Постковидный синдром: опыт терапевта и психотерапевта. Лекция для врачей

Лекция для врачей № 1 "Клиника, дифференциальная диагностика, лечение пост-ковидного синдрома: опыт терапевта и психотерапевта" профессор Обрезан Андрей Григорьевич

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Понятие «пост-ковидного» синдрома
  • Официальное определение термина - отсутствует 
  • Границы «пост-ковидных» проявлений - неотчетливы 
  • Основные пост-ковидные проявления ассоциированы с поражением нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (в порядке значимости) 
  • Ведущие угрозы ассоциированы с декомпенсацией ранее компрометированных функций 
  • Особое внимание - к категориям пациентов из групп риска
• Группы риска осложненного течения COVID-19
  • Пациенты, страдающие гипертонической болезнью 
  • Больные сахарным диабетом 
  • Пациенты с сердечной недостаточностью 
  • Больные с ожирением 
  • Пожилые 
    • мужской пол 
    • иммунодефицитные состояния 
    • хронические болезни легких (?) 
    • позднее обращение за медицинской помощью
• Факторы неосложненного течения COVID-19
  • Наличие антител к CОVID-19
  • Применение антикоагулянтов... 
  • Ранее обращение к врачу
  • Ранее применение фавипиравира 
  • Тщательное мониторирование клинических параметров 
  • Своевременное применение иммунных препаратов
• Актуальность проблемы для кардиологии 

• Поражение легких при COVID-19
  • У подавляющего большинства пациентов на фоне COVID-19 обнаружены повреждения в легких 
  • Вовлечение легких варьируется от симптома «матового стекла» до инфильтрации, консолидации, фиброза, тромбозов легочных сосудов, накопления жидкости в полости плевры
  • По информации от FICM, пациенты с тяжелой формой COVID-19 могут получить столь сильные повреждения легких, что на восстановление им понадобится до 15 лет 
  • У многих пациентов, поступивших в ОАРиТ, развивался ОРДС
• Поражение почек при COVID-19
  • Хотя коронавирус поражает в первую очередь легкие, у некоторых пациентов инфекция вовлекает и почки
  • Согласно проведенным в Китае выборочным исследованиям, у 27% из 85 пациентов, попавших в уханьские больницы с коронавирусом, были отмечены проблемы с почками
  • По результатам другого исследования, у 59% из почти 200 пациентов, госпитализированных в провинциях Хубэй и Сычуань, в моче наблюдался белок, а у 44% присутствовала и кровь 
  • У пациентов с острой почечной недостаточностью риск летального исхода был в 5 раз выше 
  • NB! - + Ятрогении!
• Поражение ЖКТ при COVID-19
  • У некоторых пациентов первые признаки ковида проявляется не болью в горле и кашлем, а желудочно-кишечными расстройствами
  • Симптомы похожи на ротавирусную инфекцию
  • Попадая в организм через ЖКТ, инфекция вызывает гастрит, энтерит; могут обостриться хронические заболевания — холецистит, панкреатит 
  • Помимо самого коронавируса, на ЖКТ серьезно влияет и лечение ковида (антибиотики, противовоспалительные, противовирусные и гормональные препараты)
• Поражение нервной системы при COVID-19
  • Из 214 исследованных пациентов с COVID-19 до 1/3 продемонстрировала неврологические симптомы (головокружение, головную боль и когнитивные расстройства)
  • Упоминается и потеря вкуса и запаха (поражение ольфакторного тракта) 
  • Существующие теории сфокусированы на том, как вирус воздействует на нейроны - нервные клетки + гипоксия + гипоциркуляция + васкулит 
  • Когнитивные расстройства могут быть связаны с пребыванием пациентов в реанимации, это еще называют временным помутнением рассудка, или делирием
• Поражение нервной системы при COVID-19

• Механизмы поражения сердечно-сосудистой системы (ССС) при COVID-19
  • 1. Непосредственное воздействие коронавируса на кардиомиоциты, благодаря его возможности связываться с АСЕ-2 рецепторами клеток сердечной мышцы (Интересно, что в ряде случаев у пациентов, инфицированных COVID-19 не отмечалось гриппоподобных симптомов, но определялись признаки поражения сердечно-сосудистой системы (в то время как у других клиника была представлена в том числе и респираторным дистресс-синдромом)
  • 2. Токсическое и иммуно-опосредованное повреждение сердечной мышцы в условиях генерализованного воспаления (Основными патогенетическими фигурантами повреждения миокарда рассматриваются токсическое и иммуно-опосредованное («цитокиновый шторм») поражение. Подтверждением данной гипотезы может служить позитивный эффект глюкокортикостероидной терапии, проводимой на этом этапе)
  • 3. Гипоксия миокарда в условиях системного воспаления недостаточной оксигенации крови.
    В более значительной степени гипоксия способствует нарушению метаболических процессов в сердечной мышце, что провоцирует ее механическую и электрическую нестабильность. В то же время гипоксемия усугубляет у больных с ИБС предсуществующую коронарную недостаточность.
  • 4. Электролитный дисбаланс. (Особое внимание - гипокалиемии, обусловленной как нарушениями всасывания и выведения калия, так и непосредственным модифицирующим воздействием SARS-CoV-2 на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему)
  • 5. Нарушения коронарного кровотока. (Симпатикотония, дисбаланс РААС, эндотелиальная дисфункция, тромбогенное влияние. Дестабилизация АД, повышенная потребность миокарда в кислороде, дыхательная гипоксия....)
  • 6. Ятрогенные повреждения сердечно-сосудистой системы. (НПВС, гормоны, Отдельные группы антибиотиков, Препараты гидроксихинолинового ряда, удлиняющие интервал QT....) 
  • 7. Системный васкулит
  • 8. Кислород?
• Патологии сердечно-сосудистой системы у больных коронавирусной инфекцией

• Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
  • Венозный тромбоэмболизм (31 - 79%)
  • Наиболее часто наблюдаются тромбозы глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочных сосудов
  • Патофизиологической основой гиперкоагуляции у пациентов с коронавирусной инфекцией является целый комплекс факторов: эндоваскулярное повреждение, повышение уровня тромбина, фибрина, провоспалительных интерлейкинов, тканевых факторов и D-димера
  • Несмотря на проводимую профилактику тромбоэмболий, у 31% данных больных развились тромбоэмболические осложнения
• Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV

• Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
  • Острое миокардиальное повреждение (8-19,7%)
  • непосредственное поражение ткани сердечной мышцы вирусом и иммунными комплексами
  • микроваскулярный тромбоз в условиях гиперкоагуляции и повреждения эндотелия коронарных сосудов, стрессовая кардиопатия
  • ишемия миокарда вследствие дестабилизации атеросклеротических бляшек
  • повышение системного АД вследствие действия коронавируса на РААС
• Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV
  • Аритмии (16,7%)
    • В основе - множественные патофизиологические процессы: гипоксия кардиомиоцитов, метаболический и респираторный ацидоз, электролитные нарушения, воспалительные процессы в миокарде, нарушения нейрогуморальной регуляции
    • Чаще у пациентов с коронавирусной инфекцией наблюдаются: фибрилляция предсердий, фибрилляция желудочков, блокады проводящей системы сердца, желудочковая тахикардия
    • Необходимо учитывать данные возможные осложнения при назначена пациентам с COVID-инфекцией препаратов, обладающих проаритмогенным действием, таких как хлорохин и гидроксихлорохин, преднизолон
• Варианты патологии сердечно-сосудистой системы при SARS-CoV

• Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы (1)
  • лимфоцитоз - 45,65% (лимфопения?)
  • повышение СРБ - 31,37%
  • лейкопения - 20,08%
  • повышение ЛДГ 20%
  • тромбоцитопения 16,68%
  • повышение АЛТ - 9,54%
  • прирост в\ч тропонинов I и Т - 7,2% 
  • повышение ACT - 4,75% 
  • лейкоцитоз - 6,54 %
• Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы (2)
  • Лимфопения! (до 80%)
  • Повышение СРВ (до 90%)
  • Лейкопения - (70 %)
  • Прирост тропонинов I и Т - (до 10%)
  • Повышение Интерлейкина-6 (н\и)
  • Увеличение Д-димера (н\и)
  • Прирост Фибриногена (н\и)
• Данные лабораторных исследований, характер для ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы

• Данные инструментальных исследований при ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы
  • снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) - до 60%
  • билатеральная инфильтрация легких - 66,67%; > элевация сегмента ST на ЭКГ - 55,56%
  • перикардиальный выпот по данным ЭХОКГ - 44,44%; > повышенный захват гадолиния - 44,44%
  • инверсия зубца Т на ЭКГ - 33,33%
• Данные инструментальных исследований при ковид-ассоциированной патологии сердечно-сосудистой системы

• Чтобы не допустить осложненного течения:
  • Контроль ЧСС (фактор тревоги - ЧСС более 100 в покое вне температуры) 
  • Контроль ЧДД (фактор тревоги - ЧДД более 24 в покое) 
  • Контроль Сатурации (фактор тревоги - падение сатурации крови кислородом в покое < 94% и дополнительное снижение после ФН) 
  • Контроль тренда течения (отсутствие нормализации температуры в течение 3-5 дней) 
  • Контроль параметров крови (СРБ более 25 и его прирост-снижение числа лимфоцитов, тромбоцитов, повышение маркеров поражения печени, почек, прирост Д-димера, Интерлейкина-6!) 
  • Исследование легких (КТ!)
• Поражающие эффекты вируса - понимание тактики ведения

• Титр вируса и иммунный ответ - важные компоненты прогноза течения COVID-19
  • Адекватный иммунный ответ
    • Своевременный, адаптивный
    • Быстрая реакция системы ИФН 
    • Активация эффективного противовирусного ответа (элиминация макрофагами) 
    • Активация Thl клеток и В-клеток продукция нейтрализующих антител

• Остаточные явления CoViD-19 & SARS-CoV
  • Астения 
  • Одышка как непосредственное последствие 
  • Аритмия 
  • Угроза тромбозов и эмболий 
  • Прогрессирование СН и ДН
• Фазы течения COVID-19 и общий подход к лечению

• Раннее начало направленной противовирусной терапии снижает риски развития осложнений и отягощения состояния

• КИ FAV052020 гипотеза превосходства фавипиравира (Арепливир) над стандартной терапией доказана по клиническим и суррогатным конечным точкам

• Лечение новой коронавирусной инфекции
  • Патогенетическое лечение
    • Глюкокортикоиды («точка входа»!!!)
    • Антикоагулянты («точка входа»!!!) 
    • Ингибиторы ИЛ-6 и ИЛ-1 («точка входа»!!!) 
    • Ингибиторы янус-киназ 
    • Инфузионная терапия (баланс!!!)
    • Энтеросорбенты и зондовое питание 
    • Мукоактивные препараты (выбор!!!)
    • Бронхолитическая терапия (только по показаниям)
    • Антибиотикотерапия (иммуномодулирующего ряда)  
  • Этиотропное лечение
    • Фавипиравир
    • Ремдесивир 
    • Умифеновир 
    • Гидроксихлорохин
    • Интерферон-альфа
  • Купирование лихорадки (при t тела > 38,0 или 37,0 °C)
  • Комплексная терапия ринита и/или ринофарингита
  • Комплексная терапия бронхита

• Курация после перенесенной CoViD-19 & SARS-CoV
  • Препараты, восстанавливающие отклоненные виды обмена веществ: 
    • Омега-3 (до 1000 мг в сутки)
    • Эссенциальные фосфолипиды
    • "Энергодонаторы" (Мельдоний = Милдронат)
    • Калий (Панангин-форте)
    • Ацетил-цистеин (АЦЦ 600-1800 мг\сутки,...)
    • Витамины группы В
• Возможности оптимизации энергопродукции в миокарде

• Двойной механизм действия мельдония\милдроната

• Комплексное действие препарата Милдронат

• Заключение
  • «Пост-ковидные» проявления требуют повышенного внимания
  • Коронавирусная инфекция провоцирует обострения фоновых патологий, через что реализовываются общеорганизменные последствия
  • Во всех случаях отклонений параметров лабораторного или инструментального профилей от нормы необходимо предполагать развитие отягощенного течения и планировать меры реабилитационно-восстановительного плана, разрабатывать и тестировать подходы комплексного лечения или профилактики указанных состояний

Лекция для врачей № 2 "Постковидный синдром: клиника, диагностика, лечение (взгляд психотерапевта)" профессор Решетова Татьяна Владимировна 

На лекции рассмотрены следующие вопросы

• В 2020 думали, что постковидные расстройства постепенно пройдут вместе с клиникой COVID-19, как обычно и бывает при других инфекциях
  • несмотря на большое количество публикаций, частота, естественное течение и часто этиология отдаленных последствий неясна (только начинают проводятся обсервационные исследования)
  • подходы к диагностике и терапии четко не определены
  • отсутствие нормативных документов по реабилитации таких больных
• Весенняя астения три года (до пандемии) заканчивалась к июлю, она сопровождалась агрессией, конфликтностью, когнитивной дисфункцией
• Постковидный синдром
  • Слабость, одышка, неполный вдох, апноэ тяжесть за грудиной; головные боли, миалгические боли в
    мышцах, суставные боли
  • сосудистые и васкулитный проявления на коже, прочие кожные реакции (обширные крапивницы, капиллярные сетки), резкие скачки давления и пульса, аритмии, тахикардии (в том числе ортостатическая тахикардия), головокружения
  • расстройство желудочно-кишечного тракта, диарея, возникающая волнообразно и не зависящая от диеты, либо приёма лекарств
  • потеря обоняния, фантосмия (возможно, связанные с поражением обонятельного нерва), искажение запаха/вкуса; потеря волос, выпадение зубов, кистозные образования в полости челюстей
  • продолжительная субфебрильная температура, либо гипотермия, либо скачи температуры, в редких случаях синдром Гийенна-Барре и другие многочисленные специфические симптомы
• Причины постковидного синдрома
  • Устойчивая виремия из-за слабого или отсутствующего ответа антител, рецидивов или повторного инфицирования
  • Воспалительные или другие иммунные реакции. Психические факторы такие как посттравматический стресс
  • Наличие сопутствующих болезней
• От чего зависит длительность нарушений? 
  • У больных может длительное время сохраняться воспаление низкой интенсивности в головном мозге, снижение кровоснабжения, аутоиммунное поражение мозга или сочетание этих изменений
  • Накопление провоспалительных цитокинов в ЦНС вызывают дисрегуляцию центральных структур и вегетативную дисфункцию (повышение температуры, нарушение сна, когнитивные нарушения, повышенная утомляемость)
  • Имеют значение тяжесть течения заболевания и применяемые методы лечения
• Тяжесть COVID-19, астения, настроение, когнитивный дефицит
  • Показатели когнитивных функций (TICS-М) у пациентов перенесших COVID-19 не коррелировали с временным интервалом от выздоровления до начала исследования, продолжительностью болезни и продолжительностью пребывания в стационаре
  • Количество соматических симптомов не коррелировало с количеством устойчивых нейрокогнитивных дефицит? которых сообщалось самими пациентами и по результатам исследования
  • Не выявлено связи между терапией кислородом, ремдесивиром, топилизумабом или антибиотиками при острой инфекции и возникновением наблюдаемых когнитивных нарушений 
  • Нейрокогнитивный дефицит после перенесенного COVID-19 не зависти от госпитализации и тяжести острого заболевания и вирусемии 
  • Нейрокогнитивный дефицит после выздоровления от COVID-19 не зависит от усталости и изменений настроения и отличается от классического поствирусного синдрома, что является специфическим проявлением пост-СОVID-19
• Терапия стероидами почти всегда ведёт к астенизации или усиливает её. Лечение кортикостероидами ассоциировано с развитием психотических симптомов
• Постковидные симптомы и возраст
  • Распределение по возрасту пациентов, идентифицированных с помощью обзорного исследования CoroNene соответствует определениям клинических случаев цереброваскулярных и нейропсихических расстройств
  • Стойкие субклинические когнитивные нарушения могут быть часты осложнением после выздоровления от COVID-19 у молодых людей, независимо с клинического течения заболевания.

• Стэнфордский Консенсус-2020 Консенсус Stanford Hall по реабилитации пациентов после COVID-19 (Великобритания)
  • Все пациенты с COVID-19 должны быть обследованы на наличие любых неврологических симптомов, так как данные симптомы могут быть выявлены во время активной фазы инфекции или в течение нескольких недель после COVID-19. Рекомендуется скрининг на когнитивные нарушения
  • Следует заверить пациентов, что незначительные неврологические симптомы, такие как головная боль, головокружение, потеря обоняния или вкуса, а также сенсорные нарушения, вероятно, улучшатся при минимальном врачебном вмешательстве. Следует рассказывать пациентам о том, что неврологические симптомы легкой и средней степени тяжести, скорее всего, будут полностью нивелированы
• Временные методические рекомендации «Объём и кратность диспансерного наблюдения зависит от тяжести пневмонии и наличия осложнений»
  • При диспансерном наблюдении необходимо проводить оценку психосоциальных факторов риска, включающую выявление симптомов тревожности и депрессии с помощью валидизированных опросников (например, госпитальной шкалы тревоги и депрессии), с последующей коррекцией выявленных отклонений, при необходимости, с привлечением психолога, психиатра, социальных работников.
    Необходимо информировать пациентов о том, что, в случае прогрессирования или развития новых респираторных симптомов до даты планового осмотра, им следует обратиться за медицинской помощью
• Классификация NICE
  • Острый COVID-19 до 4 недель
  • Симптоматический COVID-19 от 4 до 12 недель 
  • Пост-COVlD-19 синдром от 12 недель 
  • «Дальнобойщики» - более 6 месяцев
• Пост-ковидная тревога: что изменилось?
  • COVID-19 острый период (до 4 недель): нарушения сознания, депрессия, астения, бессонница
  •  COVID-19 затяжной период (4-12 недель): депрессия, астения, когнитивное снижение, нарушения сна
  • COVID-19 пост-ковидный синдром (ПЦР отрицательный): астения, нарушения сна, тревога, фобии, расстройства адаптации, панические атаки, когнитивные нарушения
  • COVID-19 отдаленные последствия (после 6 месяцев отрицательного ПЦР): ОКР, ПТСР, тревожно-панические расстройства, социальные фобии. когнитивные нарушения, изменение поведения, аддикции, расстройства адаптации, асоциализация
• Клиника
  • Респираторная дисфункция
  • Аносмия, агевзия, бессонница 
  • Астения (2 блока, снижение репарации, воли, болевого порога) 
  • Когнитивная дисфункция. Ухудшение имевшихся нейродегенеративных заболеваний
• Предварительные результаты исследования когнитивных процессов у 218 пациентов, перенесших COVID-19 легкой и средней степени демонстрируют, что значительная часть пациентов испытывала стойкие симптомы нарушений когнитивных функций через 8-36 недель после начала заболевания разной степени выраженности
  • В нашей выборке 92,4% пациентов сообщали об нескольких симптомах, включая общую усталость, нарушения концентрации внимания, периодические нарушения ориентировки в пространстве, нарушения запоминания, нарушения речевых функций в виде затруднений в подборе времен, рода существительных, окончаний слов, предлогов (пространственная составляющая речи), названий и имен сотрудников (номинативная часть); затруднениях в письме и чтении; планировании и целеполагании; и соматических симптомах - таких как нарушения сна, включая дневную сонливость; головокружение; парестезии; нарушения обоняния и вкуса
  • Молодые пациенты чаще обращались за помощью спустя 12 и более недель после перенесенного COVID-19
• Долгосрочные неврологические осложнения описанные у пациентов с COVID-19
  •  Нетрудоспособность после острых неврологических осложнений
  • Дисгеузия / аносмия 
  • Головная боль 
  • Когнитивная дисфункция / делирий 
  • Афазия 
  • Утомляемость
  • Бессонница
  • Головокружение
  • Двигательные нарушения (тремор, миоклония, атаксия, паркинсонизм) 
  • Онемение / слабость /миалгии /парестезии конечностей
  • Периферическая нейропатия
  • Вегетативная дисфункция (синкопе сердцебиение) 
    • Ортостатические синдромы ортостатическая гипотензия, вазовагальный обморок, синдром постуральной ортостатической тахикардии (СЛОТ) 
    • Зрачковые нарушения 
  • Аутоиммунный энцефалит
  •  Психиатрические (тревога, депрессия, ПТСР)
• В медицинском сообществе обсуждается и уже делается пост-ковидная реабилитация (физическая и когнитивная с применением нейропротективных препаратов.
  • Особенная астения, которую НЕ вылечить только отдыхом и психогигиеническими мерами
• При пост-ковидной астении не работают проверенные надёжные методики (MMPI) по выявлению астении 
• Дифдиагностика MFI20
  • Астения гепатогенная (АЛТ, ЩФ: после интоксикациям, лекарств: адеметионин)
  • Астения соматическая (кашель, одышка, боль в груди, пот, головная боль, ВСД слабость мышц, диарея, высыпания, тахи, субфебрилитет, ±сахар крови: L-карнитин) 
  • Астения в психике (бессонница+аносмия, снижение воли! невозможность заставить себя взяться за работу, напряжение при умственном усилии, усталость от любой информации, слабость переработки, туман в голове, снижение концентрации внимания, памяти, конфликтность: раздражительная слабость): антиоксидант + ноотропный препарат
• У перенесших острый гепатит, астения может сохраняться очень долго
  • Адеметионин: антихолестатический, противоастенический, антидепрессивный эффекты
  • Он улучшает показатели внутрипеченочного холестаза у пациентов при лекарственном повреждении
  • Степ-терапия: 1-2 флакона по 400мг в/в-капельно, в/м - №14, затем 400мг-500мг З р/д 2-4 недели
• 2 основных пути получения АТФ: бета-окисление жирных кислот и гликолиз. В обычных условиях синтез АТФ происходит преимущественно за счет окисления жирных кислот. Но мембраны митохондрий плохо пропускают жирные кислоты. L-карнитиновый челнок способен проникать через мембрану митохондрий, перенося за собой туда жирные кислоты
• Левокарнитин - эффективное метаболическое средство, естественный регулятор метаболизма клетки, мощный природный антиоксидант, с мембраностабилизирующим, нейро- и кардиопротективным, анаболическим эффектами

• L-Карнитин (Элькар)
  • Нейропротектор: защищает НС от преждевременного старения
    • Улучшает память, концентрацию внимания, обучаемость
    • Улучшает работу мышц, способствует физиологическому восстановлению
    • Снижает астенические симптомы
    • Улучшает детоксикацию
    • Повышает либидо
    • Улучшает белковый и жировой обмен
    • Повышает секрецию и ферментативную активность желудочного и кишечного соков, улучшает усвоение пищи
    • Повышает устойчивость к нагрузкам
    • Уменьшает степень лактатацидоза, способствует экономному расходованию гликогена и увеличивает его запасы в печени и в мышцах
    • Оказывает липолитическое действие, снижает избыточную массу тела и уменьшает содержание жира в мышцах
    • L-Карнитин 5мл (100 мг/мл) по 1-2 амп. в день в/в-кап или в/м № 10 
    • Затем переход на саше 1000мг пить 1-2 р в день №20-30
    • или Ацетил-к-Карнитин, капсулы 295мг. по 1-2 капсуле 3 раза в день 1-4 месяца
• При гипоксии в митохондриях растёт количество недоокисленных жирных кислот, это уменьшает синтез АТФ. В условиях дефицита кислорода организм переключается с окисления жиров на аварийный, сберегающий режим анаэробного гликолиза, при котором снижается потребление кислорода
  • Препараты цитруллин малат, сульбутиамин, Мекси В6
• Мельдоний (Милдронат)
  • Антигипоксант - улучшает утилизацию организмом кислорода и снижает потребность в нем, повышает устойчивость к гипоксии
  •  Антиоксидант и цитопротектор-уменьшает интенсивность ПОЛ, уменьшает окисление жирных кислот
  • Энергокорректор - увеличивает интенсивность окисления глюкозы, увеличивая энергетический потенциал клетки 
  • Вазокорректор - стимулирует выработку оксида азота, снижает дисфункции эндотелия
• Мельдоний (Милдронат)
  • 500мг в\м №10, затем 500мг 1-2р в день внутрь 2-3 недели

• Прямое действие на ЦНС
  • Коронавирусы могут вызывать повреждение нервов через прямые пути инфицирования (пути кровообращения и нейронные пути), гипоксию, иммунное повреждение, АСЕ2 и другое механизмы, что привалят к неврологическим расстройствам
  • SARS-CoV-2 может проникнуть в ЦНС через нос вызвать реактивный иммунный ответ в головном мозге, который может изменить передачу сигналов нейронов
  • Воздействие SARS-CoV-2 на органоиды головного мозга человека выявило прямую инфекцию нейронов с последующим изменениями внутриклеточной передачи сигналов и гибелью клеток, нарушению нейронных связей, нейровоспалением, демиелинизацией и нейродегенерацией
  • Гибель нейронов длительно продолжается после цитокинового шторма от резкого усиления ПОЛ: тиоктовая к-та (тиолепта: печены-), L-карнитин, цитофлавин или ЭМГПС
• Главный внутренний антиоксидант в организме - мелатонин (Соннован) осуществляет контроль «свой - чужой». В США он с 2020 входит в схемы лечения ковида. Мелатонин стимулирует интерлейкины, интерферон. 
  
  • При длительном недосыпании сила иммунного ответа снижается втрое и повышается риск развития заболеваний
  • Принимать 3 мг за 30 минут до сна
• Нейрохимическая характеристика астенического синдрома включает изменение уровня катехоламинов крови повышение уровня кортизола и адренокортикотропного гормона, прогрессирующее со временем повышение уровня ацетилхолина, обусловленное снижением холинэстеразной активности, -т.е. холинергическая медиация в организме сначала перевозбуждена, а затем истощается:
  холина альфосцерат и цитиколин
• Венозные тромбозы. Гипоксическая ишемия мозга. Похоже на тромбоэнцефалит (локус - в основном, в гиппокампе - память, ориентация в пространстве, КД, депрессия) и на с-м мелких сосудов. У 59% подтверждённые на МРТ микро- и макро- изменения. Клиника: рост КД, обмороки, нарушения равновесия)
• Активация системного воспаления в ЦНС - длинный отставленный нейро-воспалительный процесс. Как после испанки мб хвост нейродегенеративной патологии. В системном воспалении очень значима активация вагуса (память, холиновая медиация и её коррекция)
  Холина альфосцерат и цитиколин
• Цитиколин (Цересил Канон)
  • Входит в список ЖВНЛС Входит в Федеральный стандарт лечения инсультов. По 500-1000 мг/д в/в-кап, в/м по 200-300 мг 2-3р/д внутрь. Пожилым не требуется коррекция доз. Курс 2 нед. -1 мес.
• Цитиколин предшественник фосфолипидных компонентов клеточной мембраны: способствует её восстановлению, улучшает холинергическую передачу, препятствует образованию свободных радикалов, предотвращает гибель нейронов, воздействует на механизмы апоптоза
  • Цитиколин улучшает память и самообслуживание, уменьшает астению, эмоциональную лабильность, когнитивные, чувствительные и двигательные неврологические нарушения
• Патология эндотелия: ухудшение в молчаливых ранее бляшках (ОИМ, ОНМК, тромбозы мезентериальных сосудов)
  • Одышка: миокардит, пневмония, повреждения в дыхательном центре. В этих ситуациях нужно разное лечение
  • Энергетический голод, гипоксия и в ЦНС, и периферической НС (полинейропатии)
  • Спинной мозг: недержание мочи, поперечные стягивающие боли
  • Резкое ускорение старения мозга, особенно глии
  • ЭМГПС + Холина альфосцерат
• Препараты янтарной кислоты
  • Антиоксидантная активность -уменьшение свободных радикалов, профилактика преждевременного старения НС
  • Антигипоксическое действие, постнаркозная реабилитация
  • Энергокоррекция - синтез АТФ 
  • Лечение астении (нейроковид)
• ЭМГПС + пиридоксин (Мекси В6) 125мг + 10мг
  • Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки
  • Максимальная суточная доза 6 таб./сутки 
  • Курс лечения - 2-8 недель
• Холина альфосцерат (Холитилин) Капс. 400мг №56, амп. 250 мг/мл-4мл №3
  улучшает обмен веществ, особенно, холиновую медиацию в головном мозге
  • При острых состояниях: по 1 г в сутки в\в-кап, в\м 
  • При хронических - назначают по 400 мг 3 раза в день, 1-3 мес.
  • Включен в ФС, Перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС
• ЭМГПС таблетки 125 мг 100-500 мг в сутки по дуге в\в-кап, в\м №10, затем по 2т. 2 р\д 1 -2 мес.
• Цитофлавин табл.: янтарная кислота - 0,3 г, инозин (рибоксин) - 0,050 г, никотинамид - 0,025 г, рибофлавина фосфат натрия - 0,005 г;
  • 10мл (=1000мг як) 1-2р в\в-кап №10
  • затем по 2 табл. 2 р\д 1 мес.
• Клинику астении очень легко перепутать с депрессией

• Реальность: значительный рост назначений
• Если у пациента уже наступила депрессия в пост-ковидном синдроме, то могут потребоваться предельные дозы антидепрессантов или надо последовательно или параллельно полечить астению, тогда заработают обычные дозы антидепрессантов
• 2 препарата на фоне или после которых это возможно:
  
  • Янтарная к-та и Церебролизин
  • Мембранопротективное действие, особенно у пациентов, многократно и бессистемно применявших психофармакотерапию
  • Церебролизин снижает риск развития депрессии. Церебролизин обеспечивает восстановление нейронов за счет активации нейрогенеза, нейропластичности
  • Церебролизин оказывает нейропротекторное действие, защищает клетки мозга от повреждения, путем подавления эксайтотоксичности и снижения апоптоза
  • Добавление Церебролизина к терапии пациентов с депрессией 5мл внутримышечно № 20 или 10 мл внутривенно № 15-20 , позволяет усилить эффект антидепрессантов
  • Поданным проф. Чукановой Е. И. эффект последействия Церебролизина, сохраняется у пациентов при применении дозировки 5 мл внутримышечно до 4х-6ти месяцев
  • Церебролизин в суточной дозе 5 мл курсом от 15 в\м инъекций (№5+5  или 10 мл в/в №10-20 показан пациентам, с постинфекционным астеническим синдромом, а также пациентам с синдромом эмоционального выгорания
  • Возможны повторные курсы через 5-6 месяцев
  • Церебролизин - единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющейся в условиях периферического введения
• Церебролизин - единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной действию естественных факторов нейронального роста (NGF), но проявляющейся в условиях периферического введения
• Нервная система - под множественными ударами:
  • Прямое инфицирование с репликацией вируса и Ag в нейронах 
  • Нарушения эндотелия сосудов свёртываемости (тромбоваскулит) 
  • Воспаление с последующим развитием нейродегенеративных нарушений 
  • Тревожно-депрессивные расстройства - как реакция на стресс в связи с COVID-ситуацией, карантином, экономическим кризисом

• Гопантеновая кислота (Пантогам Актив)
  • 1. Фенаминовая тревога
  • 2. Ноотропный эффект
  • 3. Курение и фаббинг
  • 4. ГАМП 5. Безопасная когнитивно-сберегающая терапия 
  • Внутрь, капсулы 300мг, по 1-2 капс. 2-3 р. в день. 
  • Макс, суточная доза 2,4 г/сутки. Курс: 1-4 месяца, до 6-12мес.
• Когнитивно сберегающая терапия. Когда?

• Дыхательная техника Майндфулнесс
  • Как повысить свои жизненные ресурсы? «Главная валюта личной эффективности - наша работоспособность, наша энергия»
• Что влияет на мое состояние?

• Стресс-тревога-астения-депрессия
  • 1. Острая стрессовая реакция - до 3-5 дней
  • 2. Острое стрессовое расстройство - до месяца (бывают отсроченные реакции) 
  • 3. ПТСР - Посттравматическое стрессовое расстройство - от 3 до 6 месяцев
  • 4. Посттравматическое расстройство личности на всю последующую жизнь. 
  • Человек может ничего этого не иметь или справиться сам? Это зависит от его жизненного опыта
• ПТСР: 15-30% (особенно после госпитализации Covid 19). 
  • Цена вопроса: в постковидном периоде - астения, одиночество, тревожность, депрессия, зависимости, бессонница
  • В флэшбэк часто вплетаются ковидные делириозные переживания (в снах, при ale)
  • Вовремя не оказали кризисную психологическую помощь
• Первая психологическая помощь:
  • 1. Представьтесь, «Я здесь для того, чтобы Вам помочь» 
  • 2. Конфиденциальность 
  • 3. «Могу я чем-то помочь?» Не удивляться отказу (сказать: помощь может быть получена в любое время)
  • 4. Выслушать. Если не хочет говорить, просто быть рядом, наблюдать
  • 5. «Вы уже вне опасности» Ощущение безопасности дают: еда, кошки-собаки, секс, друзья, объятия, привычная обстановка, массаж
• Говорите с человеком спокойно, постепенно снижая темп и громкость речи. Помните: агрессия направлена не на вас и не на окружающих, а на обстоятельства. Обращайтесь к человеку по имени, задавайте очень простые вопросы, которые помогли бы ему понять ситуацию
• Методики стабилизации
  • 1. Техника «Здесь и сейчас» - что вижу (№10), что слышу, что ощущаю кожей, что из запахов, что чувствую в теле. Так человек из внешнего страха возвращается в себя
  • 2. Самомассаж чего угодно (кисти лучше)
  • 3. Билатеральная стимуляция -десенсибилизация и переработка движениями глаз, техника "Объятие бабочки: медленно поочередно 5 минут постукивать по плечам, рассказывая про стресс. NICE и Стэнфордский Консенсус рекомендуют активный мониторинг подпороговых симптомов и предлагает КПТ или ДПДГ при наличии соответствующих симптомов
• Пациент с постковидной астенией придёт к кардиологу с подозрением на миокардит, к гастроэнтерологу -с диареей или гепатитом, к неврологу - с болевым синдромом, к нефрологу - с нефропатией и т.д. И отнюдь не все пациенты расскажут об астении: мы терпеливы. Но астения накладывает мощный отпечаток на клинику любого коморбидного заболевания
• Ответы на вопросы