Артерии нижних конечностей (АНК). Часть 3. Протокол УЗИ сосудов по международным стандартам

Лекция для врачей "Артерии нижних конечностей (АНК). Часть 3. Протокол УЗИ сосудов по международным стандартам". Лекцию для врачей проводит д.м.н., профессор Куликов В. П.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК)
  •  Патогенез 
    • Общим и главенствующим звеном патогенеза ЗАНК является прогрессирующая окклюзия просвета артерий с развитием артериальной недостаточности. Хроническое развитие патологического процесса имеет несколько стадий
    • Асимптомное течение ЗАНК 
• Перемежающаяся хромота (ПХ, ХИНК) 
  
  • Критическая ишемия конечности (КИНК) 
  •  Острая ишемия конечности (ОИНК)
•  Перемежающаяся хромота (ПХ, ХИНК) 
  
  •  Критическая ишемия конечности (КИНК) 
  •  Острая ишемия конечности (ОИНК)
• Классификация тяжести хронической ишемии конечности
  • КИНК - синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие ЗАНК. основными клиническими проявлениями которого являются боль в покое, некупируемая наркотическими анальгетиками и или наличие язвенно-некротического процесса стопы, как правило, на фоне показателей ЛПИ меньше 0.4. пальцевого АД 30-50 мм рт ст., транскутанного напряжения кислорода - 30-50 мм рт.ст.
  • Острой ишемией конечности называется любоу внезапное снижение или полное прекращение перфузии конечности, что создает потенциальную угрозу ее жизнеспособности. Основными причинами острой ишемии являются острые тромбозы (40%). эмболии (37%). тромбозы протезов и зон эндоваскулярных вмешательств (до 15%). а также тромбозы аневризм периферических артерий и травмы артерий

• Классификации ишемии нижних конечностей Фонтейна-Покровского и Рутерфорда, рекомендуемые для определения клинической стадии ЗАН К у больных с атеросклерозом, не отражают степень тяжести хронической артериальной недостаточности улиц с СД, так как не учитывают их малоподвижный образ жизни и сопутствующую диабетическую нейропатию

• Естественное течение перемежающейся хромоты у пациентов, не получающих лечение

• Оценка рпска ампутации по прогностической схеме Wifi

• Этиология поражений артерий нижних конечностей
  • Атеросклероз 
  • Сахарный диабет (сосудистые осложнения)
  • Васкулиты (болезнь Бюргера, Такаясу)
  • Аневризмы и псевдоаневризмы
  • Тромбозы и эмболии
  • Артериовенозные свищи (мальформации)
  • Расслоение (диссекция) артерий (часто сопровождает синдромы Марфана и Элерса-Данлоса)
  • Фиброзно-мышечная дисплазия (преимущественное поражение подвздошных артерий)
  • Болезнь и синдром Рейно
  • Синдром ущемления подколенной артерии
• Рекомендации для исследований с визуализацией

• 3.1.7. Ультразвуковое дуплексное сканирование
  • Ультразвуковое исследование сегодня является методом диагностики первой линии, поскольку дает возможность оценить практически весь спектр поражений, включая оценку результатов хирургического и консервативного лечения 
  • В рамках скрининга ультразвуковое исследование сосудов могут выполнять не только специалисты ультразвуковой диагностики, но и сердечно-сосудистые и интервенционные хирурги 
  • Для определения степени поражения артерий используют данные изображения сосуда (измерение степени стеноза по диаметру и по площади поперечного сечения) и критерии качественного и количественного анализа спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ). Данные представлены в таблица 
• Дуплексное сканирование
  • Дуплекс - эффективный метод оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения АНК (Класс 1, уровень доказательности В) 
  • Дуплекс имеет высокие Se (82-96%) и Sp (68-81%) в выявлении АЗ-поражения бедренно-подколенного сегмента. В целом, Se в диагностике стенозов АНК (>50%) составляет 85-90%, Sp >95% [Рекомендации..., 2012]

• Дуплексное ультразвуковое исследование (DUS)
  • Визуализация DUS обычно является первым методом выбора визуализации, а в некоторых медицинских учреждениях может быть единственным доступным методом. DUS предоставляет информацию об анатомическом расположении и степени заболевания, а также информацию об объеме и скорости потока (258, 259) 
  • Некоторые сосудистые специалисты выступают за использование ультразвуковых контрастных веществ для улучшения визуализации, однако клинические исследования на сегодняшний день ограничены (260) 
  • Основными недостатки DIIS то, что это отнимает много времени и очень оператор зависимо и не создает непрерывную карту поражения. DUS также плохо оценивает коллатеральное кровоснабжение и резерв. Кроме того, сохраненные изображения могут быть трудны для интерпретации в более поздний момент времени

• Рекомендации для измерения транскутанного напряжения кислорода

• Диагностические алгоритмы при подозрении ЗАНК

• Острая ишемия конечностей

• Алгоритм обследования пациентов с подозрением на хроническую ишемию, угрожающую конечностям (CLTI)

• Что ждет сосудистый хирург от врача УЗД
  • Первичное обследование
    • Характер поражения артерий ( атеросклероз, аортоартериит, тромбангиит) 
    • Локализация и распространенность поражения по сосудистому руслу 
    • Гемодинамическая значимость поражений 
    • Объективная оценка ишемии, пути и эффективность коллатеральной компенсации 
    • Состояние дистального артериального русла 
    • Степень кальцификации сосудистой стенки и конкретно в зоне гемодинамически значимых поражений артерий
• Что ждет сосудистый хирург от врача УЗД
  • Ранний послеоперационный период 
    • Проходимость артериальной реконструкции (остаточные стенозы, диссекция, перегибы шунта, артериовенозные фиссуры, состояние кровотока в дистальном артериальном русле) 
    • Гематомы зоны реконструкции или места катетеризации артерии, нагноение зоны реконструкции, проходимость магистральных вен нижних конечностей
• Что ждет сосудистый хирург от врача УЗД
  • Отдаленный послеоперационный период
    • Рестенозы, реокклюзии зоны реконструкции 
    • Аневризмы анастомозов и поломки сосудистых стентов 
    • Состояние артерий притока и оттока из зоны реконструкции
• Типичные неинвазивные тесты, рекомендуемые для диагностики заболеваний периферических артерий

• Сегменты АНК
  • Аорто-подвздошный II 
  • Подвздошно-бедренный V 
  • Бедренно-подколенный I 
  • Подкаленная артерия IV 
  • Берцовый III
  •  Этажи коллатералей 
    • 1. Подвздошно-бедренные 
    • 2. Брыжеечно-ВПА 
    • 3. Коленные 
    • 4. Берцовые

• Подколенная артерия (ПкА)
  • I порция - выше щели коленного сустава 
  • II порция - на уровне щели коленного сустава 
  • III порции - ниже щели коленного сустава)

• З.З.З.1.В. Полным обследованием считается двустороннее тестирование
  • 3.4.1.1 В Измерение ABI 
    • i Измерение СД в плечевой артерии должно быть получено с обеих рук и более высокое из двух значений используется для расчета ABI 
    • ii Измерение СД на лодыжке должно быть получено двусторонне из дистальной ЗББА и ПББА/ тыльной артерии стопы и более высокое из двух значений с каждой стороны используется для расчета ABI 
  • 3.4.1.2 В Дополнительная информация может быть получена путем регистрации СД в пальцах ног, особенно в тех случаях, когда ABI может быть недиагностическим
• 3.7.1 В Дуплекс АНК должно включать:
  • 3.7.1.1 В Изображения в оттенках серого по длинной оси и/или ЦДК должны быть задокументированы включать как минимум: 
    • i. общая бедренная артерия
    • ii. поверхностная бедренная артерия
    • iii. проксимальная глубокая бедренная артерия
    • iv. подколенная артерия; V. аорта, общие и наружные подвздошные артерии и большеберцовые артерии (при необходимости); vi. Шунты при наличии, включая анастомозы 
  • 3.7.1.2В Стенты при наличии, включая проксимальный и дистальный концы
• 3.7.1.3В Спектральные доплеровские сигналы и измерения скорости должны быть задокументированы и должны включать как минимум:
  • i. общая бедренная артерия
  • ii. поверхностная бедренная артерия
  • iii. проксимальная глубокая бедренная артерия
  • iv. подколенная артерия
  • v. большеберцовые артерии
  • vi. аорта, общие и наружные подвздошные артерии (при необходимости)
  • vii. шунты при наличии, включая проксимальные и дистальные анастомозы
  • viii. стент(ы) при наличии (артерия прокс/дист конце стента; прокс/средний/дистальный стент)
• Стандартные точки оценки гемодинамики в артериях н\к (Локальный протокол Клиники Хелми
  • ОБА (ниже паховой связки)
  • ПБА (в истоке, средней 1/3, при входе в гунтеров канал) 
  • ГБА (в истоке), / ПкА (в I порции - выше щели коленного сустава и в III порции - ниже щели коленного сустава)
  • ПББА (в истоке (если необходимо) и артерии тыла стопы)
  • ЗББА (в истоке (если необходимо) и за медиальной лодыжкой)
  • МБА-если необходимо 
  • Ао (на уровне висцеральных ветвей, в инфраренальном отделе)
  • ОПА в истоке, ВПА (если необходимо), НПА в истоке и диет
• Приоритет продольного сечения (метка краниально)

• 2Д, ЦДК, ИВД, тип кривой, тип кровотока

• 

• B-режим

• Исследование подколенных артерий

• Подвздошные артерии

• Измерение ЛПИ при дуплексном сканировании

• Классическое измерение ЛПИ методом УЗДГ

• Классическое измерение ЛПИ методом УЗДГ

• З-5-i-iB Дуплексное ультразвуковое исследование, используемое для оценки артерий и/или шунтирующих трансплантатов, должно включать измерение и документирование показателей ABI, которое обычно выполняется во время обследования. Предыдущие измерения ABI могут использоваться только в том случае, если:
  • i. ABI проводится в течение двух недель до дуплексного обследования; ii. проводилось в том же учреждении
  • iii. никаких изменений в симптомах пациента не произошло
  • iv. результаты и дата предыдущего ABI должны быть включены в окончательный отчет.. 
  • 3.5.1.2В Непрерывные доплеровские или PW-доплеровские или PVR-сигналы (Pulse Volume Recording)
• Нормальные значения диаметра и пиковой систолической скорости для артерий нижних конечностей

• Оценка степени стеноза АНК: Планиметрия или допплерография?

• Гемодинамические критерии степени стенозирования артерий НК

• Критерии стеноза артерии нижних конечностей □о данным допплеровского исследования 
  • Гемодинамически незначимый стеноз (уменьшение диаметра < 50%) На уровне стеноза 
    • 1. ПСК*< двойной престенотичсской ПСК 
    • 2. Двухфазные или трехфазные спектральные кривые 
    • 3. Спектральные кривые включают компонент реверсного кровотока 
  • Перед стенозом /после стеноза 
    • 1. Перед стенозом нормальные форма волн и скорость кровотока 
    • 2. Нарушение кровотока сразу после стеноза. Нормальная форма спектральных кривых в долее дистальных участках 
  • Выраженный стеноз (уменьшение диаметра на 50-75%) 
  • На уровне стеноза
    • 1. ПСК ≥ двукратной престенотической ПСК 
    • 2. Реверсный компонент отсутствует 
    • 3. Конечно-диастолическая скорость престенотической 
  • ПСК Перед стенозом / после стеноза 
    • 1. Возможно уменьшение скорости перед стенозом и после него (в связи с уменьшением кровотока) 
    • 2. Нарушение характера кровотока сразу после стеноза 
    • 3. Возможно ослабление спектральных волн дистальнее стеноза 
  • Очень выраженный стеноз (уменьшение диаметра > 75%) 
    • 1. Признаки 50-75% стеноза, но 
    • 2. Конечно-диастолическая скорость внутри стеноза > престенотической ПСК
• Индекс отношение пиковых скоростей (ИПС) - отношение пиковой скорости в области стеноза к таковой на престенотическом участке
  • Значение ИПС 2-3,2 указывает на стеноз 50-69% 
  • Значение ИПС 3,3 и более характерно для стенозов 70% и более (Блют и др., 2012)
• Измерение лодыжечно-плечевого индекса

• Лодыжечно-плечевой индекс - ЛПИ (ABI - ankle-brachial index)
  • Систолическое АД должно быть получено с обеих рук ...
  • Измерение систолического АД лодыжки двустороннее диет ЗББА/ПББА (IAC, 2015)
  • ЛПИ должен измеряться на обеих ногах (Класс I, уровень доказательности В) 
  • Измеряется допплерографически! 
  • Большее значение САД из 2-х в\к при условии асимметрии не более 12 мм рт.ст. 
  • Разница САД в ЗББА и ПББА не более 10 мм рт.ст.
• 3.1.1. Физиологические тесты для оценки артериальной недостаточности нижних конечностей
  • Измерение ЛИИ является основным неинвазивным методом для постановки диагноза ЗАНК. Метод прост в воспроизведении и имеет минимальные риски, что позволяет использовать его у бессимптомных пациентов  
  • Показатель ЛПИ оценивают путем измерения САД на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы/задней большеберцовой артерии ЛПИ (<0,90) имеет хорошую достоверность и может быть использован как тест первой линии в диагностике ЗАНК (Se до 75%, Sp до 86%) 
  • У пациентов с ЛПИ $0,90 диагностируют ЗАНК 
  • При ЛПИ 0,91-0,99 возможно предположить ЗАНК. В этих случаях необходимо измерение ЛПИ при нагрузке, если имеются факторы риска ЗАНК 
  • Значения >1,40 означают, что артерии ригидны и плохо сжимаемы из-за плотной кальцинированной стенки, что чаще встречается у пациентов с СД и/или прогрессирующим хроническим заболеванием почек. В таких случаях для диагностики ЗАНК может использовать дополнительные методы визуализации
• ЛПИ позволят объективно оценить степень ишемии

• Купить "Книгу-плакат УЗИ сосудов. нормы и критерии патологии" - В. П. Куликов
  • Доступно и наглядно критерии норм и патологий
  • Экстракардиальные сосуды
  • Начальный атеросклероз
  • АСБ в сонной артерии
  • Стеноз ВСА
  • Рестеноз ВСА
  • Комплексные критерии для классификации стеноза внутренней сонной артерии
  • Стеноз в истоке ПА
  • Дистальная окклюзия
  • Гипоплазия
  • Дифференцировка Спазм/Гипоплазия
  • Стил-синдром
  • Интракардиальные сосуды
  • Артерии нижних конечностей
  • Вены нижних конечностей
  • Аорта и висцеральные ветви

• Купить "Книгу-плакат УЗИ сосудов. нормы и критерии патологии" - В. П. Куликов
• Рекомендации по измерению плече-лодыжечного индекса (ПЛИ)

• Пальце-плечевой индекс (ППИ) (Класс I, уровень доказательности В)

• Интерпретация
  • Пальцевое САД в норме ниже, чем на уровне плечевой и берцовых артерий. Поэтому в норме ЛПИ > о,д, а ППИ > 0,7
  • ППИ у пациентов с перемежающейся хромотой составляет около 0,5, а у больных с болью в покое или язвой около 0,2 (<0,3) 
  • ППИ ≤ 0,7 - основание для постановки диагноза заболевания периферических артерий [Рекомендации..., 2012] и свидетельствует о региональной ишемии
  • Пальцевое САД 30-50 мм рт.ст. (ППИ<0,4) соответствует тяжелой ишемии НК 
  • Se 79%, Sp 70% для обнаружения гемодинамически значимых стенозов
• ППИ позволяют объективно оценить степень ишемии

• Рекомендации для измерения ЛПИ с нагрузкой

• Тредмил-тест 3 км/ч., 10 град., до появления признаков ишемии или в течении 5 минут при их отсутствии, измерение ЛПИ 
  • Пальцевое нагрузочное исследование В положении лежа полное сгибание и разгибание в коленном суставе (jo раз в минуту), или стопы (6о раз в минуту), или пальцев стопы (Класс I, уровень доказательности В) 
  • При стеноокклюзирующем поражении -снижение ЛПИ на 15% и более

• Рекомендации для измерения транскутанного напряжения кислорода

• Сегментарное систолическое давление
  • Измеряется для установления локализацию поражения АНК, если используется УЗДГ (Класс I, уровень доказательности В). При дуплексном сканировании локализацию поражения АНК можно определить не прибегая к измерению ССД 
  • В норме градиент САД между двумя соседними манжетами не превышает 20 мм рт.ст.; градиент >30 мм рт.ст. указывает на выраженный стеноз; градиент >40 мм рт.ст. - окклюзия

• 3.7.2 А Для каждого из следующих невизуальных исследований периферических артерий должны быть диагностические критерии для интерпретации
  • 3.7.2.1 Лодыжечно-плечевой индекс (ABI)
  • 3.7.2.2 Сегментарные СД конечности (если используется)
  • 3.7.2.3 Непрерывно-волновой или импульсный Доплеровские сигналы
  • 3.7.2.4 Пневмоплетизмографические сигналы (PVR)
  • 3.7.2.5 Дополнительное тестирование: 
    • i. амплитуда и форма сигнала фотоплетизмографии
    • ii. тестирование на беговой дорожке/ стресс-тестирование
    • iii. обследование брюшной аорты на предмет аневризмы и/или стеноза

Протокол УЗИ сосудов по международным стандартам: экстракраниальные брахиоцефальные сосуды (БЦС). Часть 1.(д.м.н., профессор Куликов В. П.)

Вены нижних конечностей (ВНК). Протокол УЗИ сосудов по международным стандартам Часть 2 (д.м.н., профессор Куликов В. П.)

УЗИ. Основы интерпретации допплерограммы. Гемодинамическая значимость сосудистых поражений Часть 4. (д.м.н., профессор Куликов В. П.)

УЗИ. Правила регистрации допплерограммы. Часть 5. Сосудистая школа. (д.м.н., профессор Куликов В. П.)

УЗИ диагностика. Гемодинамическая значимость сосудистых поражений. Часть 6. Сосудистая школа. (д.м.н., профессор Куликов В. П.)

УЗИ диагностика. Типы допплеровских кривых. Часть 7. Гемодинамическая значимость сосудистых поражений. Сосудистая школа. (д.м.н., профессор Куликов В. П.)

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов"

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Книга-плакат "УЗИ сосудов. нормы и критерии патологии" - В. П. Куликов

Доступно и наглядно критерии норм и патологий

Экстракардиальные сосуды

Начальный атеросклероз

АСБ в сонной артерии

Стеноз ВСА

Рестеноз ВСА

Комплексные критерии для классификации стеноза внутренней сонной артерии

Стеноз в истоке ПА

Дистальная окклюзия

Гипоплазия

Дифференцировка Спазм/Гипоплазия

Стил-синдром

Интракардиальные сосуды

Артерии нижних конечностей

Вены нижних конечностей

Аорта и висцеральные ветви

Посмотреть "УЗИ сосудов. нормы и критерии патологии". - В. П. Куликов

Книга "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.

Методическое руководство содержит комплекс кратких и четко сформулированных предложений по неинвазивной диагностике артериальной патологии нижних конечностей. Представленная методика комплексного ультразвукового обследования, основанная на использовании диагностических преимуществ ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования с цветовым картированием кровотока, разрабатывалась на базе отделения хирургического лечения артериальной патологии НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева в течение 30 лет. Все ультразвуковые принципы диагностики сопоставлялись с клиническими проявлениями ишемии нижних конечностей, ангиографической визуализацией, операционными данными и результатами послеоперационных наблюдений.

Рекомендуется для внедрения и использования в практике всех медицинских учреждений, занимающихся сосудистой патологией, а также для обучения специалистов ультразвуковой/функциональной диагностики и сердечно-сосудистых хирургов.

Посмотреть книгу "Алгоритм неинвазивной диагностики при ишемии нижних конечностей. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.

Книга "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации"

В методических рекомендациях изложена концепция комплексного ультразвукового обследования мозгового кровообращения, представлен алгоритм обследования брахиоцефальных артерий и вен. Рассматриваются критерии гемодинамической значимости поражений и требования к их исследованию.

Издание предназначено для специалистов ультразвуковой (лучевой), функциональной диагностики, а также врачей других специальностей, занимающихся проблемами лечения сосудистых заболеваний.

Посмотреть книгу "Алгоритм ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов. Методические рекомендации" - Шумилина М. В.