Эндодонтическая диагностика и планирование лечения. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Эндодонтическая диагностика и планирование лечения" (отрывок из книги "Эндодонтия принципы и практика" - Махмуд Торабинеджад, Ашраф Фуад, Шахрух Шабаханг)

Цели обучающей лекции для врачей

После прочтения этой главы вы должны знать и уметь:

1. Осознать, что диагностика и планирование лечения поражений пульпы и периапикальных тканей должны быть частью более широкого плана обследования и лечения.

2. Понимать важность общего медицинского и стоматологического анамнеза для эндодонтической диагностики.

3. Уметь проводить комплексное экстра- и интраоральное обследование как твёрдых, так и мягких тканей, включая определение чувствительности пульпы.

4. Создать базу знаний для назначения и интерпретации соответствующих диагностических рентгенограмм.

5. Сопоставить все данные анамнеза, клинического и рентгенологического обследования, чтобы сформулировать диагноз для поражений пульпы и периапикальных тканей, используя соответствующую терминологию.

6. Помимо типичной эндодонтической диагностики, диагностировать дополнительные состояния, включая резорбцию, переломы и эндо-/пародонтальные поражения.

7. Распознавать, когда орофациальная боль и инфекции не имеют эндодонтического происхождения.

8. Определять условия, при которых лечение корневых каналов показано и противопоказано; уяснить альтернативные методы лечения.

9. Интегрировать эндодонтическую диагностику и план лечения в общий план лечения.

10. Понимать, какие процедуры обычно не входят в сферу подготовки или опыта молодого врача и какие пациенты должны быть перенаправлены.

Введение

Точный диагноз имеет первостепенное значение для надлежащего лечения. Эндодонтическая диагностика и планирование лечения обычно происходят по двум основным сценариям. Первый — случай экстренной ситуации: у пациента возникает боль, возможно, припухлость, а также смещение, перелом или вывих зуба. Во втором случае поражение пульпы или периапикальных тканей выявляется случайно; ожидается эндодонтическое лечение. Экстренные ситуации требуют точной и своевременной диагностики. Ошибочные шаги приведут к прогрессированию заболевания, а также к ненужному лечению с дополнительными затратами и страданиями для пациента (рис. 4.1). В краткосрочной перспективе неправильный диагноз может вызвать неудовлетворённость пациентов и клиническую фрустрацию врача. В долгосрочной перспективе неконтролируемые инфекции могут иметь серьёзные последствия для системного здоровья и влиять на прогноз будущего лечения.

Рисунок 4.1 Опора на «клинический опыт», а не на адекватные тесты привела к неправильному лечению. Стоматолог полагался только на рентгенограмму (никаких тестов) и пришёл к выводу, что боковой резец был причинным зубом. После лечения, никак не изменившего уровень боли, пациент был направлен на операцию резекции верхушки корня. Изучение пред- и послеоперационных рентгенограмм, а также клинических тестов показало, что лечение проводилось на зубе с нормальной пульпой. У центрального резца был обнаружен некроз пульпы и острый апикальный абсцесс. Немедленное облегчение боли последовало за обработкой корневого канала причинного зуба.

Даже в не экстренных ситуациях требуется осторожность в подтверждении соответствующего диагноза, поскольку некоторые нюансы диагностики могут сделать традиционную ортоградную терапию корневых каналов неэффективной. Например, зуб, у которого развилось поражение пульпы и периапикальных тканей, вторичное по отношению к перелому коронки с вовлечением корня, может не выжить в долгосрочной перспективе после эндодонтической терапии. Кроме того, другие нормальные и патологические объекты могут имитировать эндодонтическую патологию; эти состояния обсуждаются в главе 5.

Диагностика — это наука о распознавании и идентификации болезни с помощью признаков, симптомов и тестов. Основными элементами диагностики являются сбор и анализ данных для разработки дифференциального диагноза, окончательного диагноза и плана лечения. В этой главе основное внимание будет уделено соответствующим средствам получения точного эндодонтического диагноза, включая специфику процесса обследования, соответствующую терминологию для описания эндодонтической патологии и обсуждение окончательной помощи, которая должна быть оказана на основе полученных результатов и их интерпретации.

Обследование

Обследование на основе субъективных признаков

Основные жалобы

Основная жалоба — это первая устная информация от пациента. Она часто высказывается добровольно, без вопросов, и записывается собственными словами пациента, которому уделяется пристальное внимание.

Стоматологический анамнез

Стоматологический анамнез делится на анамнез настоящего стоматологического заболевания, также называемый историей основной жалобы, и прошлую стоматологическую историю. После того как пациент описал, почему он обратился за помощью, путём методического опроса устанавливаются детали. При эндодонтических заболеваниях существует ограниченное число жалоб. Если есть две жалобы или более одновременно, например боль и отёк, то следует выяснить историю каждой из них.

Помимо составления списка сообщённых симптомов, задаются вопросы относительно их сроков и характера.

Поскольку боль является наиболее распространённой причиной обращения за эндодонтической помощью, этот симптом детализируется. Некоторые пациенты предоставляют подробную историю боли; другие нуждаются в наводящих вопросах для определения локализации, начала, продолжительности, характера, интенсивности и усугубляющих или облегчающих факторов. Наводящие вопросы должны быть по возможности открытыми, чтобы избежать какого-либо влияния на ответы пациента. На ранних стадиях пульпита локализацию боли трудно определить, поэтому разлитая боль должна вызвать подозрение. Известны некоторые направления иррадиации одонтогенной боли, например боль при пульпите в моляре нижней челюсти обычно отдаёт в ухо. Точно так же известны определённые схемы направления пациента к специалистам при неодонтогенной боли, которые будут обсуждаться в главе 5. Примеры вопросов для выяснения подробной истории развития основной жалобы приведены в табл. 4.1.

Пациенты часто ложно сообщают о наличии отёка сейчас или в прошлом. Истинный отёк должен быть связан с некрозом пульпы, между тем пациенты могут ощущать отёк даже при симптоматическом необратимом пульпите.

Хотя локализованные острые апикальные абсцессы не связаны с системными симптомами, эндодонтические инфекции иногда могут распространяться с серьёзными последствиями. Пациента с отёком необходимо дополнительно расспросить о времени возникновения отёка, его продолжительности, изменениях с течением времени и влиянии на открывание рта, глотание или дыхание. Несмотря на относительную редкость развития, любой быстро прогрессирующий отёк, сопровождающийся тризмом, дисфагией или одышкой, считается прогрессирующей флегмоной (разлитой инфекцией), требующей немедленного направления к челюстно-лицевому хирургу или госпитализации для внутривенного введения антибиотиков и возможного экстраорального разреза и дренирования. Пациент может сообщить о характере отёка — твёрдый или мягкий — и связанном с ним дренировании. При флегмоне пациент также должен быть обследован на наличие общих признаков поражения, таких как лихорадка, недомогание или лимфаденопатия,- всех, которые могут побудить к применению системных антибиотиков Более подробная информация о неотложных стоматологических ситуациях, показаниях и противопоказаниях к системным антибиотикам приведена в главе 9.

Травмы зубов требуют отдельного обследования, включая оценку сопутствующих травм, таких как сотрясение мозга, переломы челюстей, разрывы мягких тканей или вовлечение других зубов, а также потеря иммунитета против столбняка. Более подробная информация о клиническом обследовании, связанном с травматическими повреждениями зубов, содержится в главе 11.

Пациенты с эндодонтической патологией, как правило, имеют в анамнезе стоматологическое лечение. Предшествующая боль даже считается фактором риска развития текущего эндодонтического поражения. Пациента спрашивают об общем состоянии полости рта, включая недавние стоматологические процедуры, историю травм и предыдущие проблемы, связанные с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Пациенты могут сообщать о трещинах или переломах, которые вызвали необходимость протезирования. Выводы, сделанные в ходе объективной части обследования, побуждают к дальнейшим расспросам. Например, если наблюдается рубцевание мягких тканей, пациента можно спросить об истории хирургического лечения полости рта.

Общий медицинский анамнез

При каждом посещении получают обновлённую картину состояния здоровья пациента, включая полный анамнез заболеваний, перечень сопутствующих медицинских патологий, принимаемых лекарственных средств и аллергических реакций.

Некоторые проблемы со здоровьем вызывают озабоченность при эндодонтической диагностике. Например, острые респираторные инфекции, особенно гайморовой пазухи, часто вызывают симптомы зубной боли. Болезненные состояния, такие как фибромиалгия, могут иметь атипичные болевые проявления. Это может повлиять на выбор варианта лечения. Бисфосфонаты, биологические препараты и химиотерапевтические средства, предрасполагающие к развитию остеонекроза челюсти, могут ограничить возможности хирургического лечения или удаления зубов в пользу лечения корневых каналов. Лучевая терапия головы и шеи ограничивает эти более инвазивные варианты лечения из-за риска остеорадионекроза.

Полный список принимаемых лекарственных средств и аллергических реакций необходим для того, чтобы гарантировать, что во время лечения не возникнут лекарственные взаимодействия и побочные явления. Рассматривается необходимость антибиотикопрофилактики, связанной с заболеваниями сердца, протезами суставов и некоторыми иммунодефицитными состояниями. Всесторонний обзор факторов, которые могут повлиять на эндодонтическое лечение, а также обсуждение антибиотикопрофилактики приведены в главе 2. Всякий раз, когда возникают сомнения относительно ограничений в лечении или необходимости предварительного лечения, следует проконсультироваться с лечащими врачами пациента.

Объективное обследование

Показатели жизнедеятельности

Показатели жизнедеятельности, включая артериальное давление, частоту дыхания и пульс, должны быть определены в процессе обследования. Кроме того, у пациентов, сообщающих об отёке или признаках и симптомах инфекции, включая подозрение на лихорадку, недомогание или лимфаденопатию, следует измерять температуру тела.

Рисунок 4.2 Свищевой ход с выходом на кожу. А. Это поверхностное поражение (показано стрелкой) было неправильно диагностировано и безуспешно лечилось дерматологом в течение нескольких месяцев. К счастью, стоматолог пациента тогда определил, что это был дренирующий свищевой ход, а его источником являлся передний зуб нижней челюсти. В. Пульпа была некротизирована вследствие обнажения из-за сильного истирания. С. Сразу после правильной обработки корневого канала свищевой ход и поражение кожи полностью разрешились (D) (показано стрелкой)

Поскольку боль является наиболее распространённой причиной обращения за эндодонтической помощью, этот симптом детализируется. Некоторые пациенты предоставляют подробную историю боли; другие нуждаются в наводящих вопросах для определения локализации, начала, продолжительности, характера, интенсивности и усугубляющих или облегчающих факторов. Наводящие вопросы должны быть по возможности открытыми, чтобы избежать какого-либо влияния на ответы пациента. На ранних стадиях пульпита локализацию боли трудно определить, поэтому разлитая боль должна вызвать подозрение. Известны некоторые направления иррадиации одонтогенной боли, например боль при пульпите в моляре нижней челюсти обычно отдаёт в ухо.

Точно так же известны определённые схемы направления пациента к специалистам при неодонтогенной боли, которые будут обсуждаться в главе 5. Примеры вопросов для выяснения подробной истории развития основной жалобы приведены в табл. 4.1.

Таблица 4.1 Примеры вопросов, которые помогут пациенту разобраться в характере основной жалобы

Пациенты часто ложно сообщают о наличии отёка сейчас или в прошлом. Истинный отёк должен быть связан с некрозом пульпы, между тем пациенты могут ощущать отёк даже при симптоматическом необратимом пульпите.

Хотя локализованные острые апикальные абсцессы не связаны с системными симптомами, эндодонтические инфекции иногда могут распространяться с серьёзными последствиями. Пациента с отёком необходимо дополнительно расспросить о времени возникновения отёка, его продолжительности, изменениях с течением времени и влиянии на открывание рта, глотание или дыхание. Несмотря на относительную редкость развития, любой быстро прогрессирующий отёк, сопровождающийся тризмом, дисфагией или одышкой, считается прогрессирующей флегмоной (разлитой инфекцией), требующей немедленного направления к челюстно-лицевому хирург или госпитализации для внутривенного введения антибиотиков и возможного экстраорального разреза и дренирования. Пациент может сообщить о характере отёка - твёрдый или мягкий — и связанном с ним дренировании. При флегмоне пациент также должен быть обследован на наличие общих признаков поражения, таких как лихорадка, недомогание или лимфаденопатия,- всех, которые могут побудить к применению наемных антибиотиков. Более подробная информация о неотложных стоматологических ситуациях, показаниях и противопоказаниях к системным антибиотикам приведена в главе 9.

Травмы зубов требуют отдельного обследования, включая оценку сопутствующих травм, таких как сотрясение мозга, переломы челюстей, разрывы мягких тканей или вовлечение других зубов, а также потеря иммунитета против столбняка. Более подробная информация о клиническом обследовании, связанном с травматическими повреждениями зубов, содержится в главе 11.

Пациенты с эндодонтической патологией, как правило, имеют в анамнезе стоматологическое лечение. Предшествующая боль даже считается фактором риска развития текущего эндодонтического поражения. Пациента спрашивают об общем состоянии полости рта, включая недавние стоматологические процедуры, историю травм и предыдущие проблемы, связанные с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Пациенты могут сообщать о трещинах или переломах, которые вызвали необходимость протезирования. Выводы, сделанные в ходе объективной части обследования, побуждают к дальнейшим расспросам. Например, если наблюдается рубцевание мягких тканей, пациента можно спросить об истории хирургического лечения полости рта.

Общий медицинский анамнез

При каждом посещении получают обновлённую картину состояния здоровья пациента, включая полный анамнез заболеваний, перечень сопутствующих медицинских патологий, принимаемых лекарственных средств и аллергических реакций.

Некоторые проблемы со здоровьем вызывают озабоченность при эндодонтической диагностике. Например, острые респираторные инфекции, особенно гайморовой пазухи, часто вызывают симптомы зубной боли. Болезненные состояния, такие как фибромиалгия, могут иметь атипичные болевые проявления. Это может повлиять на выбор варианта лечения. Бисфосфонаты, биологические препараты и химиотерапевтические средства, предрасполагающие к развитию остеонекроза челюсти, могут ограничить возможности хирургического лечения или удаления зубов в пользу лечения корневых каналов. Лучевая терапия головы и шеи ограничивает эти более инвазивные варианты лечения из-за риска остеорадионекроза.

Полный список принимаемых лекарственных средств и аллергических реакций необходим для того, чтобы гарантировать, что во время лечения не возникнут лекарственные взаимодействия и побочные явления. Рассматривается необходимость антибиотикопрофилактики, связанной с заболеваниями сердца, протезами суставов и некоторыми иммунодефицитными состояниями. Всесторонний обзор факторов, которые могут повлиять на эндодонтическое лечение, а также обсуждение антибиотикопрофилактики приведены в главе 2. Всякий раз, когда возникают сомнения относительно ограничений в лечении или необходимости предварительного лечения, следует проконсультироваться с лечащими врачами пациента.

Объективное обследование

Показатели жизнедеятельности

Показатели жизнедеятельности, включая артериальное давление, частоту дыхания и пульс, должны быть определены в процессе обследования. Кроме того, у пациентов, сообщающих об отёке или признаках и симптомах инфекции, включая подозрение на лихорадку, недомогание или лимфаденопатию, следует измерять температуру тела.

Внешний осмотр

Общий вид, тонус кожи, асимметрия лица, отёчность, изменение цвета, покраснение, экстраоральные рубцы или свищевые ходы и лимфаденопатия являются показателями физического состояния пациента. Патологические признаки наводят на мысль о родственных орофациальных инфекциях или воспалениях (рис. 4.2).

Осмотр полости рта

Мягкие ткани

Обследование мягких тканей полости рта включает тщательный осмотр, пальпацию губ, слизистой оболочки полости рта, щёк, языка, нёба, мышц и пародонтальное зондирование на наличие аномалий. Особое внимание следует уделить слизистой оболочке альвеол и прикреплённой десне, прилегающей к причинному зубу, на предмет изменения цвета, воспаления, изъязвления и образования свищевого хода. Устье свища, или парулис, является видимой точкой дренирования свищевого хода и обычно указывает на наличие некротизированной пульпы и хронического апикального абсцесса (рис. 4.3). Свищевые ходы также могут возникать вторично по отношению к неэндодонтической патологии, такой как пародонтальный абсцесс, вертикальный перелом корня или даже остеомиелит; таким образом, источник инфекции всегда должен быть определён. Свищевые ходы могут быть прослежены рентгенографически с помощью гуттаперчевого штифта, или конуснолучевая компьютерная томография (КЛКТ) может указать на источник их происхождения.

Рисунок 4.3 Свищевой ход и парулис. А. Бессимптомный отёк на слизистой оболочке полости рта вблизи первого моляра. В. Может наблюдаться гноетечение. С. Первый моляр не реагирует на тест чувствительности пульпы и имеет апикальный очаг рентгенопрозрачности области мезиобуккального корня

Рисунок 4.4. При зондировании пародонта обнаруживается глубокий дефект. Некроз пульпы свидетельствует о том, что это поражение эндодонтическое, а не пародонтальное

В рамках любого эндодонтического лечения следует провести ограниченное обследование пародонта. Должно быть проведено пародонтальное зондирование, поскольку локализованная потеря прикрепления может указывать не только на наличие заболевания пародонта, которое может повлиять на общий прогноз и планирование лечения, но и на наличие дополнительной патологии. Для переломов корня зуба характерна большая глубина зондирования, чем для переломов, которые происходят в области коронки5-7. Эндо-/пародонтальные поражения обычно проявляются более широкой областью потери прикрепления (рис. 4.4).

Рисунок 4.5 А. Тест на прикусывание. Сильное давление на ватный тампон, которое вызывает боль, является очевидным показателем апикального периодонтита. В. Специальные диагностические «накусочные» инструменты, такие как Tooth Slooth, помещаются на один бугор зуба за один раз, в то время как пациент жуёт противоположными зубами. Острая боль при надавливании или открывании рта может указывать на перелом бугра или трещину зуба

Рисунок 4.6 А. Хладагент находится в баллончике под давлением. В. Хладагент, распыляемый на большой ватный шарик, удобен и эффективен для определения чувствительности пульпы

Должна быть измерена подвижность зуба, так как чрезмерная подвижность обычно указывает на недостаточную периодонтальную поддержку или перелом корня. Кроме того, периапикальное поражение может иногда изменять устойчивость зуба; подвижность должна резко уменьшиться после успешного лечения корневых каналов.

Твёрдые ткани

При визуальном осмотре выявляются дисколорации, переломы, стирание, эрозии, кариес, дефектные реставрации или другие аномалии. Использование остроконечного зонда может помочь обнаружить кариес, краевую несостоятельность реставраций, а иногда и резорбцию корня ниже уровня десны. Изменение цвета коронки часто является патогномоничным признаком патологии пульпы или может быть следствием более раннего лечения корневых каналов. Наиболее распространёнными причинами поражения пульпы являются кариес, переломы или глубокие реставрации в анамнезе; визуальное обследование поможет выявить причину патологии. В зубах, которые не имеют обширных реставраций или имеют небольшие неадгезивные реставрации 1-го класса, может развиться пульпит в результате перелома краевого гребня, распространяющегося глубоко в пульпу или даже в корень зуба.

Клинические тесты

Объективные тесты применяются как к подозрительным, так и к контрольным зубам. Эти тесты имеют ограничения; некоторые из них не могут быть использованы на каждом зубе, и результаты часто неубедительны. Данные, которые они предоставляют, должны быть интерпретированы тщательно и в сочетании со всей другой доступной информацией. Важно отметить, что это не тесты зубов; это тесты реакции пациента на различные применяемые раздражители, которая может весьма варьироваться. Тесты на контрольных зубах обучают пациента, какой реакции ожидать, и обеспечивают «калиброванную» исходную линию для ответов по поводу подозрительных зубов.

Тесты на воспаление периодонта

Перкуссия, пальпация и прикусные тесты могут обнаружить воспаление периодонта. Перкуссионное В тестирование обычно проводится путём постукивания В ручкой зеркала по режущей или окклюзионной поверхности зуба, при этом конец ручки зеркала располагается параллельно или перпендикулярно коронке. Этому тесту В предшествует мягкое пальцевое давление, чтобы обнаружить зубы с высокой чувствительностью,— на них не должна проводиться перкуссия, поскольку это может быть очень болезненно.

Пальпация проводится путём давления кончиком пальца на слизистую с щёчной или вестибулярной стороны над верхушкой корня. Пальпация дополнительно позволяет оценить отёк в полости рта или костное выбухание. Когда сообщается о боли при жевании, В необходимо провести тест на прикусывание, который воспроизводит данный симптом. Тест проводится с помощью ватных валиков или тампонов, а также И имеющихся в продаже пластиковых тестеров, которые В изолируют отдельные бугры зубов (рис. 4.5).

Если возникает выраженная болезненная реакция, то предполагается некоторая степень периапикального воспаления. Боль при накусывании также может указывать на наличие перелома коронки, возможно, скрытого под большой окклюзионной реставрацией. Часто зубы, прилегающие к больному зубу, могут быть чувствительными из-за местного распространения цитокинов и нейропептидов, которые снижают болевой порог. Периапикальное воспаление также может быть неэндодонтическим, вызванным травматическими повреждениями зубов, окклюзионной травмой или болезнями пародонта.

Тесты чувствительности пульпы

Определение состояния пульпы, будь то нормальное состояние, пульпит или пульпарный некроз, имеет решающее значение. Абсолютные показатели витальности пульпы ещё не являются клинически точными. Однако диагностика сосудистых компонентов с помощью пучков света в двухволновой спектрофотометрии, пульсоксиметрии или лазерной допплеровской флоуметрии уже не за горами. В настоящее время эти подходы носят скорее экспериментальный, чем клинический, характер, а сами устройства стоят дорого. Поскольку технология совершенствуется, а стоимость снижается, вполне вероятно их использование в недалёком будущем.

Пока же измерение чувствительности пульпы осуществляется через реакцию нервной системы и озвучивание симптомов и включает тепловые, прямые дентинные и электрические стимулы. Хотя ни один из доступных в настоящее время тестов не отражает истинный гистологический статус пульпы с абсолютной точностью, существует разумное принятие данных методов.

Все тесты сопряжены с ошибками и ложными ответами, и некоторые зубы не могут быть проверены всеми средствами. Например, зубы с несформированными верхушками не имеют полностью развитых

Аδ-волокон, которые являются основными волокнами в доступных в настоящее время тестах чувствительности пульпы; таким образом, тестирование ненадёжно до тех пор, пока не произойдёт полное созревание корня. При выборе теста надо исходить из его надёжности, а также основной жалобы пациента. Для определения диагноза в отношении пульпы оцениваются все аспекты клинического и рентгенологического обследования. Окончательный диагноз может измениться при создании доступа к пульпе и её визуализации.

Холодовой тест

Хотя ни один из доступных в настоящее время тестов не обладает абсолютной точностью, холодовое тестирование считается наиболее надёжным методом. Часто чувствительность к холоду является главной жалобой при симптоматическом пульпите, и повторение симптомов будет указывать на больной зуб. Хотя существуют альтернативные средства для проведения холодовых тестов, включая использование ледяных палочек, углекислого газа или сухого льда, хладагенты в виде спрея считаются наиболее удобными и надёжными, а кроме того, обеспечивают наиболее точные результаты при исследовании зубов с металлокерамическими реставрациями (рис. 4.6).

Холодовое тестирование основывается на стимуляции Аδ-волокон в пульпе наружным гидродинамическим потоком жидкости. Поскольку воспаление, связанное с пульпитом, может вызывать как аллодинию, так и гипералгезию этих волокон, холодовая реакция может усилиться. Нормальная реакция на холод, как правило, резкая и быстрая, но должна быть сопоставима с реакцией на соседних и противоположных контрольных зубах. Повышенная и длительная реакция на холод наводит на мысль о симптоматическом необратимом пульпите. Отсутствие реакции обычно предполагает некроз пульпы.

Ложноотрицательный ответ является обычным явлением, когда холод прикладывается к зубам с кальцификацией, предположительно, из-за уменьшения гидродинамического потока жидкости. Ложноположительная реакция может возникнуть, если холод контактирует с десной или воздействует на соседние зубы с витальной пульпой. Удивительно, но рецессия десны и потеря прикрепления снижают чувствительность к холоду.

Тепловой тест

Тепловое тестирование используется в случаях, когда основная жалоба включает тепловую чувствительность, но результаты менее надёжны, чем при холодовом и электрическом тестировании пульпы. При данном тестировании используются различные методы и материалы. Можно использовать нагретую гуттаперчу, прикладываемую непосредственно к щёчной или вестибулярной поверхности коронки, либо горелку Бунзена или имеющуюся в продаже насадку для устройства System В. Безопасной альтернативой является использование сухой резиновой полировочной чашки, вращающейся на поверхности зуба для создания тепла при трении (рис. 4.7). Нагретые металлические инструменты или горячая вода могут повредить пульпу зуба, и их использования следует избегать.

Рисунок 4.7 Горячая гуттаперча, подаваемая через наконечник инжектора для обтурации (А) (фото инжектора System В публикуется с разрешения B&L Biotech), и полировочная чашка, вращающаяся на высокой скорости (В), создают контролируемый нагрев для тестирования чувствительности пульпы

Как и холодовое тестирование, тепловое опирается на гидродинамический поток жидкости, вызывающий стимуляцию А8-волокон, на этот раз в направлении от раздражителя к пульпе. Как и в случае с холодом, резкая и кратковременная болевая реакция на тепло указывает на витальную пульпу, однако часто встречаются ложноотрицательные реакции. Тепловые реакции могут возникать в ранее леченных зубах в результате пропуска дополнительного канала. Диагностическое тепловое тестирование обычно приводит к повторению боли и соответствует диагнозу «симптоматический необратимый пульпит».

Электроодонтодиагностика (ЭОД)

Применение ЭОД является полезным дополнением. Этот метод менее точен, чем холодовое тестирование, и не позволяет отличить нормальную пульпу от воспалённой. Все электрические тестеры пульпы используются одинаково. Важно очистить, высушить и изолировать зубы. Поверхность протирают ватным валиком, изолируют тем же валиком и тщательно просушивают струёй воздуха. Небольшое количество зубной пасты помещается на электрод. Электрическая цепь замыкается с помощью зажима для губ или прикосновением пациента к металлической ручке. Электрод помещают на вестибулярную или язычную поверхность эмали или дентина (рис. 4.8) и постепенно повышают уровень тока, до тех пор пока пациент не сообщит о реакции.

Рисунок 4.8 Поверхность зуба тщательно очищают, сушат и изолируют. Небольшое количество проводящей среды помещается на электрод, который прикладывается к зубу

Рисунок 4.9 Горизонтальная, а также вертикальная потеря объёма костной ткани очевидна в этом квадранте. Все зубы чувствительны при определении витальности, следовательно, резорбтивные дефекты вызваны заболеваниями пародонта, а не пульпы или периапикальных тканей. Лечение корневых каналов не показано

Электрические тестеры пульпы не могут контактировать с композитными материалами или металлическими реставрациями, включая коронки.

В ЭОД производит высокочастотный электрический ток, который создаёт ионные изменения в дентинной жидкости, что стимулирует Аδ-волокна в пульпе. Поскольку тест не зависит от гидродинамического потока жидкости, как при тепловых испытаниях, ЭОД может быть более точной при кальцификации зуба. Высокие показатели, как правило, указывают на некроз, низкие показатели — на витальность. Тестирование нормальных контрольных зубов устанавливает приблизительную границу между этими двумя состояниями. Точные значения показателей не играют никакой роли и не указывают на степень витальности, а также на воспаление.

Дополнительные тесты

Обычно такая последовательность субъективного и объективного обследования вместе с рентгенологическим исследованием позволяет поставить точный диагноз. Иногда обнаруживаются противоречивые результаты или вопрос о том, действительно ли присутствует эндодонтическая патология, остаётся открытым. Когда традиционные тесты чувствительности пульпы не дают результатов, часто применяется стимуляция дентина (без анестезии). Исследование полости (или зондирование открытого дентина или цемента), вызывающее чувствительность, является показателем витальности пульпы. Существует несколько дополнительных методов обследования, в том числе удаление кариозных тканей, селективная анестезия, трансиллюминация и окрашивание.

Удаление кариозных тканей

Определение глубины кариеса часто необходимо для постановки окончательного диагноза, особенно в бессимптомных случаях с глубоким кариесом, видимым на рентгенограмме. Обнажение пульпы после полного удаления кариозных тканей в бессимптомном зубе с нормальными реакциями на клиническое тестирование является бессимптомным необратимым пульпитом.

Селективная анестезия

Использование местного анестетика для избирательного обезболивания и сужения очага боли может быть особенно полезно, когда пациент не может определить причинный зуб. При попытке определить, находится ли источник боли на верхней или нижней челюсти, обычно сначала выполняется инфильтрационная анестезия на верхней челюсти. Следует начинать с анестезии в наиболее подозрительном мезиальном участке и продвигаться дистально по мере необходимости, чтобы расширить область анестезируемых тканей. Если зубы верхней челюсти были исключены, то можно использовать анестезию на нижней челюсти, снова двигаясь от мезиального сегмента к дистальному, с выполнением проводниковой анестезии в качестве последнего метода для анестезии нижних жевательных зубов. Интралигаментарная анестезия часто обезболивает несколько зубов, и её применение не считается целесообразным для этой цели.

Рентгенологическое исследование

На рентгенограммах выявляются кариозные поражения, дефектные реставрации, предыдущее лечение корневых каналов, аномальные особенности пульпы и периапикальных тканей, ретинированные зубы, взаимосвязь между зубами и соседними сосудисто-нервными пучками и верхнечелюстными пазухами, а также потеря костной массы из-за заболеваний пародонта. Также могут выявляться структурные изменения и поражения костной ткани, не связанные с пульпой (рис. 4.9).

Рисунок 4.10 Конденсирующий остит. А. Верхушку дистального корня окружает диффузное уплотнение. В. Сравнение с контралатеральным моляром, в области которого виден нормальный, редкий трабекулярный рисунок

Выбор подходящего метода рентгенографии

Очень важно получить качественное, правильно позиционированное периапикальное изображение. Интерпроксимальные рентгенограммы полезны для определения высоты кости при рассмотрении возможности реставрации, а также для оценки глубины кариеса, целостности реставрации, окклюзии и состояния пародонта.

Хотя это ещё не стандарт медицинской помощи, КЛКТ-визуализация всё чаще становится рутинной практикой. КЛКТ-визуализация устраняет анатомические помехи, которые присущи двумерной визуализации, особенно в областях наложения структур, таких как задняя часть верхней челюсти. КЛКТ-снимки могут обнаружить периапикальную патологию на более ранней стадии заболевания, чем методы двумерной визуализации (см. главу 3). Поскольку снимок выполняется экстраорально, этот метод стоит использовать, когда есть ограничения, связанные с оральными структурами, или выраженный рвотный рефлекс. Однако КЛКТ-визуализация имеет свои недостатки, в том числе повышенное радиационное облучение, высокую стоимость и ограниченную доступность. Выполнение снимка требует более длительного времени, в течение которого пациент должен оставаться неподвижным, что само по себе может быть ограничивающим фактором.

КЛКТ-визуализация должна рассматриваться как помощь при сложной диагностике, например при наличии противоречивых клинических признаков и симптомов; как помощь в лечении, связанном со сложной анатомией, и в ранее эндодонтически леченных зубах для оценки пропущенной анатомии; при оценке предшествующих осложнений лечения, потенциальных хирургических случаев; при лечении случаев травмы или резорбции.

Периапикальные поражения

Периапикальное воспаление приводит к резорбции костной ткани и, как следствие, возникновению периапикальной рентгенопрозрачности. Хотя небольшие очаги рентгенопрозрачности могут присутствовать при необратимом пульпите, особенно на чувствительных снимках КЛКТ, значительная рентгенопрозрачность при витальной пульпе не имеет эндодонтического происхождения. Невозможно только по рентгенограммам определить, является ли поражение кистозным,— для выявления истинной природы образования необходимы хирургический доступ, биопсия и гистологический анализ.

Периапикальные поражения эндодонтического происхождения обычно имеют следующие рентгенологические В характеристики:

1. В апикальной области отсутствует кортикальная пластинка.

2. Очаг рентгенопрозрачности остаётся в области апекса на рентгенограммах, сделанных с разным углом, а также на КЛКТ-снимках.

3. Очаг рентгенопрозрачности напоминает висячую каплю.

4. Существует понятная причина, которая вызвала некроз пульпы.

Также могут наблюдаться рентгеноконтрастные изменения. Конденсирующий остит является реакцией на воспаление пульпы или периапикальных тканей и приводит к повышению плотности смежной губчатой кости, проявляющейся в виде диффузного периферического медуллярного рисунка с нечёткими границами (рис. 4.10). Он отличается от хорошо очерченного, более однородного эностоза или склерозированной кости, обычно встречающейся в задней области нижней челюсти, и других.

Рентгенограммы часто являются единственным средством выявления резорбции корней. На внешнюю резорбцию корня, включая апикальную, латеральную и инвазивную цервикальную формы, может указывать изменение его размера и формы. КЛКТ-визуализация имеет важное значение для определения характера и локализации этих поражений.

Вы читали отрывок из книги "Эндодонтия принципы и практика" - Махмуд Торабинеджад, Ашраф Фуад, Шахрух Шабаханг

Купить книгу "Эндодонтия принципы и практика" - Махмуд Торабинеджад, Ашраф Фуад, Шахрух Шабаханг в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Эндодонтия принципы и практика"

Автор: Махмуд Торабинеджад, Ашраф Фуад, Шахрух Шабаханг

Клиническое руководство по внедрению эндодонтических протоколов в амбулаторную практику врача-стоматолога. Книга знаменитых экспертов-эндодонтистов Махмуда Торабинеджада, Ашрафа Фуада и Шахруха Шабаханга «Эндодонтия: принципы и практика», 6-е издание — тщательно переработанный сборник клинически значимой информации, необходимой для эндодонтической практики.
Представлены богато иллюстрированные пошаговые клинические протоколы диагностики и планирования лечения эндодонтических патологий пульпарного и пародонтального генеза.
Материалы переработаны на основе принципов доказательной медицины и включают данные об этиологии, методиках местной анестезии, работе с неотложными состояниями, обтурации и временных реставрациях.

Купить книгу "Эндодонтия принципы и практика" - Махмуд Торабинеджад, Ашраф Фуад, Шахрух Шабаханг в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Эндодонтия принципы и практика" - Махмуд Торабинеджад, Ашраф Фуад, Шахрух Шабаханг

1. Патогенез заболеваний пульпы и периодонта

2. Особенности эндодонтического лечения при общих заболеваниях и у лиц пожилого возраста

3. Лучевая диагностика в эндодонтии,

4. Эндодонтическая диагностика и планирование лечения

5. Дифференциальная диагностика боли и очагов рентгенопрозрачности непульпарного происхождения

6. Оценка сложности клинического случая и сотрудничество с эндодонтистами

7. Эндодонтический инструментарий

8. Местная анестезия

9. Неотложные состояния в эндодонтии и их лечение

10. Лечение витальной пульпы и несформированных зубов

11. Лечение травм зубов

12. Анатомия корневых каналов

13. Изоляция, эндодонтический доступ и определение рабочей длины

14. Очистка и формирование

15. Обтурация и временная реставрация

16. Реставрация зубов после эндодонтического лечения

17 Устранение дисколорации девитализированных зубов

18. Осложнения во время лечения

19. Ортоградное повторное лечение

20. Апикальная микрохирургия

21. Дополнительные вмешательства

22. Результаты эндодонтического лечения

Приложение 1 Сводная таблица количества корней постоянных зубов верхней челюсти

Приложение 2 Сводная таблица систем корневых каналов постоянных зубов верхней челюсти

Приложение 3 Сводная таблица количества корней постоянных зубов нижней челюсти

Приложение 4 Сводная таблица систем корневых каналов постоянных зубов нижней челюсти

Купить книгу "Эндодонтия принципы и практика" - Махмуд Торабинеджад, Ашраф Фуад, Шахрух Шабаханг в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru