Лекция для врачей "Факторы риска инсульта: модифицируемые и немодифицируемые, заболеваемость, выживаемость и реабилитация" (отрывок из книги "Ранняя реабилитация после инсульта" - Мерхольц Я.)
Общие сведения о заболеваемости инсультом, рисках и причинах его развития, показателях выживаемости, вероятности различных исходов, а также о родственных заболеваниях
Неприятности возникают не оттого, что вы чего-то не знаете, а оттого, что вы в чём-то уверены, а это в действительности не так.
Марк Твен
Специалисты по лечебной физкультуре (ЛФК) практически ежедневно взаимодействуют с больными, перенесшими инсульт. Однако насколько в действительности обширны их знания о причинах, классификации, заболеваемости и последствиях инсульта? В данной главе в образовательных целях представлена информация об инсульте, которая будет интересна как начинающим, так и опытным специалистам.
Определение
Характер инсульта может быть установлен как клинически, так и с помощью специальных диагностических методик. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инсульт — патологическое состояние, которое характеризуется быстро развивающимися очаговыми или генерализованными нарушениями мозговых функций, длящимися более 24 ч (если только не проведено оперативное вмешательство или не наступила смерть), в отсутствие явной внесосудистой причины. Синонимы: апоплексический удар, апоплексия мозга, острое нарушение мозгового кровообращения.
С профессиональной точки зрения, острый неврологический дефицит развивается вследствие нарушения кровоснабжения обширной зоны головного мозга.
Таким образом, инсульт — это нарушение функции определённой области головного мозга сосудистого генеза. Заболевание классифицируют с учётом локализации и типа (Mumenthaler, 2002). Выделяют следующие типы инсульта (Mumenthaler, 2002):
- Ишемический инсульт (80–83% всех случаев инсульта).
- Внутримозговое кровоизлияние (10–12%).
- Субарахноидальное кровоизлияние (7–8%).
Steiner и соавт. (1997) предлагают ещё одну классификацию инсультов.
- Ишемический инсульт:
- вследствие патологии внутренней сонной артерии;
- вертебробазилярный.
- Геморрагический паренхиматозный инсульт:
- супратенториальный;
- инфратенториальный;
- с кровоизлиянием в желудочки головного мозга.
- Субарахноидальное кровоизлияние.
Причины ишемического инсульта:
- Тромб (окклюзия просвета артерии головного мозга: тромботический инфаркт головного мозга).
- Эмболия (мигрирующий тромб), так называемый эмболический, или тромбоэмболический, инфаркт головного мозга.
- Системная гипоперфузия (инфаркт головного мозга вследствие снижения кровотока, инфаркт в зоне смежного кровоснабжения) или венозный тромбоз (тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки).
При тромботическом инфаркте головного мозга тромб блокирует просвет артерии, что приводит к нарушению поступления крови к дистально расположенным тканям головного мозга. Тромбы обычно возникают в зонах артериальной стенки, где имеются отложения, называемые атеросклеротическими бляшками. Так как окклюзия артерии при тромбозе происходит постепенно, тромботический инсульт также развивается очень медленно. Учитывая вышесказанное, следует отметить, что тромбоз долгое время может протекать бессимптомно.
Рис. 1.1 Атеросклероз (а), тромбоз (b), эмболия (с).
Тромб может стать причиной эмболического инсульта, даже если он полностью не блокирует просвет сосуда. Это случается тогда, когда тромб отрывается от стенки сосуда и начинает перемещаться с током крови. Мигрирующий тромб называется эмболом.
Наиболее часто причиной образования тромбов в крупных сосудах становятся следующие патологические состояния:
- Атеросклероз.
- Расслоение стенки сосуда.
- Синдром дуги аорты (Такаясу).
- Гигантоклеточный артериит.
- Артериит/васкулит, невоспалительная васкулопатия.
- Болезнь мойя-мойя.
- Фиброзно-мышечная дисплазия.
Две трети случаев ишемических инсультов возникают в зоне кровоснабжения внутренней сонной артерии, одна треть — в вертебробазилярном бассейне (Mumenthaler, 2002).
Эмболический инсульт возникает вследствие блокировки артерий тромбом, оторвавшимся от стенки сосуда и переместившимся в другой участок сосуда. Выделяют 4 типа тромботических эмболов с учётом их происхождения:
- Тромботический эмбол из установленного источника, например, сердца (при различных типах аритмии, воспалительных заболеваниях сердца, искусственных клапанах, инфаркте миокарда, незаращении овального окна).
- Тромботический эмбол, предположительным источником которого является сердце.
- Тромботический эмбол артериального происхождения, например, эмбол, оторвавшийся от атеросклеротически изменённой стенки артерии (например, дуги аорты).
- Тромботический эмбол из неустановленного источника.
Инфаркт мозга характеризуется недостатком кислорода в поражённых тканях (ишемия). Вследствие нарушения оксигенации в поражённой области также снижается концентрация глюкозы. Из-за недостатка этих веществ активируется ряд последовательных реакций, в результате которых развиваются нейротоксическое действие, периинфаркт тканей, деполяризация мембран, воспаление и апоптоз клеток. Эти реакции не будут обсуждаться в данной книге; более подробную информацию о них можно найти в современной научной литературе.
При внутримозговом кровоизлиянии отмечается локальное кровотечение различных объёмов в паренхиму, желудочки головного мозга и, в некоторых случаях, в субарахноидальное пространство.
Рис. 1.2 Отличие инфаркта мозга от внутримозгового кровоизлияния.
Наиболее частые причины кровоизлияния: повышенное артериальное давление (АД), приводящее к разрыву стенки сосуда, изменения сосуда (аневризма или ангиома), нарушения системы свёртывания крови различного генеза. Однако, вне всяких сомнений, внутричерепное кровотечение чаще всего (примерно в 80% случаев) развивается вследствие спонтанного разрыва терминальных ветвей лентикулостриарных артерий.
Ишемический инсульт классифицируют с учётом этиологии, анатомии, течения и тяжести на:
- лакунарный инфаркт;
- инфаркт в зоне терминального сосудистого ложа;
- инфаркт в зоне смежного кровоснабжения;
- обширный инфаркт (например, злокачественный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии);
- церебральная микро- или макроангиопатия.
Старая классификация, которая на сегодняшний день не считается общепризнанной, включала в себя этапы развития заболевания в хронологическом порядке и тяжесть симптомов с учётом их длительности:
- Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — «микроинсульт». С учётом определения ВОЗ данное состояние не является инсультом. Разделение инсульта и ТИА на две разные патологии считается непрактичным и почти не имеет клинического значения. Инсульт и ТИА имеют единый патогенез; пациенты, перенесшие инсульт или ТИА, имеют повышенный риск повторного инсульта.
- Обратимый ишемический неврологический дефицит: полное разрешение симптомов в течение 24 ч.
- Частично обратимый ишемический неврологический дефицит: характеризуется благоприятным прогнозом ввиду обратимости симптоматики.
- Истинный инсульт: симптоматика не регрессирует в течение 24 ч.
Благодаря совершенствованию методов визуализации в ряде случаев истинный инсульт обнаруживается даже при клинических симптомах, характерных для ТИА, а также для обратимого и частично обратимого ишемического неврологического дефицита. Таким образом, эти клинические синдромы не всегда удаётся отличить от истинного инсульта.
В раннюю, или острую, фазу инсульта с клинической точки зрения наиболее значимыми физиологическими параметрами являются:
- АД. После инсульта нарушаются механизмы автоматической регуляции АД. Высокое АД способствует перфузии тканей, низкое АД снижает показатели перфузии. Таким образом, в острую фазу предпочтительно поддерживать АД на повышенном уровне (например, медикаментозно). Пациенты могут нормально переносить спонтанное повышение систолического АД до 220 мм рт.ст.
- Концентрация глюкозы. Необходимо, чтобы уровень глюкозы у пациентов, перенесших инсульт, был в пределах референсных значений. Не следует допускать повышения уровня глюкозы, которое может вызвать развитие вторичных повреждений (анаэробный гликолиз и накопление лактата, приводящего к ацидозу тканей).
- Оксигенация. Считается, что гипоксия и избыточное накопление СО₂ вызывают дополнительное повреждение тканей после ишемии. Поэтому пациентам с инсультом немедленно проводят оксигенотерапию или интубацию с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ).
- Температура тела. Температура тела влияет на площадь повреждения и течение инсульта. Низкая температура тела (гипотермия) более предпочтительна. Повышение температуры тела (лихорадка) приводит к неблагоприятным результатам. Таким образом, следует избегать повышения температуры тела у больных с инсультом и, наоборот, стремиться её снизить.
Заболеваемость и распространённость
Заболеваемость инсультом
Инсульт — одно из наиболее распространённых заболеваний в мире. Данным заболеванием в основном страдают пожилые люди. Средний возраст пациентов с инсультом составляет 75 лет у женщин и 70 лет у мужчин. Риск возникновения инсульта у людей старше 65 лет составляет 1:6 (Seshadri et al., 2006). Более чем в 50% случаев заболевание возникает у лиц старше 75 лет. Женщины имеют более высокую ожидаемую продолжительность жизни, поэтому заболеваемость инсультом у них выше, чем у мужчин.
В США инсульт является основной причиной смерти и инвалидизации у лиц пожилого возраста. Тем не менее, согласно исследованию, проведённому Carandang и соавт., число случаев развития данного заболевания в США за последние несколько десятилетий незначительно снизилось. Это объясняется улучшением методов диагностики, повышением качества экстренной помощи и воздействием на факторы риска, например такие, как высокое АД. Данная тенденция может сохраниться и в будущем (Carandang et al., 2006).
В странах Европейского союза инсульт ежегодно отмечается более чем у 1 млн человек (Jorgensen et al., 1995). Из всех стран Европы самый низкий показатель заболеваемости инсультом во Франции; тем не менее, частота регистрируемых новых случаев заболевания всё ещё остаётся слишком высокой (101 случай на 100 000 населения). Согласно статистике, заболеваемость инсультом среди населения Германии составляет 182 случая на 100 000 населения (Kolominsky-Rabas, Heuschmann, 2002). Однако согласно математическому подсчёту, выполненному Lierse и соавт. (2005), заболеваемость составляет 219 случаев на 100 000 населения.
Статистические расчёты, выполненные в ходе исследования Erlangen Stroke Project, подтвердили правильность предположения о том, что в Германии ежегодная частота случаев возникновения инсульта может возрасти с 200 000 до 290 000 (за счёт увеличения числа пациентов старше 60 лет, которые составляют 38% населения) (Kolominsky-Rabas et al., 2006). По сравнению с другими странами Европы в Германии чаще отмечаются геморрагические инсульты. Это объясняется большим количеством пациентов с повышенным АД. Тем не менее, невозможно абсолютно точно прогнозировать, как демографические изменения повлияют на число случаев возникновения инсульта в Германии. К примеру, феномен компрессии заболеваемости (продолжительность жизни людей увеличилась, но также увеличился период, в течение которого они остаются практически здоровыми) не был включён в прогностические расчёты из-за сложности его интерпретации.
Распространённость инсульта
Согласно международным данным, распространённость инсульта составляет 500–800 случаев на 100 000 населения (Thom et al., 2006). По данным Lloyd-Jones и соавт. (2010), в США инсульт зарегистрирован у 2,9% населения.
В 2001 г. Конгресс США принял решение поручить центрам по контролю и профилактике заболеваемости ввести в эксплуатацию внутригосударственные регистры с целью разработки и внедрения в практическую деятельность систем сбора данных об оказании медицинской помощи пациентам в острой фазе инсульта. Полученные данные планировалось анализировать и использовать в целях улучшения качества организации помощи на госпитальном этапе пациентам с инсультом за счёт взаимодействия врачей, специализированных бригад и административных работников. На сегодняшний день национальный регистр пациентов в острой фазе инсульта (Paul Coverdell National Acute Stroke Registry) объединяет программы охраны здоровья населения 6 штатов, к которым относятся Джорджия, Массачусетс, Мичиган, Миннесота, Северная Каролина и Огайо.
Выживаемость
При инсульте высок риск летального исхода. Нарушения мозгового кровообращения занимают третье место среди причин смерти в индустриально развитых странах (Truelsen et al., 2003). Смертность в значительной степени зависит от возраста пациента и причины инсульта.
Согласно исследованию ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), которое было проведено Национальным институтом по изучению болезней сердца, лёгких и крови, в США у пациентов в возрасте 45–64 лет при ишемическом инсульте смертность в течение 30 сут. после его возникновения составляет 8–12%, а при геморрагическом инсульте — 37–38% (Rosamond et al., 1999). При исследовании смертности пациентов в возрасте 65 лет, отобранных случайным образом в 4 регионах США и включённых Управлением по финансированию здравоохранения в список на получение медицинской помощи по программе Medicare, часть В, оказалось, что при всех видах инсульта смертность в течение 1 мес. после возникновения заболевания составляла 12,6%, при ишемическом инсульте этот показатель составлял 8,1%, а при геморрагическом инсульте — 44,6% (El-Saed et al., 2006).
В США в 2006 г. примерно каждый 18-й случай смерти был следствием инсульта. Смертность от инсульта в 2006 г. составила 137 119; общий показатель смертности в том же году составил примерно 232 000 (National Center for Health Statistics, Health Data Interactive File, 1981–2006). Инсульт является третьей по частоте причиной смерти после заболеваний сердечно-сосудистой системы и злокачественных новообразований (National Center for Health Statistics).
Согласно сведениям, полученным в рамках популяционного исследования Erlangen Stroke Project, в Германии около 66 000 пациентов ежегодно умирают от осложнений инсульта, т.е. от инсульта и его осложнений умирает больше людей, чем от рака лёгких. Смертность в течение 10 лет с момента развития инсульта составляет 76–87% в зависимости от места оказания медицинской помощи: в постинсультном отделении (где имеются специализированные палаты для лечения больных в острой фазе инсульта) или в обычном отделении больницы (Stroke Unit Trialists' Collaboration, 2007). Таким образом, значительное снижение продолжительности жизни пациентов, перенесших инсульт, сопоставимо с таковым у больных со злокачественными новообразованиями.
Одно исследование показало, что за последние несколько десятилетий смертность у пациентов с инсультом значительно уменьшилась (Carandang et al., 2006). Вероятно, данная тенденция была обусловлена организацией специализированных отделений для пациентов с инсультом, применением тромболитических препаратов в острую фазу заболевания, повышением качества внутри- и внебольничного ухода за данной группой пациентов (реабилитация, медсестринская помощь, ЛФК). Тем не менее, необходимо отметить, что увеличение выживаемости (количества пациентов, выживших после инсульта) не обязательно сопровождается улучшением их способности к самообслуживанию или повышением качества жизни этих больных и их родственников. В худшем случае увеличение выживаемости может означать рост числа пациентов с существенными ограничениями жизнедеятельности. Ограничения касаются не только качества жизни больного, но также отражают уровень развития медицины и ассоциированы с этическими и экономико-политическими аспектами.
Согласно статистическим данным, в США в 2010 г. прямые и косвенные затраты на лечение больных с инсультом составили 73,7 млрд долларов. С учётом продолжительности жизни затраты в среднем составили 140 048 долларов на одного больного. Они включали в себя лечение в стационаре, реабилитацию и последующий уход за больными с неврологическим дефицитом (Taylor et al., 1996). Kolominsky-Rabas и соавт. подсчитали, что в 2004 г. в Германии на полный спектр лечебных мероприятий, проводимых пациентам, впервые перенесшим инсульт, было израсходовано 7,1 млрд евро. Ожидаемая стоимость лечения пациентов с инсультом в течение последующих 20 лет в Германии составляет 108,6 млрд евро (Kolominsky-Rabas et al., 2006). Таким образом, затраты на функционирование национальных систем здравоохранения во всех странах мира чрезвычайно велики и продолжают возрастать. Spieler и соавт. подсчитали, что с помощью профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития инсульта, можно значительно снизить затраты на оказание адекватной медицинской помощи пациентам с инсультом (Spieler, Amarenco, 2004; Spieler et al., 2004).
Факторы риска
Сегодня выявлено множество факторов, которые могут стать причиной развития инсульта. Эти факторы риска подразделяют на модифицируемые и немодифицируемые. Предотвращение воздействия данных факторов на человека называется профилактикой. Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику.
Немодифицируемые факторы риска
Возраст — наиболее значимый немодифицируемый фактор риска; наследственность и половая принадлежность в меньшей степени влияют на риск развития инсульта.
Модифицируемые факторы риска
Наиболее значимыми модифицируемыми факторами риска развития инсульта являются высокое АД, аритмия (особенно фибрилляция предсердий), курение, сахарный диабет, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, употребление алкоголя и малоподвижный образ жизни.
Первичная профилактика способствует снижению риска возникновения инсульта у людей, которые ранее им не страдали. Учёные выявили разнообразные факторы риска, воздействуя на которые, можно снизить вероятность развития инсульта. К ним относятся:
Артериальная гипертензия (высокое АД)
Высокое АД — наиболее важный фактор риска возникновения инсульта. В большинстве случаев это модифицируемый фактор риска. У людей старше 65 лет АД повышено в 2/3 случаев. В 70% случаев возникновения инсульта ведущей причиной является гипертензия.
Только лишь лечение артериальной гипертензии (снижение АД до 140/95 мм рт.ст.) уже существенно снижает риск развития инсульта. Согласно рекомендациям ВОЗ, оптимальное АД составляет 120/80 мм рт.ст. При гипертензии риск развития инсульта повышен в 6–8 раз. Чем выше АД, тем выше риск.
Эффективными методами снижения АД зачастую является изменение характера питания и образа жизни. Тем не менее, многим пациентам приходится дополнительно назначать медикаментозную терапию.
Аритмия и фибрилляция предсердий
Согласно докладам, представленным организацией Competence Network Stroke (www.kompetenznetz-schlaganfall.de), фибрилляция предсердий значительно увеличивает риск возникновения инсульта (примерно в 5 раз). Ежегодно приблизительно у каждого двадцатого пациента с фибрилляцией предсердий случается инсульт. При фибрилляции предсердий, развившейся на фоне ревматических пороков сердца, риск инсульта увеличивается в 17 раз.
Сахарный диабет
У больных сахарным диабетом риск возникновения инсульта повышен в 2–3 раза. Даже при адекватном лечении сахарного диабета с целью профилактики вторичных осложнений он, по всей видимости, остаётся значимым фактором риска развития инсульта. Таким образом, на сегодняшний день неизвестно, можно ли предотвратить инсульт за счёт адекватного лечения сахарного диабета. Согласно научным данным, АД пациентов, страдающих сахарным диабетом, не должно превышать 130/85 мм рт.ст.
Гиперлипидемия
На сегодняшний день лучше изучено влияние повышенного уровня холестерина на риск развития ишемической болезни сердца, чем на риск возникновения инсульта. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует диету с ограничением потребления соли, жиров и высоким содержанием пищевых волокон, фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов (Lichtenstein et al., 2006).
Курение
Курение является не зависящим от пола фактором риска развития инсульта. Риск возникновения заболевания среди курильщиков в 6 раз выше, чем у некурящих. Избавление от этой вредной привычки снижает риск инсульта. Через 2 года после прекращения курения риск развития инсульта снижается вдвое (Pearson et al., 2002).
Злоупотребление алкоголем
Американская кардиологическая ассоциация рекомендует не злоупотреблять алкоголем (принимать не более бокала вина в день) (Lichtenstein et al., 2006).
Малоподвижный образ жизни
Регулярные физические нагрузки (30 мин 3 раза в неделю или чаще) снижают риск развития инсульта, а также положительным образом влияют на массу тела, АД, уровень холестерина в крови и толерантность к глюкозе. Существует линейная зависимость между продолжительностью нагрузок и степенью снижения риска развития инсульта и инфаркта (Lichtenstein et al., 2006).
Заместительная гормональная терапия
Заместительная гормональная терапия в постменопаузе повышает риск инсульта (Rossouw et al., 2007).
Примеры индивидуальных 10-летних факторов риска по результатам Фрамингемского исследования
Пациент S., 65 лет, имеет среднее систолическое АД 140 мм рт.ст. Тем не менее, он считает своё АД повышенным незначительно и не принимает гипотензивные препараты. Его сердце не изменено; врач не нашёл признаков гипертрофии сердечной мышцы, аритмий и фибрилляции предсердий. Пациент курит и не собирается отказываться от этой единственной вредной привычки. В ходе недавней диспансеризации у пациента были выявлены окклюзионное поражение артерий и сахарный диабет 2-го типа.
Шкала D'Agostino: важными для исследования параметрами являются возраст, уровень систолического АД, приём гипотензивных препаратов, фибрилляция предсердий, гипертрофия левого желудочка и наличие сердечно-сосудистых заболеваний.
Риск развития инсульта в течение последующих 10 лет у пациента S. равен 22% (его риск равен 1:5), т.е. вероятность возникновения инсульта у данного пациента примерно такая же, как вероятность развития деменции. Вероятность того, что инсульт у него не возникнет, составляет 78%.
Жене пациента S. госпоже М. 65 лет, при этом у неё отмечается стойкое повышение систолического АД до 160 мм рт.ст., в связи с чем она некоторое время принимала гипотензивные средства, выписанные ей врачом. У неё также имеется гипертрофия миокарда и нарушение ритма сердца, диагностированное несколько лет назад. Из-за данных заболеваний она не только уменьшила число выкуриваемых сигарет (и без того небольшое), но и полностью отказалась от курения. К счастью, со слов больной, при последней диспансеризации у неё отсутствовал сахарный диабет. Риск развития инсульта у пациентки М. в последующие 10 лет жизни составляет 62% (риск равен 2:3). Вероятность того, что инсульт не возникнет, составляет 1:3.
Локализация поражения и симптомы
К наиболее значимым расстройствам, возникающим при инсульте, относятся паралич одной или нескольких конечностей, обычно односторонний, иногда двусторонний. Из-за перекрёста нисходящих нервных путей поражённая половина тела обычно расположена контралатерально по отношению к патологическому очагу в головном мозге. Зачастую инсульт проявляется нарушением понимания речи и речеобразования, выпадением полей зрения, сенсорными нарушениями, затруднением при глотании, головокружением, когнитивными нарушениями, недержанием, а также другими симптомами неврологического дефицита (Mumenthaler, 2002). Тип и количество симптомов зависят от вида и локализации инсульта.
Поражение левого полушария мозга
Может проявляться следующими симптомами:
- Мышечная слабость (гемипарез), паралич (гемиплегия), головокружение, а также нарушение тактильной чувствительности (сенсорной или вибрационной).
- Афазия, нарушение речи, в особенности её восприятия или речеобразования, а также сложность координации движений.
- Апраксия (чаще при поражении левого полушария мозга), невозможность выполнения сложных движений, таких как укладка волос или открывание конверта с письмом; отдельные простые движения и даже двигательные акты зачастую могут быть сохранными.
Поражение правого полушария мозга
При поражении правого полушария мозга или его коры могут наблюдаться следующие симптомы:
- выпадение полей зрения;
- нарушения памяти;
- синдром игнорирования одной половины тела.
Рис. 1.3 Инсульты в областях, кровоснабжаемых средней и передней мозговыми артериями.
Поражения мозжечка
При локализации очага поражения в задней черепной ямке в одном из полушарий мозжечка отмечаются нарушения функций ипсилатеральной половины тела, а при поражении обоих полушарий мозжечка наблюдаются нарушения функций обеих половин тела. Чаще всего поражение среднего отдела мозжечка характеризуется нарушениями координации движений туловища, а поражения полушарий мозжечка проявляются нарушением координации движений в конечностях на стороне очага. Типичными симптомами инсульта с локализацией в области мозжечка являются:
- затруднение при ходьбе (вследствие атаксии);
- нарушение координации движений (атаксия);
- головокружение и нарушение равновесия.
Поражения ствола головного мозга
Инсульт в области ствола головного мозга проявляется симптомами, характерными для повреждений черепных нервов (I–XII):
- нарушение вкуса;
- нарушения слуха или зрения (частичная или полная потеря);
- опущение век (птоз) и паралич глазных мышц;
- угасание защитных рефлексов (рвотного, глотательного и зрачкового рефлекса в ответ на действие светового раздражителя);
- онемение лица и парез лицевых мышц (одностороннее опущение угла рта);
- нарушение равновесия;
- нистагм;
- изменение частоты дыхания и сердечных сокращений;
- паралич грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в результате чего наблюдается затруднение при повороте головы, и паралич мышц языка.
Восстановление двигательных функций и реабилитация после инсульта
Двигательные нарушения относятся к одним из наиболее распространённых симптомов инсульта. Лечение данных нарушений занимает особое место в практике врача ЛФК.
Двигательные нарушения (паралич/парез) могут существенным образом нарушать повседневную активность пациентов вплоть до полной социальной дезадаптации. Лишь четверти больных, перенесших инсульт, удаётся вернуться к нормальной повседневной жизни. Наиболее значимых улучшений следует ожидать в течение первых 3 месяцев после инсульта (Jorgensen et al., 1995; Kwakkel et al., 2004). Тем не менее, около 35% пациентов утрачивают навыки, необходимые для нормальной повседневной жизни, а ещё 20–25% — возможность ходить (Kwakkel et al., 2002). Таким образом, инсульт является одной из наиболее частых причин инвалидизации, что влечёт за собой огромные финансовые затраты на оказание медицинских услуг и социальную поддержку (Lierse et al., 2005).
Интенсивную терапию надо начинать как можно скорее, с учётом максимальной эффективности. Однако медикаментозная терапия — это только начало лечения, помимо неё существует множество других необходимых методов терапии. Все современные методы лечения, применяемые в острой фазе инсульта, направлены, с одной стороны, на уменьшение зоны повреждения в ишемизированной области головного мозга, а с другой — на профилактику повторного инсульта. Тем не менее, ни один вид медикаментозной терапии не оказывает влияния на симптомы (например, гемипарез), которые сохраняются у больного более 24 ч с момента возникновения инсульта.
В специализированных реабилитационных центрах пациенты, перенесшие инсульт, после интенсивной терапии проходят лечение у специалистов многопрофильной бригады. Основная задача постинсультной реабилитации пациентов — восстановление в максимально возможном объёме способности к самообслуживанию и ходьбе. В специализированных центрах к функциям многопрофильной бригады относятся: оказание врачебной и медсестринской помощи, проведение ЛФК, трудотерапии, занятий спортом, логопедическое лечение, нейропсихологическое консультирование и социальное обслуживание больного. В отличие от обычных учреждений, многопрофильные специализированные отделения способны оказать помощь в объёме, который позволяет максимально снизить негативное влияние инсульта на состояние здоровья пациента (Duncan et al., 2002).
Ранняя выписка пациента из отделения с последующим уходом и проведением реабилитации на дому под контролем специалиста из инсультной бригады в основном практикуется в скандинавских странах (Indredavik et al., 2008). На сегодняшний день в США, Великобритании и других экономически развитых странах проводятся исследования по оценке эффективности ранней выписки перенесших инсульт пациентов с целью оказания им помощи на дому. Результаты этих исследований позволят оценить возможность использования данной схемы лечения в качестве стандарта оказания медицинской помощи больным с инсультом (Langhorne et al., 2005; Larsen et al., 2006; Norrving, Adams, 2006).
Через 3 мес. после инсульта более 20% пациентов остаются прикованными к инвалидной коляске, у 70% больных не удаётся полностью восстановить способность ходить и они не могут самостоятельно перейти дорогу, пока горит зелёный сигнал светофора, более 50% пациентов не в состоянии вернуться к повседневной жизни. Таким образом, очевидно, что необходимо совершенствовать методы реабилитации пациентов, перенесших инсульт (Bonita et al., 1997; Jorgensen et al., 1995; O'Mahony et al., 1999).
Для самих пациентов на первом месте по значимости стоит восстановление способности ходить (Bohannon, 1988). В течение многих лет это остаётся основной задачей специалистов по ЛФК. Они внесли в данную область реабилитации такой большой вклад, который не смогли сделать никакие другие специалисты (Barbeau, Fung, 2001; Mehrholz, Pohl, 2005; Wade, 1993). В последнее время много внимания уделяется научному обоснованию применения ЛФК в лечении пациентов, перенесших инсульт (Kwakkel et al., 1999). Результаты исследований свидетельствуют, что ЛФК наряду с лекарственной терапией имеет огромное значение, способствуя оптимальной реабилитации пациентов, у которых неврологический дефицит зачастую приобретает хронический характер (Ada et al., 1998; Carr, Shepherd, 2003; Hendricks et al., 2002; Van Peppen et al., 2004).
До начала 1990-х годов для восстановления способности ходить после инсульта использовались общепризнанные, но устаревшие терапевтические методики, основанные на противоречивых подходах: с одной стороны, подавление рефлексов «подготавливает почву для восстановления нормальных движений» (Bobath, 1977), а с другой — для ускорения реабилитации после инсульта требуется активация рефлексов (Brunnstrom, 1965). Специалисты по ЛФК отказались от данной концепции, которая совершенно нецелесообразна с патофизиологической точки зрения. На сегодняшний день при реабилитации больных с инсультом основное внимание уделяют тренировке движений, необходимых для повседневной активности (Mehrholz, Pohl, 2005; Mehrholz, 2007; van Vliet et al., 2001).
В конечном счёте, крайне необходима практичная, научно обоснованная и эффективная ЛФК, которая ориентирована на интересы больных и членов их семей. Впервые эффективность ЛФК как метода лечения пациентов с инсультом была доказана группой учёных под руководством Kwakkel в 1999 г. Carr и Shepherd (1998, 2003) также считаются основоположниками современной ЛФК, направленной на восстановление способности ходить у перенесших инсульт пациентов.
Основные положения, на которых базируются реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление способности пациентов ходить, следующие:
- Общие представления, касающиеся приобретения двигательных навыков, применимы к пациентам с инсультом.
- Специальные тренировки с учётом особенностей биомеханики помогают восстановлению двигательных навыков пациента (оценивается объём движений в суставах, скорость движений, мышечная сила). Улучшению способствует нацеленность на освоение конкретного навыка.
- Чтобы реабилитация пациента, перенесшего инсульт, была оптимальной, а лечение успешным, особое внимание следует уделять состоянию опорно-двигательного аппарата больного (Carr, Shepherd, 2003).
В начале прошлого века Zander и Foerster сформулировали принципы ориентированности на освоение конкретного навыка («человек осваивает только то, что применяет на практике») и повторения (многократное выполнение поставленной задачи), а также необходимость ЛФК и физиотерапии (Foerster, 1916). Перечисленные принципы лежат в основе различных современных методов неврологической реабилитации (Hesse et al., 2003).
Вы читали отрывок из книги "Ранняя реабилитация после инсульта" - Мерхольц Я.
Купить медицинскую литературу по реабилитации в интернет-магазине shopdon.ru
Книга "Ранняя реабилитация после инсульта"
Автор: Мерхольц Я.
Книга посвящена одной из актуальных проблем современной неврологии: физической реабилитации в раннем постинсультном периоде. По признанию многих специалистов, одним из наиболее важных методов лечения больных, перенесших инсульт, является ЛФК, которая по эффективности нередко превосходит лекарственный или нейрохирургический методы лечения.
В предлагаемой вниманию читателя публикации дается ответ на многочисленные вопросы, касающиеся раннего постинсультного периода, в частности, насколько эффективна ЛФК в раннем постинсультном периоде, когда ее следует начинать, какие методики наиболее действенны. Особую ценность представляет то, что описанные методы реабилитации основываются на научных данных, имеющих высокий уровень доказательности. Кроме того, в книге приводятся сведения о заболеваемости инсультом, рисках и причинах его развития, показателях выживаемости, вероятности различных исходов, неотложной помощи на догоспитальном этапе, интенсивной терапии при инсульте. Отдельная глава посвящена этическим вопросам ухода за пациентами после инсульта.
Книга "Ранняя реабилитация после инсульта" предназначена для неврологов, специалистов по ЛФК, а также для тех, кто интересуется или профессионально занимается реабилитацией пациентов.
Содержание книги "Ранняя реабилитация после инсульта" - Мерхольц Я.
1 Общие сведения о заболеваемости инсультом, рисках и причинах его развития, показателях выживаемости, вероятности различных исходов, а также о родственных заболеваниях
Определение
Заболеваемость и распространенность
Заболеваемость инсультом
Распространенность инсульта
Выживаемость
Факторы риска
Немодифицируемые факторы риска
Модифицируемые факторы риска
Локализация поражения и симптомы
Восстановление двигательных функций и реабилитация после инсульта
Течение постинсультного периода
Прогноз
Самообслуживание и способность ходить после инсульта
Качество жизни после инсульта
2 Неотложная и срочная доклиническая помощь при инсульте
Симптомы инсульта: дифференциальная диагностика
Мероприятия на месте происшествия
Сбор анамнеза заболевания
Клинический осмотр
Основные манипуляции, проводимые бригадой скорой помощи
3 Интенсивная терапия при инсульте
Лечение ишемического инсульта
Общая информация
В отделении интенсивной терапии и реанимации
Специальные методы диагностики
Купить медицинскую литературу по реабилитации в интернет-магазине shopdon.ru
Лечение
Специальное лечение
Лечение осложнений
Особые случаи
Прогноз
Заключение
Лечение геморрагического инсульта
Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние
Субарахноидальное кровоизлияние
4 Ранняя активизация: перспектива или риск?
5 Оптимизация восстановления двигательных функций после инсульта
Введение
Острая стадия инсульта
Нарушения и адаптация к ним
Мышечная слабость
Нарушение координации движений
Спастичность
Адаптивные изменения
Взаимосвязь между приобретением двигательных навыков, пластичностью мозга и окружающими условиями
Приобретение двигательных навыков
Концентрация внимания
Постановка задачи
Практика
Проведение ЛФК и возможность практиковаться
Влияние окружающей обстановки и тренировки навыков на нейропластичность
Реабилитационная среда
Тренировки с ориентацией на освоение конкретного навыка, направленные на улучшение функциональных возможностей и координации движений
Роль нижних конечностей в поддержании вертикального положения, движении в необходимом направлении и сохранении равновесия
Тренировка с ориентацией на освоение конкретного навыка
Функциональные упражнения с нагрузкой за счет собственной массы тела
Многократные вставания из положения сидя
Упражнения без нагрузки собственной массой тела
Активное растяжение мышц
Купить медицинскую литературу по реабилитации в интернет-магазине shopdon.ru
Повышение выносливости и улучшение физической формы
Руководство по выполнению упражнений: поддержание равновесия
Специфичность регуляции позы
Рекомендации по проведению занятий: принятие положения стоя и сидя
Рекомендации по проведению занятий: ходьба
Рекомендации по проведению занятий: дотягивание до предметов и выполнение действий с ними
Заключение
Приложение
Оценка в неврологической реабилитации
6 Уход за пациентами, перенесшими инсульт
План лечения и ухода
Инсультный центр
Сестринский уход в острой фазе инсульта
Мониторинг и поддержание жизненно важных функций
Сбор анамнеза и планирование мероприятий по уходу за пациентом
Профилактика и раннее выявление сердечно-сосудистых осложнений
Наблюдение и безопасность в ходе лечения
Профилактические мероприятия
Фаза реабилитации
Помощь в общении
Купить медицинскую литературу по реабилитации в интернет-магазине shopdon.ru
Помощь при умывании и одевании
Помощь в осуществлении физиологических отправлений
Гемиплегия плеча
Отек кисти
Реакция отрицания
Рекомендации для членов семьи
7 Этические вопросы, касающиеся ухода за пациентами с инсультом
Предмет обсуждения
Юридическое обоснование лечения
Методы лечения
Решения, принятые с учетом медицинских показаний
Значение термина «показание»
Значение термина «прогноз»
Умирание больного как специфическая прогностическая ответственность
Принятие решений с учетом пожеланий пациента
Коммуникативное определение индивидуальных показаний и желаний пациента
Внутренние факторы, влияющие на принятие решений
Внешние факторы, влияющие на принятие решений
Купить медицинскую литературу по реабилитации в интернет-магазине shopdon.ru
