УЗИ диагностика мастопатии. Причины мастопатии. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Эхографическая семиотика диффузной мастопатии". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

Дополнительный материал к лекции "Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов по профилактике рака молочной железы, дифференциальной диагностике, лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез"

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Мастопатия (определение) по критериям ВОЗ мастопатия определяется как фиброзно-кистозная болезнь и характеризуется широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей МЖ с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов
• Мастопатия (фиброкистозная болезнь) — это (дисгормональное) изменение соотношения эпителиальной и соединительной ткани на фоне более или менее расширенных протоков и кист
• Под мастопатией подразумевают различные локальные или диффузные гормонально обусловленные -
  •  пролиферативные и 
  • регрессивные изменения 
    • долек
    • соединительной ткани
    • млечных протоков
• Формы мастопатии:
  • непролиферативная (без пролиферации эпителия)
  • пролиферативная (пролиферация эпителия без атипии клеток)
  • пролиферация эпителия с атипией и дальнейшим переходом в carcinoma in situ
  • Все три формы определяются гистологически\цитологически. УЗИ не позволяет выявить наличие\отсутствие пролиферации
• Мастопатия - симптомокомплекс, а не нозологическая форма. Это объясняет огромное количество (более 40) терминологических определений патологического процесса. Наиболее часто встречающиеся: 
  • Фиброаденоматоз (ФАМ)
  • Гормональная (доброкачественная) дисплазия молочных желез (МЖ)
  • Маммарная дисплазия
  • Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ)
  • Фиброкистозные изменения МЖ (рекомендован Коллегией американских патологов)
  • Фиброкистозное состояние МЖ (рекомендован Коллегией американских патологов)
• Частота мастопатии 30-43% от всего женского населения
  • при наличии гинекологической патологии - 55%
  • в отдельных возрастных группах от 40 до 90%
  • У больных с ФКБ с явлениями пролиферации рак МЖ встречается в 3-10 раз чаще, чем у здоровых женщин
• Факторы риска РМЖ

Не повышают риск	Несколько повышают риск (в 1,5—2 раза)	Умеренно повышают риск (в 4—5 раз)	Значительно повышают риск (в 8-10 раз)
Аденоз (гиперплазия железистой ткани), расширение протоков, простая фиброаденома, фиброз, легкая гиперплазия, мастит, перипротоковый мастит, простые кисты	Сложная фиброаденома, умеренная или сложная гиперплазия, папилломы, склерозирующий аденоз	Атипичная протоковая гиперплазия, атипичная дольковая гиперплазия	Протоковая карцинома in situ, дольковая карцинома in situ

• Таблица 2. Относительный риск заболеваемости РМЖ

Относительный риск
>4,0	2,1-4,0	<2,1
Возраст старше 65 лет, наследуемые мутации, 2 и более родственников первой степени родства с ранним возникновением РМЖ. Плотные молочные железы в постменопаузе	Один родственник первой степени родства с ранним возникновением РМЖ, атипичная гиперплазия по данным биопсии молочной железы, высокая доза радиационного облучения на грудную клетку, высокая плотность костей в постменопаузе	Первые роды после 30 лет, менархе до 12 лет, менопауза после 55 лет, бесплодие, отсутствие лактации, ожирение в постменопаузе, предшествующий рак эндометрия, яичников или кишечника, ежедневное употребление алкоголя

• Клинические проявления мастопатии:
  • выделения из сосков
  • наличие болевого синдрома
  • наличие пальпируемых изменений в ткани молочной железы
• Показания к УЗИ МЖ (молочные железы)
  • Исследование МЖ у женщин в репродуктивном периоде (до 35 лет) при наличии жалоб
  • Изучение локальных болезненных участков при мастопатии
  • Уточнение характера образования, выявленного на РМ или пальпаторно
  • Исследование образований, недоступных маммографии из-за их локализации (область субмаммарной складки, аксиллярная и подключичная зоны, ретромаммарное пространство)
  • Исследование кист с целью выявления внутрикистозных опухолевых разрастаний
  • Динамическое наблюдение за опухолями в ходе консервативного лечения
  • Пункционная биопсия под контролем УЗИ
  • Исследование протезированных МЖ
• УЗИ молочных желез в сравнении с РМ (маммографией)
  • Метод УЗИ безвреден, что при необходимости позволяет многократно повторять исследования
  • УЗИ превосходит маммографию при исследовании плотных молочных желез у молодых женщин, а также в выявлении кист, в том числе и мелких (диаметром 2-3 мм), при этом без дополнительных вмешательств дает возможность судить о состоянии эпителия выстилки кисты и проводить дифференциальную диагностику между кистами и фиброаденомами
  • Является ведущим методом при исследовании лимфатических узлов и при исследовании молочных желез с диффузными изменениями (при дисплазиях). Однако, результаты УЗИ зависят от уровня квалификации врача и технических параметров используемого УЗ-сканера и УЗ-датчиков
  • По информативности УЗ-исследование значительно уступает маммографии при жировой инволюции тканей молочных желез
• Дисгормональные гиперплазии характеризуются различной степенью выраженности гиперпластических процессов в молочной железе
  • Их можно подразделить на: 
    • 1) гиперплазии протокового эпителия за счет - увеличения терминальных канальцевых разветвлений и - числа клеточных слоев стенки протока
    • 2) склероз соединительной ткани
• Выдержка из классификации болезней МЖ (МКБ-Х):
  • N60 Доброкачественная дисплазия МЖ 
  • N60.0 Солитарная киста МЖ
  • N60.1 Диффузная кистозная мастопатия
  • N60.2 Фиброаденоз МЖ
  • N60.3 Фибросклероз МЖ
  • N60.4 Эктазия протоков МЖ
  • N60.8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы
• ANDI
  • ABERRATIONS of - ОТКЛОНЕНИЯ от
  • NORMAL - НОРМАЛЬНОГО
  • DEVELOPMENT and - РАЗВИТИЯ и
  • INVOLUTION - ИНВОЛЮЦИИ
• Классификация фиброзно-кистозной мастопатии (опубликована в 1985 г. в методических рекомендациях М3 РСФСР)
  • Диффузная ФКМ, в том числе:
    • а) с преобладанием железистого компонента (аденоз)
    • б) фиброзного компонента (фиброматоз)
    • в) кистозного компонента
    • г) смешанная форма
  • Узловая ФКМ
    • Каждая из двух указанных групп может существовать в виде пролиферирующего и непролиферирующего вариантов
• Эхографическая семиотика диффузной мастопатии
  • Симптомы мастопатии фиброзного типа
    • Фиброзные изменения
      • линейный фиброз в жировой ткани
      • линейный фиброз железистой ткани
      • уплотнение стенок млечных протоков 
      • уплотнение междольковых перегородок 
      • уплотнение связок Купера 
      • подчеркнутые гребни Дюрета
  • Симптомы мастопатии кистозного типа
    • Дуктэктазии
    • Множественные кисты 
    • Единичные кисты 
    • 1 единичная киста
    • Изменения сосково-ареолярного комплекса
      • дуктэктазия синусов
      • фиброз стенок синусов
  • Симптомы мастопатии железистого типа
    • Гиперплазия железистой ткани
    • Участки фиброаденоматоза
    • Несоответствие УЗ морфотипа возрасту 
    • Невозможность идентификации УЗ морфотипа
• Фиброзные изменения представляют собой проявления различной степени выраженности гиперплазии соединительной ткани молочной железы
• Линейный фиброз - множественные линейные включения в железистой и жировой тканях, обусловленные утолщением волокнистых элементов
  • Степень выраженности фиброзных волокон отражает этапность процесса
  • Фиброзные изменения
    • линейный фиброз в жировой ткани
    • линейный фиброз железистой ткани
• Микро- и макроструктура молочных желез

• Линейный фиброз: примеры
• Грубые волокнистые структуры в глубоких слоях железистой ткани

• Линейный фиброз в крупной жировой доле (зрелый УЗ морфотип)

• Линейный фиброз в жировой доле (зрелый УЗ морфотип)

• Линейный фиброз: примеры (II)

• Уплотнение стенок млечных протоков (перидуктальный фиброз)
  • уплотнение стенок млечных протоков
• Перидуктальный фиброз

• Уплотнение междольковых перегородок (междольковый фиброз)
  • уплотнение междольковых перегородок
• Междолевой и междольковый фиброз: примеры
  • Жировая долька окружена плотной фиброзной капсулой

• Междольковые перегородки в жировой ткани (25 лет) 
  • Пременопаузальный морфотип

• Фиброз связок Купера и гребней Дюрета
  • Фиброзные изменения
    • уплотнение связок Купера
    • подчеркнутые гребни Дюрета
  • Гребни Дюрета оцениваются как патологический симптом только до 30 лет!
• Фиброз связок Купера и гребни Дюрета: примеры
• Умеренно выраженные гребни Дюрета. Пациентка 29 лет

• Подчеркнутые гребни Дюрета. Пациентка 26 лет

• Гребни Дюрета. Пациентка 37 лет

• Гребни Дюрета (примеры). Девушка 18 лет с жалобами на мастодинию

• Гребни Дюрета (примеры). Женщина 26 лет без выраженных жалоб

• Симптомы фиброза: интерпретация
  Выявление единичных симптомов фиброза соединительной ткани в МЖ является основанием для формулировки заключения в протоколе УЗИ: фиброзные изменения МЖ (молочные железы)
  • Сочетание комплекса эхографических симптомов фиброзных изменений (более 2-х, особенно у женщин до 30 лет) является основанием для формулировки заключения в протоколе УЗИ: Эхографические признаки ФКМ с преобладанием фиброзного компонента
  • В менопаузе оценивать фиброзные изменения как симптом мастопатии не следует - это физиологический процесс фиброзной инволюции!!!
• Симптомы мастопатии кистозного типа
  • Дуктэктазии
  • Множественные кисты 
  • Единичные кисты
  • 1 единичная киста 
  • Изменения сосково-ареолярного комплекса
• Дуктэктазия пример
  • Дуктэктазия - расширение млечных протоков более 3 мм в диаметре в первую фазу менструального цикла

• Единичные и множественные кисты
  • Множественные кисты
  • Единичные кисты 
  • 1 единичная киста
• Кисты пример

• Симптомы кистозного типа
  • Изменения сосково-ареолярного комплекса
• Эктазия главных протоков и синусов в сочетании с перидуктальным фиброзом МЖ
  • Женщина 49 лет без признаков выделений из соска

• Симптомы мастопатии железистого типа
  • Гиперплазия железистой ткани
  • Участки фиброаденоматоза 
  • Несоответствие УЗ морфотипа возрасту 
  • Невозможность идентификации УЗ морфотипа
• Гиперплазия железистой ткани пример
  • Рожавшая женщина 28 лет. Толщина железистого слоя 32 мм

• Гиперплазия железистой ткани (25 мм) молочной железы нерожавшей женщины 23 лет

• Зависимость толщины слоя железистой ткани от возраста в контрольной группе женщин
  • Усредненным пороговым значением толщины железистой ткани в возрасте 25-45 лет считается 15 мм

Изучаемые параметры	Возрастная группа
	до 35 лет	35-44 года	45-54 года	старше 54 лет
Толщина слоя железистой ткани, мм	12,4±1,6	10,3±1,8	8,4±1,6	5,6±0,8

• Гиперплазия железистой ткани (относительно возраста и срока менопаузы). Несоответствие УЗ морфотипа возрасту

• Перестройка УЗ-морфотипа при ЗГТ

• Толщина слоя железистой ткани МЖ в зависимости от показателя условного объема органа

• Фрагмент протокола УЗИ МЖ
  • Эхографические симптомы диффузной мастопатии -нет/есть: 
    • 1. Фиброзные изменения (линейный фиброз, уплотнение стенок млечных протоков, междольковых перегородок, связок Купера), гребни Дюрета до 30 лет
    • 2. Дуктэктазии (> 3 мм в первую фазу)
    • 3. Наличие множественных кист
    • 4. Изменения сосково-ареолярного комплекса (дуктэктазия синусов и фиброз стенок)
    • 5. Гиперплазия железистой ткани (... мм)
    • 6. Участки (фибро)аденоматоза 
    • 7. Несоответствие УЗ морфотипа возрасту или невозможность идентификации УЗ-морфотипа. Эхографический вариант диффузной мастопатии (железистый, фиброзный, кистозный, смешанный)
• Узловая форма мастопатии (локальный ФАМ)
  • Характеризуется изменениями в молочной железе которые носят локальный характер
  • При пальпации определяются уплотненные участки молочной железы без четких контуров, не спаянная с кожей, иногда имеющие тенденцию к увеличению перед менструацией
  • Узловая форма мастопатии выделена искусственно с целью своевременной диагностики рака молочной железы
  • При гистологическом исследовании разницы между узловой и диффузной формами ФКМ нет!!!
• Участок фиброаденоматоза
  • Участок фиброаденоматоза в верхнее-латеральном квадранте левой молочной железы девушки 18 лет. Фрагмент «ювенильной» или «стромальной» железистой ткани находится в жировой клетчатке и не имеет непосредственного соприкосновения с другими участками фиброгландулярного комплекса

• Участок аденоматоза
  • Участок (фибро)аденоматоза в железистой ткани - гипоэхогенная структура причудливой формы с неровными контурами.
    Эхоструктура фиброгландулярного комплекса диффузно повышенной эхоплотности

• Локализованный фиброаденоматоз

• Онтогенетическая шкала УЗ-морфотипов

• Заключение УЗИ МЖ:
  • Выявление комплекса симптомов фиброзных изменений является основанием для эхографического заключения: ФКМ с преобладанием фиброзного компонента
    • Данное заключение неприемлемо для женщин старше 45 лет, так как процесс фиброзно-жировой инволюции является физиологической нормой в этом возрасте!!!
  • Гиперплазия железистой ткани количественные показатели толщины железистого слоя с учетом возраста и показателей объема МЖ, превышающие нормативы значения, - является основанием для эхографического заключения: эхографические признаки диффузной мастопатии с преобладанием железистого компонента (синонимы: диффузная железистая гиперплазия, аденоз).
  • Наличие множественных кист в сочетании с дуктэктазиями или без них, является основанием для эхографического заключения: эхографические признаки диффузной мастопатии с преобладанием кистозного компонента. 
  • Различные иные комбинации эхографических симптомов обусловливают: эхографические признаки диффузной мастопатии, смешанный тип. 
  • Выявление единичных фиброзных симптомов является основанием для формулировки заключения в протоколе УЗИ: фиброзные изменения МЖ (минимальная или умеренная степень выраженности, в зависимости от количества симптомов)
  • Изолированный симптом дуктэктазии может расцениваться как признак дисфункциональной МЖ

Дополнительный материал

Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов по профилактике рака молочной железы, дифференциальной диагностике, лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез

Авторы

Ирина Викторовна Высоцкая

д.м.н., профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва. Член Общества онкологов-химиотерапевтов, Московского онкологического общества. Член правления Московского регионального отделения Российского общества онкомаммологов

Виктор Павлович Летягин

д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник отделения опухолей молочных желез ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва. Член правления Российского общества онкомаммологов, член Московского регионального отделения Российского общества онкомаммологов

Вячеслав Григорьевич Черенков

д.м.н., проф., руководитель отдела по инновационной, консультативной и научной работе ГОБУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», Великий Новгород. Член правления Российского общества онкомаммологов

Константин Павлович Лактионов д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва. Член Московского общества онкологов Игорь Дмитриевич Бубликов К.м.н., онколог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по медицинской части ГУЗ «Тульский областной онкологический диспансер», Тула. Член Российского общества онкомаммологов

Доброкачественные изменения молочных желез относятся к наиболее распространенным заболеваниям у женщин и включают в себя различные по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам процессы.

Диффузные дисгормональные дисплазии молочных желез (мастопатии)

Самое распространенное доброкачественное заболевание молочных желез у женщин. Составляет 90 % маммологического потока. Частота встречаемости мастопатий в популяции соответствует 60—80 %, а среди женщин репродуктивного возраста, страдающих раз-личными гинекологическими заболеваниями, достигает 35—90 % (Бурдина Л. М., 2007).

Причины мастопатии:

• фрустрирующие ситуации, которые присутствуют в жизни каждой современной женщины (неудовлетворенность семейным положением, конфликтные ситуации на работе, психоэмоциональные стрессы и др.). Невротические расстройства, психоэмоциональные стрессы приводят к дезинтеграции взаимосвязей между корой головного мозга и гипоталамической системой; нарушение регуляторных функций гипоталамуса нервной (вегетативной) и эндокринной системами организма влечет развитие дисфункции нижележащих уровней гормональной регуляции и оказывает негативное влияние на ткань молочной железы. У женщин, страдающих различными вариантами диффузной мастопатии, отмечается снижение парасимпатической реактивности и увеличение доли симпатико-адреналовой реактивности;

• факторы репродуктивного характера (малое количество заканчивающихся родами беременностей, большое количество абортов, возраст при беременности и родах, рождение крупного плода, длительность лактации или ее отсутствие, раннее менархе и позднее наступление менопаузы и др.);

• заболевания женской половой сферы, в первую очередь воспалительные процессы в органах малого таза;

• неблагоприятные факторы гинекологического анамнеза (нарушения менструального цикла, ановуляторное бесплодие, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, миома матки, опухоли яичников). Гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону дефицита прогестерона сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а пролиферация протокового эпителия приводит к обтурации протоков и образованию кист. Вследствие нарушения соотношения эстрогены / прогестерон у 97,8 % женщин репродуктивного возраста возникают дисгормональные дисплазии молочных желез; при дисфункциональных маточных кровотечениях поражение молочных желез встречается в 56,7 % случаев, при вторичной аменорее — в 43,6 %; гиперпролактинемия является одной из причин эстрогенпрогестинового дисбаланса;

• факторы сексуального характера (отсутствие или позднее начало половой жизни — в 30 лет и старше, пониженное либидо, дискомфорт в интимной жизни и др.);

• эндокринные нарушения (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, метаболический синдром, синдром поликистозных яичников, врожденная дисфункция коры надпочечников). У 64 % женщин с различными формами мастопатии наблюдается патология щитовидной железы; у больных с синдромом поликистозных яичников изменения в молочных железах регистрируются в 25 % случаев;

•гепатопатии: гипо- и диспротеинемии, развиваю-щиеся при заболеваниях печени, снижают ее белково-синтетическую функцию, что приводит к повышению концентрации циркулирующих эстрогенов; отмечаются у 40—60 % женщин с дисгормональной молочной железой;

•генетическая отягощенность.

Считается, что степень риска развития рака молочной железы зависит от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации.

Диагностика мастопатии

Маммография. Н. И. Рожкова выделяет 5 форм диффузной мастопатии:

• диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз);

• диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

• диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

• смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;

• склерозирующий аденоз.

При кистозно-фиброзной мастопатии:

• структура желез неоднородна, хаотична, превалирует крупнопетлистая деформация стромы;

• соединительнотканный компонент усилен;

• фиброзные напластования на всем протяжении или на отдельных участках;

• границы железистого треугольника неровные за счет фиброзирования связок Купера;

• плотная структура треугольника перемежается с участками жировых включений, округлыми или продолговатыми уплотнениями.

При кистозной мастопатии:

• разнокалиберные овоидные или округлые тени кист;

• микрокисты (размером < 2 мм) на маммограммах могут не визуализироваться, за исключением мелких и обызвествленных.

Таблица 1. Варианты лечения диффузной мастопатии

Тяжесть симптомов	Гормональные нарушения отсутствуют	Есть гормональные нарушения
I фаза	В зависимости от причинно-следственной связи: базовая терапия, витаминотерапия, энзимотерапия, фитотерапия	Коррекция гормональных нарушений
II фаза	В зависимости от причинно-следственной связи: базовая терапия, витаминотерапия, энзимотерапия, фитотерапия	Коррекция гормональных нарушений
III фаза	В зависимости от причинно-следственной связи: базовая терапия, витаминотерапия, энзимотерапия, фитотерапия	Коррекция гормональных нарушений

При фиброзно-кистозной мастопатии:

• превалируют плотные соединительнотканные структуры в виде неоднородных напластований различной степени интенсивности;

• железистый и кистозный компоненты представлены в значительно меньшей степени, чем при предыдущем варианте;

• архитектоника желез представлена очень плотными, почти гомогенными структурами (при высокой степени фиброза), которые с трудом поддаются дифференцировке.

При аденозе:

• неоднородные расплывчатые дольки, похожие на мелкие снежные комочки;

• величина и степень выраженности гиперплазированных долек могут варьировать не только у разных женщин, но и в пределах одной железы;

• узелки гиперплазии нередко перемежаются с жировыми структурами; это может наблюдаться в любом отделе молочной железы;

• участки аденоза могут сохраняться даже в постменопаузе.

При склерозирующем аденозе:

• определяются единичные, а чаще — множественные микрокальцинаты на фоне гиперплазированных плотных железистых долек;

• часто могут быть сгруппированы на небольшом участке, располагаясь только в одной железе, и напоминать таковые при раке;

• иногда визуализируются полулунные тени, характеризующие обызвествление жидкости в микрокистах.

Ультразвуковое исследование:

• разноэхогенность железистой ткани (с возможным локальным усилением кровотока в участках максимальной пролиферативной активности). В этих случаях обязательна пункционная биопсия под ультразвуковым контролем;

• утолщенные стенки протока с неровным контуром и карманообразными расширениями.

Для выбора адекватной тактики лечения принципиальным является:

• узловой процесс или диффузный;

• причины или комплекс факторов, повлекших возникновение заболевания;

• вариант фиброзно-кистозной мастопатии.

Негормональная (базовая) терапия диффузной фиброзно-кистозной мастопатии: коррекция диеты, психологическая коррекция, нормализация функционального состояния печени, желудочно-кишечного тракта, применение мочегонных средств, препаратов, улучшающих кровоснабжение, иммунокорректоров, адаптогенов и фитотерапия (табл. 1).

В комплексную терапию целесообразно включать: витамины (А, В, С, Е) в виде приема стандартных препаратов внутрь или инъекций в течение 1—2 мес, иногда повторно.

Энзимотерапия вобэнзимом. Основные эффекты: фибринолитический, противоотечный, противовоспалительный и анальгезирующий. Способствует снижению уровня холестерина — предшественника кетостероидов, превращающихся благодаря ароматазе в эстрогены.

Выбор лекарственных растений зависит от реализуемых в процессе их применения эффектов:

1) основные: нормализация работы эндокринной системы; непосредственное воздействие на очаг уплотнения; воздействие на иммунитет;

2) вспомогательные: лечение заболеваний щитовидной железы; регулирование и стабилизация процессов обмена; лечение заболеваний печени и желчного пузыря; устранение венозного застоя в малом тазу; ликвидация дисбактериоза кишечника; антидепрессивная и успокаивающая терапия; восполнение дефицита витаминов и минералов; активное выведение шлаков.

Мастодинон. Основные эффекты: допаминергический; нормализует повышенный уровень пролактина; включается в регулирующий круг гипоталамус—гипофиз—яичники; устраняет дисбаланс половых гормонов.

Показания к применению:

• фиброзно-кистозная мастопатия;

• предменструальный синдром: мастодиния (напряжение молочных желез), психическая лабильность, запоры, отеки, головная боль /мигрень;

• нарушения менструального цикла и/или бесплодие, вызванные недостаточностью желтого тела.

Препарат с успехом используется в целях устранения супрафизиологического повышения уровня

пролактина у девушек с мастодинией, предменструальным синдромом, нарушениями менструального цикла.

Рекомендуемый курс лечения: 30 капель или 2 таблетки 2 раза в день не менее 3 мес.

Циклодинон. Основные эффекты: снижает уровень пролактина; нормализует уровень половых стероидов; корректирует нарушения менструального цикла; купирует предменструальный синдром.

Рекомендуемый курс лечения: 40 капель или 1 таблетка 1 раз в день не менее 3 мес.

Индинол. Основные эффекты: регулирует метаболизм эстрогенов; тормозит патологическую пролиферацию; блокирует образование воспалительных цитокинов; активирует апоптоз трансформированных клеток.

Коррекция психоэмоционального статуса: седативные средства растительного происхождения (настойки валерианы, пустырника, пиона, пассифлоры и др.) в виде нативных или гомеопатических препаратов. В отличие от химических препаратов они не вызывают привыкания, повышения уровня пролактина, которое возможно при применении некоторых антидепрессантов и нейролептиков.

Гормональная терапия диффузной мастопатии

Чаще всего в терапии мастопатии применяют гестагены. Механизм действия гестагенов связан с угнетением гипофизарно-яичниковых связей и снижением стимулирующего пролиферацию действия эстрогенов на ткань молочных желез.

По данным разных авторов, эффективность гестагенов в терапии дисгормональной дисплазии молочных желез достигает 70 % (табл. 2).

Способы применения:

• примолютнорм — 5 мг/сут с 16-го по 25-й дни менструального цикла;

• дюфастон — 5—10 мг во II фазе цикла;

• утрожестан — 100 мг 2—3 раза в сутки с 17-го дня менструального цикла в течение 10—14 дней (курс лече-ния 3—6 циклов). Интравагинально утрожестан может применяться при наличии у пациентки гепатопатии.

Утрожестан особенно показан пациенткам с сочетанием фиброзно-кистозной мастопатии и аденомиоза, гиперплазии эндометрия и миомы матки.

В период менопаузы для лечения мастопатии гестагены обычно назначают в ритме постепенного уменьшения дозы: медроксипрогестерона ацетат 2—4 нед. в начальной дозе 10 мг, затем 2—4 нед. по 5 мг и затем по 5 мг 2—3 раза в неделю.

Есть ряд лимитирующих обстоятельств: системные эффекты гестагенов; противопоказания к их использованию (выраженные нарушения функции печени, тромбофлебиты или сердечно-сосудистая патология в анамнезе). В этих случаях можно использовать местные гестагены — Прожестожель, который применяется в клинике с 1999 г.; стандарт использования: 2,5 мг геля на кожу каждой молочной железы непрерывно или с 16-го по 25-й дни цикла в течение 3 мес. Основной механизм: повышение концентрации прогестерона в ткани молочной железы, которая становится в 10 раз выше, чем в кровотоке.

Применение антигонадотропинов в целях коррекции симптомов диффузной фиброзно-кистозной мастопатии известно с 1990-х годов. С 1980-х годов при дисгормональных заболеваниях молочных желез начато применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона. Основной механизм — антигонадотропный: блокада гонадотропной функции гипофиза, подавление секреции лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и циклической активности яичников.

Применение бусерелина в дозе 100 мг/сут. приводит к значительному снижению раздражительности и боли перед менструацией, улучшению течения дисгормональных заболеваний молочных желез у 75 % больных с миомой матки и 80 % больных с эндометриозом.

Терапию даназолом начинают с нагрузочной дозы 200—300 мг/сут. в течение 2 мес, затем переходят на 100 мг ежедневно в течение 2 мес. В последующие 2 мес. курса лечения препарат применяют с 14-го по 18-й дни цикла в дозе 100 мг. Показания: при сочетанной патологии в виде гиперпластических процессов в гениталиях и молочной железе, у женщин перименопаузального возраста используют агонисты гонадотропинов. При сохранном репродуктивном статусе эта группа является 2-й линией лечения в случаях неэффективности других видов терапии и непродолжительное время.

В конце 1970-х годов появились первые публикации, касающиеся использования антиэстрогенных препаратов для лечения фиброзно-кистозной мастопатии. Основной механизм: конкурентное связывание с эстрогенными рецепторами в органах-мишенях и препятствие образованию эстроген-рецепторного комплекса с эндогенным лигандом 170-эстрадиолом. В противоположность рецепторному комплексу эстрогена, рецепторный комплекс антиэстрогена не стимулирует синтез ДНК в ядре, а угнетает деление клетки.

В США применение гормональных контрацептивов ежегодно предупреждает госпитализацию по поводу мастопатии 20 000 женщин.

Применение низкодозированных оральных контрацептивов для лечения дисгормональных заболеваний молочных желез эффективно в 33,3—90,0 % случаев. Первым требованием, предъявляемым к этим препаратам, является низкая доза эстрогена (не более 0,035 мг этинилэстрадиола), вторым — высокая селективность гестагенов, третьим — наличие дополнительных профилактических эффектов.

Прием монофазных оральных контрацептивов хотя бы в течение года снижает риск возникновения мастопатий на 50—75 %.

При использовании оральных контрацептивов в продленном режиме частота масталгии снижается до 50 %.

Не рекомендуется прием оральных контрацептивов у женщин — носительниц мутаций генов BRСA1 или BRСA2.

Основной механизм: подавление работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Основные лечебные эффекты: антиэстрогенный, антиандрогенный, прогестагенный. Иногда в первые месяцы приема препаратов масталгия и мастодиния могут усиливаться. Однако они самостоятельно купируются при продолжении терапии. В этой ситуации для купирования масталгии в первые месяцы, а также при появлении галактореи после дообследования (определение уровня пролактина, хорионического гонадотропина, ультразвуковое и цитологическое исследования) целесообразно включение в терапию мастодинона или циклодинона.

Антипролактиновые препараты. Основной механизм: подавление секреции пролактина посредством стимуляции рецепторов дофамина без влияния на нормальные уровни других гипофизарных гормонов.

Способы применения:

• парлодел 2,5 мг/сут. в течение 4—6 мес;

• достинекс по 1 таблетке в неделю во II фазе менструального цикла.

Хороший эффект отмечается при их сочетании с пероральными контрацептивами.

Показания: масталгия, галакторея на фоне гиперпролактинемии (включая супрафизиологическую).

Узловая мастопатия чаще встречается у пациенток 30—50 лет. Узловые новообразования в молочных железах более четкие, чем при диффузной мастопатии. Образования в молочных железах могут быть одиночными и множественными, выявляться в одной или в обеих железах; определяются на фоне диффузной мастопатии (грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла и выделения из сосков).

Современные методы! диагностики — маммография, дуктография, пневмокистография, ультразвуковое исследование — позволяют детально охарактеризовать пальпируемое новообразование (киста, липома, фиброаденома, фиброз и т. д.).

Морфологические изменения. При узловой форме заболевания определяют те же изменения, что и при диффузной, но в участках уплотнений, пальпируемых как опухоль, изменения выражены более резко.

Пролиферирующий эпителий становится многослойным — сплошными пластами выполняет кисты и расширенные протоки или образует в них сосочковые разрастания, сохраняя однородный характер; в ряде случаев пролиферация эпителия выражена более резко, появляется некоторая полиморфность, укрупнение ядер, увеличение числа митозов; может наблюдаться прорыв мембраны и внедрение эпителия в окружающую строму. В последние годы эти изменения обозначаются cancer in situ.

Показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием.

Алгоритм обследования пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез

1. Осмотр клинициста → оценка данных визуализации → диффузный процесс или узловой.

2. При узловом процессе: биопсия → цитологическое исследование → хирургическое лечение (при необходимости).

3. При диффузном процессе: исследование гормонального статуса, биохимический анализ крови и т. д.

4. Консультация гинеколога, при необходимости — эндокринолога, гастроэнтеролога и т. д.

Основные варианты очаговой патологии, принципы их диагностики и лечения представлены в табл. 3.

Таблица 2. Гормональная коррекция при диффузной дисгормональной дисплазии молочных желез

Вариант гормональных нарушений	Вариант коррекции
Гестагенная недостаточность	Гестагены (системные или местные при невозможности применения системных), комбинированные оральные контрацептивы
Гиперпластические процессы в органах репродуктивной системы	Гестагены, агонисты рилизинг-факторов или антигонадотропины (в зависимости от возраста, гистологических данных о сопутствующем процессе)
Аменорея различного генеза Контрацепция	Комбинированные оральные контрацептивы (в комбинации с антипролактиновыми препаратами (Мастодинон, Циклодинон) или Прожестожелем при мастодинии в первые месяцы приема)
Гиперэстрогения	Гестагены, антиэстрогены, индинол, агонисты рилизинг-факторов или антигонадотропины (даназол, бусерелин) (в зависимости от возраста, гистологических данных о сопутствующем процессе)
Гиперпролактинемия	Антипролактиновые препараты в зависимости от уровня пролактина и клинической ситуации (достинекс, парлодел, бромкриптин, мастодинон, циклодинон (при сопутствующих нарушениях менструального цикла))
Нарушение функции щитовидной железы	Консультация эндокринолога, патогенетическая терапия

Таблица 3. Диагностика и лечение очаговой доброкачественной патологии молочных желез