Диагностика пролапса тазовых органов. Симптомы. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Диагностика пролапса тазовых органов" (отрывок из книги "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия" - Д. Д. Шкарупа, Н. Д. Кубина)

Дополнительный материал к лекции "Консервативное лечение больных с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи"

Диагностика пролапса тазовых органов

Диагностика ПТО, как и любого другого заболевания, должна начинаться с выяснения жалоб пациента. В большинстве своем именно тщательно собранный анамнез позволяет определиться с тактикой лечения пациента и необходимым обследованием. Одна из ключевых ошибок - это принятие решения о хирургическом лечении только на основании поверхностного осмотра и констатации наличия опущения. Симптомы болезни очень разнообразны и напрямую зависят от вовлеченного в патологический процесс отдела тазового дна. Что важно, проявления ПТО максимальны при выраженной физической нагрузке (длительной ходьбе, занятиях спортом, повышенном внутрибрюшном давлении - кашель, затрудненная дефекация) и могут полностью исчезать в покое.

К непосредственным симптомам ПТО относятся следующие.

• Выпячивание стенки влагалища. В этом случае женщина жалуется на ощущение инородного тела во влагалище, что-то опускающееся или выходящее за пределы гимена. Чаще всего больная непосредственно ощущает пролабирующую часть влагалища или видит ее через зеркало или камеру смартфона.

• Давление в тазу. Проявляется тяжестью, болью или дискомфортом в надлобковой области или в тазу.

• Кровотечение и хроническая инфекция. Симптом включает в себя патологическое кровотечение из влагалища, выделения из влагалища, хроническое воспаление с возможным развитием изъязвлений слизистой оболочки.

• Боль в крестцово-поясничном отделе позвоночника. Чаще всего имеет тянущий характер (похожа на менструальные боли), связана с влагалищным пролапсом и практически полностью регрессирует при вправлении последнего.

Прогрессирование уретравагинального пролапса неминуемо ведет к смещению близлежащих органов и развитию уже функциональных расстройств.

В случае вовлечения уретры и мочевого пузыря возникают следующие симптомы:

• задержка мочеиспускания — необходимость длительной паузы для инициации мочеиспускания;

• слабая струя мочи - скорость мочеиспускания стала слабее, чем до развития пролапса или чем при вправленном пролапсе;

• прерывистое мочеиспускание - остановки и возобновления потока мочи в процессе одного мочеиспускания;

• натуживание при мочеиспускании - необходимость напряжения мышц живота или давления рукой на надлобковую область в процессе мочеиспускания;

• разбрызгивание мочи — проявляется разделением единого потока мочи при мочеиспускании вплоть до веерообразного;

• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря - мочевой пузырь полностью не опорожняется после микции;

• необходимость в повторном мочеиспускании - повторное мочеиспускание вслед за ранее произведенным;

• подтекание мочи после мочеиспускания - потеря мочи непосредственно после мочеиспускания;

Диагностика пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи

• позиционное мочеиспускание — необходимость принимать определенное положение (согнувшись вперед или назад, полусидя и т.д.) для мочеиспускания или для полного опорожнения мочевого пузыря;

• необходимость вправлять пролапс для мочеиспускания - пациенты не могут помочиться или полностью опорожнить мочевой пузырь, не вправив пролапс;

• боль - жжение, дискомфорт в процессе мочеиспускания;

• учащенное мочеиспускание — увеличение числа мочеиспусканий по сравнению с нормой для данного пациента;

• только ночное мочеиспускание — днем вследствие выраженного опущения больные не мочатся, мочеиспускание восстанавливается после перехода пациента в горизонтальное положение в ночное время;

• ургентность - неотложные позывы на мочеиспускание, которые могут сопровождаться потерей мочи;

• нарушение чувствительности мочевого пузыря - увеличение, снижение или полное отсутствие чувствительности;

• недержание мочи — потеря мочи при напряжении, ургентных позывах, половом контакте, вправлении пролапса;

• инфекция НМП — острая и хроническая.

При вовлечении в патологический процесс прямой кишки пациентки жалуются на:

• запоры - нерегулярный стул, затрудненное опорожнение прямой кишки, необходимость тужиться при дефекации;

• неполное опорожнение прямой кишки — отсутствие ощущения освобождения прямой кишки, требующее повторной дефекации;

• необходимость вправлять пролапс для дефекации - дефекация и полное опорожнение прямой кишки возможны только при вправлении пролапса или ручного выдавливания каловых масс через заднюю стенку влагалища;

• недержание кала и газов - периодическое неудержание кала и газов, в том числе при вагинальном половом контакте, пачканье одежды после дефекации.

У части больных ПТО сопровождается нарушением сексуальной функции, что проявляется:

• диспареунией - постоянной/периодической болью или дискомфортом при половом контакте;

• затрудненным интроитусом - вагинальная пенетрация затруднена вследствие пролабирования того или иного отдела влагалища;

• снижением тонуса влагалища - расширение влагалища, отсутствие или снижение мышечного тонуса влагалища;

• снижением или отсутствием либидо (полового влечения).

Для объективизации жалоб пациентов были созданы специализированные опросники. Это особенно важно, учитывая тот факт, что именно снижение качества жизни является основным критерием для проведения оперативного лечения. Также на основании данных опросников можно судить об эффективности того или иного подхода к ведению больных. Для каждой страны стандартизованные международные опросники валидируются, что помогает исключить неточности при переводе и адаптировать вопросы к национальным особенностям. В России в распоряжении врачей имеются следующие валидизированные опросники (Шкарупа Д. Д. и др., 2016; Приложение 1—4):

• PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory) и PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire) для комплексной оценки ПТО иСНМ;

• ICIQ-SF (International Consultation on In-continence Modular Questionnaire - Short Form) для оценки недержания мочи;

• PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary In-continence Sexual Questionnaire) для оценки сексуальной дисфункции.

Комплексный опросник PFDI-20 состоит из нескольких частей: POPDI-6 (жалобы, связанные с ПТО), CRADI-8 (жалобы, связанные с нарушением функции кишечника), UDI-6 (жалобы, связанные с недержанием мочи и ГАМП). При этом, исходя из суммы баллов по любому из подразделов этого опросника, можно судить о степени нарушения качества жизни больной (легкая степень - 1-33, средняя - 34-66, тяжелая - 67-100). Интерпретация опросника PISQ-12 выглядит следующим образом: ответы на вопросы 1^4 говорят об эмоциональной составляющей, 5—9 - оценивают физический компонент, а вопросы 10-12 касаются партнера. Также для определения степени нарушения мочеиспускания рекомендуется заполнять дневник мочеиспускания (не менее 2 сут.). При наличии болевого синдрома уместно применение визуально-аналоговой шкалы.

Следующей важной составляющей диагностики ПТО является физикальное обследование. Осмотр проводится в гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки; в случае если пациентка использует пессарий, его необходимо удалить и выполнить осмотр не ранее чем через сутки (в противном случае существует риск недооценки степени пролапса). Также выраженность выпадения может усиливаться при длительном пребывании в вертикальном положении или физической нагрузке, это особенно важно в сложных ситуациях. В начале осмотра на высоте кашлевого толчка или пробы Вальсальвы описываются основные показатели по системе POP-Q. Обязательно определяется наличие или отсутствие потери мочи на фоне стресс-теста, причем как при пролапсе, так и при его вправлении (для исключения оккультного недержания мочи). Далее выполняется пальцевое исследование влагалища и прямой кишки. В ходе обследования проводится дифференциальная диагностика ректоцеле/энтероцеле, оценивается состояние стенок влагалища и матки после ранее проведенных операций, определяется состоятельность/повреждение леваторов и промежности, тонус влагалища и прямой кишки. Обязательным этапом является осмотр предполагаемых зон имплантации протезов (крестцово-остистые связки, обтураторные комплексы) для исключения участков патологической болезненности.

Инструментальные методы исследования применяются для уточнения диагноза, оценки функционального состояния мочевых путей и прогнозирования в послеоперационном периоде тех или иных уродинамических расстройств. Так, УЗИ малого таза и верхних мочевых путей позволяет выявить остаточную мочу, нарушение оттока мочи из почек, а также патологию со стороны женских половых органов. Различные уродинамические методики дают представление о характере нарушений мочеиспускания и уровне поражения. Полученные данные позволяют определить потенциальные риски послеоперационных осложнений, особенности реабилитации, а также своевременно назначить необходимую терапию. Более сложные исследования, такие как магнитно-резонансная и компьютерная томография, имеют скорее научную ценность, нежели практическую. Все вышеперечисленные методы в рамках значимого ПТО практически никак не влияют на объем планируемого оперативного вмешательства, но в то же время помогают правильно вести сложных больных до и после хирургического вмешательства. При начальных стадиях поражения тазового дна, когда упор делается на консервативный подход, такие методы, как электромиография (ЭМГ), использование влагалищного манометра и динамометра в сочетании с глубокой пальпацией мышц тазового дна, помогают разработать индивидуальную программу тренировок.

Вы читали отрывок из книги "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия" - Д. Д. Шкарупа, Н. Д. Кубина

Дополнительный материал к лекции "Консервативное лечение больных с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи"

Купить книгу "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия" - Д. Д. Шкарупа, Н. Д. Кубина

Книга "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия"

Авторы: Д. Д. Шкарупы, Н. Д. Кубина

Название этой монографии соответствует наименованию субспециальности, которую в США называют FPMRS, – Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. Данная специализация подразумевает насущно необходимый в клинической практике синтез женской урологии, урогинекологии, нейроурологии и уродинамики, алгологии и реконструктивной хирургии урогенитальной области у женщин.
Монография содержит в себе широкий массив данных по всему, что касается недержания мочи и пролапса тазовых органов, урогенитальных свищей, нейрофизиологии нижних мочевыводящих путей, нейроурологии и уродинамики, инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин.

Купить книгу "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия" - Д. Д. Шкарупа, Н. Д. Кубина

Содержание книги "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия"

Глава 1. Эпидемиология и социальная значимость пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи

Глава 2. Хирургическая анатомия тазового дна

2.1. Поддерживающие структуры тазового дна

Эндопельвикальная фасция

Диафрагма таза

Мочеполовая диафрагма

2.2. Теоретические механизмы удержания мочи у женщин

2.3. Значимые точки фиксации при хирургическом лечении пролапса тазовых органов

Глава 3. Этиология и патогенез пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи

3.1. Этиология и патогенез пролапса тазовых органов

3.2. Этиология и патогенез стрессового недержания мочи

Глава 4. Терминология, основные понятия, классификация

4.1. Терминология и классификация пролапса тазовых органов

Передняя стенка влагалища

Апикальный отдел влагалища

Задняя стенка влагалища

Другие ориентиры и измерения

Регистрация измерений

4.2. Терминология и классификация недержания мочи

Глава 5. Диагностика пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи

5.1. Диагностика пролапса тазовых органов

5.2. Диагностика стрессового недержания мочи

Глава 6. Лечение пациенток с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи

6.1. Консервативное лечение больных с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи

Поведенческая терапия

Пессарии

Тренировка мышц тазового дна

Заместительная эстрогенотерапия

Лазерные технологии в лечении пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи

6.2. Хирургическое лечение пролапса тазовых органов

Эволюция технологий

Абдоминальный доступ

Влагалищный доступ

6.3. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи

Эволюция технологий

Абдоминальный доступ

Влагалищный доступ

Объем-образующие технологии

Искусственный сфинктер мочевого пузыря

6.4. Профилактика и лечение осложнений при выполнении хирургических вмешательств на тазовом дне

Глава 7. Клинические протоколы ведения больных на всех этапах хирургического лечения при пролапсе тазовых органов и стрессовом недержании мочи

7.1. Клинический протокол ведения больных с пролапсом тазовых органов

Амбулаторный этап

Предоперационное обследование/подтверждение госпитализации

Госпитализация и пребывание в стационаре

Операция

Особенности ведения пациентки в раннем послеоперационном периоде

Критерии для выписки и рекомендации

7.2. Клинический протокол ведения больных со стрессовым недержанием мочи

Амбулаторный этап

Предоперационное обследование/подтверждение госпитализации

Госпитализация и пребывание в стационаре

Операция

Особенности ведения пациентки в раннем послеоперационном периоде

Критерии для выписки и рекомендации

Глава 8. Имплантаты и шовные материалы в реконструктивной хирургии тазового дна у женщин

8.1. История развития шовных материалов и имплантатов для коррекции генитального пролапса

8.2. Фундаментальные принципы реакции тканей на инородное тело биологического и синтетического происхождения

Нейтрофильная фаза

Макрофагальная фаза

Фибробластическая (пролиферативная) фаза

8.3. Терминология, основные понятия, классификация

Шовный материал для реконструктивных операций на тазовом дне

Имплантаты для реконструктивных операций на тазовом дне

8.4. Выбор шовных материалов для реконструкции тазового дна

8.5. Имплантаты для хирургического лечения стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов у женщин

Эндопротезы для лечения стрессового недержания мочи

Эндопротезы для коррекции генитального пролапса

8.6. Новые направления протезирующей хирургии тазового дна

Глава 9. Генитальные свищи

9.1. Пузырно-влагалищные свищи

Введение

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Подготовка к хирургическому лечению

История лечения пузырно-влагалищных свищей – история хирургии свищей

Современные принципы лечения пузырно-влагалищных свищей

9.2. Пузырно-маточные свищи

Введение

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

9.3. Мочеточниково-влагалищные свищи

Введение

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

9.4. Мочеточниково-маточные свищи

Введение

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

9.5. Прямокишечно-влагалищные свищи

Введение

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Подготовка к хирургическому лечению

Лечение

Литература

Глава 10. Цистит у женщин. Современные представления об эпидемиологии, патогенезе и лечении 10.1. Распространенность и социальная значимость цистита у женщин

10.2. Анатомические и гистологические особенности женского мочевого пузыря и уретры

10.3. Этиология и патогенез цистита у женщин

10.4. Современные представления о диагностике и лечении цистита у женщин

Принципы диагностики цистита

Принципы лечения цистита у женщин

Литература

Глава 11. Основы нейроурологии и уродинамики

11.1. Субкортикальный контроль наполнения и опорожнения мочевого пузыря

Эфферентная иннервация нижних мочевыводящих путей

Афферентная иннервация нижних мочевыводящих путей

Спинальный контроль нижних мочевыводящих путей

Нейрональный механизм наполнения и опорожнения мочевого пузыря

11.2. Современные теории развития гиперактивности мочевого пузыря

Миогенная теория

Уротелиальная теория

Уретрогенная теория

Теория центрального генеза

11.3. Роль медиаторов в формировании гиперчувствительности и боли мочевого пузыря

Уротелий

Детрузор

Слой интерстициальных клеток

11.4. Эффекты и пути введения ботулотоксина А

Электрокинетическая доставка

Липосомальные лекарственные препараты (липотоксины)

Термочувствительные гидрогели

11.5. Конкурентные ингибиторы мускариновых рецепторов: механизм действия и вопросы

эффективности

Литература

Глава 12. Методы диагностики нарушений мочеиспускания. Практическое значение уродинамических тестов для хирурга-урогинеколога

12.1. Неинвазивные уродинамические исследования

Дневник мочеиспускания

Pad-тест (тест с прокладкой)

Урофлоуметрия

12.2. Комплексное уродинамическое исследование

Подготовка к исследованию

Уродинамические методы регистрации и терминология

Амбулаторный уродинамический мониторинг

Роль КУДИ у пациентов с недержанием мочи и пролапсом тазовых органов

Приложения

Приложение 1. PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory)

Приложение 2. PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire)

Приложение 3. PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire)

Приложение 4. Опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни (ICIQ-SF –

International Conference on Incontinence Questionnaire Short Form)

Приложение 5. Дневник мочеиспускания

Приложение 6. Контрольный лист пациента

Приложение 7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по реконструкции тазового дна с использованием синтетического эндопротеза

Приложение 8. Контрольный лист пациента, поступающего на операцию по поводу недержания мочи

Приложение 9. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по установке среднеуретрального синтетического слинга

Приложение 10. Шкала оценки симптомов острого цистита – ACSS

Купить книгу "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия" - Д. Д. Шкарупа, Н. Д. Кубина