Удаление полипов кишечника: показания и базовые принципы полипэктомии в толстой кишке. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Удаление полипов кишечника: показания и базовые принципы полипэктомии в толстой кишке" (отрывок из книги "Терапевтическая эндоскопия желудочно-кишечного тракта: атлас" - Х. Дж. Чун, С.-К. Янг, М.- Г. Чой)
Полипэктомия при колоноскопии
Общие положения
- Полипэктомия в толстой кишке — наиболее частая терапевтическая процедура.
- Все неопластические колоректальные полипы, даже маленькие/микроскопические образования, теоретически должны быть удалены, потому что потенциал малигнизации не известен до тех пор, пока не будет выполнено гистологическое исследование.
- Перед выполнением полипэктомии эндоскописты должны установить гистологическую природу каждого образования, возраст, сопутствующую патологию у пациента и риски вмешательства, а пациенты должны понимать преимущества и риски полипэктомии, включая возможность развития кровотечения и перфорации.
- Техники полипэктомии в последние годы совершенствовались, и сегодня имеется разнообразный перечень оборудования и техник, которые можно использовать при различных клинических ситуациях. Эндоскописты могут выбрать подходящую технику, основываясь на размерах полипа, его морфологических характеристиках и положении в толстой кишке.
- Определение характеристик очага поражения, особенно области, прилегающей к стенке толстой кишки, оптимизация изображения и положения эндоскопа, знание инструментов и электрохирургического блока (ESU), коммуникация с ассистентом имеют важное значение для безопасной и успешной полипэктомии.
- Эндоскопический татуаж толстокишечных полипов и участков слизистой полезен для определения локализации полипов, когда после выполнения хирургического вмешательства или полипэктомии требуется наблюдение.
Общая информация
Колоректальный рак — наиболее частая патология в большинстве индустриальных стран; она характеризуется ежегодным увеличением численности в 1 млн случаев и ежегодной смертностью свыше 550 тыс. случаев. Частота выявления колоректального рака неуклонно растет, и на сегодняшний день в группе риска вероятность развития рака составляет 5%. В этой связи полипэктомия при колоноскопии оказывается основной терапевтической процедурой по предупреждению колоректального рака. Раннее выявление и удаление аденоматозных полипов способствуют снижению частоты данной патологии и связанной с ней смертностью. Тем не менее полипэктомия при колоноскопии в последнее время рассматривается как процедура, которая во многом зависит от опыта оператора. Опыт в выполнении полипэктомии при колоноскопии и исходы лечения сильно варьируют у разных врачей-эндоскопистов. Все врачи, которые выполняют колоноскопию, должны владеть базовой техникой полипэктомии и проводить данную процедуру безопасно и эффективно. В этой главе мы обсудим необходимые условия, инструменты, базовые принципы и различные техники, а также осложнения полипэктомии при колоноскопии.
Показания
- Теоретически любая поверхностная неоплазия толстой кишки может быть показанием к выполнению полипэктомии. Полипэктомия при колоноскопии включает разнообразные техники с использованием электрокоагуляции, форцептов и петель (табл. 9.1). Эндоскопист должен учитывать размер, морфологическую характеристику и локализацию в толстой кишке для выбора подходящей техники.
- Тем не менее следующие терапевтические техники могут быть предложены при подтвержденном или предполагаемом малигнизированном колоректальном полипе — эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (ESD) и хирургическое лечение (см. гл. 10, ESD при колоректальной неоплазии). Как правило, не приподнимающиеся, «сидячие», полипы ассоциируются с массивной инвазией рака, что является абсолютным противопоказанием к полипэктомии при колоноскопии (рис. 9.1).
- Маленькие полипы до 5 мм могут быть удалены с использованием форцептов из любого отдела толстой кишки («холодная» биопсия или биопсия с помощью форцепта). «Горячая» биопсия с использованием электрохирургического блока (ESU) не рекомендуется при удалении маленьких полипов в связи с медленной скоростью резекции из-за опасности перфорации кишки и получением некачественного материала для гистологического исследования.
- Несколько большие по размеру «сидячие» полипы (до 7 мм) хорошо удаляются с помощью «холодной» петли, «горячей» петлевой биопсии или эндоскопической резекции слизистой (EMR).
- Большие полипы на ножке удаляют с помощью электропетли. Профилактические процедуры (в виде наложения съемной петли или клипс) помогают предупредить ранние кровотечения во время удаления полипов на толстой ножке (>1 см).
- Большие «сидячие» полипы можно удалить с помощью стандартной электропетли, но эндоскопическая резекция слизистой (EMR) становится все более популярной и является более безопасной, особенно при удалении полипа из правой половины толстой кишки. Субмукозные инъекции во время полипэктомии помогают предупредить ранние кровотечения, а также эффект отсроченного кровотечения.
- Эндоскопист должен выполнить резекцию единым блоком путем наложения петли однократно, но он должен предполагать возможность удаления фрагментами при образованиях >2 см.
- Плоские и углубленные колоректальные образования могут быть успешно удалены с помощью диссекции в подслизистом слое, при этом необходимо учитывать, что при углубленных поражениях высока вероятность инвазии карциномы в подслизистый слой, поэтому образование полноценно удаляется с помощью эндоскопической диссекции в подслизистом слое (ESD) или хирургии.
Таблица 9.1. Различные техники полипэктомии в зависимости от размера и формы образования
Рис. 9.1. Признаки отсутствия лифтинга малигнизированного «сидячего» полипа: а — образование диаметром 10 мм, тип 0—Is в нисходящей ободочной кишке. Осмотр в белом свете; б — узкоспектральная эндоскопия того же образования; в — изображение образования после окрашивания индигокармином; г — эффективное приподнятие полипа после введения раствора не достигнуто (признак отсутствия лифтинга малигнизированного полипа), это является противопоказанием к полипэктомии при колоноскопии
Необходимые условия
- Кровотечение после полипэктомии — наиболее частое осложнение. Прекращение приема антикоагулянтов и антиагрегантов для лечения кардиоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний должно предполагаться в соответствии с последними руководствами, предложенными обществом гастроинтестинальной эндоскопии.
- Адекватная подготовка толстой кишки — необходимое условие для безопасной и эффективной полипэктомии в толстой кишке. Неадекватная подготовка толстой кишки может снизить возможности технического выполнения полипэктомии и впоследствии увеличить потенциальный риск осложнений, связанных с процедурой. Подходит как разделение дозы препарата для подготовки к утренней колоноскопии, так и прием полной дозы при подготовке к колоноскопии, выполняемой днем.
- Перед началом полипэктомии нужно подготовить несколько вспомогательных инструментов: гемостатические клипсы и лигирующие устройства (съемные петли).
Комментарий
Щербаков Петр Леонидович — д-р мед. наук, профессор, ФГБУ ФНКЦ Физико-химической медицины ФМБА России
Кнорринг Герман Юрьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
Необходимость максимально тщательной подготовки кишечника для обеспечения лучшей визуализации обосновано тем, что плохая подготовка кишечника является причиной плохой визуализации слизистой оболочки при проведении эндоскопического исследования. Недостаточное качество обследования может приводить к серьезным диагностическим промахам.
Особенно важна адекватная очистка при исследовании правых отделов ободочной кишки, где проводить диагностику ранних форм злокачественных новообразований и/или плоских, зубчатых новообразований технически сложнее. Кроме того, недостаточная очистка кишечника зачастую приводит к вынужденному прерыванию уже начатой колоноскопии, а это вызывает дополнительные затраты на повторную подготовку пациента к колоноскопии и на само проведение эндоскопического исследования.
П. А. Никифоров и соавт. обнаружили, что у 28 из 377 пациентов через год после выполнения колоноскопии был выявлен рак II или III стадии, а у 34 — рак I стадии, что косвенно свидетельствует о пропуске этой патологии при первичном осмотре из-за неадекватной подготовки. Практически такие же результаты приводят V. Lebwohl и соавт. на основании анализа работы эндоскопического отделения большой многофункциональной клиники, где из 12 787 колоноскопий подготовка кишечника была недостаточной в 24% случаев.
Решением указанных проблем может быть применение раствора фосфата натрия — одного из наиболее часто назначаемых в настоящее время для очищения кишечника препаратов при подготовке к колоноскопии и оперативным вмешательствам на толстой и прямой кишке.
Исследование с участием 400 членов Канадской гастроэнтерологической ассоциации продемонстрировало, что раствор фосфата натрия у амбулаторных пациентов, подвергавшихся колоноскопии, назначался чаще, чем полиэтиленгликоль (ПЭГ) (46% против 35%, р < 0,015). У больных, находящихся в стационаре, препараты применялись практически с одинаковой частотой (44% и 43%). Опрос 1295 членов Американского общества колопроктологов показал, что 46% респондентов перед вмешательством на толстой кишке отдают предпочтение раствору фосфата натрия, 32% — ПЭГ, 15% избирательно чередуют эти методы.
По данным ряда исследований, приверженность к препарату Фосфо-сода выше, чем к препарату макрогол. Количество завершенных процедур при применении Фосфо-соды составляет 96%, в то время как макрогола — только 90%. Качество подготовки кишечника с помощью Фосфо-соды также выше: по данным 18 рандомизированных клинических исследований (2792 наблюдения), количество пациентов с отличной и хорошей подготовкой к исследованию на Фосфо-соде — 82%, на макроголе — 77%. Более поздний метаобзор, охвативший более 10 000 больных (71 рандомизированное исследование), также продемонстрировал преимущества фосфата натрия над макроголом: 76,3% против 71,5% хорошего и отличного качества подготовки; количество завершенных процедур благодаря удобству для пациентов — 97,3% против 89,5%.
В ходе Национального исследования ACRIN 6664 было подтверждено преимущество препарата Фосфо-сода, согласно предпочтениям врачей, перед макроголом и магния цитратом по критерию переносимости и приверженности, качество подготовки статистически не различалось.
Показанием к применению раствора фосфата натрия (Фосфо-соды) является подготовка к эндоскопическому или рентгенологическому исследованию толстой кишки и к оперативному вмешательству на ней. В России препарат разрешен к применению начиная с 18 лет.
Схемы назначения раствора фосфата натрия, когда первая доза препарата принимается накануне вечером перед процедурой, а вторая — утром перед колоноскопией (с интервалом 10—12 ч), в целом оказались более эффективными в отношении качества подготовки кишечника, чем режимы на основе ПЭГ (80—90% против 33—73%, р < 0,05). Прием же обеих доз раствора фосфата натрия по 45 мл за день перед колоноскопией приводил к сравнимым с использованием ПЭГ результатам (63—91% против 54—92% пациентов с хорошим и отличным качеством подготовки кишечника). Таким образом, раствор фосфата натрия (Фосфо-сода) является доказано эффективным препаратом для подготовки кишечника к эндоскопическим исследованиям, так как обеспечивает хорошую подготовку кишечника и отличную визуализацию слизистой оболочки и удобен для применения. Использование раствора фосфата натрия предпочтительно по сравнению с другими схемами подготовки к исследованию, поскольку он не требует приема большого объема жидкости и является более комфортным для пациентов.
Рис. 9.8. Смесь с индигокармином четко демонстрирует край полипа и подслизистую область: а — осмотр в белом свете перед субмукозной инъекцией; б — субмукозная инъекция с использованием физиологического раствора с индигокармином
Техника
Базовые принципы полипэктомии в толстой кишке
- Техника полипэктомии зависит от локализации, размера и морфологии образования, подлежащего удалению. Различные полипы предполагают использование различных техник для успешного удаления.
- Тщательное исследование слизистой необходимо для визуализации краев образования и последующего полноценного удаления полипов толстой кишки, особенно плоских полиповидных неоплазм и зубчатых поражений (рис. 9.9). Для этой цели используют увеличительную эндоскопию HNBI.
Рис. 9.9. Полипэктомия из толстой кишки «сидячих» зубчатых аденом: а — изображение в белом свете зубчатой аденомы размером 15 мм, тип 0—IIа в поперечной ободочной кишке; б — узкоспектральная эндоскопия того же образования показывает четко выраженные края; в—г — полипэктомия с помощью введения раствора
- Колоноскоп должен быть выпрямлен, не должен иметь петель во время процедуры, поле операции не должно выходить за пределы поля зрения в течение процедуры.
- Образование должно быть расположено на 5—6 ч до наложения петли, что достигается путем вращения колоноскопа (рис. 9.10). Неправильная позиция колоноскопа оказывается одной из причин неполноценного наложения петли (рис. 9.11).
Рис. 9.10. Позиция на 6 ч: а — маленькая аденома размером 5 мм, тип 0—IIа, находится в положении на 8—9 ч в поле зрения эндоскопа; б—г — изменение позиции полипа на 6 ч достигнуто путем ротации колоноскопа, на полип наложена «холодная» петля
- Тщательная оценка краев резекции и выявление остатков аденоматозной ткани необходимы для подтверждения полноты удаления полипа (см. рис. 9.11).
Рис. 9.11. Полипэктомия «сидячей» зубчатой аденомы с использованием инъекций раствора: а — изображение «сидячей» зубчатой аденомы размером 22 мм, тип 0—Па, в белом свете с налетом слизи в восходящей ободочной кишке; б — то же образование после окрашивания индигокармином для более четкой визуализации краев; в — изображение после введения раствора в подслизистое пространство; г — неполный захват петлей в положении на 9 ч; д — остаточная ткань опухоли видна по латеральному краю после полипэктомии; е — остаточная ткань удалена путем аргоноплазменной коагуляции
- Взаимодействие с эндоскопической медицинской сестрой необходимо для успешности процедуры, поскольку она манипулирует эндоскопическими вспомогательными устройствами (биопсийными форцептами и петлями).
- Все резецированные участки рекомендуется немедленно извлекать. В случае множественных колоректальных полипов все извлеченные образцы должны быть помещены в отдельные контейнеры и направлены на гистологическое исследование. Период выживания полипа после резекции зависит от их общего количества, размера и гистологической структуры каждого неопластического образования (рис. 9.12).
Рис. 9.12. Контейнеры с образцами после полипэктомии. Все извлеченные образцы должны быть помещены в раздельные контейнеры
• Стратегия резекции и оставления удаленного полипа в кишке возможна при маленьких полипах (< 5 мм в диаметре), когда гистологическая структура может быть определена опытными эндоскопистами с использованием технологий осмотра в белом свете и/или виртуальной хромоэндоскопии, такой как узкоспектральная визуализация (NBI).
Купить медицинскую литературу по эндоскопии в интернет-магазине shopdon.ru
Книга "Терапевтическая эндоскопия желудочно-кишечного тракта: атлас"
Авторы: Х. Дж. Чун, С.-К. Янг, М.- Г. Чой
Атлас "Терапевтическая эндоскопия желудочно-кишечного тракта" со множеством высококачественных изображений содержит полный обзор терапевтических эндоскопических техник, используемых при заболеваниях верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. В атласе широко освещены как уже устоявшиеся технологии, так и новые терапевтические методы, при которых используются современные эндоскопические устройства. Краткий сопроводительный текст эндоскопических фотографий и иллюстраций позволит читателям понять детали каждой процедуры. В атласе даны советы практического значения, а также выделены потенциальные сложности, которые могут встретиться при выполнении процедур.
Авторы атласа являются экспертами в эндоскопии и обладают обширными знаниями по широкому спектру терапевтических эндоскопических процедур. Эндоскопия является основным инструментом для исследования и лечения большинства заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Купить медицинскую литературу по эндоскопии в интернет-магазине shopdon.ru
Содержание книги "Терапевтическая эндоскопия желудочно-кишечного тракта: атлас" - Х. Дж. Чун
Глава 1. Эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен пищевода
Глава 2. Эндоскопическое лечение варикозно расширенных вен желудка
Глава 3. Эндоскопическое лечение неварикозных кровотечений из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта
Глава 4. Эндоскопическое лечение кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта
Глава 5. Удаление инородных тел из желудочно-кишечного тракта
Глава 6. Эндоскопическая резекция слизистой при неоплазиях верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Глава 7. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при ранних раках пищевода
Глава 8. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при неоплазиях желудка
Глава 9. Полипэктомия при колоноскопии
Купить медицинскую литературу по эндоскопии в интернет-магазине shopdon.ru
Глава 10. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое при колоректальных неоплазиях
Глава 11. Терапевтическая абляция при неоплазиях желудочно-кишечного тракта
Глава 12. Эндоскопическое лечение подслизистых опухолей желудочно-кишечного тракта
Глава 13. Эндоскопическая дилатация доброкачественных стриктур пищевода
Глава 14. Установка стентов при опухолевой обструкции пищевода
Глава 15. Эндоскопическая дилатация и стентирование при стенозе привратника
Глава 16. Эндоскопическое лечение ахалазии
Глава 17. Стентирование при опухолевой обструкции толстой кишки
Глава 18. Чрескожная эндоскопическая гастростомия
Глава 19. Эндоскопическое лечение перфорации желудочно-кишечного тракта и несостоятельности анастомоза
Глава 20. Терапевтическая эндоскопия тонкой кишки
Глава 21. Взятие образцов для биопсии из подслизистых опухолей под контролем ультразвука
Купить медицинскую литературу по эндоскопии в интернет-магазине shopdon.ru
0 комментариев