Апрель 2022 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика патологии миометрия". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Миома матки
  • Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль миометрия, которой страдают примерно 20% женщин старше З0 лет. Под миомой подразумевают все варианты гистологического строения опухоли, состоящей из гладкомышечных клеток и соединительной ткани. Различают фибромиому, где соотношение между компонентами приблизительно равное, фибромиому с преобладанием соединительнотканного компонента и миому (лейомиому), если превалируют мышечные волокна. В патогенезе миомы матки большую роль играет дисбаланс между стероидными гормонами: нарушения циклической секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов с относительной гиперэстрогенией. Кроме этого, в гипертрофированных клетках миометрия увеличивается содержание эстрогенсвязывающих рецепторов. Развитию опухоли способствуют так называемые факторы роста, которые повышают митотическую активность как гладкомышечных волокон, так и фибробластов
• Морфогенез миомы
  • Морфогенез миомы включает три стадии развития: I стадия - формирование активной "зоны роста". Вокруг артериолы в миометрии возникает участок, представляющий собой хаотичное скопление недифференцированных гладкомышечных клеток, а по периферии, в месте контакта с миометрием, формируется соединительнотканная капсула без пролиферативного роста II стадия - рост опухоли без признаков клеточной дифференцировки (микроскопически определяемый узел); III стадия - рост опухоли с клеточной дифференцировкой (макроскопически определяемый узел). Для эхографического обнаружения миомы необходимо, чтобы она была макроскопически определяемой. Ранее считалось, что для достоверной визуализации узла он должен быть более 10 мм в диаметре. В последние годы в связи с внедрением трансвагинального сканирования, а также значительным повышением разрешающей способности ультразвуковой аппаратуры можно диагностировать узлы диаметром более 5 мм
• Эхографические признаки миомы матки
  • увеличение размеров матки (ПЗР > 42 мм)
  • деформация контуров матки
  • округлая или овоидная форма патологического образования миометрия
  • четкие и ровные контуры узла
  • пониженная эхогенность патологического образования
  • однородная структура у "молодых" узлов, которая по мере роста становится все более неоднородной за счет перемежающихся гипо-, изо- и гиперэхогенных участков различной формы и размеров; - при длительном динамическом наблюдении - визуализация дегенеративных изменений
  • Необходимо отметить, что увеличение размеров матки происходит не только за счет наличия миомы, но и за счет гипертрофии неизмененного миометрия, сопутствующей данному заболеванию. Правильная, округло-овальная форма характерна для небольших узлов. Эхогенность во многом будет зависеть от гистологического строения: чем более выражен фиброзный (соединительнотканный) компонент, тем выше эхогенность узла. Однако в настоящее время достоверных ультразвуковых признаков гистологического строения опухолей нет
• Локализация миомы
  • Тело матки поражается в 92-95% случаев, шейка - в 5-8%. Миома может располагаться на передней, задней, боковых стенках и в дне матки. Развитие узла всегда начинается межмышечно (интерстициально). Чаще всего, в 50-61% случаев, опухоль остается интерстициальной (интрамуральной). Пока миома небольшая, ведущим признаком является увеличение передне-заднего размера матки в сочетании с визуализацией самого узла. Миому без увеличения размеров матки при четкой визуализации узла обозначают как «миому малых размеров». По мере роста начинается как деформация наружного контура матки (тенденция к субсерозному росту), так и смещение срединного комплекса (тенденция к центрипетальному росту)
• 1 - субсерозный узел на широком основании исходящий из дна матки

• Интерстицио-субсерозный узел в дне матки (15,6 мм)

• 3 - интерстициальный миопролиферат в задней стенке матки

• 4 - интерстециональный миопролиферат в передней стенке матки (6,5 мм)

• Толщина эндометрия - 9,1 мм

• 5 - интерстицио-субсерозный узел в задней стенке матки (19,5 мм)

• Стрелка демонстрирует, что между дном матки и субсерозным узлом. Это значит что узел не контактирует на всех участках с дном матки. Это субсерозный узел на ножке 

• 6 - субсерозный на широком основании узел, исходящий из передней стенки в области перешейка (25,4 мм)

• Субсерозный на широком основании миоматозный узел
  • Узел исходит из задней стенки (матка в ретрофлексии!) на границе между телом и дном

• Бугристость контура за счет миоматозных узлов
  • Выраженная деформация тела матки за счет двух миоматозных узлов: в передней стенке (субсерозный на широком основании) и в задней стенке (интерстицио-субсерозный узел)

• Интерстициальные миоматозный узлы
  • Интрамуральный узел, исходящий из задней стенки с центрипетальным типом роста. Полип эндометрия с мелкими кистозными включениями

• Интрамуральный узел в задней стенке

• Субмукозная миома в сочетании с ретенционным образованием левого яичника

• Субсерозную миому матки дифференцируют с:
  • рудиментарным рогом
  • ретенционными кистами яичников (желтого тела, эндометриоидная)
  • атипично расположенным яичником
  • истинными опухолями яичников
  • тубоовариальным образованием воспалительной этиологии
  • нарушенной эктопической (трубной, яичниковой) беременностью; - увеличенными лимфатическими узлами малого таза
• Дифференциальная диагностика субсерозного узла с яичниковыми образованиями основывается на достоверной визуализации неизмененного яичника. В некоторых случаях при трансвагинальном сканировании помогает методика двуручного осмотра, когда свободной рукой через переднюю брюшную стенку удается сместить патологическое образование и обнаружить яичник. Кроме того, целесообразно проводить исследование в конце фолликулиновой фазы цикла, так как доминантный фолликул будет являться дополнительным маркером яичника.
  Увеличение лимфатических (подвздошных) узлов малого таза чаще всего бывает метастатической или воспалительной этиологии. При этом необходим прицельный поиск злокачественного новообразования. Неизмененные лимфатические узлы имеют овоидную форму, четкий контур, и максимальный размер их не превышает 10 мм. Периферия узла пониженной эхогенности с гиперэхогенным срединным комплексом овоидной формы (ворота лимфатического узла). Первым признаком (который встречается с частотой до 92%) злокачественного поражения лимфатического узла является исчезновение срединного комплекса
• Субсерозная миома: тактика обследования
  • Субсерозные узлы, особенно больших размеров, могут приводить к стойкому синдрому тазовых болей за счет растяжения и раздражения брюшины. Кроме того, они могут нарушать функцию рядом расположенных органов (мочевой пузырь, кишечник). В связи с этим при обнаружении опухолей больших размеров, особенно расположенных по боковым стенкам матки, необходимо обследовать почки с целью выявления нарушения уродинамики!
  • Рост узла в сторону полости матки (субмукозное, подслизистое расположение) встречается в 5-12% случаев.
    При этом происходит деформация срединного комплекса, лучше выявляемая в секреторную фазу цикла на фоне эндометрия повышенной эхогенности. В последние годы для диагностики субмукозной миомы матки или узла с центрипетальным ростом применяют эхогистеросальпингоскопию (ЭхоГСС). На фоне введенной анэхогенной жидкости (раствор фурацилина, физиологический раствор) хорошо контурируется внутриполостное изо-, гипоэхогенное образование, как правило, достаточно однородной структуры. Если миома интерстициальная с центрипетальным ростом, то часть ее остается погруженной в миометрий, а внутрипросветная часть покрыта эндометрием. Данная дифференциальная диагностика необходима для выработки дальнейшей тактики ведения пациентки и определения метода лечения и хирургического доступа
• Необходимо отметить, что даже небольшая по размерам субмукозная миома матки приводит к выраженным клиническим проявлениям в виде длительных обильных менструаций, бесплодию и невынашиванию беременности
  • Субмукозную миому дифференцируют с: - полипом эндометрия; - очаговой гиперплазией эндометрия. Субмукозная миома, в отличие от полипа, имеет более низкую эхогенность, достаточно однородную структуру, в то время как эхогенность полипа значительно выше. Кроме того, в нем часто встречаются мелкие анэхогенные включения. Очаговая гиперплазия эндометрия, как правило, повышенной эхогенности. При этом четкая и ровная граница патологического участка отсутствует
• Многоузловой тип роста миомы
  • Считается, что любая миома матки является множественной. Тем не менее, при ультразвуковом исследовании может обнаруживаться одиночный узел. Это обусловлено тем, что эхографии доступны только макроскопически определяемые узлы, а I и II стадии развития опухоли невозможно визуализировать. После консервативной миомэктомии единичного узла рецидивы наблюдаются в 10-20%, в то время как при множественной миоме — в 50% и более
• Принципы измерения размеров и протоколирования матки и узлов
  • Измерение матки, пораженной миомой, следует проводить по общепринятой методике с определением длины, переднезаднего размера и ширины. Если имеется единичный субсерозный узел, то обязательно указывается, с ним или без него проведено измерение матки. Для оценки размеров миомы удобнее пользоваться определением среднего диаметра, рассчитанного как средняя величина трех взаимно перпендикулярных линейных размеров узла и вычисления его объема. В тех случаях, когда имеется множественная миома, целесообразно указать локализацию, размеры, структуру и эхогенность наибольшего узла, по которому следует проводить динамическое наблюдение. Субмукозная (или интерстициальная с центрипетальным ростом) миома отмечается в протоколе ультразвукового исследования вне зависимости от ее размеров и сочетания с узлами другой локализации 
• Миома и беременность
  • Во время беременности миоматозные узлы увеличиваются в размерах, и в них могут возникать признаки нарушения кровоснабжения. На развитие беременности, а также на тактику ведения родов большое значение оказывают расположение и размер узлов. Интерстициальная и субсерозная миомы матки небольших размеров, как правило, не влияют на течение беременности. Ретроплацентарное расположение узлов, особенно больших размеров, может приводить к задержке внутриутробного развития плода вследствие плацентарной недостаточности. Субмукозная миома матки чаще всего приводит к нарушению процессов им плантации и плацентации. Шеечное и шеечноперешеечное расположение узлов является противопоказанием для родов через естественные родовые пути, в этих случаях проводят операцию кесарева сечения в плановом порядке
• Миоматозный узел в дне матки (Беременность 22 недели)

• Нарушение питания и дегенеративные изменения узлов
  • В связи с денервацией миоматозных узлов, наличием тканевой гипоксии по мере увеличения массы миомы происходят нарушения кровоснабжения, которые могут приводить к отеку, асептическому воспалению или инфицированию и, в конечном итоге, к некрозу ткани узла. Ведущими в диагностике этих состояний являются клинические признаки, один из основных - болевой синдром. При ультразвуковом исследовании миома матки с нарушением питания визуализируется как гипоэхогенное образование, иногда даже с симптомом усиления отражения от задней стенки, что характерно для кисты. В дальнейшем в таком узле формируются анэхогенные^полости различной формы и размеров. Дегенеративные изменения, при которых происходит облитерация сосудов, проявляются гиалинозом стромы, ведущим или к петрификации, или к кистозной трансформации, атрофией мышечных волокон и замещением их соединительнотканными элементами. Эхографически дегенеративные изменения определяются как зоны выраженной неоднородности: гиперэхогенные участки, которые могут перемежаться анэхогенными полостями. В случаях образования петрификатов при ультразвуковом исследовании визуализируются гиперэхогенные включения с акустическими тенями
• Миома с периферической кальцификацией узла
  • Интерстициальная миома в передней стенке матки с петрификацией узла

• Миома в менопаузе
  • С наступлением постменопаузы миома матки в 85-90% случаев претерпевает регресс: размеры узлов уменьшаются, в структуре преобладает соединительнотканный компонент, в связи с чем эхогенность узлов может повышаться. На фоне общего снижения васкуляризации миометрия частота визуализации сосудов в узле значительно уменьшается, что, в свою очередь, зависит от длительности менопаузы. При менопаузе более 10 лет миома небольших размеров, как правило, аваскулярна
• Липома
  • Доброкачественную опухоль, развивающуюся из жировой ткани, и встречается у женщин старше 50 лет. Эхографически четко отграничена от миометрия, имеет однородную структуру и высокую эхогенность. При ЦДК кровоток по периферии и внутри узла не регистрируется. Патоморфологически могут быть как чистые, так и смешанные формы липомы. К смешанным формам относятся миолипома, фибролипома, миофибролипома, ангиолипома, ангиомиолипома и др. Доля каждого компонента может быть различной, и от этого зависит эхографическая картина. Общим признаком будет являться четкая граница образования с окружающим миометрием

• Артериовенозная аномалия матки
  • Артериовенозная аномалия, или ветвистая аневризма, представляет собой участок множества шунтов между диспластичными артериями и венами миометрия. Как правило, страдают этим заболеванием женщины старше 30 лет, у которых в анамнезе были хирургические вмешательства на матке или трофобластическая болезнь, однако не исключается врожденная аномалия сосудов. Основным клиническим признаком является кровотечение, трудно останавливаемое без хирургического вмешательства
• Артериовенозная аномалия матки II
  • При ультразвуковом исследовании артериовенозная аномалия представляет собой четко отграниченное от миометрия образование округлой или неправильной формы, гетерогенной структуры, с множеством анэхогенных включений. При ЦДК отмечается гиперваскуляризация патологического участка с турбулентным характером кровотока. При спектральном анализе кривой отмечается низкое периферическое сосудистое сопротивление (ИР около 0,4) в сочетании с высокой скоростью кровотока (0,25-1,9 м/с), что зависит от диаметра сосудов

• Злокачественные узловые образования миометрия
• Риск малигнизации миомы
  • Риск злокачественного перерождения миомы в репродуктивном возрасте достаточно низкий и находится в пределах 0,254),75%, однако в постменопаузе частота малигнизации возрастает до 3,7% 
• Морфологические формы миомы
  • простая миома, развивающаяся по типу очаговой доброкачественной мышечной гиперплазии
  • пролиферирующая миома, в которой клетки мышечных волокон не атипичны, но количество их на одной и той же площади значительно выше, чем в простой
  • предсаркома, характеризующаяся наличием множественных очагов пролиферации. Эхографических критериев в В режиме для определения морфологических форм миомы нет, однако во время обследования больных необходимо оценивать рост узлов при динамическом наблюдении. Истинный рост в постменопаузе - редкое исключение, которое должно рассматриваться как признак малигнизации опухоли
• Признаки малигнизации узлов
  • При использовании допплерографии отмечается усиление внутриопухолевой васкуляризации и снижение индексов сосудистого сопротивления в пролиферирующей миоме по сравнению с простой. Эхографические признаки, позволяющие заподозрить озлокачествление миомы:
    • быстрый рост миомы при динамическом наблюдении
    • рост узла в постменопаузе; - нечеткий контур узла
    • появление зон сниженной эхогенности без признаков акустического усиления
    • повышение внутриопухолевой васкуляризации, снижение индекса сосудистого сопротивления
• Саркома матки
  • Саркома матки - злокачественная опухоль мезодермального происхождения, составляет 4-5% всех злокачественных опухолей матки. Достаточно часто саркома сочетается с миомой или развивается в ней
    • По морфологическому типу различают
      • карциносаркому (40%)
      • лейомиосаркому (40%)
      • эндометриальную стромальную саркому (15%)
      • другие виды (5%)
• Ультразвуковые признаки саркомы при использовании В-режима такие же, как у миомы
  • Для саркомы характерен
  • быстрый рост 
  • исчезновение изображения эндометрия
• Допплерография злокачественных новообразований миометрия
  • Частота визуализации внутриопухолевых сосудов приближается или составляет 100%, кроме этого индексы сосудистого сопротивления в саркоме достоверно снижаются и пороговым значением индекса резистентности следует считать 0,4. Помимо уголнезависимых индексов имеет значение и линейная скорость кровотока. Максимальная систолическая скорость кровотока в злокачественных узлах достоверно выше, чем в доброкачественных. Предложено значение максимальной систолической скорости кровотока 41 см/с как пороговое для дифференциальной диагностики
• Саркома матки II
  • Для саркомы матки характерно прогрессирование опухоли с ранним метастазированием. Наблюдается вторичное злокачественное поражение яичников, печени, лимфатических узлов малого таза, подвздошных и парааортальных лимфатических узлов. В связи с этим при подозрении на пролиферирующую миому или саркому матки необходимо ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• Генитальный эндометриоз
  • Эндометриоз - это патологический процесс распространения эндометриоподобной ткани за пределы слизистой оболочки матки. Страдают женщины старше 30-35 лет, встречается оно примерно с такой же частотой, как и миома матки, сочетается с миомой матки более чем в 50% случаев
  • Эндометриоз способен к инфильтративному росту и диссеминации по кровеносным и лимфатическим сосудам
  • Эндометриоидные гетеротопии не имеют соединительнотканной капсулы. Однако в отличие от злокачественных процессов не отмечается плеточной атипии и прогрессивного автономного роста
  • Беременность благотворно сказывается на клиническом течении эндометриоза вследствие длительного воздействия гормонов желтого тела и плаценты, что также отличает эндометриоз от злокачественных опухолей, которые значительно прогрессируют при беременности
  • Генитальный эндометриоз подразделяется на внутренний (тело матки и перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина)
  • Внутренний эндометриоз чаще всего встречается как диффузная форма заболевания, однако, могут формироваться узлы и очаги эндометриоидного поражения миометрия
• Внутренний эндометриоз
  • Классификация Б.И. Железнова и А. Н. Стрижакова Степени распространения внутреннего эндометриоза:
    • I степень поражение ближайших к эндометрию слоев миометрия на глубину 2-3 мм
    • II степень - в патологический процесс вовлекается до половины толщины стенки матки
    • III степень - поражается весь миометрий до серозного слоя. Авторы предлагают узловую или диффузную форму II—III степени обозначать как аденомиоз, в то время как Л. В. Адамян и В. И. Кулаков считают этот термин синонимом внутреннего эндометриоза
• Диагностика внутреннего эндометриоза более успешна в позднюю секреторную фазу с применением трансвагинального доступа, от которого во многом зависит точность выявления заболевания. Поданным В.Н. Демидова и соавт., средняя точность правильной диагностики составила 88,7%, в то время как определение формы заболевания (диффузная, узловая или очаговая), а также степени распространения - 67% .
  Несмотря на преобладающее мнение исследователей о невозможности достоверной диагностики I степени, В.Н. Демидов и соавт. опубликовали ультразвуковые признаки этой стадии, которые можно визуализировать только на приборах экспертного класса
• Эхографические симптомы диффузной формы внутреннего эндометриоза
  • округлая форма матки за счет увеличения переднезаднего размера
  • асимметрия толщины стенок матки
  • увеличение размеров матки
  • наличие участков повышенной эхогенности в миометрии с прерывистым контуром
  • наличие гипо или анэхогенных участков малого размера (1-3 мм) в миометрии с возможностью слияния их и образования полостей, содержащих мелкодисперсную взвесь
  • повышение эхогенности ближних зон миометрия с образованием акустической тени
  • появление в зонах патологических образований множественных средней и низкой эхогенности близкорасположенных полос
  • Перечисленные критерии внутреннего эндометриоза характерны для II-III степени распространения процесса, при этом необходимо отметить, что не существует достоверных эхографических признаков данного заболевания. В связи с этим необходимо обнаружить несколько из перечисленных признаков, и чем больше их обнаружено, тем точнее диагностика
• Эхографические симптомы - пато- и морфогенез
  • Увеличение общих размеров матки происходит не только за счет разрастания эндометриоидной ткани, но и за счет гиперплазии мышечных волокон
  • Повышение эхогенности и неоднородная структура миометрия от отдельных участков до сливных зон и появление акустических теней связывают с функционирующими и облитерированными гетеротопиями, разрастанием соединительной ткани, наличием отека и фрагментарными отложения ми солей кальция
  • Мелкие ан- и гипоэхогенные включения представляют собой кистозные полости с происходящими в них кровоизлияниями за счет функционирующего железистого эпителия
  • Обнаружение кистозных полостей с мелкодисперсной взвесью (гетеротопии) и анэхогенным содержимым является наиболее надежным признаком эндометриоза
• Эндометриоз тела матки: мелкие кистозные полости в миометрии. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия; кисты верхней трети эндоцервикса

• Единичная эндометриоидная гетеротопия в задней стенке матки

• Эндометриоидные гетеротопии

• Эндометриоз тела матки
  • Эхографический симптом множественных полос средней и низкой эхогенности близко расположенных друг к другу

• Узловая (очаговая) форма эндометриоза
  • Эндометриоидным узлом можно назвать компактно расположенную ткань, пораженную эндометриозом
  • Капсула узла отсутствует, четкой границы между патологическим участком и окружающими участками миометрия нет
  • Узел всегда интерстициальный, гиперэхогенный и достаточно однородной структуры, однако, в нем могут встречаться мелкие гипоэхогенные включения, представляющие собой кистозные полости
  • При очаговой форме в миометрии обнаруживается несколько образований, характерных для эндометриоидного узла. Изолированно узловая или очаговая форма встречается чрезвычайно редко, как правило, она сочетается с диффузным процессом
• Узловая форма эндометриоза

• С чем дифференцировать эндометриоидные узлы?
  • Эндометриоидные узлы необходимо дифференцировать с миомой, которая имеет сниженную эхогенность и соединительнотканную капсулу
  • Сочетание этих эстрогенозависимых заболеваний встречается достаточно часто - до 49% случаев. В связи с этим отмечается снижение точности диагностики эндометриоза на фоне сочетания с миомой до 33%
  • Наибольшие сложности бывают при дифференциальной диагностике узловой формы эндометриоза и саркомы матки, не имеющих различий в В-режиме. При допплерографии узел саркомы гиперваскулярный с низкорезистентным (индекс резистентности <0,4) типом кровотока, что нехарактерно для эндометриоза
• Наружный генитальный эндометриоз
  
  • К наружному генитальному эндометриозу относится эндометриоз влагалищной части шейки матки, ретроцервикальной области, маточных труб, яичников и брюшины. Роль эхографии в диагностике поражения маточных труб и брюшины чрезвычайно мала.
  • Эндометриоз шейки матки визуализируется как образования, расположенные в мышечном слое и четко отграниченные от него, округлой или овоидной формы, иногда больших (до 20 мм в диаметре) размеров, заполненные мелкодисперсной взвесью. При цветовом допплеровском картировании содержимое этих кист всегда аваскулярное. Если они располагаются рядом с цервикальным каналом, то периодически может происходить самопроизвольное опорожнение
  • При ретроцервикальном эндометриозе поражается задняя поверхность шейки матки и ее перешеек, распространяясь на клетчатку маточно-прямокишечного углубления, крестцово-маточные связки и прямую кишку. По данным В.Н. Демидова и соавт., чувствительность ультразвукового метода в диагностике ретроцервикального эндометриоза составляет 95,8%
• Эхографические признаки ретроцервикального эндометриоза
  • наличие образования по задней по верхности шейки матки иногда эксцентрично по отношению к ней, размерами от 10 до 40 мм
  • контур образования чаще нечеткий, неровный
  • структура неоднородная, эхогенность чаще повышена, но может быть и снижена
  • болезненность при тракции датчиком в процессе проведения трансвагинального исследования в зоне поражения
  • отсутствие смещаемости матки относительно подлежащих тканей при тракции датчиком в процессе проведения трансвагинального исследования

• Рекомендуемая литература 
  • Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии - Озерская И. А.
    • В руководстве рассмотрены вопросы ультразвукового исследования органов малого таза у женщин, представлены различные варианты нормы в репродуктивном возрасте и в период постменопаузы, нормативные параметры матки и придатков, основная гинекологическая патология, включающая заболевания миометрия, эндометрия, шейки матки, яичников и маточных труб.
      В разделе, посвященном акушерству, рассмотрены аспекты обследования при беременности на ранних сроках, оценки всех элементов эмбриональных и экстраэмбриональных структур и наиболее часто встречающейся патологии развития беременности до 11 нед. Приведены фетометрические параметры плода в II–III триместре, а также изображение органов плода в норме в зависимости от срока гестации. Также уделено внимание исследованию неизмененной плаценты, пуповины, околоплодных вод, состояния миометрия, шейки матки и яичников.
      Рекомендовано в качестве учебного пособия для проведения циклов первичной переподготовки врачей по ультразвуковой диагностике, тематического усовершенствования «Ультразвуковая диагностика в гинекологии», общего усовершенствования, ординаторов и аспирантов, проходящих обучение по направлению «Ультразвуковая диагностика, акушерство и гинекология».
  • Эхография в гинекологии - Озерская И. А.
    • В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
      Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
      Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей
  • Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 т. Том 2. Гинекология - Мерц Эберхард
    • Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.
      Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез. Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов

Лекция для врачей "Эхографическая характеристика матки и яичников в различные фазы овариально-менструального цикла". Лекцию для врачей проводит В. А. Изранов

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Расположение различных типов фолликулов и их эхографические изображения

• Примордиальные фолликулы
  • Закладываются на 2-м месяце внутриутробной жизни
  • Подвергаются спонтанной гибели в течение всей жизни 
  • Не содержат жидкостного компонента -> не визуализируются на УЗИ, не вырабатывают гормонов

• Первичные (антральные) фолликулы
  • Развиваются из примордиальных под действием гонадотропных гормонов в период полового созревания 
  • Содержат жидкостной компонент -> визуализируются на УЗИ (диаметр до 5 мм), вырабатывают минимальный уровень эстрогенов

• Вторичные фолликулы
  • Развиваются из первичных фолликулов под действием гонадотропных гормонов в период полового созревания
  • Диаметр 6-8 мм, в репродуктивном периоде нормальное количество - до 10 шт. в продольном скане, располагаются по периферии вырабатывают определенный уровень эстрогенов

• Доминантный фолликул
  • Развивается из вторичных под действием гонадотропных гормонов в 1 фазу ОМЦ
  • В норме — 1 доминантный в 1 из 2 яичников (сторона образования чередуется через месяц) 
  • Диаметр более 10 мм 
  • Активно вырабатывает эстрогены

• Преовуляторный фолликул
  • Развивается из доминантного к середине менструального цикла
  • В норме — 1 преовуляторный в 1 из 2 яичников
  • Диаметр от 18 до 30 (!) мм Активно вырабатывает эстрогены и незначительный уровень прогестерона №4 - cumulus oophorus

• М-эхо
• Фазы менструального цикла

• Фазы овариального цикла

• Эндометрий в различные фазы овариально-менструального цикла

• Гормональная регуляция овариально-менструального цикла
  • Эстрогены - вырабатываются фолликулами и (частично) желтым телом. Пик концентрации перед овуляцией
  • Прогестерон - вырабатывается в яичниках желтым телом. Пик концентрации в первые дни после овуляции
  • ФСГ - пик концентрации в плазме крови в первые дни менструального цикла
  • ЛГ - пик перед овуляцией (стимулирует образование желтого тела)

Лекция для врачей "Размеры печени при ультразвуковом исследовании" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Голотопия и скелетотопия печени

• Верхняя граница печени. Нижняя граница печени

• Размеры правой доли печени по данным эхографии
  • (A) -длина (высота) по среднеключичной линии (вертикальный или кранио-каудальный размер) - у гиперстеников < 120 мм, у астеников < 140 мм
  • (B) - толщина правой доли (передне-задний размер) - до 110 -125 мм 
  • (А+В) - вертикальный + передне-задний размеры = 240 - 260 мм). Угол нижнего края правой доли - < 75 градусов
  • (C) - косой вертикальный размер - КВР (от края печени до наиболее удаленной краниальной точки купола диафрагмы) < 150 мм. Гепатомегалия - > 160 мм). Два способа измерения:
    • 1) отечественный по [Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике (под ред. В.В. Митькова). - М.: Видар, 2011.)
      2) европейский (Мах ККР)по (Dietrich C.F., Tuma J, Badea R. Ultrasound of the liver EFSUMB - European Course Book - 2013.)

• Техника измерения КВР
  • Измерение осуществляется из субкостального доступа по средне-ключичной линии при положении датчика вдоль реберной дуги при спокойном дыхании пациента. Линию измерения на замороженном изображении следует проводить строго вертикально (параллельно краю экрана) от наибольшей выпуклости диафрагмы до края печени. При невозможности доступа осуществляется измерение на вдохе. Следует учитывать, что глубокий вдох искажает (занижает) истинные размеры печени

• Максимальный кранио-каудальный размер правой доли
  • Максимальный размер от купола диафрагмы до нижнего края по среднеключичной линии = 19,5 см.
    (МахККР). Норма до 18 см.

• Техника измерения МахККР, ТПД, ККРПД
  • Заключение: Увеличение размеров правой доли печени

• Размеры левой доли печени поданным эхографии
  • (A) - вертикальный размер левой доли - ККР ЛД (до 60* мм)
  • (B) - толщина левой доли (передне-задний размер) - до 100* мм) 
  • (А+В) - вертикальный + передне-задний размеры = до 160 мм) 
    • Угол нижнего края левой доли - < 30 градусов
  • (C) - толщина хвостатой доли (передне-задний размер) - до 35 мм (С\В) - отношение толщины хвостатой доли к толщине левой доли печени <1\3

• Техника измерения размеров левой доли
  • Заключение: Увеличение размеров левой доли печени

• Размеры печени (обобщенно)

• Хвостатая доля при циррозе печени

• Конституциональные аспекты размеров и формы печени

• Доля Риделя
  • Вариант нормы, при котором латеральный участок нижнего края печени выступает за реберную дугу в виде отростка.

• Доля Риделя

• Нормативы размерных характеристик сосудистого русла печени и желчного пузыря
  • Желчный пузырь:
    • Длина < 120 мм 
    • Поперечный диаметр < 40 мм 
    • Толщина стенки натощак < 2 мм 
    • Толщина стенки сокращенного пузыря < 4 мм
    • НПВ - до 20-25 мм (четкие стенки и близкая к овальной форме). В борозде между правой и левой долями.
      Диаметр печеночных вен - до 6 - 10 мм (измеряются на расстоянии 2 см от устьев). Четкая визуализация мелких ветвей (1-2 мм) является важным диагностическим признаком нормы! Диаметр воротной вены - до 12 мм (измеряется на уровне ствола или «головы Микки-мауса или 2 см от бифуркации»)

• Алгоритм оценки размеров печени
  • 1. Измерить КВР (субкостальный доступ, косо-поперечное сканирование вдоль края реберной дуги на уровне средне-ключичной линии). КВР < 150 мм расценивается как норма. Если ФОРМА, ЭХОСТРУКТУРА и ЭХОГЕННОСТЬ печени не изменены, - измерять остальные размеры печени необходимости нет
  • 2. Если КВР измерить невозможно по конституциональным причинам или из-за неподготовленности пациента - измеряется МахККР из интеркостального (предпочтительно) или субкостального доступа. МахККР < 180 мм расценивается как норма
  • 3. Одновременно на этом же скане измеряется ТПД (<125 мм) и ККР ПД (<140 мм). ТПД + ККР ПД < 260 мм. Превышение указанных нормативов расценивается как «Увеличение размеров правой доли» или «Гепатомегалия за счет увеличения размеров правой доли»
  • 4. Измерение размеров левой доли при продольном сканировании в сагиттальной плоскости: ТЛД +ККРЛД < 160 мм. Превышение указанных нормативов расценивается как «Увеличение размеров левой доли». Увеличение размеров обеих долей расценивается как «Гепатомегалия».

Лекция для врачей "Основы ультразвуковой анатомии печени". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Технические требования к проведению УЗИ печени
  • «Мягкая» линейная настройка TGC-бегунков (сверху вниз, слева направо)
  • Четкая визуализация диафрагмы
  • Четкая визуализация просвета внутрипеченочных сосудов 
  • Выведение края печени (правая доля, левая доля)

• Обязательные параметры визуальной и количественной оценки при эхографии печени
  • Размеры
  • Форма 
  • Эхогенность 
  • Эхоструктура
• Эхогенность печени
• Градиент эхогенности органов брюшной полости (эхографическая норма)
  • Паренхима печени ≥ корковое вещество почки > мозговое вещество почки 
  • Паренхима печени < паренхима селезенки 
  • Паренхима печени ≤ паренхима поджелудочной железы
  • Паренхима поджелудочной железы < почечный синус и ретроперитонеальная клетчатка
• Эхогенность паренхимы печени в сравнении с прилежащими органами (I)
  • Паренхима печени (1) ≥ корковое вещество почки (2)
  • Корковое вещество почки (2) > пирамиды мозгового вещества (3) 
  • Почечный синус (4) = Ретроперитонеальная клетчатка (5)

• Эхогенность паренхимы печени в сравнении с прилежащими органами (II)
  • Паренхима печени (1) < паренхима селезенки (2)

• Эхогенность паренхимы печени в сравнении с прилежащими органами (III)
  • Паренхима печени (1) ≤ паренхима поджелудочной железы (2) Паренхима поджелудочной железы (2) < ретроперитонеальная клетчатка (3)
• Градиент эхогенности органов брюшной полости (II)

• Эхоструктура печени
• Сосудистый рисунок
  • Эхографически сосудистый рисунок в паренхиме печени представлен двумя типами сосудов:
    • ветвями воротной вены (1) 
    • печеночными венами и их притоками (2)
  • Печеночная артерия и желчные протоки лоцируются в норме только в воротах!
    Выявление в паренхиме артериальных сосудов и желчных протоков является патологическим признаком их дилатации!

• Воротная вена и ее ветви
  • Эхогенные «яркие» стенки (являются маркером степени эхогенности паренхимы печени) 
  • Основные ветви воротной вены ориентированы горизонтально
  • Гепатопетальный кровоток (при ЦДК ориентирован в направлении датчика, при ИД - выше изолинии)

• Воротная вена и ее ветви (II). Факторы, обусловливающие эхогенность стенок воротной вены и ее ветвей

• Печеночные вены
  • Феномен «отсутствия стенок»
  • Увеличение диаметра по направлению к НПВ
  • Разграничивают сегменты
  • Гепатофугальный кровоток
  • Преимущественно вертикальная ориентация 
  • Конфигурация «зонтика»

• Исключения из правил. Угол-зависимый феномен

• Конфигурация «зонтика»
  • Поперечные сканы печени: анатомические ориентиры

• Ligamentum teres hepatis
  • Разделяет правую и левую доли
    Представляет собой облитерированную пупочную вену
  • Присоединяется к пупочному сегменту левой ветви воротной вены (1) 
  • Может реканализироваться при портальной гипертензии 
  • Следует дифференцировать от образования или кальцината

• Ligamentum venosum
  • Представляет собой облитерированный венозный проток плода (ductus venosus) 
  • Располагается в fissura ligamenti venosi (задняя часть левой продольной борозды) 
  • Отделяет левую долю от хвостатой доли 
  • У взрослых реканализироваться не может

• Типы эхоструктуры
• Типы эхоструктуры паренхимы печени
  • Нормальный
  • Центрилобулярный 
  • Фиброзно-жировой

• Центрилобулярный тип эхоструктуры паренхимы печени
  • Снижение эхогенности паренхимы
  • Симптом «звездного неба» (Подчеркнутая визуализация стенок мелких ветвей воротной вены (повышение эхогенности стенок + увеличение количества визуализируемых мелких ветвей V. portae) 
    • Острый гепатит 
    • Острая правожелудочковая недостаточность 
    • Лейкемия\лимфома 
    • Токсический шок - 2% в норме (молодые худые пациенты, подростки)

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени
  • Повышение эхогенности паренхимы 
  • Снижение\исчезновение визуализации стенок мелких ветвей воротной вены
  • Дорзальное ослабление звукового сигнала
    • Жировая инфильтрация, хронический гепатит, цирроз, острый алкогольный гепатит

• Типы эхоструктуры паренхимы печени
  • Снижение эхогенности паренхимы 
  • Симптом «звездного неба» (Подчеркнутая визуализация стенок мелких ветвей воротной вены (повышение эхогенности стенок + увеличение количества визуализируемых мелких ветвей v. portae)
    • Острый гепатит 
    • Острая правожелудочковая недостаточность 
    • Лейкемия\лимфома
    • Токсический шок - 2% в норме (молодые худые пациенты, подростки)
  • Повышение эхогенности паренхимы 
    • Снижение\исчезновение визуализации стенок мелких ветвей воротной вены 
    • Дорзальное ослабление эхосигнала
      • Жировая инфильтрация, хронический гепатит, цирроз, острый алкогольный гепатит

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени

• Жировая инфильтрация печени
  • Дорзальное ослабление эхосигнала
  • Увеличение размеров печени 
  • Тенденция к диффузной однородности

• Цирроз печени
  • Фиброзно-жировой тип с неоднородной эхоструктурой
    (симптом «изъеденности молью») 
  • Отсутствие эффекта дорзального ослабления эхосигнала
  • Микро- или макронодулярная поверхность 
  • Уменьшение размеров правой доли 
  • Увеличение размеров хвостатой доли (отношение Правая доля\хвостатая доля >0,73 - 99% специфичности для цирроза

• Цирроз печени
  • Обусловливает > 90% всех случаев портальной гипертензии
  • Нарушение эхоструктуры паренхимы печени:
    • фиброз 
    • узлы регенерации 
    • вовлеченность сосудистого русла
    • асцит

Дополнительный материал

Строение печени и желчевыводящих путей

Развитие печени и желчных путей в эмбриональном периоде

Развитие печени начинается на 3-й неделе внутриутробного развития с закладки полого отростка эндодермы, отходящего от двенадцатиперстной кишки. Закладка печени «отпочковывается» от желчных компонентов. Печеночная часть содержит бипотентные клетки-предшественники, которые в дальнейшем дифференцируются в гепатоциты либо клетки билиарного эпителия. Последние образуют пластинчатые структуры — ранние пластины желчных протоков, которые благодаря интенсивной пролиферации клеток быстро растут и внедряются в прилегающую ткань мезодермы (формирующуюся мезенхимальную часть брыжейки кишечника). Здесь они встречаются с капиллярным сплетением, берущим начало от пупочной вены и формирующим синусоиды. Эпителиальные клетки располагаются рядами, образуя печеночные балки. Между балками из мезенхимы закладываются кровеносные сосуды и первые форменные элементы крови. Между клетками сохраняются щели, из которых впоследствии образуются желчные канальцы. Образование желчи начинается на 12-й неделе. Клетки Купфера дифференцируются из моноцитов периферической крови, а звездчатые клетки печени (ЗК) — из субмезотелиальных клеток.

Анатомия печени и желчных путей

Печень — самый крупный внутренний орган, ее масса составляет 1,2-1,5 кг. Она покрыта соединительнотканной (глиссоновой) капсулой. Печень проецируется в правом верхнем квадранте живота и снаружи защищена реберной дугой. Верхняя граница органа соответствует V ребру (уровню сосков). При дыхании печень движется содружественно с диафрагмой, к которой она фиксирована. В печени выделяют две доли — правую и левую. Правая доля большего размера, на ее задней поверхности выделяется небольшая хвостатая доля, на нижней поверхности — небольшая квадратная доля. Правая и левая доли спереди разделены серповидной связкой (ligamentum falciforme), сзади — венозной связкой (ligamentum venosum), а книзу переходят в круглую связку печени (igamentum teres), представляющую собой заросший венозный проток. Между правой и левой долями проходит средняя печеночная вена. В печени выделяют восемь сегментов в соответствии с разветвлениями правой, левой и средней печеночных вен.

Правый и левый печеночный желчные протоки сливаются в области ворот печени, образуя общий печеночный проток. Желчный пузырь располагается выше поперечно-ободочной кишки. Тело желчного пузыря суживается, переходя в шейку и затем в пузырный проток. При слиянии пузырного протока с общим печеночным образуется общий желчный проток — холедох. Общий желчный проток располагается кпереди от воротной вены и кзади от проксимальной части двенадцатиперстной кишки. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки холедох соединяется с главным панкреатическим протоком, образуя общую фатерову ампулу. Скопления продольных и круговых мышечных волокон, окружающих терминальную часть общего желчного протока, проходящую в толще стенки двенадцатиперстной кишки, образуют сфинктер Одди. Этот сфинктерный механизм регулирует выделение желчи в просвет. В просвете двенадцатиперстной кишки выход из ампулы, окруженный сфинктерными волокнами, определяется как выпуклость и носит название большого (фатерова) сосочка.

Кровоснабжение и лимфоотток

Печень получает двойное кровоснабжение — из воротной вены и печеночной артерии. Примерно 25% крови поступает по печеночной артерии, отходящей от чревного ствола. Доля притекающей по воротной вене крови составляет 75%; в печень поступает венозная кровь из всего желудочно-кишечного тракта и селезенки. Оба приносящих сосуда входят в печень в области ворот (porta hepatis). Здесь воротная вена и печеночная артерия разделяются на правую и левую ветви, которые кровоснабжают соответствующие доли, сегменты, дольки; в области портальных трактов эти сосуды переходят в синусоиды. После прохождения через синусоиды кровь поступает в центральные вены, которые, сливаясь, образуют притоки правой и левой печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену. Хвостатая доля получает отдельное кровоснабжение из портальной вены и печеночной артерии, а выносящие печеночные вены непосредственно впадают в нижнюю полую вену.

Кровоснабжение желчного пузыря происходит из пузырной артерии, венозный отток идет в пузырную вену. Желчные протоки получают кровоснабжение, главным образом, из задней дуоденальной и правой печеночной артерий.

Лимфоотток от ткани печени происходит в портальные тракты, затем протоки сливаются в более крупные сосуды, образующие печеночные лимфатические протоки.

Микроскопическое строение печени

Паренхима печени состоит из микроскопических структурных единиц — долек (ацинусов), имеющих форму шестиугольника. Печеночный ацинус является не только структурной, но и функциональной единицей. В центре дольки располагаются центральные венулы, в области полюсов — портальные тракты с триадой сосудов. В соответствии с этим в печеночном ацинусе выделяют три зоны:

• зону 1 — перипортальную. Кровь здесь наиболее обогащена кислородом и при этом наиболее подвержена повреждениям от токсинов, поступающих в печень с кровью. Клетки зоны 1 выполняют большинство метаболических функций;

• зону 2 — промежуточную;

• зону 3 — центральную, расположенную ближе всего к центральной вене. Клетки в этой зоне подвержены ишемическому повреждению. 

Гепатоциты располагаются в виде балок, расположенных радиально по отношению к центральной вене. Кровеносные капилляры — синусоиды — расположены между рядами гепатоцитов и характеризуются наличием фенестрированного эндотелия. Между гепатоцитами и эндотелиальными клетками синусоидов расположено перисинусоидальное пространство Диссе, в котором находятся клетки Купфера и ЗК печени. Клетки Купфера представляют собой специализированные печеночные макрофаги и проявляют высокую фагоцитарную способность. ЗК печени содержат запасы витамина А и в ответ на повреждение продуцируют коллаген. На поверхности гепатоцитов, обращенной в просвет синусоидов, имеются микроворсинки, которые увеличивают площадь поверхности для повышения эффективности транспорта кислорода, питательных веществ и др. Желчные канальцы представляют собой пространство между двумя рядами гепатоцитов, ограниченное межклеточными плотными контактами (zonulae occludentes). Желчные канальцы переходят в промежуточные канальцы Геринга (холангиолы), которые сливаются в портальных трактах с образованием мелких междольковых желчных протоков.

Аномалии строения

Доля Риделя — аномалия, характеризуемая языковидным удлинением (выростом) правой доли печени. Вырост при дыхании может опускаться далеко вниз, до правой подвздошной ямки. Доля Риделя — достаточно распространенная аномалия, у женщин встречается чаще и, как правило, не сопровождается патологическими проявлениями.

Анатомия печени. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

УЗИ диагностика. Сегменты печени на фантоме. Анатомия печени (профессор В. А. Изранов)

Лекция для врачей "Тревога и депрессия в общей врачебной практике: диагностика, лечение". Лекцию для врачей проводит профессор Решетова Татьяна Владимировна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Какие расстройства сейчас чаще всего встречаются на приёме?
  • 1 Тревога
  • 2 Астения
  • 3 Депрессия
  • 4 Тревога и астения
  • 5 Тревога и депрессия
  • 6 Астения и депрессия
• Каким лекарством Вы чаще всего лечите тревогу?
• Каким лекарством Вы чаще всего лечите астению?
• Каким лекарством Вы чаще всего лечите депрессию?
• Тревога -> Астения -> Депрессия
• Проблемы психического здоровья в условиях пандемии COVID-19:
  • до 40% населения испытывают тревожные и тревожно-депрессивные расстройства
  • до 37% - диагностируются клинически значимые симптомы ПТСР, острая реакция на стресс
  • до 17-20% - диагностируются расстройства адаптации
  • наблюдается значительное увеличение доли тяжелых психотических расстройств (сверхценные и индуцированные бредовые расстройства, острая психотическая симптоматика)
  • увеличение числа суицидов
  • увеличение числа злоупотребления алкоголем (абузус)
  • число выписанных рецептов на анксиолитики за февраль-апрель 2020 года увеличилось на 34%, антидепрессантов -18,6%, снотворных - 14,8%
• Всего 25%-33% до пандемии больных использовали лекарство правильно. Чем больше тревога, беспокойство, страх или паника, тем неправильнее прием назначенных лекарств 
• Меньше половины пациентов с тревогой и депрессией признаются в этом своему доктору. Поэтому их надо прицельно обследовать
• Пандемия +фон
  • Мы привыкли, что есть ответы на вопросы, а сейчас - эпоха нестабильности и быстрых перемен, когда ответов - нет а решения надо принимать быстро
  • 1. Мировой культурно-философский кризис: не дает осмысления глобальных изменений в жизни людей. Поставлены под сомнение ответы на вопросы: что такое человек? Что он должен знать и понимать? Что ему позволено и что запрещено?
  • 2. Мировой морально-поведенческий кризис: не объясняет, почему идет замена традиционной морали и нравственности на новые нормы поведения, основанные на цифровой цивилизации. Понятия совести, сознания, долга, чести, справедливости не поддаются счету, поэтому они не являются ценностями глобализации
  • 3. Мировой научно-интеллектуальный кризис: у власти нет решения конкретных глобальных проблем современности: экологии, занятости, преступности, образования, культуры, медицины
  • 4. Мировой промышленно-финансовый кризис: люди не верят материалам дискуссий на международных форумах финансистов экономистам
• VUCA эпоха. Тревога - отрицательная эмоция, ощущение неопределённости, ожидание отрицательных событий трудно определимые негативные предчувствия

• Итак. VUCA - это акроним английских слов «нестабильность», «неопределенность», «сложность», «неоднозначность». Мир описывается как нестабильный, неопределенный, сложный и неоднозначный.  Такое понимание мира требует определенных особенностей поведения и реагирования в разных условиях. Обобщая, можно сказать, что VUCA-мир -это мир, главной константой которого является нестабильность, порождающая три главных вызова: дефицит смысла (как страх потери смысла жизни), дефицит понимания (как страх потери свободы), дефицит доверия (как страх одиночества и страх смерти).
  • Мы с вами хорошо видим, что понимание мира в концепции VUCA приводит к столкновению с экзистенциальными данностями и к актуализации экзистенциальных страхов, замечательно описанных Ирвином Яломом в монографии «Экзистенциальная динамическая психотерапия». Ответом на вызовы VUCA-мира стало появление нового типа психотерапии - социальной психотерапии
• Норма и здоровье. Психическое благополучие = позитивный и конкретный образ будущего
  • Лиги VUCA
    • Видение (Vision) вместо Нестабильности (Volatility). В лихорадочное время формирование видения будущего клиента важнее, чем в обычное время. Это помогает клиенту противостоять турбулентности, кризису или выдерживать конкуренцию. Клиенту важно развивать проактивность - иметь отдаленную жизненную цель, понимание как и, главное, зачем идти к этой цели
• «Психотерапия = лечение личности личностью»
  • Такого ещё не было: пациент и помогающий врач оба в одном поле тревоги
  • Не разобравшись со своей проблемой (тревогой), нельзя начинать лечить пациента с аналогичной проблемой!
  • Сначала привести себя в порядок! 
  • Соц. заказ: смена методов на более краткие, но эффективные
• Научить пациента различать тревожность адаптационную и патологическую
  • Нормальная
    • Обусловлена реальной внешней угрозой 
    • Усиливается при недостатке информации, при нехватке времени, способствует ускорению принятия решения
    • Может контролироваться и подавляться самим человеком 
    • Субъективно переживается, как естественная реакция на ситуацию
  • Патологическая
    • Не адекватна реальной ситуации 
    • Не зависит от объективной информации 
    • Блокирует принятие конструктивного решения 
    • Не поддается контролю, овладевает сознанием 
    • Человек понимает, что она чрезмерна и неадекватна, но не справляется с ней
• Тревога может быть связана с инфекцией или изоляцией в связи с пандемией (страх заболеть, страх потерять близких из-за вирусной инфекции, опасения стать источником инфекции для близких, страх потерять работу и средства к существованию, опасения при общении с лицами, прибывшими из неблагоприятных по эпидемиологической ситуации районов, опасения нехватки средств индивидуальной защиты, страх остаться без медицинской помощи и т.д.)
• Тревога сблизилась со страхом
• Алекситимия
  • Словарный запас есть
  • Но есть привычка сдерживать эмоции
  • Перепутывание своих чувств и телесных ощущений 
  • Любимый ответ: «Все нормально»
  • «Будильником для пациентов является язык органов»
• Время
  • Тревога
  • Симпатикотония
  • Спазм сосудов
  • Артериальная гипертензия
  • Эндотелиальная дисфункция
  • Атеросклероз

• Маски тревоги в ОВП
  • Психосоматическая классика: тревога = триггер
  • Абдоминальная: СРК, диарея, тошнота, психогенное переедание сладким, «перехватывание» 
  • Кардиологическая: АД, син. тахикардии, кардиалгии 
  • Астмоподобная маска тревожности: ГВС, дыхательные аритмии («клапаны, заслонки») 
  • Сексопатологические: синдром ожидания неудачи, преждевременная эякуляция
  • Урологическая, дерматологическая, бессонница
  • Псевдоневрологическая: головокружение, боли в голове, спине и шее, ВСД (кризы и постоянно) 
  • Социальные маски: трудоголик (спешка, а не энтузиазм), спешка (в еде, речи) избегание стрессовых жизненных ситуаций (похороны), тревожная мамочка конфликтность, алкоголизация
• Тревожно-фобические расстройства F 40
  • F 40.0- Агорафобия (страх быть вне дома: толпы, транспорта, избегающее поведение, появился и страх быть одному дома
  • F 40.1 - Социальные фобии (выступлений, критики, антропофобия, избегание этого)
  • F 40.2 - Специфические (простые) фобии (грозы, вида крови, собак, стоматологов)
  • F 41.0 - Паническое расстройство
  • F 41.1 - Генерализованное тревожное расстройство (постоянное ожидание плохого) 
  • F 41.2 - Смешанное тревожное и расстройство 
• Критерии панической атаки:
  • Повторное возникновение приступов, в которых интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с четырьмя или более и ниже перечисленных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика и заканчиваются через 30 мин
    • пульсации, сильное сердцебиение
    • потливость; волны жара и холода; озноб
    • ощущение нехватки воздуха, одышка
    • затруднение дыхания, удушье
    • боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки
    • тошнота или абдоминальный дискомфорт
    • головокружение, неустойчивость
    • слабость, дурнота, предобморочное состояние; боли или дискомфорт в голове
    • ощущение онемения или покалывания (парестезии); тремор; 
    • ощущение дереализации, деперсонализации
    • страх смерти
    • страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок
• Патоморфоз во времени панического расстройства (ипохондрия, ограничительное поведение, депрессия)
  • Метод лечения - плановая терапия СИОЗС (Элицея Ку-таб) + по требованию в кризе Феназепам
  • Очень большая опасность зависимости!
• Эффекты и морфологические мишени Феназепама!

• Феназепам нового поколения - инновационный продукт, более управляемая и безопасная терапия
  • меньше выражена утренняя сонливость по сравнению с обычной формой
  • начинает действовать раньше прежней обычной формы, сохраняя при этом оптимальный профиль безопасности  (нет «пикообразного» нарастания эффекта)
  • Не нужно глотать и запивать водой при панических атаках, при дисфагии)
  • Время действия 36 часов

•  Соматоформные расстройства
  • F 45.0 - Соматизированное расстройство. Масса ощущений и симптомов (без адекватного объяснения более 2 лет, множественное психосоматическое расстройство) 
  • F 45.2 - Ипохондрическое расстройство. Озабоченность возможностью заболевания (искаженная ВКБ) 
  • f 45.3 - Соматоформная вегетативная дисфункция 
  • F 45.4 - Хроническое соматоформное болевое расстройство (без адекватного объяснения)
• Тералиджен. Фармакологические свойства

• Жизнь - это разнообразные рефлексы вегетативной нервной системы, на которые наслаиваются отношения между людьми
• Критерии генерализованного тревожного расстройства
  • 1. Напряженное ожидание плохого: ’’Что-то случится!”. Неадекватное беспокойство по
    поводу жизненных обстоятельств более 6 месяцев 
  • 2. Отсутствие др. причин: тиреотоксикоза, кофе 
  • 3. Наличие не менее 6 критериев
    • Вечная спешка
    • Поллакиурия 
    • Потливость, холодные руки 
    • Приливы жара или холода
    • Чувство неполного вдоха
    • Тремор, подергивания
    • Спазмы или ком в горле
    • Переедание в тревоге, тошнота, спазмы и боли в животе, диарея
• Соматические симптомы соматоформной вегетативной дисфункции:
  • гиперемия, бледность
  • тахи-, брадикардия (в пределах 50-90 в мин)
  • нестабильное АД
  • боли в области сердца
  • потливость
  • похолодание рук
  • Диарея-запоры до 48 часов
  • сухость во рту
  • субфебрилитет
  • учащенное мочеиспускание 
  • абдоминальные боли
  • пульсирующие головные боли
  • кардиалгии
  • нарушение потенции
  • мелкое дрожание пальцев
  • ощущение нехватки воздуха
• Дифдиагностика с ГТР, (где вегетодистония = синдром):
  • при тревоге - миграция симптомов без привязки к какому-то органу или системе 
  • преобладание психического компонента над вегетативным дисбалансом
• Рекомендованные дозировки Тералиджена для достижения терапевтического эффекта

• Титрация Тералиджена - обеспечивает высокую приверженность к терапии
  • Alimemazin
    • Новая форма 
      • Тералиджен ретард таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг №30

• Тревожно-депрессивное расстройство F 41.2 
  • Тревожность 
  • Депрессия 
  • Вегетативная дисфункция
• Обсессии: Коронофобия с навязчивыми мыслями и действиями. В клинической картине навязчивые идеи заражения COVID-19, страх снижения сопротивляемости организма, формирование системы постепенно усложняющихся защитных ритуалов: полное избегание возможных источников заражения, значимо нарушающих социализацию, многократная обработка вещей, после посещения общественных мест
• Тревожно-мнительный, неуверенный в себе и в своем теле больной: дневник наблюдений, авторитарность врача, чёткие письменные рекомендации
• Энергию страха - в мирных целях: контроль = средство от тревоги неопределенности
• F 43.0 — Острая реакция на стресс (Минуты - часы. Шок, кризисная реакция с проявлениями депрессии, оглушенности, гиперактивности, тревоги. Через 2 -3 суток симптомы уменьшаются)
• F 43.2 - Расстройства адаптации (от 1 месяца до 2 лет) смешанная тревожно-депрессивная реакция с преобладанием других эмоций (гнев, регрессивное, асоциальное поведение, разгул вредных привычек)
• Паника и разумное поведение. 2 полушария мозга. Контроль за ситуацией и БАВ. Как быстро и эффективно помочь пациенту это сделать?
• Острые стрессовые реакции 
  • Нормальная реакция на ненормальные события
  • Пострадавший с трудом, но тестирует реальность, и нету продуктивной симптоматики
  • Когнитивная дисфункция 
  • Рухнуло базовое доверие к миру. Резкое одиночество
• Индивидуальная паника (похоже на истерику):
  • Удалить зрителей или стать самым внимательным слушателем
  • Умыться ледяной водой
  • Задержать, а потом считать дыхания, пульс
  • Не вступать в диалог (по делу), пока реакция не пойдёт на убыль
• Первая психологическая помощь:
  • 1. Представьтесь, «я здесь для того, чтобы Вам помочь» Конфиденциальность 
  • 2. «Могу я чем-то помочь?» Не удивляться отказу (но сказать что помощь может быть получена в любое время) 
  • 3. Выслушать. Если не хочет говорить, просто быть рядом
  • 4. Задействовать
  • 5. «Вы уже вне опасности»
• 3адача - не успокоить, а хотя бы вернуть человеку его прежний функционал
  • Что делать? - Дела сегодняшнего дня
  • Напоминание о необходимости заботиться о своих конкретных потребностях (в еде, питье, сне)
• Методики стабилизации
  • 1. Техника «Здесь и сейчас» - что вижу (№10), что слышу, что ощущаю кожей, что из запахов, что чувствую в теле. Так человек из внешнего страха возвращается в себя
  • 2. Самомассаж чего угодно (кисти лучше)
  • 3. Билатеральная стимуляция - техника "Объятие бабочки". Скрестите руки на груди (правая кисть легла на левое плечо, а левая - на правое); сцепив большие пальцы, медленно поочередно постукивать по плечам, рассказывая про стресс

• Не оставляйте человека одного
  • Имя, счёт ЧД, пульса
  • Левое полушарие: 
    • Анамнез - цифры
    • Биография, любые даты, рассказ про 90-е
• Быстро уменьшат тревогу:
  • Имя 
  • Майндфулнесс - счёт ЧД 
  • Ритмичное дыхание 
  • Дыхание по квадрату 
  • Физкультура немедленно недолго, но интенсивно
• Польза психофармакотерапии: быстрее, дешевле, но: нет личностного роста. Кто-то справится сам, кому-то надо помогать лекарствами
• Скорая помощь при вегетативном кризе (панической атаке, шоковой психотравме) Феназепам 1 мг под язык или 0,1%р-р 1мл в\м в\в Рескью ремеди 3-4к. п/я
• Стресс и время
  • 1. Острая стрессовая реакция - до 3-5 дней 
  • 2. Острое стрессовое расстройство - до месяца (бывают отсроченные реакции)
  • 3. Посттравматическое стрессовое расстройство - от 3 до 6 месяцев 
  • 4. Посттравматическое расстройство личности - на всю последующую жизнь
  • Человек может ничего этого не иметь или справиться сам
• Распространенность ПТСР в начале 2020 года достигала 40% у больных. Длительное ПТСР у медицинских работников
  • A. Воздействие кризисного события или ситуации угрожающего характера 
  • B. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых ярких воспоминаниях, снах, при воздействии триггеров или алкоголя
  • C. избегание обстоятельств, напоминающих о стрессе
  • D. амнезия частичная важных аспектов стресса. Стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до стресса)
    • 1. бессонница, опасность зависимостей!!
    • 2. раздражительность или вспышки гнева
    • 3. затруднения концентрации внимания
    • 4. повышения уровня бодрствования
    • Диагностика ПТСР с помощью опросников
    • Миссисипская шкала ПТСР
• Расстройство адаптации диагноз “мусорной корзины” ввиду “неустойчивости” его расплывчатых всеохватных критериев (Greenberg et aL, 1995). В общемедицинской практике такой диагноз - чаще всего
• Чтобы выдержать силу тревоги, страх жизни: соматизация (Норадреналин) или симптом деперсонализации-дереализации 
  • Деперсонализация. Пациент жалуется, что отдалился или находится "на самом деле не здесь«, чувствует себя, как на сцене
  • Дереализация. Больной жалуется на чувство нереальности. Например, могут быть жалобы, что окружение или определенные объекты выглядят незнакомыми, плоскими, как на сцене, где каждый играет
  • Сохранение понимания пациентом того, что эти изменения внутри него самого, а не навязаны извне другими людьми или силами
• Стресс-реализующая и стресс-лимитирующая системы в организме их медиаторы и клиника от них зависящая
  • Важность подбора препаратов стресс-протективного действия
• Основные медиаторы тревоги:
  • Кортизол - система оповещения организма об угрозе. Кортизол - желание сладкого (сахар на время снижает АКТГ) - люди полнеют (ожирение типа «яблоко»), инсулинорезистентность, снижение тестостерона, получение энергии из мышечной ткани: меньше сил, усталость, снижение иммунитета: аллергии и воспаления 
  • Кортизол и повышение норадреналина (страх, тревога +тахисистолия, спазмы, поллакиурия)
• Норадреналиновая медиация
  • Снижение концентрации внимания, неусидчивость
  • Тревога: дрожь, озноб, тремор 
  • Тахикардия (синусовая), АД.ЧД 
  • Агрессивность, дисфория 
  • Торможение: мышления, движения 
  • Отвращение
  • Безнадёжность
  • Бессонница
• Повышают кортизол: 
  • Стресс (ответственность, проблемы выбора, любые неконтролируемые ситуации, отвержения, беспомощности), кофе, голодание
  • Воображаемая угроза повышает кортизол так же, как реальная!
• К несчастью, подавленные эмоции не умирают. Их заставляют замолчать и они продолжают влиять на человека изнутри
• Снижают кортизол:
  • Умеренная физкультура, магний, смех, плач, контроль над ситуацией (дома - снять часы). Безопасное пространство (дома, в гараже, в лесу, на работе?)
  • Передача ответственности (бренды, консультанты) 
  • Противопоставить кортизоловым цепочкам можно другие БАВ (Кортизол и мелатонин)
• Перепороты с адренолитическим эффектом
  • В-адреноблокаторы
  • Тералиджен 
  • Глицин
• Серотониновая медиация
  • Подавленное настроение, тоска
  • Неуверенность, тревога: сладкое. Переедание, ВД
  • Соматизация тревоги: СРК, ДБ 
  • Хроническая боль 
    • Снижение радости от реальных достижений 
    • Агрессивность
    • Вина, отчаяние
• Серотониновую медиацию снижают:
  • власть надо мной (есть преимущество: не я отвечаю) 
  • любой прессинг (денежный) 
  • фиаско (особенно статуса) 
  • критика, упрёки, жесткий регламент
  • непредсказуемость рядом (человека или ситуации)
• Серотониновая медиация улучшается от чувства собственной важности, власти, уважения других, от демонстрации своих конкурентных преимуществ; при похвале и хвастовстве, контроле за ситуацией, миссии спасателя (больных, борьбе с несправедливостью и «охота на ведьм»); при внимании, оргазме, а также - от статусных вещей (платье, муж), пищи с триптофаном, физкультуры
• Допаминовая медиация
  • Утрата радости, удовольствия
  • Снижение памяти на воспроизведение: страх забыть; плохая переключаемость, инертность мышления, повторы 
  • Неаккуратные движения 
  • Желание нового, фаббинг, курение
  • Рентные установки: все что-то должны 
  • Меланхолия, нытьё, утраты
• Эндорфиновая медиация приносит эйфорию («бегунов»)
  • В норме их уровень низкий
    • Её улучшают: 
      • разнообразная физкультура 
      • оргазм, смех (=лекарство от страха) 
      • плач (а лучше - под музыку) 
      • недолгое голодание 1-2 дня 
      • растяжки: потянуться, полежать на жестком столе 5 минут
• Психическое напряжение всегда сопровождается напряжением мышц
  • Цена вопроса - соответствующая патология
  • Шейный мышечный зажим и магний
  • А если там уже были морфологические изменения?
• ГАМК-медиация 
  • Тревога, седация
  • Когниции 
  • Боль
• ПМС и климакс - периоды риска тревоги и депрессии из-за дисбаланса медиаторов
  • В ПМС у 75% раствора эмоциональной сферы, (у 13% - в рамках невроза, у 10% депрессии)
  • Прогестерон способен подавлять активность ГАМК-ергических нейронов в нервной системе, его снижение в головном мозге способствует повышению уровня тревоги
• Когда доктор должен задуматься о тревоге-депрессии у больного?
  • Плохой комплаенс, а причин «нет» 
  • Толстая медицинская карточка, а реальных болезней - мало
  • Вызов - на ССС, но «ни о чем»
  • Дома много нормальных ЭКГ справок 
  • Плохо работают реально принятые проверенные соматические лекарства, они куплены, но их не принимают
• Экспресс-диагностика человека с тревогой: невозможность ждать, мышечные зажимы, заедаемая тревога, конфликтность, неверие врачу, контроль, жесты напряженности
• Диагностика тревоги:
  • Ускорение темпа жизни (ходить, говорить, думать, работать, есть, секс-быстрее!). Это не энтузиазм, а боязнь не успеть)
  • Лифт, Метро-тест (темнота, толпа)
• Суточные ритмы депрессии. «...О как растет тревога к ночи!..»
• Сдержанный пациент сам себя не считает тревожным. Врач тоже не считает его тревожным
• Как говорить о тревожной перспективе? «Что мы можем сделать, чтобы этого избежать или сильно отодвинуть?» «Я вас не оставлю»
• Протокол сообщения плохих новостей: Кто? 
  • Лечащий врач, автор, заведующий отделением
  • 1. Предостерегающие фразы: «Мне очень тяжело вам это говорить»...
  • 2. Возможно написать всё кратко на бумаге 
  • 3. Возможно в присутствии близких (М/С)
  • 4. Быть готовым к эмоциональным и медицинским реакциям (М/С)
  • 5. Возможно попытка переключить на организационные вопросы
  • 6. Дать время, и возможность переживать где-то потом (М/С)
• Не стоит брать пациента на плановую операцию, не снизив уровень тревоги. Иначе потом будет нестандартный болевой синдром и больше, чем надо лекарств. После операции тревога не исчезает! Курс-2-4 недели до операции
• Закон суммации тревоги. «Лист тревоги»
• Запретить "интернет"!
• Основное безрецептурное?

• Малые транквилизаторы убирают тревожное ожидание чего-то плохого, катастрофическое мышление
• 48% пациентов с подтвержденным COVID-19 на ранней стадии госпитализации демонстрируют: депрессию, тревожность, фобии, панические атаки. Психическое состояние пациента необходимо отслеживать каждую неделю и перед выпиской. Для пациентов предлагаются: методы дыхательного расслабления и обучение осознанности, сочетания медикаментозного лечения и психотерапии. Для пациентов среднего пожилого старшего возраста Циталопрам, Эсциталопрам и т.д. «Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19»
• Человеку легче, когда он контролирует болезнь. Чем больше эмоциональной поддержки от врача, тем меньше страх болезни (Всё должно быть хорошо и мы,.,)
• Испуганный пациент. Устранять дефицит информации. Хвалить (за наблюдательность, оперативность, сотрудничество...). Вы обратились сюда правильно». Психологическое сопровождение своих действий («Сейчас Вам предстоит исследование...»)
• Кто-то должен нести спокойствие. Безмятежность тренинг со своим лицом+зеркалом
• Тревога по конкретному поводу. Гиперреакции на обычные стрессоры, паника по пустякам. Тревожность = фон жизни
  • Астения
  • Депрессия истощения
• Клинику астении очень легко перепутать с депрессией. Сейчас уже появляются рекомендации при постковидной астении "назначать антидепрессанты"

• Реальность: значительный рост назначений

• В поврежденном нейроне нарушается синтез медиаторов, поэтому назначение только антидепрессантов часто малоэффективно. Если у пациента уже наступила депрессия в постковидном синдроме, то могут потребоваться предельные дозы антидепрессантов или надо последовательно или параллельно полечить астению, тогда заработают обычные дозы антидепрессантов
• И до пандемии было широко известно мембранопротективное действие Церебролизина, особенно у пациентов, многократно и бессистемно применявших психофармакотерапию. В составе Церебролизина - необходимые для синтеза БАВ элементы: тирозин, триптофан
• Добавление Церебролизина к терапии пациентов с депрессией 5мл внутримышечно № 20 5+5мл N 10 ежедневно в\м (Антохин Е.Ю.) или 10мл в\в струйно N 10 усилит эффект антидепрессантов.
  • По данным проф. Чукановой Е. И. последействие церебролизина, сохраняется у пациентов при применении дозировки 5 мл внутримышечно 4-6 месяцев
• Церебролизин оказывает нейропротекторное действие, защищает клетки мозга от повреждения, путем подавления эксайтотоксичности и снижения апоптоза
  • Церебролизин обеспечивает восстановление нейронов за счет активации нейрогенеза, нейропластичности. Церебролизин снижает риск развития депрессии
• Церебролизин - единственный ноотропный пептидергический препарат с доказанной нейротрофической активностью, аналогичной естественным факторам нейронального роста (NGF), но работающий в условиях периферического введения - особые сигнальные молекулы, которые передают нейрону импульс, необходимый для экспрессии нужных генов. Это запускает и поддерживает нейропротекцию, защиту нейронов от повреждения. Риск прогрессирования ХИМ при лечении церебролизином в 2-6 раз ниже (Чуканова Е. И. 2011)
• Кроме ургентных состояний, Церебролизин в суточной дозе по 10 мл в\в №10 или по 5 мл в\м курсом № 15-20 показан пациентам, с постинфекционным астеническим синдромом, а также пациентам с ХИМ и синдромом эмоционального выгорания. Повторные курсы через 5-6 месяцев
• Депрессия истощения в общей врачебной практике встречается намного чаще «больших» БАР депрессий, требующих вмешательства психиатра
• Больные с депрессией наблюдающиеся врачами-психиатрами. Больные с депрессией наблюдающиеся врачами общей практики

• «Житейские ситуации» 
  • Утрата (чего угодно), траур
  • Эмоциональное выгорание профессиональное, семейное
  • Депрессии истощения 
  • Соматогенные депрессии (не настроение, а тонус)
• Частые сочетания с патологией щитовидной железы:
  • Гипо-Гипертиреоз
  • Недостаточность
  • Недостаточность питания
  • Анемии
  • Рак 
  • После БАВ
  • Постковид
  • ИБС 
  • Гипертензия
  • ХНМК и ОНМК
  • Энцефалопатии 
  • Паркинсонизм 
  • Деменция Альцгеймера
• 40% пациентов с депрессий получают депрессогенные препараты. При наличии депрессии болевой порог достоверно ниже, чем без депрессии
  • Альфа- и бета-адреноблокаторы 
  • Контрацептивы 
  • Кортикостероидные гормоны 
    • Дигоксин, Нифедипин 
    • L-допа, Допегит 
    • Амантадин 
    • Интерфероны 
    • Бензодиазепины 
    • Сульфаниламиды
• Скрытые депрессии (соматизированные, депрессии без депрессии улыбающиеся, маскированные, ларвированные)
  • Ж > М
  • Внешний вид, хорошее отношение врача. Диагностика в динамике. Фазы: -0, -+, 0-+
  • Социальный взгляд: болезнь - грех уныния? 
  • Главное: беспокойство + астения
• Соматизированные депрессии
  • + соматическое расстройство: органическое или функциональное
  • Остеохондроз, вазомоторный ринит, вегетодистония, вся психосоматика 
  • Психоортопедия: диагностируя, уже лечить
• Диагностика, которой не видно:
  • По внешнему виду, мимике
  • По агрессивности (мат, мышечные зажимы) 
  • По музыкальным предпочтениям (Цой, «Альбинони и Моцарт, чтобы поплакать») 
  • По усилению вредных привычек (сладости и водка — не антидепрессанты!) 
  • По частоте визитов к врачу (ипохондрия)
• Масса соматических жалоб
  • Резистентность к соматическому лечению 
  • Нарушения пищевого поведения
  • Снижение либидо, со временем - аноргазмия 
  • Боли, «чувство этого места»
  • Панические атаки, кризы
• Истерия у интеллигентов = истеро-депрессивный синдром, а у глупых = истеро-ипохондрический «вся не могу»
• Беспокойство + астения
  • Ощущение беспомощности 
  • Трудности принятия решения, сомнения по ерунде 
  • Чувство малоценности для семьи и работы 
  • Снижение памяти на воспроизведение
• «Автопилот» с близкими 
  • Жизнь воспоминаниями
  • Замедление времени
  • Избирательная память на плохое
  • Псевдодеменция, когнитивная дисфункция (брать на себя чужую или лишнюю ответственность)
  • Снижение воли
  • Трудности приказа, любого выбора
  • ВСД
  • Любовь к уединению
  • Разбитость, дискомфорт в теле, в голове, сухость во рту
  • Жизнь через силу
  • Страхи всего: + Но работа, несмотря ни на что
• Клинические маски скрытой депрессии
  • Алгическая
    • 1. Цефалгическая (мигрени)
    • 2. Абдоминальная и  (псевдо-ЯЗВА)
    • 4. Кардиологическая (псевдо-ИБС) 
    • 5. Паналгическая
  • Агрипническая
  • Токсикоманическая
  • Навязчиво-фобическая
    • 1. Псевдо-АСТМА
    • 2. Вазомоторноаллергическая
    • 3. Вегетативно-висцеральная
• Диагностические критерии скрытой депрессии:
  • Субдепрессия, беспокойство, астения в клинике 
  • Упорные соматические жалобы 
  • Витальные расстройства 
  • Суточные ритмы (дифдиагноз!)
  • Волнообразность, фазы 
  • Сезонность (весна)
  • Миграция симптомов 
  • Эффект дозы (адекватной) антидепрессантов
• Критерии депрессии по МКБ-10
  • Для достоверного диагноза надо 2 из трех основных симптомов
    • Сниженное настроение
    • Утрата интересов и способности получать удовольствие от того, что радовало раньше
    • Повышенная утомляемость
  • Для достоверного диагноза надо еще 2 признака из перечисленных ниже дополнительных 
    • Снижение самооценки, уверенности в себе
    • Самоповреждающие действия или идеи 
    • Снижение концентрации внимания 
    • Идеи виновности и уничижения
    • Пессимизм на будущее
    • Изменение аппетита
    • Нарушения сна
• Депрессивный эпизод (степени тяжести)

• При легком депрессивном эпизоде несмотря на сниженное настроение, слабость нарушения либидо из-за чего человек обеспокоен своим состоянием, но продолжает работать, не пользуясь больничным листом
• Мужская депрессия: агрессивность алкоголизация «Эх, ребята, всё не так всё не так, как надо»
• Соматические проявления депрессии помимо критериев МКБ 10
  • Мимика
  • Зуд 
  • Экстрим 
  • Алгии, сон 
  • Либидо
  • Мигрени
  • Глубокие вздохи 
  • Запоры
• Лимфоциты-киллеры при подавленности менее активны
  • Когда человек сдается, иммунитет сдается тоже
• Наркоз работой, трудоголик 
  • Ничегонеделание, безволие 
  • Зависимости, уход в хобби, в секс, в физкультуру 
  • Не канализированная агрессия (РПП, ипохондрия, АД)
  • Самоагрессия (самоедство, 5 работ, прыщи)
• Суицидные мысли « ...есть, но нет морального права их реализовать». У 50% больных
• Суицидные мысли возникают в каждой голове и особенно в интеллигентной. Весь вопрос: что человек с ними делает. Суициды при большой депрессии и при депрессии истощения. Дифференциальная диагностика. Что Вы думаете о смерти? 
• В ОВП депрессивных пожилых больных лечатся от соматических болезней 
• Ключевые симптомы старческой депрессии
  • астения, тревожность 
  • более выраженная клиника имеющихся соматических страданий 
  • псевдодеменции
  • Любимый ответ: «Я не знаю...» Бестолковость, агрессия
• Псевдодеменция = предиктор сосудистой деменции в будущем: надо сразу или после к антидепрессантам присоединить ноотропы, антиоксиданты, нейро-ангиопротекторы
• Решительные к смертям 1:1 у мужчин 2:1 у женщин в отличие от 10:1 у молодых больных депрессией
  • NB: бензодиазепины!
• Риск суицида:
  • Одиночество 
  • Утрата (NB: 1 месяц!) 
  • Алкоголь 
  • Сопутствующая болевая патология
  • Тревога 
  • Бессонница 
  • Безнадежность 
  • Реальная вина 
  • Плохая самооценка
• Депрессия в любом возрасте (особенно в пожилом) = большой риск деменций из-за снижения нейропластичности нейронов
  • Помните о Церебролизине
• Постинсультные депрессии: У 50-70% ОНМК (больше, чем при ОИМ). Особенно при правополушарной локализации. Депрессия с аффектом, меняющимся порой внутри суток (тревога-депрессия). Болевые миофасциальные симптомы
• Депрессивный больной равнодушен к врачу, диагнозу, а в апогее и к смерти. Говорить он тоже не хочет.
  Если нельзя дать надежду, надо хотя бы поставить цель
• Астения, депрессия снижают волю к жизни
  • Беспомощность: тест
    • 1. Я чувствую, что целей, к которым я стремлюсь, достичь невозможно
    • 2. Будущее кажется мне безнадежны
    • 3. Не думаю, что что-нибудь в моей жизни изменится к лучшему
    • При двух «да» - смертность от рака у раковых больных через 6 лет втрое выше
• Выученная беспомощность
  • Недостаток ресурсов, снижение активности 
  • Агрессия, не нашедшая выхода, направленная на себя 
  • Следствие тревоги и астении, клиника дефицита медиаторов
  • Разумный фатализм
• Суточные ритмы
  • Депрессия
  • Астения 
  • Тревога
• Тест с часами. Вопрос пациенту "Сколько времени длится ваша субъективная минута?". Закрываем часы. Если пациент тревожный - время бежит быстро. В депрессии - медленно. Здоровый пациент может ошибиться на плюс-минус 7 секунд
• Что более всего соответствует Вашему состоянию?
  • Сейчас плохо, но будет лучше
  • Сейчас плохо, но будет хуже
  • Сейчас ни хорошо, ни плохо: серенько, нормально
  • Кому сейчас легко? И будет также
• Круги времени Каттла. Нарисуйте в виде трех кругов. Ваше прошлое. Ваше настоящее Ваше будущее

• Нельзя амбулаторно лечить: тяжелые депрессии, рекуррентные, резистентные, на фоне зависимостей, с суицидом в анамнезе, с психотическими симптомами
• Лечение депрессии = ПТ+ПФТ
  • Пациент в ОВП не хочет ПТ, это свидетельство «несерьезности», он ориентирован на конкретное соматическое лечение, в лучшем случае на ПФТ. ПФТ не назначают, о ней договариваются. Объяснить механизм, когнитивно-сберегающее действие, отсутствие риска зависимости
• Алгоритм лечения депрессий:
  • Степень тяжести, поддержка дома 
  • Сопутствующий синдром (тревога, астения, ипохондрия, боли, снижение аппетита, бессонница и т.д.) 
  • Финансы пациента на 6-12 месяцев 
  • Анализ интеракций, учет возраста, м:ж, нужд 
  • Выбор препарата
• Антидепрессанты
  • Курс не менее 12 месяцев
  • Максимальный эффект часто достигается через 3-4 недели
  • Использование их + противотревожного действия
  • Опасность самостоятельной отмены: Рикошет при паузе более 2 недель
• Депрессия после коронавируса поддерживается системным воспалением, 40% пациентов страдают от депрессии после COVID-19, в том числе те, кто перенес инфекцию легко. СИОЗС были эффективны у 91% в Милане
• Эсциталопрам (Escitalopram)

• Элицея Ку-таб (Elicea Q-tab)

• Антидепрессанты

• Каким пациентам подойдет Дулоксента?

• Дулоксента 30мг, 60мг

• Лечение намного эффективнее вместе с реабилитацией (психотерапией). Обсуждение того, что эмоциональные, телесные и поведенческие трудности, которые больной испытывает, вызваны депрессией. Снизить планку завышенных жизненных целей, сделать выполнимыми задачи, а не винить себя за несостоятельность
• Не принуждать себя к эмоциональным, сексуальным, интеллектуальным усилиям, а принятие важных решений, если возможно, отложить. Когда появятся силы, обратить внимания на неудовлетворённые потребности, начать тестировать: что в жизни ещё приятно, чтобы начать жить по-новому
• Система реанимации своих маленьких радостей
  • Система наблюдения за позитивом (вечером) 
  • Система поощрений и наград себя! 
  • Если потребности не удовлетворяет жизнь, попытаться удовлетворить хоть что-то самому
• Что делать?
  • Не уходить в прошлое, не искать немедленного излечения от депрессии
  • Делать дела сегодняшнего дня
• Депрессию нельзя считать лишь дурным характером, или грехом уныния: это болезнь, которую можно и нужно вовремя распознать и лечить
• Бог помогает тому, кто помогает себе сам.
  • Стать не щепкой в реке судьбы, а активным участником своей жизни. Приоритет здоровья, семьи разумный фатализм. Бороться за то, что еще можно поправить (не умрите от невежества). Примириться с тем, что не исправить не впечатляться там, где ничего не можешь сделать (Ж и М)
• «Выживает не самый сильный, не самый умный, а самый гибкий; тот, кто быстрее всех перестраивается в  неблагоприятных обстоятельствах" Ч. Дарвин
• Ответы на вопросы