Диагностика головокружения. Определение типа головокружения. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Диагностика головокружения. Определение типа головокружения" (отрывок из книги "Путеводитель по головокружениям: учебное пособие" - Косяков С. Я., Гуненков А. В., Пчеленок Е. В., Силаева А. В., Бганцева К. Н., Кочеткова Ю. В)
Опрос пациента
Определение типа головокружения
При обращении к врачу пациента с жалобами на головокружение велика роль сбора анамнеза. Как уже было сказано, головокружение — очень широкое понятие. Поэтому в первую очередь попросите пациента подробно описать свои ощущения, избегая слова «головокружение».
Важно определить, является ли головокружение по своей природе вестибулярным или невестибулярным. Скорее всего, после разговора с пациентом вам удастся дифференцировать тип головокружения: системное или несистемное.
Системное головокружение сопровождается любой иллюзией движения:
• ощущение вращения собственного тела или окружающих предметов справа налево или слева направо;
• ощущение, что обрушивается потолок, земля уходит из-под ног, раскачивается кровать, на которой лежит пациент, и т.п.
В некоторой зарубежной литературе только такое головокружение называют словом «вертиго» (англ, vertigo, франц, vertige). Вестибулярное головокружение носит обычно системный характер, о нем еще говорят как об «истинном головокружении».
Кроме системного (вращательного, вестибулярного, истинного головокружения разные авторы выделяют следующие три типа головокружения, которые иногда условно объединяют в группу так называемых несистемных головокружений:
1) предобморочное состояние с потемнением в глазах, мельканием мушек перед глазами, дурнотой, туманом в голове (в англоязычной литературе dizziness, lightheadedness);
2) нарушение равновесия, ощущение неустойчивости, шаткость (disequilibrium);
3) психогенное головокружение.
Как правило, предобморочное состояние имеет невестибулярную природу. Иногда оно провоцируется резким подъемом из положения лежа или сидя, характерно утром после подъема с постели (ортостатическая гипотензия). Таким пациентам рекомендуется измерить артериальное давление в положении лежа и стоя. В норме разница между двумя измерениями по систолическому компоненту должна составлять не более 15 мм рт.ст.
В случае несистемного головокружения имеет смысл выяснить у пациента, не страдает ли он заболеваниями сердца, сосудов, нарушениями артериального давления. Таких пациентов, при отсутствии признаков вестибулярного поражения, следует направить на консультацию к терапевту или кардиологу.
Ощущение неустойчивости, особенно у пожилых пациентов, может быть связано с диффузным изменением белого вещества мозга в результате хронической ишемии (лейкоареоз), иногда в сочетании с ортостатической гипотензией, что проявляется головокружением при вставании из положения лежа или сидя, неуверенностью при ходьбе.
При подозрении на вестибулярное головокружение уже при сборе анамнеза можно предположить, является ли поражение периферическим (затрагивающим вестибулярный анализатор или нерв) или центральным (вестибулярные ядра ствола мозга, вестибулярные связи или вестибулярные центры головного мозга).
Основные причины головокружения
I. Периферическое вестибулярное головокружение:
- доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — 18,6% причин головокружений;
- болезнь Меньера — 9,4%;
- вестибулярный нейронит (неврит) — 7,4%;
- двусторонняя вестибулопатия — 5,1%;
- вестибулярная пароксизмия (нейроваскулярный конфликт — сдавление преддверно-улиткового нерва сосудом) — 3,9%;
- перилимфатическая фистула — 0,6%;
- другие периферические причины (дегисценция верхнего полукружного канала, лабиринтит, акустическая невринома, травма лабиринта, острый средний отит, ототоксическое поражение, аутоиммунные заболевания внутреннего уха);
- пресбивестибуле.
II. Центральное вестибулярное головокружение — около 12,4%:
- нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне (транзиторная ишемическая атака, ишемический или геморрагический инсульт ствола мозга или мозжечка);
- мигрень;
- рассеянный склероз.
III. Невестибулярные головокружения:
- ортостатическая гипотензия в результате аритмий, изменения артериального давления при гипертонической болезни;
- гипогликемия;
- медикаментозное воздействие (препараты, обладающие антигипертензивным, вазодилатирующим действием);
- диабетическая полинейропатия;
- болезнь Паркинсона;
- мультисенсорная недостаточность;
- инфекции;
- дефицит витамина В12;
- психогенные головокружения (постуральный фобический синдром — причина около 15,6% головокружений, психогенная неустойчивость — 3,2%).
Для различных патологий существуют характерные симптомы. Так, например, «прыгающее» зрение при ходьбе (осциллопсия), ощущение качающейся лодки свидетельствуют о двустороннем угнетении функции вестибулярного аппарата (например, в результате ототоксического действия препаратов). Шум в ушах, заложенность ушей, снижение слуха характерны для болезни Меньера, лабиринтита. Тошнота, рвота указывают на вестибулярную природу головокружения или повышение внутричерепного давления в момент приступа. Ощущение продолжения движения при торможении в автомобиле, избыточный занос при повороте руля может указывать на нарушение работы отолитового аппарата.
Неустойчивость, «просветления» в голове могут быть признаками лекарственной интоксикации. Ощущение подталкивания тела вперед, назад, в стороны — пропульсия, ретропульсия, латеропульсия — характерно для поражения ствола мозга, болезни Паркинсона. Головокружение, сопровождающееся ощущением падения, проваливания кровати, а также обонятельными галлюцинациями или же появляющееся в качестве ауры эпилептического припадка, с высокой вероятностью свидетельствует о поражении височно-теменной области головного мозга.
Головная боль, особенно в сочетании со свето- и звукобоязнью, нередко сопровождает головокружение при мигрени.
Для центральных поражений характерны также другие симптомы со стороны центральной нервной системы (ЦНС): диплопия, сенсорные нарушения, дисфагия, дизартрия, парез конечностей и др.
Длительность головокружения
После описания характера головокружения выясните у пациента, существуют ли симптомы постоянно или возникают в виде приступа (однократного или повторных).
Однократный острый приступ головокружения характерен для вестибулярного нейронита, тромбоза лабиринтной артерии; повторные приступы — например, для ДППГ, вестибулярной мигрени или болезни Меньера.
Длительность приступа головокружения является важным диффе-ренциально-диагностическим признаком;
- секунды — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярная пароксизмия в начальной стадии;
- минуты — транзиторная ишемическая атака;
- часы — болезнь Меньера, вестибулярная мигрень;
- дни, недели — вестибулярный нейронит, лабиринтит;
- годы (постоянное головокружение) — психогенное головокружение, ототоксическое действие препаратов.
Факторы, провоцирующие приступ головокружения
Факторы, провоцирующие приступ головокружения, также могут помочь в дифференциальной диагностике. В частности, изменение позиции головы (запрокидывание головы, поворот в кровати, принятие горизонтального положения) вызывает приступ доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения; резкое вставание вы-зывает ортостатическую гипотензию; во время ходьбы неустойчивость усиливается при двусторонней вестибулопатии; перепады атмосферного давления (авиаперелет, погружение на глубину, езда в скоростном лифте), а также чихание, сморкание, кашель, напряжение провоцируют головокружение при перилимфатической фистуле и при дегисценции верхнего полукружного канала (синдроме Минора). Кроме того, для последнего заболевания характерен симптом Туллио — головокружение в ответ на громкие звуки. Головокружение на голодный желудок может быть признаком гипогликемии; в жаркое время года, в сауне или горячем душе — нарушения регуляции тонуса сосудов мозга. Стрессы, открытые пространства могут спровоцировать психогенное головокружение, в частности, при агорафобии.
Из анамнеза также необходимо выяснить, не предшествовали ли появлению симптомов травма головы, острая респираторная вирусная инфекция, болел ли пациент когда-нибудь заболеваниями среднего уха, центральной нервной системы, есть ли хронические заболевания ушей, осуществлялись ли оперативные вмешательства на среднем ухе, принимал ли пациент когда-либо ототоксичные препараты (аминогликозиды, петлевые диуретики, цисплатин и др.), какие препараты пациент принимает в данный момент постоянно (обладают ли они вазодилатирующим, гипотензивным эффектом), нет ли похожих симптомов у родственников (например, мигрень часто носит семейный характер, болеют чаще женщины).
Некоторые заболевания, сопровождающиеся головокружением, требуют незамедлительного лечения. К ним относятся, в первую очередь, геморрагический и ишемический инсульт головного мозга. Заподозрить эти заболевания поможет указание на острое начало головокружения (может быть как системного, так и несистемного характера), сочетание с другими нарушениями со стороны ЦНС. В таком случае требуется срочная консультация невролога. Нельзя забывать, что ишемия в области задней нижней мозжечковой артерии может привести к изолированному головокружению, передней — к головокружению и тиннитусу.
Для большинства центральных вестибулярных расстройств характерно наличие других неврологических симптомов, таких как нарушения чувствительности, парез конечностей, неустойчивость в позе Ромберга, снижение функции плавного слежения, атаксия, дизритмия на электроэнцефалографии. При подозрении на центральное вестибулярное расстройство следует назначить пациенту консультацию невролога, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Выполнение компьютерной томографии головного мозга в первые 24 ч позволяет выявить острую ишемию головного мозга лишь в 7-16% случаев, что делает данный метод малоинформативным в сравнении с МРТ.
Другой экстренной патологией, сопровождающейся симптомом головокружения, является травма височной кости. Острое начало головокружения, как правило, системного характера, указание на недавнюю травму уха или головы требуют незамедлительного проведения компьютерной томографии височных костей. Травма головы, кроме того, может спровоцировать доброкачественное позиционное головокружение.
Пациенты с бактериальным менингитом также могут жаловаться в том числе на головокружение и нарушение равновесия; они нуждаются в экстренной госпитализации.
Книга "Путеводитель по головокружениям: учебное пособие"
Авторы: Косяков С. Я., Гуненков А. В., Пчеленок Е. В., Силаева А. В., Бганцева К. Н., Кочеткова Ю. В.
Цель издания — систематизировать современные данные по клинической синдромологии, диагностике и дифференцированной терапии головокружения.
В книге рассмотрены основные заболевания, симптомом которых является головокружение. Приведена их этиология, патогенез, предложены схемы лечения. Особое внимание уделено диагностике заболеваний: изложен наиболее полный объем приемов и диагностических манипуляций, позволяющий поставить верный диагноз.
Данное издание может использоваться как учебное пособие, оно разработано сотрудниками кафедры оториноларингологии РМАНПО и предназначено врачам — оториноларингологам, неврологам, ординаторам и интернам, а также слушателям циклов повышения квалификации врачей по специальности «Оториноларингология».
Содержание книги "Путеводитель по головокружениям: учебное пособие"- Косяков С. Я., Гуненков А. В., Пчеленок Е. В., Силаева А. В., Бганцева К. Н., Кочеткова Ю. В.
1. Анатомия и физиология вестибулярной системы
2. Опрос пациента
2.1. Определение типа головокружения
2.2. Основные причины головокружения
2.3. Длительность головокружения
2.4. Факторы, провоцирующие приступ головокружения
3. Осмотр оториноларинголога
3.1. Нистагм
3.2. Исследование саккад
3.3. Head-Trust Test, Head-Impulse Test
3.4. Head-Shake Test
3.5. Нистагм положения
3.6. Проба Дикса-Холлпайка
3.7. Фистульные пробы (прессорный нистагм)
3.8. Гипервентиляционный и вибрационный тесты
3.9. Калорическая проба
3.10. Вращательная проба
3.11. Исследование позы и равновесия
4. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
4.1. Патогенез
4.2. Клиническая картина
4.3. Диагностика
4.4. Лечение
5. Вестибулярный нейронит (вестибулярный неврит)
5.1. Этиология
5.2. Клиническая картина
5.3. Лечение
6. Болезнь Меньера
6.1. Клиническая картина
6.2. Диагностика
6.3. Лечение
7. Двусторонняя вестибулопатия
8. Вестибулярная пароксизмия
8.1. Диагностика
8.2. Лечение
9. Вестибулярная мигрень
10. Персистирующее постурально-перцептивное вертиго (психогенное головокружение)
0 комментариев