Алкоголь как фактор риска лекарственно-индуцированных заболеваний
Среди модифицируемых факторов риска развития ЛИЗ (лекарственно-индуцированные заболевания) употребление алкоголя является одним из самых важных. По данным ВОЗ, в Европе на прием алкоголя приходится самая большая часть общего нездоровья и преждевременной смертности, при этом смертность, обусловленная алкоголем, в европейских странах самая большая в мире. Так, среднее потребление алкоголя на душу населения среди взрослого населения в странах Европейского союза (ЕС), Норвегии и Швейцарии в 2016 г. составило 11,3 л чистого алкоголя, включая 9,9 л алкогольных напитков, прошедших официальную государственную регистрацию алкоголя, и 1,4 л алкоголя незарегистрированного, что эквивалентно в среднем более 170 г алкоголя в неделю на душу населения. Мужчины потребляли в среднем 18,3 л чистого алкоголя, а женщины — 4,7 л, что означает, что средний уровень потребления алкоголя среди мужчин почти в 4 раза выше, чем у женщин. В Российской Федерации потребление водки на душу населения в 2020 г. составило 4,9 л, что на 2% больше, чем в 2019 г.
Известно, что прием алкоголя является фактором риска развития многих социально значимых заболеваний, в том числе артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и др., однако многие врачи уделяют недостаточно внимания тому факту, что многие ЛС (лекарственные средства) при одновременном употреблении с алкоголем могут вступать во взаимодействие с ним и тем самым риски развития НР (нежелательная реакция) и ЛИЗ повышаются. Так, в проспективном когортном исследовании A. Aduragbenro и соавт. с участием 1280 взрослых пациентов, госпитализированных в течение 12 месяцев, было показано, что частота развития НР составила 5,2%, при этом в 3,6% случаев именно НР стали причиной госпитализации, а среди пациентов с зарегистрированными НР в 10,4% случаев привели к смерти. Общий уровень летальности составил 0,5% и преимущественно был обусловлен развитием синдрома Стивенса — Джонсона — токсического эпидермального некролиза. Очень важен тот факт, что, по мнению авторов, 91% НР можно было предотвратить. Наиболее часто осложнения фармакотерапии были вызваны приемом НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) — 20,3%, сахароснижающих — 17,4% и антибактериальных — 15,8% ЛС. Среди всех органов и систем наиболее часто наблюдались НР со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — 37%, центральной нервной системы (ЦНС) — 30,2% и кожи — 24,7%. Обращает на себя особое внимание тот факт, что факторами риска развития НР по данным этого исследования было именно потребление алкоголя (относительный риск, ОР 1,7; 95% доверительный интервал, ДИ 1,04–2,80), а также длительность госпитализации (ОР 2,0; 95% ДИ 1,16–3,26).
Эта проблема характерна для лиц всех возрастов, включая пожилой и старческий. Так, в работе W.L. Adams было показано, что почти 38% пожилых людей одновременно принимают алкоголь и одно или несколько ЛС, обладающих высоким риском развития НР. Например, совместный прием этанола с пероральными сахароснижающими средствами увеличивает риск гипогликемии, а одновременное применение с алкоголем НПВС или ацетилсалициловой кислоты (АСК) может способствовать увеличению времени кровотечения, развитию лекарственно-индуцированных гастро- и энтеропатий и желудочно-кишечных кровотечений. G. Onder и соавт. обнаружили, что среди 22 778 пациентов пожилого и старческого возраста (средний возраст 70,3±16,0 года), медицинские данные которых были включены в их исследование, 54,2% (n = 12 351) регулярно принимали умеренные количества алкоголя (≤ 40 г/сут). НР были зарегистрированы у 383 (3,7%) непьющих и у 511 (4,1%) лиц, регулярно принимающих алкоголь в умеренных дозах. Наиболее часто развивались НР со стороны ЖКТ (n = 210; 0,9% пациентов), эндокринной системы (n = 156; 0,7%), кожи (в том числе аллергического характера; n = 102; 0,4%) и сердечно-сосудистой системы (в том числе аритмий; n = 78; 0,3%). Среди ЛС наиболее часто осложнения были ассоциированы с приемом диуретиков, НПВС и дигоксина. После поправки на возможные искажающие факторы авторами были получены следующие результаты: умеренное употребление алкоголя ассоциировано с повышением риска НР на 24% (отношение шансов, ОШ 1,24; 95% ДИ 1,08–1,43). При этом у женщин данные риски выше (ОШ 1,30; 95% ДИ 1,09–1,55), чем у мужчин (ОШ 1,14; 95% ДИ 0,90–1,43). Возраст не оказывал существенного влияния на риск возникновения НР (< 65 лет: ОШ 1,28; 95% ДИ 0,99–1,66; 65–79 лет: ОШ 1,22; 95% ДИ 0,98–1,52; ≥ 80 лет: ОШ 1,20; 95% ДИ 0,93–1,56).
Лица пожилого и старческого возраста, многие из которых на регулярной или нерегулярной основе употребляют алкоголь, наиболее подвержены риску взаимодействий ЛС и этанола ввиду наличия возраст-ассоциированных изменений функции органов и систем, а также полиморбидности и полипрагмазии. Все это повышает риски развития НР у данной категории пациентов. D.M. Qato и соавт. провели эпидемиологическое исследование, в которое вошли данные 2975 пожилых людей, проживающих в обществе, в США, включенных в базу данных National Social Life, Health and Aging Project (NSHAP). Авторы установили, что более 41% людей пожилого и старческого возраста употребляли алкоголь регулярно (как минимум один раз в неделю), при этом более 20% из них имели повышенный риск взаимодействия ЛС и алкоголя, так как они принимали ЛС, которые потенциально взаимодействуют с алкоголем. Особого внимания заслуживает тот факт, что более 90% этих взаимодействий носили умеренный или серьезный характер. Пожилые пациенты, регулярно употребляющие алкоголь, наиболее часто принимали антидепрессанты и анальгетики. Наибольший риск потенциальных взаимодействий ЛС и этанола был отмечен у пожилых мужчин с множественными хроническими заболеваниями.
В другом кросс-секционном популяционном исследовании, в которое вошли данные пациентов в возрасте ≥ 60 лет из Ирландского многолетнего исследования старения The Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA) (n = 3815), было выявлено, что 72% участников данного исследования принимали препараты, которые потенциально могут взаимодействовать с алкоголем (преимущественно ЛС для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы и ЦНС), при этом 60% из них сообщили о сопутствующем употреблении алкоголя. У лиц, которые не принимали ЛС, потенциально взаимодействующие с этанолом, алкоголь употребляли 69,5% пациентов (p < 0,001). Почти 28% из тех пациентов, кто сообщил об употреблении антигистаминных препаратов, употребляли алкоголь в больших дозах. Значительное число (пятая часть) пациентов употребляли алкоголь в больших дозах одновременно с антикоагулянтами/антиагрегантами и другими ЛС для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, а 16% — с ЛС для лечения заболеваний ЦНС. В данном исследовании выявлены следующие факторы, которые повышают риск развития НР при одновременном применении ЛС, потенциально взаимодействующих с алкоголем, и этанола: мужской пол, более молодой возраст, проживание в городе, высокий уровень образования и курение.
Механизмы взаимодействия алкоголя и лекарственных средств
Алкоголь (спиртные напитки) влияет на действие лекарственных средств (ЛС) несколькими основными путями.
Во-первых, он изменяет структуру и функцию клеточных и субклеточных мембран. Это нарушает текучесть липидных слоёв, повышает проницаемость гистогематических барьеров (в том числе гематоэнцефалического) и облегчает проникновение ЛС и их метаболитов в ткани. Клинически это связано с повышенным риском токсической и метаболической энцефалопатии, обострением уже имеющейся деменции, алкогольных психозов и более тяжёлым течением делирия при совместном приёме психотропных препаратов.
Во-вторых, алкоголь модифицирует работу рецепторных систем (опиоидных, дофаминовых, адренергических, ГАМК-ергических) и потенциалзависимых ионных каналов (в том числе кальциевых). На клиническом уровне это приводит к изменению чувствительности к психотропным, седативным, анальгетическим и кардиотропным препаратам, повышая риск выраженной седации и дыхательной депрессии (особенно при сочетании с бензодиазепинами, опиоидными анальгетиками, нейролептиками), судорожных приступов (на фоне антидепрессантов, антипсихотиков, фторхинолонов), а также наджелудочковых и желудочковых аритмий, включая torsades de pointes, при сочетании с антиаритмиками и рядом антипсихотиков.
В-третьих, алкоголь воздействует на ферментные системы, включая мембранные АТФ-азы, ферменты митохондриальной электронтранспортной цепи и, особенно, микросомальные ферменты печени. При остром приёме этанол может конкурировать с отдельными ЛС за ферментные пути и временно замедлять их метаболизм. При хроническом употреблении алкоголя может возрастать активность CYP2E1, что изменяет метаболизм отдельных лекарственных средств. Направление и выраженность взаимодействия зависят от конкретного препарата, наличия этанола в крови и функционального состояния печени. Клинически такие взаимодействия могут проявляться повышением риска лекарственно-индуцированных поражений печени, декомпенсацией алкогольной болезни печени и изменением эффективности или токсичности отдельных ЛС. Алкоголь также способен вызывать тяжелую гипогликемию у пациентов с сахарным диабетом, получающих пероральные сахароснижающие ЛС или инсулин.
Наконец, алкоголь повреждает защитный барьер слизистой оболочки желудка, повышает её проницаемость, изменяет моторику желудочно-кишечного тракта и скорость эвакуации содержимого. В результате абсорбция пероральных препаратов становится менее предсказуемой, а совместный приём алкоголя и лекарств, особенно с нестероидными противовоспалительными средствами, ацетилсалициловой кислотой, глюкокортикостероидами и антикоагулянтами, увеличивает риск НПВС-индуцированных гастропатий, обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также желудочно-кишечных кровотечений.
Таким образом, взаимодействия алкоголя и лекарственных средств реализуются как фармакокинетические (на уровне абсорбции, распределения, метаболизма и элиминации), так и фармакодинамические (на уровне рецепторов и эффекторных систем). Для понимания фармакокинетических взаимодействий ЛС и алкоголя далее рассматриваются основные фармакокинетические параметры алкоголя.
Фармакокинетика этанола
После приема алкоголя внутрь небольшое его количество немедленно метаболизируется в желудке, но большая часть достигает системного кровотока, всосавшись в желудке (медленнее) и верхних отделах тонкой кишки (быстрее) и пройдя через воротную вену и печень.
Всасывание этанола из просвета ЖКТ происходит исключительно путем пассивной диффузии. Градиент концентрации является наиболее важной движущей силой для абсорбции этанола в просвете ЖКТ. Следовательно, скорость абсорбции этанола коррелирует с концентрацией потребляемого алкоголя. В США стандартная доза этанола (1 дринк) равна 14,0 г или 0,2 г/кг на человека весом 70 кг (17,7 мл чистого алкоголя). Это количество чистого спирта эквивалентно 355 мл пива (содержание алкоголя 5%), 237 мл солодового спирта (содержание алкоголя 7%), 148 мл вина (содержание алкоголя 12%) или 44,4 мл (1 шот) 80-градусных (40% содержание алкоголя) крепких спиртных напитков или ликеров (например, джин, ром, водка, виски). Хотя небольшая часть потребленного этанола всасывается в желудке, скорость абсорбции выше в двенадцатиперстной и тощей кишке. Таким образом, скорость опорожнения желудка является важным фактором в регулировании скорости абсорбции этанола из ЖКТ. Это основная причина, по которой одновременный прием пищи, особенно пищи с высоким содержанием жира, может снизить скорость абсорбции и увеличить степень пресистемного метаболизма этанола; соответственно токсическое действие (опьянение) наступает быстрее, когда этанол употребляется натощак, на пустой желудок.
Часть принятой дозы метаболизируется при первом прохождении через печень, а оставшаяся часть принятого алкоголя попадает в общую, то есть системную, циркуляцию и распределяется по тканям организма.
Алкоголь подвергается пресистемному метаболизму, активность которого значительно варьирует в зависимости от нутритивного статуса, диеты, этнической принадлежности, генетических особенностей, типа и качества одновременного приема пищи, а также частоты и количества потребляемого этанола. У человека, который не употребляет алкоголь регулярно, средняя скорость клиренса этанола составляет примерно 7 г/ч. Основной путь метаболизма — окисление под действием алкогольдегидрогеназы (АДГ). Алкоголь метаболизируется преимущественно АДГ1,2,3 — семейством цинксодержащих цитозольных ферментов, присутствующих в печени, ЖКТ, почках, слизистой оболочке носа, семенниках и матке.
Помимо АДГ, еще одним важным путем метаболизма алкоголя является цитохром P450 2E1 (CYP2E1). Установлено, что окисление этанола с помощью CYP2E1 составляет около 10–20%, однако когда концентрация алкоголя в крови превышает 80 мг/дл (0,08%), происходит активация CYP2E1, и ≥ 50% этанола метаболизируется именно этим изоферментом. Следовательно, роль CYP2E1 в метаболизме этанола возрастает после потребления большого количества этанола. Также важно отметить, что экспрессия CYP2E1 индуцируется хроническим употреблением этанола, голоданием, ожирением и сахарным диабетом. Изменения активности CYP2E1 при этих состояниях и заболеваниях могут также влиять на величину риска взаимодействия между этанолом и ЛС.
Основным метаболитом этанола является ацетальдегид, который далее метаболизируется альдегиддегидрогеназой до ацетата, который может превращаться в ацетил-кофермент А (ацетил-КоА) в присутствии кофермента А и становится субстратом для цикла трикарбоновых кислот. Энергетическая ценность 1 г этанола — 7 ккал (29 кДж).
Также в меньшей степени этанол метаболизируется путем конъюгации с глюкуроновой кислотой с образованием этилглюкуронида и образования ацилового эфира жирных кислот с помощью соответствующей синтазы.
У женщин из-за меньшего объема распределения и более низкого по сравнению с мужчинами содержания АДГ и менее активного метаболизма обычно концентрация алкоголя в крови выше, чем у мужчин.
Возраст также оказывает влияние на фармакокинетику этанола. После употребления равного количества этанола (0,3 г/кг в 8 унциях ≈ 236 мл фруктового сока в течение 10 минут) натощак средняя площадь под кривой (area under the curve, AUC) от нуля до 6 часов (AUC6) для этанола была выше у мужчин старше 60 лет, чем у мужчин в возрасте 21–40 лет. Cmax и AUC у пожилых женщин также были выше по сравнению с молодыми женщинами.
Этанол может вступать в фармакокинетические (на уровне всасывания, метаболизма, распределения, выведения) и фармакодинамические (на уровне фармакологических эффектов и рецепторов) взаимодействия с различными ЛС.
Рекомендации по назначению фармакотерапии пациентам, употребляющим алкоголь
Для облегчения принятия решения о возможности назначения тех или иных ЛС пациентам, которые употребляют алкоголь, сотрудниками Национальной службы по охране здоровья Англии (National Health Service, NHS) был разработан ряд рекомендаций.
Также сотрудниками NHS для специалистов практического здравоохранения в области психиатрии сформулированы рекомендации по целесообразности и возможности приема ЛС пациентами на фоне алкогольной интоксикации в зависимости от ее тяжести, которая оценивается с помощью алкотестера (концентрация алкоголя в выдыхаемом воздухе). Эти рекомендации относятся к плановой и регулярной психофармакотерапии, прежде всего к седативным и снотворным препаратам, и не распространяются на экстренное введение жизненно необходимых лекарственных средств:
ноль: при отсутствии иных противопоказаний назначаются все необходимые ЛС;
0–0,15 мг/л: при отсутствии иных противопоказаний назначаются все необходимые ЛС; необходимо принять решение о целесообразности применения седативных и снотворных ЛС, принимаемых на регулярной основе, в случае, если пациент уже находится в состоянии седации или спит;
0,16–0,35 мг/л: требуется тщательная оценка состояния пациента для принятия решения о назначении фармакотерапии; нецелесообразно применять седативные и снотворные ЛС, принимаемые на регулярной основе;
0,36–0,8 мг/л: требуется тщательная оценка состояния пациента для принятия решения о назначении фармакотерапии (малая вероятность целесообразности назначения фармакотерапии);
> 0,8 мг/л: назначение фармакотерапии нецелесообразно.
Книга посвящена диагностике и лечению лекарственно-индуцированных заболеваний и состоит из 12 разделов. Первый раздел «Лекарственная безопасность и лекарственно-индуцированные заболевания», представленный в данном томе, посвящен общим вопросам диагностики и лечения лекарственно-индуцированных заболеваний и содержит информацию о распространенности лекарственно-индуцированных заболеваний, медико-социальной значимости проблемы, подходах к диагностике и ведению пациентов с лекарственно-индуцированными заболеваниями. В главе «Факторы риска» приведена классификация факторов риска лекарственно-индуцированных заболеваний, подробно рассмотрены основные модифицируемые, частично модифицируемые и немодифицируемые факторы риска. В следующих разделах монографии будут подробно рассмотрены отдельные лекарственно-индуцированные заболевания в гематологии, кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, нефрологии, эндокринологии, неврологии, психиатрии, офтальмологии, оториноларингологии. Для врачей всех специальностей, ординаторов, студентов медицинских вузов.
Одна из основных нежелательных реакций употребления слишком большого количества кофе — частое мочеиспускание. Механизм воздействия кофеина на частоту мочеиспускания заключается в усилении фильтрационной функции почек и, как следствие, в увеличении образования мочи. Учащенное мочеиспускание может привести к потере электролитов, например кальция, магния, натрия, фосфора и калия. В ответ на это организм начинает активную секрецию антидиуретического гормона, который концентрирует мочу для сохранения жидкости в организме. Химические вещества, входящие в состав кофе, угнетают секрецию антидиуретического гормона и тем самым способствуют усилению диуреза и образованию мочи, снижают ее плотность.
В одном из исследований было показано, что даже умеренное ежедневное потребление кофе (в дозе до 400 мг в день) может быть ассоциировано со снижением минеральной плотности костной ткани и повышением риска развития остеопороза. По данным A. Belayneh и соавт. на каждые 150 мг употребленного кофеина, что эквивалентно 1–2 чашкам кофе, происходит потеря приблизительно 15 мг кальция. У женщин, которые потребляли более 300 мг кофеина в день, минеральная плотность позвонков была ниже по сравнению с женщинами, которые потребляли кофеин в меньшем количестве. Кроме того, у этих женщин чаще наблюдались переломы бедра по сравнению с теми, кто избегал употребления кофеина или употреблял его в умеренных количествах. Мочегонный эффект кофеина также может приводить к дефициту водорастворимых витаминов (например, витамины группы В, такие как В1 и В12), магния, натрия, хлора и воды.
Таблица 1. Дневная доза кофеина, «кофеин-порции» и ориентировочная потеря кальция
Суммарный кофеин в сутки
«Кофеин-порции» (по 150 мг)
Потеря кальция, мг/сут
Комментарий
150 мг
1
≈ 15 мг
Ориентировочно 1 порция крепкого заварного кофе или 2 порции более слабого/растворимого. При адекватном потреблении кальция влияние на костную ткань минимальное.
300 мг
2
≈ 30 мг
Порог, при котором в исследовании Belayneh и соавт. отмечено снижение минеральной плотности позвонков по сравнению с <300 мг/сут. Не рекомендуется превышать у пациентов с факторами риска остеопороза.
450 мг
3
≈ 45 мг
Зона повышенного риска отрицательного кальциевого баланса, особенно при дефиците кальция и витамина D.
600 мг
4
≈ 60 мг
Высокие дозы кофеина; превышают общепринятую безопасную границу (~400 мг/сут для здоровых взрослых). Нежелательны как повседневный уровень потребления.
Таблица 2. Содержание кофеина в привычных напитках и эквивалент «кофеин-порций»
Напиток
Объём одной порции
Приблизительный кофеин, мг/порция
Доля «кофеин-порции» (150 мг)
Порции ≈ 300 мг кофеина
Фильтр-кофе / заварной кофе
200 мл (домашняя кружка)
≈ 90–140
0,6–0,9
2–3 кружки
Растворимый кофе Fresco (средняя крепость)
200 мл
≈ 60–80
0,4–0,5
4–5 кружек
Эспрессо
30 мл (1 шот)
≈ 60–80
0,4–0,5
4–5 шотов
Американо (1 шот эспрессо + вода)
150–200 мл
≈ 60–80
0,4–0,5
4–5 кружек
Чёрный чай
200 мл
≈ 40–70
0,25–0,45
5–7 кружек
Суточная доза кофеина и риск потери кальция
1 «кофеин-порция» = 150 мг кофеина ≈ 15 мг потери кальция (по A. Belayneh и соавт.).
600 мг и более4+ порции высокая доза, нежелательно ежедневно
0
150
300
450
600+ мг/сут
Значения ориентировочные: фактическое содержание кофеина зависит от сорта и обжарки кофе, помола, способа приготовления и объёма чашки (для домашнего растворимого кофе Fresco условно принят объём кружки 200 мл).
Ориентировочные суточные дозы кофеина и влияние на кальциевый баланс:
150 мг (≈ 1 порция кофе) — умеренное потребление, ориентировочно около 15 мг потери кальция, у большинства взрослых считается допустимым.
300 мг (≈ 2 порции кофе) — порог, при котором в исследованиях отмечено снижение минеральной плотности позвонков.
600 мг и более (≥ 4 порции кофе) — высокая суточная доза, нежелательна как ежедневная привычка.
1 «порция» в расчётах условно соответствует 150 мг кофеина; реальные значения зависят от сорта, обжарки, способа приготовления и объёма чашки.
Профиль экскреции оксандролона и эпиоксандролона (анаболических стероидов) также изменяется на фоне употребления большого количества кофе. Употребление 3 чашек кофе (эквивалентно 300 мг кофеина) значительно увеличивало (примерно в 20 раз) скорость выведения как оксандролона, так и эпиоксандролона. Максимальная скорость выведения оксандролона составляет 10 нг/мин, а после одновременного употребления кофе она увеличивается до 150 нг/мин.
Имеются данные, что действие кофеина в основном опосредовано антагонизмом аденозиновых рецепторов. Кофеин структурно подобен аденозину, внеклеточному мессенджеру, который действует на специфические рецепторы клеточной поверхности (трансмембранные рецепторы). Аденозин играет важную роль в почках благодаря своему посредническому действию в реализации канальцево-клубочковой обратной связи. Употребление кофеина ассоциировано с увеличением объема мочи и частоты мочеиспускания, в результате чего организм теряет воду и электролиты. Поскольку кофеин противодействует сужению сосудов почечной афферентной артериолы, которое опосредуется аденозином, скорость клубочковой фильтрации увеличивается. Он также подавляет скорость реабсорбции натрия на уровне проксимальных канальцев почек.
Книга посвящена диагностике и лечению лекарственно-индуцированных заболеваний и состоит из 12 разделов. Первый раздел «Лекарственная безопасность и лекарственно-индуцированные заболевания», представленный в данном томе, посвящен общим вопросам диагностики и лечения лекарственно-индуцированных заболеваний и содержит информацию о распространенности лекарственно-индуцированных заболеваний, медико-социальной значимости проблемы, подходах к диагностике и ведению пациентов с лекарственно-индуцированными заболеваниями. В главе «Факторы риска» приведена классификация факторов риска лекарственно-индуцированных заболеваний, подробно рассмотрены основные модифицируемые, частично модифицируемые и немодифицируемые факторы риска. В следующих разделах монографии будут подробно рассмотрены отдельные лекарственно-индуцированные заболевания в гематологии, кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, нефрологии, эндокринологии, неврологии, психиатрии, офтальмологии, оториноларингологии. Для врачей всех специальностей, ординаторов, студентов медицинских вузов.
Вальгусная деформация первого пальца стопы с болевым синдромом
Трудности с подбором и ношением обуви
Связанные с деформацией проблемы в повседневной жизни
Легкая и умеренно выраженная деформация (угол вальгусной деформации [HVA] <30°, межплюсневый угол [IMA] <13–15°)
У пациентов с высокими значениями дистального плюсневого суставного угла (DMAA) шевронная остеотомия должна выполняться в варианте закрывающейся клиновидной остеотомии
Обследование/Лучевая диагностика
Выраженность вальгусной деформации оценивается в положении стоя (рис. 1.1)
Зона деформации обычно выглядит гиперемированной вследствие постоянного контакта с обувью
Межфаланговый сустав первого пальца осматривается на предмет наличия межфаланговой вальгусной деформации (межфаланговый вальгус-угол >10°). В таких случаях может быть показана закрывающаяся клиновидная остеотомия проксимальной фаланги пальца
Гипермобильность первого луча. Хоть и не часто, но может быть показан артродез плюснеклиновидного сустава
Ошибки
Умеренные дегенеративные изменения сустава обычно служат противопоказанием к операции
Нарушение периферического кровообращения
Изъязвление кожи в области деформации
IMA >13–15°
Гипермобильность первого луча
Остеопороз, который может оказаться проблемой при этой технике за счет снижения качества фиксации винта
У пациентов с коротким первым лучом более оптимальной может быть базальная открывающаяся остеотомия (с фиксацией низкопрофильной пластинкой Arthrex), которая не приведет к еще большему укорочению первого луча
Аваскулярный некроз головки первой плюсневой кости, согласно данным литературы, является одним из осложнений этой операции, которое, однако, при соблюдении техники вмешательства встречается достаточно редко
У пациентов, которые после операции продолжают носить тесную обувь и обувь на высоком каблуке, вальгусная деформация первого пальца в той или иной мере возвращается
Рисунок 1.1. Выраженность вальгусной деформации оценивается в положении стоя
Возможно наличие плоскостопия, сочетающегося с вальгусной установкой пяточной кости. Эта деформация практически никогда не требует одномоментной с деформацией первого луча коррекции
Рентгенография стопы в положении стоя в прямой (рис. 1.2, А) и боковой (рис. 1.3) проекциях:
Измеряются значения первого плюснефалангового угла и IMA (рис. 1.2, Б), исключается наличие metatarsus adductus (приведенной плюсны), характеризующейся невысокими значениями IMA
Измеряется DMAA, который может потребовать коррекции при значениях более 10°. На рентгенологическое значение этого угла может оказывать влияние некоторая ротация стопы, поэтому для более точной оценки бывает необходима интраоперационная флюороскопия
Оценивается выраженность дегенеративных изменений первого плюснефалангового сустава и плюсне-сесамовидного сочленения, а также положение сесамовидных костей (степень подвывиха сесамовидных костей относительно головки первой плюсневой кости)
Спорные моменты
Проксимальная остеотомия первой плюсневой кости является гораздо более мощным способом коррекции вальгусной деформации, чем дистальная шевронная остеотомия. Проксимальная остеотомия (см. главу 3) является предпочтительным методом при умеренных и тяжелых деформациях. Конечно, показания к шевронной остеотомии можно «искусственно» расширить, однако есть ли в этом смысл, ведь результаты альтернативных операций, включая проксимальную остеотомию, тоже очень хороши
У пациентов с metatarsus adductus IMA на рентгенограммах будет казаться небольшим, однако это ложное впечатление, и таким пациентам также нередко показана проксимальная остеотомия
Одномоментные двусторонние коррекции технически возможны, однако не все пациенты хорошо их переносят, поэтому рекомендовать подобное не следует
Использование самосверлящих/-нарезающих винтов для фиксации остеотомии упрощает процесс подготовки канала для фиксирующего остеотомию винта
Рисунок 1.2. Рентгенография стопы в положении стоя в прямой проекции
Рисунок 1.3
Рисунок 1.4
Хирургическая анатомия
Кости и связки первого пальца (рис. 1.4)
Кровоснабжение первого пальца (рис. 1.5, А)
Иннервация первой и второй плюсневых костей и пальцев (рис. 1.5, Б)
Рисунок 1.5. Кровоснабжение первого пальца (А) и иннервация первой и второй плюсневых костей и пальцев (Б)
Рисунок 1.6
Положение пациента
Пациента укладывают в положение на спине
Валик под противоположный тазобедренный сустав позволяет ротировать конечность наружу, что улучшает обзор медиальной поверхности оперируемой стопы
На уровне бедра или голеностопного сустава может быть наложен турникет
Операция выполняется в условиях регионарной анестезии (бедренно-седалищный или подколенно-подкожный блок) и является операцией одного дня. Регионарная анестезия позволяет добиться оптимального обезболивания в послеоперационном периоде и уменьшить потребность в препаратах для общей анестезии
Варианты лечения
Модификация носимой обуви: низкий каблук (<2,5 см) и просторная носовая часть. Растягивание носовой части обуви в области деформированного пальца
Покупать новую пару обуви следует в конце дня/после физической нагрузки (отек стопы наиболее выражен)
Предпочтение следует отдавать обуви из мягких тянущихся материалов, принимающих форму стопы (стопа не должна принимать форму обуви)
Возможно ношение спортивной обуви со стельками, поддерживающими медиальный продольный свод стопы
Нюансы
Во время операции фиксируйте любые дегенеративные изменения, которые могли быть не видны на рентгенограммах. Осмотрите обе сесамовидные кости и всю суставную поверхность головки плюсневой кости. Даже слабо выраженные дегенеративные изменения могут быть причиной симптомов, которые будут сохраняться после операции
Порты/Доступы
Выполняется продольный разрез по внутренней поверхности стопы. Длина разреза должна обеспечивать доступ к головке плюсневой кости и основанию проксимальной фаланги (рис. 1.6, А)
В пределах доступа выделите и защитите тыльный кожный чувствительный нерв (см. рис. 1.5, Б)
Идентифицируйте в ране медиальный подошвенный чувствительный нерв, который также не должен быть поврежден во время операции
Для релиза латеральной капсулы и сухожилия приводящей мышцы обычно выполняется продольный разрез длиной 2 см в первом межплюсневом промежутке (рис. 1.6, Б)
Рисунок 1.7
Рисунок 1.8
Техника операции
1 этап
Выполните продольный разрез капсулы и обнажите медиальную поверхность головки плюсневой кости. Проксимальная и дистальная точки прикрепления капсулы должны оставаться интактными
Выведите в рану головку плюсневой кости так, чтобы стала видна сагиттальная борозда (рис. 1.7)
2 этап
Несколько кнутри от сагиттальной борозды резецируйте медиальный экзостоз (рис. 1.8). Опил должен быть параллелен медиальной поверхности диафиза плюсневой кости или располагаться под некоторым углом к медиальному краю стопы (рис. 1.9). Медиальная кортикальная пластинка диафиза должна оставаться интактной
Во избежание избыточной потери кости во время опилов используйте тонкое пильное полотно
3 этап
Тупо кончиком пальца углубите доступ в первом межплюсневом промежутке. Таким образом вы не повредите конечные ветви поверхностного малоберцового нерва и первой тыльной артерии плюсны
В области этого доступа обнажите латеральную капсулу
Нюансы 1 этапа
Резекции подлежит лишь небольшая порция медиального экзостоза головки плюсневой кости. Головка в последующем будет смещена латерально, поэтому в значительной резекции ее медиальной части нет необходимости
Чем шире головка первой плюсневой кости, тем сильней ее можно сместить латерально и тем самым в более значительной степени корригировать IMA
Нюансы 3 этапа
Всегда осматривайте на предмет дегенеративных изменений латеральную сесамовидную кость. При грубых дегенеративных изменениях или невозможности ее репозиции под головку плюсневой кости может быть показана резекция сесамовидной кости, однако необходимость в подобном возникает редко. Кроме того, резекция латеральной сесамовидной кости значительно увеличивает риск развития варусной деформации первого пальца
Рисунок 1.9
Рисунок 1.10
Рисунок 1.11
4 этап
Установите между первой и второй плюсневыми костями ретрактор Weitlaner или пластинчатый расширитель
Локализуйте латеральную сесамовидную кость и к тылу от нее горизонтальным разрезом рассеките капсулу сустава (рис. 1.10)
Мобилизуйте сесамовидную кость проксимально и дистально с тем, чтобы в последующем стала возможной ее репозиция под головку плюсневой кости (рис. 1.11)
Длинный сгибатель первого пальца располагается медиальнее сесамовидной кости. При выполнении описанных манипуляций это сухожилие не должно быть повреждено (см. рис. 1.4)
Отсеките прикрепляющееся к сесамовидной кости и проксимальной фаланге сухожилие приводящей мышцы (рис. 1.12). Более широкого релиза латеральной капсулы следует избегать, поскольку это может нарушить кровоснабжение головки плюсневой кости (рис. 1.5, А)
В рассечении поперечной межплюсневой связки обычно нет необходимости (рис. 1.13)
Нюансы 4 этапа
В головку плюсневой кости под флюороскопическим контролем можно ввести спицу параллельно суставной поверхности. Эта спица послужит направляющей для последующей остеотомии. Спица и линия опила могут направляться несколько дистально или проксимально, если требуется удлинение или укорочение плюсневой кости
Длинная подошвенная часть остеотомии позволяет сохранить кровоснабжение головки плюсневой кости, осуществляемое со стороны ее подошвенной поверхности
Ошибки 4 этапа
Угол остеотомии <70° сформирует либо слишком длинную подошвенную порцию головки, либо такую ее тыльную часть, которая не оставит достаточного пространства для введения компрессирующего винта
При выполнении опила в области латеральной кортикальной стенки плюсневой кости избегайте повреждения сосудистого пучка, расположенного в первом межплюсневом промежутке
Рисунок 1.12
Рисунок 1.13
Рисунок 1.14
5 этап
Перфорируйте латеральную капсулу на уровне сустава лезвием скальпеля (рис. 1.14)
Удерживая головки плюсневых костей вместе, придайте первому пальцу варусное положение с тем, чтобы добиться разрыва капсулы. Обычно этот разрыв хорошо слышно ухом (рис. 1.15)
На этом этапе при сближении головок первой и второй плюсневых костей латеральная сесамовидная кость должна хорошо вправляться на место
Рисунок 1.15
Рисунок 1.16
6 этап
С помощью маркера на головке первой плюсневой кости маркируется V-образная линия остеотомии (рис. 1.16). Вершина остеотомии должна располагаться на расстоянии, по крайней мере, 1 см от суставной поверхности. Подошвенная порция остеотомии должна быть примерно в два раза длиннее тыльной. Вершина остеотомии должна находиться дорзальнее продольной оси плюсневой кости
Угол между тыльной и подошвенной порциями остеотомии составляет 70–80°. Опилы выполняются сагиттальной микропилой при постоянном орошении холодным физиологическим раствором
Подошвенная порция остеотомии должна заканчиваться проксимальнее плюсне-сесамовидного сочленения (рис. 1.17)
При выполнении остеотомии необходимо защитить сухожилие длинного разгибателя первого пальца, тыльные и подошвенные чувствительные нервы
Нюансы 6 этапа
Головку плюсневой кости можно сместить до половины ее ширины без риска нестабильной фиксации. Поэтому точная величина смещения зависит от ширины головки. Маленькую головку можно сместить только на 3 мм, а крупную — до 1 см
Ошибки 6 этапа
Избегайте избыточного давления на головку плюсневой кости. Остеотомия через вершину опила может продлиться на суставную поверхность
Рисунок 1.17
Рисунок 1.18
Рисунок 1.19
7 этап
Головка плюсневой кости стабилизируется пальцем, а диафиз смещается медиально с помощью цапки (рис. 1.18)
В зависимости от ширины головка смещается на 5–10 мм
Если сместить головку не получается, следует вновь воспользоваться пилой. Обычно незавершенной оказывается проксимальная часть подошвенной порции остеотомии
При высоком значении DMAA в дистальной части тыльного опила диафиза можно сформировать и удалить небольшой (1–3 мм) косой клин. Полотно пилы само по себе выбирает 1 мм кости, что необходимо учитывать при формировании клина
Нюансы 7 этапа
Перед тем, как использовать канюлированный измеритель глубины, всегда осматривайте суставную поверхность головки плюсневой кости: спица не должна ее перфорировать. Ввиду изгибов головки плюсневой кости флюороскопическое положение спицы может казаться нормальным, а она на самом деле проникает в сустав (рис. 1.19)
Перед измерением глубины погружения спицы не лишним будет сформировать по ней канал для винта, в таком случае измеритель глубины плотней будет прилегать к тыльной кортикальной пластинке и обеспечит более точное измерение
Перед введением винта убедитесь, что суставная поверхность головки плюсневой кости не в вальгусном положении, что может быть связано с недостаточной коррекцией DMAA, неправильным выбором направления остеотомии или сколачиванием фрагментов друг с другом в латеральной части остеотомии
8 этап
Через зону остеотомии в направлении с тыла и медиально в сторону подошвы и латерально вводится направляющая спица 1,1 мм (рис. 1.20). Спица должна доходить до суставной поверхности, но не перфорировать ее. По спице определяется необходимая длина винта. Истинный размер винта во избежание пенетрации суставной поверхности в момент компрессии фрагментов выбирается на 2–4 мм меньше полученного значения
Оцените положение спицы и головки плюсневой кости при флюороскопии
Рисунок 1.20
Рисунок 1.21
Рисунок 1.22
9 этап
Рассверливайте сверлом только плотную тыльную кортикальную пластинку плюсневой кости. Более глубокое сверление при использовании самосверлящих/нарезающих винтов не требуется. Возьмите винт подходящего размера (рис. 1.21 и 1.22). Фрагменты в момент введения винта удерживаются в положении компрессии с помощью цапки или за счет ручного давления
Выстоящий внутрь край опила диафиза плюсневой кости резецируется с помощью реципрокного мини-рашпиля (рис. 1.23)
Избыточная порция капсулы сустава резецируется (рис. 1.23). Для натяжения капсулы выполняется ее вертикальный разрез проксимальнее суставной щели (рис. 1.25). Для шва капсулы используйте рассасывающийся шовный материал 2-0. Оцените подвижность плюснефалангового сустава
По завершении операции используется внешняя шина, удерживающая первый палец в положении легкой гиперкоррекции
Нюансы 9 этапа
Если имеет место межфаланговая вальгусная деформация первого пальца, в результате которой первый палец контактирует со вторым пальцем, может быть выполнена закрывающаяся клиновидная остеотомия проксимальной фаланги первого пальца (рис. 1.26). Латеральная кортикальная пластинка проксимальной фаланги при этом должна оставаться интактной, а размер клина не должен превышать 1–2 мм. Остеотомия фиксируется небольшим 2,4-мм канюлированным винтом
Ошибки 9 этапа
Недостаточная коррекция деформации за счет остеотомии может привести к тому, что хирург попытается скорректировать положение первого пальца за счет избыточного натяжения медиальной капсулы. Это может привести к тугоподвижности сустава
Рисунок 1.23
Спорные моменты
Возможно использование различных вариантов разрезов капсулы: L-образный с тыльным или подошвенным горизонтальным разрезом, Y-образный. Каких-либо преимуществ таких разрезов над другими не выявлено
Книга «Хирургия голеностопного сустава и стопы. Оперативная техника»
Авторы: Гленн Б. Пфеффер, Марк Э. Изли, Беат Хинтерманн, Эндрю К. Сэндс, Аластер Янгер
Подробное и хорошо иллюстрированное (более 1500 иллюстраций) практическое руководство по всем аспектам хирургических вмешательств на голеностопном суставе и стопе. Авторам удалось охватить весь спектр хирургических вмешательств на стопе и голеностопном суставе, от простейших резекций до сложных реконструктивных операций с особым вниманием к прикладной анатомии и техническим особенностям манипуляций. Во второе издание включено 25 новых глав, в том числе, посвященных артроскопическим и ревизионным вмешательствам.
От автора книги «Хирургия голеностопного сустава и стопы. Оперативная техника»:
Трудно представить себе что-то более ценное для хирурга-ортопеда, чем подробное и хорошо иллюстрированное практическое руководство. Книга «Хирургия голеностопного сустава и стопы. Оперативная техника» представляет собой как раз такое руководство, в котором хирургическая техника при любом оперативном вмешательстве представлена в удобном для понимания виде. Во втором издании мы существенно переработали главы предыдущего издания и включили 25 новых глав, таким образом дополнив книгу значительным объемом информации, посвященной артроскопии, и представив мнения экспертов о наиболее распространенных и технически сложных хирургических вмешательствах. Для меня было честью сотрудничать с выдающимися специалистами из разных уголков мира, благодаря разностороннему и уникальному опыту которых стал возможен настоящий проект. Мы постарались охватить весь спектр хирургических вмешательств на стопе и голеностопном суставе, от простейших резекций до сложных реконструктивных операций. Настоящее издание займет достойное место в библиотеке как общего ортопеда, так и подолога. От лица всего коллектива авторов я хотел бы поблагодарить Taylor Ball, Doug Turner и Kayla Wolfe — сотрудников издательства Elsevier — за их ценные рекомендации и неустанную поддержку.
Содержание книги «Хирургия голеностопного сустава и стопы. Оперативная техника» — Гленн Б. Пфеффер, Марк Э. Изли, Беат Хинтерманн, Эндрю К. Сэндс, Аластер Янгер
Раздел I. Передний отдел стопы
Глава 1. Коррекция вальгусной деформации первого пальца стопы с использованием модифицированной шевронной остеотомии
Глава 2. Коррекция вальгусной деформации первого пальца стопы с использованием Скарф-остеотомии
Глава 3. Коррекция вальгусной деформации первого пальца стопы с использованием открывающейся клиновидной остеотомии плюсневой кости и остеотомии проксимальной фаланги
Глава 4. Модифицированная операция Lapidus: корригирующая остеотомия и артродез плюснеклиновидного сустава и коррекция деформации плюснефалангового сустава
Глава 5. Проксимальная длинная косая остеотомия первой плюсневой кости (Ludloff) и дистальная мягкотканная коррекция
Глава 6. Ревизионные операции при вальгусной деформации первого пальца стопы
Глава 7. Коррекция приобретенной варусной деформации первого пальца
Глава 8. Артроскопия первого плюснефалангового сустава
Глава 9. Ригидный первый палец стопы: хейлэктомия в изолированном виде и в сочетании с разгибательной остеотомией проксимальной фаланги
Глава 10. Интерпозиционная артропластика первого плюснефалангового сустава
Глава 11. Гемиартропластика поливиниловым протезом при остеоартрите первого плюснефалангового сустава
Глава 12. Артродез первого плюснефалангового сустава
Глава 13. Артроскопический артродез первого плюснефалангового сустава
Глава 14. Реконструкция переднего отдела стопы при ревматоидных заболеваниях
Глава 15. Остеотомия пятой плюсневой кости при варусной деформации пятого пальца стопы
Глава 16. Восстановление подошвенной пластинки первого плюснефалангового сустава («дерновый палец»)
Глава 17. Восстановление подошвенной пластинки при подвывихе плюснефалангового сустава
Глава 18. Неврома Мортона
Глава 19. Ревизионное вмешательство с использованием подошвенного доступа при рецидиве межпальцевой невромы
Глава 20. Удлинение плюсневых костей
Глава 21. Внутренняя фиксация сесамовидной кости первого пальца стопы
Глава 60. Артродез как операция спасения после неудачного тотального эндопротезирования голеностопного сустава
Глава 61. Замещение массивных костных дефектов в области голеностопного сустава с использованием спинальных кейджей
Глава 62. Переломы в области голеностопного сустава у пациентов с артропатией Шарко
Глава 63. Чрескожная реконструкция латеральных связок голеностопного сустава
Глава 64. Модифицированная операция Брострома в изолированном виде или в сочетании с внутренним шинированием при латеральной нестабильности голеностопного сустава
Глава 65. Реконструкция латеральных связок голеностопного сустава с использованием аутосухожилия подошвенной мышцы
Глава 66. Ревизионные вмешательства при несостоятельности латеральных связок голеностопного сустава
Глава 67. Разрывы сухожилий малоберцовых мышц: дебридмент и шов
Глава 68. Аллопластика при тендинопатии сухожилий малоберцовых мышц
Глава 69. Хронический подвывих/вывих малоберцовых сухожилий
Глава 70. Реконструкция связок при хронической медиальной нестабильности голеностопного сустава
Глава 71. Кальканеопластика при инсерционной тендинопатии ахиллова сухожилия
Глава 72. Артроскопическая репозиция и интрамедуллярный остеосинтез малоберцовой кости
Глава 73. Неправильно сросшиеся переломы малоберцовой кости
Раздел V. Голень
Глава 74. Перемещение сухожилия задней большеберцовой мышцы при свисающей стопе
Глава 75. Реконструкция ахиллова сухожилия с аугментацией длинным сгибателем первого пальца
Глава 76. Релиз икроножной мышцы при эквинусной контрактуре
Глава 77. Забор костного трансплантата из проксимального метафиза большеберцовой кости
Глава 78. Фасциотомия переднего мышечного футляра голени по поводу компартмент-синдрома напряжения
Перевязка расширенных вен при варикоцеле производилась еще в первом веке нашей эры. Хронология различных методов хирургического лечения варикоцеле не имеет аналогов в урологии по своей емкости, начиная с Aulus Cornelius Celsus (I-II век) и Dionis (X век) и простираясь до наших дней. Проведенный нами анализ показал то, что в 38% случаев методики оперативного лечения варикоцеле были разработаны российскими хирургами. Наиболее распространенной в течение последних десятилетий была операция Иваниссевича, предложенная в качестве нового способа в 1918 году. Наиболее популярной в последнее время является операция по Мармару или субингвинальная варикоцельэктомия, предложенная в 1985 году.
Прим. ред. Авл Корнелий Цельс (Aulus Cornelius Celsus) жил приблизительно с 25 г. до н. э. по 50 г. н. э., то есть на рубеже I века до н. э. и I века н. э. Французский хирург Пьер Дионис (Pierre Dionis) жил в 1643—1718 годах, то есть в XVII—XVIII веках.
Поиск новых методов оперативного лечения варикоцеле продиктован относительно частыми рецидивами и послеоперационными осложнениями. Антеградная склеротерапия дает рецидивы в 9% случаев и осложнения (атрофия яичек, гематома мошонки, эпидидимит, эритема левой паховой области) в 0,3—2,2% случаев. Ретроградная склеротерапия дает рецидивы в 9,8% случаев и осложнения — побочные реакции на контрастное вещество, боль в боку, персистирующий тромбофлебит, перфорацию сосуда. Ретроградная рентгеноэндоваскулярная эмболизация яичковой вены дает рецидивы в 3,8—10% случаев и осложнения — боль вследствие тромбофлебита, кровоточащую гематому, инфекцию, перфорацию яичковой вены, гидроцеле, реакцию на контрастное вещество; миграцию эмбола (окклюдера) вследствие смещения катетера, ретроперитонеальное кровотечение, фиброз вплоть до обструкции мочеточника.
Паховый доступ дает рецидивы в 13,3% случаев. Высокое лигирование яичковой вены дает рецидивы в 29% случаев, в 5—10% случаев развивается гидроцеле. Микрохирургическое лигирование яичковой вены дает рецидивы в 0,8—4% случаев и осложнения — послеоперационное гидроцеле, повреждение артерии, гематома мошонки. Лапароскопическая резекция яичковых вен дает рецидивы в 3—7% случаев и осложнения — повреждение яичковой артерии и лимфатических сосудов, повреждение тонкой кишки, сосудов, нервов, тромбоэмболия легочной артерии, перитонит, кровотечение, послеоперационная боль в правом плече (в связи с растяжением диафрагмы при наложении пневмоперитонеума), пневмоскротум, раневая инфекция.
Наименее изученными и редко применяемыми являются операции на мошонке при варикоцеле. При операциях на мошонке: рецидивы не описаны, а из осложнений возможна атрофия яичек, повреждение артерии с риском нарушения кровоснабжения и гангрены яичка. Трансскротальный доступ при оперативном лечении варикоцеле стал более широко использоваться в последнее время. Braz M.P. et al. (2013) прооперировали 21 пациента с варикоцеле из трансскротального доступа в возрасте от 8 до 15 лет (в среднем 13,4). У всех пациентов было выявлено левостороннее варикоцеле 3 стадии в сочетании с гипотрофией левого яичка более 20%. Через год после операции осложнений и рецидивов выявлено не было, объем обоих яичек был одинаков. Оперативный доступ был рекомендован для предотвращения развития послеоперационного гидроцеле. Zampieri N. et al. (2014) с 2010 по 2012 гг. прооперировали 18 пациентов в возрасте от 13 до 16 лет с варикоцеле 3 степени с гипотрофией левого яичка более 20% из трансскротального доступа. Время операции составило 22 ± 08 min. В послеоперационном периоде рецидивов отмечено не было. Iacono F. et al. (2014) с 2012 по 2014 гг. прооперировали 34 взрослых пациента из единого доступа по срединному шву мошонки (raphe scroti) под местной анестезией с клиническим и субклиническим двусторонним варикоцеле и другими сопутствующими заболеваниями, такими как правостороннее гидроцеле (6), левостороннее гидроцеле (8), двустороннее гидроцеле (8) и кисты придатка яичка (12). В течение 6 месяцев рецидивов варикоцеле и послеоперационных осложнений отмечено не было.
С сентября 2008 года по декабрь 2017 года было нами обследовано и прооперировано 223 пациента с варикоцеле в возрасте от 18 до 69 лет (в среднем 34,4 года). Таким образом, нами представлен самый большой из опубликованных в последнее время материал оперативного лечения варикоцеле из трансскротального доступа. Инновационными в настоящей работе являются: выполнение разреза мошонки по шву (линии Веслинга), ревизия венозных коллекторов яичка и его придатка с определением направления в них кровотока и симультанное проведение пластики оболочек яичка по Винкельману для предупреждения развития послеоперационного гидроцеле (Капто А. А., 2016). Методика проведения операции включала в себя следующие этапы:
Разрез кожи сверху вниз по шву мошонки (линии Веслинга) и послойное вскрытие оболочек над левым яичком.
Выведение левого яичка в рану и ревизия трех венозных коллекторов с определением выраженности варикоза и направления кровотока (центробежный, центростремительный) — внутренней яичковой вены, вены семенного канатика и вены мышцы, поднимающей яичко. Компрессия вены с выдавливанием крови дистальнее позволяет по мере ее заполнения определить направление кровотока. Ревизия вен позволяет интраоперационно уточнить гемодинамический тип варикоцеле: реносперматический, илеосперматический, смешанный. Также возможно иссечение кист, липомы семенного канатика, гидатиды Морганьи.
Рис. 3-9. Разрез кожи сверху вниз по шву мошонки
Прецизионное выделение, лигирование и пересечение декомпенсированных расширенных вен с обратным кровотоком. Пластика оболочек левого яичка по Винкельману для предупреждения развития послеоперационного гидроцеле и погружение левого яичка в мошонку с послойным ушиванием оболочек и кожного разреза.
Рис. 3-10. Ревизия венозных коллекторов, реносперматический тип варикоцеле
Рис. 3-11. Ревизия венозных коллекторов, илеосперматический тип варикоцеле
При двустороннем процессе производится аналогичная процедура с правой стороны.
Показанием к оперативному лечению являлись патоспермия, гипотрофия яичка более 20% от объема контрлатерального яичка, варикоз простаты и ассоциированная с ним тазовая симптоматика в форме болевого синдрома, дизурии, копулятивной дисфункции (нарушения эрекции, эякуляции и оргазма). При анализе эякулята патоспермия была обнаружена в 62% случаев, а повышенное содержание лейкоцитов (более 1 млн в 1 мл) — в 72% случаев. Через 6 месяцев после операции без какого-либо дополнительного лечения пиоспермия исчезла в 65% случаев, а сперматогенез восстановился в 31% случаев.
Мы проанализировали результаты оперативного лечения варикоцеле 114 пациентов с пиоспермией вследствие инфекционного простатита. Содержание лейкоцитов в эякуляте (среднее арифметическое) до операции составляло 5,4 млн/мл, через 3 мес. после операции без терапии простатита — 1,2 млн/мл, а через 6 мес. — 0,5 млн/мл (рис. 3-13). Концепция лечения заключалась в том, что после устранения венозного полнокровия предстательной железы в результате операции организм справлялся с воспалительным процессом в предстательной железе без антибактериального и какого-либо иного лечения.
Рис. 3-13. Среднее количество лейкоцитов в эякуляте (млн/мл) у больных с инфекционным простатитом и варикоцеле до и после варикоцельэктомии без лечения простатита (n = 114)
Через 6 месяцев после операции без какого-либо дополнительного лечения у пациентов произошли следующие изменения: 1) уменьшился диаметр вен парапростатического венозного сплетения на стороне проведенной варикоцельэктомии в 1,5—2,5 раза у 175 пациентов (85,0%); 2) патоспермия осталась у 88 пациентов (сперматогенез восстановился в 30,7% случаев); 3) пиоспермия осталась у 52 пациентов (исчезла в 64,9% случаев).
Прим. ред. Проценты в этом абзаце, по-видимому, рассчитаны не от всех 223 прооперированных, а от 206 пациентов, обследованных через 6 месяцев после операции: например, 175 из 206 составляет 85,0%.
В послеоперационном периоде было отмечено развитие правостороннего варикоцеле после левосторонней варикоцельэктомии у 14 пациентов. При проведении магнитно-резонансного исследования нижней полой вены и сосудов малого таза у всех 14 пациентов был выявлен синдром Мея—Тюрнера (компрессия левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией), диагностика которого при физикальном осмотре и ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов мошонки была невозможной.
Рис. 3-14. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты у пациента К., 30 лет, с двусторонним варикоцеле 01.02.2016 (слева) и через 4 месяца (01.06.2016) после симультанной двусторонней варикоцельэктомии из срединного мошоночного доступа по линии Веслинга (от 09.02.2016) (справа)
Рис. 3-15. ТРУЗИ простаты у пациента З., 40 лет, с двусторонним варикоцеле 09.12.2015 (слева) и через 6 месяцев (10.06.2016) после симультанной двусторонней варикоцельэктомии из мошоночного доступа по линии Веслинга (от 22.12.2015) (справа)
Ипсилатеральных рецидивов варикоцеле отмечено не было. Вне зависимости от способа ушивания кожи мошонки оперативный доступ по линии Веслинга не оставлял послеоперационного рубца.
Рис. 3-16. Пациент П., 35 лет. Внешний вид наружных половых органов через 3 месяца после симультанной двусторонней варикоцельэктомии, иссечения кист придатков обоих яичек, пластики оболочек правого и левого яичка по Винкельману из мошоночного доступа по линии Веслинга (операция от 28.06.2016)
Опыт оперативного лечения варикоцеле позволил нам сделать выводы о том, что оперативный доступ по линии Веслинга является универсальным доступом к органам левой и правой половины мошонки. Он позволяет симультанно из одного разреза выполнить несколько операций, как на левой, так и на правой половине мошонки при сочетанной патологии (двустороннее варикоцеле, киста придатка яичка, водянка, липома семенного канатика, гидатида придатка яичка и др.). Из мошоночного доступа возможно интраоперационно верифицировать гемодинамический тип варикоцеле (реносперматический, илеосперматический или смешанный). Исходя из этого, он является практически безрецидивным при оперативном лечении варикоцеле. Вне зависимости от способа ушивания кожи мошонки не оставляет рубца, и в этом плане является косметическим. Эти обстоятельства позволяют нам рекомендовать оперативный доступ по линии Веслинга при двустороннем, рецидивном варикоцеле и при сочетанной патологии органов мошонки.
В руководстве представлено описание новейших технологий диагностики и лечения урологических заболеваний с помощью эндоваскулярных и комбинированных способов ангиохирургии, в том числе у детей и подростков. Подробно описаны сосудистая анатомия мочеполовой системы мужчины, методики традиционных и инновационных ультразвуковых и рентгеновских методов обследования, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Представлены альтернативные рентгенэндоваскулярные и гибридные вмешательства при варикоцеле, артериовенозных конфликтах, варикозной болезни вен таза, эректильной дисфункции, приапизме, аденоме и раке простаты.
Предисловие к книге "Андрология. Клиническое руководство" - Курбатов Д. Г., Капто А. А.
Эндоваскулярная хирургия (ангиохирургия) — современное направление малоинвазивной хирургии, расширяющее лечебно-диагностические возможности оперативных вмешательств и позволяющее осуществлять операции через просвет сосудов, то есть эндоваскулярно. Это комплекс высокотехнологичных хирургических методик, выполняемых специальным инструментарием при помощи лучевой визуализации.
Эндоваскулярные методики сегодня широко распространены в различных областях хирургии, стали использоваться даже в лечении тех заболеваний, где до недавнего времени были показаны лишь открытые операции. Отсутствие травматичных разрезов и общей анестезии, короткий период госпитализации и быстрая реабилитация — вот неоспоримые плюсы ангиохирургии, выгодно отличающие ее от общепринятых традиционных хирургических методик. А возможность проведения таких операций пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском не только самого хирургического лечения, но и анестезиологического пособия позволяет в полной мере решать необходимые диагностические или лечебные задачи.
Кроме того, в ряде клинических ситуаций до патологического очага можно добраться только эндоваскулярным способом. Возможность достижения самых удаленных участков организма стала доступна благодаря появлению уникальных рентгенохирургических инструментов и современных контрастных веществ, по своему составу схожих с кровью. Они задерживают рентгеновское излучение, визуализируя сосудистое русло, и позволяют точно определить положение инструментов внутри сосуда.
Необходимо подчеркнуть, что ключевая роль в ангиохирургии принадлежит лучевым методам исследования, как традиционному рентгеновскому излучению, так и эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Постоянное развитие новейшей медицинской техники благоприятствует внедрению в практику высокоскоростных и мультислайсовых КТ и МРТ-комплексов, а также внутрисосудистых ультразвуковых датчиков. Эти методы позволяют проводить 3D-ангиографию (артериографию, флебографию), дополняя первичную диагностическую карту трехмерными сканами просвета сосуда.
Кроме того, внедрение лучевых систем трехмерного изображения органов и сосудов в практическую хирургию и урологию доказывает, что в настоящее время для установления правильного диагноза и выполнения необходимого лечебного пособия клиницисту важна уже не пальпация, а именно визуализация.
В последние годы все отчетливее формируется новое высокотехнологичное направление в эндоваскулярной хирургии — ангиоурология и ангиоандрология. Так, доказана несомненная роль эндоваскулярной техники в окклюзии артерий почки и мочевого пузыря с гемостатической целью злокачественных новообразований. С успехом применяется эндоваскулярная окклюзия семенных вен в лечении варикоцеле, известны рекомендации по коррекции артериального приапизма. Появляются первые результаты применения методов эндоваскулярной хирургии в лечении васкулогенной эректильной дисфункции — стентирование пудендальных артерий, окклюзия патологических дренирующих вен. Все больший интерес отмечается к окклюзии артерий в лечении опухолей предстательной железы. Кроме того, все увереннее внедряются методы ангиохирургии в лечении сосудистых заболеваний мочеполовых органов у детей.
Необходимым условием для дальнейшего развития и внедрения в практику данного направления является объединение специалистов — уролога-андролога, имеющего опыт лучевой диагностики и лечения, и рентгенэндоваскулярного хирурга. Умение видеть зону операции в двух- и трехмерном лучевом изображении, понимание принципов чрескатетерной хирургии, знание свойств самих имплантируемых материалов обеспечат правильное и безопасное внедрение рентген-эндоваскулярной хирургии в данную специальность.
Мы считаем, что использование методов эндоваскулярной хирургии с диагностической и лечебной целью применительно к заболеваниям мужских мочеполовых органов имеет право называть данное направление «Ангиоандрология». Кроме того, мы убеждены в том, что рассматривать это направление следует шире, не ограничиваясь только техникой эндоваскулярного воздействия на патологический очаг. Не следует забывать и про открытые вмешательства на артериях и венах мужской генитоуринарной области, также соответствующих новому направлению — «Ангиоандрологии». Одним из дополнительных востребованных векторов этого направления будут технологии, объединяющие лучевую визуализацию и хирургическую методику, как эндоваскулярную, так и открытую (так называемые гибридные операции), когда открытым доступом мобилизуется сосуд для проведения последующего интралюминального этапа лечения.
Представленная работа как раз и посвящена освещению поступательного развития данного направления, с демонстрацией возможностей диагностики и лечения различных заболеваний мужских мочеполовых органов с помощью новейших лучевых методов исследования, а также эндоваскулярных и гибридных хирургических технологий.
Определение варикоцеле, эпидемиология, этиология, классификация, влияние на мужской организм
Обобщая рекомендации Американской Урологической Ассоциации, Американского Общества Репродуктивной Медицины и Европейской Ассоциации урологов, показанием к оперативному лечению варикоцеле можно считать клинически выявляемое варикоцеле в сочетании с патоспермией или нарушением развития (гипотрофией) яичка у подростков. Вместе с тем в настоящее время варикоцеле характеризуется наличием противоречивых данных и отсутствием единой точки зрения на определение, эпидемиологию, этиологию, патогенез, диагностику, классификацию и лечение этого заболевания. В представленной работе проведен анализ известных и малоизвестных данных об этом заболевании.
Определение варикоцеле. Впервые варикоцеле описал древнегреческий врач Hippocrates (460 г. до н.э. — 356 г. до н.э.). С тех пор многие пытались определить это заболевание. В настоящее время классической является формулировка аргентинского профессора хирургии Ivanissevich O. (1960). Проанализировав опыт оперативного лечения по собственной методике 4470 пациентов в течение 42 лет, он определил варикоцеле как анатомо-клинический синдром. Анатомически он характеризуется варикозными узлами вен в мошонке, а клинически — венозным рефлюксом. В международной классификации болезней ICD-10 (Version 2018) варикоцеле имеет код I86.1 (Scrotal varices).
Эпидемиология варикоцеле. Данные о распространенности варикоцеле значительно отличаются друг от друга. Hargreave T. B. (1994) определял варикоцеле у 11% взрослых мужчин. Капто А. А. (2006) провел анализ обращаемости в кабинет уролога поликлиники № 132 ВАО г. Москвы на протяжении 10 лет (с 1996 по 2006 год). Клинически выраженное варикоцеле было выявлено у 323 больных из 1427 первично обратившихся к урологу мужчин, т.е. в 22,6% случаев. Вместе с тем мало кто из исследователей занимался диагностикой варикоцеле у пожилых мужчин. По данным Корякина М.В. и соавт., среди лиц пожилого возраста (50—79 лет) варикоцеле было выявлено в 77,3% случаев. Canales et al. (2005) сообщили о распространенности варикоцеле у мужчин в среднем возрасте 60,7 года в 42% случаев. Наиболее интересной является работа Levinger et al (2007), которые показали, что распространенность варикоцеле у взрослых мужчин связана с возрастом. Они изучили распространенность варикоцеле у 504 здоровых мужчин в возрасте старше 30 лет. Варикоцеле было выявлено в 34,7% случаев. Распространенность варикоцеле составила 18% в возрасте 30—39, 24% в возрасте 40—49 лет, 33% в возрасте 50—59 лет, 42% в возрасте 60—69, 53% в возрасте 70—79 и 75% в возрасте 80—89. Таким образом, распространенность варикоцеле увеличивается примерно на 10% в течение каждого десятилетия жизни и достигает 75% к 80 годам.
Данные о распространенности двустороннего варикоцеле противоречивы. Okuyama A. et al (1988) выявляли двустороннее варикоцеле в 16,6% случаев, Ledda A. (1996) — в 34% случаев, Abdulmaabud M.R. et al (1998) — в 38,6% случаев, Кадыров З. А. (2006) — в 36% случаев. Интересна серия работ Gat Y. et al, которые для диагностики варикоцеле использовали контактную скротальную термографию, допплеровскую сонографию и венографию. В 2003 году при обследовании 28 подростков они выявили двустороннее варикоцеле у 21 (87,5%), в 2004 году при обследовании 214 бесплодных мужчин — у 155 (79,5%), а в 2004 году при обследовании 286 бесплодных мужчин с варикоцеле — у 206 пациентов (80,8% случаев). Причиной столь высокой частоты выявления двустороннего варикоцеле было использование не только осмотра и ультразвукового исследования (УЗИ) органов мошонки, но и контактной скротальной термографии и венографии.
Прим. ред. Проценты в работах Gat Y. et al. рассчитаны от числа пациентов с подтвержденным варикоцеле, а не от всех обследованных: например, из 286 бесплодных мужчин варикоцеле было выявлено у 255, двустороннее — у 206 (80,8%).
Рис. 3-1. Зависимость частоты выявления варикоцеле от возраста у мужчин старше 30 лет, n=504. Levinger U. et al (2007)
Этиология и патогенез варикоцеле. Современные данные говорят о том, что варикоцеле является не самостоятельным заболеванием, а одним из проявлений абсолютно различных патологических состояний.
Идиопатическое варикоцеле развивается вследствие врожденной несостоятельности клапанного аппарата яичковых вен. Варикоцеле развивается у пациентов без какого-либо градиента венозного давления не менее чем в 10% случаев, что объясняется врожденной неполноценностью левой яичковой вены. Чаще всего это является проявлением врожденной дисплазии соединительной ткани.
Однако статистические данные свидетельствуют о том, что наиболее распространенным является не идиопатическое, а гипертензионное варикоцеле. Гипертензионное симптоматическое варикоцеле было впервые описано российским хирургом В.Г. Цеге-фон-Мантейфелем (Werner Zoege von Manteuffel) в 1896 году. Данный вид варикоцеле является приобретенным и вызывается механическим сдавлением яичковой вены содержимым пахового канала (паховая грыжа) или элементами семенного канатика (фуникулоцеле, липома). Но самой частой причиной развития гипертензионного варикоцеле являются артериовенозные конфликты верхнего (Nutcracker syndrome, Posterior nutcracker syndrome) и нижнего (May-Thurner syndrome) уровней.
Рис. 3-2. Гемодинамические типы варикоцеле: 1 — реносперматический, 2 — илеосперматический и 3 — смешанный тип (Coolsaet B. L., 1980)
Гемодинамическая классификация варикоцеле. Coolsaet B.L.R.A. (1980) представил результаты ангиографического обследования 67 пациентов с левосторонним варикоцеле. С помощью венографии почек, внутренней яичковой и общей подвздошной вен было выделено 3 типа варикоцеле: 1) во внутренней яичковой вене; 2) в экстрафуникулярных венах, что было вызвано обструкцией общей подвздошной вены, куда они впадают; 3) в обеих системах одновременно.
Обобщая данные литературы и исходя из наличия или отсутствия артериовенозных конфликтов, Капто А.А. (2016) предложил собственную классификацию варикоцеле:
1 тип — артериовенозные конфликты есть, гипертензионное верхнего уровня, Nutcracker syndrome.
2 тип — артериовенозные конфликты есть, гипертензионное верхнего уровня, Posterior nutcracker syndrome.
3 тип — артериовенозные конфликты есть, гипертензионное нижнего уровня, May-Thurner syndrome.
4 тип — артериовенозных конфликтов нет, гипертензионное симптоматическое, сдавление яичковой вены содержимым пахового канала или элементами семенного канатика (паховая грыжа, киста, липома).
5 тип — артериовенозных конфликтов нет, идиопатическое, дисплазия соединительной ткани, врожденная несостоятельность клапанного аппарата вен.
Таблица 3-1. Классификация варикоцеле
Варикоцеле
Артериовенозные конфликты есть
Артериовенозных конфликтов нет
Гипертензионное верхнего уровня
Гипертензионное нижнего уровня
Гипертензионное симптоматическое
Идиопатическое
Nutcracker syndrome
Posterior nutcracker syndrome
May-Thurner syndrome
Сдавление яичковой вены содержимым пахового канала или элементами семенного канатика (паховая грыжа, киста, липома)
Дисплазия соединительной ткани, врожденная несостоятельность клапанного аппарата вен
1 тип
2 тип
3 тип
4 тип
5 тип
Жуков О. Б. и соавт. в 2013 году, обследовав 110 пациентов с варикоцеле, определили то, что реносперматический (тип I) встречался в 81%, илеосперматический (тип II) — в 11% и смешанный (тип III) — в 8% случаев. По данным Мазо Е.Б., Тирси К.А. и соавт. (1999), илеотестикулярный венозный рефлюкс имеет место в 20,3% случаев (2-й и 3-й гемодинамические типы) у взрослых мужчин с варикоцеле и в 60% случаев у пациентов с рецидивом варикоцеле.
Исходя из сосудистой анатомии, варикоцеле может влиять на: 1) органы мошонки; 2) левую почку и левый надпочечник (так как его центральная вена, не имея клапанов, впадает в левую почечную вену); 3) органы малого таза и простату (так как вена левого семявыносящего протока, начинаясь от яичка и его придатка, впадает в венозное сплетение предстательной железы).
Состояние органов мошонки при варикоцеле. Патологическое воздействие варикоцеле на яичко хорошо изучено, и его гипотрофия у подростков является одним из показаний к оперативному лечению. Однако, помимо гипотрофии яичка, часто встречается и другая патология органов мошонки.
В 2014 году Капто А. А. на научной конференции Лиги специалистов мужской репродукции «Фундаментальная и практическая андрология» в Москве представил работу «Оперативный доступ по линии Веслинга». В ней был проведен анализ 132 прооперированных с 2010 по 2014 год больных в возрасте от 19 до 83 (в среднем 35,9) лет, который показал то, что у 92 пациентов (69,7% случаев) варикоцеле сочеталось с другими заболеваниями органов мошонки, что потребовало проведения симультанных операций. Было выявлено сочетание варикоцеле с кистой придатка яичка, со сперматоцеле, с гидроцеле, со спаечным процессом в области яичка и его придатка, с гидатидой Морганьи, с конкрементами внутренней оболочки яичка и с липомой семенного канатика.
Состояние левой почки и левого надпочечника при венной почечной гипертензии. Mac Leod J. (1965) показал, что одним из факторов, повреждающих сперматогенез при варикоцеле, являются метаболиты и продукты секреции левой почки и надпочечника. В 1990 году Мазо Е.Б. и соавторы описали функциональную взаимосвязь надпочечников и яичек в патогенезе бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле. Согласно этой концепции, при венной почечной гипертензии за счет рефлюкса крови по центральной вене левого надпочечника в корковом веществе последнего происходит гиперпродукция стероидных гормонов, обладающих антиандрогенной и антисперматогенной активностью (кортизола и прогестерона). Лабильность венной почечной гипертензии (восстановление нормального кровотока в покое) обуславливает то, что эти гормоны, попадая в общий кровоток, угнетают сперматогенез в обоих яичках. Мазо Е. Б. и Корякин М. В. (1992) определили, что повышение в периферической крови уровня кортизола приводит к тератозооспермии (неправильное строение головки), а прогестерона — к астенозооспермии.
В 1994 году Капто А. А. при оперативном лечении 127 пациентов с варикоцеле показал, что нормостероидемия в 77,3% случаев сочеталась с нормозооспермией и фертильностью, а гиперстероидемия надпочечникового происхождения в 97,1% случаев сочеталась с патоспермией и бесплодием. При этом гиперпрогестеронемия приводила к снижению подвижности, а гиперкортизолемия — к снижению концентрации и содержания морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте.
Рис. 3-3. Рено-портальные венозные анастомозы: 1 — анастомоз между v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra и v. suprarenalis sinistra (Максименков А. Н., 1972); 2 — анастомоз между v. testicularis sinistra и v. mesenterica inferior (Тонков В. Н., 1962)
Увеличение венной почечной гипертензии после пересечения внутренней яичковой вены приводит к формированию рено-портального венозного анастомоза и к портализации насыщенной стероидами крови из левого надпочечника, где в печени эти стероиды (кортизол, прогестерон) подвергаются метаболизму. Личный опыт рентгенохирургического лечения бесплодия и варикоцеле при венной почечной гипертензии и анализ литературы позволили нам выделить два варианта формирования рено-портального венозного анастомоза при венной почечной гипертензии: 1) анастомоз между v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra и v. suprarenalis sinistra, описанный Максименковым А. Н. (1972); 2) анастомоз между v. testicularis sinistra и v. mesenterica inferior, описанный Тонковым В. Н. (1962).
Если повышение давления в левой почечной вене не приводит к формированию рено-портального венозного анастомоза, избыточное количество стероидных антиандрогенов, попадая в общий кровоток, приводит к еще большему угнетению сперматогенеза. Этим объясняется то, что в одних случаях варикоцельэктомия приводит к фертилизации пациента, а в других — к появлению или усилению патоспермии и бесплодия.
Состояние простаты и органов малого таза при варикоцеле. Синдром венозного полнокровия малого таза у мужчин является мало изученным заболеванием. В международной классификации болезней ICD-10 (Version 2016) варикозная болезнь малого таза имеет код I86.2 (Pelvic varices). Однако этот код используется в основном в гинекологической практике. Наиболее близким по содержанию для урологов и андрологов является код N42.1 (Congestion and haemorrhage of prostate).
Гипотеза о роли венозного полнокровия малого таза в генезе различных заболеваний была высказана еще в 1895 г. немецким урологом Posner K. в его переведенной на русский язык монографии «Диагностика мочеполовых болезней». Яковенко В.В. (1955) впервые обратил внимание на связь варикоцеле с венозным полнокровием простаты и малого таза. По его мнению, расширение вен семенного канатика является патологическим процессом, возникающим в результате венозного застоя в мочеполовом сплетении. В 1990 году Мазо Е.Б. и соавторы начали изучать гемодинамические предпосылки развития простатита при левостороннем варикоцеле. Позднее в 1991 году Мазо Е.Б. и соавторы определили, что при варикоцеле 2—3 стадии у больных в 26,5% случаев отмечались симптомы, характерные для воспалительного заболевания простаты. Капто А. А. (2008) изучил распространенность сопутствующих хроническому простатиту заболеваний у 940 больных в возрасте 17—94 лет (средний возраст 52 года). Анализ показал, что варикоцеле встречалось у 124 (13,2 %), орхит — у 11 (1,2 %), уретрит — у 28 (3 %) и эпидидимит — у 22 (2,3 %) пациентов с простатитом.
Sakamoto H. и Ogawa Y. (2008) исследовали взаимосвязь между варикоцеле и простатическим венозным сплетением у 209 мужчин в среднем возрасте 35,3 года. По данным скротальной допплерэхографии, у 68 мужчин варикоцеле не было выявлено, у 94 было выявлено одностороннее варикоцеле и 47 мужчин имели двусторонние варикоцеле. Средний диаметр, пик и скорость антеградного кровотока в простатическом венозном сплетении были выше у мужчин с двусторонним варикоцеле и ниже у больных с односторонним варикоцеле и без него. Мужчины с односторонним варикоцеле имели большую среднюю скорость пика антеградного кровотока, чем у тех, у кого варикоцеле не было выявлено. У всех мужчин диаметр простатического венозного сплетения положительно коррелировал с диаметром правого и левого лозовидного сплетения. Таким образом, было установлено, что варикоцеле, особенно двустороннее, может быть связано с венозным полнокровием простаты.
Чанаканов З. И. (2012) обследовал 193 пациента в возрасте 11—18 лет. Из них 107 имели одностороннее варикоцеле, а 86 были здоровыми (группа сравнения). Частота простатопатий по данным эхографии у детей с варикоцеле составила 66% случаев. Из них — хронический абактериальный простатит верифицирован в 72%, а бактериальный — в 28% случаев. Таким образом, многими авторами была отмечена тесная обоюдная статистическая связь между варикоцеле и простатитом.
Рис. 3-4. Распространенность заболеваний, сопутствующих хроническому простатиту, n=940 (Капто А. А., 2006, 2007)
Ключом к пониманию связи между такими разными заболеваниями, как варикоцеле и простатит, является изучение сосудистой анатомии яичка и его придатка. Исследованием артериальных сосудистых анастомозов яичка занимались Henle F.G.J. (1871), Jarisch A. (1889), Маточкин И. Н. (1949), Копейкин И. Г. (1952, 1953, 1956), Лесин А.И. (1970), Дарнис Канда (1974), Кирпатовский И. Д. и Ромашкина И.К. (1988). В 1871 году немецкий патологоанатом и физиолог Friedrich Gustav Jakob Henle (1809—1885), изучая кровоснабжение яичка, описал то, что одна из ветвей яичковой артерии в мошоночном отделе направляется к головке придатка и, проходя через него, анастомозирует с артерией семявыносящего протока. Остальные ветви яичковой артерии проникают в яичко через медиастинум, не соединяясь с другими сосудами.
Австрийский дерматолог и венеролог Adolf Jarisch (1850—1902) в 1889 году, изучая кровоснабжение яичка, пришел к выводу о том, что конечные ветви яичковой артерии огибают яичко и анастомозируют с артерией семявыносящего протока и артерией мышцы, поднимающей яичко.
По данным профессора Архангельского медицинского института Ивана Никитича Маточкина (1899—1973) в 1949 году и позднее И. Г. Копейкина (1953, 1956), ветви артерии семявыносящего протока в 100% случаев анастомозируют с яичковой артерией, а ветви артерии мышцы, поднимающей яичко, в 11% случаев анастомозируют с ветвями яичковой артерии.
А. И. Лесин (1970), изучая кровоснабжение яичка, отметил анастомозы между артерией мышцы, поднимающей яичко, и ветвями яичковой артерии в 80% случаев в отличие от данных И.Н. Маточкина (1949) и И. Г. Копейкина (1952, 1953, 1956), которые отмечали этот анастомоз в 11 % случаев. Дарнис Канда, давая топографо-анатомическое обоснование орто- и гетеротопической аллотрансплантации яичка на артериовенозной ножке (1974), сообщил о том, что ветви артерии семявыносящего протока в 100% случаев анастомозируют с яичковой артерией, а ветви артерии мышцы, поднимающей яичко, в 73,1% случаев анастомозируют с ветвями яичковой артерии.
Игорь Дмитриевич Кирпатовский и Ирина Клементьевна Ромашкина в 1988 году описали «сосудистый анастомотический узел». Этот узел связывает все три артерии семенного канатика (тестикулярную, кремастерную и артерию семявыносящего протока). Результатом этих исследований является выявление «артериального анастомотического узла», образованного яичковой артерией, артерией семявыносящего протока и артерией мышцы, поднимающей яичко. И лишь в единичных работах отмечается такая же анастомотическая связь между тремя аналогичными венами яичка и его придатка. Ким В. В. и Казимиров В. Г. (2008) отметили три пути оттока крови от яичка: 1 — по яичковой вене; 2 — по вене мышцы, поднимающей яичко, и 3 — по вене семявыносящего протока, которые анастомозируют между собой.
По аналогии с артериями яичка и его придатка Капто А. А. (2016) предложил определить анатомическую связь между яичковой веной, веной мышцы, поднимающей яичко, и веной семявыносящего протока как «венозный анастомотический узел яичка и его придатка». Исходя из этого, анализ вариантов венозного оттока в норме и при различных вариантах артериовенозных конфликтов позволяет сделать следующее наблюдение. При всех вариантах варикоцеле происходит усиление венозного оттока от яичка и его придатка по вене семявыносящего протока в венозное сплетение простаты.
Капто А. А. (2006, 2007, 2008) впервые ввел термин «ренопельвикальный венозный анастомоз». Этот термин описывал процесс перераспределения венозной крови у больных с левосторонним варикоцеле при артериальном аорто-мезентериальном пинцете из бассейна левой почечной вены (через венозный анастомотический узел, образованный v. testicularis interna sinistra, v. ductus deferens sinistra et v. cremasterica sinistra) в венозный бассейн v. pudenda interna и plexus venosus prostaticus. Это позволило определить варикоцеле как гемодинамическую предпосылку развития и рецидивирования хронического простатита.
Рис. 3-5. Венозный отток от яичка при различных гемодинамических типах варикоцеле по Капто А. А. (2016)
Hideo Sakamoto и Yoshio Ogawa (2008) также исследовали взаимосвязь между варикоцеле и простатическим венозным сплетением у 209 мужчин в возрасте (в среднем) 35,3 года. По данным скротальной допплерэхографии, у 68 варикоцеле не было выявлено, у 94 было одностороннее варикоцеле и 47 имели двусторонние варикоцеле. Средний диаметр, пик и скорость антеградного кровотока в простатическом венозном сплетении были выше у мужчин с двусторонним варикоцеле и ниже у больных с односторонним варикоцеле и у тех, у кого варикоцеле не было выявлено (p <0,01). Мужчины с односторонним варикоцеле имели большую среднюю скорость пика антеградного кровотока, чем у тех, у кого варикоцеле не было выявлено (p <0,05). У всех мужчин диаметр простатического венозного сплетения положительно коррелировал с диаметром правого и левого лозовидного сплетения (p <0,0001). Таким образом, было установлено, что варикоцеле, особенно двустороннее, связано с венозными аномалиями простаты. Неймарк А. И. и соавторы (2013) предложили выделять варикоцеле двух видов:
1. изолированное варикоцеле — минимальные нарушения гемодинамики в правом семеннике, без вовлечения в патологический процесс предстательной железы;
2. варикоцеле в сочетании с тазовой конгестией — нарушения затрагивают не только левое яичко, но и контрлатеральный семенник и предстательную железу.
Рис. 3-6. Один из возможных механизмов развития двустороннего варикоцеле при тазовом венозном полнокровии
Gat Y. и соавторы (2008) сообщили о результатах обследования и лечения 28 пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) (с жалобами не менее 2 лет) на фоне двустороннего варикоцеле в возрасте 41—77 лет. Они показали, что при давлении крови в v. testicularis interna 6 mmHg клапаны функционируют и варикоцеле нет. При повышении давления крови в v. testicularis interna до 31,5 mmHg развивается варикоцеле и венозный отток от яичка осуществляется по v. ductus deferens в предстательную железу. При ретроградной флебографии гроздьевидного сплетения с 10-секундной задержкой происходило контрастирование перикапсулярной области простаты, таким образом, при повышении венозного давления в яичковой вене происходил сброс крови прямо в простату, где венозное давление ниже. Средняя концентрация общего тестостерона в нижней части внутренней яичковой вены была 2084 nmol/l по сравнению с 21,33 nmol/l в плазме крови, а свободного тестостерона 3632 nmol/l по сравнению с 27,33 nmol/l.
Прим. ред. В первоисточнике (Gat Y. et al., Andrologia, 2008) концентрация свободного тестостерона указана в пмоль/л: 3632 пмоль/л в нижней части внутренней яичковой вены и 27,33 пмоль/л в плазме крови.
Кравцов Ю. А. и соавторы (2012) провели рандомизированное исследование в двух группах пациентов: с варикоцеле (n=35) и с грыжами и водянками яичка (n=31). У пациентов с варикоцеле средняя концентрация общего тестостерона в крови из локтевой вены была 12,994 ± 0,110 нг/мл по сравнению с концентрацией в крови из лозовидного сплетения 1445,769 ± 119,175 нг/мл (кратность увеличения концентрации составила 163,989 ± 16,919 раза).
Рис. 3-7. Влияние повышенного давления в венозном коллекторе внутренней яичковой вены на репродуктивную систему по Gat Y. et al. (2008)
У пациентов с грыжами и водянками яичка средняя концентрация общего тестостерона в крови из локтевой вены была 15,444 ± 0,939 нг/мл по сравнению с концентрацией в крови из лозовидного сплетения 502,346 ± 62,539 нг/мл (кратность увеличения концентрации составила 33,938 ± 3,622 раза). Авторы сделали заключение, что застой венозной крови в лозовидном сплетении и повышение уровня половых гормонов вызывают на первой стадии развития варикоцеле состояние гормонозависимой флебопатии, могущей претерпевать обратное развитие по мере стабилизации и снижения уровня половых гормонов. У пациентов с дисплазией соединительной ткани флебопатия переходит в стадию необратимых изменений венозной стенки со значительным и стойким расширением просвета вен лозовидного сплетения, что требует проведения оперативного вмешательства. Результаты различных исследований предполагают, что тестостерон изменяет сосудистый тонус как через эндотелий-зависимый, так и эндотелий-независимый механизмы в различных сосудистых руслах. Эндотелий-зависимые эффекты тестостерона опосредуются частично через выработку оксида азота. Эндотелий-независимые эффекты тестостерона включают изменение проводимости одного или более типов каналов гладкомышечных клеток.
Многие авторы получили флебограммы, где контрастирование гроздьевидного сплетения на отсроченных снимках сопровождалось контрастированием вен простатического и пузырного сплетения.
Капто А. А. (2016) определил то, что анатомическая сосудистая связь между органами мошонки и органами малого таза осуществляется двумя путями: 1) через внутреннюю подвздошную вену; 2) через вену семявыносящего протока. С нашей точки зрения, это предполагает возможность формирования «скротопельвикальных венозных анастомозов» при варикоцеле: 1) описанный нами ранее «ренопельвикальный» (между левой почечной веной через левую яичковую вену и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семявыносящего протока в простату); 2) «илеопельвикальный» (между левой общей подвздошной веной через вену мышцы, поднимающей яичко, и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семявыносящего протока в простату).
Рис. 3-8. Ретроградная почечная флеботестикулография. Контрастирование парапростатического венозного сплетения на стороне варикоцеле. Слева преобладает сброс через внутреннюю подвздошную вену. Посередине и справа преобладает сброс через вену семявыносящего протока
В руководстве представлено описание новейших технологий диагностики и лечения урологических заболеваний с помощью эндоваскулярных и комбинированных способов ангиохирургии, в том числе у детей и подростков. Подробно описаны сосудистая анатомия мочеполовой системы мужчины, методики традиционных и инновационных ультразвуковых и рентгеновских методов обследования, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Представлены альтернативные рентгенэндоваскулярные и гибридные вмешательства при варикоцеле, артериовенозных конфликтах, варикозной болезни вен таза, эректильной дисфункции, приапизме, аденоме и раке простаты.
Предисловие к книге "Андрология. Клиническое руководство" - Курбатов Д. Г., Капто А. А.
Эндоваскулярная хирургия (ангиохирургия) — современное направление малоинвазивной хирургии, расширяющее лечебно-диагностические возможности оперативных вмешательств и позволяющее осуществлять операции через просвет сосудов, то есть эндоваскулярно. Это комплекс высокотехнологичных хирургических методик, выполняемых специальным инструментарием при помощи лучевой визуализации.
Эндоваскулярные методики сегодня широко распространены в различных областях хирургии, стали использоваться даже в лечении тех заболеваний, где до недавнего времени были показаны лишь открытые операции. Отсутствие травматичных разрезов и общей анестезии, короткий период госпитализации и быстрая реабилитация — вот неоспоримые плюсы ангиохирургии, выгодно отличающие ее от общепринятых традиционных хирургических методик. А возможность проведения таких операций пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском не только самого хирургического лечения, но и анестезиологического пособия позволяет в полной мере решать необходимые диагностические или лечебные задачи.
Кроме того, в ряде клинических ситуаций до патологического очага можно добраться только эндоваскулярным способом. Возможность достижения самых удаленных участков организма стала доступна благодаря появлению уникальных рентгенохирургических инструментов и современных контрастных веществ, по своему составу схожих с кровью. Они задерживают рентгеновское излучение, визуализируя сосудистое русло, и позволяют точно определить положение инструментов внутри сосуда.
Необходимо подчеркнуть, что ключевая роль в ангиохирургии принадлежит лучевым методам исследования, как традиционному рентгеновскому излучению, так и эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Постоянное развитие новейшей медицинской техники благоприятствует внедрению в практику высокоскоростных и мультислайсовых КТ и МРТ-комплексов, а также внутрисосудистых ультразвуковых датчиков. Эти методы позволяют проводить 3D-ангиографию (артериографию, флебографию), дополняя первичную диагностическую карту трехмерными сканами просвета сосуда.
Кроме того, внедрение лучевых систем трехмерного изображения органов и сосудов в практическую хирургию и урологию доказывает, что в настоящее время для установления правильного диагноза и выполнения необходимого лечебного пособия клиницисту важна уже не пальпация, а именно визуализация.
В последние годы все отчетливее формируется новое высокотехнологичное направление в эндоваскулярной хирургии — ангиоурология и ангиоандрология. Так, доказана несомненная роль эндоваскулярной техники в окклюзии артерий почки и мочевого пузыря с гемостатической целью злокачественных новообразований. С успехом применяется эндоваскулярная окклюзия семенных вен в лечении варикоцеле, известны рекомендации по коррекции артериального приапизма. Появляются первые результаты применения методов эндоваскулярной хирургии в лечении васкулогенной эректильной дисфункции — стентирование пудендальных артерий, окклюзия патологических дренирующих вен. Все больший интерес отмечается к окклюзии артерий в лечении опухолей предстательной железы. Кроме того, все увереннее внедряются методы ангиохирургии в лечении сосудистых заболеваний мочеполовых органов у детей.
Необходимым условием для дальнейшего развития и внедрения в практику данного направления является объединение специалистов — уролога-андролога, имеющего опыт лучевой диагностики и лечения, и рентгенэндоваскулярного хирурга. Умение видеть зону операции в двух- и трехмерном лучевом изображении, понимание принципов чрескатетерной хирургии, знание свойств самих имплантируемых материалов обеспечат правильное и безопасное внедрение рентген-эндоваскулярной хирургии в данную специальность.
Мы считаем, что использование методов эндоваскулярной хирургии с диагностической и лечебной целью применительно к заболеваниям мужских мочеполовых органов имеет право называть данное направление «Ангиоандрология». Кроме того, мы убеждены в том, что рассматривать это направление следует шире, не ограничиваясь только техникой эндоваскулярного воздействия на патологический очаг. Не следует забывать и про открытые вмешательства на артериях и венах мужской генитоуринарной области, также соответствующих новому направлению — «Ангиоандрологии». Одним из дополнительных востребованных векторов этого направления будут технологии, объединяющие лучевую визуализацию и хирургическую методику, как эндоваскулярную, так и открытую (так называемые гибридные операции), когда открытым доступом мобилизуется сосуд для проведения последующего интралюминального этапа лечения.
Представленная работа как раз и посвящена освещению поступательного развития данного направления, с демонстрацией возможностей диагностики и лечения различных заболеваний мужских мочеполовых органов с помощью новейших лучевых методов исследования, а также эндоваскулярных и гибридных хирургических технологий.
BI-RADS после увеличивающей маммопластики: УЗИ очаговых изменений молочной железы
После увеличивающей маммопластики ультразвуковая картина молочной железы может существенно отличаться от исследования нативной железы. Помимо самого импланта, могут выявляться последствия липофилинга, участки липонекроза, жидкостные образования и другие очаговые изменения.
При этом наличие импланта не исключает развития обычных доброкачественных и злокачественных образований нативной ткани молочной железы. Поэтому задача врача ультразвуковой диагностики (УЗД) — не только оценить состояние эндопротеза, но и правильно интерпретировать обнаруженный очаг и определить дальнейшую тактику.
Для систематизации таких находок используется классификация BI-RADS. Рассмотрим три практических примера из руководства Е. П. Фисенко и Н. Н. Ветшевой «Руководство по ультразвуковому исследованию молочных желез до увеличивающей маммопластики и после неё».
BI-RADS 2: доброкачественные изменения
На первом примере показаны две ситуации после увеличивающей маммопластики.
У пациентки с силиконовым эндопротезом в нативной ткани молочной железы определяется простая киста. В другом случае после сочетания установки силиконового импланта и пластики жировым аутотрансплантатом в подкожной клетчатке выявляются небольшие округлые полостные образования, соответствующие кистозному типу липонекроза.
Обе находки расцениваются как доброкачественные и соответствуют категории BI-RADS 2.
Рис. 1. УЗИ молочных желез после увеличивающей маммопластики: простая киста и кистозные очаги липонекроза. BI-RADS 2.
BI-RADS 3: вероятно доброкачественное образование
Следующий пример показывает, почему при исследовании пациентки с имплантами необходимо отдельно оценивать собственную ткань каждой молочной железы.
В правой молочной железе на фоне неизменённого силиконового эндопротеза впервые выявлено гипоэхогенное образование горизонтальной ориентации с ровными чёткими контурами. Такая находка требует динамического наблюдения и относится к категории BI-RADS 3.
В левой молочной железе объёмных образований не выявлено; с учётом наличия эндопротеза авторы относят её к категории BI-RADS 2.
Таким образом, у одной пациентки категория BI-RADS может различаться для правой и левой молочной железы в зависимости от выявленных изменений.
Рис. 2. Впервые выявленное вероятно доброкачественное образование правой молочной железы после установки силиконовых эндопротезов. Правая молочная железа — BI-RADS 3, левая — BI-RADS 2.
BI-RADS 4c: подозрительное образование требует верификации
Наличие импланта не должно отвлекать внимание от изменений собственной ткани молочной железы.
В следующем клиническом примере в левой молочной железе определяется образование с неровными нечёткими контурами и неравномерно пониженной эхогенностью. Такая ультразвуковая картина уже не соответствует вероятно доброкачественной находке.
Авторы относят образование к категории BI-RADS 4c, то есть к изменениям с высокой степенью подозрения на злокачественный процесс. В такой ситуации требуется морфологическая верификация.
Рис. 3. Подозрительное образование левой молочной железы после увеличивающей маммопластики. Правая молочная железа — BI-RADS 2, левая — BI-RADS 4c.
Что важно учитывать при УЗИ после маммопластики
Эти примеры показывают, что после увеличивающей маммопластики врачу приходится одновременно оценивать несколько компонентов: состояние импланта, изменения после пластической операции и собственную ткань молочной железы.
Одни находки могут быть очевидно доброкачественными и соответствовать BI-RADS 2. Другие требуют динамического наблюдения как BI-RADS 3. При появлении подозрительных признаков наличие импланта не меняет главной задачи — своевременно определить категорию риска и направить пациентку на необходимое дообследование или морфологическую верификацию.
В руководстве Е. П. Фисенко и Н. Н. Ветшевой подробно рассматриваются все категории BI-RADS после различных видов увеличивающей маммопластики, изменения после липофилинга и применения других имплантационных материалов, осложнения маммопластики и многочисленные клинические примеры.
Полный материал, алгоритмы исследования и остальные ультразвуковые примеры представлены в книге «Руководство по ультразвуковому исследованию молочных желез до увеличивающей маммопластики и после неё» — Е. П. Фисенко, Н. Н. Ветшева.
Книга «Руководство по ультразвуковому исследованию молочных желез до увеличивающей маммопластики и после неё»
Авторы: Фисенко Е. П., Ветшева Н. Н.
Учебно-методическое пособие включает в себя разделы по методике ультразвукового исследования молочных желез пациенток до выполнения увеличивающей маммопластики и после нее, нормальной эхографической картине различных видов имплантатов молочных желез. В пособии также подробно изложены оригинальные исследования по диагностике осложнений гелевой пластики как оболочечными, так и безоболочечными имплантатами, с использованием традиционного серошкального B-режима и ультразвуковой допплерографии.
В учебно-методическом пособии представлены современные данные о стратификации очаговых изменений молочной железы по системе BI-RADS после выполнения пластических операций. В пособие включены контрольные вопросы, тестовые задания. Учебно-методическое пособие разработано в соответствии с профессиональными стандартами для врачей ультразвуковой диагностики (Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 19 марта 2019 г. № 161н «Об утверждении профессионального стандарта “Врач ультразвуковой диагностики”») и ФГОС ВО по специальности «ультразвуковая диагностика». Предназначено в качестве базового материала для клинических ординаторов и врачей в системе последипломного образования, а также может быть использовано студентами старших курсов лечебного и медико-профилактического факультетов высших медицинских учебных заведений.
Содержание книги "Руководство по ультразвуковому исследованию молочных желез до увеличивающей маммопластики и после неё" - Фисенко Е. П., Ветшева Н. Н.
1. Введение
2. Ультразвуковое исследование неизмененной нативной молочной железы
3. Ультразвуковая оценка силиконовых эндопротезов после увеличивающей маммопластики
4. Осложнения увеличивающей маммопластики силиконовыми эндопротезами, выявляемые при ультразвуковом исследовании
5. Осложнения увеличивающей инъекционной маммопластики, выявляемые при ультразвуковом исследовании
6. Оценка очаговых изменений ткани нативных молочных желез у пациенток после увеличивающей маммопластики по классификации BI-RADS
Предисловие к книге "Руководство по ультразвуковому исследованию молочных желез до увеличивающей маммопластики и после неё" - Фисенко Е. П., Ветшева Н. Н.
Целью данного учебно-методического пособия является систематизация существующей информации о возможностях современного ультразвукового исследования (УЗИ) молочных желез (МЖ) в норме, показаниях и проведении УЗИ после увеличивающей (аугментационной) маммопластики, освещение наиболее важных аспектов ультразвуковой диагностики ее осложнений.
Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с ФГОС ВО по специальности «ультразвуковая диагностика» для клинических ординаторов, а также может быть использовано студентами старших курсов лечебного, медико-профилактического факультетов высших медицинских учебных заведений.
Материал данного пособия направлен на развитие и совершенствование следующих профессиональных компетенций (ПК) врачей УЗ-диагностики в соответствии с задачами профессиональных стандартов:
готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (ПК-5);
готовность к применению методов УЗ-диагностики и интерпретации их результатов (ПК-6);
готовность к ведению и лечению пациентов, нуждающихся в оказании хирургической медицинской помощи (ПК-7).
Отличительной особенностью данного пособия является обобщение накопленной информации из разных источников и практическая направленность, основанная на собственном опыте. В оформлении книги использованы как авторские эхограммы, схемы, так и рисунки из баз данных открытого доступа.
В лекции показана последовательность начальных этапов операции на открытом сердце и действия операционной сестры: обработка и изоляция операционного поля, разрез кожи и подкожной клетчатки, четыре способа стернотомии, обработка и разведение грудины, удаление тимуса, вскрытие и разведение перикарда, подшивание кожного электрода.
Этап операции 1. Обработка операционного поля, подготовка к операции
Действия операционной сестры: Поле обрабатывают раствором муравьиной кислоты, затем два раза йодом и один раз спиртом. Затем сверху и снизу кладут клеенки, наклеивают пленку.
После этого поле обкладывают стерильными пеленками — сначала снизу, затем сверху и по бокам — и фиксируют их цапками. Затем на дугу кладут боковые пеленки, подключают и фиксируют зажимами Микулича коагулятор, наружный отсос и дефибриллятор.
Далее: хирурги моют руки, сестра протирает операционное поле салфеткой, смоченной раствором муравьиной кислоты.
Этап операции 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки
Хирургу: зажим Бильрота (3), ножницы, половинка нити АККИ № 25 для перевязки культи тимуса (2).
Этап операции 7. Вскрытие перикарда
Действия операционной сестры:
Хирургу: пинцет (2), ножницы (1), держалки — четыре половинки АККИ № 20 на иглодержателе (3) для подшивания перикарда к коже, если же держалки не подшиваются, то шесть держалок на москитах (4).
Книга «Руководство по операционному делу в кардиохирургии (типичные операции на открытом сердце)»
Авторы: Л. А. Бокерия, А. Ш. Караматова, М. М. Зеленикина
В книге обобщен накопленный в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН опыт в области операционного дела в кардиохирургии и описаны основные этапы типичных операций на открытом сердце.
Руководство предназначено для начинающих операционных сестер, учащихся высших и средних медицинских учебных заведений, а также может быть полезным для начинающих кардиохирургов.
Содержание книги «Руководство по операционному делу в кардиохирургии (типичные операции на открытом сердце)» — Л. А. Бокерия, А. Ш. Караматова, М. М. Зеленикина
Раздел I. Общие вопросы кардиохирургии. Стернотомия, подготовка больного к искусственному кровообращению, окончание искусственного кровообращения, закрытие раны грудной клетки.
Раздел II. Частные вопросы кардиохирургии Глава 1. Типичные операции, выполняемые при врожденных пороках сердца
Пластика вторичного дефекта межпредсердной перегородки
Пластика дефекта межжелудочковой перегородки
Коррекция частичной формы атриовентрикулярной коммуникации с пластикой первичного дефекта межпредсердной перегородки и передней створки митрального клапана
Радикальная коррекция полной формы атриовентрикулярной коммуникации двухзаплатным методом
Радикальная коррекция тетрады Фалло
Радикальная коррекция отхождения магистральных сосудов от правого желудочка
Операция Растелли
Анатомическая коррекция транспозиции магистральных артерий
Двунаправленный кавопульмональный анастомоз
Операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита при помощи протеза «Гор–Текс»
Глава 2. Типичные операции, выполняемые при приобретенных пороках сердца
Операции на митральном клапане сердца
Операции на трикуспидальном клапане сердца
Операции на аортальном клапане сердца
Имплантация в аортальную позицию алло- и ксенографта без каркаса
Аневризма восходящей аорты
Глава 3. Аортокоронарное шунтирование А. Взятие вен с голеней Б. Выделение внутренней грудной артерии В. Взятие лучевой артерии Г. Основной этап
Приложение. Подготовка биологического материала к имплантации (отдел медицинской биотехнологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН)
Основные хирургические инструменты, применяемые при операциях на открытом сердце
В лекции представлены основные хирургические инструменты с названиями и фото, применяемые при операциях на открытом сердце. Показаны общехирургические, сосудистые и коронарные инструменты: скальпели, пинцеты, ножницы, иглодержатели, крючки, аортальные лопатки, зажимы, диссекторы, коронарные бужи, перфоратор, бульдожка, клипатор и клипсы.
Книга "Руководство по операционному делу в кардиохирургии (типичные операции на открытом сердце)"
Авторы: Л. А. Бокерия, А. Ш. Караматова, М. М. Зеленикина
В книге обобщен накопленный в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН опыт в области операционного дела в кардиохирургии и описаны основные этапы типичных операций на открытом сердце.
Руководство предназначено для начинающих операционных сестер, учащихся высших и средних медицинских учебных заведений, а также может быть полезным для начинающих кардиохирургов.
Содержание книги "Руководство по операционному делу в кардиохирургии (типичные операции на открытом сердце)" — Л. А. Бокерия, А. Ш. Караматова, М. М. Зеленикина
Раздел I. Общие вопросы кардиохирургии. Стернотомия, подготовка больного к искусственному кровообращению, окончание искусственного кровообращения, закрытие раны грудной клетки.
Раздел II. Частные вопросы кардиохирургии Глава 1. Типичные операции, выполняемые при врожденных пороках сердца
Пластика вторичного дефекта межпредсердной перегородки
Пластика дефекта межжелудочковой перегородки
Коррекция частичной формы атриовентрикулярной коммуникации с пластикой первичного дефекта межпредсердной перегородки и передней створки митрального клапана
Радикальная коррекция полной формы атриовентрикулярной коммуникации двухзаплатным методом
Радикальная коррекция тетрады Фалло
Радикальная коррекция отхождения магистральных сосудов от правого желудочка
Операция Растелли
Анатомическая коррекция транспозиции магистральных артерий
Двунаправленный кавопульмональный анастомоз
Операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита при помощи протеза «Гор–Текс»
Глава 2. Типичные операции, выполняемые при приобретенных пороках сердца
Операции на митральном клапане сердца
Операции на трикуспидальном клапане сердца
Операции на аортальном клапане сердца
Имплантация в аортальную позицию алло- и ксенографта без каркаса
Аневризма восходящей аорты
Глава 3. Аортокоронарное шунтирование А. Взятие вен с голеней Б. Выделение внутренней грудной артерии В. Взятие лучевой артерии Г. Основной этап
Приложение. Подготовка биологического материала к имплантации (отдел медицинской биотехнологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН)
Как отличить СДВГ от обычной рассеянности у ребенка и помочь в нужную минуту?
Ребенок не успевает выполнить задание в классе, хотя знает материал. Он теряет тетради и школьные принадлежности, забывает поручения, не выполняет просьбу без повторных напоминаний. На уроке встает с места, разговаривает с одноклассниками, выкрикивает ответ, не дослушав вопрос, и отвлекается, не закончив начатую работу. В детском саду ему трудно дождаться своей очереди, соблюдать правила общей игры и оставаться с группой во время занятия.
Такие трудности могут быть проявлениями синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), но каждый из этих признаков по отдельности еще не означает, что у ребенка есть расстройство. Разберем, какая повторяющаяся картина характерна для СДВГ, чем она отличается от обычной детской подвижности и эпизодической рассеянности и как родители, врачи, учителя и тренеры могут помочь ребенку в конкретных ситуациях.
Плохая успеваемость, отказ идти в детский сад или школу и частые конфликты сами по себе не являются симптомами СДВГ. Это возможные последствия и повод разобраться, что именно происходит. Ребенок не понимает материал или понимает, но не успевает закончить работу? Не знает правила или вспоминает о нем уже после поступка? Не хочет выполнять просьбу или начинает ее выполнять, отвлекается и забывает первоначальную цель? Ответы на эти вопросы помогают увидеть не ярлык, а реальную трудность ребенка.
С какого возраста следует обращать внимание на признаки СДВГ?
Поведение ребенка сравнивают не с требованиями взрослого, а с возможностями его ровесников. Трехлетнему ребенку естественно быстро менять занятия и нуждаться в постоянной помощи. В четыре-пять лет уже можно наблюдать, способен ли он хотя бы непродолжительное время участвовать в общей игре, дослушивать короткую просьбу, дожидаться очереди и завершать простое поручение. Американская академия педиатрии рекомендует проводить обследование при подозрении на СДВГ в возрасте от 4 до 18 лет, если невнимательность, гиперактивность или импульсивность сопровождаются учебными либо поведенческими проблемами. Этот возрастной диапазон определяет возможность обследования и лечения, но не означает, что позднее выявление равноценно ранней помощи.
Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) — профессиональная медицинская организация, основанная в 1930 году педиатрами для разработки рекомендаций и защиты здоровья детей. Академия объединяет около 67 000 педиатров и специалистов детской медицины. Это не учебное заведение: ее клинические рекомендации и профессиональные материалы готовят врачи и экспертные рабочие группы.
В 4–5 лет первыми трудность обычно видят родители и воспитатели. Поводом обратиться к врачу становится не обычная дошкольная подвижность, а постоянная невозможность оставаться с группой, участвовать в коротком организованном занятии, выполнять простые правила игры или избегать опасных действий даже при помощи взрослого.
В 6–11 лет линия симптомов становится заметнее из-за школьных требований. Ребенок может понимать материал, но не записывать домашнее задание, терять принадлежности, пропускать часть инструкции, не заканчивать работу и вставать во время урока. Это главное время для формирования учебных, бытовых и поведенческих навыков, пока постоянная зависимость от напоминаний, избегание сложных заданий и убеждение «у меня все равно не получится» еще не успели закрепиться.
К началу подросткового возраста помощь обычно становится сложнее. Если трудности долго объясняли ленью или непослушанием, ребенок уже может накопить школьные пробелы, конфликты, привычку откладывать работу и неуверенность в своих возможностях. После 12 лет работа не прекращается, но ее задачи меняются: необходимо не только уменьшать симптомы, но и восстанавливать пропущенные навыки, учить подростка самостоятельно планировать дела, оценивать последствия и пользоваться выбранными способами помощи. Подросток должен участвовать в определении целей, иначе внешние правила останутся только контролем взрослых.
Чем раньше родители, воспитатели и учителя увидят повторяющуюся линию симптомов, тем меньше вторичных проблем успеет сформироваться. Не следует ждать подросткового возраста в надежде, что выраженные трудности исчезнут сами.
Родителям не требуется самостоятельно ставить диагноз. Их задача — заметить повторяющуюся картину и принести врачу конкретные примеры: что именно ребенок забывает, сколько раз приходится напоминать, где еще это происходит и к каким последствиям приводит. Если выраженные трудности появились раньше четырех лет, ребенок совершает опасные действия или есть вопросы к его общему развитию, ждать школьного возраста не нужно — следует обратиться к педиатру.
Что такое СДВГ?
СДВГ — расстройство нейроразвития, при котором ребенку значительно труднее, чем большинству его ровесников, управлять вниманием, двигательной активностью и импульсивными реакциями. Эти трудности возникают в детстве, сохраняются продолжительное время, повторяются в разных жизненных ситуациях и мешают обучению, отношениям, повседневной самостоятельности или безопасности.
СДВГ не означает, что у ребенка вообще нет внимания или что он не способен учиться. Ребенок может быть сообразительным, обладать хорошей памятью, быстро понимать объяснение и находить нестандартные решения. Проблема обнаруживается тогда, когда ему нужно без постоянного контроля взрослого направить внимание на необходимую задачу, удержать ее цель, остановить постороннее действие и довести работу до результата.
В клиническом плане это называют недостаточной для возраста саморегуляцией. Для ребенка саморегуляция означает вполне конкретные действия: дождаться окончания вопроса, прежде чем ответить; не побежать за мячом на дорогу; удержать поручение до его завершения; вернуться к задаче после отвлечения; говорить тише и оставаться на месте, когда этого требует ситуация.
Ни один из этих признаков по отдельности не доказывает наличие СДВГ. Все дети иногда забывают поручения, разговаривают на занятии, торопятся с ответом или не хотят продолжать скучную работу. О расстройстве говорят только при повторяющемся сочетании симптомов, которое не соответствует возрасту и приводит к заметным последствиям.
Как увидеть линию симптомов?
Не отдельный случай, а повторяющаяся закономерность. Ребенок не один раз забыл тетрадь, а регулярно теряет и забывает необходимые вещи. Не однажды не закончил упражнение, а оставляет незавершенными задания по разным предметам. Не случайно перебил взрослого, а постоянно отвечает до окончания вопроса и вмешивается в разговоры.
Не одна ситуация, а разные условия. На уроке ребенок теряет инструкцию, дома забывает последовательность поручения, на тренировке отвлекается от своей задачи и начинает следить за другими участниками. Проявления могут быть неодинаково заметны, но общая трудность сохраняется: без внешнего напоминания ребенку сложно удержать цель и управлять следующим действием.
Не отсутствие способностей, а нестабильное их использование. Ребенок может правильно решить задачу рядом с родителем и ошибиться в самостоятельной работе. Может знать шахматную позицию, но сделать поспешный ход после разговора с соседом. Может выучить правило поведения, но не вспомнить его в момент конфликта.
Не просто неудобство для взрослых, а последствия для ребенка. Он не успевает выполнить знакомую работу, получает оценки ниже уровня знаний, ежедневно зависит от контроля родителей, постоянно слышит замечания, ссорится со сверстниками или совершает опасные поступки. Медицинское выражение «нарушение функционирования» обозначает именно эти конкретные потери.
Не временный период, а продолжительное состояние. Симптомы регулярно наблюдаются не менее шести месяцев, а несколько проявлений возникли до 12-летнего возраста. Это позволяет отличить длительную закономерность от кратковременной рассеянности после болезни, переутомления или значительного изменения условий жизни.
Как проявляется невнимательность?
Невнимательность при СДВГ проявляется не только тем, что ребенок смотрит в окно. Главная трудность состоит в потере цели и последовательности деятельности. Ребенок начинает задание, но после отвлечения не возвращается к нему самостоятельно. Он может продолжать сидеть над тетрадью, однако фактически уже не выполнять работу.
Учитель дает общую инструкцию классу: открыть учебник, прочитать правило и выполнить два упражнения. Ребенок открывает учебник, замечает рисунок, обращается к соседу и через минуту уже не помнит, какие упражнения были заданы. Он не обязательно отказывается работать и может искренне удивиться, обнаружив, что остальные дети уже начали.
При письменной работе появляются случайные пропуски и замены. Ребенок не дочитывает условие, пропускает часть задания, теряет строку, забывает знак или не проверяет ответ. На следующей работе он способен правильно выполнить то, в чем прежде ошибся, но допустить другую невнимательную ошибку.
В быту ребенок слышит просьбу положить в портфель дневник, тетрадь и пенал, но приносит только один предмет. По дороге он замечает игрушку или начинает разговор и первоначальное поручение исчезает из текущего плана. Повторение просьбы помогает на несколько минут, поэтому взрослому приходится постоянно напоминать, что делать дальше.
С возрастом содержание проблемы меняется. Младший школьник теряет карандаши и забывает домашние задания. Подросток пропускает сроки, неправильно оценивает время, начинает подготовку вечером перед сдачей, не может организовать большой проект и забывает договоренности.
Как проявляются гиперактивность и импульсивность?
Гиперактивность — не плохая координация и не невозможность физически остановиться. Это двигательная активность, чрезмерная для возраста и конкретной ситуации. На перемене бег уместен, а во время объяснения учителя ребенок должен хотя бы относительно спокойно находиться на месте и следить за происходящим.
Дошкольник с выраженной гиперактивностью непрерывно меняет занятие, залезает в опасные места, хватает предметы и с трудом участвует в спокойной совместной игре. Школьник ерзает, раскачивается, встает без необходимости, трогает соседние предметы, много и громко говорит. У подростка заметная двигательная расторможенность может уменьшиться и смениться внутренним беспокойством, нетерпеливостью и постоянной потребностью чем-либо заниматься.
Импульсивность означает, что действие начинается раньше, чем ребенок успевает оценить ситуацию и последствия. Он выкрикивает ответ до окончания вопроса, вмешивается в игру, хватает предмет, толкает в ответ на случайное прикосновение или бежит за мячом, не посмотрев на дорогу.
Требование «просто остановись и подумай» не всегда срабатывает, потому что проблема возникает именно до этапа обдумывания. Ребенку необходимо помочь создать короткую паузу между первым побуждением и действием и научить пользоваться этой паузой в конкретных ситуациях.
Способности ребенка и трудности внимания могут сочетаться
Ребенок с трудностями внимания может хорошо играть в шахматы, быстро понимать правила и находить сильные решения. При этом он способен проиграть не из-за отсутствия шахматных способностей, а потому, что в решающий момент начал разговаривать, следить за соседней доской и перестал анализировать собственную позицию.
Один такой случай не означает СДВГ. Возможно, ребенку тяжело долго сидеть, партия оказалась слишком продолжительной, рядом находились разговорчивые дети или занятие было плохо организовано. Если рассеянность возникает только во время шахмат, оснований переносить ее на всю жизнь ребенка нет.
Сначала необходимо установить, когда именно ребенок теряет задачу. Отвлекается ли он после долгого ожидания хода соперника? Начинает ли разговаривать после собственной ошибки? Улучшается ли результат, если рядом нет других детей? Нуждается ли он в таких же частых напоминаниях на уроках и дома?
Совет подкладывать руки под бедра может временно подавить внешнее движение, но не возвращает внимание к шахматной позиции и не обучает ребенка управлять им. Если человек сам использует такой прием как условный сигнал, это его личная уловка, а не способ лечения. Принудительно удерживать ребенка неподвижным вместо анализа причины отвлечения неправильно.
Тренер может рассадить разговаривающих участников, предусмотреть движение до начала партии и между партиями, договориться о коротком нейтральном сигнале для возвращения к доске. Перед ходом ребенку предлагают одну и ту же проверку: «Чем угрожает соперник? Какие у меня варианты? Что произойдет после выбранного хода?» После партии обсуждают не только шахматную ошибку, но и момент потери внимания.
Если подобная картина повторяется в школе, дома, на тренировках и при выполнении повседневных поручений, ребенок знает правила, но регулярно теряет цель и без помощи взрослого не возвращается к ней, это уже часть общей линии симптомов, которую следует обсудить со специалистом.
Что обозначают медицинские термины?
Тормозный контроль — способность создать паузу перед действием. В жизни ребенка это означает дослушать вопрос, не выкрикнуть первый ответ, посмотреть на дорогу перед переходом, не ударить сразу после толчка и проверить ход перед тем, как передвинуть шахматную фигуру.
Рабочая память — способность ненадолго удерживать цель и последовательность действий. Она нужна, чтобы выполнить просьбу из нескольких пунктов, помнить условие во время решения задачи и вернуться к прерванному действию.
Произвольное внимание — способность направлять внимание не только туда, где ярко и интересно, но и на то, что необходимо сделать сейчас. Оно требуется на уроке, при выполнении домашней работы, в разговоре, игре по правилам и обычных поручениях.
Исполнительные функции — общее название процессов, позволяющих поставить цель, составить план, начать работу, удерживать последовательность, контролировать время, проверять результат и исправлять ошибку. Этот термин объединяет наблюдаемые трудности, но не должен заменять их описание.
Профиль ребенка индивидуален: у одного сильнее выражена импульсивность, у другого — потеря инструкции и неорганизованность. Нарушение отдельной функции не является самостоятельным доказательством СДВГ.
Не СДВГ ли это, а нарушение режима?
До того как объяснять поведение ребенка СДВГ, необходимо проверить, как он спит, отдыхает и проводит день. Недостаток сна способен усиливать рассеянность, раздражительность, импульсивность и двигательную активность. Ребенок, который поздно лег, несколько раз просыпался или спал слишком мало, на следующий день хуже слушает инструкцию, чаще ошибается и труднее переносит ожидание.
Рекомендуемая общая продолжительность сна составляет 10–13 часов в сутки для детей 3–5 лет с учетом дневного сна, 9–12 часов для детей 6–12 лет и 8–10 часов для подростков 13–17 лет. Важна не только продолжительность, но и устойчивый режим: примерно одинаковое время подъема и отхода ко сну, спокойное завершение дня и ограничение экранов перед сном.
Дневной сон требуется не всем детям одинаково. Дошкольник может нуждаться в полноценном сне, а школьнику иногда достаточно спокойного отдыха без телефона, телевизора и компьютерной игры. Поздний и продолжительный дневной сон не должен сдвигать ночное укладывание на глубокую ночь.
Полезно в течение одной-двух недель записывать время сна и подъема, ночные пробуждения, использование телефона вечером и поведение на следующий день. Отдельного внимания требуют постоянный храп, остановки дыхания во сне, очень трудное засыпание, частые пробуждения и выраженная дневная сонливость. Нормализация режима может заметно улучшить поведение, но сама по себе не исключает СДВГ, если стойкая линия симптомов сохраняется в разных условиях.
Как устанавливают диагноз?
Диагноз нельзя поставить по одному разговору во время шахматной партии, одной плохой контрольной или одному тесту. Врач собирает историю развития и выясняет, как ребенок ведет себя в разных условиях, когда появились трудности и к каким последствиям они приводят.
Сведения получают от родителей, самого ребенка или подростка и педагогов. Важно не только поставить отметку напротив признака, но и привести конкретные примеры: какое поручение ребенок не выполнил, сколько помощи ему потребовалось, что произошло в классе, как это повлияло на учебу и отношения.
Современные критерии требуют, чтобы симптомы сохранялись не менее шести месяцев, несколько проявлений присутствовали до 12 лет, наблюдались как минимум в двух жизненных условиях и действительно мешали функционированию. Для ребенка младше 17 лет DSM-5-TR предусматривает не менее шести симптомов как минимум в одной из двух групп — невнимательности или гиперактивности и импульсивности; с 17 лет порог снижается до пяти.
Для сбора сведений из разных жизненных условий применяют стандартизированные шкалы оценки поведения. Это не задания, которые ребенок должен выполнить правильно или неправильно, и не самостоятельные онлайн-тесты для постановки диагноза. В анкетах родители и педагоги отмечают, как часто они наблюдают определенное поведение ребенка дома и в школе; некоторые шкалы предусматривают также самоотчет ребенка или подростка. Заполненные формы передают врачу или психологу, который сопоставляет результаты с возрастом ребенка, конкретными примерами, историей развития и последствиями симптомов.
Шкалы, применяемые при обследовании ребенка с подозрением на СДВГ
Название шкалы (опросника)
Возраст
Кто заполняет
Что оценивает
Для чего применяется
Доступность и ограничения
Vanderbilt
Первоначально разработана преимущественно для детей 6–12 лет
Отдельные формы заполняют родитель и учитель
18 основных симптомов СДВГ, их влияние на учебу, выполнение заданий, организованность и отношения; возможные сопутствующие эмоциональные и поведенческие трудности
Для первоначальной оценки проявлений дома и в школе и последующего наблюдения за изменениями
Формы находятся в открытом доступе. Результат не заменяет врачебного обследования
SNAP-IV
Дети и подростки; возрастные границы зависят от применяемой версии и нормативов
Родители и педагоги
В версии из 18 пунктов — невнимательность, гиперактивность и импульсивность; в версии из 26 пунктов дополнительно — признаки оппозиционного поведения
Для количественной оценки выраженности симптомов и сравнения повторных результатов
Форма доступна, но сама по себе недостаточно описывает, насколько симптомы мешают учебе и повседневной жизни
Conners 4
6–18 лет для форм родителей и учителей; 8–18 лет для самоотчета
Родители, педагоги и сам ребенок или подросток в соответствующем возрасте
Симптомы СДВГ, их влияние на учебу, отношения и семейную жизнь, а также сопутствующие эмоциональные и поведенческие трудности; предусмотрена проверка согласованности ответов
Для развернутой профессиональной оценки и сопоставления сведений от нескольких наблюдателей
Отдельные варианты для детей 5–10 лет и подростков 11–17 лет
Домашнюю форму заполняют родители, школьную — педагоги
18 симптомов СДВГ и шесть областей возможных последствий: отношения с родителями или учителями, отношения со сверстниками, учеба, поведение, домашние задания и самооценка
Для исходной оценки, сравнения поведения дома и в школе и наблюдения за результатами помощи
Профессиональная коммерческая методика; интерпретация проводится с учетом возрастных нормативов
Как используется шкала Vanderbilt?
Vanderbilt — это не тест, который ребенок выполняет за столом, и не анкета для самостоятельной постановки диагноза. Первоначальная оценка состоит из двух отдельных форм. Одну заполняет родитель или другой взрослый, постоянно наблюдающий ребенка дома. Вторую независимо заполняет учитель, который видит ребенка во время уроков, самостоятельной работы и общения с одноклассниками. Формы передают врачу, проводящему обследование. Отправлять заполненные анкеты в Американскую академию педиатрии или разработчикам шкалы не нужно.
В первых 18 пунктах родитель и учитель оценивают частоту основных проявлений невнимательности, гиперактивности и импульсивности: «никогда», «иногда», «часто» или «очень часто». Отдельная часть посвящена не симптомам, а их последствиям: чтению, математике, письменной речи, выполнению заданий, организованности и отношениям с окружающими.
Для предварительного выявления невнимательного или гиперактивно-импульсивного варианта учитывают не менее шести из девяти соответствующих симптомов, отмеченных как возникающие часто или очень часто. Одновременно должно присутствовать хотя бы одно заметное нарушение учебы, поведения или отношений. Подсчет баллов не заменяет врачебного обследования: необходимо сопоставить сведения родителей и учителя, возраст ребенка, время появления трудностей и их последствия.
Для наблюдения за результатами существуют сокращенные повторные формы Vanderbilt. Родитель и учитель заполняют их после начала помощи или изменения лечения. Сравнивают не только общее количество симптомов, но и выполнение заданий, организованность, отношения и возможные нежелательные реакции на лекарственные препараты. Благодаря этому можно проверить, действительно ли ребенку стало легче учиться и действовать самостоятельно, а не ограничиваться впечатлением, что он стал тише.
Как используется шкала SNAP-IV?
Название SNAP образовано от фамилий разработчиков — Swanson, Nolan и Pelham. В распространенной версии SNAP-IV из 18 пунктов первые девять вопросов относятся к невнимательности, следующие девять — к гиперактивности и импульсивности. В расширенной версии из 26 пунктов добавлены восемь вопросов о проявлениях оппозиционного поведения.
Родитель и учитель независимо оценивают каждый признак по четырехбалльной шкале: «совсем нет», «немного», «довольно сильно» или «очень сильно». Затем отдельно подсчитывают средние или суммарные показатели невнимательности и гиперактивности с импульсивностью. Повторное заполнение позволяет увидеть, уменьшается ли выраженность наблюдаемых проявлений.
SNAP-IV помогает описать частоту симптомов, но не дает полного ответа на вопрос, насколько они мешают конкретному ребенку. Поэтому врачу все равно нужны примеры последствий: неоконченные задания, потерянные вещи, постоянные конфликты, опасные действия или необходимость непрерывного контроля взрослого. Высокий показатель SNAP-IV не равен готовому диагнозу.
Как используется шкала Conners 4?
Conners 4 — современная версия семейства шкал Коннерса, предназначенная для профессионального обследования детей и подростков. Предыдущая версия называлась Conners 3. Для ребенка 6–18 лет предусмотрены отдельные формы родителей и педагогов, а с 8 лет — форма самоотчета, в которой ребенок или подросток описывает собственные трудности.
Шкала рассматривает более широкий круг вопросов, чем краткие опросники: проявления невнимательности, гиперактивности и импульсивности, влияние трудностей на учебу, отношения и семейную жизнь, эмоциональные и поведенческие проблемы. Специальные показатели помогают заметить противоречивые, случайные или чрезмерно отрицательные ответы. Это важно, потому что сведения родителя, учителя и самого ребенка могут различаться.
Conners 4 является лицензированной коммерческой методикой. Формы, нормативные таблицы и компьютерная обработка предназначены для специалистов. Родителю не требуется самостоятельно покупать опросник или пытаться расшифровывать результат: если специалист применяет эту шкалу, он должен объяснить, кто заполняет формы, какие показатели получены и как они соотносятся с реальными трудностями ребенка.
Как используется ADHD Rating Scale-5?
ADHD Rating Scale-5 содержит 18 пунктов, соответствующих основным проявлениям невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Существуют домашняя форма для родителей и школьная форма для педагогов. Для детей 5–10 лет и подростков 11–17 лет используются отдельные возрастные варианты с примерами поведения, соответствующими их повседневной жизни.
В отличие от простого подсчета симптомов, шкала дополнительно оценивает области, в которых возникают последствия: отношения с родителями или учителями, отношения со сверстниками, учебу, поведение, выполнение домашних заданий и самооценку. Это помогает отличить наличие отдельных признаков от ситуации, в которой они действительно нарушают жизнь ребенка.
ADHD Rating Scale-5 является профессиональной методикой с возрастными нормативами. Ее применяют для первоначальной оценки и повторного наблюдения. Результаты домашней и школьной форм могут различаться: это не обязательно означает, что кто-то из взрослых ошибается. Ребенок находится в разных условиях, а задача специалиста — выяснить причину расхождения.
Ни одна из перечисленных шкал не должна использоваться изолированно. Ее результат отвечает на вопрос, какие проявления и как часто замечает конкретный наблюдатель, но не устанавливает причину этих проявлений. Диагностическое заключение делает специалист после беседы, анализа развития ребенка, сведений из нескольких жизненных условий и оценки последствий.
Подробная дифференциальная диагностика выходит за рамки этой лекции. Врач обязан оценить, не объясняются ли наблюдаемые трудности другим состоянием и нет ли у ребенка сопутствующих расстройств, которые требуют отдельной помощи.
Что действительно помогает?
Помощь начинается не с требования «сосредоточься», а с проверки условий. Понял ли ребенок задание? Записал ли его? Не устал ли он? Не мешают ли телевизор, телефон, разговоры и неудобное рабочее место? Исправны ли принадлежности и оборудование? Взрослому важно не принять техническую, учебную или организационную трудность за лень и непослушание.
Результат помощи оценивают по конкретным изменениям: ребенок чаще записывает домашнее задание, начинает работу в установленное время, заканчивает согласованный объем, возвращается после отвлечения, реже теряет вещи, безопаснее ведет себя на улице и нуждается в меньшем числе напоминаний.
В дошкольном возрасте помощь начинают с одного простого действия. Например, перед прогулкой мама просит пятилетнего ребенка убрать конструктор, чтобы на детали никто не наступил, и после этого идти одеваться. Ребенок начинает собирать детали, замечает машинку и уходит играть. Мама возвращает его к незавершенному делу: «Сейчас мы заканчиваем собирать конструктор. Что ты должен сделать перед прогулкой?» После выполнения они вместе проверяют пол и идут одеваться.
В течение нескольких дней повторяется одна и та же последовательность. Когда ребенок научился убирать конструктор после одного напоминания, мама перестает стоять рядом. Затем добавляется второе действие: убрать конструктор и принести из прихожей шапку. Помощь уменьшают только после того, как предыдущий шаг ребенок выполняет самостоятельно. Так родитель видит не общее впечатление «стал послушнее», а конкретный результат.
В школьном возрасте домашняя помощь должна сочетаться с организацией учебы и взаимодействием со школой. Родителю и учителю важно договориться не о том, что ребенок «будет вести себя хорошо», а о наблюдаемом результате: записывать задание в дневник, оставаться на месте во время объяснения, выполнять определенный объем работы и проверять типичные ошибки.
В подростковом возрасте готовые правила постепенно заменяют совместными договоренностями. Подросток участвует в выборе календаря, напоминаний и порядка работы, но договоренность остается проверяемой: задание записано, срок известен, этап выполнен, результат предъявлен.
Поощрение является частью поведенческой помощи. Его дают не за общую оценку «молодец» и не за пятерку, а за конкретное действие: самостоятельно записал задание, вовремя сел за уроки, вернулся к работе после напоминания, собрал сумку по списку. Для маленького ребенка поощрение должно следовать сразу; школьнику можно начислять жетоны или баллы, которые обмениваются на заранее выбранное занятие или привилегию. Когда навык становится устойчивым, награду постепенно сокращают.
Физическая активность необходима для здоровья и может улучшать самочувствие, поведение и отдельные когнитивные показатели. Секция, прогулки, плавание или велосипед помогают организовать день и дают ребенку опыт соблюдения правил. Однако спорт не является способом просто «выплеснуть лишнюю энергию» и не заменяет обследование и лечение при выраженных симптомах.
Нужны ли ребенку лекарственные препараты?
Лекарственная терапия является одним из методов лечения подтвержденного СДВГ, но назначается не по одному случаю непослушания и не для того, чтобы сделать ребенка тихим. Врач оценивает возраст, выраженность симптомов, последствия дома и в школе, сопутствующие состояния и результат уже проведенных изменений режима и поведения.
Рекомендации различаются по возрастным границам. По рекомендациям Американской академии педиатрии для детей с 4 лет до достижения 6-летнего возраста первой линией являются обучение родителей управлению поведением и поведенческие вмешательства в детском саду или классе, если они доступны. Метилфенидат может быть рассмотрен врачом, если такие вмешательства не дали существенного улучшения и у ребенка сохраняются серьезные проблемы. По рекомендациям NICE детям младше 5 лет лекарственную терапию СДВГ не назначают без второго заключения специалиста, имеющего опыт лечения СДВГ у детей этого возраста. Для детей школьного возраста лекарственная терапия может быть включена в общий план, если подтвержденный СДВГ продолжает заметно мешать учебе, отношениям или безопасности.
Что представляет собой атомоксетин? Атомоксетин — рецептурный препарат для лечения СДВГ у детей с 6 лет, подростков и взрослых. Он является высокоселективным ингибитором пресинаптических переносчиков норадреналина, не относится к психостимуляторам и не является производным амфетамина.
В России «Атомоксетин Канон» имеет действующее регистрационное удостоверение и выпускается в капсулах по 10, 18, 25, 40 и 60 мг. Препарат принимают внутрь независимо от еды или во время приема пищи, обычно один раз в сутки утром. При возникновении нежелательных явлений врач может разделить суточную дозу на утренний прием и прием поздно днем либо рано вечером.
Дети и подростки с массой тела до 70 кг. Указанная в инструкции начальная суточная доза составляет приблизительно 0,5 мг/кг. Повышение до терапевтической дозы около 1,2 мг/кг проводят не раньше чем через три дня. При недостаточном результате увеличение до максимальной дозы рассматривают не раньше чем через 2–4 недели после начала лечения. Максимальная суточная доза составляет 1,8 мг/кг, но не более 120 мг.
Дети и подростки с массой тела более 70 кг. Начальная доза составляет 40 мг в сутки. Повышение до терапевтической дозы около 80 мг проводят не раньше чем через три дня. При недостаточном результате суточную дозу можно увеличить до максимальных 120 мг не раньше чем через 2–4 недели после начала лечения.
Приведенные дозы воспроизводят сведения инструкции и не предназначены для самостоятельного назначения препарата или изменения дозировки. Конкретную схему определяет врач с учетом состояния ребенка, сопутствующих заболеваний, других лекарств и переносимости лечения.
Что оценивают во время лечения? До начала приема определяют конкретные цели: например, ребенок станет заканчивать больше заданий, реже покидать место, меньше совершать опасных импульсивных действий или обходиться меньшим числом напоминаний. Во время лечения контролируют артериальное давление и частоту пульса, аппетит, массу тела, рост, сон, настроение и необычные изменения поведения. Сведения желательно получать не только от родителей, но и от учителя, а у подростка — также от него самого.
К наиболее значимым нежелательным реакциям относятся снижение аппетита, тошнота, боли в животе, сухость во рту, бессонница либо сонливость, головокружение, сердцебиение, тахикардия и снижение массы тела. Родителям необходимо без промедления сообщить врачу о появлении суицидальных мыслей, резкой враждебности или агрессивности, необычного возбуждения, галлюцинаций, обмороков, выраженного сердцебиения, желтушности кожи или других признаков нарушения функции печени.
Противопоказания и важные взаимодействия. Атомоксетин противопоказан при одновременном применении ингибиторов моноаминоксидазы, закрытоугольной глаукоме и повышенной чувствительности к препарату. Между приемом атомоксетина и ингибитора моноаминоксидазы необходим интервал не менее двух недель. Осторожность требуется при артериальной гипертензии, тахикардии, сердечно-сосудистых заболеваниях, нарушении мозгового кровообращения и склонности к снижению артериального давления. При одновременном применении лекарств, подавляющих изофермент CYP2D6, повышение дозы проводят особенно медленно.
Цель лекарственной терапии — не внешняя заторможенность и не удобство для взрослых, а уменьшение симптомов, мешающих ребенку учиться, общаться, соблюдать безопасность и использовать собственные способности. Препарат не научит записывать домашнее задание, собирать портфель и решать пропущенные учебные темы — эти навыки необходимо формировать отдельно.
Препараты пустырника и валерианы не относятся к средствам лечения СДВГ. В зависимости от конкретной лекарственной формы они могут иметь разные показания и возрастные ограничения. Их седативное действие иногда уменьшает возбудимость, но может сопровождаться сонливостью и снижением скорости психомоторных реакций. Если ребенок тревожен, плохо засыпает или чрезмерно возбужден, врач отдельно выясняет причину этих проявлений и решает, требуется ли такое средство. Самостоятельно заменять им диагностику и лечение СДВГ нельзя.
Что делать при конкретных трудностях?
Ниже приведены практические примеры применения общих принципов помощи ребенку в домашних и учебных ситуациях. Они показывают, как постепенно перейти от совместного выполнения задания к самостоятельной работе и проверке результата.
Ребенок не записывает или не начинает выполнять домашнее задание. Работа должна начинаться еще в школе: ребенок записывает задание в дневник и перед уходом проверяет, по всем ли предметам оно указано. На первом этапе эту запись контролирует учитель или родитель, затем контроль постепенно передают ребенку. Дома после установленного времени отдыха и еды он открывает дневник, готовит принадлежности только для первого предмета и убирает телефон. Обычно сначала выполняют наиболее трудное задание, например математику, пока ребенок не устал; более легкое чтение оставляют на последующую часть работы. Порядок устанавливают заранее, а не определяют заново каждый вечер вопросом «С чего тебе легче начать?».
Ребенок забывает поручение по дороге. Одного объяснения, зачем нужна вода для цветов, недостаточно. Сначала взрослый дает одно короткое поручение и просит ребенка повторить его: «Что ты сейчас принесешь?» После выполнения сразу отмечает результат. Если поручения регулярно забываются из-за работающего телевизора, первые тренировки проводят без этого отвлекающего фактора. После нескольких успешных повторений телевизор может оставаться включенным, а позднее к поручению добавляют второе действие. Так постепенно тренируется способность удерживать цель, а не только подчиняться повторной команде.
Заучивание стихотворений развивает память на конкретный материал, но не заменяет тренировку бытового поручения. Чтобы ребенок научился помнить действие в нужный момент, необходимо упражнять именно такую ситуацию: услышать просьбу, повторить ее, выполнить и проверить результат.
Ребенок не может самостоятельно собрать вещи. Для секции или бассейна составляют короткий список: плавки, шапочка, очки, полотенце, сменная обувь. Вначале ребенок собирает сумку вместе со взрослым. Затем собирает сам, а взрослый проверяет итог. Следующий этап — ребенок сам сверяет содержимое со списком, а взрослый только убеждается, что сумка готова. Такой навык формируется на реальном деле, результат которого ребенок понимает: без плавок и полотенца занятие не состоится.
Ребенок понимает тему только рядом с родителем. Помощь строят так, чтобы каждое объяснение заканчивалось самостоятельной попыткой. Например, взрослый вместе с ребенком разбирает одну математическую задачу и показывает, как выделить известные данные и вопрос. Вторую похожую задачу ребенок решает с одной допустимой подсказкой. Третью — самостоятельно. На следующий день после нового материала ему дают одну короткую задачу вчерашнего типа. Если она решена без помощи, навык сохранился. Если ребенок снова затруднился, проводят короткий разбор и дают еще один аналог, но не заставляют многократно выполнять однообразные задания до переутомления.
Тот же принцип применим к русскому языку. Взрослый показывает правило на одном слове, следующее слово ребенок разбирает с подсказкой, затем выполняет короткое упражнение самостоятельно. На следующий день одно задание со старой орфограммой добавляют к новому материалу. Цель — не постоянное присутствие родителя рядом, а постепенное достижение самостоятельного и правильного выполнения конкретного навыка.
Ребенок допускает случайные ошибки, хотя знает материал. Слова «будь внимательнее» не указывают, что проверять. После нескольких работ определяют два-три типичных сбоя: ребенок пропускает пример, неверно переписывает знак, не записывает ответ. Перед сдачей работы он проверяет только эти пункты. Когда один тип ошибки исчезает, его заменяют следующим. Проверка должна быть короткой и одинаковой, чтобы ребенок действительно мог ею пользоваться.
Ребенок отвлекается на разговоры в классе. Его сажают ближе к учителю, дальше от двери, окна и постоянно разговаривающих одноклассников. Детей, которые взаимно отвлекают друг друга, рассаживают. Рядом может сидеть спокойный и ответственный ученик, но на него нельзя перекладывать обязанности взрослого. Учитель во время самостоятельной работы коротко проверяет, открыл ли ребенок нужное упражнение и начал ли его выполнять. Если удается заранее договориться о понятном жесте или указании на тетрадь, такой сигнал используют без публичного замечания.
Ребенок регулярно встает и ходит во время урока. Здесь важно оценить масштаб проблемы. Если он поднялся после продолжительной работы, может помочь более короткий учебный отрезок и движение на перемене. Если ребенок почти на каждом уроке покидает место, мешает классу, выбегает из кабинета или совершает опасные действия, поручение вытереть доску проблему не решит. Родителям и учителю необходимо зафиксировать, когда это происходит, и обратиться за медицинской оценкой. Изменение места, короткие задания и допустимые поручения с движением могут входить в план помощи, но не заменяют диагностику.
Ребенок не возвращается к урокам после компьютерной игры. Компьютер в таком случае не используют как короткий перерыв. Доступ к игре становится заранее оговоренной привилегией после выполнения и проверки согласованного объема работы. Правило сообщают до начала занятий: сначала математика и русский язык, затем компьютер. Если ребенок ошибся в задаче, ошибку разбирают и исправляют; лишать игры только за неправильный ответ нельзя. Последствие связывают с соблюдением договоренности, а не с уровнем способностей.
Как понять, что ребенок становится самостоятельнее?
Помощь не должна продолжаться в неизменном виде бесконечно. Ее постепенно уменьшают по мере того, как ребенок берет на себя отдельные части действия.
Первый этап — совместное выполнение. Взрослый показывает действие, объясняет его смысл, выполняет первый пример вместе с ребенком и проверяет, понял ли он способ работы.
Второй этап — выполнение с ограниченной подсказкой. Ребенок работает сам, но может получить одну заранее определенную подсказку. Взрослый не объясняет заново все задание и не контролирует каждую строку.
Третий этап — самостоятельное выполнение и проверка. Ребенок сам начинает знакомое действие, заканчивает его и проверяет результат. Взрослый смотрит уже готовую работу.
Четвертый этап — перенос навыка. Ребенок использует освоенный способ в другой ситуации: не только собирает школьный портфель по списку, но и самостоятельно проверяет сумку для бассейна; не только решает разобранную задачу, но и применяет тот же порядок к новому условию.
Главный признак положительной динамики — не безошибочное поведение и не неподвижность. Ребенок может отвлечься или ошибиться. Важно, что он сам замечает произошедшее, вспоминает потерянную цель, возвращается к делу, исправляет ошибку и завершает работу. Самостоятельно найденная и исправленная ошибка показывает большее продвижение, чем безошибочное выполнение под непрерывным контролем родителя.
Чтобы не полагаться только на впечатление, в течение нескольких недель можно отмечать конкретные показатели. В таблице приведен пример такого наблюдения; каждая семья выбирает собственные действия и исходные значения.
Что отслеживают
До начала помощи
Через 2 недели
Через 4 недели
Сколько напоминаний требуется, чтобы начать уроки
6
3
1
Сколько заданий из пяти ребенок заканчивает
1
3
4
Сколько раз за неделю ребенок забывает дневник или тетрадь
4
2
1
Сколько раз из пяти ребенок сам замечает отвлечение и возвращается к работе
0
2
4
Сколько раз ребенок покидает место за один урок
7
4
2
Для домашней работы можно использовать простой практический ориентир: если ребенок в течение двух недель самостоятельно выполняет знакомое действие не менее чем в четырех случаях из пяти, родитель уменьшает контроль. Сначала перестает сидеть рядом, затем только проверяет готовый результат, после чего передает ребенку и самостоятельную проверку.
Если ребенок выполняет задание правильно только рядом со взрослым, положительной динамики в самостоятельности еще нет. Если количество напоминаний не уменьшается, навык не переносится на похожие ситуации или трудности усиливаются, не следует бесконечно повторять одно и то же упражнение. Нужно пересмотреть сложность задания, условия работы, способ объяснения и общий план помощи.
Не нужно одновременно исправлять все трудности. Выбирают одно конкретное действие, определяют способ тренировки и наблюдают за результатом. После устойчивого освоения переходят к следующему навыку, сохраняя короткую проверку предыдущего.
Упражнения из рабочей тетради Келли Миллер
Следующие два упражнения взяты из главы «Как концентрироваться, быть внимательным и слушать (даже если правда скучно)». Они не предназначены для диагностики и не заменяют лечение. Упражнения помогают ребенку заметить момент потери внимания и вместе со взрослым определить условия, которые поддерживают или нарушают работу. Предлагаемые действия необходимо согласовать с родителями или педагогом.
Упражнение 1. Частный детектив
В этом задании ты будешь частным детективом! Тебе предстоит выяснить, почему тебе становится скучно, что ты чувствуешь, когда тебе становится скучно, и успеваешь ли ты «поймать» себя до того момента, как тебе станет скучно.
Вспомни, как ты ведешь себя, когда тебе становится неинтересно слушать, что говорит учитель. Что ты делаешь? Начинаешь ерзать? Или играть с чем-то под столом? Смотреть в окно? Поговори с друзьями? Первая задача частного детектива — постараться понять, когда начинается скука. Тогда, если учитель или родитель позовет тебя, ты не так удивишься, что не обратил внимания. Или заметишь это быстрее. Если кто-то говорит: «Обрати внимание» — это не повод расстраиваться. Это просто мягкое напоминание о том, что нужно вернуться к заданию. Даже мне иногда нужно такое напоминание!
А теперь давай немного глубже продвинемся в нашем расследовании, ответив на несколько вопросов. Запиши ответ ниже или расскажи кому-то из взрослых.
Мне становится скучно, когда:
Когда мне становится скучно, я...
Отметь то, что справедливо для тебя:
Болтаю ногами вперед-назад
Прыгаю
Начинаю капризничать или шуметь
Подшучиваю над одноклассниками, чтобы они обратили на меня внимание
Встаю и начинаю ходить
Вслух говорю, что мне скучно
Начинаю разговаривать с одноклассником (или тем, кто рядом) о чем-то другом
Вот что я могу сделать, если мне скучно (чтобы не помешать остальным):
Порисовать
Составить план, который поможет закончить задание
Встать
Перекусить
Поиграть со спиннером или другой небольшой игрушкой
Сесть на сенсорную подушку1
Протереть доску или сиденье
Послушать негромкую музыку (в наушниках, если нужно)
Возможно, тебе нужно будет попросить разрешения для того, чтобы совершить какое-то из этих действий. Не все они уместны, если тебе нужно сосредоточиться. Покажи список кому-то из родителей или учителю. Может быть, они тоже что-то подскажут.
1 Англ. — «wiggle seat» резиновая подушка с пупырышками или шипами, которой пользуются, чтобы сохранить внимание ребенка. — Примеч. перев.
Упражнение 6. Польза или вред?
Не всегда бывает просто понять, что приносит нам пользу, а что — вредит, когда мы чем-то заняты, например если делаем уроки. Я составила список.
Представь, что завтра последний срок сдачи контрольной, и ты хочешь успеть закончить задание. Что поможет тебе вовремя его закончить?
В таблице ниже обведи в кружок то, что тебе поможет. Вычеркни то, что будет только отвлекать тебя.
Испытывать голод
Сидеть
Поставить рядом тарелку со снеками
Использовать таймер
Стоять
Прогуляться перед заданием
Послушать музыку
Выключить гаджеты
Выпить воды
Если рядом другие люди
Если в комнате нет домашних животных
Закрыть дверь (окно)
Составить план выполнения домашнего задания
Представить, как ты достиг цели
Поиграть со спиннером
Покажи этот список близким, чтобы они знали, что тебе помогает, а что отвлекает от выполнения домашнего задания. Так они смогут помочь и поддержать тебя.
СДВГ нельзя определять по отдельной невнимательной ошибке, желанию подвигаться или разговору во время занятия. Клиническая линия складывается тогда, когда ребенок на протяжении длительного времени и в разных условиях регулярно теряет цель, действует раньше, чем успевает оценить последствия, нуждается в значительно большем внешнем контроле, чем ровесники, и из-за этого не может устойчиво пользоваться своими способностями.
Задача помощи — не удержать ребенка неподвижным и не сделать его удобным для взрослых. Необходимо понять, в какой момент распадается действие, изменить мешающие условия, дать ребенку конкретный способ возвращения к задаче и постепенно научить пользоваться этим способом самостоятельно.
Книга "Синдром дефицита внимания и гиперактивности. Рабочая тетрадь для детей. 60 способов помочь детям научиться управлять собой, сосредотачиваться и достигать хороших результатов"
Автор: Миллер Келли
Эта книга написана для того, чтобы познакомить детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности и его типами; помочь детям научиться регулировать проявления СДВГ, управлять вниманием, развить и укрепить навыки концентрации, научить справляться с чувством скуки. Тем не менее, пособие не заменит профессионального психотерапевта. Если после изучения рабочей тетради вы обнаружите, что все еще испытываете трудности, возможно, имеет смысл обратиться к специалисту, который поможет применить эти навыки на практике. Книга будет также полезна для любого психотерапевта, работающего с детьми с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, которым сложно концентрироваться, и желающего выработать у своих клиентов навыки управления вниманием. Прочитав книгу, вы обнаружите, что эти навыки помогают не только вашим клиентам, но и вам.
Содержание книги "Синдром дефицита внимания и гиперактивности. Рабочая тетрадь для детей. 60 способов помочь детям научиться управлять собой, сосредотачиваться и достигать хороших результатов" - Миллер Келли
Часть 1. СДВГ и я
Глава первая. Знакомство с СДВГ
Упражнение 1. Какие у меня симптомы?
Упражнение 2. Верно или неверно?
Упражнение 3. Что значит СДВГ?
Упражнение 4. Я не боюсь этого!
Упражнение 5. Светлая сторона СДВГ
Глава вторая. Мои сильные и слабые стороны
Упражнение 1. Как меня видят люди?
Упражнение 2. Творческий автопортрет
Упражнение 3. Что мое имя говорит обо мне?
Упражнение 4. Автопортрет-коллаж
Упражнение 5. Коробка «Я — супер!»
Упражнение 6. Через тернии к звездам
Упражнение 7. Знаменитые неудачники. Угадай, кто!
Упражнение 8. Как строить самооценку
Часть 2. СДВГ мне не указ!
Глава третья. Управление эмоциями
Упражнение 1. Слежу за своими триггерами
Упражнение 2. Гнев. Верно или неверно?
Упражнение 3. Поиграем в жмурки с эмоциями
Упражнение 4. Техника глубокого дыхания диафрагмой
Упражнение 5. «Я»-высказывания
Упражнение 6. Гибкость мышления
Упражнение 7. Проверка эмпатии
Глава четвертая. Как концентрироваться, быть внимательным и слушать
Упражнение 1. Частный детектив
Упражнение 2. Встать на якорь!
Упражнение 3. Чем заняться в перерыве
Упражнение 4. «Аварийные карточки» для внимания
Упражнение 5. Банка с домашним заданием
Упражнение 6. Польза или вред?
Глава пятая. Самоконтроль, управление импульсами, правильные решения
Упражнение 1. Брось кубик — и прими решение!
Упражнение 2. Игра «эмоциональное лото»
Упражнение 3. «Хороший полицейский»
Упражнение 4. Действие — реакция
Упражнение 5. Выбор и новая попытка
Упражнение 6. Назови себя по имени!
Упражнение 7. Центр контроля
Часть 3. СДВГ, я и мир. Успех дома, в школе, с друзьями
Глава шестая. Как превратить привычки и распорядок дня в увлекательное занятие
Упражнение 1. Список «накануне»
Упражнение 2. «Карта утра»
Упражнение 3. Заметки для себя
Упражнение 4. Представь себе это (визуализация)
Упражнение 5. Плыть по течению. Ритуал перед сном
Глава седьмая. Как дружить, общаться, высказывать мнение
Миома — наиболее распространенная доброкачественная опухоль малого таза у женщин. Частота ее встречаемости у женщин 50 лет и старше составляет 80% у представительниц негроидной расы и 70% — у представительниц европеоидной расы. У женщин других рас отмечается меньшая распространенность (до 50% среди всех женщин в перименопаузе).
Считается, что миомы являются моноклональными и образуются из единственного миоцита, в котором развивается соматическая мутация, в результате чего он начинает расти. Цитогенетические аномалии обнаруживаются в 40% миом. Известно, что эстроген и прогестерон стимулируют рост миомы. Хотя большинство миоматозных узлов не проявляются клинически, некоторые из них могут вызывать кровотечение, боль, учащенное мочеиспускание, запор и даже приводить к прерыванию беременности и бесплодию, а также оказывать масс-эффект. Наличие клинических проявлений миомы — одно из наиболее частых показаний к гистерэктомии.
Данные УЗИ
Миома представляет собой солидное образование с гипо- или изоэхогенной структурой по данным УЗИ, окруженное миометрием. Она хорошо очерчена, имеет акустические тени, часто образующие фигуры и линии. В миомах могут выявляться кальцификаты, часто по окружности миоматозного узла. При дегенерации миомы внутри нее может образовываться кистозный компонент. Данные ЦДС при миоме могут варьировать. В некоторых миомах выявляется богатый кровоток, в других — слаборазвитый. В связи с этим специфичных для миомы признаков, выявляемых при ЦДС, не существует. ЦДС может помочь обнаружить источник кровоснабжения миоматозного узла. Если миома имеет ножку, ее легко принять за опухоль яичника.
Ниже миомы будут описаны в зависимости от их расположения в матке.
Интрамуральная
Чаще всего миома располагается интрамурально, в пределах миометрия.
Подслизистая
Миома, выступающая в полость матки, называется подслизистой. Иногда она может располагаться в полости матки, иметь ножку и проскальзывать вниз в шейку матки, так как матка выталкивает ее. 3D-УЗИ и соногистерография могут быть очень полезны для определения объема подслизистой части миомы, выступающей в полость матки.
Субсерозная
Миоматозный узел, выступающий над поверхностью серозной оболочки и придающий бугристый вид наружной поверхности матки, называется субсерозным.
Миома на ножке
Миома, растущая на узком основании кнаружи от субсерозной миомы, называется миомой на ножке. В некоторых случаях такие миоматозные узлы могут получать кровоснабжение от соседних органов и становиться «паразитическими», больше не связанными с маткой, что делает УЗ-диагностику еще более запутанной и сложной.
Дегенерирующая миома
Различия между скоростью роста миомы и ее кровоснабжением могут привести к развитию инфаркта части (чаще всего — центральной) миоматозного узла. Дегенерирующая миома может иметь различную УЗ-картину, наиболее часто она выглядит как образование кольцевидной формы с кистозным центром и толстыми стенками, расположенное в пределах матки. Острый инфаркт миомы проявляется выраженной болью и чаще всего развивается во время беременности. Иногда дегенерирующие миомы могут имитировать кистозные образования яичников, особенно если они имеют ножку или множество перегородок.
Рис. М2-1. 3D-изображение, на котором видна интрамуральная миома в правой половине тела матки.
Данное издание представляет собой богато иллюстрированный (более 600 иллюстраций) справочник по ультразвуковой диагностике наиболее частых гинекологических заболеваний.
Книга «Ультразвуковые исследования в гинекологии» состоит из трех разделов.
В первом из них помещены статьи по ультразвуковой диагностике отдельных заболеваний, построенные по определенной схеме, которая включает наряду с прочими рубриками лаконичное и в то же время содержательное описание клинических сведений, позволяющих лучше понять и правильно интерпретировать изменения, выявляемые при УЗИ. В зависимости от особенностей патологии даются рекомендации по оптимальной методике исследования — в В-режиме, 3D-УЗИ, цветовому допплеровскому картированию и соногистерографии с введением физиологического раствора в полость матки.
Во втором, сравнительно небольшом, разделе описана нормальная ультразвуковая картина органов малого таза и наиболее часто встречающиеся варианты нормы. Завершающий раздел — описание 26 клинических случаев.
