Тромбоз глубоких вен на УЗИ: признаки, компрессия, проба Вальсальвы, флотирующий тромб. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Тромбоз глубоких вен на УЗИ: признаки в В-режиме, компрессионные пробы, проба Вальсальвы и оценка флотирующего тромба" (отрывок из книги "Ультразвуковая диагностика болезней вен" - Чуриков Д. А., Кириенко А. И., Ефремова О. И.)
Тромбоз глубоких вен
Тромбоз глубоких вен конечностей — чрезвычайно распространенное заболевание, чреватое весьма неблагоприятными последствиями. Опасность венозного тромбоза в первую очередь заключается в возможности развития тромбоэмболии легочных артерий, летальность при которой может достигать 10—20%. Кроме того, отсутствие адекватного лечения венозного тромбоза в острой стадии нередко служит причиной развития тяжелой хронической венозной недостаточности вплоть до появления обширных, длительно не заживающих трофических язв. Эти общеизвестные факты наглядно показывают меру ответственности, которую несет врач, обследующий больного с подозрением на тромбоз глубоких вен конечностей. В особом положении находятся специалисты ультразвуковой диагностики, поскольку в подавляющем большинстве случаев они являются той «инстанцией», от заключения которой во многом зависит лечебная тактика, а значит, и судьба пациента. К сожалению, врачи-диагносты далеко не всегда четко осознают, какая именно информация необходима для клинициста, оказывающего помощь этому контингенту больных. Поэтому в данной главе мы постараемся показать, как не только обнаружить венозный тромбоз, но и какие характеристики этого патологического состояния нужно знать для правильного решения тактических вопросов.
Как обнаружить тромбоз
Важнейшей задачей ультразвукового обследования пациента с подозрением на венозный тромбоз или тромбоэмболию легочных артерий является прежде всего обнаружение тромбированных вен. Для этого требуется детальная и тщательная визуализация всех магистральных вен конечностей, шеи и забрюшинного пространства. Исследование всегда должно быть билатеральным и охватывать максимально возможную протяженность сосудистого русла, поскольку нарушения гемостаза, приведшие к тромбозу, могут приводить к его симультанному развитию в венах обеих конечностей (билатеральное поражение) или на разных уровнях одной из них (многоуровневый или биполярный тромбоз. Выраженный болевой синдром на стороне поражения часто маскирует симптомы тромбоза контралатеральной конечности, кроме того, довольно часто клинически контралатеральное поражение может вообще не проявляться.
В условиях тромбоза при ультразвуковом исследовании в В-режиме (серошкальная эхография, B-mode) просвет вены полностью или частично заполнен гиперэхогенными неоднородными структурами (рис. 4.1, см. также 3.2). Окклюзивное поражение, при котором просвет сосуда полностью выполнен тромботическими массами, обычно характеризуется увеличением вены в диаметре, что хорошо заметно при сравнении с одноименной веной на непораженной стороне. Этот признак почти всегда встречается при остром тромбозе глубоких вен, однако он не патогномоничен для данной патологии, поскольку может наблюдаться при венозной гипертензии, которая возникает вследствие сдавления сосудистого пучка извне. Более того, при выраженных нарушениях венозного оттока в отсутствие тромбоза во время допплеровского исследования не удается зарегистрировать кровоток, что может привести к диагностическим ошибкам.
Рис. 4.1. Ультразвуковые сканограммы, иллюстрирующие изменение просвета неокклюзивно тромбированной вены при проведении датчиком компрессионной пробы (продольное сканирование в В-режиме): 1 — тромбированный участок вены; 2 — проходимый участок вены; 3 — тромботические массы; б — при проведении компрессионной пробы: 1 — неполное смыкание стенок вены в месте локализации тромботических масс; 2 — полное смыкание стенок вены на проходимом участке
Избежать неправильного суждения о характере патологического процесса в подавляющем большинстве случаев помогает компрессия сосуда датчиком — основной диагностический прием для выявления тромбоза вен. Признаком тромбоза вены служит отсутствие движения ее стенок вообще (при окклюзивном поражении) или их неполное смыкание (неокклюзивное поражение) при компрессии датчиком. Если на фоне выраженной гипертензии и отсутствия кровотока в вене при проведении допплеровского исследования компрессия датчиком приводит к полному смыканию стенок сосуда, то тромбоз обследуемого сегмента может быть уверенно исключен. С помощью проведения компрессии датчиком в В-режиме сканирования возможно установление протяженности тромботического поражения, проксимальной и дистальной его границ.
Каким образом выявить флотирующий тромб?
Следующим не менее важным шагом, а скорее, основным этапом обследования является установление характера проксимальной части тромба, поскольку от этого в определенной степени зависит вероятность возникновения тромбоэмболии легочных артерий. Тромб может носить окклюзивный или неокклюзивный характер. Окклюзивные и неокклюзивные пристеночные тромбы чаще всего на протяжении фиксированы к стенкам вены и потому не могут фрагментироваться и мигрировать в малый круг кровообращения. Другая ситуация складывается при неокклюзивных флотирующих тромбах, проксимальный участок которых не фиксирован к стенке пораженной вены. Такие тромбы свободно располагаются в просвете сосуда, ограниченно подвижны относительно его стенок. Они представляются эмболоопасными, поскольку могут фрагментироваться и обусловить возникновение легочной тромбоэмболии. Вот почему их обнаружение обычно требует проведения экстренных мероприятий для предотвращения возможной эмболизации малого круга кровообращения.
Абсолютно достоверным признаком флотирующего тромба при исследовании в В-режиме служит отсутствие фиксации к стенкам вены и выявление его движений в просвете сосуда в поперечном, а иногда и продольном направлении. В некоторых случаях при заметной разнице в диаметрах вены и проксимальной части тромба отсутствие ее прилежания к стенке хорошо заметно как при продольном, так и при поперечном сканировании (рис. 4.2, 4.3).
Рис. 4.2. Ультразвуковая сканограмма при флотирующем тромбе поверхностной бедренной вены (продольное сканирование в В-режиме): 1 — флотирующая часть тромба; 2 — свободный просвет
Рис. 4.3. Ультразвуковая сканограмма при флотирующем тромбе подколенной вены, исходящем из суральных вен (продольное сканирование в В-режиме): 1 — тромбированная суральная вена; 2 — подколенная вена; 3 — флотирующий тромб подколенной вены
При осторожной с малой амплитудой компрессии вены датчиком можно увидеть движения тромботических масс в поперечном направлении по отношению к оси сосуда, что иногда прослеживается даже при спокойном дыхании пациента. Флотирующая часть тромба движется асинхронно со стенкой вены, в ряде случаев возможно выявление ее незначительных движений вдоль оси сосуда. Часто тромб предлежит к одной из стенок вены, и действий, описанных выше, недостаточно для определения его характера.
Осторожная компрессия вены датчиком в различных направлениях с одновременным использованием цветового картирования кровотока дает возможность выявить отхождение тромба от ее стенки в месте их соприкосновения. Для окончательного выяснения характера тромба и исключения его флотирующего характера используют пробу Вальсальвы. Ее можно несколько видоизменить, попросив пациента задержать дыхание и лишь слегка натужиться, наблюдая при этом за перемещениями тромботических масс относительно стенки сосуда (рис. 4.4). Использование цветового допплеровского исследования (ЦДК — цветовое допплеровское картирование) во время проведения этой пробы позволяет выявить наличие кровотока вокруг проксимальной части тромба. Наиболее достоверно свидетельствует об этом определение потоков крови в двух проекциях (рис. 4.5).
Рис. 4.4. Ультразвуковые сканограммы, демонстрирующие возможность выявления флотирующего тромба при проведении пробы Вальсальвы (сканирование вдоль оси вены в В-режиме): а — исходное состояние: (1 — неокклюзивный тромб; 2 — свободный просвет вены); б — при проведении пробы Вальсальвы тромб отходит от стенки вены (1 — флотирующая часть тромба; 2 — свободный просвет вены)
Рис. 4.5. Ультразвуковые сканограммы при флотирующем тромбе (сканирование в режиме ЦДК): а — продольное сканирование; б — поперечное сканирование. 1 — флотирующая часть тромба; 2 — кровоток между стенками вены и тромботическими массами
Проба Вальсальвы и компрессионные пробы позволяют окончательно выяснить, фиксирована или нет проксимальная часть тромба к стенке вены. Часто на высоте этих проб флотирующая часть тромба четко визуализируется на всем протяжении. В тех же условиях пристеночный тромб не отходит от одной из стенок сосуда и движется синхронно с ней, а при окклюзивном поражении тромбированная вена на высоте пробы вообще не изменяет диаметр. При локализации проксимальной части тромба в подколенной вене и в дистальных отделах поверхностной бедренной вены проведение пробы Вальсальвы может быть неэффективно вследствие наличия в венах клапанного аппарата. В таких случаях создать преходящую гипертензию в указанных сосудах можно с помощью мануальной компрессии проксимально расположенных мышечных массивов конечностей.
Достаточно часто встречаются ситуации, когда визуализация проксимальной части тромба в В-режиме настолько неудовлетворительна, что судить о ее локализации можно только по неполной сжимаемости вены датчиком. При этом обычно виден переход полностью сжимаемой проходимой части вены в не полностью сжимаемую тромбированную ее часть (см. рис. 4.4). В этой ситуации цветовое допплеровское исследование является единственным способом выявления характера проксимальной части тромба. Оно проводится в продольной и поперечной проекциях. Регистрация кровотока по всему периметру сосуда между его стенками и тромботическими массами в поперечной проекции со стопроцентной уверенностью позволяет определить характер проксимальной части тромба как флотирующий. Выявление кровотока по передней и задней стенкам сосуда при продольном сканировании вероятно, но не достоверно свидетельствует об отсутствии фиксации к ним тромботических масс. Поэтому мы настаиваем на необходимости проведения сканирования в нескольких плоскостях. Проведение пробы Вальсальвы и мануальной компрессии мышечных массивов нижней конечности может помочь в выявлении потока крови между тромбом и стенкой сосуда в случае флотирующего его характера (см. рис. 4.5). О пристеночном характере тромбоза говорит обнаружение на фоне всех проводимых методических приемов кровотока вдоль лишь одной из стенок сосуда (рис. 4.6).
Рис. 4.6. Ультразвуковая сканограмма при неокклюзивном пристеночном тромбозе общей бедренной вены (сканирование в режиме ЦДК): 1 — окклюзивно тромбированная поверхностная бедренная вена; 2 — неокклюзивный пристеночный тромб общей бедренной вены; 3 — глубокая вена бедра с сохраненным кровотоком; 4 — поверхностная бедренная артерия
В отдельных случаях для определения характера венозного тромбоза у тучных пациентов при выраженном развитии подкожной жировой клетчатки конечностей, ее индуративными изменениями и у пациентов с лимфедемой может быть использован ультразвуковой датчик с низкой частотой (4–2 МГц).
О большом клиническом значении своих выводов, касающихся характера венозного тромбоза, всегда должен помнить врач, проводящий ангиосканирование. В случаях плохой визуализации проксимальной части тромба, что наиболее часто возникает при обследовании подвздошных вен, когда неполная компрессия вены на этом участке сочетается с нечеткой регистрацией кровотока вдоль стенок, уверенно говорить о пристеночном или флотирующем характере тромбоза не представляется возможным. Кровоток только вдоль одной из стенок вены в такой ситуации, вероятнее всего, но не обязательно, говорит о неокклюзивном пристеночном тромбозе. Сомнения в определении характера тромбоза диктуют необходимость проведения ангиографического исследования и строгого соблюдения лечебно-охранительного режима пациентом до установления истинного диагноза.
Книга "Ультразвуковая диагностика болезней вен"
Авторы: Чуриков Д. А., Кириенко А. И., Ефремова О. И.
Третье издание иллюстрированного руководства по ультразвуковой диагностике заболеваний русла верхней и нижней полых вен, помимо обновления иллюстраций, дополнено разделами, касающимися диагностики тромбоза гонадных вен, который нередко возникает у акушерско-гинекологического контингента больных. Существенно обновлен и дополнен материал по варикозной болезни таза, который здесь представлен отдельной главой. В ней изложена информация, необходимая клиницистам для решения вопроса о показаниях к оперативным вмешательствам на сосудистом русле и их характере при тазовом венозном полнокровии.
Издание предназначено как врачам ультразвуковой диагностики, так ихирургам и другим специалистам, которые имеют дело с заболеваниями венозной системы.
Содержание книги "Ультразвуковая диагностика болезней вен" - Чуриков Д. А., Кириенко А. И., Ефремова О. И.
Глава 1. Физико-технические основы ультразвукового исследования сосудов
Ультразвук и его основные свойства
Ультразвуковое сканирование
В-режим исследования
Изучение венозного кровотока
Выбор датчика для исследования сосудов
Глава 2. Ультразвуковая анатомия венозного русла
Система нижней полой вены
Система верхней полой вены
Глава 3. Методика обследования систем нижней и верхней полых вен
Условия проведения ультразвукового ангиосканирования
Необходимые технические приемы
Как исследовать вены
Рациональные доступы сканирования
Глава 4. Тромбоз глубоких вен
Как обнаружить тромбоз
Каким образом выявить флотирующий тромб
Особенности обследования илеокавального сегмента Что можно и нужно выявить в гонадных венах
Какая еще информация может иметь значение
Специфика сканирования после парциальной
окклюзии магистральных вен
Выявление тромбоза в системе верхней полой вены
Глава 5. Посттромбофлебитическая болезнь
Отдаленные последствия тромбоза глубоких вен
Эволюция посттромбофлебитических изменений
Методические особенности ультразвукового
исследования
Как отличить хронические изменения вен от рецидива тромбоза
Что важно знать врачу ультразвуковой диагностики
Глава 6. Варикозная болезнь нижних конечностей
Обследование системы большой подкожной вены
Выявление несостоятельных перфорантных вен
Исследование малой подкожной вены
Оценка состояния глубоких вен
Особенности сканирования при рецидиве варикозной болезни
Глава 7. Варикозная болезнь таза
Необходимая информация об анатомии и патологии тазовых вен
Какая информация нужна хирургу
Какие вены и как нужно визуализировать
Что можно и нужно обнаружить
Глава 8. Варикотромбофлебит
Что нужно знать хирургу
Обследование сафено-феморального соустья
Оценка состояния подкожных и перфорантных вен
Глава 9. Ангиодисплазии, проявляющиеся симптомами заболеваний вен конечности
Аплазия и гипоплазия глубоких вен
Венозная гиперплазия
Артериовенозные соустья (фистулы)
Глава 10. Несосудистые изменения конечностей, выявляемые при обследовании больных с подозрением на венозную патологию
Поражение суставов
Межмышечная гематома
Изменения кожи и подкожной клетчатки
Сдавление вен
Приложения. Протоколы ультразвукового исследования венозной системы
Приложение 1
Приложение 2
Приложение 3
0 комментариев