Анемии при хронических заболеваниях. Лекция для врачей
Отрывок из книги "Анемии при хронических заболеваниях" - С. А. Луговская, Г. И. Козинец
Анемии при хронических заболеваниях
Анемия при хронических заболеваниях (АХЗ), или «анемия хронического воспаления», часто сопровождает инфекционные (туберкулез и др.) и неинфекционные заболевания - заболевания кишечника, соединительной ткани, множественную миелому и другие злокачественные новообразования. Частота АХЗ в пожилом и старческом возрасте составляет 35-50%. Анемия хронического воспаления многофакторная. При всем многообразии патогенетических механизмов АХЗ одним из основных является перераспределение железа в клетки макрофагальной системы, активирующейся при различных воспалительных (инфекционных и неинфекционных) и опухолевых заболеваниях. В настоящее время рассматриваются следующие патофизиологические факторы, участвующие в развитии АХЗ:
• влияние провоспалительных цитокинов;
• воздействие гепсидина;
• низкая продукция эритропоэтина;
• ингибиция эритропоэза;
• укорочение продолжительности жизни эритроцитов.
Активация иммунной системы при воспалительных, инфекционных и некоторых онкологических заболеваниях антигенными факторами индуцирует синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-1α, ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6), интерферонов. ИЛ-6 является основным индуктором синтеза гепсидина в печени, секреция которого значительно повышается независимо от состояния эритропоэтической активности костного мозга и изменений в обмене железа. Гепсидин является негативным регулятором как высвобождения железа из макрофагов, так и всасывания железа в тонком кишечнике. Результатом действия гепсидина является блокада железа в клетках системы мононуклеарных фагоцитов, гепатоцитах и энтероцитах, нарушение передачи железа трансферрину и быстрое развитие гипоферремии. Механизм ингибиции выведения железа из клетки связан со связыванием гепсидина с ферропортином (клеточный транспортер железа, участвующий в передаче его из клетки плазменному трансферрину) и последующим его расщеплением. Сходный механизм взаимодействия гепсидин-ферропортин приводит к снижению всасывания железа в тонком кишечнике, что, в свою очередь, может привести к уменьшению запасов железа (рис. 43).
Рис. 43. Изменение обмена железа при воспалении. ИЛ-6 и другие провоспалительные цитокины индуцируют продукцию гепсидина, повышение концентрации которого приводит к блокированию выхода железа из макрофагов преимущественно селезенки, печени и из 12-перстной кишки в плазму крови. Развивается гипоферремия, и в конечном итоге нарушается эритропоэз в костном мозге
Таким образом, проблема хронического воспаления - это сверхпродукция гепсидина, который нарушает нормальный метаболизм железа, что в конечном итоге приводит к развитию анемии. Причиной же повышенного синтеза гепатоцитами гепсидина являются провоспалительные цитокины. ИЛ-6 является центральным фактором при многих опухолях, включая множественную миелому, лимфомы, рак молочной железы, рак легких. При миеломной болезни ИЛ-6 может синтезироваться самими опухолевыми клетками, в других случаях источником ИЛ-6 являются стимулированные макрофаги и лимфоциты. ИЛ-6 обладает прямым супрессирующим действием на продукцию ЭПО, тем самым создавая состояние относительного дефицита ЭПО при той или иной степени выраженности анемии. Добавление в культуру эритроидных предшественников таких цитокинов, как ИФ-у, ФНО-α, приводит к развитию апоптоза. Другими словами, нормальные клетки, являясь частью иммунологического ответа на опухоль, опосредованно участвуют в развитии анемии, способствуя укорочению продолжительности жизни циркулирующих эритроцитов.
В норме ежедневно около 20 мг железа поступает в плазму крови, связывается с трансферрином, и большая часть его доставляется эритроидным клеткам костного мозга для синтеза гемоглобина. Так как всасывание железа и мобилизация его из депо нарушены, а клетки в костном мозге продолжают расходовать железо на свои нужды, то плазменный пул железа быстро истощается, вызывая гипоферремию. При продолжительной гипоферремии развивается железодефицитный эритропоэз, одной из характеристик которого является повышение концентрации протопорфирина в эритроцитах.
Таким образом, каскад событий, который приводит к развитию АХЗ, сводится к следующему: действию ИЛ-6 на избыточный синтез гепсидина, нарушению метаболизма железа (гипоферремия, гиперферритинемия, избыток железа в тканевых макрофагах), развитию перераспределительного или функционального дефицита железа, снижению доставки железа к эритрокариоцитам костного мозга, нарушению эритропоэза и развитию анемии (табл. 7).
Лабораторные показатели
У больных с анемией хронических заболеваний костный мозг характеризуется нормальным или сниженным, реже повышенным количеством эритрокариоцитов, увеличенным содержанием сидеробластов и макрофагов с гранулами гемосидерина. Возможно обнаружение эритрофагоцитоза.
Периферическая кровь. Чаще анемия при АХЗ нормохромная нормоцитарная, реже умеренно гипохромная или гипохромно-микроцитарная (рис. 44).
Число ретикулоцитов нормальное или снижено, ретикулоцитарный индекс продукции снижен, что отражает подавленную пролиферативную активность костного мозга. Повышен уровень протопорфирина в эритроцитах.
Изменения метаболизма железа характеризуются перераспределительным дефицитом железа (снижение сывороточного железа, ОЖСС, трансферрина, НТЖ и повышение содержания сывороточного ферритина). Ферритин относится к острофазным белкам, поэтому повышенный уровень сывороточного ферритина при АХЗ может не только отражать запас железа в организме, но и явиться проявлением острофазного ответа, что ограничивает его использование в качестве показателя определения запасов железа. В большинстве случаев АХЗ повышены и другие белки острой фазы. Количество sTfR остается стабильным при воспалительных процессах.
Дифференциальная диагностика АХЗ и ЖДА основана на комплексном исследовании обмена железа, острофазных белков, растворимых рецепторов к трансферрину и в последнее время - гепсидина в моче, концентрация которого повышена при АХЗ. Ошибочная диагностика ЖДА может повлечь за собой назначение препаратов железа (парентерально) с развитием вторичного гемосидероза.
Рис. 44. Периферическая кровь при АХЗ. Видны мишеневидные эритроциты, эхиноциты, акантоциты. х1000
Вы читали отрывок из книги "Анемии при хронических заболеваниях" - С. А. Луговская, Г. И. Козинец
Купить книгу "Анемии при хронических заболеваниях" - С. А. Луговская, Г. И. Козинец
В книге изложены современные представления о кроветворении и изменениях в системе гемопоэза в процессе старения организма, детально освещены вопросы физиологии старения клеток. Современный уровень диагностики различных заболеваний предполагает использование результатов автоматизированного анализа крови, интерпретация которого отражена в представленной монографии.
Основой диагностики различных заболеваний системы крови по-прежнему является морфологическое исследование пунктатов костного мозга, лимфатических узлов и мазков периферической крови. Представлены наиболее часто встречающиеся заболевания системы крови в пожилом возрасте. В книге на основе современной классификации ВОЗ даны основные критерии диагностики острых и хронических лейкозов. Уделено большое внимание морфологии гемопоэтических клеток при различных гемобластозах и анемиях.
Атлас содержит более 120 оригинальных цветных микрофотографий, рисунков, таблиц. Книга представляет интерес для специалистов клинической лабораторной диагностики, гериатрии, гематологов и врачей других специальностей, а также студентов медицинских вузов.
Купить книгу "Анемии при хронических заболеваниях" - С. А. Луговская, Г. И. Козинец
Содержание книги "Гематология пожилого возраста" - С. А. Луговская
Глава I. Иерархия гемопоэтических клеток: кинетика, структура и функции
Современные представления о структурной организации кроветворения
Кинетика эритропоэза
Кинетика гранулоцитопоэза
Кинетика моноцитопоэза
Кинетика мегакариоцитопоэза
Структура и организация лимфоидной системы
Гемопоэз и старение
Глава II. Автоматизированный анализ крови и нормальные показатели
Эритроцитарные показатели
Тромбоцитарные показатели
Лейкоцитарные показатели
Глава III. Анемии пожилого возраста
Анемии при хронических заболеваниях
Железодефицитная анемия
Мегалобластные анемии
Апластические анемии
Гемолитические анемии
Глава IV. Миелодиспластические синдромы
Глава V. Лейкозы
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Купить книгу "Анемии при хронических заболеваниях" - С. А. Луговская, Г. И. Козинец
0 комментариев