Июль 2025 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Лекция для врачей "Геморрагический шок в акушерстве". Лекцию для врачей проводит Дьякова С. М, врач акушер-гинеколог, преподаватель - общий стаж работы 47 лет.

Лекция для врачей "Имплантация зубов. Противопоказания" (отрывок из книги "Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов" - Сьюзан Уингроув)

Выбор пациентов для имплантации: состояние полости рта, общая история болезни и оценка рисков

Термины «здоровье органов и тканей полости рта» и «общее здоровье организма» не следует отделять друг от друга. Состояние здоровья органов и тканей полости рта - часть общего здоровья организма. В этом отчёте описана важность осознания того факта, что здоровье органов и тканей полости рта не ограничивается только здоровыми зубами, и невозможно быть полностью здоровым без нормального состояния этого важного отдела организма.

Общий хирургический отчёт,

За последние 30 лет имплантология и пародонтология изменили наш взгляд на стоматологию. Парадигма клинициста сместилась от поиска разрушенных или поражённых зубов к всеобъёмлющей оценке состояния полости рта и всего организма пациента в целом. Традиционная стоматология предоставляла следующие варианты при отсутствии зуба: его замещение с помощью мостовидного протеза, съёмного протеза или отсутствие протеза в принципе.

15 лет использования съёмного протеза могут привести к нарушениям в пищеварительной системе пациента из-за резкого снижения жевательной функции и, как следствие, к снижению продолжительности жизни.

Частичные съёмные протезы приводят к эффекту «домино» — потере опорных зубов в 44% случаев в течение 10 лет.

У таких пациентов существуют определённые социальные сложности, потому что некоторая часть из них, по сути, являются инвалидами, не имеющими возможности постоянного ношения съёмных протезов из-за боли, которую они испытывают. На сегодняшний день оптимальным методом замещения отсутствующих зубов служит именно имплантация.

В настоящий момент резко увеличивается частота применения регенеративных методик и имплантации, и врач-гигиенист играет важную роль в этих процессах. Гигиенисты рекомендуют, оценивают, обеспечивают уход и наблюдение за состоянием имплантатов. Имплантология находится на втором месте по востребованности после отбеливания зубов. Врач-гигиенист — ключевое звено в цепочке взаимодействия «пациент-клиника».

Часто пациенты интересуются: «Я хочу восстановить зуб. Какие есть варианты?». Мы должны рассматривать пациента как потенциального кандидата на имплантацию и оценивать все возможные противопоказания. Помните, что некоторые пациенты страдают заболеваниями пародонта и не могут поддерживать адекватный уровень гигиены полости рта.

Наилучшие кандидаты — ваши постоянные пациенты, имеющие в анамнезе удалённые зубы, частичные, полные съёмные и мостовидные протезы. Вы уже наладили взаимодействие с такими людьми и пользуетесь их доверием.

Другие важные кандидаты на имплантацию — пришедшие к вам по рекомендации ваших пациентов, уже прошедших лечение, и удовлетворённые его исходом. Не бойтесь просить пациентов рекомендовать вас своим знакомым — такой подход позволит увеличить количество консультаций в вашей клинике.

Выбор пациентов для имплантации основывается на нескольких факторах, включая состояние полости рта, общую историю болезни, оценку возможных рисков и гигиенический статус. Пациентам, принимающим антикоагулянты, стероидные препараты, внутривенные бисфосфонаты, следует отказать в имплантации.

Злостные курильщики, пациенты со слабо контролируемым сахарным диабетом, имеющие в анамнезе проблемы с регенерацией костной ткани или многочисленную соматическую патологию, — решение об имплантации у таких пациентов следует принимать с осторожностью. Любое заболевание может оказывать негативное влияние на активность остеобластов или влиять на заживление костной ткани, что критично для имплантации.

Неконтролируемый сахарный диабет и злостное курение возглавляют список противопоказаний в связи со слабой васкуляризацией тканей десны и соответственно резким повышением вероятности инфицирования или увеличения сроков регенерации. Тем не менее пациенты с контролируемым сахарным диабетом — идеальные кандидаты на имплантацию, потому что имплантаты не подвержены кариесу.

Курильщик также может быть хорошим кандидатом на имплантацию, если он согласен на отказ (в том числе временный) от курения и готов к риску отторжения имплантата. Пациентов с ослабленным иммунитетом [например, позитивных по вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)], желающих улучшить жевательную функцию, можно рассматривать как кандидатов на имплантацию, но с условием постоянного контроля и проведения профилактических осмотров.

Пожилой возраст, остеопороз и потеря костной ткани также являются барьерами, которые можно преодолеть. Пациенты с заболеваниями пародонта, готовые на изменение качества домашнего гигиенического ухода, также становятся отличными кандидатами на имплантацию. Единственное условие — посещение доктора для контроля состояния полости рта 1 раз в 3 мес, так как некоторые виды микроорганизмов, вызывающих заболевания пародонта, всё ещё присутствуют в их полости рта.

Если в истории болезни обнаружены потенциальные противопоказания, гигиенист вместе с лечащим врачом принимают решение о возможности имплантации. Если у пациента остаются вопросы, объясните ему, что принимать окончательное решение о возможности вмешательства будет лечащий доктор.

Предельного возраста для таких вмешательств не существует, у пациента любой возрастной категории возможна установка имплантата. Главное условие заключается в окончании роста и достижении 16-летнего возраста. Однако это тоже не является абсолютным противопоказанием, имплантация у детей возможна на индивидуальных условиях.

В идеальном случае врач-гигиенист помогает лечащему стоматологу разобраться в мотивации пациента, возможности проведения домашней гигиены в полном объёме и его ожиданиях от вмешательства. Для предупреждения неудачных исходов выявляют пациентов с факторами риска и вредными привычками.

Эстетические и функциональные ожидания пациента прежде всего зависят от количества устанавливаемых имплантатов, типа реставрации, времени заживления и окончательной стоимости лечения. Все эти важные вопросы нужно обсудить с пациентом до лечения.

Комплексные планы лечения могут потребовать разделения вмешательства на этапы, которые нужно правильно распланировать, а также объяснить пациенту возможные варианты лечения и соответствующие им затраты времени и финансовых средств. Вероятно, перед имплантацией стоматологу может понадобиться сотрудничество с лечащим врачом общего профиля, имеющим полную информацию о системной патологии пациента.

Процесс выбора пациентов для имплантации требует междисциплинарного подхода, поэтому врач-гигиенист должен разбираться в общей патологии, медицинской истории болезни и факторах риска.

Зависимость состояния органов и тканей полости рта от здоровья в целом

В настоящее время общепринятым и подтверждённым экспериментально признан факт взаимосвязи патологии полости рта и системных состояний. Обнаружены корреляции между бактериальным инфицированием, наличием бактериальной биоплёнки в полости рта и высвобождением цитокинов в тканях пародонта. Ключевой фактор взаимосвязи инфицирования полости рта с системной патологией — воспаление.

Кто лучше врача-гигиениста может обнаружить воспалительный процесс или оценить потенциал пародонтального поражения в каждодневной практике? Заболевания пародонта занимают первое место среди воспалительных процессов организма человека. По этой причине стоматологи выполняют ключевую функцию, не только проводя лечение пародонтита и периимплантита, но и занимаясь диагностикой соматических заболеваний.

Пародонтология сейчас актуальна как никогда, потому что риск серьёзной системной патологии резко увеличивается при воспалительных процессах органов и тканей полости рта (пародонтиты и периимплантиты) в виде ответа на инфицирование.

Для полного осознания важности этой проблемы следует прежде всего разобраться, каким образом бактерии из периодонтальной или периимплантальной борозды попадают в системную циркуляцию (например, в кровоток). Дело в том, что бактериальная биоплёнка внедряется в изъязвлённый участок эпителия, обеспечивающий прямой доступ к системной циркуляции.

Грамотрицательные микроорганизмы, всегда представленные в полости рта, проникают в кровеносные сосуды и получают возможность попасть в любой орган.

Рис. 2.1. Воспалительный процесс

Патологический процесс в тканях пародонта, по сути, создаёт резервуар медиаторов воспаления или элементов, усиливающих воспалительный ответ. Они проникают в системный кровоток и могут индуцировать или поддерживать системные эффекты, негативно отражающиеся на общем состоянии здоровья пациента (рис. 2.1).

Доказано, что с заболеваниями пародонта связаны четыре большие группы патологии: сердечно-сосудистые заболевания и патология сосудов головного мозга, респираторные заболевания, преждевременные роды и рождение детей с малой массой тела, сахарный диабет (см. блок 2.1).

Сердечно-сосудистые заболевания и патология сосудов головного мозга

Документально подтверждена связь между инфекционными заболеваниями пародонта и патологией сердечно-сосудистой системы и сосудов головного мозга. Национальное обследование жителей США, проведённое с 1988 по 1994 г. (база данных NHANES III), выявило «прямую взаимосвязь потери пародонтального прикрепления с риском инфаркта миокарда». Полученные данные как нельзя лучше подтверждают роль воспалительной патологии тканей пародонта в развитии вышеописанных заболеваний.

Блок 2.1. Четыре основных вида патологий, связанных с заболеваниями пародонта

Заболевания сердечно-сосудистой системы и сосудов головного мозга. Связь между этими патологическими состояниями (в том числе и с их обострениями) и заболеваниями пародонта вызвана изменениями, проявляющимися из-за инфицирования или воспалительного ответа в виде формирования бляшки на внутренней поверхности венечных (сердце) и сонных (головной мозг) артерий, приводя к атеросклерозу. Согласно доктрине Академии пародонтологии о взаимосвязи полости рта и организма в целом, «исследователи обнаружили у пациентов, преимущественно страдающих сахарным диабетом в сочетании с заболеваниями пародонта, поражения венечных артерий сердца».

Преждевременные роды и рождение детей с малой массой тела. Исследования подтверждают стойкую корреляцию между воспалительными поражениями тканей пародонта и риском патологии беременности, включая преждевременные роды и рождение детей с малой массой тела. Такой эффект вызван воздействием на гематоэнцефалический барьер микроорганизмов из полости рта или увеличением количества медиаторов воспаления в составе крови.

Сахарный диабет. Всех пациентов с этой патологией следует тщательно проверить на предмет наличия заболеваний пародонта и постоянно наблюдать за ними с целью контроля над проявлением воспалительных процессов в области установленных имплантатов. Сахарный диабет резко снижает защитную активность организма в борьбе с бактериальными инфекциями. Микробные агенты проникают через ткани десны и могут вызвать инфицирование и резорбцию костной ткани. Сахарный диабет может способствовать тяжёлому и интенсивному прогрессированию пародонтита и увеличивать риск недостаточного метаболического контроля.

Респираторные заболевания. Респираторная патология связана с пародонтитами и воспалением, в основном превалирует у пациентов, длительно находящихся в домах престарелых или стационарах где для адекватной гигиены полости рта им нужна помощь. Инфицирование тканей пародонта и респираторные патогены в микробной бляшке увеличивают риск аспирационной пневмонии и в ряде случаев — хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ).

Как специалисты мы можем провести лечение пародонтита (или периимплантита), что приведёт к снижению риска прогрессирования заболевании сердечно-сосудистой системы и сосудов головного мозга. Бактерии из полости рта и микробная бляшка могут угрожать нормальной работе сердца, прикрепляясь к атеросклеротическим бляшкам в просвете артерий и формируя тромбы.

Образующиеся тромбы вызывают обструкцию и, в конечном итоге, могут привести к сердечной патологии. Инфекция и воспалительный ответ также вызывают образование микробной бляшки в просвете венечных артерий сердца и сонных артерий, приводя к атеросклерозу.

Постоянно растущее количество исследований также поддерживает теорию прямого воздействия пародонтальной инфекции на стенки сосудов и последующего непрямого индуцирования высвобождения С-реакгивных белков (СРБ) в тканях печени в острой фазе воспаления.

Такие белки образуются в клетках печени в ответ на инфицирование и воспаление, служат специфическими маркёрами сосудистых воспалительных реакций, что означает наличие прямой корреляции с неблагоприятными сосудистыми явлениями (см. рис. 2.1).

СРБ ещё известны как печёночные С-протеины плазмы, или кардиореактивные белки. Их обнаруживают в следовых количествах у практически здоровых людей, а увеличение их концентрации, достигающее 400-500 мг/л, свидетельствует о наличии серьёзного воспаления в организме (табл. 2.1).

Концентрация СРБ растет при многих заболеваниях и состояниях, таких как патология пародонта, сердечно-сосудистой системы, различные травмы, ожоги, злокачественные новообразования, болезнь Альцгеймера, изменения уровня глюкозы в крови, курение и ожирение.

Таблица 2.1. Концентрации С-реактивного белка, мг/л

Болезнь Альцгеймера — воспалительное (дегенеративное — Прим, ред.) поражение центральной нервной системы. Результаты исследований показывают, что у пациентов с высокими показателями СРБ в 3 раза чаще диагностируют болезнь Альцгеймера. Курение табака также повышает уровень СРБ, сохраняющийся в организме долгие годы. Курение вызывает формирование оксидантов и резкое повышение оксидации компонентов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), которое может привести к воспалительным явлениям даже у практически здоровых людей с нормальным содержанием ЛПНП.

Главным маркёром для идентификации и наблюдения за воспалением служит простейшее исследование крови на СРБ. Обнаружение средних и высоких концентраций СРБ свидетельствует об увеличении интенсивности воспалительного процесса в каком- либо участке организма.

Потенциально исследование СРБ может стать хорошим подспорьем для профилактики и выявления пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний. В рамках стоматологической клиники используют высокочувствительный тест на СРБ для проведения экспресс-диагностики прямо в стоматологическом кресле. Вместе с тем можно запросить результаты такого теста у врача- терапевта общего профиля, курирующего данного пациента, для выяснения возможных рисков острых коронарных синдромов и контроля над заболеваниями тканей пародонта.

У многих пациентов с диагностированными поражениями тканей пародонта в кровотоке обнаруживают большее количество опасных микроорганизмов, чем у здоровых людей (см. рис. 2.1). Воспалительные процессы в пародонте увеличивают уровень СРВ, а после лечения этот показатель снижается, возвращая к нормальным показателям уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc).

Уровень HbAlc служит важным фактором для наблюдения за развитием сахарного диабета. Корреляция обоих тестов (на содержание СРВ и ЛПНП) довольно низка, однако есть данные, что СРВ — более чёткий маркёр сердечно-сосудистой патологии, чем ЛПНП-холестерина.

Именно поэтому американская компания Healthy Heart Dentistry, предоставляющая услуги экспресс-диагностики крови в стоматологических клиниках, использует комбинированный тест для одномоментного определения уровня СРВ и ЛПНП. Тест СРВ QuikRead (Orion Diagnostica) — простейшее исследование для количественного определения СРВ, также производится компанией Mirage Medex (Великобритания); подробнее см. приложение.

Вывод: определение содержания СРВ становится важным инструментом в рамках стоматологической практики, потому что заболевания тканей пародонта и периимплантиты с годами становятся всё более частыми воспалительными процессами в организме человека.

В медицинской периодике встречаются настоятельные рекомендации по посещению врача-стоматолога или пародонтолога пациентам с увеличенным уровнем СРВ с целью диагностики на предмет инфицирования органов и тканей полости рта. При обнаружении значений СРВ, превышающих 3,0 мг/л, следует немедленно направить пациента на консультацию к врачу-терапевту общего профиля для исключения системных поражений.

Преждевременные роды и рождение детей с малой массой тела

Обнаружена прямая зависимость между инфекционными поражениями органов полости рта и преждевременными родами и рождением маловесного ребенка. Такие виды хронической патологии, как пародонтит или периимплантит, могут вызвать увеличение интенсивности воспалительного ответа у беременных из-за повышенного синтеза простагландинов (ПГ). В норме высвобождение этих веществ из плаценты происходит перед родами для их стимуляции. Раннее высвобождение ПГ приводит к преждевременным родам и рождению маловесных детей.

Недавние исследования доказали миграцию пародонтальных патогенов из полости рта в плаценту, что прямо стимулирует преждевременные роды.

Лечение заболеваний пародонта у беременных сопровождается минимальными негативными эффектами и рекомендовано к проведению во II триместре для предупреждения рождения детей с малой массой тела. Американская академия пародонтологии (ААР) настоятельно рекомендует соблюдать гигиену полости рта в полном объёме на протяжении всего периода беременности. Возможны проявления гингивита беременных, начиная со 2-го или 3-го месяца по 8-й включительно, с возможным его усугублением.

Рекомендованы профилактические стоматологические осмотры дважды за период беременности: в I и III триместрах. Исследования подтверждают снижение риска рождения маловесных детей у женщин, страдающих заболеваниями пародонта, при проведении лечения до 28-й недели беременности.

Сахарный диабет

По данным 2010 г., в мире более 285 млн человек страдают сахарным диабетом 2-го типа (6% популяции). Это составляет 90% всех случаев сахарного диабета и Всемирная организация здравоохранения перевела указанное заболевание в ранг глобальной эпидемии. Сахарный диабет характеризуется высоким уровнем глюкозы в крови. Диабет 1-го типа связан с абсолютным дефицитом инсулина, а диабет 2-го типа — метаболическое нарушение с высоким содержанием глюкозы в крови, невосприимчивостью к инсулину и его незначительным дефицитом.

Наличие сахарного диабета удваивает шансы на развитие заболеваний пародонта, в том числе периимплантитов, из-за резкого снижения возможностей для борьбы с бактериальными микроорганизмами. Бактерии поражают ткани десны, что может привести к инфицированию и потере костной ткани]. Сахарный диабет также вызывает серьёзное и обширное прогрессирование заболеваний пародонта, а кроме того, резко увеличивает риск недостаточного метаболического контроля.

Стоматологи предпринимают шаги для контроля над состоянием здоровья своих пациентов: предлагают проведение экспресс-тестов на определение уровня глюкозы и HbAlc в крови. Такие комбинированные тесты показывают максимальный уровень глюкозы в крови за 90 последних суток и обладают более высокой достоверностью диагностики сахарного диабета, чем любой из двух в отдельности.

Пациенты, страдающие сахарным диабетом, из-за высокого воспалительного ответа находятся в группе риска таких видов патологии, как ретинопатия, нефропатия, невропатия, поражения магистральных сосудов и снижение регенеративных способностей организма. Пародонтит — известный фактор риска у больных сахарным диабетом, соответственно периимплантит становится фактором риска при наличии у таких пациентов установленных имплантатов.

Осознание потенциальных рисков для больных сахарным диабетом и своей роли как врача гигиениста поможет вам контролировать состояние пациента с помощью увеличения частоты встреч для предупреждения или лечения инфекционного периимплантита любого типа. Лечение заболеваний пародонта и периимплантита может существенно улучшить метаболический контроль и состояние воспалённых тканей у таких пациентов.

Респираторные заболевания

Патология дыхательных путей или заболевания лёгких, особенно госпитальная пневмония, также связаны с неадекватной гигиеной полости рта. Дело в том, что лёгочные патогены, присутствующие в зубной бляшке, попадая в лёгкие, резко увеличивают риск развития пневмонии или ХОБЛ. Такие заболевания обычно проявляются в пожилом возрасте, особенно у пациентов, живущих в домах престарелых. В группе риска также находятся госпитальные пациенты, больные, получающие лечение в специальных учреждениях (таких как спецбольницы и тюрьмы. — Прим, ред.), а также интубированные больные, в том числе с назогастральными зондами.

Исследования подтверждают, что бактериальные агенты, обнаруживаемые в полости рта и глотке, могут перемещаться в нижние дыхательные пути. Все перечисленные группы пациентов способны улучшить свое состояние с помощью хорошей гигиены полости рта в сочетании с антибактериальными препаратами. Сюда следует также отнести пациентов со съёмными протезами, фиксируемыми на имплантатах, которые часто не имеют достаточной информации о гигиене в области зубных имплантатов. Адекватная терапия в сочетании с приемлемой гигиеной полости рта могут снизить риск возникновения лихорадки и аспирационной пневмонии.

Ревматоидный артрит, остеопороз, онкологические заболевания головы и шеи, рак поджелудочной железы, патология почек и ХОБЛ гипотетически имеют связь с заболеваниями тканей пародонта, однако все эти корреляции находятся на этапе исследования. Как было отмечено выше, состояние органов и тканей полости рта связано с болезнью Альцгеймера.

Все указанные исследования базируются на изучении острой фазы воспалительного ответа, причина которой — патология тканей пародонта или периимплантиты, вызывающие местные и общие иммунные реакции. Стоматолог должен учитывать влияние патологии тканей пародонта (в том числе периимплантитов) на общее состояние здоровья пациента.

Сегодня выпускают экспресс-тесты, которые служат важным инструментом новой парадигмы системной медицины, не требующей оформления дополнительных лицензий и найма вспомогательного персонала для стоматологической клиники. Наряду с этим большинство пациентов не пользуются услугами постоянного врача-терапевта общего профиля, поэтому применение таких экспресс-тестов в практике позволит стоматологу обследовать, наблюдать за пациентами и лечить их в полном объёме.

Такие производители, как Healthy Heart Dentistry и QuikRead предлагают неинвазивные наборы для исследований, обладающие высокой точностью результатов. Для более подробного ознакомления с этой продукцией предлагаем посетить веб-сайты вышеназванных компаний, перечисленные в приложении к данной книге.

Пациенты с факторами риска, заболеваниями сердца, патологией пародонта и сахарным диабетом — первые кандидаты на подобные исследования. Диабетическим

больным можно предложить тесты HbAlc, проводимые при каждом визите в клинику. Таким образом, значительно улучшится качество обслуживания этой категории пациентов. Если больной страдает заболеваниями тканей пародонта или сердечной патологией, можно воспользоваться экспресс-тестами на СРБ и/или витамин D (блок 2.2).

При обсуждении состояния полости рта и факторов риска с пациентами важно помнить, что инфекционные процессы в полости рта не всегда однозначно приводят, например, к заболеваниям сердца. Более того, такие виды системной патологии проявляются как комплексные заболевания с множеством факторов риска, способствующих возникновению заболевания.

Блок 2.2. Экспресс-тесты на факторы риска для стоматологической клиники

■ Высокочувствительный тест на СРБ. Высокочувствительное исследование на выявление воспаления и степени тяжести патологии тканей пародонта, вызывающих повышение концентрации глюкозы в крови, холестерина и СРБ. Также доступен экспресс-тест в комбинации СРБ и HbAlc.

■ Оценочный тест на риск развития сахарного диабета. Определение содержания HbAlc — экспресс-тест на уровень глюкозы в крови натощак. Как указано выше, комбинированный тест на глюкозу и HbAlc даёт лучший результат, чем каждый из этих двух этих тестов в отдельности.

■ Метаболический статус тканей пародонта. Комплексный тест на следующие факторы риска: общий холестерин, ЛПНП, триглицериды, липопротеины высокой плотности (ЛПВП), высокочувствительный тест на СРБ, HbAlc и инсулин натощак. Используют для диагностики заболеваний тканей пародонта, патологии сердца и сахарного диабета.

■ Тест на витамин D. Исследование на недостаток витамина D, который служит индикатором риска системной патологии, включая заболевания сердца, инсульт, сахарный диабет и онкологические заболевания. Такие тесты можно использовать периодически (время от времени).

Как специалисты стоматологического профиля мы должны обеспечить всеобъемлющую заботу о своих пациентах, по возможности предупреждая риск развития соматической патологии. Наша задача — быть в курсе результатов современных исследований, особенно демонстрирующих связь патологии тканей, органов полости рта и системных заболеваний.

Общая история болезни и оценка рисков

Вопросы оценки рисков — важная часть общей истории болезни пациента. Факторы риска включают неконтролируемый сахарный диабет, плохо заживающие раны в анамнезе и системную патологию. Очень важны такие факторы риска, как возраст, пол, ожирение, курение, вредные привычки, общее состояние полости рта (биоплёнки) и социально-экономический статус. Комбинация вышеописанных факторов может осложнить процесс имплантации и привести к неудачному исходу.

Стандартные тесты, часто используемые и рекомендованные ААР, включают следующие вопросы, определяющие уровень риска: возраст, пол, состояние органов и тканей полости рта (кровоточивость, отсутствие зубов, рецессия), курение или жевание табака, гигиенические привычки (частота визитов к стоматологу, чистка зубов, использование зубной нити), системные стоматологические заболевания (включая заболевания пародонта) и генетические нарушения.

Этиологические факторы для выявления кандидатов на имплантацию включают все факторы, описанные в стандартных тестах ААР, плюс показатели распространённости кариеса и патологии окклюзии (бруксизм).

Если у пациента выявлена высокая распространённость кариеса — он находится в группе минимального риска для лечения с помощью имплантатов. К примеру, пациент с контролируемым сахарным диабетом — хороший кандидат на имплантацию, так как в области имплантатов не возникает кариеса.

Для пациента с заболеваниями тканей пародонта риск неудачи находится на незначительном или среднем уровне — в зависимости от того, может ли пациент обеспечить постоянную адекватную гигиену полости рта и сотрудничество с врачом-гигиенистом на постоянной основе. Как говорят, пациент с впервые выявленными проблемами тканей пародонта — пациент того же профиля на всю жизнь, поэтому таким людям нужны более частые встречи с врачом в рамках клиники.

Окклюзионные состояния, например бруксизм, резко увеличивают риск неудач в имплантологии в связи с избыточной жевательной нагрузкой, которая может привести к потере костной ткани и несостоятельности имплантата. Лечение с целью коррекции бруксизма и возможность использования оккллюзионных шин могут повысить уровень успеха имплантации.

Курильщики находятся в группе максимального риска развития периимплантитов из-за плохих возможностей заживления. Пациенты, бросившие или прекратившие на время курить, могут существенно увеличить степень вероятности позитивного исхода имплантации. Противопоказания для имплантации — лучевая терапия, агрессивные формы пародонтита и острые инфекционные процессы в недалёком прошлом. В таких случаях лечение можно провести, однако результаты будут минимально удачными. Для получения подробной информации о воспалении и организациях, проводящих оценку рисков см. приложение.

Бисфосфонаты и связанные с ними некрозы челюсти

Почему врач-стоматолог должен быть информирован о некрозах челюсти, вызванных бисфосфонатами? Дело в том, что пациентам с ослабленным иммунитетом, принимающим антикоагулянты, глюкокортикоиды и бисфосфонаты (а также синтетические наркотические средства на основе дезоморфина и первитина. — Прим, ред.), может потребоваться установка имплантатов. Эти люди находятся в группе риска по поводу остеонекрозов костей челюсти, вызываемых бисфосфонатами.

Такие остеонекрозы в 94% случаев связаны с внутривенным введением бисфосфонатов и только в 6% — с приёмом внутрь этого препарата. В 2006 г. только в США выписано более 30 млн рецептов на бисфосфонаты.

Доктора предпочитают назначение пероральных или внутривенных бисфосфонатов для лечения остеопороза (как фактора риска переломов) и онкологических заболеваний костной ткани. Бисфосфонаты для внутривенного введения используют в онкологии для снижения болевых ощущений, предупреждения костных переломов и в некоторых случаях для снижения риска вовлечения костной ткани в онкологический процесс.

Эта информация важна для врача-гигиениста при выявления таких пациентов и обсуждении с ними возможного замещения отсутствующих зубов имплантатами. Следует предупредить пациента, что приём бисфосфонатов (даже в анамнезе) увеличивает риск, сопряжённый с имплантацией. Убедитесь в том, что вопросы, связанные с приёмом антикоагулянтов, глюкокортикоидов и бисфосфонатов, включены в форму истории болезни.

«Принимаете ли вы антикоагулянты? Глюкокортикоиды? Препараты на основе бисфосфонатов? Принимали ли вы указанные препараты ранее? Внутривенно или внутрь?»

Ответы на эти важные вопросы следует получить от пациента перед лечением, вне зависимости от типа вмешательства [челюстно-лицевое, пародонтальное, периапикальное (эндодонтическое) или имплантация]. Тщательно внесите полученные данные в историю болезни.

Бисфосфонаты — лекарственные средства, используемые для лечения остеопороза и некоторых типов новообразований, связанных с онкологией. Их назначают женщинам после менопаузы, мужчинам при снижении плотности костной ткани (болезнь Педжета), вызванном лечением глюкокортикоидами, или при других поражениях костной ткани, ассоциированных с раком. Бисфосфонаты ингибируют активность остеокластов (клеток костной ткани), которые растворяют костную ткань и индуцируют гибель клеток.

В связи с тем что бисфосфонаты ингибируют гибель клеток костной ткани, остеокласты остаются минимально функциональными. Костная масса поддерживается балансом между резорбцией костной ткани и продуцированием клеток, которую осуществляют остеобласты. Кости челюстей, имеющие гораздо больший объём кровоснабжения, чем остальные кости скелета, более чувствительны к высоким концентрациям бисфосфонатов. У некоторых больных, принимающих эти препараты, возникает аномальный дисбаланс активности остеобластов, приводящий к инфицированию и/или некрозу костной ткани челюстей.

Американская ассоциация челюстнолицевых хирургов в 2009 г. выделила следующие критерии в диагностике некрозов челюстей, связанных с приемом бисфосфонатов (табл. 2.2).

Члены ассоциации пришли к выводу, что «и концентрация, и длительность приёма бисфосфонатов оказывают влияние на риск развития бисфосфонат-зависимого некроза челюсти».

Однако пациенты, получающие бисфосфонаты внутривенно, больше подвержены

Таблица 2.2. Критерии диагностики некрозов челюстей, связанных с приёмом бисфосфонатов развитию описанной патологии, чем получающие лекарственные средства внутрь. Необходимо отметить, что длительное использование таких лекарственных средств (более 2 лет), особенно в комбинации с курением или сахарным диабетом, резко увеличивает вероятность заболевания.

Таблица 2.3. Оценка риска остеонекроза

Для снижения риска остеонекроза после имплантации имплантолог может провести тест на С-телопептиды сыворотки крови, являющиеся фрагментами коллагена, которые высвобождаются при ремоделировании кости и локальном обмене веществ (табл. 2.3).

Американская стоматологическая ассоциация (ADA) представила рекомендации ряда специалистов по бисфосфонат-зависимому остеонекрозу. Было проведено статистически значимое исследование более чем 700 тыс. случаев этой патологии; результаты опубликованы в статье «Использование бисфосфонатов и риск неблагоприятных исходов для костей челюсти», представленной в «Журнале челюстно-лицевых хирургов» в 2008 г. Статья позволяет сделать вывод, что пациенты, принимающие (или принимавшие) бисфосфонаты внутрь, «могут быть кандидатами на имплантацию», но должны подвергнуться тщательной индивидуальной оценке.

Внутривенный приём бисфосфонатов — противопоказание к установке имплантата. Таким пациентам рекомендовано завершить все хирургические вмешательства, в том числе пародонтальные, периапикальные и имплантацию, перед началом приёма бисфосфонатов, если это возможно. Перед началом любого хирургического вмешательства следует провести тщательный анализ данных из истории болезни. Обязательно нужно предупредить пациента о всех рисках, включая риск развития бисфосфонат-ассоциированного некроза, устно или в виде распечатанной инструкции. Пациент должен подписать форму информированного согласия.

Ксеростомия

Популяция пожилых людей растёт, продолжительность жизни увеличивается, и более 90% пациентов старше 65 лет постоянно употребляют одно или несколько лекарственных средств, вызывающих ксеростомию (сухость во рту). Ксеростомию не считают патологией пожилых людей, некоторые молодые пациенты принимают различные препараты (например, антидепрессанты), вызывающие это состояние. Причиной ксеростомии может стать не только приём лекарственных средств, но и курение, и употребление алкогольных напитков.

Лучевая терапия также бывает причиной снижения слюноотделения вследствие поражения слюнных желёз после облучения головы и шеи. Секреция слюны очень важна для омывания зубов, она предупреждает развитие кариеса и помогает формированию звуков, глотанию, формированию вкуса и перевариванию пищи. Системная патология, ассоциированная с ксеростомией — синдром Шегрена, саркоидоз и амилоидоз (заболевания воспалительного генеза).

Имплантацию успешно применяют для замещения отсутствующих зубов у пациентов с ксеростомией и людей, имеющих в анамнезе лучевую терапию. Как врачи-гигиенисты мы можем помочь таким пациентам обеспечить хороший уровень домашней гигиены полости рта с помощью препаратов, специально разработанных для людей с ксеростомией. Препараты Biotene и Oralbalance от компании Laclede, Inc., отпускаемые без рецепта, разработаны специально для таких случаев и имеют в своем составе три фермента слюны: лактопероксидазу, глюкозооксидазу и лизоцим.

Установка имплантатов может стать идеальным видом лечения для пациентов с реактивными состояниями, потому что они не подвержены кариесу и демонстрируют высочайший уровень успешности при установке имплантатов в других участках организма.

Зубная бляшка и микробная биоплёнка становятся причинами гингивитов и мукозитов, развивающихся до периодонтитов и периимплантитов. При проникновении инфекционных агентов из полости рта в кровоток возможно развитие общей патологии. Процесс бывает обратимым до момента потери костной ткани. Если вовремя не вмешаться, могут развиться заболевания сердца, лёгких и патология беременных.

Общая история болезни и формы оценки рисков

Пародонтология в общем и имплантология в частности позволяют по-новому рассматривать содержание общемедицинской истории болезни, совершенствуя протоколы лечения и профилактики. Врачу следует обратить пристальное внимание на те лекарственные средства, витаминные комплексы и рецептурные формы, которые пациент регулярно принимает.

Также стоит остановиться на факторах риска, оказывающих влияние на успешность имплантации. Внимательно изучите записи в истории болезни: когда пациент обращался к специалисту общего профиля, с какими жалобами. Общие заболевания могут быть связаны с патологией тканей и органов полости рта, изменяя показания к имплантации.

Особое внимание следует уделить стоматологической части истории болезни, тщательно исследуя запись о каждом факте посещения и гигиенической чистки, в том числе около имплантатов. Также важны причины посещения врача-терапевта и состояние пациента на тот момент. Это может иметь значение для функционирования имплантата, корректировки графика гигиенических посещений и изменения плана лечения. К примеру, у пациента диагностирован неконтролируемый сахарный диабет: этот факт повышает риск периимплантита и может привести к отторжению имплантата.

Сколько раз вы задавали пациенту вопрос: «нет ли изменений вашего общего состояния?» и получали ответ: «нет», а затем выяснялось, что за время, прошедшее с момента давнего посещения, пациенту было проведено шунтирование или установлен искусственный водитель сердечного ритма? Важность заполнения истории болезни неоспорима, однако стоит обязательно задать пациенту специфические вопросы и внимательно выслушать его ответы. Обратите внимание на проявления пародонтита и плохое заживление ран, это критичные показатели возможных системных факторов риска.

Вывод

Очевидны изменения в стоматологии с расцветом пародонтологии. Более 90% взрослых старше 55 лет и свыше 70% взрослых пациентов в возрасте 35-44 лет страдают заболеваниями пародонта. Периимплантиты обнаруживают у 28-56% пациентов.

В связи с высокой вероятностью инфицирования тканей около зубных имплантатов успешность лечения напрямую зависит от подбора пациентов и регулярных профилактических осмотров. Выбор пациентов включает тщательное изучение истории болезни, включая её стоматологическую часть, и оценку рисков. От состояния здоровья пациента зависят скорость регенерации и временные диапазоны между профилактическими осмотрами.

Имплантология — по-настоящему междисциплинарная часть медицины, она требует плотного сотрудничества врача-стоматолога и врача-терапевта. На сегодняшний день перед серьёзными хирургическими вмешательствами (кардиохирургия, протезирование суставов и т. п.) терапевты и хирурги требуют предоставления письменного заключения врача-стоматолога о состоянии органов и тканей полости рта.

Экспресс-тесты СРБ и HbAlc вполне доступны и используются стоматологами в качестве маркёров воспалительных процессов и обследований на предмет системных заболеваний полости рта. Информированный и начитанный врач-терапевт всегда напоминает своим пациентам о необходимости соответствующей гигиены полости рта. Хорошее общее состояние здоровья — ключ к успеху имплантации!

Вы читали отрывок из книги "Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов" - Сьюзан Уингроув

Купить книгу "Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов" - Сьюзан Уингроув в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов"

Автор: Сьюзан Уингроув

Книга представляет собой полноценный клинический обзор истории имплантологии, методик вмешательств и видов реставраций. Внимание также уделено выбору пациентов для имплантации, сбору информации об общем состоянии их здоровья, оценке показаний и рисков вмешательств. Также в тексте представлена исчерпывающая информация о предоперационных мероприятиях, правильном общении и мотивации пациентов относительно имплантации, планомерно описаны успешные безопасные протоколы как офисного, так и домашнего адекватного гигиенического ухода за протетическими конструкциями, опирающимися на искусственные имплантаты. Большое количество иллюстраций позволит пошагово разобрать каждую клиническую ситуацию, а также ознакомиться с огромным ассортиментом используемых инструментов и гигиенических средств.
Отдельная глава книги посвящена периимплантитам различной этиологии, их разносторонней диагностике и эффективному лечению. Для удобства читателя каждая глава снабжена ссылками на оригинальные источники литературы, а информация о терминологии и список компаний, так или иначе связанных с имплантологией в целом,
представлены отдельным приложением в конце книги.
Для студентов стоматологических факультетов вузов, интернов, ординаторов, аспирантов, врачей-терапевтов, имплантологов, пародонтологов, гигиенистов, хирургов, врачей-стоматологов общей практики.

Купить книгу "Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов" - Сьюзан Уингроув в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов" - Сьюзан Уингроув

1 Имплантологическая азбука:

Исторические факты, конструкции имплантатов и их основные части

2 Выбор пациентов для имплантации: состояние полости рта, общая история болезни и оценка рисков

3 Что находится внутри?

Естественные зубы, костная ткань и установка имплантата

4 Этапы установки имплантата:

Хирургическое вмешательство, варианты реставрации и планирование лечения

5 Обсуждение имплантации с пациентом: риски, преимущества и альтернативы

6 Составляющие успеха имплантационной терапии: оценка, определение и наблюдение

7 Осложнения зубной имплантации: протокол лечения периимплантита и удаления избытков цемента для фиксации

8 Домашний гигиенический уход — ключ к успеху имплантации!

9 Безопасная и эффективная профессиональная гигиена в области имплантатов

Приложение: терминология и ресурсы

Купить книгу "Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов" - Сьюзан Уингроув в магазине медицинской литературы shopdon.ru

Лекция для врачей "Бесплодие и эндометриоз. Клинические формы бесплодия, ассоциированного с эндометриозом" (отрывок из книги "Бесплодие и эндометриоз. Версии и контраверсии" - В. Е. Радзинский, М .Р. Оразов)

Клинические формы бесплодия, ассоциированного с эндометриозом

Ключевые положения

В отношении эндометриоз-ассоциированного бесплодия в настоящее время доказано следующее.

1. Клинические формы инфертильности зависят от локализации гетеротопий: овариальный эндометриоз, трубно-перитонеальный, миометральный, эндометриальный (ассоциированный с патологическими изменениями в эндометрии) факторы (уровень доказательности II).

2. Врачи должны быть осведомлены о возможности атипичной локализации эндометриоидных гетеротопий (уровень доказательности I)2.

3. Симптомы и признаки, связанные с эндометриозом:

• усталость, симптомы ментального дистресса;
• дисменорея;
• хроническая тазовая боль;
• диспареуния;
• циклические диспептические расстройства;
• бесплодие (уровень доказательности III).

Согласно международным руководствам с соблюдением стандартов надлежащей клинической практики (Good clinical practice, GCP):

• рекомендовано исключать эндометриоз-ассоциированное бесплодие при наличии таких «гинекологических» симптомов, как:

- дисменорея;

- нециклическая боль в области таза;

- диспареуния;

- бесплодие;

• рекомендовано исключить эндометриоз у женщин репродуктивного возраста с негинекологическими циклическими симптомами1’2:

- дисхезией;

- дизурией;

- гематурией;

- ректальным кровотечением;

- болью в плече.

Дискуссионные аспекты. Все исследования имели ретроспективный дизайн и не показали прогностическую ценность указанных симптомов в отношении наличия эндометриоза (уровень доказательности III).

Существует множество клинических форм эндометриоза, каждая из которых вносит свой вклад в формирование инфертильности. Всё чаще звучит мысль о том, что любая локализация гетеротопий представляет собой патогенетически отдельное поражение*.

Мысль эта хоть и не бесспорна, но может быть полезной при обсуждении эндометриоз-ассоциированного бесплодия, поскольку очевидно, что многообразие локализаций гетеротопий обусловливает разные причины невозможности зачатия. Заболевание, распространяясь лимфогенным и гематогенным путями, поражает практически все органы и ткани: в первую очередь органы малого таза — матку, яичники, фаллопиевы трубы, крестцово-маточные связки, толстую кишку и мочевой пузырь (рис. 3-1), реже — почки, лёгкие, конъюнктиву глаз, носовую полость.

Pro

Федеральные клинические рекомендации (2016) содержат несколько классификаций эндометриоза:

• по морфофункциональным особенностям;
• по клиническим проявлениям;
• по анатомическим характеристикам;
• по необходимому объёму вмешательства.

Сейчас есть возможность рассчитывать индекс фертильности при эндометриозе (endometriosis fertility index, EFI) для прогнозирования вероятности беременности у пациенток с бесплодием после хирургических диагностики и лечения.

Наконец, унификация диагнозов сегодня должна соответствовать регламенту международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Разработаны классификации аденомиоза, эндометриом, ретроцервикального эндометриоза. Каждая из них включает четыре стадии распространения эндометриоидного процесса.

Главной классификацией, кроме МКБ-10, продолжает оставаться предложенная ещё в 1979 году (40 лет назад!) Американским обществом фетильности (American fertility society, AFS), переименованным с 1995 года в Американское общество репродуктивной медицины (American society of reproductive medicine, ASRM). В 1997 году классификация AFS/ASRM была пересмотрена и дополнена. Система основана на оценке тяжести заболевания при лапароскопической визуализации (табл. 3-1):

• I стадия (5 баллов и менее);
• II стадия (6-15 баллов);
• III стадия (16-40 баллов);
• IV стадия (более 40 баллов).

___________________________

* Различия форм эндометриоза нашли отражение в обновлённой МКБ-11, которая вступит в силу с 1 января 2022 года. По этой классификации аденомиоз выделен как самостоятельное заболевание.

Рис. 3-1. Локализация эндометриоидных очагов.

Таблица 3-1. Классификация AFS/ASRM

Такой подход обоснован прежде всего международным стандартом оценки тяжести эндометриоза и сравнения терапевтических результатов (удобно сопоставлять разные исследования). Классификация AFS/ASRM входит в оценку индекса EFI (рис. 3-2). Кроме того, в опросник EFI включена шкала LF (least function score) для расчёта наименьшей функции: необходимо выбрать наименьший балл в каждой из колонок (слева и справа) и сложить их. Например, в случае отсутствия одного из яичников нужно удвоить выбранный балл из другой колонки.

Индекс фертильности варьирует от 0 до 10, а для прогноза частоты наступления беременности используют номограмму (рис. 3-3).

Шкала LF для определения минимальной сохранённой функции

Рис. 3-2. Опросник для подсчёта индекса EFI. Он позволяет предсказать вероятность наступления беременности в естественном цикле у женщин с хирургически подтверждённым эндометриозом.

Рис. 3-3. Клиническая оценка индекса фертильности EFI.

Классификация AFS/ASRM не лишена недостатков, главный из которых — частое несоответствие стадии распространения и истинной тяжести поражения, а также отсутствие должной оценки инфильтративных форм (ретроцервикальный эндометриоз и др.). В связи с этим для описания более тяжёлых инвазивных форм заболевания в дополнение к классификации хирургами-эндоскопистами в 2005 году был разработан новый инструмент — классификационная система ENZIAN22. Однако она не систематизирована, принята не во всех странах и больше направлена на прогнозирование заболевания. Основное преимущество шкалы ENZIAN — топографическое отображение эндометриоза.

Et contra

Интерпретация результатов по существующим классификациям неоднозначна: хотя лапароскопия с последующим морфологическим исследованием и представляет собой «золотой стандарт» диагностики, перитонеальный эндометриоз сложно распознать визуально, очаги глубокого инфильтративного эндометриоза часто скрыты под брюшиной, а отрицательные результаты морфологического исследования не исключают заболевания.

Классификация AFS/ASRM не лишена недостатков, главный из которых — частое несоответствие стадии распространения и истинной тяжести заболевания.

Кстати, именно этим проблемам был посвящён Глобальный консенсус по эндометриозу в 2016 году. Эксперты Всемирного общества по эндометриозу (World endometriosis society, WES) пришли к выводам: современные классификации требуют серьёзной переработки. И работа в этом направлении уже началась.

Точка зрения

Пока мы ждём модернизации или создания новых классификационных инструментов, следует признать: однозначно установить факт наличия, стадию и клиническую форму эндометриоза подчас не просто трудно, но в некоторых случаях практически невозможно. Результативность напрямую зависит от квалификации хирурга и его способности осмысливать разнообразные симптомы, вызванные локализацией гетеротопий. Что уж говорить об обнаружении действительной причины бесплодия при эндометриозе! Ведь все перечисленные классификации не способны полноценно его охарактеризовать.

Трубно-перитонеальное бесплодие на фоне эндометриоза с позиций доказанного и дискутабельного

Трубно-перитонеальное бесплодие — наиболее логичное следствие наружного эндометриоза. Локализация очагов может быть и перитонеальная, и яичниковая, и собственно тубарная. Однако парадоксален тот факт, что у пациенток с наружным генитальным эндометриозом при начальных стадиях распространённости в большинстве случаев маточные трубы проходимы. На фоне воспалительных явлений с изменённой иммунной активностью гетеротопии приобретают тенденцию к распространению, чем и обусловлен выраженный хронический спаечный процесс (рис. 3-4). Очень часто его случайно находят при лапароскопии, проводимой по поводу бездетности. Не менее 30% всех причин трубно-перитонеальной инфертильности женщин составляет именно эндометриоз.

Рис. 3-4. Спаечный процесс при наружном генитальном эндометриозе.

Pro

Отсутствие беременности — лишь симптом, с которым бесплодная пара приходит к врачу. Задача же специалиста — максимально быстро выявить истинную причину инфертильности, поставив диагноз. При этом крайне важно соблюдать оптимальный стандартизованный алгоритм — его нарушение затягивает обследование, увеличивает риск врачебной ошибки, то есть направляет по заведомо ложному маршруту. Порядок диагностических действий хорошо известен. Однако анамнез пар, длительно обследуемых по поводу бесплодия, нередко говорит о вопиющем пренебрежении начальными этапами обследования.

Врачам хорошо известен порядок диагностических действий. Однако анамнез пар, длительно обследуемых по поводу бесплодия, нередко говорит о вопиющем пренебрежении начальными этапами обследования.

Порой акушер-гинеколог в первую очередь ведёт поиск эндокринных, ановуляторных факторов инфертильности даже у женщин с регулярным циклом и отсутствием клинических проявлений эндокринопатий. Поэтому клиницистам крайне важно знать, что после тщательного сбора анамнеза и исключения мужского фактора бездетности для уточнения диагноза необходимо сделать гистеросальпингографию (ГСГ) любым доступным способом — рентгеновскую или сонографическую. Они обладают сопоставимыми чувствительностью (84%) и специфичностью (74,5%) в выявлении трубно-перитонеального бесплодия. Методика хорошо известна и описана во многих учебниках и пособиях.

Публикации последних лет подчёркивают, что гистеросальпингография (ГСГ) имеет не только диагностическую значимость: исследователи из Омана в 2013 году продемонстрировали некоторые терапевтические свойства рентгеноконтрастных веществ в отношении эндометриоза в маточных трубах. Интересно, что много современных, не старше пятилетних, публикаций неожиданно посвящено известному более полувека контрастному веществу липиодолу, используемому для сальпингографий. Несколько рандомизированных контролируемых исследований свидетельствует о его благотворном влиянии на фертильность женщин, страдающих эндометриоз-ассоциированным бесплодием. Этот эффект авторы объясняют в первую очередь механическим удалением соединительнотканных разрастаний в маточных трубах. Кроме того, отмечают вероятный иммунобиологический эффект.

Так, в рандомизированном контролируемом исследовании, проведённом в Австралии в 2014 году, констатировали беременность после гистеросальпингографии (ГСГ) с липиодолом у 50 из 124 женщин (40,2%) в возрасте до 40 лет с двусторонней трубной непроходимостью разного генеза, включая эндометриоз. Выборка пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, хотя и меньшая по объёму, показала сопоставимые результаты: восемь из 17 (47,1%) пациенток самостоятельно забеременели после гистеросальпингографии (ГСГ) с липиодолом. Эти результаты авторы объясняют снижением экспрессии остеопонтина и уменьшением содержания NK-клеток в эндометрии и брюшине, что оказывает поддержку «имплантационного окна».

Справедливости ради следует отметить, что описанные данные сопоставимы с более ранними работами. Однако в условиях рандомизированных контролируемых исследований эффективность липиодола никогда не сравнивали с хирургическим вмешательством — удалением эндометриоидных гетеротопий.

Публикации последних лет подчёркивают, что ГСГ имеет не только диагностическую значимость: были продемонстрированы некоторые терапевтические свойства рентгеноконтрастных веществ в отношении трубного эндометриоза.

Выполнение ГСГ с липиодолом может быть эффективно для преодоления трубно-перитонеального бесплодия супружеских пар в силу своей безопасности, минимальной инвазивности, дешевизны и возможности многократного повторения. Так, в Консенсусе по лечению эндометриоза Европейского общества по репродукции человека и эмбриологии (European society of human reproduction and embryology, ESHRE), в разработке которого принимали участие 56 представителей из 34 национальных и международных медицинских и немедицинских организаций, большинство экспертов сошлись во мнении, что такое вмешательство улучшает показатели наступления беременности и живорождений у женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием и инфертильностью неясного генеза.

В исследовании 2012 года было показано, что пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием имеют гораздо больше удачных исходов беременностей, наступивших с помощью ВРТ, в сравнении с теми, у кого была диагностирована I—II стадия по классификации AFS/ASRM.

Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что терапия бездетных пациенток с трубным эндометриозом даёт большую эффективность (что подтверждают результаты ВРТ), чем лечение женщин с другой локализацией гетеротопий или с более тяжёлыми стадиями заболевания.

Et contra

Несмотря на ранее описанные преимущества гистеросальпингографии (ГСГ), «золотой стандарт» в диагностике трубного бесплодия — лапароскопическая хромопертубацияили её сочетание с ГСГ. Преконцепционный лапароскопический адгезиолизис при трубно-перитонеальном факторе эндометриоз-ассоциированной инфертильности улучшает репродуктивные исходы на 60%. Недостатки данной процедуры — дороговизна, инвазивность и анестезиологический риск.

Нужно добавить, что в сложившейся ясности изложенных фактов о трубно-перитонеальном факторе эндометриоз-ассоциированного бесплодия есть и «ложка дёгтя». В крупном контролируемом исследовании, проведённом в Индии в 2014 году, сравнивали репродуктивные исходы ВРТ у женщин с III—IV стадией эндометриоза и с неэндометриоидным трубным бесплодием (контроль). Было обнаружено, что качество и количество полученных ооцитов и потенциал фертилизации были значительно хуже у женщин с эндометриозом в сравнении с пациентками контрольной группы, то есть, помимо нарушения проходимости маточных труб, существуют дополнительные факторы, препятствующие преодолению бесплодия.

Точка зрения

Вопрос истинного влияния эндометриоидного процесса на возникновение трубно-перитонеального бесплодия по-прежнему открыт и, видимо, взаимосвязан с дополнительным негативным влиянием на ооциты при овариальной форме заболевания.

Овариальный эндометриоз и бесплодие: существует ли взаимосвязь?

Овариальный эндометриоз — наиболее распространённая форма наружного генитального эндометриоза. Он известен с тех самых пор, как в 1860 году К. фон Рокитанским впервые была описана «шоколадная киста» яичника, названная так из-за специфического дёгтеобразного содержимого. Такие кистозные изменения выявляют у 10-15% женщин, оперированных по поводу объёмных образований органов малого таза.

Часто, протекая бессимптомно, заболевание бывает случайной находкой: при пальпации обнаруживают увеличенный яичник и/или отмечают новообразование при рутинном ультразвуковом исследовании (УЗИ). Подозрение на овариальную эндометриому может возникнуть, когда женщины предъявляют жалобы на тянущую боль внизу живота. Микроперфорация или разрыв камеры кисты с истечением содержимого в брюшную полость сопровождается вторичным вовлечением брюшины и развитием хронического спаечного процесса, а иногда развитием клинической картины «острого живота».

Pro

Связь овариального эндометриоза и бесплодия вроде бы достаточно очевидна. Она основана не только на осложняющем его спаечном процессе (при этом важны длительность заболевания и размер новообразований), но и на возможном снижении овариального резерва у пациенток с эндометриомой, а также на неэффективности гормональной терапии и недостаточном ответе на стимуляцию яичников. Всё это вместе имеет следствием низкую эффективность преодоления бездетности, в том числе и при ВРТ.

Наличие эндометриомы неблагоприятно воздействует на овариальный резерв, снижение этого показателя становится ещё более очевидным вскоре после хирургического удаления образования.

Чем больше длительность существования образования, число эндометрием и их размеры, тем хуже ответ на гормональную стимуляцию овуляции, а значит, необходимы повышенные дозы гонадотропинов? Однако почему так происходит?

По мнению итальянских специалистов, для эндометриомы характерно механическое растяжение здоровой ткани яичника, и именно это ухудшает качество ооцитов. Тем не менее вывод авторов о независимости этих ухудшений от размера самой эндометриомы малологичен. Стоило бы ожидать обратного: чем больше размер опухоли, тем сильнее растянута соседняя ткань и тем ниже фертильность. Интересно и то, что механическое растяжение яичниковой ткани почему-то не ухудшает репродуктивную функцию при других новообразованиях.

Ответ на этот вопрос дают исследования (Япония, 2012): с помощью трансвагинального УЗИ измеряли плотность фолликулов в ткани яичников, прилежащей к разным новообразованиям. Оказалось, что этот показатель при одинаковом растяжении яичниковой ткани был значительно меньшим при эндометриоме, чем при других опухолях и кистах.

Возможно, провоспалительные изменения фолликулярной жидкости оказывают влияние на оогенез, при этом отмечают удлинение фолликулиновой фазы, уменьшение размеров доминантных фолликулов, активацию апоптоза клеток кумулюса. Нарушение нормальной гистоархитектоники коры яичников при овариальном эндометриозе влияет на пул примордиальных фолликулов. Помимо этого отмечают дистрофические процессы в тека- и гранулёзных клетках фолликулов, изменение состава фолликулярной жидкости, повышенный апоптотический индекс клеток гранулёзы, дегенерацию ооцитов.

Чем больше давность образования, число эндометриом и их размеры, тем хуже ответ на гормональную стимуляцию в программах ВРТ.

Дополнительным доказательством того, что эндометриома отрицательно влияет на ткань яичника, может быть анализ уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови. Его концентрация, считают итальянские коллеги (2014), значительно меньше, чем у пациенток того же возраста как без образований, так и с другими объёмными новообразованиями яичников или с трубно-перитонеальным бесплодием.

Et contra

Существует научно доказанная позиция: несмотря на пониженный ответ на стимуляцию яичников гонадотропинами у женщин с двусторонними (!) эндометриомами, количество эмбрионов высокого качества, успешных имплантаций и достигнутых в итоге беременностей и живорождённых детей у таких пациенток приблизительно такое же, как и в контрольной группе. Отсутствие влияния овариального эндометриоза на исход экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в сравнении с неэндометриоидным трубно-перитонеальным бесплодием было подтверждено целым рядом исследователей.

Изучение развития ооцитов, полученных из яичников с односторонними неоперированными эндометриоидными кистами, в сравнении с ооцитами из нетронутого контрлатерального яичника не выявило разницы в числе полученных ооцитов, количестве успешных подсадок, результатом которых стали жизнеспособные высококачественные эмбрионы.

Мнения относительно овариального резерва при эндометриоме яичника также контраверсионны. Хотя ряд исследований 1993-2014 годов доказывает значительное снижение овариального резерва у пациенток с образованиями; целый ряд работ, опубликованных в 2012-2015 годах, постулирует обратное.

Так, например, в итальянском исследовании 2015 года в течение 6 мес с помощью УЗИ отслеживали овуляции у 244 женщин с односторонней эндометриомой. Различий числа овуляций в зависимости от стороны патологического процесса, от числа гетеротопий в яичнике или их размера обнаружить не удалось. За время наблюдения 43% (105 из 244), то есть почти половина пациенток с эндометриомами, смогли самостоятельно забеременеть (95% ДИ 36,7-49,5%)53. Более точные, чем УЗИ, методы диагностики овариального резерва (уровень АМГ и ряд других маркёров) у женщин с овариальным эндометриозом также не показывают корреляций между поражениями яичников и овуляторной функцией.

Интересно, что разные по дизайну исследования продемонстрировали сопоставимые результаты обследования женщин, у которых на фоне эндометриомы развивалось бесплодие: 35,3% (у 307 из 870)55 и 36,4% (у 150 из 412).

Точка зрения

Сегодня многие авторы постепенно приходят к выводу, что эндометриома не связана с повышенным риском бесплодия. Следовательно, необходимость её удаления — дискуссионный вопрос, особенно при небольших размерах и при отсутствии какой-либо симптоматики, кроме жалоб на бездетность. Ведь само по себе оперативное вмешательство сделает то, к чему наличие эндометриомы доказанно не приводит, — снизит столь ценный овариальный резерв, ухудшив прогноз положительного результата ВРТ.

В доказательство последнего утверждения можно привести данные коллег из Франции, подсчитавших, что при удалении эндометриомы диаметром 5 см происходит потеря в среднем 46 ооцитов из остающейся здоровой ткани яичника.

Эндометриома не связана с повышенным риском бесплодия, поэтому необходимость её удаления — дискуссионный вопрос, особенно при небольших размерах и при отсутствии какой-либо симптоматики.

Интересно масштабное исследование 2012 года, в котором оценивали уровень АМГ до и после хирургического лечения эндометрием. По заключению авторов, ни эндометриоз вообще, ни эндометриома яичника в частности не снижают фолликулярный пул, оцениваемый по концентрации АМГ. Тем не менее после первого же хирургического лечения содержание этого гормона существенно падало — без взаимосвязи с рецидивами!

Однако отсутствие оперативного вмешательства при эндометриомах ввиду канцерогенного риска — весьма контраверсионная тема. В 2018 году опубликованы результаты крупномасштабного популяционного исследования рисков гинекологического рака в зависимости от локализации эктопированного эндометрия у 49 933 пациенток с хирургически подтверждённым эндометриозом. В течение 5-10 лет после хирургического лечения была установлена прямая корреляция (ОР 1,76; 95% ДИ 1,47-2,08) между эндометриозом и раком яичников. Риск резко возрастал при эндометриоидном (ОР 3,12; 95% ДИ 2,15-4,38) и светлоклеточном (ОР 5,17; 95% ДИ 3,20-7,89) гистологическом типе опухоли. При эндометриомах опасность овариальной малигнизации была наиболее высокой — ОР 4,72 (95% ДИ 2,75-7,56) и ОР 10,1 (95% ДИ 5,50-16,9) соответственно, тогда как при перитонеальной и глубокой инфильтративной формах эндометриоза риск не велик.

В других исследованиях связь между обсуждаемым заболеванием и овариальным раком не подтверждена. Авторы этих работ заявляют, что нет каких-либо доказательств того, что эндометриоидные гетеротопии обязательно подвергаются злокачественному перерождению. Генетические мутации были найдены в некоторых эндометриомах женщин с уже подтверждённым раком в том же самом яичнике, но подобные («связанные с раком») аберрации были также выявлены и в очагах глубокого инфильтративного эндометриоза, тогда как близкорасположенные опухоли не были обнаружены.

Однако, несмотря на контраверсионность мнений о риске малигнизации эндометриоидных гетеротопий, согласно российским клиническим рекомендациям, все образования в области придатков матки, выявленные во время гинекологического осмотра и/или при использовании визуализационных методик, должны быть тщательно исследованы и удалены оперативно с обязательным гистологическим исследованием удалённого очага. При возникновении подозрения на эндометриоидную кисту яичников нужно следовать рекомендациям по ведению женщин с овариальными опухолями, включая УЗИ и определение уровня опухолевых онкомаркёров, в том числе раковый антиген 125 (cancer antigen 125, СА-125).

Аденомиоз и бесплодие — логично о неоднозначном

Аденомиоз поражает, по разным подсчётам, от 5 до 50% женщин репродуктивного возраста. Такой широкий разброс данных связан с неточными критериями постановки диагноза (недоказанная гипердиагностика или, наоборот, недооценка состояния) и включением в исследуемые когорты пациенток с асимптомным течением или, напротив, только с клинически манифестированным аденомиозом.

Нелишним будет напомнить, что наиболее типичную клиническую картину аденомиоза составляют дисменорея, меноррагии и полименорея, нередко сопровождающиеся анемизацией пациентки.

Pro

Связь между наличием аденомиоза и репродуктивным потенциалом женщины до сих пор достоверно не ясна. На сегодняшний день существуют данные, что у женщин с аденомиозом наблюдают снижение фертильности. Итальянский систематический обзор с метаанализом современных публикаций об аденомиозе, проведённый в 2014 году, показал, что пациентки с доказанным аденомиозом имели значительно более низкие показатели наступления беременности (24,5%), чем женщины без аденомиоза (43,2%), с достоверным снижением риска (отношение шансов [ОШ] 0,55; 95% ДИ 0,32-0,96)64.

Одним из возможных механизмов отрицательного влияния аденомиоза на фертильность считают альтеративные изменения соединительно-маточной зоны с нарушением её гистоархитектоники и координационной активности миометрия.

Другой потенциальной причиной признают хронический аутоиммунный эндометрит, распространённость которого статистически значимо выше (в 2,7 раза) у женщин с эндометриозом в сравнении с женщинами без него (42,3 против 15,4% в контрольной группе) по результатам эндоскопического исследования полости матки — 38,5 против 14,1% — согласно данным морфологического исследования. Подобные результаты получены японскими исследователями, которые подтвердили, что эндометриоз ассоциирован с хроническим эндометритом, его выявили у 52,9% пациенток по сравнению с 27% женщин контрольной группы.

Et contra

Однако упомянутый выше метаанализ указывает на контраверсионные результаты разных авторов. Как бы то ни было, у 48,1% (99 из 206) пациенток с аденомиозом наступила беременность — в сравнении с 55,1% (383 из 695) в группе контроля.

Таким образом, выдвинутая гипотеза о меньшей фертильности пациенток с аденомиозом статистически не подтверждена, о чём свидетельствует ОШ - 0,84 (95% ДИ 0,67-1,06; р=0,22).

Почему результаты столь противоречивы? Чаще всего это итог неодинаковых методов исследования. Например, работы, основанные на данных УЗИ, вряд ли могут быть расценены как статистически достоверные. Напротив, применение МРТ даже без морфологического исследования увеличивает ценность выводов при изучении аденомиоза.

Так, из пациенток с аденомиозом, верифицированным посредством УЗИ, самопроизвольно забеременели 44,7% женщин (109 из 244), тогда как в группе контроля (без сонографических признаков маточной формы эндометриоза) — 48,3% (529 из 1095). В данном исследовании негативного влияния аденомиоза на фертильность женщин не обнаружено (ОШ 0,84; 95% ДИ 0,68-1,04). Тем не менее при использовании более достоверного метода исследования — МРТ — наличие внутреннего эндометриоза матки уменьшает шанс забеременеть почти вдвое (ОШ 0,4; 95% ДИ 0,25-0,64), что подтверждает гипотезу об отрицательном влиянии аденомиоза на фертильность.

Точка зрения

Итак, детальный анализ результатов множества исследований часто даёт недостаточно полную картину для адекватных выводов о влиянии аденомиоза на формирование бесплодия.

Скорее всего воспалительные изменения в эндометрии, нарушение его восприимчивости, синтеза факторов роста, а значит, снижение эффективности нидации и имплантации, а также других механизмов, описанных в предыдущих главах, уменьшают вероятность наступления беременности у женщин с истинным аденомиозом.

В 2012 году в Великобритании была статистически доказана более низкая эффективность имплантации перенесённого эмбриона при аденомиозе, из-за чего беременности в программах ВРТ наступали реже, чем у других пациенток, и в большинстве случаев заканчивались спонтанным абортом (ОШ 2,12; 95% ДИ 1,2-3,75). В целом аденомиоз оказывает негативное влияние на микроокружение плодного яйца, не способствуя нормальной имплантации, независимо от качества ооцитов и эмбриона.

Вы читали отрывок из книги "Бесплодие и эндометриоз. Версии и контраверсии" - В. Е. Радзинский, М .Р. Оразов

Купить медицинскую литературу по акушерству и гинекологии в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Бесплодие и эндометриоз. Версии и контраверсии"

Автор: под ред. В. Е. Радзинского, М .Р. Оразова

Очередное нестандартное издание посвящено одной из главных проблем современной гинекологии – бесплодию, ассоциированному с эндометриозом. Эндометриоз до сих пор остаётся феноменом, скрывающим своё истинное лицо, “болезнью загадок и предположений”, а инфертильность на его фоне оказывается “проблемой внутри проблемы”. Гипотезы о том, как именно эндометриоз становится причиной бесплодия или снижает фертильность, противоречивы, и варианты врачебной тактики могут быть различными – и поэтому главной задачей книги было высветить все существующие дискуссионные вопросы.

В нестандартном ключе контраверсий (разделы “Pro”, “Et contra”, “Точка зрения”) представлены сведения о распространённости, этиологии и патогенезе бесплодия, обусловленного эндометриозом, с позиций доказательности обобщён мировой опыт диагностики, консервативных и хирургических методов лечения. В издании подробно и тщательно суммированы результаты наиболее значимых доказательных исследований по теме эндометриоза и инфертильности.

Издание предназначено исключительно для думающих акушеров-гинекологов и руководителей женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров, гинекологических отделений многопрофильных стационаров, сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей всех форм непре­рывного медицинского образования, аспирантов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.

Купить медицинскую литературу по акушерству и гинекологии в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Бесплодие и эндометриоз. Версии и контраверсии" - В. Е. Радзинский, М .Р. Оразов

ГЛАВА 1. Распространённость и факторы риска бесплодия, обусловленного эндометриозом

Много ли бесплодия, ассоциированного с эндометриозом?

Факторы риска эндометриоз-ассоциированного бесплодия

ГЛАВА 2. Патогенетические основы эндометриоз-ассоциированного бесплодия

Клеточный иммунитет в патогенезе эндометриоза и вызванного им бесплодия

Дендритные клетки

Естественные киллеры (ЦК-клетки)

Цитокины и хемокины в патогенезе эндометриоза.

Найдены ли маркёры?

Цитокины

Хемокины

Эндометриальная ткань в норме и при эндометриозе. Есть ли различия?

Бесплодие, обусловленное эндометриозом: полиморфизм генов

ГЛАВА 3. Клинические формы бесплодия, ассоциированного с эндометриозом

Трубно-перитонеальное бесплодие на фоне эндометриоза с позиций доказанного и дискутабельного

Овариальный эндометриоз и бесплодие: существует ли взаимосвязь?

Аденомиоз и бесплодие — логично о неоднозначном

ГЛАВА 4. Современные возможности диагностики бесплодия, связанного с эндометриозом

Аппаратная диагностика. Обзор

Сонографическое исследование

Магнитно-резонансная томография

Гистероскопия

Гистеросальпингография

ГЛАВА 5. Преодоление бесплодия при эндометриозе:

версии и контраверсии

Влияние хирургического лечения эндометриоза на фертильность

Может ли медикаментозная терапия эндометриоза улучшить фертильность?

Консервативное лечение эндометриоз-ассоциированного бесплодия

Контролируемая стимуляция овуляции и внутриматочная инсеминация

Экстракорпоральное оплодотворение пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием

ГЛАВА 6. Эндометриоз после реализации репродуктивной функции. Врачебная тактика

Гестагены

Диеногест

Дидрогестерон

Медроксипрогестерон

Норэтистерон

Левоноргестрел

Комбинированные гормональные контрацептивы

Агонисты ГнРГ

Ингибиторы ароматазы

Нестероидные противовоспалительные средства

Перспективные методы лечения эндометриоза

Ингибиторы ангиогенеза

Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов

Приложение. Клинические рекомендации по эндометриозу (Минздрав России, 2016)

Купить медицинскую литературу по акушерству и гинекологии в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Варикоцеле у детей. Детская УЗИ диагностика" (отрывок из книги "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков)

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)

Одной из наиболее распространенных причин, приводящих к утрате фертильности или появлению частичных нарушений сперматогенеза, является варикозное расширение вен семенного канатика, возникающее в пубертатном периоде и встречающееся у 12-18% лиц мужского пола. До пубертатного развития мальчика подобная патология встречается редко.

Важным предрасполагающим фактором варикозного расширения вен является прямохождение, в связи с чем ретроградный кровоток по яичковым венам до 3 лет фактически не проявляется (рис. 1.41).

Вторым предрасполагающим фактором является особенность венозного оттока от гонад. Поскольку практически всегда (за редким исключением) нарушение оттока происходит слева, то считалось, что прямое впадение гонадной вены в левую почечную вену создает предпосылки для венозной недостаточности. Существовала гипотеза патогенеза подобного заболевания как следствие сдавления (ущемления) левой почечной вены в аортомезентериальном «пинцете». Возникающая при этом венная почечная гипертензия компенсируется путем сброса крови в обход препятствию по коллатералям, в число которых в первую очередь вовлекается тестикулярная вена. Кровоток в ней меняет свое направление. Он становится афферентным для гонады и эфферентным по отношению к почке. Кровь от почки направляется к гроздевидному сплетению и по его анастомозам попадает в кремастерную вену и далее в систему нижней полой вены. На кремастерную вену, таким образом, возлагается неадекватная нагрузка по дренированию яичка и даже почки. Сосуды гроздевидного сплетения расширяются и претерпевают варикозную трансформацию. Хронический венозный стаз приводит к ишемии тестикулярной ткани и является причиной своеобразной орхопатии, составляющей сущность болезни.

В настоящее время на долю «пинцета» приходится 14-16% случаев варикоцеле. Диагностируется гемодинамическая значимость «пинцета» сравнением максимального диаметра почечной вены перед углом Трейтца и ее диаметром в самом узком месте. Если соотношение этих данных будет 5 и больше, то варикоз гроздевидного сплетения обусловлен этим обстоятельством (рис. 1.42, 1.43).

В остальных случаях объяснением венозной недостаточности возможен врожденный дефект стенок венозных сосудов. Подтверждается подобный факт отсутствием варикоза после операций спленоренального шунтирования при кавернозных трансформациях воротной вены у большого числа больных. Левая почечная вена в результате этой паллиативной операции увеличивается в своем диаметре многократно, венозное почечное давление возрастает, а гроздевидное сплетение меняется очень редко.

Рис. 1.41. Ультразвуковая фиксация кровотока в левой гонадной вене, а - у здорового подростка 14 лет при горизонтальном положении туловища спокойный постоянный поток крови в сторону левой почечной вены; б - в вертикальном положении характер потока меняется за счет срабатывания внутривенного клапанного механизма; в - у подростка 15 лет отмечаются кратковременные дыхательные реверсы, которые по своей продолжительности и величине не приводят к серьезным последствиям.

Рис. 1.41 (окончание), г - выраженная венозная недостаточность у мальчика 13 лет - при задержке дыхания регистрируется постоянный (более 1 с) ретроградный поток крови.

Рис. 1.42. Ультразвуковое изображение гемодинамически незначимого аортомезентериального «пинцета», в котором проходит левая почечная вена. Диаметр вены перед сужением составляет 8,3 мм, в узкой части - 2 мм. Соотношение этих величин не превышает 5.

Рис. 1.43. Вариант расположения левой почечной вены - позади аорты. а - перед сужением скорость кровотока составляет 10 см/с; б - позади аорты в узкой части скорость выросла до 50 см/с.

Вы читали отрывок из книги "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы"

Автор: М. И. Пыков

В 5 томе освещаются вопросы ультразвуковой диагностики в детской эндокринологии. Отдельные главы посвящены возрастным нормативам в ультразвуковом аспекте, патологическим изменениям щитовидной железы, надпочечников. Большой раздел посвящен детской андрологии. Кроме возрастных изменений гонад, предстательной железы, пахового канала освещаются вопросы эхографии при самой различной патологии мошонки. Впервые приводится обобщенный материал по возможностям ультразвуковой диагностики при нарушениях формирования пола у детей.
Кроме того, в этом томе представлены разнообразные частные вопросы ультразвуковой диагностики в педиатрии, которые не вошли в предыдущие тома. Речь идет о возможности эхографии в исследовании селезенки, слюнных желез, тазобедренных суставов у детей, при остеомиелитах, аденоматозе и секвестрации легких у новорожденных.
Учебник предназначен не только для специалистов ультразвуковой диагностики, но и для детских хирургов, педиатров, неонатологов, эндокринологов, ортопедов.

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков

Глава 1. Ультразвуковая диагностика в детской андрологии

Эмбриогенез половой системы

Ультразвуковая анатомия мошонки и пахового канала

Методика и общие принципы исследования

Паховый канал

Заболевания пахово-мошоночной области

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)

Предстательная железа

Нарушение формирования пола ребенка

Этиология

Этапы и механизмы половой дифференцировки

Нарушения формирования пола - периферический вариант

5α-Редуктазная недостаточность

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 2. Ультразвуковая диагностика щитовидной железы

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 3. Ультразвуковая диагностика надпочечников

Методика ультразвукового исследования надпочечников

Патология надпочечников

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 4. Ультразвуковая диагностика селезенки

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 5. Ультразвуковая диагностика слюнных желез

Методика исследования, нормальная анатомия и эхоанатомия больших слюнных желез

Нормальная анатомия и эхоанатомия околоушной железы

Нормальная анатомия и эхоанатомия поднижнечелюстной железы

Нормальная анатомия и эхоанатомия подъязычной железы

Заболевания больших слюнных желез

Заболевания, сопровождающиеся диффузным понижением эхогенности паренхимы слюнных желез

Очаговые образования в больших слюнных железах

Расширение протоков больших слюнных желез

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 6. Ультразвуковая диагностика пороков развития легочной ткани у новорожденных

Легочная секвестрация

Эмбриогенез

Частота легочной секвестрации

Пренатальная диагностика

Клиническая картина

Диагностика

Ультразвуковая диагностика легочной секвестрации Лечение

Врожденная кистозно-аденоматозная мальформация легких

Эмбриология

Пренатальная диагностика

Клиническая картина

Диагностика

Ультразвуковая диагностика кистозно-аденоматозной мальформации легких

Дифференциальная диагностика

Осложнения и исходы

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 7. Ультразвуковая диагностика остеомиелитов

Строение кости

Методика исследования костей

Нормальная ультразвуковая анатомия кости

Острый гематогенный остеомиелит

Ультразвуковая семиотика острого гематогенного остеомиелита

Остеомиелит новорожденных

Послеоперационный мониторинг при остеомиелите

Хронический остеомиелит

Ультразвуковая семиотика хронического остеомиелита

Первичный хронический (атипичный) остеомиелит

Дифференциальная диагностика

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 8. Ультразвуковая диагностика диспластических поражений тазобедренного сустава

Анатомия тазобедренных суставов у новорожденных и детей раннего возраста

Классификация неправильных соотношений вертлужной впадины и головки бедренной кости

Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава

Продольная проекция

Поперечная проекция

Ультразвуковые признаки предвывиха тазобедренного сустава

Ультразвуковые признаки подвывиха тазобедренного сустава

Ультразвуковые признаки вывиха бедренной кости

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 9. Ультразвуковая диагностика дисфункции органов малого таза

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Ответы

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Остеомиелит новорожденных. Детская УЗИ диагностика" (отрывок из книги "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков)

Остеомиелит новорожденных

Заболевание возникает к концу 1-й - началу 2-й недели жизни ребенка. Особенностью его является локализация первичного очага в метафизе с быстрым распространением на эпифиз и поражением сустава. Рано возникают отек, инфильтрация мягких тканей, увеличение объема сустава.

Рис. 7.32. Ребенок 25 дней. Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) бедренной кости, а - полость тазобедренного сустава расширена (маркеры), капсула и синовиальная оболочка утолщены, эхоструктура эпифиза без характерной поперечной исчерченности; б - головка бедренной кости децентрирована, костная ткань костно-хрящевой границы разрыхлена, с мелкоячеистыми гипоэхогенными включениями (стрелка). Параартикулярные мягкие ткани утолщены, неоднородны.

Вовлечение в воспалительный процесс связочного аппарата и параартикулярных мягких тканей приводит к стойкой контрактуре сустава, а повышение внутрисуставного давления - к подвывиху или вывиху. При ультразвуковом исследовании отмечается расширение полости сустава, растяжение суставной сумки, скопление в ней неоднородного выпота с большим количеством подвижной эхогенной взвеси. Нарушается эхоструктура хрящевого эпифиза: исчезает характерный «множественный штрих», эпифиз становится однородным, центр оссификации становится «разрыхленным», неоднородным или отсутствует вовсе (рис. 7.32). Параоссальные мягкие ткани утолщены, теряется их дифференцировка, однако абсцессы и флегмоны развиваются реже, чем у детей старшего возраста.

Рис. 7.33. Подросток 15 лет. Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) левой ключицы, 24-е сутки после операции (оперирован в фазу поднадкостничной флегмоны на 4-е сутки от начала заболевания). Продольное сканирование. Стрелками указаны остеоперфорационные отверстия. Надкостница неравномерно утолщена (маркеры), эхоструктура ее неоднородна.

Вы читали отрывок из книги "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы"

Автор: М. И. Пыков

В 5 томе освещаются вопросы ультразвуковой диагностики в детской эндокринологии. Отдельные главы посвящены возрастным нормативам в ультразвуковом аспекте, патологическим изменениям щитовидной железы, надпочечников. Большой раздел посвящен детской андрологии. Кроме возрастных изменений гонад, предстательной железы, пахового канала освещаются вопросы эхографии при самой различной патологии мошонки. Впервые приводится обобщенный материал по возможностям ультразвуковой диагностики при нарушениях формирования пола у детей.
Кроме того, в этом томе представлены разнообразные частные вопросы ультразвуковой диагностики в педиатрии, которые не вошли в предыдущие тома. Речь идет о возможности эхографии в исследовании селезенки, слюнных желез, тазобедренных суставов у детей, при остеомиелитах, аденоматозе и секвестрации легких у новорожденных.
Учебник предназначен не только для специалистов ультразвуковой диагностики, но и для детских хирургов, педиатров, неонатологов, эндокринологов, ортопедов.

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков

Глава 1. Ультразвуковая диагностика в детской андрологии

Эмбриогенез половой системы

Ультразвуковая анатомия мошонки и пахового канала

Методика и общие принципы исследования

Паховый канал

Заболевания пахово-мошоночной области

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)

Предстательная железа

Нарушение формирования пола ребенка

Этиология

Этапы и механизмы половой дифференцировки

Нарушения формирования пола - периферический вариант

5α-Редуктазная недостаточность

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 2. Ультразвуковая диагностика щитовидной железы

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 3. Ультразвуковая диагностика надпочечников

Методика ультразвукового исследования надпочечников

Патология надпочечников

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 4. Ультразвуковая диагностика селезенки

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 5. Ультразвуковая диагностика слюнных желез

Методика исследования, нормальная анатомия и эхоанатомия больших слюнных желез

Нормальная анатомия и эхоанатомия околоушной железы

Нормальная анатомия и эхоанатомия поднижнечелюстной железы

Нормальная анатомия и эхоанатомия подъязычной железы

Заболевания больших слюнных желез

Заболевания, сопровождающиеся диффузным понижением эхогенности паренхимы слюнных желез

Очаговые образования в больших слюнных железах

Расширение протоков больших слюнных желез

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 6. Ультразвуковая диагностика пороков развития легочной ткани у новорожденных

Легочная секвестрация

Эмбриогенез

Частота легочной секвестрации

Пренатальная диагностика

Клиническая картина

Диагностика

Ультразвуковая диагностика легочной секвестрации Лечение

Врожденная кистозно-аденоматозная мальформация легких

Эмбриология

Пренатальная диагностика

Клиническая картина

Диагностика

Ультразвуковая диагностика кистозно-аденоматозной мальформации легких

Дифференциальная диагностика

Осложнения и исходы

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 7. Ультразвуковая диагностика остеомиелитов

Строение кости

Методика исследования костей

Нормальная ультразвуковая анатомия кости

Острый гематогенный остеомиелит

Ультразвуковая семиотика острого гематогенного остеомиелита

Остеомиелит новорожденных

Послеоперационный мониторинг при остеомиелите

Хронический остеомиелит

Ультразвуковая семиотика хронического остеомиелита

Первичный хронический (атипичный) остеомиелит

Дифференциальная диагностика

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 8. Ультразвуковая диагностика диспластических поражений тазобедренного сустава

Анатомия тазобедренных суставов у новорожденных и детей раннего возраста

Классификация неправильных соотношений вертлужной впадины и головки бедренной кости

Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава

Продольная проекция

Поперечная проекция

Ультразвуковые признаки предвывиха тазобедренного сустава

Ультразвуковые признаки подвывиха тазобедренного сустава

Ультразвуковые признаки вывиха бедренной кости

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 9. Ультразвуковая диагностика дисфункции органов малого таза

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Ответы

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Сиаладенит. Детская УЗИ диагностика" (отрывок из книги "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков)

Заболевания больших слюнных желез

Заболевания, сопровождающиеся диффузным понижением эхогенности паренхимы слюнных желез

В этой группе присутствуют совершенно разноплановые заболевания: различные формы воспалительных поражений больших слюнных желез - сиаладенитов (сиалоаденитов) и инфантильная гемангиома (сосудистая гиперплазия) при условии полного поражения железы.

Воспаление слюнных желез имеет общее название сиаладенит, но поражение околоушных желез терминологически обозначается особо - «паротит», хотя термин «сиаладенит околоушной железы» абсолютно правомочен.

Развитие острого сиаладенита может быть связано с гематогенным бактериальным или вирусным инфицированием железы, поступлением инфекции ретроградно через выводной проток (протоковый сиаладенит), переходом воспаления с внутрижелезистого лимфатического узла на паренхиму железы (более характерно для околоушных желез - лимфогенный паротит, паротит Герценберга), реактивным воспалением железы при блоке выводного протока (более характерно для поднижнечелюстных желез, так как именно в них наиболее часто образуются слюнные камни).

Наиболее часто встречается воспалительное поражение околоушных желез - паротит, даже с учетом того, что дети с эпидемическим паротитом не являются пациентами ультразвуковых кабинетов.

Общими эхографическими признаками сиаладенита являются понижение эхогенности паренхимы и увеличение пораженной железы, а также активизация кровотока (рис. 5.7-5.9). Очевидно, что выраженность этих симптомов может быть различной, поскольку определяется степенью отека и гиперемии железы, т.е. активностью воспалительного процесса.

Рис. 5.7. Ребенок 3 лет 10 мес. Левосторонний острый паротит.

Левая околоушная железа увеличена по сравнению с правой, эхогенность ее паренхимы неоднородно понижена: в паренхиме имеются множественные анэхогенные образования овальной формы с четкими контурами и с характерным размером до 4-5 мм (внутрижелезистые лимфатические узлы). Строма железы не уплотнена, внутрижелезистые протоки не расширены.

Рис. 5.8. Эхограмма того же пациента. При ЦДК отмечается активизация кровотока в левой околоушной железе.

Рис. 5.9. Эхограмма того же пациента. На «сшитых» эхограммах на расстоянии 6-8 мм от переднего края левой околоушной железы имеется отдельно расположенное дополнительное образование с аналогичными акустическими свойствами - воспаление добавочной околоушной железы (1). В левой околоушной железе определяется расширение внутрижелезистой части околоушного протока (2) с уплотнением (повышением эхогенности) его стенок.

Вы читали отрывок из книги "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы"

Автор: М. И. Пыков

В 5 томе освещаются вопросы ультразвуковой диагностики в детской эндокринологии. Отдельные главы посвящены возрастным нормативам в ультразвуковом аспекте, патологическим изменениям щитовидной железы, надпочечников. Большой раздел посвящен детской андрологии. Кроме возрастных изменений гонад, предстательной железы, пахового канала освещаются вопросы эхографии при самой различной патологии мошонки. Впервые приводится обобщенный материал по возможностям ультразвуковой диагностики при нарушениях формирования пола у детей.
Кроме того, в этом томе представлены разнообразные частные вопросы ультразвуковой диагностики в педиатрии, которые не вошли в предыдущие тома. Речь идет о возможности эхографии в исследовании селезенки, слюнных желез, тазобедренных суставов у детей, при остеомиелитах, аденоматозе и секвестрации легких у новорожденных.
Учебник предназначен не только для специалистов ультразвуковой диагностики, но и для детских хирургов, педиатров, неонатологов, эндокринологов, ортопедов.

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков

Глава 1. Ультразвуковая диагностика в детской андрологии

Эмбриогенез половой системы

Ультразвуковая анатомия мошонки и пахового канала

Методика и общие принципы исследования

Паховый канал

Заболевания пахово-мошоночной области

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)

Предстательная железа

Нарушение формирования пола ребенка

Этиология

Этапы и механизмы половой дифференцировки

Нарушения формирования пола - периферический вариант

5α-Редуктазная недостаточность

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 2. Ультразвуковая диагностика щитовидной железы

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 3. Ультразвуковая диагностика надпочечников

Методика ультразвукового исследования надпочечников

Патология надпочечников

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 4. Ультразвуковая диагностика селезенки

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 5. Ультразвуковая диагностика слюнных желез

Методика исследования, нормальная анатомия и эхоанатомия больших слюнных желез

Нормальная анатомия и эхоанатомия околоушной железы

Нормальная анатомия и эхоанатомия поднижнечелюстной железы

Нормальная анатомия и эхоанатомия подъязычной железы

Заболевания больших слюнных желез

Заболевания, сопровождающиеся диффузным понижением эхогенности паренхимы слюнных желез

Очаговые образования в больших слюнных железах

Расширение протоков больших слюнных желез

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 6. Ультразвуковая диагностика пороков развития легочной ткани у новорожденных

Легочная секвестрация

Эмбриогенез

Частота легочной секвестрации

Пренатальная диагностика

Клиническая картина

Диагностика

Ультразвуковая диагностика легочной секвестрации Лечение

Врожденная кистозно-аденоматозная мальформация легких

Эмбриология

Пренатальная диагностика

Клиническая картина

Диагностика

Ультразвуковая диагностика кистозно-аденоматозной мальформации легких

Дифференциальная диагностика

Осложнения и исходы

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 7. Ультразвуковая диагностика остеомиелитов

Строение кости

Методика исследования костей

Нормальная ультразвуковая анатомия кости

Острый гематогенный остеомиелит

Ультразвуковая семиотика острого гематогенного остеомиелита

Остеомиелит новорожденных

Послеоперационный мониторинг при остеомиелите

Хронический остеомиелит

Ультразвуковая семиотика хронического остеомиелита

Первичный хронический (атипичный) остеомиелит

Дифференциальная диагностика

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 8. Ультразвуковая диагностика диспластических поражений тазобедренного сустава

Анатомия тазобедренных суставов у новорожденных и детей раннего возраста

Классификация неправильных соотношений вертлужной впадины и головки бедренной кости

Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава

Продольная проекция

Поперечная проекция

Ультразвуковые признаки предвывиха тазобедренного сустава

Ультразвуковые признаки подвывиха тазобедренного сустава

Ультразвуковые признаки вывиха бедренной кости

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Глава 9. Ультразвуковая диагностика дисфункции органов малого таза

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Ответы

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика. Учебник том 5. Андрология, эндокринология, частные вопросы" - М. И. Пыков в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Эндоцервицит (цервицит). УЗИ в детской гинекологии" (отрывок из книги "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков)

Эндоцервицит (цервицит)

Воспалительному процессу в шейке матки (цервициту) способствуют воспалительные процессы в нижерасположенных отделах полового тракта, экстрагенитальные заболевания, а также травмы шейки, особенно на фоне бактериального вагиноза, который проявляется дисбиозом во влагалище. Нарушение нормальной флоры влагалища может встречаться у детей и подростков, особенно после лечения антибиотиками. Эрозия (псевдоэрозия) шейки матки, возникающая вследствие гормонального дисбаланса и не выявляющаяся при эхографическом исследовании, может быть заподозрена в случае обнаружения признаков эндоцервицита.

Патологический процесс возникает сначала в слизистой цервикального канала. Впоследствии присоединяется воспаление в мышечном слое, что ведет к гипертрофии шейки.

Диагностика эндоцервицита успешна при использовании полостного датчика. При трансабдоминальном сканировании оценить состояние шейки матки и тем более ее срединного комплекса чрезвычайно сложно. Достоверных ультразвуковых признаков стадий течения воспалительного процесса слизистой цервикального канала не существует, так же, как не существуют эхографические особенности в зависимости от вида возбудителя.

Эхографические признаки эндоцервицита:

• утолщение М-эха более 5 мм;
• неоднородная структура эндоцервикса;
• гиперэхогенные включения в эндоцервиксе;
• неровная или чрезмерно выраженная граница между слизистой и мышечным слоем;
• множественные кисты шейки;
• анэхогенное содержимое в просвете цервикального канала вне периовуляторной фазы;
• гиперэхогенные включения малых размеров с акустическим феноменом реверберации, характерным для пузырьков газа;
• васкуляризация эндоцервикса;
• обильная васкуляризация подлежащих тканей.

В отличие от эндометрия эхографическая картина эндоцервикса не меняется в зависимости от фазы цикла, и нормой является однородная структура с эхогенной линией смыкания листков слизистой. В связи с тем что слизистая оболочка эндоцервикса не имеет базального слоя и переходит в мышечный без четких границ, при ультразвуковом исследовании этой зоны четкий контур отсутствует. Такие особенности нормального строения шейки усложняют диагностику воспалительного процесса.

Граница между слизистой и мышечным слоем при эндоцервиците становится видимой, неровной и может быть чрезмерно выражена. В связи с этим появляется возможность измерения М-эха шейки, величина которого превышает 5-6 мм. Процессы экссудации и пролиферации также ведут к увеличению толщины срединного комплекса.

Линия смыкания слизистой цервикального канала также может быть или неопределяемой, или же гиперэхогенной, утолщенной.

Неоднородная структура слизистой возникает вследствие участков повышенной и сниженной эхогенности, а также гиперэхогенных включений в ней, которые, возможно, представляют собой участки фиброза и микрокальциноза.

В эндоцервиксе и в мышечном слое возникают кисты вследствие закупорки выводных протоков желез. Они могут быть как единичные, так и множественные. Ретенционные кисты шейки при воспалении имеют гиперэхогенные стенки неоднородной толщины, внутренняя поверхность неровная, содержимое неоднородное, от анэхогенного вплоть до гиперэхогенного.

В связи с экссудацией в просвете цервикального канала видно анэхогенное содержимое, которое наблюдается вне периовуляторного периода. Расширение канала может быть как на всем протяжении, так и фрагментарно.

В просвете цервикального канала, а также в слизистой можно увидеть мелкие гиперэхогенные включения, дистальный (по отношению к датчику) полюс которых имеет треугольную форму. Иногда регистрируется перемещение этих образований в жидкости, заполняющей цервикальный канал, что дает основание расценивать их как пузырьки газа.

В случае распространения воспаления на мышечный слой структура шейки становится неоднородной.

Необходимо отметить, что отсутствуют достоверные эхографические признаки воспалительного процесса в шейке матки, и у пациентки могут присутствовать не все признаки одновременно. Для того чтобы выявить эндоцервицит, необходимо наличие 3 и более эхографических маркеров заболевания, и чем больше их обнаружено, тем точнее диагностика (рис. 10.1). При подозрении на эндоцервицит необходимо лабораторное исследование содержимого цервикального канала.

При ЦДК выявляются сосуды в эндоцервиксе и гиперваскуляризация подлежащего мышечного слоя. Нередко сосуды располагаются по границе цервикального канала, что создает впечатление подчеркивания его просвета. При спектральной допплерографии определяется преимущественно низкоскоростной венозный кровоток.

Рис. 10.1. Различные варианты изображения шейки матки при эндоцервиците. а – зияние цервикального канала, неоднородная структура слизистой с гиперэхогенными включениями, гипоэхогенный субэндоцервикальный слой (стрелка), создающий четкую границу между эндоцервиксом и мышечным слоем, толщина срединного комплекса 14 мм (между маркерами); б - зияние цервикального канала, выраженная складчатость эндоцервикса передней стенки, приводящая к неоднородной структуре (стрелка), утолщение М-эха, неоднородная структура мышечного слоя передней стенки; в - гипоэхогенный эндоцервикс, мелкое гиперэхогенное включение с акустическим эффектом реверберации (пузырек газа) (стрелка), чрезмерно выраженная линия смыкания, утолщение М-эха.

Рис. 10.1 (продолжение). г – гипоэхогенная слизистая, в которой имеются мелкие кисты (стрелки), чрезмерно выраженная линия смыкания листков эндоцервикса; д – анэхогенный эндоцервикс в средней трети цервикального канала с нечеткой линией смыкания и четкой границей с мышечным слоем, который неоднородной структуры, единичная киста малого размера (стрелка); е - отсутствие четкой идентификации цервикального канала, неоднородная структура слизистой с гипогиперэхогенными включениями, а также мышечного слоя, утолщение М-эха.

Вы читали отрывок из книги "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология"

Автор: М. И. Пыков

Четвертый том учебника по ультразвуковой диагностике в педиатрии посвящен детской гинекологии. В данной книге приводятся совершенно новые статистические данные по размерам внутренних половых органов у девочек различных возрастных групп. В ином аспекте представлены острые заболевания живота и малого таза с возможностью определенной дифференциальной диагностики.

Учитывая, что в нашей стране декретируемый детский возраст был сдвинут до 18 лет, по многочисленным просьбам врачей детских лечебных учреждений приводится новая глава по ультразвуковой диагностике при беременности. Для педиатров это во многом совершенно новый материал. Мы повторно использовали большой пласт иллюстративного материала, однако в представляемом учебнике впервые в большом количестве публикуются уникальные эхограммы по врожденной патологии, острым заболеваниям, вариантам развития внутренних половых органов.

Учебник "Детская ультразвуковая диагностика" предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, педиатров, детских хирургов, эндокринологов.

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков

Глава 1. Основные этапы развития женских внутренних половых органов

Глава 2. Методики ультразвукового исследования

2.1. Трансабдоминальное исследование органов малого таза

2.2. Трансректальное (трансвагинальное) исследование

2.3. Допплеровское исследование

Глава 3. Ультразвуковая анатомия органов малого таза в норме

3.1. Матка

3.2. Яичники

3.3. Маточные трубы

3.4. Кровоснабжение матки

3.5. Кровоснабжение яичников и маточных труб

3.6. Особенности яичников у подростков

Глава 4. Гинекологическая патология в возрастном аспекте

Глава 5. Динамика полового развития в норме. Нарушения полового созревания

5.1. Преждевременное половое созревание

5.2. Нарушения полового развития в пубертатном возрасте по типу «стертой» вирилизации

5.3. Задержка полового развития

Глава 6. Нарушения менструального цикла

Глава 7. Аномалии развития матки и придатков

7.1. Врожденные аномалии анатомического строения матки

7.2. Нарушение процесса формирования репродуктивного канала

7.3. Аномалии развития яичников

7.4. Аномалии развития маточных труб

7.5. Другие аномалии развития органов репродуктивной системы

Глава 8. Ретенционные кисты яичников

8.1. Фолликулярная киста

8.2. Киста желтого тела (лютеиновая киста)

8.3. Перекрут кисты яичника (перекрут яичника)

8.4. Апоплексия кисты яичника

8.5. Тактика ведения больных с функциональными кистами яичников

8.6. Пункция кист под ультразвуковым контролем

8.7. Эндометриоидная киста (см. главу 12)

8.8. Дифференциальная диагностика кист яичников

Глава 9. Патология эндометрия

9.1. Диффузная гиперплазия эндометрия

9.2. Полип эндометрия

9.3. Дифференциальная диагностика гиперпластических процессов эндометрия

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Глава 10. Воспалительные заболевания органов малого таза

10.1. Эндоцервицит (цервицит)

10.2. Эндометрит (эндомиометрит)

10.3. Сальпингит

10.4. Оофорит

10.5. Тубоовариальное образование

10.6. Общие эхографические признаки воспалительного процесса придатков матки

10.7. Спаечный процесс малого таза

10.8. Перитонеальные кисты

10.9. Пункция перитонеальных кист и тубоовариальных абсцессов под ультразвуковым контролем

10.10. Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза

Глава 11. Опухоли внутренних половых органов

11.1. Опухоли яичников

11.2. Принципы дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных процессов яичников

11.3. Миома матки

Глава 12. Генитальный эндометриоз

12.1. Эндометриоз яичников

12.2. Дифференциальная диагностика эндометриоза яичников

12.3. Эндометриоз брюшины

Глава 13. Расширение вен малого таза

13.1. Дифференциальная диагностика патологии сосудов малого таза

Глава 14. Контрацептивные средства

14.1. Гормональная контрацепция

14.2. Внутриматочные контрацептивы

14.3. Медикаментозные внутриматочные контрацептивы

14.4. Осложнения и побочные реакции при введении внутриматочных контрацептивов

Глава 15. Беременность и ее осложнения

15.1. Маточная беременность в I триместре

15.2. Внематочная беременность

15.3. Трофобластическая болезнь

Глава 16. Молочная железа

16.1. Ультразвуковая аппаратура и методика исследования молочных желез у детей

16.2. Физиология молочных желез у девочек

16.2.1. Предпубертатная молочная железа (нормальная и ультразвуковая анатомия)

16.2.2. Молочная железа пубертатного периода (нормальная и ультразвуковая анатомия)

16.3. Заболевания молочных желез у детей и подростков

16.3.1. Дисплазии (гинекомастии) молочных желез

16.3.2. Жидкостьсодержащие образования (кисты)

16.3.3. Воспалительные заболевания (маститы)

16.3.4. Доброкачественные опухоли молочных желез

16.3.5. Злокачественные опухоли молочных желез

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Ответы

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Лекция для врачей "Оофорит. УЗИ в детской гинекологии" (отрывок из книги "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков)

Практически у половины больных, страдающих сальпингитом, в воспалительный процесс вовлекаются яичники. Однако до сих пор остается проблемой обнаружение ультразвуковых критериев воспалительного процесса в них. Сложность состоит в том, что эхографическое изображение яичников изменчиво на протяжении менструального цикла, который к тому же может нарушаться от генитальной инфекции.

При ультразвуковом исследовании изолированный оофорит встречается редко.

Эхографические признаки оофорита:

• шарообразная форма яичников;
• увеличение размеров яичника;
• нечеткий контур яичника;
• утолщение белочной оболочки;
• снижение эхогенности стромы;
• невозможность полноценной визуализации фолликулов;
• неоднородная структура стромы;
• пузырьки газа в строме и по периферии яичника;
• свободная жидкость в малом тазу;
• боль при ультразвуковом исследовании.

Морфологические изменения при периоофорите и оофорите связаны с нарушением микроциркуляции, отеком и инфильтрацией, что эхографически проявляется увеличением размеров, шарообразной формой и изменением (снижением) эхогенности. Согласно норме объема яичника у девушек пубертатного и юного периода, соответствующей 10 см³, увеличением следует считать превышение данного параметра.

Однако, учитывая вариабельность объема в зависимости от фазы менструального цикла, возраста и индивидуальных особенностей, необходимо учитывать данные о размерах яичников (при их наличии) до возникновения заболевания у конкретной пациентки. Чаще наблюдается не абсолютное увеличение, а приобретение шарообразной формы за счет прироста параметров ширины и переднезаднего размера, при том что длина яичника остается неизменной (рис. 10.21).

В большинстве случаев контур яичников остается четким на всем протяжении, но в 32% он частично или полностью пропадает, а неравномерное или фрагментарное утолщение белочной оболочки встречается в 16% случаев.

Для оценки эхогенности стромы ее следует сравнивать с эхогенностью неизмененного миометрия. Чаще всего эхогенность снижена и иногда - вплоть до практически полного исчезновения визуализации фолликулов, что создает впечатление кистозного образования (рис. 10.22).

Рис. 10.21. Шаровидная форма яичника при оофорите, а - правый яичник округлой формы, контур нечеткий, гипоэхогенная строма, нечеткая визуализации фолликула; б - левый яичник аналогичной формы, с нечетким контуром и гипоэхогенной стромой. Трансвагинальное сканирование.

Рис. 10.22. Эхогенность и структура яичника при оофорите, а - низкая эхогенность стромы, исчезновение изображения фолликулярного аппарата; б-тот же яичник в другой плоскости сканирования, гиперэхогенное включение без акустических теней (стрелка) на фоне низкой эхогенности стромы. Трансвагинальное сканирование.

Иногда в строме и по периферии видны включения высокой эхогенности без акустических теней, что, вероятно, соответствует фиброзу. Неоднородная структура и снижение эхогенности стромы являются самыми надежными признаками оофорита, частота которых составляет 84 и 76% соответственно.

Вы читали отрывок из книги "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология"

Автор: М. И. Пыков

Четвертый том учебника по ультразвуковой диагностике в педиатрии посвящен детской гинекологии. В данной книге приводятся совершенно новые статистические данные по размерам внутренних половых органов у девочек различных возрастных групп. В ином аспекте представлены острые заболевания живота и малого таза с возможностью определенной дифференциальной диагностики.

Учитывая, что в нашей стране декретируемый детский возраст был сдвинут до 18 лет, по многочисленным просьбам врачей детских лечебных учреждений приводится новая глава по ультразвуковой диагностике при беременности. Для педиатров это во многом совершенно новый материал. Мы повторно использовали большой пласт иллюстративного материала, однако в представляемом учебнике впервые в большом количестве публикуются уникальные эхограммы по врожденной патологии, острым заболеваниям, вариантам развития внутренних половых органов.

Учебник "Детская ультразвуковая диагностика" предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, педиатров, детских хирургов, эндокринологов.

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков

Глава 1. Основные этапы развития женских внутренних половых органов

Глава 2. Методики ультразвукового исследования

2.1. Трансабдоминальное исследование органов малого таза

2.2. Трансректальное (трансвагинальное) исследование

2.3. Допплеровское исследование

Глава 3. Ультразвуковая анатомия органов малого таза в норме

3.1. Матка

3.2. Яичники

3.3. Маточные трубы

3.4. Кровоснабжение матки

3.5. Кровоснабжение яичников и маточных труб

3.6. Особенности яичников у подростков

Глава 4. Гинекологическая патология в возрастном аспекте

Глава 5. Динамика полового развития в норме. Нарушения полового созревания

5.1. Преждевременное половое созревание

5.2. Нарушения полового развития в пубертатном возрасте по типу «стертой» вирилизации

5.3. Задержка полового развития

Глава 6. Нарушения менструального цикла

Глава 7. Аномалии развития матки и придатков

7.1. Врожденные аномалии анатомического строения матки

7.2. Нарушение процесса формирования репродуктивного канала

7.3. Аномалии развития яичников

7.4. Аномалии развития маточных труб

7.5. Другие аномалии развития органов репродуктивной системы

Глава 8. Ретенционные кисты яичников

8.1. Фолликулярная киста

8.2. Киста желтого тела (лютеиновая киста)

8.3. Перекрут кисты яичника (перекрут яичника)

8.4. Апоплексия кисты яичника

8.5. Тактика ведения больных с функциональными кистами яичников

8.6. Пункция кист под ультразвуковым контролем

8.7. Эндометриоидная киста (см. главу 12)

8.8. Дифференциальная диагностика кист яичников

Глава 9. Патология эндометрия

9.1. Диффузная гиперплазия эндометрия

9.2. Полип эндометрия

9.3. Дифференциальная диагностика гиперпластических процессов эндометрия

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Глава 10. Воспалительные заболевания органов малого таза

10.1. Эндоцервицит (цервицит)

10.2. Эндометрит (эндомиометрит)

10.3. Сальпингит

10.4. Оофорит

10.5. Тубоовариальное образование

10.6. Общие эхографические признаки воспалительного процесса придатков матки

10.7. Спаечный процесс малого таза

10.8. Перитонеальные кисты

10.9. Пункция перитонеальных кист и тубоовариальных абсцессов под ультразвуковым контролем

10.10. Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза

Глава 11. Опухоли внутренних половых органов

11.1. Опухоли яичников

11.2. Принципы дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных процессов яичников

11.3. Миома матки

Глава 12. Генитальный эндометриоз

12.1. Эндометриоз яичников

12.2. Дифференциальная диагностика эндометриоза яичников

12.3. Эндометриоз брюшины

Глава 13. Расширение вен малого таза

13.1. Дифференциальная диагностика патологии сосудов малого таза

Глава 14. Контрацептивные средства

14.1. Гормональная контрацепция

14.2. Внутриматочные контрацептивы

14.3. Медикаментозные внутриматочные контрацептивы

14.4. Осложнения и побочные реакции при введении внутриматочных контрацептивов

Глава 15. Беременность и ее осложнения

15.1. Маточная беременность в I триместре

15.2. Внематочная беременность

15.3. Трофобластическая болезнь

Глава 16. Молочная железа

16.1. Ультразвуковая аппаратура и методика исследования молочных желез у детей

16.2. Физиология молочных желез у девочек

16.2.1. Предпубертатная молочная железа (нормальная и ультразвуковая анатомия)

16.2.2. Молочная железа пубертатного периода (нормальная и ультразвуковая анатомия)

16.3. Заболевания молочных желез у детей и подростков

16.3.1. Дисплазии (гинекомастии) молочных желез

16.3.2. Жидкостьсодержащие образования (кисты)

16.3.3. Воспалительные заболевания (маститы)

16.3.4. Доброкачественные опухоли молочных желез

16.3.5. Злокачественные опухоли молочных желез

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Ответы

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Лекция для врачей "Сальпингит. УЗИ в детской гинекологии" (отрывок из книги "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков)

Среди гинекологов дискутируется вопрос о возможностях эхографии в диагностике воспалительных заболеваний придатков матки. В. И. Краснопольский и соавт. считают, что ультразвуковое исследование существенно не дополняет пальпаторные данные. Л.В. Василевская и соавт. предостерегают о возможности введения в заблуждение врача результатами ультразвукового исследования, однако авторы отмечают, что в случаях формирования сактосальпинкса или тубоовариального образования эхография становится более информативной. Такая точка зрения объяснима отсутствием специфических ультразвуковых признаков при некоторых формах воспаления придатков.

Воспалительный процесс маточных труб начинается с эндосальпингита, при котором повреждаются слизистая и подслизистые слои с продукцией серозного и серозно-геморрагического экссудата в просвет трубы, изливающегося из фимбриального отдела в брюшную полость. В связи с небольшой толщиной мышечного слоя воспаление достаточно быстро захватывает и его, а также серозный покров, что приводит к значительному утолщению стенок трубы. По мере прогрессирования процесса участки маточных труб могут слипаться, образуя полости и карманы, заполненные серозным, геморрагическим, гнойным содержимым, т.е. формируется сактосальпинкс, в понятие которого включаются гидро-, гемато- и пиосальпинкс. Учитывая сообщенное кровоснабжение и непосредственную анатомическую близость, яичник также вовлекается в воспалительный процесс, называемый оофоритом. Конгломерат, состоящий из пораженной маточной трубы и яичника, обозначается как тубоовариальное образование, а в случае гнойного воспаления - тубоовариальный абсцесс.

Среди всех воспалительных заболеваний внутренних половых органов поражение маточных труб встречается чаще всего, в том числе у девочек до начала половой жизни. После вступления в половую жизнь частота воспалительных процессов возрастает, в том числе и придатков матки.

Неизмененные маточные трубы при ультразвуковом исследовании, как правило, не видны, что косвенно указывает на отсутствие в них патологии. Если при сальпингите брюшное отверстие маточной трубы функционирует, то воспалительный экссудат истекает в полость малого таза. Иногда на фоне свободной жидкости можно увидеть трубу, однако это встречается не чаще чем в 6% случаев при работе на приборе высокой разрешающей способности. Ультразвуковая диагностика сальпингита возможна только при его осложненном течении, когда формируется мешотчатое образование - сактосальпинкс.

Эхографические признаки сальпингита (сактосальпинкса):

• обнаружение образования с просветом, заполненным жидкостным содержимым по заднебоковой поверхности матки;
• форма неправильная, вытянутая;
• утолщение стенок трубы;
• пристеночные включения различной формы и размеров;
• тонкие, повышенной эхогенности внутритубарные спайки;
• внутрипросветные пузырьки газа;
• свободная жидкость в малом тазу;
• боль при ультразвуковом исследовании.

Основным эхографическим критерием сальпингита является обнаружение в проекции придатков матки патологического образования с наличием жидкостного внутрипросветного содержимого. К окклюзии и соответственно нарушению оттока воспалительного экссудата приводит не только адгезивный процесс, но и скопление в просвете аморфного детрита, что примерно в 50% является причиной непроходимости. Несмотря на то, что по данным лапароскопии поражаются обе трубы, в практике врача ультразвуковой диагностики чаще встречается односторонний сактосальпинкс, причем превалирует правосторонний.

Измененные маточные трубы располагаются по боковым поверхностям и задней стенке матки, нередко спускаясь в позадиматочное пространство (рис. 10.10).

Форма маточных труб при сактосальпинксе отличается многообразием. Наиболее часто встречается ретортообразная форма с локальными расширениями и сужениями. Форма может быть в виде неправильной спирали также с неравнозначным просветом, но иногда она определяется на некотором участке правильная, цилиндрическая. Какая бы форма ни имелась, просвет трубы всегда в несколько раз меньше ее длины (рис. 10.11). При использовании полостного датчика провести ось сканирования вдоль всей трубы удается чрезвычайно редко, чаще она видна фрагментами, а пространственные изгибы определяются как внутрипросветные линейные включения толщиной, идентичной стенке трубы. Не встречается зияние интерстициального отдела фаллопиевых труб.

Серозный экссудат виден как анэхогенное содержимое, иногда с небольшим количеством мелкодисперсной взвеси; такая же эхогенность имеется и у жидкого гноя. Более густой гной или геморрагическое содержимое определяется как мелко- и среднедисперсная взвесь, и между ними нет акустической разницы. В связи с трудной идентификацией характера жидкости при воспалительном процессе в маточных трубах врачу ультразвуковой диагностики удобнее пользоваться термином «сактосальпинкс», не вводя тем самым клинициста в заблуждение, так как в зависимости от характера содержимого может меняться тактика лечения больной. По данным зарубежных исследователей, специфичность в диагностике сактосальпинкса составляет 97%, в то время как чувствительность с учетом морфологии экссудата - только 32%.

Тонкие, слабо различимые внутрипросветные линейные структуры, соединяющие стенки трубы, являются нитями фибрина, который существует и в пиосальпинксе, и в гематосальпинксе, и в гидросальпинксе. Идентификация столь тонких структур происходит легче в анэхогенной жидкости.

Рис. 10.10. Расположение маточных труб при воспалении в них. а - правосторонний сактосальпинкс размерами 59 х 39 мм, трансабдоминальное сканирование, горизонтальное сечение; б - правосторонний сактосальпинкс (стрелка), спускающийся к заднебоковой стенке матки, трансабдоминальное сканирование, горизонтальное сечение; в – двусторонний сактосальпинкс, расширенная маточная труба (1), расположенная по заднебоковым поверхностям матки (2), трансректальное сканирование, горизонтальное сечение.

Рис. 10.11. Форма маточных труб при воспалении в них. а - цилиндрическая форма; б - неправильная форма, утолщенные стенки (стрелки); в - округлая форма, трансабдоминальное сканирование.

Вы читали отрывок из книги "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология"

Автор: М. И. Пыков

Четвертый том учебника по ультразвуковой диагностике в педиатрии посвящен детской гинекологии. В данной книге приводятся совершенно новые статистические данные по размерам внутренних половых органов у девочек различных возрастных групп. В ином аспекте представлены острые заболевания живота и малого таза с возможностью определенной дифференциальной диагностики.

Учитывая, что в нашей стране декретируемый детский возраст был сдвинут до 18 лет, по многочисленным просьбам врачей детских лечебных учреждений приводится новая глава по ультразвуковой диагностике при беременности. Для педиатров это во многом совершенно новый материал. Мы повторно использовали большой пласт иллюстративного материала, однако в представляемом учебнике впервые в большом количестве публикуются уникальные эхограммы по врожденной патологии, острым заболеваниям, вариантам развития внутренних половых органов.

Учебник "Детская ультразвуковая диагностика" предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, педиатров, детских хирургов, эндокринологов.

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков

Глава 1. Основные этапы развития женских внутренних половых органов

Глава 2. Методики ультразвукового исследования

2.1. Трансабдоминальное исследование органов малого таза

2.2. Трансректальное (трансвагинальное) исследование

2.3. Допплеровское исследование

Глава 3. Ультразвуковая анатомия органов малого таза в норме

3.1. Матка

3.2. Яичники

3.3. Маточные трубы

3.4. Кровоснабжение матки

3.5. Кровоснабжение яичников и маточных труб

3.6. Особенности яичников у подростков

Глава 4. Гинекологическая патология в возрастном аспекте

Глава 5. Динамика полового развития в норме. Нарушения полового созревания

5.1. Преждевременное половое созревание

5.2. Нарушения полового развития в пубертатном возрасте по типу «стертой» вирилизации

5.3. Задержка полового развития

Глава 6. Нарушения менструального цикла

Глава 7. Аномалии развития матки и придатков

7.1. Врожденные аномалии анатомического строения матки

7.2. Нарушение процесса формирования репродуктивного канала

7.3. Аномалии развития яичников

7.4. Аномалии развития маточных труб

7.5. Другие аномалии развития органов репродуктивной системы

Глава 8. Ретенционные кисты яичников

8.1. Фолликулярная киста

8.2. Киста желтого тела (лютеиновая киста)

8.3. Перекрут кисты яичника (перекрут яичника)

8.4. Апоплексия кисты яичника

8.5. Тактика ведения больных с функциональными кистами яичников

8.6. Пункция кист под ультразвуковым контролем

8.7. Эндометриоидная киста (см. главу 12)

8.8. Дифференциальная диагностика кист яичников

Глава 9. Патология эндометрия

9.1. Диффузная гиперплазия эндометрия

9.2. Полип эндометрия

9.3. Дифференциальная диагностика гиперпластических процессов эндометрия

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Глава 10. Воспалительные заболевания органов малого таза

10.1. Эндоцервицит (цервицит)

10.2. Эндометрит (эндомиометрит)

10.3. Сальпингит

10.4. Оофорит

10.5. Тубоовариальное образование

10.6. Общие эхографические признаки воспалительного процесса придатков матки

10.7. Спаечный процесс малого таза

10.8. Перитонеальные кисты

10.9. Пункция перитонеальных кист и тубоовариальных абсцессов под ультразвуковым контролем

10.10. Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза

Глава 11. Опухоли внутренних половых органов

11.1. Опухоли яичников

11.2. Принципы дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных процессов яичников

11.3. Миома матки

Глава 12. Генитальный эндометриоз

12.1. Эндометриоз яичников

12.2. Дифференциальная диагностика эндометриоза яичников

12.3. Эндометриоз брюшины

Глава 13. Расширение вен малого таза

13.1. Дифференциальная диагностика патологии сосудов малого таза

Глава 14. Контрацептивные средства

14.1. Гормональная контрацепция

14.2. Внутриматочные контрацептивы

14.3. Медикаментозные внутриматочные контрацептивы

14.4. Осложнения и побочные реакции при введении внутриматочных контрацептивов

Глава 15. Беременность и ее осложнения

15.1. Маточная беременность в I триместре

15.2. Внематочная беременность

15.3. Трофобластическая болезнь

Глава 16. Молочная железа

16.1. Ультразвуковая аппаратура и методика исследования молочных желез у детей

16.2. Физиология молочных желез у девочек

16.2.1. Предпубертатная молочная железа (нормальная и ультразвуковая анатомия)

16.2.2. Молочная железа пубертатного периода (нормальная и ультразвуковая анатомия)

16.3. Заболевания молочных желез у детей и подростков

16.3.1. Дисплазии (гинекомастии) молочных желез

16.3.2. Жидкостьсодержащие образования (кисты)

16.3.3. Воспалительные заболевания (маститы)

16.3.4. Доброкачественные опухоли молочных желез

16.3.5. Злокачественные опухоли молочных желез

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Ответы

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 4. Гинекология" - М. И. Пыков в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Лекция для врачей "Спинномозговые грыжи у детей. Менингоцеле. УЗИ в неврологии" (отрывок из книги "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 3. Неврология. Сосуды головы и шеи" - М. И. Пыков)

Спинномозговые грыжи

Открытое и кистозное расщепление позвоночника называют спинномозговыми грыжами. Это порок развития позвоночника и спинного мозга, при котором через дефект кости выбухает грыжевой мешок различной величины, состоящий из мозговых оболочек. Содержимым грыжи может быть только спинномозговая жидкость - ликвор (менингоцеле), или ликвор и ткань корешков спинномозговых нервов (менингорадикулоцеле), или же, помимо названных компонентов, ткань спинного мозга (миеломенингоцеле). К спинномозговым грыжам относят также миелоцистоцеле, представляющее собой локальное расширение центрального канала с выбуханием задней стенки истонченного спинного мозга. Миелоцистоцеле содержит скопившийся в расширенном центральном канале спинного мозга ликвор, окруженный веществом спинного мозга, его оболочками и задними корешками спинномозговых нервов.

Спинномозговые грыжи наиболее часто встречаются в пояснично- крестцовой области, где замыкание центрального канала происходит в последнюю очередь. Грыжа любой локализации может сопровождаться дефектом спинного мозга на всем его протяжении. При грыжах часто отмечается истечение ликвора. Разнообразные формы спинномозговых грыж нередко сочетаются с такими видами скрытого спинального дизрафизма, как липомы, фибролипомы, ангиолипомы, арахноидальные кисты.

Менингоцеле

При этой форме через дефект дужек позвонков выпячиваются только оболочки спинного мозга. Содержимым грыжевого мешка является цереброспинальная жидкость без элементов нервной ткани. Спинной мозг обычно не изменен и расположен правильно.

Рис. 10.27. Менингоцеле [по Аренду А. А., Нерсеянц С. И., 1968]. 1 - кожа, 2 - арахноидальная оболочка, 3 - полость грыжи, 4 - твердая мозговая оболочка, 5 - корешки.

Рис. 10.28. Новорожденный 2 дней. Менингоцеле пояснично-крестцовой области.

Грыжевое выпячивание покрыто истонченной кожей с элементами атрофии, пигментными пятнами, оволосением. Менингоцеле может достигать больших размеров, часто имеет широкое основание и при пункции спадается.

Данная форма наиболее доброкачественная среди различных вариантов спинномозговых грыж, так как спинной мозг сформирован достаточно правильно. Неврологический статус подобных больных, как правило, не изменен (рис. 10.27).

При ультразвуковом исследовании выявляется кистовидное образование с анэхогенным (жидкостным) содержимым, продолжающееся в субарахноидальное пространство спинного мозга.

Корешковые структуры, спинной мозг не входят в просвет грыжевого выпячивания. Стенка грыжи тонкая и однородная. При менингоцеле конус спинного мозга, как правило, имеет низкое расположение (L_V-L_v) (В норме L_II-L_III) (рис. 10.28).

Вы читали отрывок из книги "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 3. Неврология. Сосуды головы и шеи" - М. И. Пыков

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 3. Неврология. Сосуды головы и шеи" - М. И. Пыков в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru. Доставка книги по Москве, Санкт-Петербургу, всей России и миру

Книга "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 3. Неврология. Сосуды головы и шеи"

Автор: М. И. Пыков

Третий том учебника посвящен одной из самых востребованных тем в детской ультразвуковой диагностике - исследованию центральной нервной системы.

В настоящее время невозможно себе представить грамотное ведение ребенка в раннем возрасте без скрининговой нейросонографии, а при неврологической патологии нейросонография используется как основной метод лучевой диагностики.

В учебнике "Детская ультразвуковая диагностика" подробно представлены различные методики ультразвуковой нейровизуализации, нормальная эхоанатомия, эхографические признаки практически всех патологических изменений центральной нервной системы, которые могут встретиться у маленького пациента.

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 3. Неврология. Сосуды головы и шеи" - М. И. Пыков в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru. Доставка книги по Москве, Санкт-Петербургу, всей России и миру

Впервые освещаются вопросы оценки сосудов головы и шеи у детей различных возрастных групп.

Учебник предназначен для врачей ультразвуковой диагностики, неонатологов, детских неврологов, нейрохирургов, педиатров.

Содержание книги "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 3. Неврология. Сосуды головы и шеи" - М. И. Пыков

Глава 1. Методика ультразвукового исследования головного мозга у детей раннего возраста.

Глава 2. Ультразвуковые характеристики структур головного мозга.

Ликворная система головного мозга.

Внутренние ликворные пространства – вентрикулярная (желудочковая) система

Внешнее ликворное пространство головного мозга

Щели и борозды головного мозга

Структуры головного мозга.

Глава 3. Ультразвуковое допплеровское исследование мозгового кровотока у детей раннего возраста.

Сосуды головного мозга

Дуплексное сканирование сосудов головного мозга

Глава 4. Внутричерепные кровоизлияния

Глава 5. Ишемические поражения головного мозга

Перивентрикулярная лейкомаляция

Субкортикальная лейкомаляция

Диффузное гипоксически-ишемическое поражение мозга

Парасагиттальный ишемический некроз

Ишемические поражения зрительных бугров

Очаговые ишемические поражения головного мозга.

Глава 6. Воспалительные заболевания головного мозга

Внутриутробная инфекция

Воспалительные процессы мозга в постнатальном периоде (менингиты, менингоэнцефалиты)

Глава 7. Врожденные пороки развития головного мозга

Глава 8. Гидроцефалия

Глава 9. Ультразвуковое допплеровское исследование мозгового кровотока у детей старшего возраста

Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий на уровне шеи

Патология брахиоцефальных артерий

Аномалии хода артерий

Аномалии строения артерий

Аномалии расположения артерий

Васкулиты

Экстравазальная компрессия

Дуплексное исследование внутренних яремных и позвоночных вен

Ультразвуковое исследование головного мозга у детей старшего возраста

Транскраниальное цветовое дуплексное сканирование сосудов головного мозга

Функциональные пробы

Краткая характеристика патологических состояний.

Церебральная ангиодистония

Головные боли у детей

Внутричерепная гипертензия

Вертебробазилярная недостаточность

Артериовенозные мальформации

Артериальные аневризмы

Глава 10. Ультразвуковое исследование спинного мозга

Анатомические варианты строения спинного мозга

Ультразвуковая диагностика различных форм спинального дизрафизма

Спинномозговые грыжи

Менингоцеле

Менингорадикулоцеле

Менингомиелоцеле

Миелоцистоцеле

Рахишизис

Скрытый спинальный дизрафизм (spina bifida occulta)

Список рекомендуемой литературы

Контрольные вопросы

Ответы

Купить книгу "Детская ультразвуковая диагностика: Учебник. Том 3. Неврология. Сосуды головы и шеи" - М. И. Пыков в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru. Доставка книги по Москве, Санкт-Петербургу, всей России и миру