Лекция для врачей "Реабилитация после инсульта. Методика PNF" (отрывок из книги "Ранняя реабилитация после инсульта" - В. А. Епифанов, А. В. Епифанов, О. С. Левин)
Метод PNF для реабилитации после инсульта
Основная задача технических приемов метода PNF состоит в развитии у пациента функциональной подвижности с помощью проторения (облегчения), торможения, укрепления и расслабления мышечных групп.
«Проприоцептивное нейромышечное облегчение» достигается при помощи следующих методических приемов:
а) максимального сопротивления движению;
б) чередование антагонистов;
в) предварительного растяжения пораженных мышц;
г) комплексных двигательных актов;
д) рефлексов.
Максимальное сопротивление движению. Считается, что сопротивление является фактором «проприоцептивного мышечного облегчения», влияние которого возрастает по мере приближения величины сопротивления к максимальным силовым возможностям упражняемого сегмента. Сопротивление зависит от вида мышечного напряжения, которому оказывается данное сопротивление. Типы мышечного напряжения условно подразделяются на следующие виды (см. рис. 6.6):
• Изотоническое (динамическое) - пациент пытается произвести какое- либо движение
а) концентрическое - ограничение движений, выполняемых за счет мышц-агонистов;
б) эксцентрическое - движение осуществляется за счет применения внешней силы, гравитации или сопротивления;
в) стабилизирующее изотоническое - пациент намерен осуществить движение; движению пациента препятствует внешняя сила (например, рука врача, методиста).
• Изометрическое (статическое) - напряжение мышц при отсутствии какого-либо движения. Практически это используется в следующих приемах:
а) сопротивление, оказываемое руками методиста. Это сопротивление непостоянно и меняется по всему объему во время движения сокращающихся мышц. Оказывая максимальное сопротивление, методист заставляет работать мышцы больного на протяжении всего движения с одинаковой силой, т.е. в изотоническом режиме;
б) чередование мышечной работы. Преодолевая «максимальное сопротивление», упражняемый сегмент конечности (например, предплечье) движется до определенной точки движения. Затем методист, увеличивая сопротивление, препятствует дальнейшему движению. Больного просят удерживать этот сегмент конечности в заданном положении и, увеличивая сопротивление, добиваются наибольшей активности мышц в изометрическом режиме работы, при котором мышцы предельно напряжены, но движение отсутствует.
Рис. 6.6. Типы мышечных сокращений: а - изотоническое (концентрическое); б - изотоническое (эксцентрическое); в - изотоническое (стабилизирующее); г - изометрическое (статическое).
Увеличивают сопротивление достаточно осторожно, чтобы не превысить удерживающих возможностей мышц. Больной удерживает конечность в таком положении 1-2 с, затем, уменьшая сопротивление, его просят продолжать движение. Таким образом, изометрическая работа переходит в изотоническую. При смене типа мышечной работы методист может значительно снизить сопротивление, чтобы облегчить больному быструю перемену характера усилия. С началом активного движения методист доводит сопротивление до максимального;
в) повторение сокращений мышц. Произвольное сокращение мышц продолжается до наступления усталости. Чередование типов мышечной работы проводится несколько раз на протяжении всего движения.
Движения с дозированным сопротивлением (рук врача, методиста) обязательно должны применяться в сочетании с динамическими упражнениями (движениями), обусловливая специфическое воздействие на организм пациента. Этот методический прием способствует:
• совершенствованию и расширению моторных качеств пациентов, обеспечивая повышение общей силовой подготовки и специфической выносливости к статическому усилию:
• повышению функциональной способности всего локомоторного аппарата (прежде всего мышечной системы), совершенствование его регуляции со стороны центральной нервной системы. Это обусловливает не только повышение мышечной силы и выносливости к статическому усилию, но и создает предпосылки к выработке навыка полноценного произвольного расслабления скелетной мускулатуры, имеющего принципиальное значение в регуляции мышечного тонуса;
• нормализации тормозно-возбудительного равновесия в коре головного мозга, что обеспечивает установление, развитие и упрочение новых условнорефлекторных связей и их безусловнорефлекторной основы (моторно-висцеральных и висцеро-моторных при отчетливом доминировании первых).
Продолжительность (экспозицию) развиваемого статического усилия можно условно подразделить на три основные группы:
а) малой продолжительности (до 5 с);
б) средней продолжительности (6-30 с);
в) большой продолжительности (свыше 30 с).
Чередование антагонистов - это приемы, при которых пациент вначале сокращает агонистические мышцы, а затем - антагонистические, без какой- либо паузы или релаксации. Техника посменного действия антагонистов образует мощный источник действия (облегчения). Она основывается на законе последовательной индукции Шеррингтона. Последний установил, что у позвоночных животных сейчас же после возбуждения рефлекса сгибания раздражимость рефлекса разгибания сильно увеличивается. Аналогичные явления наблюдаются и при произвольном движении. Следовательно, эта техника состоит из возбуждения сокращения путем напряженного сокращения ее антагониста.
Условно выделяются:
а) динамическое чередование антагонистов, представляющее собой изотоническую технику, при которой пациент осуществляет движение сначала в одну сторону, затем в другую без остановки; б) ритмическая стабилизация предусматривает изометрическое сокращение антагонистических мышечных групп.
Используются обе эти техники чередования для повышения силы и увеличения объема движений. Ритмическая стабилизация предназначена для тренировки способности пациента стабилизировать или удерживать тело в определенном положении.
1. Методика динамического чередования:
а) врач (методист) оказывает сопротивление движениям пациента в одном направлении;
б) при приближении к крайней точке необходимой амплитудой движения меняет в обратную сторону направление нажима на проксимальный участок тренируемой части тела;
в) по достижении пациентом крайней точки активной амплитуды движения врач (методист) подает команду изменить направление в обратную сторону без расслабления и начинает оказывать сопротивление на дистальный участок тренируемой части тела. Когда пациент начинает выполнять движение в обратном направлении, врач (методист) также изменяет направление оказания сопротивления.
• Медленное чередование изотонических сокращений антагонистов в рамках общих схем лечения.
• Медленное чередование со статическим усилием представляет собой изотоническое сокращение, за которым следует либо изометрическое сокращение, либо эксцентрическое сокращение, заинтересовывающее ограниченный объем той же мышечной группы.
2. Ритмическая стабилизация. Этот прием начинается с изотонического движения конечности при «максимальном сопротивлении». В определенной фазе движения пациента просят удерживать конечность и увеличивают сопротивление соответственно силовым возможностям работающих мышц. Таким образом, изотоническая форма работы мышц переводится в изометрическую. Затем без паузы отдыха методист оказывает сопротивление в противоположном направлении, и больного вновь просят удерживать конечность, но уже за счет мышц-антагонистов. Такое ритмическое переменное движение продолжается несколько раз.
Движения в суставах удерживаемого сегмента должны отсутствовать или быть незначительными. Ритмическую стабилизацию можно применять для одного сустава или для всей конечности при фиксации больным нескольких суставов в заданном положении.
Предварительное растяжение пораженных мышц. Существуют различные виды предварительного растяжения упражняемых мышц:
а) предварительное пассивное растяжение мышц. Учитывая анатомические особенности упражняемых мышц, конечности придают такое положение, при котором осуществляется растяжение пораженных мышц за счет сгибания или разгибания в нескольких суставах. Например, для упражнения прямой мышцы бедра нижнюю конечность предварительно разгибают в тазобедренном и сгибают в коленном суставе. Этим растягивается и подготавливается к сокращению прямая мышца бедра. Затем упражняют эту мышцу в процессе разгибания в коленном суставе. Подобным образом добиваются предварительного растяжения других мышц;
б) быстрое растяжение из фиксированного положения конечности. Оказывая дозированное сопротивление мышцам-антагонистам, методист просит больного фиксировать конечность в заданном положении, максимально активизируя работу непораженных мышц. Затем методист быстро уменьшает сопротивление, вызывая движение конечности больного. Не доводя движение до полного объема, меняет направление движения на обратное, т.е. включает в работу ослабленные мышцы. Таким образом, сокращение паретичных мышц происходит после их предварительного быстрого растяжения;
в) быстрое растяжение мышц, следующее непосредственно за активным движением. Преодолевая максимальное сопротивление, больной выполняет медленное движение. Внезапно методист уменьшает сопротивление своих рук, что приводит к быстрому движению. Не доводя движение до полного объема, методист меняет направление движения на обратное за счет включения пораженных мышечных групп.
Комплексные двигательные акты. Комплексный двигательный акт осуществляется совместным сокращением пораженных и сохранных или менее пораженных мышц. При этом упражняется не отдельная сокращающаяся мышца, а большие мышечные комплексы, участвующие в значительных и сложных двигательных актах, наиболее характерных для практической деятельности пациента. Все упражнения построены на основе бытовых и спортивных движений больного.
• Упражнения с использованием реципрокных отношений. Движения выполняются одновременно двумя конечностями; при этом возможны:
а) одинаковые упражнения для обеих рук, ног;
б) одновременное выполнение антагонистических движений; например, одна рука производит сгибание-приведение-наружное вращение; другая - разгибание-отведение-внутреннее вращение;
в) одновременное выполнение разнонаправленных движений; например, одна рука осуществляет сгибание-приведение-наружное вращение, а другая сгибание-отведение-наружное вращение или разгибание-приведение-внутреннее вращение.
• Комбинированные движения конечностей:
а) асимметричные движения (пример для нижних конечностей): И.п. лежа на спине, нижние конечности прижаты одна к другой и отведены от средней оси на 30-40 ֯, а пальцы стоп согнуты. При таком положении одна из нижних конечностей находится в отведении (в И.п. первой диагонали), а вторая - в приведении (в И.п. второй диагонали). Движение: нижние конечности согласно их И.п. следуют схеме движений диагоналей;
б) симметричные движения выполняются верхними или нижними конечностями, расположенными симметрично в одной или двух системах диагоналей.
Для нижних конечностей движение при дозированном сопротивлении выполняется в основном при приведении и повороте внутрь или отведении и повороте кнаружи нижних конечностей.
• Взаимные движения. При этих движениях конечности выполняют схему двух диагоналей, в обратном направлении.
Двигательные схемы (шаблоны) PNF
Под схемой движения следует понимать группу определенных движений, выполняемых в конкретном исходном положении пациента.
В схемах PNF сочетаются движения во всех трех плоскостях:
а) сагиттальной плоскости - сгибание или разгибание;
б) фронтальной плоскости - приведение и отведение конечностей или боковые наклоны позвоночника;
в) поперечной плоскости - внутреннее или наружное вращение. Движение выполняется только в косой плоскости, т.е. по диагонали (рис. 6.7).
Таким образом, по мнению M. Rood, H. Voss, R. Herrlinger, можно совершать «спиральные и диагональные движения».
Усиление активности мышц в пределах группы распространяется периферически (проксимально) и образует единую схему, связанную с другими двигательными схемами (иррадиация). В восстановительном лечении используется иррадиация от синергического сочетания мышц (схем) для усиления необходимых мышечных групп или функциональных движений.
Комбинация этих типов движений осуществляется в двух основных диагональных плоскостях. В первой плоскости конечность движется вверх к голове и кнутри (приведение), а в обратном направлении - вниз (от головы) и кнаружи (отведение). Во второй диагональной плоскости конечность движется вверх (к голове) и кнаружи (отведение) и в обратном направлении - вниз (от головы) и кнутри (приведение). Движения по направлению кверху (к голове) обозначены как сгибание, независимо от того, направляются ли они к средней линии или от нее (например, поднимание вверх ноги или руки). При движении вверх по первой диагональной плоскости судят о сгибании-приведении, по второй диагональной плоскости - о сгибании- отведении. Данные термины происходят от характеристики движения в плечевом и тазобедренном суставах.
Рис. 6.7. «Схема движения». (По Н. Rabat.)
Движения, выполняемые по направлению от головы книзу и кзади, определяются как разгибательные (например, опускание поднятой ноги или руки). Они также могут быть направлены к средней линии или от нее. В первом случае используется термин «разгибание-приведение», а во втором - «разгибание-отведение».
Сгибание конечностей комбинируется с наружным вращением и супинацией. Разгибание комбинируется с внутренним вращением и пронацией.
Это позволяет использовать в упражнениях или исключать определенные мышечные группы соответственно задачам индивидуального восстановления нарушенных движений.
Внимание! Движения конечностей начинают с дистальных отделов, (например, кисть, стопа), постепенно вовлекая более проксимальные отделы. Полный объем движения во всех участках двигательного рисунка достигается только в конечной фазе упражнения.
Всего существует 12 схем движений для верхних и 2 схемы движений для нижних конечностей, 1 схема движений для головы и мышц шеи. 1 схема движений верхнего отдела позвоночника в сочетании с движениями рук и 1 схема движений нижнего отдела позвоночника в сочетании с движениями ног.
• «Образец движения» характеризует вид или способ его выполнения в рамках определенной схемы, главным образом с учетом положения среднего сустава (например, локтевого или коленного). Так, движение конечности может быть выполнено: а) с разогнутым средним суставом; б) от разогнутого к согнутому среднему суставу; в) от согнутого к разогнутому среднему суставу.
• Чаще всего в одной схеме участвуют 6 «образцов движения» - 3 начальных и 3 возвратных, за исключением движений туловища и движений позвоночника (в шейном отделе), при котором реализуются 2 образца.
• Начальным движением является движение, при котором возникает сгибание в основном суставе (например, плечевом, тазобедренном суставах или суставах позвоночника).
• Возвратным движением называется движение, при котором происходит разгибание в основном суставе.
• Зная исходное положение начального образца, можно определить последовательность основного движения, помня при этом о принципе противоположности последующих движений исходному положению. Например, если рука пациента находилась в положении отведения, то должно последовать приведение, если она была разогнутой, - движение сгибания.
И.п. для каждого возвратного «образца движения» представляет собой конечное положение соответствующего начального «образца движения».
• Правильный захват является одним из основных условий четкости выполнения упражнений. Руки врача (методиста) должны всегда противодействовать мышечным группам при каждом «образце движения», раздражая (путем сопротивления) кожные рецепторы тех мышечных групп, которые совершают сокращение.
Это необходимо прежде всего для стимулирования процесса нейромышечного облегчения и увеличения возбуждения двигательных клеток передних рогов спинного мозга.
• Выполнение каждого «образца движения» врач (методист) должен закончить максимальным напряжением (изометрическим сокращением) всех мышечных групп, участвующих в движении (экспозиция 1-5 с).
• В ходе выполнения упражнения обязателен словесный контакт врача (методиста) с пациентом, заключающийся в подаче врачом коротких команд.
• Для усиления проприоцептивной сигнализации перед началом каждого движения применяются следующие воздействия:
- Элонгация - мышечное растяжение. Для того чтобы быть стимулированными к интенсивной деятельности, мышцы должны быть предварительно полностью растянуты, причем не только в пределах собственных связок, но и со включением соседних суставов, вблизи которых происходит данное движение. Например, двуглавая мышца плеча в полной мере растянута в том случае, когда плечо отведено под углом 45°, разогнуто, ротировано кнутри.
Для усиления стимуляции проприорецепторов врач (методист) должен дополнительно пассивно растягивать мышцы, расположенные на периферии (мышцы - сгибатели и разгибатели пальцев кисти и стопы). Эти действия необходимо выполнять перед началом каждого движения.
Внимание! Дополнительное пассивное растяжение мышц нецелесообразно в случае их значительной слабости.
- Тракция (растяжение суставных поверхностей) должна присутствовать все время до завершения движения (например, движения, при котором происходит сгибание основного сустава). Сила тракции должна увеличиваться постепенно вплоть до достижения необходимого результата. Тракция выполняется во время всею движения и сочетается с дозированным сопротивлением рук врача (методиста).
- Компрессия - сближение суставных поверхностей. Чаще всего это движение, при котором происходит разгибание основного сустава. Компрессия суставных поверхностей должна удерживаться все время до завершения движения. Компрессия используется для:
а) содействия стабилизации;
б) облегчения удерживания пациентом собственной массы и сокращения мышц, задействованных при вертикализации;
в) частичного сопротивления движениям пациента.
Компрессия применяется двумя способами:
1. Быстрая компрессия: сила применяется быстро для достижения реакции рефлекторного типа.
2. Медленная компрессия: сила применяется постепенно, в зависимости от выносливости пациента.
- Концентрация состоит в максимальном напряжении наиболее сильных мышц с целью возбуждения ослабленных мышц, находящихся в данной синергической группе.
Если, например, сила мышц - сгибателей пальцев и кисти оказывается большей, чем сила мышц, сгибающих предплечье, то движение следует начинать с сокращения мышц - сгибателей пальцев и кисти.
При обратной ситуации - наоборот, движение начинается с сокращения мышц плечевого пояса, сгибателей предплечья и, наконец, мышц - сгибателей пальцев и кисти.
Внимание! Во время выполнения движения врач (методист) должен обращать внимание на более слабые составные части данного движения, подводя к концентрации возбуждения в самой слабой мышечной группе, используя в качестве источника проприоцептивного облегчения сильные мышечные группы.
Таким образом, очередность мышечных сокращений при каждом движении должна быть следующей:
а) концентрическое изотоническое сокращение сильных мышц, составляющих основу движения при дозированном сопротивлении (начало возбуждения слабых мышц);
б) изометрическое сокращение сильных мышц при максимальном сопротивлении;
в) концентрическое изотоническое сокращение слабых мышц, участвующих в данном движении при дозированном сопротивлении.
Упражнения выполняются в различных исходных положениях (И.п.) пациента:
а) для верхних и нижних конечностей предпочтительно И.п. лежа или сидя на стуле (для верхних конечностей);
б) для мышц туловища - сидя.
Обычный порядок выполнения схемы:
а) вначале периферийная часть (рука и ладонь или стопа и лодыжка) двигается по полной амплитуде и останавливается в определенном положении;
Рис. 6.8. Образец движения: а - первая диагональ верхней конечности; б - завершение движения.
б) остальные компоненты схемы плавно двигаются вместе таким образом, что конечная-точка движения достигается практически одновременно;
в) вращение является составной частью движения, и ему оказывается сопротивление на протяжении всего движения (от начала до конца) (рис. 6.8).
Результат обследования мышечной силы является основой для выбора соответствующей методики движения. Вначале целесообразно использовать два или три «образца движения». Каждое движение следует выполнять несколько раз без перерыва между повторениями. Обычно проделывается несколько серий каждого «образца движений» с короткими перерывами между последовательными движениями.
Внимание! Условием правильного выполнения «образцов движения» является отсутствие болей в мышцах и суставах, а также полный или несколько ограниченный объем движений в суставах. Это обеспечивает возможность полного растяжения и сокращения мышц.
«Штрихом схемы» называют линию, образуемую рукой или ногой (дистальными отделами) во время движения конечности по своей амплитуде. Для головы и шеи штрих образуется плоскостью, проходящей через нос, подбородок и волосяной покров головы. Штрих верхней половины туловища проходит через ось плечевой кости, а штрих нижней половины туловища - через ось бедренной кости. Вследствие того что туловище и конечности совершают совместное движение, штрихи соединяются или идут параллельно друг другу. Тело врача (методиста) при этом должно располагаться на одной линии или быть параллельным соответствующим штрихам тела пациента.
Показания к назначению: метод применяется у больных с парезами и параличами (как вялыми, атоническими, так и спастическими), возникшими в результате поражения центральной нервной системы.
В последние годы показания были значительно расширены: состояние после инсульта и связанные с ним мышечные атонии и атрофия; частичное повреждение периферических нервов; ревматоидные заболевания (за исключением острых и подострых состояний); заболевания позвоночника; ограничение объема движений в суставах, обусловленное поражением связочно-мышечного аппарата.
Купить книгу "Ранняя реабилитация после инсульта" - В. А. Епифанов, А. В. Епифанов, О. С. Левин
Книга "Ранняя реабилитация после инсульта"
Автор: В. А. Епифанов, А. В. Епифанов, О. С. Левин
В руководстве на основании собственного опыта и данных отечественной и зарубежной литературы представлены особенности восстановительного лечения больных, перенесших инсульт. В общей части описаны саногенетические механизмы при патологии нервной системы, дана физиологическая характеристика произвольных движений.
В специальной части рассмотрены вопросы клинико-функциональных нарушений у больных, этапы восстановительного лечения больных и средства реабилитации в комплексной терапии (средства лечебной физкультуры, психотерапии, рефлексотерапии, физиотерапии, массаж, элементы мануальной терапии и др.). Реабилитационные мероприятия проводятся на этапах: стационар (отделение интенсивной терапии, палаты ранней реабилитации) - поликлиника - санаторное долечивание. На каждом этапе представлены программы, базирующиеся на современных принципах реабилитации и включающие новые методы восстановительного лечения. Рассмотрены современные подходы к профилактике инсульта.
Руководство предназначено для специалистов-реабилитологов (врачей и методистов ЛФК, физиотерапевтов, психологов), врачей различных специальностей, работающих с данным контингентом больных, а также студентов и слушателей факультетов последипломного образования медицинских вузов.
Купить книгу "Ранняя реабилитация после инсульта" - В. А. Епифанов, А. В. Епифанов, О. С. Левин
Содержание книги "Ранняя реабилитация после инсульта" - Епифанов В. А.
Ранняя реабилитация после инсульта
Глава 1. Организация медико-социальной реабилитации больных
1.1. Определение понятия медико-социальной реабилитации
1.2. Принципы и виды реабилитации
1.3. Нормативно-правовое регулирование медицинской реабилитации
1.4. Основные направления медицинской реабилитации
1.5. Реабилитационная необходимость, способность и прогноз (потенциал)
1.6. Специальные цели, уровни и адекватность реабилитационных мероприятий.
1.7. Назначение и особенности проведения реабилитационных мероприятий.
1.8. Система поэтапной реабилитации больных.
1.9. Оценка эффективности реабилитационного лечения
1.10. Показания к проведению реабилитационных мероприятий
Глава 2. Саногенетические механизмы при патологии нервной системы
Глава 3. Физиологическая характеристика произвольных движений
3.1. Координация физиологических функций как основа управления движениями
3.2. Физиологические и психологические механизмы построения движений
3.3. Характеристика поступательных движений тела
Глава 4. Клинико-функциональная характеристика нарушений мозгового кровообращения
4.1. Кровоснабжение головного мозга.
Глава 5. Этапы восстановительного лечения больных
5.1. Догоспитальный этап лечения.
5.2. Госпитальный этап лечения.
5.3. Этап восстановительного лечения
5.4. Диспансерный этап лечения
Глава 6. Роль и место средств физической реабилитации в комплексной терапии больных, перенесших инсульт
6.1. Лечебная физическая культура
6.2. Кинезиотейпирование
6.3. Массаж
6.4. Рефлексотерапия
6.5. Физиотерапия
6.6. Элементы мануальной терапии
6.7. Психотерапия.
6.8. Трудотерапия (эрготерапия)
Глава 7. Методы диагностики.
7.1. Неврологический осмотр
7.2. Исследование опорно-двигательного аппарата
Глава 8. Реабилитация при отдельных формах двигательных расстройств
8.1. Пирамидный и экстрапирамидные пути
8.2. Спастический гемипарез
8.3. Вялые парезы и параличи
Глава 9. Ранняя реабилитация после инсульта
9.1. Основные направления и цель реабилитационного лечения больных, перенесших инсульт
9.2. Реабилитация в отделении интенсивной терапии (неврологии)
9.3. Реабилитация больных в палате (отделении) ранней реабилитации
9.4. Реабилитация на этапе поликлиника–санаторий
Глава 10. Фармакотерапия периода реабилитации
10.1. Предупреждение повторного инсульта
10.2. Симптоматическая терапия
10.3. Когнитивные нарушения
10.4. Усиление пластичности мозга и возможности восстановления нарушенных функций
Купить книгу "Ранняя реабилитация после инсульта" - В. А. Епифанов, А. В. Епифанов, О. С. Левин
