Лекция для врачей "Ботулизм. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут" (отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия - Шайдер Дж. Дж.)

Общие сведения

Краткое описание

• Редкое в США заболевание <200 случаев в год; имеет значительный потенциал для биотерроризма.
• Вызывается полипептидным, термолабильным экзотоксином, продуцируемым бактерией Clostridium botulinum:
  • самый сильный известный яд.
• Токсин блокирует нервно-мышечную передачу в холинергических нервных волокнах.
• Симптомы возникают при ингибировании высвобождения ацетилхолина из пресинаптических нервных мембран:
  • поражение организма необратимо;
  • выздоровление происходит благодаря образованию новых синапсов, возникающих из аксона.
• Начало: 12-72 ч (может быть до 1 нед) после воздействия:
  • смерть может наступить через 24 ч после появления симптомов.
• Медленное выздоровление (симптомы часто сохраняются несколько месяцев).
• Смертность:
  • без лечения: 60-70%;
  • при поддерживающей терапии: 3-10%.
• Три основных типа:
  • пищевой ботулизм;
  • раневой ботулизм;
  • детский ботулизм (см. раздел «Особенности у детей»).
• Проникает через слизистые оболочки или неповрежденную кожу.
• Пищевой ботулизм:
  • возникает при попадании в организм предварительно сформированного токсина из неправильно консервированных/замороженных продуктов;
  • условия, необходимые для заражения:
    • пищевой продукт, зараженный бактерией или спорами С. botulinum;
    • наличие надлежащих условий для развития спор;
    • достаточное время и условия для выработки токсина до употребления продукта в пищу;
    • недостаточная термическая обработка продукта, не способная уничтожить токсин ботулизма;
    • наличие восприимчивого хозяина, принимающего содержащий токсин продукт в пищу.
• Раневой ботулизм:
  • клинические признаки ботулизма после получения травмы с наличием инфицированной раны и отсутствием анамнеза, свидетельствующего о пищевом происхождении заболевания;
  • С. botulinum вызывает изолированное поражение в -50% случаев;
  • раны обычно загрязнены почвой;
  • большинство случаев заболевания в США вызваны внутривенным употреблением наркотиков.
• Другие типы:
  • ботулизм с кишечной токсемией у взрослых:
    • обнаруживается у пациентов:
      • с функциональными/структурными нарушениям ЖКТ;
      • с ослабленным иммунитетом;
      • принимающих АБ в течение длительного периода времени;
      • состояние таких пациентов предрасполагает к км низации С. botulinum;
      • они могут иметь спорадический или рецидивирующий ботулизм без известного источника, даже после лечения иммуноглобулином;
• ятрогенный ботулизм:
  
  • дозы, обнаруженные в косметических средству недостаточны для развития клинической картины;
  • не зарегистрировано случаев заболевания, вызванных медицинским применением патогена;
  • симптомы должны быть классическими;
• ингаляционный ботулизм:
  • аэрозолизация токсина может применяться в терроризме. Последний случай зарегистрирова в 1962 г. в результате утилизации останков животных.

Особенности у детей

• Детский ботулизм вызван проглатыванием спор С. botulinum, которые прорастают в кишечнике и производят токсин.
• 50-76% всех случаев ботулизма.
• В 90% случаев встречается у детей <6 мес.
• Источник заражения: почва, пыль или продукты сельскохозяйственной промышленности.
• Заболевание может быть связано с отлучением от грудного молока, которое может изменить кишечную флору и увеличить восприимчивость к клостридиальной инфекции.
• Проявляется изменением структуры стула или запором, прогрессирующим в течение нескольких дней, с дальнейшими симптомами бульбарного синдрома и последующим нисходящим атрофическим параличом.
• Более медленное начало связано с тем, что токсин вырабатывается локально, а не попадает в организм в виде однократной дозы.
• Споры С. botulinum были обнаружены в меде.

Внимание! Мед не рекомендован детям <1 года.

Этиология

• С. botulinum — крупная спорообразующая, грамположительная, анаэробная палочковидная бактерия, встречаемая повсюду в природе.
• Каждый штамм продуцирует АГн-отличные токсины, обозначенные как типы A-G:
  • типы А, В, Е и редко F вызывают большинство случаев заболевания у людей.

Диагностика

Объективные и субъективные симптомы

Анамнез

• Перечисление продуктов, употребленных в пищу/принятых внутрь за предыдущие 4-5 сут:
  • источник заражения — продукты переработки овощей или фруктов, произведенные в домашних условиях;
  • в тюрьмах заболевание может быть вызвано употреблением «пруно» (алкогольный продукт, изготавливаемый заключенными с использованием остатков продуктов питания).
  • Иммунный статус (ВИЧ/СПИД, рак, хронические заболевания).
  • Внутривенное употребление наркотиков.

Физикальное обследование

• Пищевой ботулизм (классический ботулизм):
  • бульбарный синдром — всегда первоначальное проявление заболевания:
    • диплопия;
    • дисфагия;
    • дизартрия;
    • дисфония;
• последующая симметричная нисходящая слабость или паралич конечностей (знаковый признак заболевания);
• чувствительность не нарушается;
• возможно постепенное снижение глубоких сухожильных рефлексов;
• пациент остается в состоянии бодрствования/в сознании; мышление не нарушается;
• ДН, вызванная ослаблением дыхательных мышц;
• вегетативная дисфункция (симпатическая и парасимпатическая):
  • сухость во рту;
  • расфокусированное зрение;
  • ортостатическая гипотензия;
  • запор;
  • задержка мочеиспускания;
• тошнота и рвота присутствует только при пищевом ботулизме;
• ТТ не повышается.
• «Раневой ботулизм:
  • нарушения аналогичны пищевому ботулизму;
  • может быть лихорадка в результате инфекции мягких тканей.
• Детский ботулизм:
  • запор;
  • слабость;
  • слабое сосание груди;
  • слабый плач;
  • ступор;
  • гипотония;
  • вялое выражение лица;
  • затруднение дыхания.
• Ингаляционный ботулизм:
  • похож на пищевой ботулизм без симптомов со стороны ЖКТ.

Базовые обследования

• Диагноз является полностью клиническим.
• Обследование должно быть сосредоточено на ДД с другими состояниями, вызывающими общий паралич.
• При подозрении на ботулизм в США немедленно сообщать об этом в 03 штата или CDC (770-488-7100 — телефон для взрослых или 1-510-231-7600 — телефон для детей).

Диагностические тесты

Лабораторные исследования

• ОАК.
• Уровень электролитов, мочевины/креатинина и глюкозы:
  • исключить наличие гипокалиемии.
• Газы артериальной крови:
  • для выявления признаков ДН.
• Подтверждающее тестирование с помощью анализа на мышах, который можно провести в некоторых штатах и федеральных лабораториях, с использованием образцов:
  • крови;
  • кала;
  • желудочного содержимого;
  • подозреваемой еды и емкостей;
  • для получения результатов требуется 6-96 ч.
• Посев крови на анаэробные бактерии:
  • может обнаружить бактерию.
• Мазок из носа на ИФА:
  • для выявления ингаляционного ботулизма, так как он хуже обнаруживается в сыворотке и кале, в отличие от других форм заболевания;
  • образец должен быть получен в течение 24 ч после заражения.

Лучевая диагностика

КТ/МРТ ГМ: без отклонений.

Диагностические и другие процедуры

• Люмбальная пункция для анализа СМЖ:
  • в норме;
  • ДД ботулизма и синдрома Гийена-Барре (в СМЖ заметно повышен белок).
  • Электрофизиологические исследования:
    • нормальная нервная проводимость с уменьшенным потенциалом мышечного действия.
    • Тестирование на эдрофониум может быть «+», но полученный результат не такой высокий, как при миастении.

Дифференциальная диагностика

• Тяжелая псевдопаралитическая миастения (менее острая).
• Миастенический синдром Ламберта-Итона (менее острый).
• Полиомиелит (лихорадка и обычно асимметричная мышечная слабость).
• Синдром Гийена-Барре (одновременные нарушения чувствительности и повышенный уровень белка в СМЖ).
• Клещевой паралич.
• Токсическое воздействие магния.
• Гипокалиемический периодический паралич.
• Дифтерийная невропатия.
• Редко синдромы базилярного инсульта с бульбарным параличом.

Особенности у детей

• Часто ошибочно диагностируется как обезвоживание, сепсис или синдром Рейе.
• Другие диагнозы:
  • врожденные нарушения обмена веществ;
  • синдром Гийена-Барре;
  • атрофия мышц позвоночника.

Лечение

Внимание! Смерть может наступить от прогрессирующей ДН.

• Интубацию нужно проводить при обнаружении признаков ДН, клинически и/или в сочетании с результатами анализа газов артериальной крови.
• Может потребоваться несколько недель вспомогательной ИВЛ.

Догоспитальный этап

• Чрескожная ЭКС при нестабильной блокаде сердца II типа 2-й или 3-й степени.
• Атропин:
• избегать приема при II типе блокады сердца 2-й степени, потому что он может привести к развитию полной блокады;
• противопоказан при блокаде сердца 3-й степени с широким комплексом ORS.
• Следует предупредить повышение тонуса блуждающего нерва.

Первичная стабилизация/терапия

• Затруднение дыхания возникает быстро.
• Ранняя интубация и ИВЛ — ключевые факторы выживания пациента.

Экстренное лечение и процедуры

• Бивалентный АВ-антитоксин:
  • внутривенное введение ЛП сразу после установления диагноза и сбора исходных образцов, не дожидаясь лабораторного подтверждения;
  • перед применением оценить гиперчувствительность с помощью кожного теста с использованием лошадиной сыворотки или антитоксина;
  • при введении рекомендуемой дозы у <1% возникнет реакция гиперчувствительности.
• При раневом ботулизме провести санацию раневой полости, даже если рана выглядит заживающей.
• АБ при наличии специфических инфекционных осложнений.
• Предпринимать только стандартные меры предо-сторожности; доказательства передачи заболевания от человека к человеку отсутствуют.
• При наличии патогена в окружающей среде очистить одежду и кожу водой с мылом.

Медикаментозная терапия

Первая линия терапии

• Взрослым: гептавалентный антитоксин (H-Bat), отпускаемый CDC, для использования в исследовательских целях и для экстренного терапевтического применения (не для лечения детского ботулизма).
• Использование при беременности:
  • данные о тератогенности этого антитоксина отсутствуют;
  • анафилактические реакции, вызывающие шок у матери, могут неблагоприятно повлиять на плод.
• Детям: Baby BIG — ЛП для лечения редких заболеваний, содержащий человеческие АТл против токсина ботулизма, снижающий среднее время пребывания в стационаре 3-6 нед.
  • ЛП лицензирован FDA для лечения ботулизма у детей и распространяется Департаментом здравоохранения штата Калифорния (510-231-7600). http://www. infantbotulism.org
• АБ:
  • неэффективны, если источник разрушающего воздействия на организм находится в кишечнике;
  • выделение токсинов в кишечнике в результате лизиса бактериальных клеток может ухудшить неврологические симптомы.

Вторая линия терапии

Пятивалентный анатоксин для работников лаборатории. 

Лечение в РФ.

Специфическое лечение

Единственное специфическое антитоксическое средство — противоботулиническая сыворотка, получаемая от иммунизированных против ботулизма лошадей и содержащая токсиннейтрализующие АТл, имеет ограниченные терапевтические возможности при наличии побочных эффектов. При серотерапии учитывать следующее.

1. Противоботулиническая сыворотка нейтрализует лишь свободно циркулирующий в крови токсин на пути миграции от верхних отделов ЖКТ до его связывания с нервными клетками, не оказывает какое-либо воздействие на уже имеющую место (на момент введения сыворотки) клиническую картину ботулизма.

2. От момента связывания токсина с нервными структурами до достижения обусловленной им симптоматики своего апогея проходит от нескольких часов до суток, ввиду чего выраженность паралитического синдрома может нарастать даже после ее введения.

3. Возможны аллергические реакции до анафилактического шока.

В РФ в настоящий момент выпускают моновалентные сыворотки в ампулах, содержащие антитоксины только типов А, В и Е. Одна ампула содержит одну лечебную дозу (для типов А и Е — 10 000 ME, для типа В —5000 ME).

С лечебной целью сыворотку вводят в максимально ранние сроки от момента появления первых признаков ботулизма. До введения сыворотки у больного следует взять кровь в объеме 10 мл, мочу, промывные воды желудка (рвотные массы) для исследования на ботулинический токсин и возбудитель ботулизма.

Введение сыворотки, вне зависимости от наличия или отсутствия реакции на ЛП, должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, реакции больного, номера серии, контрольного номера, названия института, изготовившего препарат.

Патогенетическая терапия и уход

• Инфузионно-трансфузионная терапия.
• Цель — неспецифическая дезинтоксикация организма и коррекция белкового и водно-электролитного баланса, обеспечение необходимого суточного калоража (не менее 1600-1800 ккал/сут).
• Объем вводимой жидкости должен быть с учетом перспирации и потоотделения на 500-600 мл больше, чем выводимой.
•  Ввиду наличия пареза кишечника очистительные клизмы проводить ежедневно по общепринятой методике (с использованием в течение первых 3-4 сут пребывания больного в стационаре 5% раствора NaHCO₃) до полного восстановления моторики кишечника и самостоятельного стула.
• Симптоматическая терапия (сердечные ЛС, анальгетики ненаркотического ряда, витамины).
• ГБО.
• Частота сеансов и их параметры (давление кислорода, длительность сеанса) подбираются индивидуально. Однако наилучший эффект достигается при давлении кислорода в пределах 1,5-2,0 АТА (Атмосфера Абсолютная) (при миокардитах — 1,3 АТА) и дли-тельности экспозиции 45-60 мин.
• ЛФК (общеукрепляющая и дыхательная). Сначала в исходном положении лежа, затем сидя и далее стоя.
• АБТ при вторичных бактериальных осложнениях (пневмония, ИМП и т.д.) с учетом чувствительности возбудителя.
•  При развитии клинической картины сывороточной болезни показана десенсибилизирующая терапия.
• В легких случаях антигистаминные ЛП [клемастин («Тавегил»), хлоропирамин («Супрастин») и др.] в обычных дозах.
• При вовлечении в процесс суставов, при выраженной лихорадке и общем плохом самочувствии требуются ГКС на 2-4 сут: преднизолон внутрь 20-30 мг.
• При развитии миокардита: помимо десенсибилизирующих ЛП проводится курс ГКС и/или НПВС по общепринятой схеме.
• Целесообразна плановая назотрахеальная интубация всем пациентам с афагией. Это объясняется тем, что динамика развития неврологических поражений при ботулизме имеет направленность «сверху вниз»: нарушение зрения -> глотания (твердой пищи -» жидкости) -> дыхания, то есть ОДН наступает после полного исчезновения способности к глотанию жидкости (афагии).

Лечение ботулизма у грудных детей. Не отличается от такового у взрослых. Результаты лечения эффективны — летальных исходов не зарегистрировано.

Лечение больных раневым ботулизмом. В целом аналогично таковому при пищевом ботулизме. Дополнение: необходимость хирургической обработки раны. Применение АБ с превентивной целью неэффективно: местно, внутримышечно или внутрь их применение не предотвратило развития клинической картины ни в одном из описанных случаев.

Последующее наблюдение

Оценка состояния

Показания для госпитализации

Госпитализация пациентов с подозрением на ботулизм и размещение их на кроватях, подключенных к аппаратам для мониторинга состояния:

• госпитализация в ОРИТ при любых проявлениях нарушения дыхания.

Показания для выписки

Клиническое течение ботулизма непредсказуемо; оно может стать быстро прогрессирующим и закончиться смертельным исходом:

• выписывать пациентов только после длительного периода прогрессивного выздоровления от симптомов.

Амбулаторное ведение

• Физиотерапия и реабилитация:
  • остаточная слабость может длиться до года.
• Психическое здоровье:
  • пациенты и их семьи часто испытывают стресс и депрессию, если процесс выздоровления затягивается.

Важно

• Ботулизм — чрезвычайная ситуация в области 30, требуется срочная консультация с государственными и федеральными органами здравоохранения.

Внимание!

Ботулизм следует подозревать, если есть >2 случаев: другие условия в дифференциале не вызывают вспышки.

Антитоксин не устраняет паралич, а только останавливает его развитие. Таким образом, антитоксин назначается разово при подозрении на ботулизм, не дожидаясь появления признаков ДН.

• Первоначальные признаки нарушения дыхания могут не быть клинически очевидными из-за паралича.

Внимание! Проявление бульбарного паралича может быть ошибочно принято за измененное психическое состояние.

Вы читали отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.

Дополнительный материал к лекции

Паническая атака. Диагностика и лечение

Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение

Внематочная беременность. Диагностика и лечение

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия"

Автор: Шайдер Дж. Дж.

«Консультант за 5 минут. Неотложная терапия» — перевод с английского 6-го издания справочника для Rosen & Barkins 5-Minute Emergency Medicine Consult, который подготовлен в сотрудничестве с Первым Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и публикуется под общей редакцией академика РАН, профессора С.Ф. Багненко, профессора И.П. Миннуллина и кандидата медицинских наук.

В издании, состоящем из 629 статей, рассмотрены современные принципы оказания неотложной помощи при самых различных заболеваниях и патологических состояниях, с которыми в повседневной практике встретиться любой врач, — от распространенных травм и внутренних болезней до редких инфекций и отравлений.

В четко структурированных статьях представлены актуальные сведения о диагностике, тактике лечения и особенностях применения лекарственных средств, которые соответствуют современным международным и отечественным клиническим рекомендациям, а их лаконичность облегчает восприятие и позволяет использовать книгу непосредственно в ходе оказания неотложной помощи. Издание предназначено всем специалистам, оказывающим экстренную помощь пациентам, в первую врачам скорой и неотложной медицинской помощи, сотрудникам отделений реанимации и интенсивной.

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Лишай опоясывающий

Лямблиоз

Малярия

Менингит

Менингококцемия

Мононуклеоз

Некролиз токсический эпидермальный

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)

Оспа ветряная

Паротит эпидемический

Полиомиелит

Розеола

Синдром обожженной кожи стафилококковый

Синдром Стивенса–Джонсона

Синдром токсического шока

Синусит (риносинусит)

Споротрихоз

Столбняк

Токсоплазмоз

Туляремия

Укус клеща

Флегмона периорбитальная и орбитальная

Эпидидимит/орхит

Эрлихиоз

Тяжелые метаболические расстройства

Алкалоз

Ацидоз

Гиперкалиемия

Гиперкальциемия

Гипернатриемия

Гипогликемия

Гипокалиемия

Гипокальциемия

Гипонатриемия

Кетоацидоз алкогольный

Синдром гиперосмолярный

Неотложная неврология

Абсцесс эпидуральный

Амнезия транзиторная глобальная

Аневризма сосудов головного мозга

Артериит гигантоклеточный

Атака транзиторная ишемическая

Болезнь Паркинсона

Боли головные кластерные

Боль головная

Гематома эпидуральная

Гидроцефалия

Гипертензия идиопатическая внутричерепная

Деменция

Кома

Кровоизлияние внутримозговое

Миастения гравис

Мигрень

Нарушение мозгового кровообращения острое

Невралгия тройничного нерва

Недостаточность вертебрально-базилярная

Невропатия периферическая

Паралич Белла

Паралич глазодвигательного нерва

Полиневропатия

Припадок судорожный у взрослых

Припадок судорожный у детей

Синдром Гийена–Барре

Синдром Горнера

Синдром злокачественный нейролептический

Синдром конского хвоста

Склероз боковой амиотрофический

Склероз рассеянный

Слабость

Судороги фебрильные

Тромбоз кавернозного синуса

Шунты вентрикулоперитонеальные

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Энцефалит

Неотложная помощь при нетравматических скелетно-мышечных заболеваниях

Артрит дегенеративный

Артрит реактивный

Болезнь Легга–Кальве–Пертеса

Болезнь Осгуда–Шлаттера

Болезнь Педжета

Боль в спине

Бурсит

Дерматомиозит и полимиозит

Ишиалгия (грыжа межпозвонкового диска)

Остеогенез несовершенный

Остеомиелит

Остеопороз

Паронихия

Подагра/псевдоподагра

Рабдомиолиз

Синдром карпального канала

Синовит токсический

Снятие кольца или сдавливающего жгута

Спондилит анкилозирующий

Спондилолиз/спондилолистез

Тендинит (тендиноз)

Теносиновит

Фибромиалгия

Эпифизеолиз головки бедра

Неотложные состояния в акушерстве

Беременность внематочная

Беременность неосложненная

Выкидыш самопроизвольный

Гиперемезис беременных

Инфекция послеродовая

Кровотечение послеродовое

Опухоли трофобластические

Плаценты отслойка

Плаценты предлежание

Преэклампсия/эклампсия

Родовая деятельность (роды)

Роды неосложненные

Сечение кесарево экстренное

Синдром HELLP

Травма во время беременности

Неотложные состояния в онкологии

Лейкемия

Миелома множественная

Синдром повышенной вязкости крови

Синдромы сдавления опухолями

Неотложная офтальмологическая помощь

Гематома ретроорбитальная

Гифема

Глаукома

Гордеолум и халязион

Дакриоцистит и дакриоаденит

Диплопия

Ирит

Конъюнктивит

Кровоизлияние в стекловидное тело

Неврит зрительного нерва

Ожог роговицы

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Окклюзия центральной вены сетчатки

Отслойка сетчатки

Разрыв глазного яблока

Синдром «красного» глаза

Тело инородное роговицы

Эрозия роговицы

Ортопедические заболевания

Ампутация/реплантация травматическая

Вывих кисти перилунарный

Вывих коленного сустава

Вывих плеча

Вывих полулунной кости

Перелом бедренной кости

Перелом большеберцовой/малоберцовой кости диафизарный

Перелом большого пальца руки

Перелом верхней суставной поверхности большеберцовой кости

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Перелом запястья

Перелом ключицы

Перелом костей таза

Перелом крестца

Перелом ладьевидной кости

Перелом открытый

Перелом плечевой кости

Перелом предплечья, диафиз/дистальные отделы

Перелом стопы

Перелом/вывих голеностопного сустава

Переломы эпифизарные

Подвывих плечелучевого сустава с компрессией кольцевидной связки у детей

Растяжение связок голеностопного сустава

Травма акромиально-ключичного сочленения

Травма грудино-ключичного сустава

Травма колена

Травма локтевого сустава

Травма позвоночника: грудной отдел

Травма позвоночника: копчиковый отдел

Травма позвоночника: поясничный отдел

Травма тазобедренного сустава

Травма шейного отдела позвоночника у взрослых

Травма шейного отдела позвоночника у детей

Травмы надколенника

Травмы пястных костей

Неотложные состояния в педиатрии

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Шенлейна–Геноха

Желтуха новорожденных

Задержка физического развития

Круп

Младенец беспокойный

Нарушения обмена веществ врожденные

Опрелости (пеленочный дерматит)

Переломы у детей

Пилоростеноз

Проблемы с кормлением ребенка

Проток артериальный открытый

Реанимация в детском возрасте

Реанимация новорожденных

Сепсис новорожденных

Синдром внезапной детской смерти

Синдром Рейе (Рея)

Травма у детей

Трахеит бактериальный

Неотложные состояния в психиатрии

Атака паническая

Ведение буйных пациентов

Возбуждение психомоторное

Делирий

Депрессия

Обращение жестокое с пожилыми людьми

Психоз острый

Психозы. Дифференциальная диагностика при соматических и психиатрических заболеваниях

Расстройства пищевого поведения

Расстройство биполярное аффективное

Расстройство посттравматическое стрессовое

Реакция дистоническая

Синдром абстинентный алкогольный

Синдром Мюнхгаузена (симулятивное расстройство)

Синдром отмены наркотических средств

Суицид. Оценка риска

Шизофрения

Неотложные состояния в пульмонологии

Апноэ во сне

Астма у взрослых

Астма у детей

Болезнь легких хроническая обструктивная

Бронхиолит

Бронхит

Вентиляция легких искусственная

Выпот плевральный

Контроль проходимости дыхательных путей

Муковисцидоз

Одышка (диспноэ)

Отек легких

Отек легких некардиогенный

Пневмомедиастинум

Пневмония пневмоцистная

Пневмония у взрослых

Пневмония у детей

Пневмоторакс

Саркоидоз

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Синдром верхней апертуры грудной клетки компрессионный

Средства вспомогательные для восстановления проходимости дыхательных путей

Тромбоэмболия легочной артерии

Туберкулез

Неотложные состояния при заболевании почек

Болезнь мочекаменная

Гематурия/протеинурия

Гломерулонефрит

Осложнения диализа

Пиелонефрит

Повреждение почек острое

Синдром нефритический

Синдром нефротический

Неотложная токсикология

Воздействие раздражающего газа

Деконтаминация желудка при отравлении

Защита от химических веществ

Злоупотребление марихуаной

Метгемоглобинемия

Оружие биологическое

Осложнения при применении варфарина

Осложнения, связанные с применением оральных антикоагулянтов нового образца

Отравление

Отравление «солями для ванн» (синтетическими катинонами)

Отравление 3,4-метилендиоксиметамфетамином

Отравление бета-адреноблокаторами

Отравление гамма-гидроксибутиратом

Отравление алкогольное

Отравление амфетамином

Отравление антидепрессантами

Отравление антихолинергическим веществом

Отравление барбитуратами

Отравление бензодиазепинами

Отравление блокаторами кальциевых каналов

Отравление гипогликемическим средством

Отравление грибами

Отравление дигоксином

Отравление железом

Отравление изониазидом

Отравление изопропанолом

Отравление ингибитором моноаминоксидазы

Отравление карбамазепином

Отравление кокаином

Отравление литием

Отравление метанолом

Отравление монооксидом углерода

Отравление мышьяком

Отравление нейролептиками

Отравление нестероидными противовоспалительными средствами

Отравление опиатами

Отравление парацетамолом («Ацетаминофеном»)

Отравление психодислептиками

Отравление растениями

Отравление ртутью

Отравление салицилатами

Отравление свинцом

Отравление симпатомиметиками

Отравление теофиллином

Отравление толуолом

Отравление трициклическими антидепрессантами

Отравление углеводородом

Отравление фенитоином

Отравление фенциклидином

Отравление фосфорорганическими соединениями

Отравление химическим оружием

Отравление цианидами

Отравление этиленгликолем

Отравления, антидотная терапия

Отравления и токсидромы

Реакция дисульфирамоподобная

Синдром серотониновый (медикаментозный)

Травматическое поражение

Гематома субдуральная

Гемоторакс

Компартмент-синдром

Кровоизлияние субарахноидальное

Насилие домашнее

Обращение жестокое с детьми (умышленные повреждения)

Ожоги

Перелом дна глазницы

Перелом ребра

Перелом ствола полового члена

Переломы костей лицевого черепа

Повреждение зубов

Повреждение почек

Разрыв сухожилия

Рваная рана, лечение

Синдромы повреждения спинного мозга

Травма гериатрическая

Травма гортани

Травма грудной клетки проникающая

Травма грудной клетки тупая

Травма двенадцатиперстной кишки

Травма диафрагмы

Травма живота закрытая

Травма живота проникающая

Травма конечности проникающая

Травма мочевого пузыря

Травма от взрыва

Травма передней поверхности шеи проникающая

Травма передней поверхности шеи тупая

Травма печени

Травма пищевода

Травма поджелудочной железы

Травма прямой кишки

Травма толстой кишки

Травма тонкой кишки

Травма уретры

Травма шеи вследствие удушения/повешения

Травмы живота/лучевая диагностика

Травмы множественные

Травмы от удара электрошокером

Травмы селезенки

Укус человека

Укусы животных

Утопление

Ушиб легкого

Ушиб сердечной мышцы

Флотация грудной клетки

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Аневризма брюшного отдела аорты

Вентиляция легких неинвазивная

Гангрена

Заболевания периферических сосудов

Недостаточность венозная

Окклюзия артериальная

Отравление каннабиноидами и синтетическими каннабиноидами

Разрыв аорты травматический

Расслоение грудной аорты

Тромбоз глубоких вен

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут" (отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия - Шайдер Дж. Дж.)

Общие сведения

Краткое описание

• Хроническое системное воспалительное заболевание, поражающее суставы.
  • Негнойный, пролиферативный синовит.
  • Разрушение суставного хряща.
  • Анкилоз сустава.
• Часто поражается коленный сустав.
• При хроническом заболевании наблюдаются кисты Бейкера.
• Поражение позвоночника ограничивается шейным отделом.
• Может вызвать атлантоаксиальный подвывих.
• Редко приводит к компрессии спинного мозга.

Примечание. У детей: ювенильный ревматоидный артрит — отдельное заболевание (см. тему «Артрит ювенильный идиопатический»),

• Генетические факторы.
  • Генетическая предрасположенность связана с HLA- DR4.
• Женщины : мужчины — 3:1.
• Типичный возраст: 30-50 лет.

Эпидемиология

Распространенность

В США = в мире: -1%.

Этиология

• Этиология неизвестна.
• Возможные триггеры.
  • Инфекция.
  • Аутоиммунные реакции.

Диагностика

Физикальные обследования

• Недомогание.
• Усталость.
• Генерализованная мышечная боль.
• Поражение суставов симметричное и полиартикулярное.
  • Утренняя ригидность.
  • Отек, болезненность, гиперемия (развиваются в течение нескольких недель или месяцев).
  • Сначала поражаются мелкие суставы рук и ног, позже запястья, локти и колени.
  • Дистальные межфаланговые суставы рук чаще не поражаются (наличие отека указывает на другой тип артрита).
  • Синовит чаще развивается постепенно.
  • Классические суставные симптомы при длительной болезни.
    • Пястно-фаланговый отек с локтевым отведением кисти.
    • Деформация пальцев:
      • в виде шеи лебедя;
      • по типу бутоньерки.
• Внесуставные осложнения.
  • Подкожные узелки.
  • Васкулит.
  • Перикардит/миокардит.
  • Легочный фиброз.
  • Пневмонит.
  • Синдром Шегрена.
  • Множественный мононеврит.
• Признаки легкого перикардита (у 1/3 пациентов обнаруживаются на ЭхоКГ).
• Неврологические признаки — результат.
• Подвывиха позвонков ШОП.
• Глазных синдромов, проявляющихся светобоязнью, покраснением глаз, снижением зрения.
  • Склерит.
  • Эписклерит.
  • Васкулит периферии сетчатки.
  • Рецидивирующий ирит.
• Осложнения в результате длительного применения.
  • Глюкокортикостероидов.
    • Инфекции.
    • Стероид-индуцированная остеопения,переломы.
    • Резистентность к инсулину.
    • Глаукома.
    • Повышенное ВГД.
    • Быстро развивающаяся катаракта.
  • Салицилатов/НПВС.
    • ЖКТ-кровотечение.
  • Других ЛП: метотрексат, золото, d-пеницилламин.
    • Токсические эффекты ЖКТ.
    • Невропатии.

Базовые обследования

• Первичный диагноз РА редко ставится в ОНМП.
• Для постановки диагноза должно быть соблюдено минимум 4 из 7 критериев, установленных Ассоциацией американских ревматологов.
  • Утренняя ригидность пораженных суставов — минимум в течение 1 ч.
  • Артрит >3 суставов с выпотом или припухлостью мягких тканей.
  • Артрит сустава руки.
    • Запястье.
    • Пястно-фаланговый.
    • Проксимальный межфаланговый.
• Симметричный артрит.
• Ревматоидные узелки на разгибательных поверхностях или суставной поверхности.
• Значительно ↑ ревматоидный фактор.
• Характерные рентгенографические изменения, не связанные с остеоартрозом: эрозии и декальцинация.
• Другие важные признаки.
  • Недомогание.
  • Слабость.
  • Потеря массы тела.
  • Миалгия.
  • Бурсит.
  • Тендинит.
  • Синовит (должен наблюдаться в течение >6 нед).
  • Лихорадка неясной этиологии.
• Первоначальное обследование должно исключать наличие других причин артрита (септического артрита, реактивного артрита, подагры).

Диагностические тесты

• Рентгенограмма — у пациента с осложнениями ревматоидного артрита (РА).
• Грудной клетки.
• ШОП.
• Конечностей.
• ЭКГ с признаками:
  • легкого перикардита — у пациентов с подтвержденными ЭхоКГ;
  • блокады (редко).
• Артроцентез: при наличии суставного выпота.
• Офтальмологическое обследование — при наличии светобоязни, покраснения глаз, снижения зрения.

Лабораторные исследования

• ОАК:
• легкая анемия с лейкоцитозом, тромбоцитозом;
• ↑ СОЭ: часто >30 мм/ч.

Примечание. Указания по оценке уровня СРБ: возраст/2 — для мужчин, (возраст +10)/2 — для женщин; подозревайте гигантоклеточный артрит у пациентов с повышенными маркерами и РА с острой потерей зрения.

• Уровень СРБ коррелируете эрозивными поражениями.
• Антинуклеарные АТл: в 30-40% положительный результат.
• Ревматоидный фактор: повышен в >70% случаев.
• Анализ суставной жидкости.
  • Часто: 2000-25 000 лейкоцитов.
  • Преобладают нейтрофилы.
  • При микроскопии жидкости (окрашивание по Граму) — отсутствие микроорганизмов, кристаллов.

Лучевая диагностика

• Рентгенограмма суставов.
  • Суставной выпот.
  • Околосуставные эрозии.
  • Декальцинация.
  • Сужение суставного пространства.
  • Истончение/отсутствие хряща.
• МРТ суставов (до их рентгенографии): раннее воспаление.
• УЗИ: для оценки степени, площади воспаления.
• Рентген ОГК.
  • Легочный фиброз.
  • Плевральные изменения.
  • Узловые заболевания легких.
  • Пневмонит.
  • Миокардит: изменения сердечной тени.
• Рентгенограмма ШОП: подвывих атлантоаксиального сустава.

Дифференциальная диагностика

• Остеоартрит.
• Септический артрит.
• Реактивный артрит.
• Гонококковый артрит.
• Лаймская болезнь.
• Подагра.
• Заболевания соединительной ткани.
  • СКВ.
  • Дерматомиозит.
  • Полимиозит.
  • Васкулит.
  • Синдром Рейтера.
  • Саркоидоз.
• Ревматическая лихорадка.
• Злокачественная опухоль.

Лечение

Догоспитальный этап

Иммобилизация ШОП, сохранение проходимости ДП: при наличии показаний.

Первичная стабилизация/терапия

• Алгоритм АВС^а.
• Обеспечить проходимость ДП, уделяя внимание иммобилизации ШОП во время интубации.
• Лечение осложнений ревматоидного артрита.

Экстренное лечение и процедуры

• НПВС — ЛП первой линии в ОНМП.
  • При неэффективности одного из НПВС назначить другой НПВС из другого класса.
• Быстрое направление к ревматологу: для начала стероидной или терапии ЛП, модифицирующими течение болезни.

Внимание! Как можно более быстрая постановка диагноза с назначением антиревматических ЛП, модифицирующих течение болезни, так как суставные изменения быстро прогрессируют в первые 18 мес.

• Обострения ревматоидного артрита с поражением одиночных суставов можно лечить внутрисуставными ГКС.

Медикаментозная терапия

• Пероральные ГКС, метотрексат, другие ЛП второй линии — по назначению ревматолога.
• Ацетилсалициловая кислота («Аспирин») внутрь 4 раза в сутки: взрослые — 900 мг (2,6-5,4 г/сут); дети — 60- 90 мг/кг в сутки (максСД 3,6 г).

Примечание. Ацетилсалициловая кислота («Аспирин») с кишечнорастворимым покрытием дольше всасывается, обезболивающий эффект замедлен по сравнению с обычным «Аспирином».

Внимание! Строгое дозирование ацетилсалициловой кислоты («Аспирина»), так как дозы, вызывающие противовоспалительный эффект, приближаются к токсичным. Контроль уровня салицилатов в крови! Верхняя граница максимальной терапевтической концентрации -25 мг/дл. Убедитесь, что единицы измерения верны при интерпретации уровней. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением.

• Ауранофин внутрь 2 раза в сутки:
  •  взрослые — 3-9 мг/сут;
  • дети — 0,15 мг/кг в сутки (максСД 9 мг).
• Целекоксиб внутрь 2 раза в сутки:
  • взрослые —100-200 мг;
  • дети — нет данных.
• Гидроксихлорохин внутрь 2 раза в сутки: взрослые — 200-600 мг/сут.
• Ибупрофен («Ибуприн», «Адвил», «Мотрин») внутрь 4 раза в сутки:
  • взрослые — 200-800 мг;
  • дети —10 мг/кг.
• Лефлуномид внутрь:
  • взрослые — 100 мг/сут в течение 3 дней, затем I0- 20 мг/сут;
  • дети —нет данных.
• Метотрексат внутрь: 7,5 мг 1 раз в неделю.
• Преднизон внутрь:
  • взрослые при обострении — 20-50 мг/сут; поддерживающая доза — 5-10 мг/сут;
  • дети: при обострении: 2-5 мг/кг в сутки; поддерживающая доза — 0,1 мг/кг в сутки.
• Сульфасалазин внутрь 2 раза в сутки:
  • взрослые: 500-1000 мг;
  • дети: 30-60 мг/кг в сутки (максСД — 2 г).

Внимание! Не рекомендовано детям <6 лет.

• НПВС, трамадол — при острейшей боли.
• Триамцинолон («Кеналог») внутрисуставно:
  • для мелких суставов — 5 мг;
  • для крупных суставов — 15 мг (максРД — 40 мг в место введения).

Примечание. Новые антиревматические ЛП (модифицирующие течение болезни), моноклональные ЛП не применяются в ОНМП, должны назначаться ревматологом: абатацепт, адалимумаб, этанерцепт, фликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб.

Внимание! По данным недавних исследований, при применении НПВС потенциально высок риск развития ССЗ, особенно при применении ингибиторов ЦОГ-2.

Последующее наблюдение

Оценка состояния

Показания для госпитализации

• Пациенты с тяжелыми/жизнеугрожающими проявлениями ревматоидного артрита, его осложнениями.
• Неясный диагноз, при наличии серьезных заболеваний (септический сустав, системный васкулит) или при невозможности их исключения.
• Дети с лихорадкой и артритом.
• Наличие обострений/осложнений заболевания других органов, систем.
  • Обструкция ДП из-за перстнечерпаловидного артрита или узлов гортани.
  • Блокада сердца.
  • Сдавливающий перикардит.
  • Перикардиальный выпот с возможной тампонадой/ миокардитом.
  • Легочный фиброз.
  • Плеврит.
  • Внутрилегочные узлы.
  • Пневмонит.
  • Гепатит.
• Госпитализация может потребоваться при:
  • необходимости обезболивания;
  • недостаточной социальной поддержке пациентов;
  • невозможности поддерживать повседневную активность.

Показания для выписки

Пациенты без серьезных осложнений могут проходить амбулаторное лечение, в том числе медикаментозное, с последующим наблюдением.

Направление на консультацию

• Все пациенты должны быть направлены к.
  • ВОП для дальнейшего амбулаторного лечения.
  • Узким специалистам:
    • ревматологу;
    • кардиологу;
    • ортопеду.

Важно

• Симметричный артрит больше соответствует ревматоидному артриту.
• Пациенты с ревматоидным артритом могут заболеть септическим артритом.
• Обязательна консультация с ревматологом при подозрении на ревматоидный артрит.
• Не начинайте терапию ГКС или антагонистами ФНО в ОНМП.

Вы читали отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.

Дополнительный материал к лекции

Паническая атака. Диагностика и лечение

Внематочная беременность. Диагностика и лечение

Ботулизм. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия"

Автор: Шайдер Дж. Дж.

«Консультант за 5 минут. Неотложная терапия» — перевод с английского 6-го издания справочника для Rosen & Barkins 5-Minute Emergency Medicine Consult, который подготовлен в сотрудничестве с Первым Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и публикуется под общей редакцией академика РАН, профессора С.Ф. Багненко, профессора И.П. Миннуллина и кандидата медицинских наук.

В издании, состоящем из 629 статей, рассмотрены современные принципы оказания неотложной помощи при самых различных заболеваниях и патологических состояниях, с которыми в повседневной практике встретиться любой врач, — от распространенных травм и внутренних болезней до редких инфекций и отравлений.

В четко структурированных статьях представлены актуальные сведения о диагностике, тактике лечения и особенностях применения лекарственных средств, которые соответствуют современным международным и отечественным клиническим рекомендациям, а их лаконичность облегчает восприятие и позволяет использовать книгу непосредственно в ходе оказания неотложной помощи. Издание предназначено всем специалистам, оказывающим экстренную помощь пациентам, в первую врачам скорой и неотложной медицинской помощи, сотрудникам отделений реанимации и интенсивной.

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.

Лишай опоясывающий

Лямблиоз

Малярия

Менингит

Менингококцемия

Мононуклеоз

Некролиз токсический эпидермальный

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)

Оспа ветряная

Паротит эпидемический

Полиомиелит

Розеола

Синдром обожженной кожи стафилококковый

Синдром Стивенса–Джонсона

Синдром токсического шока

Синусит (риносинусит)

Споротрихоз

Столбняк

Токсоплазмоз

Туляремия

Укус клеща

Флегмона периорбитальная и орбитальная

Эпидидимит/орхит

Эрлихиоз

Тяжелые метаболические расстройства

Алкалоз

Ацидоз

Гиперкалиемия

Гиперкальциемия

Гипернатриемия

Гипогликемия

Гипокалиемия

Гипокальциемия

Гипонатриемия

Кетоацидоз алкогольный

Синдром гиперосмолярный

Неотложная неврология

Абсцесс эпидуральный

Амнезия транзиторная глобальная

Аневризма сосудов головного мозга

Артериит гигантоклеточный

Атака транзиторная ишемическая

Болезнь Паркинсона

Боли головные кластерные

Боль головная

Гематома эпидуральная

Гидроцефалия

Гипертензия идиопатическая внутричерепная

Деменция

Кома

Кровоизлияние внутримозговое

Миастения гравис

Мигрень

Нарушение мозгового кровообращения острое

Невралгия тройничного нерва

Недостаточность вертебрально-базилярная

Невропатия периферическая

Паралич Белла

Паралич глазодвигательного нерва

Полиневропатия

Припадок судорожный у взрослых

Припадок судорожный у детей

Синдром Гийена–Барре

Синдром Горнера

Синдром злокачественный нейролептический

Синдром конского хвоста

Склероз боковой амиотрофический

Склероз рассеянный

Слабость

Судороги фебрильные

Тромбоз кавернозного синуса

Шунты вентрикулоперитонеальные

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Энцефалит

Неотложная помощь при нетравматических скелетно-мышечных заболеваниях

Артрит дегенеративный

Артрит реактивный

Болезнь Легга–Кальве–Пертеса

Болезнь Осгуда–Шлаттера

Болезнь Педжета

Боль в спине

Бурсит

Дерматомиозит и полимиозит

Ишиалгия (грыжа межпозвонкового диска)

Остеогенез несовершенный

Остеомиелит

Остеопороз

Паронихия

Подагра/псевдоподагра

Рабдомиолиз

Синдром карпального канала

Синовит токсический

Снятие кольца или сдавливающего жгута

Спондилит анкилозирующий

Спондилолиз/спондилолистез

Тендинит (тендиноз)

Теносиновит

Фибромиалгия

Эпифизеолиз головки бедра

Неотложные состояния в акушерстве

Беременность внематочная

Беременность неосложненная

Выкидыш самопроизвольный

Гиперемезис беременных

Инфекция послеродовая

Кровотечение послеродовое

Опухоли трофобластические

Плаценты отслойка

Плаценты предлежание

Преэклампсия/эклампсия

Родовая деятельность (роды)

Роды неосложненные

Сечение кесарево экстренное

Синдром HELLP

Травма во время беременности

Неотложные состояния в онкологии

Лейкемия

Миелома множественная

Синдром повышенной вязкости крови

Синдромы сдавления опухолями

Неотложная офтальмологическая помощь

Гематома ретроорбитальная

Гифема

Глаукома

Гордеолум и халязион

Дакриоцистит и дакриоаденит

Диплопия

Ирит

Конъюнктивит

Кровоизлияние в стекловидное тело

Неврит зрительного нерва

Ожог роговицы

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Окклюзия центральной вены сетчатки

Отслойка сетчатки

Разрыв глазного яблока

Синдром «красного» глаза

Тело инородное роговицы

Эрозия роговицы

Ортопедические заболевания

Ампутация/реплантация травматическая

Вывих кисти перилунарный

Вывих коленного сустава

Вывих плеча

Вывих полулунной кости

Перелом бедренной кости

Перелом большеберцовой/малоберцовой кости диафизарный

Перелом большого пальца руки

Перелом верхней суставной поверхности большеберцовой кости

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Перелом запястья

Перелом ключицы

Перелом костей таза

Перелом крестца

Перелом ладьевидной кости

Перелом открытый

Перелом плечевой кости

Перелом предплечья, диафиз/дистальные отделы

Перелом стопы

Перелом/вывих голеностопного сустава

Переломы эпифизарные

Подвывих плечелучевого сустава с компрессией кольцевидной связки у детей

Растяжение связок голеностопного сустава

Травма акромиально-ключичного сочленения

Травма грудино-ключичного сустава

Травма колена

Травма локтевого сустава

Травма позвоночника: грудной отдел

Травма позвоночника: копчиковый отдел

Травма позвоночника: поясничный отдел

Травма тазобедренного сустава

Травма шейного отдела позвоночника у взрослых

Травма шейного отдела позвоночника у детей

Травмы надколенника

Травмы пястных костей

Неотложные состояния в педиатрии

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Шенлейна–Геноха

Желтуха новорожденных

Задержка физического развития

Круп

Младенец беспокойный

Нарушения обмена веществ врожденные

Опрелости (пеленочный дерматит)

Переломы у детей

Пилоростеноз

Проблемы с кормлением ребенка

Проток артериальный открытый

Реанимация в детском возрасте

Реанимация новорожденных

Сепсис новорожденных

Синдром внезапной детской смерти

Синдром Рейе (Рея)

Травма у детей

Трахеит бактериальный

Неотложные состояния в психиатрии

Атака паническая

Ведение буйных пациентов

Возбуждение психомоторное

Делирий

Депрессия

Обращение жестокое с пожилыми людьми

Психоз острый

Психозы. Дифференциальная диагностика при соматических и психиатрических заболеваниях

Расстройства пищевого поведения

Расстройство биполярное аффективное

Расстройство посттравматическое стрессовое

Реакция дистоническая

Синдром абстинентный алкогольный

Синдром Мюнхгаузена (симулятивное расстройство)

Синдром отмены наркотических средств

Суицид. Оценка риска

Шизофрения

Неотложные состояния в пульмонологии

Апноэ во сне

Астма у взрослых

Астма у детей

Болезнь легких хроническая обструктивная

Бронхиолит

Бронхит

Вентиляция легких искусственная

Выпот плевральный

Контроль проходимости дыхательных путей

Муковисцидоз

Одышка (диспноэ)

Отек легких

Отек легких некардиогенный

Пневмомедиастинум

Пневмония пневмоцистная

Пневмония у взрослых

Пневмония у детей

Пневмоторакс

Саркоидоз

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Синдром верхней апертуры грудной клетки компрессионный

Средства вспомогательные для восстановления проходимости дыхательных путей

Тромбоэмболия легочной артерии

Туберкулез

Неотложные состояния при заболевании почек

Болезнь мочекаменная

Гематурия/протеинурия

Гломерулонефрит

Осложнения диализа

Пиелонефрит

Повреждение почек острое

Синдром нефритический

Синдром нефротический

Неотложная токсикология

Воздействие раздражающего газа

Деконтаминация желудка при отравлении

Защита от химических веществ

Злоупотребление марихуаной

Метгемоглобинемия

Оружие биологическое

Осложнения при применении варфарина

Осложнения, связанные с применением оральных антикоагулянтов нового образца

Отравление

Отравление «солями для ванн» (синтетическими катинонами)

Отравление 3,4-метилендиоксиметамфетамином

Отравление бета-адреноблокаторами

Отравление гамма-гидроксибутиратом

Отравление алкогольное

Отравление амфетамином

Отравление антидепрессантами

Отравление антихолинергическим веществом

Отравление барбитуратами

Отравление бензодиазепинами

Отравление блокаторами кальциевых каналов

Отравление гипогликемическим средством

Отравление грибами

Отравление дигоксином

Отравление железом

Отравление изониазидом

Отравление изопропанолом

Отравление ингибитором моноаминоксидазы

Отравление карбамазепином

Отравление кокаином

Отравление литием

Отравление метанолом

Отравление монооксидом углерода

Отравление мышьяком

Отравление нейролептиками

Отравление нестероидными противовоспалительными средствами

Отравление опиатами

Отравление парацетамолом («Ацетаминофеном»)

Отравление психодислептиками

Отравление растениями

Отравление ртутью

Отравление салицилатами

Отравление свинцом

Отравление симпатомиметиками

Отравление теофиллином

Отравление толуолом

Отравление трициклическими антидепрессантами

Отравление углеводородом

Отравление фенитоином

Отравление фенциклидином

Отравление фосфорорганическими соединениями

Отравление химическим оружием

Отравление цианидами

Отравление этиленгликолем

Отравления, антидотная терапия

Отравления и токсидромы

Реакция дисульфирамоподобная

Синдром серотониновый (медикаментозный)

Травматическое поражение

Гематома субдуральная

Гемоторакс

Компартмент-синдром

Кровоизлияние субарахноидальное

Насилие домашнее

Обращение жестокое с детьми (умышленные повреждения)

Ожоги

Перелом дна глазницы

Перелом ребра

Перелом ствола полового члена

Переломы костей лицевого черепа

Повреждение зубов

Повреждение почек

Разрыв сухожилия

Рваная рана, лечение

Синдромы повреждения спинного мозга

Травма гериатрическая

Травма гортани

Травма грудной клетки проникающая

Травма грудной клетки тупая

Травма двенадцатиперстной кишки

Травма диафрагмы

Травма живота закрытая

Травма живота проникающая

Травма конечности проникающая

Травма мочевого пузыря

Травма от взрыва

Травма передней поверхности шеи проникающая

Травма передней поверхности шеи тупая

Травма печени

Травма пищевода

Травма поджелудочной железы

Травма прямой кишки

Травма толстой кишки

Травма тонкой кишки

Травма уретры

Травма шеи вследствие удушения/повешения

Травмы живота/лучевая диагностика

Травмы множественные

Травмы от удара электрошокером

Травмы селезенки

Укус человека

Укусы животных

Утопление

Ушиб легкого

Ушиб сердечной мышцы

Флотация грудной клетки

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Аневризма брюшного отдела аорты

Вентиляция легких неинвазивная

Гангрена

Заболевания периферических сосудов

Недостаточность венозная

Окклюзия артериальная

Отравление каннабиноидами и синтетическими каннабиноидами

Разрыв аорты травматический

Расслоение грудной аорты

Тромбоз глубоких вен

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Внематочная беременность. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут" (отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия - Шайдер Дж. Дж.)

Общие сведения

Краткое описание

• Имплантация оплодотворенной яйцеклетки за пределами матки:
• чаще всего происходит в маточной трубе (93-97%).
• Имплантация в БЛ (полостная имплантация) или брюшину:
• характеризуется более тяжелым течением;
• сложно поддается диагностике;
• тенденция к появлению кровотечения.
• Возникает в -2% беременностей.
• 6% всех материнских смертей (основная причина смерти в I триместре беременности).
• У 60% женщин в последующем возможна беременность с нормальным течением.

Этиология

• Факторы риска:
  • женщины в возрасте >35 лет;
  • афроамериканцы;
  • повреждение маточных труб вследствие инфекции  (например, ВЗОМТ);
  • ранее перенесенная операция на маточных трубах  (например, перевязка маточных труб);
  • внематочная беременность в анамнезе;
  • использование ВМС:
    • в 25-50% случаев беременность, наступившая с ВМС, является внематочной;
  • воздействие диэтилстилбестрола;
  • ЭКО;
  • курение в настоящем времени;
  • применение КОК, пороки развития половых органов, эндометриоз, наличие рубца на матке после кесарева сечения.

♦ У >50% женщин с внематочной беременностью факторы риска отсутствуют.

Диагностика

Объективные и субъективные симптомы

Классическая триада симптомов (аменорея, вагинальное кровотечение и боль в животе) присутствует только у 15% женщин с внематочной беременностью:

• аменорея (75-95%);
• боль в животе (80-100%);
• часто носит односторонний характер;
• аномальное вагинальное кровотечение (50-80%);
• симптомы беременности (10-25%);
•  ортостатическая гипотензия, головокружение и синкопе (5-35%);
• чувствительность в области живота (55-95%);
• болезненность в области придатков (75—90%);
• образование в придатках (35-50%);
• болезненная чувствительность смещения шейки матки (43%).

Анамнез

• Дата последней менструации:
  • большинство внематочных беременностей обнаруживаются через 5-8 нед после даты последней менструации.
• Анамнез беременности и родов.
• Вагинальное кровотечение.
• Локализация, характер и степень тяжести боли.
• Операции на ОМТ, предшествующая внематочная беременность, использование ВМС в анамнезе.
• Лечение бесплодия в анамнезе.
• ИППП в анамнезе.

Физикальное обследование

• Диагностика признаков раздражения брюшины.
• Осмотр ОМТ:
  • обращать внимание на размер матки;
  • размер придатков, наличие образований;
  • болезненность в области придатков;
  • наличие тканей под куполом влагалища;
  • болезненная чувствительность смещения шейки матки;
  • состояние зева шейки матки: открыт или закрыт.

Базовые обследования

• Тест на беременность.
  • Женщинам потенциального детородного возраста с вагинальным кровотечением или болью в животе сделать анализ мочи или крови на беременность.
  • Анализы выполнять пациенткам, недавно перенесшим искусственное прерывание беременности или самопроизвольный аборт, перевязку маточных труб или использующим ВМС.
  • Количественный анализ на β-ХГЧ назначают пациенткам с «+» результатом качественного анализа на беременность.
• Нестабильность жизненно важных показателей.
  • Установить два внутривенных катетера большого диаметра.
  • Определение группы крови и ее совместимости с донорской кровью, HbIHt.
  • УЗИ у постели больного, если доступно немедленно, одновременно с реанимационными мероприятиями (предпочтительно трансвагинальное).
  • Консультация с акушером-гинекологом и подготовка к срочному хирургическому вмешательству.
• Стабильность жизненно важных показателей.
• Быстрое определение Hb/Ht.
• Группа крови и Rh.
• УЗИ (предпочтительно трансвагинальное).

Диагностические тесты

Лабораторные исследования

• Тест мочи на беременность позволяет выявить (β-ХГЧ при уровнях 25-50 мМЕ/л.
• В РФ: β-ХГЧ в сыворотке крови — единственный биохимический маркер для диагностики беременности, в том числе и внематочной беременности.
• Анализ сыворотки крови позволяет обнаруживать β-ХГЧ при уровне 25 мМЕ/л.
• Количественный р-ХГЧ в сыворотке крови для диагностики и последующего наблюдения:
  • удваивается каждые 2 сут на ранних сроках нормальной беременности (беременность раннего срока <10 000 β-ХГЧ мМЕ/л, 8 сут — 7 нед);
  • при внематочной беременности β-ХГЧ растет медленнее;
  • корреляция с результатами трансвагинального УЗИ повышает прогностическую ценность.
• Дополнительные лабораторные исследования до назначения метотрексата:
  • ОАК;
  • функциональные печеночные тесты;
  • креатинин.

Лучевая диагностика

• При наличии признаков внутриматочной беременности по результатам УЗИ вероятность внематочной беременности снижается.
• Возможна внематочная беременность.
• Подтверждение внутриматочной беременности.
• Наличие двух эхогенных колец вокруг плодного яйца, желточного мешка, зародышевого бугорка или сердцебиения в матке.
• Трансвагинальное УЗИ.
• Визуализация плодного яйца на сроке 4 нед.
• Сердечная деятельность на сроке 5,5 нед.
• Трансабдоминальное УЗИ.
• Визуализация плодного яйца на сроке 5-6 нед.
• Сердечная деятельность на сроке 8 нед.
  • В 22% случаев при внематочной беременности выявляются сложное опухолевидное образование придатков и жидкость в слепом мешке, что характеризуется 94% прогностической ценностью «+» результата при наличии.
  • «+» Тест на беременность без признаков внутриматочной беременности и жидкость в тазу; высокий риск внематочной беременности с кровотечением.

Диагностические и другие процедуры

• УЗИ в сочетании с количественным анализом на β-ХГЧ.
• Вероятность беременности:
  • β-ХГЧ >6500 мМЕ/л и отсутствие плодного яйца в матке по результатам УЗИ — 100% внематочной беременности;
  • β-ХГЧ >6500 мМЕ/л и наличие плодного яйца в матке — 94% вероятность нормальной беременности;
  • β-ХГЧ <2000 мМЕ/л срок беременности слишком мал для выявления плодного яйца путем трансабдоминального УЗИ, ввиду чего нельзя исключать вероятность внематочной беременности;
  • β-ХГЧ >2000 и <6500 мМЕ/л требуется визуализация внутриматочной беременности в ходе трансвагинального УЗИ; при отсутствии внутриматочной беременности следует подозревать внематочную беременность;
  • дискриминативное значение β-ХГЧ для трансвагинального УЗИ: 1500-3000 мМЕ/л.
• Пункция прямокишечно-маточного углубления для выявления крови в брюшине при невозможности проведения УЗИ.
• Рекомендуется назначение MPT ОМТ в качестве второй линии диагностики при наличии или подозрении на редкие формы внематочной беременности (беременность в области рубца на матке, шеечная и брюшная беременности) при наличии условий выполнения исследования (гемодинамическая стабильность пациента, доступность оборудования и персонала) для верификации диагноза.

Дифференциальная диагностика

•  «+»Тест на беременность и вагинальное кровотечение:
  • самопроизвольный аборт;
  • цервицит;
  • травма.
• «+» Тест на беременность при отсутствии признаков внутриматочной беременности:
  • состоявшийся самопроизвольный аборт;
  • ранний угрожающий аборт.
• «+»Тест на беременность при наличии признаков внутриматочной беременности, боль в животе, болезненность в области придатков:
  • септический аборт;
  • угрожающий аборт;
  • разрыв желтого тела или кисты яичников;
  • перекрут яичника;
  • ИМП;
  • нефролитиаз;
  • гастроэнтерит;
  • аппендицит;
  • гетеротопическая беременность (внутриматочная + внематочная беременность);
  • ВЗОМТ;
  • острый пельвиоперитонит, опухоль яичника, перфорация язвы желудка и ДПК, разрыв печени и селезенки, аномальное маточное кровотечение.

Лечение

Догоспитальный этап

Внимание! У женщин детородного возраста в состоянии шока может быть нераспознанная внематочная беременность с разрывом.

Первичная стабилизация/терапия

• Нестабильность жизненно важных показателей.
  • Поддержание проходимости ДП, реанимационные мероприятия PRN.
  • Инфузионная терапия при использовании двух внутривенных катетеров большого диаметра, оксигенотерапия, мониторинг.
  • Переливание типоспецифической или первой Rh«-» группы крови при наличии гипотензии после исходной инфузионной терапии.
  • Возможно добавление минимальных доз вазопрессоров при тяжелом геморрагическом шоке.
  • Гемостатическая терапия: транексамовая кислота в/в 1 г при подозрении или диагностике массивной кровопотери и геморрагического шока.
• Консультация гинеколога или срочный перевод в гинекологическое отделение для проведения операции.
• Стабильность жизненно важных показателей.
• Признаки внематочной беременности на УЗИ:
  • заключение акушера-гинеколога о проведении операции или амбулаторного лечения с применением метотрексата;
    • в РФ: применяется метотрексат в сочетании с фолиевой кислотой;
    • для пациентов, которые бы хотели сохранить детородную функцию в будущем, предпочтительный вариант лечения — использование метотрексата; в противном случае радикальный способ лечения — хирургическое вмешательство.
• Отсутствие признаков внематочной беременности (беременность неизвестной локализации: внутриматочная беременность раннего срока или внематочная беременность раннего срока):
  • желанная беременность: серийные анализы на β-ХГЧ Q48H у стабильных приверженных пациенток в сотрудничестве с акушером-гинекологом;
  • нежелательная беременность: расширение и выскабливание полости матки для подтверждения присутствия продуктов зачатия.

Экстренное лечение и процедуры

Метотрексат: назначается в сотрудничестве с консультирующим акушером-гинекологом при условии обеспечения пристального врачебного наблюдения.

• Приверженные пациентки с внематочной беременностью <3,5 см без разрыва.
• Уровни β-ХГЧ <5000 мМЕ/л:
  • гемодинамическая стабильность;
  • отсутствие у эмбриона сердечной деятельности по УЗИ;
  • уверенность в отсутствии маточной беременности;
  • готовность пациентки к последующему наблюдению:
  • отсутствие повышенной чувствительности к метотрексату.
• Противопоказания:
  • нестабильность гемодинамики;
  • кормление грудью;
  • иммунодефицит;
  • имеющиеся стойкие патологические изменения клеточного состава крови;
  • клинически значимая анемия;
  • известная непереносимость метотрексата;
  • болезнь легких в активной фазе;
  • ЯБ;
  • печеночная дисфункция;
  • почечная дисфункция;
  • алкоголизм;
  • алкогольная болезнь печени;
  • наличие маточной беременности, хронические заболевания печени.
• Относительные противопоказания:
  • эктопическое образование >4 см;
  • уровни β-ХГЧ >5000 мМЕ/л;
  • сердечная деятельность зародыша по результатам УЗИ;
  • отказ от переливания крови;
  • невозможность организации врачебного наблюдения.
• Наиболее распространенная схема: однократно 50 мг/м²: серийные анализы на β-ХГЧ в дни 2,4 и 7^d:
  • если уровень β-ХГЧ снизился на <25% с момента первой инъекции, то вводится вторая доза;
  • если β-ХГЧ снизился < на 15% за 4-7 сут, повторно — трансвагинальное УЗИ и метотрексат 50 мг/м², если есть признаки внематочной беременности. Если β-ХГЧ уменьшился >на 15% за 4-7 сут, повторяют β-ХГЧ 1 раз в неделю до уровня <15 МЕ/л².
• Многодозовая схема лечения характеризуется меньшим показателем неэффективности лечения.
• Распространенные побочные эффекты:
  • усиление боли в животе;
  • тошнота, рвота и диарея.
• Усиление боли в животе происходит через 3-7 сут после начала терапии метотрексатом:
  • обычно происходит аборт в трубе;
  • показано контрольное УЗИ для исключения разрыва трубы.
• Самое частое осложнение — разрыв маточной трубы (4%).
• Факторы, ассоциированные с неэффективностью лечения метотрексатом:
  • β-ХГЧ на исходном уровне >5000 мМЕ/л (5000-1 9999 мМЕ/л — показатель неэффективности 13%, >15 000 мМЕ/л — показатель неэффективности! до 32%);
• среднее или большое количество свободной перитонеальной жидкости по результатам УЗИ;
• наличие сердечной деятельности зародыша;
• увеличение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови более чем на 50% за 48 ч до начала лечения.

Медикаментозная терапия

• Метотрексат: в/м, в/в 50 мг/м² однократно.
• Rh-О иммуноглобулин для Rh- женщин:
  • мкг в/м на сроке <12 нед;
  • мкг в/м на сроке >12 нед.

Последующее наблюдение

Оценка состояния

Показания для госпитализации

• Госпитализации подлежат все пациентки с подтвержденной внематочной беременностью в случае нестабильности гемодинамики.
• Госпитализации с серийным проведением анализов на β-ХГЧ подлежат:
  • пациентки при наличии факторов повышенного риска и не приверженные лечению;
  • отсутствие возможности проведения УЗИ;
  • при уровне β -ХГЧ >6500 мМЕ/л при отсутствии признаков внутриматочной беременности.

Показания для выписки

• Решение об амбулаторном лечении принимается в сотрудничестве с акушером-гинекологом.
• Приверженные пациентки со стабильными гемодинамическими показателями, результаты исследования у которых не позволяют исключить внематочную беременность:
  • строгое врачебное наблюдение с проведением серийных анализов на β-ХГЧ каждые 2 сут;
  • персональные данные внести в журнал учета с указанием телефонных номеров для обеспечения врачебного наблюдения.
• Меры предосторожности при внематочной беременности: пациентки должны незамедлительно вернуться в ОНМП в следующих случаях:
  • усиление боли в животе;
  • вагинальное кровотечение;
  • обморок или головокружение;
  • пациентки не должны оставаться одни, пока диагностика не позволит исключить достоверно внематочную беременность;
  • члены семьи и друзья пациентки также должны быть информированы о настораживающих признаках и симптомах разрыва трубы/кровотечения при внематочных беременностях.

Направление на консультацию

При выписке пациентки с подозрением на внематочную беременность большое значение имеет консультация по телефону (как минимальная мера) с акушером-гинекологом.

Амбулаторное ведение

Все пациентки с «+» тестом на беременность и неподтвержденной внутриматочной беременностью подлежат наблюдению у акушера-гинеколога.

Важно

Внимание! Во всех случаях женщине детородного возраста выполнять тест на беременность.

• Анализ крови на β-ХГЧ и трансвагинальное УЗИ показаны всем женщинам с «+»тестом на беременность при наличии боли в животе и вагинального кровотечения.
• Учитывать возможность гетеротопической беременности, особенно у женщин, которые проходили лечение от бесплодия.
• Обеспечить пристальное врачебное наблюдение для пациенток, которые проходили обследование по поводу внематочной беременности и были выписаны домой.

Вы читали отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.

Дополнительный материал к лекции

Паническая атака. Диагностика и лечение

Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение

Ботулизм. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия"

Автор: Шайдер Дж. Дж.

«Консультант за 5 минут. Неотложная терапия» — перевод с английского 6-го издания справочника для Rosen & Barkins 5-Minute Emergency Medicine Consult, который подготовлен в сотрудничестве с Первым Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и публикуется под общей редакцией академика РАН, профессора С.Ф. Багненко, профессора И.П. Миннуллина и кандидата медицинских наук.

В издании, состоящем из 629 статей, рассмотрены современные принципы оказания неотложной помощи при самых различных заболеваниях и патологических состояниях, с которыми в повседневной практике встретиться любой врач, — от распространенных травм и внутренних болезней до редких инфекций и отравлений.

В четко структурированных статьях представлены актуальные сведения о диагностике, тактике лечения и особенностях применения лекарственных средств, которые соответствуют современным международным и отечественным клиническим рекомендациям, а их лаконичность облегчает восприятие и позволяет использовать книгу непосредственно в ходе оказания неотложной помощи. Издание предназначено всем специалистам, оказывающим экстренную помощь пациентам, в первую врачам скорой и неотложной медицинской помощи, сотрудникам отделений реанимации и интенсивной.

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Лишай опоясывающий

Лямблиоз

Малярия

Менингит

Менингококцемия

Мононуклеоз

Некролиз токсический эпидермальный

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)

Оспа ветряная

Паротит эпидемический

Полиомиелит

Розеола

Синдром обожженной кожи стафилококковый

Синдром Стивенса–Джонсона

Синдром токсического шока

Синусит (риносинусит)

Споротрихоз

Столбняк

Токсоплазмоз

Туляремия

Укус клеща

Флегмона периорбитальная и орбитальная

Эпидидимит/орхит

Эрлихиоз

Тяжелые метаболические расстройства

Алкалоз

Ацидоз

Гиперкалиемия

Гиперкальциемия

Гипернатриемия

Гипогликемия

Гипокалиемия

Гипокальциемия

Гипонатриемия

Кетоацидоз алкогольный

Синдром гиперосмолярный

Неотложная неврология

Абсцесс эпидуральный

Амнезия транзиторная глобальная

Аневризма сосудов головного мозга

Артериит гигантоклеточный

Атака транзиторная ишемическая

Болезнь Паркинсона

Боли головные кластерные

Боль головная

Гематома эпидуральная

Гидроцефалия

Гипертензия идиопатическая внутричерепная

Деменция

Кома

Кровоизлияние внутримозговое

Миастения гравис

Мигрень

Нарушение мозгового кровообращения острое

Невралгия тройничного нерва

Недостаточность вертебрально-базилярная

Невропатия периферическая

Паралич Белла

Паралич глазодвигательного нерва

Полиневропатия

Припадок судорожный у взрослых

Припадок судорожный у детей

Синдром Гийена–Барре

Синдром Горнера

Синдром злокачественный нейролептический

Синдром конского хвоста

Склероз боковой амиотрофический

Склероз рассеянный

Слабость

Судороги фебрильные

Тромбоз кавернозного синуса

Шунты вентрикулоперитонеальные

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Энцефалит

Неотложная помощь при нетравматических скелетно-мышечных заболеваниях

Артрит дегенеративный

Артрит реактивный

Болезнь Легга–Кальве–Пертеса

Болезнь Осгуда–Шлаттера

Болезнь Педжета

Боль в спине

Бурсит

Дерматомиозит и полимиозит

Ишиалгия (грыжа межпозвонкового диска)

Остеогенез несовершенный

Остеомиелит

Остеопороз

Паронихия

Подагра/псевдоподагра

Рабдомиолиз

Синдром карпального канала

Синовит токсический

Снятие кольца или сдавливающего жгута

Спондилит анкилозирующий

Спондилолиз/спондилолистез

Тендинит (тендиноз)

Теносиновит

Фибромиалгия

Эпифизеолиз головки бедра

Неотложные состояния в акушерстве

Беременность внематочная

Беременность неосложненная

Выкидыш самопроизвольный

Гиперемезис беременных

Инфекция послеродовая

Кровотечение послеродовое

Опухоли трофобластические

Плаценты отслойка

Плаценты предлежание

Преэклампсия/эклампсия

Родовая деятельность (роды)

Роды неосложненные

Сечение кесарево экстренное

Синдром HELLP

Травма во время беременности

Неотложные состояния в онкологии

Лейкемия

Миелома множественная

Синдром повышенной вязкости крови

Синдромы сдавления опухолями

Неотложная офтальмологическая помощь

Гематома ретроорбитальная

Гифема

Глаукома

Гордеолум и халязион

Дакриоцистит и дакриоаденит

Диплопия

Ирит

Конъюнктивит

Кровоизлияние в стекловидное тело

Неврит зрительного нерва

Ожог роговицы

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Окклюзия центральной вены сетчатки

Отслойка сетчатки

Разрыв глазного яблока

Синдром «красного» глаза

Тело инородное роговицы

Эрозия роговицы

Ортопедические заболевания

Ампутация/реплантация травматическая

Вывих кисти перилунарный

Вывих коленного сустава

Вывих плеча

Вывих полулунной кости

Перелом бедренной кости

Перелом большеберцовой/малоберцовой кости диафизарный

Перелом большого пальца руки

Перелом верхней суставной поверхности большеберцовой кости

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Перелом запястья

Перелом ключицы

Перелом костей таза

Перелом крестца

Перелом ладьевидной кости

Перелом открытый

Перелом плечевой кости

Перелом предплечья, диафиз/дистальные отделы

Перелом стопы

Перелом/вывих голеностопного сустава

Переломы эпифизарные

Подвывих плечелучевого сустава с компрессией кольцевидной связки у детей

Растяжение связок голеностопного сустава

Травма акромиально-ключичного сочленения

Травма грудино-ключичного сустава

Травма колена

Травма локтевого сустава

Травма позвоночника: грудной отдел

Травма позвоночника: копчиковый отдел

Травма позвоночника: поясничный отдел

Травма тазобедренного сустава

Травма шейного отдела позвоночника у взрослых

Травма шейного отдела позвоночника у детей

Травмы надколенника

Травмы пястных костей

Неотложные состояния в педиатрии

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Шенлейна–Геноха

Желтуха новорожденных

Задержка физического развития

Круп

Младенец беспокойный

Нарушения обмена веществ врожденные

Опрелости (пеленочный дерматит)

Переломы у детей

Пилоростеноз

Проблемы с кормлением ребенка

Проток артериальный открытый

Реанимация в детском возрасте

Реанимация новорожденных

Сепсис новорожденных

Синдром внезапной детской смерти

Синдром Рейе (Рея)

Травма у детей

Трахеит бактериальный

Неотложные состояния в психиатрии

Атака паническая

Ведение буйных пациентов

Возбуждение психомоторное

Делирий

Депрессия

Обращение жестокое с пожилыми людьми

Психоз острый

Психозы. Дифференциальная диагностика при соматических и психиатрических заболеваниях

Расстройства пищевого поведения

Расстройство биполярное аффективное

Расстройство посттравматическое стрессовое

Реакция дистоническая

Синдром абстинентный алкогольный

Синдром Мюнхгаузена (симулятивное расстройство)

Синдром отмены наркотических средств

Суицид. Оценка риска

Шизофрения

Неотложные состояния в пульмонологии

Апноэ во сне

Астма у взрослых

Астма у детей

Болезнь легких хроническая обструктивная

Бронхиолит

Бронхит

Вентиляция легких искусственная

Выпот плевральный

Контроль проходимости дыхательных путей

Муковисцидоз

Одышка (диспноэ)

Отек легких

Отек легких некардиогенный

Пневмомедиастинум

Пневмония пневмоцистная

Пневмония у взрослых

Пневмония у детей

Пневмоторакс

Саркоидоз

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Синдром верхней апертуры грудной клетки компрессионный

Средства вспомогательные для восстановления проходимости дыхательных путей

Тромбоэмболия легочной артерии

Туберкулез

Неотложные состояния при заболевании почек

Болезнь мочекаменная

Гематурия/протеинурия

Гломерулонефрит

Осложнения диализа

Пиелонефрит

Повреждение почек острое

Синдром нефритический

Синдром нефротический

Неотложная токсикология

Воздействие раздражающего газа

Деконтаминация желудка при отравлении

Защита от химических веществ

Злоупотребление марихуаной

Метгемоглобинемия

Оружие биологическое

Осложнения при применении варфарина

Осложнения, связанные с применением оральных антикоагулянтов нового образца

Отравление

Отравление «солями для ванн» (синтетическими катинонами)

Отравление 3,4-метилендиоксиметамфетамином

Отравление бета-адреноблокаторами

Отравление гамма-гидроксибутиратом

Отравление алкогольное

Отравление амфетамином

Отравление антидепрессантами

Отравление антихолинергическим веществом

Отравление барбитуратами

Отравление бензодиазепинами

Отравление блокаторами кальциевых каналов

Отравление гипогликемическим средством

Отравление грибами

Отравление дигоксином

Отравление железом

Отравление изониазидом

Отравление изопропанолом

Отравление ингибитором моноаминоксидазы

Отравление карбамазепином

Отравление кокаином

Отравление литием

Отравление метанолом

Отравление монооксидом углерода

Отравление мышьяком

Отравление нейролептиками

Отравление нестероидными противовоспалительными средствами

Отравление опиатами

Отравление парацетамолом («Ацетаминофеном»)

Отравление психодислептиками

Отравление растениями

Отравление ртутью

Отравление салицилатами

Отравление свинцом

Отравление симпатомиметиками

Отравление теофиллином

Отравление толуолом

Отравление трициклическими антидепрессантами

Отравление углеводородом

Отравление фенитоином

Отравление фенциклидином

Отравление фосфорорганическими соединениями

Отравление химическим оружием

Отравление цианидами

Отравление этиленгликолем

Отравления, антидотная терапия

Отравления и токсидромы

Реакция дисульфирамоподобная

Синдром серотониновый (медикаментозный)

Травматическое поражение

Гематома субдуральная

Гемоторакс

Компартмент-синдром

Кровоизлияние субарахноидальное

Насилие домашнее

Обращение жестокое с детьми (умышленные повреждения)

Ожоги

Перелом дна глазницы

Перелом ребра

Перелом ствола полового члена

Переломы костей лицевого черепа

Повреждение зубов

Повреждение почек

Разрыв сухожилия

Рваная рана, лечение

Синдромы повреждения спинного мозга

Травма гериатрическая

Травма гортани

Травма грудной клетки проникающая

Травма грудной клетки тупая

Травма двенадцатиперстной кишки

Травма диафрагмы

Травма живота закрытая

Травма живота проникающая

Травма конечности проникающая

Травма мочевого пузыря

Травма от взрыва

Травма передней поверхности шеи проникающая

Травма передней поверхности шеи тупая

Травма печени

Травма пищевода

Травма поджелудочной железы

Травма прямой кишки

Травма толстой кишки

Травма тонкой кишки

Травма уретры

Травма шеи вследствие удушения/повешения

Травмы живота/лучевая диагностика

Травмы множественные

Травмы от удара электрошокером

Травмы селезенки

Укус человека

Укусы животных

Утопление

Ушиб легкого

Ушиб сердечной мышцы

Флотация грудной клетки

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Аневризма брюшного отдела аорты

Вентиляция легких неинвазивная

Гангрена

Заболевания периферических сосудов

Недостаточность венозная

Окклюзия артериальная

Отравление каннабиноидами и синтетическими каннабиноидами

Разрыв аорты травматический

Расслоение грудной аорты

Тромбоз глубоких вен

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Паническая атака. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут" (отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия - Шайдер Дж. Дж.)

Общие сведения

Краткое описание

Характерные острые эпизоды появления физических симптомов и приступов сильного страха, которые быстро нарастают и достигают пика в течение 10 мин, затем проходят за -20 мин. У пациентов терапевтического отделения могут наблюдаться панические атаки, которые не сопровождаются приступами страха.

Паническое расстройство

• Периодически повторяющиеся непредвиденные панические атаки, которые сохраняются на протяжении >1 мес:
  • беспокойство о возникновении еще одной панической атаки;
  • волнение относительно возможных осложнений или последствий панических атак;
  • изменение поведения, например фобическое избегание, связанное с паническими атаками;
  • агорафобия = беспокойство при нахождении в местах, откуда трудно убежать.
• Эпизодические, периодически повторяющиеся или хронические атаки.
• Часто сопровождаются депрессией, наркотической зависимостью, недееспособностью, суицидальными наклонностями.

Генетические факторы

• Вероятно влияние генетических факторов.
• В семейном анамнезе часто присутствует паническое или тревожное расстройство.
• Нарушение функции серотониновых и бензодиазепиновых рецепторов.

Этиология

Механизм

Задействуются лимбическая система, происходит высвобождение норэпинефрина и других нейромедиаторов (например, серотонина), что вызывает реакцию «борьба или бегство».

Факторы риска

• Важные события в жизни в течение года, предшествующие появлению панических атак.
• Паническое или тревожное расстройство в семейном анамнезе.
• Застенчивость или сепарационная тревожность в детстве.
• Панические атаки могут появиться на фоне предрасполагающих соматических заболеваний или злоупотребления кокаином.
• Могут сохраняться после прекращения заболевания или злоупотребления ПАВ.
• Панические атаки в два раза чаще регистрируются у женщин.

Диагностика

Объективные и субъективные симптомы

Вовлечение множества систем указывает на возбуждение автономной нервной системы.

• Со стороны сердца:
  • пальпитации;
  • тахикардия;
  • боль или дискомфорт в груди.
• Со стороны дыхательной системы:
  • затруднение дыхания;
  • удушье;
  • ощущение кома в горле.
• Со стороны НС:
  • тремор;
  • головокружение;
  • дурнота;
  • чувство слабости;
  • онемение;
  • звон в ушах;
  • потоотделение;
  • озноб;
  • покраснение;
  • чувство нереальности или оторванности.
• Со стороны ЖКТ:
  • тошнота;
  • спазмы;
  • боль в животе.
• Сильный страх:
  • бессознательный, стереотипный;
  • страх неминуемой смерти;
  • страх сердечного приступа;
  • страх унижения;
  • страх потери контроля — страх «сойти с ума».

Анамнез

• Диагностированные соматические заболевания.
• Полный список ЛП, в том числе безрецептурных.
• Растительные ЛП (биодобавки).
• Употребление рекреационных наркотиков/алкоголя.
• Употребление кофеина.
• Возраст на момент начала.
• Инициирующие события в жизни или стрессовые факторы.
• Случаи из детства.
• Вытекающая реакция избегания.
• Ответ на предыдущие испытания ЛП.
• Паническое или тревожное расстройство в семейном анамнезе.
• Наркомания/алкоголизм в семейном анамнезе.

Физикальное обследование

• Тщательное физикальное и неврологическое обследование.
• Определяется конкретными симптомами.

Базовые обследования

• Сбор подробного анамнеза, соответствующее физикальное обследование.
• Определяется клинической картиной и начальными клиническими признаками.
• Может быть минимальным в зависимости от клинической картины.

Диагностические тесты

Лабораторные исследования

• Химико-токсикологическое исследование.
• Определение уровня ТЦА.
• ОАК.
• Электролиты, АМК/креатинин, глюкоза.
• ТТГ.
• Пульсоксиметрия или газы артериальной крови.

Диагностические процедуры

•  ЭКГ при подозрении на ПМК для исключения перво-причинного кардиологического заболевания, а также для контроля расширения комплекса QRS у пациентов, принимающих ТЦА.
  • Возраст >40 лет.
  • Симптомы со стороны сердца.
  • Холтеровское мониторирование.
  • В случае пальпитаций, предобморочного состояния.
  • ЭЭГ после депривации сна при подозрении на эпилепсию.

Дифференциальная диагностика

Органические причины возможны в следующих случаях.

• Панические атаки появляются в пожилом возрасте (>50 лет).
• Отсутствуют соответствующие факторы из детства или семейный анамнез.
• Отсутствуют провоцирующие или важные события в жизни.
• Не сопровождаются реакцией избегания или приступами сильного страха.
• В анамнезе есть факт недостаточного ответа на анксиолитические ЛС или антидепрессанты.

• Прием ЛП.
  • Нейролептики (акатизия).
  • Бронходилататоры.
  • ЛП наперстянки.
  • Антихолинергические ЛС.
  • Психостимуляторы.
  • Таблетки для похудения.
  • Растительные препараты (биодобавки).
• Со стороны дыхательной системы.
  • БА.
  • Гипервентиляция.
  • ХОБЛ.
  • ТЭЛА.
  • Бактериальная пневмония.
  • Костохондрит.
  • Со стороны ССС.
  • Стенокардия.
  • ИМ.
  • Аритмия.
  • Анемия.
  • ПМК.
• Вещества.
  • Злоупотребление ПАВ.
  • Отмена (алкоголь, седативные и снотворные ЛП).
  • Синдром отмены антидепрессантов (при прерывании, снижении дозы или отмене СИОЗС или СИОЗСН).
  • Употребление кофеина в избыточных количествах.
  • Эндокринные.
  • Гипертиреоз.
  • Гипогликемия.
  • Гипопаратиреоз.
  • Феохромоцитома.
• Другие нарушения обмена веществ.
  • Гипокалиемия.
  • Гипомагниемия.
  • Гипофосфатемия.
  • Со стороны нервной системы.
  • Комплексные парциальные или лимбические судорожные припадки (страх, физикальные симптомы, нарушения восприятия).
  • ТИА.
  • Лабиринтит.
  • Доброкачественное позиционное головокружение.
  • Психиатрические расстройства.
  • ОКР.
  • ПТСР.
  • Специфическая фобия или социофобия.
  • Соматизированное расстройство.
  • Симулятивное расстройство.
  • Острое горе.
  • Домашнее насилие.

Особенное у детей

• Тахикардия.

Лечение

Догоспитальный этап

• Если диагноз подтверждается предшествующими событиями, анамнезом и результатами исследований:
  • успокоение и отвлечение;
  • экстренная МП не требуется.
  • В случае первого эпизода лечение и транспортировка осуществляются с учетом клинической картины.

Первичная стабилизация/терапия

• Необходимо сохранять спокойствие, ободрить пациента.
• В большинстве случаев панические атаки проходят в течение 20-30 мин без проведения лечения.
• Страх может спровоцировать еще одну паническую атаку.

Экстренное лечение и процедуры

• Информирование пациента, новые когниции.
• Нормальная реакция на аномальные проявления тревоги.
• Физиологические причины появления симптомов.
• Сильнодействующие бензодиазепины (ЛП выбора).
• Клоназепам.
• Обладает медленным действием, не подходит для оказания НМП.
  • ЛП длительного действия без быстрого начала/ окончания эффекта.
  • Оптимальный ЛП данного класса для проведения поддерживающей терапии при периодически повторяющихся панических атаках.
• Алпразолам.
  • Быстрое начало действия.
  • Происходит рецидив беспокойства по причине непродолжительного эффекта и быстрого начала действия.
  • Может потребоваться увеличение дозы при продолжительном применении.
• Лоразепам.
  • Быстрый эффект.
  • Преимущества способа применения «под язык».
  • Более продолжительное действие и менее резкое прекращение эффекта, чем у алпразолама.
• Следует избегать применения низкоактивных бензодиазепинов.
  • Диазепам.
  • Хлордиазепоксид.
• Для лечения периодически повторяющихся панических атак и панического расстройства используются СИОЗС (или ТЦА) с/без клоназепама.
  • Эффект наступает не сразу.
  • Нет необходимости начинать прием ЛП в экстренном порядке, особенно в отсутствие явной возможности продолжать лечение.
• Есть несколько небольших исследований эффективности атипичных нейролептиков (например, оланзапина, рисперидона в лечении терапевтически резистентного панического расстройства). Тем не менее данные в пользу применения таких ЛП ограничены.
• Лечение после выписки.
• Несколько таблеток клоназепама на случай повторения панических атак.

Внимание! Быстрая отмена алпразолама может спровоцировать дальнейшие атаки.

Медикаментозная терапия

Первая линия терапии

• Клоназепам: 0,5 мг внутрь в СтОСМП; 0,25-0,5 мг внутрь 2 р/сут.
• СИОЗС.
• Терапия осуществляется на амбулаторной основе.
• Для достижения терапевтического ответа во время лечения панических атак могут потребоваться более высокие дозы и более продолжительная терапия, чем в случае лечения депрессии.

Вторая линия терапии

• Лоразепам: 1 мг внутрь/под язык.
• ТЦА: терапия осуществляется на амбулаторной основе.

Особенности при беременности

• Необходимо ограничить использование бензодиазепинов.
• Необходимо обсудить соотношение «польза-риск» и относительную безопасность СИОЗС и ТЦА с менее выраженным антихолинергическим действием (например, нортриптилин, дезипрамин).
• Физиологические аспекты и явления со стороны ВНС во время беременности и послеродового периода могут спровоцировать у женщины панические атаки при наличии предрасположенности.

Последующее наблюдение

Оценка состояния

Показания для госпитализации

• В соответствии с медицинскими показаниями для исключения органической причины.
• Соответствие критериям госпитализации в психиатрический стационар (суицидальная, гомицидальная направленность мышления).

Показания для выписки

Большинство панических атак не требуют лечения в стационаре.

Направление на консультацию

• Психиатрическая помощь в рамках регулируемого медицинского обслуживания.
• Рассмотрение психофармакологической терапии и КПТ при повторяющихся панических атаках, приступах страха между атаками или поведении избегания.
• Стигма.
• Наблюдение у терапевта может быть приемлемой альтернативой наблюдению у специалиста узкого профиля, психиатра/психотерапевта.

Амбулаторное ведение

• Ведение у терапевта или направление к специалистам психиатрического профиля.
• Избегать употребления провоцирующих ЛП, например кофеина, стимуляторов, алкоголя.

Важно

• Паника «заразна». Не следует «заражаться» желанием пациента поскорее избавиться от симптомов; симптомы купируются самопроизвольно.
• Необходимо сохранять спокойствие, чтобы не усилить тревогу пациента. При этом необходимо быть внимательным, чтобы пациент почувствовал заботу и успокоение.
• КПТ можно начать в СтОСМП после краткого объяснения физиологической природы симптомов.
• Избегать назначения пожизненной терапии бензодиазепинами подросткам и молодым людям; КПТ (при необходимости СИОЗС) обеспечивает благоприятный исход при меньшем количестве нежелательных побочных эффектов.
• Избегать применения алпразолама, особенно для непрерывной терапии.

Вы читали отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.

Дополнительный материал к лекции

Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение

Внематочная беременность. Диагностика и лечение

Ботулизм. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия"

Автор: Шайдер Дж. Дж.

«Консультант за 5 минут. Неотложная терапия» — перевод с английского 6-го издания справочника для Rosen & Barkins 5-Minute Emergency Medicine Consult, который подготовлен в сотрудничестве с Первым Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и публикуется под общей редакцией академика РАН, профессора С.Ф. Багненко, профессора И.П. Миннуллина и кандидата медицинских наук.

В издании, состоящем из 629 статей, рассмотрены современные принципы оказания неотложной помощи при самых различных заболеваниях и патологических состояниях, с которыми в повседневной практике встретиться любой врач, — от распространенных травм и внутренних болезней до редких инфекций и отравлений.

В четко структурированных статьях представлены актуальные сведения о диагностике, тактике лечения и особенностях применения лекарственных средств, которые соответствуют современным международным и отечественным клиническим рекомендациям, а их лаконичность облегчает восприятие и позволяет использовать книгу непосредственно в ходе оказания неотложной помощи. Издание предназначено всем специалистам, оказывающим экстренную помощь пациентам, в первую врачам скорой и неотложной медицинской помощи, сотрудникам отделений реанимации и интенсивной.

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.

Лишай опоясывающий

Лямблиоз

Малярия

Менингит

Менингококцемия

Мононуклеоз

Некролиз токсический эпидермальный

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)

Оспа ветряная

Паротит эпидемический

Полиомиелит

Розеола

Синдром обожженной кожи стафилококковый

Синдром Стивенса–Джонсона

Синдром токсического шока

Синусит (риносинусит)

Споротрихоз

Столбняк

Токсоплазмоз

Туляремия

Укус клеща

Флегмона периорбитальная и орбитальная

Эпидидимит/орхит

Эрлихиоз

Тяжелые метаболические расстройства

Алкалоз

Ацидоз

Гиперкалиемия

Гиперкальциемия

Гипернатриемия

Гипогликемия

Гипокалиемия

Гипокальциемия

Гипонатриемия

Кетоацидоз алкогольный

Синдром гиперосмолярный

Неотложная неврология

Абсцесс эпидуральный

Амнезия транзиторная глобальная

Аневризма сосудов головного мозга

Артериит гигантоклеточный

Атака транзиторная ишемическая

Болезнь Паркинсона

Боли головные кластерные

Боль головная

Гематома эпидуральная

Гидроцефалия

Гипертензия идиопатическая внутричерепная

Деменция

Кома

Кровоизлияние внутримозговое

Миастения гравис

Мигрень

Нарушение мозгового кровообращения острое

Невралгия тройничного нерва

Недостаточность вертебрально-базилярная

Невропатия периферическая

Паралич Белла

Паралич глазодвигательного нерва

Полиневропатия

Припадок судорожный у взрослых

Припадок судорожный у детей

Синдром Гийена–Барре

Синдром Горнера

Синдром злокачественный нейролептический

Синдром конского хвоста

Склероз боковой амиотрофический

Склероз рассеянный

Слабость

Судороги фебрильные

Тромбоз кавернозного синуса

Шунты вентрикулоперитонеальные

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Энцефалит

Неотложная помощь при нетравматических скелетно-мышечных заболеваниях

Артрит дегенеративный

Артрит реактивный

Болезнь Легга–Кальве–Пертеса

Болезнь Осгуда–Шлаттера

Болезнь Педжета

Боль в спине

Бурсит

Дерматомиозит и полимиозит

Ишиалгия (грыжа межпозвонкового диска)

Остеогенез несовершенный

Остеомиелит

Остеопороз

Паронихия

Подагра/псевдоподагра

Рабдомиолиз

Синдром карпального канала

Синовит токсический

Снятие кольца или сдавливающего жгута

Спондилит анкилозирующий

Спондилолиз/спондилолистез

Тендинит (тендиноз)

Теносиновит

Фибромиалгия

Эпифизеолиз головки бедра

Неотложные состояния в акушерстве

Беременность внематочная

Беременность неосложненная

Выкидыш самопроизвольный

Гиперемезис беременных

Инфекция послеродовая

Кровотечение послеродовое

Опухоли трофобластические

Плаценты отслойка

Плаценты предлежание

Преэклампсия/эклампсия

Родовая деятельность (роды)

Роды неосложненные

Сечение кесарево экстренное

Синдром HELLP

Травма во время беременности

Неотложные состояния в онкологии

Лейкемия

Миелома множественная

Синдром повышенной вязкости крови

Синдромы сдавления опухолями

Неотложная офтальмологическая помощь

Гематома ретроорбитальная

Гифема

Глаукома

Гордеолум и халязион

Дакриоцистит и дакриоаденит

Диплопия

Ирит

Конъюнктивит

Кровоизлияние в стекловидное тело

Неврит зрительного нерва

Ожог роговицы

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Окклюзия центральной вены сетчатки

Отслойка сетчатки

Разрыв глазного яблока

Синдром «красного» глаза

Тело инородное роговицы

Эрозия роговицы

Ортопедические заболевания

Ампутация/реплантация травматическая

Вывих кисти перилунарный

Вывих коленного сустава

Вывих плеча

Вывих полулунной кости

Перелом бедренной кости

Перелом большеберцовой/малоберцовой кости диафизарный

Перелом большого пальца руки

Перелом верхней суставной поверхности большеберцовой кости

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Перелом запястья

Перелом ключицы

Перелом костей таза

Перелом крестца

Перелом ладьевидной кости

Перелом открытый

Перелом плечевой кости

Перелом предплечья, диафиз/дистальные отделы

Перелом стопы

Перелом/вывих голеностопного сустава

Переломы эпифизарные

Подвывих плечелучевого сустава с компрессией кольцевидной связки у детей

Растяжение связок голеностопного сустава

Травма акромиально-ключичного сочленения

Травма грудино-ключичного сустава

Травма колена

Травма локтевого сустава

Травма позвоночника: грудной отдел

Травма позвоночника: копчиковый отдел

Травма позвоночника: поясничный отдел

Травма тазобедренного сустава

Травма шейного отдела позвоночника у взрослых

Травма шейного отдела позвоночника у детей

Травмы надколенника

Травмы пястных костей

Неотложные состояния в педиатрии

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Шенлейна–Геноха

Желтуха новорожденных

Задержка физического развития

Круп

Младенец беспокойный

Нарушения обмена веществ врожденные

Опрелости (пеленочный дерматит)

Переломы у детей

Пилоростеноз

Проблемы с кормлением ребенка

Проток артериальный открытый

Реанимация в детском возрасте

Реанимация новорожденных

Сепсис новорожденных

Синдром внезапной детской смерти

Синдром Рейе (Рея)

Травма у детей

Трахеит бактериальный

Неотложные состояния в психиатрии

Атака паническая

Ведение буйных пациентов

Возбуждение психомоторное

Делирий

Депрессия

Обращение жестокое с пожилыми людьми

Психоз острый

Психозы. Дифференциальная диагностика при соматических и психиатрических заболеваниях

Расстройства пищевого поведения

Расстройство биполярное аффективное

Расстройство посттравматическое стрессовое

Реакция дистоническая

Синдром абстинентный алкогольный

Синдром Мюнхгаузена (симулятивное расстройство)

Синдром отмены наркотических средств

Суицид. Оценка риска

Шизофрения

Неотложные состояния в пульмонологии

Апноэ во сне

Астма у взрослых

Астма у детей

Болезнь легких хроническая обструктивная

Бронхиолит

Бронхит

Вентиляция легких искусственная

Выпот плевральный

Контроль проходимости дыхательных путей

Муковисцидоз

Одышка (диспноэ)

Отек легких

Отек легких некардиогенный

Пневмомедиастинум

Пневмония пневмоцистная

Пневмония у взрослых

Пневмония у детей

Пневмоторакс

Саркоидоз

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Синдром верхней апертуры грудной клетки компрессионный

Средства вспомогательные для восстановления проходимости дыхательных путей

Тромбоэмболия легочной артерии

Туберкулез

Неотложные состояния при заболевании почек

Болезнь мочекаменная

Гематурия/протеинурия

Гломерулонефрит

Осложнения диализа

Пиелонефрит

Повреждение почек острое

Синдром нефритический

Синдром нефротический

Неотложная токсикология

Воздействие раздражающего газа

Деконтаминация желудка при отравлении

Защита от химических веществ

Злоупотребление марихуаной

Метгемоглобинемия

Оружие биологическое

Осложнения при применении варфарина

Осложнения, связанные с применением оральных антикоагулянтов нового образца

Отравление

Отравление «солями для ванн» (синтетическими катинонами)

Отравление 3,4-метилендиоксиметамфетамином

Отравление бета-адреноблокаторами

Отравление гамма-гидроксибутиратом

Отравление алкогольное

Отравление амфетамином

Отравление антидепрессантами

Отравление антихолинергическим веществом

Отравление барбитуратами

Отравление бензодиазепинами

Отравление блокаторами кальциевых каналов

Отравление гипогликемическим средством

Отравление грибами

Отравление дигоксином

Отравление железом

Отравление изониазидом

Отравление изопропанолом

Отравление ингибитором моноаминоксидазы

Отравление карбамазепином

Отравление кокаином

Отравление литием

Отравление метанолом

Отравление монооксидом углерода

Отравление мышьяком

Отравление нейролептиками

Отравление нестероидными противовоспалительными средствами

Отравление опиатами

Отравление парацетамолом («Ацетаминофеном»)

Отравление психодислептиками

Отравление растениями

Отравление ртутью

Отравление салицилатами

Отравление свинцом

Отравление симпатомиметиками

Отравление теофиллином

Отравление толуолом

Отравление трициклическими антидепрессантами

Отравление углеводородом

Отравление фенитоином

Отравление фенциклидином

Отравление фосфорорганическими соединениями

Отравление химическим оружием

Отравление цианидами

Отравление этиленгликолем

Отравления, антидотная терапия

Отравления и токсидромы

Реакция дисульфирамоподобная

Синдром серотониновый (медикаментозный)

Травматическое поражение

Гематома субдуральная

Гемоторакс

Компартмент-синдром

Кровоизлияние субарахноидальное

Насилие домашнее

Обращение жестокое с детьми (умышленные повреждения)

Ожоги

Перелом дна глазницы

Перелом ребра

Перелом ствола полового члена

Переломы костей лицевого черепа

Повреждение зубов

Повреждение почек

Разрыв сухожилия

Рваная рана, лечение

Синдромы повреждения спинного мозга

Травма гериатрическая

Травма гортани

Травма грудной клетки проникающая

Травма грудной клетки тупая

Травма двенадцатиперстной кишки

Травма диафрагмы

Травма живота закрытая

Травма живота проникающая

Травма конечности проникающая

Травма мочевого пузыря

Травма от взрыва

Травма передней поверхности шеи проникающая

Травма передней поверхности шеи тупая

Травма печени

Травма пищевода

Травма поджелудочной железы

Травма прямой кишки

Травма толстой кишки

Травма тонкой кишки

Травма уретры

Травма шеи вследствие удушения/повешения

Травмы живота/лучевая диагностика

Травмы множественные

Травмы от удара электрошокером

Травмы селезенки

Укус человека

Укусы животных

Утопление

Ушиб легкого

Ушиб сердечной мышцы

Флотация грудной клетки 

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Аневризма брюшного отдела аорты

Вентиляция легких неинвазивная

Гангрена

Заболевания периферических сосудов

Недостаточность венозная

Окклюзия артериальная

Отравление каннабиноидами и синтетическими каннабиноидами

Разрыв аорты травматический

Расслоение грудной аорты

Тромбоз глубоких вен

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Кровотечения, связанные с патологией сосудов амилоидоз, патология почек, болезнь Рэндю-Ослера-Вебера. Лабораторная диагностика" (отрывок из книги "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин)

Сокращения 

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ОЦК объем циркулирующей крови
ПВ протромбиновое время
ПДФ продукты деградации фибрина
ТВ тромбиновое время
ф. фактор

Кровотечения, связанные с патологией сосудов

Сосудистые аномалии

Сосудистые аномалии представляют собой гетерогенную группу врожденной патологии сосудов. Они подразделяются на сосудистые опухоли и мальформации. Гемангиома представляет собой эндотелиальную гиперплазию и является доброкачественной опухолью. Мальформация - это дефект строения сосудов, который возникает в процессе эмбрио- и васкулогенеза.

Гемангиома является наиболее частой сосудистой опухолью.

Инфантильная гемангиома наблюдается примерно у 10% населения, встречается у детей, чаще у девочек с низким весом, родившихся до 37 недель беременности, преимущественно в результате экстракорпорального оплодотворения.

Гигантские кавернозные гемангиомы Казабаха-Мерита приводят к активации и секвестрации тромбоцитов, потреблению плазменных факторов гемостаза. Помимо кровотечений вследствие травмы патологически измененных сосудов изменения гемостаза вносят свой вклад в развитие геморрагического синдрома у этих пациентов. Одним из серьезных осложнений больших гемангиом является синдром ДВС, приводящий к потреблению прокоагулянтов и активации фибринолиза. При этих явлениях нарушения гемостаза характеризуются тромбоцитопенией, снижением концентрации фибриногена, повышением количества ПДФ, D-димеров. На фоне этого часто развивается анемия.

Мальформации составляют большую часть пороков развития сосудов, они подразделяются на лимфатические, капиллярные, венозные и артериовенозные мальформации. Сосудистые мальформации сравнительно редки и представляют собой нарушение строения сосудистой стенки. Чаще всего встречаются лимфатические мальформации, капиллярно-венулярные, венозные и артерио-венозные. В отличие от гемангиом сосудистые мальформации никогда не регрессируют.

Врожденная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рэндю-Ослера-Вебера)

Врожденная геморрагическая телеангиэктазия, геморрагический ангиоматоз - наследственное заболевание, в основе которого лежит неполноценность сосудистого эндотелия, в результате чего на разных участках кожи и слизистых оболочках губ, рта, на внутренних органах образуются множественные ангиомы и телеангиэктазии. Области телеангиэктазий легко ранимы, вследствие чего у пациентов возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения. Причиной заболевания является мутация расположенного в 9-й хромосоме гена эндоглина, белка, участвующего в ангиогенезе и репарации тканей. Распространенность заболевания составляет 1 : 2500 - 40000 человек.

Специфических изменений при исследовании свертывающей системы крови нет, однако болезнь Рэндю-Ослера-Вебера может сопровождаться активацией внутрисосудистого свертывания крови и сочетаться с болезнью Виллебранда.

Нарушения свертывания крови, связанные с массивной кровопотерей

Быстрая массивная кровопотеря - нередкое осложнение тяжелых травм, патологических родов, она может осложнять операции трансплантации органов, оперативное лечение сердечно-сосудистой патологии и рака. Это состояние может требовать массивных гемотрансфузий - более чем один объем циркулирующей крови (ОЦК) в сутки. При кровопотере интенсивностью 1 ОЦК менее чем за 2 часа могут возникать серьезные нарушения гемостаза. Имеется несколько патогенетических факторов этих нарушений.

Разведение и потребление. Наиболее распространенная клиническая проблема - разведение плазменных компонентов гемостаза и тромбоцитов вводимыми плазмозаменителями. Использование коллоидных и кристаллоидных растворов, эритроцитарной массы, разведенной изотоническим солевым раствором до гематокрита 60%, при массивной гемотрансфузии приводит к значительному снижению активности компонентов гемостаза.

Одним из следствий массивной кровопотери и массивной заместительной терапии являются тромбоцитопения и тромбоцитопатия, возникающие вследствие быстрой внутрисосудистой активации тромбоцитов продуктами деградации фибрина/фибриногена, разведением и секвестрацией тромбоцитов в сосудистом русле на фибриновых депозитах. В случаях массивной кровопотери при тяжелой травме, особенно головы и мозга, гипотонии с гипоксией и ацидозом, бактериальном сепсисе, преждевременной отслойке плаценты может развиться синдром ДВС.

Рекомендуемые лабораторные тесты для контроля состояния гемостаза при массивной кровопотере и массивных гемотрансфузиях: ПВ, АЧТВ, фибриноген, гематокрит, количество тромбоцитов, ПДФ, D-димеры.

Нарушения гемостаза, связанные с патологией почек

У пациентов с хроническим поражением почек кровотечения являются серьезным осложнением. Даже при систематическом проведении гемодиализа примерно у половины пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) развиваются меноррагии, носовые кровотечения, реже кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Тяжелые кровотечения, как правило, связаны с травмой или оперативным лечением этих больных, геморрагический синдром осложняет ведение этих пациентов.

Патофизиологические механизмы, приводящие к геморрагиям у пациентов с ХБП, в основном связаны с явлениями уремии. У этих пациентов выявляются значительные нарушения тромбоцитарно-сосудистого взаимодействия. Одним из возможных механизмов является повышение синтеза и экспрессии оксида азота эндотелием. Определенный вклад вносит анемия. После трансфузии эритроцитарной массы уменьшаются время кровотечения и геморрагический синдром.

Еще одним патогенетическим фактором повышенной кровоточивости при ХБП является тромбоцитопения, которая довольно часто развивается у таких пациентов.

Процедура гемодиализа сопровождается применением гепарина. Остаточное его количество может вносить вклад в геморрагические проявления.

Лабораторные данные

Время кровотечения часто удлинено у пациентов с уремией. Степень удлинения может варьировать от незначительной до очень большой. Агрегация тромбоцитов может быть снижена, однако снижение не коррелирует с тяжестью геморрагических проявлений. Другие скрининговые тесты (ПВ, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген) могут быть нормальными или немного удлинены.

У пациентов, особенно у детей с нефротическим синдромом, изменение скрининговых тестов возникает даже без уремии за счет потери ф.1Х и ф.ХП через почки. Тромботические проявления у пациентов с поражением почек ассоциируются с нефротическим синдромом, гипергомоцистеинемией и гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.

Амилоидоз

Около 10% пациентов с системным амилоидозом имеют выраженный геморрагический синдром. Кожный гемосиндром у этих пациентов может быть связан с повышением хрупкости сосудов в связи с отложением амилоида в виде периваскулярного инфильтрата. У этих пациентов имеются также системные дефекты гемостаза. В первую очередь это снижение активности ф.Х. Вероятной причиной этого является адсорбция ф.Х на амилоиде. Активность ф.Х в плазме этих пациентов может составлять 2-4% от нормальных значений.

Как правило, происходит усиление системного фибринолиза за счет снижения α₂-антиплазмина, который адсорбируется на амилоиде. Описано повышение в плазме активаторов плазминогена и снижение PAI-I.

Лабораторная диагностика включает стандартные тесты скрининга (ПВ, АЧТВ, ТВ, фибриноген, время кровотечения, количество тромбоцитов), помимо этого рекомендуется проводить исследование рептилазного времени, активность фактора X.

Вы читали отрывок из книги  "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин

Дополнительный материал к лекции

Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Лабораторная диагностика

Тромбофилии. Клинический случай. Лабораторная диагностика

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза"

Авторы: В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин

Учебно-методическое пособие создано согласно учебному плану и программе подготовки врачей клинической лабораторной диагностики в ординатуре и на профильных циклах повышения квалификации. В настоящем пособии состояние свертывающей системы крови рассматривается с разных позиций: общих биологических закономерностей функционирования многокомпонентных систем, патофизиологических механизмов нарушений процесса свертывания крови, строения и функции отдельных компонентов системы гемостаза, методологических подходов, приборного обеспечения, стандартизации, контроля качества. Особенность пособия - изложение алгоритмов лабораторного сопровождения нозологических форм патологии и контроля эффективности лечения. Изложение материала сопровождается клиническими примерами.

Материал подобран на основе многолетнего опыта преподавания вопросов лабораторной диагностики нарушений гемостаза на кафедрах клинической лабораторной диагностики и практического диагностического опыта специалистов, работающих в клиниках со взрослыми пациентами и детьми. Пособие предназначено для специалистов клинической лабораторной диагностики, врачей клинических отделений, заинтересованных в лабораторной диагностике системы гемостаза, а также студентов медицинских вузов.

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - Долгов В. В.

Глава 1. ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Общее представление о гемостазе, гемостатический баланс

Принципы организации системы гемостаза

Принцип контактной активации

Принцип протеолитической активации

Принцип защитного ингибирования

Принцип каскадного усиления сигнала

Принцип комплексного участия

Принцип обратной связи

Принцип избыточности

Принцип сетевого реагирования

Современная модель свертывания крови

Вопросы к главе 1

Тесты к главе 1

Глава 2. СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Структура и функции эндотелия сосудистой стенки

Антикоагулянтная активность интактного эндотелия

Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса

Субэндотелий

Компоненты субэндотелиальных структур,

участвующие в гемостазе

Тромбоциты

Структура тромбоцитов

Тромбоцитарные факторы

Функции тромбоцитов

Молекулы адгезии

Активация тромбоцитов

Вопросы к главе 2

Тесты к главе 2

Глава 3. ПЛАЗМЕННАЯ СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Плазменные компоненты (факторы) свертывания

Витамин-К-зависимые белки

Неферментные активаторы свертывания крови

Коагуляционный каскад активации протромбиназы

Внешний путь образования протромбиназы

Внутренний путь образования протромбиназы

Конечный этап свертывания плазмы - образование фибринового сгустка

Антикоагулянты

Ингибиторы ферментов системы гемостаза

Ингибиторы коферментов

Ингибиторы активных комплексов

Система фибринолиза

Компоненты фибринолиза

Механизмы активации фибринолиза

Ингибиторы фибринолиза

Продукты деградации фибрина/фибриногена и D-димеры

Плазмин-независимый фибринолиз

Вопросы к главе 3

Тесты к главе 3

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 4. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Преаналитический этап

Подготовка пациента к исследованию свертывания крови

Взятие крови

Подбор антикоагулянтов

Обработка крови перед исследованием

Приборное и методическое обеспечение исследований гемостаза

Агрегометры

Коагулометры

Автоматизированные системы исследования гемостаза

Методы оценки состояния компонентов гемостаза

Обеспечение качества лабораторной оценки системы гемостаза

Стандартизация коагулологических исследований

Калибраторы и контрольные материалы

Внутрилабораторный контроль качества

Внешняя оценка качества

Вопросы к главе 4

Тесты к главе 4

Глава 5. ТЕСТЫ ОЦЕНКИ ГЕМОСТАЗА

Методы оценки тромбоцитарного гемостаза

Время кровотечения

Тромбоцитарные показатели на гематологических анализаторах

Показатели функциональной активности тромбоцитов

Тесты оценки плазменного гемостаза

Скрининговые методы оценки плазменного гемостаза

Дополнительные тесты для оценки плазменного гемостаза

Принцип дифференцирования истинного дефицита факторов и действия ингибиторов

Определение антикоагулянтов

Определение показателей системы протеина С

Определение плазменного антитромбина

Тесты для исследования фибринолитической системы

Спонтанный эуглобулиновый лизис

Определение компонентов фибринолиза

Глобальные тесты исследования гемостаза

Тромбоэластометрия

Тест генерации тромбина

Тромбодинамика

Сравнительная характеристика глобальных тестов

Тесты научного поиска патологии плазменного гемостаза

Маркеры активации свертывания крови

D-димеры

Фактор Виллебранда

Тесты научного поиска тромботических заболеваний

Вопросы к главе 5

Тесты для главы 5

Глава 6. ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА

Задачи лабораторной службы при ведении пациентов с подозрением на нарушения системы гемостаза

Лабораторный скрининг

Алгоритмы развернутой оценки критических звеньев нарушения свертывания крови

Наследственные геморрагические заболевания

Гемофилия А

Гемофилия В

Редкие наследственные геморрагические заболевания

Афибриногенемия, гипофибриногенемия и дисфибриногенемии

Дефицит факторов контактной активации

Врожденные нарушения тромбоцитов

Болезнь Виллебранда

Приобретенные нарушения гемостаза

Иммунные тромбоцитопении

Неиммунные тромбоцитопении

Приобретенный дефицит факторов свертывания крови

Нарушения гемостаза,

связанные с заболеваниями печени

Гиперактивация фибринолиза

Кровотечения, связанные с патологией сосудов

Сосудистые аномалии

Врожденная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рэндю-Ослера-Вебера)

Нарушения свертывания крови, связанные с массивной кровопотерей

Нарушения гемостаза, связанные с патологией почек

Амилоидоз

Тромботические заболевания

Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоцитоз

Тромбофилии

Генетическая диагностика тромбофилий и тромбозов

Антифосфолипидный синдром

Синдром ДВС

Вопросы к главе 6

Тесты для главы б

Глава 7. ПРИНЦИПЫ И ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Антитромботические средства

Лабораторный контроль гепаринотерапии

Контроль за лечением антагонистами витамина К

Контроль за лечением пероральными антикоагулянтами - прямыми ингибиторами факторов

Лабораторный контроль за терапией антиагрегантами

Лабораторный контроль за лечением фибринолитическими препаратами

Вопросы к главе 7

Тесты для главы 7

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТЫ

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Тромбофилии. Клинический случай. Лабораторная диагностика" (отрывок из книги "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин)

Тромбофилии

Тромбофилия - патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свертывания крови, при котором увеличивается риск развития тромбоза. В настоящее время международный консенсус в терминологии обозначает тромбофилию как наследственную или приобретенную склонность к тромбозам относительно высокого риска (увеличение риска не менее чем в 2-3 раза). Термин «наследственная тромбофилия» обычно используется для обозначения ситуаций, при которых генетические мутации меняют количество или функциональную способность белков коагуляционной системы: мутации с потерей функции - дефицит AT, PC, PS; мутации с увеличением функции - фактора II (G20210A) и фактора V Лейден (G1691 А). Наиболее тяжелой приобретенной тромбофилией является антифосфолипидный синдром. Кроме того, к тромбофилии причисляется гипергомоцистеинемия с повышением гомоцистеина на 50% и более (смешанный вариант). Все остальные состояния с факторами риска тромбозов, описанными выше, целесообразно называть гиперкоагуляционным синдромом, предтромботическим состоянием или тромботической готовностью. Именно такой подход к терминологии используется и в настоящем издании.

Основные регулирующие гены представлены на рис. 6.10. Нарушения только некоторых из них рассматриваются как наследственная тромбофилия. Доказательная база для остальных слабая, увеличение риска тромбозов незначительное, и клиническое значение их выявления окончательно не определено.

Рис. 6.10. Основные генетические позиции, регулирующие гемостатический баланс. Гены, формирующие наследственную тромбофилию, выделены красным цветом

Общее представление

Проблема патологического тромбообразования - одна из важнейших тера-певтических проблем. Тромбообразование в артериальной и венозной системах имеет специфику.

Артериальные тромбы, образуясь в условиях высокой скорости кровотока, состоят преимущественно из тромбоцитов, соединенных фибриновыми мостиками - белые тромбы. Артериальные тромбы преимущественно пристеночные. Важнейшими факторами патогенеза формирования артериального тромба являются врожденная или приобретенная аномалия сосудистой стенки и патологическая активация тромбоцитов. Наиболее частая аномалия - атеросклероз. Другие состояния - это врожденные нарушения развития сосудов, ангиоматозные образования, инфекционное поражение эндотелия, ятрогенные нарушения. Закупорка просвета артериального сосуда может наступить при увеличении тромба на фоне нарастания патологического процесса (атеросклероз) или при эмболии нижележащих более мелких сосудов оторвавшимися элементами тромба.

Венозные и внутрисердечные тромбы образуются в условиях относительно медленного кровотока, низкого напряжения сдвига и патологической неравномерности сердечного ритма при фибрилляции/трепетании предсердий; включают в себя значительное количество эритроцитов и большое количество фибрина. Венозные тромбы часто полностью обтурируют просвет сосуда. Основной механизм образования венозного тромба связан с повышением свертываемости крови и стазом. Если тромбоз возникает в магистральной вене, нарушение венозного оттока может привести к венозному полнокровию, повышению внутриорганного давления, снижению притока крови, ишемии и дистрофическим изменениям органа. При сохраняющемся кровотоке по тромбированной вене возможен отрыв части тромба и эмболия.

Патогенез тромбозов

Как правило, гиперкоагуляционный синдром или тромботическая готовность - комбинированное состояние, возникающее вследствие действия нескольких патогенетических факторов:

• повреждение эндотелиальных клеток с обнажением тромбогенных субэндотелиальных структур;
• активация тромбоцитов циркулирующими агонистами либо вследствие взаимодействия тромбоцитов с субэндотелиальными структурами или фактором Виллебранда;
• резистентность к антикоагулянтам или дефицит антикоагулянтов;
• снижение активности фибринолиза;
• реологические нарушения и стаз.

Эти факторы возникают на фоне целого ряда патологических состояний.

Наследственные факторы риска тромбообразования (генетические дефекты выявляются примерно у 20% пациентов с ВТЭО):

• мутация гена фактора V (фактор V Лейден);
• дефицит антитромбина;
• дефицит протеина С;
• дефицит протеина S;
• мутация гена протромбина;
• гипергомоцистеинемия (у детей, как правило, носит наследственный характер).

Приобретенные факторы патологического тромбообразования:

• возраст;
• пороки сердца и сосудов;
• атеросклероз;
• катетеризация вен, особенно длительное нахождение катетера в вене;
• повышение вязкости крови (полицитемия, потеря жидкости);
• длительная иммобилизация;
• инфекционно-воспалительный процесс;
• аутоиммунные заболевания (волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидный синдром, сахарный диабет);
• онкологические заболевания;
• химиотерапия (L-аспарагиназа, преднизолон);
• заболевания печени;
• прием эстроген-содержащих препаратов.

Дефицит антитромбина

Наследование дефицита антитромбина - аутосомно-доминантное заболевание с неполной пенетрантностью. Этот дефект является наиболее тяжелым среди наследственных тромбофилий. Риск первого эпизода тромбоза при дефиците АТ увеличен в 10-30 раз с сохранением риска рецидивов в 2,7 раза. Данный вид наследственной тромбофилии был первым, описанным в 1965 году Egberg на основании анализа истории одной семьи, и положил основу для изучения этого направления среди причин развития тромбозов. Выделяют два типа дефицита АТ:

• тип I - количественный дефект, приводящий к пропорциональному снижению активности и антигена АТ;
• тип II - качественный тип со снижением активности при нормальном антигене АТ; имеет место функциональный дефицит АТ, возникающий в результате разных мутаций; при 2-м типе дефицита АТ требуются дополнительные исследования, в частности, определение гепарин-связывающих свойств АТ.

Гомозиготных носителей гена дефицита АТ не описано, предположительно эта мутация не совместима с жизнью, дети погибают внутриутробно или вскоре после рождения. Гетерозиготное носительство встречается в 0,02% здоровых лиц в популяции, у 1% лиц с первым в семье случаем венозного тромбоза и в 4% семей с наследственной тромбофилией.

Вторичное снижение АТ может иметь место при лечении нефракционированным гепарином, реже низкомолекулярными гепаринами, заболеваниях печени, нефротическом синдроме, лечении L-аспарагиназой; потребление - при синдроме ДВС. Уменьшение активности АТ на 25-30% сопровождается развитием гепаринорезистентности, что может вызвать появление рикошетных тромбозов. На неэффективность антикоагулянтного действия гепарина указывает отсутствующее удлинение АЧТВ или персистенция и даже повышение маркеров активного фибринообразования. Если же имеет место дефицит или врожденная аномалия АТ, то антикоагулянтный эффект гепарина будет изначально ослаблен. Во всех этих случаях патологии и лекарственных воздействиях необходим контроль за активностью АТ в плазме. При значительном дефиците АТ и высоком риске тромбозов показано введение больным концентратов АТ.

АТ иногда рассматривается как отрицательный реактант острой фазы воспаления, уровень его снижается при инфекциях. Активность АТ, но не его концентрация, существенно уменьшается при инсулин-зависимом сахарном диабете 1 -го типа, причем снижение активности АТ коррелирует с уровнем гликирования плазменных белков.

Сроки начала первых проявлений и тяжесть течения заболевания во многом зависят от остаточной активности АТ и сочетания этого дефекта с другими факторами тромбофилии. Тромбозы при дефиците АТ локализуются как в венозной, так и в артериальной системе. Клинические проявления наследственного дефицита антитромбина:

• тромбозы глубоких вен ног, илеофеморальные тромбозы (клинический случай 6.18);
• привычное невынашивание беременности;
• антенатальная гибель плода;
• тромбофилические осложнения после приема оральных контрацептивов.

Лабораторная диагностика: определение активности АТ хромогенным методом и антигена АТ.

Клинический случай 

Больная Р, 32 года, обратилась к гематологу по поводу рецидивирующего илеофеморалъного тромбоза слева. Получает терапию варфарином 5 мг/сут, МНО 2,45-2,77. Для проведения диагностического исследования и исключения интерферирующего действия варфарина пациентка переведена на низкомолекулярный гепарин (НМГ) сроком 5 дней с последующим лабораторным тестированием.

Коагулограмма пациентки Р.

Заключение. Лабораторные признаки комбинированной тромбофилии, связанной с дефицитом активности антитромбина и гипергомоцистеинемией. Данных за гиперкоагуляционное состояние на фоне проводимой терапии не получено. Носительство полиморфизма генов ITGA2, ф. VII, ф.ХIII, MTHFR, МСР клинически не значимо. Концентрация антител, исследованных как АФА-скрининг IgM, требует уточнения с исследованием отдельных классов антифосфолипидных антител и антител к β2-ГП1, волчаночного антикоагулянта. Настоящий результат находится в «серой» зоне и не может служить основанием для клинического заключения.

Предполагаемая тактика: коррекция уровня гомоцистеина витаминами группы В, смена антикоагулянта на прямые ингибиторы факторов свертывания, так как варфарин, не влияя напрямую на антитромбин, снижает активность протеинов С и S, тем самым снижая общий потенциал антитромботической защиты.

Вы читали отрывок из книги  "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин

Дополнительный материал к лекции

Кровотечения, связанные с патологией сосудов амилоидоз, патология почек, болезнь Рэндю-Ослера-Вебера. Лабораторная диагностика

Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Лабораторная диагностика

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза"

Авторы: В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин

Учебно-методическое пособие создано согласно учебному плану и программе подготовки врачей клинической лабораторной диагностики в ординатуре и на профильных циклах повышения квалификации. В настоящем пособии состояние свертывающей системы крови рассматривается с разных позиций: общих биологических закономерностей функционирования многокомпонентных систем, патофизиологических механизмов нарушений процесса свертывания крови, строения и функции отдельных компонентов системы гемостаза, методологических подходов, приборного обеспечения, стандартизации, контроля качества. Особенность пособия - изложение алгоритмов лабораторного сопровождения нозологических форм патологии и контроля эффективности лечения. Изложение материала сопровождается клиническими примерами.

Материал подобран на основе многолетнего опыта преподавания вопросов лабораторной диагностики нарушений гемостаза на кафедрах клинической лабораторной диагностики и практического диагностического опыта специалистов, работающих в клиниках со взрослыми пациентами и детьми. Пособие предназначено для специалистов клинической лабораторной диагностики, врачей клинических отделений, заинтересованных в лабораторной диагностике системы гемостаза, а также студентов медицинских вузов.

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - Долгов В. В.

Глава 1. ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Общее представление о гемостазе, гемостатический баланс

Принципы организации системы гемостаза

Принцип контактной активации

Принцип протеолитической активации

Принцип защитного ингибирования

Принцип каскадного усиления сигнала

Принцип комплексного участия

Принцип обратной связи

Принцип избыточности

Принцип сетевого реагирования

Современная модель свертывания крови

Вопросы к главе 1

Тесты к главе 1

Глава 2. СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Структура и функции эндотелия сосудистой стенки

Антикоагулянтная активность интактного эндотелия

Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса

Субэндотелий

Компоненты субэндотелиальных структур,

участвующие в гемостазе

Тромбоциты

Структура тромбоцитов

Тромбоцитарные факторы

Функции тромбоцитов

Молекулы адгезии

Активация тромбоцитов

Вопросы к главе 2

Тесты к главе 2

Глава 3. ПЛАЗМЕННАЯ СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Плазменные компоненты (факторы) свертывания

Витамин-К-зависимые белки

Неферментные активаторы свертывания крови

Коагуляционный каскад активации протромбиназы

Внешний путь образования протромбиназы

Внутренний путь образования протромбиназы

Конечный этап свертывания плазмы - образование фибринового сгустка

Антикоагулянты

Ингибиторы ферментов системы гемостаза

Ингибиторы коферментов

Ингибиторы активных комплексов

Система фибринолиза

Компоненты фибринолиза

Механизмы активации фибринолиза

Ингибиторы фибринолиза

Продукты деградации фибрина/фибриногена и D-димеры

Плазмин-независимый фибринолиз

Вопросы к главе 3

Тесты к главе 3

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 4. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Преаналитический этап

Подготовка пациента к исследованию свертывания крови

Взятие крови

Подбор антикоагулянтов

Обработка крови перед исследованием

Приборное и методическое обеспечение исследований гемостаза

Агрегометры

Коагулометры

Автоматизированные системы исследования гемостаза

Методы оценки состояния компонентов гемостаза

Обеспечение качества лабораторной оценки системы гемостаза

Стандартизация коагулологических исследований

Калибраторы и контрольные материалы

Внутрилабораторный контроль качества

Внешняя оценка качества

Вопросы к главе 4

Тесты к главе 4

Глава 5. ТЕСТЫ ОЦЕНКИ ГЕМОСТАЗА

Методы оценки тромбоцитарного гемостаза

Время кровотечения

Тромбоцитарные показатели на гематологических анализаторах

Показатели функциональной активности тромбоцитов

Тесты оценки плазменного гемостаза

Скрининговые методы оценки плазменного гемостаза

Дополнительные тесты для оценки плазменного гемостаза

Принцип дифференцирования истинного дефицита факторов и действия ингибиторов

Определение антикоагулянтов

Определение показателей системы протеина С

Определение плазменного антитромбина

Тесты для исследования фибринолитической системы

Спонтанный эуглобулиновый лизис

Определение компонентов фибринолиза

Глобальные тесты исследования гемостаза

Тромбоэластометрия

Тест генерации тромбина

Тромбодинамика

Сравнительная характеристика глобальных тестов

Тесты научного поиска патологии плазменного гемостаза

Маркеры активации свертывания крови

D-димеры

Фактор Виллебранда

Тесты научного поиска тромботических заболеваний

Вопросы к главе 5

Тесты для главы 5

Глава 6. ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА

Задачи лабораторной службы при ведении пациентов с подозрением на нарушения системы гемостаза

Лабораторный скрининг

Алгоритмы развернутой оценки критических звеньев нарушения свертывания крови

Наследственные геморрагические заболевания

Гемофилия А

Гемофилия В

Редкие наследственные геморрагические заболевания

Афибриногенемия, гипофибриногенемия и дисфибриногенемии

Дефицит факторов контактной активации

Врожденные нарушения тромбоцитов

Болезнь Виллебранда

Приобретенные нарушения гемостаза

Иммунные тромбоцитопении

Неиммунные тромбоцитопении

Приобретенный дефицит факторов свертывания крови

Нарушения гемостаза,

связанные с заболеваниями печени

Гиперактивация фибринолиза

Кровотечения, связанные с патологией сосудов

Сосудистые аномалии

Врожденная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рэндю-Ослера-Вебера)

Нарушения свертывания крови, связанные с массивной кровопотерей

Нарушения гемостаза, связанные с патологией почек

Амилоидоз

Тромботические заболевания

Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоцитоз

Тромбофилии

Генетическая диагностика тромбофилий и тромбозов

Антифосфолипидный синдром

Синдром ДВС

Вопросы к главе 6

Тесты для главы б

Глава 7. ПРИНЦИПЫ И ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Антитромботические средства

Лабораторный контроль гепаринотерапии

Контроль за лечением антагонистами витамина К

Контроль за лечением пероральными антикоагулянтами - прямыми ингибиторами факторов

Лабораторный контроль за терапией антиагрегантами

Лабораторный контроль за лечением фибринолитическими препаратами

Вопросы к главе 7

Тесты для главы 7

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТЫ

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Лабораторная диагностика" (отрывок из книги "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин)

Тромботические заболевания

Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей - распространенные заболевания, они могут приводить к одному из наиболее опасных для жизни больного осложнений - тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или значительно ухудшать качество жизни при развитии посттромбофлебитического синдрома. ТГВ и ТЭЛА имеют общие патогенетические механизмы, склонность к рецидивированию, общие принципы диагностики и подходы к лечению, поэтому объединяются термином «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ) или «венозные тромбоэмболические осложнения» (ВТЭО). Своевременная диагностика ТЭЛА до настоящего времени представляет значительные трудности в связи с вариабельностью развивающихся клинических синдромов, внезапностью развития и катастрофической быстротой течения заболевания. При своевременно начатой терапии антикоагулянтами летальность не превышает 10%.

Характеристика венозных тромбоэмболических осложнений

Факторы риска венозного тромбоэмболизма и ТЭЛА многообразны: пожилой возраст, длительная обездвиженность (вследствие паралича конечностей, после травм, в послеоперационном периоде, при частых и продолжительных перелетах в самолетах или поездках в автомобилях), онкологические заболевания, травмы (особенно переломы крупных костей), хирургические вмешательства (оперативные вмешательства на паренхиматозных органах), особенно при гнойно-септических осложнениях и внутрисосудистых инвазивных манипуляциях (подключичный катетер), прием некоторых лекарственных препаратов (менопаузальная гормональная терапия, использование оральных контрацептивов, химиотерапия), хроническая сердечная или дыхательная недостаточность, беременность и послеродовой период (риск венозного тромбоэмболизма повышается в 5 раз), тромбофилия, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, лечение диуретиками, нефротический синдром, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение, сепсис. Частота тромбофилии у больных с тромбозом глубоких вен составляет, по данным разных авторов, от 8 до 12%.

Патогенез венозного тромбоэмболизма определяется триадой Вирхова: 1) по-вреждение эндотелия; 2) замедление венозного кровотока; 3) повышение свертываемости крови. Тяжесть ТЭЛА в основном определяется двумя факторами: механической обструкцией легочного сосудистого русла и гуморальными нарушениями. Важное значение имеют реакции легких и системы кровообращения на сам эмбол и продуцированные им и агрегатами клеток крови биологически активные вещества (БАВ) - серотонин, гистамин, простагландины, эйкозаноиды. Эти БАВ способствуют развитию генерализованного артериолоспазма в малом круге кровообращения и коллапсу сосудов большого круга.

Лабораторные исследования в диагностике венозных тромбоэмболических осложнений

Основным исследованием, которое назначается больному при подозрении на наличие венозных тромбоэмболических осложнений, является тест на D-димеры. Появление в плазме крови D-димеров свидетельствует о том, что внутри сосудистого русла идут процессы фибринообразования. Метод характеризуется высокой чувствительностью (96-99%), но низкой специфичностью (50%). Метод имеет высокую отрицательную диагностическую ценность, то есть позволяет достоверно исключить у пациента ТГВ/ТЭЛА при нормальном содержании D-димеров (см. клинический случай 6.17). Повышенный уровень D-димеров неспецифичен для ВТЭО. Он может быть обусловлен сепсисом, острым инфарктом миокарда, злокачественными новообразованиями, воспалением, оперативными вмешательствами, некоторыми системными заболеваниями, беременностью. Поэтому положительная диагностическая ценность этого метода невысока, в этом случае больному требуется дообследование для подтверждения наличия тромба в легочных сосудах или глубоких венах. Несмотря на это, тест на D-димеры у трети больных позволяет исключить ВТЭО без дальнейшего обследования и определение D-димеров имеет большое значение для сортировки пациентов с подозрением на ТГВ/ТЭЛА. У многих пациентов после перенесенной ВТЭО уровень D-димеров остается повышенным в течение нескольких месяцев, несмотря на антикоагулянтную терапию. Поэтому при рецидивирующих ВТЭО повышение уровня D-димеров не является маркером повторного тромбообразования, хотя нормальные значения показателя позволяют практически со 100% уверенностью исключить рецидив заболевания.

В результате анализа количественных изменений при использовании разных методов было определено отсекающее значение D-димера для диагностики ТГВ и ТЭЛА, которое разделяет лиц, не имеющих тромбоза, и больных с высокой вероятностью тромбоэмболических осложнений. Для разных методов и реагентов это значение составляет 0,25-0,5 мкг/мл и определяется производителем тест-систем и оборудования. Наиболее информативно количественное определение D-димера с указанием точной концентрации в плазме; меньшее клиническое значение имеют полуколичественные методы (чаще латекс-агглютинация) с представлением результата в определенном диапазоне.

Согласно рекомендации Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), тест на D-димер для исключения ВТЭО должен обладать следующими характеристиками:

• отрицательное предиктивное значение при установленной пороговой величине для исключения ВТЭО >98%;
• чувствительность >97%;
• коэффициент вариации <7,5%.

Исходя из этого, количественные высокочувствительные тесты на D-димер являются более предпочтительными для исключения ВТЭ, что позволяет минимизировать количество ложноотрицательных результатов. В международные рекомендации по диагностике ТГВ/ТЭЛА включены только количественные методы.

Измерение D-димера включено в основные диагностические стратегии при ВТЭО с учетом предварительной оценки клинической вероятности (рис. 6.9) или диагностики рецидива ВТЭО после первого перенесенного эпизода (табл. 6.35).

Таблица 6.35. Шкала DASH для оценки вероятности тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА после первого перенесенного эпизода

Рис. 6.9. Алгоритм принятия клинических решений при подозрении на ТГВ / ТЭЛА с использованием предварительной оценки вероятности тромбоза и измерения D-димера (cut-off-значение концентрации маркера, которое разделяет здоровых лиц и лиц с высокой вероятностью тромбоза)

По результатам измерения D-димера при использовании его в качестве теста «второй линии» можно с высокой вероятностью исключить тромбоз и не проводить дорогостоящих, затратных по времени и не всегда доступных дополнительных инструментальных исследований и не лечить больного потенциально опасными антикоагулянтами. В том случае, если вероятность тромбоза и/или эмболии велика, измерять уровень D-димера нецелесообразно; необходимо сразу переходить к подтверждающим процедурам и к антикоагулянтной терапии.

Клинический случай

Больной Т, 27 лет, перенес ТЭЛА 2 года назад. С этого времени получает антикоагулянтную терапию варфарином с удовлетворительным клиническим и антикоагулянтным эффектом. Определенной причины для развития ТЭЛА выявлено не было, за исключением интенсивной физической нагрузки (футбол).

При обследовании: основные тромбофилические мутации (генов фактора V и фактора II) не обнаружены. Гомоцистеин в норме. Данных за антифосфолипидный синдром нет. Протеин S, С, антитромбин в норме.

Больной отменил варфарин месяц назад. Измерен D-димер, значения его в пределах референтных значений.

Заключение: больной перенес непровоцированную ТЭЛА. Срок и характер антикоагулянтной терапии адекватный. Варфарин может быть отменен. Рекомендована неспецифическая профилактика тромбоэмболических осложнений. Медикаментозная терапия не требуется.

Комментарий: не во всех случаях тромбоэмболических осложнений можно выявить изменения, связанные с нарушениями в системе свертывания крови. При отсутствии семейной истории тромбозов обнаружение генетических дефектов не меняет тактики лечения, так как эти нарушения не определяют риски повторных тромботических событий. Исключение составляет дефицит антитромбина, который встречается редко и тянет за собой цепь семейных тромбозов или смертей в молодом возрасте, связанных с сосудистыми событиями. Значительно более существенным является сам факт перенесенного тромбоза. Длительность терапии в данном случае была чрезмерна. Прием антикоагулянтов влечет за собой не только пользу лечения или вторичной профилактики тромбозов, но и риски кровотечений. Поэтому длительность терапии должна соответствовать характеру тромботического эпизода: в данном случае не менее 3 месяцев, оптимально - полгода.

Тромбоцитоз

Тромбоцитоз - увеличение содержания тромбоцитов в сыворотке свыше 450 х 10⁹/л.

Реактивные тромбоцитозы носят временный характер и вызваны активацией кроветворения. Они могут наблюдаться после спленэктомии в течение 3—6 месяцев, редко более продолжительное время, особенно в тех случаях, когда показанием к удалению селезенки не была тромбоцитопения. Состояние после спленэктомии объясняется удалением основного места разрушения тромбоцитов. Возможно повышение количества тромбоцитов после кровопотери и острого гемолиза, при ревматоидном артрите, туберкулезе, язвенном колите, остеомиелите, иных воспалительных заболеваниях; у детей - после вирусной инфекции. Тромбоцитоз - компонент острофазной реакции.

Опухолевый тромбоцитоз возникает при хронических миелопролиферативных заболеваниях. Наиболее часто тромбоцитоз наблюдается при миелофиброзе, иногда при эритремии, редко и непродолжительное время бывает в начальном периоде хронического миелолейкоза. Увеличение числа тромбоцитов может быть более 1000 х 10⁹/л (гипертромбоцитоз) при остром и хроническом мегариоцитарных лейкозах. Большая масса клеток приводит к микроциркуляторным нарушениям в результате свертывания крови с последующим развитием геморрагического синдрома.

Вы читали отрывок из книги  "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин

Дополнительный материал к лекции

Кровотечения, связанные с патологией сосудов амилоидоз, патология почек, болезнь Рэндю-Ослера-Вебера. Лабораторная диагностика

Тромбофилии. Клинический случай. Лабораторная диагностика

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза"

Авторы: В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин

Учебно-методическое пособие создано согласно учебному плану и программе подготовки врачей клинической лабораторной диагностики в ординатуре и на профильных циклах повышения квалификации. В настоящем пособии состояние свертывающей системы крови рассматривается с разных позиций: общих биологических закономерностей функционирования многокомпонентных систем, патофизиологических механизмов нарушений процесса свертывания крови, строения и функции отдельных компонентов системы гемостаза, методологических подходов, приборного обеспечения, стандартизации, контроля качества. Особенность пособия - изложение алгоритмов лабораторного сопровождения нозологических форм патологии и контроля эффективности лечения. Изложение материала сопровождается клиническими примерами.

Материал подобран на основе многолетнего опыта преподавания вопросов лабораторной диагностики нарушений гемостаза на кафедрах клинической лабораторной диагностики и практического диагностического опыта специалистов, работающих в клиниках со взрослыми пациентами и детьми. Пособие предназначено для специалистов клинической лабораторной диагностики, врачей клинических отделений, заинтересованных в лабораторной диагностике системы гемостаза, а также студентов медицинских вузов.

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - Долгов В. В.

Глава 1. ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Общее представление о гемостазе, гемостатический баланс

Принципы организации системы гемостаза

Принцип контактной активации

Принцип протеолитической активации

Принцип защитного ингибирования

Принцип каскадного усиления сигнала

Принцип комплексного участия

Принцип обратной связи

Принцип избыточности

Принцип сетевого реагирования

Современная модель свертывания крови

Вопросы к главе 1

Тесты к главе 1

Глава 2. СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Структура и функции эндотелия сосудистой стенки

Антикоагулянтная активность интактного эндотелия

Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса

Субэндотелий

Компоненты субэндотелиальных структур,

участвующие в гемостазе

Тромбоциты

Структура тромбоцитов

Тромбоцитарные факторы

Функции тромбоцитов

Молекулы адгезии

Активация тромбоцитов

Вопросы к главе 2

Тесты к главе 2

Глава 3. ПЛАЗМЕННАЯ СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Плазменные компоненты (факторы) свертывания

Витамин-К-зависимые белки

Неферментные активаторы свертывания крови

Коагуляционный каскад активации протромбиназы

Внешний путь образования протромбиназы

Внутренний путь образования протромбиназы

Конечный этап свертывания плазмы - образование фибринового сгустка

Антикоагулянты

Ингибиторы ферментов системы гемостаза

Ингибиторы коферментов

Ингибиторы активных комплексов

Система фибринолиза

Компоненты фибринолиза

Механизмы активации фибринолиза

Ингибиторы фибринолиза

Продукты деградации фибрина/фибриногена и D-димеры

Плазмин-независимый фибринолиз

Вопросы к главе 3

Тесты к главе 3

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 4. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Преаналитический этап

Подготовка пациента к исследованию свертывания крови

Взятие крови

Подбор антикоагулянтов

Обработка крови перед исследованием

Приборное и методическое обеспечение исследований гемостаза

Агрегометры

Коагулометры

Автоматизированные системы исследования гемостаза

Методы оценки состояния компонентов гемостаза

Обеспечение качества лабораторной оценки системы гемостаза

Стандартизация коагулологических исследований

Калибраторы и контрольные материалы

Внутрилабораторный контроль качества

Внешняя оценка качества

Вопросы к главе 4

Тесты к главе 4

Глава 5. ТЕСТЫ ОЦЕНКИ ГЕМОСТАЗА

Методы оценки тромбоцитарного гемостаза

Время кровотечения

Тромбоцитарные показатели на гематологических анализаторах

Показатели функциональной активности тромбоцитов

Тесты оценки плазменного гемостаза

Скрининговые методы оценки плазменного гемостаза

Дополнительные тесты для оценки плазменного гемостаза

Принцип дифференцирования истинного дефицита факторов и действия ингибиторов

Определение антикоагулянтов

Определение показателей системы протеина С

Определение плазменного антитромбина

Тесты для исследования фибринолитической системы

Спонтанный эуглобулиновый лизис

Определение компонентов фибринолиза

Глобальные тесты исследования гемостаза

Тромбоэластометрия

Тест генерации тромбина

Тромбодинамика

Сравнительная характеристика глобальных тестов

Тесты научного поиска патологии плазменного гемостаза

Маркеры активации свертывания крови

D-димеры

Фактор Виллебранда

Тесты научного поиска тромботических заболеваний

Вопросы к главе 5

Тесты для главы 5

Глава 6. ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА

Задачи лабораторной службы при ведении пациентов с подозрением на нарушения системы гемостаза

Лабораторный скрининг

Алгоритмы развернутой оценки критических звеньев нарушения свертывания крови

Наследственные геморрагические заболевания

Гемофилия А

Гемофилия В

Редкие наследственные геморрагические заболевания

Афибриногенемия, гипофибриногенемия и дисфибриногенемии

Дефицит факторов контактной активации

Врожденные нарушения тромбоцитов

Болезнь Виллебранда

Приобретенные нарушения гемостаза

Иммунные тромбоцитопении

Неиммунные тромбоцитопении

Приобретенный дефицит факторов свертывания крови

Нарушения гемостаза,

связанные с заболеваниями печени

Гиперактивация фибринолиза

Кровотечения, связанные с патологией сосудов

Сосудистые аномалии

Врожденная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рэндю-Ослера-Вебера)

Нарушения свертывания крови, связанные с массивной кровопотерей

Нарушения гемостаза, связанные с патологией почек

Амилоидоз

Тромботические заболевания

Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоцитоз

Тромбофилии

Генетическая диагностика тромбофилий и тромбозов

Антифосфолипидный синдром

Синдром ДВС

Вопросы к главе 6

Тесты для главы б

Глава 7. ПРИНЦИПЫ И ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Антитромботические средства

Лабораторный контроль гепаринотерапии

Контроль за лечением антагонистами витамина К

Контроль за лечением пероральными антикоагулянтами - прямыми ингибиторами факторов

Лабораторный контроль за терапией антиагрегантами

Лабораторный контроль за лечением фибринолитическими препаратами

Вопросы к главе 7

Тесты для главы 7

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТЫ

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование периферических нервов: визуализация и вмешательства под контролем ультразвука" (отрывок из книги "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции - Зигфрид Пеера)

Общие принципы ультразвукового исследования периферических нервов

В соответствии с общими принципами выполнения УЗИ (ультразвукового исследования) нервы необходимо визуализировать в двух взаимно перпендикулярных плоскостях; однако авторы рекомендуют начинать с поперечного сканирования. Нервы представляют собой трубчатые структуры, содержащие гипоэхогенные фасциальные пучки, разделенные эхогенными соединительнотканными прослойками (Graif et al., 1991; Martinoli et al., 1996). Поэтому при продольном сканировании нервы трудно отличить от соседних мышц и сухожилий (рис. 1.10); это легче выполнить при поперечном сканировании, так как нервы идут в плоских фасциально-жировых «каналах», часто параллельно сосудам, и имеют характерный вид «пчелиных сот» в разрезе. Если на поперечном срезе нерв сложно дифференцировать от сухожилий, мы рекомендуем наклонить датчик до появления эффекта анизотропии (рис. 1.11): при этом эхоструктура сухожилий заметно меняется от гипер- к гипоэхогенной, а сигнал от нервов при повышении угла инсонации меняется незначительно. Это связано с тем, что в сухожилиях имеются короткие волокнистые фрагменты, наслаивающиеся друг на друга, а нервы представляют собой длинные непрерывные трубки.

В целом УЗИ с высоким разрешением обеспечивает превосходную визуализацию и отличную корреляцию изображений нерва с его анатомической ультраструктурой (рис. 1.12) (Walker, 2004). На поперечных срезах различима фасцикулярная структура нервов. Нервные пучки — элементарные структуры, обнаруживаемые современными УЗ-сканерами, состоят из группы нервных волокон, окруженных общими наружными эпи- и периневральной оболочками (Silvestri et al., 1995; Maravilla, Bowen, 1998). Разрешения сканеров пока еще не хватает для визуализации аксонов, миелиновых оболочек и шванновских клеток, из которых состоят отдельные нервные волокна. Периферический нерв состоит из определенного количества пучков и окружен эпиневрием. Количество пучков, составляющих периферический нерв, изменчиво и зависит от типа нерва (количества двигательных и чувствительных волокон), его расположения в организме (удаленности данного участка от места выхода нерва), окружающих тканей и толщины.

Рис. 1.9 УЗИ, поперечное изображение срединного нерва (стрелка) здорового добровольца, полученное с частотой 15 МГц на сканере GE Logiq9: применение установленного фирменного графического пакета параллельно с режимами тканевой гармоники и компаундирования изображения улучшает изображение, обеспечивая исключительную четкость контуров и эффективное подавление артефактов (см. рис. 1.5 и 1.6).

Рис. 1.10 Панорамное УЗИ. На продольном изображении дистального отдела запястья визуализируются локтевой нерв (стрелки) и сухожилия сгибателей (головки стрелок). Обратите внимание на сходство нерва и сухожилия, что затрудняет их дифференцировку.

Рис. 1.11 УЗИ, поперечные изображения срединного нерва (стрелки) здорового добровольца, полученные с частотой 17 МГц с помощью Philips IU22 при разных углах наклона датчика. Обратите внимание на заметное изменение сигнала от сухожилия сгибателя (Г) с гиперэхогенного (а) на гипоэхогенный (b) на фоне незначительного изменения эхоструктуры срединного нерва.

Рис. 1.12 На пластинированном анатомическом препарате среза запястья (a) визуализируется ультраструктура срединного нерва (головки стрелок — внешний эпиневрий; стрелки — пучки нервных волокон, окруженные внутренним слоем эпиневрия). На соответствующем УЗ-изображении (b) визуализируются те же структуры.

Существует даже продольная изменчивость числа нервных пучков, так как пучки неоднократно сходятся и разделяются по ходу нерва, позволяя аксонам переходить из одного пучка в другой. Пучки и эпиневральная ткань имеют большое значение для специалиста УЗ-диагностики, поскольку их изменения служат характерными патофизиологическими признаками патологии периферических нервов. Например, выраженный отек пучков и потеря внутренних и наружных гиперэхогенных эпиневральных границ могут быть результатом венозного застоя, вызванного острой или подострой компрессионной невропатией (Buchberger et al., 1991; Chiou et al., 1998; Dahlin, 1991). Утолщение нерва и увеличение поперечного сечения, но — в отличие от вышеупомянутой реакции — на фоне гиперэхогенного утолщения наружного эпиневрия, могут быть вызваны хроническим механическим воздействием при хронической невропатии. Поэтому при проведении УЗИ периферических нервов важна их микроструктура.

Многие ситуации, особенно травмы, требуют определения анатомической непрерывности нерва (Bodner et al., 1999; Gruber et al., 2003, 2005; Peer et al., 2002). В то время как обнаружение полного разрыва не представляет сложностей, диагностику неполных разрывов нервных пучков или определение непрерывности пучка после наложения швов необходимо проводить очень внимательно (Peer et al., 2001). Число пучков, обнаруживаемых при УЗИ, не всегда соответствует реальному числу пучков, проходящих внутри нерва, так как соседние пучки на УЗ-изображении могут сливаться. Имейте в виду, что количество визуализируемых на УЗ-изображении пучков падает с уменьшением частоты (и разрешения) датчика!

Мелкие кровеносные сосуды сопровождают нерв и проникают внутрь нервного ствола через небольшие интервалы, сообщаясь с продольными эпиневральными, межпучковыми, периневральными и внутрипучковыми артериями и артериолами. Современные датчики высокого разрешения иногда позволяют обнаруживать эти интраневральные сосуды в режиме цветового допплеровского картирования, но на сегодняшний день достоверно выявить патологические изменения интраневральных сосудов невозможно. Имеются сообщения о гиперваскуляризации нервов при компрессионных невропатиях (Mallouhi et al., 2006; Ghasemi-Esfe et al., 2011), поэтому оценка состояния сосудистого русла внутри нерва может иметь большое значение.

Нервы характеризуются сложной траекторией и значительной протяженностью от места выхода из позвоночника до иннервируемого органа. Нервы соединяются в пучки, обмениваются волокнами, разветвляются и вновь сливаются, что усложняет их визуализацию. Во многих случаях уровень поражения очевиден, что позволяет проводить прицельное исследование в местах сдавления. Это в первую очередь касается туннельных невропатий, при которых возникают четко локализованные изменения нерва, которые легко обнаружить, исследовать и подвергнуть требуемым измерениям. Диагностика травм периферических нервов более проблематична. Неврологическое и/или электрофизиологическое исследования позволяют диагностировать параличи, моторные парезы или блокады нерва, но точный уровень и масштаб повреждения нерва при закрытой травме (например, тракционной) менее очевидны. Гематома или отек искажают анатомическую картину, затеняя или полностью окружая нерв. В этих случаях УЗИ с прямым доступом к предполагаемому месту повреждения может быть неинформативным или даже приводить к ошибочному диагнозу. Каждый нерв легко идентифицировать по ключевым ориентирам в виде соседних костных, мышечных, сухожильных или сосудистых структур, имеющимся на всем его протяжении. Поэтому мы настоятельно рекомендуем следующий клинический алгоритм диагностики травматического поражения нерва:

• Идентифицируйте поврежденный нерв на поперечном срезе, опираясь на четкие анатомические ориентиры (по возможности вне зоны повреждения!).
• Из этой исходной точки проследите за ходом нерва в обоих направлениях, визуализируя его в поперечном сечении, до обнаружения уровня повреждения нерва или исключения существенной травмы.
• Если повреждение имеется, оцените его на поперечном сечении, дополнительно изучите продольный срез, более подходящий для определения непрерывности нерва и некоторых измерений.

При множественной мононевропатии, васкулит-ассоциированной невропатии и подобных им поражениях рекомендовано полное картирование нерва, поскольку при этих заболеваниях встречаются очаговые утолщения нерва в одном или нескольких участках (Beekman et al., 2005; Takato et al., 2007). Как известно, при таких невропатиях наблюдаются различные варианты утолщения нерва. Поэтому для определения типа невропатии рекомендуется сканировать все крупные нервы конечностей на всем их протяжении. УЗИ идеально подходит для картирования, так как позволяет легко проследить ход всего нерва.

Основные методы вмешательств под контролем ультразвукового исследования на периферических нервах

Длительное время рентгеноскопия и компьютерная томография были для многих врачей излюбленными инструментами визуального контроля вмешательств на периферической нервной системе. В 1996 г. Dodd и соавт. назвали ультразвук «неисследованным сокровищем» интервенционной радиологии (Dodd et al., 1996), которым он, в определенной степени, и остается. УЗИ все чаще применяют для контроля выполнения местной анестезии и регионарных блокад, но метод пока не получил широкого распространения. Это связано со слабыми знаниями топографической анатомии периферических нервов среди рентгенологов, неврологов и нейрохирургов, но в еще большей степени — с отсутствием обучения выполнению вмешательств под контролем УЗИ. Работа с УЗ-датчиком и инъекционной иглой в ходе вмешательства требует хороших моторных навыков и практики. Здесь важна координация не столько рук и зрения, сколько правой и левой руки (Bradley, 2001). Как бы тривиально это ни звучало, но координация датчика и иглы в трехмерном пространстве может быть, в зависимости от анатомии и сложности процедуры, непростой задачей. Опыты по имитации простых манипуляций, таких как прокол оливки в куске мяса, показали, что 70% испытуемых с небольшим опытом выполнения вмешательств под контролем УЗИ в какой-то момент процедуры теряют контроль над иглой (Sites et al., 2004). Такие ошибки в реальной практике способны привести к случайному повреждению нервов или близко расположенных сосудов, вызвать кровотечение, привести к стойкому параличу или даже вызвать повреждение соседних органов — например, ятрогенный пневмоторакс. Способность удерживать иглу в продольной плоскости сканирования — труднейшая задача для обучающегося выполнять вмешательства под контролем УЗИ. Постоянная визуализация острия иглы в режиме реального времени позволяет предотвратить осложнения и является уникальным преимуществом этого метода. Путь к совершенному владению иглой лежит через соблюдение простого принципа: вводить иглу следует по возможности в плоскости сканирования.

Как правильно контролировать введение иглы

Известная пословица гласит: «Все дороги ведут в Рим», но с точки зрения малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ часть этих дорог труднопроходимы.

В принципе, пункцию под контролем УЗИ можно выполнять методом свободной руки или при помощи направляющего устройства для иглы, крепящегося к датчику. На первый взгляд применение направляющего устройства имеет свой смысл: оно фиксирует иглу к датчику и стабилизирует ее в плоскости сканирования, что освобождает врача от постоянной необходимости позиционировать иглу относительно УЗ-пучка. Использование такого устройства практикантами улучшает видимость иглы примерно на 30%. Перед пункцией иглу устанавливают под заданным углом и проводят к выбранному объекту. При нехватке опыта направляющее устройство упрощает и ускоряет проведение процедуры; однако привязка иглы к датчику ограничивает диапазон движения иглы в плоскости сканирования. При этом пункцию можно проводить только под определенным углом, что грозит осложнениями во время сложных вмешательств.

Техника «свободной руки» подразумевает введение иглы одной рукой и удержание датчика другой. Пожалуйста, вводя иглу, не доверяйте ассистенту держать датчик за вас! Эта техника устарела; успех, равно как и неудача, этой процедуры зависят целиком от ваших решительных действий! Техника «свободной руки» требует гибкости при позиционировании иглы, что бывает непростой задачей даже для опытного специалиста и требует обучения с компетентным наставником. Допускается применение стандартных фантомов или других симуляторов (модель на основе куска мяса). Выполняя вмешательства на пациентах, переходите к сложным процедурам только после того, как вы освоили более легкие и поверхностные вмешательства.

Введение иглы в плоскости сканирования

Введение иглы «в плоскости» является одним из классических приемов, применяемых при вмешательствах под контролем УЗИ, и особенно при пункции периферических нервов. Игла вводится с короткой стороны датчика точно в плоскости сканирования (рис. 1.13a). На УЗ-изображении игла визуализируется в виде гиперэхогенного яркого линейного сигнала (рис. 1.13b) по всей длине от входа в плоскость сканирования до ее острия. В зависимости от типа датчика и расстояния от кожи до пунктируемого объекта можно визуализировать всю траекторию иглы от места прокола до объекта. Считают, что введение иглы в плоскости сканирования имеет и недостатки:

• Удлинение траектории иглы в мягких тканях, что усиливает дискомфорт пациента (длина иглы при ее введении «в плоскости» должна быть в 2–3 раза больше, чем при доступе «вне плоскости»).
• Больший риск отклонения иглы от плоскости сканирования увеличивает продолжительность процедуры и требует частой репозиции иглы.
• Затенение более глубоких структур эхо-артефактом, создаваемым иглой.
• Однако при достаточном опыте этот метод обеспечивает исключительный контроль положения иглы (рис. 1.14), поэтому в целом рекомендуется именно этот метод.

Введение иглы вне плоскости сканирования

Введение иглы «вне плоскости» — второй по распространенности метод вмешательств под контролем УЗИ, широко используемый при выполнении блокад периферических нервов анестезиологами и неврологами, нейрохирургами. В этом случае игла вводится с длинной стороны датчика и продвигается перпендикулярно плоскости сканирования (рис. 1.15a). На УЗ-изображении игла видна как яркая точка или пятно (рис. 1.15b). Главным недостатком доступа «вне плоскости» является сложность в определении происхождения ультразвукового пятна (острие иглы или отражение ультразвука под углом от стержня иглы). Не менее серьезным недостатком является необходимость постоянно наклонять датчик к острию иглы при ее введении. В редких случаях доступ «вне плоскости» больше подходит для узких пространств с ограниченной возможностью установки датчика и иглы, например для области шеи, характеризующейся близостью жизненно важных образований. В зависимости от типа датчика длинная сторона его рабочей поверхности достигает 4–5 см в длину, что ограничивает возможности установить иглу под заданным углом к небольшому объекту, граничащему с уязвимыми образованиями. Подвижность иглы на пути к объекту снижается, а маневрировать иглой просто мешает край нижней челюсти или рука оператора. В этом случае доступ «вне плоскости» расширяет выбор места прокола кожи и углов атаки (почти 360° вокруг объекта). Поэтому в целом мы предпочитаем введение иглы «в плоскости», когда это возможно, но опытный специалист должен уметь переходить от одного метода вмешательства к другому исходя из конкретных задач.

Рис. 1.13a Имитация «введения иглы в плоскости сканирования» на фантоме: игла введена по короткой стороне датчика, а траектория иглы (желтая стрелка) проходит в плоскости сканирования (красная стрелка). b На УЗ-срезе муляжа кровеносного сосуда игла введена в плоскости сканирования (головки стрелок) и визуализируется в виде гиперэхогенной линии от входа в плоскость сканирования до проникновения ее гиперэхогенного острия в полость сосуда (стрелки).

Рис. 1.14 Деструкция нерва под контролем УЗИ, выполняемая в плоскости сканирования. Игла (стрелки) вводится в плоскости сканирования по длинной стороне датчика в культю малоберцового нерва (головки стрелок) над концевой невромой (звездочка) для купирования фантомной боли посредством инъекции фенола.

Технические факторы, влияющие на проведение вмешательств под контролем ультразвукового исследования

Ход вмешательств под контролем УЗИ зависит от большого числа факторов: от физических свойств звуковых волн, параметров УЗ-сканера и его программного обеспечения, материала иглы до биологических свойств тканей организма. Их описание не входит в задачи вводной главы; многие из этих факторов подробнее освещали другие авторы (Narouze, 2010). Тем не менее начинающему специалисту лучше подобрать свой «набор инструментов» и настроить сканер под цели планируемого вмешательства! Видимость иглы значительно улучшают специальные настройки, так как обычный диагностический набор настроек «по умолчанию» неидеален для визуализации иглы в тканях. Такие программные функции, как компаундирование изображения, как правило, оптимизируют изображение иглы; на отдельных сканерах этого эффекта позволяет добиться технология тканевой гармоники. Имеет смысл потренироваться на фантоме, а затем установить все настройки во время реальных вмешательств.

Оптимальной визуализации иглы в ходе вмешательств под контролем УЗИ пытаются достичь особыми модификациями: нанесением на иглу насечек или поверхностного рельефа, усиливающих отражение звука под разными углами (Hopkins, Bradley, 2001). Примечательно, что, по некоторым данным, эти модификации в целом не улучшают видимость иглы, но не бесполезны при особых условиях, например при крутых углах атаки иглы. Актуальны простые и универсальные рекомендации:

• Более крупные иглы обеспечивают лучшую видимость (ценой создания дискомфорта для пациента и повышения риска осложнений).
• Решающую роль играют место входа иглы, угол ее наклона и позиция датчика: увеличение угла наклона иглы к УЗ-пучку ослабляет яркость ее сигнала и ухудшает видимость.
• Помните о преимуществах/недостатках введения иглы «в плоскости» и «вне плоскости», рассмотренных ранее в этой главе: при введении «в плоскости» игла обычно входит под более широким углом, в то время как при введении «вне плоскости» угол, естественно, получается более острым.
• Пробуйте вводить иглу под углом 50–60° (Bradley, 2001). Почему не 90° или около 90°? В принципе, это может оптимизировать отраженный сигнал, но в клинической практике достичь такого угла возможно лишь частично: чтобы игла визуализировалась перпендикулярно УЗ-пучку, ее необходимо ввести слишком далеко от полюса датчика, там, где поверхность тела имеет большую кривизну (например, при пункции латерального кожного нерва бедра из латерального доступа); однако игла в этом случае вводится «вслепую».
• Увеличения угла падения УЗ-пучка можно также добиться так называемым наклоном датчика на пятку, при этом дальний (от места введения иглы) полюс датчика плотно придавлен к коже, а УЗ-пучок сильнее отклоняется к месту инъекции. Этот прием представляется довольно удачным, особенно при применении криволинейных датчиков; недостатком метода служат неудобства, испытываемые пациентом вследствие давления датчиком на мягкие ткани. Это вряд ли актуально для конвексных датчиков, но давление внешнего полюса линейного датчика может быть невыносимым, особенно при хронических болях.

Рис. 1.15a Имитация доступа «вне плоскости» на фантоме: игла вводится со стороны длинного ребра датчика, а траектория иглы (желтая стрелка) перпендикулярна плоскости сканирования (красная стрелка). b На УЗ-срезе фантома при введении «вне плоскости» игла (головки стрелок) визуализируется в виде яркого гиперэхогенного пятна по верхней границе имитированного сосуда (стрелки). По данному УЗ-изображению сложно сделать вывод, представляет ли это пятно острие иглы, входящее в сосуд, или же является частью ее стержня в наклонной проекции.

Общие рекомендации и выводы

Вмешательства под контролем УЗИ являются сложной задачей, требующей обучения, решения всех сопутствующих вопросов, включая подготовку пациента: вмешательства могут быть болезненными и требуют участия пациента, поэтому необходимо проводить их в комфортной обстановке.

Вмешательства на периферических нервах редко приводят к инфицированию, тем не менее соблюдение асептики, обеззараживание оборудования и применение стерильного УЗ-геля считаются обязательными, особенно при вмешательствах на глубоких структурах и суставах.

Достижение неизменно хороших результатов и профилактика осложнений требуют адекватной подготовки и наработки опыта. Однако неизбежны и осложнения, с которыми нужно уметь адекватно справляться. При инъекциях нужно учитывать различия механизмов действия, преимуществ и недостатков вводимых препаратов.

Современные вмешательства под контролем УЗИ не ограничиваются введением кортикостероидов или местных анестетиков: с помощью этого метода проводят также криодеструкцию, радиочастотную аблацию, имплантируют электроды для стимуляции периферических нервов.

Вы читали отрывок из книги "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции - Зигфрид Пеера

Купить книгу "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции - Зигфрид Пеера в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции"

Под редакцией: Зигфрида Пеера и Ханнеса Грубера

Данный атлас, позиционирующийся авторами как учебное пособие, посвящен ультразвуковой визуализации периферических нервов, наиболее часто требующих выполнения диагностического ультразвукового исследования. Цель атласа – помочь обнаружить и исследовать нерв с помощью различных методов медицинской визуализации.

Материал скомпонован так, что на каждой странице представлен отдельный нерв, проходящий в одной из типичных анатомических областей. Страница содержит серию изображений: фотографию, демонстрирующую методику исследования (позицию датчика); выполненные в одной плоскости наблюдения снимок анатомического препарата и МРТ-срез (в Т1-ВИ); одну или две эхограммы здорового нерва (продольное или панорамное сканирование), а также варианты с типичными патологическими изменениями (например, компрессионная невропатия).
Атлас предназначен для студентов медицинских вузов и факультетов, курсантов факультетов повышения квалификации, врачей разных специальностей, осваивающих метод ультразвукового исследования периферических нервов.

Содержание книги "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции" - Зигфрида Пеера

1 Высокоразрешающее ультразвуковое исследование периферической нервной системы: общие вопросы и техника исследования

2 Введение в магнитно-резонансную томографию периферической нервной системы: общие принципы и методика исследования

3 Нервы шеи

4 Нервы верхних конечностей

5 Нервы нижних конечностей

6 Нервы туловища и передней брюшной стенки

Нервы нижних конечностей

5.1 Введение

5.2 Нервы паховой области и бедра: топографическая анатомия

5.2.1 Паховая область (бедренный нерв в области нижней апертуры таза)

5.2.2 Паховый канал (бедренный нерв на уровне пахового канала)

5.2.3 Проксимальная часть бедра (бедренный нерв на уровне его деления на ветви)

5.2.4 Ягодичная область (седалищный нерв)

5.3 Нервы, находящиеся выше колена: топографическая анатомия

5.3.1 Задняя область бедра (начало деления седалищного нерва на ветви)

5.3.2 Верхняя граница подколенной ямки (средний уровень деления седалищного нерва)

5.3.3 Подколенная ямка (нижний уровень деления седалищного нерва на ветви)

5.3.4 Входное отверстие приводящего канала (подкожный нерв в средней трети бедра).

5.3.5 Выходное отверстие приводящего канала (подкожный нерв).

5.3.6 Заднемедиальная область колена (подкожный нерв)

5.3.7 Задняя часть плато большеберцовой кости (икроножный нерв)

5.3.8 Нервы подколенной области: топографическая анатомия

5.3.9 Заднелатеральная область колена (общий малоберцовый нерв)

5.3.10 Шейка малоберцовой кости (общий малоберцовый нерв)

5.3.11 Шейка малоберцовой кости (зона деления малоберцового нерва на ветви)

5.3.12 Латеральная область верхней трети голени (поверхностный малоберцовый нерв)

5.3.13 Внутренняя область проксимальной части голени (большеберцовый нерв)

5.3.14 Внутренняя область средней трети голени (большеберцовый нерв)

5.3.15 Нервы голеностопной области: топографическая анатомия

5.3.16 Наружная область дистальной трети голени (поверхностный малоберцовый нерв)

5.3.17 Тарзальный канал (большеберцовый нерв)

5.3.18 Выходное отверстие тарзального канала (уровень деления большеберцового нерва на ветви)

5.3.19 Область медиальной лодыжки (уровень деления большеберцового нерва на ветви)

Купить книгу "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции - Зигфрид Пеера в интернет-магазине shopdon.ru

Нервы туловища и передней брюшной стенки

6.1 Введение

6.2 Нервы грудной клетки: топографическая анатомия

6.2.1 Боковая стенка грудной клетки (грудоспинной нерв)

6.3 «Пограничные» нервы, нервы передней брюшной стенки и апертуры таза: топографическая анатомия

6.3.1 Передняя брюшная стенка («пограничные» нервы – подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы)

6.3.2 Запирательное отверстие (общий запирательный нерв)

6.3.3 Малый вертел (точка деления запирательного нерва на ветви)

6.3.4 Наружная паховая область (латеральный кожный нерв бедра)

6.4 Ягодичная область: топографическая анатомия

6.4.1 Область седалищной ости (половой нерв)

6.4.2 Область седалищного бугра (проксимальная часть седалищного нерва)

Купить книгу "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции - Зигфрид Пеера в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Эхокардиография по Фейгенбауму: ЭхоКГ — трансторакальное исследование" (отрывок из книги "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан)

ЭхоКГ — основополагающий метод в современной клинической кардиологии. Проведение ЭхоКГ предполагает использование сразу нескольких режимов исследования (табл. 4.1). Обычно ЭхоКГ назначают, чтобы выяснить причину жалоб и симптомов, обнаруженных при физикальном исследовании, подтвердить или исключить ту или иную болезнь, оценить тяжесть уже известной болезни. Ценность диагностической информации зависит от качества исследования и того, насколько она повлияет на лечение.

Таблица 4.1 Составляющие эхокардиографического исследования

Важные условия успешного применения ЭхоКГ — получение изображений высокого качества и четких допплеровских спектров, поэтому качество исследования сильно зависит от квалификации исследователя (врача или сонографиста). Проведение ЭхоКГ — это сотрудничество между сонографистом и тем, кто интерпретирует запись.

Трансторакальное исследование

Большинство эхокардиографических исследований носит полный характер, то есть включает регистрацию всех стандартных позиций, исследование кровотока через все клапаны, чтобы охватить весь спектр органических заболеваний сердца (табл. 4.2). Трехмерная регистрация все больше внедряется в трансторакальную и чреспищеводную ЭхоКГ. Сейчас ее рассматривают как дополнение к двумерному исследованию — трехмерное дополняет, но не заменяет двумерное, подобно допплеровскому исследованию. Совершенно иное место занимает чреспищеводная ЭхоКГ, которая, как правило, представляет собой отдельное исследование.

Таблица 4.2 Позиции при трансторакальной ЭхоКГ

Иногда для получения ответа на заранее поставленный вопрос проводят сокращенное (прицельное) исследование: чаще всего при этом сравнивают имеющуюся ситуацию с предыдущей. В других случаях, например при обследовании новорожденного с подозрением на комбинированный врожденный порок сердца, требуется совершенно иной подход. В любом случае единого стандарта нет, исследование должно быть индивидуализированным.

Чтобы получать стандартные изображения высокого качества, невозможно установить точное место датчика на грудной клетке, которое было бы одинаковым для всех больных, поэтому и для сонографистов важны опыт, выдержка и творческое отношение к работе. На качество изображений влияют также дополнительные факторы: выбор датчика, настройки эхокардиографа, поза обследуемого, даже его дыхание.

Многие эхокардиографы снабжены наборами датчиков — каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. За исключением специального датчика для постоянно-волнового допплеровского исследования все они позволяют выполнять М-модальное, двумерное и допплеровские исследования (рис. 4.1). Каждый датчик требует своих настроек. Например, высокочастотный датчик позволяет получить качественное изображение в ближнем поле (в частности, свободной стенки правого желудочка или верхушки сердца), но не в дальнем — по причине низкой проникающей способности ультразвука высокой частоты.

Кроме частоты ультразвука, имеет значение и размер датчика, или сканирующая поверхность, соприкасающаяся с кожей больного, — это особенно важно при небольших промежутках между ребрами (рис. 4.2). В левой части изображения видно, что ребро затеняет дистальную часть межжелудочковой перегородки и заднюю стенку левого желудочка. Если слишком большое основание датчика не помещается между ребрами или отсутствует постоянный контакт с кожей, качество изображения будет низким. Площадь датчиков нового поколения для трехмерной ЭхоКГ на 30–50% больше по сравнению с обычными.

Положение больного

При выполнении трансторакальной ЭхоКГ сонографист находится слева или справа от больного в зависимости от личных предпочтений, удобства и привычки. При нахождении справа от больного датчик держат правой рукой, слева — левой рукой. Свободной рукой управляют эхокардиографом. Рекомендуется приобретать опыт работы с обеих сторон, чтобы было меньше повторяющихся нагрузок и чтобы суметь провести исследование, когда доступ к больному возможен только с одной стороны.

Рисунок 4.1. Датчики для ЭхоКГ. Пять разных датчиков (все — для трансторакальной ЭхоКГ) к одному эхокардиографу дают большие возможности для исследования.

Рисунок 4.2. Тень от ребра (стрелки) мешает видеть дистальную часть межжелудочковой перегородки и заднюю стенку левого желудочка.

Одна из задач исследования — получить изображения наилучшего качества, не доставляя больному существенных неудобств. Трансторакальная ЭхоКГ может занять целый час, поэтому важно, чтобы и сонографист, и больной находились в спокойном, комфортном состоянии. Во время исследования больному приходится менять положение тела, у взрослых исследование обычно проводят в положении лежа на спине или на левом боку (рис. 4.3). Когда человек лежит на левом боку, сердце сдвигается вперед к грудной стенке и влево, и расширяется ультразвуковое окно. Угол поворота на левый бок подбирается индивидуально, иногда удается получить отличные изображения и в положении лежа на спине.

Часто используют и другие положения больного. При некоторых врожденных пороках сердца, а также для исследования кровотока через аортальный клапан может потребоваться положение на правом боку (рис. 4.4). Для получения изображений из субкостального доступа больного укладывают на спину и просят согнуть ноги в коленях, чтобы мышцы передней брюшной стенки максимально расслабились (рис. 4.5). При использовании супрастернального доступа (из яремной вырезки) под плечи больного нередко подкладывают подушку, добиваясь переразгибания шеи, — это дает больше места для датчика (рис. 4.6). Иногда исследование проводят в положении сидя, особенно при некоторых формах врожденных пороков.

Участие больного очень существенно. Взаимопонимание улучшается, если объяснить цель исследования, гарантировать отсутствие неудобств, подчеркнуть безопасность и неинвазивность метода. Иногда от больного требуется задержать дыхание или натужиться, чтобы получить качественное изображение или провести пробу Вальсальвы. Дети, особенно новорожденные, не могут долго лежать в спокойном состоянии, тут требуется помощь родителей, а иногда и седативные средства.

Рисунок 4.3. Правильное положение для эхокардиографического исследования. Датчик находится у верхушки сердца, больной уложен на левый бок.

Рисунок 4.4. Положение на правом боку. Датчиком для постоянно-волнового допплеровского исследования записывают кровоток в восходящей аорте.

Рисунок 4.5. Больной лежит на спине. Датчик установлен для получения изображений из субкостального доступа.

Рисунок 4.6. Исследование аортального кровотока из супрастернального доступа (из яремной вырезки); под плечи подложена подушка, чтобы запрокинуть голову.

Положение датчика

Задача сонографиста — получить полный набор изображений из всех возможных трансторакальных позиций. Записи делают в нескольких взаимно перпендикулярных плоскостях и благодаря этому объединяют полученную информацию в единое целое. При проведении трансторакальной ЭхоКГ у взрослых Американское эхокардиографическое общество рекомендует следующие доступы: парастернальный (левый и правый), апикальный, субкостальный (под мечевидным отростком) и супрастернальный (из яремной вырезки). Исследование обычно начинают в положении больного на левом боку, датчик находится в левой парастернальной позиции. В какое именно межреберье ставить его, зависит от телосложения больного, наличия или отсутствия заболеваний легких, положения сердца в грудной клетке. Исследование из апикального доступа обычно проводят в положении строго на левом боку. Пальпаторно определяют верхушечный толчок и ставят туда датчик. Субкостальный доступ особенно полезен при тяжелых заболеваниях легких, узких межреберьях, толстой передней грудной стенке. Нижняя полая вена и печеночные вены видны только из субкостального доступа, также он очень полезен при многих врожденных пороках сердца. Супрастернальный доступ позволяет исследовать дугу аорты и отходящие от нее артерии, а также левое предсердие (рис. 4.7).

Реже используют другие доступы, среди них — правый парастернальный (в положении больного на правом боку), он позволяет исследовать межпредсердную перегородку и восходящую аорту, также он используется при декстрокардии. Этому доступу отводится важное место при оценке тяжести аортального стеноза. В некоторых случаях требуются и другие доступы — правый апикальный, из правой надключичной ямки (наилучший доступ для визуализации верхней полой вены) и даже со спины.

Надо подчеркнуть, что указанные позы больного и расположение датчиков носят лишь приблизительный характер. При воронкообразной грудной клетке и хронических заболеваниях легких они могут быть совершенно иными. То же относится к декстрокардии, большому плевральному выпоту, пневмотораксу. В этих случаях сонографисту особенно пригодятся опыт и сообразительность. Иногда, водя датчиком по грудной клетке, неожиданно удается найти хорошее акустическое окно, через которое можно добыть важную диагностическую информацию.

Чаще всего трансторакальное исследование начинают с парастернального доступа. Датчик приставляют к третьему межреберью слева от грудины и, слегка поворачивая его, находят длинную ось левого желудочка. Чтобы получить качественные изображения, датчик часто приходится перемещать вверх или вниз на одно-два межреберья, больного просят повернуться на левый бок. Из этой позиции видны основание и средняя часть левого желудочка, обе створки митрального клапана, аортальный клапан и корень аорты, левое предсердие и небольшая часть правого желудочка (рис. 4.8). Верхушка левого желудочка чаще всего не видна.

Рисунок 4.7. Супрастернальный (из яремной вырезки) доступ дает возможность увидеть дугу аорты и отходящие от нее крупные артерии. PA — правая легочная артерия.

Рисунок 4.8. Парастернальная длинная ось левого желудочка.

Расположить датчик следует так, чтобы сканирующая плоскость была параллельна длинной оси левого желудочка и проходила через центр его полости, то есть в том месте, где протяженность короткой оси левого желудочка максимальна, а подвижность створок митрального клапана наибольшая. Это достигается медленным смещением сканирующей плоскости, пока не появится изображение левого желудочка в его максимальном размере. Отсюда же проводят М-модальное исследование, измеряют короткую ось левого желудочка (рис. 4.9). Записывают движение створок митрального клапана, раскрытие и закрытие аортального клапана, оценивают движение свободной стенки правого желудочка, сократимость задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. В задней АВ-борозде позади места прикрепления задней створки митрального клапана виден коронарный синус. На рис. 4.10 показано нормальное соотношение между коронарным синусом, АВ-бороздой и нисходящей аортой. Участок последней часто можно видеть позади левого предсердия. Из этой же позиции можно обнаружить перикардиальный выпот. Он выглядит как узкое эхонегативное пространство позади задней стенки левого желудочка, но спереди от нисходящей аорты.

Рисунок 4.9. Парастернальная длинная ось левого желудочка. М-модальное исследование на уровне средних сегментов левого желудочка. PLVW — задняя стенка левого желудочка.

Рисунок 4.10. Парастернальная длинная ось левого желудочка: взаиморасположение коронарного синуса (стрелка) и нисходящей аорты.

Парастернальные позиции

Плоскость сканирования, идущая вдоль длинной оси левого желудочка, в большинстве случаев не параллельна выносящему тракту левого желудочка и корню аорты. Эту особенность показывает рис. 4.11: требуется незначительный поворот датчика против часовой стрелки, чтобы плоскость сканирования стала параллельна длинной оси аорты. На левом изображении, с правильно выведенной парастернальной длинной осью левого желудочка, истинные размеры восходящей аорты занижены. Слегка повернув датчик (см. изображение справа), «раскрыли» корень аорты, и стала видна истинная длинная его ось. У большинства больных приходится отклонять плоскость сканирования чуть вбок, чтобы получить полное изображение аортального клапана со створками, аортальным кольцом и синусами Вальсальвы.

Рисунок 4.11. А. Парастернальная длинная ось левого желудочка; плоскость сканирования параллельна длинной оси левого желудочка. В этой плоскости корень аорты выглядит неизмененным. Б. Датчик слегка повернули против часовой стрелки, чтобы аорта «раскрылась». Становится видно, что корень аорты (Ao Root) на самом деле расширен.

Одно из достоинств позиции парастернальной длинной оси левого желудочка состоит в том, что многие представляющие интерес структуры расположены в ней перпендикулярно ультразвуковому лучу: благодаря этому удается получить изображения высокого разрешения. При смещении датчика на одно межреберье ниже можно увидеть верхушку левого желудочка. Возможность рассмотреть верхушку нивелируется, однако, тем, что стенки левого желудочка располагаются в такой позиции вдоль ультразвукового луча, ухудшается визуализация эндокарда и затрудняется анализ локальной сократимости (этот вопрос детально рассматривается ниже).

Если из стандартной позиции парастернальной длинной оси левого желудочка отклонить плоскость сканирования медиально, направив центральный луч за грудину, то станут видны правое предсердие и правый желудочек (рис. 4.12). Сначала появится изображение заднего сегмента межжелудочковой перегородки и нижнемедиальной сосочковой мышцы, а затем, по мере отклонения датчика, и приносящего тракта правого желудочка. Обычно требуется небольшой поворот датчика по часовой стрелке: выносящие тракты желудочков расположены не параллельно друг другу. Главный ориентир — трикуспидальный клапан, должны быть видны движения его передней и задней створок в полном объеме и максимальный переднезадний размер правого желудочка. В этом положении датчика видны нижняя часть правого предсердия, включая евстахиев клапан, а иногда и нижняя полая вена. Если продолжить поворот датчика, то станет виден выносящий тракт правого желудочка, клапан легочной артерии и легочный ствол (рис. 4.13, А). На рисунке показан легочный ствол на всем протяжении и небольшая струя регургитации через клапан легочной артерии. Записать изображение бифуркации легочного ствола можно или здесь, или по короткой оси основания сердца (рис. 4.13, Б).

Рисунок 4.12. Два примера визуализации приносящего тракта правого желудочка. А. Часть левого желудочка попадает на изображение. Б. Более сильное отклонение датчика оставляет в плоскости сканирования только правые камеры.

Рисунок 4.13. А. Длинная ось выносящего тракта правого желудочка и легочного ствола. Видна небольшая струя регургитации через клапан легочной артерии (стрелка). Б. Бифуркация легочного ствола по короткой оси основания сердца.

По парастернальной длинной оси левого желудочка исследуют кровоток через митральный и аортальный клапаны в цветном допплеровском режиме (рис. 4.14). Поскольку кровоток не идет параллельно ультразвуковому лучу, определить его скорость, как правило, невозможно. Однако цветное допплеровское исследование позволяет выявить митральную или аортальную регургитацию. На рис. 4.14 представлено изображение в систолу: кровоток в выносящем тракте левого желудочка ускорен, митральной регургитации нет. Незначительный наклон датчика в медиальную сторону позволяет увидеть сброс через дефект межжелудочковой перегородки, а если наклонить датчик еще сильнее, то можно исследовать транстрикуспидальный кровоток, записать струю трикуспидальной регургитации и рассчитать ее скорость.

Достоинства и недостатки двумерного исследования из парастернального доступа присущи и трехмерному исследованию (рис. 4.15). Хорошо видны базальные и средние сегменты левого желудочка, митральный и аортальный клапаны, но верхушка сердца, как правило, не видна.

Рисунок 4.14. Парастернальная длинная ось левого желудочка, цветное допплеровское исследование.

Рисунок 4.15. Трехмерное изображение у здорового человека по парастернальной длинной оси левого желудочка; оно получено методом накопления (или «сшивания») данных (см. ниже).

Из парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка поворачивают датчик примерно на 90° по часовой стрелке и получают изображения по короткой оси. При вращении датчика по часовой стрелке боковая стенка левого желудочка оказывается справа на изображении, а межжелудочковая перегородка — слева. По парастернальной короткой оси можно получить множество изображений, однако на деле записывают три или четыре из них — от основания сердца до верхушки левого желудочка. Плоскости сканирования по короткой оси отстоят друг от друга на несколько сантиметров, и для получения наилучшего качества изображений надо перемещать датчик от второго до четвертого межреберья и наклонять его под разными углами. Взаимоотношение плоскостей сканирования по короткой оси относительно длинной оси левого желудочка показано на рис. 4.16.

Рисунок 4.16. Схематическое изображение плоскостей сканирования по парастернальной короткой оси и взаимоотношение их с изображением по парастернальной длинной оси левого желудочка. Плоскости сканирования не параллельны друг другу, но предоставляют изображения анатомических структур от верхушки до основания сердца.

Кончик передней створки митрального клапана служит ориентиром для начала исследования по парастернальной короткой оси. Слегка вращая датчик и меняя его наклон, сонографист получает округлое изображение левого желудочка со створками митрального клапана посередине, раскрытие их в этой позиции наибольшее (рис. 4.17, А).

Рисунок 4.17. Два изображения по парастернальной короткой оси. А. На уровне митрального клапана. Б. На уровне основания сердца.

На левый желудочек смотрят в этой позиции как бы со стороны верхушки. Здесь короткая ось делит левый желудочек примерно пополам; исследуют движения створок митрального клапана, сократимость средних сегментов левого желудочка. Видна и часть правого желудочка. Обращают внимание на форму, характер движения межжелудочковой перегородки, на изменения ее положения. Небольшой наклон датчика позволяет измерить площадь митрального отверстия, рассмотреть линию смыкания створок, а также хорды с их прикреплением к сосочковым (переднелатеральной и нижнемедиальной) мышцам. Трехмерная ЭхоКГ дает возможность проводить объемную визуализацию левого желудочка на нескольких уровнях по короткой оси. Вновь получая из трехмерного изображения двумерное, можно, в частности, точнее измерить площадь митрального отверстия при митральном стенозе (рис. 4.18).

Рисунок 4.18. Трехмерные изображения стенозированного митрального клапана. А. Вид из левого предсердия. Б. Вид из левого желудочка. AL — передняя створка митрального клапана, PL — задняя створка митрального клапана.

На уровне основания сердца в центре изображения оказывается аортальное кольцо, здесь можно рассмотреть и несколько других структур (рис. 4.17, Б): аортальный клапан, устья коронарных артерий, левое предсердие, межпредсердную перегородку, правое предсердие, трикуспидальный клапан, выносящий тракт правого желудочка, клапан легочной артерии и проксимальный участок легочного ствола. Иногда можно увидеть и ушко левого предсердия. При правильной регистрации видно раскрытие и закрытие всех трех створок аортального клапана. Чуть выше аортального кольца видны места отхождения левой и правой коронарных артерий. Если аортальное кольцо представить в виде циферблата, то устье левой коронарной артерии окажется на 4 часах, а правой — на 11 (рис. 4.19).

Рисунок 4.19. Короткая ось основания сердца чуть выше аортального клапана: видны устья левой (LCA) и правой (RCA) коронарных артерий.

Можно получить изображение аорты и легочного ствола во взаимно перпендикулярном положении и оценить расположение аортального клапана и клапана легочной артерии друг относительно друга. Легкое отклонение плоскости сканирования вверх дает возможность проследить легочный ствол до бифуркации, увидеть правую и левую легочные артерии (рис. 4.13, Б).

Передвигая датчик на межреберье ниже и отклоняя плоскость сканирования к верхушке, получают изображения от уровня сосочковых мышц до верхушки левого желудочка (рис. 4.20).

Рисунок 4.20. Левый желудочек по парастернальной короткой оси на уровне сосочковых мышц (стрелки).

Здесь оценивают сократимость средних и верхушечных сегментов левого желудочка. На изображении он выглядит круглым, диаметр круга уменьшается по мере приближения к верхушке.

Допплеровское исследование из перечисленных позиций преследует несколько целей. На уровне основания сердца датчик можно поставить так, чтобы ультразвуковой луч проходил почти параллельно кровотоку через трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии, и зарегистрировать транстрикуспидальный кровоток, трикуспидальную регургитацию и кровоток через клапан легочной артерии (рис. 4.21).

Рисунок 4.21. Короткая ось основания сердца, импульсное допплеровское исследование кровотока через клапан легочной артерии.

Напротив, кровоток через аортальный клапан перпендикулярен сканирующей плоскости, и его количественная оценка здесь невозможна. Однако цветное допплеровское исследование чуть ниже аортального клапана (на уровне выносящего тракта левого желудочка) позволяет обнаружить аортальную регургитацию (рис. 4.22).

Рисунок 4.22. Короткая ось основания сердца, цветное допплеровское исследование чуть ниже аортального клапана, диастола: видна струя аортальной регургитации в ее поперечном сечении.

На этом уровне определяют площадь поперечного сечения струи регургитации. Допплеровское исследование на уровне митрального клапана позволяет записать струю митральной регургитации (рис. 4.23), определить, какие именно сегменты створок митрального клапана поражены.

Рисунок 4.23. Короткая ось левого желудочка на уровне кончиков створок митрального клапана. А. Двумерное исследование показывает утолщение створок. Б. Цветное допплеровское исследование показывает локализацию струи митральной регургитации.

Вы читали отрывок из книг  "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан

Купить книгу "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму"

Авторы: Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан

ISBN 978-5-907504-69-1

Эхокардиография – основополагающий метод диагностики болезней сердца, без знания ее не может обойтись ни один современный кардиолог. Настоящая книга – перевод на русский язык последнего, восьмого издания самого известного в мире руководства по этой специальности.

Детально и удобным для восприятия образом в ней изложено то, что должен знать каждый врач, берущий в руки ультразвуковой датчик, – от методических основ эхокардиографии до подробностей диагностики врожденных и приобретенных пороков, кардиомиопатий, болезней аорты и перикарда, исследования функции желудочков и многого другого. Отдельные главы посвящены стресс-эхокардиографии, проведению исследований в отделениях реанимации и операционных, инфекционному эндокардиту, протезированным клапанам сердца.

Книга хотя и основана на строго научных данных, но прежде всего посвящена решению вопросов, возникающих в повседневной врачебной работе. Она прекрасно иллюстрирована – в ней почти две тысячи рисунков, многие – со ссылками на видеозаписи. Книга предназначена и опытным, и начинающим эхокардиографистам, а также тем врачам, которые сами исследований не делают, но стремятся лучше понимать возможности метода.

Купить книгу "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан

Глава 1

История эхокардиографии

Развитие технологии

Запись исследований

Специальность сонографиста

Обучение, профессиональные ассоциации

Глава 2

Физические основы

Физика ультразвука

Взаимодействие ультразвука с тканями

Датчик

Управление ультразвуковым пучком

Разрешение

Получение изображений

Передача ультразвуковой энергии

Варианты отображения сигналов

Оптимизация изображения

Обработка сигнала

Гармонический анализ

Артефакты

Допплеровское исследование

Физические основы

Импульсное и постоянно-волновое исследования

Цветное допплеровское исследование

Допплеровские артефакты

Тканевое допплеровское исследование

Биологические эффекты ультразвука

Глава 3

Контрастирование

Эхоконтрастные средства

Безопасность эхоконтрастных средств

Взаимодействие ультразвука с эхоконтрастными средствами

Методы исследования

Техническое оснащение

Прерывистая регистрация

Регистрация при низком механическом индексе

Эхоконтрастные средства в клинической практике

Взболтанный физраствор

Источники ошибок

Показания к контрастированию левого желудочка

Усиление допплеровских сигналов

Артефакты

Исследование перфузии миокарда

Глава 4

Порядок проведения исследований

Эхокардиографическая лаборатория

Критерии целесообразности эхокардиографии

Трансторакальное исследование

Положение больного

Положение датчика

Парастернальные позиции

Апикальные позиции

Субкостальные позиции

Супрастернальные позиции

Ориентация изображений

Измерения

Сегменты левого желудочка

M-модальное исследование

Чреспищеводная эхокардиография

Стандартные позиции

Трехмерная эхокардиография

Прикроватное ультразвуковое исследование сердца

Эхокардиография как метод массового обследования

Цифровая лаборатория

Подготовка специалистов и повышение квалификации

Купить книгу "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 5

Систолическая функция левого желудочка

Линейные измерения

Косвенные показатели функции левого желудочка

Двумерная эхокардиография

Автоматическое определение границ эндокарда

Трехмерная эхокардиография

Деформация и скорость деформации миокарда

Скручивание левого желудочка

Локальная сократимость левого желудочка

Количественные методы

Масса миокарда левого желудочка

Физиологическая и патологическая гипертрофия

Прочие методы изучения функции левого желудочка

M-модальное цветное тканевое допплеровское исследование

Индекс производительности миокарда

Скорость роста давления в левом желудочке

Напряжение в стенке левого желудочка

Допплеровское исследование систолической функции левого желудочка

Неишемические нарушения локальной сократимости левого желудочка

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая электрокардиостимуляция

Констриктивный перикардит

Предвозбуждение желудочков

Послеоперационные нарушения сократимости

Заднее сдавление

Глава 6

Диастолическая функция левого желудочка

Физиология диастолы

Стадии диастолической дисфункции

Нормальная диастолическая функция

Замедленное расслабление (стадия I)

Псевдонормальное наполнение (стадия II)

Рестриктивное наполнение (стадия III)

Допплеровские показатели

Время изоволюмического расслабления

Трансмитральный кровоток

Скорость распространения раннего диастолического кровотока

Скорость подъема митрального кольца

Кровоток в легочных венах

Объем левого предсердия

Проба Вальсальвы

Другие показатели диастолической функции

Многофакторный подход к исследованию диастолической функции

Клинические рекомендации по исследованию диастолической функции

Алгоритм диагностики при сниженной фракции выброса левого желудочка

Алгоритм диагностики при нормальной фракции выброса левого желудочка

Практическое использование диагностических алгоритмов

Замедленное расслабление (стадия I)

Псевдонормальное наполнение (стадия II)

Рестриктивное наполнение (стадия III)

Диастолическая функция в динамике

Стресс-эхокардиография

Сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса левого желудочка

Диастолическая дисфункция при отдельных состояниях

Синусовая тахикардия

Мерцательная аритмия

Митральные пороки

Гипертрофическая кардиомиопатия

Прогноз у больных с диастолической дисфункцией

Глава 7

Предсердия и правый желудочек

Левое предсердие

Размеры и объем левого предсердия

Функция левого предсердия

Межпредсердная перегородка

Легочные вены

Правое предсердие

Тромбоз правого предсердия

Кровоток в правом предсердии

Правый желудочек

Размеры и объемы

Перегрузка правого желудочка

Аритмогенная дисплазия правого желудочка

Глава 8

Гемодинамика

M-модальное и двумерное исследования

Объем кровотока

Градиенты давления

Практическое применение уравнения

Бернулли

Время полуспада градиента давления

Уравнение непрерывности потока

Проксимальная зона регургитации

Индекс производительности миокарда

Купить книгу "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 8

Болезни перикарда

Перикардиальный выпот

Визуализация перикарда

Дифференциальная диагностика с плевральным выпотом

Тампонада сердца

Констриктивный перикардит

Роль эхокардиографии

Допплеровское исследование

Выпотной констриктивный перикардит

Дифференциальная диагностика с рестриктивной кардиомиопатией

Другие болезни перикарда

Послеоперационный перикардиальный выпот

Перикардиоцентез под эхокардиографическим контролем

Отсутствие перикарда

Кисты перикарда

Глава 9

Аортальный клапан

Двустворчатый аортальный клапан

Аортальный стеноз

Двумерная эхокардиография

Допплеровское исследование

Другие методы оценки тяжести

Классификация

Естественное течение

Показания к протезированию аортального клапана

Аортальная недостаточность

Показания к эхокардиографии

M-модальное и двумерное исследования

Допплеровские исследования

Степени тяжести

Острая и хроническая аортальная недостаточность

Состояние левого желудочка

Другая патология аортального клапана

Глава 10

Митральный клапан

Анатомия митрального клапана

Патофизиология митральных пороков

Митральный стеноз

Двумерная эхокардиография

Врожденный митральный стеноз

М-модальное исследование

Чреспищеводная и трехмерная эхокардиография

Планиметрическое измерение митрального отверстия

Допплеровская оценка тяжести стеноза

Нагрузочные пробы

Дополнительные находки

Вторичная легочная гипертензия

Выбор метода лечения

Митральная недостаточность

Допплеровское исследование

Определение тяжести митральной недостаточности

Другие способы оценки тяжести митральной недостаточности

Болтающаяся створка

Вторичная митральная недостаточность

Пролапс митрального клапана

Другая патология митрального клапана

Пластика митрального клапана

Обызвествление митрального кольца

Опухоли митрального клапана

Аневризмы митрального клапана

Инфекционный эндокардит и перфорация створок

Расщепленный митральный клапан

Отрыв митрального кольца

Лучевое поражение

Карциноидный синдром и лекарственное поражение клапана

Глава 11

Трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии

Клапан легочной артерии

Стеноз клапана легочной артерии

Недостаточность клапана легочной артерии

Другие заболевания

Исследование выносящего тракта правого желудочка

Трикуспидальный клапан

Допплеровское исследование

Трикуспидальный стеноз

Трикуспидальная недостаточность

Ишемическая болезнь сердца

Количественная оценка трикуспидальной недостаточности

Измерение систолического давления в правом желудочке

Карциноидный синдром

Фиброэластоз эндокарда

Аномалия Эбштейна

Резекция трикуспидального клапана

Опухоли и другие образования

Купить книгу "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 12

Инфекционный эндокардит

Общие сведения

Ультразвуковая характеристика вегетаций

Диагностическая ценность эхокардиографии

Другие методы визуализации

Диагностические критерии и их эволюция

Осложнения

Прогноз и факторы риска

Инфекционный эндокардит протезированных клапанов

Инфекционный эндокардит имплантированных устройств

Инфекционный эндокардит правых отделов

сердца

Кому и как часто проводить эхокардиографию

Глава 13

Протезированные клапаны

Типы протезов

Нормальная функция протезов

Роль эхокардиографии

Общие принципы исследования

Протезы в аортальной позиции

Эндопротезирование аортального клапана

Протезы в митральной позиции

Эндоваскулярные вмешательства на митральном клапане

Дисфункция протезов

Обструкция

Инфекционный эндокардит

Механическая поломка

Протезированные клапаны в правых отделах сердца

Пластика митрального клапана

Глава 14

Ишемическая болезнь сердца

Патофизиология ишемии миокарда

Локальная сократимость левого желудочка

Трехмерная эхокардиография

Тканевое допплеровское исследование и метод отслеживания пятен

Другие методы выявления ишемии миокарда

Эхокардиография при разных формах ишемической болезни сердца

Стенокардия напряжения

Инфаркт миокарда

Естественное течение нарушений локальной сократимости

Влияние локальной сократимости на прогноз

Осложнения инфаркта миокарда

Перикардиальный выпот

Механические осложнения

Разрыв свободной стенки левого желудочка

Тромбоз левого желудочка

Инфаркт правого желудочка

Острая митральная недостаточность

Разрыв межжелудочковой перегородки

Кардиогенный шок

Хронические осложнения ишемической болезни сердца

Истинная аневризма левого желудочка

Псевдоаневризма левого желудочка

Структурная перестройка левого желудочка

Пристеночный тромбоз

Митральная недостаточность

Ишемическая кардиомиопатия

Визуализация коронарных артерий

Болезнь Кавасаки

Глава 15

Стресс-эхокардиография

Физиологические основы

Методические основы

Тредмил

Велоэргометрия

Добутамин

Дипиридамол и аденозин

Трехмерная стресс-эхокардиография

Выбор нагрузки

Интерпретация результатов

Виды нарушений локальной сократимости

Влияние нагрузки на локальную сократимость

Деформация миокарда

Локализация поражения коронарных артерий

Дополнительные признаки ишемии миокарда

Диагностическая ценность стрессэхокардиографии

Исследование перфузии миокарда

Сравнение со сцинтиграфией миокарда с нагрузкой

Практическое применение

Прогностическая ценность стрессэхокардиографии

Подозрение на острый коронарный синдром

Стресс-эхокардиография после инфаркта миокарда

Стресс-эхокардиография после реваскуляризации миокарда

Оценка периоперационного риска

Стресс-эхокардиография у женщин

Определение жизнеспособности миокарда

Неишемические заболевания сердца

Выявление диастолической дисфункции левого желудочка

Купить книгу "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 16

Дилатационная кардиомиопатия

Классификация и основные признаки

Допплеровское исследование функции левого желудочка

Вторичные изменения

Причины дилатационной кардиомиопатии

Прогноз

Роль эхокардиографии в выборе лечения

Двухжелудочковая электрокардиостимуляция

Трансплантация сердца

Искусственные желудочки

Миокардиты

Послеродовая кардиомиопатия

Болезнь Шагаса

Глава 17

Гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии

Гипертрофическая кардиомиопатия

Эхокардиографические признаки

Магнитно-резонансная томография

Обструкция выносящего тракта левого желудочка

Митральная недостаточность

Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия

Обструкция левого желудочка на уровне средних сегментов

Стадия систолической дисфункции левого желудочка

Обследование родственников

Состояния, напоминающие гипертрофическую кардиомиопатию

Контроль за ходом лечения

Рестриктивная кардиомиопатия

Амилоидоз сердца

Идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия

Фиброэластоз эндокарда и гиперэозинофильный синдром

Миопатии и гликогенозы

Болезнь Уля

Глава 18

Врожденные пороки сердца у взрослых

Сегментный анализ

Расположение предсердий

Морфология желудочков

Соединение магистральных артерий

Нарушения притока к правому желудочку

Нарушения притока к левому желудочку

Стеноз легочных вен

Обструкция левого предсердия

Митральный стеноз

Нарушения оттока от правого желудочка

Подклапанный стеноз легочной артерии

Стеноз клапана легочной артерии

Надклапанный стеноз легочной артерии

Нарушения оттока от левого желудочка

Подклапанные стенозы

Клапанный аортальный стеноз

Надклапанный аортальный стеноз

Коарктация аорты

Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок

Дефекты межпредсердной перегородки

Дефекты межжелудочковой перегородки

Открытый атриовентрикулярный канал

Пороки развития сосудов и их соединений

Открытый артериальный проток

Аномалии полых вен

Аномалии коронарных артерий

Тетрада Фалло

Транспозиция магистральных артерий

D-транспозиция

L-транспозиция

Атрезия трикуспидального клапана

Операция Фонтена

Глава 19

Болезни аорты

Анатомия аорты

Эхокардиографическое исследование

Аневризмы аорты

Синдром Марфана

Аневризмы синусов Вальсальвы

Расслаивающая аневризма аорты

Интрамуральная гематома

Осложнения и естественное течение расслаивающей аневризмы аорты

Атеросклероз аорты

Другие заболевания

Коарктация аорты

Псевдоаневризмы аорты

Травмы аорты

Инфекционные поражения

Тромбоз аорты

Аортоартериит

Глава 20

Объемные образования сердца

Варианты нормы и артефакты

Роль эхокардиографии

Опухоли сердца

Первичные доброкачественные опухоли

Первичные злокачественные опухоли

Метастатические опухоли

Внутрисердечные тромбы

Тромбы левого желудочка

Тромбы левого предсердия

Тромбы правого предсердия

Спонтанное контрастирование

Поиск источника эмболий

Опухолеподобные образования

Глава 21

Эхокардиография при внесердечных заболеваниях

Артериальная гипертония

Сахарный диабет

Болезни щитовидной железы

Хроническая почечная недостаточность

Коллагенозы и аутоиммунные заболевания

Системная красная волчанка

Антифосфолипидный синдром

Системная склеродермия и синдром Рейно

Болезни печени

Хронические заболевания легких

Легочная гипертензия

Другие заболевания

Саркоидоз

Гемохроматоз

Туберозный склероз

Гиперэозинофильный синдром

Карциноидный синдром

Серповидноклеточная анемия

Иммунодефицит

Лекарственное поражение клапанов

Отдельные клинические состояния

Сердечная недостаточность

Тромбоэмболия легочной артерии

Мерцательная аритмия

Синдром такоцубо

Нейрогенное оглушение миокарда

Обмороки

Кардиотоксическое действие

противоопухолевых средств

Лучевые поражения сердца

Обследование спортсменов

Беременность

Старение

Глава 22

Эхокардиография в приемном, реанимационном отделениях и в операционных

Реанимационные отделения

Артериальная гипотония и шок

Гипоксия

Неврологические и нейрохирургические реанимационные отделения

Эхокардиография в условиях вспомогательного кровообращения

Приемное отделение

Эхокардиография после остановки кровообращения

Периоперационный период

Операции на митральном клапане

Операции на трикуспидальном клапане

Операции на аортальном клапане

Другие эхокардиографические находки при операциях на сердце

Контроль за ходом внесердечных операций

Осложнения после кардиохирургических операций

Контроль за ходом электрофизиологических вмешательств

Купить книгу "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Нитевой лифтинг в комплексных программах омоложения: синергия методов и естественный результат" (отрывок из книги "Нитевая имплантология" - Кодяков А. А., Федоров П. Г., Александров В. Н.)

Применение нитевых методов в составе комплексных программ омоложения кожи

Каждая косметологическая процедура решает определенный спектр задач, не выходя за их пределы. Многолетняя практика показала, что и нитевые технологии, не претендуя на всеобъемлющее решение проблем стареющего лица, имеют лучшие перспективы в составе омолаживающих комплексов. Здесь следует особо подчеркнуть, что ни один монометод, каким бы совершенным и перспективным он ни был, не дает (да и не может дать) оптимального эффекта. Рассматривая нити различных типов и другие косметологические средства, скорее, нужно говорить не о превосходстве какого-то отдельного направления, а об умелой комбинации методов, в которой каждый покажет лучшие из своих возможностей и дополнит действие другого. Именно в синергии и кроется секрет успеха современной косметологии (Груздев Д.А., 2015). «Не вместо, а вместе» — в этом сила современной косметологии.

Старение кожи лица сопровождается многонаправленными изменениями — формированием морщин, углублением складок, провисанием мягких тканей, утратой их объема. Наряду с внешними проявлениями инволютивных процессов происходят и скрытые изменения, приводящие к ухудшению качества кожи — снижению эластичности и обезвоживанию. В разных зонах лица и тела эти процессы начинаются в разное время и протекают с неодинаковой интенсивностью. Поэтому с помощью изолированного воздействия нельзя успешно противостоять возрастным изменениям кожи лица во всем их многообразии. Комплексная коррекция позволяет добиться хороших эстетических результатов, значительно продлить полученный эффект и сократить время реабилитации.

Можно найти немало литературных источников, в которых обсуждается тема практического использования нитевых методов в сочетании с контурной пластикой, ботулинотерапией, мезотерапией, плазмолифтингом, фракционными лазерными и RF-технологиями (Каджая А. и соавт., 2012; Кодяков А., 2015в; Михайлова Н.П., 2014; Неробеев А.И., 2013; Овчинникова Д., 2015). Авторы единодушны во мнении, что сочетание имплантации нитей с другими методами облегчает устранение тех или иных возрастных проявлений. Однако следует подчеркнуть, что эстетическая медицина при ее сегодняшнем уровне развития не должна ограничиваться вопросами омоложения отдельных зон лица и тела. Задачи стоят гораздо шире — необходимо гармонизировать внешний облик пациента, привести его в соответствие с внутренним состоянием. Речь идет о создании стилевого типажа.

О создании стилевого типажа

Какова конечная цель комплексной программы омоложения кожи лица? Ранее считали, что она сводится к коррекции отдельных эстетических недостатков — морщин, складок, провисания мягких тканей. Сегодня возможности эстетической медицины позволяют добиться большего — создать завершенный образ пациента согласно выбранному стилю.

Внешность человека, черты его лица всегда побуждают искать параллели с душевными качествами. При первой встрече, в самом начале познания собеседника, его зачастую наделяют такими добродетелями, как ум, щедрость, благородство, великодушие, или, наоборот, подсознательно приписывают ему хитрость, авантюризм, непорядочность. Критериями такой оценки выступают признаки внешнего облика человека, совокупность которых составляет основу стилевого типажа.

В соответствии с теорией стилей, каждый человек относится к тому или иному стилевому типажу. Впервые теория стилей была предложена в 1982 г. американским стилистом Дэвидом Кибби (David Kibbe's metamorphosis: discover your image identity and dazzle as only you can, 1987). Он разделил всех женщин на пять стилевых типажей — в зависимости от соотношения в их внешних чертах женского и мужского начал (Инь и Янь).

В нашей стране эта теория нашла свое применение и получила дальнейшее развитие (Smith М., 2015). Основы создания стильного образа были заложены Л. М. Поповой в рамках живописи и кинематографа (Попова Л. М., 2013). В дальнейшем теория стилей перешла в сферу моды. Она предполагает наличие следующих женских стилевых типажей: драматический, наивная романтика, натуральный, классический, сложная романтика, спортивный и восточный (Индивидуальный стиль. Стилевые типажи. Создай свой стиль (электронный ресурс)). Яркими представителями стилевых типажей являются публичные фигуры современного общества, тогда как простые люди обычно сочетают в себе несколько стилей.

Имиджевое моделирование

Когда речь заходит о создании стиля, часто используют термин «моделирование имиджа», под которым подразумевают подбор предметов одежды и профессиональный визаж в зависимости от типа фигуры, манеры поведения, особенностей голоса. Этими вопросами занимается стилист — он изменяет черты лица за счет макияжа и прически. Но такой результат обычно незначительный и непродолжительный, а о гармонизации стилистом внешнего облика говорить не приходится, особенно при выраженных инволютивных изменениях.

Существуют две основные причины утраты собственного стиля. У одних людей с течением времени манера одеваться остается прежней, а лицо приобретает новые контуры — в результате возникает несоответствие. У других в течение жизни меняется мировоззрение, что приводит к неудовлетворенности существующей внешностью. Сегодня восстановление стиля становится доступным, и возраст не является препятствием. Данную задачу можно решить путем имиджевого моделирования, — этот термин был предложен Д. В. Овчинниковой с соавт. (Овчинникова Д. В., Федоров П. Г., Кодяков А. А., 2016; Груздев Д. А., Овчинникова Д. В., Кодяков А. А., 2016). Означая эстетическую коррекцию лица, выполняемую в целях создания или воссоздания стиля, он несколько отличается от вышеупомянутого «моделирования имиджа», что позволяет разграничивать деятельность врачей и стилистов.

Периодически появляются «клоны» термина от других авторов и под другими названиями, но суть метода остается прежней. Имиджевое моделирование позволяет привести внешний облик человека в соответствие с его внутренним миром путем эстетической коррекции черт и пропорций лица. Врач должен понять, где кроется дисбаланс, и устранить его с помощью индивидуальной программы. Успешность такого подхода во многом зависит от того, сможет ли врач услышать и понять пациента, а пациент — врача.

О взаимодействии врача и пациента

Перед выполнением комплекса омолаживающих процедур врачу надо хорошо пообщаться с пациентом и понять, какой образ он хочет создать или воссоздать. Только так можно узнать, зачем пришел к специалисту данный человек.

Врач на консультации выясняет, какие элементы лица пациент хочет изменить, насколько он мотивирован, каким он представляет свой новый образ, какова желаемая длительность эффекта. Определяет, к какому типажу людей пациент испытывает симпатию, каковы его предпочтения, личные пристрастия, образ жизни, род занятий. Уточняет, были ли травмы лица. Затем осматривает лицо пациента с разных ракурсов, в статике и динамике, выявляет особенности позитивной и негативной мимики, оценивает тип поведения пациента, особенности речи, иногда — манеру одеваться.

Особое внимание следует уделить позитивной мимике — лицо должно стать доброжелательным. Конкретные зоны лица, коррекция которых позволит создать положительный образ, лучше всего заметны при улыбке пациента. Необходимо уловить лучшие черты, запечатлеть внешнюю и внутреннюю красоту, чтобы создать естественный образ и обеспечить гармонию лица в рамках стиля, которому пациент соответствует или стремится соответствовать.

Приведем в качестве примера создание женского драматического стилевого типажа (рис. 4.1). Изначально у пациентки были грубоватые, мужские черты лица: широкий лоб, массивный подбородок. В течение 6 мес ей провели комплекс косметологических процедур:
■ контурная пластика лба;
■ фракционный RF-термолиз;
■ 3 сеанса биоревитализации;
■ ботулинотерапия во всех зонах лица;
■ установили мезонити в средней и нижней трети лица.

В процессе коррекции сместили визуальные акценты: лоб «закруглили», подтянули кожу, разгладили мимические морщины. Лицо стало более интересным и женственным. Его черты утратили расплывчатость и простоватость, но при этом остались тяжеловатыми, что соответствует драматическому стилевому типажу. Такое лицо говорит о волевом характере его обладательницы и уверенности в себе.

Рис. 4.1. Создание драматического стилевого типажа: а — до процедур; б — через 1 мес после процедур 

Хороший результат может быть получен лишь при полном взаимопонимании между врачом и пациентом. Прислушиваясь к мнению пациента, врач вправе проявлять инициативу, обосновывая зоны воздействия и методы коррекции, оптимальные с его точки зрения.

Как правило, пациенты — это женщины старше 40 лет с пониженным тонусом кожи, углубившимися носогубными складками и гравитационным птозом мягких тканей. Обычно они замечают произошедшие изменения только в нижней трети лица. На приеме у врача дело обстоит чаще всего следующим образом: пациент заявляет о своем желании улучшить внешность, но не знает, как это сделать. Вернее, считает, что знает, и даже выдвигает конкретные предложения, но опытному специалисту они кажутся некорректными. Пациент говорит о носогубных складках, а врач видит, что причины проблемы совсем иные — они кроются, например, в провисании мягких тканей скуловой области. В косметологической клинике такое повторяется снова и снова на многих первичных приемах.

На эту тему можно привести ряд однотипных клинических случаев. Например, пациент изъявляет желание уменьшить размеры носа. Каковы действия врача-косметолога? Рекомендовать ринопластику и направить к пластическому хирургу? При осмотре выясняется, что с возрастом у пациента мягкие ткани «ушли» из-за развившегося птоза, поэтому нос стал казаться более крупным. Здесь нужна не пластическая операция по уменьшению носа, а косметологическая процедура по восполнению утраченных объемов мягких тканей средней трети лица.

Многие специалисты беспрекословно исполняют все пожелания пациента — при вышеупомянутых косметических дефектах, например, вводят филлеры в область носогубных складок, устанавливают мезонити в нижней и средней трети лица. Улучшение наступает, но эффект не соответствует ожиданиям. В надежде продолжить омоложение пациент начинает самостоятельно изучать другие противовозрастные методики и подыскивать очередного специалиста. На деле же чаще всего оказывается, что каждый новый врач решает эстетические проблемы по-своему, не задумываясь о вопросах преемственности. Через некоторое время на лице пациента мы видим закономерный результат — сборную «солянку» из замечательных методов, выполненных прекрасными специалистами, но человек при этом теряет свою исключительность.

Нельзя ожидать хороших результатов и в случае игнорирования врачом мнения пациента — достижение цели имиджевого моделирования возможно лишь при их тесном сотрудничестве. В конечном счете, пациенту решать, каким он должен стать: брутальным или женственным, похожим на любимого актера или просто привлекательным человеком. Главное, чтобы вновь созданный образ пациента не шел вразрез с его внутренним миром и соответствовал его ожиданиям. На всех этапах выполнения программы комплексной коррекции врачу надо как можно больше общаться с пациентом, слушать и слышать его.

Хорошо смоделированное лицо выглядит красивым и привлекательным в любом ракурсе, как произведение талантливого скульптора. Важно, чтобы после комплекса процедур оно также оставалось естественным.

Принцип естественного омоложения

При неправильном выполнении процедур имеется риск создания «кукольного» лица с диспропорцией, чрезмерно наполненными губами и скулами, фальшивой улыбкой.

Разница между естественным и ненатуральным эффектом может быть весьма заметной. Показательный пример — улыбка (рис. 4.2). При естественной улыбке сокращаются большие скуловые мышцы и круговые мышцы глаза. Углы рта подтягиваются вверх, носогубные складки становятся более заметными, возле глаз образуются морщинки (см. рис. 4.2, а). При фальшивой улыбке углы рта растягиваются в направлении ушных раковин, а другие зоны лица остаются расслабленными (см. рис. 4.2, б).

Естественные черты не должны быть искажены, — сегодня это понимает каждая женщина, проходящая сеансы омоложения. В современной косметологии естественное омоложение считается одним из главных трендов. Чрезмерная коррекция делает лицо похожим на десятки других, лишая его естественного шарма (Овчинникова Д., 2015). Человек должен выглядеть более свежим, отдохнувшим, ухоженным, но при этом оставаться узнаваемым, сохранить присущие ему индивидуальные черты (рис. 4.3).

Рис. 4.2. Улыбка: а — естественная; б — фальшивая

Рис. 4.3. Создание стиля сложной романтики: а — до процедур; б — через 1 мес после процедур (Овчинникова Д., Федоров П., 2016)

В данном примере комплексную коррекцию кожи лица осуществляли в целях формирования у пациентки утонченного женского образа, соответствующего стилю сложной романтики. Программа была рассчитана на 6 мес. На первом этапе были проведены фракционный RF-термолиз и биоревитализация, на втором — установлены мезонити. В качестве «завершающего штриха» выполнена контурная пластика.

При сравнении двух фотографий видно, что в результате комплекса процедур устранен гравитационный птоз мягких тканей средней и нижней трети лица, губы стали более выразительными. Улучшился цвет лица, кожа разгладилась, сузились поры. Созданы закругленные формы, подчеркивающие женственный образ. Пациентка стала выглядеть моложе, похорошела, и при этом в ее облике не появилось выделяющихся элементов.

При проведении имиджевого моделирования шаблоны неуместны, иначе есть риск создания «искусственного» лица, что может свести на нет эстетический эффект всех выполненных процедур. Вряд ли женщина будет рада похвалам о «хорошо сделанных» губах и «красиво подтянутой» коже. Стойкая гиперкоррекция в значительной мере приводит к утрате индивидуальности — если женщины похожи друг на друга, то всем становится понятно, что их лица «сделаны».

Общаясь с пациентом, врач мысленно выстраивает тот образ, который ему впоследствии предстоит воплотить. Для достижения поставленной цели может потребоваться существенное преображение лица. Наглядный пример — процесс создания у пациентки спортивного стиля (рис. 4.4).

Пациентке на первом этапе комплексной коррекции поочередно были проведены эндоскопическая подтяжка лба, процедура фракционного RF-термолиза и биоревитализация. На втором этапе (через 6 мес после начала программы) выполнены верхняя и нижняя блефаропластика. Через 4 мес после этого проведены нитевое армирование средней трети лица, объемное моделирование в областях скул, щек, носогубных складок и подбородка, а также контурная пластика губ.

Итоги коррекции — гармонизация внешности, оптимизация контуров, улучшение пропорций лица, оздоровление кожи. Создан спортивный стиль, который соответствует образу жизни и внутреннему состоянию пациентки, поскольку она значительное время уделяет спорту. Лицо излучает бодрость и подчеркивает энергичность натуры. Несмотря на радикальное изменение образа, принцип естественного омоложения соблюден — пациентка осталась узнаваемой, ее индивидуальные черты сохранены.

Вопросы эстетической коррекции могут заинтересовать и мужчин, желающих повысить свою привлекательность в глазах окружающих.

Рис. 4.4. Создание спортивного стиля: а — до курса процедур; б — после первого этапа процедур; в — через 1 мес после всего комплекса процедур 

Создание мужского стиля

В отличие от многих зарубежных стран, в России не так часто можно встретить мужчину на приеме у косметолога или пластического хирурга. Прерогативой женщин пока еще остаются и услуги визажиста. Тем не менее социально активная часть мужского населения нашей страны начинает понимать, что важный фактор успешности делового человека — его внешний вид, и на помощь приходит имиджевое моделирование.

При работе с пациентами мужского пола нитевые методы коррекции имеют свои особенности (Сафронов В.В. и Гуляев И.В., 2015). Мужские стилевые типажи отличаются от женских — при их создании необходимо учитывать различия между критериями мужской и женской красоты. Например, для представителей сильного пола предпочтительна пологая линия бровей, проходящая примерно по костному краю орбиты (для женщин — брови вразлет). Мужчины меньше заботятся о зоне нижнего века, избегают эпатажных черт лица — изогнутых бровей, слишком высоко поднятой скуловой зоны, значительного увеличения губ, выраженного восполнения носогубных складок (Старкова Е.Ю. и Оразов М.Р., 2016). Важными критериями выступают сугубо мужские признаки — например рельефность мускулатуры. Этот показатель наиболее выражен у мужчин брутального стиля. Если врач стремится создать брутальный типаж, то в процессе коррекции не следует «закруглять» черты лица. Наоборот, необходимо акцентировать черты, указывающие на физическое здоровье и силу: сделать четкими скулы, визуально расширить лоб, подчеркнуть подбородок.

Помимо брутального, известны и другие мужские стили — классический, натуральный, романтический, гамин (Медный Р. Кэжуал и 5 типажей мужской внешности (электронный ресурс)).

Успешное выполнение программы имиджевого моделирования не всегда означает прекращение процедур. Случается и так, что с течением времени в силу неких обстоятельств пациент начинает воспринимать себя иначе, и имеющийся образ становится для него неестественным. Врачу вновь приходится менять черты лица пациента, добиваясь максимального соответствия изменившемуся внутреннему миру (рис. 4.5).

В целях формирования классического стиля пациенту сделали две процедуры фракционного RF-термолиза с интервалом 2 мес. Через 2 мес после второй из них в кожу лица имплантировали 40 мезонитей. Еще через 2 мес провели курс биоревитализации из трех процедур с интервалом 2 нед, выполнили ботулинотерапию и контурную пластику в разных зонах лица.

Рис. 4.5. Изменение мужского стилевого типажа: а — до курса процедур; б — создание классического стиля; в — изменение стиля

В результате комплексного моделирования скорректирована форма лба, скуловых областей и подбородка, оптимизированы объемы мягких тканей лица. Особое внимание уделено обеспечению симметрии лица — важного признака гармоничной внешности. Это было достигнуто за счет коррекции в областях лба, скул, щек и подбородка. Лицо пациента приобрело классический стиль (см. рис. 4.5, б): ровные правильные черты, не крупные и не мелкие. На таком лице задерживают взгляд.

Однако с течением времени люди внутренне меняются — изменился и пациент. Через 3,5 года его перестал устраивать классический стиль, что явилось основанием для возобновления процесса имиджевого моделирования. Был выполнен комплекс, включающий в себя фракционный RF-термолиз, биоревитализацию, ботулинотерапию и объемное моделирование.

В результате через 6 мес пациент приобрел брутальный стиль (см. рис. 4.5, в). Его скулы стали более четкими; лоб расширен и выровнен, при этом полностью не компенсированы морщины межбровья — сохранен признак мужественности. Брови расположены горизонтально, свидетельствуя о нейтральном эмоциональном фоне. Для обеспечения баланса между мягкостью и жесткостью подчеркнут миндалевидный разрез глаз. Подбородок расширен и одновременно закруглен, что несколько смягчило черты. Теперь лицо пациента отражает твердость характера в сочетании с немалым жизненным опытом. Такой человек слов на ветер не бросает, на него можно положиться.

Стилевой типаж определяет человека как личность и влияет на качество его жизни. При проведении имиджевого моделирования можно ориентироваться на классические теории стилей лишь в контексте современных реалий — моды, культуры, образа жизни и многих других факторов. Параллельно с развитием общества стремительно меняется и внешний облик человека, однако преобразование концепции стилей иногда происходит с запозданием.

Каковы современные стилевые типажи? По каким критериям следует их различать, каковы их основные признаки? Здесь нет единого мнения. Например, сегодня широко используется термин «деловой имидж», а в перечне стилевых типажей этого варианта нет.

Для визажистов-стилистов вопросы создания стиля регламентированы Федеральным государственным образовательным стандартом по специальности «Стилистика и искусство визажа»*. В документе содержатся требования к знаниям, умениям и практическому опыту специалистов среднего звена. Под индексом ПМ.04 выделена тема «Создание индивидуального стиля заказчика в соответствии с запросами, историческими стилями и тенденциями моды». Здесь, в частности, приводится следующее: «Обучающийся должен уметь разрабатывать концепцию образа, знать колористические типы внешности, направления моды, историю стилей в костюмах и прическах...»

Если в области визажного искусства рассматриваемая тема проработана довольно глубоко, то в операционных и процедурных кабинетах она только зарождается. Руководящие документы по косметологии** и пластической хирургии не содержат даже упоминания о стилях и типажах или об изменении имиджа пациента. Сегодня этот актуальный вопрос выходит на повестку дня.

Общаясь с пациентом, врач мысленно выстраивает тот образ, который ему впоследствии предстоит воплотить. Теперь дело за выбором адекватных методов коррекции для их включения в состав программы.

Выбор методов комплексной коррекции

Выбор адекватных методов для включения в состав программы имиджевого моделирования определяется многими параметрами — эластичностью, плотностью и толщиной кожи, ее микрорельефом, уровнем кровоснабжения, отсутствием или наличием телеангиэктазий, пигментных пятен, расширенных пор, новообразований и др. Учитываются также особенности мимики, внешнее строение лицевого черепа, уровень мышечного тонуса, развитость и распределение подкожной жировой клетчатки, степень выраженности возрастных изменений тканей, состояние здоровья в целом.

Врач, занимающийся имплантацией нитей, должен иметь широкие представления о возможностях эстетической медицины, иначе ему будет трудно выбрать оптимальные методы коррекции. Между тем выбор велик — это не только косметологические, но и хирургические методы. Термины «имиджевая хирургия» и «имиджевая косметология», обозначающие два основных направления имиджевого моделирования, употребляются все активнее, хотя на сегодняшний день они не являются общепринятыми.

Имиджевая хирургия может служить основой создания стилевого типажа. Она бывает незаменимой при выраженных инволютивных изменениях, наличии «тяжелых» тканей, желании пациента обеспечить максимальную продолжительность эффекта.

Имиджевая косметология чаще всего позволяет решать иные задачи — это подготовка кожи к процедурам, устранение умеренных проявлений птоза, разглаживание мелких морщин, а также финишная коррекция после применения инвазивных методов, вносящая визуальные акценты в создание стилевого типажа.

Программа имиджевого моделирования может включать только хирургические, только косметологические методы, а также их комбинацию. Практика показывает, что хирургия и косметология взаимно дополняют друг друга, обеспечивая лучший эстетический эффект при сочетанном воздействии.

В зависимости от индивидуальных особенностей пациента врач подбирает оптимальный метод коррекции. Рассмотрим это на примере нитевых методов уменьшения носогубных складок. В п. 3.3 приведены различные варианты установки лифтинговых, армирующих и биостимулирующих нитей. Коррекция всего лишь одного эстетического недостатка ставит перед врачом серьезную проблему выбора метода, и это иллюстрирует множество разных схем. В одних случаях предпочтителен нитевой лифтинг, в других — нитевое армирование или биостимуляция. У некоторых пациентов для уменьшения глубины носогубных складок может потребоваться не имплантация нитей, а пластическая операция или введение филлеров.

Упомянутые методы имеют сходную целевую нишу — коррекцию носогубных складок, но показания к их применению неодинаковы. Необоснованное назначение даже одной процедуры может отрицательно повлиять на конечный результат. При выборе адекватного метода в первую очередь должна учитываться совокупность индивидуальных особенностей пациента — эластичность кожи, уровень мышечного тонуса, степень выраженности возрастных изменений, состояние здоровья в целом. Косвенным критерием является возраст пациента, который часто (но не всегда) отражает состояние мягких тканей. Решение врача может зависеть и от таких факторов, как наличие травмы лица в анамнезе, образ жизни пациента.

Характер и объем вмешательства во многом зависят от того, насколько серьезно настроен пациент. Некоторые пациенты не располагают свободным временем и не могут пройти комплекс омолаживающих процедур в полном объеме. Эстетическая коррекция в сжатые сроки может потребоваться в канун юбилея, свадьбы, устройства на работу и других важных событий. В этой непростой ситуации, скорее всего, придется ограничиться каким-то одним методом — например имплантацией биостимулирующих нитей, ботулинотерапией или контурной пластикой.

Если врач знает, что в его распоряжении не менее полугода, он может хорошо присмотреться к пациенту, определить типаж и выполнить необходимый объем работ. Выбранные методы надо применять в определенной последовательности, разбив комплексную программу на этапы. 

Этапы комплексной программы омоложения

Комплексная программа омоложения включает в себя несколько этапов.

Первый этап — подготовительный. Перед тем как приступать к установке нитей, надо «разбудить» кожу, улучшить ее состояние и при этом обеспечить условия для хорошей фиксации нитей. Данный этап особенно важен для пациентов с дряблой, атоничной кожей.

Состав и количество процедур назначают индивидуально, выбор зависит от особенностей кожи пациента — степени ее эластичности, характера инволютивных изменений, скорости регенеративных процессов. Последнюю оценивают в ходе процедур на основании темпов восстановления мягких тканей и улучшения их состояния.

Исходя из нашего опыта, оптимальным представляется чередование аппаратных и инъекционных методов. Из числа аппаратных методов в первую очередь можно рекомендовать фракционный RF-термолиз. Под воздействием токов высокой частоты кожа разглаживается и слегка подтягивается, улучшается микроциркуляция, уменьшается интенсивность пигментации. Результат заметен уже после однократной процедуры. Хороший эффект дает фракционный фототермолиз.

Желательно, чтобы аппаратные методы сочетались с инъекционными, например с биоревитализацией. Однако, в зависимости от целей комплексной коррекции, возможно выполнение первого этапа исключительно инъекционными методами (Филиппова К., 2015).

Продолжительность первого этапа составляет от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от исходного состояния кожи пациента. Критерием готовности кожи ко второму этапу коррекции считают максимально возможное улучшение ее состояния за счет применяемых методов — уплотнение, снижение дряблости, устранение воспалительных элементов.

На втором этапе дополнительно укрепляют кожу с помощью биостимулирующих или армирующих нитей. В зависимости от динамики процесса омоложения к нему приступают через 1–2 мес после завершения первого этапа. Потребность в установке таких нитей чаще возникает, согласно классификации проф. И.И. Кольгуненко (Кольгуненко И.И., 1974), при усталом, мелкоморщинистом и смешанном типах старения.

Мезонити могут быть установлены практически в любых зонах лица (Кодяков А. А. и Груздев Д. А., 2015). Для достижения хорошего эффекта достаточно имплантировать 40 нитей во всех зонах, но только в том случае, если кожа была предварительно подготовлена. При изолированном использовании мезонитей потребность в них значительно выше. Армирующие нити в связи с меньшим их количеством на единицу площади обеспечивают не настолько заметное улучшение качества кожи, однако они позволяют зафиксировать мягкие ткани и добиться умеренно выраженного лифтинга (Кодяков А., 2015в). Впоследствии врачу предстоит работать уже с другими, «улучшенными» тканями.

На третьем этапе осуществляют подтяжку мягких тканей. Данный этап необходим для пациентов с «тяжелыми» лицами, а также при выраженном гравитационном птозе. Процедуру выполняют с помощью рассасывающихся и нерассасывающихся лифтинговых нитей любой конструктивной модификации. В качестве альтернативы возможно применение хирургических методов.

На четвертом этапе решают две задачи. Во-первых, корректируют оставшиеся инволютивные изменения — носослезные борозды заполняют филлерами, мимические морщины разглаживают препаратами ботулотоксина. Во-вторых, завершают формирование образа пациента и гармонизируют лицо.

При выполнении контурной пластики мы чаще отдаем предпочтение филлерам на основе гиалуроновой кислоты (см. п. 4.2). Введение филлеров восполняет утраченные объемы мягких тканей и за счет возрастающего натяжения кожи уменьшает выраженность складок. При сочетании объемного моделирования с нитевым армированием можно добиться более сильного смещения мягких тканей лица и значительного разглаживания физиологических складок, поднятия углов рта (Кодяков А., 2015в).

Приведенная очередность процедур — условная, она зависит от поставленных целей, степени выраженности возрастных изменений, наличия необходимого оборудования и других факторов. Часто врач пропускает какой-либо из этапов, не видя в нем потребности.

Один из наиболее эффективных комплексов включает в себя три метода — нитевое армирование, объемное моделирование препаратами на основе гиалуроновой кислоты и эстетическую ботулинотерапию.

Вы читали отрывок из книги "Нитевая имплантология" - Кодяков А. А., Федоров П. Г., Александров В. Н.

Купить медицинскую литературу по косметологии в магазине shopdon.ru

Книга "Нитевая имплантология"

Авторы: Кодяков А. А., Федоров П. Г., Александров В. Н.

Книга «НИТЕВАЯ ИМПЛАНТОЛОГИЯ» входит в серию «Моя специальность — косметология». Она содержит теоретическую и практическую информацию об омолаживающих нитях и методах их установки.

Книга состоит из четырех глав. В первой главе предлагаются новые принципы систематизации образцов, во второй главе авторы делятся клиническим опытом по общим вопросам подготовки и выполнения процедуры нитевого омоложения.

Далее представлены методические подходы к имплантации нитей для коррекции конкретных эстетических недостатков: третья глава посвящена монометодам, а четвертая — нитевым методам в составе комплексных программ. Особое внимание уделяется основной цели эстетической коррекции лица — созданию стиля.
Книга предназначена для практикующих специалистов эстетической медицины — косметологов и пластических хирургов.

Купить медицинскую литературу по косметологии в магазине shopdon.ru

Содержание книги "Нитевая имплантология" - Кодяков А. А., Федоров П. Г., Александров В. Н.

Глава 1. Систематизация сведений об омолаживающих нитях

1.1. Классификация нитей на основе эстетического эффекта

1.1.1. Характерные признаки и свойства лифтинговых нитей

1.1.2. Характерные признаки и свойства армирующих нитей

1.1.3. Характерные признаки и свойства биостимулирующих нитей

1.2. Классификация CHRIST на основе конструктивной модификации нитей

Глава 2. Принципы подготовки и выполнения процедур нитевого омоложения

2.1. Показания и противопоказания к процедуре нитевого омоложения

2.1.1. Показания

2.1.2. Противопоказания

2.1.3. Особенности применения нитевых методов при наличии относительных противопоказаний

2.1.4. Выбор типа нити

2.2. Общие правила установки нитей

2.2.1. Правило этапности коррекции

2.2.2. Правило фиксации нитей

2.2.3. Правила эффективной и безопасной глубин

2.2.4. Правило минимального шага

2.2.5. Правило направления насечек

2.2.6. Правило периферийного натяжения

2.2.7. Правило «перетягивания каната»

2.2.8. Правило сохранения гармонии

2.2.9. Правило вкола и выкола иглы (канюли)

2.2.10. Правило утапливания концов нитей

2.3. Особенности установки лифтинговых, армирующих и биостимулирующих нитей

2.3.1. Подготовка к процедуре

2.3.2. Установка лифтинговых нитей

2.3.3. Установка армирующих нитей

2.3.4. Установка биостимулирующих нитей

2.4. Коррекция складок кожи как побочного эффекта нитевого лифтинга

2.4.1. Традиционные методы

2.4.2. Инновационная техника установки нитей «петля в петле»

2.5. Пути повышения долговечности омолаживающего эффекта нитевых методов

2.5.1. Роль химического состава нитей

2.5.2. Значение надежности фиксации нитей

2.5.3. Техники подтяжки с усиленным эффектом

2.5.4. Эффективность комплексного воздействия

2.6. Побочные явления и осложнения процедур нитевого омоложения

2.6.1. Частые побочные явления и осложнения

2.6.2. Редкие побочные явления и осложнения

2.6.3. Инфекционно-воспалительные осложнения

2.6.4. Феномен отсутствия эстетического эффекта

2.7. Юридические аспекты применения нитевых методов

Купить медицинскую литературу по косметологии в магазине shopdon.ru

Глава 3. Классические и модифицированные техники установки нитей

3.1. Коррекция овала лица

3.1.1. Классическая техника

3.1.2. Модифицированные техники установки нитей с усиленным эффектом

3.2. Коррекция подчелюстной области

3.3. Коррекция носогубных складок

3.4. Коррекция губоподбородочных складок

3.5. Коррекция углов рта

3.6. Коррекция бровей

3.6.1. Коррекция латерального края бровей

3.6.2. Коррекция медиального края бровей

3.7. Установка биостимулирующих нитей в область лица

3.7.1. Профилактика возрастных изменений

3.7.2. Уплотнение кожи перед нитевым лифтингом

3.7.3. Разглаживание мимических морщин

3.8. Коррекция области шеи

3.9. Коррекция области кистей рук

3.10. Коррекция области живота

3.11. Коррекция молочных желез

3.12. Коррекция ягодиц

Купить медицинскую литературу по косметологии в магазине shopdon.ru

Глава 4. Применение нитевых методов в составе комплексных программ омоложения кожи

4.1. О создании стилевого типажа

4.1.1. Имиджевое моделирование

4.1.2. О взаимодействии врача и пациента

4.1.3. Принцип естественного омоложения

4.1.4. Создание мужского стиля

4.1.5. Выбор методов комплексной коррекции

4.1.6. Этапы комплексной программы омоложения

4.2. Сочетание нитевого армирования, объемного моделирования и ботулинотерапии

4.3. Сочетанное применение хирургической липосакции и нитевых методов

4.4. Сочетанное применение интралипотерапии и нитевых методов

Приложение 1. Основные представители омолаживающих нитей, зарегистрированные в Российской Федерации

Каталог нитевых изделий

3D-нити из поликапролактона DARVIN

Нити из полидиоксанона CARA

MINT — линия Минимально Инвазивных Нехирургических Нитей

Нити SILHOUETTE LIFT SOFT

Мезонити MAGIC LIFT VITALITY

Тредлифтинг: основные правила тредлифтинга линейными мезонитями из полидиоксанона LEAD FINE LIFT

Купить медицинскую литературу по косметологии в магазине shopdon.ru