИВЛ. Эта методика вспомогательной вентиляции легких и ИВЛ, кроме основного ее воздействия на вентиляцию, еще и способствует уменьшению адгезии слизи в самых мелких бронхах, что улучшает санацию бронхиального дерева и коррекцию гипоксемии.
Однако следует понимать, что заместительная терапия, особенно ИВЛ, способствует постепенной утрате собственной функции. Кроме того, ИВЛ полностью нефизиологична и поэтому в корне изменяет механику дыхания. Вдувание воздуха в легкие способствует перемещению мокроты в дистальные отделы бронхов, ухудшая тем самым проходимость дыхательных путей и коррекцию гипоксемии. Недостаточный контроль параметров ИВЛ может привести к травме легочной ткани, пневмотораксу.
К другим методам коррекции газообмена следует отнести положение пациента лежа на животе, с опущенным головным концом (pron-position) — это положение тела, в котором человек лежит горизонтально, грудь вниз и спина вверх. Гипербарическая оксигенация обеспечивает увеличение растворенного в плазме кислорода. В норме клетки не могут потребить растворенный кислород из-за низкой его концентрации и используют более энергозатратный механизм отсоединения кислорода от молекулы гемоглобина. При ГБО-терапии концентрация растворенного кислорода увеличивается до уровня, при котором клетки могут его потребить.
Метод ГБО-терапии используется при нарушении диффузионной способности легких. Наиболее часто используемым методом коррекции гипоксемии при нарушении диффузионной способности легких является кислородотерапия. Увеличение количества кислорода во вдыхаемой смеси увеличивает градиент напряжения кислорода между альвеолярным газом и кровью в легочных капиллярах. Этот градиент — движущая сила перемещения кислорода из альвеолярного газа в кровь. Чем градиент выше, тем интенсивнее происходит диффузия кислорода в кровь.
При ряде заболеваний нарушается производство сурфактанта и возникают нарушения альвеолярной вентиляции по этой причине. Наиболее ярким представителем этих заболеваний является острый респираторный дистресс-синдром (как у новорожденных, так и у взрослых). Ряд исследований показывает достаточную эффективность использования экзогенного введения сурфактанта наряду с другими видами дыхательной поддержки.
Коррекция ДН при нарушениях легочного кровообращения предусматривает прежде всего устранение причины этих нарушений - гиповолемии, легочной гипертензии, тромбоэмболии. Однако следует знать, что интенсивная терапия гиповолемии сама по себе может создать риск развития ДН. Это связано с неконтролируемой инфузионной нагрузкой и отеком легких.
Книга "Оказание неотложной и экстренной медицинской помощи в стоматологической практике: практическое руководство"
Авторы: Сохов С. Т., Бобринская И. Г., Афанасьев В. В.
Настоящее издание подготовлено коллективом ведущих отечественных специалистов, осуществляющих преподавание хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в МГМСУ им. А. И. Евдокимова, и содержит основные разделы программы подготовки студентов стоматологических факультетов по профилю «Оказание неотложной и экстренной медицинской помощи в стоматологической практике». Оно включает вопросы методического обеспечения приобретения навыков оказания неотложной и экстренной медицинской помощи на приеме врача-стоматолога и челюстно-лицевого хирурга, необходимых практикующим специалистам в их повседневной деятельности, а также студентам медицинских вузов для овладения профессией. Материал руководства изложен с учетом последних достижений медицинской науки и практики.
Содержание книги Предисловие к книге "Оказание неотложной и экстренной медицинской помощи в стоматологической практике: практическое руководство" - Сохов С. Т., Бобринская И. Г., Афанасьев В. В.
Глава 1. Факторы, предрасполагающие к оказанию неотложной и экстренной медицинской помощи в стоматологии
1.1. Факторы, предрасполагающие к оказанию неотложной и экстренной медицинской помощи в стоматологии
1.2. Ошибки при приеме лекарственных средств
1.3. Применение трахеостомии при обструкции дыхательных путей, асфиксии, нарушении вентиляции легких
1.4. Правовая основа оказания экстренной медицинской помощи
1.5. Правовая основа оказания неотложной медицинской помощи
1.6. Обследование пациента перед стоматологическим вмешательством
1.7. Оснащение стоматологического кабинета
1.8. Безопасность стоматологической помощи
Глава 2. Экстремальные ситуации во врачебной, в том числе стоматологической, практике
2.1. Виды гипоксии
2.2. Дыхательная система
2.2.1. Анатомия легких
2.2.2. Физиология дыхания. Газообменная функция легких
Методы обезболивания для удаления зубов на нижней челюсти
Ткани нижней челюсти иннервирует нижнечелюстной нерв (w. mandibularis), являющийся третьей ветвью тройничного нерва, который выходит из черепа через овальное отверстие. После этого он разделяется на ветви, которые объединяют в две группы: переднюю группу, преимущественно двигательную, и заднюю, преимущественно чувствительную. Для обезболивания тканей нижней челюсти применяют блокаду ветвей нижнечелюстного нерва. Основными чувствительными ветвями нижнечелюстного нерва являются:
• нижний луночковый нерв;
• резцовый нерв, который является внутриканальным продолжением нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия;
• подбородочный нерв, который является внеканальным продолжением нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия;
• щечный нерв;
• язычный нерв.
Наиболее важное значение имеет обезболивание нижнего луночкового нерва, который иннервирует твердые ткани зубов на нижней челюсти. Нижний луночковый нерв (л. alveolaris inferior) — самая крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Она проходит вниз через межкрыловидный клетчаточный промежуток, далее спускается в крыловидно-нижнечелюстное клетчаточное пространство, а затем входит в нижнечелюстное отверстие, располагающееся на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, и в составе сосудисто-нервного пучка проходит в нижнечелюстном канале. В канале нижний луночковый нерв в большинстве случаев идет одним стволом, однако примерно в 20% случаев он образует нижнее зубное сплетение, которое локализуется в проксимальном отделе канала. От зубного сплетения и от ствола нижнего луночкового нерва отходят веточки к зубам, деснам и кости. Таким образом, чувствительная иннервация твердых и части мягких тканей нижней челюсти осуществляется нижним луночковым нервом.
Крыловидно-нижнечелюстное пространство над нижнечелюстным отверстием — наиболее удобный целевой пункт для введения местноанестезирующего раствора для блокады нижнего луночкового нерва, так как:
Проходящий в этом пространстве участок нижнего луночкового нерва еще не объединен с артерией и веной в единый сосудисто-нервный пучок, а подвижно располагается в рыхлой клетчатке. Благодаря этому вероятность травматических осложнений при его блокаде на этом участке меньше, чем у нижнечелюстного отверстия.
При подведении кончика иглы к крыловидно-нижнечелюстному пространству внутриротовым способом врач имеет хороший индивидуальный анатомический ориентир: достигнув внутренней поверхности ветви нижней челюсти, игла не провалится глубже, и врач уверенно может определить правильную глубину погружения иглы.
Это пространство ограничено плотными анатомическими образованиями, препятствующими растеканию местноанестезирующего раствора. Снаружи это плотный слой компактного вещества внутренней поверхности ветви нижней челюсти, изнутри — межкрыловидная фасция, покрывающая медиальную крыловидную мышцу. При небольшом объеме и давлении введения местноанестезирующего раствора он будет концентрироваться в крыловидно-нижнечелюстном клетчаточном пространстве. Такие особенности распространения раствора, вводимого в крыловидно-нижнечелюстное пространство, обусловлены тем, что это пространство, как и межкрыловидный клетчаточный промежуток, является частью глубокой области лица, которое Н.П. Пирогов называл межчелюстным клетчаточным пространством или межчелюстной областью. Эта область ограничена спереди бугром верхней челюсти, сверху — телом и большим крылом основной кости, изнутри — крыловидным отростком, снаружи — ветвью нижней челюсти и снизу — медиальной крыловидной мышцей.
Таким образом, использование способов местной анестезии, при которых местноанестезирующий раствор вводится не у нижнечелюстного отверстия, а в крыловидно-нижнечелюстное пространство, позволяет не только снизить риск постинъекционных осложнений, но и повысить эффективность обезболивания.
В связи с анатомическими особенностями расположения нижнего луночкового нерва в практической работе врача для его выключения используют следующие внеротовые пути введения анестетика:
1. Через вырезку нижней челюсти — подскуловой путь.
2. Со стороны нижнего края нижней челюсти — подчелюстной путь.
3. Со стороны заднего края ветви нижней челюсти.
1. Подскуловой путь (блокада двигательных волокон нижнечелюстного нерва) первоначально использовался для введения местноанестезирующих растворов в толщу жевательной мышцы для устранения ее контрактуры. После уточнений Берше этот способ широко распространился в клинической практике, получив его имя. В отечественной стоматологии больше известен как способ Берше—Дубова.
Техника анестезии. Точка вкола иглы под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Игла продвигается перпендикулярно поверхности кожи на глубину 3—3,5 см, через вырезку ветви нижней челюсти перед мыщелковым отростком.
Показания. Подскуловой путь в настоящее время в основном используется для проведения блокад при рефлекторном сведении челюстей, болезненном спазме жевательных мышц, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, лицевых болях и других функциональных нарушениях.
При введении иглы на 3—3,5 см ее кончик у некоторых пациентов погружался на глубину, превышающую глубину расположения овального отверстия, возникала опасность повреждения крупных сосудов, слуховой трубы.
К основным недостаткам можно отнести отсутствие хорошо определяемых индивидуальных ориентиров глубины погружения иглы.
2. Подчелюстной путь рекомендуют использовать при затрудненном открывании рта. При этом иглу проводят в контакте с внутренней поверхностью ветви нижней челюсти до достижения нижнего луночкового нерва. У пациентов с выраженной бугристостью внутренней поверхности ветви нижней челюсти в месте крепления медиальной крыловидной мышцы возможно отклонение иглы. Проведение анестезии сложно и неудобно у детей и, особенно, у тучных людей с короткой шеей из-за трудностей в ориентации иглы для создания контакта с костью. Также в этом случае невозможно избежать травмирования медиальной крыловидной мышцы, покрывающей внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти. Вследствие травмы медиальной крыловидной мышцы развивается ограничение подвижности нижней челюсти или сведения челюстей. Таким образом, введение иглы подчелюстным путем может создать дополнительные причины для затрудненного открывания рта.
3. Подведение иглы к нижнему луночковому нерву со стороны заднего края ветви нижней челюсти неминуемо сопряжено с прохождением сквозь околоушную железу, в тканях которой располагаются наружная сонная артерия и ветви лицевого нерва. Как свидетельствуют данные литературы, при использовании этого пути они часто травмируются, а это сопровождается неприятными последствиями: при травме ветвей лицевого нерва, например, возникает контрактура лицевых мышц. В связи с этим способы местной анестезии с использованием этого пути не получили распространения в клинической практике.
Таким образом, безопасными и удобными в практической работе являются такие способы местной анестезии нижнего луночкового нерва, при которых используются введение со стороны переднего края ветви нижней челюсти и внутриротовые способы при свободном открывании рта.
Наиболее эффективными признаны следующие внутриротовые способы блокады нижнего луночкового нерва:
1. Мандибулярная анестезия.
2. Торусальная анестезия (обезболивание по методу М. М. Вайсбрема).
3. Блокада нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта по методу П. М. Егорова.
4. Блокада нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта по методу Гоу-Гейтса.
5. Блокада нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании рта по методу Вазирани—Акинози.
Блокирование нижнего альвеолярного и язычного нервов у нижнечелюстного отверстия (рис. 2.7, а) можно осуществить внутри- и внеротовым способами. Внутриротовое обезболивание осуществляют пальпаторно и аподактильно.
Техника анестезии. При максимально открытом рте больного врач помещает указательный палец в ретромолярную ямку, ощупывая внутренний край ветви нижней челюсти (рис. 2.7, б). Иглу вводят до кости на 1 см кзади от ногтя указательного пальца и на 1 см выше жевательных поверхностей нижних больших коренных зубов. Шприц должен располагаться у второго малого коренного зуба с противоположной стороны нижней челюсти. Введя иглу на глубину 0,75—1,5 см, выпускают 0,2 мл анестетика для блокирования язычного нерва. На глубине 1,5—2 см, достигнув кости концом иглы, вводят анестетик. Далее надо переместить шприц к резцам и продвинуть иглу рядом с костью вглубь на 2—2,5 см. Под контролем аспирационной пробы ввести анестетик в объеме до 1,8 мл (рис. 2.7, в).
Мандибулярная анестезия с применением современных местных анестетиков наступает через 5—10 мин и продолжается в зависимости от применяемого раствора местного анестетика и концентрации вазоконстриктора до 1,5—2 ч.
Наступление анестезии определяют по появлению у больного чувства онемения на соответствующей половине нижней губы.
Зона обезболивания. Блокада нижнечелюстного и язычного нервов после мандибулярной анестезии обеспечивает обезболивание зубов, альвеолярного отростка и частично половины тела нижней челюсти, слизистой оболочки с вестибулярной и губной сторон от последнего зуба до средней линии. Анестезия язычного нерва (онемение половины языка, покалывание в области его кончика) наступает через 3—5 мин после анестезии. Эти явления косвенно свидетельствуют об анестезии нижнеальвеолярного нерва. Иногда в результате блокады щечного нерва происходит обезболивание слизистой оболочки наружной стороны альвеолярной части от второго премоляра до второго моляра. Необходимо также блокировать веточки анастомозов с противоположной стороны, вводя раствор анестетика по переходной складке во фронтальном отделе нижней челюсти.
Рис. 2.7. Целевой пункт при мандибулярной анестезии у нижнечелюстного отверстия (а); этап ощупывания — б (мандибулярная анестезия); этап вкола иглы кнутри от височного гребня (в); вкол иглы при мандибулярной анестезии — аподактильный способ (г)
Осложнения. При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры нижней челюсти. Возможны повреждение сосудов и возникновение кровоизлияния, иногда — образование гематомы и попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой может развиться неврит. Изредка наблюдается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение возникает при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышц (чаще височной). Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Необходимо использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления ее в поликлинике. Удаление иглы возможно только в стационаре после тщательного рентгенологического обследования. Иногда наблюдаются постинъекционные воспалительные процессы в крыловидно-нижнечелюстном пространстве.
Книга "Удаление зубов под местным обезболиванием. Атлас"
Авторы: Сохов С. Т., Афанасьев В. В., Абдусаламов М. Р.
В атласе приведены основные положения программы подготовки студентов стоматологического факультета по разделу «Удаление зубов под местным обезболиванием».
Издание включает вопросы овладения мануальными навыками проведения различных методик местного обезболивания, используемого при операции удаления зубов верхней и нижней челюстей, в том числе методики сложного удаления зуба. В атласе рассмотрены профилактика и лечение осложнений, которые могут возникнуть при удалении зубов. Эти сведения необходимы студентам в их практической работе для первичного овладения специальностью не только врача-стоматолога, но и челюстно-лицевого хирурга.
Материал изложен с позиций последних достижений медицинской науки и практики, что позволит молодому специалисту на высоком уровне исполнять свои профессиональные обязанности.
Термины приводятся на трех языках: русском, латинском, английском. В настоящее издание включены рисунки и схемы, наиболее полно иллюстрирующие все разделы анатомии человека. Их последовательность и относящиеся к ним термины соответствуют Международной анатомической терминологии (М., Медицина, 2003). Предназначается для студентов медицинских вузов и врачей всех специальностей.
Перед Вами удивительная книга. По этому атласу учились многие поколения студентов и врачей, и в течение более шестидесяти лет он исправно давал им детальную анатомическую информацию, основанную исключительно на фактическом материале, в чем и заключается его отличие от учебника. Настоящий выпуск представляет собой исправленное и существенно дополненное по сравнению с его предыдущими, 6-м и 7-м изданиями атласа.
Настоящий выпуск «Атласа анатомии человека» представляет собой принципиально новое, существенно дополненное и переработанное по сравнению с предыдущими, издание. Экспликации рисунков и текстовая терминология приведены в соответствии с Международной анатомической терминологией (М., Медицина, 2003), включаю-щей список анатомических терминов на латинском и английском языках, утвержденной на XV Международном анатомическом конгрессе (Рим, 1999), и список русских терминов, утвержденный в качестве официального IV Всероссийским съездом анатомов, гистологов и эмбриологов (Ижевск, 1999).
В первом томе рассматриваются вопросы остеологии (учения о костях), артрологии (учения о соединениях костей) и миологии (учения о мышцах).
От автора книги "Атлас анатомии человека в 3-х томах". Том 1
"Когда читатель откроет первый том настоящего издания, то, возможно, будет удивлен тем, что система пространственных отношений и виды движений представлены в нем уже в самом начале, хотя классически движения в суставах практически всегда излагаются в разделе артрологии. Такое изменение связано с описанием в данном томе опорно-двигательного аппарата в целом. Конечно, можно продолжать бесконечную дискуссию о том, какую функцию последнего считать основной. Однако, по мнению авторов, таковой является движение в любом его выражении — динамическом (собственно движение) или статическом (поддержание определенного положения тела в пространстве). Поэтому-то мы, полностью отклонившись от общепринятых классических канонов, поместили указанные вопросы в на-чале первого тома. Предварительное ознакомление с необходимыми для изучения сведениями и осмысление основной функции опор-но-двигательного аппарата позволят читателям не только разобраться, почему настоящий тип движения происходит именно в этом суставе, но и попытаться уяснить, что обеспечивает оптимальное функционирование опорно-двигательного аппарата. В связи с этим перед ними могут открыться большие перспективы в понимании функциональной целостности костно-мышечной системы, а это уже функциональная ана-томия, являющаяся следующим, более усложненным этапом освоения морфологии человека во всех ее аспектах: развитие, становление, возрастные изменения и т.д." А. Я. Синельников.
Атлас призван содействовать освоению студентами теоретического курса анатомии и закреплению ими полученных знаний во время практических занятий и самостоятельной работы в учебном анатомическом музее. Вместе с тем им могут пользоваться специалисты различного медицинского профиля в ходе своей практической и научной деятельности.
Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.
Во втором томе атласа описываются пищеварительная, дыхательная, мочевая и половая системы, являющиеся составными частями спланхнологии (учения о внутренностях), а также эндокринные железы. Материал излагается в соответствии с диалектическим принципом рассмотрения организма как единого целого, с учетом всех связей составляющих его систем и современных достижений медицинской науки.
Атлас призван содействовать освоению студентами теоретического курса анатомии и закреплению ими полученных знаний во время практических занятий и самостоятельной работы в учебном анатомическом музее. Вместе с тем им могут пользоваться специалисты различного медицинского профиля в ходе своей практической и научной деятельности.
Предназначается для студентов медицинских вузов и специалистов различного медицинского профиля.
Атлас посвящен рассмотрению вопросов неврологии (учения о нервной системе) и эстезиологии (учения об органах чувств). Материал излагается в соответствии с диалектическим принципом рассмотрения организма как единого целого, с учетом всех связей составляющих его систем и современных достижений медицинской науки.
Атлас призван содействовать освоению студентами теоретического курса анатомии и закреплению ими полученных знаний во время практических занятий и самостоятельной работы в учебном анатомическом музее. Вместе с тем им могут пользоваться специалисты различного медицинского профиля в ходе своей практической и научной деятельности.
Рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.
Одним из важнейших компонентов комплексной программы реабилитации кардиохирургических пациентов является лечебная гимнастика.
Задачи лечебной гимнастики:
— профилактика легочных осложнений, развития спаек и нарушения осанки;
— постепенная адаптация сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма пациента к возрастающему объему дозированной физической нагрузки;
— улучшение окислительно-восстановительных процессов в организме в целом, в сердечной мышце в частности (повышение сократительной функции миокарда путем систематических тренировок);
— стимуляция экстракардиальных факторов кровообращения, мобилизация резервных механизмов аппарата кровообращения за счет индивидуализации оптимального объема физической нагрузки, адекватной функциональным возможностям больного.
Занятия лечебной гимнастикой применяются в различных лечебных периодах в зависимости от сроков оперативного вмешательства и делятся на:
— предоперационную подготовку больного;
— ранний послеоперационный период (отделение реанимации, кардиохирургическое отделение — строго постельный, полупостельный двигательные режимы);
— поздний послеоперационный период (с момента подъема больного с постели — палатный и свободный двигательные режимы);
— восстановительный период (отделение реабилитации стационарного этапа или амбулаторно-поликлинический этап).
Методические особенности лечебной гимнастики:
— энергетические затраты на лечебную гимнастику должны составлять около 20% от всех энергозатрат на мышечную работу в течение суток;
— общее воздействие на организм больного. В процедуру лечебной гимнастики вводятся общетонизирующие упражнения, воздействующие на локомоторный аппарат, центральную нервную систему, дыхательную систему и обменные процессы;
— постепенность и последовательность повышения и снижения физической нагрузки. Нагрузка в процедуре лечебной гимнастики должна постепенно повышаться от вводной части к основной, а также постепенно снижаться от середины процедуры к заключительной части. Максимум нагрузки приходится на середину процедуры лечебной гимнастики;
— специальное воздействие на организм. Наряду с общеукрепляющими упражнениями используются специальные, оказывающие направленное действие на сердечно-сосудистую систему. Роль специальных упражнений, обладающих тренирующим эффектом кардиореспираторной системы, играют нагрузочные упражнения для средних и крупных мышечных групп с высокой энергетической стоимостью от 3,0 до 4,5 ккал/мин;
— обязательное чередование упражнений по анатомическому признаку с учетом «рассеивания» нагрузки. Для больных после операций на сердце важное значение имеют упражнения для плечевого пояса и верхних конечностей, которые укрепляют сердечно-сосудистую систему;
— обязательное использование в процедуре лечебной гимнастики специальных дыхательных упражнений и упражнений в произвольном расслаблении мышц, которые способствуют оптимизации функций аппарата циркуляции и снижению уровня общей и специальной нагрузки в лечебной гимнастике. Дыхательные упражнения применяются для обучения больных правильному рациональному дыханию, то есть умению произвольно регулировать дыхание в процессе мышечной деятельности. Расслабление мышц не только сводит к минимуму энергетические расходы в мышцах, но и способствует усилению торможения нервных центров. Поэтому целесообразно применять упражнения в произвольном расслаблении мышц и дыхательные непосредственно после упражнений с высокой энергетической стоимостью и статических упражнений;
— положительный эмоциональный фон и сосредоточение внимания больных на выполнении физических упражнений является обязательным условием.
Лечебная гимнастика как один из мощных физиологических методов, обеспечивающих успех хирургического лечения, является весьма существенным звеном в системе лечебно-профилактических мероприятий в до- и послеоперационном периодах для кардиохирургических больных. В условиях хирургической клиники физические упражнения являются лечебно-воспитательным методом, входящим в единый комплекс всех мероприятий, направленных на ликвидацию патологического состояния и обеспечение нормального физического, нервно-психологического состояния пациентов, в связи с чем прогресс в выздоровлении наступает сравнительно быстрее.
После хирургического вмешательства на сердце в раннем послеоперационном периоде нередко возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, такие как: ателектаз, пневмония, плеврит, пневмоторакс, парез диафрагмального нерва, вызывающий ограничение подвижности диафрагмы.
На основе физиологического принципа систематизации средств физической культуры для восстановления пациентов используют следующие приемы и упражнения: лечение положением, в том числе приемы, способствующие улучшению дренажной функции легких, разнообразные дыхательные упражнения, упражнения (приемы) откашливания, упражнения общеразвивающего характера.
Лечебная гимнастика проводится индивидуально или групповым методом один раз в день, длится 15—20 мин и включает упражнения на дыхание, корригирующие упражнения, упражнения на координацию и расслабление. Занятия включают упражнения с гимнастическими снарядами (палки, мячи).
Комплекс лечебной гимнастики строится в зависимости от срока после операции, вида легочных осложнений, а также клинического состояния пациента. Перед гимнастикой проводится подсчет пульса. Занятие лечебной гимнастикой состоит из:
— вводной части (5—7 мин) — в исходном положении сидя на стуле;
— основной части (10—15 мин) — в исходном положении сидя на стуле или стоя около стула;
— заключительной части (3—5 мин) — в исходном положении и сидя.
Особую важность лечебная гимнастика приобретает у больных с парезом диафрагмального нерва, где упражнения для нижних конечностей сочетаются с дыханием.
Комплекс дыхательной гимнастики после кардиохирургического вмешательства можно использовать и в домашних условиях. Перед дыхательной гимнастикой при необходимости проводится ингаляция и постуральный массаж. Продолжительность процедуры дыхательной гимнастики составляет 10—15 мин, ежедневно в течение 7—10 дней. Рекомендуются самостоятельные занятия по комплексу через каждые 2-3 ч.
Представленный комплекс необходимо выполнять 4—5 раз в день в любом удобном для пациента исходном положении — лежа, сидя, стоя:
1. Неглубокий вдох через нос, выдох через рот, губы трубочкой. Повторить 3—4 раза.
2. Глубокий вдох через нос, выдох через рот со звуком «у-у-у». Повторить 3—4 раза.
3. Поднимая плечи вверх (как бы удивляясь) — вдох, на выдохе — стон «ох-ох-ох». Повторить 3—4 раза.
4. Положить руки на нижний отдел ребер, сделать вдох через сопротивление рук, на выдохе, сжимая ребра, произнести звук «с-с-с». Повторить 3—4 раза.
5. Положить руки на живот и поработать мышцами живота (живот надуть, живот втянуть). Повторить 3—4 раза.
6. Положить руки на живот. На вдохе живот надуть, на выдохе произнести звук «ш-ш-ш». Повторить 3—4 раза.
7. Поставить кулаки на спину и поколачивать, произнося звук «р-р-р» примерно 30 секунд.
8. Прижать подушку к операционной ране, наклонившись немного вперед, откашляться.
В домашних условиях после выписки из стационара рекомендуется выполнять следующий комплекс дыхательной гимнастики в течение 6 месяцев (рис. 1—5).
Рис. 1. Исходное положение — правая рука на груди (для контроля). Во время медленного вдоха грудная клетка поднимается вверх, а вовремя выдоха опускается. Количество повторений 5—6 раз
Рис. 2. Исходное положение — руки на средних отделах грудной клетки. Во время вдоха грудная клетка расширяется в стороны, а во время выдоха сдавливается руками. Во время выдоха произносится звук «с-с-с». Количество повторений 3—4 раза
Рис. 3. Во время вдоха плечи медленно поднимаются вверх, а при выдохе опускаются с произношением звука «у-у-у». Количество повторений 3—4 раза
Рис. 4. Во время вдоха руки поднимаются вперед (на уровень груди), а на выдохе плавно опускаются. Количество повторений 5—6 раз
Книга "Физическая реабилитация кардиохирургических больных: Методические рекомендации для медицинских сестер"
Авторы: Маликов В. Е., Петрунина Л. В., Арзуманян М. А., Кочетова Е. А.
Методические рекомендации посвящены актуальным вопросам физической реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аорто-коронарного шунтирования на стационарном этапе. В их основу положен 35-летний опыт разработки программы реабилитации для данной категории больных, а также лекционный курс для медицинский сестёр. Методические рекомендации предназначены для среднего медицинского персонала, методистов по лечебной физкультуре, массажистов.
Содержание книги "Физическая реабилитация кардиохирургических больных: Методические рекомендации для медицинских сестер" - Маликов В. Е., Петрунина Л. В., Арзуманян М. А., Кочетова Е. А.
Физическая реабилитация
Программа и методы физической реабилитации
Лечебная гимнастика
Лечение положением и приемы, способствующие дренажной функции легких
Дренажное положение
Дыхательные упражнения статического и динамического характера
Общие принципы лечения поражений периферических нервов
Консервативное лечение
Общие сведения. В основе поражений периферических нервов лежат различные причины. В соответствии с этим могут применяться различные методы лечения. Если об оперативном вмешательстве, невролизе или ушивании нерва вопрос не стоит, то консервативное лечение является методом выбора. В процессе длительного лечения врач обязан разъяснять пациенту принципы и процессы, лежащие в основе лечения, суметь завоевать его доверие. Уже в начале терапии лечащий врач должен иметь подробную информацию о поражении нерва и возможности восстановления функции в ходе лечения. В процессе лечения необходимы доверительный контакт пациента с врачом и тщательный контроль за качеством проводимого лечения. Это позволяет следить за процессом регенерации и своевременно заметить замедление или прекращение процесса восстановления.
Информирование пациента о реальном состоянии, прогнозе и угрозе, которую может нести повреждение нерва. К мероприятиям по информированию пациента относится обсуждение с ним возможных механизмов повреждения, прогноза, сути проводимых лечебных мероприятий и их воздействия, роли, которая отводится самому пациенту в процессе лечения, а также рекомендации по благоприятному для выздоровления, щадящему образу жизни. Цели лечения устанавливаются и определяются совместно с пациентом.
Предотвращение вторичного повреждения пораженных отделов конечностей. К подобным мерам относятся предотвращение формирования контрактур мышц, осуществляющих функции антагонистов, а также контрактур в суставах и развития трофических язв в участках с нарушенной чувствительностью. Особенно подвержены образованию язв пальцы и стопы. Наиболее опасны в этом отношении тесная обувь и пребывание в горячей воде, поэтому следует рекомендовать пациенту поддерживать температуру воды, с которой он имеет контакт при выполнении домашних дел, ниже 50°С. Контрактуры в суставах следует предотвращать с помощью специальных упражнений. Необходимо следить за тем, чтобы пораженные группы мышц, особенно при повреждении малоберцового и лучевого нервов, не находились постоянно в состоянии перерастяжения, чего можно избежать с помощью применения соответствующих шин.
Предотвращение или замедление образования мышечных атрофий. В течение нескольких последних десятилетий предпринимались попытки повлиять на процесс атрофии мышц, обусловленной денервацией, с помощью электротерапии. Существуют многочисленные эксперименты на животных, которые демонстрируют противоречивые результаты. В целом следует признать, что обычно применяемые в рамках физиотерапии методы стимуляции не оказывают влияния на процесс атрофии мышц.
Регулирование регенерации нервных волокон. Повреждение нерва в острой стадии всегда вызывает местный отек, который, в свою очередь, оказывает первичное тормозящее влияние на процесс регенерации.
Проведенный в первой фазе лимфодренаж позволяет быстрее устранить отек, что благотворно влияет на процесс регенерации. Эта мера особенно рекомендуется непосредственно после оперативного вмешательства на нерве, так как в большинстве подобных случаев наблюдается выраженный послеоперационный отек.
Кроме того, для ускорения процесса регенерации необходимы активные движения. Исследования Holler показали, что при поражении групп мышц, центральная регуляция которых осуществляется в автономном режиме (диафрагмальный нерв), восстановление происходит быстрее, чем тех, которые регулируются произвольно. Так как стресс, обусловленный экзогенными факторами, отрицательно влияет на регенерацию нервных волокон, следует избегать интенсивных тренировок.
На сегодняшний день не существует доказательств, что с помощью электротерапии у человека можно оказывать положительное влияние на процесс регенерации, как это происходит у грызунов.
Функциональное замещение с помощью тренировки сохранных мышц, использование вспомогательных средств и «замещающие» операции. Спустя примерно 10 дней после травматического повреждения нерва, когда заканчивается фаза воспаления и образуется достаточное количество грануляционных тканей, можно начать тренировку с помощью специальных упражнений. Необходимо как можно раньше и как можно в большем объеме вернуть пациенту способность к самообслуживанию. Это следует проводить и в тех случаях, когда ожидается удовлетворительный результат в отношении восстановления функции. При отсутствии восстановления или недостаточном восстановлении функции показано применение ортезов или замещающих операций. Ортезы применяются наиболее часто для кисти с целью восстановления или улучшения функции захвата. Заместительные операции см. в разделе 4.7.3 этой главы.
Социальная реинтеграция. Планирование социальной реинтеграции в отношении качества жизни пациента в семье, ведения домашнего хозяйства и профессиональной деятельности должно проводиться уже на раннем этапе в рамках общего плана лечебных мероприятий. Данная часть лечения представляет собой процесс, который, как правило, продолжается наиболее долго. Чем лучше понимание процесса окружающими пациента лицами, тем больше у него шансов для социальной реабилитации. Для оценки профессиональной реинтеграции существует множество тестов, направленных на определение степени профессиональной пригодности.
Оценка восстановления функций в процессе физиотерапевтического лечения
Задача систем оценки — определить действительное состояние поврежденного органа в отношении структуры и функции, а также его влияние на социальную активность пациента с учетом факторов личности и окружения (ВОЗ). В дальнейшем следует оценить влияние лечебных мероприятий. Системы оценки позволяют регистрировать изменения за определенный промежуток времени. Выбор правильных «инструментов» для изменения не всегда бывает легким и зависит от опыта врача.
Определение силы. Для определения силы используется шкала Британского совета по медицинским исследованиям (см. с. 71). Для точного измерения больше подходит изометрическое измерение силы по Huber. Исходные положения точно определены, для этого существуют таблицы нормальных показателей для здоровых лиц различных возрастных групп.
Точное измерение силы и ее нарастания в кисти и пальцах требует, как правило, применения нескольких инструментов. Для простого измерения силы кисти применяют чаще всего динамометр Jamar. При проведении проб на силу в 5 заданных позициях следует тщательно следить за правильным исходным положением, чтобы не возникало
Проведенный в первой фазе лимфодренаж позволяет быстрее устранить отек, что благотворно влияет на процесс регенерации. Эта мера особенно рекомендуется непосредственно после оперативного вмешательства на нерве, так как в большинстве подобных случаев наблюдается выраженный послеоперационный отек.
Кроме того, для ускорения процесса регенерации необходимы активные движения. Исследования Holler показали, что при поражении групп мышц, центральная регуляция которых осуществляется в автономном режиме (диафрагмальный нерв), восстановление происходит быстрее, чем тех, которые регулируются произвольно. Так как стресс, обусловленный экзогенными факторами, отрицательно влияет на регенерацию нервных волокон, следует избегать интенсивных тренировок.
На сегодняшний день не существует доказательств, что с помощью электротерапии у человека можно оказывать положительное влияние на процесс регенерации, как это происходит у грызунов.
Функциональное замещение с помощью тренировки сохранных мышц, использование вспомогательных средств и «замещающие» операции. Спустя примерно 10 дней после травматического повреждения нерва, когда заканчивается фаза воспаления и образуется достаточное количество грануляционных тканей, можно начать тренировку с помощью специальных упражнений. Необходимо как можно раньше и как можно в большем объеме вернуть пациенту способность к самообслуживанию. Это следует проводить и в тех случаях, когда ожидается удовлетворительный результат в отношении восстановления функции. При отсутствии восстановления или недостаточном восстановлении функции показано применение ортезов или замещающих операций. Ортезы применяются наиболее часто для кисти с целью восстановления или улучшения функции захвата. Заместительные операции см. в разделе 4.7.3 этой главы.
Социальная реинтеграция. Планирование социальной реинтеграции в отношении качества жизни пациента в семье, ведения домашнего хозяйства и профессиональной деятельности должно проводиться уже на раннем этапе в рамках общего плана лечебных мероприятий. Данная часть лечения представляет собой процесс, который, как правило, продолжается наиболее долго. Чем лучше понимание процесса окружающими пациента лицами, тем больше у него шансов для социальной реабилитации. Для оценки профессиональной реинтеграции существует множество тестов, направленных на определение степени профессиональной пригодности.
Оценка восстановления функций в процессе физиотерапевтического лечения
Задача систем оценки — определить действительное состояние поврежденного органа в отношении структуры и функции, а также его влияние на социальную активность пациента с учетом факторов личности и окружения (ВОЗ). В дальнейшем следует оценить влияние лечебных мероприятий. Системы оценки позволяют регистрировать изменения за определенный промежуток времени. Выбор правильных «инструментов» для изменения не всегда бывает легким и зависит от опыта врача.
Определение силы. Для определения силы используется шкала Британского совета по медицинским исследованиям (см. с. 71). Для точного измерения больше подходит изометрическое измерение силы по Huber. Исходные положения точно определены, для этого существуют таблицы нормальных показателей для здоровых лиц различных возрастных групп.
Точное измерение силы и ее нарастания в кисти и пальцах требует, как правило, применения нескольких инструментов. Для простого измерения силы кисти применяют чаще всего динамометр Jamar. При проведении проб на силу в 5 заданных позициях следует тщательно следить за правильным исходным положением, чтобы не возникало искажений результатов вследствие непроизвольных движений. К другим способам относятся измерение с помощью вигориметра или intrinsic-meter. При проведении этих измерений применяют те же задания, что и при способе Jamar.
Функциональные пробы являются более результативными для измерения степени инвалидизации пациента, чем обычное измерение силы. Это связано с тем, что функциональные возможности повышаются, несмотря на отсутствие значимого увеличения мышечной силы. Адаптация к имеющемуся расстройству в виде «заместительных» движений, улучшения координации сохранившихся групп мышц, а также новых стратегий решения проблем приводят к улучшению функционального состояния. Для периферических нервов не существует стандартизированных тестов, они направлены скорее на индивидуальные цели, устанавливаемые для каждого пациента. «Изобретение» вместе с пациентом подобных актуальных тестов, которые соответствовали бы целям реабилитации и которые можно легко воспроизвести, относится к области врачебного искусства. Примерами подобных тестов служат: открывание двери ключом, наливание жидкости из бутылки в стакан и т.д. При этом оценивается затрачиваемое время и/или объем бутылки, удобный для пациента.
С помощью 29 стандартизированных функциональных нагрузочных проб по Isernhagen исследуют способность к наиболее часто встречающимся профессиональным нагрузкам (способность поднимать и носить предметы, имитация характерных профессиональных поз, координация работы кисти, пробы на ходьбу и др.). Целью этого исследования является оценка способности к нагрузкам в профессиональной и повседневной жизни. С его помощью проводят сравнение возможностей пациента с его способностью к предшествующей профессиональной деятельности либо обсуждение перспектив переквалификации («Job match»).
Ловкость. Ловкость кисти лучше всего оценивать с помощью пробы с 9 отверстиями и 9 дюбелями. Этот стандартизованный инструмент подходит для достоверной оценки и быстрого проведения пробы. Пациент сидя за столом втыкает в доску с 9 отверстиями 9 дюбелей. При этом измеряется время, которое ему потребуется для проведения этой пробы. Здоровые люди выполняют эту пробу менее чем за 18 с.
Боль. Выраженность боли оценивают с помощью градуированной визуально-аналоговой 10-балльной шкалы. 0 означает отсутствие боли, 10 - самую сильную боль, которую только можно себе представить. Рекомендуется применять этот тест для определения реального состояния пациента и для оценки боли за предыдущие 7 дней, для тех моментов, когда состояние пациента было наихудшим и наилучшим.
Другим методом измерения и топической диагностики болевых ощущений служит метод «рисования» боли. На схематическом рисунке пациент должен символически изобразить все области, где у него есть болевые ощущения, и их интенсивность на данный момент максимально точно с помощью крестиков или штрихов. Это исследование позволяет определить выраженность и распространенность боли.
Чувствительность. Исследование чувствительности в течение длительного промежутка времени может иметь большое клиническое значение, однако документирование результатов затруднено. Существует два метода: двухточечная дискриминационная проба и проба с монофиламентом по Semmes-Weinstein. Двухточечная дискриминационная проба может проводиться статическим или динамическим методом.
Регулирование регенерации
Активные движения. Как показал эксперимент, проведенный на крысах, ежедневная дозированная тренировка в виде плавания на 180 м не оказывает влияния на регенерацию нерва по сравнению с контрольной группой. В том же самом исследовании у крыс, которые 2 раза в день пробегали по беговой дорожке 30 мин со скоростью 10 м в минуту, наблюдалось замедление восстановления.
В другом исследовании на курицах проводили ушивание поврежденного седалищного нерва способом «конец-в-конец». В дальнейшем куриц разделили на три группы. Первую группу содержали в свободных условиях и дополнительно ежедневно стимулировали к двигательной активности, а куриц из второй и третьей групп держали в тесных клетках, дополнительно в отношении третьей группы применяли электротерапию. Восстановление по данным электромиографии у куриц, содержавшихся в свободных условиях, происходило почти на 1/3 раньше, чем в двух других группах. Последние две группы между собой не различались.
Экзогенный стресс может оказывать отрицательное влияние на восстановление двигательной функции периферических нервных волокон. Эксперимент на денервированных крысах показал, что у тех из них, которые ежедневно подвергались электрическому шоку, наблюдался достоверно более низкий уровень регенерации по сравнению с контрольной группой. Хотя эти результаты и не могут быть перенесены непосредственно на человека, следует, тем не менее, иметь в виду, что стресс может оказывать негативное воздействие на регенерацию нервов и поэтому его следует по возможности избегать. Интенсивные тренировки в определенной степени высвобождают в организме факторы стресса. В связи с этим подобные тренировки проводить не рекомендуется.
Электротерапия. Достоверные результаты исследования влияния электротерапии на регенерацию нервов существуют лишь в эксперименте на животных. В отношении человека подобных исследований не проводилось. Эксперимент in vitro показал, что дендрит растет параллельно электрическому полю в 3-8 раз быстрее в направлении катода, чем анода.
Nix и Kopf в экспериментах на кроликах установили, что электростимуляция способна ускорять регенерацию нервов и восстановление функции. Различные исследования на грызунах показали, что электрические поля могут регулировать регенерацию, если катод расположен дистально. Al-Majed регистрировал трехкратное ускорение регенерации при стимуляции током 20 Гц после ушивания нерва по сравнению с контрольной группой. Ежедневная однократная стимуляция в течение часа показала тот же результат, что и длительная стимуляция в течение 2 нед.
Хотя в различных экспериментах на млекопитающих было выявлено влияние электрических полей и стимуляции на регенерацию нервов, доказательных клинических исследований на человеке не существует. Остается также неясным, какая форма тока должна применяться для чрескожного проникновения. Окончательно не определена также точка применения электролечения. В настоящее время электротерапия, тем не менее, применяется достаточно широко.
Денервация мышцы во всех случаях сопровождается атрофией. В течение 2-3 мес. диаметр мышечного волокна уменьшается на ≥50%. Спустя примерно 4 мес. атрофический процесс замедляется. Через 2 года происходит распад мышечных волокон, на их месте образуются жировые клетки.
Оценка эффективности электрической миостимуляции основывается лишь на результатах экспериментов на животных. Денервированные мышцы кролика стимулировали с помощью поверхностных электродов 2 раза в день в течение 6 мин с помощью бифазной рамки в течение 20 мс с частотой 25 Гц в течение 110-117 дней. На поперечном срезе размер стимулируемых мышц уменьшился на 14-28%, тогда как размер нестимулируемых мышц в контрольной группе уменьшился на 51-71%. Эффективность стимуляции зависит от точки стимуляции, силы, длительности, частоты и пауз между процедурами. При исследовании, проведенном на 9 пациентах с полной денервацией передней большеберцовой мышцы, авторы пришли к выводу, что электростимуляция в течение 3 нед. прямоугольным током продолжительностью 20 мс 2 раза в день в течение 20 мин в день 5 раз в неделю замедляет атрофический процесс и усиливает дорсальное разгибание стопы во время стимуляции. Напротив, Boonstra и соавт. при исследовании 73 пациентов с тотальным поражением нервов не получили положительного результата при [гальванической субмаксимальной электростимуляции в течение 35 нед. с продол-жительностью импульса от 70 до 200 мс.
В исследовании Boonstra применялся субмаксимальный гальванический ток, а в других исследованиях — фарадический ток с тетаническими сокращениями. Влияние электротерапии зависит от количества стимулируемых мышечных волокон, и его легче проводить в отношении мелких мышц в экспериментах на животных и с помощью имплантированных электродов.
Влияние длительной стимуляции мышц на реиннервацию с настоящее время дискутируется. Постоянно появляются указания на замедление прорастания терминальных нервных окончаний в мышечные волокна. Hennig показал в эксперименте на крысах, что подобному замедлению подвержены лишь 5—20% мышечных волокон и этот процесс, таким образом, не оказывает существенного влияния на регенерацию аксона или реиннервацию.
Можно считать доказанным, что электростимуляция при тетаническом сокращении способна затормозить атрофию мышц. Стимуляцию следует проводить только в тех случаях, когда ожидается реиннервация или если восстановления не происходит в течение нескольких недель. Рекомендуется использовать бифазный ток из-за его лучшей переносимости с максимальным уровнем стимуляции. У детей этот вид лечения проводить не рекомендуется.
Лечение боли
Болевые синдромы, которые появляются после повреждения периферических нервов, рекомендуется вначале лечить консервативными методами с применением лекарственных средств в сочетании с физиотерапевтическими методами. В острой фазе уменьшение отека приводит к снижению интенсивности боли, что достигается с помощью проводимого 1-2 раза в день лимфодренажа. К этому можно добавить такие дополнительные мероприятия, как воздействие холода или тепла.
В отношении хронической боли применяют чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС). Этот метод наиболее эффективен в том случае, если стимулируемые нервные волокна расположены поверхностно и если между стимулируемой областью и ЦНС сохранена связь. Применяют также электроакупунктуру, которая оказывает наиболее выраженное влияние при дизестезиях и атипичной лицевой боли.
Стимуляция при чрескожной спинальной электроаналгезии (ЧСЭА) проводится с длительностью импульса 4 мкс, частотой 600 Гц и напряжением 120 В в течение 60 мин. Эта высокочастотная стимуляция имеет одно преимущество - она не маскирует острую боль.
Использование шин и вспомогательных средств
Вспомогательные средства или шины служат для иммобилизации, избегания длительного перерастяжения и предотвращения контрактур, а также замещения утерянных функций. Использование определенного типа шин зависит от тех индивидуальных целей, которые они должны преследовать. Выбор подходящей шины требует большого опыта. Нередко компенсаторные замещающие движения помогают пациенту лучше, чем вспомогательные средства.
Материал, из которого изготовлены шины, должен быть легким, достаточно прочным и способным к трансформации. «Опасные» места должны быть смоделированы так, чтобы избежать трофических повреждений кожи. Благодаря современным усовершенствованным материалам в настоящее время это больше не является необходимым. Шины всегда изготавливаются индивидуально, контролируются в процессе использования и, если необходимо, осуществляется их коррекция.
Шины. При выраженной боли или начинающейся симпатической рефлекторной дистрофии в области верхних конечностей применяют шины, сохраняющие определенное положение конечности. Для того чтобы при поражении лучевого нерва избежать длительного перерастяжения, можно использовать шину Cock-up с углом разгибания лучезапястного сустава 20-30°.
Вероятность перерастяжения при поражении локтевого нерва особенно велика при сгибании в локтевом суставе более чем на 60°. Особую опасность составляет длительное однообразное положение конечности во время сна, а также при работе на компьютере. Шина для локтевого сустава с углом сгибания 30° позволяет это предотвратить.
Вспомогательные средства. Противопоставляющая шина помогает пациентам с поражением срединного нерва в той или иной степени удовлетворительно осуществлять функцию захвата кистью.
При поражении верхней части плечевого сплетения, обусловливающем сегментарный распад миелиновой оболочки, всегда следует использовать манжету для лучезапястного сустава в целях его фиксации в положении дорсального разгибания.
Применение стелек-супинаторов представляет собой простое и недорогое средство лечения, которое может быть достаточным при метатарзалгии Мортона с незначительно выраженным болевым синдромом.
Чтобы избежать длительного перерастяжения при поражении малоберцового нерва и достичь физиологически оптимального типа походки, рекомендуется применять ортез для голени и стопы.
Устойчивость периферических нервов к изменению длины
Особенностью периферической нервной системы является ее устойчивость к изменениям длины. Периферические нервы приспосабливаются к выраженным изменениям положения тела с помощью скользящих движений нерва в ложе. Эта адаптация осуществляется вследствие высокоамплитудных, недифференцированных движений, во время которых нерв перемещается внутри ограниченного туннеля, производя экстраневральное движение. При интраневральных движениях отдельный пучок скользит относительно других в пределах нерва. Патологические процессы, такие как наличие крови в эпиневральном пространстве, отек ложа нерва или интраневрального пространства, а также фиброз могут нарушать работу этого механизма. Движения конечностей при этом обусловливают значительный рост напряжения проксимальнее и дистальнее области патологических изменений. Диаметр нерва уменьшается, и интраневральное давление возрастает. Если интраневральное давление превышает давление в эпиневральных артериолах, наступает преходящая ишемия нервных волокон. Это может приводить к формированию отека, усилению воспалительной реакции, нарастанию адгезии и к дальнейшему уменьшению объема скользящего движения нерва или росту напряжения.
Книга "Поражения периферических нервов и корешковые синдромы"
Авторы: Марко Мументалер, Манфред Штер, Герман Мюллер-Фаля
Эта книга впервые издается на русском языке. Каждый невролог оценит данный труд, его практическую направленность, детальное описание симптоматологии, техники исследования, диагностики и лечения, наглядность и логичность изложения.
Подробное описание анатомии и гистологии позволяет глубже понять физиологические процессы при различных поражениях периферических нервов, а значит, точнее спрогнозировать развитие заболевания и выбрать наилучшую тактику лечения.
