Ультразвуковое исследование лимфатических узлов. Анатомия лимфатической системы. Профессор В. А. Изранов. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование лимфатических узлов". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Общая характеристика лимфатических узлов
  • Размер: верхние шейные лимфатические узлы наиболее крупные - до 8 мм по короткой оси; остальные группы шейных - до 5 мм по короткой оси. Иные группы (за пределами головы и шеи) - до 1 см по короткой оси
  • Форма: вытянутая, овальная; не округлая
  • Эхогенность и эхоструктура: гипоэхогенные +/- эхогенный хилус
  • ЦДК и ЭД: +/- хиларный кровоток или отсутствие кровотока
  • Эхоструктура и эхогенность всегда превосходят по диагностической ценности значения размеров лимфоузла!!!
• Нормальная эхографическая картина лимфатического узла
  • 1 - Гипоэхогенное корковое вещество
    2 - Гиперэхогенное мозговое вещество
  • 3 - Ворота (хилус)

• Варианты эхографического изображения шейных лимфоузлов
  • Вытянутая форма
  • Эхогенный хилус 
  • Минимальный центральный кровоток
  • Вытянутая форма 
  • Без эхогенного хилуса 
  • +\- центральный кровоток
• Типы эхоструктурных изменений лимфатических узлов
  • I. Лимфаденопатия по отечному \воспалительному типу 
    • A. Лимфаденопатия по отечному типу без усиления кровотока при ЦДК\ЭД 
    • B. Лимфаденопатия по воспалительному типу с усилением кровотока при ЦДК\ЭД (лимфаденит) 
  • II. Лимфаденопатия по гиперпластическому типу 
    • A. Гиперпластическая лимфаденопатия по mts-типу 
    • B. Гиперпластическая лимфаденопатия по лимфопролиферативному типу
• Типы васкуляризации лимфатических узлов
  • 1. Хиларный (центральный)
  • 2. Пятнистый (дезорганизованный) 
  • 3. Капсулярный (периферический) 
  • 4. Смешанный 
  • 5. Аваскулярный

• Лимфаденопатия по отечному типу без усиления кровотока при ЦДК/ЭД

• Лимфаденопатия по отечному типу без усиления кровотока при ЦДК/ЭД
  • Увеличение толщины гипоэхогенного коркового вещества при нормальных размерах мозгового вещества 
  • Снижение эхогенности коркового вещества \ подчеркнутая корково-мозговая дифференциация

• Лимфаденопатия по воспалительному типу с усилением кровотока при ЦДК/ЭД (лимфаденит)

• Серошкальные признаки метастазирования в лимфатические узлы 
  • 1. Округлая форма узла (отношение короткая ось/длинная ось > 0,5)
  • 2. Отсутствие изображения эхогенного хилуса
  • 3. Общее снижение эхогенности (в сравнении с прилежащими мышцами)
  • 4. Расположение на стороне первичного очага 
  • 5. Внутриузловой кистозный некроз
  •  Лимфоузел расценивается как метастатический при обнаружении кистозного некроза, либо наличии комбинации трех иных признаков
• Внутриузловой кистозный некроз в метастатическом лимфатическом узле

• Внутриузловой кистозный некроз в метастатическом лимфатическом узле

• Кистозный некроз и смешанная васкуляризация при метастатическом поражении узла

• Лимфатический узел с очагами кистозного некроза

• Кистозный некроз и периферический тип васкуляризации при метастатическом поражении узла

• Гиперпластическая лимфаденопатия по mts-типу 
  • Округлая форма
  • Умеренно-неоднородная структура без корково-мозговой дифференцировки

  • 

  • Округлая форма 
  • Неоднородная структура без корково-мозговой дифференцировки

  • 

  • Пакет из двух прилежащих метастатически измененных узлов 
  • Выраженное снижение эхогенности без эффекта дорзального усиления

  • 

• Дифференциальный диагноз реактивного лимфаденита и метастатического поражения
  • Реактивные лимфатические узлы могу быть увеличены в размерах и демонстрировать усиление кровотока при ЦДК
    • Однако: 
      • Эхогенность при лимфадените нормальная или снижается только за счет коркового вещества 
      • Кровоток всегда центрального (хиларного) типа

• Метастаз в аксиллярный лимфатический узел при РМЖ

• Гиперпластическая лимфаденопатия по лимфопролиферативному типу
  • Увеличение количества и размера узлов 
  • Округлая форма
  • Отсутствие изображения мозгового вещества

• Гиперваскуляризация центрального типа
  • Выраженное снижение эхогенности с исчезновением изображения мозгового вещества
  • Увеличение размеров до 20*12 мм

• Гиперпластическая лимфаденопатия по лимфопролиферативному типу 

• Эхоструктура и васкуляризация ЛУ (лимфатический узел) при лимфопролиферативных заболеваниях

• Лимфаденопатия по лимфопролиферативному типу

• Практическое занятие "УЗИ лимфатических узлов"

Дополнительный материал

Частная анатомия лимфатической системы

Лимфатическая система - это специализированная часть сердечно-сосудистой системы, состоящая из лимфатических сосудов и лимфатических узлов.

В кровеносной системе жидкость и макромолекулы циркулируют под высоким давлением, поэтому часть плазмы крови непрерывно фильтруется через стенку кровеносных капилляров в интерстициальное пространство тканей. Вместе с жидкостью в ткани из кровеносного русла проникают белковые молекулы. Лимфатическая система возвращает капиллярный ультрафильтрат и белки в центральный кровоток, поддерживая постоянство объема и состава тканевой жидкости (жидкостный гомеостаз тканей). Лимфатические сосуды резорбируют из тканей и транспортируют в кровеносное русло не только тканевую жидкость и содержащиеся в ней крупномолекулярные вещества (белки, липиды, др.), но и клетки (лимфоциты, макрофаги, антигенпредставляющие клетки), антигенный материал, антитела, иммунные комплексы, фрагменты разрушенных клеток, инородные частицы, продукты метаболизма, в том числе токсические вещества. Важная специфическая функция лимфатической системы - всасывание и транспорт липидов из тонкой кишки в кровеносное русло. Триглицериды, фосфолипиды, длинноцепочечные жирные кислоты, холестерол и его эфиры, жирорастворимые витамины всасываются в лимфатические капилляры в виде хиломикронов. (жирные кислоты с длиной цепи меньше 10-12 атомов углерода всасываются в кровь, в воротную вену печени).

Лимфа - это биологическая жидкость, циркулирующая в лимфатической системе. Количество лимфы составляет 50 г/кг массы тела, в сутки в организме человека образуется около 2 литров лимфы.

Лимфатическое русло состоит из следующих компонентов:

1. Прелимфатические интерстициальные пространства (spatium interstitiale prelymphaticum), или прелимфатики - это пути несосудистой циркуляции интерстициальной (тканевой) жидкости.

2. Лимфатические капилляры (vas lymphocapillare) - это слепо начинающиеся микрососуды, структура которых максимально приспособлена к поглощению жидкости, макромолекул, различных частиц и клеток. Лимфатические капилляры имеют ряд структурных особенностей:

1) более широкий и неправильный просвет по сравнению с кровеносными капиллярами;

2) эндотелиальные клетки сильно уплощены, очертания их напоминают дубовый лист;

3) цитоплазма эндотелиальных клеток за исключением перинуклеарной зоны сильно истончена, имеет многочисленные инвагинации и цитоплазматические везикулы;

4) лимфатические капилляры не окружены перицитами;

5) базальная мембрана лимфатических капилляров истонченная, иногда прерывистая, поэтому они находятся в более тесной связи с окружающим интерстициальным пространством;

6) лимфатические капилляры имеют якорные филаменты (filamentum firmans) (состоят из белка фибриллина), которые распространяются в окружающую соединительную ткань, фиксируя эндотелиальные клетки к белкам внеклеточного матрикса; система якорных филаментов высоко чувствительна к изменениям интерстициального давления, при его повышении происходит радиальное натяжение стенки капилляра, открытие межклеточных контактов, усиление дренажа.

Эндотелий лимфатических капилляров отличается от эндотелия кровеносных капилляров также своими молекулярными маркерами.

3. Лимфатические посткапилляры (преколлекторы) - более крупные сосуды, образующиеся в результате слияния лимфатических капилляров; они характеризуются тем, что в их стенке чередуются различные участки - одни из них сходны по строению стенки с лимфатическими капиллярами, другие имеют мышечную оболочку; первые выполняют абсорбирующую функцию, вторые участвуют в продвижении лимфы; и те, и другие имеют якорные филаменты; если в лимфатических капиллярах лимфа может перемещаться в разных направлениях, то в посткапиллярах устанавливается однонаправленный ток лимфы, ее ретроградному движению препятствуют тонкие, но хорошо развитые лимфатические клапаны (valvae lymphaticae); в местах расположения клапанов эндотелий окружен непрерывной базальной мембраной.

4. Лимфатические сосуды (vasa lymphatica) образуются в результате слияния лимфатических посткапилляров; они имеют толстую стенку с непрерывным слоем гладкомышечных клеток; в них также имеются клапаны; лимфатические сосуды по ходу прерываются лимфатическими узлами, поэтому выделяют приносящие (vas afferens) и выносящие (vas efferens) сосуды, однако такое разделение справедливо только по отношению к конкретному лимфатическому узлу; поскольку лимфа может проходить через несколько узлов, выносящий сосуд первого в этой цепочке лимфоузла будет приносящим для следующего; внутри лимфатических узлов лимфа течет по системе синусов, которые также относят к лимфатическому руслу.

5. Лимфатические стволы (trunci lymphatici) образуются в результате слияния лимфатических сосудов:

1) поясничные стволы (trunci lumbales), парные, собирают лимфу от нижних конечностей;

2) кишечные стволы (trunci intestinales), их 2-3, выносят лимфу из брыжеечных лимфатических узлов;

3) бронхомедиастинальные стволы (trunci bronchomediastinales), парные, собирают лимфу от органов грудной полости;

4) подключичные стволы (trunci subclavii), парные, собирают лимфу от верхних конечностей;

5) яремные стволы (trunci jugulares), парные, собирают лимфу от головы и шеи.

6. Лимфатические протоки (ductus lymphaticus) образуются в результате слияния лимфатических стволов. Их два:

1) грудной проток (ductus thoracicus) - главный лимфатический коллектор, собирает лимфу от нижних конечностей, стенок и органов брюшной полости, стенок и органов левой половины грудной полости, левой половины головы и шеи; по нему транспортируется 2/3 объема лимфы; грудной проток состоит из брюшной, грудной и шейной частей, начинается в поясничной области в результате слияния двух поясничных стволов; начальный отдел грудного протока расширен, носит название цистерны грудного протока (cysterna hili); стенки цистерны сращены с правой ножкой диафрагмы, при дыхательных движениях цистерна сжимается и расширяется, что способствует току лимфы; грудной проток проходит в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, далее идет в заднем средостении, располагаясь на передней поверхности позвоночного столба, позади пищевода, между грудной аортой и непарной веной; на уровне верхней апертуры грудной клетки грудной проток переходит в область шеи; на уровне V-VII шейных позвонков грудной проток образует дугу (arcus ductus thoracici), которая огибает купол плевры и открывается в левый венозный угол, образованный левыми яремной и подключичной венами; в устье грудного протока имеется парный клапан; на протяжении грудного протока также имеется 7-9 клапанов; стенка грудного протока имеет хорошо выраженную среднюю (мышечную) оболочку.

2) правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) собирает лимфу от стенок и органов правой половины грудной полости, правой половины головы и шеи, имеет длину 10 - 12 мм, впадает в правый венозный угол; в правый лимфатический проток впадают правые подключичный, яремный и бронхомедиастинальный стволы.

В отличие от кровеносной системы, где циркуляцию обеспечивает работа сердца, продвижение лимфы по лимфатическому руслу обусловлено рядом внутренних и внешних факторов тока лимфы.

На уровне лимфатических капилляров однонаправленный ток лимфы обеспечивает сила лимфообразования - переход тканевой жидкости в просвет лимфатических капилляров происходит в результате локального повышения давления интерстициальной жидкости относительно давления внутри капилляров, новые порции лимфы, поступающей в лимфатические капилляры, продвигают лимфу, уже находящуюся в них; этот механизм усиливается циклическими сдавлениями и расширениями лимфатических капилляров в результате движений, совершаемых окружающими тканевыми структурами - пульсацией артерий, сокращениями скелетных мышц, перистальтикой внутренних органов.

Недавно описана новая клапанная система, локализующаяся в самих лимфатических капиллярах, ее назвали первичной клапанной системой (классические внутрисосудистые клапаны получили название вторичной клапанной системы). Первичные клапаны образуются в местах соединений лимфатических эндотелиальных клеток «внахлест», когда одна эндотелиальная клетка соединяется с другой клеткой, несколько перекрывая ее. Одна створка такого клапана фиксируется к коллагеновым волокнам окружающего интерстициального пространства, другая створка остается нефиксированной и может прогибаться в просвет лимфатического капилляра, если давление в нем ниже, чем давление окружающей тканевой жидкости. Первичный клапан открывается, образуя щель, что позволяет жидкости проникнуть в просвет лимфатического капилляра. Когда давление в капилляре превысит давление интерстициальной жидкости, соединение закрывается, препятствуя обратному току лимфы. Первичная клапанная система повреждается при различных патологических процессах в тканях, в частности при остром воспалении. Следствием такого повреждения является нарушение дренажной функции, усугубление отека и аккумуляция медиаторов воспаления в ткани. Таким образом, на уровне капилляров однонаправленный ток лимфы обеспечивают два основных механизма - сила лимфообразования и первичная клапанная система.

На уровне лимфатических посткапилляров фактором лимфотока становятся классические вторичные клапаны.

На уровне лимфатических сосудов главным фактором лимфотока является сокращение стенки лимфангиона - клапанного сегмента - участка лимфатического сосуда с дистальным клапаном, который подобно сердцу пульсовым толчком продвигает лимфу в следующий сегмент. Здесь действуют также другие факторы: вторичная клапанная система, сокращения скелетных мышц, сокращения диафрагмы, присасывающее действие грудной клетки и вен шеи на вдохе.

Согласно «Закону Масканьи» (Паоло Масканьи - итальянский анатом, 1752-1815), лимфатические сосуды до впадения в грудной проток должны пройти, как минимум, через один лимфатический узел. Как правило, лимфа на пути следования проходит через несколько лимфатических узлов, поэтому выделяют узлы первого, второго, третьего, а иногда и последующих порядков.

У этого закона есть исключения. Сосуды от ряда органов могут впадать в грудной проток, минуя лимфатические узлы. Биологический смысл этого феномена не совсем ясен, но он имеет большое клиническое значение - создаются условия для быстрой диссеминации опухолевых клеток, инфекции и токсинов лимфогенным путем.

Лимфатические узлы - это специализированные многофункциональные лимфоидные органы, расположенные по ходу лимфатических сосудов и представляющие собой общее звено между двумя системами - лимфатической и лимфоидной. С одной стороны, лимфатические узлы являются частью лимфатического русла, с другой стороны - это органы лимфоидной (иммунной) системы. Осуществляя дренаж тканей, лимфатические узлы регулируют регионарную гемо - и лимфодинамику, поддерживают постоянство жидкостной среды в регионе лимфосбора. Лимфатический дренаж сопряжен с лимфодетоксикацией, включающей биохимическую и биологическую (иммунную) обработку лимфы в лимфатических узлах. При проникновении в организм различных чужеродных субстанций антигенный материал, антигенпредставляющие клетки, медиаторы воспаления из первичного очага инфекции переносятся по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы, на территории которых развертывается иммунный ответ.

Лимфатические узлы располагаются в соответствии с определенными закономерностями. На конечностях и туловище выделяют поверхностные узлы, расположенные над собственной фасцией, и глубокие узлы, расположенные под собственной фасцией. На конечностях лимфатические узлы располагаются на сгибательных поверхностях и в ямках (подмышечной, локтевой, подколенной, паховой).

В грудной и брюшной полостях выделяют париетальные и висцеральные лимфатические узлы. Париетальные узлы располагаются по ходу кровеносных сосудов. Висцеральные узлы паренхиматозных органов находятся в области ворот органа, лимфатические узлы трубчатых органов располагаются в их брыжейках.

В теле человека насчитывается от 500 до 1000 лимфатических узлов, образующих 150 региональных групп.

Лимфатические узлы головы 

Nodi lymphoidei capitis

Затылочные узлы (nodi occipitales), лежат по ходу затылочной артерии: поверхностнее затылочного прикрепления трапециевидной мышцы или в верхнем углу латерального треугольника шеи. Собирают лимфу от мягких тканей затылочной области, их выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам.

Сосцевидные узлы (nodi mastoidei (retroauriculares), лежат на сосцевидном отростке височной кости сразу над местом прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Собирают лимфу от задней поверхности ушной раковины, прилежащей к ней кожи головы, задней стенки наружного слухового прохода. Выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам.

Поверхностные околоушные узлы (nodi parotidei superficiales), лежат спереди от козелка ушной раковины, поверхностнее капсулы околоушной слюнной железы. Собирают лимфу от кожи височной области, передней поверхности ушной раковины, латеральных частей век и кожи скуловой области. Выносящие сосуды идут к верхним глубоким шейным узлам.

Глубокие околоушные узлы (nodi parotidei profundi) располагаются под капсулой околоушной слюнной железы или в толще нее, между дольками; собирают лимфу от околоушной слюнной железы, наружного слухового прохода, барабанной полости, слуховой трубы, лобно-височной области, верхнего и нижнего век, корня носа, латеральной части щеки. Выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам.

Среди глубоких околоушных узлов выделяют несколько групп:

1) предушные узлы (nodi preauriculares) - лежат спереди от ушной раковины;

2) нижнеушные узлы (nodi infraauriculares) - лежат снизу от ушной раковины;

3) внутрижелезистые узлы (nodi intraglandulares) - лежат в толще железы.

Лицевые узлы (nodi faciales), лежат по ходу лицевой артерии (a. facialis). Собирают лимфу от верхнего и нижнего век, наружного носа, верхней и нижней губ, щеки. Выносящие сосуды сопровождают лицевую артерию и заканчиваются в поднижнечелюстных узлах (nodi submabdibulares).

Среди лицевых узлов выделяют:

1) щечный узел (nodus buccinatorius) - расположен на поверхности щечной мышцы;

2) носогубной узел (nodus nasolabialis) - расположен под кожей носогубной борозды;

3) малярный, или скуловой, узел (nodus malaris) - расположен в подкожной жировой клетчатке щеки;

4) нижнечелюстной узел (nodus mandibularis) - расположен в подкожной жировой клетчатке на уровне нижней челюсти.

Язычные узлы (nodi linguales) непостоянные, лежат на латеральной поверхности подъязычно-язычной мышцы, собирают лимфу от языка.

Подподбородочные узлы (nodi submentales) лежат на челюстно-подъязычной мышце между передними брюшками двубрюшных мышц. Собирают лимфу от средней части нижней губы, верхушки языка, дна полости рта. Эти узлы собирают лимфу билатерально. Выносящие сосуды идут к поднижнечелюстным узлам (nodi submabdibulares) и к глубоким шейным лимфатическим узлам.

Поднижнечелюстные узлы (nodi submandibulares) располагаются между нижней челюстью и поднижнечелюстной слюнной железой; один расположен на переднем полюсе железы, два - по бокам лицевой артерии, в том месте, где она перегибается через край нижней челюсти, остальные узлы погружены в железу. Собирают лимфу от наружного носа, щеки, верхней губы, латеральной части нижней губы, поднижнечелюстной слюнной железы, нижней челюсти, зубов нижней челюсти, мышц шеи, лежащих выше подъязычной кости, от подъязычной кости, от лицевых лимфатических узлов. Выносящие сосуды идут к латеральным глубоким шейным лимфатическим узлам.

Лимфатические узлы шеи (Nodi lymphoidei colli)

Передние шейные узлы (nodi cervicales anteriores) делятся на поверхностные и глубокие.

1. Поверхностные, или передние яремные, узлы (nodi superficiales, seu nodi jugulares anteriores) лежат по ходу передней яремной вены. Собирают лимфу от кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции передней области шеи. Выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам.

2. Глубокие узлы (nodi profundi) расположены под собственной фасцией в передней области шеи, среди глубоких узлов выделяют несколько групп:

1) подподъязычные узлы (nodi infrahyoidei) расположены ниже подъязычной кости по средней линии; собирают лимфу от преддверия гортани, от грушевидного кармана глотки; выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам;

2) предгортанные узлы (nodi prelaryngei) лежат на перстнещитовидной связке, собирают лимфу от нижней части гортани; выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам;

3) щитовидные узлы (nodi thyroidei) расположены на щитовидной железе; обирают лимфу от щитовидной железы; выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам;

4) предтрахеальные узлы (nodi pretracheales) лежат спереди от трахеи; собирают лимфу от трахеи и гортани; выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам;

5) паратрахеальные узлы (nodi paratracheales) лежат по бокам трахеи, собирают лимфу от трахеи.

Латеральные шейные узлы (nodi cervicales laterales) расположены в латеральной области шеи, представлены следующими группами:

1. Поверхностные узлы (nodi superficiales) лежат по ходу наружной яремной вены, собирают лимфу от нижнего отдела ушной раковины и области шеи ниже околоушной слюнной железы: выносящие сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам.

2. Верхние глубокие узлы (nodi profundi superiores) лежат у верхней части внутренней яремной вены включают три нижеследующие группы, их выносящие сосуды формируют яремный ствол (truncus jugularis).

1) яремно-двубрюшный узел (nodus jugulo-digastricus) самый краниальный, расположен между внутренней яремной веной и задним брюшком двубрюшной мышцы, пальпируется при воспалении миндалин, языка и глотки.

2) латеральный узел (nodus lateralis) расположен латеральнее внутренней яремной вены.

3) передний узел (nodus anterior) лежит спереди от внутренней яремной вены.

3. Нижние глубокие узлы (nodiprofundi inferiores) состоят из двух групп:

1) яремно-лопаточно-подъязычный узел (nodus jugulo-omohyoideus) расположен между внутренней яремной веной и лопаточно-подъязычной мышцей, собирает лимфу от языка;

2) латеральный узел (nodus lateralis) расположен латеральнее внутренней яремной вены;

3) передние узлы (nodi anteriores) расположены спереди от яремной вены. Выносящие сосуды этой группы узлов впадают в яремный ствол.

4. надключичные узлы (nodi supraclaviculares) расположены в надключичной ямке, узел Вирхова - один из них - расположен слева над ключицей у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; он поражается метастазами при раке желудка - Вирховский метастаз.

5. добавочные узлы (nodi accessorii) расположены по ходу добавочного нерва в латеральном треугольнике шеи.

6. заглоточные узлы (nodi retropharyngeales) находятся позади глотки в области fascia pharyngobasilaris и верхнего констриктора глотки, образуют медиальную и две латеральные группы, последние расположены спереди от латеральной массы атланта вдоль латерального края m longus capitis; собирают лимфу от слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух носа, от твердого и мягкого неба, от среднего уха, от носоглотки и ротоглотки, от атлантозатылочного и атлантоосевых суставов; их выносящие сосуды направляются к верхним глубоким шейным узлам.

Лимфатические узлы грудной полости

Nodi lymphoidei thoracis

Лимфатические узлы грудной полости делят на париетальные и висцеральные.

Париетальные лимфатические узлы

Окологрудные узлы (nodi paramammarii) расположены вдоль латерального края молочной железы (узлы Зоргиуса), сторожевой лимфатический узел Зоргиуса расположен на уровне III ребра или третьего зубца передней зубчатой мышцы; собирают лимфу от молочной железы.

Окологрудинные узлы (nodi parasternales) расположены по ходу внутренней грудной артерии; собирают лимфу от молочной железы, межреберных промежутков, печени и диафрагмы; их выносящие сосуды впадают в бронхомедиастинальный ствол.

Межреберные узлы (nodi intercostales) расположены в задних отделах межреберных промежутков в области головок и шеек ребер; собирают лимфу от межреберных промежутков, их выносящие сосуды направляются: в верхней части грудной клетки - в бронхомедиастинальный ствол, в нижних отделах - в грудной проток.

Верхние диафрагмальные узлы (nodi phrenici superiores) образуют несколько групп: передняя группа - один-два узла, лежащие позади основания мечевидного отростка, дренируют диафрагмальную поверхность печени; латеральные группы - располагаются в тех местах, где диафрагмальный нерв (n. phrenicus) проходит через диафрагму: с правой стороны диафрагмальный нерв проходит через отверстие нижней полой вены, поэтому некоторые их них лежат внутри фиброзного перикарда, около отверстия нижней полой вены ; собирают лимфу от центральной части диафрагмы и диафрагмальной поверхности печени; задние группы расположены в местах прикрепления диафрагмы к позвоночному столбу.

Предпозвоночные узлы (nodi prevertebrales) расположены между пищеводом и позвоночным столбом, собирают лимфу от окружающих тканей; их выносящие сосуды впадают в грудной проток.

Висцеральные лимфатические узлы (переднего средостения)

Предперикардиальные узлы (nodi prepericardiales) расположены в мечевидно-диафрагмальном пространстве (Барбье); собирают лимфу от грудины и перикарда; их выносящие сосуды впадают в окологрудинные узлы (nodi parasternales).

Латеральные перикардиальные узлы (nodi pericardiaci laterales) расположены между перикардом и медиастинальной плеврой.

Плечеголовные узлы (nodi brachiocephalici) (передние медиастинальные) лежат спереди от дуги аорты и ее ветвей, вдоль плечеголовных вен; собирают лимфу от тимуса, перикарда и от окологрудинных лимфатических узлов (nodi parasternales); выносящие сосуды впадают в бронхомедиастинальный ствол (truncus bronchomediastinalis).

Узел артериальной связки (nodus ligamenti arteriosi) встречается непостоянно.

Узел дуги непарной вены (nodus arcus venae azygos) встречается непостоянно.

Висцеральные лимфатические узлы (заднего средостения)

Околотрахеальные узлы (nodi paratracheales) расположены вдоль трахеи.

Трахеобронхиальные узлы верхние и нижние (nodi tracheobronchiales superiores et inferiores) расположены около бифуркации трахеи; верхние - в трахеобронхиальном углу, нижние - снизу от бифуркации.

Бронхолегочные узлы (nodi bronchopulmonales) расположены около бронхов в области ворот легких.

Внутрилегочные узлы (nodi intrapulmonales) расположены внутри легких в местах ветвления бронхов.

Юкстапищеводные узлы (nodi juxtaoesophageales (pulmonales)) расположены около пищевода, но дренируют легкие.

Лимфатические узлы брюшной полости 

Nodi lymphoidei abdominis

Париетальные

Левые поясничные лимфатические узлы (nodi lumbales sinistri) состоят из трех групп:

1. латеральные аортальные узлы (nodi aortici laterales) расположены слева от аорты;

2. предаортальные узлы (nodipreaortici) находятся спереди от аорты;

3. постаортальные узлы (nodi retroaortici. seu postaortici) расположены между аортой и позвоночным столбом.

Правые поясничные узлы (nodi lumbales dextri) также состоят из трех групп:

1. латеральные кавальные узлы (nodi cavales laterales) расположены с правой стороны от нижней полой вены.

2. прекавальные узлы (nodi precavales) расположены спереди от нижней полой вены.

3. посткавальные узлы (nodi retrocavales, seu postcavales) расположены позади нижней полой вены.

Промежуточные поясничные узлы (nodi lumbales intermedii) - между первыми двумя группами.

Поясничные лимфатические узлы являются регионарными для почек, надпочечников, мочеточников, яичек и яичников, маточных труб, дна матки и стенки живота; их выносящие сосуды формируют правый и левый поясничные стволы (trunci lumbales).

Нижние диафрагмальные узлы (nodi phrenici inferiores) расположены на нижней поверхности диафрагмы, у аортального отверстия.

Нижние надчревные узлы (nodi epigastrici inferiores) располагаются по ходу нижней надчревной артерии.

Висцеральные

Чревные узлы (nodi coeliaci) расположены вокруг чревного ствола; в них оттекает лимфа от лимфатических узлов желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки. Выносящие сосуды чревных узлов формируют один из кишечных стволов, который впадает в грудной проток.

Желудочные узлы левые и правые (nodi gastrici dextri/sinistri) лежат по ходу левой и правой желудочных артерий, собирают лимфу от желудка.

Лимфатическое кольцо кардии (anulus lymphaticus cardiae) - цепочка лимфатических узлов, окружающих кардиальную часть желудка, встречается непостоянно.

Желудочно-сальниковые узлы правые и левые (nodi gastroomentales dextri/sinistri) лежат по ходу одноименных артерий, собирают лимфу от желудка и большого сальника.

Пилорические узлы (nodi pylorici) находятся вокруг привратника желудка, среди них различают:

1) надпилорический узел (nodus suprapyloricus) лежит над привратником;

2) подпилорические узлы (nodi subpylorici) лежат ниже привратника;

3) запилорические узлы (nodi retropylorici) лежат позади привратника;

4) панкреатические узлы (nodi pancreatici) располагаются вдоль верхнего (nodi superiores) и нижнего (nodi inferiores) краев поджелудочной железы.

Панкреатодуоденальные узлы (nodi pancreaticoduodenales) расположены между поджелудочной железой и двенадцатиперстной кишкой, собирают лимфу от этих органов; различают верхние (nodi superiores) и нижние (nodi inferiores) узлы.

Селезеночные узлы (nodi splenici, seu lienales) лежат в воротах селезенки, выносящие сосуды идут к чревным узлам.

Печеночные узлы (nodi hepatici) расположены в воротах печени и внутри печеночно-двенадцатиперстной связки, собирают лимфу от печени и соседних узлов, выносящие сосуды идут к чревным узлам, среди них различают:

1) желчепузырный узел (nodus cysticus) лежит у шейки желчного пузыря.

2) узел сальникового отверстия (nodus foraminalis) (Клермóна)- лежит у входа в сальниковую сумку.

Верхние брыжеечные узлы (nodi mesenterici superiores), их количество достигает 100-150, они собирают лимфу от стенок тонкой и толстой кишок, среди них выделяют несколько групп:

1) юкстакишечные узлы (nodi juxtaintestinales) расположены вблизи стенки тонкой кишки;

2) верхние центральные узлы (nodi superiores centrales) расположены вокруг ствола верхней брыжеечной артерии;

3) подвздошно-ободочнокишечные узлы (nodi ileocolici) расположены по ходу одноименной артерии;

4) предслепокишечные узлы (nodi precaecales) лежат по ходу передней слепокишечной артерии;

5) заслепокишечные узлы (nodi retrocaecales) лежат по ходу задней слепокишечной артерии;

6) узлы червеобразного отростка (nodi appendiculares) лежат вдоль артерии червеобразного отростка, отсутствуют в 50% случаев;

7) брыжеечно-ободочные узлы (nodi mesocolici) располагаются в брыжейках ободочной кишки;

8) околоободочнокишечные узлы (nodi paracolici) расположены вдоль ободочной кишки на всем ее протяжении;

9) ободочнокишечные узлы (nodi colici dextri/medii/sinistri) располагаются по ходу одноименных артерий (a. colica dextra, media, sinistra).

Нижние брыжеечные узлы (nodi mesenterici inferiores) лежат по ходу одноименной артерии, собирают лимфу от тех отделов толстой кишки, которые она снабжает кровью, среди них выделяют:

1) сигмовидные узлы (nodi sigmoidei) лежат по ходу сигмовидной артерии;

2) верхние прямокишечные узлы (nodi rectales superiores) лежат по ходу верхней прямокишечной артерии.

Лимфатические узлы таза

Nodi lymphoidei pelvis

Париетальные

Общие подвздошные узлы (nodi iliaci communes) лежат по ходу общей подвздошной артерии. В них заканчиваются выносящие сосуды от органов и стенок таза, передней брюшной стенки (до уровня пупочного кольца), а также от приводящих мышц бедра и мышц ягодичной области. Выносящие сосуды заканчиваются в поясничных узлах. В их составе выделяют следующие группы:

1) медиальные узлы (nodi mediales) расположены с медиальной стороны от сосудистого пучка;

2) промежуточные узлы (nodi intermedii) расположены позади сосудистого пучка;

3) латеральные узлы (nodi laterales) расположены латерально от сосудистого пучка;

4) подаортальные узлы (nodi subaortici) лежат ниже бифуркации аорты на уровне четвертого поясничного позвонка;

5) узлы мыса (nodi promontorii) расположены спереди от мыса крестца.

Наружные подвздошные узлы (nodi iliaci externi) лежат вдоль наружных подвздошных сосудов; включают следующие группы:

1) медиальные узлы (nodi mediales) расположены с медиальной стороны от сосудистого пучка;

2) промежуточные узлы (nodi intermedii) расположены позади сосудистого пучка;

3) латеральные узлы (nodi laterales) расположены латерально от сосудистого пучка;

4) медиальный узел лакуны (Пирогова - Розенмюллера - Клоке) (nodus lacunaris medialis) лежит в сосудистой лакуне медиальнее сосудистого пучка;

5) промежуточный узел лакуны (nodus lacunaris intermedius) лежит в центре сосудистой лакуны;

6) латеральный узел лакуны (nodus lacunaris lateralis) лежит в сосудистой лакуне латеральнее сосудистого пучка;

7) межподвздошные узлы (nodi interiliaci) лежат в месте разделения общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю;

8) запирательные узлы (nodi obturatorii) расположены по ходу запирательной артерии.

Внутренние подвздошные узлы (nodi iliaci interni) расположены по ходу внутренней подвздошной артерии, собирают лимфу от органов и стенок таза и от промежности.

1) верхние ягодичные узлы (nodi gluteales superiores/inferiores) лежат по ходу одноименных артерий, собирают лимфу от стенок таза;

2) крестцовые узлы (nodi sacrales) лежат на передней поверхности крестца, собирают лимфу от стенок таза, мочевого пузыря, простаты, прямой кишки.

Висцеральные

Околомочепузырные узлы (nodi paravesicales) собирают лимфу от мочевого пузыря и простаты, состоят из нескольких групп:

1) предмочепузырные узлы (nodi prevesicales) лежат между мочевым пузырем и лобковым симфизом;

2) замочепузырные узлы (nodi retrovesicales, seu postvesicales) лежат позади мочевого пузыря;

3) латеральные мочепузырные узлы (nodi vesicales laterales) лежат в нижней части медиальной пупочной связки.

Околоматочные узлы (nodiparauterini) Ç расположены вокруг шейки матки.

Околовлагалищные узлы (nodiparavaginales) Ç расположены вокруг влагалища.

Околопрямокишечные узлы (nodi pararectales, seu anorectales) расположены на поверхности мышечного слоя прямой кишки.

Лимфатические узлы нижней конечности

Nodi lymphoidei membri inferioris

Паховые узлы (nodi lymphoidei inguinales) делятся на поверхностные и глубокие.

Поверхностные паховые узлы (nodi inguinales superficiales) расположены в подкожной клетчатке паховой области на широкой фасции; собирают лимфу от промежности, наружных половых органов, стенки живота, от нижней конечности; выносящие сосуды направляются в наружные подвздошные узлы; среди них выделяют три группы:

1) верхнемедиальные узлы (nodi superomediales) лежат по ходу паховой связки ближе к ее середине;

2) верхнелатеральные узлы (nodi superolaterales) расположены ниже паховой связки ближе к ее латеральному концу;

3) нижние узлы (nodi inferiores) располагаются вертикально вдоль большой подкожной вены ноги.

Глубокие паховые узлы (nodi inguinales profundi) расположены под широкой фасцией в области подкожной щели (hiatus saphenus), принимают лимфу от глубоких сосудов нижней конечности и отводят ее в наружные подвздошные узлы. Среди них выделяют: непостоянный проксимальный (nodus proximalis), промежуточный (nodus intermedius) и дистальный узлы (nodus distalis).

Подколенные узлы (nodi poplitei) расположены в подколенной ямке.

1) поверхностные узлы (nodi superficiales) расположены у проксимального конца малой подкожной вены, собирают лимфу от латерального края стопы и голени.

2) глубокие узлы (nodi profundi) находятся между капсулой коленного сустава и подколенной артерией.

На нижней конечности имеются непостоянные передний большеберцовый (nodus tibialis anterior), задний большеберцовый (nodus tibialis posterior) и малоберцовый (nodus fibularis) узлы. Если они есть, то располагаются по ходу одноименных артерий.

Лимфатические узлы верхней конечности

Nodi lymphoidei membri superioris

Подмышечные лимфатические узлы (nodi lymphoidei axillares) расположены в подмышечной ямке. Среди них выделяют следующие группы:

1) верхушечные узлы (nodi apicales) расположены в области верхушки подмышечной ямки медиальнее подключичной вены;

2) плечевые узлы (nodi humerales, seu laterales) лежат по ходу подмышечной артерии;

3) подлопаточные узлы (nodi subscapulares, seu posteriores) лежат по ходу подлопаточной артерии;

4) грудные узлы (nodi pectorales, seu anteriores) расположены у нижнего края малой грудной мышцы;

5) центральные узлы (nodi centrales) расположены в жировой клетчатке в центре подмышечной ямки.

Межгрудные узлы (Роттера) (nodi interpectorales) расположены между малой и большой грудными мышцами, их выносящие сосуды направляются к верхушечным подмышечным узлам

Дельтовидно-грудные узлы (nodi deltoideopectorales, seu infraclaviculares) лежат в одноименной борозде по ходу латеральной подкожной вены.

Плечевые узлы (nodi brachiales) лежат по ходу плечевой артерии.

Локтевые узлы (nodi cubitales) расположены в локтевой ямке по ходу плечевой артерии.

Надблоковые узлы (nodi supratrochleares) расположены выше локтевого сустава с медиальной стороны от v. basilica.

Отток лимфы от органов

Отток лимфы от языка

В языке выделяют три региона лимфатического дренажа:

1) маргинальный,

2) центральный,

3) задний.

Маргинальные и центральные лимфатические сосуды дренируют переднюю часть языка (спереди от желобовидных сосочков). Между областями, дренируемыми маргинальными и центральными сосудами, нет четкой границы. Задние лимфатические сосуды дренируют заднюю часть языка (сзади от желобовидных сосочков).

Все части языка могут дренироваться билатерально, что нужно учитывать при удалении злокачественных опухолей языка, расположенных по средней линии, так как метастазами могут быть поражены узлы обеих сторон.

Маргинальные лимфатические сосуды от верхушки языка и уздечки идут под слизистой оболочкой, некоторые сосуды прободают челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus) в том месте, где она контактирует с надкостницей нижней челюсти, и впадают в nodi submentales и nodi submandibulares. Некоторые сосуды идут вниз, к подъязычной 19 слюнной железе и сопровождают вену-спутницу подъязычного нерва, достигая nodus jugulo- digastricus. Некоторые сосуды направляются к подъязычной кости и затем к nodus jugulo- omohyoideus.

Сосуды от краев языка пересекают подъязычную железу, прободают челюстно-подъязычную мышцу и впадают в nodi submandibulares, часть сосудов идет к nodus jugulo- digastricus и nodus jugulo-omohyoideus. Сосуды от задних отделов краев языка идут вдоль стенки глотки и впадают в nodus jugulo-digastricus.

Задние сосуды, дренирующие заднюю треть языка и сосочки, окруженные валом, идут назад и вниз, рядом со срединной плоскостью - билатерально. Они поворачивают латерально, соединяются с маргинальными сосудами, прободают стенку глотки, идут вдоль наружной сонной артерии и достигают nodus jugulo-digastricus и nodus jugulo-omohyoideus. Некоторые сосуды идут сзади от подъязычной кости, прободают щитоподъязычную мембрану и впадают в nodus jugulo-omohyoideus.

Отток лимфы от зубов

Лимфатические сосуды от зубов идут в nodi submabdibulares своей стороны. От резцов нижней челюсти - в nodi submentales, от больших коренных зубов лимфа иногда оттекает прямо в nodus jugulo-digastricus.

Отток лимфы от слюнных желез

Лимфу от околоушной слюнной железы собирают глубокие околоушные узлы: предушные узлы (nodi preauriculares), лежащие спереди от ушной раковины, и в основном внутрижелезистые узлы (nodi intraglandulares), лежащие в толще железы. Далее лимфа отводится в верхние глубокие шейные лимфатические узлы.

От поднижнечелюстной слюнной железы лимфа оттекает в поднижнечелюстные узлы (nodi submandibulares) и в глубоке шейные лимфатические узлы, в частности, в nodus jugulo- omohyoideus.

От подъязычной слюнной железы лимфа оттекает в nodi submentales.

Отток лимфы от глотки

От глотки лимфа оттекает в nodi retropharyngeales и далее, в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы.

Отток лимфы от щитовидной железы

Лимфатические сосуды щитовидной железы соединяются лимфатическим сплетением трахеи и дренируются в глубокие передние шейные узлы: nodi prelaryngei, pretracheales, paratracheales, некоторы сосуды идут к nodi brachiocephalici. Латеральные отделы железы дренируются в латеральные глубокие шейные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов от щитовидной железы может впадать в грудной проток, не прерываясь в лимфатических узлах.

Отток лимфы от полости носа

Лимфатические сосуды от передних отделов полости носа идут поверхностно, соединяются с сосудами, дренирующими кожу наружного носа и впадают в nodi submabdibulares. Оставшаяся часть полости носа, параназальные синусы, носоглотка, и глоточная часть слуховой трубы дренируются прямо в латеральные верхние глубокие шейные узлы или через nodi retropharyngeales. От задней части дна носовой полости лимфа может оттекать в nodi parotidei.

Отток лимфы от трахеи

Лимфатические сосуды трахеи на всем ее протяжении впадают в nodi pretracheales и paratracheales. От шейной части трахеи лимфа оттекает также в nodi prelaryngei и верхние глубокие шейные узлы. От средней части трахеи лимфа оттекает также в nodi supraclaviculares. От грудной части трахеи лимфа также оттекает в передние медиастинальные (плечеголовные) узлы.

Отток лимфы от легких

Правое легкое. От всех долей правого легкого лимфа оттекает в правые внутрилегочные и бронхолегочные узлы, затем в правые нижние трахеобронхиальные узлы, правые верхние трахеобронхиальные узлы и правые паратрахеальные узлы, далее, через truncus bronchomediastinalis dexter, в правый лимфатический проток.

Левое легкое. От верхней доли лимфа оттекает в левые внутрилегочные и бронхолегочные узлы, затем в левые нижние трахеобронхиальные узлы, левые верхние трахеобронхиальные узлы и левые паратрахеальные узлы, далее - через truncus bronchomediastinalis sinister в грудной проток. От нижней доли левого легкого лимфа также сначала оттекает в левые легочные и бронхолегочные узлы, нижние трахеобронхиальные узлы, но затем большая часть лимфы оттекает в правые верхние трахеобронхиальные узлы и далее вместе с лимфой из правого легкого.

Отток лимфы от сердца

В сердце имеются субэндокардиальное, миокардиальное и субэпикардиальное сплетения лимфатических сосудов. Первые два дренируются в третье. Из субэпикардиального сплетения выходят правый и левые лимфатические коллекторы.

Два-три левых коллектора идут вдоль передней межжелудочковой борозды, принимая сосуды от обоих желудочков. Дойдя до венечной борозды, соединяются с сосудами от диафрагмальной поверхности левого желудочка, которые вначале идут вдоль задней межжелудочковой борозды, затем поворачивают влево и идут в венечной борозде. После 21 соединения эти сосуды идут между легочной артерией и левым предсердием и обычно заканчиваются в нижних трахеобронхиальных узлах.

Правый коллектор принимает сосуды от правого предсердия, от правого края и от диафрагмальной поверхности правого желудочка и далее идет в венечной борозде вместе с правой венечной артерией, затем спереди от восходящей аорты и заканчивается обычно в левом плечеголовном узле.

Отток лимфы от пищевода

В подслизистой основе пищевода имеется хорошо развитая сеть лимфатических сосудов. Шейная часть пищевода дренируется в глубокие шейные лимфатические узлы прямо или через nodi paratrachéales. От грудной части пищевода лимфа оттекает в узлы заднего средостения. От брюшной части пищевода лимфа оттекает в левые желудочные лимфатические узлы. Некоторые лимфатические сосуды пищевода могут впадать непосредственно в грудной проток.

Отток лимфы от желудка

Желудок имеет богатую сеть лимфатических сосудов, которые делят на внутриорганные и внеорганные.

Внутриорганные лимфатические сосуды образуют сети во всех слоях стенки желудка: в слизистой оболочке, подслизистой основе, в мышечной оболочке (между слоями мышечных клеток), в серозной оболочке. Все сети соединены анастомозами, более того, лимфатические сосуды желудка соединяются с лимфатическими сосудами других органов верхнего этажа брюшной полости - пищевода и двенадцатиперстной кишки.

Внеорганные лимфатические сосуды направляются к регионарным лимфатическим узлам. В целом лимфа от желудка оттекает в узлы, расположенные по ходу артерий желудка:

1) от малой кривизны - в правые и левые желудочные узлы (по ходу одноименных артерий),

2) от большой кривизны - в правые и левые желудочно-сальниковые (по ходу одноименных артерий),

3) от кардиальной части - в лимфатическое кольцо кардии,

4) от привратника - в пилорические лимфатические узлы,

5) от дна и прилежащей части большой кривизны - в селезеночные узлы (в воротах селезенки).

Регионарными узлами второго порядка для желудка являются чревные лимфатические узлы. При злокачественных новообразованиях желудка метастазы могут быть также в панкреатических и печеночных узлах.

Отток лимфы от тонкой кишки

В стенке тонкой кишки лимфатические сосуды образуют сети во всех ее слоях. В каждой кишечной ворсинке имеются слепо начинающиеся лимфатические капилляры (млечные сосуды), лимфатические капилляры также берут начало в местах расположения одиночных лимфоидных фолликулов. Лимфатические капилляры образуют сеть в собственной пластинке слизистой, сети лимфатических сосудов образуются также в подслизистой основе, между слоями мышечной оболочки, в серозной оболочке.

После выхода из стенки тонкой кишки лимфатические сосуды входят в ее брыжейку, располагаясь в два слоя соответственно листкам брюшины. Сосуды имеют четкообразную форму из-за наличия большого количества клапанов. В брыжейке лимфатические сосуды особенно многочисленны, их в 3-4 раза больше, чем артерий и вен.

Далее лимфатические сосуды направляются к центральным узлам, расположенным по ходу верхней брыжеечной артерии, но по пути прерываются в промежуточных брыжеечных узлах, которые располагаются в три ряда: первый ряд - вдоль брыжеечного края тонкой кишки, второй - на уровне промежуточных сосудистых аркад, третий - по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии.

Из (центральных) верхних брыжеечных узлов формируются кишечные стволы (trunci intestinales) в количестве 1-3, которые впадают в грудной проток.

Часть лимфатических сосудов тонкой кишки может миновать все перечисленные узлы и впадать непосредственно в грудной проток. Этим объясняется возможность быстрого метастазирования злокачественных опухолей, распространения токсинов и патогенных микроорганизмов из тонкой кишки лимфогенным путем.

От двенадцатиперстной кишки лимфатические сосуды идут к верхним и нижним панкреатодуоденальным узлам, узлами второго порядка являются пилорические, печеночные и верхние брыжеечные лимфатические узлы.

Отток лимфы от толстой кишки

Внутриорганные лимфатические сосуды образуют сети в каждом слое стенки толстой кишки, отводящие внеорганные сосуды направляются к регионарным лимфатическим узлам первого порядка, это околоободочнокишечные узлы (nodi paracolici), расположенные вдоль стенки кишки на всем ее протяжении (вдоль медиальных краев восходящей и нисходящей ободочных кишок и вдоль брыжеечных краев поперечной ободочной и сигмовидной кишок); к узлам первого порядка относятся также мелкие nodi epicolici, расположенные, как правило, в appendices epiploicae.

Узлы второго порядка располагаются цепочкой вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий, снабжающих кровью толстую кишку: nodi preca.eca.les, retroca.eca.les, 23 appendiculares, ileocolici, colici dextri, medii et sinistri, sigmoidei, rectales superiores. Выносящие сосуды из узлов второго порядка направляются к верхним и нижним брыжеечным узлам, лежащим вдоль основного ствола соответствующей брыжеечной артерии, из них - к правым, левым и промежуточным поясничным узлам.

Правые поясничные узлы располагаются вокруг нижней полой вены (латеральные кавальные, предкавальные, посткавальные). В предкавальных узлах встречаются токи лимфы от печени, правой почки, тонкой и толстой кишок, правого яичника или яичка.

Левые поясничные узлы располагаются вокруг брюшной аорты (латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные узлы). Промежуточные узлы располагаются между правыми и левыми.

Из выносящих сосудов поясничных узлов формируются правый и левый поясничные стволы, в результате слияния которых образуется грудной проток.

Отток лимфы от прямой кишки

Узлами первого порядка для прямой кишки являются параректальные лимфатические узлы, далее от надампулярной части прямой кишки и верхней части ампулы лимфа оттекает по ходу верхней прямокишечной артерии в нижние брыжеечные узлы, от среднего отдела прямой кишки - во внутренние подвздошные и крестцовые узлы, от нижних отделов - в паховые лимфатические узлы.

Отток лимфы от печени

Лимфа, оттекающая от печени, содержит большое количество белка. Лимфатические сосуды печени делят на поверхностные и глубокие.

Поверхностные сосуды идут под серозной оболочкой печени в нескольких направлениях:

1) лимфатические сосуды от задней поверхности печени, от хвостатой доли и от задней части нижней поверхности правой доли сопровождают нижнюю полую вену и идут к кавальным лимфатическим узлам - латеральным, прекавальным, посткавальным;

2) лимфатические сосуды от венечной и правой треугольной связок могут прямо впадать в грудной проток без прохождения лимфатических узлов;

3) лимфатические сосуды от нижней поверхности печени, от передней и верхней частей диафрагмальной поверхности направляются к воротам печени и впадают в печеночные лимфатические узлы;

4) небольшое количество лимфатических сосудов от задней поверхности левой доли печени идет к лимфатическому кольцу кардии;

5) один-два лимфатических сосуда от верхней поверхности правой доли сопровождают правую нижнюю диафрагмальную артерию и впадают в чревные лимфатические узлы.

Глубокие лимфатические сосуды идут в двух направлениях:

1) восходящее направление - вдоль печеночных вен, далее, вместе с нижней полой веной они проходят в грудную полость и впадают в верхние диафрагмальные лимфатические узлы;

2) нисходящее направление - лимфатические сосуды выходят из ворот печени и впадают в печеночные лимфатические узлы.

Связи между печеночными и чревными узлами допускают двусторонний отток лимфы. Между сосудами печени и желудка нет прямых анастомозов, но некоторые отводящие сосуды печени и желудка впадают в одни и те же узлы.

Отток лимфы от желчного пузыря

Лимфатические сосуды в стенке желчного пузыря и пузырного протока образуют подслизистое и подсерозное сплетения.

Лимфатические сосуды печеночной поверхности желчного пузыря соединяются с лимфатическими сосудами печени. Остальные направляются к пузырному узлу, лежащему над пузырным протоком в треугольнике Калло (ограничен ductus cysticus, ductus hepaticus communis и нижней поверхностью пятого сегмента печени). Выносящие сосуды этого узла и сосуды, которые обошли его, дренируются в узел сальникового отверстия (узел Клермона).

Лимфатические сосуды от общего печеночного протока и от верхней части общего желчного протока впадают в печеночные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени. Лимфатические сосуды от нижней части общего желчного протока направляются к панкреатическим лимфатическим узлам.

Отток лимфы от поджелудочной железы

Лимфатические капилляры начинаются вокруг ацинусов. Отводящие сосуды идут вдоль артериальных ветвей, снабжающих кровью поджелудочную железу.

От хвоста и тела поджелудочной железы лимфатические сосуды идут к панкреатическим и селезеночным лимфатическим узлам, некоторые сосуды впадают прямо в предаортальные лимфатические узлы.

От шейки и головки поджелудочной железы лимфатические сосуды идут к панкреатическим, панкреато-дуоденальным, пилорическим, печеночным, верхним брыжеечным, чревным и предаортальным лимфатическим узлам. Из последних лимфа оттекает в грудной проток.

Отток лимфы от почек

В почках лимфатические сосуды образуют три сплетения: вокруг почечных канальцев, под капсулой и в околопочечной клетчатке; последние два сплетения свободно сообщаются друг с другом.

Из внутрипочечного сплетения выходят 4-5 лимфатических сосудов, в воротах почки к ним присоединяются сосуды от подкапсульного сплетения; оба сплетения дренируются в поясничные лимфатические узлы - аортальные и кавальные, затем в грудной проток.

Некоторые лимфатические сосуды почки могут впадать прямо в грудной проток без прохождения лимфатических узлов.

Отток лимфы от мочеточника

Лимфатические сосуды мочеточника образуют в его стенке подслизистое, межмышечное и адвентициальное сплетения, которые сообщаются между собой.

Лимфатические сосуды от брюшной части мочеточника направляются к поясничным лимфатическим узлам, от верхней части мочеточника лимфа может оттекать в почечные лимфатические узлы.

От тазовой части мочеточника лимфа оттекает к общим, наружным и внутренним подвздошным лимфатическим узлам.

Отток лимфы от мочевого пузыря и простаты у мужчин

Лимфатические сосуды образуют подслизистое, межмышечное и серозное сплетения в стенке мочевого пузыря.

Узлами первого порядка для мочевого пузыря являются околомочепузырные лимфатические узлы; далее лимфа оттекает во внутренние и наружные подвздошные и крестцовые узлы.

От семявыносящего протока лимфа оттекает в наружные подвздошные узлы, от семенных пузырьков во внутренние и наружные подвздошные узлы, от простаты - в околомочепузырные, внутренние подвздошные, крестцовые и запирательные лимфатические узлы.

Отток лимфы от половых органов

Лимфатические сосуды от кожи промежности, мошонки и полового члена идут вдоль ветвей наружных половых артерий к поверхностным паховым лимфатическим узлам; лимфатические сосуды от головки полового члена дренируются в глубокие паховые лимфатические узлы и наружные подвздошные лимфатические узлы; лимфатические сосуды от кавернозных тел и от губчатой части мочеиспускательного канала идут к внутренним подвздошным лимфатическим узлам.

Яичко дренируется через лимфатические сосуды, восходящие в семенном канатике, они проходят в паховом канале, затем идут вверх вдоль задней стенки брюшной полости по ходу а. testicularis и впадают в латеральные аортальные или предаортальные лимфатические узлы на уровне первого-второго поясничных позвонков.

Лимфа от кожи больших половых губ оттекает в поверхностные паховые лимфатические узлы, затем в глубокие паховые, затем в лимфатические узлы таза - наружные подвздошные, общие подвздошные, далее - в поясничные. Часть сосудов направляется в прямокишечное сплетение.

Лимфатические сосуды от головки клитора, малых половых губ и нижнего отдела влагалища дренируются в глубокие паховые и наружные подвздошные лимфатические узлы.

Лимфатические сосуды от шейки и тела матки идут в параметральную клетчатку, где располагаются узлы первого порядка - околоматочные, далее лимфатические сосуды направляются к трем основным группам узлов - наружным и внутренним подвздошным и запирательным.

Лимфатические сосуды от яичника, маточной трубы и дна матки направляются вверх вдоль а. огапса и впадают в латеральные аортальные узлы, в некоторых случаях в предаортальные лимфатические узлы.

Отток лимфы от молочной железы

Отток лимфы от молочной железы имеет большое клиническое значение, потому что метастатическая диссеминация происходит главным образом по лимфатическим путям. Для описания путей оттока лимфы железу делят на четыре квадранта.

Различают две сети лимфатических сосудов - кожную и сеть сосудов, относящихся к самой железе. Обе сети тесно связаны между собой.

Сеть лимфатических капилляров, расположенная в коже, лучше развита в наружных квадрантах, она образует в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение. Наличие кожной сети объясняет раннюю инфильтрацию кожных сосудов при метастазировании злокачественных опухолей молочной железы - «кожная дорожка» метастазов.

Внутри железы вокруг концевых отделов и протоков располагаются сети лимфатических капилляров, которые дренируются более крупными лимфатическими сосудами, идущими в междольковой соединительной ткани. В области околососкового кружка глубокие сосуды образуют глубокое ареолярное сплетение, которое соединяется с поверхностным.

От молочной железы лимфа оттекает в лимфатические узлы как своей, так и противоположной стороны.

Основной путь оттока лимфы (4/5) - подмышечный. В данном направлении в основном идут сосуды от наружных квадрантов. Вдоль латерального края молочной железы расположены окологрудные узлы (nodi paramammarii). Часто узлом первого порядка в данном направлении является один из них - узел Зоргиуса, лежащий под краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (на третьем зубце передней зубчатой мышцы).

Далее лимфа может оттекать в межгрудные узлы (nodi interpectorales) (Роттера), расположенные между большой и малой грудными мышцами, или в подмышечные узлы (несколько групп описаны выше).

Кроме этого лимфа может оттекать в подключичные и надключичные лимфатические узлы, поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы.

От верхнего медиального квадранта лимфа оттекает в окологрудинные лимфатические узлы (nodi parasternales), расположенные по ходу внутренней грудной артерии, которые могут дренироваться в разных направлениях: по ходу межреберных артерий в межреберные узлы заднего средостения, вниз, через верхний и нижний надчревные лимфатические пути в паховую область.

В медиальном нижнем квадранте железы имеются лимфатические сосуды, анастомозирующие с лимфатическими сосудами передней брюшной стенки и органов верхнего этажа брюшной полости.

Подмышечные лимфатические узлы дренируются в подключичный ствол, парастернальные - в бронхомедиастинальный ствол, межреберные лимфатические узлы дренируются как в бронхомедиастинальный ствол, так и в грудной проток.

Лимфатические сосуды от левой железы, в конечном счете, впадают в грудной проток и затем в левый венозный угол.

От правой железы лимфатические сосуды впадают, в конечном счете, в правый венозный угол. Соединительные лимфатические сосуды пересекают среднюю линию и могут обеспечить отток лимфы к подмышечным узлам противоположной стороны.