Кардиореабилитация. Общие принципы физического тестирования. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Кардиореабилитация. Общие принципы физического тестирования" (отрывок из книги "Кардиореабилитация: практическое руководство" - Ниебауэр Дж.)

Введение

До начала выполнения программы кардиореабилитации (ПКР) необходимо провести клиническую оценку каждого пациента, которая должна включать медицинскую консультацию, оценку функции левого желудочка (ЛЖ) с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ), тест с максимальной физической нагрузкой (ТФН), ограниченный симптоматикой, а также анализы крови для оценки профиля факторов сердечно-сосудистого риска. В особых случаях должны быть проведены такие дополнительные тесты, как 24-часовое мониторирование электрокардиограммы (холтеровское мониторирование), стресс-ЭхоКГ, оценка перфузии миокарда или даже коронарная ангиография.

ТФН является очень важной составляющей клинической оценки, выполняемой до начала ПКР и в конце ее. Подобный тест позволяет получить необходимые данные о функциональных возможностях сердечно-сосудистой системы, адаптации гемодинамики к максимальному и субмаксимальному уровню частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) при выполнении физических упражнений, а также об остаточной ишемии миокарда и нарушениях сердечного ритма, вызываемых или усугубляемых физической нагрузкой. Кроме того, ТФН помогает рассчитать тренировочную частоту сердечных сокращений (ТЧСС) при аэробных нагрузках.

Помимо упомянутых объективных параметров проведение ТФН имеет большое психологическое значение для многих пациентов и их родственников, поскольку помогает понять, что пациент с заболеванием сердца, как правило, имеет больше функциональных возможностей, чем можно было ожидать. В период последующего наблюдения выполнение ТФН полезно Для выявления или подтверждения изменений клинического статуса, возникших во время прохождения программы, а также для коррекции интенсивности предписанных нагрузок, определения целей, достигнутых в ходе ЖР, и глобальной прогностической оценки.

Какие существуют виды физических тестов

Кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КННТ) — идеальный метод для всех пациентов в условиях ПКР. Использование КПНТ почти обязательно для пациентов с сердечной недостаточностью (СН), но в связи с высокой стоимостью, сложностью выполнения и интерпретации результатов во многих центрах кардиореабилитации такое тестирование заменяют, особенно у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с нормальной или почти нормальной функцией ЛЖ, на стандартный ТФН, широко доступный и знакомый большинству кардиологов.

При проведении КПНТ необходимо измерять максимальное потребление кислорода (пиковый VO₂), анаэробный порог вентиляции (АПВ), отношение минутного дыхательного объема (VE) к выделению СО₂ (VCO₂) и кинетику О₂ в дополнение к параметрам, оцениваемым при стандартном ТФН. К основным параметрам относят максимальную выполняемую нагрузку, изменения ЧСС и АД при смене фаз покоя, нагрузки и восстановления, а также возникающие симптомы, например стенокардию или патологические результаты электрокардиографии (ЭКГ) (изменения сегмента ST или аритмии). Из результатов, полученных при проведении КПНТ, наиболее важен пиковый VO₂, поскольку он представляет собой «золотой стандарт» оценки функциональных возможностей. Также было выявлено, что данный показатель — самый сильный прогностический фактор при сердечнососудистых заболеваниях (ССЗ). Пиковый VO₂ имеет большое значение для определения оптимальной интенсивности нагрузок, поскольку тренировки необходимо проводить при пиковом VO₂ от 50 до 70%.

Анаэробный порог, который, как ожидается, должен увеличиваться в ходе проведения ПКР, независимо от мотивации, является хорошим показателем эффективности тренировок.

Как проводить ТФН в рамках ПКР

При проведении ТФН в рамках ПКР должна быть доступна полностью оборудованная система для ТФН, включающая как минимум один тип эргометра — велоэргометр (велотренажер) или тредмил (беговую дорожку), систему ЭКГ с несколькими вариантами протоколов тестирования и реанимационную тележку. Также при проведении ТФН необходим хорошо подготовленный и опытный персонал (кардиолог и технический специалист).

Непосредственно перед проведением ТФН пациенту должен быть задан вопрос о толерантности к физической нагрузке, что позволит оценить его максимальные функциональные возможности и выбрать соответствующий протокол тестирования. Тест должен быть спланирован таким образом, чтобы физическое истощение пациента или высокая степень усталости достигались примерно через 10 мин упражнений. В случае прерывания теста ранее чем через 8 мин должен быть использован протокол тестирования меньшей интенсивности, чтобы правильно оценить функциональные возможности.

До начала проведения исследования пациента также необходимо спросить о последнем возможном ухудшении клинического состояния, что может привести к отсрочке тестирования, а также о вероятном прекращении приема пациентом назначенных кардиотропных препаратов.

ТФН, проводимый в рамках ПКР, выполняют на фоне обычной лекарственной терапии пациента, при этом следует планировать тестирование на то же время суток, что и занятия ПКР, т.к. влияние препаратов и, следовательно, защита пациента могут различаться при проведении ТФН и тренировок в рамках ПКР в разное время дня. Это очень важно, например, для пациентов, получающих β-блокаторы, поскольку действие препаратов в течение дня снижается. Если ТЧСС была рассчитана после теста, проведенного в конце дня, а занятия ПКР проходят ранним утром, когда эффект β-блокаторов более выражен, ТЧСС может отличаться от ТЧСС при ТФН утром.

Прекращение нагрузочной фазы имеет решающее значение для точной количественной оценки толерантности к физической нагрузке. Если отсутствуют медицинские противопоказания для продолжения увеличения нагрузки, например значительные изменения сегмента ST, серьезные аритмии, падение АД или гипертоническая реакция, и если пациенту относительно комфортно, выполнение упражнений должно быть прекращено только по просьбе пациента, основанной на понимании того, что он достиг максимальной для себя физической нагрузки или ощущает дискомфорт в верхних дыхательных путях либо перемежающуюся хромоту, связанную с заболеваниями периферических сосудов или ортопедическими заболеваниями.

Выполнение физических упражнений не следует останавливать при достижении уровня прогностической максимальной ЧСС в связи с большой вариабельностью пиковой ЧСС у разных людей. Таким образом можно точно определить толерантность к физической нагрузке и максимальную ЧСС. Правильное определение максимальной ЧСС очень важно для расчета ТЧСС, основанной на хронотропном резерве и VO₂, при достижении анаэробного порога вентиляции или максимального уровня сложности тренировки.

После подтверждения того, что пациент подходит для проведения тестирования с точки зрения клинического состояния и лекарственной терапии, необходимо выбрать тип эргометра и протокол тестирования.

Если доступны оба обычных метода — велоэргометр и тредмил, выбор нужно сделать с учетом типа эргометра, который будет использован для аэробных тренировок, а также предпочтений пациента и клинического опыта медицинского персонала.

Что касается выбора протокола тестирования, должны быть решены два вопроса:

1. Прогностическая толерантность к физической нагрузке у данного пациента.

2. Тип протокола тестирования (постепенное увеличение нагрузки или увеличение нагрузки с малым либо большим шагом между фазами).

При выборе типа увеличения нагрузки в рамках протокола ТФН предпочтение должно отдаваться постепенному увеличению нагрузки или маленькими шагами (около 1 ME, метаболической единицы потребления кислорода: 1 ME = 3,5 мл/кг/мин), поскольку это приведет к меньшей ошибке оценки функциональных возможностей, если не планируется проведение анализа дыхательных газов. Следует также учитывать тип эргометра, поскольку нагрузку более точно можно определить на велоэргометре, чем на тредмиле, т.к. провести калибровку тредмила сложнее; кроме того, во время выполнения упражнений пациент обычно держится за поручни, уменьшая тем самым потребность в кислороде, учитываемую при анализе результатов тестирования (табл. 1.1, 1.2).

Таблица 1.1 Наиболее часто применяемые протоколы для велоэргометра

Таблица 1.2 Наиболее часто применяемые протоколы для тредмила

н/о — не оценивали.

* Обычно не применяют у престарелых и ослабленных больных, поскольку при его проведении достигается высокая постоянная скорость (5,47 км/час), не приемлемая для большинства из этих пациентов.

Когда это делать

ТФН в большинстве случаев проводят в начале ПКР, иногда в середине фазы, когда возникает предположение, что клиническое состояние пациента изменилось или уровень ТЧСС недостаточен в связи с увеличением толерантности к физической нагрузке в результате физических тренировок, а также в конце каждой фазы для конечной оценки функциональных возможностей.

Пациенты, недавно перенесшие кардиохирургическое вмешательство, обычно начинают тренировки без проведения ТФН, поскольку имеют физические ограничения, требующие переноса тестирования на 2-4 нед. В первые несколько недель пациенты могут выполнять упражнения дыхательной и лечебной физкультуры, начать заниматься на велоэргометре или тредмиле при ТЧСС менее 100 или 120 уд/мин соответственно, пока не будет достигнута удовлетворительная толерантность к физической нагрузке, что позволит провести ТФН и рассчитать индивидуальную ТЧСС.

Вы читали отрывок из книги "Кардиореабилитация: практическое руководство" - Ниебауэр Дж.

Купить книгу "Кардиореабилитация: практическое руководство" - Ниебауэр Дж.

В руководстве на основе клинических наблюдений описаны общие принципы разработки и проведения физических упражнений, освещены вопросы питания и психологической поддержки пациентов, а также оптимальные средства диагностики и лечения в конкретном случае.

В книге представлены наиболее распространенные сердечные заболевания и программы кардиореабилитации больных ишемической болезнью сердца, с врожденными сердечно-сосудистыми заболеваниями, лиц после кардиохирургических вмешательств, а также страдающих поражением периферических артерий.

Данное издание представляет собой уникальное практическое руководство для врачей и направлено на помощь в ведении пациентов с использованием мер, способствующих оптимизации состояния их здоровья.

Купить книгу "Кардиореабилитация: практическое руководство" - Ниебауэр Дж.

Содержание книги "Кардиореабилитация: практическое руководство" - Ниебауэр Дж.

Часть I Введение в кардиореабилитацию

1 Общие принципы физического тестирования в кардиореабилитации

2 Общие принципы изменения режима питания при кардиореабилитации

3 Психологическая поддержка пациентов с заболеваниями сердца

Часть II Кардиореабилитация в примерах

4 Физические тренировки во время кардиореабилитации

5 Стенокардия

6 Сахарный диабет II типа и сердечно-сосудистые заболевания

7 Кардиореабилитация после острого инфаркта миокарда: влияние психологических нарушений

8 Стабильная ИБС: кардиореабилитация после ЧКВ при стенокардии и артериальной гипертензии

9 Реабилитация пациентов после АКШ и/или стернотомии

10 Пациенты со стабильной хронической сердечной недостаточностью

11 Кардиореабилитация пациентов с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором

12 Физические тренировки при врожденных пороках сердца

13 Имплантация кардиостимулятора.

14 Пациент с поражением периферических артерий

Купить книгу "Кардиореабилитация: практическое руководство" - Ниебауэр Дж.