Лекция для врачей "Боль в животе у ребенка. Возможные причины" (отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.)

Боли в животе — симптом, характеризуемый субъективными болевыми ощущениями в области брюшной полости.

У детей раннего возраста эквивалентом болей в животе являются крик, плач, беспокойство, отказ от пищи, скорченная поза с приведенными к животу ногами, импульсивные движения ногами («сучение ножками»).

В дошкольном и младшем школьном возрасте боли в животе чаще не имеют четкой локализации, наиболее часто независимо от punctum fixum ребенок локализует боли в околопупочной области.

Боли в животе у детей могут быть обусловлены как заболеваниями органов брюшной полости, так и заболеваниями других органов и систем. Выделяют абдоминальные боли острые и рецидивирующие. О рецидивирующих болях принято говорить в случаях повторения болей не менее четырех раз в месяц в течение как минимум двух месяцев.

При появлении у ребенка острых болей прежде всего необходимо исключить ряд заболеваний, объединенных понятием «острый живот». К таким заболеваниям относят острую патологию органов брюшной полости, при которой жизненно необходима экстренная хирургическая помощь: острый аппендицит (К35), прободную язву желудка (К25) или кишечника (К26), перитонит (К65) и пр. Наряду с интенсивными болями для «острого живота» характерно резкое ухудшение самочувствия, сухость во рту, тахикардия, возможно повышение температуры тела.

При осмотре следует проверить симптомы раздражения брюшины: напряжение передней брюшной стенки, симптомы Щеткина — Блюм- берга, Ровзинга и др. В случае сомнительных результатов необходима срочная консультация хирурга, при положительных симптомах — госпитализация в хирургический стационар.

Внезапно появившиеся приступообразные боли в животе, чередующиеся с периодами относительного благополучия, постепенно ослабевающие на фоне ухудшающегося самочувствия ребенка, позволяют предположить острую кишечную непроходимость (К56). Необходимо выяснить, не предшествовала ли появлению болей какая-либо пищевая погрешность. При осмотре ребенка следует обратить внимание на наличие асимметрии живота, иногда удается пропальпировать в брюшной полости болезненное образование цилиндрической формы, целесообразно провести пальцевое ректальное исследование. Обнаружение после этого исследования крови на перчатке позволяет диагностировать кишечную инвагинацию (К56.1). Ребенка следует срочно госпитализировать в хирургический стационар.

Сочетание интенсивных приступообразных болей в животе с симптомами острой кишечной непроходимости и болезненного напряженного выпячивания в паховой области (у мальчиков также в области мошонки) позволяет установить диагноз ущемления паховой грыжи (К40). Ребенка необходимо срочно поместить в хирургическое отделение.

В случае возникновения у ребенка острых болей в животе на фоне диареи, срыгиваний, рвоты, повышения температуры тела и, нередко, появления признаков обезвоживания можно думать о развитии острой кишечной инфекции (А00-А07; остром энтероколите либо гастроэнтероколите). Необходимо провести копрологическое и бактериологическое исследование кала, при невозможности пероральной регидратации или при обезвоживании II—III степени — госпитализировать ребенка в инфекционный стационар.

Боль в животе и клиника острого вирусного гастроэнтерита в сочетании с поражением дыхательной системы и, возможно, других систем организма возможна при заболевании инфекцией COVID-19 (U07.1). Необходимо выяснение эпиданамнеза и проведение ПЦР на SARS- Со V-2.

При появлении у ребенка острых болей в животе наряду с повышением температуры тела, рвотой, расстройством стула, высыпаниями на коже, болями в суставах можно предположить иерсиниоз (А04.6) или псевдотуберкулез (А28.2). Необходимо бактериологическое исследование кала, рвотных масс, а также серологическое исследование сыворотки крови на 1-й и 3-й неделе заболевания.

У детей до 5-го месяца жизни нередко встречаются приступы беспокойства, проявляющиеся криком, натуживанием, покраснением лица. Если приступы возникают ежедневно и длятся в совокупности более трех часов за сутки на протяжении семи и более дней, то после исключения диагноза «острый живот», инфекционной патологии пищеварительного тракта, отита, гипертензионно-гидроцефального синдрома может быть установлен диагноз младенческих колик (К63.9). Причинами колик считают транзиторную незавершенность формирования регуляторных систем пищеварительного тракта с висцеральной гиперчувствительностью и склонностью к спазмам разных отделов желудка и кишечника. Триггерами могут быть перинатальная энцефалопатия, синдром гипервозбудимости, алиментарные погрешности, пищевая аллергия, неадекватный уход за ребенком. Необходимо проанализировать с родителями особенности вскармливания и воспитания ребенка, выполнить копрограмму и посев кала на дисбактериоз, проконсультировать ребенка у невропатолога и гастроэнтеролога.

Наличие эпизодических болей в верхних отделах живота, рецидивирующих четыре и более раз в месяц на протяжении не менее двух месяцев, при отсутствии признаков органических заболеваний позволяет заподозрить функциональную диспепсию (КЗ0) по типу эпигастрального болевого синдрома. При тех же условиях, но в случаях неопределенной локализации болей в животе и болезненности при пальпации речь может идти о функциональных абдоминальных болях неспецифических (К31.9). Изучают психосоциальную ситуацию, проводят общеклиническое обследование, исключают паразитозы, консультируют ребенка с психоневрологом, гастроэнтерологом. При наличии «симптомов тревоги» (см. КЗ0) для исключения хронического гастродуоденита (К29) и язвенной болезни (К25, К26) требуется проведение ФГДС, исследование морфологии слизистой оболочки желудка, поиски хеликобактера пилори, исследование секреторной и моторной функции желудка (пролонгированная рН-метрия).

Вы читали отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Дополнительный материал к лекции

Кашель у ребенка (сухой кашель, влажный кашель, лающий кашель, приступообразный кашель, кашель во время сна)

Лихорадка у детей. Причины

Острый ринит (острый назофарингит) у детей. Острый синусит у детей

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Справочник педиатра"

Автор: Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Пятое издание справочника (предыдущие вышли в 2005, 2007, 2013, 2018 гг.) переработано и дополнено. В книге затронуты все основные вопросы современной педиатрии; освещены особенности физиологии развития ребенка, организации и оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям; описаны симптомы, встречающиеся в клинической практике, с указанием причин их появления; приведены необходимые сведения о многочисленных (свыше 300) нозологических формах патологии детского возраста, ранжированных в соответствии с МКБ-10.

Для практикующих педиатров, терапевтов, а также для студентов старших курсов медицинских вузов, педиатрических и лечебных факультетов.

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Раздел 1. Общие вопросы

Физическое и половое развитие

Методы оценки физического развития

Оценка полового развития детей

Нервно-психическое развитие ребенка

Вскармливание детей

Естественное вскармливание

Смешанное и искусственное вскармливание

Оказание амбулаторно-поликлинической помощи

Оказание амбулаторной педиатрической помощи

Профилактическая работа

Раздел 2. Симптомы, наиболее часто встречающиеся в педиатрии

Нарушение развития

Нарушение психомоторного развития

Физическое развитие

Высыпания на коже

Отеки

Общие отеки

Местные отеки

Желтуха

Основные причины гипербилирубинемий

Увеличение периферических лимфатических узлов и селезенки . . Увеличение селезенки

Боль в суставе, изменение сустава

Повышенная кровоточивость

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной тромбоцитарными нарушениями

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной коагулопатией

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной сосудистыми нарушениями

Особенности обследования детей с повышенной кровоточивостью

Шумы сердца

Основные аускультативные характеристики шумов сердца

Систолические шумы

Диастолические шумы

Систоло-диастолические шумы

Изменения артериального давления

Кашель и нарушения дыхания

Кашель

Нарушения дыхания

Кашель и расстройства дыхания у новорожденных

Боли в животе

Головная боль

Основные причины вторичной головной боли

Особенности обследования детей с головной болью

Нарушения сознания

Обмороки

Кома

Судороги

Нарушение мочевыделения

Изменения в клиническом анализе крови

Изменения в анализе мочи

Особенности обследования детей с изменениями в анализе мочи

Изменения в кале

Срыгивания и рвота

Нарушение дефекации

Лихорадка у детей

Наиболее частые причины

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Раздел 3. Частная патология

Инфекционные и паразитарные болезни

Острые кишечные инфекции: общие вопросы

Другие инфекции

В66-В83. Гельминтозы

Новообразования

Болезни крови, кроветворных органов и иммунные нарушения

D55-D59. Гемолитические анемии: общие положения

D60-D64. Апластические и другие анемии: общие положения

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические и поведенческие расстройства

Болезни нервной системы

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

M00-M99. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы

Состояния и заболевания в перинатальном периоде

Врожденные аномалии и хромосомные нарушения

Q20-Q28. Врожденные аномалии системы кровообращения: общие положения

Неклассифицированные состояния, травмы и отравления

Приложения

Приложение 1. Физическое развитие

Приложение 2. Питание детей

Приложение 3. Риск патологии новорожденных

Группы риска новорожденных

Приложение 4. Диспансерное наблюдение

Перечень исследований при проведении медицинских осмотров несовершеннолетних (приказ МЗ РФ № 514н от 10.08.2017, прил. 1)

Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового (Приложение к Приказу

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.04.2007 № 283)

Приложение 5. Нормативы гематологических и биохимических показателей

Приложение 6. Критерии артериальной гипертензии

Приложение 7. Лекарственные препараты, наиболее употребляемые в практике

Алфавитный указатель по кодам МКБ 10

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Предисловие к книге "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Настоящий справочник написан коллективом сотрудников старейшей в России кафедры и клиники детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА). За 150-летпюю историю кафедры создан ряд справочников для практических врачей, и наиболее известным из последних является «Справочник педиатра», впервые изданный в 1961 г. под редакцией академика М. С. Маслова. Мы стремимся во всем продолжить славные традиции наших предшественников кафедре.

Справочник ориентирован на «врача первого контакта» с ребенком — амбулаторного врача. В настоящее время им может быть и врач-педиатр, и врач «общей практики» — «семейный» врач. Семейный врач может не иметь глубоких знаний по особенностям анатомии, физиологии и патологии развивающегося организма человека, и отсюда у него есть потребность иметь под рукой сравнительно краткое руководство, содержащее узловые сведения по этим проблемам. Именно для таких врачей и предназначен настоящий справочник.

Преподавание клинических дисциплин в медицинских вузах России традиционно осуществляют по принципу «от нозологической формы — к симптомам». Безусловно, распознавание «образа болезни» очень существенно в практической жизни врача, но индивидуальные особенности ребенка, вариабельность причин, приводящих к внешне клинически очень сходным симптомам и синдромам, нередко приводят на начальных этапах врачебной деятельности к ошибочным заключениям.

Авторами настоящего издания при его написании избран принцип «от симптома — к нозологической форме». Это обусловлено тем, что в большинстве случаев при первичном контакте с больным ребенком врачу в своей практической деятельности приходится сталкиваться не с нозологической формой как таковой, а с темп или иными конкретными проявлениями болезни. Регистрация этих симптомов, их тщательная клиническая оценка и логическое осмысление на первых этапах являются кратчайшим путем к постановке диагноза, своевременному назначению адекватной терапии и решению важных тактических задач, направленных на скорейшее выздоровление ребенка.

Авторы полностью осознают, что этому «кратчайшему» пути предшествует длительный и сложный познавательный процесс, связанный со знакомством с ребенком и его семьей, тщательным сбором и анализом анамнеза болезни и жизни, кропотливым обследованием самого больного с целью выявления наиболее значимых симптомов с позиции их диагностической чувствительности и специфичности для предполагаемой патологии. «Образ болезни» запечатлевается у врача после ряда лет практики, и лишь тогда он может осознать и почувствовать, что же не укладывается у конкретного больного в «образ болезни», которая у него наиболее вероятна.

В результате первого контакта с больным у врача пекле формулирования предварительной) (предположительного) диагноза всегда возникает ряд сложных и с тактической точки зрения важных вопросов:

1. Каким образом верифицировать предположительный диагноз, используя при этом минимум наиболее специфических критериев?

2. К консультации каких специалистов целесообразно прибегнуть для подтверждения диагноза?

3. В каких ситуациях врач может принять самостоятельное решение о госпитализации больного ребенка без дополнительного обследования и консультации узкого специалиста; какой профиль стационара при этом выбрать?

4. Нуждается ли ребенок в неотложных догоспитальных врачебных мероприятиях и в каком объеме?

5. В случае отсутствия показаний для госпитализации больного совместно со специалистом какого профиля целесообразно проводить амбулаторное дообследование ребенка и его лечение?

6. С каким специалистом и как осуществлять динамическое (диспансерное) наблюдение пациента в периоде его выздоровления или ремиссии?

Авторским коллективом предпринята попытка дать ответы на эти непростые и актуальные для практической деятельности врача вопросы.

В принципе, показаниями для госпитализации всегда являются: необходимость консультации с хирургом (подозрение на «острый живот», болезни, требующие оперативного вмешательства, травмы) или изоляции больного как источника инфекции для окружающих; «карантинные» болезни; жизнеугрожающие состояния; необходимость при лечении использовать методы и технологии, возможные только в стационаре; ранний возраст и высокая вероятность утяжеления течения болезни, развития осложнений, а также очевидная неспособность в домашних условиях обеспечить надлежащее лечение.

Справочное издание состоит из трех основных разделов (глав), а также приложений.

В первом разделе содержатся сведения, касающиеся работы педиатра общего профиля в условиях амбулатории, а также методов оценки важных индивидуальных характеристик организма ребенка, таких как уровень его психомоторного и физического развития.

Второй раздел содержит описание наиболее часто встречающихся в педиатрической практике симптомов. Выбор и описание представленных симптомов в данном разделе основывались на личном опыте практической работы членов авторского коллектива. Вместе с тем следует сказать, что с учетом ограниченности объема издания этот выбор носил не только рациональный, но и в известной степени эмоциональный, случайный характер.

Каждый из представленных в данном разделе симптомов описан по единой схеме:

♦ определение симптома и его клинических вариантов;

♦ перечень наиболее частых причин (заболеваний) проявления этого симптома с указанием кода болезни в системе МКБ-10;

♦ рекомендации по минимальному уровню обследования на до-госпитальном этапе и выбору тактики ведения больного ребенка с данным симптомом.

В большинстве изданных в последнее время медицинских справочников при описании частной патологии использовали алфавитный принцип. Нами избран поисковый принцип — рубрики в системе Международной классификации болезней (МКВ) 10-го пересмотра. Последний принцип позволяет излагать частную патологию (третий раздел) в строп» систематизированном виде, соответствующем современным международным классификационным представлениям о болезнях. Кроме того, официальная статистика в последнее время требует шифровки диагнозов по МКБ-10, и у практических врачей возникают известные трудности. Облегчить эти трудности — также задача настоящего справочника.

Третий раздел содержит краткое описание преимущественно тех нозологических форм, которые упоминались во втором разделе в качестве возможной причины топ) или иного симптома. Ограниченность объема настоящего издания не позволила авторам более широко представить круг патологий, свойственных детскому возрасту. Поэтому рекомендуем использовать и дополнительную медицинскую литературу, в частности наши учебники и учебные пособия: «Педиатрия» (СПб.: СпецЛит, 2019) для студентов лечебных факультетов, «Детские болезни» (СПб.: Питер, 2021), «Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков» (М.: МЕДпресс-информ,2021), «Неонатология» (М.: ГЭОТАР- Медиа, 2020), «Детская гастроэнтерология» (М.: МЕДпресс-информ, 2021) для студентов педиатрических факультетов и педиатров. Кроме того, целесообразно ознакомиться с современным подходом к педиатрической диагностике по руководству для врачей доцента кафедры К). С. Сергеева «Клинический диагноз в педиатрии, формулировка, классификация» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021).

Заболевания расположены в порядке нарастания цифры кола рубрики в пределах предусмотренных МКБ-10 классов болезней.

Описание каждой нозологии в третьем разделе дано по единому алгоритму. Название каждой рубрики при описании конкретного заболевания повторяется при описании и других нозологических форм. Это, с нашей точки зрения, облегчит поиск потенциальному пользователю.

В приложениях представлены фактические материалы, необходимые для правильной оценки показателей организма ребенка, наиболее часто встречающихся в практической деятельности врача.

В настоящее время Министерство здравоохранения РФ издало и издает многочисленные «Федеральные клинические рекомендации». Авторы стремились учесть их и будут признательны читателям за любые замечания и пожелания.

Профессор кафедры детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА), заслуженный врач РФ. заслуженный деятель науки РФ. лауреат премии Правительства РФ. академик и почетный доктор ВМедА профессор Н. П. Шабалов,

заведующий кафедрой детских болезней Военно-медицинской академии им. С. М Кирова, доктор медицинских наук, главный педиатр Министерства обороны РФ В. Г. Арсентьев

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Острый ринит (острый назофарингит) у детей. Острый синусит у детей" (отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.)

Острый ринит (острый назофарингит)

Определение. Острый назофарингит — инфекционное воспаление тканей полости носа.

Распространенность. Наиболее частое проявление ОРЗ. Дети в возрасте до 3 лет болеют от 2 до 6 и более раз ежегодно. С возрастом частота заболевания уменьшается. Подъем заболеваемости октябрь-февраль спад — к апрелю.

Этиология и патогенез. Этиологически значимы вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, вирусы ЕСНС (у грудных детей), Коксаки В, коронавирус человека, аденовирусы В развитии воспалительной реакции большая роль принадлежит провоспалительным медиаторам гуморального и клеточного происхождения, как следствие, развиваются изменения режима секреции желе слизистой оболочки носа, десквамация клеток реснитчатого эпителия

Принципы классификации. Диагноз расшифровки не требует.

Клиника. Особенности течения назофарингита у грудных детей - лихорадка, отделяемое из носовых ходов, беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. Для детей старшего возраста типично: ощущение зуда в носу, сопровождаемое чиханием (в первые сутки), водянистые выделения, заложенность носа, понижение обоняния, гнусавый голос ночной храп и сухой непродуктивный кашель. К возможным осложнениям острого назофарингита относят острый риносинусит (J01) и отит (Н66)

Диагностика. На основании клинической картины.

Дифференциальная диагностика. Гонококковый и врожденный сифилитический ринит у новорожденных; инородное тело носа; аллергический ринит (J30).

Лечение. Элиминационная терапия путем введения в нос физиологического раствора 2-3 раза в день направлена на увлажнение, очищение полости носа, разжижение вязкого секрета и его удаление. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом. У старших детей оправданны спреи с солевым изотоническим раствором. В первые три дня заболевания назначают назальные деконгестанты (фенилэфрин, оксиметазолин ксилометазолин). При слизисто-гнойном отделяемом из носа — местные антибактериальные спреи: фрамицетин (изофра), дексаметазон + неомицин + полимиксин В + фенилэфрин (полидекса с фенилэфрином (детям старше 2,5 лет). Лечение проводят на дому. При длительности острого ринита более 10 дней — консультация ЛОР-врача.

Острый синусит

Определение. Острый синусит — инфекционное воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

Распространенность. При остром респираторном заболевании возникает в 70% случаев.

Этиология и патогенез. В 90—98% случаев вызывается вирусами. Бактериальные возбудители: Streptococcuspeumoniae, Hemophilus influenzae |6ескапсульная, Maraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus в 0,5-2% случаев способствуют развитию бактериального синусита.

Принципы классификации. В зависимости от этиологии: вирусный, бактериальный. По степени тяжести: легкое, среднетяжелое, тяжелое течение. Разделяют синусит на острый, продолжительностью не более 12 недель, и хронический, продолжительностью более 12 недель.

Клиника. Характерно затруднение носового дыхания, бесцветные / светлые выделения из носа, боль в области лица. При поствирусных синуситах эти проявления исчезают самопроизвольно на 10-14-й день болезни и не требуют антибактериального лечения. Сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после первой недели болезни, появление лихорадки может указывать на развитие бактериального синусита.

Диагностика. Эндоскопия полости носа; диагноз синусита подтверждают рентгенологическим или ультразвуковым исследованием.

Дифференциальная диагностика. Остеомиелит верхней челюсти, дакриоцистит у детей до 1 года.

Лечение. Элиминационная терапия, восстановление проходимости соустья околоносовых пазух с использованием назальных деконгестантов (перечислены в разделе «Острый назофарингит»). Назначение местной (интраназально) антибактериальной терапии (перечислено в разделе («Острый назофарингит») чрезвычайно важно, так как в значительной части случаев обеспечивает положительный эффект и без применения системных антибиотиков. С целью нормализации реологических свойств секрета используют муколитики местного действия — ацетилцистеин + + туаминогептана сульфат (ринофлуимуцил). Кроме того, существует комбинированная форма N-ацетилцистеина в сочетании с антибиотиком тиамфениколом (флуимуцил-антибиотик), разрешенная для введения в полость придаточных пазух носа и интраназально. Назначение местно ГК является важным многофакторным компонентом терапии. В настоящее время мометазона фуроат (Назонекс) используют в качестве монотерапии при острых неосложненных синуситах без признаков бактериальной инфекции, а также для комбинированной терапии обострений хронических синуситов.

Показаниями к проведению системной антибактериальной терапии являются: стойкое повышение температуры тела, отсутствие клинического улучшения в течение 2-7 дней от начала лечения или же при утяжелении течения заболевания в любые сроки на фоне назначенного лечения. Препаратами выбора являются амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. Курс лечения 7-10 дней. Необходима консультация ЛОР-врача. Показания к госпитализации: тяжелое течение синусита, резистентность к консервативной терапии.

Лечение лихорадки. Показаниями к медикаментозной терапии лихорадки являются: повышение температуры тела выше 39,0 °C; плохая переносимость повышенной температуры (мышечная ломота и/или сильная головная боль); любое повышение температуры тела у детей с фебрильными судорогами в анамнезе, заболеваниями центральной нервной системы, хроническими декомпенсированными заболеваниями сердца, почек и др.; выраженная централизация кровообращения: температура тела выше 38 °C у детей младше 3 мес. Назначают парацетамол (10-15 мг/кг), ибупрофен (5-10 мг/кг).

При «красном» типе лихорадки снижение температуры тела начинают с обтирания тела ребенка водой 30-32 °C в течение 5 мин. Процедуру повторяют каждые 30 мин 3-4 раза. При отсутствии эффекта назначают медикаментозную терапию. При невозможности дать препарат перорально и/или при необходимости быстрого снижения температуры тела используют литическую смесь: 2,5%-ный раствор пипольфена и 50%-ный раствор анальгина в/м.

При «белом» типе лихорадки в состав литической смеси включают спазмолитики (папаверин и др.).

Не следует для снижения температуры тела использовать амидопирин (свечи цефекон-М), антипирин, фенацетин (свечи цефекон), анальгин перорально. Всем детям с вирусной этиологией заболевания не назначают аспирин.

Следует избегать курсового назначения жаропонижающих препаратов, поскольку искажается температурная кривая, что затрудняет диагностику заболевания и не позволяет оценить эффективность этиотропной терапии.

Вы читали отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Дополнительный материал к лекции

Кашель у ребенка (сухой кашель, влажный кашель, лающий кашель, приступообразный кашель, кашель во время сна)

Лихорадка у детей. Причины

Боль в животе у ребенка. Возможные причины

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Справочник педиатра"

Автор: Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Пятое издание справочника (предыдущие вышли в 2005, 2007, 2013, 2018 гг.) переработано и дополнено. В книге затронуты все основные вопросы современной педиатрии; освещены особенности физиологии развития ребенка, организации и оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям; описаны симптомы, встречающиеся в клинической практике, с указанием причин их появления; приведены необходимые сведения о многочисленных (свыше 300) нозологических формах патологии детского возраста, ранжированных в соответствии с МКБ-10.

Для практикующих педиатров, терапевтов, а также для студентов старших курсов медицинских вузов, педиатрических и лечебных факультетов.

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Раздел 1. Общие вопросы

Физическое и половое развитие

Методы оценки физического развития

Оценка полового развития детей

Нервно-психическое развитие ребенка

Вскармливание детей

Естественное вскармливание

Смешанное и искусственное вскармливание

Оказание амбулаторно-поликлинической помощи

Оказание амбулаторной педиатрической помощи

Профилактическая работа

Раздел 2. Симптомы, наиболее часто встречающиеся в педиатрии

Нарушение развития

Нарушение психомоторного развития

Физическое развитие

Высыпания на коже

Отеки

Общие отеки

Местные отеки

Желтуха

Основные причины гипербилирубинемий

Увеличение периферических лимфатических узлов и селезенки . . Увеличение селезенки

Боль в суставе, изменение сустава

Повышенная кровоточивость

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной тромбоцитарными нарушениями

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной коагулопатией

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной сосудистыми нарушениями

Особенности обследования детей с повышенной кровоточивостью

Шумы сердца

Основные аускультативные характеристики шумов сердца

Систолические шумы

Диастолические шумы

Систоло-диастолические шумы

Изменения артериального давления

Кашель и нарушения дыхания

Кашель

Нарушения дыхания

Кашель и расстройства дыхания у новорожденных

Боли в животе

Головная боль

Основные причины вторичной головной боли

Особенности обследования детей с головной болью

Нарушения сознания

Обмороки

Кома

Судороги

Нарушение мочевыделения

Изменения в клиническом анализе крови

Изменения в анализе мочи

Особенности обследования детей с изменениями в анализе мочи

Изменения в кале

Срыгивания и рвота

Нарушение дефекации

Лихорадка у детей

Наиболее частые причины

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Раздел 3. Частная патология

Инфекционные и паразитарные болезни

Острые кишечные инфекции: общие вопросы

Другие инфекции

В66-В83. Гельминтозы

Новообразования

Болезни крови, кроветворных органов и иммунные нарушения

D55-D59. Гемолитические анемии: общие положения

D60-D64. Апластические и другие анемии: общие положения

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические и поведенческие расстройства

Болезни нервной системы

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

M00-M99. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы

Состояния и заболевания в перинатальном периоде

Врожденные аномалии и хромосомные нарушения

Q20-Q28. Врожденные аномалии системы кровообращения: общие положения

Неклассифицированные состояния, травмы и отравления

Приложения

Приложение 1. Физическое развитие

Приложение 2. Питание детей

Приложение 3. Риск патологии новорожденных

Группы риска новорожденных

Приложение 4. Диспансерное наблюдение

Перечень исследований при проведении медицинских осмотров несовершеннолетних (приказ МЗ РФ № 514н от 10.08.2017, прил. 1)

Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового (Приложение к Приказу

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.04.2007 № 283)

Приложение 5. Нормативы гематологических и биохимических показателей

Приложение 6. Критерии артериальной гипертензии

Приложение 7. Лекарственные препараты, наиболее употребляемые в практике

Алфавитный указатель по кодам МКБ 10

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Предисловие к книге "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Настоящий справочник написан коллективом сотрудников старейшей в России кафедры и клиники детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА). За 150-летпюю историю кафедры создан ряд справочников для практических врачей, и наиболее известным из последних является «Справочник педиатра», впервые изданный в 1961 г. под редакцией академика М. С. Маслова. Мы стремимся во всем продолжить славные традиции наших предшественников кафедре.

Справочник ориентирован на «врача первого контакта» с ребенком — амбулаторного врача. В настоящее время им может быть и врач-педиатр, и врач «общей практики» — «семейный» врач. Семейный врач может не иметь глубоких знаний по особенностям анатомии, физиологии и патологии развивающегося организма человека, и отсюда у него есть потребность иметь под рукой сравнительно краткое руководство, содержащее узловые сведения по этим проблемам. Именно для таких врачей и предназначен настоящий справочник.

Преподавание клинических дисциплин в медицинских вузах России традиционно осуществляют по принципу «от нозологической формы — к симптомам». Безусловно, распознавание «образа болезни» очень существенно в практической жизни врача, но индивидуальные особенности ребенка, вариабельность причин, приводящих к внешне клинически очень сходным симптомам и синдромам, нередко приводят на начальных этапах врачебной деятельности к ошибочным заключениям.

Авторами настоящего издания при его написании избран принцип «от симптома — к нозологической форме». Это обусловлено тем, что в большинстве случаев при первичном контакте с больным ребенком врачу в своей практической деятельности приходится сталкиваться не с нозологической формой как таковой, а с темп или иными конкретными проявлениями болезни. Регистрация этих симптомов, их тщательная клиническая оценка и логическое осмысление на первых этапах являются кратчайшим путем к постановке диагноза, своевременному назначению адекватной терапии и решению важных тактических задач, направленных на скорейшее выздоровление ребенка.

Авторы полностью осознают, что этому «кратчайшему» пути предшествует длительный и сложный познавательный процесс, связанный со знакомством с ребенком и его семьей, тщательным сбором и анализом анамнеза болезни и жизни, кропотливым обследованием самого больного с целью выявления наиболее значимых симптомов с позиции их диагностической чувствительности и специфичности для предполагаемой патологии. «Образ болезни» запечатлевается у врача после ряда лет практики, и лишь тогда он может осознать и почувствовать, что же не укладывается у конкретного больного в «образ болезни», которая у него наиболее вероятна.

В результате первого контакта с больным у врача пекле формулирования предварительной) (предположительного) диагноза всегда возникает ряд сложных и с тактической точки зрения важных вопросов:

1. Каким образом верифицировать предположительный диагноз, используя при этом минимум наиболее специфических критериев?

2. К консультации каких специалистов целесообразно прибегнуть для подтверждения диагноза?

3. В каких ситуациях врач может принять самостоятельное решение о госпитализации больного ребенка без дополнительного обследования и консультации узкого специалиста; какой профиль стационара при этом выбрать?

4. Нуждается ли ребенок в неотложных догоспитальных врачебных мероприятиях и в каком объеме?

5. В случае отсутствия показаний для госпитализации больного совместно со специалистом какого профиля целесообразно проводить амбулаторное дообследование ребенка и его лечение?

6. С каким специалистом и как осуществлять динамическое (диспансерное) наблюдение пациента в периоде его выздоровления или ремиссии?

Авторским коллективом предпринята попытка дать ответы на эти непростые и актуальные для практической деятельности врача вопросы.

В принципе, показаниями для госпитализации всегда являются: необходимость консультации с хирургом (подозрение на «острый живот», болезни, требующие оперативного вмешательства, травмы) или изоляции больного как источника инфекции для окружающих; «карантинные» болезни; жизнеугрожающие состояния; необходимость при лечении использовать методы и технологии, возможные только в стационаре; ранний возраст и высокая вероятность утяжеления течения болезни, развития осложнений, а также очевидная неспособность в домашних условиях обеспечить надлежащее лечение.

Справочное издание состоит из трех основных разделов (глав), а также приложений.

В первом разделе содержатся сведения, касающиеся работы педиатра общего профиля в условиях амбулатории, а также методов оценки важных индивидуальных характеристик организма ребенка, таких как уровень его психомоторного и физического развития.

Второй раздел содержит описание наиболее часто встречающихся в педиатрической практике симптомов. Выбор и описание представленных симптомов в данном разделе основывались на личном опыте практической работы членов авторского коллектива. Вместе с тем следует сказать, что с учетом ограниченности объема издания этот выбор носил не только рациональный, но и в известной степени эмоциональный, случайный характер.

Каждый из представленных в данном разделе симптомов описан по единой схеме:

♦ определение симптома и его клинических вариантов;

♦ перечень наиболее частых причин (заболеваний) проявления этого симптома с указанием кода болезни в системе МКБ-10;

♦ рекомендации по минимальному уровню обследования на до-госпитальном этапе и выбору тактики ведения больного ребенка с данным симптомом.

В большинстве изданных в последнее время медицинских справочников при описании частной патологии использовали алфавитный принцип. Нами избран поисковый принцип — рубрики в системе Международной классификации болезней (МКВ) 10-го пересмотра. Последний принцип позволяет излагать частную патологию (третий раздел) в строп» систематизированном виде, соответствующем современным международным классификационным представлениям о болезнях. Кроме того, официальная статистика в последнее время требует шифровки диагнозов по МКБ-10, и у практических врачей возникают известные трудности. Облегчить эти трудности — также задача настоящего справочника.

Третий раздел содержит краткое описание преимущественно тех нозологических форм, которые упоминались во втором разделе в качестве возможной причины топ) или иного симптома. Ограниченность объема настоящего издания не позволила авторам более широко представить круг патологий, свойственных детскому возрасту. Поэтому рекомендуем использовать и дополнительную медицинскую литературу, в частности наши учебники и учебные пособия: «Педиатрия» (СПб.: СпецЛит, 2019) для студентов лечебных факультетов, «Детские болезни» (СПб.: Питер, 2021), «Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков» (М.: МЕДпресс-информ,2021), «Неонатология» (М.: ГЭОТАР- Медиа, 2020), «Детская гастроэнтерология» (М.: МЕДпресс-информ, 2021) для студентов педиатрических факультетов и педиатров. Кроме того, целесообразно ознакомиться с современным подходом к педиатрической диагностике по руководству для врачей доцента кафедры К). С. Сергеева «Клинический диагноз в педиатрии, формулировка, классификация» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021).

Заболевания расположены в порядке нарастания цифры кола рубрики в пределах предусмотренных МКБ-10 классов болезней.

Описание каждой нозологии в третьем разделе дано по единому алгоритму. Название каждой рубрики при описании конкретного заболевания повторяется при описании и других нозологических форм. Это, с нашей точки зрения, облегчит поиск потенциальному пользователю.

В приложениях представлены фактические материалы, необходимые для правильной оценки показателей организма ребенка, наиболее часто встречающихся в практической деятельности врача.

В настоящее время Министерство здравоохранения РФ издало и издает многочисленные «Федеральные клинические рекомендации». Авторы стремились учесть их и будут признательны читателям за любые замечания и пожелания.

Профессор кафедры детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА), заслуженный врач РФ. заслуженный деятель науки РФ. лауреат премии Правительства РФ. академик и почетный доктор ВМедА профессор Н. П. Шабалов,

заведующий кафедрой детских болезней Военно-медицинской академии им. С. М Кирова, доктор медицинских наук, главный педиатр Министерства обороны РФ В. Г. Арсентьев

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Лихорадка у детей. Причины" (отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.)

Лихорадка у детей

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие патогенных раздражителей и выражающаяся в перестройке терморегуляции на поддержание более высокого, чем в норме, температурного гомеостаза.

Центральным патогенетическим звеном лихорадки является повышенное образование цитокинов (эндогенных пирогенов) — интерлейкинов 1 и 6, интерферонов, фактора некроза опухоли. Последние опосредованно через простагландины индуцируют центр терморегуляции в гипоталамусе на повышение теплопродукции и уменьшение теплоотдачи. Лихорадка — всегда ответ организма на инфекционный или неинфекционный (иммунный) воспалительный процесс.

Гипертермия — повышение температуры тела, происходящее без контроля центра терморегуляции, в результате нарушения температурного гомеостаза. Это происходит либо из-за несоответствия степени воздействия внешних факторов возможностям организма (перегревание), либо вследствие нарушения функционирования центра терморегуляции (поражения ЦНС).

Градации повышения температуры тела:

• субфебрильная (не превышающая 38 °C);
• фебрильная (умеренная — 38,1-39 °C, высокая — 39,1-41 °C);
• гиперпирексическая (выше 41 °C).

По характеру температурной кривой выделяют следующие типы лихорадки:

• постоянная, при которой суточные колебания температуры тела не превышают 1 °C, что характерно для тифов и крупозной пневмонии;
• ремиттирующая, протекающая с колебаниями температуры тела в пределах суток от 1 до 1,5 °C без снижения ее до нормальных цифр, такой тип лихорадки наблюдается при инфекционных заболеваниях;
• атипичная, протекающая без всякой закономерности, что наиболее часто встречается при банальных вирусных инфекциях;
• гектическая, характеризующаяся суточным размахом температуры тела, превышающим 3 °C, при этом имеет место быстрый подъем температуры тела и литическое снижение ее; эпизоды могут повторяться 2-3 раза в сутки; характерна для септических состояний;
• интермиттирующая, проявляющаяся чередованием в течение суток высокой и нормальной температуры тела; нормализация температуры может происходить либо в утренние часы, либо в вечерние; в последнем случае говорят об инверсии; данный тип характерен для гнойной инфекции, а также для системных вариантов течения иммунопатологических заболеваний (идиопатический артрит, системная красная волчанка и пр.);
• возвратная, характеризующаяся чередованием лихорадочных приступов в течение 2-7 дней с периодами нормальной температуры тела, продолжающимися 1-2 дня, этот тип встречается при малярии, периодической болезни, а также иммунопатологических заболеваниях.

В большинстве случаев в практике причину повышения температуры тела удается установить в первые дни заболевания ребенка. Если повышенная температура тела сохраняется не менее семи суток, а причина ее остается неясной, то можно говорить о лихорадке неясного происхождения. Лихорадка неясного происхождения должна быть зафиксирована медперсоналом, не сопровождаться другой отчетливой клинической симптоматикой и оставаться не расшифрованной в результате проведенного рутинного обследования.

Наиболее частые причины

Бактериальные инфекции: локальные — синусит (J01), мастоидит (Н71), пиелонефрит (N10), локальные гнойники в почке (N15), остеомиелит (М86), абсцесс печени (паранефральный абсцесс (N15); генерализованные — сепсис, септический эндокардит (133), бруцеллез (А23), сальмонеллез (А01, А02), туберкулез (А16-18).

Вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз (В27), генерализованные цитомегаловирусная (В25), герпетическая (В00) инфекции.

Паразитарные инвазии: токсоплазмоз, малярия (В54).

Иммунопатологические и предположительно иммунные заболевания, неопластические процессы: ревматизм (101), идиопатический полиартрит (М08.0), узелковый полиартериит (М30.0), дерматомиозит (МЗЗ), системная красная волчанка (М32), болезнь Крона (К50); лимфогранулематоз (С81), лейкоз (С91), лимфомы (С82).

Прочие: тиреотоксикоз (Е05), нарушение терморегуляции (F45), симуляция (Z76).

Наиболее частые причины лихорадки неясного происхождения у детей первого года жизни

Генерализованные инфекции: септицемия и септические состояния (Р36).

Локализованные инфекции с тенденцией к септическому течению: пиелонефрит (N10), пневмония (J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.5, J15.7, J16).

Терморегуляторные нарушения: транзиторный субфебрилитет.

Особенности обследования детей с лихорадкой неясного происхождениях

Подтверждение факта. Термометрию в нашей стране традиционно проводят в аксиллярной области, где температура должна быть не менее чем на 0,6 °C и не более чем на 1 °C ниже, чем в ректальной. Разница между левой и правой подмышечными впадинами не должна превышать 0,3 °C. Повышение температуры тела считают документированным, если измерение ее проводилось медицинским работником.

Анамнез. Выясняют длительность и характер лихорадки, устанавливают ее связь с перенесенными ранее заболеваниями или приемом препаратов. Важно установить, измерялась ли температура тела родителями или самостоятельно ребенком без контроля взрослых.

Анализируют данные проведенного обследования, в том числе результаты пробы Манту за последний год. Выясняют факт контакта с животными (токсоплазмоз, токсокароз, бруцеллез). Оценивают эффективность ранее используемых антипиретиков — их эффективность характерна для воспалительных заболеваний и отсутствует при терморегуляторных нарушениях. Эффективность ранее используемых антибиотиков свидетельствует в пользу бактериального генеза лихорадки.

Объективный осмотр. Необходимо тщательное обследование по всем органам и системам.

Лабораторные методы обследования

Скрининговые (рутинные):

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи; следует учитывать, что микрогематурия и микропротеинурия могут быть обусловлены не заболеванием, а самой лихорадкой;
• биохимические тесты (АсАТ, С-реактивный белок, прокальцитонин, фибриноген, общий белок, протеинограмма).

Длительная лихорадка у ребенка при неустановленном диагнозе обычно тревожит родителей, поэтому при отсутствии результата скрининга целесообразна госпитализация.

В случае ее невозможности обследование расширяют:

• посев мочи на флору;
• посев крови на флору;
• туберкулиновые пробы;
• УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, сердца;
• рентгенограмма органов грудной клетки, придаточных пазух носа, трубчатых костей, целесообразно использовать современные методы визуализации (КТ, МРТ);
• серологические тесты и тесты на выявление возбудителей для идентификации β-гемолитического стрептококка, сальмонеллеза, иерсиниоза, вирусных гепатитов, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, бруцеллеза, токсоплазмоза, токсокароза, малярии;
• по показаниям — исследования костного мозга, ликвора, биоптатов тканей;
• при подозрении на ту или иную патологию целесообразна консультация специалистов (ЛОР, инфекциониста, фтизиатра, нефролога, кардиолога, пульмонолога, гематолога, невропатолога, онколога).

В случаях длительного субфебрилитета при отсутствии отклонений в анализах проводят термометрию в подмышечной впадине каждые 3 ч в течение суток с параллельным подсчетом пульса. При нарушении терморегуляции переносимость повышенной температуры тела удовлетворительная, во время сна температура тела всегда нормальная, отсутствует параллелизм между величиной температуры тела и частотой пульса.

При наличии в организме воспалительного процесса лихорадка отражается на самочувствии больного, во время сна часто сохраняется и более высоким цифрам температуры тела соответствует более высокая частота пульса, и наоборот, то есть имеется параллелизм. На вторые сутки назначают аспирин из суточного расчета 0,2 г на год жизни ребенка, разделив эту дозу на 3-4 приема. Параллельно продолжают термометрию, подсчет пульса при этом не обязателен.

При терморегуляторной дисфункции полного или даже частичного жаропонижающего эффекта не наблюдают, тогда как при воспалительном процессе отмечают отчетливый антипирический эффект аспирина. Чтобы исключить случайное совпадение самостоятельной нормализации температуры тела и эффекта аспирина, термометрию продолжают в течение суток после отмены препарата. Если данные термометрии свидетельствуют в пользу терморегуляторной дисфункции, целесообразно проведение консультации невропатолога.

Вы читали отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Дополнительный материал к лекции

Кашель у ребенка (сухой кашель, влажный кашель, лающий кашель, приступообразный кашель, кашель во время сна)

Острый ринит (острый назофарингит) у детей. Острый синусит у детей

Боль в животе у ребенка. Возможные причины

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Справочник педиатра"

Автор: Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Пятое издание справочника (предыдущие вышли в 2005, 2007, 2013, 2018 гг.) переработано и дополнено. В книге затронуты все основные вопросы современной педиатрии; освещены особенности физиологии развития ребенка, организации и оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям; описаны симптомы, встречающиеся в клинической практике, с указанием причин их появления; приведены необходимые сведения о многочисленных (свыше 300) нозологических формах патологии детского возраста, ранжированных в соответствии с МКБ-10.

Для практикующих педиатров, терапевтов, а также для студентов старших курсов медицинских вузов, педиатрических и лечебных факультетов.

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Раздел 1. Общие вопросы

Физическое и половое развитие

Методы оценки физического развития

Оценка полового развития детей

Нервно-психическое развитие ребенка

Вскармливание детей

Естественное вскармливание

Смешанное и искусственное вскармливание

Оказание амбулаторно-поликлинической помощи

Оказание амбулаторной педиатрической помощи

Профилактическая работа

Раздел 2. Симптомы, наиболее часто встречающиеся в педиатрии

Нарушение развития

Нарушение психомоторного развития

Физическое развитие

Высыпания на коже

Отеки

Общие отеки

Местные отеки

Желтуха

Основные причины гипербилирубинемий

Увеличение периферических лимфатических узлов и селезенки . . Увеличение селезенки

Боль в суставе, изменение сустава

Повышенная кровоточивость

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной тромбоцитарными нарушениями

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной коагулопатией

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной сосудистыми нарушениями

Особенности обследования детей с повышенной кровоточивостью

Шумы сердца

Основные аускультативные характеристики шумов сердца

Систолические шумы

Диастолические шумы

Систоло-диастолические шумы

Изменения артериального давления

Кашель и нарушения дыхания

Кашель

Нарушения дыхания

Кашель и расстройства дыхания у новорожденных

Боли в животе

Головная боль

Основные причины вторичной головной боли

Особенности обследования детей с головной болью

Нарушения сознания

Обмороки

Кома

Судороги

Нарушение мочевыделения

Изменения в клиническом анализе крови

Изменения в анализе мочи

Особенности обследования детей с изменениями в анализе мочи

Изменения в кале

Срыгивания и рвота

Нарушение дефекации

Лихорадка у детей

Наиболее частые причины

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Раздел 3. Частная патология

Инфекционные и паразитарные болезни

Острые кишечные инфекции: общие вопросы

Другие инфекции

В66-В83. Гельминтозы

Новообразования

Болезни крови, кроветворных органов и иммунные нарушения

D55-D59. Гемолитические анемии: общие положения

D60-D64. Апластические и другие анемии: общие положения

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические и поведенческие расстройства

Болезни нервной системы

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

M00-M99. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы

Состояния и заболевания в перинатальном периоде

Врожденные аномалии и хромосомные нарушения

Q20-Q28. Врожденные аномалии системы кровообращения: общие положения

Неклассифицированные состояния, травмы и отравления

Приложения

Приложение 1. Физическое развитие

Приложение 2. Питание детей

Приложение 3. Риск патологии новорожденных

Группы риска новорожденных

Приложение 4. Диспансерное наблюдение

Перечень исследований при проведении медицинских осмотров несовершеннолетних (приказ МЗ РФ № 514н от 10.08.2017, прил. 1)

Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового (Приложение к Приказу

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.04.2007 № 283)

Приложение 5. Нормативы гематологических и биохимических показателей

Приложение 6. Критерии артериальной гипертензии

Приложение 7. Лекарственные препараты, наиболее употребляемые в практике

Алфавитный указатель по кодам МКБ 10

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Предисловие к книге "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Настоящий справочник написан коллективом сотрудников старейшей в России кафедры и клиники детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА). За 150-летпюю историю кафедры создан ряд справочников для практических врачей, и наиболее известным из последних является «Справочник педиатра», впервые изданный в 1961 г. под редакцией академика М. С. Маслова. Мы стремимся во всем продолжить славные традиции наших предшественников кафедре.

Справочник ориентирован на «врача первого контакта» с ребенком — амбулаторного врача. В настоящее время им может быть и врач-педиатр, и врач «общей практики» — «семейный» врач. Семейный врач может не иметь глубоких знаний по особенностям анатомии, физиологии и патологии развивающегося организма человека, и отсюда у него есть потребность иметь под рукой сравнительно краткое руководство, содержащее узловые сведения по этим проблемам. Именно для таких врачей и предназначен настоящий справочник.

Преподавание клинических дисциплин в медицинских вузах России традиционно осуществляют по принципу «от нозологической формы — к симптомам». Безусловно, распознавание «образа болезни» очень существенно в практической жизни врача, но индивидуальные особенности ребенка, вариабельность причин, приводящих к внешне клинически очень сходным симптомам и синдромам, нередко приводят на начальных этапах врачебной деятельности к ошибочным заключениям.

Авторами настоящего издания при его написании избран принцип «от симптома — к нозологической форме». Это обусловлено тем, что в большинстве случаев при первичном контакте с больным ребенком врачу в своей практической деятельности приходится сталкиваться не с нозологической формой как таковой, а с темп или иными конкретными проявлениями болезни. Регистрация этих симптомов, их тщательная клиническая оценка и логическое осмысление на первых этапах являются кратчайшим путем к постановке диагноза, своевременному назначению адекватной терапии и решению важных тактических задач, направленных на скорейшее выздоровление ребенка.

Авторы полностью осознают, что этому «кратчайшему» пути предшествует длительный и сложный познавательный процесс, связанный со знакомством с ребенком и его семьей, тщательным сбором и анализом анамнеза болезни и жизни, кропотливым обследованием самого больного с целью выявления наиболее значимых симптомов с позиции их диагностической чувствительности и специфичности для предполагаемой патологии. «Образ болезни» запечатлевается у врача после ряда лет практики, и лишь тогда он может осознать и почувствовать, что же не укладывается у конкретного больного в «образ болезни», которая у него наиболее вероятна.

В результате первого контакта с больным у врача пекле формулирования предварительной) (предположительного) диагноза всегда возникает ряд сложных и с тактической точки зрения важных вопросов:

1. Каким образом верифицировать предположительный диагноз, используя при этом минимум наиболее специфических критериев?

2. К консультации каких специалистов целесообразно прибегнуть для подтверждения диагноза?

3. В каких ситуациях врач может принять самостоятельное решение о госпитализации больного ребенка без дополнительного обследования и консультации узкого специалиста; какой профиль стационара при этом выбрать?

4. Нуждается ли ребенок в неотложных догоспитальных врачебных мероприятиях и в каком объеме?

5. В случае отсутствия показаний для госпитализации больного совместно со специалистом какого профиля целесообразно проводить амбулаторное дообследование ребенка и его лечение?

6. С каким специалистом и как осуществлять динамическое (диспансерное) наблюдение пациента в периоде его выздоровления или ремиссии?

Авторским коллективом предпринята попытка дать ответы на эти непростые и актуальные для практической деятельности врача вопросы.

В принципе, показаниями для госпитализации всегда являются: необходимость консультации с хирургом (подозрение на «острый живот», болезни, требующие оперативного вмешательства, травмы) или изоляции больного как источника инфекции для окружающих; «карантинные» болезни; жизнеугрожающие состояния; необходимость при лечении использовать методы и технологии, возможные только в стационаре; ранний возраст и высокая вероятность утяжеления течения болезни, развития осложнений, а также очевидная неспособность в домашних условиях обеспечить надлежащее лечение.

Справочное издание состоит из трех основных разделов (глав), а также приложений.

В первом разделе содержатся сведения, касающиеся работы педиатра общего профиля в условиях амбулатории, а также методов оценки важных индивидуальных характеристик организма ребенка, таких как уровень его психомоторного и физического развития.

Второй раздел содержит описание наиболее часто встречающихся в педиатрической практике симптомов. Выбор и описание представленных симптомов в данном разделе основывались на личном опыте практической работы членов авторского коллектива. Вместе с тем следует сказать, что с учетом ограниченности объема издания этот выбор носил не только рациональный, но и в известной степени эмоциональный, случайный характер.

Каждый из представленных в данном разделе симптомов описан по единой схеме:

♦ определение симптома и его клинических вариантов;

♦ перечень наиболее частых причин (заболеваний) проявления этого симптома с указанием кода болезни в системе МКБ-10;

♦ рекомендации по минимальному уровню обследования на до-госпитальном этапе и выбору тактики ведения больного ребенка с данным симптомом.

В большинстве изданных в последнее время медицинских справочников при описании частной патологии использовали алфавитный принцип. Нами избран поисковый принцип — рубрики в системе Международной классификации болезней (МКВ) 10-го пересмотра. Последний принцип позволяет излагать частную патологию (третий раздел) в строп» систематизированном виде, соответствующем современным международным классификационным представлениям о болезнях. Кроме того, официальная статистика в последнее время требует шифровки диагнозов по МКБ-10, и у практических врачей возникают известные трудности. Облегчить эти трудности — также задача настоящего справочника.

Третий раздел содержит краткое описание преимущественно тех нозологических форм, которые упоминались во втором разделе в качестве возможной причины топ) или иного симптома. Ограниченность объема настоящего издания не позволила авторам более широко представить круг патологий, свойственных детскому возрасту. Поэтому рекомендуем использовать и дополнительную медицинскую литературу, в частности наши учебники и учебные пособия: «Педиатрия» (СПб.: СпецЛит, 2019) для студентов лечебных факультетов, «Детские болезни» (СПб.: Питер, 2021), «Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков» (М.: МЕДпресс-информ,2021), «Неонатология» (М.: ГЭОТАР- Медиа, 2020), «Детская гастроэнтерология» (М.: МЕДпресс-информ, 2021) для студентов педиатрических факультетов и педиатров. Кроме того, целесообразно ознакомиться с современным подходом к педиатрической диагностике по руководству для врачей доцента кафедры К). С. Сергеева «Клинический диагноз в педиатрии, формулировка, классификация» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021).

Заболевания расположены в порядке нарастания цифры кола рубрики в пределах предусмотренных МКБ-10 классов болезней.

Описание каждой нозологии в третьем разделе дано по единому алгоритму. Название каждой рубрики при описании конкретного заболевания повторяется при описании и других нозологических форм. Это, с нашей точки зрения, облегчит поиск потенциальному пользователю.

В приложениях представлены фактические материалы, необходимые для правильной оценки показателей организма ребенка, наиболее часто встречающихся в практической деятельности врача.

В настоящее время Министерство здравоохранения РФ издало и издает многочисленные «Федеральные клинические рекомендации». Авторы стремились учесть их и будут признательны читателям за любые замечания и пожелания.

Профессор кафедры детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА), заслуженный врач РФ. заслуженный деятель науки РФ. лауреат премии Правительства РФ. академик и почетный доктор ВМедА профессор Н. П. Шабалов,

заведующий кафедрой детских болезней Военно-медицинской академии им. С. М Кирова, доктор медицинских наук, главный педиатр Министерства обороны РФ В. Г. Арсентьев

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Кашель у ребенка (сухой кашель, влажный кашель, лающий кашель, приступообразный кашель, кашель во время сна)" (отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.)

Кашель

Кашель — защитный сложнорефлекторный акт, характеризующийся резким нарастанием внутригрудного давления за счет синхронного напряжения дыхательной и вспомогательной мускулатуры при закрытой голосовой щели с последующим ее открытием и шумным, толчкообразным форсированным выдохом, при котором из дыхательных путей активно удаляется их содержимое.

В основе возникновения кашля лежит раздражение рецепторов надгортанника, гортани, области голосовых связок и подсвязочного пространства, бифуркации трахеи, мест ответвления долевых бронхов, плевры. Количество рецепторов в бронхах убывает параллельно уменьшению их диаметра. При патологических процессах, ограниченных по локализации легочной паренхимой, кашель возникает либо при попадании мокроты в достаточно крупные бронхи, либо при вовлечении в патологический процесс плевры. Кашель может также стимулировать раздражение рецепторов, расположенных вне органов дыхания (слуховой проход, пищевод и др.). Он может быть центрального генеза (при раздражении непосредственно кашлевого центра) или иметь корковое происхождение.

Характеристика кашля и наиболее частые причины, вызывающие кашель у детей

Сухой непродуктивный кашель не приводит к отхождению мокроты. Наиболее частые причины — острый ринит (J00), фарингит (J02), острый простой бронхит (J20), острый бронхиолит (J21), начальный период коклюша (А37).

Сухой непродуктивный, но резистентный к традиционным методам лечения ОРЗ кашель характерен для острого милиарного туберкулеза легких (А16).

При острых пневмониях (J13-J16) сухой болезненный кашель появляется с первого дня заболевания только в том случае, когда в процесс вовлечена плевра (крупозная пневмония, субплевральная локализация очага при очаговой пневмонии). При центральном расположении воспалительного очага кашель появляется на 2-3-й день заболевания. Сухой кашель «стаккато» у детей до 6 мес возникает при респираторном хламидиозе (Р23.1).

Психогенный (привычный) сухой кашель с металлическим оттенком у невротизированных детей имеет центральное происхождение. Он возникает как реакция на стрессовые ситуации в семье или детском коллективе. Психогенный кашель усиливается, когда на ребенка обращают внимание; уменьшается, когда ребенок остается один, исчезает во сне. Диагноз психогенного кашля устанавливают только после тщательного обследования ребенка и исключения более частых заболеваний, являющихся причиной кашля.

Нередко у детей встречается сухой затяжной постинфекционный кашель, который является следствием постинфекционной гиперчувствительности кашлевых рецепторов.

Лающий (сиплый) кашель в сочетании с осиплостью (вплоть до афонии) голоса характерен для ларингитов инфекционной (J05.0) и аллергической этиологии. При лающем кашле, выраженной интоксикации, появлении налетов на миндалинах следует исключить дифтерию (А36). Хронический лающий кашель требует исключения папилломы гортани.

Приступообразный кашель с репризами возникает в судорожном периоде коклюша (А37).

Коклюшеподобный кашель, в отличие от коклюшного, не имеет реприз. Этот вид кашля характерен для муковисцидоза (Е84), при котором резко нарушены реологические свойства мокроты за счет повышения ее вязкости. Коклюшеподобный кашель возникает при ОРВИ, вызванных вирусами парагриппа, PC- и аденовирусами. При внезапном появлении коклюшеподобного кашля на фоне здоровья необходимо исключить аспирацию инородного тела (Т17).

Повышение температуры тела, озноб, боль в суставах, приступообразный коклюшеподобный кашель с трудноотделяемой мокротой и нарастающей одышкой смешанного характера возникают у больных в острой фазе экзогенного аллергического альвеолита (J67).

Спастический кашель — малопродуктивный, навязчивый, часто имеет в конце свистящий обертон. Этот вид кашля характерен для детей с обструктивными заболеваниями бронхов: острый бронхит с бронхообструктивным синдромом (J20), бронхиальная астма 045), бронхолегочная дисплазия (Р27), гипоплазия легкого (Q33) Как правило, при спастическом кашле над легкими выслушивают сухие свистящие хрипы на выходе, пальпаторно определяют ригидность грудной клетки, перкуторно — коробочный оттенок звука. При форсированном дыхании спастический кашель усиливается, выдох удлиняется, увеличивается количество свистящих хрипов, что указывает на гиперреактивность бронхов.

Битональный кашель имеет обычный низкий, а затем высокий тон, который возникает при прохождении воздуха через суженную трахею, сдавленную увеличенными лимфатическими узлами — опухолевая форма туберкулезного бронхаденита (А16) — или опухолевидными образованиями в средостении. Битональный кашель может возникать при выраженной кардиомегалии, аспирации инородного тела в крупный бронх (Т17).

Влажный кашель заканчивается отхождением мокроты. Наиболее частые причины возникновения влажного кашля: острый бронхит (J20) на 4-8-й день заболевания, пневмонии (J13-J16), бронхиальная астма (J45) (после уменьшения обструкции), острый бронхиолит (J21).

Влажный продуктивный кашель, преимущественно в утренние часы, с отхождением гнойной мокроты, требует исключения бронхоэктатической болезни (J47).

У детей кашель во время сна чаще всего возникает при хроническом аденоидите (J35). Ночной кашель характерен для больных бронхиальной астмой (J45).

Кашель при физической нагрузке часто является проявлением постинфекционной гиперреактивности кашлевых рецепторов верхних дыхательных путей и/или гиперреактивности бронхов. Характерен для пациентов с малыми формами респираторных аллергозов и больных бронхиальной астмой (J45).

Вы читали отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Дополнительный материал к лекции

Лихорадка у детей. Причины

Острый ринит (острый назофарингит) у детей. Острый синусит у детей

Боль в животе у ребенка. Возможные причины

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Справочник педиатра"

Автор: Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Пятое издание справочника (предыдущие вышли в 2005, 2007, 2013, 2018 гг.) переработано и дополнено. В книге затронуты все основные вопросы современной педиатрии; освещены особенности физиологии развития ребенка, организации и оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям; описаны симптомы, встречающиеся в клинической практике, с указанием причин их появления; приведены необходимые сведения о многочисленных (свыше 300) нозологических формах патологии детского возраста, ранжированных в соответствии с МКБ-10.

Для практикующих педиатров, терапевтов, а также для студентов старших курсов медицинских вузов, педиатрических и лечебных факультетов.

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Раздел 1. Общие вопросы

Физическое и половое развитие

Методы оценки физического развития

Оценка полового развития детей

Нервно-психическое развитие ребенка

Вскармливание детей

Естественное вскармливание

Смешанное и искусственное вскармливание

Оказание амбулаторно-поликлинической помощи

Оказание амбулаторной педиатрической помощи

Профилактическая работа

Раздел 2. Симптомы, наиболее часто встречающиеся в педиатрии

Нарушение развития

Нарушение психомоторного развития

Физическое развитие

Высыпания на коже

Отеки

Общие отеки

Местные отеки

Желтуха

Основные причины гипербилирубинемий

Увеличение периферических лимфатических узлов и селезенки . . Увеличение селезенки

Боль в суставе, изменение сустава

Повышенная кровоточивость

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной тромбоцитарными нарушениями

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной коагулопатией

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной сосудистыми нарушениями

Особенности обследования детей с повышенной кровоточивостью

Шумы сердца

Основные аускультативные характеристики шумов сердца

Систолические шумы

Диастолические шумы

Систоло-диастолические шумы

Изменения артериального давления

Кашель и нарушения дыхания

Кашель

Нарушения дыхания

Кашель и расстройства дыхания у новорожденных

Боли в животе

Головная боль

Основные причины вторичной головной боли

Особенности обследования детей с головной болью

Нарушения сознания

Обмороки

Кома

Судороги

Нарушение мочевыделения

Изменения в клиническом анализе крови

Изменения в анализе мочи

Особенности обследования детей с изменениями в анализе мочи

Изменения в кале

Срыгивания и рвота

Нарушение дефекации

Лихорадка у детей

Наиболее частые причины

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Раздел 3. Частная патология

Инфекционные и паразитарные болезни

Острые кишечные инфекции: общие вопросы

Другие инфекции

В66-В83. Гельминтозы

Новообразования

Болезни крови, кроветворных органов и иммунные нарушения

D55-D59. Гемолитические анемии: общие положения

D60-D64. Апластические и другие анемии: общие положения

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические и поведенческие расстройства

Болезни нервной системы

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

M00-M99. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы

Состояния и заболевания в перинатальном периоде

Врожденные аномалии и хромосомные нарушения

Q20-Q28. Врожденные аномалии системы кровообращения: общие положения

Неклассифицированные состояния, травмы и отравления

Приложения

Приложение 1. Физическое развитие

Приложение 2. Питание детей

Приложение 3. Риск патологии новорожденных

Группы риска новорожденных

Приложение 4. Диспансерное наблюдение

Перечень исследований при проведении медицинских осмотров несовершеннолетних (приказ МЗ РФ № 514н от 10.08.2017, прил. 1)

Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового (Приложение к Приказу

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.04.2007 № 283)

Приложение 5. Нормативы гематологических и биохимических показателей

Приложение 6. Критерии артериальной гипертензии

Приложение 7. Лекарственные препараты, наиболее употребляемые в практике

Алфавитный указатель по кодам МКБ 10

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Предисловие к книге "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Настоящий справочник написан коллективом сотрудников старейшей в России кафедры и клиники детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА). За 150-летпюю историю кафедры создан ряд справочников для практических врачей, и наиболее известным из последних является «Справочник педиатра», впервые изданный в 1961 г. под редакцией академика М. С. Маслова. Мы стремимся во всем продолжить славные традиции наших предшественников кафедре.

Справочник ориентирован на «врача первого контакта» с ребенком — амбулаторного врача. В настоящее время им может быть и врач-педиатр, и врач «общей практики» — «семейный» врач. Семейный врач может не иметь глубоких знаний по особенностям анатомии, физиологии и патологии развивающегося организма человека, и отсюда у него есть потребность иметь под рукой сравнительно краткое руководство, содержащее узловые сведения по этим проблемам. Именно для таких врачей и предназначен настоящий справочник.

Преподавание клинических дисциплин в медицинских вузах России традиционно осуществляют по принципу «от нозологической формы — к симптомам». Безусловно, распознавание «образа болезни» очень существенно в практической жизни врача, но индивидуальные особенности ребенка, вариабельность причин, приводящих к внешне клинически очень сходным симптомам и синдромам, нередко приводят на начальных этапах врачебной деятельности к ошибочным заключениям.

Авторами настоящего издания при его написании избран принцип «от симптома — к нозологической форме». Это обусловлено тем, что в большинстве случаев при первичном контакте с больным ребенком врачу в своей практической деятельности приходится сталкиваться не с нозологической формой как таковой, а с темп или иными конкретными проявлениями болезни. Регистрация этих симптомов, их тщательная клиническая оценка и логическое осмысление на первых этапах являются кратчайшим путем к постановке диагноза, своевременному назначению адекватной терапии и решению важных тактических задач, направленных на скорейшее выздоровление ребенка.

Авторы полностью осознают, что этому «кратчайшему» пути предшествует длительный и сложный познавательный процесс, связанный со знакомством с ребенком и его семьей, тщательным сбором и анализом анамнеза болезни и жизни, кропотливым обследованием самого больного с целью выявления наиболее значимых симптомов с позиции их диагностической чувствительности и специфичности для предполагаемой патологии. «Образ болезни» запечатлевается у врача после ряда лет практики, и лишь тогда он может осознать и почувствовать, что же не укладывается у конкретного больного в «образ болезни», которая у него наиболее вероятна.

В результате первого контакта с больным у врача пекле формулирования предварительной) (предположительного) диагноза всегда возникает ряд сложных и с тактической точки зрения важных вопросов:

1. Каким образом верифицировать предположительный диагноз, используя при этом минимум наиболее специфических критериев?

2. К консультации каких специалистов целесообразно прибегнуть для подтверждения диагноза?

3. В каких ситуациях врач может принять самостоятельное решение о госпитализации больного ребенка без дополнительного обследования и консультации узкого специалиста; какой профиль стационара при этом выбрать?

4. Нуждается ли ребенок в неотложных догоспитальных врачебных мероприятиях и в каком объеме?

5. В случае отсутствия показаний для госпитализации больного совместно со специалистом какого профиля целесообразно проводить амбулаторное дообследование ребенка и его лечение?

6. С каким специалистом и как осуществлять динамическое (диспансерное) наблюдение пациента в периоде его выздоровления или ремиссии?

Авторским коллективом предпринята попытка дать ответы на эти непростые и актуальные для практической деятельности врача вопросы.

В принципе, показаниями для госпитализации всегда являются: необходимость консультации с хирургом (подозрение на «острый живот», болезни, требующие оперативного вмешательства, травмы) или изоляции больного как источника инфекции для окружающих; «карантинные» болезни; жизнеугрожающие состояния; необходимость при лечении использовать методы и технологии, возможные только в стационаре; ранний возраст и высокая вероятность утяжеления течения болезни, развития осложнений, а также очевидная неспособность в домашних условиях обеспечить надлежащее лечение.

Справочное издание состоит из трех основных разделов (глав), а также приложений.

В первом разделе содержатся сведения, касающиеся работы педиатра общего профиля в условиях амбулатории, а также методов оценки важных индивидуальных характеристик организма ребенка, таких как уровень его психомоторного и физического развития.

Второй раздел содержит описание наиболее часто встречающихся в педиатрической практике симптомов. Выбор и описание представленных симптомов в данном разделе основывались на личном опыте практической работы членов авторского коллектива. Вместе с тем следует сказать, что с учетом ограниченности объема издания этот выбор носил не только рациональный, но и в известной степени эмоциональный, случайный характер.

Каждый из представленных в данном разделе симптомов описан по единой схеме:

♦ определение симптома и его клинических вариантов;

♦ перечень наиболее частых причин (заболеваний) проявления этого симптома с указанием кода болезни в системе МКБ-10;

♦ рекомендации по минимальному уровню обследования на до-госпитальном этапе и выбору тактики ведения больного ребенка с данным симптомом.

В большинстве изданных в последнее время медицинских справочников при описании частной патологии использовали алфавитный принцип. Нами избран поисковый принцип — рубрики в системе Международной классификации болезней (МКВ) 10-го пересмотра. Последний принцип позволяет излагать частную патологию (третий раздел) в строп» систематизированном виде, соответствующем современным международным классификационным представлениям о болезнях. Кроме того, официальная статистика в последнее время требует шифровки диагнозов по МКБ-10, и у практических врачей возникают известные трудности. Облегчить эти трудности — также задача настоящего справочника.

Третий раздел содержит краткое описание преимущественно тех нозологических форм, которые упоминались во втором разделе в качестве возможной причины топ) или иного симптома. Ограниченность объема настоящего издания не позволила авторам более широко представить круг патологий, свойственных детскому возрасту. Поэтому рекомендуем использовать и дополнительную медицинскую литературу, в частности наши учебники и учебные пособия: «Педиатрия» (СПб.: СпецЛит, 2019) для студентов лечебных факультетов, «Детские болезни» (СПб.: Питер, 2021), «Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков» (М.: МЕДпресс-информ,2021), «Неонатология» (М.: ГЭОТАР- Медиа, 2020), «Детская гастроэнтерология» (М.: МЕДпресс-информ, 2021) для студентов педиатрических факультетов и педиатров. Кроме того, целесообразно ознакомиться с современным подходом к педиатрической диагностике по руководству для врачей доцента кафедры К). С. Сергеева «Клинический диагноз в педиатрии, формулировка, классификация» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021).

Заболевания расположены в порядке нарастания цифры кола рубрики в пределах предусмотренных МКБ-10 классов болезней.

Описание каждой нозологии в третьем разделе дано по единому алгоритму. Название каждой рубрики при описании конкретного заболевания повторяется при описании и других нозологических форм. Это, с нашей точки зрения, облегчит поиск потенциальному пользователю.

В приложениях представлены фактические материалы, необходимые для правильной оценки показателей организма ребенка, наиболее часто встречающихся в практической деятельности врача.

В настоящее время Министерство здравоохранения РФ издало и издает многочисленные «Федеральные клинические рекомендации». Авторы стремились учесть их и будут признательны читателям за любые замечания и пожелания.

Профессор кафедры детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА), заслуженный врач РФ. заслуженный деятель науки РФ. лауреат премии Правительства РФ. академик и почетный доктор ВМедА профессор Н. П. Шабалов,

заведующий кафедрой детских болезней Военно-медицинской академии им. С. М Кирова, доктор медицинских наук, главный педиатр Министерства обороны РФ В. Г. Арсентьев

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Ботулизм. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут" (отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия - Шайдер Дж. Дж.)

Общие сведения

Краткое описание

• Редкое в США заболевание <200 случаев в год; имеет значительный потенциал для биотерроризма.
• Вызывается полипептидным, термолабильным экзотоксином, продуцируемым бактерией Clostridium botulinum:
  • самый сильный известный яд.
• Токсин блокирует нервно-мышечную передачу в холинергических нервных волокнах.
• Симптомы возникают при ингибировании высвобождения ацетилхолина из пресинаптических нервных мембран:
  • поражение организма необратимо;
  • выздоровление происходит благодаря образованию новых синапсов, возникающих из аксона.
• Начало: 12-72 ч (может быть до 1 нед) после воздействия:
  • смерть может наступить через 24 ч после появления симптомов.
• Медленное выздоровление (симптомы часто сохраняются несколько месяцев).
• Смертность:
  • без лечения: 60-70%;
  • при поддерживающей терапии: 3-10%.
• Три основных типа:
  • пищевой ботулизм;
  • раневой ботулизм;
  • детский ботулизм (см. раздел «Особенности у детей»).
• Проникает через слизистые оболочки или неповрежденную кожу.
• Пищевой ботулизм:
  • возникает при попадании в организм предварительно сформированного токсина из неправильно консервированных/замороженных продуктов;
  • условия, необходимые для заражения:
    • пищевой продукт, зараженный бактерией или спорами С. botulinum;
    • наличие надлежащих условий для развития спор;
    • достаточное время и условия для выработки токсина до употребления продукта в пищу;
    • недостаточная термическая обработка продукта, не способная уничтожить токсин ботулизма;
    • наличие восприимчивого хозяина, принимающего содержащий токсин продукт в пищу.
• Раневой ботулизм:
  • клинические признаки ботулизма после получения травмы с наличием инфицированной раны и отсутствием анамнеза, свидетельствующего о пищевом происхождении заболевания;
  • С. botulinum вызывает изолированное поражение в -50% случаев;
  • раны обычно загрязнены почвой;
  • большинство случаев заболевания в США вызваны внутривенным употреблением наркотиков.
• Другие типы:
  • ботулизм с кишечной токсемией у взрослых:
    • обнаруживается у пациентов:
      • с функциональными/структурными нарушениям ЖКТ;
      • с ослабленным иммунитетом;
      • принимающих АБ в течение длительного периода времени;
      • состояние таких пациентов предрасполагает к км низации С. botulinum;
      • они могут иметь спорадический или рецидивирующий ботулизм без известного источника, даже после лечения иммуноглобулином;
• ятрогенный ботулизм:
  
  • дозы, обнаруженные в косметических средству недостаточны для развития клинической картины;
  • не зарегистрировано случаев заболевания, вызванных медицинским применением патогена;
  • симптомы должны быть классическими;
• ингаляционный ботулизм:
  • аэрозолизация токсина может применяться в терроризме. Последний случай зарегистрирова в 1962 г. в результате утилизации останков животных.

Особенности у детей

• Детский ботулизм вызван проглатыванием спор С. botulinum, которые прорастают в кишечнике и производят токсин.
• 50-76% всех случаев ботулизма.
• В 90% случаев встречается у детей <6 мес.
• Источник заражения: почва, пыль или продукты сельскохозяйственной промышленности.
• Заболевание может быть связано с отлучением от грудного молока, которое может изменить кишечную флору и увеличить восприимчивость к клостридиальной инфекции.
• Проявляется изменением структуры стула или запором, прогрессирующим в течение нескольких дней, с дальнейшими симптомами бульбарного синдрома и последующим нисходящим атрофическим параличом.
• Более медленное начало связано с тем, что токсин вырабатывается локально, а не попадает в организм в виде однократной дозы.
• Споры С. botulinum были обнаружены в меде.

Внимание! Мед не рекомендован детям <1 года.

Этиология

• С. botulinum — крупная спорообразующая, грамположительная, анаэробная палочковидная бактерия, встречаемая повсюду в природе.
• Каждый штамм продуцирует АГн-отличные токсины, обозначенные как типы A-G:
  • типы А, В, Е и редко F вызывают большинство случаев заболевания у людей.

Диагностика

Объективные и субъективные симптомы

Анамнез

• Перечисление продуктов, употребленных в пищу/принятых внутрь за предыдущие 4-5 сут:
  • источник заражения — продукты переработки овощей или фруктов, произведенные в домашних условиях;
  • в тюрьмах заболевание может быть вызвано употреблением «пруно» (алкогольный продукт, изготавливаемый заключенными с использованием остатков продуктов питания).
  • Иммунный статус (ВИЧ/СПИД, рак, хронические заболевания).
  • Внутривенное употребление наркотиков.

Физикальное обследование

• Пищевой ботулизм (классический ботулизм):
  • бульбарный синдром — всегда первоначальное проявление заболевания:
    • диплопия;
    • дисфагия;
    • дизартрия;
    • дисфония;
• последующая симметричная нисходящая слабость или паралич конечностей (знаковый признак заболевания);
• чувствительность не нарушается;
• возможно постепенное снижение глубоких сухожильных рефлексов;
• пациент остается в состоянии бодрствования/в сознании; мышление не нарушается;
• ДН, вызванная ослаблением дыхательных мышц;
• вегетативная дисфункция (симпатическая и парасимпатическая):
  • сухость во рту;
  • расфокусированное зрение;
  • ортостатическая гипотензия;
  • запор;
  • задержка мочеиспускания;
• тошнота и рвота присутствует только при пищевом ботулизме;
• ТТ не повышается.
• «Раневой ботулизм:
  • нарушения аналогичны пищевому ботулизму;
  • может быть лихорадка в результате инфекции мягких тканей.
• Детский ботулизм:
  • запор;
  • слабость;
  • слабое сосание груди;
  • слабый плач;
  • ступор;
  • гипотония;
  • вялое выражение лица;
  • затруднение дыхания.
• Ингаляционный ботулизм:
  • похож на пищевой ботулизм без симптомов со стороны ЖКТ.

Базовые обследования

• Диагноз является полностью клиническим.
• Обследование должно быть сосредоточено на ДД с другими состояниями, вызывающими общий паралич.
• При подозрении на ботулизм в США немедленно сообщать об этом в 03 штата или CDC (770-488-7100 — телефон для взрослых или 1-510-231-7600 — телефон для детей).

Диагностические тесты

Лабораторные исследования

• ОАК.
• Уровень электролитов, мочевины/креатинина и глюкозы:
  • исключить наличие гипокалиемии.
• Газы артериальной крови:
  • для выявления признаков ДН.
• Подтверждающее тестирование с помощью анализа на мышах, который можно провести в некоторых штатах и федеральных лабораториях, с использованием образцов:
  • крови;
  • кала;
  • желудочного содержимого;
  • подозреваемой еды и емкостей;
  • для получения результатов требуется 6-96 ч.
• Посев крови на анаэробные бактерии:
  • может обнаружить бактерию.
• Мазок из носа на ИФА:
  • для выявления ингаляционного ботулизма, так как он хуже обнаруживается в сыворотке и кале, в отличие от других форм заболевания;
  • образец должен быть получен в течение 24 ч после заражения.

Лучевая диагностика

КТ/МРТ ГМ: без отклонений.

Диагностические и другие процедуры

• Люмбальная пункция для анализа СМЖ:
  • в норме;
  • ДД ботулизма и синдрома Гийена-Барре (в СМЖ заметно повышен белок).
  • Электрофизиологические исследования:
    • нормальная нервная проводимость с уменьшенным потенциалом мышечного действия.
    • Тестирование на эдрофониум может быть «+», но полученный результат не такой высокий, как при миастении.

Дифференциальная диагностика

• Тяжелая псевдопаралитическая миастения (менее острая).
• Миастенический синдром Ламберта-Итона (менее острый).
• Полиомиелит (лихорадка и обычно асимметричная мышечная слабость).
• Синдром Гийена-Барре (одновременные нарушения чувствительности и повышенный уровень белка в СМЖ).
• Клещевой паралич.
• Токсическое воздействие магния.
• Гипокалиемический периодический паралич.
• Дифтерийная невропатия.
• Редко синдромы базилярного инсульта с бульбарным параличом.

Особенности у детей

• Часто ошибочно диагностируется как обезвоживание, сепсис или синдром Рейе.
• Другие диагнозы:
  • врожденные нарушения обмена веществ;
  • синдром Гийена-Барре;
  • атрофия мышц позвоночника.

Лечение

Внимание! Смерть может наступить от прогрессирующей ДН.

• Интубацию нужно проводить при обнаружении признаков ДН, клинически и/или в сочетании с результатами анализа газов артериальной крови.
• Может потребоваться несколько недель вспомогательной ИВЛ.

Догоспитальный этап

• Чрескожная ЭКС при нестабильной блокаде сердца II типа 2-й или 3-й степени.
• Атропин:
• избегать приема при II типе блокады сердца 2-й степени, потому что он может привести к развитию полной блокады;
• противопоказан при блокаде сердца 3-й степени с широким комплексом ORS.
• Следует предупредить повышение тонуса блуждающего нерва.

Первичная стабилизация/терапия

• Затруднение дыхания возникает быстро.
• Ранняя интубация и ИВЛ — ключевые факторы выживания пациента.

Экстренное лечение и процедуры

• Бивалентный АВ-антитоксин:
  • внутривенное введение ЛП сразу после установления диагноза и сбора исходных образцов, не дожидаясь лабораторного подтверждения;
  • перед применением оценить гиперчувствительность с помощью кожного теста с использованием лошадиной сыворотки или антитоксина;
  • при введении рекомендуемой дозы у <1% возникнет реакция гиперчувствительности.
• При раневом ботулизме провести санацию раневой полости, даже если рана выглядит заживающей.
• АБ при наличии специфических инфекционных осложнений.
• Предпринимать только стандартные меры предо-сторожности; доказательства передачи заболевания от человека к человеку отсутствуют.
• При наличии патогена в окружающей среде очистить одежду и кожу водой с мылом.

Медикаментозная терапия

Первая линия терапии

• Взрослым: гептавалентный антитоксин (H-Bat), отпускаемый CDC, для использования в исследовательских целях и для экстренного терапевтического применения (не для лечения детского ботулизма).
• Использование при беременности:
  • данные о тератогенности этого антитоксина отсутствуют;
  • анафилактические реакции, вызывающие шок у матери, могут неблагоприятно повлиять на плод.
• Детям: Baby BIG — ЛП для лечения редких заболеваний, содержащий человеческие АТл против токсина ботулизма, снижающий среднее время пребывания в стационаре 3-6 нед.
  • ЛП лицензирован FDA для лечения ботулизма у детей и распространяется Департаментом здравоохранения штата Калифорния (510-231-7600). http://www. infantbotulism.org
• АБ:
  • неэффективны, если источник разрушающего воздействия на организм находится в кишечнике;
  • выделение токсинов в кишечнике в результате лизиса бактериальных клеток может ухудшить неврологические симптомы.

Вторая линия терапии

Пятивалентный анатоксин для работников лаборатории. 

Лечение в РФ.

Специфическое лечение

Единственное специфическое антитоксическое средство — противоботулиническая сыворотка, получаемая от иммунизированных против ботулизма лошадей и содержащая токсиннейтрализующие АТл, имеет ограниченные терапевтические возможности при наличии побочных эффектов. При серотерапии учитывать следующее.

1. Противоботулиническая сыворотка нейтрализует лишь свободно циркулирующий в крови токсин на пути миграции от верхних отделов ЖКТ до его связывания с нервными клетками, не оказывает какое-либо воздействие на уже имеющую место (на момент введения сыворотки) клиническую картину ботулизма.

2. От момента связывания токсина с нервными структурами до достижения обусловленной им симптоматики своего апогея проходит от нескольких часов до суток, ввиду чего выраженность паралитического синдрома может нарастать даже после ее введения.

3. Возможны аллергические реакции до анафилактического шока.

В РФ в настоящий момент выпускают моновалентные сыворотки в ампулах, содержащие антитоксины только типов А, В и Е. Одна ампула содержит одну лечебную дозу (для типов А и Е — 10 000 ME, для типа В —5000 ME).

С лечебной целью сыворотку вводят в максимально ранние сроки от момента появления первых признаков ботулизма. До введения сыворотки у больного следует взять кровь в объеме 10 мл, мочу, промывные воды желудка (рвотные массы) для исследования на ботулинический токсин и возбудитель ботулизма.

Введение сыворотки, вне зависимости от наличия или отсутствия реакции на ЛП, должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, реакции больного, номера серии, контрольного номера, названия института, изготовившего препарат.

Патогенетическая терапия и уход

• Инфузионно-трансфузионная терапия.
• Цель — неспецифическая дезинтоксикация организма и коррекция белкового и водно-электролитного баланса, обеспечение необходимого суточного калоража (не менее 1600-1800 ккал/сут).
• Объем вводимой жидкости должен быть с учетом перспирации и потоотделения на 500-600 мл больше, чем выводимой.
•  Ввиду наличия пареза кишечника очистительные клизмы проводить ежедневно по общепринятой методике (с использованием в течение первых 3-4 сут пребывания больного в стационаре 5% раствора NaHCO₃) до полного восстановления моторики кишечника и самостоятельного стула.
• Симптоматическая терапия (сердечные ЛС, анальгетики ненаркотического ряда, витамины).
• ГБО.
• Частота сеансов и их параметры (давление кислорода, длительность сеанса) подбираются индивидуально. Однако наилучший эффект достигается при давлении кислорода в пределах 1,5-2,0 АТА (Атмосфера Абсолютная) (при миокардитах — 1,3 АТА) и дли-тельности экспозиции 45-60 мин.
• ЛФК (общеукрепляющая и дыхательная). Сначала в исходном положении лежа, затем сидя и далее стоя.
• АБТ при вторичных бактериальных осложнениях (пневмония, ИМП и т.д.) с учетом чувствительности возбудителя.
•  При развитии клинической картины сывороточной болезни показана десенсибилизирующая терапия.
• В легких случаях антигистаминные ЛП [клемастин («Тавегил»), хлоропирамин («Супрастин») и др.] в обычных дозах.
• При вовлечении в процесс суставов, при выраженной лихорадке и общем плохом самочувствии требуются ГКС на 2-4 сут: преднизолон внутрь 20-30 мг.
• При развитии миокардита: помимо десенсибилизирующих ЛП проводится курс ГКС и/или НПВС по общепринятой схеме.
• Целесообразна плановая назотрахеальная интубация всем пациентам с афагией. Это объясняется тем, что динамика развития неврологических поражений при ботулизме имеет направленность «сверху вниз»: нарушение зрения -> глотания (твердой пищи -» жидкости) -> дыхания, то есть ОДН наступает после полного исчезновения способности к глотанию жидкости (афагии).

Лечение ботулизма у грудных детей. Не отличается от такового у взрослых. Результаты лечения эффективны — летальных исходов не зарегистрировано.

Лечение больных раневым ботулизмом. В целом аналогично таковому при пищевом ботулизме. Дополнение: необходимость хирургической обработки раны. Применение АБ с превентивной целью неэффективно: местно, внутримышечно или внутрь их применение не предотвратило развития клинической картины ни в одном из описанных случаев.

Последующее наблюдение

Оценка состояния

Показания для госпитализации

Госпитализация пациентов с подозрением на ботулизм и размещение их на кроватях, подключенных к аппаратам для мониторинга состояния:

• госпитализация в ОРИТ при любых проявлениях нарушения дыхания.

Показания для выписки

Клиническое течение ботулизма непредсказуемо; оно может стать быстро прогрессирующим и закончиться смертельным исходом:

• выписывать пациентов только после длительного периода прогрессивного выздоровления от симптомов.

Амбулаторное ведение

• Физиотерапия и реабилитация:
  • остаточная слабость может длиться до года.
• Психическое здоровье:
  • пациенты и их семьи часто испытывают стресс и депрессию, если процесс выздоровления затягивается.

Важно

• Ботулизм — чрезвычайная ситуация в области 30, требуется срочная консультация с государственными и федеральными органами здравоохранения.

Внимание!

Ботулизм следует подозревать, если есть >2 случаев: другие условия в дифференциале не вызывают вспышки.

Антитоксин не устраняет паралич, а только останавливает его развитие. Таким образом, антитоксин назначается разово при подозрении на ботулизм, не дожидаясь появления признаков ДН.

• Первоначальные признаки нарушения дыхания могут не быть клинически очевидными из-за паралича.

Внимание! Проявление бульбарного паралича может быть ошибочно принято за измененное психическое состояние.

Вы читали отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.

Дополнительный материал к лекции

Паническая атака. Диагностика и лечение

Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение

Внематочная беременность. Диагностика и лечение

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия"

Автор: Шайдер Дж. Дж.

«Консультант за 5 минут. Неотложная терапия» — перевод с английского 6-го издания справочника для Rosen & Barkins 5-Minute Emergency Medicine Consult, который подготовлен в сотрудничестве с Первым Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и публикуется под общей редакцией академика РАН, профессора С.Ф. Багненко, профессора И.П. Миннуллина и кандидата медицинских наук.

В издании, состоящем из 629 статей, рассмотрены современные принципы оказания неотложной помощи при самых различных заболеваниях и патологических состояниях, с которыми в повседневной практике встретиться любой врач, — от распространенных травм и внутренних болезней до редких инфекций и отравлений.

В четко структурированных статьях представлены актуальные сведения о диагностике, тактике лечения и особенностях применения лекарственных средств, которые соответствуют современным международным и отечественным клиническим рекомендациям, а их лаконичность облегчает восприятие и позволяет использовать книгу непосредственно в ходе оказания неотложной помощи. Издание предназначено всем специалистам, оказывающим экстренную помощь пациентам, в первую врачам скорой и неотложной медицинской помощи, сотрудникам отделений реанимации и интенсивной.

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Лишай опоясывающий

Лямблиоз

Малярия

Менингит

Менингококцемия

Мононуклеоз

Некролиз токсический эпидермальный

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)

Оспа ветряная

Паротит эпидемический

Полиомиелит

Розеола

Синдром обожженной кожи стафилококковый

Синдром Стивенса–Джонсона

Синдром токсического шока

Синусит (риносинусит)

Споротрихоз

Столбняк

Токсоплазмоз

Туляремия

Укус клеща

Флегмона периорбитальная и орбитальная

Эпидидимит/орхит

Эрлихиоз

Тяжелые метаболические расстройства

Алкалоз

Ацидоз

Гиперкалиемия

Гиперкальциемия

Гипернатриемия

Гипогликемия

Гипокалиемия

Гипокальциемия

Гипонатриемия

Кетоацидоз алкогольный

Синдром гиперосмолярный

Неотложная неврология

Абсцесс эпидуральный

Амнезия транзиторная глобальная

Аневризма сосудов головного мозга

Артериит гигантоклеточный

Атака транзиторная ишемическая

Болезнь Паркинсона

Боли головные кластерные

Боль головная

Гематома эпидуральная

Гидроцефалия

Гипертензия идиопатическая внутричерепная

Деменция

Кома

Кровоизлияние внутримозговое

Миастения гравис

Мигрень

Нарушение мозгового кровообращения острое

Невралгия тройничного нерва

Недостаточность вертебрально-базилярная

Невропатия периферическая

Паралич Белла

Паралич глазодвигательного нерва

Полиневропатия

Припадок судорожный у взрослых

Припадок судорожный у детей

Синдром Гийена–Барре

Синдром Горнера

Синдром злокачественный нейролептический

Синдром конского хвоста

Склероз боковой амиотрофический

Склероз рассеянный

Слабость

Судороги фебрильные

Тромбоз кавернозного синуса

Шунты вентрикулоперитонеальные

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Энцефалит

Неотложная помощь при нетравматических скелетно-мышечных заболеваниях

Артрит дегенеративный

Артрит реактивный

Болезнь Легга–Кальве–Пертеса

Болезнь Осгуда–Шлаттера

Болезнь Педжета

Боль в спине

Бурсит

Дерматомиозит и полимиозит

Ишиалгия (грыжа межпозвонкового диска)

Остеогенез несовершенный

Остеомиелит

Остеопороз

Паронихия

Подагра/псевдоподагра

Рабдомиолиз

Синдром карпального канала

Синовит токсический

Снятие кольца или сдавливающего жгута

Спондилит анкилозирующий

Спондилолиз/спондилолистез

Тендинит (тендиноз)

Теносиновит

Фибромиалгия

Эпифизеолиз головки бедра

Неотложные состояния в акушерстве

Беременность внематочная

Беременность неосложненная

Выкидыш самопроизвольный

Гиперемезис беременных

Инфекция послеродовая

Кровотечение послеродовое

Опухоли трофобластические

Плаценты отслойка

Плаценты предлежание

Преэклампсия/эклампсия

Родовая деятельность (роды)

Роды неосложненные

Сечение кесарево экстренное

Синдром HELLP

Травма во время беременности

Неотложные состояния в онкологии

Лейкемия

Миелома множественная

Синдром повышенной вязкости крови

Синдромы сдавления опухолями

Неотложная офтальмологическая помощь

Гематома ретроорбитальная

Гифема

Глаукома

Гордеолум и халязион

Дакриоцистит и дакриоаденит

Диплопия

Ирит

Конъюнктивит

Кровоизлияние в стекловидное тело

Неврит зрительного нерва

Ожог роговицы

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Окклюзия центральной вены сетчатки

Отслойка сетчатки

Разрыв глазного яблока

Синдром «красного» глаза

Тело инородное роговицы

Эрозия роговицы

Ортопедические заболевания

Ампутация/реплантация травматическая

Вывих кисти перилунарный

Вывих коленного сустава

Вывих плеча

Вывих полулунной кости

Перелом бедренной кости

Перелом большеберцовой/малоберцовой кости диафизарный

Перелом большого пальца руки

Перелом верхней суставной поверхности большеберцовой кости

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Перелом запястья

Перелом ключицы

Перелом костей таза

Перелом крестца

Перелом ладьевидной кости

Перелом открытый

Перелом плечевой кости

Перелом предплечья, диафиз/дистальные отделы

Перелом стопы

Перелом/вывих голеностопного сустава

Переломы эпифизарные

Подвывих плечелучевого сустава с компрессией кольцевидной связки у детей

Растяжение связок голеностопного сустава

Травма акромиально-ключичного сочленения

Травма грудино-ключичного сустава

Травма колена

Травма локтевого сустава

Травма позвоночника: грудной отдел

Травма позвоночника: копчиковый отдел

Травма позвоночника: поясничный отдел

Травма тазобедренного сустава

Травма шейного отдела позвоночника у взрослых

Травма шейного отдела позвоночника у детей

Травмы надколенника

Травмы пястных костей

Неотложные состояния в педиатрии

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Шенлейна–Геноха

Желтуха новорожденных

Задержка физического развития

Круп

Младенец беспокойный

Нарушения обмена веществ врожденные

Опрелости (пеленочный дерматит)

Переломы у детей

Пилоростеноз

Проблемы с кормлением ребенка

Проток артериальный открытый

Реанимация в детском возрасте

Реанимация новорожденных

Сепсис новорожденных

Синдром внезапной детской смерти

Синдром Рейе (Рея)

Травма у детей

Трахеит бактериальный

Неотложные состояния в психиатрии

Атака паническая

Ведение буйных пациентов

Возбуждение психомоторное

Делирий

Депрессия

Обращение жестокое с пожилыми людьми

Психоз острый

Психозы. Дифференциальная диагностика при соматических и психиатрических заболеваниях

Расстройства пищевого поведения

Расстройство биполярное аффективное

Расстройство посттравматическое стрессовое

Реакция дистоническая

Синдром абстинентный алкогольный

Синдром Мюнхгаузена (симулятивное расстройство)

Синдром отмены наркотических средств

Суицид. Оценка риска

Шизофрения

Неотложные состояния в пульмонологии

Апноэ во сне

Астма у взрослых

Астма у детей

Болезнь легких хроническая обструктивная

Бронхиолит

Бронхит

Вентиляция легких искусственная

Выпот плевральный

Контроль проходимости дыхательных путей

Муковисцидоз

Одышка (диспноэ)

Отек легких

Отек легких некардиогенный

Пневмомедиастинум

Пневмония пневмоцистная

Пневмония у взрослых

Пневмония у детей

Пневмоторакс

Саркоидоз

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Синдром верхней апертуры грудной клетки компрессионный

Средства вспомогательные для восстановления проходимости дыхательных путей

Тромбоэмболия легочной артерии

Туберкулез

Неотложные состояния при заболевании почек

Болезнь мочекаменная

Гематурия/протеинурия

Гломерулонефрит

Осложнения диализа

Пиелонефрит

Повреждение почек острое

Синдром нефритический

Синдром нефротический

Неотложная токсикология

Воздействие раздражающего газа

Деконтаминация желудка при отравлении

Защита от химических веществ

Злоупотребление марихуаной

Метгемоглобинемия

Оружие биологическое

Осложнения при применении варфарина

Осложнения, связанные с применением оральных антикоагулянтов нового образца

Отравление

Отравление «солями для ванн» (синтетическими катинонами)

Отравление 3,4-метилендиоксиметамфетамином

Отравление бета-адреноблокаторами

Отравление гамма-гидроксибутиратом

Отравление алкогольное

Отравление амфетамином

Отравление антидепрессантами

Отравление антихолинергическим веществом

Отравление барбитуратами

Отравление бензодиазепинами

Отравление блокаторами кальциевых каналов

Отравление гипогликемическим средством

Отравление грибами

Отравление дигоксином

Отравление железом

Отравление изониазидом

Отравление изопропанолом

Отравление ингибитором моноаминоксидазы

Отравление карбамазепином

Отравление кокаином

Отравление литием

Отравление метанолом

Отравление монооксидом углерода

Отравление мышьяком

Отравление нейролептиками

Отравление нестероидными противовоспалительными средствами

Отравление опиатами

Отравление парацетамолом («Ацетаминофеном»)

Отравление психодислептиками

Отравление растениями

Отравление ртутью

Отравление салицилатами

Отравление свинцом

Отравление симпатомиметиками

Отравление теофиллином

Отравление толуолом

Отравление трициклическими антидепрессантами

Отравление углеводородом

Отравление фенитоином

Отравление фенциклидином

Отравление фосфорорганическими соединениями

Отравление химическим оружием

Отравление цианидами

Отравление этиленгликолем

Отравления, антидотная терапия

Отравления и токсидромы

Реакция дисульфирамоподобная

Синдром серотониновый (медикаментозный)

Травматическое поражение

Гематома субдуральная

Гемоторакс

Компартмент-синдром

Кровоизлияние субарахноидальное

Насилие домашнее

Обращение жестокое с детьми (умышленные повреждения)

Ожоги

Перелом дна глазницы

Перелом ребра

Перелом ствола полового члена

Переломы костей лицевого черепа

Повреждение зубов

Повреждение почек

Разрыв сухожилия

Рваная рана, лечение

Синдромы повреждения спинного мозга

Травма гериатрическая

Травма гортани

Травма грудной клетки проникающая

Травма грудной клетки тупая

Травма двенадцатиперстной кишки

Травма диафрагмы

Травма живота закрытая

Травма живота проникающая

Травма конечности проникающая

Травма мочевого пузыря

Травма от взрыва

Травма передней поверхности шеи проникающая

Травма передней поверхности шеи тупая

Травма печени

Травма пищевода

Травма поджелудочной железы

Травма прямой кишки

Травма толстой кишки

Травма тонкой кишки

Травма уретры

Травма шеи вследствие удушения/повешения

Травмы живота/лучевая диагностика

Травмы множественные

Травмы от удара электрошокером

Травмы селезенки

Укус человека

Укусы животных

Утопление

Ушиб легкого

Ушиб сердечной мышцы

Флотация грудной клетки

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Аневризма брюшного отдела аорты

Вентиляция легких неинвазивная

Гангрена

Заболевания периферических сосудов

Недостаточность венозная

Окклюзия артериальная

Отравление каннабиноидами и синтетическими каннабиноидами

Разрыв аорты травматический

Расслоение грудной аорты

Тромбоз глубоких вен

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут" (отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия - Шайдер Дж. Дж.)

Общие сведения

Краткое описание

• Хроническое системное воспалительное заболевание, поражающее суставы.
  • Негнойный, пролиферативный синовит.
  • Разрушение суставного хряща.
  • Анкилоз сустава.
• Часто поражается коленный сустав.
• При хроническом заболевании наблюдаются кисты Бейкера.
• Поражение позвоночника ограничивается шейным отделом.
• Может вызвать атлантоаксиальный подвывих.
• Редко приводит к компрессии спинного мозга.

Примечание. У детей: ювенильный ревматоидный артрит — отдельное заболевание (см. тему «Артрит ювенильный идиопатический»),

• Генетические факторы.
  • Генетическая предрасположенность связана с HLA- DR4.
• Женщины : мужчины — 3:1.
• Типичный возраст: 30-50 лет.

Эпидемиология

Распространенность

В США = в мире: -1%.

Этиология

• Этиология неизвестна.
• Возможные триггеры.
  • Инфекция.
  • Аутоиммунные реакции.

Диагностика

Физикальные обследования

• Недомогание.
• Усталость.
• Генерализованная мышечная боль.
• Поражение суставов симметричное и полиартикулярное.
  • Утренняя ригидность.
  • Отек, болезненность, гиперемия (развиваются в течение нескольких недель или месяцев).
  • Сначала поражаются мелкие суставы рук и ног, позже запястья, локти и колени.
  • Дистальные межфаланговые суставы рук чаще не поражаются (наличие отека указывает на другой тип артрита).
  • Синовит чаще развивается постепенно.
  • Классические суставные симптомы при длительной болезни.
    • Пястно-фаланговый отек с локтевым отведением кисти.
    • Деформация пальцев:
      • в виде шеи лебедя;
      • по типу бутоньерки.
• Внесуставные осложнения.
  • Подкожные узелки.
  • Васкулит.
  • Перикардит/миокардит.
  • Легочный фиброз.
  • Пневмонит.
  • Синдром Шегрена.
  • Множественный мононеврит.
• Признаки легкого перикардита (у 1/3 пациентов обнаруживаются на ЭхоКГ).
• Неврологические признаки — результат.
• Подвывиха позвонков ШОП.
• Глазных синдромов, проявляющихся светобоязнью, покраснением глаз, снижением зрения.
  • Склерит.
  • Эписклерит.
  • Васкулит периферии сетчатки.
  • Рецидивирующий ирит.
• Осложнения в результате длительного применения.
  • Глюкокортикостероидов.
    • Инфекции.
    • Стероид-индуцированная остеопения,переломы.
    • Резистентность к инсулину.
    • Глаукома.
    • Повышенное ВГД.
    • Быстро развивающаяся катаракта.
  • Салицилатов/НПВС.
    • ЖКТ-кровотечение.
  • Других ЛП: метотрексат, золото, d-пеницилламин.
    • Токсические эффекты ЖКТ.
    • Невропатии.

Базовые обследования

• Первичный диагноз РА редко ставится в ОНМП.
• Для постановки диагноза должно быть соблюдено минимум 4 из 7 критериев, установленных Ассоциацией американских ревматологов.
  • Утренняя ригидность пораженных суставов — минимум в течение 1 ч.
  • Артрит >3 суставов с выпотом или припухлостью мягких тканей.
  • Артрит сустава руки.
    • Запястье.
    • Пястно-фаланговый.
    • Проксимальный межфаланговый.
• Симметричный артрит.
• Ревматоидные узелки на разгибательных поверхностях или суставной поверхности.
• Значительно ↑ ревматоидный фактор.
• Характерные рентгенографические изменения, не связанные с остеоартрозом: эрозии и декальцинация.
• Другие важные признаки.
  • Недомогание.
  • Слабость.
  • Потеря массы тела.
  • Миалгия.
  • Бурсит.
  • Тендинит.
  • Синовит (должен наблюдаться в течение >6 нед).
  • Лихорадка неясной этиологии.
• Первоначальное обследование должно исключать наличие других причин артрита (септического артрита, реактивного артрита, подагры).

Диагностические тесты

• Рентгенограмма — у пациента с осложнениями ревматоидного артрита (РА).
• Грудной клетки.
• ШОП.
• Конечностей.
• ЭКГ с признаками:
  • легкого перикардита — у пациентов с подтвержденными ЭхоКГ;
  • блокады (редко).
• Артроцентез: при наличии суставного выпота.
• Офтальмологическое обследование — при наличии светобоязни, покраснения глаз, снижения зрения.

Лабораторные исследования

• ОАК:
• легкая анемия с лейкоцитозом, тромбоцитозом;
• ↑ СОЭ: часто >30 мм/ч.

Примечание. Указания по оценке уровня СРБ: возраст/2 — для мужчин, (возраст +10)/2 — для женщин; подозревайте гигантоклеточный артрит у пациентов с повышенными маркерами и РА с острой потерей зрения.

• Уровень СРБ коррелируете эрозивными поражениями.
• Антинуклеарные АТл: в 30-40% положительный результат.
• Ревматоидный фактор: повышен в >70% случаев.
• Анализ суставной жидкости.
  • Часто: 2000-25 000 лейкоцитов.
  • Преобладают нейтрофилы.
  • При микроскопии жидкости (окрашивание по Граму) — отсутствие микроорганизмов, кристаллов.

Лучевая диагностика

• Рентгенограмма суставов.
  • Суставной выпот.
  • Околосуставные эрозии.
  • Декальцинация.
  • Сужение суставного пространства.
  • Истончение/отсутствие хряща.
• МРТ суставов (до их рентгенографии): раннее воспаление.
• УЗИ: для оценки степени, площади воспаления.
• Рентген ОГК.
  • Легочный фиброз.
  • Плевральные изменения.
  • Узловые заболевания легких.
  • Пневмонит.
  • Миокардит: изменения сердечной тени.
• Рентгенограмма ШОП: подвывих атлантоаксиального сустава.

Дифференциальная диагностика

• Остеоартрит.
• Септический артрит.
• Реактивный артрит.
• Гонококковый артрит.
• Лаймская болезнь.
• Подагра.
• Заболевания соединительной ткани.
  • СКВ.
  • Дерматомиозит.
  • Полимиозит.
  • Васкулит.
  • Синдром Рейтера.
  • Саркоидоз.
• Ревматическая лихорадка.
• Злокачественная опухоль.

Лечение

Догоспитальный этап

Иммобилизация ШОП, сохранение проходимости ДП: при наличии показаний.

Первичная стабилизация/терапия

• Алгоритм АВС^а.
• Обеспечить проходимость ДП, уделяя внимание иммобилизации ШОП во время интубации.
• Лечение осложнений ревматоидного артрита.

Экстренное лечение и процедуры

• НПВС — ЛП первой линии в ОНМП.
  • При неэффективности одного из НПВС назначить другой НПВС из другого класса.
• Быстрое направление к ревматологу: для начала стероидной или терапии ЛП, модифицирующими течение болезни.

Внимание! Как можно более быстрая постановка диагноза с назначением антиревматических ЛП, модифицирующих течение болезни, так как суставные изменения быстро прогрессируют в первые 18 мес.

• Обострения ревматоидного артрита с поражением одиночных суставов можно лечить внутрисуставными ГКС.

Медикаментозная терапия

• Пероральные ГКС, метотрексат, другие ЛП второй линии — по назначению ревматолога.
• Ацетилсалициловая кислота («Аспирин») внутрь 4 раза в сутки: взрослые — 900 мг (2,6-5,4 г/сут); дети — 60- 90 мг/кг в сутки (максСД 3,6 г).

Примечание. Ацетилсалициловая кислота («Аспирин») с кишечнорастворимым покрытием дольше всасывается, обезболивающий эффект замедлен по сравнению с обычным «Аспирином».

Внимание! Строгое дозирование ацетилсалициловой кислоты («Аспирина»), так как дозы, вызывающие противовоспалительный эффект, приближаются к токсичным. Контроль уровня салицилатов в крови! Верхняя граница максимальной терапевтической концентрации -25 мг/дл. Убедитесь, что единицы измерения верны при интерпретации уровней. Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением.

• Ауранофин внутрь 2 раза в сутки:
  •  взрослые — 3-9 мг/сут;
  • дети — 0,15 мг/кг в сутки (максСД 9 мг).
• Целекоксиб внутрь 2 раза в сутки:
  • взрослые —100-200 мг;
  • дети — нет данных.
• Гидроксихлорохин внутрь 2 раза в сутки: взрослые — 200-600 мг/сут.
• Ибупрофен («Ибуприн», «Адвил», «Мотрин») внутрь 4 раза в сутки:
  • взрослые — 200-800 мг;
  • дети —10 мг/кг.
• Лефлуномид внутрь:
  • взрослые — 100 мг/сут в течение 3 дней, затем I0- 20 мг/сут;
  • дети —нет данных.
• Метотрексат внутрь: 7,5 мг 1 раз в неделю.
• Преднизон внутрь:
  • взрослые при обострении — 20-50 мг/сут; поддерживающая доза — 5-10 мг/сут;
  • дети: при обострении: 2-5 мг/кг в сутки; поддерживающая доза — 0,1 мг/кг в сутки.
• Сульфасалазин внутрь 2 раза в сутки:
  • взрослые: 500-1000 мг;
  • дети: 30-60 мг/кг в сутки (максСД — 2 г).

Внимание! Не рекомендовано детям <6 лет.

• НПВС, трамадол — при острейшей боли.
• Триамцинолон («Кеналог») внутрисуставно:
  • для мелких суставов — 5 мг;
  • для крупных суставов — 15 мг (максРД — 40 мг в место введения).

Примечание. Новые антиревматические ЛП (модифицирующие течение болезни), моноклональные ЛП не применяются в ОНМП, должны назначаться ревматологом: абатацепт, адалимумаб, этанерцепт, фликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб.

Внимание! По данным недавних исследований, при применении НПВС потенциально высок риск развития ССЗ, особенно при применении ингибиторов ЦОГ-2.

Последующее наблюдение

Оценка состояния

Показания для госпитализации

• Пациенты с тяжелыми/жизнеугрожающими проявлениями ревматоидного артрита, его осложнениями.
• Неясный диагноз, при наличии серьезных заболеваний (септический сустав, системный васкулит) или при невозможности их исключения.
• Дети с лихорадкой и артритом.
• Наличие обострений/осложнений заболевания других органов, систем.
  • Обструкция ДП из-за перстнечерпаловидного артрита или узлов гортани.
  • Блокада сердца.
  • Сдавливающий перикардит.
  • Перикардиальный выпот с возможной тампонадой/ миокардитом.
  • Легочный фиброз.
  • Плеврит.
  • Внутрилегочные узлы.
  • Пневмонит.
  • Гепатит.
• Госпитализация может потребоваться при:
  • необходимости обезболивания;
  • недостаточной социальной поддержке пациентов;
  • невозможности поддерживать повседневную активность.

Показания для выписки

Пациенты без серьезных осложнений могут проходить амбулаторное лечение, в том числе медикаментозное, с последующим наблюдением.

Направление на консультацию

• Все пациенты должны быть направлены к.
  • ВОП для дальнейшего амбулаторного лечения.
  • Узким специалистам:
    • ревматологу;
    • кардиологу;
    • ортопеду.

Важно

• Симметричный артрит больше соответствует ревматоидному артриту.
• Пациенты с ревматоидным артритом могут заболеть септическим артритом.
• Обязательна консультация с ревматологом при подозрении на ревматоидный артрит.
• Не начинайте терапию ГКС или антагонистами ФНО в ОНМП.

Вы читали отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.

Дополнительный материал к лекции

Паническая атака. Диагностика и лечение

Внематочная беременность. Диагностика и лечение

Ботулизм. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия"

Автор: Шайдер Дж. Дж.

«Консультант за 5 минут. Неотложная терапия» — перевод с английского 6-го издания справочника для Rosen & Barkins 5-Minute Emergency Medicine Consult, который подготовлен в сотрудничестве с Первым Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и публикуется под общей редакцией академика РАН, профессора С.Ф. Багненко, профессора И.П. Миннуллина и кандидата медицинских наук.

В издании, состоящем из 629 статей, рассмотрены современные принципы оказания неотложной помощи при самых различных заболеваниях и патологических состояниях, с которыми в повседневной практике встретиться любой врач, — от распространенных травм и внутренних болезней до редких инфекций и отравлений.

В четко структурированных статьях представлены актуальные сведения о диагностике, тактике лечения и особенностях применения лекарственных средств, которые соответствуют современным международным и отечественным клиническим рекомендациям, а их лаконичность облегчает восприятие и позволяет использовать книгу непосредственно в ходе оказания неотложной помощи. Издание предназначено всем специалистам, оказывающим экстренную помощь пациентам, в первую врачам скорой и неотложной медицинской помощи, сотрудникам отделений реанимации и интенсивной.

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.

Лишай опоясывающий

Лямблиоз

Малярия

Менингит

Менингококцемия

Мононуклеоз

Некролиз токсический эпидермальный

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)

Оспа ветряная

Паротит эпидемический

Полиомиелит

Розеола

Синдром обожженной кожи стафилококковый

Синдром Стивенса–Джонсона

Синдром токсического шока

Синусит (риносинусит)

Споротрихоз

Столбняк

Токсоплазмоз

Туляремия

Укус клеща

Флегмона периорбитальная и орбитальная

Эпидидимит/орхит

Эрлихиоз

Тяжелые метаболические расстройства

Алкалоз

Ацидоз

Гиперкалиемия

Гиперкальциемия

Гипернатриемия

Гипогликемия

Гипокалиемия

Гипокальциемия

Гипонатриемия

Кетоацидоз алкогольный

Синдром гиперосмолярный

Неотложная неврология

Абсцесс эпидуральный

Амнезия транзиторная глобальная

Аневризма сосудов головного мозга

Артериит гигантоклеточный

Атака транзиторная ишемическая

Болезнь Паркинсона

Боли головные кластерные

Боль головная

Гематома эпидуральная

Гидроцефалия

Гипертензия идиопатическая внутричерепная

Деменция

Кома

Кровоизлияние внутримозговое

Миастения гравис

Мигрень

Нарушение мозгового кровообращения острое

Невралгия тройничного нерва

Недостаточность вертебрально-базилярная

Невропатия периферическая

Паралич Белла

Паралич глазодвигательного нерва

Полиневропатия

Припадок судорожный у взрослых

Припадок судорожный у детей

Синдром Гийена–Барре

Синдром Горнера

Синдром злокачественный нейролептический

Синдром конского хвоста

Склероз боковой амиотрофический

Склероз рассеянный

Слабость

Судороги фебрильные

Тромбоз кавернозного синуса

Шунты вентрикулоперитонеальные

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Энцефалит

Неотложная помощь при нетравматических скелетно-мышечных заболеваниях

Артрит дегенеративный

Артрит реактивный

Болезнь Легга–Кальве–Пертеса

Болезнь Осгуда–Шлаттера

Болезнь Педжета

Боль в спине

Бурсит

Дерматомиозит и полимиозит

Ишиалгия (грыжа межпозвонкового диска)

Остеогенез несовершенный

Остеомиелит

Остеопороз

Паронихия

Подагра/псевдоподагра

Рабдомиолиз

Синдром карпального канала

Синовит токсический

Снятие кольца или сдавливающего жгута

Спондилит анкилозирующий

Спондилолиз/спондилолистез

Тендинит (тендиноз)

Теносиновит

Фибромиалгия

Эпифизеолиз головки бедра

Неотложные состояния в акушерстве

Беременность внематочная

Беременность неосложненная

Выкидыш самопроизвольный

Гиперемезис беременных

Инфекция послеродовая

Кровотечение послеродовое

Опухоли трофобластические

Плаценты отслойка

Плаценты предлежание

Преэклампсия/эклампсия

Родовая деятельность (роды)

Роды неосложненные

Сечение кесарево экстренное

Синдром HELLP

Травма во время беременности

Неотложные состояния в онкологии

Лейкемия

Миелома множественная

Синдром повышенной вязкости крови

Синдромы сдавления опухолями

Неотложная офтальмологическая помощь

Гематома ретроорбитальная

Гифема

Глаукома

Гордеолум и халязион

Дакриоцистит и дакриоаденит

Диплопия

Ирит

Конъюнктивит

Кровоизлияние в стекловидное тело

Неврит зрительного нерва

Ожог роговицы

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Окклюзия центральной вены сетчатки

Отслойка сетчатки

Разрыв глазного яблока

Синдром «красного» глаза

Тело инородное роговицы

Эрозия роговицы

Ортопедические заболевания

Ампутация/реплантация травматическая

Вывих кисти перилунарный

Вывих коленного сустава

Вывих плеча

Вывих полулунной кости

Перелом бедренной кости

Перелом большеберцовой/малоберцовой кости диафизарный

Перелом большого пальца руки

Перелом верхней суставной поверхности большеберцовой кости

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Перелом запястья

Перелом ключицы

Перелом костей таза

Перелом крестца

Перелом ладьевидной кости

Перелом открытый

Перелом плечевой кости

Перелом предплечья, диафиз/дистальные отделы

Перелом стопы

Перелом/вывих голеностопного сустава

Переломы эпифизарные

Подвывих плечелучевого сустава с компрессией кольцевидной связки у детей

Растяжение связок голеностопного сустава

Травма акромиально-ключичного сочленения

Травма грудино-ключичного сустава

Травма колена

Травма локтевого сустава

Травма позвоночника: грудной отдел

Травма позвоночника: копчиковый отдел

Травма позвоночника: поясничный отдел

Травма тазобедренного сустава

Травма шейного отдела позвоночника у взрослых

Травма шейного отдела позвоночника у детей

Травмы надколенника

Травмы пястных костей

Неотложные состояния в педиатрии

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Шенлейна–Геноха

Желтуха новорожденных

Задержка физического развития

Круп

Младенец беспокойный

Нарушения обмена веществ врожденные

Опрелости (пеленочный дерматит)

Переломы у детей

Пилоростеноз

Проблемы с кормлением ребенка

Проток артериальный открытый

Реанимация в детском возрасте

Реанимация новорожденных

Сепсис новорожденных

Синдром внезапной детской смерти

Синдром Рейе (Рея)

Травма у детей

Трахеит бактериальный

Неотложные состояния в психиатрии

Атака паническая

Ведение буйных пациентов

Возбуждение психомоторное

Делирий

Депрессия

Обращение жестокое с пожилыми людьми

Психоз острый

Психозы. Дифференциальная диагностика при соматических и психиатрических заболеваниях

Расстройства пищевого поведения

Расстройство биполярное аффективное

Расстройство посттравматическое стрессовое

Реакция дистоническая

Синдром абстинентный алкогольный

Синдром Мюнхгаузена (симулятивное расстройство)

Синдром отмены наркотических средств

Суицид. Оценка риска

Шизофрения

Неотложные состояния в пульмонологии

Апноэ во сне

Астма у взрослых

Астма у детей

Болезнь легких хроническая обструктивная

Бронхиолит

Бронхит

Вентиляция легких искусственная

Выпот плевральный

Контроль проходимости дыхательных путей

Муковисцидоз

Одышка (диспноэ)

Отек легких

Отек легких некардиогенный

Пневмомедиастинум

Пневмония пневмоцистная

Пневмония у взрослых

Пневмония у детей

Пневмоторакс

Саркоидоз

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Синдром верхней апертуры грудной клетки компрессионный

Средства вспомогательные для восстановления проходимости дыхательных путей

Тромбоэмболия легочной артерии

Туберкулез

Неотложные состояния при заболевании почек

Болезнь мочекаменная

Гематурия/протеинурия

Гломерулонефрит

Осложнения диализа

Пиелонефрит

Повреждение почек острое

Синдром нефритический

Синдром нефротический

Неотложная токсикология

Воздействие раздражающего газа

Деконтаминация желудка при отравлении

Защита от химических веществ

Злоупотребление марихуаной

Метгемоглобинемия

Оружие биологическое

Осложнения при применении варфарина

Осложнения, связанные с применением оральных антикоагулянтов нового образца

Отравление

Отравление «солями для ванн» (синтетическими катинонами)

Отравление 3,4-метилендиоксиметамфетамином

Отравление бета-адреноблокаторами

Отравление гамма-гидроксибутиратом

Отравление алкогольное

Отравление амфетамином

Отравление антидепрессантами

Отравление антихолинергическим веществом

Отравление барбитуратами

Отравление бензодиазепинами

Отравление блокаторами кальциевых каналов

Отравление гипогликемическим средством

Отравление грибами

Отравление дигоксином

Отравление железом

Отравление изониазидом

Отравление изопропанолом

Отравление ингибитором моноаминоксидазы

Отравление карбамазепином

Отравление кокаином

Отравление литием

Отравление метанолом

Отравление монооксидом углерода

Отравление мышьяком

Отравление нейролептиками

Отравление нестероидными противовоспалительными средствами

Отравление опиатами

Отравление парацетамолом («Ацетаминофеном»)

Отравление психодислептиками

Отравление растениями

Отравление ртутью

Отравление салицилатами

Отравление свинцом

Отравление симпатомиметиками

Отравление теофиллином

Отравление толуолом

Отравление трициклическими антидепрессантами

Отравление углеводородом

Отравление фенитоином

Отравление фенциклидином

Отравление фосфорорганическими соединениями

Отравление химическим оружием

Отравление цианидами

Отравление этиленгликолем

Отравления, антидотная терапия

Отравления и токсидромы

Реакция дисульфирамоподобная

Синдром серотониновый (медикаментозный)

Травматическое поражение

Гематома субдуральная

Гемоторакс

Компартмент-синдром

Кровоизлияние субарахноидальное

Насилие домашнее

Обращение жестокое с детьми (умышленные повреждения)

Ожоги

Перелом дна глазницы

Перелом ребра

Перелом ствола полового члена

Переломы костей лицевого черепа

Повреждение зубов

Повреждение почек

Разрыв сухожилия

Рваная рана, лечение

Синдромы повреждения спинного мозга

Травма гериатрическая

Травма гортани

Травма грудной клетки проникающая

Травма грудной клетки тупая

Травма двенадцатиперстной кишки

Травма диафрагмы

Травма живота закрытая

Травма живота проникающая

Травма конечности проникающая

Травма мочевого пузыря

Травма от взрыва

Травма передней поверхности шеи проникающая

Травма передней поверхности шеи тупая

Травма печени

Травма пищевода

Травма поджелудочной железы

Травма прямой кишки

Травма толстой кишки

Травма тонкой кишки

Травма уретры

Травма шеи вследствие удушения/повешения

Травмы живота/лучевая диагностика

Травмы множественные

Травмы от удара электрошокером

Травмы селезенки

Укус человека

Укусы животных

Утопление

Ушиб легкого

Ушиб сердечной мышцы

Флотация грудной клетки

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Аневризма брюшного отдела аорты

Вентиляция легких неинвазивная

Гангрена

Заболевания периферических сосудов

Недостаточность венозная

Окклюзия артериальная

Отравление каннабиноидами и синтетическими каннабиноидами

Разрыв аорты травматический

Расслоение грудной аорты

Тромбоз глубоких вен

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Внематочная беременность. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут" (отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия - Шайдер Дж. Дж.)

Общие сведения

Краткое описание

• Имплантация оплодотворенной яйцеклетки за пределами матки:
• чаще всего происходит в маточной трубе (93-97%).
• Имплантация в БЛ (полостная имплантация) или брюшину:
• характеризуется более тяжелым течением;
• сложно поддается диагностике;
• тенденция к появлению кровотечения.
• Возникает в -2% беременностей.
• 6% всех материнских смертей (основная причина смерти в I триместре беременности).
• У 60% женщин в последующем возможна беременность с нормальным течением.

Этиология

• Факторы риска:
  • женщины в возрасте >35 лет;
  • афроамериканцы;
  • повреждение маточных труб вследствие инфекции  (например, ВЗОМТ);
  • ранее перенесенная операция на маточных трубах  (например, перевязка маточных труб);
  • внематочная беременность в анамнезе;
  • использование ВМС:
    • в 25-50% случаев беременность, наступившая с ВМС, является внематочной;
  • воздействие диэтилстилбестрола;
  • ЭКО;
  • курение в настоящем времени;
  • применение КОК, пороки развития половых органов, эндометриоз, наличие рубца на матке после кесарева сечения.

♦ У >50% женщин с внематочной беременностью факторы риска отсутствуют.

Диагностика

Объективные и субъективные симптомы

Классическая триада симптомов (аменорея, вагинальное кровотечение и боль в животе) присутствует только у 15% женщин с внематочной беременностью:

• аменорея (75-95%);
• боль в животе (80-100%);
• часто носит односторонний характер;
• аномальное вагинальное кровотечение (50-80%);
• симптомы беременности (10-25%);
•  ортостатическая гипотензия, головокружение и синкопе (5-35%);
• чувствительность в области живота (55-95%);
• болезненность в области придатков (75—90%);
• образование в придатках (35-50%);
• болезненная чувствительность смещения шейки матки (43%).

Анамнез

• Дата последней менструации:
  • большинство внематочных беременностей обнаруживаются через 5-8 нед после даты последней менструации.
• Анамнез беременности и родов.
• Вагинальное кровотечение.
• Локализация, характер и степень тяжести боли.
• Операции на ОМТ, предшествующая внематочная беременность, использование ВМС в анамнезе.
• Лечение бесплодия в анамнезе.
• ИППП в анамнезе.

Физикальное обследование

• Диагностика признаков раздражения брюшины.
• Осмотр ОМТ:
  • обращать внимание на размер матки;
  • размер придатков, наличие образований;
  • болезненность в области придатков;
  • наличие тканей под куполом влагалища;
  • болезненная чувствительность смещения шейки матки;
  • состояние зева шейки матки: открыт или закрыт.

Базовые обследования

• Тест на беременность.
  • Женщинам потенциального детородного возраста с вагинальным кровотечением или болью в животе сделать анализ мочи или крови на беременность.
  • Анализы выполнять пациенткам, недавно перенесшим искусственное прерывание беременности или самопроизвольный аборт, перевязку маточных труб или использующим ВМС.
  • Количественный анализ на β-ХГЧ назначают пациенткам с «+» результатом качественного анализа на беременность.
• Нестабильность жизненно важных показателей.
  • Установить два внутривенных катетера большого диаметра.
  • Определение группы крови и ее совместимости с донорской кровью, HbIHt.
  • УЗИ у постели больного, если доступно немедленно, одновременно с реанимационными мероприятиями (предпочтительно трансвагинальное).
  • Консультация с акушером-гинекологом и подготовка к срочному хирургическому вмешательству.
• Стабильность жизненно важных показателей.
• Быстрое определение Hb/Ht.
• Группа крови и Rh.
• УЗИ (предпочтительно трансвагинальное).

Диагностические тесты

Лабораторные исследования

• Тест мочи на беременность позволяет выявить (β-ХГЧ при уровнях 25-50 мМЕ/л.
• В РФ: β-ХГЧ в сыворотке крови — единственный биохимический маркер для диагностики беременности, в том числе и внематочной беременности.
• Анализ сыворотки крови позволяет обнаруживать β-ХГЧ при уровне 25 мМЕ/л.
• Количественный р-ХГЧ в сыворотке крови для диагностики и последующего наблюдения:
  • удваивается каждые 2 сут на ранних сроках нормальной беременности (беременность раннего срока <10 000 β-ХГЧ мМЕ/л, 8 сут — 7 нед);
  • при внематочной беременности β-ХГЧ растет медленнее;
  • корреляция с результатами трансвагинального УЗИ повышает прогностическую ценность.
• Дополнительные лабораторные исследования до назначения метотрексата:
  • ОАК;
  • функциональные печеночные тесты;
  • креатинин.

Лучевая диагностика

• При наличии признаков внутриматочной беременности по результатам УЗИ вероятность внематочной беременности снижается.
• Возможна внематочная беременность.
• Подтверждение внутриматочной беременности.
• Наличие двух эхогенных колец вокруг плодного яйца, желточного мешка, зародышевого бугорка или сердцебиения в матке.
• Трансвагинальное УЗИ.
• Визуализация плодного яйца на сроке 4 нед.
• Сердечная деятельность на сроке 5,5 нед.
• Трансабдоминальное УЗИ.
• Визуализация плодного яйца на сроке 5-6 нед.
• Сердечная деятельность на сроке 8 нед.
  • В 22% случаев при внематочной беременности выявляются сложное опухолевидное образование придатков и жидкость в слепом мешке, что характеризуется 94% прогностической ценностью «+» результата при наличии.
  • «+» Тест на беременность без признаков внутриматочной беременности и жидкость в тазу; высокий риск внематочной беременности с кровотечением.

Диагностические и другие процедуры

• УЗИ в сочетании с количественным анализом на β-ХГЧ.
• Вероятность беременности:
  • β-ХГЧ >6500 мМЕ/л и отсутствие плодного яйца в матке по результатам УЗИ — 100% внематочной беременности;
  • β-ХГЧ >6500 мМЕ/л и наличие плодного яйца в матке — 94% вероятность нормальной беременности;
  • β-ХГЧ <2000 мМЕ/л срок беременности слишком мал для выявления плодного яйца путем трансабдоминального УЗИ, ввиду чего нельзя исключать вероятность внематочной беременности;
  • β-ХГЧ >2000 и <6500 мМЕ/л требуется визуализация внутриматочной беременности в ходе трансвагинального УЗИ; при отсутствии внутриматочной беременности следует подозревать внематочную беременность;
  • дискриминативное значение β-ХГЧ для трансвагинального УЗИ: 1500-3000 мМЕ/л.
• Пункция прямокишечно-маточного углубления для выявления крови в брюшине при невозможности проведения УЗИ.
• Рекомендуется назначение MPT ОМТ в качестве второй линии диагностики при наличии или подозрении на редкие формы внематочной беременности (беременность в области рубца на матке, шеечная и брюшная беременности) при наличии условий выполнения исследования (гемодинамическая стабильность пациента, доступность оборудования и персонала) для верификации диагноза.

Дифференциальная диагностика

•  «+»Тест на беременность и вагинальное кровотечение:
  • самопроизвольный аборт;
  • цервицит;
  • травма.
• «+» Тест на беременность при отсутствии признаков внутриматочной беременности:
  • состоявшийся самопроизвольный аборт;
  • ранний угрожающий аборт.
• «+»Тест на беременность при наличии признаков внутриматочной беременности, боль в животе, болезненность в области придатков:
  • септический аборт;
  • угрожающий аборт;
  • разрыв желтого тела или кисты яичников;
  • перекрут яичника;
  • ИМП;
  • нефролитиаз;
  • гастроэнтерит;
  • аппендицит;
  • гетеротопическая беременность (внутриматочная + внематочная беременность);
  • ВЗОМТ;
  • острый пельвиоперитонит, опухоль яичника, перфорация язвы желудка и ДПК, разрыв печени и селезенки, аномальное маточное кровотечение.

Лечение

Догоспитальный этап

Внимание! У женщин детородного возраста в состоянии шока может быть нераспознанная внематочная беременность с разрывом.

Первичная стабилизация/терапия

• Нестабильность жизненно важных показателей.
  • Поддержание проходимости ДП, реанимационные мероприятия PRN.
  • Инфузионная терапия при использовании двух внутривенных катетеров большого диаметра, оксигенотерапия, мониторинг.
  • Переливание типоспецифической или первой Rh«-» группы крови при наличии гипотензии после исходной инфузионной терапии.
  • Возможно добавление минимальных доз вазопрессоров при тяжелом геморрагическом шоке.
  • Гемостатическая терапия: транексамовая кислота в/в 1 г при подозрении или диагностике массивной кровопотери и геморрагического шока.
• Консультация гинеколога или срочный перевод в гинекологическое отделение для проведения операции.
• Стабильность жизненно важных показателей.
• Признаки внематочной беременности на УЗИ:
  • заключение акушера-гинеколога о проведении операции или амбулаторного лечения с применением метотрексата;
    • в РФ: применяется метотрексат в сочетании с фолиевой кислотой;
    • для пациентов, которые бы хотели сохранить детородную функцию в будущем, предпочтительный вариант лечения — использование метотрексата; в противном случае радикальный способ лечения — хирургическое вмешательство.
• Отсутствие признаков внематочной беременности (беременность неизвестной локализации: внутриматочная беременность раннего срока или внематочная беременность раннего срока):
  • желанная беременность: серийные анализы на β-ХГЧ Q48H у стабильных приверженных пациенток в сотрудничестве с акушером-гинекологом;
  • нежелательная беременность: расширение и выскабливание полости матки для подтверждения присутствия продуктов зачатия.

Экстренное лечение и процедуры

Метотрексат: назначается в сотрудничестве с консультирующим акушером-гинекологом при условии обеспечения пристального врачебного наблюдения.

• Приверженные пациентки с внематочной беременностью <3,5 см без разрыва.
• Уровни β-ХГЧ <5000 мМЕ/л:
  • гемодинамическая стабильность;
  • отсутствие у эмбриона сердечной деятельности по УЗИ;
  • уверенность в отсутствии маточной беременности;
  • готовность пациентки к последующему наблюдению:
  • отсутствие повышенной чувствительности к метотрексату.
• Противопоказания:
  • нестабильность гемодинамики;
  • кормление грудью;
  • иммунодефицит;
  • имеющиеся стойкие патологические изменения клеточного состава крови;
  • клинически значимая анемия;
  • известная непереносимость метотрексата;
  • болезнь легких в активной фазе;
  • ЯБ;
  • печеночная дисфункция;
  • почечная дисфункция;
  • алкоголизм;
  • алкогольная болезнь печени;
  • наличие маточной беременности, хронические заболевания печени.
• Относительные противопоказания:
  • эктопическое образование >4 см;
  • уровни β-ХГЧ >5000 мМЕ/л;
  • сердечная деятельность зародыша по результатам УЗИ;
  • отказ от переливания крови;
  • невозможность организации врачебного наблюдения.
• Наиболее распространенная схема: однократно 50 мг/м²: серийные анализы на β-ХГЧ в дни 2,4 и 7^d:
  • если уровень β-ХГЧ снизился на <25% с момента первой инъекции, то вводится вторая доза;
  • если β-ХГЧ снизился < на 15% за 4-7 сут, повторно — трансвагинальное УЗИ и метотрексат 50 мг/м², если есть признаки внематочной беременности. Если β-ХГЧ уменьшился >на 15% за 4-7 сут, повторяют β-ХГЧ 1 раз в неделю до уровня <15 МЕ/л².
• Многодозовая схема лечения характеризуется меньшим показателем неэффективности лечения.
• Распространенные побочные эффекты:
  • усиление боли в животе;
  • тошнота, рвота и диарея.
• Усиление боли в животе происходит через 3-7 сут после начала терапии метотрексатом:
  • обычно происходит аборт в трубе;
  • показано контрольное УЗИ для исключения разрыва трубы.
• Самое частое осложнение — разрыв маточной трубы (4%).
• Факторы, ассоциированные с неэффективностью лечения метотрексатом:
  • β-ХГЧ на исходном уровне >5000 мМЕ/л (5000-1 9999 мМЕ/л — показатель неэффективности 13%, >15 000 мМЕ/л — показатель неэффективности! до 32%);
• среднее или большое количество свободной перитонеальной жидкости по результатам УЗИ;
• наличие сердечной деятельности зародыша;
• увеличение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови более чем на 50% за 48 ч до начала лечения.

Медикаментозная терапия

• Метотрексат: в/м, в/в 50 мг/м² однократно.
• Rh-О иммуноглобулин для Rh- женщин:
  • мкг в/м на сроке <12 нед;
  • мкг в/м на сроке >12 нед.

Последующее наблюдение

Оценка состояния

Показания для госпитализации

• Госпитализации подлежат все пациентки с подтвержденной внематочной беременностью в случае нестабильности гемодинамики.
• Госпитализации с серийным проведением анализов на β-ХГЧ подлежат:
  • пациентки при наличии факторов повышенного риска и не приверженные лечению;
  • отсутствие возможности проведения УЗИ;
  • при уровне β -ХГЧ >6500 мМЕ/л при отсутствии признаков внутриматочной беременности.

Показания для выписки

• Решение об амбулаторном лечении принимается в сотрудничестве с акушером-гинекологом.
• Приверженные пациентки со стабильными гемодинамическими показателями, результаты исследования у которых не позволяют исключить внематочную беременность:
  • строгое врачебное наблюдение с проведением серийных анализов на β-ХГЧ каждые 2 сут;
  • персональные данные внести в журнал учета с указанием телефонных номеров для обеспечения врачебного наблюдения.
• Меры предосторожности при внематочной беременности: пациентки должны незамедлительно вернуться в ОНМП в следующих случаях:
  • усиление боли в животе;
  • вагинальное кровотечение;
  • обморок или головокружение;
  • пациентки не должны оставаться одни, пока диагностика не позволит исключить достоверно внематочную беременность;
  • члены семьи и друзья пациентки также должны быть информированы о настораживающих признаках и симптомах разрыва трубы/кровотечения при внематочных беременностях.

Направление на консультацию

При выписке пациентки с подозрением на внематочную беременность большое значение имеет консультация по телефону (как минимальная мера) с акушером-гинекологом.

Амбулаторное ведение

Все пациентки с «+» тестом на беременность и неподтвержденной внутриматочной беременностью подлежат наблюдению у акушера-гинеколога.

Важно

Внимание! Во всех случаях женщине детородного возраста выполнять тест на беременность.

• Анализ крови на β-ХГЧ и трансвагинальное УЗИ показаны всем женщинам с «+»тестом на беременность при наличии боли в животе и вагинального кровотечения.
• Учитывать возможность гетеротопической беременности, особенно у женщин, которые проходили лечение от бесплодия.
• Обеспечить пристальное врачебное наблюдение для пациенток, которые проходили обследование по поводу внематочной беременности и были выписаны домой.

Вы читали отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.

Дополнительный материал к лекции

Паническая атака. Диагностика и лечение

Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение

Ботулизм. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия"

Автор: Шайдер Дж. Дж.

«Консультант за 5 минут. Неотложная терапия» — перевод с английского 6-го издания справочника для Rosen & Barkins 5-Minute Emergency Medicine Consult, который подготовлен в сотрудничестве с Первым Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и публикуется под общей редакцией академика РАН, профессора С.Ф. Багненко, профессора И.П. Миннуллина и кандидата медицинских наук.

В издании, состоящем из 629 статей, рассмотрены современные принципы оказания неотложной помощи при самых различных заболеваниях и патологических состояниях, с которыми в повседневной практике встретиться любой врач, — от распространенных травм и внутренних болезней до редких инфекций и отравлений.

В четко структурированных статьях представлены актуальные сведения о диагностике, тактике лечения и особенностях применения лекарственных средств, которые соответствуют современным международным и отечественным клиническим рекомендациям, а их лаконичность облегчает восприятие и позволяет использовать книгу непосредственно в ходе оказания неотложной помощи. Издание предназначено всем специалистам, оказывающим экстренную помощь пациентам, в первую врачам скорой и неотложной медицинской помощи, сотрудникам отделений реанимации и интенсивной.

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Лишай опоясывающий

Лямблиоз

Малярия

Менингит

Менингококцемия

Мононуклеоз

Некролиз токсический эпидермальный

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)

Оспа ветряная

Паротит эпидемический

Полиомиелит

Розеола

Синдром обожженной кожи стафилококковый

Синдром Стивенса–Джонсона

Синдром токсического шока

Синусит (риносинусит)

Споротрихоз

Столбняк

Токсоплазмоз

Туляремия

Укус клеща

Флегмона периорбитальная и орбитальная

Эпидидимит/орхит

Эрлихиоз

Тяжелые метаболические расстройства

Алкалоз

Ацидоз

Гиперкалиемия

Гиперкальциемия

Гипернатриемия

Гипогликемия

Гипокалиемия

Гипокальциемия

Гипонатриемия

Кетоацидоз алкогольный

Синдром гиперосмолярный

Неотложная неврология

Абсцесс эпидуральный

Амнезия транзиторная глобальная

Аневризма сосудов головного мозга

Артериит гигантоклеточный

Атака транзиторная ишемическая

Болезнь Паркинсона

Боли головные кластерные

Боль головная

Гематома эпидуральная

Гидроцефалия

Гипертензия идиопатическая внутричерепная

Деменция

Кома

Кровоизлияние внутримозговое

Миастения гравис

Мигрень

Нарушение мозгового кровообращения острое

Невралгия тройничного нерва

Недостаточность вертебрально-базилярная

Невропатия периферическая

Паралич Белла

Паралич глазодвигательного нерва

Полиневропатия

Припадок судорожный у взрослых

Припадок судорожный у детей

Синдром Гийена–Барре

Синдром Горнера

Синдром злокачественный нейролептический

Синдром конского хвоста

Склероз боковой амиотрофический

Склероз рассеянный

Слабость

Судороги фебрильные

Тромбоз кавернозного синуса

Шунты вентрикулоперитонеальные

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Энцефалит

Неотложная помощь при нетравматических скелетно-мышечных заболеваниях

Артрит дегенеративный

Артрит реактивный

Болезнь Легга–Кальве–Пертеса

Болезнь Осгуда–Шлаттера

Болезнь Педжета

Боль в спине

Бурсит

Дерматомиозит и полимиозит

Ишиалгия (грыжа межпозвонкового диска)

Остеогенез несовершенный

Остеомиелит

Остеопороз

Паронихия

Подагра/псевдоподагра

Рабдомиолиз

Синдром карпального канала

Синовит токсический

Снятие кольца или сдавливающего жгута

Спондилит анкилозирующий

Спондилолиз/спондилолистез

Тендинит (тендиноз)

Теносиновит

Фибромиалгия

Эпифизеолиз головки бедра

Неотложные состояния в акушерстве

Беременность внематочная

Беременность неосложненная

Выкидыш самопроизвольный

Гиперемезис беременных

Инфекция послеродовая

Кровотечение послеродовое

Опухоли трофобластические

Плаценты отслойка

Плаценты предлежание

Преэклампсия/эклампсия

Родовая деятельность (роды)

Роды неосложненные

Сечение кесарево экстренное

Синдром HELLP

Травма во время беременности

Неотложные состояния в онкологии

Лейкемия

Миелома множественная

Синдром повышенной вязкости крови

Синдромы сдавления опухолями

Неотложная офтальмологическая помощь

Гематома ретроорбитальная

Гифема

Глаукома

Гордеолум и халязион

Дакриоцистит и дакриоаденит

Диплопия

Ирит

Конъюнктивит

Кровоизлияние в стекловидное тело

Неврит зрительного нерва

Ожог роговицы

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Окклюзия центральной вены сетчатки

Отслойка сетчатки

Разрыв глазного яблока

Синдром «красного» глаза

Тело инородное роговицы

Эрозия роговицы

Ортопедические заболевания

Ампутация/реплантация травматическая

Вывих кисти перилунарный

Вывих коленного сустава

Вывих плеча

Вывих полулунной кости

Перелом бедренной кости

Перелом большеберцовой/малоберцовой кости диафизарный

Перелом большого пальца руки

Перелом верхней суставной поверхности большеберцовой кости

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Перелом запястья

Перелом ключицы

Перелом костей таза

Перелом крестца

Перелом ладьевидной кости

Перелом открытый

Перелом плечевой кости

Перелом предплечья, диафиз/дистальные отделы

Перелом стопы

Перелом/вывих голеностопного сустава

Переломы эпифизарные

Подвывих плечелучевого сустава с компрессией кольцевидной связки у детей

Растяжение связок голеностопного сустава

Травма акромиально-ключичного сочленения

Травма грудино-ключичного сустава

Травма колена

Травма локтевого сустава

Травма позвоночника: грудной отдел

Травма позвоночника: копчиковый отдел

Травма позвоночника: поясничный отдел

Травма тазобедренного сустава

Травма шейного отдела позвоночника у взрослых

Травма шейного отдела позвоночника у детей

Травмы надколенника

Травмы пястных костей

Неотложные состояния в педиатрии

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Шенлейна–Геноха

Желтуха новорожденных

Задержка физического развития

Круп

Младенец беспокойный

Нарушения обмена веществ врожденные

Опрелости (пеленочный дерматит)

Переломы у детей

Пилоростеноз

Проблемы с кормлением ребенка

Проток артериальный открытый

Реанимация в детском возрасте

Реанимация новорожденных

Сепсис новорожденных

Синдром внезапной детской смерти

Синдром Рейе (Рея)

Травма у детей

Трахеит бактериальный

Неотложные состояния в психиатрии

Атака паническая

Ведение буйных пациентов

Возбуждение психомоторное

Делирий

Депрессия

Обращение жестокое с пожилыми людьми

Психоз острый

Психозы. Дифференциальная диагностика при соматических и психиатрических заболеваниях

Расстройства пищевого поведения

Расстройство биполярное аффективное

Расстройство посттравматическое стрессовое

Реакция дистоническая

Синдром абстинентный алкогольный

Синдром Мюнхгаузена (симулятивное расстройство)

Синдром отмены наркотических средств

Суицид. Оценка риска

Шизофрения

Неотложные состояния в пульмонологии

Апноэ во сне

Астма у взрослых

Астма у детей

Болезнь легких хроническая обструктивная

Бронхиолит

Бронхит

Вентиляция легких искусственная

Выпот плевральный

Контроль проходимости дыхательных путей

Муковисцидоз

Одышка (диспноэ)

Отек легких

Отек легких некардиогенный

Пневмомедиастинум

Пневмония пневмоцистная

Пневмония у взрослых

Пневмония у детей

Пневмоторакс

Саркоидоз

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Синдром верхней апертуры грудной клетки компрессионный

Средства вспомогательные для восстановления проходимости дыхательных путей

Тромбоэмболия легочной артерии

Туберкулез

Неотложные состояния при заболевании почек

Болезнь мочекаменная

Гематурия/протеинурия

Гломерулонефрит

Осложнения диализа

Пиелонефрит

Повреждение почек острое

Синдром нефритический

Синдром нефротический

Неотложная токсикология

Воздействие раздражающего газа

Деконтаминация желудка при отравлении

Защита от химических веществ

Злоупотребление марихуаной

Метгемоглобинемия

Оружие биологическое

Осложнения при применении варфарина

Осложнения, связанные с применением оральных антикоагулянтов нового образца

Отравление

Отравление «солями для ванн» (синтетическими катинонами)

Отравление 3,4-метилендиоксиметамфетамином

Отравление бета-адреноблокаторами

Отравление гамма-гидроксибутиратом

Отравление алкогольное

Отравление амфетамином

Отравление антидепрессантами

Отравление антихолинергическим веществом

Отравление барбитуратами

Отравление бензодиазепинами

Отравление блокаторами кальциевых каналов

Отравление гипогликемическим средством

Отравление грибами

Отравление дигоксином

Отравление железом

Отравление изониазидом

Отравление изопропанолом

Отравление ингибитором моноаминоксидазы

Отравление карбамазепином

Отравление кокаином

Отравление литием

Отравление метанолом

Отравление монооксидом углерода

Отравление мышьяком

Отравление нейролептиками

Отравление нестероидными противовоспалительными средствами

Отравление опиатами

Отравление парацетамолом («Ацетаминофеном»)

Отравление психодислептиками

Отравление растениями

Отравление ртутью

Отравление салицилатами

Отравление свинцом

Отравление симпатомиметиками

Отравление теофиллином

Отравление толуолом

Отравление трициклическими антидепрессантами

Отравление углеводородом

Отравление фенитоином

Отравление фенциклидином

Отравление фосфорорганическими соединениями

Отравление химическим оружием

Отравление цианидами

Отравление этиленгликолем

Отравления, антидотная терапия

Отравления и токсидромы

Реакция дисульфирамоподобная

Синдром серотониновый (медикаментозный)

Травматическое поражение

Гематома субдуральная

Гемоторакс

Компартмент-синдром

Кровоизлияние субарахноидальное

Насилие домашнее

Обращение жестокое с детьми (умышленные повреждения)

Ожоги

Перелом дна глазницы

Перелом ребра

Перелом ствола полового члена

Переломы костей лицевого черепа

Повреждение зубов

Повреждение почек

Разрыв сухожилия

Рваная рана, лечение

Синдромы повреждения спинного мозга

Травма гериатрическая

Травма гортани

Травма грудной клетки проникающая

Травма грудной клетки тупая

Травма двенадцатиперстной кишки

Травма диафрагмы

Травма живота закрытая

Травма живота проникающая

Травма конечности проникающая

Травма мочевого пузыря

Травма от взрыва

Травма передней поверхности шеи проникающая

Травма передней поверхности шеи тупая

Травма печени

Травма пищевода

Травма поджелудочной железы

Травма прямой кишки

Травма толстой кишки

Травма тонкой кишки

Травма уретры

Травма шеи вследствие удушения/повешения

Травмы живота/лучевая диагностика

Травмы множественные

Травмы от удара электрошокером

Травмы селезенки

Укус человека

Укусы животных

Утопление

Ушиб легкого

Ушиб сердечной мышцы

Флотация грудной клетки

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Аневризма брюшного отдела аорты

Вентиляция легких неинвазивная

Гангрена

Заболевания периферических сосудов

Недостаточность венозная

Окклюзия артериальная

Отравление каннабиноидами и синтетическими каннабиноидами

Разрыв аорты травматический

Расслоение грудной аорты

Тромбоз глубоких вен

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Паническая атака. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут" (отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия - Шайдер Дж. Дж.)

Общие сведения

Краткое описание

Характерные острые эпизоды появления физических симптомов и приступов сильного страха, которые быстро нарастают и достигают пика в течение 10 мин, затем проходят за -20 мин. У пациентов терапевтического отделения могут наблюдаться панические атаки, которые не сопровождаются приступами страха.

Паническое расстройство

• Периодически повторяющиеся непредвиденные панические атаки, которые сохраняются на протяжении >1 мес:
  • беспокойство о возникновении еще одной панической атаки;
  • волнение относительно возможных осложнений или последствий панических атак;
  • изменение поведения, например фобическое избегание, связанное с паническими атаками;
  • агорафобия = беспокойство при нахождении в местах, откуда трудно убежать.
• Эпизодические, периодически повторяющиеся или хронические атаки.
• Часто сопровождаются депрессией, наркотической зависимостью, недееспособностью, суицидальными наклонностями.

Генетические факторы

• Вероятно влияние генетических факторов.
• В семейном анамнезе часто присутствует паническое или тревожное расстройство.
• Нарушение функции серотониновых и бензодиазепиновых рецепторов.

Этиология

Механизм

Задействуются лимбическая система, происходит высвобождение норэпинефрина и других нейромедиаторов (например, серотонина), что вызывает реакцию «борьба или бегство».

Факторы риска

• Важные события в жизни в течение года, предшествующие появлению панических атак.
• Паническое или тревожное расстройство в семейном анамнезе.
• Застенчивость или сепарационная тревожность в детстве.
• Панические атаки могут появиться на фоне предрасполагающих соматических заболеваний или злоупотребления кокаином.
• Могут сохраняться после прекращения заболевания или злоупотребления ПАВ.
• Панические атаки в два раза чаще регистрируются у женщин.

Диагностика

Объективные и субъективные симптомы

Вовлечение множества систем указывает на возбуждение автономной нервной системы.

• Со стороны сердца:
  • пальпитации;
  • тахикардия;
  • боль или дискомфорт в груди.
• Со стороны дыхательной системы:
  • затруднение дыхания;
  • удушье;
  • ощущение кома в горле.
• Со стороны НС:
  • тремор;
  • головокружение;
  • дурнота;
  • чувство слабости;
  • онемение;
  • звон в ушах;
  • потоотделение;
  • озноб;
  • покраснение;
  • чувство нереальности или оторванности.
• Со стороны ЖКТ:
  • тошнота;
  • спазмы;
  • боль в животе.
• Сильный страх:
  • бессознательный, стереотипный;
  • страх неминуемой смерти;
  • страх сердечного приступа;
  • страх унижения;
  • страх потери контроля — страх «сойти с ума».

Анамнез

• Диагностированные соматические заболевания.
• Полный список ЛП, в том числе безрецептурных.
• Растительные ЛП (биодобавки).
• Употребление рекреационных наркотиков/алкоголя.
• Употребление кофеина.
• Возраст на момент начала.
• Инициирующие события в жизни или стрессовые факторы.
• Случаи из детства.
• Вытекающая реакция избегания.
• Ответ на предыдущие испытания ЛП.
• Паническое или тревожное расстройство в семейном анамнезе.
• Наркомания/алкоголизм в семейном анамнезе.

Физикальное обследование

• Тщательное физикальное и неврологическое обследование.
• Определяется конкретными симптомами.

Базовые обследования

• Сбор подробного анамнеза, соответствующее физикальное обследование.
• Определяется клинической картиной и начальными клиническими признаками.
• Может быть минимальным в зависимости от клинической картины.

Диагностические тесты

Лабораторные исследования

• Химико-токсикологическое исследование.
• Определение уровня ТЦА.
• ОАК.
• Электролиты, АМК/креатинин, глюкоза.
• ТТГ.
• Пульсоксиметрия или газы артериальной крови.

Диагностические процедуры

•  ЭКГ при подозрении на ПМК для исключения перво-причинного кардиологического заболевания, а также для контроля расширения комплекса QRS у пациентов, принимающих ТЦА.
  • Возраст >40 лет.
  • Симптомы со стороны сердца.
  • Холтеровское мониторирование.
  • В случае пальпитаций, предобморочного состояния.
  • ЭЭГ после депривации сна при подозрении на эпилепсию.

Дифференциальная диагностика

Органические причины возможны в следующих случаях.

• Панические атаки появляются в пожилом возрасте (>50 лет).
• Отсутствуют соответствующие факторы из детства или семейный анамнез.
• Отсутствуют провоцирующие или важные события в жизни.
• Не сопровождаются реакцией избегания или приступами сильного страха.
• В анамнезе есть факт недостаточного ответа на анксиолитические ЛС или антидепрессанты.

• Прием ЛП.
  • Нейролептики (акатизия).
  • Бронходилататоры.
  • ЛП наперстянки.
  • Антихолинергические ЛС.
  • Психостимуляторы.
  • Таблетки для похудения.
  • Растительные препараты (биодобавки).
• Со стороны дыхательной системы.
  • БА.
  • Гипервентиляция.
  • ХОБЛ.
  • ТЭЛА.
  • Бактериальная пневмония.
  • Костохондрит.
  • Со стороны ССС.
  • Стенокардия.
  • ИМ.
  • Аритмия.
  • Анемия.
  • ПМК.
• Вещества.
  • Злоупотребление ПАВ.
  • Отмена (алкоголь, седативные и снотворные ЛП).
  • Синдром отмены антидепрессантов (при прерывании, снижении дозы или отмене СИОЗС или СИОЗСН).
  • Употребление кофеина в избыточных количествах.
  • Эндокринные.
  • Гипертиреоз.
  • Гипогликемия.
  • Гипопаратиреоз.
  • Феохромоцитома.
• Другие нарушения обмена веществ.
  • Гипокалиемия.
  • Гипомагниемия.
  • Гипофосфатемия.
  • Со стороны нервной системы.
  • Комплексные парциальные или лимбические судорожные припадки (страх, физикальные симптомы, нарушения восприятия).
  • ТИА.
  • Лабиринтит.
  • Доброкачественное позиционное головокружение.
  • Психиатрические расстройства.
  • ОКР.
  • ПТСР.
  • Специфическая фобия или социофобия.
  • Соматизированное расстройство.
  • Симулятивное расстройство.
  • Острое горе.
  • Домашнее насилие.

Особенное у детей

• Тахикардия.

Лечение

Догоспитальный этап

• Если диагноз подтверждается предшествующими событиями, анамнезом и результатами исследований:
  • успокоение и отвлечение;
  • экстренная МП не требуется.
  • В случае первого эпизода лечение и транспортировка осуществляются с учетом клинической картины.

Первичная стабилизация/терапия

• Необходимо сохранять спокойствие, ободрить пациента.
• В большинстве случаев панические атаки проходят в течение 20-30 мин без проведения лечения.
• Страх может спровоцировать еще одну паническую атаку.

Экстренное лечение и процедуры

• Информирование пациента, новые когниции.
• Нормальная реакция на аномальные проявления тревоги.
• Физиологические причины появления симптомов.
• Сильнодействующие бензодиазепины (ЛП выбора).
• Клоназепам.
• Обладает медленным действием, не подходит для оказания НМП.
  • ЛП длительного действия без быстрого начала/ окончания эффекта.
  • Оптимальный ЛП данного класса для проведения поддерживающей терапии при периодически повторяющихся панических атаках.
• Алпразолам.
  • Быстрое начало действия.
  • Происходит рецидив беспокойства по причине непродолжительного эффекта и быстрого начала действия.
  • Может потребоваться увеличение дозы при продолжительном применении.
• Лоразепам.
  • Быстрый эффект.
  • Преимущества способа применения «под язык».
  • Более продолжительное действие и менее резкое прекращение эффекта, чем у алпразолама.
• Следует избегать применения низкоактивных бензодиазепинов.
  • Диазепам.
  • Хлордиазепоксид.
• Для лечения периодически повторяющихся панических атак и панического расстройства используются СИОЗС (или ТЦА) с/без клоназепама.
  • Эффект наступает не сразу.
  • Нет необходимости начинать прием ЛП в экстренном порядке, особенно в отсутствие явной возможности продолжать лечение.
• Есть несколько небольших исследований эффективности атипичных нейролептиков (например, оланзапина, рисперидона в лечении терапевтически резистентного панического расстройства). Тем не менее данные в пользу применения таких ЛП ограничены.
• Лечение после выписки.
• Несколько таблеток клоназепама на случай повторения панических атак.

Внимание! Быстрая отмена алпразолама может спровоцировать дальнейшие атаки.

Медикаментозная терапия

Первая линия терапии

• Клоназепам: 0,5 мг внутрь в СтОСМП; 0,25-0,5 мг внутрь 2 р/сут.
• СИОЗС.
• Терапия осуществляется на амбулаторной основе.
• Для достижения терапевтического ответа во время лечения панических атак могут потребоваться более высокие дозы и более продолжительная терапия, чем в случае лечения депрессии.

Вторая линия терапии

• Лоразепам: 1 мг внутрь/под язык.
• ТЦА: терапия осуществляется на амбулаторной основе.

Особенности при беременности

• Необходимо ограничить использование бензодиазепинов.
• Необходимо обсудить соотношение «польза-риск» и относительную безопасность СИОЗС и ТЦА с менее выраженным антихолинергическим действием (например, нортриптилин, дезипрамин).
• Физиологические аспекты и явления со стороны ВНС во время беременности и послеродового периода могут спровоцировать у женщины панические атаки при наличии предрасположенности.

Последующее наблюдение

Оценка состояния

Показания для госпитализации

• В соответствии с медицинскими показаниями для исключения органической причины.
• Соответствие критериям госпитализации в психиатрический стационар (суицидальная, гомицидальная направленность мышления).

Показания для выписки

Большинство панических атак не требуют лечения в стационаре.

Направление на консультацию

• Психиатрическая помощь в рамках регулируемого медицинского обслуживания.
• Рассмотрение психофармакологической терапии и КПТ при повторяющихся панических атаках, приступах страха между атаками или поведении избегания.
• Стигма.
• Наблюдение у терапевта может быть приемлемой альтернативой наблюдению у специалиста узкого профиля, психиатра/психотерапевта.

Амбулаторное ведение

• Ведение у терапевта или направление к специалистам психиатрического профиля.
• Избегать употребления провоцирующих ЛП, например кофеина, стимуляторов, алкоголя.

Важно

• Паника «заразна». Не следует «заражаться» желанием пациента поскорее избавиться от симптомов; симптомы купируются самопроизвольно.
• Необходимо сохранять спокойствие, чтобы не усилить тревогу пациента. При этом необходимо быть внимательным, чтобы пациент почувствовал заботу и успокоение.
• КПТ можно начать в СтОСМП после краткого объяснения физиологической природы симптомов.
• Избегать назначения пожизненной терапии бензодиазепинами подросткам и молодым людям; КПТ (при необходимости СИОЗС) обеспечивает благоприятный исход при меньшем количестве нежелательных побочных эффектов.
• Избегать применения алпразолама, особенно для непрерывной терапии.

Вы читали отрывок из книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.

Дополнительный материал к лекции

Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение

Внематочная беременность. Диагностика и лечение

Ботулизм. Диагностика и лечение. Консультант за 5 минут

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия"

Автор: Шайдер Дж. Дж.

«Консультант за 5 минут. Неотложная терапия» — перевод с английского 6-го издания справочника для Rosen & Barkins 5-Minute Emergency Medicine Consult, который подготовлен в сотрудничестве с Первым Петербургским государственным медицинским университетом им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербургским научно-исследовательским институтом скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и публикуется под общей редакцией академика РАН, профессора С.Ф. Багненко, профессора И.П. Миннуллина и кандидата медицинских наук.

В издании, состоящем из 629 статей, рассмотрены современные принципы оказания неотложной помощи при самых различных заболеваниях и патологических состояниях, с которыми в повседневной практике встретиться любой врач, — от распространенных травм и внутренних болезней до редких инфекций и отравлений.

В четко структурированных статьях представлены актуальные сведения о диагностике, тактике лечения и особенностях применения лекарственных средств, которые соответствуют современным международным и отечественным клиническим рекомендациям, а их лаконичность облегчает восприятие и позволяет использовать книгу непосредственно в ходе оказания неотложной помощи. Издание предназначено всем специалистам, оказывающим экстренную помощь пациентам, в первую врачам скорой и неотложной медицинской помощи, сотрудникам отделений реанимации и интенсивной.

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж.

Лишай опоясывающий

Лямблиоз

Малярия

Менингит

Менингококцемия

Мононуклеоз

Некролиз токсический эпидермальный

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19)

Оспа ветряная

Паротит эпидемический

Полиомиелит

Розеола

Синдром обожженной кожи стафилококковый

Синдром Стивенса–Джонсона

Синдром токсического шока

Синусит (риносинусит)

Споротрихоз

Столбняк

Токсоплазмоз

Туляремия

Укус клеща

Флегмона периорбитальная и орбитальная

Эпидидимит/орхит

Эрлихиоз

Тяжелые метаболические расстройства

Алкалоз

Ацидоз

Гиперкалиемия

Гиперкальциемия

Гипернатриемия

Гипогликемия

Гипокалиемия

Гипокальциемия

Гипонатриемия

Кетоацидоз алкогольный

Синдром гиперосмолярный

Неотложная неврология

Абсцесс эпидуральный

Амнезия транзиторная глобальная

Аневризма сосудов головного мозга

Артериит гигантоклеточный

Атака транзиторная ишемическая

Болезнь Паркинсона

Боли головные кластерные

Боль головная

Гематома эпидуральная

Гидроцефалия

Гипертензия идиопатическая внутричерепная

Деменция

Кома

Кровоизлияние внутримозговое

Миастения гравис

Мигрень

Нарушение мозгового кровообращения острое

Невралгия тройничного нерва

Недостаточность вертебрально-базилярная

Невропатия периферическая

Паралич Белла

Паралич глазодвигательного нерва

Полиневропатия

Припадок судорожный у взрослых

Припадок судорожный у детей

Синдром Гийена–Барре

Синдром Горнера

Синдром злокачественный нейролептический

Синдром конского хвоста

Склероз боковой амиотрофический

Склероз рассеянный

Слабость

Судороги фебрильные

Тромбоз кавернозного синуса

Шунты вентрикулоперитонеальные

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Энцефалит

Неотложная помощь при нетравматических скелетно-мышечных заболеваниях

Артрит дегенеративный

Артрит реактивный

Болезнь Легга–Кальве–Пертеса

Болезнь Осгуда–Шлаттера

Болезнь Педжета

Боль в спине

Бурсит

Дерматомиозит и полимиозит

Ишиалгия (грыжа межпозвонкового диска)

Остеогенез несовершенный

Остеомиелит

Остеопороз

Паронихия

Подагра/псевдоподагра

Рабдомиолиз

Синдром карпального канала

Синовит токсический

Снятие кольца или сдавливающего жгута

Спондилит анкилозирующий

Спондилолиз/спондилолистез

Тендинит (тендиноз)

Теносиновит

Фибромиалгия

Эпифизеолиз головки бедра

Неотложные состояния в акушерстве

Беременность внематочная

Беременность неосложненная

Выкидыш самопроизвольный

Гиперемезис беременных

Инфекция послеродовая

Кровотечение послеродовое

Опухоли трофобластические

Плаценты отслойка

Плаценты предлежание

Преэклампсия/эклампсия

Родовая деятельность (роды)

Роды неосложненные

Сечение кесарево экстренное

Синдром HELLP

Травма во время беременности

Неотложные состояния в онкологии

Лейкемия

Миелома множественная

Синдром повышенной вязкости крови

Синдромы сдавления опухолями

Неотложная офтальмологическая помощь

Гематома ретроорбитальная

Гифема

Глаукома

Гордеолум и халязион

Дакриоцистит и дакриоаденит

Диплопия

Ирит

Конъюнктивит

Кровоизлияние в стекловидное тело

Неврит зрительного нерва

Ожог роговицы

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Окклюзия центральной вены сетчатки

Отслойка сетчатки

Разрыв глазного яблока

Синдром «красного» глаза

Тело инородное роговицы

Эрозия роговицы

Ортопедические заболевания

Ампутация/реплантация травматическая

Вывих кисти перилунарный

Вывих коленного сустава

Вывих плеча

Вывих полулунной кости

Перелом бедренной кости

Перелом большеберцовой/малоберцовой кости диафизарный

Перелом большого пальца руки

Перелом верхней суставной поверхности большеберцовой кости

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Перелом запястья

Перелом ключицы

Перелом костей таза

Перелом крестца

Перелом ладьевидной кости

Перелом открытый

Перелом плечевой кости

Перелом предплечья, диафиз/дистальные отделы

Перелом стопы

Перелом/вывих голеностопного сустава

Переломы эпифизарные

Подвывих плечелучевого сустава с компрессией кольцевидной связки у детей

Растяжение связок голеностопного сустава

Травма акромиально-ключичного сочленения

Травма грудино-ключичного сустава

Травма колена

Травма локтевого сустава

Травма позвоночника: грудной отдел

Травма позвоночника: копчиковый отдел

Травма позвоночника: поясничный отдел

Травма тазобедренного сустава

Травма шейного отдела позвоночника у взрослых

Травма шейного отдела позвоночника у детей

Травмы надколенника

Травмы пястных костей

Неотложные состояния в педиатрии

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Шенлейна–Геноха

Желтуха новорожденных

Задержка физического развития

Круп

Младенец беспокойный

Нарушения обмена веществ врожденные

Опрелости (пеленочный дерматит)

Переломы у детей

Пилоростеноз

Проблемы с кормлением ребенка

Проток артериальный открытый

Реанимация в детском возрасте

Реанимация новорожденных

Сепсис новорожденных

Синдром внезапной детской смерти

Синдром Рейе (Рея)

Травма у детей

Трахеит бактериальный

Неотложные состояния в психиатрии

Атака паническая

Ведение буйных пациентов

Возбуждение психомоторное

Делирий

Депрессия

Обращение жестокое с пожилыми людьми

Психоз острый

Психозы. Дифференциальная диагностика при соматических и психиатрических заболеваниях

Расстройства пищевого поведения

Расстройство биполярное аффективное

Расстройство посттравматическое стрессовое

Реакция дистоническая

Синдром абстинентный алкогольный

Синдром Мюнхгаузена (симулятивное расстройство)

Синдром отмены наркотических средств

Суицид. Оценка риска

Шизофрения

Неотложные состояния в пульмонологии

Апноэ во сне

Астма у взрослых

Астма у детей

Болезнь легких хроническая обструктивная

Бронхиолит

Бронхит

Вентиляция легких искусственная

Выпот плевральный

Контроль проходимости дыхательных путей

Муковисцидоз

Одышка (диспноэ)

Отек легких

Отек легких некардиогенный

Пневмомедиастинум

Пневмония пневмоцистная

Пневмония у взрослых

Пневмония у детей

Пневмоторакс

Саркоидоз

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Синдром верхней апертуры грудной клетки компрессионный

Средства вспомогательные для восстановления проходимости дыхательных путей

Тромбоэмболия легочной артерии

Туберкулез

Неотложные состояния при заболевании почек

Болезнь мочекаменная

Гематурия/протеинурия

Гломерулонефрит

Осложнения диализа

Пиелонефрит

Повреждение почек острое

Синдром нефритический

Синдром нефротический

Неотложная токсикология

Воздействие раздражающего газа

Деконтаминация желудка при отравлении

Защита от химических веществ

Злоупотребление марихуаной

Метгемоглобинемия

Оружие биологическое

Осложнения при применении варфарина

Осложнения, связанные с применением оральных антикоагулянтов нового образца

Отравление

Отравление «солями для ванн» (синтетическими катинонами)

Отравление 3,4-метилендиоксиметамфетамином

Отравление бета-адреноблокаторами

Отравление гамма-гидроксибутиратом

Отравление алкогольное

Отравление амфетамином

Отравление антидепрессантами

Отравление антихолинергическим веществом

Отравление барбитуратами

Отравление бензодиазепинами

Отравление блокаторами кальциевых каналов

Отравление гипогликемическим средством

Отравление грибами

Отравление дигоксином

Отравление железом

Отравление изониазидом

Отравление изопропанолом

Отравление ингибитором моноаминоксидазы

Отравление карбамазепином

Отравление кокаином

Отравление литием

Отравление метанолом

Отравление монооксидом углерода

Отравление мышьяком

Отравление нейролептиками

Отравление нестероидными противовоспалительными средствами

Отравление опиатами

Отравление парацетамолом («Ацетаминофеном»)

Отравление психодислептиками

Отравление растениями

Отравление ртутью

Отравление салицилатами

Отравление свинцом

Отравление симпатомиметиками

Отравление теофиллином

Отравление толуолом

Отравление трициклическими антидепрессантами

Отравление углеводородом

Отравление фенитоином

Отравление фенциклидином

Отравление фосфорорганическими соединениями

Отравление химическим оружием

Отравление цианидами

Отравление этиленгликолем

Отравления, антидотная терапия

Отравления и токсидромы

Реакция дисульфирамоподобная

Синдром серотониновый (медикаментозный)

Травматическое поражение

Гематома субдуральная

Гемоторакс

Компартмент-синдром

Кровоизлияние субарахноидальное

Насилие домашнее

Обращение жестокое с детьми (умышленные повреждения)

Ожоги

Перелом дна глазницы

Перелом ребра

Перелом ствола полового члена

Переломы костей лицевого черепа

Повреждение зубов

Повреждение почек

Разрыв сухожилия

Рваная рана, лечение

Синдромы повреждения спинного мозга

Травма гериатрическая

Травма гортани

Травма грудной клетки проникающая

Травма грудной клетки тупая

Травма двенадцатиперстной кишки

Травма диафрагмы

Травма живота закрытая

Травма живота проникающая

Травма конечности проникающая

Травма мочевого пузыря

Травма от взрыва

Травма передней поверхности шеи проникающая

Травма передней поверхности шеи тупая

Травма печени

Травма пищевода

Травма поджелудочной железы

Травма прямой кишки

Травма толстой кишки

Травма тонкой кишки

Травма уретры

Травма шеи вследствие удушения/повешения

Травмы живота/лучевая диагностика

Травмы множественные

Травмы от удара электрошокером

Травмы селезенки

Укус человека

Укусы животных

Утопление

Ушиб легкого

Ушиб сердечной мышцы

Флотация грудной клетки 

Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Аневризма брюшного отдела аорты

Вентиляция легких неинвазивная

Гангрена

Заболевания периферических сосудов

Недостаточность венозная

Окклюзия артериальная

Отравление каннабиноидами и синтетическими каннабиноидами

Разрыв аорты травматический

Расслоение грудной аорты

Тромбоз глубоких вен

Купить книгу "Консультант за 5 минут. Неотложная терапия" - Шайдер Дж. Дж. в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Кровотечения, связанные с патологией сосудов амилоидоз, патология почек, болезнь Рэндю-Ослера-Вебера. Лабораторная диагностика" (отрывок из книги "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин)

Сокращения 

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ОЦК объем циркулирующей крови
ПВ протромбиновое время
ПДФ продукты деградации фибрина
ТВ тромбиновое время
ф. фактор

Кровотечения, связанные с патологией сосудов

Сосудистые аномалии

Сосудистые аномалии представляют собой гетерогенную группу врожденной патологии сосудов. Они подразделяются на сосудистые опухоли и мальформации. Гемангиома представляет собой эндотелиальную гиперплазию и является доброкачественной опухолью. Мальформация - это дефект строения сосудов, который возникает в процессе эмбрио- и васкулогенеза.

Гемангиома является наиболее частой сосудистой опухолью.

Инфантильная гемангиома наблюдается примерно у 10% населения, встречается у детей, чаще у девочек с низким весом, родившихся до 37 недель беременности, преимущественно в результате экстракорпорального оплодотворения.

Гигантские кавернозные гемангиомы Казабаха-Мерита приводят к активации и секвестрации тромбоцитов, потреблению плазменных факторов гемостаза. Помимо кровотечений вследствие травмы патологически измененных сосудов изменения гемостаза вносят свой вклад в развитие геморрагического синдрома у этих пациентов. Одним из серьезных осложнений больших гемангиом является синдром ДВС, приводящий к потреблению прокоагулянтов и активации фибринолиза. При этих явлениях нарушения гемостаза характеризуются тромбоцитопенией, снижением концентрации фибриногена, повышением количества ПДФ, D-димеров. На фоне этого часто развивается анемия.

Мальформации составляют большую часть пороков развития сосудов, они подразделяются на лимфатические, капиллярные, венозные и артериовенозные мальформации. Сосудистые мальформации сравнительно редки и представляют собой нарушение строения сосудистой стенки. Чаще всего встречаются лимфатические мальформации, капиллярно-венулярные, венозные и артерио-венозные. В отличие от гемангиом сосудистые мальформации никогда не регрессируют.

Врожденная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рэндю-Ослера-Вебера)

Врожденная геморрагическая телеангиэктазия, геморрагический ангиоматоз - наследственное заболевание, в основе которого лежит неполноценность сосудистого эндотелия, в результате чего на разных участках кожи и слизистых оболочках губ, рта, на внутренних органах образуются множественные ангиомы и телеангиэктазии. Области телеангиэктазий легко ранимы, вследствие чего у пациентов возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения. Причиной заболевания является мутация расположенного в 9-й хромосоме гена эндоглина, белка, участвующего в ангиогенезе и репарации тканей. Распространенность заболевания составляет 1 : 2500 - 40000 человек.

Специфических изменений при исследовании свертывающей системы крови нет, однако болезнь Рэндю-Ослера-Вебера может сопровождаться активацией внутрисосудистого свертывания крови и сочетаться с болезнью Виллебранда.

Нарушения свертывания крови, связанные с массивной кровопотерей

Быстрая массивная кровопотеря - нередкое осложнение тяжелых травм, патологических родов, она может осложнять операции трансплантации органов, оперативное лечение сердечно-сосудистой патологии и рака. Это состояние может требовать массивных гемотрансфузий - более чем один объем циркулирующей крови (ОЦК) в сутки. При кровопотере интенсивностью 1 ОЦК менее чем за 2 часа могут возникать серьезные нарушения гемостаза. Имеется несколько патогенетических факторов этих нарушений.

Разведение и потребление. Наиболее распространенная клиническая проблема - разведение плазменных компонентов гемостаза и тромбоцитов вводимыми плазмозаменителями. Использование коллоидных и кристаллоидных растворов, эритроцитарной массы, разведенной изотоническим солевым раствором до гематокрита 60%, при массивной гемотрансфузии приводит к значительному снижению активности компонентов гемостаза.

Одним из следствий массивной кровопотери и массивной заместительной терапии являются тромбоцитопения и тромбоцитопатия, возникающие вследствие быстрой внутрисосудистой активации тромбоцитов продуктами деградации фибрина/фибриногена, разведением и секвестрацией тромбоцитов в сосудистом русле на фибриновых депозитах. В случаях массивной кровопотери при тяжелой травме, особенно головы и мозга, гипотонии с гипоксией и ацидозом, бактериальном сепсисе, преждевременной отслойке плаценты может развиться синдром ДВС.

Рекомендуемые лабораторные тесты для контроля состояния гемостаза при массивной кровопотере и массивных гемотрансфузиях: ПВ, АЧТВ, фибриноген, гематокрит, количество тромбоцитов, ПДФ, D-димеры.

Нарушения гемостаза, связанные с патологией почек

У пациентов с хроническим поражением почек кровотечения являются серьезным осложнением. Даже при систематическом проведении гемодиализа примерно у половины пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) развиваются меноррагии, носовые кровотечения, реже кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Тяжелые кровотечения, как правило, связаны с травмой или оперативным лечением этих больных, геморрагический синдром осложняет ведение этих пациентов.

Патофизиологические механизмы, приводящие к геморрагиям у пациентов с ХБП, в основном связаны с явлениями уремии. У этих пациентов выявляются значительные нарушения тромбоцитарно-сосудистого взаимодействия. Одним из возможных механизмов является повышение синтеза и экспрессии оксида азота эндотелием. Определенный вклад вносит анемия. После трансфузии эритроцитарной массы уменьшаются время кровотечения и геморрагический синдром.

Еще одним патогенетическим фактором повышенной кровоточивости при ХБП является тромбоцитопения, которая довольно часто развивается у таких пациентов.

Процедура гемодиализа сопровождается применением гепарина. Остаточное его количество может вносить вклад в геморрагические проявления.

Лабораторные данные

Время кровотечения часто удлинено у пациентов с уремией. Степень удлинения может варьировать от незначительной до очень большой. Агрегация тромбоцитов может быть снижена, однако снижение не коррелирует с тяжестью геморрагических проявлений. Другие скрининговые тесты (ПВ, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген) могут быть нормальными или немного удлинены.

У пациентов, особенно у детей с нефротическим синдромом, изменение скрининговых тестов возникает даже без уремии за счет потери ф.1Х и ф.ХП через почки. Тромботические проявления у пациентов с поражением почек ассоциируются с нефротическим синдромом, гипергомоцистеинемией и гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.

Амилоидоз

Около 10% пациентов с системным амилоидозом имеют выраженный геморрагический синдром. Кожный гемосиндром у этих пациентов может быть связан с повышением хрупкости сосудов в связи с отложением амилоида в виде периваскулярного инфильтрата. У этих пациентов имеются также системные дефекты гемостаза. В первую очередь это снижение активности ф.Х. Вероятной причиной этого является адсорбция ф.Х на амилоиде. Активность ф.Х в плазме этих пациентов может составлять 2-4% от нормальных значений.

Как правило, происходит усиление системного фибринолиза за счет снижения α₂-антиплазмина, который адсорбируется на амилоиде. Описано повышение в плазме активаторов плазминогена и снижение PAI-I.

Лабораторная диагностика включает стандартные тесты скрининга (ПВ, АЧТВ, ТВ, фибриноген, время кровотечения, количество тромбоцитов), помимо этого рекомендуется проводить исследование рептилазного времени, активность фактора X.

Вы читали отрывок из книги  "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин

Дополнительный материал к лекции

Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Лабораторная диагностика

Тромбофилии. Клинический случай. Лабораторная диагностика

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза"

Авторы: В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин

Учебно-методическое пособие создано согласно учебному плану и программе подготовки врачей клинической лабораторной диагностики в ординатуре и на профильных циклах повышения квалификации. В настоящем пособии состояние свертывающей системы крови рассматривается с разных позиций: общих биологических закономерностей функционирования многокомпонентных систем, патофизиологических механизмов нарушений процесса свертывания крови, строения и функции отдельных компонентов системы гемостаза, методологических подходов, приборного обеспечения, стандартизации, контроля качества. Особенность пособия - изложение алгоритмов лабораторного сопровождения нозологических форм патологии и контроля эффективности лечения. Изложение материала сопровождается клиническими примерами.

Материал подобран на основе многолетнего опыта преподавания вопросов лабораторной диагностики нарушений гемостаза на кафедрах клинической лабораторной диагностики и практического диагностического опыта специалистов, работающих в клиниках со взрослыми пациентами и детьми. Пособие предназначено для специалистов клинической лабораторной диагностики, врачей клинических отделений, заинтересованных в лабораторной диагностике системы гемостаза, а также студентов медицинских вузов.

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - Долгов В. В.

Глава 1. ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Общее представление о гемостазе, гемостатический баланс

Принципы организации системы гемостаза

Принцип контактной активации

Принцип протеолитической активации

Принцип защитного ингибирования

Принцип каскадного усиления сигнала

Принцип комплексного участия

Принцип обратной связи

Принцип избыточности

Принцип сетевого реагирования

Современная модель свертывания крови

Вопросы к главе 1

Тесты к главе 1

Глава 2. СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Структура и функции эндотелия сосудистой стенки

Антикоагулянтная активность интактного эндотелия

Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса

Субэндотелий

Компоненты субэндотелиальных структур,

участвующие в гемостазе

Тромбоциты

Структура тромбоцитов

Тромбоцитарные факторы

Функции тромбоцитов

Молекулы адгезии

Активация тромбоцитов

Вопросы к главе 2

Тесты к главе 2

Глава 3. ПЛАЗМЕННАЯ СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Плазменные компоненты (факторы) свертывания

Витамин-К-зависимые белки

Неферментные активаторы свертывания крови

Коагуляционный каскад активации протромбиназы

Внешний путь образования протромбиназы

Внутренний путь образования протромбиназы

Конечный этап свертывания плазмы - образование фибринового сгустка

Антикоагулянты

Ингибиторы ферментов системы гемостаза

Ингибиторы коферментов

Ингибиторы активных комплексов

Система фибринолиза

Компоненты фибринолиза

Механизмы активации фибринолиза

Ингибиторы фибринолиза

Продукты деградации фибрина/фибриногена и D-димеры

Плазмин-независимый фибринолиз

Вопросы к главе 3

Тесты к главе 3

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 4. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Преаналитический этап

Подготовка пациента к исследованию свертывания крови

Взятие крови

Подбор антикоагулянтов

Обработка крови перед исследованием

Приборное и методическое обеспечение исследований гемостаза

Агрегометры

Коагулометры

Автоматизированные системы исследования гемостаза

Методы оценки состояния компонентов гемостаза

Обеспечение качества лабораторной оценки системы гемостаза

Стандартизация коагулологических исследований

Калибраторы и контрольные материалы

Внутрилабораторный контроль качества

Внешняя оценка качества

Вопросы к главе 4

Тесты к главе 4

Глава 5. ТЕСТЫ ОЦЕНКИ ГЕМОСТАЗА

Методы оценки тромбоцитарного гемостаза

Время кровотечения

Тромбоцитарные показатели на гематологических анализаторах

Показатели функциональной активности тромбоцитов

Тесты оценки плазменного гемостаза

Скрининговые методы оценки плазменного гемостаза

Дополнительные тесты для оценки плазменного гемостаза

Принцип дифференцирования истинного дефицита факторов и действия ингибиторов

Определение антикоагулянтов

Определение показателей системы протеина С

Определение плазменного антитромбина

Тесты для исследования фибринолитической системы

Спонтанный эуглобулиновый лизис

Определение компонентов фибринолиза

Глобальные тесты исследования гемостаза

Тромбоэластометрия

Тест генерации тромбина

Тромбодинамика

Сравнительная характеристика глобальных тестов

Тесты научного поиска патологии плазменного гемостаза

Маркеры активации свертывания крови

D-димеры

Фактор Виллебранда

Тесты научного поиска тромботических заболеваний

Вопросы к главе 5

Тесты для главы 5

Глава 6. ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА

Задачи лабораторной службы при ведении пациентов с подозрением на нарушения системы гемостаза

Лабораторный скрининг

Алгоритмы развернутой оценки критических звеньев нарушения свертывания крови

Наследственные геморрагические заболевания

Гемофилия А

Гемофилия В

Редкие наследственные геморрагические заболевания

Афибриногенемия, гипофибриногенемия и дисфибриногенемии

Дефицит факторов контактной активации

Врожденные нарушения тромбоцитов

Болезнь Виллебранда

Приобретенные нарушения гемостаза

Иммунные тромбоцитопении

Неиммунные тромбоцитопении

Приобретенный дефицит факторов свертывания крови

Нарушения гемостаза,

связанные с заболеваниями печени

Гиперактивация фибринолиза

Кровотечения, связанные с патологией сосудов

Сосудистые аномалии

Врожденная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рэндю-Ослера-Вебера)

Нарушения свертывания крови, связанные с массивной кровопотерей

Нарушения гемостаза, связанные с патологией почек

Амилоидоз

Тромботические заболевания

Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоцитоз

Тромбофилии

Генетическая диагностика тромбофилий и тромбозов

Антифосфолипидный синдром

Синдром ДВС

Вопросы к главе 6

Тесты для главы б

Глава 7. ПРИНЦИПЫ И ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Антитромботические средства

Лабораторный контроль гепаринотерапии

Контроль за лечением антагонистами витамина К

Контроль за лечением пероральными антикоагулянтами - прямыми ингибиторами факторов

Лабораторный контроль за терапией антиагрегантами

Лабораторный контроль за лечением фибринолитическими препаратами

Вопросы к главе 7

Тесты для главы 7

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТЫ

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Тромбофилии. Клинический случай. Лабораторная диагностика" (отрывок из книги "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин)

Тромбофилии

Тромбофилия - патологическое состояние, характеризующееся нарушением системы свертывания крови, при котором увеличивается риск развития тромбоза. В настоящее время международный консенсус в терминологии обозначает тромбофилию как наследственную или приобретенную склонность к тромбозам относительно высокого риска (увеличение риска не менее чем в 2-3 раза). Термин «наследственная тромбофилия» обычно используется для обозначения ситуаций, при которых генетические мутации меняют количество или функциональную способность белков коагуляционной системы: мутации с потерей функции - дефицит AT, PC, PS; мутации с увеличением функции - фактора II (G20210A) и фактора V Лейден (G1691 А). Наиболее тяжелой приобретенной тромбофилией является антифосфолипидный синдром. Кроме того, к тромбофилии причисляется гипергомоцистеинемия с повышением гомоцистеина на 50% и более (смешанный вариант). Все остальные состояния с факторами риска тромбозов, описанными выше, целесообразно называть гиперкоагуляционным синдромом, предтромботическим состоянием или тромботической готовностью. Именно такой подход к терминологии используется и в настоящем издании.

Основные регулирующие гены представлены на рис. 6.10. Нарушения только некоторых из них рассматриваются как наследственная тромбофилия. Доказательная база для остальных слабая, увеличение риска тромбозов незначительное, и клиническое значение их выявления окончательно не определено.

Рис. 6.10. Основные генетические позиции, регулирующие гемостатический баланс. Гены, формирующие наследственную тромбофилию, выделены красным цветом

Общее представление

Проблема патологического тромбообразования - одна из важнейших тера-певтических проблем. Тромбообразование в артериальной и венозной системах имеет специфику.

Артериальные тромбы, образуясь в условиях высокой скорости кровотока, состоят преимущественно из тромбоцитов, соединенных фибриновыми мостиками - белые тромбы. Артериальные тромбы преимущественно пристеночные. Важнейшими факторами патогенеза формирования артериального тромба являются врожденная или приобретенная аномалия сосудистой стенки и патологическая активация тромбоцитов. Наиболее частая аномалия - атеросклероз. Другие состояния - это врожденные нарушения развития сосудов, ангиоматозные образования, инфекционное поражение эндотелия, ятрогенные нарушения. Закупорка просвета артериального сосуда может наступить при увеличении тромба на фоне нарастания патологического процесса (атеросклероз) или при эмболии нижележащих более мелких сосудов оторвавшимися элементами тромба.

Венозные и внутрисердечные тромбы образуются в условиях относительно медленного кровотока, низкого напряжения сдвига и патологической неравномерности сердечного ритма при фибрилляции/трепетании предсердий; включают в себя значительное количество эритроцитов и большое количество фибрина. Венозные тромбы часто полностью обтурируют просвет сосуда. Основной механизм образования венозного тромба связан с повышением свертываемости крови и стазом. Если тромбоз возникает в магистральной вене, нарушение венозного оттока может привести к венозному полнокровию, повышению внутриорганного давления, снижению притока крови, ишемии и дистрофическим изменениям органа. При сохраняющемся кровотоке по тромбированной вене возможен отрыв части тромба и эмболия.

Патогенез тромбозов

Как правило, гиперкоагуляционный синдром или тромботическая готовность - комбинированное состояние, возникающее вследствие действия нескольких патогенетических факторов:

• повреждение эндотелиальных клеток с обнажением тромбогенных субэндотелиальных структур;
• активация тромбоцитов циркулирующими агонистами либо вследствие взаимодействия тромбоцитов с субэндотелиальными структурами или фактором Виллебранда;
• резистентность к антикоагулянтам или дефицит антикоагулянтов;
• снижение активности фибринолиза;
• реологические нарушения и стаз.

Эти факторы возникают на фоне целого ряда патологических состояний.

Наследственные факторы риска тромбообразования (генетические дефекты выявляются примерно у 20% пациентов с ВТЭО):

• мутация гена фактора V (фактор V Лейден);
• дефицит антитромбина;
• дефицит протеина С;
• дефицит протеина S;
• мутация гена протромбина;
• гипергомоцистеинемия (у детей, как правило, носит наследственный характер).

Приобретенные факторы патологического тромбообразования:

• возраст;
• пороки сердца и сосудов;
• атеросклероз;
• катетеризация вен, особенно длительное нахождение катетера в вене;
• повышение вязкости крови (полицитемия, потеря жидкости);
• длительная иммобилизация;
• инфекционно-воспалительный процесс;
• аутоиммунные заболевания (волчаночный антикоагулянт, антифосфолипидный синдром, сахарный диабет);
• онкологические заболевания;
• химиотерапия (L-аспарагиназа, преднизолон);
• заболевания печени;
• прием эстроген-содержащих препаратов.

Дефицит антитромбина

Наследование дефицита антитромбина - аутосомно-доминантное заболевание с неполной пенетрантностью. Этот дефект является наиболее тяжелым среди наследственных тромбофилий. Риск первого эпизода тромбоза при дефиците АТ увеличен в 10-30 раз с сохранением риска рецидивов в 2,7 раза. Данный вид наследственной тромбофилии был первым, описанным в 1965 году Egberg на основании анализа истории одной семьи, и положил основу для изучения этого направления среди причин развития тромбозов. Выделяют два типа дефицита АТ:

• тип I - количественный дефект, приводящий к пропорциональному снижению активности и антигена АТ;
• тип II - качественный тип со снижением активности при нормальном антигене АТ; имеет место функциональный дефицит АТ, возникающий в результате разных мутаций; при 2-м типе дефицита АТ требуются дополнительные исследования, в частности, определение гепарин-связывающих свойств АТ.

Гомозиготных носителей гена дефицита АТ не описано, предположительно эта мутация не совместима с жизнью, дети погибают внутриутробно или вскоре после рождения. Гетерозиготное носительство встречается в 0,02% здоровых лиц в популяции, у 1% лиц с первым в семье случаем венозного тромбоза и в 4% семей с наследственной тромбофилией.

Вторичное снижение АТ может иметь место при лечении нефракционированным гепарином, реже низкомолекулярными гепаринами, заболеваниях печени, нефротическом синдроме, лечении L-аспарагиназой; потребление - при синдроме ДВС. Уменьшение активности АТ на 25-30% сопровождается развитием гепаринорезистентности, что может вызвать появление рикошетных тромбозов. На неэффективность антикоагулянтного действия гепарина указывает отсутствующее удлинение АЧТВ или персистенция и даже повышение маркеров активного фибринообразования. Если же имеет место дефицит или врожденная аномалия АТ, то антикоагулянтный эффект гепарина будет изначально ослаблен. Во всех этих случаях патологии и лекарственных воздействиях необходим контроль за активностью АТ в плазме. При значительном дефиците АТ и высоком риске тромбозов показано введение больным концентратов АТ.

АТ иногда рассматривается как отрицательный реактант острой фазы воспаления, уровень его снижается при инфекциях. Активность АТ, но не его концентрация, существенно уменьшается при инсулин-зависимом сахарном диабете 1 -го типа, причем снижение активности АТ коррелирует с уровнем гликирования плазменных белков.

Сроки начала первых проявлений и тяжесть течения заболевания во многом зависят от остаточной активности АТ и сочетания этого дефекта с другими факторами тромбофилии. Тромбозы при дефиците АТ локализуются как в венозной, так и в артериальной системе. Клинические проявления наследственного дефицита антитромбина:

• тромбозы глубоких вен ног, илеофеморальные тромбозы (клинический случай 6.18);
• привычное невынашивание беременности;
• антенатальная гибель плода;
• тромбофилические осложнения после приема оральных контрацептивов.

Лабораторная диагностика: определение активности АТ хромогенным методом и антигена АТ.

Клинический случай 

Больная Р, 32 года, обратилась к гематологу по поводу рецидивирующего илеофеморалъного тромбоза слева. Получает терапию варфарином 5 мг/сут, МНО 2,45-2,77. Для проведения диагностического исследования и исключения интерферирующего действия варфарина пациентка переведена на низкомолекулярный гепарин (НМГ) сроком 5 дней с последующим лабораторным тестированием.

Коагулограмма пациентки Р.

Заключение. Лабораторные признаки комбинированной тромбофилии, связанной с дефицитом активности антитромбина и гипергомоцистеинемией. Данных за гиперкоагуляционное состояние на фоне проводимой терапии не получено. Носительство полиморфизма генов ITGA2, ф. VII, ф.ХIII, MTHFR, МСР клинически не значимо. Концентрация антител, исследованных как АФА-скрининг IgM, требует уточнения с исследованием отдельных классов антифосфолипидных антител и антител к β2-ГП1, волчаночного антикоагулянта. Настоящий результат находится в «серой» зоне и не может служить основанием для клинического заключения.

Предполагаемая тактика: коррекция уровня гомоцистеина витаминами группы В, смена антикоагулянта на прямые ингибиторы факторов свертывания, так как варфарин, не влияя напрямую на антитромбин, снижает активность протеинов С и S, тем самым снижая общий потенциал антитромботической защиты.

Вы читали отрывок из книги  "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин

Дополнительный материал к лекции

Кровотечения, связанные с патологией сосудов амилоидоз, патология почек, болезнь Рэндю-Ослера-Вебера. Лабораторная диагностика

Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Лабораторная диагностика

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза"

Авторы: В. В. Долгов, Т. В. Вавилова, П. В. Свирин

Учебно-методическое пособие создано согласно учебному плану и программе подготовки врачей клинической лабораторной диагностики в ординатуре и на профильных циклах повышения квалификации. В настоящем пособии состояние свертывающей системы крови рассматривается с разных позиций: общих биологических закономерностей функционирования многокомпонентных систем, патофизиологических механизмов нарушений процесса свертывания крови, строения и функции отдельных компонентов системы гемостаза, методологических подходов, приборного обеспечения, стандартизации, контроля качества. Особенность пособия - изложение алгоритмов лабораторного сопровождения нозологических форм патологии и контроля эффективности лечения. Изложение материала сопровождается клиническими примерами.

Материал подобран на основе многолетнего опыта преподавания вопросов лабораторной диагностики нарушений гемостаза на кафедрах клинической лабораторной диагностики и практического диагностического опыта специалистов, работающих в клиниках со взрослыми пациентами и детьми. Пособие предназначено для специалистов клинической лабораторной диагностики, врачей клинических отделений, заинтересованных в лабораторной диагностике системы гемостаза, а также студентов медицинских вузов.

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Лабораторная диагностика нарушений гемостаза" - Долгов В. В.

Глава 1. ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Общее представление о гемостазе, гемостатический баланс

Принципы организации системы гемостаза

Принцип контактной активации

Принцип протеолитической активации

Принцип защитного ингибирования

Принцип каскадного усиления сигнала

Принцип комплексного участия

Принцип обратной связи

Принцип избыточности

Принцип сетевого реагирования

Современная модель свертывания крови

Вопросы к главе 1

Тесты к главе 1

Глава 2. СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Структура и функции эндотелия сосудистой стенки

Антикоагулянтная активность интактного эндотелия

Прокоагулянтная роль эндотелия, регуляция сосудистого тонуса

Субэндотелий

Компоненты субэндотелиальных структур,

участвующие в гемостазе

Тромбоциты

Структура тромбоцитов

Тромбоцитарные факторы

Функции тромбоцитов

Молекулы адгезии

Активация тромбоцитов

Вопросы к главе 2

Тесты к главе 2

Глава 3. ПЛАЗМЕННАЯ СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Плазменные компоненты (факторы) свертывания

Витамин-К-зависимые белки

Неферментные активаторы свертывания крови

Коагуляционный каскад активации протромбиназы

Внешний путь образования протромбиназы

Внутренний путь образования протромбиназы

Конечный этап свертывания плазмы - образование фибринового сгустка

Антикоагулянты

Ингибиторы ферментов системы гемостаза

Ингибиторы коферментов

Ингибиторы активных комплексов

Система фибринолиза

Компоненты фибринолиза

Механизмы активации фибринолиза

Ингибиторы фибринолиза

Продукты деградации фибрина/фибриногена и D-димеры

Плазмин-независимый фибринолиз

Вопросы к главе 3

Тесты к главе 3

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 4. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Преаналитический этап

Подготовка пациента к исследованию свертывания крови

Взятие крови

Подбор антикоагулянтов

Обработка крови перед исследованием

Приборное и методическое обеспечение исследований гемостаза

Агрегометры

Коагулометры

Автоматизированные системы исследования гемостаза

Методы оценки состояния компонентов гемостаза

Обеспечение качества лабораторной оценки системы гемостаза

Стандартизация коагулологических исследований

Калибраторы и контрольные материалы

Внутрилабораторный контроль качества

Внешняя оценка качества

Вопросы к главе 4

Тесты к главе 4

Глава 5. ТЕСТЫ ОЦЕНКИ ГЕМОСТАЗА

Методы оценки тромбоцитарного гемостаза

Время кровотечения

Тромбоцитарные показатели на гематологических анализаторах

Показатели функциональной активности тромбоцитов

Тесты оценки плазменного гемостаза

Скрининговые методы оценки плазменного гемостаза

Дополнительные тесты для оценки плазменного гемостаза

Принцип дифференцирования истинного дефицита факторов и действия ингибиторов

Определение антикоагулянтов

Определение показателей системы протеина С

Определение плазменного антитромбина

Тесты для исследования фибринолитической системы

Спонтанный эуглобулиновый лизис

Определение компонентов фибринолиза

Глобальные тесты исследования гемостаза

Тромбоэластометрия

Тест генерации тромбина

Тромбодинамика

Сравнительная характеристика глобальных тестов

Тесты научного поиска патологии плазменного гемостаза

Маркеры активации свертывания крови

D-димеры

Фактор Виллебранда

Тесты научного поиска тромботических заболеваний

Вопросы к главе 5

Тесты для главы 5

Глава 6. ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА

Задачи лабораторной службы при ведении пациентов с подозрением на нарушения системы гемостаза

Лабораторный скрининг

Алгоритмы развернутой оценки критических звеньев нарушения свертывания крови

Наследственные геморрагические заболевания

Гемофилия А

Гемофилия В

Редкие наследственные геморрагические заболевания

Афибриногенемия, гипофибриногенемия и дисфибриногенемии

Дефицит факторов контактной активации

Врожденные нарушения тромбоцитов

Болезнь Виллебранда

Приобретенные нарушения гемостаза

Иммунные тромбоцитопении

Неиммунные тромбоцитопении

Приобретенный дефицит факторов свертывания крови

Нарушения гемостаза,

связанные с заболеваниями печени

Гиперактивация фибринолиза

Кровотечения, связанные с патологией сосудов

Сосудистые аномалии

Врожденная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рэндю-Ослера-Вебера)

Нарушения свертывания крови, связанные с массивной кровопотерей

Нарушения гемостаза, связанные с патологией почек

Амилоидоз

Тромботические заболевания

Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоцитоз

Тромбофилии

Генетическая диагностика тромбофилий и тромбозов

Антифосфолипидный синдром

Синдром ДВС

Вопросы к главе 6

Тесты для главы б

Глава 7. ПРИНЦИПЫ И ЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Антитромботические средства

Лабораторный контроль гепаринотерапии

Контроль за лечением антагонистами витамина К

Контроль за лечением пероральными антикоагулянтами - прямыми ингибиторами факторов

Лабораторный контроль за терапией антиагрегантами

Лабораторный контроль за лечением фибринолитическими препаратами

Вопросы к главе 7

Тесты для главы 7

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТЫ

Купить медицинскую литературу по лабораторной диагностике в магазине медицинской книги shopdon.ru