Консервативное лечение больных с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Консервативное лечение больных с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи" (отрывок из книги "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия" - Д. Д. Шкарупа, Н. Д. Кубина)

Дополнительный материал к лекции "Диагностика пролапса тазовых органов. Симптомы. Лекция для врачей"

Как уже говорилось, пролапс тазовых органов (ПТО) характеризуется большим количеством симптомов разной степени выраженности. В большинстве случаев обратиться за врачебной помощью пациента заставляет снижение качества жизни. Выбор того или иного метода лечения зависит от тяжести пролапса и его проявлений, а также общесоматического статуса больного. Консервативный путь может быть предложен женщинам с начальной степенью ПТО (I—II) и СНМ, пациенткам, планирующим беременность или после родов, а также при невозможности или нежелании выполнения хирургического вмешательства. Такой подход включает коррекцию образа жизни, специальные тренировки мышц тазового дна (ТМТД) и применение пессариев. Несмотря на то что многие женщины из-за необходимости постоянной самостоятельной работы и наблюдения специалиста в конечном итоге предпочитают хирургическое лечение, эти подходы являются первой линией ведения пациенток с ПТО и СНМ, особенно в начале заболевания.

Поведенческая терапия

Изменение образа жизни является первой линией в борьбе с ПТО и СНМ, которая ведется по следующим направлениям: нормализация веса и организация физической активности, снижение хронически высокого внутрибрюшного давления (отказ от тяжелого физического труда, борьба с констипацией, курением и хроническими болезнями легких), коррекция водной нагрузки.

В ситуации, когда речь идет о «работе над собой», лечение должно начинаться с полноценной консультации. В данном случае она представляет собой профессиональную помощь, которая служит руководством в том числе и для решения личных или психологических проблем. В ходе консультации решаются следующие задачи.

• Обучение пациентов. Предоставить пациентам информацию о болезни, помочь им понять свое состояние. Этим расширяется возможность самоконтроля; больному дается возможность играть активную роль в управлении патологическим процессом (Meijlink J.M., 2013);

• Мотивирование. Необходимо проводить пациент-ориентированную беседу, которая помогает выявить точки неуверенности больного и устранить их. Такое общение более целенаправленное и сфокусированное. Врач ставит конкретные задачи для каждого пациента, ориентируясь на его амбивалентность, что позволяет более эффективно менять поведение больного (Rollnick S., Miller W.R., 1995).

• Стратегия преодоления. Ее цель - помочь пациенту жить в сложившихся условиях наилучшим образом. Для этого больной должен лучше чувствовать и контролировать себя и при необходимости корректировать свой образ жизни. И, главное, пациент должен чувствовать позитивность этого подхода (Meijlink J.M., 2013).

• Самообслуживание. Комплекс мероприятий, который обеспечивает повседневную жизнь: смена постельного белья, свободное передвижение, одевание, уход, питание и отправление физиологических потребностей (Bottomley J.M., 2013).

• Самопомощь. Различные методы, с помощью которых люди пытаются разрешить возникающие проблемы без использования специализированной помощи (Bottomley J.M., 2013).

• Самоэффективность. Необходимо убедить человека в том, что он/она способны решить свои проблемы и успешно выполнять выданные рекомендации (Bandura А., 1977).

Выше мы говорили о таких факторах риска развития НТО и СНМ, как ожирение, и других состояниях, характеризующихся хронически высоким внутрибрюшным давлением. Именно на эти этиологические звенья направлено изменение образа жизни. Рассмотрим основные его цели.

• Уменьшение физической нагрузки. Тяжелая работа приводит к повышению внутрибрюшного давления (часто чрезмерному), что неминуемо негативно влияет на поддерживающий аппарат тазовых органов.

• Нормализация веса. Повышенная масса тела также сопровождается хронически высоким внутрибрюшным давлением. Основным способом борьбы с ожирением является нормализация диеты и повышение физической активности.

• Физическая активность. Регулярная дозированная физическая активность повышает тонус всего организма и может опосредованно влиять на мышечный каркас тазового дна и быть дополнительным средством в борьбе с лишним весом.

• Борьба с запорами. Затрудненная дефекация входит в группу факторов, создающих повышенную нагрузку на структуры тазового дна, особенно в заднем отделе. Методы борьбы с этим недугом включают специализированную диету и, при необходимости, прием слабительных.

L. L. Subak и соавт. в 2009 г. исследовали влияние мероприятий по снижению веса (низкокалорийная диета, физические упражнения) на пациенток с избыточным весом и ожирением, страдающих СНМ. Результаты продемонстрировали, что у пациенток в опытной группе при снижении веса в среднем на 8,0% наблюдалось снижение частоты эпизодов недержания мочи на 24,9% по сравнению с контрольной группой уже через 6 мес. наблюдения. Однако снижение веса более чем на 10% не приводило к улучшению результатов по сравнению со снижением веса в пределах 5-10%. Более долгосрочные наблюдения опубликованы не были.

Несколько рандомизированных клинических исследований приводят данные о снижении частоты проявлений СНМ у женщин, которые соблюдали режим, включающий физические упражнения, ТМТД и снижение веса (Kim Н. et al., 2007, 2011). Однако остается неясным, какой из этих факторов оказывает наибольшее влияние. Остается дискутабельным и вопрос о рекомендуемой интенсивности упражнений, типе и уровне нагрузки, так как чрезмерное напряжение при выполнении упражнений может провоцировать развитие СНМ (Nygaard I.E. et al., 1994). Кроме того, подтекание мочи во время выполнения физических упражнений часто становится серьезным социальным фактором, ограничивающим пациенток в занятиях спортом. Так, по данным I. E. Nygaard и соавт. (2005), по этой причине упражнений избегали 21,5% женщин с СНМ и 42,5% пациенток со смешанной формой недержания мочи. Среди женщин с тяжелой формой недержания подтекание мочи оказывалось барьером в 64,6% случаев.

J.Wyman и соавт. (2014) в пилотном исследовании продемонстрировали снижение частоты мочеиспускания у пациенток, воздерживающихся от курения в течение 12 нед. Несмотря на отсутствие данных, указывающих на прямую связь СНМ с курением, следует рекомендовать пациенткам отказаться от вредной привычки в рамках профилактики сопутствующих заболеваний. Достоверных данных о влиянии типа диеты, объема употребляемой жидкости на течение СНМ в настоящее время не описано.

Несмотря на то что образ жизни напрямую не влияет на развитие ПТО, необходимо помнить, что кроме симптомов самого ПТО существуют и урологические проявления, такие как ургентность и недержание мочи, которые часто являются основными жалобами пациента. В этом случае модификация образа жизни действительно эффективна. Так, снижение массы тела на 15-20 единиц ИМТ приводит к значительному регрессу проявлений СНМ (уровень доказательности 1) (Dumoulin С. et al., 2016). Уменьшение потребления жидкости на 25%, но не ниже 30 мл/кг в день положительно влияет на ургентность, частоту мочеиспусканий и ноктурию (уровень доказательности 2) (Dumoulin С. et al., 2016). Ввиду того, что симптомы ГАМП встречаются почти у 30% пациентов с ПТО, была разработана специальная система самоконтроля (Wyman J.F. et al., 2009; Moore К. et al., 2012), которая включает следующие мероприятия.

• Тренировка мочевого пузыря. Она состоит из программы обучения пациентов, подразумевающей запланированный режим мочеиспускания с постепенной коррекцией интервалов между мочеиспусканиями. Цель — исправить патологическую привычку часто мочиться, улучшить контроль над мочевым пузырем в моменты императивных позывов, увеличить интервалы между мочеиспусканиями, увеличить емкость мочевого пузыря и добиться восстановления уверенности пациента в контроле функции мочевого пузыря.

• Запланированное опорожнение. Это пассивная программа помощи пациентам, которая выполняется опекунами, в случае если пациент не способен самостоятельно себя обслуживать. Представляет собой фиксированный график посещения туалета.

• Модификация привычки. Обучение базируется на расписании посещения туалета, составленном согласно дневнику мочеиспускания. График формируется таким образом, чтобы интервалы между мочеиспусканиями были короче обычного и предшествовали периодам, когда ожидаются эпизоды недержания мочи.

• Инициация опорожнения. Принудительное опорожнение используется, чтобы научить людей инициировать посещение туалета, с помощью просьбы к лицам, осуществляющим уход, и часто сочетается с мочеиспусканием по графику (обычно каждые 2 часа).

• Подавление императивных позывов. Основным способом является отвлечение больного от необходимости помочиться. Например, в момент резкого позыва можно вести обратный отсчет от 100, читать наизусть стихи, делать дыхательную гимнастику, читать книгу или работать. Кроме метода отвлечения используется сокращение мышц тазового дна, надавливание на промежность, например в положении сидя в жестком кресле, расслабление и дыхание, сгибание пальцев стопы или плантарное сгибание голеностопного сустава.

• Двойное опорожнение. При двойном мочеиспускании больного обучают мочеиспусканию, расслаблению и попытке снова помочиться. На сегодняшний день не существует достоверных результатов исследований, посвященных влиянию образа жизни на развитие и прогрессирование ПТО (Hagen S., Stark D., 2011). Согласно рекомендациям ICS ему соответствует лишь 3-й уровень доказательности (Dumoulin С. et al., 2016). В то же время описанный комплекс мер может дополнить другие виды лечения.

Вы читали отрывок из книги "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия" - Д. Д. Шкарупа, Н. Д. Кубина

Дополнительный материал к лекции "Диагностика пролапса тазовых органов. Симптомы. Лекция для врачей"

Купить книгу "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия" - Д. Д. Шкарупа, Н. Д. Кубина

Книга "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия"

Авторы: Д. Д. Шкарупы, Н. Д. Кубина

Название этой монографии соответствует наименованию субспециальности, которую в США называют FPMRS, – Female Pelvic Medicine & Reconstructive Surgery. Данная специализация подразумевает насущно необходимый в клинической практике синтез женской урологии, урогинекологии, нейроурологии и уродинамики, алгологии и реконструктивной хирургии урогенитальной области у женщин.
Монография содержит в себе широкий массив данных по всему, что касается недержания мочи и пролапса тазовых органов, урогенитальных свищей, нейрофизиологии нижних мочевыводящих путей, нейроурологии и уродинамики, инфекций нижних мочевыводящих путей у женщин.

Купить книгу "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия" - Д. Д. Шкарупа, Н. Д. Кубина

Содержание книги "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия"

Глава 1. Эпидемиология и социальная значимость пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи

Глава 2. Хирургическая анатомия тазового дна

2.1. Поддерживающие структуры тазового дна

Эндопельвикальная фасция

Диафрагма таза

Мочеполовая диафрагма

2.2. Теоретические механизмы удержания мочи у женщин

2.3. Значимые точки фиксации при хирургическом лечении пролапса тазовых органов

Глава 3. Этиология и патогенез пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи

3.1. Этиология и патогенез пролапса тазовых органов

3.2. Этиология и патогенез стрессового недержания мочи

Глава 4. Терминология, основные понятия, классификация

4.1. Терминология и классификация пролапса тазовых органов

Передняя стенка влагалища

Апикальный отдел влагалища

Задняя стенка влагалища

Другие ориентиры и измерения

Регистрация измерений

4.2. Терминология и классификация недержания мочи

Глава 5. Диагностика пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи

5.1. Диагностика пролапса тазовых органов

5.2. Диагностика стрессового недержания мочи

Глава 6. Лечение пациенток с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи

6.1. Консервативное лечение больных с пролапсом тазовых органов и стрессовым недержанием мочи

Поведенческая терапия

Пессарии

Тренировка мышц тазового дна

Заместительная эстрогенотерапия

Лазерные технологии в лечении пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи

6.2. Хирургическое лечение пролапса тазовых органов

Эволюция технологий

Абдоминальный доступ

Влагалищный доступ

6.3. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи

Эволюция технологий

Абдоминальный доступ

Влагалищный доступ

Объем-образующие технологии

Искусственный сфинктер мочевого пузыря

6.4. Профилактика и лечение осложнений при выполнении хирургических вмешательств на тазовом дне

Глава 7. Клинические протоколы ведения больных на всех этапах хирургического лечения при пролапсе тазовых органов и стрессовом недержании мочи

7.1. Клинический протокол ведения больных с пролапсом тазовых органов

Амбулаторный этап

Предоперационное обследование/подтверждение госпитализации

Госпитализация и пребывание в стационаре

Операция

Особенности ведения пациентки в раннем послеоперационном периоде

Критерии для выписки и рекомендации

7.2. Клинический протокол ведения больных со стрессовым недержанием мочи

Амбулаторный этап

Предоперационное обследование/подтверждение госпитализации

Госпитализация и пребывание в стационаре

Операция

Особенности ведения пациентки в раннем послеоперационном периоде

Критерии для выписки и рекомендации

Глава 8. Имплантаты и шовные материалы в реконструктивной хирургии тазового дна у женщин

8.1. История развития шовных материалов и имплантатов для коррекции генитального пролапса

8.2. Фундаментальные принципы реакции тканей на инородное тело биологического и синтетического происхождения

Нейтрофильная фаза

Макрофагальная фаза

Фибробластическая (пролиферативная) фаза

8.3. Терминология, основные понятия, классификация

Шовный материал для реконструктивных операций на тазовом дне

Имплантаты для реконструктивных операций на тазовом дне

8.4. Выбор шовных материалов для реконструкции тазового дна

8.5. Имплантаты для хирургического лечения стрессового недержания мочи и пролапса тазовых органов у женщин

Эндопротезы для лечения стрессового недержания мочи

Эндопротезы для коррекции генитального пролапса

8.6. Новые направления протезирующей хирургии тазового дна

Глава 9. Генитальные свищи

9.1. Пузырно-влагалищные свищи

Введение

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Подготовка к хирургическому лечению

История лечения пузырно-влагалищных свищей – история хирургии свищей

Современные принципы лечения пузырно-влагалищных свищей

9.2. Пузырно-маточные свищи

Введение

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

9.3. Мочеточниково-влагалищные свищи

Введение

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

9.4. Мочеточниково-маточные свищи

Введение

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

9.5. Прямокишечно-влагалищные свищи

Введение

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Подготовка к хирургическому лечению

Лечение

Литература

Глава 10. Цистит у женщин. Современные представления об эпидемиологии, патогенезе и лечении 10.1. Распространенность и социальная значимость цистита у женщин

10.2. Анатомические и гистологические особенности женского мочевого пузыря и уретры

10.3. Этиология и патогенез цистита у женщин

10.4. Современные представления о диагностике и лечении цистита у женщин

Принципы диагностики цистита

Принципы лечения цистита у женщин

Литература

Глава 11. Основы нейроурологии и уродинамики

11.1. Субкортикальный контроль наполнения и опорожнения мочевого пузыря

Эфферентная иннервация нижних мочевыводящих путей

Афферентная иннервация нижних мочевыводящих путей

Спинальный контроль нижних мочевыводящих путей

Нейрональный механизм наполнения и опорожнения мочевого пузыря

11.2. Современные теории развития гиперактивности мочевого пузыря

Миогенная теория

Уротелиальная теория

Уретрогенная теория

Теория центрального генеза

11.3. Роль медиаторов в формировании гиперчувствительности и боли мочевого пузыря

Уротелий

Детрузор

Слой интерстициальных клеток

11.4. Эффекты и пути введения ботулотоксина А

Электрокинетическая доставка

Липосомальные лекарственные препараты (липотоксины)

Термочувствительные гидрогели

11.5. Конкурентные ингибиторы мускариновых рецепторов: механизм действия и вопросы

эффективности

Литература

Глава 12. Методы диагностики нарушений мочеиспускания. Практическое значение уродинамических тестов для хирурга-урогинеколога

12.1. Неинвазивные уродинамические исследования

Дневник мочеиспускания

Pad-тест (тест с прокладкой)

Урофлоуметрия

12.2. Комплексное уродинамическое исследование

Подготовка к исследованию

Уродинамические методы регистрации и терминология

Амбулаторный уродинамический мониторинг

Роль КУДИ у пациентов с недержанием мочи и пролапсом тазовых органов

Приложения

Приложение 1. PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory)

Приложение 2. PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire)

Приложение 3. PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire)

Приложение 4. Опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни (ICIQ-SF –

International Conference on Incontinence Questionnaire Short Form)

Приложение 5. Дневник мочеиспускания

Приложение 6. Контрольный лист пациента

Приложение 7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по реконструкции тазового дна с использованием синтетического эндопротеза

Приложение 8. Контрольный лист пациента, поступающего на операцию по поводу недержания мочи

Приложение 9. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство по установке среднеуретрального синтетического слинга

Приложение 10. Шкала оценки симптомов острого цистита – ACSS

Купить книгу "Женская тазовая медицина и реконструктивная хирургия" - Д. Д. Шкарупа, Н. Д. Кубина