Постковидный синдром. Диагностика постковидного синдрома. Схема терапии постковидного синдрома. Профессор Воробьёв П. А. Лекция для врачей

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Лекция для врачей "Постковидный синдром". Лекцию для врачей проводит профессор Воробьёв П. А.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Основные вопросы
  • Диагностика постковидного синдрома и «образ болезни» в свете собственных и международных данных 
  • Патогенетическая гипотеза о поражении нервной ткани при постковидном тромбоваскулите 
  • Развитие платформы MeDiCase для диагностики постковидного синдрома и ее результативность. Васкулиты при постковидном синдроме 
  • Эффективность патогенетической терапии и иных малоэффективных, но широко используемых методов
• Правительственный сайт Великобритании 
  • Примерно 1,1 миллиона человек сообщили о симптомах, сохраняющиеся более 4 недель после первого эпизода C0VID-19, которые ничем другим не объясняются (опрос проводился в феврале 2021 г. на протяжении 4 недель)
  • Симптомы постковида отрицательно сказывались на повседневной активности 674 000 человек, у 196 000 - повседневная активность сильно ограничена
  • В этой группе 697 000 впервые заболели C0VID-19 не менее чем за 12 недель до опроса, а 70 000 - минимум за год до этого. Причем 13,7% продолжали испытывать симптомы в течение как минимум 12 недель
• Диагностика постковидного синдрома и «образ болезни» в свете собственных и международных данных
  • Термин «постковидный синдром» предложен нами в июле 2020 года 
  • Постковидный синдром - клиническое состояние, характеризующееся неспецифической неврологической симптоматикой и кожными васкулитами, возникающее спустя несколько недель после эпизода острой инфекции COVID-19, закончившейся клиническим выздоровлением
  • Постковидный синдром теперь в Международной классификации болезней 10
  • U09 Post COVID-19 condition (посковидное состояние) 
  • U09.9 Post COVID-19 condition, unspecified (постковидное состояние неопределенное) «Код используется для связи с COVID-19. Его не используют, если клиника болезни COVID-19 еще имеет место быть» (не очень понятно)
• Классификация МГНОТ постковидного синдрома
  • Постковидный менингоэнцефалит (тромбоваскулит) 
    • с поражением центральной, периферической и вегетативной нервной системы (в том числе двигательные и чувствительные нарушения) - с поражением кардиоваскулярной нервной системы (сердечно-сосудистые проявления)! 
    • с поражением энтеральной нервной системы (регуляции пищеварительной системы) 
    • с дыхательной дисфункцией 
    • с дисфункцией мочеотделения
    • с гормональной дисфункцией - щитовидная железа, нарушения цикла, нарушения половых функций 
    • с дисфункцией высшей нервной деятельности (в том числе - депрессии, когнитивные расстройства, панические атаки, суицидальные мысли)
  • Ипохондрический постковидный синдром постковидный васкулит микро- и макрососудов (включая поражения кожи и ее придатков) 
  • Вторичные функционально-морфологические изменения тканей и систем (легочная, почечная, печеночная недостаточность, последствия тромбоза глубоких вен нижних конечностей, инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии легких) 
  • Отдельные синдромы аутоиммунных реакций: синдром Гийена-Барре, синдром Миллера Фишера, Кавасаки подобный синдром и др. 
  • Постковидный синдром с лабораторным подтверждением 
  • Постковидньй синдром без лабораторного подтверждения 
  • Ранний постковидный синдром (лонгковид?) (начало до 2-3 месяцев от появления первых симптомов) 
  • Отсроченный постковидный синдром (начало более, чем через 3 месяца от появления первых симптомов) 
  • Поствакцинальный ковилоподобный синдром
• NICE 18.12.2020 - тоже про лонгковид
  • Острый COVID-19: признаки и симптомы COVID-19 на срок до 4 недель
  • Продолжающийся симптоматический COVID-19: признаки и симптомы COVID-19 с 4 до 12 недель
  • Постковидный синдром: признаки и симптомы, которые развиваются во время или после инфекции, соответствующей COVID-19, продолжаются более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом
• NICE: «Симптомы после острого COVID-19 разнообразны» - но никакой систематизации нет
  •  Респираторные симптомы: одышка, кашель (нет понятия поперхивания) 
  • Сердечно-сосудистые симптомы: стеснение в груди, грудная боль, сердцебиение 
  • Генерализованные симптомы: усталость, высокая температура, боль
  • Неврологические симптомы: когнитивные нарушения (мозговой туман, потеря концентрации или проблемы с памятью), головная боль, нарушение сна, симптомы периферической невропатии (булавки, иголки и онемение), головокружение, делирий (у пожилых людей)
  • Желудочно-кишечные симптомы: боль в животе, тошнота, диарея, анорексия и снижение аппетита (у пожилых людей) 
  • Скелетно-мышечные симптомы: суставная боль, боли в мышцах 
  • Психологические/психиатрические симптомы: депрессии, тревога 
  • Симптомы уха, горла и носа: тиннитус, ушная боль, боль в горле, головокружение, потеря вкуса и запаха 
  • Дерматологический: кожная сыпь
• NICE - cодержательного в этих клинических рекомендациях - пока ноль
• 127 человек с постковидным синдромом в Германии через 6 месяцев после болезни

• 1 —й этап июль - сентябрь месяц 2020 года. Сбор пазла первичной картины болезни на основании публикаций больных людей в соцсетях. Формирование опросника для оценки частоты симптомов
• 2-й этап октябрь-ноябрь 2020 года
  • 57,7% отмечают симптомы в течение 2-х и боле месяцев
  • 74% отмечают волнообразное течение симптомов

• Образ болезни: постковидный синдром

• Редкие симптомы посктовидного синдрома (менее 10%)
  • Панические атаки
  • Судороги 
  • Полиневропатия, ощущение вибрации в голове и в груди (трансформатор) 
  • Сложно сконцентрироваться, рассеянность, забывчивость, туман в голове 
  • Гинекомастия, нарушения менструального цикла
  • Головокружение, шум и звон в ушах 
  • Синячковость, кровотечения носовые
  • Эмоциональная лабильность 
  • Патофагия и патоосмия (отсутствуют или преследуют запахи, отвращение к мясу, шоколаду, алкоголю) - менее 10% 
  • Зубная боль, кисты 
  • Аллергические реакции 
  • Отеки, лимфостаз 
  • Лимфаденопатия
• Во многих работах не видно системного подхода
  • Кластеризация по органам и тканям формальна 
  • Разговор о значении отдельных веществах (витамины, минералы, серотонин) - глуп 
  • Представить, что вирус поражает все органы и ткани - невозможно 
  • Нужны объединяющие симптомы воедино гипотезы патогенеза 
  • Мы знаем лишь несколько всеобъемлющих регулирующих систем: нервная система, эндокринная система, система крови
  • Эти 3 системы взаимодействуют друг с другом
• К чему все это?
  • При остром ковиде и постковидном синдроме выявляется разнонаправленное нарушение регуляции артериального давления - как гипертония, так и гипотония 
  • Одним из частых признаков является необъяснимые сердцебиения. Нередко выявляется постуральная патологическая тахикардия (POST - увеличение ЧСС более чем на 30 ударов в минут в вертикальном положении) у 52,4% из 61,4% имевших тахикардию 
  • Искать нужно не в «поражении органов», а в нарушении нервной регуляции процессов
• Гипотеза была сформулирована еще для острого ковида
  • Постковидный синдром - хронически протекающий тромбоваскулит (аутоиммунной природы) с преимущественным поражением нервной системы (головного мозга, автономной, периферической, метасимпатической систем), сосудов кожи и ее придатков
• Инфекция вызывает васкулит с развитием тромбозов тромбоваскулит головного мозга:  атлас профессора О. В. Зайратьянца по COVID 19
  • Классическое для ДВС-синдрома сочетание тромбозов в мелких сосудах, геморрагий в виде диапедеза эритроцитов и более крупных, отек тканей

• Нейросеть здорового человека и ее изменения при ковидном энцефаломиелите

• Признаки ковидного энцефаломиелита (тромбоваскулита) при остром ковиде
  • Резчайшая головная боль, не соответствующая «интоксикации» 
  • Резчайшая слабость 
  • Появление ярчайших снов, видений, потеря ориентации во времени и месте, спутанность сознания
  • Депрессия (до 60%), суицидальные мысли (до 20%) 
  • Нарушения настроения (плаксивость) 
  • Нарушения ритмов жизнедеятельности (бессонница, сонливость, смена дня и ночи)
  • Нарушение терморегуляции - гипертермия не контролируется парацетамолом! Возможно температура центрального генеза? - нарушение установочной точки 
  • Вестибулярные нарушения, нарушения слуха и зрения 
  • Нарушение регуляции АД - гипертонические кризы, гипотонии 
  • Нарушение регуляции ритма сердца - аритмии
  • Нарушения дыхательные (заложенность в груди, нехватка воздуха) 
  • Нарушения менструального цикла 
  • Поносы, боли в животе
• Возможные «поражающие факторы» при хроническом тромбоваскулите мозговых тканей
  • Повреждение вирусом клеток мозговой ткани - каких? Где доказательства? 
  • Иммунокомплексное и антительное повреждение - какие антитела и иммунные комплексы (кроме АФС - у 80% больных в остром периоде, есть и другие)
  • Антифосфолипидная тема - скорее сосудистая патология, точка приложения - головной мозг
  • Антительная патология - синдром Гийена-Барре, но это исключительно повреждение периферической нервной системы
• Микроглия как возможный «объект»
  • Макрофаги, закладывающиеся первично из предшественников гемопоэза, не имеющие отношения к гемопоэзу в последующем онтогенезе
  • Отвечает за синаптические контакты 
  • Может участвовать в «макрофагальных» реакциях. При активации повреждает окружающие ткани и нервные клетки за счет выделения различных веществ 
  • Но кто и как их может повреждать?
• Другие «нервные системы» - кардиоваскулярная, энтеральная, мочевыделительная и т.д.
  • Мы про них знаем мало
  • Обладают собственным автоматизмом, вызывающим последовательные реакции сокращения и расслабления мышц 
  • Возможно их влияние и на другие физиологические функции органов, в частности на секрецию и выброс веществ
  • Автономны от вегетативной системы, чувствительны к биохимическим сигналам 
  • Безусловно связаны с вегетативной системой и, возможно, с периферической нервной системой
• Периферическое сердце многокомпонентно
  • С.П.Боткин 1875 г: «... ритмическое сокращение сосудов обуславливается... попеременно ритмической деятельностью сосудодвигательных и сосудоугнетающих нервных аппаратов, что и составляет... большую аналогию между иннервацией сосудов и иннервацией сердца»
  •  М.В.Яновский: периферическое сердце - «...ритмические изменения артериального тонуса перистальтической природы, распространяющиеся к периферии и помогающие сердцу в его пропульсивной работе»
  • Мощность сердца в 40 раз меньше, чем совершаемая им работа по перекачиванию 7,2 тонны крови за сутки
  • В понятие «периферического сердца» включают эластичность артерий, сокращение мышечного слоя артерий, капиллярный сегмент, венозный сегмент, с его клапанным аппаратом, скелетно-мышечный сегмент, абдоминально-диафрагмальный и дыхательный сегмент (присасывание крови при вдохе)
• Водителем ритма для артерий является синусовый узел
  • Возбуждение, расслабляющее артерии опережает волну давления на 0,02-0,04 сек в большом и на 0,06-0,12 сек в малом круге 
  • Имеются выраженные нарушения распространения возбуждения по нервной системе сосудов, например, при блокадах сердца
  • Возможно следует вернуться от «сердечной недостаточности» к «недостаточности кровообращения»
• Энтеральная нервная система
  • Вопрос:
    • Обладает ли энтеральная нервная система автономией 
    • Взаимодействует ли энтеральная нервная система только с симпатической и парасимпатической нервной системой или имеются связи и с периферической нервной системой

• Лабораторное подтверждение тромбоваскулита у постковидных больных (наши данные)
  • СРВ-8,9% 
  • Фибриноген 8,9% 
  • Ферритин 12,5% 
  • Д-димер 28,8% - результат разрушения фибрина 
  • РФМК 75% - свидетели перехода фибриногена в фибрин 
  • Напомню цепочку свертывания и фибринолиза фибриноген - РФМК - фибрин - Д-димер
• Развитие платформы MeDiCase для диагностики постковидного синдрома и ее результативность
  • Опрос в группе «Нетипичный коронавирус» (1400 человек) позволил сформировать образ болезни и выявить значимые симптомы
  • С февраля 2021 заработал автоматизированный опрос для больных с постковидным синдромом 
  • Прошло опрос 593 человека (на 02.03.2021) 
  • Опрос используется при записи на консультацию в Медицинское бюро Павла Воробьева 
  • Имеются градации выраженности симптомов, уточнения 
  • Кроме постковидного синдрома имеются диагностические гипотезы: острый коронарный синдром, опасные нарушения ритма сердца, болезнь Меньера, лабиринтит, бронхообструктивный синдром, инсульт и др.
• Развитие платформы Me DiCase для диагностики постковидного синдрома и ее результативность
  • Всего 67,4% получили диагностическую гипотезу посковидного синдрома
  • Среди постковидных больных мужчины 21,1%, женщины 78,9% 
  • Сдавали анализы на ковид 82%, положительные 87,4% из сдавших
  • КТ для подтверждения диагноза делали 55,2%, из них 71% обнаружены «матового стекла» 
  • Ковид подтверждался врачом у 62,9% 
  • Продолжительность постковида 1-3 месяца 44,3%, 3-5 месяцев 29,4%, более 5 месяцев 26,3% 
  • Нарушение менструального цикла у 27,7% женщин в возрасте моложе 55 лет
• Автоматизированный опрос (67,4% с постковидом) показал совпадение вопросов при опросе и при анкетировании
  • Слабость быстрая утомляемость 84,5% 
  • Не могут выполнять нагрузку 60,3%
  • Боли в мышцах суставах - 63,9% 
  • Нарушения сна 77,3% 
  • Проблемы с дыханием 36,6%
  • Ознобы 51,5% 
  • Головные боли 43,8% 
  • Нарушение регуляции АД 55,2%
  • Нарушение зрения 40,7% 
  • Понос 22,7%
  • Высыпания на коже 25,3% 
  • Необычные сны 37,6%
  • Узлы на венах и др. проблемы 22,7% 
  • Нарушения походки 24,2% 
  • Нарушение слуха 40,7%
  • Похудели за время болезни 40,7,5% (из них свыше 5 кг 41,8%), у 34,4% - нарушение аппетита
• Постковидный синдром. Папуло-сквамозные высыпания (характерны для псориаза, себорейного дерматита, розового лишая и др)

• Мраморность кожи при формирующемся лонг-ковиде

• Рига: мужчина 55 лет, перенесший в середине января 2021 ковидную инфекцию. Болел не тяжело, а спустя 1,5 месяца от начала заболевания был привит вакциной AstraZeneca. Спустя 7 дней появились геморрагические высыпания на кистях рук, стопах и голенях, т.н. ковидные пальцы-смешанная форма

• Зудящие высыпания при постковиде папуло-везикулезная сыпь

• Постковид 5 месяцев. Сетчатое ливедо

• Сосудистая сеточка в постковидном синдроме - ангиит

• Папуловезикулезная сыпь и венозные аневризмы (варикоз) при постковиде

• Оценка эффективности патогенетической терапии и иных малоэффективных, но широко используемых методов
• Наша схема терапии постковидного синдрома
  • Прямые оральные антикоагулянты в профилактических дозах длительно -1-2 месяца
  • В остальных случаях пробуем гормональную терапию эквивалентную 30 мг преднизолона per os всего у нескольких больных - пока статистически не ясен эффект, хотя он есть 
  • Плазмаферез - пока так и не появился опыт, хотя есть отдельные сообщения (В.В.Баев, Абакан) 
  • Дополнительно - лечебное питание Нестле
• Антикоагулянты - АК
  • К гепарину добавились НМГ и прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) 
  • Без применения АК (п = 1530), с применением АК в терапевтической (п = 900) или профилактической дозах (п = 1959) имелась низкая внутрибольничная летальность (0,53 и 0,50;) и низкая потребность в интубации (0,69 и 0,72) (Госпиталь Синайской горы в NY)
  • При остром COVID-19 не было статистически значимой разницы между терапевтическим и профилактическим режимами антикоагуляции 
  • Целесообразность профилактических доз подтверждена ВОЗ 
  • По рекомендации МГНОТ оральные антикоагулянты начали применяться с ранних этапов болезни (май 2020 года - монотерапия!) 
  • Это вошло в Московские рекомендации с сентябри 2020 года 
  • У нас большой опыт амбулаторного применения оральных АК (более 1200 человек)
• Прямых сравнений НОАК при фибрилляции предсердий нет

• Много слов про профилактические/лечебные дозировки
  • Согласно инструкции Апиксабан (Эликвис): после операции 2,5 мг 2 раза в день, при фибрилляции 5 мг 2 раза, лечебная доза -10 мг 2 раза в сутки
  • Ривароксабан (Ксарелто) 10 мг 2 раза в сутки
  • Дабигатран (Прадакса) 110 мг 2 раза в сутки
    • Время Т ½
      • Дабигатран -11 часов у здоровых добровольцев пожилого возраста
      • Ривароксабан - от 5-9 часов у молодых до 11-13 часов у пожилых
      • Апиксабан - около 12 час
    • При кровотечении
      • Дабигатран - введение специфического антагониста к дабигатрану - идаруцизумаба (праксбайнд) или неактивированных или активированных КПК или Vila фактора
      • Апиксабан, ривароксабан - введение неактивированных или активированных КПК или Vila фактора (в России антагонист не зарегистрирован
• Ошибки в назначении ПОАК (МГНОТ не рекомендует - негативные технологии)

• Шкала МГНОТ. Клиническая оценка риска кровотечения при приеме прямых оральных антикоагулянтов в профилактических дозах

• Шкала МГНОТ. Клиническая оценка риска кровотечения при приеме прямых оральных антикоагулянтов в профилактических дозах

• Эффективность терапии по опросу 1400 респондентов при постковидном синдроме

• При более прицельном опросе эффективность антикоагулянтов ... в группе «постковид»
  • Хорошая 84%
  • Нет эффекта 13,9% 
  • Ухудшение 2,3%
• По нашим данным эффективность терапии антикоагулянтами
  • Оценивали по опроснику и переписке с больными 
    • Эффективность есть у 75,6%
    • Эффект неполный у 22,2% 
    • Эффекта нет у 2,2%
    • При опросе 3 762 респондентов (американские данные)эффективность терапии положительная у 6,8%/ 65% испытывали симптомы в течение как минимум 6 месяцев
• ВОЗ 25.02.2021 Заявление Professor Martin McKee
  • Это состояние может быть чрезвычайно изнурительным. Те, кто страдает от этого, описывают различные комбинации совпадающих симптомов. К ним относятся боли в груди и мышцах, утомляемость, одышка и то, что пациенты описывают как мозговой туман
  • Мы начинаем понимать, почему:... сохранение вируса в некоторых частях тела, защищенных от иммунной системы, таких как мозг; прямое повреждение органов, таких как сердце и легкие, а также поджелудочной железы, что приводит к новым случаям диабета; и свертывание крови, что может вызвать сердечные приступы и инсульты
  • Нам нужны мультидисциплинарные, многопрофильные подходы к оценке и управлению. Нам необходимо работать с пациентами и их семьями, чтобы разработать новые способы оказания помощи, включая средства реабилитации и онлайн-поддержки. Нам необходимо рассмотреть права на трудоустройство, политику оплаты больничных и доступ к пакетам льгот для пострадавших. И нам нужно гораздо больше исследований, опять же, с участием пациентов, полностью вовлеченных в решение, какие вопросы задавать и как на них отвечать

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации