Лишай красный плоский. Фото. Клинические проявления. Тактика лечения. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Лишай красный плоский. Клинические проявления. Тактика лечения" (отрывок из книги "Заболевания слизистой оболочки рта и губ. Связь с общей патологией" - Цветкова А. А., Аксамит Л. А.)
Папулосквамозные нарушения
Лишай красный плоский
Лишай красный плоский буллезный
Красный плоский лишай (КПЛ) - хроническое длительно текущее аутоиммунное заболевание с проявлениями на коже и/или слизистых оболочках (рта, носа, гениталий); наблюдается чаще у женщин в возрасте старше 50 лет (у 25% может сочетаться с характерным вульвовагинитом) (Norman R.A., 2008); очень редко встречается у детей. Сочетанное поражение кожи и слизистой оболочки рта встречается у 25-35% пациентов, симптомы только в полости рта - у 15-35% пациентов (Борк К. и др., 2011).
Патогенез
Заболевание связывают с реакцией Т-лимфоцитов на антигенные аутоиммунные раздражители в эпителии слизистой оболочки рта и/или эпидермиса кожи у генетически предрасположенных людей (Norman R. A., 2008).
Замечена связь с хроническими заболеваниями печени, в том числе хроническим гепатитом С (Bain S.C. et al., 2010), пережитым психоэмоциональным стрессом (Чиликин В. Н., 1993; Patton L.L., 2012).
Гистологическая картина: эпителий кератинизирован, в сосочковом слое диффузный инфильтрат лимфоцитов (преимущественно Т-клеток, в том числе CD4+ и CD8+), базальная мембрана повреждена, отечна, с обильным отложением фибриногена (Сильвермен С. и др., 2010; Cawson R.A. et al., 2002).
Клинические проявления
На коже предплечий, голеней (типичные места) определяются папулы синюшно-красного цвета, с восковидным блеском, плоские, зудящие, от 0,2 до 1 см в диаметре (рис. L-10); возможно поражение ногтей.
На слизистой оболочке рта может проявляться различными формами - типичной (отличается бессимптомным течением), экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной, гиперкератотической, буллезной, атипичной (сопровождаются болью, жжением). Переходу типичной формы в более тяжелые способствуют:
• травматические факторы в полости рта (острые края зубов, балансирующие протезы и пр.);
• гальваноз (наличие разнородных металлов: золото/сталь, сталь/припой, амальгама);
• кандидоз (нередко осложняет течение КПЛ в полости рта, особенно при наличии пластиночных съемных протезов и/или диабета) (рис. L-11);
Рис. L-10. КПЛ: папулы на коже запястья.
Рис. L-11. Кандидозная лейкоплакия в виде плотной бляшки на дорсальной поверхности языка у пациента с КПЛ (характерные папулы определяются по всей поверхности спинки языка).
• сахарный диабет (сочетание с КПЛ и гипертонической болезнью носит название синдрома Гриншпана);
• погрешности в диете (прием острой, раздражающей пищи).
В полости рта основным (первичным) элементом поражения являются ороговевающие папулы (до 1 мм в диаметре), складывающиеся в белый «кружевной» рисунок на неизмененной слизистой оболочке рта (типичная папулезная форма -L43.80; L43.81 - ретикулярная, с характерными линиями Уикхема). Проявления, как правило, бессимптомные (рис. L-12). Папулы могут сливаться в бляшки, имеющие вид сплошных белых пятен, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки (гиперкератотическая бляшечная форма -L43.83), и ощущаться пациентами как шероховатости на слизистой оболочке (рис. L-13). Характерна локализация элементов поражения на слизистой оболочке щек, в задних отделах (как правило, симметрично), нередко с распространением на переходную складку; на спинке и боковых поверхностях языка; деснах.
Рис. L-12. Типичная форма КПЛ на слизистой оболочке щеки и языка.
Рис. L-13. Гиперкератотическая (бляшечная) форма КПЛ на слизистой оболочке спинки языка и альвеолярной десне.
При экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной формах (L43.82 - атрофические и эрозивные проявления) слизистая оболочка гиперемированная, истонченная, болезненная, легкоранимая; могут быть эрозии различного размера и конфигурации, не склонные к быстрой эпителизации; папулы в центре воспаленной слизистой оболочки не определяются, но по периферии может быть типичный папулезный рисунок (рис. L-14, L-15). На фоне атрофичной, воспаленной слизистой оболочки могут возникать отдельные пузыри (L43.1 - лишай буллезный), при вскрытии которых образуются болезненные эрозии (переход в эрозивно-язвенную форму).
Атипичная форма (разновидность экссудативно-гиперемической) проявляется десквамативным гингивитом на десне, слизистой оболочке губ, соприкасающихся с пораженными участками десны.
Диагностика основывается на характерных клинических проявлениях в полости рта. Симметрично расположенные в типичных отделах слизистой оболочки щек папулезные элементы, не снимающиеся при поскабливании, облегчают постановку диагноза; исследование открытых участков кожи (ладони, запястья) может выявить папулы, патогномоничные для КПЛ.
Рис. L-14. Эрозивно-язвенная форма КПЛ на фоне гиперкератотических элементов поражения на красной кайме нижней губы.
Рис. L-15. Эрозивно-язвенная форма КПЛ.
Тактика врача-стоматолога
При обследовании пациентов с КПЛ должно быть уделено внимание дифференциальной диагностике с лихеноидной реакцией слизистой оболочки, развивающейся при контакте с некоторыми реставрационными материалами или на фоне приема лекарственных средств, и определению факторов, усугубляющих клиническую картину, а именно необходимо:
• выявить все принимаемые лекарственные средства и их побочные действия, указанные в инструкциях по применению, в которых врач может найти указание на развитие лихеноидной реакции или стоматита;
• исключить сахарный диабет (исследование крови на содержание глюкозы);
• исключить кандидоз (провести бактериоскопическое исследование соскоба со слизистой оболочки рта, при наличии пластиночного протеза - с его внутренней поверхности), соскоб берут натощак;
• исключить местные травматические факторы в полости рта (острые края зубов, балансирующие края протезов и др.);
• выявить контакты пораженной слизистой оболочки с реставрациями из амальгамы, золота или полимеров (Cawson R. A. et al., 2002);
• выявить гальваноз при наличии металлических ортопедических конструкций, в том числе с использованием припоя.
Лечение
Типичная форма КПЛ, как правило, не требует специального лечения. Устраняются травматические факторы, производится замена амальгамовых пломб, ортопедических конструкций (при клинических показаниях); назначаются щадящая, не раздражающая диета, контролируемая гигиена полости рта (неабразивные зубные пасты, эликсиры и ополаскиватели, не содержащие этилового спирта), седативные средства - Ново-Пассит, Валерианахель, витамины группы В, А, Е (2-3 раза в год проводят по месячному курсу препаратами
Берокка или Мильгамма, Тыквеол, Аевит). При сопутствующей сухости рта показаны препараты искусственной слюны (гель БиоЭКСтра; ополаскиватель, гель Biotene; гель Ксеростом; Капосол). Диспансерное наблюдение.
При экссудативно-гипереминеской и эрозивно-язвенной формах:
• устранение травматических факторов;
• лечение кандидоза (при выявлении Candida в соскобах со слизистой оболочки и/или с протеза назначают местно гель с клотримазолом или нистатиновую мазь - аппликации на слизистую оболочку и внутреннюю поверхность протеза 2-3 раза в день после еды; на ночь протез следует помещать в содовый раствор, в 0,05% раствор хлоргексидина или в раствор средства по уходу за зубными протезами Корега);
• замена амальгамовых, золотых, полимерных реставраций, контактирующих с измененной слизистой оболочкой (показаны реставрации из композитных высоконаполненных материалов или керамических конструкций);
• замена ортопедических конструкций (при клинических показаниях, при наличии гальваноза);
• седативная терапия: транквилизаторы (Диазепам, Феназепам - назначаются неврологом); антидепрессанты - пипофезин (Азафен), амитриптилин в малых дозах (по 1/4 табл./сут.) длительно;
• витаминотерапия: препараты витаминов группы В - Берокка, Мильгамма; препараты витаминов А и Е - Аевит или Тыквеол - применяются внутрь или местно в виде аппликаций;
• иммуномодулирующая терапия: левамизол, Ликопид, Полиоксидоний, Галавит (Иванова Е. В. и др., 2002; Цветкова А. А., 2008; Norman R. A., 2008);
• ГКС - внутрь преднизолон, дексаметазон применяют при тяжелых формах заболевания, под наблюдением лечащего терапевта;
- место:
- обезболивающие ротовые ванночки с 2% раствором Лидокаина за 15-20 мин до еды (облегчают прием пищи),
- эпителизирующие средства (не всегда эффективны, требуется индивидуальный подбор различных средств, стимулирующих эпителизацию и регенерацию): Солкосерил, масляные растворы витаминов А и Е (Аевит, Эвитол), Актовегин, Тыквеол; Деринат, Эбермин - аппликации 2-3 раза в день в течение 2-3 нед.,
- ГКС - аппликации с мазями Адвантан, Элоком; местное применение ингаляционных препаратов (в виде аэрозоля, порошка, используемых обычно при бронхиальной астме; препараты и дозировку см. На с. 223),
- при неэффективности эпителизирующей терапии показано иссечение (лазерная или криодеструкция) длительно незаживающего элемента поражения;
• диспансерное наблюдение: визиты к врачу каждые 6 месяцев (проводится санация полости рта, профессиональная гигиена).
При гиперкератотической форме КПЛ выполняется удаление очага гиперкератоза (хирургическое иссечение, лазерная или криодеструкция) и проводится диспансерное наблюдение.
Прогноз благоприятный при постоянной поддерживающей терапии, щадящей диете. Озлокачествление возможно при длительном (более 10 лет) существовании эрозивно-язвенной и/или гиперкератотической формы и составляет, по разным данным, от 0,2-0,5 до 1-4% (Боровский Е. В., Машкиллейсон А. Л., 2000; Cawson R. A. et al., 2002; Patton L. L., 2012).
Книга "Заболевания слизистой оболочки рта и губ. Связь с общей патологией"
Авторы: Цветкова А. А., Аксамит Л. А.
В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в издании охарактеризованы клинические проявления различных заболеваний на слизистой оболочке рта, многие из которых являются ранними признаками общесоматической патологии. Освещены вопросы тактики врача-стоматолога, нередко являющегося первичным звеном в диагностике серьезных заболеваний различных органов и систем организма. От его грамотных, профессиональных действий зависит ранняя диагностика и своевременная помощь пациенту.
Авторы акцентируют внимание врача на выявлении предраковых заболеваний и болезней, при которых требуется активное лечение в специализированных лечебных учреждениях (например, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекция).
Конспективная форма книги позволяет специалисту четко определить последовательность этапов обследования и лечения распространенных заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Издание предназначено для практикующих врачей-стоматологов, а также для молодых специалистов, обучающихся в ординатуре, так как в соответствии с современным Государственным образовательным стандартом в рамках своей компетентности врач должен знать проявления заболеваний слизистой оболочки в полости рта и владеть методами их диагностики и лечения.
Примеры страниц из книги "Заболевания слизистой оболочки рта и губ. Связь с общей патологией" - Цветкова А. А., Аксамит Л. А.
Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни II
Туберкулез
Другие бактериальные болезни
Скарлатина
Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем
Первичный сифилис
Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
Другие болезни, вызываемые спирохетами
Инфекции Венсана
Вирусные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек
Инфекции, вызванные вирусом герпеса [herpes simplex]
Ветряная оспа [varicella]
Опоясывающий лишай (herpes zoster]
Корь
Вирусные бородавки
В08 Другие вирусные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек, не классифицированные в других рубриках ВИЧ-инфекция и СПИД
В20 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
В21 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований
Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная
Другие вирусные болезни
Инфекционный мононуклеоз
Микозы
Кандидоз
Класс II. Новообразования
Злокачественные новообразования губы, полости рта, глотки
Злокачественные новообразования: губы, основания языка, других и неуточненных частей языка; десны, дна полости рта, нёба, других и неуточненных отделов рта
Саркома Калоши
Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей
Новообразования in situ
Карцинома in situ губы, полости рта и глотки
Меланома in situ
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
Полицитемия истинная
Анемии, связанные с питанием
Железодефицитная анемия
Витамин-В12-дефицитная анемия
Фолиеводефицитная анемия
Нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния
Пурпура и другие геморрагические состояния
Другие болезни крови и кроветворных органов
Агранулоцитоз
Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
Сахарный диабет
Другие нарушения надпочечников
Другие виды недостаточности питания
Недостаточность витамина А
Папулосквамозные нарушения
Лишай красный плоский
Крапивница и эритема
Эритема многоформная
Болезни кожи и подкожной клетчатки, связанные с воздействием излучения
Другие уточненные острые изменения кожи, вызванные ультрафиолетовым излучением
Другие болезни кожи и подкожной клетчатки
Другие эпидермальные утолщения
Красная волчанка
Класс XIII. Болезни кожно-мышечной системы и соединительной ткани
Системные поражения соединительной ткани
Гранулематоз Вегенера
Системная красная волчанка
Сухой синдром [синдром Шегрена]
Болезнь Бехчета
Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период
Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью
Другие уточненные состояния, связанные с беременностью
Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки развития], деформации и хромосомные нарушения
Другие факоматозы, не классифицированные в других рубриках
Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения
Токсическое действие металлов
Недостаточность никотиновой кислоты [пеллагра]
Недостаточность рибофлавина
Недостаточность аскорбиновой кислоты
Класс VI. Болезни нервной системы
Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений
Поражения лицевого нерва
Класс IX. Болезни системы кровообращения
Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках
Варикозное расширение подъязычных вен
Класс X. Болезни органов дыхания
Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
Класс XI. Болезни органов пищеварения
Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей
Хронический гингивит
Поражения десны и беззубого альвеолярного края, обусловленные травмой
Нарушения секреции слюнных желез
Стоматит и родственные поражения
Рецидивирующие афты полости рта
Болезни губ
Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта, включая язык
Болезни языка
Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки
Буллезные нарушения
Пузырчатка [пемфигус]
Буллезный пемфигоид
Рубцующий пемфигоид
Дерматит и экзема
Аллергический контактный дерматит, вызванный косметическими средствами
0 комментариев