Реактивный артрит у детей. Лечение. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Реактивные артриты в детском возрасте. Лечение" (отрывок из книги "Реактивные артриты. Урогенитальные и постэнтероколитические" - Бадокин В. В.)
Реактивные артриты в детском возрасте
Актуальность изучения реактивного артрита (РеА) у детей связана с нарастанием заболеваемости у них в последнее десятилетие и возможностью его тяжелого течения. Реактивный артрит (РеА) - одно из наиболее распространенных заболеваний: его частота составляет 86,9 случая на 100 000 детей. Выявление особенностей этой патологии имеет большое значение для своевременной диагностики и проведения дифференциальной диагностики с основными воспалительными заболеваниями суставов и позвоночника в детском возрасте.
Распространенность реактивного артрита напрямую связана с возрастом детей. У дошкольников основной его причиной служат кишечные заболевания, а у сексуально активных подростков - урогенитальная инфекция. Реактивный артрит возникает у 5-10% детей, перенесших иерсиниоз, у 20% - диарею, вызванную Salmonella typhimurium. Это заболевание чаще встречается у мальчиков в возрасте 8-12 лет. У детей реактивный артрит после кишечной инфекции развивается реже, чем у взрослых.
Заболеваемость реактивным артритом коррелирует с распространенностью артритогенных микроорганизмов. Этиологические факторы реактивного артрита у детей имеют некоторые особенности по сравнению со взрослыми. Так, у детей существенно чаще, чем у взрослых, это заболевание вызывается такими возбудителями кишечных инфекций, как Clostridium difficile, Campylobacter lari и Campylobacter jejuni. С каждым годом число микроорганизмов, связанных с развитием артрита у детей, возрастает, сейчас их насчитывается около 200 видов. Первое место среди них занимают хламидии, иерсинии, шигеллы, сальмонеллы, кампилобактер. Значительное место среди этиологических факторов артрита у детей занимают вирусы - аденовирусы, Коксаки А и В, ветряной оспы, краснухи, эпидемического паротита, что у взрослых.
В дебюте реактивного артрита после урогенитальной инфекции наблюдается острый артрит, который развивается, как правило, через 2-3 нед. после начала инфекции. Обычно при этом имеет место небольшое повышение температуры, но может быть и высокая лихорадка, которая встречается редко и только при наличии выраженной экссудации в пораженных суставах.
Из внесуставных проявлений нередко встречается классическая триада реактивного артрита с различным временем возникновения ее составляющих. Чаще всего констатируется поражение мочеполовых путей, которое проявляется у девочек лейкоцитурией, дизурией, клиникой цервицита, вульвита или вульвовагинита, а у мальчиков - уретритом, везикулитом, циститом, баланитом или баланопоститом. Особенность поражения мочеполового тракта у маленьких детей заключается в преимущественно латентном течении уретрита и цервицита. Выраженные изменения мочеполовых путей наблюдаются преимущественно у сексуально активных подростков.
Спустя 1-4 нед. после презентации уретрита развивается двусторонний катаральный конъюнктивит, который продолжается от нескольких дней до 1,5-2 нед. Иногда конъюнктивит принимает атипичное течение и длится несколько месяцев. Возможно развитие острого переднего увеита (у 12-37% детей), эписклерита, кератита, кератоконъюнктивита с формированием язв роговицы. Острый передний увеит развивается у носителей HLA-B27, причем чаще при РеА, ассоциированном с S. typhimurium.
Характерная тетрада реактивного артрита (уретрит, конъюнктивит, артрит, поражение кожи и слизистых оболочек) обычно регистрируется при остром течении как урогенитальной, так и постэнтероколитической формы заболевания. Кожно-слизистый синдром наблюдается у 20-30% детей. Основные его проявления: бленноррагическая кератодермия ладоней и подошв и баланопостит. Возможна псориазоподобная сыпь, локализующаяся на различных участках кожного покрова. На слизистой оболочке полости рта выявляется энантема и глоссит с возможным последующим образованием безболезненных язв (Manimegalai N. et al, 2008). При иерсиниозном артрите могут наблюдаться уртикарии, макулопапулезная сыпь на туловище, конечностях и в области крупных суставов или узловатая эритема, которая встречается в 20% случаев.
Возможно появление паронихии в сочетании с онихогрифозом и подногтевым гиперкератозом. Поражение мочеполовых путей и органа зрения может за многие месяцы предшествовать развитию суставного синдрома, хотя эти данные дискутабельны и наличие в этих случаях причинно-следственной взаимосвязи требует веского доказательства.
Лидирующий признак болезни - это поражение суставов, развивающееся, как правило, спустя 1-1,5 мес. после уретрита. Суставные проявления при постэнтероколитической и урогенитальной формах реактивного артрита во многом идентичны. Для реактивного артрита характерно асимметричное поражение преимущественно суставов нижних конечностей, при этом в процесс суставы вовлекаются поочередно, один за другим, часто снизу вверх («симптом лестницы»). У пациентов, инфицированных иерсиниями или сальмонеллами, могут поражаться мелкие суставы кистей. Наиболее типично развитие моно- или олигоартрита, однако нередко наблюдается пауциартрит, который намного реже встречается у взрослых. Развитию артрита могут предшествовать выраженные артралгии. Возможно поражение не только мелких и средних суставов рук, но также грудино-ключичных и височно-нижнечелюстных суставов. При артрите крупных суставов с выраженными экссудативными явлениями развиваются сгибательные контрактуры и атрофия регионарных мышц.
Значительное место в клинической картине реактивного артрита у детей отводится энтезопатии, которая встречается в половине случаев. Важным диагностическим признаком урогенитального и в меньшей степени постэнтероколитического реактивного артрита служит поражение связок, сухожилий, суставных сумок, фасций, которые вовлекаются в патологический процесс. Энтезопатии проявляются болезненностью при пальпации в местах прикрепления связок и сухожилий к кости в области большого и малого вертела бедренной кости, надколенника, седалищных бугров, остистых отростков позвонков. Относительно часто наблюдаются боли по задней и нижней поверхности пяточной кости, т.е. в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной фасции. Энтезопатии проявляются и болью по ходу позвоночника.
В формировании сосискообразных пальцев, преимущественно стоп, принимают участие не только артриты дистальных, проксимальных и плюснефаланговых суставов («осевой артрит»), но и воспаление мест прикрепления связок к диафизам фаланг. В таких случаях наблюдается диффузная дефигурация пальцев с синюшно-багровой окраской кожи. Рентгенологическим признаком энтезитов служат периоститы в области прикрепления связок к костям (на диафизах фаланг пальцев стоп, седалищных буграх, крыльях подвздошных костей, больших вертелах бедренной кости). Особенно характерно формирование шпор в месте прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной фасции к задней и нижней поверхности пяточных костей и их деструкция.
Урогенитальная инфекция, вызванная Ch. trachomatis, как правило, протекает бессимптомно, но может сопровождаться дизурией, частым мочеиспусканием, выделениями из уретры и/или влагалища. В редких случаях РеА развивается после перенесенной респираторной инфекции, обусловленной Ch. pneumoniae. Постэнтероколитический РеА вызывается группой грамотрицательных микроорганизмов. Латентный период после кишечной инфекции обычно продолжается 10-14 дней, но после шигеллезной может достигать 21 дня. Клиническая картина подобна урогенитальному артриту, но характеризуется более тяжелым течением. У детей чаще, чем у взрослых, наблюдается острое течение заболевания с повышением температуры, симптомами интоксикации, снижением массы тела, миалгиями, но реже выявляется рецидивирующее и хроническое течение.
Как при урогенитальном, так и при постэнтероколитическом РеА чаще всего поражаются коленные и голеностопные суставы, реже - плюснефаланговые, проксимальные и дистальные межфаланговые суставы стоп. У пациентов с иерсиниозной или сальмонеллезной инфекцией в патологический процесс могут вовлекаться мелкие суставы кистей. У детей нередко наблюдается утренняя скованность, болевое ограничение подвижности суставов. Артрит развивается спустя 3-12 дней после начала кишечной инфекции, а его длительность колеблется от 2-3 дней до 3-4 мес. У трети пациентов наблюдается хроническое течение реактивного артрита, при этом артрит может длиться от 3 до 22 мес. (в среднем 6,5 мес.).
Чаще всего (более 60%) постэнтероколитический РеА возникает после иерсиниозной инфекции. Сальмонеллезный артрит развивается после инфекции, возбудителем которой служит Salmonella typhimurium или Salmonella enteritidis. Артрит развивается у 2-7,5% детей с сальмонеллезом спустя 1-2 нед. после разрешения энтероколита, причем главным образом у лиц, имеющих антиген HLA-B27 (более 80%). Редко реактивный артрит развивается после дизентерии с симптоматикой продолжающегося энтероколита спустя 1-3 нед. после кишечной инфекции, вызванной Salmonella typhimurium или S. enteritidis, появляется острый олигоартрит с поражением коленных и голеностопных суставов, сопровождающийся субфебрильной температурой. Кишечная инфекция, вызванная Yersinia enterocolitica, у детей раннего возраста обычно протекает в форме гастроэнтерита, а у детей старше 5 лет - в псевдоаппендикулярной форме (синдром правой подвздошной области).
Намного реже, чем поражение периферических суставов, у детей развивается воспалительный процесс в осевом скелете с соответствующей клинической картиной сакроилеита и/или спондилита, но, как правило, без соответствующих рентгенологических изменений. Реактивный артрит который сопровождается болью и скованностью в проекции крестцово-подвздошных суставов и позвоночнике, ограничением подвижности в шейном и поясничном отделах, характерен для мальчиков подросткового возраста с наличием HLA-B27. У таких детей имеется высокий фактор риска формирования ювенильного спондилоартрита.
Диагностику реактивного артрита у детей проводят с использованием критериев, которые идентичны классификационным критериям, принятым на IV Международном рабочем совещании по реактивному артриту в Берлине. В них выделяются основные и дополнительные критерии. Основные критерии связаны с особенностями суставного синдрома и клинической картины предшествующей инфекции, в то время как дополнительные - с данными лабораторных исследований, подтверждающих наличие триггерной инфекции с использованием микробиологических, иммунологических или молекулярно-биологических методов. Достоверный диагноз реактивного артрита соответствует наличию основных критериев и подтверждающего его дополнительного критерия, а диагноз вероятного реактивного артрита устанавливается при наличии 2 больших и отсутствии соответствующего дополнительного критерия или при наличии 1 основного и не менее 1 дополнительного критерия, что подтверждает выявление триггерной инфекции или иммунологических девиаций, обусловленных ею.
Дифференциальный диагноз реактивного артрита следует проводить прежде всего с ювенильным РА и ювенильным АС, а также с другими заболеваниями, входящими в круг патологии, имеющей связь с HLA-B27. У детей необходимо исключить вирусные артриты или постстрептококковый артрит, а также ортопедическую патологию, которая встречается преимущественно или исключительно у детей. Должна быть настороженность в отношении развития септического артрита, чаще встречающегося у дошкольников, туберкулезного артрита и поражения суставов при других воспалительных и дегенеративных заболеваниях. Следует обращать серьезное внимание на любые изменения суставов у ребенка с целью своевременной диагностики заболевания, особенно на фоне инфекции или после нее.
На основании анализа данных литературы можно выделить следующие основные особенности реактивного артрита у детей по сравнению со взрослыми (блок 21).
Блок 21
Особенности реактивного артрита у детей по сравнению с реактивным артритом у взрослых
• Острое течение с выраженными экссудативными проявлениями в крупных и средних суставах, утренней скованностью, болевым ограничением подвижности, миалгиями
• Чаще наблюдаются общие симптомы (высокая лихорадка, снижение массы тела, выраженная слабость, интоксикация)
• Чаще поражение 5 суставов и более
• Чаще вовлекаются суставы верхних конечностей
• Более часто наблюдаются энтезиты
• Реже, чем у взрослых, возникает латентное течение уретрита или цервицита
• Более часто развивается кожно-слизистый синдром, и он более разнообразен по своим проявлениям
• Существенно реже развиваются сакроилеит и спондилит
• Реже наблюдается рецидивирующее течение заболевания
• Тесная корреляция с HLA-B
Основу терапии РеА у детей составляют антибактериальные препараты, направленные на эрадикацию инфекции, и противовоспалительные средства. Этиотропная терапия урогенного артрита ограничивается антибиотиками, которые способны накапливаться внутриклеточно, а именно макролидами, тетрациклинами и фторхинолонами. Так как тетрациклины и фторхинолоны достаточно токсичны, то их применение в детской практике ограниченно. Основу лечения хламидийного артрита составляют макролиды, прежде всего азитромицин. У подростков возможно применение тетрациклинов и фторхинолонов. При постэнтероколитическом реактивном артрите антибактериальная терапия малоэффективна. В некоторых случаях при наличии активной кишечной инфекции рекомендуется применение аминогликозидов. Нередко назначают эубиотики для нормализации кишечной флоры.
Из противовоспалительных препаратов приоритет отдается НПВП, которые назначаются длительно до полного разрешения суставного синдрома. При высокой воспалительной активности и выраженных экссудативных явлениях в пораженных суставах назначают кортикостероиды, которые более эффективны при внутрисуставном введении. На фоне лечения кортикостероидами суставной синдром быстро купируется. К противовоспалительной терапии НПВП и системными кортикостероидами энтезиты малочувствительны, поэтому для их купирования необходима локальная терапия пролонгированными кристаллическими кортикостероидами.
Патогенетическая терапия проводится в основном сульфасалазином, базисным болезнь-модифицирующим препаратом. Его назначают при резистентном артрите и энтезите, а также при наличии длительного асимптоматического энтероколита. Этот препарат купирует воспалительный процесс в кишечнике, что способствует профилактике рецидивирующего и хронического течения реактивного артрита. Значительно реже применяют метотрексат, который не имеет преимуществ перед сульфасалазином. При затяжном и хроническом течении заболевания используют иммуномодулирующие средства (Тактивин, Ликопид, Полиоксидоний) в сочетании с антибиотиками.
Прогноз реактивного артрита у детей в большинстве случаев благоприятен - заболевание заканчивается полным выздоровлением. Тем не менее прогноз во многом зависит от характера триггерной инфекции. В целом прогноз хуже при постэнтероколитическом варианте, чем при урогенитальном. Прогноз при реактивного артрита, вызванном иерсиниями, лучше, чем при реактивном артрите, обусловленном шигеллами и сальмонеллами. У большинства детей с иерсиниозным или кампилобактерным реактивном артрите наблюдается 1 эпизод моно- или олигоартрита. Для реактивного артрита, вызванного другими микроорганизмами, характерно рецидивирующее течение олигоартрита или развитие полиартрита и энтезитов. При хроническом течении, особенно у НLА-В27-позитивных детей, возможна эволюция в ювенильный спондилоартрит или в артрит с энтезитом.
Лучший метод профилактики хламидийной инфекции у новорожденных - это выявление и терапия Ch. trachomatis у беременной. Беременные с хламидийной инфекцией должны пройти курс соответствующей терапии. Во II-III триместрах беременности доксициклин противопоказан. Возможно применение офлоксацина и левофлоксацина, так как эти антибиотики характеризуются низким риском токсичности для плода, но имеют потенциальный риск при грудном вскармливании. У зародышей экспериментальных животных эти препараты приводят к повреждению хрящевой ткани.
Клинические наблюдения и опубликованные данные свидетельствуют об азитромицине как об эффективном и безопасном средстве. После курса терапии антибиотиками обязательно должен быть проведен скрининг на наличие хламидий, причем не ранее чем через 3-4 нед. Как правило, при этом подтверждается эрадикация инфекции. Однако в некоторых случаях при персистенции хламидийной инфекции она продолжает выявляться, что требует повторного курса антибактериальной терапии и ретестирования через 3 мес. после такого лечения. Женщины до 25 лет и те, которые имеют повышенный риск хламидийной инфекции, должны быть повторно скринированы на любом сроке беременности, и при положительных результатах пройти терапию азитромицином, что позволяет избежать послеродовых осложнений у матери и хламидийной инфекции у детей.
Хламидийная инфекция у новорожденных возникает в результате перинатальной трансмиссии из инфицированной шейки матки матери. Ch. trachomatis у грудных детей может поражать слизистые оболочки глаз, носоглотки, мочеполовых путей и прямой кишки, а также способна персистировать на протяжении 2-3 лет. Такая инфекция у новорожденных чаще всего вызывает офтальмию и подострую пневмонию. Хламидийная этиология конъюнктивита должна рассматриваться у всех новорожденных в возрасте до 30 дней, особенно если их матери имели хламидийную инфекцию в анамнезе. Лечение такого конъюнктивита рекомендуют проводить с использованием эритромициновой глазной мази или азитромициновых глазных капель. Эффективность эритромицина не превышает 80%, поэтому иногда приходится прибегать к повторному курсу другим антибактериальным препаратом. Заслуживает внимания системное применение азитромицина в виде короткого курса. Только локальная антибактериальная терапия врожденной офтальмии не всегда приводит к желаемому результату, и ее эффективность выше при системном применении препаратов, причем в этих случаях местное лечение не требуется.
Хламидийная пневмония у детей в типичных случаях развивается в возрасте 1-3 мес. Она сопровождается приступообразным кашлем с тахипноэ. Нередко имеется выраженная эозинофилия. При рентгенологическом исследовании наблюдаются двусторонние диффузные инфильтраты. Согласно Европейским рекомендациям по ведению больных с хламидийной инфекцией, лечение пневмонии у новорожденных проводится эритромицином или азитромицином.
Книга "Реактивные артриты. Урогенитальные и постэнтероколитические"
Автор: Бадокин В. В.
Монография посвящена реактивному артриту – одному из ревматических заболеваний, которое до сих пор остается малоизвестным как ревматологам, так и врачам смежных специальностей. Внимание к проблеме реактивных артритов привлечено в связи с распространенностью этого заболевания, недостаточной изученностью его патогенеза, отсутствием общепринятых критериев диагностики и способов лечения.
В книге приведены современные представления об эпидемиологии реактивных артритов, их этиологии, особенностях патогенеза и механизмов персистенции микроорганизмов, индуцирующих данное заболевание. Детально описана клиническая картина суставного синдрома и внесуставных проявлений урогенитальных и постэнтероколитических реактивных артритов, отличия от других спондилоартритов, критерии диагностики, а также рациональная этиологическая, противовоспалительная и патогенетическая терапия. В конце книги представлены вопросы и задачи для контроля усвоения материала.
Издание рассчитано на широкий круг читателей – ревматологов, терапевтов, дерматовенерологов, гинекологов, инфекционистов, а также курсантов факультетов повышения квалификации по специальности «ревматология».
Содержание книги "Реактивные артриты. Урогенитальные и постэнтероколитические"
Глава 1. История изучения реактивных артритов
Глава 2. Реактивный артрит - типичный представитель спондилоартритов
Глава 3. Эпидемиология реактивных артритов
Глава 4. Этиология реактивных артритов
4.1. Кишечные инфекции
4.2. Хламидийная инфекция
Глава 5. Патогенез реактивных артритов
Глава 6. Морфология и иммунопатология реактивных артритов
6.1. Гистопатология и иммуноморфология артрита
6.2. Гистопатология энтезитов
6.3. Гистопатология кожи
Глава 7. Клиническая картина
Глава 8. Реактивные артриты в детском возрасте
Глава 9. Обследование пациентов
9.1. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования
9.2. Методы выявления триггерной инфекции
9.2.1. Диагностика Ch. trachomatis
9.2.2. Диагностика кишечных инфекций
9.2.3. Диагностика иерсиниоза
9.2.4. Диагностика шигеллеза
9.2.5. Диагностика сальмонеллеза
9.2.6. Диагностика кампилобактериоза
Глава 10. Диагноз и дифференциальный диагноз
Глава 11. Терапия реактивных артритов
11.1. Антибактериальная терапия
11.2. Симптоматическая противовоспалительная терапия
11.3. Базисная противовоспалительная терапия
11.4. Терапия внесуставных проявлений
11.5. Инновационные методы терапии
Глава 12. Течение и прогноз
Глава 13. Профилактика реактивных артритов
Вопросы и задачи для контроля усвоения материала
0 комментариев