В лекции показана последовательность начальных этапов операции на открытом сердце и действия операционной сестры: обработка и изоляция операционного поля, разрез кожи и подкожной клетчатки, четыре способа стернотомии, обработка и разведение грудины, удаление тимуса, вскрытие и разведение перикарда, подшивание кожного электрода.
Этап операции 1. Обработка операционного поля, подготовка к операции
Действия операционной сестры: Поле обрабатывают раствором муравьиной кислоты, затем два раза йодом и один раз спиртом. Затем сверху и снизу кладут клеенки, наклеивают пленку.
После этого поле обкладывают стерильными пеленками — сначала снизу, затем сверху и по бокам — и фиксируют их цапками. Затем на дугу кладут боковые пеленки, подключают и фиксируют зажимами Микулича коагулятор, наружный отсос и дефибриллятор.
Далее: хирурги моют руки, сестра протирает операционное поле салфеткой, смоченной раствором муравьиной кислоты.
Этап операции 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки
Хирургу: зажим Бильрота (3), ножницы, половинка нити АККИ № 25 для перевязки культи тимуса (2).
Этап операции 7. Вскрытие перикарда
Действия операционной сестры:
Хирургу: пинцет (2), ножницы (1), держалки — четыре половинки АККИ № 20 на иглодержателе (3) для подшивания перикарда к коже, если же держалки не подшиваются, то шесть держалок на москитах (4).
Книга «Руководство по операционному делу в кардиохирургии (типичные операции на открытом сердце)»
Авторы: Л. А. Бокерия, А. Ш. Караматова, М. М. Зеленикина
В книге обобщен накопленный в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН опыт в области операционного дела в кардиохирургии и описаны основные этапы типичных операций на открытом сердце.
Руководство предназначено для начинающих операционных сестер, учащихся высших и средних медицинских учебных заведений, а также может быть полезным для начинающих кардиохирургов.
Содержание книги «Руководство по операционному делу в кардиохирургии (типичные операции на открытом сердце)» — Л. А. Бокерия, А. Ш. Караматова, М. М. Зеленикина
Раздел I. Общие вопросы кардиохирургии. Стернотомия, подготовка больного к искусственному кровообращению, окончание искусственного кровообращения, закрытие раны грудной клетки.
Раздел II. Частные вопросы кардиохирургии Глава 1. Типичные операции, выполняемые при врожденных пороках сердца
Пластика вторичного дефекта межпредсердной перегородки
Пластика дефекта межжелудочковой перегородки
Коррекция частичной формы атриовентрикулярной коммуникации с пластикой первичного дефекта межпредсердной перегородки и передней створки митрального клапана
Радикальная коррекция полной формы атриовентрикулярной коммуникации двухзаплатным методом
Радикальная коррекция тетрады Фалло
Радикальная коррекция отхождения магистральных сосудов от правого желудочка
Операция Растелли
Анатомическая коррекция транспозиции магистральных артерий
Двунаправленный кавопульмональный анастомоз
Операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита при помощи протеза «Гор–Текс»
Глава 2. Типичные операции, выполняемые при приобретенных пороках сердца
Операции на митральном клапане сердца
Операции на трикуспидальном клапане сердца
Операции на аортальном клапане сердца
Имплантация в аортальную позицию алло- и ксенографта без каркаса
Аневризма восходящей аорты
Глава 3. Аортокоронарное шунтирование А. Взятие вен с голеней Б. Выделение внутренней грудной артерии В. Взятие лучевой артерии Г. Основной этап
Приложение. Подготовка биологического материала к имплантации (отдел медицинской биотехнологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН)
Основные хирургические инструменты, применяемые при операциях на открытом сердце
В лекции представлены основные хирургические инструменты с названиями и фото, применяемые при операциях на открытом сердце. Показаны общехирургические, сосудистые и коронарные инструменты: скальпели, пинцеты, ножницы, иглодержатели, крючки, аортальные лопатки, зажимы, диссекторы, коронарные бужи, перфоратор, бульдожка, клипатор и клипсы.
Книга "Руководство по операционному делу в кардиохирургии (типичные операции на открытом сердце)"
Авторы: Л. А. Бокерия, А. Ш. Караматова, М. М. Зеленикина
В книге обобщен накопленный в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН опыт в области операционного дела в кардиохирургии и описаны основные этапы типичных операций на открытом сердце.
Руководство предназначено для начинающих операционных сестер, учащихся высших и средних медицинских учебных заведений, а также может быть полезным для начинающих кардиохирургов.
Содержание книги "Руководство по операционному делу в кардиохирургии (типичные операции на открытом сердце)" — Л. А. Бокерия, А. Ш. Караматова, М. М. Зеленикина
Раздел I. Общие вопросы кардиохирургии. Стернотомия, подготовка больного к искусственному кровообращению, окончание искусственного кровообращения, закрытие раны грудной клетки.
Раздел II. Частные вопросы кардиохирургии Глава 1. Типичные операции, выполняемые при врожденных пороках сердца
Пластика вторичного дефекта межпредсердной перегородки
Пластика дефекта межжелудочковой перегородки
Коррекция частичной формы атриовентрикулярной коммуникации с пластикой первичного дефекта межпредсердной перегородки и передней створки митрального клапана
Радикальная коррекция полной формы атриовентрикулярной коммуникации двухзаплатным методом
Радикальная коррекция тетрады Фалло
Радикальная коррекция отхождения магистральных сосудов от правого желудочка
Операция Растелли
Анатомическая коррекция транспозиции магистральных артерий
Двунаправленный кавопульмональный анастомоз
Операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита при помощи протеза «Гор–Текс»
Глава 2. Типичные операции, выполняемые при приобретенных пороках сердца
Операции на митральном клапане сердца
Операции на трикуспидальном клапане сердца
Операции на аортальном клапане сердца
Имплантация в аортальную позицию алло- и ксенографта без каркаса
Аневризма восходящей аорты
Глава 3. Аортокоронарное шунтирование А. Взятие вен с голеней Б. Выделение внутренней грудной артерии В. Взятие лучевой артерии Г. Основной этап
Приложение. Подготовка биологического материала к имплантации (отдел медицинской биотехнологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН)
Как отличить СДВГ от обычной рассеянности у ребенка и помочь в нужную минуту?
Ребенок не успевает выполнить задание в классе, хотя знает материал. Он теряет тетради и школьные принадлежности, забывает поручения, не выполняет просьбу без повторных напоминаний. На уроке встает с места, разговаривает с одноклассниками, выкрикивает ответ, не дослушав вопрос, и отвлекается, не закончив начатую работу. В детском саду ему трудно дождаться своей очереди, соблюдать правила общей игры и оставаться с группой во время занятия.
Такие трудности могут быть проявлениями синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), но каждый из этих признаков по отдельности еще не означает, что у ребенка есть расстройство. Разберем, какая повторяющаяся картина характерна для СДВГ, чем она отличается от обычной детской подвижности и эпизодической рассеянности и как родители, врачи, учителя и тренеры могут помочь ребенку в конкретных ситуациях.
Плохая успеваемость, отказ идти в детский сад или школу и частые конфликты сами по себе не являются симптомами СДВГ. Это возможные последствия и повод разобраться, что именно происходит. Ребенок не понимает материал или понимает, но не успевает закончить работу? Не знает правила или вспоминает о нем уже после поступка? Не хочет выполнять просьбу или начинает ее выполнять, отвлекается и забывает первоначальную цель? Ответы на эти вопросы помогают увидеть не ярлык, а реальную трудность ребенка.
С какого возраста следует обращать внимание на признаки СДВГ?
Поведение ребенка сравнивают не с требованиями взрослого, а с возможностями его ровесников. Трехлетнему ребенку естественно быстро менять занятия и нуждаться в постоянной помощи. В четыре-пять лет уже можно наблюдать, способен ли он хотя бы непродолжительное время участвовать в общей игре, дослушивать короткую просьбу, дожидаться очереди и завершать простое поручение. Американская академия педиатрии рекомендует проводить обследование при подозрении на СДВГ в возрасте от 4 до 18 лет, если невнимательность, гиперактивность или импульсивность сопровождаются учебными либо поведенческими проблемами. Этот возрастной диапазон определяет возможность обследования и лечения, но не означает, что позднее выявление равноценно ранней помощи.
Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) — профессиональная медицинская организация, основанная в 1930 году педиатрами для разработки рекомендаций и защиты здоровья детей. Академия объединяет около 67 000 педиатров и специалистов детской медицины. Это не учебное заведение: ее клинические рекомендации и профессиональные материалы готовят врачи и экспертные рабочие группы.
В 4–5 лет первыми трудность обычно видят родители и воспитатели. Поводом обратиться к врачу становится не обычная дошкольная подвижность, а постоянная невозможность оставаться с группой, участвовать в коротком организованном занятии, выполнять простые правила игры или избегать опасных действий даже при помощи взрослого.
В 6–11 лет линия симптомов становится заметнее из-за школьных требований. Ребенок может понимать материал, но не записывать домашнее задание, терять принадлежности, пропускать часть инструкции, не заканчивать работу и вставать во время урока. Это главное время для формирования учебных, бытовых и поведенческих навыков, пока постоянная зависимость от напоминаний, избегание сложных заданий и убеждение «у меня все равно не получится» еще не успели закрепиться.
К началу подросткового возраста помощь обычно становится сложнее. Если трудности долго объясняли ленью или непослушанием, ребенок уже может накопить школьные пробелы, конфликты, привычку откладывать работу и неуверенность в своих возможностях. После 12 лет работа не прекращается, но ее задачи меняются: необходимо не только уменьшать симптомы, но и восстанавливать пропущенные навыки, учить подростка самостоятельно планировать дела, оценивать последствия и пользоваться выбранными способами помощи. Подросток должен участвовать в определении целей, иначе внешние правила останутся только контролем взрослых.
Чем раньше родители, воспитатели и учителя увидят повторяющуюся линию симптомов, тем меньше вторичных проблем успеет сформироваться. Не следует ждать подросткового возраста в надежде, что выраженные трудности исчезнут сами.
Родителям не требуется самостоятельно ставить диагноз. Их задача — заметить повторяющуюся картину и принести врачу конкретные примеры: что именно ребенок забывает, сколько раз приходится напоминать, где еще это происходит и к каким последствиям приводит. Если выраженные трудности появились раньше четырех лет, ребенок совершает опасные действия или есть вопросы к его общему развитию, ждать школьного возраста не нужно — следует обратиться к педиатру.
Что такое СДВГ?
СДВГ — расстройство нейроразвития, при котором ребенку значительно труднее, чем большинству его ровесников, управлять вниманием, двигательной активностью и импульсивными реакциями. Эти трудности возникают в детстве, сохраняются продолжительное время, повторяются в разных жизненных ситуациях и мешают обучению, отношениям, повседневной самостоятельности или безопасности.
СДВГ не означает, что у ребенка вообще нет внимания или что он не способен учиться. Ребенок может быть сообразительным, обладать хорошей памятью, быстро понимать объяснение и находить нестандартные решения. Проблема обнаруживается тогда, когда ему нужно без постоянного контроля взрослого направить внимание на необходимую задачу, удержать ее цель, остановить постороннее действие и довести работу до результата.
В клиническом плане это называют недостаточной для возраста саморегуляцией. Для ребенка саморегуляция означает вполне конкретные действия: дождаться окончания вопроса, прежде чем ответить; не побежать за мячом на дорогу; удержать поручение до его завершения; вернуться к задаче после отвлечения; говорить тише и оставаться на месте, когда этого требует ситуация.
Ни один из этих признаков по отдельности не доказывает наличие СДВГ. Все дети иногда забывают поручения, разговаривают на занятии, торопятся с ответом или не хотят продолжать скучную работу. О расстройстве говорят только при повторяющемся сочетании симптомов, которое не соответствует возрасту и приводит к заметным последствиям.
Как увидеть линию симптомов?
Не отдельный случай, а повторяющаяся закономерность. Ребенок не один раз забыл тетрадь, а регулярно теряет и забывает необходимые вещи. Не однажды не закончил упражнение, а оставляет незавершенными задания по разным предметам. Не случайно перебил взрослого, а постоянно отвечает до окончания вопроса и вмешивается в разговоры.
Не одна ситуация, а разные условия. На уроке ребенок теряет инструкцию, дома забывает последовательность поручения, на тренировке отвлекается от своей задачи и начинает следить за другими участниками. Проявления могут быть неодинаково заметны, но общая трудность сохраняется: без внешнего напоминания ребенку сложно удержать цель и управлять следующим действием.
Не отсутствие способностей, а нестабильное их использование. Ребенок может правильно решить задачу рядом с родителем и ошибиться в самостоятельной работе. Может знать шахматную позицию, но сделать поспешный ход после разговора с соседом. Может выучить правило поведения, но не вспомнить его в момент конфликта.
Не просто неудобство для взрослых, а последствия для ребенка. Он не успевает выполнить знакомую работу, получает оценки ниже уровня знаний, ежедневно зависит от контроля родителей, постоянно слышит замечания, ссорится со сверстниками или совершает опасные поступки. Медицинское выражение «нарушение функционирования» обозначает именно эти конкретные потери.
Не временный период, а продолжительное состояние. Симптомы регулярно наблюдаются не менее шести месяцев, а несколько проявлений возникли до 12-летнего возраста. Это позволяет отличить длительную закономерность от кратковременной рассеянности после болезни, переутомления или значительного изменения условий жизни.
Как проявляется невнимательность?
Невнимательность при СДВГ проявляется не только тем, что ребенок смотрит в окно. Главная трудность состоит в потере цели и последовательности деятельности. Ребенок начинает задание, но после отвлечения не возвращается к нему самостоятельно. Он может продолжать сидеть над тетрадью, однако фактически уже не выполнять работу.
Учитель дает общую инструкцию классу: открыть учебник, прочитать правило и выполнить два упражнения. Ребенок открывает учебник, замечает рисунок, обращается к соседу и через минуту уже не помнит, какие упражнения были заданы. Он не обязательно отказывается работать и может искренне удивиться, обнаружив, что остальные дети уже начали.
При письменной работе появляются случайные пропуски и замены. Ребенок не дочитывает условие, пропускает часть задания, теряет строку, забывает знак или не проверяет ответ. На следующей работе он способен правильно выполнить то, в чем прежде ошибся, но допустить другую невнимательную ошибку.
В быту ребенок слышит просьбу положить в портфель дневник, тетрадь и пенал, но приносит только один предмет. По дороге он замечает игрушку или начинает разговор и первоначальное поручение исчезает из текущего плана. Повторение просьбы помогает на несколько минут, поэтому взрослому приходится постоянно напоминать, что делать дальше.
С возрастом содержание проблемы меняется. Младший школьник теряет карандаши и забывает домашние задания. Подросток пропускает сроки, неправильно оценивает время, начинает подготовку вечером перед сдачей, не может организовать большой проект и забывает договоренности.
Как проявляются гиперактивность и импульсивность?
Гиперактивность — не плохая координация и не невозможность физически остановиться. Это двигательная активность, чрезмерная для возраста и конкретной ситуации. На перемене бег уместен, а во время объяснения учителя ребенок должен хотя бы относительно спокойно находиться на месте и следить за происходящим.
Дошкольник с выраженной гиперактивностью непрерывно меняет занятие, залезает в опасные места, хватает предметы и с трудом участвует в спокойной совместной игре. Школьник ерзает, раскачивается, встает без необходимости, трогает соседние предметы, много и громко говорит. У подростка заметная двигательная расторможенность может уменьшиться и смениться внутренним беспокойством, нетерпеливостью и постоянной потребностью чем-либо заниматься.
Импульсивность означает, что действие начинается раньше, чем ребенок успевает оценить ситуацию и последствия. Он выкрикивает ответ до окончания вопроса, вмешивается в игру, хватает предмет, толкает в ответ на случайное прикосновение или бежит за мячом, не посмотрев на дорогу.
Требование «просто остановись и подумай» не всегда срабатывает, потому что проблема возникает именно до этапа обдумывания. Ребенку необходимо помочь создать короткую паузу между первым побуждением и действием и научить пользоваться этой паузой в конкретных ситуациях.
Способности ребенка и трудности внимания могут сочетаться
Ребенок с трудностями внимания может хорошо играть в шахматы, быстро понимать правила и находить сильные решения. При этом он способен проиграть не из-за отсутствия шахматных способностей, а потому, что в решающий момент начал разговаривать, следить за соседней доской и перестал анализировать собственную позицию.
Один такой случай не означает СДВГ. Возможно, ребенку тяжело долго сидеть, партия оказалась слишком продолжительной, рядом находились разговорчивые дети или занятие было плохо организовано. Если рассеянность возникает только во время шахмат, оснований переносить ее на всю жизнь ребенка нет.
Сначала необходимо установить, когда именно ребенок теряет задачу. Отвлекается ли он после долгого ожидания хода соперника? Начинает ли разговаривать после собственной ошибки? Улучшается ли результат, если рядом нет других детей? Нуждается ли он в таких же частых напоминаниях на уроках и дома?
Совет подкладывать руки под бедра может временно подавить внешнее движение, но не возвращает внимание к шахматной позиции и не обучает ребенка управлять им. Если человек сам использует такой прием как условный сигнал, это его личная уловка, а не способ лечения. Принудительно удерживать ребенка неподвижным вместо анализа причины отвлечения неправильно.
Тренер может рассадить разговаривающих участников, предусмотреть движение до начала партии и между партиями, договориться о коротком нейтральном сигнале для возвращения к доске. Перед ходом ребенку предлагают одну и ту же проверку: «Чем угрожает соперник? Какие у меня варианты? Что произойдет после выбранного хода?» После партии обсуждают не только шахматную ошибку, но и момент потери внимания.
Если подобная картина повторяется в школе, дома, на тренировках и при выполнении повседневных поручений, ребенок знает правила, но регулярно теряет цель и без помощи взрослого не возвращается к ней, это уже часть общей линии симптомов, которую следует обсудить со специалистом.
Что обозначают медицинские термины?
Тормозный контроль — способность создать паузу перед действием. В жизни ребенка это означает дослушать вопрос, не выкрикнуть первый ответ, посмотреть на дорогу перед переходом, не ударить сразу после толчка и проверить ход перед тем, как передвинуть шахматную фигуру.
Рабочая память — способность ненадолго удерживать цель и последовательность действий. Она нужна, чтобы выполнить просьбу из нескольких пунктов, помнить условие во время решения задачи и вернуться к прерванному действию.
Произвольное внимание — способность направлять внимание не только туда, где ярко и интересно, но и на то, что необходимо сделать сейчас. Оно требуется на уроке, при выполнении домашней работы, в разговоре, игре по правилам и обычных поручениях.
Исполнительные функции — общее название процессов, позволяющих поставить цель, составить план, начать работу, удерживать последовательность, контролировать время, проверять результат и исправлять ошибку. Этот термин объединяет наблюдаемые трудности, но не должен заменять их описание.
Профиль ребенка индивидуален: у одного сильнее выражена импульсивность, у другого — потеря инструкции и неорганизованность. Нарушение отдельной функции не является самостоятельным доказательством СДВГ.
Не СДВГ ли это, а нарушение режима?
До того как объяснять поведение ребенка СДВГ, необходимо проверить, как он спит, отдыхает и проводит день. Недостаток сна способен усиливать рассеянность, раздражительность, импульсивность и двигательную активность. Ребенок, который поздно лег, несколько раз просыпался или спал слишком мало, на следующий день хуже слушает инструкцию, чаще ошибается и труднее переносит ожидание.
Рекомендуемая общая продолжительность сна составляет 10–13 часов в сутки для детей 3–5 лет с учетом дневного сна, 9–12 часов для детей 6–12 лет и 8–10 часов для подростков 13–17 лет. Важна не только продолжительность, но и устойчивый режим: примерно одинаковое время подъема и отхода ко сну, спокойное завершение дня и ограничение экранов перед сном.
Дневной сон требуется не всем детям одинаково. Дошкольник может нуждаться в полноценном сне, а школьнику иногда достаточно спокойного отдыха без телефона, телевизора и компьютерной игры. Поздний и продолжительный дневной сон не должен сдвигать ночное укладывание на глубокую ночь.
Полезно в течение одной-двух недель записывать время сна и подъема, ночные пробуждения, использование телефона вечером и поведение на следующий день. Отдельного внимания требуют постоянный храп, остановки дыхания во сне, очень трудное засыпание, частые пробуждения и выраженная дневная сонливость. Нормализация режима может заметно улучшить поведение, но сама по себе не исключает СДВГ, если стойкая линия симптомов сохраняется в разных условиях.
Как устанавливают диагноз?
Диагноз нельзя поставить по одному разговору во время шахматной партии, одной плохой контрольной или одному тесту. Врач собирает историю развития и выясняет, как ребенок ведет себя в разных условиях, когда появились трудности и к каким последствиям они приводят.
Сведения получают от родителей, самого ребенка или подростка и педагогов. Важно не только поставить отметку напротив признака, но и привести конкретные примеры: какое поручение ребенок не выполнил, сколько помощи ему потребовалось, что произошло в классе, как это повлияло на учебу и отношения.
Современные критерии требуют, чтобы симптомы сохранялись не менее шести месяцев, несколько проявлений присутствовали до 12 лет, наблюдались как минимум в двух жизненных условиях и действительно мешали функционированию. Для ребенка младше 17 лет DSM-5-TR предусматривает не менее шести симптомов как минимум в одной из двух групп — невнимательности или гиперактивности и импульсивности; с 17 лет порог снижается до пяти.
Для сбора сведений из разных жизненных условий применяют стандартизированные шкалы оценки поведения. Это не задания, которые ребенок должен выполнить правильно или неправильно, и не самостоятельные онлайн-тесты для постановки диагноза. В анкетах родители и педагоги отмечают, как часто они наблюдают определенное поведение ребенка дома и в школе; некоторые шкалы предусматривают также самоотчет ребенка или подростка. Заполненные формы передают врачу или психологу, который сопоставляет результаты с возрастом ребенка, конкретными примерами, историей развития и последствиями симптомов.
Шкалы, применяемые при обследовании ребенка с подозрением на СДВГ
Название шкалы (опросника)
Возраст
Кто заполняет
Что оценивает
Для чего применяется
Доступность и ограничения
Vanderbilt
Первоначально разработана преимущественно для детей 6–12 лет
Отдельные формы заполняют родитель и учитель
18 основных симптомов СДВГ, их влияние на учебу, выполнение заданий, организованность и отношения; возможные сопутствующие эмоциональные и поведенческие трудности
Для первоначальной оценки проявлений дома и в школе и последующего наблюдения за изменениями
Формы находятся в открытом доступе. Результат не заменяет врачебного обследования
SNAP-IV
Дети и подростки; возрастные границы зависят от применяемой версии и нормативов
Родители и педагоги
В версии из 18 пунктов — невнимательность, гиперактивность и импульсивность; в версии из 26 пунктов дополнительно — признаки оппозиционного поведения
Для количественной оценки выраженности симптомов и сравнения повторных результатов
Форма доступна, но сама по себе недостаточно описывает, насколько симптомы мешают учебе и повседневной жизни
Conners 4
6–18 лет для форм родителей и учителей; 8–18 лет для самоотчета
Родители, педагоги и сам ребенок или подросток в соответствующем возрасте
Симптомы СДВГ, их влияние на учебу, отношения и семейную жизнь, а также сопутствующие эмоциональные и поведенческие трудности; предусмотрена проверка согласованности ответов
Для развернутой профессиональной оценки и сопоставления сведений от нескольких наблюдателей
Отдельные варианты для детей 5–10 лет и подростков 11–17 лет
Домашнюю форму заполняют родители, школьную — педагоги
18 симптомов СДВГ и шесть областей возможных последствий: отношения с родителями или учителями, отношения со сверстниками, учеба, поведение, домашние задания и самооценка
Для исходной оценки, сравнения поведения дома и в школе и наблюдения за результатами помощи
Профессиональная коммерческая методика; интерпретация проводится с учетом возрастных нормативов
Как используется шкала Vanderbilt?
Vanderbilt — это не тест, который ребенок выполняет за столом, и не анкета для самостоятельной постановки диагноза. Первоначальная оценка состоит из двух отдельных форм. Одну заполняет родитель или другой взрослый, постоянно наблюдающий ребенка дома. Вторую независимо заполняет учитель, который видит ребенка во время уроков, самостоятельной работы и общения с одноклассниками. Формы передают врачу, проводящему обследование. Отправлять заполненные анкеты в Американскую академию педиатрии или разработчикам шкалы не нужно.
В первых 18 пунктах родитель и учитель оценивают частоту основных проявлений невнимательности, гиперактивности и импульсивности: «никогда», «иногда», «часто» или «очень часто». Отдельная часть посвящена не симптомам, а их последствиям: чтению, математике, письменной речи, выполнению заданий, организованности и отношениям с окружающими.
Для предварительного выявления невнимательного или гиперактивно-импульсивного варианта учитывают не менее шести из девяти соответствующих симптомов, отмеченных как возникающие часто или очень часто. Одновременно должно присутствовать хотя бы одно заметное нарушение учебы, поведения или отношений. Подсчет баллов не заменяет врачебного обследования: необходимо сопоставить сведения родителей и учителя, возраст ребенка, время появления трудностей и их последствия.
Для наблюдения за результатами существуют сокращенные повторные формы Vanderbilt. Родитель и учитель заполняют их после начала помощи или изменения лечения. Сравнивают не только общее количество симптомов, но и выполнение заданий, организованность, отношения и возможные нежелательные реакции на лекарственные препараты. Благодаря этому можно проверить, действительно ли ребенку стало легче учиться и действовать самостоятельно, а не ограничиваться впечатлением, что он стал тише.
Как используется шкала SNAP-IV?
Название SNAP образовано от фамилий разработчиков — Swanson, Nolan и Pelham. В распространенной версии SNAP-IV из 18 пунктов первые девять вопросов относятся к невнимательности, следующие девять — к гиперактивности и импульсивности. В расширенной версии из 26 пунктов добавлены восемь вопросов о проявлениях оппозиционного поведения.
Родитель и учитель независимо оценивают каждый признак по четырехбалльной шкале: «совсем нет», «немного», «довольно сильно» или «очень сильно». Затем отдельно подсчитывают средние или суммарные показатели невнимательности и гиперактивности с импульсивностью. Повторное заполнение позволяет увидеть, уменьшается ли выраженность наблюдаемых проявлений.
SNAP-IV помогает описать частоту симптомов, но не дает полного ответа на вопрос, насколько они мешают конкретному ребенку. Поэтому врачу все равно нужны примеры последствий: неоконченные задания, потерянные вещи, постоянные конфликты, опасные действия или необходимость непрерывного контроля взрослого. Высокий показатель SNAP-IV не равен готовому диагнозу.
Как используется шкала Conners 4?
Conners 4 — современная версия семейства шкал Коннерса, предназначенная для профессионального обследования детей и подростков. Предыдущая версия называлась Conners 3. Для ребенка 6–18 лет предусмотрены отдельные формы родителей и педагогов, а с 8 лет — форма самоотчета, в которой ребенок или подросток описывает собственные трудности.
Шкала рассматривает более широкий круг вопросов, чем краткие опросники: проявления невнимательности, гиперактивности и импульсивности, влияние трудностей на учебу, отношения и семейную жизнь, эмоциональные и поведенческие проблемы. Специальные показатели помогают заметить противоречивые, случайные или чрезмерно отрицательные ответы. Это важно, потому что сведения родителя, учителя и самого ребенка могут различаться.
Conners 4 является лицензированной коммерческой методикой. Формы, нормативные таблицы и компьютерная обработка предназначены для специалистов. Родителю не требуется самостоятельно покупать опросник или пытаться расшифровывать результат: если специалист применяет эту шкалу, он должен объяснить, кто заполняет формы, какие показатели получены и как они соотносятся с реальными трудностями ребенка.
Как используется ADHD Rating Scale-5?
ADHD Rating Scale-5 содержит 18 пунктов, соответствующих основным проявлениям невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Существуют домашняя форма для родителей и школьная форма для педагогов. Для детей 5–10 лет и подростков 11–17 лет используются отдельные возрастные варианты с примерами поведения, соответствующими их повседневной жизни.
В отличие от простого подсчета симптомов, шкала дополнительно оценивает области, в которых возникают последствия: отношения с родителями или учителями, отношения со сверстниками, учебу, поведение, выполнение домашних заданий и самооценку. Это помогает отличить наличие отдельных признаков от ситуации, в которой они действительно нарушают жизнь ребенка.
ADHD Rating Scale-5 является профессиональной методикой с возрастными нормативами. Ее применяют для первоначальной оценки и повторного наблюдения. Результаты домашней и школьной форм могут различаться: это не обязательно означает, что кто-то из взрослых ошибается. Ребенок находится в разных условиях, а задача специалиста — выяснить причину расхождения.
Ни одна из перечисленных шкал не должна использоваться изолированно. Ее результат отвечает на вопрос, какие проявления и как часто замечает конкретный наблюдатель, но не устанавливает причину этих проявлений. Диагностическое заключение делает специалист после беседы, анализа развития ребенка, сведений из нескольких жизненных условий и оценки последствий.
Подробная дифференциальная диагностика выходит за рамки этой лекции. Врач обязан оценить, не объясняются ли наблюдаемые трудности другим состоянием и нет ли у ребенка сопутствующих расстройств, которые требуют отдельной помощи.
Что действительно помогает?
Помощь начинается не с требования «сосредоточься», а с проверки условий. Понял ли ребенок задание? Записал ли его? Не устал ли он? Не мешают ли телевизор, телефон, разговоры и неудобное рабочее место? Исправны ли принадлежности и оборудование? Взрослому важно не принять техническую, учебную или организационную трудность за лень и непослушание.
Результат помощи оценивают по конкретным изменениям: ребенок чаще записывает домашнее задание, начинает работу в установленное время, заканчивает согласованный объем, возвращается после отвлечения, реже теряет вещи, безопаснее ведет себя на улице и нуждается в меньшем числе напоминаний.
В дошкольном возрасте помощь начинают с одного простого действия. Например, перед прогулкой мама просит пятилетнего ребенка убрать конструктор, чтобы на детали никто не наступил, и после этого идти одеваться. Ребенок начинает собирать детали, замечает машинку и уходит играть. Мама возвращает его к незавершенному делу: «Сейчас мы заканчиваем собирать конструктор. Что ты должен сделать перед прогулкой?» После выполнения они вместе проверяют пол и идут одеваться.
В течение нескольких дней повторяется одна и та же последовательность. Когда ребенок научился убирать конструктор после одного напоминания, мама перестает стоять рядом. Затем добавляется второе действие: убрать конструктор и принести из прихожей шапку. Помощь уменьшают только после того, как предыдущий шаг ребенок выполняет самостоятельно. Так родитель видит не общее впечатление «стал послушнее», а конкретный результат.
В школьном возрасте домашняя помощь должна сочетаться с организацией учебы и взаимодействием со школой. Родителю и учителю важно договориться не о том, что ребенок «будет вести себя хорошо», а о наблюдаемом результате: записывать задание в дневник, оставаться на месте во время объяснения, выполнять определенный объем работы и проверять типичные ошибки.
В подростковом возрасте готовые правила постепенно заменяют совместными договоренностями. Подросток участвует в выборе календаря, напоминаний и порядка работы, но договоренность остается проверяемой: задание записано, срок известен, этап выполнен, результат предъявлен.
Поощрение является частью поведенческой помощи. Его дают не за общую оценку «молодец» и не за пятерку, а за конкретное действие: самостоятельно записал задание, вовремя сел за уроки, вернулся к работе после напоминания, собрал сумку по списку. Для маленького ребенка поощрение должно следовать сразу; школьнику можно начислять жетоны или баллы, которые обмениваются на заранее выбранное занятие или привилегию. Когда навык становится устойчивым, награду постепенно сокращают.
Физическая активность необходима для здоровья и может улучшать самочувствие, поведение и отдельные когнитивные показатели. Секция, прогулки, плавание или велосипед помогают организовать день и дают ребенку опыт соблюдения правил. Однако спорт не является способом просто «выплеснуть лишнюю энергию» и не заменяет обследование и лечение при выраженных симптомах.
Нужны ли ребенку лекарственные препараты?
Лекарственная терапия является одним из методов лечения подтвержденного СДВГ, но назначается не по одному случаю непослушания и не для того, чтобы сделать ребенка тихим. Врач оценивает возраст, выраженность симптомов, последствия дома и в школе, сопутствующие состояния и результат уже проведенных изменений режима и поведения.
Рекомендации различаются по возрастным границам. По рекомендациям Американской академии педиатрии для детей с 4 лет до достижения 6-летнего возраста первой линией являются обучение родителей управлению поведением и поведенческие вмешательства в детском саду или классе, если они доступны. Метилфенидат может быть рассмотрен врачом, если такие вмешательства не дали существенного улучшения и у ребенка сохраняются серьезные проблемы. По рекомендациям NICE детям младше 5 лет лекарственную терапию СДВГ не назначают без второго заключения специалиста, имеющего опыт лечения СДВГ у детей этого возраста. Для детей школьного возраста лекарственная терапия может быть включена в общий план, если подтвержденный СДВГ продолжает заметно мешать учебе, отношениям или безопасности.
Что представляет собой атомоксетин? Атомоксетин — рецептурный препарат для лечения СДВГ у детей с 6 лет, подростков и взрослых. Он является высокоселективным ингибитором пресинаптических переносчиков норадреналина, не относится к психостимуляторам и не является производным амфетамина.
В России «Атомоксетин Канон» имеет действующее регистрационное удостоверение и выпускается в капсулах по 10, 18, 25, 40 и 60 мг. Препарат принимают внутрь независимо от еды или во время приема пищи, обычно один раз в сутки утром. При возникновении нежелательных явлений врач может разделить суточную дозу на утренний прием и прием поздно днем либо рано вечером.
Дети и подростки с массой тела до 70 кг. Указанная в инструкции начальная суточная доза составляет приблизительно 0,5 мг/кг. Повышение до терапевтической дозы около 1,2 мг/кг проводят не раньше чем через три дня. При недостаточном результате увеличение до максимальной дозы рассматривают не раньше чем через 2–4 недели после начала лечения. Максимальная суточная доза составляет 1,8 мг/кг, но не более 120 мг.
Дети и подростки с массой тела более 70 кг. Начальная доза составляет 40 мг в сутки. Повышение до терапевтической дозы около 80 мг проводят не раньше чем через три дня. При недостаточном результате суточную дозу можно увеличить до максимальных 120 мг не раньше чем через 2–4 недели после начала лечения.
Приведенные дозы воспроизводят сведения инструкции и не предназначены для самостоятельного назначения препарата или изменения дозировки. Конкретную схему определяет врач с учетом состояния ребенка, сопутствующих заболеваний, других лекарств и переносимости лечения.
Что оценивают во время лечения? До начала приема определяют конкретные цели: например, ребенок станет заканчивать больше заданий, реже покидать место, меньше совершать опасных импульсивных действий или обходиться меньшим числом напоминаний. Во время лечения контролируют артериальное давление и частоту пульса, аппетит, массу тела, рост, сон, настроение и необычные изменения поведения. Сведения желательно получать не только от родителей, но и от учителя, а у подростка — также от него самого.
К наиболее значимым нежелательным реакциям относятся снижение аппетита, тошнота, боли в животе, сухость во рту, бессонница либо сонливость, головокружение, сердцебиение, тахикардия и снижение массы тела. Родителям необходимо без промедления сообщить врачу о появлении суицидальных мыслей, резкой враждебности или агрессивности, необычного возбуждения, галлюцинаций, обмороков, выраженного сердцебиения, желтушности кожи или других признаков нарушения функции печени.
Противопоказания и важные взаимодействия. Атомоксетин противопоказан при одновременном применении ингибиторов моноаминоксидазы, закрытоугольной глаукоме и повышенной чувствительности к препарату. Между приемом атомоксетина и ингибитора моноаминоксидазы необходим интервал не менее двух недель. Осторожность требуется при артериальной гипертензии, тахикардии, сердечно-сосудистых заболеваниях, нарушении мозгового кровообращения и склонности к снижению артериального давления. При одновременном применении лекарств, подавляющих изофермент CYP2D6, повышение дозы проводят особенно медленно.
Цель лекарственной терапии — не внешняя заторможенность и не удобство для взрослых, а уменьшение симптомов, мешающих ребенку учиться, общаться, соблюдать безопасность и использовать собственные способности. Препарат не научит записывать домашнее задание, собирать портфель и решать пропущенные учебные темы — эти навыки необходимо формировать отдельно.
Препараты пустырника и валерианы не относятся к средствам лечения СДВГ. В зависимости от конкретной лекарственной формы они могут иметь разные показания и возрастные ограничения. Их седативное действие иногда уменьшает возбудимость, но может сопровождаться сонливостью и снижением скорости психомоторных реакций. Если ребенок тревожен, плохо засыпает или чрезмерно возбужден, врач отдельно выясняет причину этих проявлений и решает, требуется ли такое средство. Самостоятельно заменять им диагностику и лечение СДВГ нельзя.
Что делать при конкретных трудностях?
Ниже приведены практические примеры применения общих принципов помощи ребенку в домашних и учебных ситуациях. Они показывают, как постепенно перейти от совместного выполнения задания к самостоятельной работе и проверке результата.
Ребенок не записывает или не начинает выполнять домашнее задание. Работа должна начинаться еще в школе: ребенок записывает задание в дневник и перед уходом проверяет, по всем ли предметам оно указано. На первом этапе эту запись контролирует учитель или родитель, затем контроль постепенно передают ребенку. Дома после установленного времени отдыха и еды он открывает дневник, готовит принадлежности только для первого предмета и убирает телефон. Обычно сначала выполняют наиболее трудное задание, например математику, пока ребенок не устал; более легкое чтение оставляют на последующую часть работы. Порядок устанавливают заранее, а не определяют заново каждый вечер вопросом «С чего тебе легче начать?».
Ребенок забывает поручение по дороге. Одного объяснения, зачем нужна вода для цветов, недостаточно. Сначала взрослый дает одно короткое поручение и просит ребенка повторить его: «Что ты сейчас принесешь?» После выполнения сразу отмечает результат. Если поручения регулярно забываются из-за работающего телевизора, первые тренировки проводят без этого отвлекающего фактора. После нескольких успешных повторений телевизор может оставаться включенным, а позднее к поручению добавляют второе действие. Так постепенно тренируется способность удерживать цель, а не только подчиняться повторной команде.
Заучивание стихотворений развивает память на конкретный материал, но не заменяет тренировку бытового поручения. Чтобы ребенок научился помнить действие в нужный момент, необходимо упражнять именно такую ситуацию: услышать просьбу, повторить ее, выполнить и проверить результат.
Ребенок не может самостоятельно собрать вещи. Для секции или бассейна составляют короткий список: плавки, шапочка, очки, полотенце, сменная обувь. Вначале ребенок собирает сумку вместе со взрослым. Затем собирает сам, а взрослый проверяет итог. Следующий этап — ребенок сам сверяет содержимое со списком, а взрослый только убеждается, что сумка готова. Такой навык формируется на реальном деле, результат которого ребенок понимает: без плавок и полотенца занятие не состоится.
Ребенок понимает тему только рядом с родителем. Помощь строят так, чтобы каждое объяснение заканчивалось самостоятельной попыткой. Например, взрослый вместе с ребенком разбирает одну математическую задачу и показывает, как выделить известные данные и вопрос. Вторую похожую задачу ребенок решает с одной допустимой подсказкой. Третью — самостоятельно. На следующий день после нового материала ему дают одну короткую задачу вчерашнего типа. Если она решена без помощи, навык сохранился. Если ребенок снова затруднился, проводят короткий разбор и дают еще один аналог, но не заставляют многократно выполнять однообразные задания до переутомления.
Тот же принцип применим к русскому языку. Взрослый показывает правило на одном слове, следующее слово ребенок разбирает с подсказкой, затем выполняет короткое упражнение самостоятельно. На следующий день одно задание со старой орфограммой добавляют к новому материалу. Цель — не постоянное присутствие родителя рядом, а постепенное достижение самостоятельного и правильного выполнения конкретного навыка.
Ребенок допускает случайные ошибки, хотя знает материал. Слова «будь внимательнее» не указывают, что проверять. После нескольких работ определяют два-три типичных сбоя: ребенок пропускает пример, неверно переписывает знак, не записывает ответ. Перед сдачей работы он проверяет только эти пункты. Когда один тип ошибки исчезает, его заменяют следующим. Проверка должна быть короткой и одинаковой, чтобы ребенок действительно мог ею пользоваться.
Ребенок отвлекается на разговоры в классе. Его сажают ближе к учителю, дальше от двери, окна и постоянно разговаривающих одноклассников. Детей, которые взаимно отвлекают друг друга, рассаживают. Рядом может сидеть спокойный и ответственный ученик, но на него нельзя перекладывать обязанности взрослого. Учитель во время самостоятельной работы коротко проверяет, открыл ли ребенок нужное упражнение и начал ли его выполнять. Если удается заранее договориться о понятном жесте или указании на тетрадь, такой сигнал используют без публичного замечания.
Ребенок регулярно встает и ходит во время урока. Здесь важно оценить масштаб проблемы. Если он поднялся после продолжительной работы, может помочь более короткий учебный отрезок и движение на перемене. Если ребенок почти на каждом уроке покидает место, мешает классу, выбегает из кабинета или совершает опасные действия, поручение вытереть доску проблему не решит. Родителям и учителю необходимо зафиксировать, когда это происходит, и обратиться за медицинской оценкой. Изменение места, короткие задания и допустимые поручения с движением могут входить в план помощи, но не заменяют диагностику.
Ребенок не возвращается к урокам после компьютерной игры. Компьютер в таком случае не используют как короткий перерыв. Доступ к игре становится заранее оговоренной привилегией после выполнения и проверки согласованного объема работы. Правило сообщают до начала занятий: сначала математика и русский язык, затем компьютер. Если ребенок ошибся в задаче, ошибку разбирают и исправляют; лишать игры только за неправильный ответ нельзя. Последствие связывают с соблюдением договоренности, а не с уровнем способностей.
Как понять, что ребенок становится самостоятельнее?
Помощь не должна продолжаться в неизменном виде бесконечно. Ее постепенно уменьшают по мере того, как ребенок берет на себя отдельные части действия.
Первый этап — совместное выполнение. Взрослый показывает действие, объясняет его смысл, выполняет первый пример вместе с ребенком и проверяет, понял ли он способ работы.
Второй этап — выполнение с ограниченной подсказкой. Ребенок работает сам, но может получить одну заранее определенную подсказку. Взрослый не объясняет заново все задание и не контролирует каждую строку.
Третий этап — самостоятельное выполнение и проверка. Ребенок сам начинает знакомое действие, заканчивает его и проверяет результат. Взрослый смотрит уже готовую работу.
Четвертый этап — перенос навыка. Ребенок использует освоенный способ в другой ситуации: не только собирает школьный портфель по списку, но и самостоятельно проверяет сумку для бассейна; не только решает разобранную задачу, но и применяет тот же порядок к новому условию.
Главный признак положительной динамики — не безошибочное поведение и не неподвижность. Ребенок может отвлечься или ошибиться. Важно, что он сам замечает произошедшее, вспоминает потерянную цель, возвращается к делу, исправляет ошибку и завершает работу. Самостоятельно найденная и исправленная ошибка показывает большее продвижение, чем безошибочное выполнение под непрерывным контролем родителя.
Чтобы не полагаться только на впечатление, в течение нескольких недель можно отмечать конкретные показатели. В таблице приведен пример такого наблюдения; каждая семья выбирает собственные действия и исходные значения.
Что отслеживают
До начала помощи
Через 2 недели
Через 4 недели
Сколько напоминаний требуется, чтобы начать уроки
6
3
1
Сколько заданий из пяти ребенок заканчивает
1
3
4
Сколько раз за неделю ребенок забывает дневник или тетрадь
4
2
1
Сколько раз из пяти ребенок сам замечает отвлечение и возвращается к работе
0
2
4
Сколько раз ребенок покидает место за один урок
7
4
2
Для домашней работы можно использовать простой практический ориентир: если ребенок в течение двух недель самостоятельно выполняет знакомое действие не менее чем в четырех случаях из пяти, родитель уменьшает контроль. Сначала перестает сидеть рядом, затем только проверяет готовый результат, после чего передает ребенку и самостоятельную проверку.
Если ребенок выполняет задание правильно только рядом со взрослым, положительной динамики в самостоятельности еще нет. Если количество напоминаний не уменьшается, навык не переносится на похожие ситуации или трудности усиливаются, не следует бесконечно повторять одно и то же упражнение. Нужно пересмотреть сложность задания, условия работы, способ объяснения и общий план помощи.
Не нужно одновременно исправлять все трудности. Выбирают одно конкретное действие, определяют способ тренировки и наблюдают за результатом. После устойчивого освоения переходят к следующему навыку, сохраняя короткую проверку предыдущего.
Упражнения из рабочей тетради Келли Миллер
Следующие два упражнения взяты из главы «Как концентрироваться, быть внимательным и слушать (даже если правда скучно)». Они не предназначены для диагностики и не заменяют лечение. Упражнения помогают ребенку заметить момент потери внимания и вместе со взрослым определить условия, которые поддерживают или нарушают работу. Предлагаемые действия необходимо согласовать с родителями или педагогом.
Упражнение 1. Частный детектив
В этом задании ты будешь частным детективом! Тебе предстоит выяснить, почему тебе становится скучно, что ты чувствуешь, когда тебе становится скучно, и успеваешь ли ты «поймать» себя до того момента, как тебе станет скучно.
Вспомни, как ты ведешь себя, когда тебе становится неинтересно слушать, что говорит учитель. Что ты делаешь? Начинаешь ерзать? Или играть с чем-то под столом? Смотреть в окно? Поговори с друзьями? Первая задача частного детектива — постараться понять, когда начинается скука. Тогда, если учитель или родитель позовет тебя, ты не так удивишься, что не обратил внимания. Или заметишь это быстрее. Если кто-то говорит: «Обрати внимание» — это не повод расстраиваться. Это просто мягкое напоминание о том, что нужно вернуться к заданию. Даже мне иногда нужно такое напоминание!
А теперь давай немного глубже продвинемся в нашем расследовании, ответив на несколько вопросов. Запиши ответ ниже или расскажи кому-то из взрослых.
Мне становится скучно, когда:
Когда мне становится скучно, я...
Отметь то, что справедливо для тебя:
Болтаю ногами вперед-назад
Прыгаю
Начинаю капризничать или шуметь
Подшучиваю над одноклассниками, чтобы они обратили на меня внимание
Встаю и начинаю ходить
Вслух говорю, что мне скучно
Начинаю разговаривать с одноклассником (или тем, кто рядом) о чем-то другом
Вот что я могу сделать, если мне скучно (чтобы не помешать остальным):
Порисовать
Составить план, который поможет закончить задание
Встать
Перекусить
Поиграть со спиннером или другой небольшой игрушкой
Сесть на сенсорную подушку1
Протереть доску или сиденье
Послушать негромкую музыку (в наушниках, если нужно)
Возможно, тебе нужно будет попросить разрешения для того, чтобы совершить какое-то из этих действий. Не все они уместны, если тебе нужно сосредоточиться. Покажи список кому-то из родителей или учителю. Может быть, они тоже что-то подскажут.
1 Англ. — «wiggle seat» резиновая подушка с пупырышками или шипами, которой пользуются, чтобы сохранить внимание ребенка. — Примеч. перев.
Упражнение 6. Польза или вред?
Не всегда бывает просто понять, что приносит нам пользу, а что — вредит, когда мы чем-то заняты, например если делаем уроки. Я составила список.
Представь, что завтра последний срок сдачи контрольной, и ты хочешь успеть закончить задание. Что поможет тебе вовремя его закончить?
В таблице ниже обведи в кружок то, что тебе поможет. Вычеркни то, что будет только отвлекать тебя.
Испытывать голод
Сидеть
Поставить рядом тарелку со снеками
Использовать таймер
Стоять
Прогуляться перед заданием
Послушать музыку
Выключить гаджеты
Выпить воды
Если рядом другие люди
Если в комнате нет домашних животных
Закрыть дверь (окно)
Составить план выполнения домашнего задания
Представить, как ты достиг цели
Поиграть со спиннером
Покажи этот список близким, чтобы они знали, что тебе помогает, а что отвлекает от выполнения домашнего задания. Так они смогут помочь и поддержать тебя.
СДВГ нельзя определять по отдельной невнимательной ошибке, желанию подвигаться или разговору во время занятия. Клиническая линия складывается тогда, когда ребенок на протяжении длительного времени и в разных условиях регулярно теряет цель, действует раньше, чем успевает оценить последствия, нуждается в значительно большем внешнем контроле, чем ровесники, и из-за этого не может устойчиво пользоваться своими способностями.
Задача помощи — не удержать ребенка неподвижным и не сделать его удобным для взрослых. Необходимо понять, в какой момент распадается действие, изменить мешающие условия, дать ребенку конкретный способ возвращения к задаче и постепенно научить пользоваться этим способом самостоятельно.
Книга "Синдром дефицита внимания и гиперактивности. Рабочая тетрадь для детей. 60 способов помочь детям научиться управлять собой, сосредотачиваться и достигать хороших результатов"
Автор: Миллер Келли
Эта книга написана для того, чтобы познакомить детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности и его типами; помочь детям научиться регулировать проявления СДВГ, управлять вниманием, развить и укрепить навыки концентрации, научить справляться с чувством скуки. Тем не менее, пособие не заменит профессионального психотерапевта. Если после изучения рабочей тетради вы обнаружите, что все еще испытываете трудности, возможно, имеет смысл обратиться к специалисту, который поможет применить эти навыки на практике. Книга будет также полезна для любого психотерапевта, работающего с детьми с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, которым сложно концентрироваться, и желающего выработать у своих клиентов навыки управления вниманием. Прочитав книгу, вы обнаружите, что эти навыки помогают не только вашим клиентам, но и вам.
Содержание книги "Синдром дефицита внимания и гиперактивности. Рабочая тетрадь для детей. 60 способов помочь детям научиться управлять собой, сосредотачиваться и достигать хороших результатов" - Миллер Келли
Часть 1. СДВГ и я
Глава первая. Знакомство с СДВГ
Упражнение 1. Какие у меня симптомы?
Упражнение 2. Верно или неверно?
Упражнение 3. Что значит СДВГ?
Упражнение 4. Я не боюсь этого!
Упражнение 5. Светлая сторона СДВГ
Глава вторая. Мои сильные и слабые стороны
Упражнение 1. Как меня видят люди?
Упражнение 2. Творческий автопортрет
Упражнение 3. Что мое имя говорит обо мне?
Упражнение 4. Автопортрет-коллаж
Упражнение 5. Коробка «Я — супер!»
Упражнение 6. Через тернии к звездам
Упражнение 7. Знаменитые неудачники. Угадай, кто!
Упражнение 8. Как строить самооценку
Часть 2. СДВГ мне не указ!
Глава третья. Управление эмоциями
Упражнение 1. Слежу за своими триггерами
Упражнение 2. Гнев. Верно или неверно?
Упражнение 3. Поиграем в жмурки с эмоциями
Упражнение 4. Техника глубокого дыхания диафрагмой
Упражнение 5. «Я»-высказывания
Упражнение 6. Гибкость мышления
Упражнение 7. Проверка эмпатии
Глава четвертая. Как концентрироваться, быть внимательным и слушать
Упражнение 1. Частный детектив
Упражнение 2. Встать на якорь!
Упражнение 3. Чем заняться в перерыве
Упражнение 4. «Аварийные карточки» для внимания
Упражнение 5. Банка с домашним заданием
Упражнение 6. Польза или вред?
Глава пятая. Самоконтроль, управление импульсами, правильные решения
Упражнение 1. Брось кубик — и прими решение!
Упражнение 2. Игра «эмоциональное лото»
Упражнение 3. «Хороший полицейский»
Упражнение 4. Действие — реакция
Упражнение 5. Выбор и новая попытка
Упражнение 6. Назови себя по имени!
Упражнение 7. Центр контроля
Часть 3. СДВГ, я и мир. Успех дома, в школе, с друзьями
Глава шестая. Как превратить привычки и распорядок дня в увлекательное занятие
Упражнение 1. Список «накануне»
Упражнение 2. «Карта утра»
Упражнение 3. Заметки для себя
Упражнение 4. Представь себе это (визуализация)
Упражнение 5. Плыть по течению. Ритуал перед сном
Глава седьмая. Как дружить, общаться, высказывать мнение
Миома — наиболее распространенная доброкачественная опухоль малого таза у женщин. Частота ее встречаемости у женщин 50 лет и старше составляет 80% у представительниц негроидной расы и 70% — у представительниц европеоидной расы. У женщин других рас отмечается меньшая распространенность (до 50% среди всех женщин в перименопаузе).
Считается, что миомы являются моноклональными и образуются из единственного миоцита, в котором развивается соматическая мутация, в результате чего он начинает расти. Цитогенетические аномалии обнаруживаются в 40% миом. Известно, что эстроген и прогестерон стимулируют рост миомы. Хотя большинство миоматозных узлов не проявляются клинически, некоторые из них могут вызывать кровотечение, боль, учащенное мочеиспускание, запор и даже приводить к прерыванию беременности и бесплодию, а также оказывать масс-эффект. Наличие клинических проявлений миомы — одно из наиболее частых показаний к гистерэктомии.
Данные УЗИ
Миома представляет собой солидное образование с гипо- или изоэхогенной структурой по данным УЗИ, окруженное миометрием. Она хорошо очерчена, имеет акустические тени, часто образующие фигуры и линии. В миомах могут выявляться кальцификаты, часто по окружности миоматозного узла. При дегенерации миомы внутри нее может образовываться кистозный компонент. Данные ЦДС при миоме могут варьировать. В некоторых миомах выявляется богатый кровоток, в других — слаборазвитый. В связи с этим специфичных для миомы признаков, выявляемых при ЦДС, не существует. ЦДС может помочь обнаружить источник кровоснабжения миоматозного узла. Если миома имеет ножку, ее легко принять за опухоль яичника.
Ниже миомы будут описаны в зависимости от их расположения в матке.
Интрамуральная
Чаще всего миома располагается интрамурально, в пределах миометрия.
Подслизистая
Миома, выступающая в полость матки, называется подслизистой. Иногда она может располагаться в полости матки, иметь ножку и проскальзывать вниз в шейку матки, так как матка выталкивает ее. 3D-УЗИ и соногистерография могут быть очень полезны для определения объема подслизистой части миомы, выступающей в полость матки.
Субсерозная
Миоматозный узел, выступающий над поверхностью серозной оболочки и придающий бугристый вид наружной поверхности матки, называется субсерозным.
Миома на ножке
Миома, растущая на узком основании кнаружи от субсерозной миомы, называется миомой на ножке. В некоторых случаях такие миоматозные узлы могут получать кровоснабжение от соседних органов и становиться «паразитическими», больше не связанными с маткой, что делает УЗ-диагностику еще более запутанной и сложной.
Дегенерирующая миома
Различия между скоростью роста миомы и ее кровоснабжением могут привести к развитию инфаркта части (чаще всего — центральной) миоматозного узла. Дегенерирующая миома может иметь различную УЗ-картину, наиболее часто она выглядит как образование кольцевидной формы с кистозным центром и толстыми стенками, расположенное в пределах матки. Острый инфаркт миомы проявляется выраженной болью и чаще всего развивается во время беременности. Иногда дегенерирующие миомы могут имитировать кистозные образования яичников, особенно если они имеют ножку или множество перегородок.
Рис. М2-1. 3D-изображение, на котором видна интрамуральная миома в правой половине тела матки.
Данное издание представляет собой богато иллюстрированный (более 600 иллюстраций) справочник по ультразвуковой диагностике наиболее частых гинекологических заболеваний.
Книга «Ультразвуковые исследования в гинекологии» состоит из трех разделов.
В первом из них помещены статьи по ультразвуковой диагностике отдельных заболеваний, построенные по определенной схеме, которая включает наряду с прочими рубриками лаконичное и в то же время содержательное описание клинических сведений, позволяющих лучше понять и правильно интерпретировать изменения, выявляемые при УЗИ. В зависимости от особенностей патологии даются рекомендации по оптимальной методике исследования — в В-режиме, 3D-УЗИ, цветовому допплеровскому картированию и соногистерографии с введением физиологического раствора в полость матки.
Во втором, сравнительно небольшом, разделе описана нормальная ультразвуковая картина органов малого таза и наиболее часто встречающиеся варианты нормы. Завершающий раздел — описание 26 клинических случаев.
Рак яичников занимает 2-е место по частоте среди всех злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (после рака эндометрия) с риском развития в течение жизни 1–2%; у пациенток с раком яичников наблюдается высокая смертность (общая 5-летняя выживаемость — 45%). Семейная предрасположенность у женщин с раком яичников прослеживается в 5–10% случаев и обычно связана с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2. Риск развития рака яичников увеличивается с возрастом; чаще всего заболевание встречается у женщин в постменопаузе. Большая часть опухолей яичников относится к эпителиальному типу, среди которых чаще всего встречается серозная цистаденокарцинома (более 50%); клеточные типы рака яичников те же, что и обнаруживаемые в маточных трубах. Эндометриоидные аденокарциномы (15–20% всех эпителиальных опухолей яичников) и светлоклеточные опухоли яичников (6% всех эпителиальных опухолей) сочетаются с тазовым эндометриозом и чаще встречаются у молодых женщин. Муцинозная аденокарцинома (5–10% всех эпителиальных опухолей) является муцинпродуцирующей опухолью, представленной клетками кишечного или эндоцервикального типа. Другими редкими видами рака яичников являются карциносаркома (эпителиально-мезенхимальная смешанная опухоль), переходноклеточный рак, плоскоклеточный рак и опухоль Бреннера (см. разделы по указанным заболеваниям).
Считается, что рак яичника растет de novo из поверхностного эпителия (мезотелия) яичника. Однако последние данные свидетельствуют о том, что наиболее часто рак яичника растет из маточной трубы. Предшествующее поражение, называемое серозным интраэпителиальным раком маточной трубы, очень похоже на низкодифференцированный серозный рак яичника. Согласно современным представлениям, наибольшее количество таких опухолей развивается из серозного интраэпителиального трубного рака на фимбриях маточных труб с последующим распространением на яичник.
Даже после удаления яичника у пациентки может развиваться первичный рак брюшины. Это новообразование, известное как серозный поверхностный папиллярный рак, имеет внеяичниковое происхождение и считается очень агрессивным.
Данные УЗИ
Данные ЦДС при изучении объемных образований яичников наиболее показательны для дифференциации между злокачественными и доброкачественными опухолями — при условии, что исследование проводит опытный специалист. В целом однокамерные простые кисты с ровными краями, без узлов и признаков внутреннего кровотока, как правило, являются доброкачественными. Пальцевидные выросты с богатым кровотоком, крупными или неровными солидными компонентами, толстыми перегородками и неровными стенками являются характерными признаками злокачественных новообразований. Однако эти признаки характерны для всех эпителиальных опухолей яичников, поэтому по данным УЗИ невозможно поставить точный гистологический диагноз. При прогрессировании опухоли зачастую могут возникать асцит и обсеменение брюшины опухолевыми тканями (метастазами), что хорошо видно при УЗИ.
ЦДС и оценка визуальной картины играют важную роль в обнаружении видимых сосудов или их отсутствия в солидных участках опухоли. Ранее было показано, что спектральное ЦДС может быть эффективным для разграничения злокачественных и доброкачественных поражений. Несмотря на то что сосуды в злокачественных новообразованиях имеют более низкий индекс сопротивления и более выраженный диастолический кровоток по сравнению с таковыми при доброкачественных опухолях, эти признаки в пременопаузе не являются диагностически значимыми. Желтое тело хорошо васкуляризировано и имеет низкий индекс сопротивления, схожий с таковым у доброкачественных опухолей, что делает волновую спектральную допплерографию диагностически ценным методом, но только у женщин в постменопаузе. Картирование кровеносных сосудов в центре образования еще более информативно, чем волновая спектральная допплерография. Совсем недавно несколько авторов предложили использовать 3D-УЗИ и энергетическую допплерографию для количественной оценки кровотока в солидных областях опухолей. Сосудистые индексы по данным 3D-УЗИ, использовавшиеся для количественной оценки кровотока, включали индекс васкуляризации, индекс кровотока и индекс «васкуляризация–кровоток». Несмотря на то что индексы кровотока в образовании могут иметь разные значения, это не означает, что их обязательно следует учитывать при субъективной оценке результатов УЗИ, когда исследование выполняет опытный специалист.
Многоцентровая Международная группа анализа опухолей яичников (IOTA) исследовала несколько подходов к определению факта злокачественности объемного образования в придатках матки. Выведено 5 простых признаков, позволяющих предположить злокачественную природу опухоли яичника:
М1 — неровные контуры;
М2 — асцит;
М3 — ≥4 выростов;
М4 — многокамерная солидная опухоль неправильной формы с наибольшим диаметром ≥100 мм;
М5 — выраженное кровоснабжение.
Группа также выделила 5 признаков, характерных для доброкачественных образований:
В1 — однокамерность;
В2 — солидные компоненты имеют наибольший диаметр <7 мм;
В3 — акустические тени;
В4 — многокамерность опухоли с ровными границами;
В5 — отсутствие видимого кровотока.
Наличие как минимум одного М-признака при отсутствии В-признаков говорит о злокачественной природе опухоли. Если, напротив, присутствует как минимум один В-признак, а М-признаков нет, то опухоль считается доброкачественной. Если в образовании присутствуют как В-, так и М-признаки, диагноз на основании этих данных не может быть установлен.
Группа исследовала 1938 пациенток с объемными образованиями в придатках матки, из которых 1396 (72%) имели доброкачественные опухоли, 373 (19,2%) — первичный инвазивный рак, 111 (5,7%) — пограничный рак, а 58 (3%) пациенток — метастатические опухоли яичников. М- и В-признаки позволили поставить диагноз в 77% случаев. В оставшихся 23% случаев для постановки диагноза потребовалась помощь специалиста, имеющего большой опыт в интерпретации визуальной картины опухолей. Чувствительность и специфичность этих простых принципов определения злокачественности образования составили 92 и 96% соответственно. Для сравнения, чувствительность и специфичность субъективной оценки специалистом — 91 и 96% соответственно. Группа IOTA также сообщила, что определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови не улучшает показатели диагностической УЗ-модели. Последние данные свидетельствуют о том, что серийная оценка уровней онкомаркера СА-125 с учетом динамики у каждой пациентки отдельно может быть более эффективной, чем использование фиксированного порогового значения нормы.
Таким образом, оценка морфологических критериев по УЗИ и субъективная оценка экспертом имеют схожие параметры, но неидеальную точность. В обоих случаях около 15% доброкачественных и 10% злокачественных новообразований при диагностике будут интерпретированы неверно. Кроме того, не существует данных о том, что какие-либо другие методы визуализации подходят для оценки новообразований яичников больше, чем УЗИ.
Рис. Р3-1. Рак яичника размером 7 см. Трансвагинальный доступ. Видно образование, напоминающее солидное, с выраженным кровотоком и неровными извитыми сосудами.
Рис. Р3-2. Рак яичника размером 9 см: внутри крупного солидного образования видны мелкие кистозные области с выраженной васкуляризацией. C. Низкий индекс сопротивления (0,4) при проведении спектрального ЦДС. Такой выраженный диастолический кровоток чаще всего наблюдается в злокачественных опухолях, однако явное наличие дезорганизованных сосудов в центре образования — наиболее важный признак, обнаруженный при ЦДС.
Данное издание представляет собой богато иллюстрированный (более 600 иллюстраций) справочник по ультразвуковой диагностике наиболее частых гинекологических заболеваний.
Книга «Ультразвуковые исследования в гинекологии» состоит из трех разделов.
В первом из них помещены статьи по ультразвуковой диагностике отдельных заболеваний, построенные по определенной схеме, которая включает наряду с прочими рубриками лаконичное и в то же время содержательное описание клинических сведений, позволяющих лучше понять и правильно интерпретировать изменения, выявляемые при УЗИ. В зависимости от особенностей патологии даются рекомендации по оптимальной методике исследования — в В-режиме, 3D-УЗИ, цветовому допплеровскому картированию и соногистерографии с введением физиологического раствора в полость матки.
Во втором, сравнительно небольшом, разделе описана нормальная ультразвуковая картина органов малого таза и наиболее часто встречающиеся варианты нормы. Завершающий раздел — описание 26 клинических случаев.
Аденомиоз — патологическое состояние, при котором железы и строма эндометрия обнаруживаются вне его обычных границ, в миометрии. Эта эктопическая ткань эндометрия способна вызывать гипертрофию окружающего ее миометрия. Данный процесс может быть очаговым или диффузным, что выражается в вариабельности УЗ-картины при данном состоянии. Зона контакта эндометрия и миометрия становится размытой и нечеткой вследствие выраженного врастания эндометрия в подлежащий миометрий, вплоть до полного стирания границ между этими двумя обычно четко разграниченными структурами (данный феномен может быть представлен в виде отдельных очагов или распространяться на всю матку).
Данные УЗИ
Генерализованный аденомиоз
Матка обычно увеличена и имеет шарообразную форму. Миометрий разнородный и, как правило, с одной стороны шире, чем с другой. Гетерогенность миометрия зачастую связана с наличием в нем кист, которые представляют собой участки расширенных желез или кровоизлияний, вызванных повторяющимися кровотечениями. Кроме того, подобные кисты часто обнаруживаются субэндометриально.
Аденомиома
Аденомиома представляет собой частично ограниченный гетерогенный очаг в миометрии, что сближает ее по характеристикам с миомой, но аденомиома, как правило, не имеет четких границ. Однако этого недостаточно, чтобы отличить аденомиому от миомы. Аденомиома может выступать в полость матки в виде полипа с широким основанием (полипоидная аденомиома).
При помощи 3D-УЗИ выявляется множество линейных гиперэхогенных полос, направленных из эндометрия в миометрий, что создает «лохматый» внешний вид полости эндометрия на корональном срезе матки.
Хотя магнитно-резонансная томография (МРТ) успешно использовалась для диагностики аденомиоза, теперь в ней нет необходимости, потому что УЗИ имеет практически такую же точность. На основании 23 статей (данные исследований с участием 2312 женщин) было проведено сравнение УЗИ и МРТ. Чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ составили 72 и 81% соответственно, тогда как чувствительность и специфичность МРТ составили 77 и 89% соответственно.
Диагностика аденомиоза при помощи допплерографии, как правило, не дает подобного эффекта, поскольку количество кровеносных сосудов сильно варьирует и не является патогномоничным признаком.
Дифференциальная диагностика
Если очаг аденомиоза ограниченный, его можно принять за миому или полип, выступающий в полость матки. Вследствие наличия очагов просветления и неоднородности в структуре миометрия иногда диагностируют злокачественное новообразование матки (хотя оно и встречается очень редко). Ключом к постановке верного диагноза у пациенток с хронической болью и нарушением менструального цикла является асимметрия толщины миометрия при сравнении заднего и переднего отделов в продольной плоскости, а также наличие характерного признака — «лохматой» границы эндометрия при УЗИ.
Клинические аспекты и рекомендации
Традиционно обильные менструальные кровотечения (меноррагия) и болезненные менструации (дисменорея) считаются основными симптомами аденомиоза; частота их встречаемости у женщин составляет около 60 и 25% соответственно. В некоторых случаях аденомиоз является причиной тазовой боли. Ранее типичные симптомы развивались у женщин в возрасте 40–50 лет (в перименопаузе). Это можно объяснить тем, что исторически диагноз «аденомиоз» ставился во время гистерэктомии, а широко доступных методов визуализации несколько десятилетий назад не было. Фактически наличие эндометриальных желез и стромальных элементов в миометрии у столь значительного количества женщин, не имеющих клинических проявлений, должно заставить врачей задуматься, является ли аденомиоз заболеванием или же, в некоторых случаях, это лишь сопутствующий феномен, не имеющий отношения к симптомам, наблюдаемым у пациентки. Точная доля женщин, у которых отсутствуют какие-либо симптомы при наличии классических признаков аденомиоза при УЗИ, неизвестна.
Возможная причина развития меноррагии при наличии аденомиоза — большее количество эндометриальной ткани в увеличенной матке по сравнению с нормой. Дисменорея может быть вызвана циклическими кровотечениями и отеком участков эндометрия, которые находятся внутри миометрия.
Радикальным методом лечения аденомиоза является гистерэктомия. Патологический процесс локализуется в матке, поэтому стоит рассмотреть возможность сохранения яичников, хотя существуют и аргументы в пользу их удаления. Поскольку четкой границы между участками эктопического эндометрия и нормальным миометрием не существует, хирургическая резекция (как при удалении миом) в данном случае не подходит. Используются различные медикаментозные (нехирургические) методы лечения, такие как пероральные контрацептивы, применяющиеся для лечения дисменореи и меноррагии, изолированная терапия прогестинами, в том числе установка внутриматочных средств (ВМС), выделяющих левоноргестрел*.
* В настоящее время наиболее перспективными в лечении аденомиоза считаются препараты, содержащие диеногест. Согласно данным последних исследований, это вещество при длительном применении способствует децидуализации ткани эндометрия с последующей атрофией эндометриоидных очагов. Также при эндометриозе традиционно применяют аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), но препараты этой группы менее эффективны, чем диеногест.
Рис. А1-1. УЗИ двух разных пациенток. Ткань миометрия выглядит типично, наблюдается ее асимметрия из-за аденомиоза. Обратите внимание, что УЗ-граница эндометрия располагается ближе к передней стенке матки, чем к задней.
Рис. А1-2. УЗИ двух разных пациенток. Гетерогенность миометрия вследствие наличия небольших эхо-негативных включений, типичных для аденомиоза.
Рис. А1-3. Аденомиома с широким основанием в миометрии, выступающая в полость матки. A. Объемное образование, плохо отделяемое от стенок полости матки и вызывающее подозрение на злокачественное новообразование, особенно у пациенток в постменопаузе. B. Результаты УЗИ той же пациентки: введенный физиологический раствор позволяет более контрастно выделить края аденомиомы, диагностированной при гистологическом исследовании.
Данное издание представляет собой богато иллюстрированный (более 600 иллюстраций) справочник по ультразвуковой диагностике наиболее частых гинекологических заболеваний.
Книга «Ультразвуковые исследования в гинекологии» состоит из трех разделов.
В первом из них помещены статьи по ультразвуковой диагностике отдельных заболеваний, построенные по определенной схеме, которая включает наряду с прочими рубриками лаконичное и в то же время содержательное описание клинических сведений, позволяющих лучше понять и правильно интерпретировать изменения, выявляемые при УЗИ. В зависимости от особенностей патологии даются рекомендации по оптимальной методике исследования — в В-режиме, 3D-УЗИ, цветовому допплеровскому картированию и соногистерографии с введением физиологического раствора в полость матки.
Во втором, сравнительно небольшом, разделе описана нормальная ультразвуковая картина органов малого таза и наиболее часто встречающиеся варианты нормы. Завершающий раздел — описание 26 клинических случаев.
Нестерпимая боль в животе у людей пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом, аденомой предстательной железы, может быть следствием папиллярного некроза почек (некротизирующего пиелонефрита). Боль в животе при этом заболевании нередко бывает выражена более резко, чем боль в пояснице. Боль иррадиирует в промежность и сопровождается частыми императивными позывами к мочеиспусканию. В моче обнаруживаются белок, эритроциты, лейкоциты. В моче одной из наблюдавшихся нами больных были обнаружены полураспавшиеся кусочки почечных сосочков.
Почечная колика при папиллярном некрозе сопровождается лихорадкой с повторным ознобом, высоким лейкоцитозом. В более легких случаях болезнь заканчивается выздоровлением. В тяжелых случаях у больного развиваются анурия, азотемия, шок.
Руководство по современным методам диагностики внутренних болезней было удостоено премии им. М. П. Кончаловского. Основное внимание уделено анализу клинических синдромов с указанием их этиологии, представлена схема, позволяющая выявить единственную причину того или иного синдрома.
Переработано и дополнено новыми данными последних лет.
Острая боль в животе, напоминающая почечную колику, нередко встречается при нефроптозе. Болезнь возникает обычно после похудания или травмы области почек. Болеют чаще много рожавшие женщины. Примерно в 90% случаев наблюдается опущение правой почки.
Боль появляется всегда только в вертикальном положении больного. Нередко она сопровождается рвотой. Особенно характерно возникновение боли во время физического напряжения. Переход в горизонтальное положение приводит к исчезновению боли. Как и при других типах гидронефроза, боль ощущается в пояснице, распространяется в паховую область и в мочевой пузырь.
В случаях умеренного нефроптоза в соответствующем подреберье пальпируется нижний полюс почки. При вдохе он опускается вниз, при выдохе исчезает в подреберье. Левую почку сравнительно нетрудно отличить от селезенки. Труднее идентифицировать правую почку. Нередко в течение некоторого времени боль в правом подреберье, вызванная опущением почки, принимается за проявление желчнокаменной болезни. Атака острого гидронефроза иногда принимается в таких случаях за приступы желчной колики, а нижний полюс правой почки — за водянку желчного пузыря. Для постановки правильного диагноза в подобных случаях необходимы специальные исследования.
Аортография в вертикальном положении больного легко выявляет опущение почки, удлинение почечной артерии и изменение угла ее отхождения от аорты с одной, а иногда и с обеих сторон. Не менее надежные результаты получают при экскреторной урографии в горизонтальном и вертикальном положении больного. Диагноз нефроптоза считается подтвержденным, если при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное почка смещается книзу более чем на 1½ позвонка. В нашей клинике для этой же цели пользуются сцинтиграфией почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Применение указанных методов позволяет легко отдифференцировать нефроптоз от кисты яичника, опухоли почки.
Руководство по современным методам диагностики внутренних болезней было удостоено премии им. М. П. Кончаловского. Основное внимание уделено анализу клинических синдромов с указанием их этиологии, представлена схема, позволяющая выявить единственную причину того или иного синдрома.
Переработано и дополнено новыми данными последних лет.
Раны, ранения (синоним: открытые повреждения) — механические повреждения тканей и органов с нарушением целостности покровов тела (кожи, слизистой оболочки).
Трофические язвы — это большая группа заболеваний, объединенная общим клиническим проявлением — дефектом мягких тканей (чаще на ногах) различного происхождения, отличающимся торпидным течением, склонностью к рецидивированию и резистентностью к консервативному лечению.
Больных с трофическими язвами и вялозаживающими ранами нижней конечности в стадии эпителизации и рубцевания (L97) направляют в СКО, расположенные на бальнеолечебных и грязелечебных курортах (см. Приложение 1) (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).
Физические методы лечения направлены на уменьшение ишемии (сосудорасширяющие, антигипоксические методы), улучшение венозного оттока (венотонизирующие методы), усиление трофики и метаболизма тканей (репаративно-регенеративные, фибромодулирующие методы) и гибель микроорганизмов (бактерицидные методы).
Санаторно-курортное лечение
Радоновые ванны. Назначают ванны с объемной активностью радона 40 нКи/л, температурой воды 35–37 °C; продолжительность — 10–15 мин, через день; курс — 10–15 процедур.
Йодобромные ванны. Температура воды — 35–37 °C, продолжительность — 10–15 мин, через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день; курс — 15–20 ванн.
Сероводородные ванны. Ванны с концентрацией H2S 50–100 мг/л, температурой 35–37 °C; продолжительность — 10 мин, через день; курс — 10–12 процедур. Ванны не назначают при выраженных симптомах вегетативной дисфункции, а также при гиперэстрогении.
Хлоридно-натриевые ванны. Концентрация — 20–40 г/л, температура — 36–37 °C, продолжительность — 10–15 мин, через день; курс — 12–15 ванн.
Пелоидотерапия. Грязевую лепешку толщиной 4–6 см, нагретую до 42 °C, размещают в области малого таза и пояснично-крестцовой области; продолжительность — 20 мин, через день; курс — 10 процедур.
Физические методы лечения
Сосудорасширяющие методы
Диадинамотерапия, амплипульстерапия. Электроды располагают паравертебрально на поясничном отделе позвоночника в проекции пояснично-крестцовых симпатических узлов.
При диадинамотерапии назначают токи ДН (2–3 мин) или КП (2–3 мин) со сменой полярности, ежедневно; курс — 8–10 процедур.
При амплипульстерапии частота модуляции — 100 Гц, глубина модуляции — 50–75%, режим переменный, III РР, продолжительность — 5 мин, ежедневно; курс — 8–10 процедур.
Электроды располагают поперечно на бедре или на голени.
Диадинамотерапия: назначают токи КП (или ДП) по 3 мин со сменой полярности, ежедневно; курс лечения — 10–12 процедур.
Амплипульстерапия: III и IV (или I и IV) РР, I режим, частота модуляции — 70–30 Гц, глубина модуляции — 50–100%, по 5 мин каждым РР, ежедневно; курс — 10–12 процедур.
Высокочастотная магнитотерапия. Процедуру проводят при помощи индуктора-кабеля, обогнув его вокруг конечности 2–3 раза. Доза среднетепловая. Продолжительность — 10–15 мин, ежедневно; курс — 7–10 процедур.
Венотонизирующие методы
Сегментарная прессотерапия. На конечности, помещенные в специальные «сапожки», воздействуют повышенным давлением. Проводят по разработанным схемам изменения давления в камере; продолжительность — до 30 мин, ежедневно или через день; курс лечения — 15–25 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия (БеМП — бегущее магнитное поле низкой частоты). Применяют центробежное БеМП (при артериальной недостаточности) и центростремительное БеМП (при венозной недостаточности), используя индукторы-соленоиды разных диаметров, либо поочередно на конечности, либо одновременно на обе конечности. Частота магнитного поля — до 100 Гц, магнитная индукция — до 50 мТл, продолжительность — 15–30 мин, ежедневно; курс — 10–20 процедур.
Бактерицидные методы
КУФ-облучение. Облучают поверхность язвы с захватом по периметру 1 см неповрежденной кожи. Назначают по 2–4 биодозы (в среднем 1–2 мин) ежедневно; курс лечения — 3–5 процедур.
Репаративно-регенеративные методы
Низкоинтенсивная лазеротерапия. Назначают во вторую и третью фазы раневого процесса при отсутствии гнойного отделяемого. При асептических ранах можно назначать в первую фазу. Применяют дистантную методику, держа излучатель на расстоянии 0,5–1,0 см от поверхности раны, сканируя облучение по полям от периферии раны к центру, с учетом характера роста грануляций и эпителия. Рану облучают полями (одно поле — до 10 см2), ППЭ — 1–5 мВт/см2 (к концу курса уменьшают), для импульсных лазеров рекомендуется частота до 1000 имп./с, мощность излучения в импульсе — от 1 до 3 Вт, от 1 до 4 мин на поле в зависимости от площади раны, общее время облучения за процедуру — до 20 мин, ежедневно; курс — 10–15 процедур.
Противопоказания
Критическая ишемия конечности с развитием некротических изменений тканей, подозрение на перерождение язвы, тромбофлебит.
Книга «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство»
Авторы: А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко
Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного послевузовского образования.
Руководство разработано на основе анализа отечественного и международного клинического опыта по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями, а также оздоровительным технологиям в санаторно-курортных организациях. Содержит рекомендации по нормативному правовому регулированию санаторно-курортной отрасли, применению природных и искусственных физических факторов, восстановительных технологий, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.
Псориаз (чешуйчатый лишай) — хронический генетически детерминированный иммунозависимый дерматоз, обусловленный полигенными аутосомно-доминантными наследственными факторами с неполной пенетрантностью. Псориаз является общим хроническим воспалительным мультисистемным заболеванием с преимущественным поражением кожи и ее придатков.
Выделяют четыре типа псориаза: вульгарный, пустулезный, псориатическую эритродермию и псориатическую артропатию.
Больных псориазом в стационарной или регрессирующей стадиях, при умеренных изменениях функционального состояния кожи, без эритродермии (L40.0), псориазом с артралгиями (L40.5+) направляют в СКО, расположенные на климатолечебных, бальнеолечебных и грязелечебных курортах (см. Приложение 1) (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).
Цель санаторно-курортного лечения — уменьшение воспаления кожи, циркуляции иммунных комплексов и коррекция гормонального профиля пациентов.
Физическая терапия больных псориазом направлена на снижение пролиферативной активности эпидермиса, коррекцию иммунных и реологических нарушений (реокорригирующие, разрешающие, иммунокорригирующие методы), коррекцию гормональных (гормонокорригирующие методы) и структурных изменений кожи (цитостатические, кератолитические методы) в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным дерматитом и экземой, папулосквамозными нарушениями, крапивницей, эритемой, другими болезнями кожи и подкожной клетчатки, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225.
Санаторно-курортное лечение
Гелиотерапия, талассотерапия, аэротерапия. Продолжительное пребывание больного в местностях с определенными климатическими условиями оказывает лечебное воздействие на течение псориаза. Большинству больных псориазом показано пребывание в местностях с теплым, солнечным климатом, лучше на берегу моря. Основными лечебными факторами таких климатических курортов являются гелиотерапия, талассотерапия, аэротерапия и др. Пребывание на климато-бальнеолечебных курортах позволяет применять целый комплекс природных лечебных факторов.
Гелиотерапию проводят по методике общего и местного облучения. Рекомендовано проводить в стационарном периоде и периоде регресса псориаза, при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и хорошем восприятии солнечного излучения. При общей гелиотерапии облучают все тело человека, а при местной — отдельные участки тела: конечности, грудь, спину, крупные псориатические бляшки. В зависимости от условий облучений проводят гелиотерапию суммарной, рассеянной и ослабленной радиации. Продолжительность зависит от фототипа кожи, времени года и суток. Она неодинакова для различных географических широт. В среднем максимальное время приема первой процедуры для пациентов с I фототипом кожи — 5–10 мин, со II — 10–20 мин, с III — 20–30 мин, с IV — 40 мин. Продолжительность приема последующих солнечных ванн увеличивают каждый раз на 20–30%. Курс — 12–24 процедуры.
Для приема солнечных ванн пациенты находятся под тентом или навесом, лежа на топчанах. С учетом сезона и погоды солнечные ванны принимают в специальных соляриях на открытых участках пляжа. Гелиотерапию проводят по режиму слабого (I режим) или умеренного воздействия (II режим): плотность энергии — от 200 до 800–1600 кДж/м2 с увеличением на 200 кДж/м2 через 2 сут (I режим) или через сутки (II режим), РЭЭТ — 23–26 °C; курс — 20 процедур.
Талассотерапию проводят 2–3 раза в день по режиму слабой холодовой нагрузки: от 60 до 100 кДж/м2 при температуре воды не ниже 20 °C и температуре воздуха не ниже 22 °C, продолжительность — от 1 до 30 мин, ежедневно; курс — 15–20 процедур. Купание включает плавание различными стилями в спокойном медленном темпе. Больные, не умеющие плавать, передвигаются по дну водоема и имитируют плавательные движения руками. Повторный курс проводят через 2–3 мес.
Процедуры аэротерапии (пребывание больных на воздухе открытых пространств: прогулки, сон, отдых на верандах и балконах жилых помещений) проводят по слабому или умеренному режимам. Холодовую нагрузку, начиная от 40 кДж/м2, постепенно доводят до 140 кДж/м2; курс — 10–20 процедур. Дозирование процедур осуществляют по продолжительности воздействия с учетом температуры воздуха. Так, по слабому режиму при температуре воздуха выше 10 °C пребывание на воздухе составит 2–3 ч, а по умеренному режиму — 6–9 ч.
Бальнеофототерапия. Комплексное лечение хлоридно-натриевыми ваннами (искусственного или термального происхождения) и искусственным УФ-излучением (бальнеофототерапия). Для выполнения процедур применяют также ванны искусственного приготовления, содержание хлорида натрия в которых составляет в среднем 10–20 г/л при объеме ванны 150–200 л, температура воды — 37–38 °C, соль разводят в отдельной емкости или через холщовый мешочек с 1–2 кг поваренной или морской соли, подвешенный на кране, пропуская горячую воду до полного растворения в нем соли, время приема ванны — 12–15 мин, 3–4 раза в неделю; курс — 20 процедур.
Хлоридно-натриевые ванны. Используют комплекс солей Мертвого моря «Psorisal», «Морская соль». Больной погружается в ванну до уровня сосков, принимает удобное положение, лежит спокойно, без напряжения мышц, не двигаясь, под голову можно подложить сложенное полотенце. Температура воды — 37–38 °C; концентрированный раствор соли готовят в отдельной емкости из расчета 5 г/л (при емкости ванны 200 л). Приготовленный раствор соли добавляют в ванну при наполнении теплой водой на 2/3 ее объема и хорошо перемешивают. Продолжительность — 12–15 мин (максимальная — 20 мин), ежедневно или через день; курс — 15–20 процедур.
Пелоидотерапия (см. раздел 34.1).
Физические методы лечения
Иммунокорригирующие методы
Широкополосная неселективная УФА- и УФВ-фототерапия. Для проведения процедур общего неселективного УФ-облучения интегрального излучения, в спектре которого преобладает УФВ-диапазон, определяют минимальную эритемную дозу или биодозу с учетом типа кожи пациента. Определение биодозы кожного покрова: биодозиметр Горбачева–Данфельда (БД-2) фиксируют на коже нижней части живота (можно также использовать внутреннюю поверхность предплечья) и направляют на него УФ-излучение от источника, расположенного на расстоянии 50 см от облучаемого участка кожи, перпендикулярно. Последовательно, с интервалом 10 с, открывают по одному отверстию пластины. В результате кожа в первом отверстии облучается 60 с, в последнем — 10 с. Через 12–24 ч по пороговой (минимальной) эритеме (розовая полоска с четырьмя четкими углами) устанавливают биодозу, равную минимальному времени облучения кожи в секундах над этим отверстием. Общее облучение проводят по замедленной схеме в субэритемных, постепенно нарастающих дозах: облучение начинают с 1/8 биодозы, увеличивая дозу каждого последующего ежедневного облучения на 1/8 биодозы, и доводят до 2–3 биодоз, ежедневно при 5-кратном облучении в неделю; курс — от 17 до 25 процедур.
Разрешающие методы
Фотохимиотерапия. На кожу пациента в вертикальном положении наносят раствор дитранола (антралина) или дегтя в концентрации 0,1–0,25–0,5–1,0%, процесс впитывания и высыхания нанесенного раствора продолжается 20–30 мин при включенных обогревательных конвекторах. Затем выполняют гидротерапию по методике пресных ванн в течение 15–20 мин. Облучение UVA-излучением проводят непосредственно после ванны (кожу пациента насухо промокают полотенцем). Для определения минимальной эритемной зоны выполняют биопробу (или фототестирование), облучая кожу возрастающими дозами UVA до появления эритемы на фоне приема фотосенсибилизатора. Определение минимальной эритемной зоны можно проводить по методике определения биодозы, используя биодозиметр БД-2. У больных с I–II фототипом кожи облучение проводят в диапазоне доз 0,5–1,0–1,5–2,0–2,5–3,0 Дж/см2; у больных с III–VI фототипом — в диапазоне доз 0,6–1,2–1,8–2,4–3,0–3,6 Дж/см2. Результат определяют через 48 ч. Начальная доза облучения — 25–30% МФД, облучения проводят 3–4 раза в неделю, каждую 3-ю процедуру увеличивают дозу облучения на 25–30% предыдущей. Максимальная разовая МФД не должна превышать 5–8 Дж/см2; курс — 20 процедур. Кумулятивная курсовая доза — 72–100 Дж/см2.
По данным метаанализов РКИ, стойкая ремиссия при этом методе терапии достигается у 83% больных с тяжелыми формами псориаза.
Проведение PUVA-терапии эффективнее ФХТ по методу Инграма.
Кератолитические и дерморегенеративные методы
Гидротерапия. Различают местные и общие пресные ванны, исходя из объема воздействия на часть (зону) или все тело пациента. Процедуру проводят в ванне емкостью 150–200 л, которую наполняют пресной водой температурой 38–39 °C. Уровень воды в ванне не должен быть выше сосковой линии пациента. Продолжительность общих пресных ванн составляет 12–15 мин. Положение пациента в ванне спокойное, без напряжения мышц. Под голову рекомендуют подложить сложенное в несколько раз полотенце. Процедуры проводят ежедневно или через день; курс — 15–20 ванн, повторный курс — через 2–3 мес.
При проведении местных ванн части тела, не погруженные в воду, укутывают простыней или одеялом. Продолжительность теплой (38–39 °C) местной ванны — 15–20 мин; курс — 10–15 местных ванн; курс повторяют по мере необходимости.
Использование процедур гидротерапии курсом не менее 4 нед ежедневно приводит к значительному снижению ощущения зуда и проявлений болезни, которое сохраняется в течение нескольких месяцев после лечения. Доказано преимущество использования воды с высокой концентрацией соли по сравнению с «водопроводной» водой.
Эксимерная фото- и лазеротерапия. Показана главным образом при ограниченных формах псориаза (площадь поражения — не более 10% кожи). Эксимерный лазер используют для лечения лишь при ограниченных псориатических очагах, локально. Начальная доза облучения — 1 МЭД (при незначительной инфильтрации очагов), при выраженной инфильтрации в основании высыпания используют дозу, равную 2 МЭД. Повышают дозу облучения каждую процедуру (25% предыдущей дозы) или каждую 2-ю процедуру на 0,5–1 МЭД (50% предыдущей дозы). Режим проведения процедур: 2–3 раза в неделю; курс — 10–20 процедур.
Реокорригирующие методы
Акупунктура. Назначают в качестве дополнительного метода лечения пациентов с псориазом и псориатическим артритом. Рекомендованная продолжительность курса — 8–12 процедур. Кратность подбирают индивидуально. Дополнительные методы рефлексотерапии, такие как термопунктура, электропунктура, лазеропунктура, при псориазе могут использоваться только как вспомогательные по отношению к классическим методам акупунктуры.
Эффективность и безопасность метода акупунктуры доказаны, и он может быть использован в качестве дополнительного метода терапии в практических рекомендациях по лечению псориаза.
Противопоказания
Злокачественные новообразования кожи, буллезные дерматозы, кожная порфирия, системная красная волчанка, все заболевания кожи в стадии обострения.
Критерии эффективности
Улучшение клинико-лабораторных показателей и течения заболевания, наличие стойкой ремиссии.
Книга «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство»
Авторы: А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко
Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного послевузовского образования.
Руководство разработано на основе анализа отечественного и международного клинического опыта по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями, а также оздоровительным технологиям в санаторно-курортных организациях. Содержит рекомендации по нормативному правовому регулированию санаторно-курортной отрасли, применению природных и искусственных физических факторов, восстановительных технологий, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.
