Июль 2021 — Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Лекция для врачей "УЗИ узлов щитовидной железы" Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Терминология
  • «Узел» (узловое образование) щитовидной железы - отграниченный за счет четкой или нечеткой границы участок ткани щитовидной железы, имеющие экоструктуру, отличную от прилежащих участков паренхимы
  • Узел (узловое образование) - традиционное и предпочтительное определение очагового образования в щитовидной железе
• Узлы щитовидной железы определяемые эхографически
  • Пальпируемые
  • Не пальпируемые

• Пальпируемые узловые образования щитовидной железы  обнаруживаются:
  • у 6,4% женщин
  • 1,5 % мужчин в возрасте 30-60 лет.
  • Пол:
    
    • Женщины > мужчины
  • 5% пальпируемых узлов являются злокачественнымиI
• Очаговые образования щитовидной железы, определяемые эхографически
  • Доброкачественные гиперпластические узлы (>80%)
  • Доброкачественная фолликулярная аденома (10%) 
  • Карцинома (5-10%) 
  • Локальные очаги АИТ («псевдоузлы» - 1-5%) 
  • Редко: интратиреоидная локализация околощитовидных желез, истинные кисты, метастазы
• Гиперпластические узлы (узловая коллоидная гиперплазия)
  • 80% очаговых образований, определяемых эхографически
  • Область тиреоидной паренхимы, отвечающая на стимуляцию гиперплазией фолликулов и накоплением коллоида
  • Состоит из фолликулярных клеток различного размера и «возраста», коллоида и макрофагов

• Можно ли выделить специфические эхографические маркеры злокачественности?
  • Тиреоидные карциномы
  • Подразделяются на 4 гистологические типа по эпителиальному компоненту:
    • папиллярные
    • фолликулярные
    • медуллярные 
    • недифференцированные
    • Папиллярная карцинома является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью щитовидной железы (75-80% из всех диагностируемых случаев рака щитовидной железы)
• Морфотип №1. Высокая вероятность папиллярной карциномы
  • Солидное гипоэхогенное образование с мелкими внутренними кальцинатами
    • Микрокальцинаты (<1 мм| являются высокоспецифичным (93-95%) эхографическим признаком злокачественности
    • Микрокальцинаты как правило не дают акустической тени при свободном распределении внутри очага, но при формировании скоплений акустическая тень может наблюдаться

• Микрокальцинаты
  • Инфильтрирующая папиллярная карцинома. Микрокальцинаты диффузно расположены по всей доле. Очаговые образования отсутствуют

• Папиллярная карцинома

• Папиллярная карцинома: эхографические особенности
  • Контуры 
    • Нечеткие\ровные 93%, четкие\неровные 7% 
  •  Хало
    •  Отсутствует -93%, присутствует-7%. 
  • Кальцификация 
    • Отсутствует - 47% 
    • Микрокальцинаты-42% 
    • Скопления-9% 
    • Периферическая - 2 %
• Папиллярная карцинома (II)

• Папиллярная карцинома (III)
  • Наиболее часто встречается в возрасте 25-35 лет
  • Женщины > Мужчины
  • Часто мультицентрична 
  • 33% билатеральна
  • Факторы риска:
    • радиация 
    • семейные формы 
  • Микрокальцинаты в 25-50%

• Папиллярная карцинома (IV)
  • 1 
    • узел с неровными нечеткими контурами
    • периферически расположенные микрокальцинаты
    • инвазивный тип роста в области капсулы
  • 2 метастатический лимфатический узел с кистозными включениями

• Морфотип №2. Высокая вероятность медуллярной карциномы
  • Солидное гипоэхогенное очаговое образование с крупными кальцинатами центрального расположения в узле. Преимущественная локализация очага - верхняя и средняя трети долей щитовидной железы

• Медуллярная карцинома
  • Характерно наличие эхографически четких контуров, что отражает морфологическую особенность опухоли - выраженную очерченность краев при отсутствии капсулы
  • Медуллярный рак является более редким, чем папиллярный (3-5 % всех тироидных карцином)
  • В связи с тем, что медуллярная карцинома происходит из С-клеток, наиболее частая локализация - верхняя и средняя части доли щитовидной железы 
  • Кальцификаты имеют тенденцию к центральному расположению в очаге и более крупные размеры, чем при папиллярном раке
  • Крупные кальцификаты являются частым признаком при доброкачественном мультинодулярном зобе. Наличие кальцификатов в случае зобных изменений отражает длительность процесса, в связи с тем, что это дистрофическая кальцификация. 
  • Крупные скопления кальцификатов в комбинации с центральным расположением в очаге являются дифференциально-диагностическим признаком
• Медуллярная карцинома

• Медуллярная карцинома
  • Частым важным дифференциально-диагностическим признаком является цервикальная лимфаденопатия, нередко пальпируемая

• Морфотип №3. Высокая вероятность фолликулярной неоплазии
  • Большинство фолликулярных неоплазий (70%) являются солидными образованиями с однородной эхоструктурой
  • Округлая или овальная форма образования по эхографической структуре напоминает картину яичка
  • В 80% присутствует гипоэхогенное хало
  • Могут присутствовать мелкие кистозные фокусы
  • Васкуляризация диффузно усилена по всему очагу
  • Кальцификация не характерна

• Фолликулярная неоплазия

• Фолликулярная неоплазия. Термин «неоплазия» обозначает факт, что присутствующие в образовании клеточные структуры произошли из одной клеточной линии (моноклональный рост в отличие от поликлонального роста при узловых гиперплазиях)
  • Отличие аденомы от инкапсулированной фолликулярной карциномы возможно только патоморфологически и не возможно при ТАБ и даже толстоигольной биопсии. Хирургическая эксцизионная биопсия необходима для исключения фолликулярной карциномы!

• Фолликулярная карцинома
  • 20% злокачественных образований щитовидной железы
  • Гипер- (изоэхогенное) солидное образование 
  • Четкое толстое «хало» неравномерной толщины 
  • Может иметь место периферическая кальцификация (желтая стрелка)

• Фолликулярная неоплазия: диф. DS с узловой гиперплазией
  • В отличии от фолликулярной неоплазии, доброкачественные узлы гиперплазии (так называемые аденоматозные узлы)
    • плохо инкапсулированы
    • имеют разнородную внутреннюю структуру
    • часто сливаются с окружающей паренхимой
    • Тем не менее, при многоузловом зобе некоторые узлы могут соответствовать эхографическим критериям аденомы и тем самым симулировать неоплазию
    • Цитологическая интерпретация ТАБ очагов у типа должна интерпретироваться как "подозрительная", соответствующая неоплазии

• Морфотип №4. Высокая вероятность малигнизации
  • Латеральные акустические тени по краям очагового образования

• Эхографические морфотипы очаговых образований щитовидной железы с высокой вероятностью злокачественности
• Морфотип №1 Солидное гипоэхогенное образование с мелкими внутренними кальцинатами. Высокая вероятность папиллярной карциномы

• Морфотип №2 Солидное гипоэхогенное очаговое образование с крупными кальцинатами центральной локализации. Преимущественная локализация - верхняя и средняя трети долей щитовидной железы. Высокая вероятность медуллярной карциномы

• Морфотип №3. Солидное очаговое образование однородной эхоструктуры эллипсоидной формы с тонкой капсулой. Васкуляризация диффузно усилена
  Высокая вероятность фолликулярной неоплазии (85% - доброкачественная аденома: 15% фолликулярная карцинома. Дифференциальная диагностика диагностика только патоморфологически по результатам эксцизионной биопсии)

• Морфотип №4. Латеральное акустические тени по краям очагового образования. Высокая вероятность малигнизации

• Морфотип №5. Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия кистозного типа. Мелкие кистозные узлы с внутренними гиперэхогенными фокусами, дорзальным эффектом реверберации по типу «хвоста кометы» (стрелка) или без дорзальных эффектов и внутриузловых гиперэхогенных фокусов

• Видеопример. Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия кистозного типа

• Узловая коллоидная гиперплазия
  •  Мелкие (менее 1 см) солитарные или множественные, заполненные жидким содержимым узлы, наиболее часто обусловлены доброкачественной узловой гиперплазией с формированием мелких кист, заполненных коллоидом
  • Маловероятно, что эти кисты представляют собой расширенные фолликулы, так как нормальные фолликулы в паренхиме щитовидной в норме достигают 0,2 мм. Нормальные фолликулы могут изменять свои размеры в связи с функциональной активностью железы, но они редко превышают несколько миллиметров в диаметре
  • Нередко в очагах имеют место гиперэхогенные фокусы с дорзальным артефактом «хвоста кометы». Некоторые авторы полагают, что это является результатом конденсации коллоида. Обильное количество коллоида всегда ассоциируется с доброкачественным характером изменений
  • Коллоидные кисты

• Морфотип №6. Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия
  • Очаговое образование, содержащее множественные кистозные полости, разделенные тонкими перегородками по типу «пчелиных сот». Образование аваскулярно при ЦДК

• «Губчатые» узлы - разновидность «пчелиных сот»
  • Солидно-кистозные узлы смешанной эхогенности содержащие коллоидные включения

• Морфотип №7. Узловая коллоидная гиперплазия
  • Крупный, преимущественно кистозного типа строения узел
  • Кистозный компонент развивается в результате процессов дегенерации в сочетании с фиброзом, поэтому в кистозной полости нередко присутствуют аваскулярные эхогенные включения неправильной формы без кальцинатов

• Узловая коллоидная гиперплазия: видеопример

• Понятие «зоб»
  • Термин «зоб» обозначает увеличение размеров щитовидной железы независимо от того, обнаруживается солитарный узел или множественные узлы неопластического, гиперпластического или воспалительного происхождения, доброкачественные или злокачественные. В повседневном использовании, тем не менее, термин «зоб» наиболее часто применяют для описания «простого зоба», то есть не воспалительного, неопластического диффузного или узлового увеличения щитовидной железы без признаков гипертиреоидизма (т.е. нетоксического)
• Фазы формирования зоба 
  • Происхождение простого зоба обусловлено диффузной гиперплазией, которая позже становится узловой гиперплазией
  • Первая фаза диффузного увеличения щитовидной железы обозначается как паренхиматозный зоб
  • Со временем избыточный коллоид накапливается и формируется диффузный коллоидный зоб
  • Фаза узлового зоба развивается вследствие повторяющихся циклов обострения и ремиссий, что приводит к фиброзу, геморрагии, кистозной дегенерации и кальцификации
• Многоузловой зоб

• Морфотип №8. Аутоиммунный тиреоидит Хашимото
  • Множественные мелкие (от 1 до 6 мм) однотипные гипоэхогенные узелки расположенные симметрично в обеих долях с нечетким контуром (стрелка). Возможно сочетание с гиперэхогенными фиброзными пучками (острие стрелки). Кровоток в паренхиме может быть нормальным, усиленным или сниженным
  • Женщины:Мужчины= 4:1
  • 4 % среди всей женской популяции
  • Железа нередко симметрично увеличена и содержит видимые дискретные узелки
  • Микроскопически имеет место диффузная инфильтрация паренхимы лимфоцитами и плазмоцитами и различная степень выраженности фиброза (подчеркнутый стромальный компонент), что и обусловливает характерную мелкоузелковую эхоструктуру в сочетании с гиперэхогенными волокнистыми пучками

• Морфотип №5. Мелкие кистозные узлы с внутренними гиперэхогенными фокусами. Дорзальным эффектом реверберации по типу «хвоста кометы» (стрелка) или без дорзальных аффектов и внутриузловых гиперэхогенных фокусов
  • Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия

• Морфотип №6 Очаговое образование, содержащее множественные кистозные полости, разделенные тонкими перегородками по типу «пчелиных сот». Образование аваскулярно при ЦДК
  • Доброкачественная узловая коллоидная гиперплазия

• Морфотип №7 Крупный, преимущественно кистозного типа строения узел. Кистозный компонент развивается в результате процессов дегенерации в сочетании с фиброзом, поэтому в кистозной полости нередко присутствуют аваскулярные эхогенные включение неправильной формы баз кальцинатов
  • Доброкачественная узловая гиперплазия
• Морфотип №8 Множественные мелкие (от 1 до 6 мм) гипоэхогенные узелки в обеих долях с нечетким контуром (стрелка). Возможно сочетание с гиперэхогенными фиброзными пучками (острые стрелки). Кровоток в паренхиме может быть нормальным усиленным или сниженными
  • Аутоиммунный тиреоидит Хашимото

Лекция "УЗИ узлов щитовидной железы"

Дополнительный материал 

Методика проведения УЗИ щитовидной и паращитовидных желез у взрослых и детей

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является единственным высокоинформативным инструментальным методом диагностики заболеваний щитовидной и паращитовидных желез, доступным на всех уровнях оказания медицинской помощи как у взрослых, так и у детей. Важным условием успешного и эффективного его выполнения является четкое соблюдение методики исследования. Совершенствование диагностической аппаратуры, повышение разрешающей способности ультразвуковых датчиков ведет к изменению и улучшению качества получаемого ультразвукового изображения, что требует периодического пересмотра методических приемов выполнения УЗИ, новой трактовки получаемых изображений, пересмотра протоколов, что позволяет расширить возможности УЗИ и повысить качество диагностического процесса.

Формат проведения УЗИ щитовидной и паращитовидных желез

Показания к проведению УЗИ щитовидной железы формулирует клиницист:

• симптомы нарушения функции щитовидной или околощитовидных желез или изменение уровня тиреоидных и паратиреоидного гормонов;

• увеличение размеров ЩЖ при пальпации или выявление образования в проекции ЩЖ;

• беременность;

• болевые ощущения в проекции ЩЖ;

• травма шеи;

• увеличение шейных лимфатических узлов;

• наличие рака ЩЖ у ближайших родственников;

• осиплость голоса, приступы удушья или беспричинный кашель;

• использование препаратов, содержащих большое количество йода (амиодарон, кордарон);

• контроль выполнения пункционной биопсии; динамическое УЗИ, в том числе на фоне терапии или в послеоперационном периоде.

Задачи УЗИ щитовидной железы:

• уточнение результатов пальпации и объема ЩЖ (для исключения зоба);

• оценка структуры ткани ЩЖ и выявленных узлов по шкале TI-RADS (определение показаний к ТАБ);

• оценка состояния регионарных лимфатических узлов;

• наведение при выполнении ТАБ: осуществление выбора места пункции,

• и визуальный контроль за расположением иглы;

• динамическое наблюдение.

Выбор аппаратуры. УЗИ щитовидной и паращитовидных желез можно выполнять на аппаратах любого класса, линейными датчиками с частотой сканирования 9-13 МГц. При значительном увеличении размера доли щитовидной железы для определения ее длины необходимо перейти к работе конвексным датчиком. Последующее изучение ткани ЩЖ следует проводить только высокочастотным линейным датчиком.

Выбирается программа Thyroid или Small Part. В обязательный протокол исследования включено УЗИ в В-режиме и в режиме цветового или энергетического допплеровского картирования (ЦДК/ЭДК). При выявлении узлового образования по показаниям возможно расширение протокола УЗИ дополнительными доступными современными методиками (в зависимости от возможностей аппаратуры: эластография, спектральный анализ кровотока, 3D-режим, контрастное усиление и др.).

Специальной подготовки для выполнения УЗИ поверхностных органов шеи не требуется.

Основное положение пациента при выполнении УЗИ щитовидной и паращитовидных желез - лежа на спине с подложенным под шею валиком и запрокинутой назад головой. Чем короче и толще шея, тем толще должен быть валик. У пациентов с тонкой длинной шеей и у детей в ряде случаев, чтобы избежать излишнего перегиба шеи, УЗИ выполняется без валика. В исключительных случаях можно провести осмотр в положении пациента сидя с высоко поднятым подбородком. При любом исходном положении пациента следует дополнительно проводить УЗИ при глотании, фонации (оценка состояния голосовых связок), различных фазах дыхания и повороте головы.

Топография щитовидной железы

В ЩЖ выделяют следующие поверхности: наружная или передняя, задняя, латеральная и медиальная (Приложение 1). На поперечном сечении ЩЖ по форме напоминает бабочку, подкову, изогнутую гантель, др. При этом форма боковых долей неправильная - в виде неправильного треугольника, пирамиды или овала. На продольном сечении форма боковой доли напоминает вытянутый овал. В боковой доле выделяют два полюса: верхний и нижний. Между ними остается центральная часть доли. При описании выявленной патологии можно пользоваться указанием ее расположения в области границы перешейка и одной из боковых долей.

Послойная топография ЩЖ. Кпереди от перешейка ЩЖ располагаются мышцы, тонкий слой подкожно-жировой клетчатки и очень тонкая кожа. К боковой поверхности каждой доли прилежат два крупных сосуда: на поперечном срезе они выглядят как круглая общая сонная артерия и расположенная латеральнее овальная внутренняя яремная вена более крупного диаметра.

Между левой долей ЩЖ и трахеей часто лоцируется пищевод в поперечном сечении в виде округлого образования, которое можно ошибочно принять за узел (редко девиация пищевода возможна вправо, тогда его изображение определяется между правой долей ЩЖ и трахеей).

Позади перешейка ЩЖ может лоцироваться гиперэхогенная тонкая дуга - фрагмент кольца трахеи. За этими структурами определяется широкая акустическая тень от воздушного столба трахеи. Позади долей визуализируются гипоэхогенные мышцы шеи.

Аномалии развития щитовидной железы.

• Агенезия (аплазия) - отсутствие щитовидной железы, т.е. ткань железы не определяется. Встречается редко.

• Гипоплазия (частичная или тотальная) - уменьшение размеров одной или обеих долей. Эхоструктура ткани железы остается неизмененной. При гипоплазии одной доли общий объем железы может оставаться в пределах нормы.

• Эктопия (аберрантная или добавочная ЩЖ) возникает в результате нарушения эмбриогенеза. Обычная по структуре железистая ткань может располагаться в различных отделах шеи (от корня языка до дуги аорты по ходу щитоязычного протока), а также в других органах. Может существовать одновременно с неизмененной ЩЖ. УЗИ мало информативно для поиска аберрантной ЩЖ.

• Дистопия - неправильное положение ЩЖ, когда железа определяется либо выше обычного места расположения - на уровне подъязычной кости, либо ниже - загрудинно (частично или полностью). Такая железа наиболее трудна для локации при УЗИ. В этом случае при продольном сканировании не удается четко вывести нижний полюс или всю долю, уходящие за грудину.

• Незаращение щитоязычного протока приводит к развитию срединных кист (определяется четко как кистозная полость, однако связь со щитовидной железой выявляется крайне редко).

Методика проведения УЗИ щитовидной железы

Первоначально следует выполнить поперечное сканирование ЩЖ.

Поперечное сканирование ЩЖ. Для этого выполняют осмотр передних отделов шеи по средней линии от подъязычной области до яремной вырезки.

Первыми на экране появляются верхние полюса долей, затем срез проходит через перешеек вместе с боковыми долями и далее достигает нижних полюсов долей. Ориентирами ЩЖ на поперечных срезах являются крупные сосуды шеи (общая сонная артерия и внутренняя яремная вена). Необходимо вывести каждый отдел ЩЖ в его максимальном изображении. Не всегда это удается сделать на одном срезе. В этом случае работают отдельно с каждым фрагментом ЩЖ в отдельности, соблюдая строго поперечное сечение. Выполнив соответствующие измерения следует перейти к сканированию в продольном сечении каждой доли в отдельности. Для этого изображение доли на поперечном срезе выводится в центр экрана.

Продольное сканирование долей ЩЖ. Медленно разворачивая датчик (при исследовании левой доли - против часовой стрелки, при исследовании правой доли - по часовой стрелке) выводим на экран боковую долю до полного выведения наиболее удаленных ее частей - обоих полюсов. При этом датчик обычно устанавливается под острым углом к средней линии шеи (или трахее), практически параллельно грудиноключичнососцевидной мышце. Из этого доступа определяется максимальная длина доли и можно провести проверочное измерение толщины доли, т.к на поперечном сечении этот размер не всегда можно качественно измерить.

При исследовании доли ЩЖ в продольном сечении необходимо провести оценку ее подвижности при глотании, когда в норме на экране определяется свободное скольжение изображения доли железы относительно окружающих тканей.

При аномалии развития (дистопии) ЩЖ может располагаться низко и нижние полюса будут уходить за грудину (загрудинное расположение частичное или полное). При УЗИ эти части ЩЖ отлоцировать затруднительно. В ряде случаев может помочь исследование, проведенное из яремного, надключичного и парастернального доступов в продольных, поперечных и косых плоскостях сканирования векторным или секторными датчиками. В ультразвуковом заключении обязательно следует указывать информацию о загрудинном расположении ЩЖ (частичном или полном), т.к. возможно получение неполной информации как о размерах, так и о структуре органа и потребуется применение дополнительных инструментальных исследований.

Топометрия щитовидной железы

При оценке состояния ЩЖ важным параметром является ее размер. Для этого следует измерить линейные размеры обеих долей и перешейка, на основании чего рассчитать объемы каждой долей и всей ЩЖ.

На поперечном сечении следует вывести максимальное сечение долей и провести последовательное измерение латерально-медиального размера или ширины и передне-заднего размера или толщины каждой из них (Приложение 2):

• толщина (А) доли измеряется по линии, соединяющей переднюю и заднюю поверхности доли. Четко этот размер можно определить только при хорошо выраженном переходе доли в перешеек. В сомнительных случаях толщина оценивается на продольном сечении;

• ширина (В) долей измеряется между наиболее удаленными частями от латеральной точки доли над сосудистым пучком до трахеи.

На продольном сечении проводится оценка вертикального размера (длина):

- длина (С) между максимально удаленными полюсами доли. Возможно перепроверить измерение переднезаднего размера доли в месте ее максимальной толщины.

На основании линейных размеров необходимо высчитать объем щитовидной железы, складывающийся из суммы объемов каждой доли:

V щж = V правой доли + V левой доли

Объем перешейка, составляющий около 5% объема неизмененной ЩЖ, в расчет формулы не принимается.

Объем каждой доли рассчитывают по формуле эллипсоида:

V доли ЩЖ = (0,479) * А * В * С,

где: V - объем доли мл (см³), А - толщина доли в см, В - ширина доли в см, С - длина доли в см, 0,479 - уточненный коэффициент Π/6.

Объем щитовидной железы, превышающий 18 мл у женщин (> 20 мл у беременных) и 25 мл у мужчин указывает на наличие у пациента «зобной трансформации» ЩЖ. На гипоплазию ЩЖ у женщин указывает объем ЩЖ < 4 мл, у мужчин < 7 мл. Асимметрия долей ЩЖ не имеет клинического значения, важно, чтобы суммарный тиреоидный объем соответствовал возрастной норме.

Особенности оценки размеров щитовидной железы у детей

У детей не рекомендуется измерять ширину двух долей в одном сечении, так как ЩЖ может быть расположена и сформирована не абсолютно симметрично, и это будут не максимальные размеры. Случайный выбор срезов может привести к занижению фактической величины ЩЖ.

До пубертатного возраста толщина перешейка в норме составляет 0-3 мм. В пубертатном возрасте она может достигать 5 мм. Так же, как и у взрослых, у детей старшего возраста длина доли может превышать зону сканирования линейного датчика, тогда исключительно для измерения вертикального размера доли можно использовать конвексный датчик.

Объем щитовидный железы зависит от многих факторов: физическое развитие, степень развития вторичных половых признаков и т.д. В настоящее время в практике врачей ультразвуковой диагностики и эндокринологов используются несколько нормативных таблиц. Идеальных таблиц, которые бы удовлетворяли все требования клиницистов, не существует. Поэтому формировать заключение о соответствии тиреоидного объема норме в каждом конкретном случае должен определять врач-эндокринолог. Врач УЗД может ограничиться указанием в протоколе только цифрового выражения объема ЩЖ без оценки относительно нормы. В Приложении 3 приведены таблицы параметров суммарного объема ЩЖ у детей раннего возраста в зависимости от веса и возраста ребенка.

Нормальное ультразвуковое изображение щитовидной железы в В-режиме

Щитовидная железа в В-режиме четко дифференцируется на фоне окружающих ее гипоэхогенных мышечных структур. Контуры ЩЖ четкие, ровные. Эхогенность ткани ЩЖ должна превышать эхогенность мышц шеи. У детей возможно сопоставление эхогенности ЩЖ с эхогенностью ткани слюнных желез - они должны быть равнозначны.

Эхоструктура ткани ЩЖ мелкозернистая за счет того, что состоит из множественных мельчайших фолликулов, заполненных коллоидом. У взрослых по периферии долей диаметр единичных фолликулов может достигать 1-2 мм, что является нормой и не должно расцениваться как очаговая патология или узлообразование. Обычно в этих случаях в описании указывается однородная структура ткани ЩЖ.

Расширение фолликулов до 3-6 мм и более возникает при склонности к гипотиреозу. При этом происходит их перерастяжение густым коллоидом. Перерастянутые фолликулы называют макрофолликулами или кистозно-расширенными фолликулами (рис. 6). При УЗИ такие структуры создают картину, подобную кистозным включениям: в ткани ЩЖ лоцируются анэхогенные полости, где могут определяться точечные гиперэхогенные включения, за которыми формируется эффект дорсального усиления по типу «хвоста кометы» (фрагменты еще более густого коллоида). Крупные кистозно-расширенные фолликулы более 1,0 см иногда называют «коллоидные кисты». Следует помнить, что истинные кисты в ЩЖ встречаются крайне редко. Именно поэтому употребляемый термин «киста», по сути, является кистозной дегенерацией, кровоизлиянием или некрозом ткани узлов ЩЖ. Для начинающих врачей рекомендуется применять в этих случаях термин «кистозное образование», чтобы не пропустить кистозную дегенерацию узла ЩЖ.

Рисунок 6 – Кистозно-расширенный фолликул (макрофолликул) обозначен стрелкой

Ряд заболеваний ЩЖ приводят к формированию диффузных, очаговых или диффузно-очаговых изменений ткани ЩЖ. К диффузным изменениям ЩЖ относят изменения ее структуры и эхогенности, распределенные по всем отделам ЩЖ равномерно или неравномерно, развивающиеся в результате различных заболеваний ЩЖ (рис. 7). В ткани щитовидной железы могут формироваться различные очаговые изменения (отграниченные элементы, отличающиеся по эхоструктуре и эхогенности от окружающих тканей - истинные узлы, крупные кистозные полости, кистозно-расширенные фолликулы, участки фиброза и др.). Их возникновение на фоне диффузных изменений ткани железы дает эхографическую картину диффузно-очаговых изменений.

Рисунок 7 – Диффузные изменения ткани щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит)

При выявлении очаговой патологии необходимо четко указать ее локализацию, пространственную ориентацию, границы, контуры, эхогенность, структуру. В щитовидной железе могут быть выявлены как доброкачественные (коллоидные узлы, аденомы, др.), так и злокачественные новообразования (рак, вторичные метастазы). Их примеры представлены в (рис. 8, 9).

Рисунок 9 – Рак щитовидной железы (обозначен стрелками)

Ультразвуковая допплерография сосудов щитовидной железы

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое допплеровское картирование (ЭДК) является обязательной методикой, дополняющей УЗИ в В-режиме и проводится после завершения УЗИ ЩЖ в В-режиме. При этом оценивают состояние сосудистого рисунка ткани ЩЖ, его симметричность и изменения в области выявленной патологии. Сосудистый рисунок ЩЖ складывается из единичных срезов кровеносных сосудов, расположенных по периферии и в центре каждой доли (рис. 10). Проводится оценка интенсивности сосудистого рисунка: обычный (не изменен), умеренно усилен, значительно усилен. Сосудистый рисунок может быть изменен равномерно или неравномерно, диффузно или локально, что следует отразить в описательной картине УЗИ.

Рисунок 10. Режим ЦДК. Сосудистый рисунок щитовидной железы

А – Поперечное сечение правой доли:

1. Правая доля ЩЖ

2. Общая сонная артерия

3. Внутренняя яремная вена

4. Нижняя щитовидная артерия

Б – Сосудистый рисунок ткани ЩЖ (срезы собственных сосудов ЩЖ)

Значительное усиление сосудистого рисунка может косвенно указывать на повышение уровня гормонов ЩЖ (гипертиреоз). Однако следует помнить, что качество цветовой картинки зависит от разрешающей способности прибора. Поэтому сравнительные характеристики сосудистого рисунка можно проводить только на том же самом аппарате.

Спектральное допплеровское исследование кровотока в сосудах ЩЖ является дополнительным методом и проводится только по показаниям. Исследование кровотока проводят в верхних, нижних, а также в собственных артериях ЩЖ. Для поиска и выведения сосудов используют поперечное и продольное сканирование (такое же, как и при исследовании долей). Необходимо контролировать угол падения УЗ-луча для получения корректных показателей скорости кровотока (не более 60°). Однако в связи с небольшим диаметром собственных сосудов часто необходимый угол вывести не удается. В этом случае более корректна оценка кровотока по уголнезависимым параметрам (индексам).

В собственных артериях ЩЖ регистрируется паренхиматозный тип кровотока. В норме скорости кровотока в различных участках сосудистой сети ткани железы достоверно не отличаются от скорости в верхних и нижних щитовидных артериях и составляет около 0,18-0,20 м/с.

Методика УЗИ паращитовидных желез

Паращитовидные железы (ПЩЖ) расположены стандартно по заднемедиальной поверхности каждой доли ЩЖ и в норме визуализируются редко. Добавочные доли ЩЖ или ее дольчатость можно ошибочно принять за ПЩЖ (рис. 11). Однако при выполнении УЗИ ЩЖ всегда следует обращать внимание на задние поверхности обеих боковых долей ЩЖ. При выявлении гипоэхогенных образований в проекции ПЩЖ дифференциальный диагноз следует проводить с гиперплазией или наличием новообразования в ПЩЖ (рис. 12), лимфаденопатией или добавочной долькой ЩЖ. Следует помнить, что при аномалии развития ПЩЖ могут располагаться по любой поверхности ЩЖ и даже могут быть «замурованы» в ее ткань, что ошибочно принимается за узел ЩЖ.

Рисунок 11 – Дольчатость заднего края доли ЩЖ

А – Симуляция узлообразования по заднему краю доли ЩЖ: гипоэхогенное образование (обозначено стрелкой)

Б – Полипозиционная работа датчиком выявляет связь образования с долей ЩЖ (дольчастость - стрелка)

Рисунок 12 – Паращитовидные железы

А – Аденома ПЩЖ, расположенная по заднему краю ЩЖ (обозначено стрелкой)

Б – Гиперплазированные ПЩЖ:

1 – расположена по заднему краю доли ЩЖ

2 – «замурована» в ткань ЩЖ

Оценка зон регионарного лимфоттока

Завершается УЗИ щитовидной железы изучением зон регионарного лимфооттока, т.е. лимфатических узлов, расположенных по передней и боковой поверхностям шеи вдоль крупных сосудов и кивательных мышц.

Датчик располагается в надключичной области, перпендикулярно сосудистому пучку шеи, и перемещается качательными движениями верх до мочки уха. Далее датчик разворачивают на 90°, устанавливают его вдоль сосудистого пучка шеи. Затем, постоянно меняя угол наклона, осматривают окружающую клетчатку вдоль сосудистого пучка шеи от околоушной и подчелюстной до надключичной областей. Дополнительно осматриваются зоны расположения подбородочных лимфатических узлов и лимфоузлов, расположенных в яремной ямке.

В норме лимфатические узлы шеи не должны визуализироваться. Однако часто в верхней трети шеи можно достаточно часто лоцировать лимфоузлы обычных размеров, овальной формы, размером обычно не более 2,0 см, с четким и ровным контуром, с тонкой гиперэхогенной капсулой. Толщина тонкой периферической гипоэхогенной части к центральному гиперэхогенному синусу соотносится примерно как 1:2.

При ЦДК в единичных случаях можно визуализировать артериальный и венозный сосуды в области ворот лимфоузла. Данная картина лимфоузлов, наиболее вероятно, связано с наличием хронических воспалительных процессов в носоглотке или полости рта (рис. 13). У детей такая лимфаденопатия может сопровождать состояния при снижении иммунитета. В случае выявления лимфоузлов следует описать их локализацию, размер, структуру и васкуляризацию.

Рисунок 13 – Реактивные лимфатические узлы (обозначены стрелками) верхней трети боковой поверхности шеи с нормальной УЗ-структурой и васкуляризацией

Стандартное описание и заключение УЗИ щитовидной железы в норме

Щитовидная железа расположена обычно, подвижность железы при глотании сохранена (не нарушена).

Форма железы правильная, симметричная.

Контуры четкие, ровные.

Размеры не увеличены (указать три размера каждой доли и толщину перешейка в см/мм, общий объем всей ЩЖ в мл).

Ткань однородная (мелкозернистая).

Эхогенность не изменена (обычная).

Узлы не определяются (обязательная фраза, должна присутствовать в каждом описании УЗИ ЩЖ).

При ЦДК сосудистый рисунок ткани железы обычный (не усилен). Регионарные лимфоузлы не визуализируются.

1. Ультразвуковое заключение. Ультразвуковой патологии со стороны щитовидной железы в настоящее время не выявлено.

2. Ультразвуковое заключение. УЗ-признаки неизмененной щитовидной железы.

При необходимости оценки состояния паращитовидных желез составляется расширенный протокол УЗИ, где добавляется фраза: «В проекции паращитовидных желез дополнительные образования не выявлены».

3. Ультразвуковое заключение. Ультразвуковой патологии со стороны щитовидной железы не выявлено. Данных за увеличение паращитовидных желез в настоящее время нет.

Протокол расширенного описания УЗИ ЩЖ и ПЩЖ представлен в Приложении 8.

Заключение

Современные подходы к мультипараметрическим оценкам состояния органов и систем в инструментальной диагностике требуют при выполнении стандартного УЗИ обязательного сочетания двух методов исследования: В-режима и режима ЦДК/ЭДК, что значительно расширяет возможности базового сканирования в оттенках серой шкалы. Введение единых нормативов, протоколов и алгоритмов УЗИ щитовидной железы направлено на стандартизацию ультразвукового обследования, универсализацию трактовки результатов как у взрослых, так и у детей, тем самым повышая качество ультразвуковой диагностики.

Приложение

Изображения щитовидной железы

Рисунок 1 - Форма, поверхности и отделы ЩЖ на различных срезах:
А - поперечный срез ЩЖ
Б - продольный срез боковой доли ЩЖ

Рисунок 2 - Поперечный срез мягких тканей шеи на уровне щитовидной железы

1. Кожа
2. Подкожная клетчатка
3. Мышцы
4. Перешеек щитовидной железы
5. Правая доля щитовидной железы
6. Левая доля щитовидной железы
7. Трахея
8. Тень от трахеи
9. Пищевод
10. Внутренняя сонная артерия
    
11. Внутренняя яремная вена

Рисунок 3 - Продольный срез мягких тканей шеи на уровне левой щитовидной железы

1.Кожа

 2.Подкожная клетчатка 

3.Мышцы шеи

4.Доля щитовидной железы

Измерение размеров щитовидной железы

Рисунок 4 - Схема измерения размеров щитовидной железы

Рисунок 5 – Измерение размеров ЩЖ на поперечном срезе

Таблица 1.

Суммарный тиреоидный объем у детей раннего возраста с весом до 5 кг

Масса тела (кг)	Тиреоид­ный объем (мл)	Масса тела (кг)	Тиреоид­ный объем (мл)	Масса тела (кг)	Тиреоид­ный объем (мл)
2,0	0,36-0,78	3,0	0,45-0,87	4,0	0,53-0,95
2,1	0,37-0,79	3,1	0,46-0,88	4,1	0,54-0,96
2,2	0,38-0,8	3,2	0,46-0,88	4,2	0,55-0,97
2,3	0,38-0,8	3,3	0,47-0,89	4,3	0,56-0,98
2,4	0,39-0,81	3,4	0,48-0,9	4,4	0,57-0,99
2,5	0,4-0,82	3,5	0,49-0,91	4,5	0,58-1,0
2,6	0,41-0,83	3,6	0,5-0,92	4,6	0,59-1,01
2,7	0,42-0,84	3,7	0,51-0,93	4,7	0,6-1,02
2,8	0,43-0,85	3,8	0,52-0,94	4,8	0,6-1,02
2,9	0,44-0,86	3,9	0,53-0,95	4,9	0,61-1,03

Таблица 2.

Суммарный тиреоидный объем у детей после 6 месяцев и весом более 5 кг

Возраст	Тиреоид­ный объем (мл)	Возраст	Тиреоид­ный объем (мл)	Возраст	Тиреоид­ный объем (мл)
6 мес.-1год	0,75-1,0	7 лет	3,3±0,6	13 лет	6,1±1,5
1-3 года	1,5-1,75	8 лет	3,6±0,7	14 лет	7,6±1,7
3 года	2,3±0,5	9 лет	4,1±0,8	15 лет	8,4±1,8
4 года	2,5±0,5	10 лет	4,6±0,9	16 лет	9,1±1,9
5 лет	2,7±0,5	11 лет	5,0±1,1	17 лет	11,3±2,8
6 лет	2,9±0,6	12 лет	5,3±1,3	18-19 лет	12,2±3,1

Рисунок 13 – Реактивные лимфатические узлы (обозначены стрелками) верхней трети боковой поверхности шеи с нормальной УЗ-структурой и васкуляризацией

Протокол УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез

Лекция для врачей "Как правильно направлять датчик при УЗИ щитовидной железы".

Лекция для врачей "Фиброаденома. Ультразвуковая анатомия молочных желез". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

Дополнительный материал. Лекция для врачей "Современные подходы к лечению фиброаденомы". Лекцию для врачей проводит врач-онколог Горбачёва Ольга Юрьевна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Фиброзно-кистозная мастопатия самое распространенное заболевание молочной железы 60-80%
• Фиброаденома является наиболее часто пальпируемым образованием в груди у женщин и чаще всего наблюдается в возрасте около 30 лет
• Развитие фиброаденом можно разделить по возрасту возникновения
  • 1. подростки и молодые девушки (12-20 лет). В этом возрасте чаще всего формируются незрелые, или ювенильные, фиброаденомы, отличительная их особенность - отсутствие внешней капсулы у опухоли
  • 2. женщины до 35 лет
  • 3. период менопаузы, после 45-50 лет, в этом возрасте чаще выявляются уже существующие несколько лет образования
• Филлоидные опухоли
  • 1. Филлоидная опухоль ( листовидная опухоль) - редкое образование, составляет 0,3-0.6 % от всех опухолей молочной железы
    2. По морфологическому строению можно разделить на 3 группы
    • Доброкачественные:
      • Пограничные 
      • Злокачественные

• Патогенез развития
  • 1. Фиброаденомы состоят из стромальных и эпителиальных клеток
    2. Средний размер образования 1-3 см, реже наблюдается рост до 6 см (гигантская фиброаденома)
  • 3. У 15 % женщин новообразования множественные, поражающие и контралатеральную железу, в остальных случаях — единичные 
  • 4. Ведущий фактор развития фиброаденомы — относительная или абсолютная гиперэстрогения и дефицит прогестерона
  •  5. Наличие простой ФА не повышает риск развития рака молочной железы при отсутствии отягощенного анамнеза
• Патогенез развития фиброаденомы
• 1. Фиброаденома — это комбинированная пролиферация элементов эпителия и соединительной ткани
  • Основная роль в образовании узловой мастопатии принадлежит эстрогенам. Они вызывают следующие изменения в тканях груди: 
    • усиление пролиферации эпителия
    • активный рост протоков
    • увеличение активности фибробластов
    • разрастание соединительной ткани
  • У женщин с недостатком прогестерона, а также абсолютным или относительным избытком эстрогенов на протяжении всего менструального цикла стимулируется рост эпителиальной и соединительной ткани. Но это проявляется в участках железы, наиболее чувствительных к влиянию гормонов, имеющих больше количество рецепторов к ним. В связи с этим постепенно формируется плотный узел
• Рост фиброаденомы может начаться в период гормонального дисбаланса - установление менархе, беременность, лактация
  • 5-10% ФА регрессируют в течение нескольких лет (в подростковом периоде до 40 %) 
  • В зрелом возрасте в толще фиброаденомы развивается гиалиноз, откладываются соли кальция - признак давно существующей фиброаденомы

• Диагностика
  • 1. Жалобы и анамнез
  • 2. Осмотр клиницистом 
  • 3. Анализ крови, выявление дисгормональных нарушений 
  • 4. УЗИ молочных желез, регионарных зон, УЗИ + эластография 
  • 5. Маммография ( женщины старше 45 лет) 
  • 6. МРТ молочных желез при необходимости 
  • 7. Тонкоигольная аспирационная биопсия ( преимущественно) или трепан-биопсия 
  • 8. МРТ головного мозга
• УЗИ фиброаденомы
  • 1. УЗИ - метод выбора лучевой диагностики фиброаденомы 
  • 2. Исследование выполняется на 5-12 день менструального цикла
  • 3. Овальное, округлое, дольчатое объемное образование
  • 4. Гомогенное, низкой интенсивности, с внутренней эхогенностью, которая может быть неоднородной
  • 5. Часто с тонким эхогенным ободком и выраженным задним акустическим усилением

• Маммография фиброаденомы
  • овальное, округлое, дольчатое объемное образование
  • по плотности ниже или соответствует окружающей паренхиме
  • может походить на кисту; в периоде менопаузы возможно обызвествление: от периферии к центру или полностью

• Лечение фиброаденомы
  • Консервативное наблюдение
  • Хирургическое
• Рекомендации Американского общества хирургов-маммологов:
  • 1. Не рекомендовано удалять болезненные участки узловой формы фиброзно-кистозной мастопатии 
  • 2. Все фиброаденомы должны быть подвержены цитологически/гистологически 
  • 3. Фиброаденомы, подверженные цитологически < 2 см динамическое наблюдение каждые 6-12-24 мес. 
  • 4. При росте фиброаденомы более 15 % в год- рассмотреть вопрос о хирургическом лечении
• Рекомендации РООМ
  • 1. Возможно динамическое наблюдение, после тройного доброкачественного теста (осмотр хирургом, данные УЗИ и цитологическое исследование)
  • 2. Секторальная резекция молочной железы с последующим гистологическим исследованием образования 
  • 3. Малоинвазивная хирургия молочной железы 
  • 4. При фиброматозе молочной железы- обсуждение с пациенткой выполнение подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией
• Консервативное лечение
  • 1. Выявление дисгормональных нарушений 
  • 2. Гормональная коррекция при диффузной дисгормональной дисплазии молочных желез 
  • 3. Нормализация психоэмоционального фона женщины 
  • 4. Нормализация менструального цикла 
  • 5. Курация пациентки совместно с гинекологом, эндокринологом, гастроэнтерологом
  • 6. Контроль узи каждые 6-12 мес
• Хирургическое лечение
  • 1) Секторальная резекция молочной железы с гистологическим исследованием 
  • 2) Вакуум-биопсия фиброаденомы
  • 3) Криоабляция 
  • 4) Уз-терапия 
  • 5) Подкожная МЭ с одномоментной реконструкцией
• Показания к хирургическому лечению
  • Образование более > 2 см 
  • Планирование беременности или ЭКО
  • Деформация молочной железы
  • Фиброматоз 
  • Быстрый рост фиброаденомы за период наблюдения
• Вакуум-аспирационная биопсия
  • Малоинвазивный метод, применяемый для диагностики и лечения доброкачественных образований молочной железы
    • Вакуумная аспирационная биопсия выполняется амбулаторно под местной анестезией, занимает от 15 до 30 минут и не требует периода реабилитации. После операции у пациентки не возникает косметических дефектов и рубцов, поскольку хирургическое вмешательство проводится через небольшой прокол кожи и не требует наложения швов. ВАБ позволяет удалить два и более новообразований через один разрез. Для пациентов процедура комфортна ‒ не нужно госпитализироваться в стационар, испытывать страх перед общим наркозом и обширным хирургическим вмешательством, проходить период реабилитации, решать проблемы косметической коррекции по поводу послеоперационных рубцов
• Недостатки вакуум-аспирационной биопсии
  • 1. Высокая стоимость процедуры
  • 2. Размеры образования не более 3 см
  • 3. Риск рецидива образования или неполного удаления образования
• Осложнения после вакуум-аспирационной биопсии
  • 1. Кровотечение 3.5 - 25 % 
  • 2. Гематома 10% 
  • 3. Инфицирование 2-4 %
  • 4. Пневмоторакс 1%
• Секторальная резекция VS вакуум-аспирационной биопсии
  • Секторальная резекция
    • Общий / местный наркоз
    • Лучшая визуализация, нет ограничений по размеру образования 
    • Ниже риск кровотечения, гематомы 
    • Большая длина разреза 
    • Болевой синдром 
    • Серома 
    • Возможно нарушение архитектоники ткани молочной железы
    • Удаление нескольких образовании из одного доступа
  • Вакуум-аспирационная биопсия
    • Местный наркоз
    • Выполнение только при хорошей УЗ-визуализации, не более 3 см
    • Риск кровотечения, противопоказание-патология свертывающей системы
    • Эстетичный рубец 
    • Незначительный болевой синдром 
    • Быстрое восстановление 
    • Удаление нескольких образований из одного доступа
• Множественная ювенильная фиброаденома 
  • 1. Ювенильная фиброаденома - доброкачественное образование, возникающее у девочек и девушек ( с 9 до 25 лет)
    2. В 0,5 % случаев характеризуется образованием гигантских фиброаденом (размер более 5 см. рост более 15% в год, выраженная деформация молочной железы, боль) 
  • 3. В 20% случаях ювенильные фиброаденомы могут быть множественными, а так же поражать обе молочные железы
  • 4. При наличии быстрорастущей фиброаденомы в пубертатном возрасте возможно обсуждение хирургического удаления фиброаденомы. т.к это нормализует психоэмоциональное состояние девушки, снижает болезненные ощущения в молочной железе. Так же дефицит тканей в молочной железе замещается растущей пролиферирующей тканью молочной железы
• Генетика
  • Отягощенный семейный анамнез
  • BRCA-1, BRCA-2 
  • СНЕК2
  • tp-53 
  • Синдром Ли Фраумени 
  • Синдром Коудена
• Клинический случай
  Пациентка Д, 14 лет. 
  • В течение года отмечает увеличение размера молочных желез, выраженную болезненность, гиперемию кожи, бугристость. Болевой синдром нарастает во 2 половине менструального цикла При осмотре: отмечается гигантомастия, гиперемия кожных покровов, истончение кожи, пальпаторно определяются бугристые образование занимающие практически тотально всю ткань молочных желез

• Изображение молочной железы после удаления фиброаденомы

• Молочные железы через 8 месяцев после операции

• Клинический случай № 2
  Пациентка 24 лет. Жалобы на множественные узловые образования в обеих молочных железах, боль. В анамнезе беременность, роды, кормление грудью в течение 6 мес.
  • По данным УЗИ в ткани обеих молочных желез отмечаются множественные гипоэхогенные образования до 4 см в диаметре. 
  • Консультирована генетиком - мутаций не выявлено. Семейный анамнез не отягощен
  • Выполнена пункция узловых образований - по цитограмме - фиброаденома
  • Принято решение о проведении секторальной резекции обеих молочных желез с последующей аугментацией
  • По данным гистологического исследования удалено 7 фиброаденом слева. 5 фиброаденом справа
• Вид пациентки до начала лечения

• Вид пациентки после лечения

• Заключение
  • Лечение фиброаденомы должно быть комплексным. Коррекция дисгормональных нарушений, менструального цикла, психосоматического статуса  
  • Лекарственная терапия фиброзно-кистозной мастопатии (негормональная/гормональная терапия) 
  • Динамическое наблюдение фиброаденомы небольшого размера, без тенденции к росту, подтверждённых цитологически/гистологически. Возможен регресс образования. Контроль УЗИ через 6-12 -24 мес. 
  • Малоинвазивное хирургическое вмешательство с последующим гистологическим исследованием образования 
  • В редких случаях обсуждение удаления всей ткани молочной железы с последующей реконструкцией

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Для лечения и реабилитации новой коронавирусной инфекции (COVID-19), у пациентов с сатурацией ниже 93-94% рекомендовано начинать кислородотерапию с помощью кислородного концентратора.

Сатурация — показатель, определяющий уровень насыщения крови кислородом.

Для проведения кислородотерапии необходима консультация врача назначающего индивидуальный план лечения. 

Определение сатурации производят с помощью прибора пульсоксиметра. Пульсоксиметр — прибор для определения уровня содержания кислорода в крови, надеваемого на палец. С помощью специального диода свет проникает сквозь мягкие ткани в кровь и определяет уровень снабжение крови кислородом.

Как измерять сатурацию пульсоксиметром?

• Откройте зажим и вставьте палец в изделие, затем осторожно отпустите зажим

• Нажмите кнопку, чтобы включить пульсоксиметр и появится интерфейс измерения

• Примерно через 8 секунд результат измерения можно будет считать прямо с экрана дисплея

• Перед считыванием параметров убедитесь в том, что цифры не исчезают в течение более 4 секунд

PRbpm – показывает силу пульса, измеряемого в количестве ударов в одну минуту.

Норма пульса в зависимости от возраста
0 - 1 месяц	110-170
1-12 месяцев	100-160
1 - 3 года	95-155
4-6 лет	85-125
6-8 лет	80-120
8-10 лет	70-110
10-12 лет	60-100
12-15 лет	55-95
15 - 50 лет	60-80
50 - 60 лет	65-85
60 - 80 лет	70-90

Индекс перфузии (PI, ПИ) зависит от интенсивности кровотока в месте измерения, заполнения сосудов кровью,  количества работающих капилляров. Этот параметр свидетельствует от отношения окружающей среды и организма к готовности к корректному измерению сатурации.

Индекс перфузии (импульсной модуляции) может иметь значения от 0,3 % до 20 %. Данный показатель индивидуален у каждого человека и колеблется в зависимости от места проведения измерения и физического состояния пользователя. Очень низкое значение этого параметра (меньше 4%) может искажать результаты измерения сатурации и свидетельствует, например, о переохлаждении пальца, о наличии болезней сосудов, о шоковых состояниях. Показатель более 7% говорит о избыточной перфузии.

Состояние пациента	Показатели
Нормальная сатурация кислорода у взрослого	Более 95 %
Дыхательная недостаточность 1-й степени	90-94 %
Дыхательная недостаточность 2-й степени	75-89 %
Дыхательная недостаточность 3-й степени	Менее 75 %
Гипоксемическая кома	Менее 60 %

Основной метод кислородотерапии при коронавирусной инфекции — введение кислорода через дыхательные пути. Данный метод осуществляется с помощью специальной кислородно-дыхательной аппаратуры кислородного концентратора.

Кислородный концентратор (аппарат) -  электрический аппарат, позволяющий получать кислород высокой концентрации 87- 96% при помощи молекулярной фильтрации окружающего воздуха физическим путем, не нарушая нормального объема содержания кислорода в окружающем воздухе.

Кислородный концентратор предназначен для проведения кислородной (кислородно-воздушной) терапии или аэрозольной ингаляции жидкими лекарствами пострадавшему (больному) с лечебной целью. 

Схема кислородного концентратора

При лечении и реабилитации COVID-19 используют кислородные концентраторы, которые производят кислород с концентрацией 90-95% со скоростью около 5-6 литров в минуту. Они используются для длительной кислородной терапии при тяжелой и среднетяжелой формах коронавирусной инфекции. Кислородные концентраторы эффективны и при этом просты в использовании. 

Кислород из кислородного концентратора поступает через кислородную маску или назальную канюлю

Назальная канюля

Назальная канюля в носу у пациента

Кислородная маска

Кислородная маска надета 

Как оценивают работу легких после COVID-19?

Понять, что после ковида нужна кислородная терапия или другие методы поддержки организма, можно по следующим признакам:

• сохранение общей слабости организма, упадок сил
• ощущение тяжести в груди при глубоких вдохах
• плохие анализы крови (показывающие воспалительные процессы в организме)
• хрипы при дыхании

Для оценки дыхательных функций лечащий врач может использовать следующие виды диагностики:

• Исследование газового состава крови
• Пульсоксиметрия (ее важно делать в динамике, чтобы проследить за изменением уровня кислорода в крови утром, днем, вечером, ночью)
• Измерение жизненной емкости легких. Большинство пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию, жалуются на одышку продолжительностью несколько месяцев. 
• Депрессивные состояния 

Какой кислородный концентратор покупать для реабилитации?

Производительность должна быть до 5л/мин. Все остальные параметры это дополнительные функции, которые повышают комфорт: пульт дистанционного управления, уровень шума компрессора, габариты, вес, встроенный выход для ингаляции. 

Примеры кислородных концентраторов имеющих производительность до 5 литров/мин

Концентратор кислорода Армед 8F-5

Общие характеристики

Тип: медицинское оборудование
Вид оборудования: концентратор кислорода
Область медицины: хирургия, терапия, пульмонология
Длина: 39 см
Ширина: 34 см
Высота: 59 см
Вес: 23.4 кг

Дополнительная информация воздушный поток (производительность) на выходе КВС 0-5 л/мин; концентрация КВС на выходе при максимальной производительности ≥ 93 %; время выхода концентратора на рабочий режим 3-5 мин; средняя потребляемая мощность 600 Вт; частота сети 50 Гц; питание сети 220 ± 22 В; уровень шума (не более) 55 дБ; объем увлажнителя (не более) 250 мл; срок службы 10 лет; материал корпуса: ударопрочный пластик; колесные опоры.

Срок службы 120 мес. 

Концентратор кислорода Армед 8F-5AW с пультом ДУ

Общие характеристики

Тип: медицинское оборудование
Вид оборудования: концентратор кислорода
Область медицины: хирургия, терапия, пульмонология
Длина: 39 см
Ширина: 34 см
Высота: 59 см
Вес: 23.4 кг

Дополнительная информация
воздушный поток (производительность) на выходе КВС 0-5 л/мин; концентрация КВС на выходе при максимальной производительности ≥ 93 %; время выхода концентратора на рабочий режим 3-5 мин; средняя потребляемая мощность 600 Вт; частота сети 50 Гц; питание сети 220 ± 22 В; уровень шума (не более) 55 дБ; объем увлажнителя (не более) 250 мл; срок службы 10 лет; материал корпуса: ударопрочный пластик; колесные опоры.

Срок службы 120 мес.

Кислородный концентратор BITMOS OXY 6000. Компактный, тихий, но более дорогой

Поток: 0.1-6 литров в минуту
Электронный расходомер!
Эргономичный
Удобный в переноске
Бесшумный: (<35 Дб)
Вес: 20.0
Гарантия: 5 лет
Страна Германия
Режим работы: постоянный поток
Поток кислорода 6л/мин
Концентрация кислорода 95%
Уровень шума: 35Дб
Вес: 20.0 кг
Габариты: 50 х 60 х 30 см
Мощность: 300 Вт

Приведены примеры оборудования, чтобы понять что вам необходимо. Не обязательно выбирать именно такие модели.

Схема терапии кислородным концентратором

Для насыщения крови необходимо использовать кислородные концентраторы мощностью 5 литров в минуту. Длительность кислородной терапии при среднетяжелых формах дыхательной недостаточности составляет 8-10 часов в сутки. Во время терапии кислородным концентратором пациенту необходимо измерить сатурацию пульсоксиметром. Если сатурация поднялась до нормальных пределов 95%, то в этом случае не следует  прекращать процедуру, а продолжить ее в течении 1,5 часов. Во время проведения терапии состояния пациента будет постепенно улучшаться. Будут увеличение промежутков времени с нормальной сатурацией без использования кислородного концентратора, что в конечном итого должно привести к полному отказу от кислородотерапии и переходу пациента в обычный ритм жизни.

Весь раздел лекций для врачей по реабилитации

Эпидемиологическими исследованиями доказано, что курение табака относится к независимым факторам риска заболеваемости и преждевременной смертности населения от неинфекционных заболеваний. Ситуация с распространением курения табака во всех странах приняла характер глобальной эпидемии — в настоящее время во всем мире курят около 1,26 млрд людей. На фоне эпидемии табакоку­рения наблюдается катастрофический рост заболеваний, связанных с курением табака: большой группы сердечно-сосудистых заболеваний, болезней органов дыхания, нарушений психоэмоциональной сферы, сексуальных расстройств, онкологических заболеваний. В 1990-е гг. 2,6% всех причин, вызывающих нетру­доспособность взрослого населения, приходилось на табак. Ожидается, что к 2021 г. этот показатель составит 9%. Для сравнения: доля ишемической болезни сердца (ИБС) среди причин нетрудоспособности составит 6%.

Несмотря на то что о вреде курения человечество знает не одно столетие, а последние несколько десятилетий идет активная борьба с этой привычкой, число курящих людей во всем мире неуклонно растет. Ежегодно от причин, связанных с курением, умирают 4 млн человек, среди детей и подростков курят 700 млн. Если ситуация не будет меняться, то к 2030 г. общее число курящих людей составит 1,6 млрд человек, а количество смертей достигнет 10 млн в год.

В докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2002) показано, что курение занимает 3-е место (17%) в структуре ведущих факторов риска, влияющих на показатели преждевременной смертности населения РФ после артериальной гипертензии (35,5%) и гиперхолестеринемии (23%; рис. 2-3, 2-4).

Вклад семи ведущих факторов риска в преждевременную смертность населения России

Доказано, что среди населения РФ среднего возраста 36% общей смертности у мужчин и около 8% общей смертности у женщин обусловлено курением табака. На онкологические заболевания у мужчин приходится 40%, у женщин — 25%; на сердечно-сосудистые заболевания у мужчин приходится 35%, у женщин — 39% числа всех смертей, связанных с курением. Из 1,2 млн ежегодных смертей, связанных с курением в Европе, 270 000 или 23% приходится на РФ. По заключению экспертов ВОЗ, из всех поведенческих факторов риска только курение относится к предотвратимым причинам заболеваемости и смертности, так как уменьшение курения среди населения способствует улучшению показателей здоровья и снижению смертности.

Последствия табакокурения отрицательно сказываются не только на здоровье самого курящего, но и на окружающих, особенно на здоровье женщин и детей. Пассивное курение так же вредно для здоровья, разница может быть лишь в экспозиции (интенсивности). Имеются данные об увеличении заболеваемости раком легких среди жен заядлых курильщиков. Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в семьях, где курит один из супругов, на 20% выше, чем в некурящих семьях. Парадоксально, что большинство курящих считают курение вредным для здоровья, но продолжают придерживаться этой привычки. Во многом это обусловлено тем, что знание курящих о конкретном для них вреде табака носит поверхност­ный характер и недостаточно для правильного отношения к курению.

Тем не менее статистические данные опросов населения показывают, что около 70% постоянно курящих людей хотели бы бросить курить. Однако самостоятельно отказаться от курения для многих очень трудно, что определяется никотиновой зависимостью и другими патофизиологическими механизмами воздействия табака.

В США запрещена реклама табака, а за курение в общественных местах взимают штраф или наказывают виновного лишением свободы сроком на 1 год, однако не столько эти меры, сколько антипропаганда табака привела к тому, что за последние годы число курящих американцев сократилось вдвое. На сегодняшний день трое из четырех американцев не курят.

В 2002 г. в Челябинской области Школой общественного здоровья ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава при поддержке Открытого института здоровья населения было проведено популяционное исследование по оценке числа курильщиков, которым врач в течение последних 12 мес советовал бросить курить. Было установлено, что лишь 28,1% курильщиков было рекомендовано бросить курить, причем женщинам такой совет давался достоверно в 2 раза реже, чем мужчинам: 17 и 30,4%. Также молодым людям (18-24 года), среди которых распространенность курения наиболее высока, совет бросить курить давался в 2,6 раза реже, чем людям пожи­лого возраста (55-64 года) — 15,8 и 41,6% соответственно.

Анализ существующей ситуации в области профилактики у пациентов после перенесенного первичного инфаркта миокарда и инсульта в амбулаторно­поликлиническом звене, проведенный Челябинской школой общественного здоро­вья в рамках международного многоцентрового исследования PREMISE Study, 2003 (ВОЗ), показал, что только 64% пациентов осведомлены о вреде курения. Почти 88% врачей при первичном осмотре советуют пациентам отказаться от вредной при­вычки, и только 72% врачей напоминают больным о необходимости воздержания от курения. При этом в качестве основного доверительного источника информации о вреде курения пациенты в 75% случаев указывают на медицинских работников.

В связи с этим роль врача в помощи желающим бросить курить приобретает жизненно важное значение. Лечение табачной зависимости — это профилактиче­ская мера, которая значительно снижает риск развития заболеваний, сопутствую­щих курению, а также их осложнений. В настоящее время существует парадоксаль­ная ситуация: с одной стороны, имеется высокая связь заболеваемости и курения, с другой стороны, имеются доступные эффективные средства для лечения табачной зависимости. И при этом существует большая пассивность врачей и медицинских работников в пропаганде вреда курения и желании помочь курильщику избавиться от табачной зависимости.

Таким образом, табачная зависимость как чрезвычайно важная проблема вклю­чает три основных аспекта:

• курение представляет собой значительную угрозу для здоровья;

• врачи не оказывают активной помощи курящим в их попытке бросить курить;

• существуют эффективные меры по лечению табачной зависимости, но про­паганда их недостаточна.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И МИРОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ

По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, свыше 30% взрослого насе­ления курят табак ежедневно. Курение табака в Европейском регионе среди взрос­лых колеблется от 47% в РФ до 25% и менее в Бельгии, Финляндии и Швеции. Распространенность курения среди мужчин особенно высока в РФ, республиках бывшего СССР, Польше, Турции. Самые высокие показатели курения табака среди женщин отмечаются в Дании, Венгрии и Норвегии, в то же время число курящих женщин составляет менее 10% в Албании, Армении и Узбекистане. Из 36 стран европейского региона распространенность курения повышается в 15 странах (в основном в Центральной и Восточной Европе, включая РФ), снижается в 14 стра­нах (главным образом Западная и Северная Европа) и не изменяется в 7 странах.

К настоящему времени установлено, что каждый 4-й взрослый житель планеты курит. 80% курильщиков живут в развивающихся странах. Курение распростра­нено среди менее образованных слоев населения, и именно курением во многом объясняются различия в смертности между социально-экономическими классами. Каждый второй курильщик погибает от своего пагубного пристрастия и каждые 8 с на планете наступает смерть в результате курения табака.

Распространенность курения табака в РФ, по результатам опроса нацио­нальной представительной выборки, всего населения страны старше 15 лет по данным конца 1990-х годов, составляет 63% среди мужчин и 18% среди женщин. Распространенность курения табака увеличивается с возрастом, достигая макси­мальных значений к 35 годам; в среднем и пожилом возрасте распространенность курения уменьшается (среди молодых женщин 18-24 лет курят 54%, количество курящих женщин снижается до 12,9% в 55-64 года; женщины после 55 лет курят очень редко). Мужчины начинают курить на 5 лет раньше, чем женщины. Среди мужчин наибольшее количество курильщиков также наблюдается в возрасте 18-24 года — 89,3% и затем снижается до 60,3% в возрасте 55-64 года.

На показатели распространенности курения среди мужчин оказывает влияние уровень образования. Так, мужчины с высоким уровнем образования курят значи­тельно меньше (52%), чем мужчины со средним образованием (68%). На частоту курения женщин влияет доход семьи. В семьях с низким или высоким уровнем дохода отмечается большая распространенность курения среди женщин, чем в семьях со средним уровнем дохода. Географическое положение также оказывает влияние на распространенность курения: увеличивается с запада на восток и с юга на север, максимальна у мужчин в Сибири и на Дальнем Востоке (68%), у женщин — на Северо-Западе (18%).

Мужчины в среднем выкуривают в 4 раза больше сигарет в сутки, чем женщины. Хотя распространенность курения в молодом возрасте наиболее высокая, молодые курильщики не являются «злостными», т.е. менее пристрастны к курению, что создает предпосылку для внедрения эффективных профилактических мероприятий по борьбе с курением у этой категории населения.

По данным исследования, проведенного Челябинской школой общественного здоровья, кроме активного курения, более трети взрослого населения 18-64 лет подвергается пассивному курению дома (39,6%) и немногим менее половины повергается также пассивному курению на работе (43,4%). Вызывает озабочен­ность тот факт, что распространенность пассивного курения дома среди женщин (47%) превышает таковую у мужчин (29,6%), при этом пассивному курению дома в наибольшей степени подвергаются молодые женщины 18-24 лет (53,7%).

КОМПОНЕНТЫ ТАБАЧНОГО ДЫМА

При курении образуются 2 потока дыма: основной и побочный. Основной формируется в горящем конусе сигареты (сигары, папиросы и др.) и в горячих зонах во время глубокого вдоха (затяжки), проходит через весь стержень и попадает в дыхательные пути курильщика. Побочный поток образуется между затяжками и выделяется из обугленного конца в окружающий воздух. Между основным и побочным потоками имеется и количественная, и качественная разница. Побочный поток, характеризующий «пассивное» курение, содержит большинство компонентов в значительно меньшем количестве, чем основной, однако из-за различий химических процессов при горении и тлении и степени контакта продуктов горения с воздухом в побочном потоке в больших количествах образуются аммиак, амины и летучие канцерогенные нитрозамины. Содержание никотина в твердой фазе побочного потока иногда превышает его содержание в основном. В целом загрязненный дымом воздух в помещении по составу нельзя рассматривать как «разбавленный» основной поток.

Табачный дым состоит из двух фракций: газообразной и твердой. Основные биологически активные влияния табачного дыма обусловлены в большей степени взвешенными частицами, распределяемыми между газообразной и твердой фазами. Это токсичные (окись углерода, ацетальдегид, окись азота, цианистый водород, аммиак и др.), канцерогенные вещества (формальдегид, уретан, бензол, хлористый винил и др.), в том числе с доказанным канцерогенным влиянием (бензол и хлористый винил). Основным опухолеобразующим действием обладают вещества твердой фазы табачного дыма — «смолы», вызывающие развитие как доброкачественных, так и злокачественных новообразований. В табачном дыме содержатся, кроме контактных канцерогенов, различные органоспецифические канцерогенные вещества (многочисленные N-нитрозамины, никель, кадмий, полоний-210), вызывающие рак пищевода, поджелудочной железы, почечных лоханок, мочевого пузыря (табл. 2.1).

Нитрозамины образуются из никотина при реакции с компонентами воздуха. Сигареты, приготовленные из высушенного на открытом воздухе табака или из табачной смеси со стеблями и жилками листьев, содержат значительно больше нитрозаминов. Никотин относится к тромбообразующим факторам, вызываю­щим повреждение эндотелия сосудов, способствующим развитию атеросклероза, повышению уровня холестерина в крови. Все это приводит к поражению сосудов сердца, головного мозга, периферических артерий, аорты и, в конечном итоге, раз­витию ИБС, артериальной гипертензии, нарушениям мозгового кровообращения. Смолы содержат большинство известных опухолеобразующих веществ твердой фазы табачного дыма. Кадмий — тяжелый металл, обладает выраженным токси­ческим действием на все клетки органов дыхания. Радиоактивный полоний-210 адсорбируется в табачный дым из атмосферы, период его полураспада превышает 138 сут, поэтому он очень долго остается в организме, что обусловливает его выра­женную канцерогенность. Окись углерода (СО) в организме курящего человека связывается с гемоглобином, образуя комплекс СО-гемоглобин (карбоксигемо­глобин), который гораздо устойчивее оксигемоглобина, циркулирует в крови намного дольше, нарушая тем самым насыщение гемоглобина кислородом и его отдачу в тканях. Характерный для курящего человека серый оттенок кожи — про­явление нарушения транспорта кислорода в тканях.

Установлено, что при выкуривании 20 сигарет массой 0,5 г человек вводит в организм 0,09 г никотина, 0,11 г пиридиновых оснований, 0,032 г аммиака, 0,006 г синильной кислоты и 369 мл угарного газа.

Таблица 2.1. Ядовитые вещества, находящиеся в табачном дыме

Вещество	Область применения
Ацетон	Жидкость для снятия лака
Уксусная кислота	Кулинария, яд
Аммоний	Для чистки пола и туалета
Мышьяк	Яд
Кадмий	Жидкость для аккумулятора
Бутан	Жидкость для зажигалки
ДДТ и диэлдрин	Яды для уничтожения насекомых
Угарный газ	Выхлопной газ автомобилей
Формалин	Вещество для консервации тканей человека и дезинфекции помещений в случае инфекционных болезней
Метанол	Растворитель, яд
Нафталин	Средство борьбы с молью
Никотин	Наркотическое средство, вызывающее пристрастие к алкоголю
Фенол	Дезинфектант
Толуол	Растворитель, применяемый в промышленности

ВЛИЯНИЕ КУРЕНИЯ НА ОРГАНИЗМ

Известно, что всасываемость большинства веществ со слизистой полости рта по скорости попадания в кровь сопоставима с внутривенным введением. Табачный дым содержит компоненты, которые, всасываясь уже со слизистой оболочки полости рта, значительно уменьшают насыщение крови кислородом, а карбок­сигемоглобин блокирует перенос кислорода к тканям и органам. Это приводит к хроническому кислородному голоданию, увеличивает нагрузку на сердце, кото­рому требуется прокачивать больше такой малонасыщенной кислородом крови по сосудам, что чревато тяжелыми осложнениями, особенно при уже имеющихся заболеваниях сердца и сосудов. Содержание карбоксигемоглобина в крови у неку­рящих равно 0,5-1%, у пассивно вдыхающих табачный дым доходит до 2-2,5%, а у курящих — до 5-6 и даже 7-10%. У курящих с содержанием в крови карбоксигемоглобина, равным 5%, частота развития атеросклероза возрастает в 21 раз по сравнению с некурящими людьми.

Сигареты с низким содержанием никотина (с фильтром или так называемые «легкие», «безопасные») вызывают увеличение образования карбоксигемоглоби­на, по сравнению с обычными, за счет относительно большого содержания угар­ного газа во вдыхаемом дыме. Угарный газ в настоящее время считается одним из реальных факторов развития атеросклероза. Кроме того, он непосредственно влияет на миокард.

Основной вредоносный фактор табака — никотин. Установлено, что сосудо­суживающее действие никотина приводит к дистрофическим изменениям стенок сосудов с дальнейшим развитием атеросклероза. Клинические наблюдения, доказывающие провоцирующую роль курения в возникновении приступа стенокардии и изменений на электрокардиограмме (ишемия миокарда), дают достаточно веское основание для выделения так называемой стенокардии курильщиков. В клинических исследованиях установлено, что при выкуривании сигареты больными с ИБС происходит следующее:

•увеличивается число сердечных сокращений, повышаются артериальное давление и давление в аорте;

•увеличивается потребность миокарда в кислороде;

•вызываются ишемические изменения на электрокардиограмме;

•ухудшается сократимость левого желудочка сердца;

•уменьшается толерантность (переносимость) к физической нагрузке.

Курение оказывает существенное влияние и на жировой обмен. Содержание липидов в крови у курящих выше, чем у некурящих, что также способствует разви­тию атеросклероза. Отмечено отрицательное влияние курения на свертывающую и противосвертывающую системы крови (при выкуривании сигареты ускоряется время свертывания крови на 15-26%, растет слипаемость тромбоцитов крови, что ведет к тромбообразованию).

Таким образом, никотин оказывает множественное повреждающее влияние и принимает патогенетическое участие практически во всех звеньях развития атеросклероза: нарушениях сосудистого тонуса, повреждении сосудистой стенки, нарушениях свертывающей системы крови и транспорта липидов крови. В соче­тании с хронической кислородной недостаточностью тканей и при возрастающей в этих условиях нагрузке на сердце риск развития и прогрессирования сердечно­сосудистых заболеваний значительно возрастает. Установлено, что у курящих не только чаще развиваются артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, но эти заболевания труднее поддаются лечению и чаще про­текают с осложнениями, которые могут стать причиной смерти. Курение сигарет увеличивает также вероятность смерти от мозгового инсульта, эмфиземы легких и рака различной локализации.

Табачная гипертензия — добавочный фактор, ведущий к развитию табачного склероза сосудов с развитием облитерирующих заболеваний периферических артерий нижних конечностей (чаще бедренных артерий и их ветвей) с развитием сосудистой недостаточности кровоснабжения, что на фоне постоянной потребности в выполнении нагрузок (ходьба, бег) приводит к возникновению перемежаю­щейся хромоты — заболевания, значительно ограничивающего трудоспособность и очень часто в финальной стадии приводящего к гангрене конечностей. Нередко в таких случаях требуется ампутация для спасения жизни больного.

Некоторые курильщики до сих пор верят, что никотин не вреден. Научные данные опровергают это заблуждение. При анализе британскими врачами данных 35 000 курильщиков за период с 1951 по 1991 г. выяснилось, что 25% умирают от болезней, непосредственно связанных с курением, достигнув преклонного возрас­та; 25% погибают в среднем возрасте от болезней, обусловленных курением, не дожив 20-25 лет до среднего возраста некурящих.

Курение сигарет является одним из основных факторов риска развития ИБС. У людей, которые продолжают курить, риск ИБС увеличивается в 1,2-2,4 раза по сравнению с теми, кто отказался от курения или никогда не курил. Смертность от ИБС среди курящих на 80-90% выше, чем среди некурящих, что означает в 2-4 раза больший риск внезапной смерти. По мнению Комитета экспертов ВОЗ (2001), пол­ный отказ от курения позволил бы снизить смертность от ИБС на 31%.

В сигаретном дыме идентифицировано более 4000 различных веществ, включая фармакологически активные, антигенные, цитотоксичные, мутагенные и канцеро­генные. Однако непосредственно на сердечно-сосудистую систему оказывают вли­яние в основном никотин и окись углерода. Действие никотина ведет к снижению уровня холестерина липопротеидов высокой плотности на 12%, увеличению агре­гации тромбоцитов. Под влиянием никотина изменяется метаболизм миокарда, нарушается функция эндотелия и увеличивается риск вазоспазма. Действие никотина на коронарные артерии сложно и связано с влиянием на уровень системного артериального давления, на внутрисердечную гемодинамику — учащение сердце­биения, нарастание коронарного кровотока и потребления кислорода миокардом. Никотин оказывает неблагоприятное влияние на липидный обмен, увеличивает в сыворотке крови концентрацию глюкозы, кортизола, свободных жирных кислот, антидиуретического гормона. Это, в свою очередь, усугубляет течение атероскле­роза и тем самым способствует развитию значительного сужения сосудов, вплоть до их окклюзии. Проведенные исследования показывают, что курение сигарет с уменьшенным содержанием никотина и смолы не снижает риска развития ИБС, но достоверно установлено, что с прекращением курения уменьшается риск смерти от болезней системы кровообращения.

Оксид углерода — токсичный газ, который замедляет и угнетает окислительно­восстановительные процессы, оказывает прямое токсическое действие на миокард, повышает вероятность развития атеросклероза (в 21 раз), увеличивая риск тромбообразования.

Курение сигарет ассоциируется с повышением концентраций С-реактивного белка, гомоцистеина, фибриногена плазмы (E. Erust и соавт.). Кроме того, при ИБС, подтвержденной коронарографией, антитела к Chlamydia pulmonalis обна­руживают в 3,5 раза чаще, чем у некурящих. Курильщики чаще болеют пневмо­ниями, вызванными Chlamydia pulmonalis, и поэтому имеют повышенный риск развития атеросклероза от инфекционных причин.

Пассивное курение в течение многих столетий считалось небольшим вредом. В 1960-х гг. появились предположения, что табачный дым в воздухе может вызвать серьезные нарушения здоровья у некурящих. К настоящему времени опубликовано большое количество работ о взаимосвязи загрязнения воздуха табачным дымом и вредном воздействии на здоровье (заболевания глаз, зуд, чихание, насморк, болез­ни горла, кашель, одышка и охриплость голоса). Известно, что при пассивном курении повышается коронарный риск за счет агрегации тромбоцитов, снижения захвата кислорода и ухудшения толерантности к физической нагрузке, ускорения окисления липидов, повреждения эндотелия. Пассивное курение повышает ряд маркёров воспаления, непосредственно связанных с развитием атеросклероза. Кроме того, многие пассивные курильщики страдают от желудочных расстройств, головокружений и головной боли, которые могут длиться до 24 ч. При пребывании в течение часа в накуренном помещении некурящие пассивно вдыхают количество угарного газа и никотина, соответствующее активному курению 4 сигарет, а концентрация карбоксигемоглобина у некурящих возрастает с 0,5 до 3-4%.

Таким образом, курение является серьезным фактором риска в отношении развития выраженного атеросклероза и, следовательно, играет роль в возник­новении как ИБС, так и ее острой формы — инфаркта миокарда. В Челябинской области в 2002-2004 гг. в рамках международного многоцентрового исследо­вания INTER-HEART Study по методике «случай-контроль» было обследовано 200 пациентов с первичным инфарктом миокарда (случай) и 400 — без признаков ИБС (контроль). Анализ данных показал высокую распространенность курения в обеих группах. При рассмотрении структуры фактора курения в развитии острого инфаркта миокарда установлено, что мужчины чаще выступают в роли активных курильщиков. Доля мужчин — пассивных курильщиков несколько меньше, как у пациентов с первичным острым инфарктом миокарда (14,0%), так и в группе кон­троля (12,2%). У женщин более распространенным является пассивное курение с достоверным преобладанием среди пациенток с первичным острым инфарктом миокарда — 20% против 9% контроля. Выявлено, что курение увеличивает веро­ятность развития данного тяжелого состояния в 1,6 раза у мужчин и 2,1 раза у женщин, т.е. курение ассоциируется с более высоким риском развития первичного острого инфаркта миокарда.

Простые расчеты количества химических элементов, попадающих в дыхатель­ные пути человека вместе с табачным дымом за сутки, неделю, месяц, год, в тече­ние всего периода курения составляют астрономические цифры, свидетельствую­щие о длительном токсическом воздействии табачного дыма на организм в целом и отдельные его системы.

Курение увеличивает риск рака полости рта в 18 раз, рака легких — в 17 раз, рака гортани — в 11 раз, хронических обструктивных заболеваний легких — в 8 раз, рака мочевого пузыря — в 2 раза, инфаркта миокарда — в 2 раза, инсульта — в 2 раза. В первую очередь мозг и вся нервная система страдают от хронического кислородного голодания: головные боли, головокружение, снижение работоспо­собности, утомляемость, ухудшение усвоения новой информации, что особенно свойственно подрастающему организму. Конечно, не все курильщики испытывают эти ощущения или осознают их связь с курением. Со временем сосуды мозга, наравне со всей сосудистой системой, подвергаются кумулирующему токсиче­скому влиянию табакокурения, и, как следствие, развиваются осложнения в виде преходящих или стойких нарушений мозгового кровообращения (инсульт) и др. Неустойчивость настроения, раздражительность, повышенная утомляемость свой­ственны почти всем курильщикам. Страдает и периферическая нервная система, развиваются местные или распространенные невриты, что очень неблагоприятно для прогноза при сочетании с поражениями сосудов.

Дыхательная система

Поражение верхних дыхательных путей, трахеи, гортани, бронхов и легких связано со всем многообразием негативного влияния табакокурения: прямое и непрямое токсическое и канцерогенное, контактное канцерогенное и органоспе­цифическое канцерогенное действие, высокая температура табачного дыма и др. Немалое значение имеет иммунодепрессивное влияние табака и компонентов его метаболизма на сопротивляемость патогенным факторам (инфекциям, неблаго­приятным экологическим воздействиям, производственным вредностям и др.). Воспалительные изменения со стороны всей дыхательной системы различной степени выраженности имеют практически все курильщики. Раковые заболевания губ, ротовой полости, языка, глотки, гортани, трахеи, бронхов, легких считаются причинно связанными с курением.

Желудочно-кишечный тракт

Попадание метаболитов табачного дыма (никотин, смолы) со слюной в пище­вод, а затем в желудок приводит к развитию хронического, нередко эрозивного воспаления, которое может перейти в язвенную болезнь и злокачественное ново­образование. Вовлечение метаболитов табака во многие звенья обмена нарушает экскрецию желез внутренней секреции, отягощает и провоцирует скрытые или начальные изменения, может способствовать манифестации сахарного диабета, дискинезии желчного пузыря. Следствием длительного и интенсивного курения нередко является также рак поджелудочной железы, желчного пузыря.

Мочеполовая система

Курение женщин часто приводит к нарушениям детородной функции в виде бесплодия, привычных выкидышей, патологии течения беременности и родов, особенно у женщин, которые продолжают курить во время беременности. Курение во время беременности крайне негативно отражается на здоровье новорожденно­го, увеличивается риск мертворождений. Дети курящих матерей часто рождаются
недоношенными, отстают в развитии, имеют низкую сопротивляемость к инфек­циям и другим заболеваниям.

Курение мужчин, особенно интенсивное и длительное, нередко проявляется проблемами в сексуальной жизни, увеличивает риск импотенции; встречаются случаи мужского бесплодия, связанные с курением. С возрастом у курящих обоего пола повышается риск злокачественных новообразований мочеполовой систе­мы — рака мочевого пузыря и др.

Кожный покров, зубы, внешний вид

Курящего человека можно сразу узнать. Цвет, тургор кожи, преждевременные морщины, склонность к сухости кожных покровов, желтые зубы, подверженные в большей степени, чем у некурящего, заболеванию кариесом, желтые пальцы рук свидетельствуют о хроническом отравлении организма продуктами табачного дыма. Голос нередко становится хриплым, что особенно заметно у молодых деву­шек. В последнее время даже появился термин «лицо курильщика».

Костная система

У курящих часто развивается остеопороз (потеря костной ткани, ломкость костей), который значительно увеличивает риск переломов (чаще переломов шейки бедра); особенно он опасен для женщин в постменопаузальный период. Распространенность этого заболевания увеличилась по ряду причин: вследствие постарения населения и увеличения в популяции болезней пожилых; из-за значи­тельной распространенности сидячих профессий и снижения общего уровня физической активности, а также в связи с неблагоприятными факторами, связанными с неправильным питанием и поведенческими привычками. Развитие остеопороза у курящих также связано с многогранным неблагоприятным влиянием компонентов табачного дыма: токсическое действие на остеокласты (клетки регенерации костной ткани), хроническая витаминная недостаточность (в первую очередь витамина D, необходимого для всасывания солей кальция в кишечнике, нормаль­ного его обмена и проникновения в костную ткань) и др. Нарушения питания и его несбалансированность по основным нутриентам, нередко отмечающиеся у курящих, способствуют прогрессированию патологии костной системы.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ КУРЕНИЯ С ДРУГИМИ ФАКТОРАМИ РИСКА

Во многих эпидемиологических исследованиях было доказано, что вероятность развития заболевания резко возрастает, если у человека имеется несколько фак­торов риска, т.е. их комбинация. Уровень каждого из имеющихся факторов риска может быть выражен умеренно, но их комбинация позволяет отнести данного человека к группе высокого риска и начать активные профилактические меро­приятия, основываясь на суммарном или глобальном риске.

•Сочетание курения с другими традиционными факторами риска (артериаль­ная гипертензия, гиперхолестеринемия, диабет, низкая физическая актив­ность и др.) дополнительно увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

•У курящих женщин, принимающих оральные контрацептивы, риск инсульта и особенно субарахноидальных кровоизлияний в 20 раз выше, чем у некурящих.

•Курение и злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития некоторых видов рака (рак полости рта, пищевода и др.).

•Курение может усилить действие различных токсичных веществ при работе с ними и увеличить риск развития профессиональных заболеваний.

МЕХАНИЗМЫ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Никотиновая зависимость как результат курения в настоящее время рассма­тривается как лекарственная зависимость, поскольку широко подтверждено, что эта привычка связана с очевидной интоксикацией или социальными откло­нениями поведения. Сигареты и другие формы табака рассматриваются как наркотики, а никотин, содержащийся в табаке, вызывает развитие наркомании. Фармакологические и поведенческие процессы при табачной наркомании очень похожи на аналогичные процессы, определяющие наркоманию, вызванную дру­гими веществами, такими как героин и кокаин. По сравнению с пользователями других препаратов, вызывающих зависимость, среди курильщиков относит себя к наркоманам более высокий процент (60%), а среди определивших курение как фактор, наносящий вред их здоровью, и пожелавших бросить курить, только 7% смогли достичь 1 года воздержания от курения. Привязанность к никотину иллю­стрируется тем фактом, что 50% больных, перенесших инфаркт миокарда или резекцию легких, возвращаются к курению.

Основное фармакологическое действие никотина состоит в его взаимодей­ствии с ацетилхолинергическими рецепторами (НАР) (Pagerstrom K., Sawe U., 1997). Активация центральных рецепторов при курении оказывает влияние на познавательную деятельность человека, повышается уровень реакции возбужде­ния и возможно развитие негативной эмоциональной реакции (Sharwood, 1993). Центрально расположенные ацетилхолинергические рецепторы оказывают влияние на метаболизм и процессы липолиза, с чем и связывают увеличение массы тела при отказе от курения (Perkins, 1993). Двойное воздействие никотина на ацетил- холинергические рецепторы (функция агониста и блокада функциональной актив­ности рецепторов) формирует толерантность к табакокурению, поэтому центральная нервная система нуждается в адаптации к токсическому действию никотина и других компонентов табачного дыма. Человек, впервые приступающий к курению табака или возобновляющий его после перерыва, испытывает головокружение, тошноту, мышечную слабость — признаки центрального действия никотина. Далее проходят все этапы толерантности к табакокурению и постепенно формируются различные степени привыкания. Толерантность и привыкание являются строго индивидуальными процессами.

Курение приводит изначально к стимуляции ацетилхолинергических рецеп­торов с последующей более продолжительной по времени блокадой холинерги­ческой передачи. При отказе от курения начинается процесс ренейроадаптации, что сопровождается гиперхолинергической активностью и признаками синдрома отмены (ВепЬаттоп К. et а1., 1996, 1997). Временной интервал нейроадаптации строго индивидуален и определяется степенью зависимости от никотина. Lebargy и соавт. (1996) считают, что процесс ренейроадаптации может занимать до 12 мес, и человек способен пережить несколько эпизодов синдрома отмены.

Существует понятие «индекс курящего человека». Этот показатель равен ко­личеству сигарет, выкуриваемых в течение суток, помноженному на 12. Если индекс превышает 140, то курящего человека следует отнести к числу «злостных курильщиков», у которых, как правило, высокая степень зависимости от нико­тина и развиваются никотин-обусловленные болезни. Курящие люди с высокой степенью зависимости от никотина нуждаются в проведении более интенсивного лечения.

КОНТРОЛЬ КУРЕНИЯ

Поддержка и лечение, направленные на помощь в прекращении курения, — один из подходов к контролю табака. Он дополняет другие подходы (такие как политика налогообложения табачных изделий, ограничения их потребления и рекламы, регулирование их состава и маркировки, информирование и просве­щение общественности), но адресуется определенной группе тех, кто хочет прекратить курение и нуждается в помощи. При этом признается, что просвещение остается кардинально важным в информировании курильщиков относительно опасностей курения и мотивации их к прекращению курения. Кроме того, профилактические программы с молодыми людьми, если они проводятся эффективно, предотвращают болезни через 30-50 лет в будущем, в то время как прекращение курения нынешних взрослых курильщиков приносит пользу здоровью населения быстрее, в пределах от 20 до 30 лет.

Существуют различные международные инициативы противокурительной дея­тельности [Инициатива ВОЗ «Без табака», 31 мая — Всемирный день без табака, 19 ноября — Международный день отказа от курения, Международная кампания «Брось курить и выиграй!», позитивный метод помощи большому числу курящих людей в их желании бросить курить (15-25% участников кампании остаются некурящими в течение года), Варшавская декларация, призывающая правитель­ства всех стран к снижению распространенности курения в Европе (2002 г.)]. Наиболее существенной является рамочная Конвенция по борьбе против табака (объединяет 191 государство) — глобальный договор общественного здравоохра­нения, направленный на уменьшение числа смертей, обусловленных табакопотреблением. РФ в 2008 г. не только подписала, но и поддерживает все инициативы, отраженные в Конвенции.

Основными законами, которые формируют политику сохранения здоровья населения, являются:

•основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»

от 21.11.2011 N 323-ФЗ

, где про­писан приоритет профилактических мер в области сохранения здоровья;

•федеральный закон «О рекламе»

от 13.03.2006 N 38-ФЗ

— со статьями об ограничении рекламы табака и табачных изделий и о запрещении ее в телевизионных программах;

•федеральный закон «О защите прав потребителей» (1995), где определены некоторые механизмы предупреждения опасных воздействий на здоровье человека;

•федеральный закон «Об ограничении курения табака и потребления табачных изделий»

23.02.2013 N 15-ФЗ

С одной стороны, в обществе, где курение принимается как норма поведения (даже мода), механизмы его искоренения должны лежать в воспитании, приви­вающем социальную неприемлемость курения, и воспитании отношения к самой привычке как к противоестественной. С другой стороны, при курении развиваются сложные психосоматические нарушения, требующие уже медицинского вмеша­тельства, и в этих случаях следует говорить о лечении.

Безусловно, полного успеха в контроле этой вредной для здоровья привычки в обществе можно достичь только при включении всех механизмов контроля таба­кокурения.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика курения должна включать мероприятия первичной профи­лактики (т.е. предотвращение начала курения) — это в основном меры, пред­назначенные для молодежи; лечение наиболее мотивированных к прекращению курения пациентов, а также популяционные вмешательства по созданию в обществе моральных и социальных правил, законодательная политика, кампании в средствах массовой информации.

Наиболее эффективной является вторичная профилактика, т.е. индивидуальная работа с курильщиками и помощь им в преодолении никотиновой зависимости. Однако этот тип вмешательства может охватить только малую часть, не более 3-5% курящих. Они должны быть высоко мотивированы (т.е. сами прийти к врачу с этой проблемой), высокообразованы, иметь достаточный доход, так как интенсивные виды лечения являются дорогостоящими. Массовые кампании с использованием наглядных материалов, брошюр и буклетов недороги, но достигают в основном тех, кто не собирается прекращать курение, и потому неэффек­тивны. Курение не вызывает субъективных ощущений ухудшения самочувствия, вследствие этого у курящих часто отсутствует мотивация к его прекращению. Согласно их ответам, самое главное препятствие, которое больше всего мешает курящим изменить образ жизни, — отсутствие желания к изменению привычек. Еще одна особенность поведения курящих — полная неприемлемость для них такого способа изменения поведения, как клубы, «школы для пациентов», в отличие от большинства хронических больных, которые приветствуют такую форму профилактики и укрепления здоровья. Таким образом, особенностями поведения курящих являются осведомленность об опасности курения, сознание опасности своего поведения, отсутствие мотивации к прекращению курения из-за хорошей субъективной оценки состояния здоровья. Замедленное воздействие табакокуре­ния приводит к тому, что симптомы ухудшения здоровья проявляются поздно.

Курение табака относится к поведенческим характеристикам человека, имею­щим самую тесную связь с психосоматическими особенностями, что обусловлива­ет сложность механизмов контроля и коррекции такого поведения. Курение табака — сложная психосоциальная привычка, нередко перерастающая в зависимость физиологического характера, близкую к наркотической зависимости. Многим курильщикам, желающим отказаться от курения, требуется специализированная помощь. Примерно половина желающих бросить курить считают, что им для этого нужна помощь и поддержка, в первую очередь медицинских работников.

Методы борьбы с курением в настоящее время разнообразны: санитарно-про­светительская работа, специальные беседы с курящими, гипнотерапия, иглоте­рапия, медикаментозное лечение различными препаратами, в том числе и нико­тинсодержащими. Эффект от всех методов относительно скромный — стойкий отказ от курения в течение 2 лет наблюдался не более чем у 20% курящих. Однако больные с инфарктом миокарда, инсультом, нестабильной стенокардией нередко сами сокращают курение, почувствовав страх от наступившей ситуации. Известно высказывание выдающегося ученого, профессора Л.И. Фогельсона: «Половина больных бросает курить после первого инфаркта, а остальные — после второго, если выживают».

К тому же распространены некоторые опасные, неверные высказывания о вредном влиянии резкого прекращения курения на организм — крайне неверный довод для оправдания своей беспомощности. Только быстрый и решительный отказ от курения обеспечивает эффективный успех борьбы с этой вредной привычкой. Прекращение курения может сопровождаться неприятными, но безопасными побочными явлениями: синдром абстиненции, увеличение массы тела. Многие мотивируют свой отказ от курения именно такими соображениями. Однако, даже если это и случится, это несравненно меньшее зло, чем продолжение курения.

Универсального, одинаково эффективного для всех курильщиков метода отвы­кания на сегодняшний день не существует. Многое зависит от состояния здоровья, особенностей психического склада и темперамента человека, образа его жизни, взаимоотношений в семье и на работе. При планировании профилактических мероприятий важно провести анализ сильных и слабых сторон процесса отказа от курения. Если перевешивают сильные стороны, то действие должно проводиться и успех будет предопределен. Для долгосрочного эффекта необходимо корректи­ровать (нейтрализовать) слабые стороны (трудности), а если это невозможно, то следует разработать программу снижения вреда курения.

В сети первичной медико-санитарной помощи предпринимаются усилия по созданию службы оказания помощи желающим бросить курить (специализиро­ванные кабинеты, приемы и т.д.), что может решить часть проблем на уровне конкретного пациента по подбору для него способа избавления от курения, помощи в период отказа и поддержки в дальнейшем. Специальные расчеты показывают, что среди населения нашей страны потребность в такой помощи достаточно высо­ка (100-110 на 1000 жителей в возрасте 25-64 лет). Однако очень важно, чтобы каждый медицинский работник осознанно понимал необходимость принимать все зависящие от него меры по искоренению табакокурения. Курящий медицин­ский работник не может быть эффективным инициатором антикурительных мер. Кроме того, он должен обладать определенными знаниями и умениями, чтобы такую помощь оказать (рис. 2.5). Необходимо помнить, что существует дозоза­висимый эффект от мероприятий, направленных на прекращение курения: чем дольше и интенсивнее консультации и обучение, чем длительнее поддержка, тем чаще пациенты прекращают курить и воздерживаются от срывов.

ТИПЫ КУРИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

У абсолютного большинства курящих наблюдается разной степени привя­занность к курению табака — от привычки до пристрастия (зависимости). «Курительное поведение» — комплексная характеристика индивидуальных особенностей поведения курящего, причины курения, характера курения и т.д., позволяющая наряду с другими аспектами (возраст, пол, стаж, интенсивность и стадия курения, микросоциальная среда, психологическая готовность к отказу) выбрать наиболее приемлемый подход к лечению табакокурения в каждом кон­кретном случае. На начальном этапе диагностического обследования рекомендуется определить тип курительного поведения, для чего можно применить анкету Д. Хорна. Тип курительного поведения в большинстве случаев носит смешанный характер, но опрос по анкете Д. Хорна позволяет выделить факторы, стимулирующие курение, что позволит разобраться в причинах курения и спланировать, как нужно изме­нить поведение пациента на период отказа от вредной привычки.

Стадии курения и степень никотиновой зависимости

Для характеристики степени табачной зависимости, перехода от психологи­ческой зависимости («привычки») к зависимости физиологической (повышение толерантности к табаку и появление абстинентного синдрома) используется понятие «стадии курения». Стаж и интенсивность курения не определяют, но косвенно отражают стадии курения, помогающие в выборе метода лечения и в прогнозе их эффективности.

I стадия (нерегулярное курение/психологическая зависимость) — установление табачной зависимости, в основном психологического характера. Клинически проявляется тягой к психическим составляющим курения (привычные ситуации, курительные стереотипы и т.д.). Начинает формироваться абсти­нентный синдром — тяга к курению обусловливается потребностью снять неприятные субъективные ощущения (раздражительность, нарушения сна, колебания настроения и т.п.). Возможен самостоятельный отказ от курения под влиянием волевых усилий самого пациента при психологической поддержке со стороны врача и окружающих.

II стадия (длительное курение/психологическая зависимость) — переход психологической табачной зависимости в стойкую сочетанную психосоматиче­скую зависимость. Выражены вегетососудистые нарушения, расстройства сна, настроения, отмечаются симптомы заболеваний, связанных с курением (хронический бронхит, сердечно-сосудистые нарушения, желудочно-кишечные рас­стройства и др.). Выражен абстинентный синдром, в связи с чем самостоятельный отказ от курения маловероятен. Необходимы медицинская помощь и поддержка окружающих.

III стадия (интенсивное курение/физиологическая или физическая зависимость) — стойкая психосоматическая табачная зависимость с неврозопо­добными симптомами, соматическими нарушениями, сильно выраженной тягой к курению. Курение интенсивное, часто в ночное время, ритмичное (через равные промежутки времени в течение суток). Курение утром натощак.

Степень никотиновой зависимости определяется с помощью модифицирован­ного теста Фагерстрема для определения физической зависимости от никотина.

Оценка статуса курения

1.Постоянно курящие пациенты, твердо желающие бросить курить.

2.Постоянно курящие пациенты, не желающие бросить курить, но не отвергаю­щие такую возможность в будущем.

3.Постоянно курящие пациенты, отвергающие возможность бросить курить.

4.Пациенты, которые курят нерегулярно.

Оценка статуса курения также включает определение стажа курения, характери­стику выкуриваемых сигарет, количество ежедневно выкуриваемых сигарет.

Степень готовности к отказу от курения

Начальным этапом отказа от курения является мотивация пациента, его желание и готовность бросить курить. Лечение табакокурения — длительный процесс, а не однократный визит к врачу. Недостаточная готовность к отказу от курения у пациента не только загрузит врача дополнительной работой, но и может дискредитировать всю его деятельность. С целью оценки степени выраженности у пациента готовности и мотивации к отказу от курения можно применять опросник по определению степени готовности к отказу от курения, который состоит из двух вопросов.

•Бросили бы вы курить, если бы это было легко?

Определенно нет — 0 баллов.

Вероятнее всего нет — 1 балл.

Возможно да — 2 балла.

Вероятнее всего да — 3 балла. Определенно да — 4 балла.

•Как сильно вы хотите бросить курить?

Не хочу вообще — 0 баллов.

Слабое желание — 1 балл.

Средне — 2 балла.

Сильное желание — 3 балла.

Однозначно хочу бросить курить — 4 балла.

Сумма баллов более 6 означает, что пациент имеет высокую мотивацию к отказу от курения и ему можно предложить длительную лечебную программу с целью полного отказа от курения. Сумма баллов от 4 до 6 означает слабую мотивацию пациента, и ему можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения интенсивности курения и усиления мотивации к отказу от курения. Сумма менее 3 означает отсутствие мотивации, и пациенту можно предложить программу снижения интенсивности курения.

Даже среди пациентов с высокой мотивацией отказ от курения в течение 1 года не будет 100%, что объясняется развитием у многих пациентов никотиновой зави­симости высокой степени, преодоление которой может потребовать нескольких курсов лечения.

Среди самостоятельно обращающихся к врачу за специализированной помо­щью по отказу от курения у 35% курильщиков отмечается низкая степень психо­логической готовности бросить курить, т.е. их обращение обусловлено факторами внешнего характера — «заставили» сослуживцы, близкие и т.д., но сам курильщик еще не осознал необходимости бросить курить. Успех лечения таких курильщиков очень невысок — через год только 3% бросили курить, в то время как среди куря­щих с высокой степенью готовности через год не курили 83%.

МОДЕЛЬ ИЗМЕНЕНИЯ КУРИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Наиболее сложной системой понимания и особенно коррекции являются поведение человека и его жизненные привычки. Процесс изменений поведения (Prochaska et al., 1985), особенно если эти изменения имеют отношение к укоре­нившимся жизненным, поведенческим привычкам, может длиться годами и нахо­дится в зоне «незаинтересованности». Знания курящего носят неконкретный характер, нередко он не может объяснить, в чем же этот вред лично для него, его близких. Незнание порождает и ложную уверенность в нереальности, отдаленности этого вреда именно для него. Как правило, такие пациенты имеют низкую мотивацию к отказу от курения. Задача медицинского работника — дать разумную, достаточно полную информацию и объяснить, не устрашая, выгоду некурения именно в конкретной ситуации данного пациента.

Стадия «изменения отношения» — это уже принятие решения, целенаправ­ленное обдумывание. Задача врача на этой стадии — побуждать к действию. Яркие примеры, сравнения, информация о некурении именно для конкретного человека и именно сейчас и в ближайшее время могут стать побуждающим моментом к изменению поведения и отказу от курения.

«Изменение поведения» — пациент начинает прислушиваться и следовать советам, однако неустойчивость его поведения может не дать необходимого результата. Задача врача на этой стадии очень важна — около половины курящих осознают, что сами не смогут бросить курить. В течение первых 4 нед после отка­за бывшие курильщики должны научиться избегать ситуаций соблазна закурить (жевать резинку или пить воду, когда тяга к курению очень сильная), научиться новым методам улучшения сосредоточенности, расслабления и снижения стресса. Между 6 и 12 мес после отказа от курения большинство бывших курильщиков достигнут стадии, когда не так много шансов снова закурить.

Три типа помощи считаются наиболее эффективными:

•практическое консультирование с составлением плана и конкретными реко­мендациями;

•социальная поддержка как часть лечения;

•социальная поддержка по окончании лечения.

Целью консультаций должно быть повышение мотивации и поддержка меди­цинскими работниками:

•для каждого курящего пациента необходимо подготовить вопросы для обсуждения и советы;

•важно предупреждать и напоминать о последствиях курения и сообщать о преимуществах отказа от табака;

•повторять информацию, повышающую мотивацию, во время каждого визита;

•приглашать на дополнительные консультации через неделю, 1, 3, 6 мес после прекращения курения;

•консультировать членов семьи.

СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА

Следует помочь выработать поддерживающие навыки. Необходимо пореко­мендовать пациенту договориться о поддержке со стороны семьи, друзей и коллег; посоветовать сделать жилище и место работы зоной, свободной от курения; объ­яснить или показать модели поддерживающих навыков; помочь найти людей, которые окажут моральную поддержку.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Европейское респираторное общество, Американское торакальное общество, ВОЗ являются инициаторами разработок и внедрения руководств по лечению табачной зависимости, которыми должен хорошо владеть врач, чтобы предостав­лять пациенту необходимые инструкции и информацию. Лечение табакокурения и абстинентного синдрома длительное, требующее терпения и упорства и от врача, и от пациента.

Основные положения руководств по лечению табачной зависимости для врачей

•Табачная зависимость — хроническое заболевание, которое часто требует повторного лечения.

•Врач должен оценить степень зависимости и риск развития заболеваний, документировать и предложить лечение каждому курящему пациенту.

•В каждом медицинском учреждении должен вестись учет курящих пациентов и пациентов, которые лечатся от табачной зависимости.

•Каждому курящему пациенту врач должен предложить один из следующих курсов лечения:

пациентам, желающим бросить курить, — индивидуальную длительную лечебную программу, целью которой является полный отказ от курения; пациентам, не имеющим достаточной мотивации для отказа от курения, — короткий лечебный курс для снижения употребления табака и усиления мотивации;

пациентам, не желающим бросить курить, — программу снижения интен­сивности курения (сокрщение количества выкуриваемых сигарет).

•Программа лечения должна включать интенсивные беседы медицинского работника, психолога и пациента, занятия в группах, индивидуальное кон­сультирование.

•В программу лечения должна быть включена фармакотерапия с использова­нием никотинсодержащих препаратов, например жевательных резинок или ингаляторов.

•В программу лечения для каждого курящего должны быть включены меро­приятия по оценке риска развития фатальных сердечно-сосудистых осложне­ний в ближайшие 10 лет (ВОЗ, таблица SCORE), по выявлению и коррекции факторов риска (дислипидемия, артериальная гипертензия и т.д.), по выяв­лению и лечению хронического бронхита курильщика.

•Всем пациентам должна быть обеспечена психологическая и социальная под­держка.

Основные положения руководств по лечению табачной зависимости для пациентов

•Подготовиться к отказу от курения:

назначить дату прекращения курения;

изменить свое окружение — убрать сигареты из дома, автомобиля, с рабо­чего места, не позволять курить у себя дома;

не носить с собой сигареты, оставить их дома, спрятать и убрать из комна­ты пепельницы, зажигалки и вообще все предметы, которые напоминают о курении;

пересмотреть все свои предыдущие попытки бросить курить, попытаться проанализировать, что помогало и что мешало отказу от курения; однажды бросив курить, не делать ни одной затяжки.

•Получить поддержку от врача и близких людей:

предупредить свою семью, друзей и коллег по работе о том, что намерены бросить курить, и просить их, чтобы они не курили в его присутствии и не оставляли сигареты;

обсудить эту проблему со своим врачом (проблематично для нашей стра­ны).

•Учиться новому поведению:

стараться отвлекать самого себя от желания курить (заняться каким-либо делом, разговаривать с окружающими, гулять и т.д.);

при появлении желания закурить не доставать сигарету из пачки, не брать в руки пачку по крайней мере минуты три. В этот момент постараться занять себя чем-то, отвлечься, пройтись по коридору, позвонить по теле­фону, выпить стакан воды и т.д.;

использовать разные маршруты до работы, пить только чай вместо кофе; пытаться найти какие-либо способы снятия стрессов — принимать горя­чую ванну, заниматься физическими упражнениями, читать книги; планировать каждый день что-либо, приносящее удовольствие; пить как можно больше воды и соков;

не курить при просмотре телевизора; предложить своему другу бросить курить — вместе легче.

•Правильно и обязательно принимать никотинсодержащие препараты.

•Быть готовым к неудаче или различным трудным ситуациям:

избегать употребления алкогольных напитков, что увеличит шанс успеха; окружение курящих людей может провоцировать желание закурить; увеличение массы тела; необходимо заранее продумать диету и увеличение физической активности; применение никотинсодержащих препаратов препятствует росту массы тела;

плохое настроение или депрессия; необходимо самостоятельно искать способы его улучшения, помимо курения; уровень психологической и медикаментозной поддержки пациентов в период отказа от курения зависит от степени никотиновой зависимости.

Пациенты, у которых коэффициент Фагерстрема более 5 баллов, должны обязательно применять никотинсодержащие препараты; им необходима психоло­гическая поддержка со стороны врача для уменьшения симптомов отмены из-за прекращения поступления никотина в организм.

Как правило, неудачи происходят в течение первых 3 мес отказа от курения. Необходимо помнить, что большинству удается бросить курить после несколь­ких неудачных попыток. Следует напомнить пациенту, что первое время после прекращения курения могут возникать ухудшение самочувствия, появиться неприятные ощущения, раздражительность, головокружение, сухость во рту, что, как правило, быстро проходит, и вскоре появятся приятные изменения: постепенное обострение вкуса и обоняния, «легкость» в голове, свободное дыхание, отсутствие запаха табачного перегара, ненужных расходов и чувства зависимости от курения.

ПРОГРАММЫ ЛЕЧЕНИЯ

Длительная лечебная программа для пациентов, желающих бросить курить, имеет продолжительность от 6 мес до 1 года. Состоит она из нескольких компо­нентов.

•Периодические беседы с врачом, групповые занятия, более частые в первые 2 мес отказа от курения; по изменению курительного поведения.

•Никотинзамещающая терапия индивидуальной длительности с учетом степе­ни никотиновой зависимости пациента.

•Выявление и лечение сердечно-сосудистых заболеваний и ассоциированных состояний, хронических болезней легких, профилактика их возможного обо­стрения в первые 2 нед отказа от курения.

•Выявление и строгий контроль факторов риска (липидные нарушения, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и др.) в период отказа от курения.

Короткая лечебная программа для пациентов, не желающих бросить курить, имеет длительность 1-3 мес. Состоит из определенных компонентов.

•Беседы врача, короткие консультации по изменению курительного поведения.

•Никотинзамещающая терапия.

•Выявление и лечение сердечно-сосудистых заболеваний и ассоциированных состояний, хронических болезней легких, профилактика их возможного обострения в первые 2 нед отказа от курения.

•Выявление и строгий контроль факторов риска (липидные нарушения, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и др.) в период отказа от курения.

Короткий курс лечения табачной зависимости является эффективным, позволя­ет снизить уровень потребления табака и усилить мотивацию к отказу от курения. Даже неудачная попытка отказа от курения, как правило, приводит к значительно­му снижению потребления табака.

Пациентам, не желающим бросить курить, следует предложить снижение интенсивности курения (сократить количество выкуриваемых сигарет). Обмен веществ в организме постепенно перестроится, никотиновая зависимость умень­шится и станет возможным полный отказ от курения. Технология постепенного прекращения курения:

•создание мотивации;

•определение ситуаций, провоцирующих курение;

•постепенное уменьшение числа выкуриваемых сигарет;

•прекращение курения (с определенной даты);

•предупреждение срыва (социальная поддержка);

•срыв (рецидив курения не является неудачей, это часть циклического процесса, ведущего к отказу от курения);

•начало нового цикла.

БАРЬЕРЫ ДЛЯ ЭФФЕКТИВНОЙ БОРЬБЫ С ТАБАКОКУРЕНИЕМ (СОМНЕНИЯ ПАЦИЕНТА)

«Боюсь прибавить в весе», однако:

•большинство прибавляет в массе тела менее 4 кг, некоторые сохраняют свою массу тела;

•ограничение высококалорийных продуктов, увеличение физической актив­ности помогают контролировать массу тела;

•продолжение курения ухудшает здоровье.

«Я слишком давно курю, чтобы отказаться от табака», однако:

•бросить курить никогда не поздно; риск сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных курением, сразу значительно сокращается; с годами уменьшается риск развития рака легких.

«У меня не хватит силы воли», однако:

•сила воли тут ни при чем, надо лишь усвоить навыки, которые помогут кон­тролировать свое поведение; многие пациенты успешно бросили курить, это под силу каждому;

•даже если произойдет рецидив, врач будет продолжать помогать вам отка­заться от табака и в конце концов вы бросите курить; есть шанс продлить жизнь, как минимум, на 3 года, если бросить курить.

«Стоит ли мне бросать курить, если я курю только легкие сигареты с филь­тром?», однако:

•факты свидетельствуют, что безвредных сигарет нет; легкие сигареты с фильтром увеличивают риск сердечно-сосудистых, раковых и других забо­леваний.

«Бросать курить лучше сразу или постепенно?», однако:

•нет лучшего способа; большинство бывших курильщиков бросали курить сразу.

«А если снова захочется закурить?», тогда:

•можно съесть морковку, пососать леденец, пить воду и т.д.;

•сильное желание закурить длится несколько минут и ослабевает;

•можно использовать никотинзаместительную терапию.

БЕСЕДЫ ВРАЧА

Отказ от курения является обязательным компонентом программ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития или прогрессирования ИБС, связанный с курением, считают обратимым. У пациентов, уже перенесших инфаркт миокарда, после прекращения курения риск повторных инфарктов быстро снижается и через 3 года становится таким же, как у больных, перенесших инфаркт, но никогда не куривших. Тем не менее, несмотря на очевидные преимущества отказа от курения (табл. 2.2), около 50% больных продолжают курить даже после перенесенного инфаркта миокарда, а около 70% курильщиков курят и после проведенной операции на сердце.

РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ КОНСУЛЬТАЦИЙ

1. После совета врача прекратить курить от табака отказываются не менее 2% курильщиков, что оказывает статистически значимое влияние на здоровье населения.

2. При повторных беседах и психологической поддержке этот показатель повышается еще на 3%.

3. Консультация психолога приводит к тому же результат)- (3%).

4. Рекомендации специально обученных медицинских или социальных работников также увеличивают долю прекративших курить!

Таблица 2.2

Непосредственные преимущества отказа от курения	Длительные преимущества отказа от курения
В течение 20 мин уровень артериального давления возвращается к исходному	Через 2-3 мес функция легких может улучшиться на 30%
Через несколько часов уровень карбоксигемоглоби­на в крови возвращается к норме	Через год риск развития ИБС снижается на 50%
Каждый день происходит экономия денег за счет отказа от покупки сигарет	Через 5-15 лет риск мозгового инсульта становится равным таковому у тех, кто никогда не курил
Через несколько дней улучшается восприятие вкуса и запахов	Возрастает самоуважение, обусловленное исполне­нием принятого решения отказаться от курения
Улучшение самочувствия и физического состояния	Улучшение собственного здоровья, здоровья детей, супруга
Хороший пример для супруга, детей	Улучшение цвета лица и уменьшение морщин
Избавление от всюду присутствующего запаха табачного дыма	Хороший пример для супруга, детей
Избавление от ситуаций, когда курить нельзя и появляется сильное желание закурить

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Основное направление лечения табакокурения — поддержание установки на отказ от курения, замещение или «компенсация» привычки к курению, выработка отвращения к табаку (психологического или физиологического), снятие никоти­новой абстиненции и симптомов табачной интоксикации.

Психотерапия

Поскольку табакокурение является сочетанной психосоматической зависимо­стью различной степени выраженности, психотерапевтические меры положены в основу всех методов лечения табакокурения. В профилактической медицине наиболее приемлема рациональная психотерапия, основанная на аргументирован­ном, логически обоснованном убеждении и разъяснении, выделении роли самого пациента в сохранении и укреплении его здоровья, предоставляя ему активную роль. Основные установки — объяснить конкретному курильщику, почему имен­но ему нужно отказаться от курения, что для отказа от курения требуется усилие со стороны самого курящего, что есть эффективные способы избавления от этой вредной привычки. Даже такая простейшая мера, как совет врача, способствует стойкому отказу от курения в 10% случаев, однако при опросе выясняется, что только 40-50% курильщиков когда-либо получали такой совет.

Аутогенная тренировка

Аутогенная тренировка — безвредная и физиологичная замена пристрастия в табакокурению. Формулы аутогенной тренировки должны быть максимально индивидуализированы с учетом типа курения и стадии готовности к отказу. Если курение помогает расслабиться, то в формулы включают расслабляющие упражнения. Если курение стимулирует, аутогенная тренировка должна быть направлена на стимулирование и т.д.

Заместительное лечение

Основной принцип — замена психологического и физиологического действия табакокурения на организм человека иным видом воздействия, безвредным для организма [назначение лекарств, содержащих никотин (никотинелл*, никоретте*) или никотиноподобные по физиологическому эффекту вещества (анабазина гидрохлорид*, цититон*, лобелин, табекс).

В настоящее время используют 5 лекарственных форм препаратов. Исполь­зование четырех из них представляет собой никотинзамещающую терапию в виде жевательной резинки, ингалятора, пластыря или назального спрея. Возможно применение таблеток и пленок. При их назначении необходимо строго следовать инструкции к применению, принимать препараты по убывающей схеме. Лечение длительное — 3-4 мес. Наиболее сильно симптомы отмены проявляются в 1-й месяц после отказа от курения, поэтому в этот период важно принимать препараты в достаточно большой дозе и только после исчезновения симптомов начинать постепенно снижать дозу препарата.

Лекарственные препараты 1-го ряда для выкуривающих 10 и более сигарет в день: цитизин, варениклин, никотинсодержащая жевательная резинка, пластырь с никотином, интраназальный спрей с никотином, никотиновый ингалятор.

Эффективность использования никотина в различных формах примерно одинакова. Вероятность отказа от табака при никотинзаместительной терапии на 12 мес на 71% выше, чем в контрольных группах. Эффективность данной терапии повышается при сочетании с тренингом и социальной поддержкой. Применение никотинсодержащих препаратов по крайней мере удваивает шанс успеха. Препараты можно комбинировать, применять более 6 мес. Следует учи­тывать побочные эффекты и противопоказания. Они признаны безопасными, однако некоторую осторожность следует соблюдать у тех пациентов, кто перенес инфаркт миокарда менее 2 нед назад, имеет жизненно опасные нарушения ритма или стенокардию III-IV функциональных классов. Для тех пациентов, у кого в анамнезе отмечена депрессия, эффективно сочетание нортриптилина и бупро­пиона. «Легким» курильщикам, употребляющим менее 10 сигарет в день, следует уменьшить дозу препаратов. В случае противопоказаний или неэффективности перечисленных препаратов первой линии можно использовать лекарственные препараты 2-го ряда: клонидин (стимулятор а₂-адренорецепторов) и имипрамин (антидепрессант).

Этот метод лечения не способствует становлению активной роли самого пациента в процессе отвыкания от курения. «Перекладывание ответственности» с самого пациента на врача, лекарство и т.п. отрицательно сказывается на эффективности лечения табакокурения и особенно профилактике возврата к курению.

Неэффективные или вредные вмешательства

Применение акупунктуры не увеличивает числа воздержавшихся от курения в течение 12 мес. Анксиолитики (транквилизаторы) неэффективны, вызывают лекарственную зависимость, парадоксальные реакции. Нет исследований, под­тверждающих влияние на отказ от курения гомеопатических средств и биологиче­ски активных добавок.

Аверсионная терапия

Аверсионная терапия имеет своей основной целью достижение отказа от куре­ния через выработку отрицательного условного рефлекса (т.е. отвращения к курению): от психотерапевтических воздействий (аутогенная тренировка, гипноз) до фармакологических и рефлексотерапии (точечный самомассаж, специальные иглорефлексотерапии и др.). «Спаренное» («быстрое») курение в настоящее время применяется редко.

Рефлексотерапия

Рефлексотерапия является методом выбора и частью комплекса антикуритель­ных мер (психотерапевтические беседы, вспомогательное лечение, поддерж­ка), выполняется только специалистом, прошедшим необходимую подготовку.

Лечение проводится в течение 5 сеансов по 20-30 мин. Набор рекомендуемых точек определяется врачом индивидуально. На период лечения необходимо, чтобы пациент полностью отказался от курения, употребления алкоголя и не принимал снотворных, седативных, психостимулирующих препаратов. Перед началом курса лечения рекомендуется не курить 10-12 ч.

Вспомогательная терапия

При отказе от курения могут возникнуть жалобы невротического характера (возбудимость, раздражительность, плохой сон, тревожность, внутреннее напряжение), а назначение седативной терапии поможет сгладить эти симптомы. При повышенной утомляемости, вялости показаны настойки женьшеня, элеутерокок­ка, лимонника. Сопутствующие отказу от курения явления усиления кашля облегчаются назначением отхаркивающих средств.

Общие симптомы отмены

1.Беспокойство, тревога, раздражительность, нарушение сна, нарушение кон­центрации внимания; головокружение.

2.Улучшение аппетита, увеличение массы тела.

3.Слабые изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений.

4.Изменение настроения, симптомы депрессии, утомляемость.

5.Сильное желание закурить.

Абстинентный синдром (никотиновая ломка)

Абстинентный синдром развивается через 90-120 мин после прекращения курения, достигая максимума через 24 ч. При этом наблюдаются:

•острая потребность закурить;

•раздражительность; тревога, беспокойство; снижение концентрации внимания;

•запор;

•усиленный аппетит.

Состояние улучшается через 10 дней, но зависимость исчезает не раньше чем через 3 мес.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА КУРЕНИЯ

При отсутствии поддержки огромная доля усилий, затраченных на достижение отказа от курения, утрачивается, так как до 75-80% людей возвращаются к курению. Следует активно продолжать психотерапевтическое влияние на пациента, соотнося содержание бесед с его индивидуальными особенностями и стадией процесса изменения поведения. Комплекс мер рекомендуется расширять за счет аутогенной тренировки, физической активности, оздоровления питания. Особенно внимательно следует относиться к жалобам, появляющимся сразу после отказа от курения, чтобы вовремя пресечь возможность возврата этой вредной привычки.

Особенности питания в период отказа от курения

Большинство курильщиков в качестве причин нежелания бросить курить приводят опасение прибавки массы тела. Закономерно, что отказ от курения, постепенная ликвидация симптомов хронической табачной интоксикации сопровожда­ются улучшением вкусовой чувствительности, аппетита, нормализацией секреции пищеварительных желез, что в целом приводит к увеличению приема пищи и, следовательно, прибавке массы тела. Это естественная реакция организма. Но даже если не соблюдать диету и не делать специальных физических упражнений, прибавка массы тела не составит больше 4-5 кг. Прибавка массы тела у бывших курильщиков — это минимальная плата за тот риск, которому они подвергают себя, продолжая курить.

Увеличения массы тела можно избежать, если следовать некоторым несложным диетическим советам: избегать переедания, обращать внимание на содержание в пище «скрытых» жиров (сосиски, колбасы, жирные сорта молочных продуктов, сыра и др.), соблюдать основы рационального питания, употреблять минеральные соли, микроэлементы, продукты растительного происхождения (не менее 400 г овощей и фруктов в день), витамин C (шиповник, черная смородина, зеленый лук, капуста, лимоны и др.), витамин В₁ (хлеб грубого помола, крупы), витамин В₁₂ (зеленый горошек, апельсины, дыни), витамин РР (фасоль, крупы, дрожжи, капуста, молочные про­дукты, картофель), витамин A (овощи, особенно морковь), витамин E (хлеб грубого помола, растительные масло, зеленые овощи, зародыши пшеницы). Никотиновую зависимость, сопровождающуюся, как правило, «закислением» внутренней среды организма, уменьшает щелочное питье (минеральные воды, соки, овощные отвары).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При формировании политики по преодолению табакокурения необходимо учитывать политику ВОЗ по отношению к этой привычке, которую важно помнить и специалистам, и всем курящим:

•курение станет причиной смерти примерно половины тех, кто начинает курить в подростковом возрасте и продолжает курить в течение жизни;

•в результате потребления табака в мире каждые 8 с умирает один человек;

•не существует безопасных сигарет и безопасного уровня курения;

•табачный дым, выпускаемый прямо в атмосферу, содержит немного больше токсичных веществ, чем дым, вдыхаемый и выдыхаемый курильщиком;

•окружающий табачный дым вреден для некурящих, потому что он вызывает рак легких и другие заболевания, а также усиливает их проявления (аллер­гия, астма и др.);

•материнское курение связано с повышенным риском выкидыша, низкой массы тела новорожденных и отставания в развитии ребенка;

•прекращение курения имеет существенные преимущества для здоровья и существенно снижает риск большинства связанных с курением болезней;

•увеличение массы тела у бросивших курить, как правило, приводит к тому, что она становится средней, равной массе тела людей того же возраста и пола, никогда не куривших; нежелательное увеличение массы тела может контро­лироваться питанием и режимом;

•повышение налогов на табачные изделия сокращает потребление табака;

•табак представляет собой значительное экономическое бремя для общества, вызываемое медицинскими затратами из-за заболеваемости, снижения про­изводительности труда, потерями от пожаров и порчи имущества, упущенно­го дохода из-за ранней смертности.

Таким образом, практические рекомендации для профилактической работы с курящими пациентами могут выглядеть следующим образом.

•Необходимо всем пациентам задавать вопросы «Курите ли вы? Курят ли люди, тесно связанные с вами?». Во все медицинские документы необходимо включать информацию о наличии у пациентов этой вредной привычки.

•Постоянно подчеркивать положительное значение некурения в любых бесе­дах с пациентами.

•Обсуждать с пациентами их убеждения в отношении курения, особое внима­ние уделяя подросткам; беременным; людям, у которых есть дети; пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая заболевания периферических артерий, респираторные поражения, высокое артериальное давление.

•Оценивать у каждого курящего степень зависимости, задавая вопросы: «Как долго вы курите? Как много вы курите? Как скоро после пробуждения вы

закуриваете первую сигарету? Пытались ли вы когда-нибудь бросить курить? Уверены ли вы, что, пожелав бросить курить, сможете это сделать?».

•Советовать каждому курильщику бросить курить, сообщая ему специфи­ческую и личную информацию относительно вреда курения. Повторять и акцентировать на ней внимание, искать для пациента мотивацию, чтобы бросить курить, убеждать в преимуществах некурения.

•Помогать пациентам, готовым попытаться бросить курить. Составить инди­видуальный план, снабдить информацией, предупредив о возможном срыве и ситуациях повышенного риска.

•Возвращаться к попыткам бросить курить, если у пациента не получилось это в первый раз.

•Если требуется, рекомендовать никотинзаместительную терапию.

•Рекомендовать пациенту помощь специалистов (наркологов), если она ему необходима.

Зависимость от табака — это хроническое состояние, очень часто требующее повторных усилий и вмешательств. Если пациент высказывает желание попытаться прекратить курение, то ему следует оказать помощь и поддержку. Существует дозозависимый эффект от мероприятий по прекращению курения: чем дольше и интенсивнее проводятся консультации и обучение, чем длительнее поддержка пациента, тем чаще пациенты прекращают курить и воздерживаются от срывов.