Тахиаритмии. Причины и факторы риска. Диагностика. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Тахиаритмии. Причины и факторы риска. Диагностика" (отрывок из книги "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И.)

Среди пароксизмальных тахикардий преобладают локализующиеся выше пучка Гиса, чаще всего фибрилляции предсердий (ФП) (рис. 1.1). Наджелудочковые тахикардии (НЖТ) в 1,2-2 раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и более чем в 5 раз чаще после 65 лет, чем у более молодых.

Большинство (около 80%) желудочковых тахикардий (ЖТ) возникает при инфаркте миокарда (ИМ) и дисфункции левого желудочка (ЛЖ).

Рис. 1.1. Частота пароксизмальных тахикардий

Причины и факторы риска

Поражения миокарда: ишемия/инфаркт миокарда, кардиомиопатии, гипертрофия миокарда, легочное сердце, пороки сердца, миокардиты, травма, операция, опухоль.

• Другие аритмии: каналопатии, синдром бради-тахикардии, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).
• Лекарства: дигоксин, симпатомиметики, антиаритмические препараты, теофиллин.
• Катетерная абляция, операции на сердце.
• Метаболические расстройства: гипокалиемия, гипомагниемия, дисфункция почек, алкоголь, никотин, кофеин.
• Гипоксия: бронхолегочные заболевания, сердечная недостаточность (СН), анемия.
• Эндокринные заболевания: сахарный диабет (СД), гипертиреоз.
• Вегетативные влияния: ваготония, симпатикотония.
• Идиопатические причины (первичная электрическая болезнь сердца).

Возникновение тахиаритмии связывают с наличием аритмогенного субстрата (повреждение миокарда, аномальные пути, эктопический очаг возбуждения) с локальной дисперсией рефрактерности и/или возбудимости в миокарде и провоцирующего электрического триггера (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Треугольник аритмогенеза Coumel

Также выделяют многочисленные модулирующие факторы (неэлектрические триггеры), влияющие на появление, клиническую картину и течение тахиаритмии, например стресс, активность вегетативной нервной системы, коморбидные болезни.

Патофизиология

В зависимости от электрофизиологического механизма формирования аритмии выделяют реципрокные (re-entry) и нереципрокные (эктопический автоматизм, триггерная активность) аритмии (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Виды тахикардий различного механизма

Реципрокные Синоатриальная реципрокная, АВ-узловая реципрокная, ортодромная тахикардия, антидромная тахикардия, предсердная реципрокная, ТП, ЖТ после ИМ, устойчивая мономорфная ЖТ

Автоматические Предсердная очаговая, предсердная политопная. АВ-очаговая, тахикардии при наркозе, ЖТ в первые минуты—2 ч ИМ

Триггерные Гликозидные тахиаритмии, двунаправленно-веретенообразная ЖТ, катехоламинозависимая ЖТ

Большинство тахиаритмий (около 80%) развивается по этому механизму, называемому в англоязычной литературе re-entry (ри-ентри, повторный вход).

Re-entry (реципрокная, возвратная тахикардия). При определенных условиях в миокарде появляется волна возбуждения, распространяющаяся по замкнутой петле. Вначале электрический импульс (экстрасистолический или синусовый) встречает участок блокады проведения по одному из направлений (рис. 1.3), затем этот импульс, обходя невозбудимое препятствие, возвращается через первоначально блокированный участок с формированием непрерывного движения импульса по замкнутой петле и дальнейшим возбуждением предсердий и желудочков.

Многие НЖТ обусловлены врожденными структурными изменениями в сердце, предрасполагающими к развитию реципрокных тахикардий. Дополнительный атриовентрикулярный (АВ) путь способствует развитию ортодромной тахикардии, а продольная диссоциация АВ-узла проявляется АВ-узловой реципрокной тахикардией. Желудочковые реципрокные тахикардии обычно обусловлены приобретенным поражением миокарда, например инфарктом.

Рис. 1.3. Условная схема механизма re-entry: а — блокада проведения, б — возврат импульса, в — круговое возбуждение

Реципрокная тахикардия начинается и оканчивается внезапно. Обычно это «быстрые» тахикардии с ЧСС 140-200 в минуту. Спонтанные экстрасистолы (ЭС) и учащение синусового ритма провоцируют возникновение реципрокной тахикардии (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Возникновение реципрокной ортодромной тахикардии после экстрасистол

Такая тахикардия вызывается и купируется при программируемой кардиостимуляции. Вагусные пробы часто помогают при наджелудочковых реципрокных тахикардиях. Достаточно эффективны антиаритмические препараты, кардиостимуляция и особенно электрическая кардиоверсия. При электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) в случаях НЖТ, реже при ЖТ, можно точно картировать петлю re-entry и провести абляцию участков петли.

Эктопический автоматизм (эктопическая, автоматическая, очаговая тахикардия). Тахикардия обусловлена аномальной автоматической активностью миоцитов, аналогичной пейсмейкерным клеткам синусового или АВ-узла. Автоматические составляют до 10% всех тахикардии.

Чаще всего автоматические тахикардии обусловлены метаболическими нарушениями: гипокалиемией, гипомагниемией, симпатикотонией или симпатомиметиками, изменением кислотно-щелочного равновесия, ишемией. Такие аритмии обычны в палатах интенсивной терапии у пациентов с острыми заболеваниями.

Для автоматических тахикардий характерно постепенное начало и окончание (рис. 1.5). Обычно это «медленные» тахикардии с ЧСС 110-150 в минуту, без нарушений гемодинамики.

Автоматическая тахикардия не индуцируется и не купируется при программируемой или учащающей кардиостимуляции. ЭС не вызывают тахикардии, а вагусные пробы не способны прекратить НЖТ.

В лечении важное значение имеет устранение метаболической причины аритмии. Эктопический автоматизм обычно с трудом поддается лечению антиаритмическими препаратами и электрической кардиоверсией.

Рис. 1.5. Постепенное начало и окончание эктопической предсердной тахикардии

Определение расположения аритмогенного очага в миокарде при помощи электрического картирования сердца позволяет достаточно эффективно выявлять и с помощью абляции устранять аритмию.

Триггерная активность (триггерная, очаговая тахикардия). После прохождения волны возбуждения следовые осцилляции трансмембранного потенциала достаточной интенсивности могут привести к развитию тахикардии. Триггерным тахикардиям присущи черты автоматических и реципрокных: постепенное начало и окончание, вызов и купирование при кардиостимуляции (значительно хуже, чем реципрокных), неустойчивый и рецидивирующий характер.

Знание механизма тахикардии может повлиять на выбор способа лечения аритмии.

Заметим, что обычная ЭКГ недостаточно информативна для диагностики механизма тахикардии и требуется проведение ЭФИ.

Диагностика

Пациенты, страдающие тахиаритмиями, чаще всего предъявляют жалобы на сердцебиение. Этот симптом встречается, по данным эпидемиологических исследований, у 16% населения.

Субъективное ощущение сердцебиения далеко не всегда обусловлено аритмиями. Например, при суточном мониторировании ЭКГ только 17-61% сердцебиений сопровождалось нарушением сердечного ритма.

Длительное мониторирование ЭКГ у пациентов с криптогенным инсультом показало, что ни в одном случае, когда пациенты подозревали тахиаритмию, не было выявлено ни ФП, ни другой устойчивой тахикардии. Обычно пациенты активировали запись в случаях синусовой тахикардии, реже ЭС.

Часто ощущение сердцебиений, связанных или не связанных с аритмией, обусловлено тревогой.

Аритмии, в частности желудочковые ЭС, могут вызвать хронический кашель, который устраняется антиаритмической терапией.

При беседе с пациентом и знакомством с принесенными документами важно выяснить следующее.

• Наличие ЭКГ во время приступа.
• ЭКГ и данные мониторирования ЭКГ вне приступа (предвозбуждение, латентные аритмии, сходство комплексов).
• Внезапное или постепенное начало/прекращение сердцебиения.
• Ритмичность и частоту (можно простучать по столу).
• Наличие одышки, головокружения, обморока, болей в груди во время приступа, а также тревожные и вегетативные симптомы.
• Изменение артериального давления (АД).
• Суточную динамику симптомов и аритмии.
• Частоту за неделю-месяц-год, прогрессирование болезни.
• Время и условия появления первого приступа.
• Динамику показателей эхокардиографии (ЭхоКГ).
• Эффект вагусных проб, антиаритмических препаратов (дозы, время прекращения).
• Провоцирующие факторы (алкоголь, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, ночной сон, лекарства).
• Эффект предшествующего приема антиаритмических препаратов (дозы, кратность, побочные эффекты).

В разговоре важно разъяснить пациенту суть заболевания и лечения, показать необоснованность страхов, настроить на лечение, в котором должен активно участвовать сам пациент (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Важные элементы в беседе с пациентом

Диагностические мероприятия при тахикардии могут быть условно разделены на методы ее выявления и определения причинных (предрасполагающих) факторов (табл. 1.3). Для диагностики тахи- и брадиаритмий могут быть полезны также аппараты для домашнего и суточного измерения АД, спортивные часы с оценкой частоты и регулярности пульса.

Таблица 1.3. Диагностика тахикардии

Сердечные биомаркеры, отражающие повреждение миокарда, при аритмиях изучены недостаточно.

Визуальные методы используются для выявления аритмогенного субстрата при ЖТ и повышения эффективности абляции.

Очень важно оценить наличие дисфункции ЛЖ и кардиомиопатии, индуцированной аритмией. В последнем случае помогает оценка временных отношений между аритмией и структурно-функциональными параметрами сердца.

Мониторирование электрокардиограммы

Регистрация ЭКГ во время неприятных ощущений у пациента является важнейшим методом диагностики аритмий и помогает разработать план эффективного лечения. В зависимости от частоты приступов выбирают тот или иной метод мониторинга ЭКГ (табл. 1.4).

Таблица 1.4. Выбор метода регистрации электрокардиограммы в зависимости от частоты симптомов (ESC)

Вы читали отрывок из книги "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И.

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Дополнительный материал

Экстрасистолия. Факторы риска. Диагностика

Книга "Аритмии сердца"

Автор: Белялов Ф. И.

В руководстве освещены практические вопросы диагностики и лечения нарушений сердечного ритма и проводимости. Основу книги составляют современные рекомендации авторитетных профессиональных обществ, результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований медикаментозных и инвазивных методов лечения, многолетний опыт автора по лечению пациентов с аритмиями. Настоящее издание существенно переработано с учетом новых научных исследований, включен раздел каналопатий, дополнены клинические случаи.

Книга предназначена практикующим кардиологам.

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И.

Глава 1. Тахикардии

1.1. Пароксизмальные тахикардии

1.1.1. Этиология

1.1.2. Патофизиология

1.1.3. Диагностика

1.1.4. Лечение

1.1.5. Неуточненные тахикардии

1.1.6. Симптомные тахикардии

1.1.7. Практические советы

1.2. Фибрилляция предсердий

1.2.1. Этиология

1.2.2. Патофизиология

1.2.3. Классификация

1.2.4. Диагностика

1.2.5. Осложнения

1.2.6. Лечение

1.2.7. Практические советы

1.3. Трепетание предсердий

1.3.1. Этиология

1.3.2. Патофизиология

1.3.3. Диагностика

1.3.4. Лечение

1.3.5. Практические советы

1.4. Атриовентрикулярные тахикардии

1.4.1. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

1.4.2. Атриовентрикулярная очаговая тахикардия

1.5. Синусовые и предсердные тахикардии

1.5.1. Синусовая реципрокная тахикардия

1.5.2. Предсердная реципрокная тахикардия

1.5.3. Предсердная очаговая тахикардия

1.5.4. Предсердная политопная тахикардия

1.6. Желудочковые тахикардии

1.6.1. Этиология

1.6.2. Классификация

1.6.3. Диагностика

1.6.4. Лечение

1.6.5. Формы желудочковой тахикардии

1.7. Каналопатии

1.7.1. Синдром удлиненного интервала Q—T

1.7.2. Синдром короткого интервала Q-T

1.7.3. Синдром Бругада

1.7.4. Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия

1.7.5. Синдром ранней реполяризации желудочков

1.7.6. Идиопатическая фибрилляция желудочков

1.8. Синдром предвозбуждения желудочков

1.8.1. Диагностика

1.8.2. Лечение

1.8.3. Практические советы

Глава 2. Внезапная сердечная смерть

2.1. Этиология

2.2. Диагностика

2.2.1. Клиническая картина

2.2.2. Формулировка диагноза

2.3. Профилактика

2.3.1. Медикаментозная профилактика

2.3.2. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

2.3.3. Первичная профилактика

2.3.4. Вторичная профилактика

2.4. Лечение остановки сердца

2.5. Практические советы

Глава 3. Экстрасистолия

3.1. Этиология

3.2. Классификация

3.3. Диагностика

3.3.1. Клиническая картина

3.3.2. Электрокардиография

3.3.3. Холтеровское мониторирование

3.3.4. Профессиональные аспекты

3.4. Лечение

3.4.1. Катетерная абляция

3.5. Практические советы

Глава 4. Брадикардии

4.1. Диагностика

4.1.1. Клиническая картина

4.1.2. Гемодинамические нарушения

4.2. Лечение

4.2.1. Общая тактика

4.2.2. Острая брадикардия

4.2.3. Кардиостимуляция

4.3. Дисфункции синусового узла

4.3.1. Этиология

4.3.2. Классификация

4.3.3. Диагностика

4.3.4. Лечение

4.3.5. Практические советы

4.4. Атриовентрикулярные блокады

4.4.1. Этиология

4.4.2. Классификация

4.4.3. Диагностика

4.4.4. Лечение

4.5. Практические советы

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Глава 5. Нарушения внутрижелудочкового проведения

5.1. Этиология

5.2. Классификация

5.3. Диагностика

5.3.1. Клиническая картина

5.3.2. Электрокардиография

5.3.3. Диагностика сердечно-сосудистых болезней

5.3.4. Формулировка диагноза

5.4. Лечение

5.4.1. Ресинхронизирующая терапия

Глава 6. Метаболические аритмии

6.1. Гипокалиемия

6.1.1. Этиология

6.1.2. Диагностика

6.1.3. Лечение

6.2. Гиперкалиемия

6.2.1. Этиология

6.2.2. Диагностика

6.2.3. Лечение

6.3. Гипомагниемия

6.3.1. Этиология

6.3.2. Диагностика

6.3.3. Лечение

6.4. Лекарственные аритмии

6.4.1. Гликозидные аритмии

Глава 7. Аритмогенные обмороки

7.1. Этиология

7.2. Патофизиология

7.3. Диагностика

7.3.1. Диагностические эвристики

7.3.2. Диагностика аритмогенных обмороков

7.3.3. Выбор методов диагностики обмороков

7.4. Лечение

7.4.1. Нейрорегуляторные и ортостатические обмороки

7.4.2. Аритмогенные обмороки

7.5. Практические советы

Глава 8. Коморбидные болезни и состояния

8.1. Вождение транспорта при аритмиях

8.1.1. Желудочковые аритмии

8.1.2. Наджелудочковые аритмии

8.1.3. Брадиаритмии

8.1.4. Обмороки

8.2. Аритмии при внесердечных операциях

8.2.1. Особенности лечения различных аритмий

8.3. Аритмии при беременности

8.3.1. Купирование тахиаритмий

8.3.2. Профилактика тахиаритмий

8.3.3. Лечение брадиаритмий

8.4. Аритмии у спортсменов

8.4.1. Электрокардиография

8.4.2. Нарушения ритма и проводимости сердца

8.4.3. Внезапная сердечная смерть

8.5. Аритмии при инфаркте миокарда

8.5.1. Фибрилляция предсердий

8.5.2. Ускоренный идиовентрикулярный ритм

8.5.3. Желудочковые тахиаритмии

8.5.4. Атриовентрикулярные блокады

8.5.5. Нарушения внутрижелудочкового проведения

8.5.6. Синдром предвозбуждения желудочков

8.5.7. Постоянная кардиостимуляция

8.6. Аритмии и сердечная недостаточность

8.7. Аритмии и болезни щитовидной железы

8.7.1. Этиология

8.7.2. Диагностика

8.7.3. Лечение

8.7.4. Амиодарон-индуцированные поражения щитовидной железы

Купить книгу "Аритмии сердца" - Белялов Ф. И. в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru