Лекция для врачей "Лечение рака молочных желез. Консервативное лечение неоперабельного рака молочной железы" (отрывок из книги "Маммология: национальное руководство" - Каприн А. Д., Рожкова Н. И.)

Консервативное лечение неоперабельного рака молочной железы

Самостоятельную лучевую терапию, как правило, в сочетании с интенсивным химиогормональным лечением применяют при неоперабельном раке молочной железы (РМЖ). Прямое показание к назначению радикальной лучевой терапии — появление у больных абсолютных или вероятных признаков неоперабельности, таких как:

• большинство случаев стадии T4d;
• нарастание вторичного отека молочной железы или мягких тканей плечевого пояса на стороне поражения при стадии Т4Ь;
• сочетанное поражение одноименных парастернальных и аксиллярных лимфатических узлов;
• случаи стадии N3 с изолированным поражением одноименных надключичных лимфатических узлов.

Проведение радикальной лучевой терапии возможно и в случае отказа от операции по причинам, не связанным с распространенностью опухолевого процесса.

Паллиативная лучевая терапия на зону первичного поражения у больных с диссеминированной опухолью показана в случае прогрессирования локального процесса, угрожающего (сопровождающегося) нарастанием отека, плексита, распадом и кровотечением.

При радикальной лучевой терапии в облучаемый объем включают всю пораженную молочную железу с подлежащими тканями грудной стенки, а также группы одноименных аксиллярных, парастернальных и надключичных лимфатических узлов. Следует учитывать, что в отдельных случаях опухолевая инфильтрация может распространяться на мягкие ткани спины, переднюю брюшную стенку, вторую молочную железу.

Суммарную очаговую дозу (СОД) на всю пораженную железу доводят до 60-66 Гр за 30-33 ежедневные фракции по 2 Гр с последующим локальным увеличением суммарных очаговых доз (СОД) на зону первичной опухоли до 74-80 Гр. Доза на надподключично-подмышечную область обычно составляет 54-56 Гр, а остаточные лимфатические узлы облучают дополнительно дозой до 64-66 Гр. Методики паллиативного облучения отличаются лишь большим разнообразием разовых очаговых доз (2-6 Гр) и несколько меньшими эквивалентными локальными суммарными очаговыми дозами (СОД) (как правило, не более 66-70 Гр).

Многолетний опыт показывает, что использование описанных методик радикальной лучевой терапии позволяет рассчитывать на 35-40% вероятность пятилетнего излечения, если уровень подведенной к первичному очагу дозы оказался не ниже 65-70 Гр. При этом пятилетний локальный контроль за опухолевым процессом достигается у 75% больных.

При паллиативном облучении зон первичного поражения с очаговыми дозами 60-70 Гр, а также при облучении вторично пораженной противоположной молочной железы с обязательным воздействием на все зоны регионарного лимфооттока общая эффективность лечения оказывается столь же высокой. Однако по сравнению с радикальным облучением полный эффект достигается реже. Тем не менее отсутствие прогрессирования в зоне воздействия на протяжении всего периода наблюдения у 70-75% больных свидетельствует о целесообразности такого подхода.

Сопоставление результатов радикального консервативного лечения, с одной стороны, и комплексного лечения (включавшего наряду с пред- или послеоперационной лучевой терапией, неоадъювантной или адъювантной полихимиотерапией и обязательную мастэктомию) — с другой, подтверждает несомненное преимущество последнего метода при стадиях T3N0-N2M0. Это преимущество, однако, полностью исчезает при распространенности стадий T4N1-N3M0 (табл. 16.4).

Таблица 16.4. Безрецидивная выживаемость больных при стадиях T4N1-N3M0 в зависимости от метода лечения

Примечание. Во всех случаях p >0,05.

Таким образом, у больных РМЖ с распространенностью стадий T4N1-N3M0 современное радикальное консервативное лечение можно рассматривать в качестве альтернативы лечебным программам, включающим мастэктомию, особенно в отношении общей выживаемости (ОВ) и безрецидивной выживаемости (БРВ).

Вы читали отрывок из книги "Маммология: национальное руководство" - Каприн А. Д., Рожкова Н. И.

Купить книгу "Маммология: национальное руководство" - Каприн А. Д., Рожкова Н. И. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Маммология: национальное руководство"

Авторы: Каприн А. Д., Рожкова Н. И.

Руководство содержит современную и актуальную информацию о диагностике и лечении основных заболеваний молочной железы. В нем рассмотрены основные аспекты маммологии. Благодаря объединению в авторском коллективе ведущих специалистов России удалось создать руководство, отражающее согласованную позицию по актуальным вопросам современной диагностики и терапии заболеваний молочных желез.

Подготовлено под эгидой Российской ассоциации маммологов.

Издание предназначено гинекологам, рентгенологам, хирургам, онкологам, врачам других специальностей, а также студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

Купить книгу "Маммология: национальное руководство" - Каприн А. Д., Рожкова Н. И. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Маммология: национальное руководство" - Каприн А. Д., Рожкова Н. И.

Глава 1. Этиология заболеваний молочной железы.

Стратегии снижения риска. Профилактика

Общие сведения о необходимости первичной профилактики

Социологическое исследование о необходимости систематического обследования женщин

Факторы риска. Профилактика

Возраст

Гормональные факторы

Экзогенные гормональные влияния

Факторы образа жизни и среды обитания

Травмы, последствия хирургического вмешательства на молочной железе

Питание

Низкая физическая активность

Алкоголь

Радиация

Ранее перенесенный рак молочной железы

Риск инвазивного рака молочной железы при доброкачественной патологии молочной железы

Молекулярно-генетические механизмы наследственной предрасположенности к раку молочной железы и генетические мутации

Биологические функции генов/белков BRCA

Механизм действия генов и белков BRCA в качестве регуляторов транскрипции в эстрогензависимых тканях женской репродуктивной системы

Роль генов и белков BRCA в процессах созревания и дифференцировки стволовых клеток молочной железы

Фармакологическая регуляция активности опухоль-супрессорных генов и белков BRCA

Фактор психоэмоциональных перегрузок

Оценка факторов риска

Модель Гейла

Ограничения калькулятора

Предотвращение факторов риска

Список литературы

Глава 2. Эмбриогенез, развитие и строение молочной железы.

Неизмененные молочные железы в рентгенологическом и ультразвуковом изображении (Н.И. Рожкова, М.Л. Мазо)

Неизмененные молочные железы в рентгенологическом и ультразвуковом изображении

Список литературы

Глава 3. Методы отбора в группу онкомаммориска

Самообследование молочных желез

Информация для пациента

Этапы самообследования молочных желез

Анкетирование

Клиническое обследование

Глава 4. Современные цифровые лучевые методы исследования.

Развитие маммографии в России и мире

Маммография. История ее развития

Рентгенография прицельная

Рентгенография мягких тканей подмышечных областей

Рентгенологическийский томосинтез

Процедура DBT и компьютерная диагностика

Контрастная двухэнергетическая маммография

Ограничения клинического использования

Технологии ультразвукового исследования молочных желез

Рентгеновская компьютерная томография

Гибридные диагностические технологии (ОФЭКТ-КТ, ПЭТ-КТ)

Сцинтимаммография

Позитронная эмиссионная томография

Лазерная маммография

Магнитно-резонансная томография

Показания к магнитно-резонансной томографии молочной железы

Подготовка. Противопоказания

Методика магнитно-резонансной томографии

Протокол магнитно-резонансной томографии для оценки местной

распространенности и дифференциальной диагностики

Оценка статуса аксиллярных лимфатических узлов

Магнитно-резонансная томография при имплантатах или после эндопротезирования (других пластических хирургических вмешательств на железе)

Магнитно-резонансная томография для оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии

Биопсия под магнитно-резонансным контролем

Ключевые элементы заключения-протокола исследования

Конусно-лучевая компьютерная томография

Глава 5. Стационарозамещающие технологии инвазивной лучевой диагностики

Пневмокистография (склерозирование кисты)

Дуктография

Прицельная тонкоигольная биопсия под контролем ультразвукового

исследования

Толстоигольная аспирационная биопсия молочной железы

Прицельная биопсия системой пистолет–игла под рентгенологическим контролем

Технология метода

Толстоигольная биопсия молочной железы системой пистолет–игла под контролем сонографии

Описание технологии толстоигольной биопсии молочной железы системой пистолет–игла под контролем сонографии

Вакуумная аспирационная биопсия

Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под стереорентгенографическим контролем на цифровом рентгеномаммографическом аппарате с установкой «Маммотом»

Алгоритм проведения вакуумной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем

Методика внутритканевой маркировки

Рентгенография удаленного сектора молочной железы

Глава 6. Организация онкомаммоскрининга и дообследования

Типы маммографических кабинетов, табели технического оснащения, нормы нагрузки

Приложение № 7 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н

Правила организации деятельности кабинета рентгеновского маммографического

Приложение № 8 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н

Рекомендуемые штатные нормативы кабинета рентгеновского маммографического

Приложение № 9 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н

Стандарт оснащения кабинета рентгеновского маммографического Прочее оборудование (оснащение)

Рекомендуемые штатные нормативы рентгеновского отделения

Приложение № 31 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н

Правила организации деятельности дистанционного консультативного центра лучевой диагностики

Приложение № 32 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н

Рекомендуемые штатные нормативы дистанционного консультативного центра лучевой диагностики

Приложение № 33 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н

Стандарт оснащения дистанционного консультативного центра лучевой диагностики

Приложение № 34 к Правилам проведения рентгенологических исследований, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н

Нормы времени на проведение рентгенологических (рентгенодиагностика, КТ и МРТ), радиологических и совмещенных рентгенорадиологических исследований

Правила деятельности передвижного маммографического комплекса

Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения передвижного маммографического комплекса

Рекомендуемые штатные нормативы кабинета передвижного маммографического комплекса

Правила организации деятельности отделения ультразвуковой диагностики

Порядок организации деятельности сонооперационного блока

Примерный перечень оборудования и медицинского инструментария для оснащения сонооперационного блока

Методики обследования молочных желез в кабинете ультразвуковой диагностики

Положение о медицинском электронном архиве материалов рентгеномаммографического кабинета и порядок его деятельности

Положения о деятельности медицинского персонала маммографических кабинетов

Глава 7. Требования к оборудованию. Качество маммографического исследования. Цифровизация и информатизация онкомаммоскрининга

Технические средства. Требования к оборудованию

Категории и стандарты качества маммограмм

Профессиональная техническая работа рентгенолаборанта

Коммуникативная работа рентгенолаборанта

Некоторые аспекты роли лаборанта в обеспечении комфорта

пациентки при маммографии

Работа врача-рентгенолога кабинета маммографии

Методологические аспекты интерпретации маммограмм

Стандартизация и рекомендации описания маммограмм

Ограничения скрининговой маммографии

Радиационная безопасность при обследовании молочной железы

Компьютеризация радиологических исследований на базе современных медицинских информационных систем

Основные медицинские стандарты обмена, управления и интеграции электронной медицинской информации

Системы CAD и технологии искусственного интеллекта в маммографии

Глава 8. Нормативные документы, регламентирующие деятельность по обследованию молочных желез

Стандарты Минздрава России

Международная система описания, рекомендаций и стандартов маммографического скрининга (Breast Imaging Reporting and Data System)

Международная классификация маммографической плотности

Материалы к приказу Министерства здравоохранения Российской

Федерации от 09.06.2020 № 560н «О порядке проведения рентгенологических исследований»

Протоколы заключений

Схема протокола рентгеновской маммографии

Лексикон Международной системы описания, рекомендаций и стандартов маммографического скрининга (Breast Imaging Reporting and Data System)

Рентгенологический лексикон

Вид кальцинатов

Протокол заключения ультразвукового исследования

Глава 9. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме диффузных дисплазий. Маммографическая плотность

Заболевания, входящие в синдром диффузных дисплазий молочных желез

Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Клиническая картина доброкачественных диффузных дисплазий молочной железы

Осмотр и пальпация молочных желез

Инструментальная диагностика

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз)

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента

Смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии

Склерозирующий аденоз

Алгоритм обследования женщин с синдромом диффузных дисплазий молочной железы

Диагностическая тактика при синдроме диффузных дисплазий в молочной железе

Синдром патологической секреции из соска молочной железы

Рентгенологическая семиотика заболеваний протоков молочной железы

Диагностическое и лечебное значение повторных дуктографий

Ошибки в диагностике заболеваний, сопровождающихся патологической секрецией молочных желез

Алгоритм обследования женщин с синдромом

патологической секреции из соска

Диагностическая логистика при синдроме

патологической секреции из соска

Список литературы

Глава 10. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме доброкачественного узлового образования в молочной железе

Фиброаденома

Клиническое обследование

Листовидная фиброаденома

Галактоцеле

Жировой некроз

Кисты

Диффузно-узловая мастопатия

Липома

Атерома

Сосудистые опухоли (гемангиомы, ангиомы)

Гамартома

Хондрома

Аденома

Туберкулез

Список литературы

Глава 11. Диагностика и алгоритмы обследования женщин со злокачественными узловыми образованиями в молочной железе

Определение рака молочной железы, синонимы, код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (клинические рекомендации Российской Федерации, 2021)

Топографические коды Международной классификации онкологических болезней

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Стадирование

Патологоанатомическая классификация

Клинико-рентгено-патоморфологические симптомокомплексы, характерные для отдельных разновидностей рака

Рентгенологические признаки узловой формы рака

Саркома

Лимфома

Диагностический алгоритм при синдроме узлового образования в молочной железе

Алгоритм обследования

При обнаружении рака молочной железы

Глава 12. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме непальпируемого образования

Непальпируемый рак молочной железы. Общие сведения

Непальпируемый рак в виде узлового образования

Непальпируемый рак в виде локального скопления микрокальцинатов

Непальпируемый рак в виде локальной тяжистой перестройки структуры

Рентгенонегативный рак

Непальпируемый рак при сецернирующей молочной железе

Технологии интервенционной радиологии при непальпируемых образованиях

Алгоритм обследования молочных желез при непальпируемых образованиях

Глава 13. Диагностика, алгоритмы обследования молочных желез при синдроме втянутого соска

Заболевания, приводящие к синдрому втянутого соска

Плазмоклеточный мастит

Алгоритм обследования при синдроме втянутого соска

Купить книгу "Маммология: национальное руководство" - Каприн А. Д., Рожкова Н. И. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 14. Диагностика, алгоритм обследования при синдроме отечной молочной железы

Дифференциальная диагностика

Алгоритм обследования при синдроме отечной молочной железы

Глава 15. Диагностика, алгоритм обследования молочных желез при синдроме узлового образования в подмышечной области

Добавочная доля

Увеличенные лимфатические узлы

Диагностические критерии лимфаденопатий различной природы

Реактивная гиперплазия лимфатического узла

Острый гнойный лимфаденит

Методика выявления и удаления сторожевого лимфатического узла

Метастатически измененные лимфатические узлы при раке молочной железы

Краевой метастаз в лимфатическом узле

Алгоритм обследования при синдроме узлового образования в подмышечной области (в Зоргиевской зоне)

Глава 16. Диагностика, алгоритм обследования молочных желез при синдроме увеличения молочной железы у мужчин

Гинекомастия

Рак молочной железы у мужчин

Алгоритм обследования при синдроме увеличения молочной железы у мужчин

Глава 17. Диагностика, алгоритм обследования при синдроме оперированной молочной железы и после эндопротезирования

Алгоритм обследования при синдроме оперированной молочной железы по поводу доброкачественных заболеваний

Глава 18. Морфологическая диагностика опухолей и неопухолевых поражений молочной железы

Доброкачественные новообразования

Аденома (цветущий папилломатоз) соска

Аденомиоэпителиома

Пролиферирующий аденоз

Склерозирующий аденоз

Склерозирующий аденоз с радиальным рубцом

Аденоз слепых протоков

Фиброэпителиальные опухоли

Пограничная (низкой степени злокачественности) филлоидная опухоль

Злокачественная филлоидная опухоль

Гиперплазия эпителия протоков

Неинвазивный рак молочной железы

Инвазивный рак молочной железы

Интраоперационная морфологическая диагностика при опухолях молочной железы

Глава 19. Лабораторные методы исследования

Общеклинические методы анализа

Нормы для ряда гормонов и их метаболитов, связанных с патологией молочной железы

Молекулярные маркеры при раке молочной железы

Малоинвазивный скрининг и диагностика рака молочной железы методами лабораторной диагностики

Диагностика наследственного рака молочной железы и других ассоциированных синдромов

BRCA1- и BRCA2-ассоциированный рак молочной железы (наследственный рак молочной железы и яичников)

Мутации других генов, ассоциированные с раком молочной железы (синдромы Пейтца–Егерса, Ли–Фраумени, Коудена, Линча и др.)

Роль полногеномного/полноэкзомного секвенирования для определения риска рака молочной железы

Оценка степени распространенности опухоли

Оценка риска прогрессирования рака молочной железы и выбор тактики терапии

Молекулярный фенотип опухоли

Прогностические модели для выбора терапии рака молочной железы

Мониторинг процесса лечения

Циркулирующие опухолевые клетки в диагностике и мониторинге эффективности терапии при раке молочной железы

Оценка эффективности терапии и уровня метаболизма лекарственных средств

Множественная лекарственная резистентность

Оценка системного метаболизма лекарственных средств (эффективность эндокринотерапии)

Глава 20. Консервативная терапия мастопатий

Патогенетическая и симптоматическая консервативная терапия мастопатий

Стационарозамещающее лечение узловых форм мастопатии

Влияние менопаузы и ассоциированных гормональных изменений на молочные железы

Структурные и рентгенологические изменения молочной железы, связанные с менопаузой

Влияние эндогенных половых гормонов на молочные железы в пери- и постменопаузе

Влияние экзогенных половых гормонов (менопаузальной гормонотерапии) на молочные железы в пери- и постменопаузе

Глава 21. Хирургическое лечение рака молочной железы

Стандартные операции при раке молочной железы

Регионарная лимфаденэктомия

Секторальная резекция с подмышечной лимфаденэктомией

Радикальная резекция молочной железы

Радикальная мастэктомия

Радикальная мастэктомия по Холстеду

Радикальная мастэктомия по Пейти–Дайсену

Радикальная мастэктомия по Маддену

Радикальная мастэктомия по Пирогову

Простая мастэктомия

Радикальная расширенная модифицированная мастэктомия

Методика выявления и удаления сторожевых лимфатических узлов

Лампэктомия

Онкопластические резекции при раке молочной железы

Онкопластическая резекция молочной железы в модификации М. Лежур

Онкопластическая резекция молочной железы по типу

инвертированного Т на верхней гландулярной ножке

Онкопластическая резекция молочной железы по типу инвертированного Т на нижней гландулярной ножке

Онкопластическая резекция молочной железы в модификации Холл–Финдли

Онкопластическая резекция молочной железы по типу Round-block

Онкопластическая резекция молочной железы по методике Batwing

Онкопластическая резекция молочной железы по методике Гризотти

Онкопластическая резекция молочной железы с использованием

торакодорсального лоскута

Онкопластическая резекция молочной железы по S-методике

Онкопластическая резекция молочной железы с использованием

торакоэпигастрального лоскута

Онкопластическая резекция скользящим дермогландулярным лоскутом молочной железы с Z-образным разрезом

Схематические рисунки

Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы

Одномоментные реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы с использованием сетчатого имплантата и силиконового эндопротеза

Одномоментные реконструктивно-пластические операции по поводу рака молочной железы с использованием биологического имплантата и силиконового эндопротеза

Методика использования биологического имплантата в реконструкции молочной железы

Реконструктивный этап с применением силиконового эндопротеза и ацеллюлярного матрикса

Реконструкция молочной железы с использованием поперечного лоскута прямой мышцы живота

Виды поперечного лоскута прямой мышцы живота

Поперечный лоскут прямой мышцы живота на питающей ножке

Формирование поперечного лоскута прямой мышцы живота

Поперечный лоскут прямой мышцы живота с улучшенным кровоснабжением

Отсроченный поперечный лоскут прямой мышцы живота

Свободный поперечный лоскут прямой мышцы живота

Техника реконструкции молочной железы свободным поперечным лоскутом прямой мышцы живота

Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием торакодорсального лоскута и силиконового эндопротеза

Предоперационная подготовка

Предоперационная разметка

Этапы операции

Клинические примеры

Список литературы

Глава 22. Лучевая терапия при раке молочной железы

Потребность в лучевой терапии при раке молочной железы

Радиобиологические особенности рака молочной железы

Методики лучевой терапии

Предлучевая подготовка

Лучевая терапия при органосохраняющем лечении раннего рака молочной железы

3D-конформная лучевая терапия после радикальных резекций

Современные технологии дистанционного облучения

Технологии ускоренного частичного облучения железы

Облучение всего объема молочной железы без буста

Лучевая терапия в сочетании с реконструктивно-пластическими операциями

Лучевая терапия в сочетании с мастэктомией при II–III стадиях рака молочной железы

Консервативное лечение неоперабельного рака молочной железы

Глава 23. Лекарственная терапия рака молочной железы

Неоадъювантная терапия

Адъювантная терапия

Первично-нерезектабельный местно-распространенный и метастатический рак молочной железы

Глава 24. Реабилитация

Эндопротезирование молочной железы. Особенности обследования женщин после эндопротезирования

Коррекция постмастэктомического дефекта. Экзопротезы

Комплексная реабилитация больных раком молочной железы

Глава 25. Радиогеномика — новый вектор междисциплинарной интеграции цифровой лучевой диагностики и системной биологии

Глава 26. Англо-русский глоссарий в маммологии

Глава 27. Банк тестовых контрольных модулей

Приложения

Приложение 1. Оснащение типового кабинета реабилитации

Приложение 2. Положение о кабинете реабилитации и восстановительного

Общие положения

Задачи и функции кабинета

Функции кабинета реабилитации (в соответствии с основной задачей)

Права сотрудников кабинета

Приложение 3. Школа женского здоровья

Пособие для врачей по обучению пациентов профилактике заболеваний молочной железы

Введение

Занятие 1. Вводное. Что такое здоровье?

Занятие 2. Молочная железа, причины заболеваний, влияние репродуктивной системы и организма в целом

Занятие 3. Влияние нарушений репродуктивной системы на состояние молочной железы

Занятие 4. Стресс и возможности психотерапии

Занятие 5. Здоровое питание и особенности индивидуальной профилактики заболеваний молочной железы

Занятие 6. Физическая активность или лечебное движение

Занятие 7. Курение и его влияние на здоровье

Занятие 8. Влияние музыки на здоровье

Занятие 9. Живопись как способ самовыражения

Занятие 10. Онкологическая наследственность и способы сохранения здоровья

Занятие 11. Цветоимпульсная терапия

Занятие 12. Реабилитация после комбинированного лечения заболеваний молочной железы

Занятие 13. Волонтерская работа в клинике как способ повысить психоэмоциональный настрой оперированной женщины

Занятие 14. Заключительное занятие — итоговые работы участников (в живописи, музицировании, стихосложении, танцах, кулинарном искусстве и прочем творчестве)

Купить книгу "Маммология: национальное руководство" - Каприн А. Д., Рожкова Н. И. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Пробиотики для кишечника детям и взрослым (пробиотики после антибиотиков, как принимать пробиотики)" (отрывок из книги "Клиническая фармакология. Учебник" - Вебер В. Р.)

Пробиотики (эубиотики)

Пробиотики — живые непатогенные микроорганизмы, обладающие антагонистической активностью в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и обеспечивающие восстановление нормальной микрофлоры кишечника.

Согласно ГОСТ Р 56139-2014 к основным пробиотическим микроорганизмам относят:

• лактобациллы (Lactobacillus);
• бифидобактерии (Bifidobacterium);
• пропионовокислые бактерии (Propionibacterium);
• стрептококки вида Streptococcus thermophilus;
• бактерии рода Lactococcus.

Классификация пробиотиков

1. Монокомпонентные препараты, которые содержат живые бактерии, относящиеся к представителям нормальной микрофлоры (бифидобактерии, лакто-бактерии, кишечные палочки, пропионовокислые бактерии и др.). К этой группе относят Лактобактерии, Бифидумбактерин, Колибактерин, Энтерол.

2. Поликомпонентные препараты — пробиотики, содержащие несколько штаммов микроорганизмов. Их обозначают как симбиотики. Из этой группы наиболее часто применяют Ацилакт (Lactobacillusacidophilus 3 разных штамма), Биоспорин (Bifidobacterium subtilis и В. licheniformis), Бифинорм (Bifidobacterium bifidum, В. longum, В. adolescentis), Линекс (Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum, Enterococcusfaecalis), Симбиотики более активны, чем монопрепараты.

3. Комбинированные препараты, состоящие из бактерий и специальных ингредиентов, способствующих их росту и/или размножению, и/или метаболической активности. Их называют синбиотики. К ним относятся Аципол (Lactobacillus acidophilus и полисахарид кефирных грибков), Бифидумбактерин форте (Бифидумбактерин и активированный уголь), Кипацид (Lactobacillus acidophilus и комплексный иммуноглобулин).

4. Поликомпонентные комбинированные препараты, которые являются одновременно симбиотиками и синбиотиками (Бифиформ).

5. Рекомбинантные препараты (Субалин).

Пробиотики делят на две группы — жидкие и сухие.

Пробиотики могут быть лекарствами, пищевыми добавками, пищевыми продуктами.

Пробиотики создают в кишечнике кислую среду (в результате продукций молочной и уксусной кислот), которая угнетает рост патогенных гнилостных и газообразующих микроорганизмов. Продуцируют антибактериальные вещества (Перекись водорода, пироглутамат), которые тормозят развитие условно- патогенных микроорганизмов и возбудителей кишечных инфекций. Вырабатывают цитопротективные субстанции (аргинин, глутамин, полиамины).

Показания и режим дозирования

Согласно позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association, AGA) в настоящее время пробиотики наиболее часто используют при:

• синдроме раздраженного кишечника — пробиотические штаммы молочнокислых бактерий Bifidobacterium infantis и Lactobacillus plantarum и грибы Sacchromyces boulardii, а также комбинация пробиотиков могут помочь с налаживанием дефекации;
• инфекционной диарее, вызванная ротавирусной инфекцией, в том числе младенцев и маленьких детей, — штаммы лактобактерий видов Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus cased;
• антибиотико-ассоциированной диарее — Saccharomyces boulardii могут предотвратить рецидивы наиболее опасных и наиболее часто встречающихся антибиотик-ассоциированных диарей, вызываемых Clostridium difficile.

Бифидосодержащие препараты нецелесообразно назначать больным с кандидамикозами.

Энтерол (Enterol) — монокомпонентный препарат.

Одна капсула и один пакетик содержат лиофилизированных Saccharomyces boulardii (особый вид дрожжей) по 250 мг.

Помимо вышеперечисленных показаний применяют при антибиотик-ассоциированной диарее, псевдомембранозном колите, для профилактики диареи путешественника. Назначают внутрь детям и взрослым по 250 мг (по 1 пакетику или капсуле) 1—2 раза в сутки в течение 7—10 дней. Содержимое 1 пакетика разводят в половине стакана теплой воды, молока или фруктовой смеси; капсулы не следует запивать горячим или принимать с алкогольными напитками. Препарат не рекомендуют назначать с пероральными противогрибковыми ЛС, использовать у лиц с лактазной недостаточностью.

Линекс (Linex) — поликомпонентный препарат (симбиотик).

Входящие в состав данного средства бифидобактерии, лактобациллы и энтерококки вызывают сдвиг pH кишечника в кислую сторону за счет брожения лактозы, при этом кислая среда угнетает рост патогенных и условно-патогенных бактерий и обеспечивает оптимальное действие пищеварительных ферментов; участвуют в синтезе витаминов В, К, аскорбиновой кислоты, повышая тем самым резистентность организма к неблагоприятным факторам внешней среды; участвуют в метаболизме желчных кислот и желчных пигментов; синтезируют вещества с антибактериальной активностью; повышают иммунную реактивность организма.

Применяют для лечения и профилактики дисбактериоза.

Бифидумбактерин форте (Bifidumbacterinum forte) — комбинированный препарат (синбиотик).

Один пакетик содержит не менее 5х10⁷ КОЕ лиофильно высушенных микробных клеток живых бифидобактерий антагонистически активного штамма Bifidobacterium bifidum № 1, иммобилизованных на частицах косточкового активированного измельченного угля, и 0,85 г лактозы.

Назначают внутрь с 6-месячного возрастало 1 года по 2,5 дозы, всем остальным — по 5 доз 2—3 раза в сутки; при острой кишечной и острой респираторной вирусной инфекциях взрослым — по 10 пакетиков 3 раза в сутки, детям — по 5 пакетиков 6 раз в сутки в течение 1—3 дней (при отсутствии эффекта прием прекращают); при хронических заболеваниях ЖКТ — по 5—10 пакетиков 1-3 раза в сутки.

Принимают одновременно с жидкой или пастообразной пищей, желательно кисломолочной, или с 30—50 мл кипяченой воды комнатной температуры, либо с материнским молоком. Продолжительность лечения составляет в среднем 20 дней, при острых кишечных инфекциях и пищевых токсикоинфекциях — 5—7 дней. Курс лечения при необходимости повторяют 2—3 раза с интервалом месяц.

Для профилактики взрослым и детям старше 1 года назначают по 1—2 пакетика 1—2 раза в сутки, детям до 1 года — 1 пакетик 1 раз в сутки. Курс — 10-15 дней 2—3 раза в год.

Бифиформ (Bifiform) — поликомпонентный комбинированный препарат, который одновременно является симбиотиком и синбиотиком.

Bifidobacterium longum характеризуется высокой выживаемостью в кишечнике человека и высокой скоростью роста. Включение в препарат апатогенного энтерококка Enterococcusfaecium, колонизирующего в норме тонкую кишку, позволяет положительно воздействовать на состояние и пищеварительные функции не только толстой, но и тонкой кишки, особенно при бродильной диспепсии и явлениях метеоризма. Действие обусловлено как непосредственным прямым эффектом входящих в состав препарата компонентов (высокая антагонистическая активность в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов), так и опосредованным — стимуляция местного кишечного звена иммунитета (активация синтеза иммуноглобулина А, индукция синтеза эндогенного интерферона).

Показания и режим дозирования

• Диарея, вызванная острым и обострением хронического гастроэнтерита, ротавирусной инфекцией.
• Антибиотик-ассоциированная диарея.
• Диарея путешественника.
• В комплексной терапии острых кишечных инфекций.
• В комплексной терапии хронических заболеваний ЖКТ, таких как колот синдром раздраженного кишечника и других желудочно-кишечных расстройств функционального генеза.
• Нормализация микрофлоры кишечника, лечение и профилактика дисбактериозов и поддержание иммунной системы у детей старше 2 лет и взрослых.
• Непереносимость лактозы.
• В составе комплексной стандартной эрадикационной терапии у пациентов с хеликобактерной инфекцией.

При острой диарее препарат необходимо принимать по 1 капсуле 4 раз в день до нормализации стула. Затем прием препарата продолжают в доз 2—3 капсулы в сутки до полного исчезновения симптомов.

Для нормализации микрофлоры кишечника и поддержки иммунной систем^ препарат назначают в дозе 2-3 капсулы в сутки на 10-21 день.

Пациентам с непереносимостью лактозы рекомендовано принимать препарат по 1 капсуле 3 раза в сутки.

При проведении эрадикационной терапии Бифиформ назначают по 2 капсулы 2 раза в день на протяжении двух недель с первого дня эрадикационной терапии.

Субалин-Форте (Subaliniforte) — рекомбинантный препарат.

Предназначен для совместного применения с антибиотиками для усиления их эффекта и профилактики нежелательных последствий лечения антибактериальными препаратами. Живые бактерии Bacillus subtilis обладают высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам (стафилококкам, энтеробактериям, дрожжеподобным грибам рода Candida) и способствуют нормализации качественного и количественного состава кишечной микрофлоры (бифидумбактерий, лакто-бацилл, кишечной палочки), а также характеризуются антивирусной активностью благодаря синтезу интерферона альфа-2.

Нормализуют микрофлору кишечника и улучшают его функциональное состояние в ситуациях, связанных с повышенным риском кишечных нарушений, в том числе при изменении рациона питания, переезде, путешествиях. Предупреждает дисбиоз и антибиотик-ассоциированную диарею во время приема антибиотиков. Оказывает противовирусное, антибактериальное и иммуномодулирующее действие.

Один флакон содержит не менее 1х10⁹ живых микробных клеток Bacillus subtilis. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 1 капсуле 2 раза в сутки за 30-40 мин перед едой. Срок применения — 20 дней.

Вы читали отрывок из книги "Клиническая фармакология. Учебник" - Вебер В. Р.

Купить медицинскую литературу по фармакотерапии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Клиническая фармакология. Учебник"

Автор: Вебер В. Р.

В учебнике представлен материал по общим и частным вопросам клинической фармакологии. Освещены все разделы фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств, взаимодействие и нежелательные эффекты препаратов, особенности их действия у беременных, новорожденных и пожилых лиц. В каждом разделе, помимо основной характеристики группы лекарственных средств, отражены особенности отдельных препаратов и приведены современные международные и отечественные рекомендации по их применению в разных группах пациентов.
Учебник написан в соответствии с учебной программой по клинической фармакологии для студентов медицинских вузов и медицинских факультетов университетов.

Издание будет полезно как студентам, так и слушателям системы послевузовской подготовки специалистов.

Купить медицинскую литературу по фармакотерапии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Клиническая фармакология. Учебник" - Вебер В. Р.

Глава 1. Общие вопросы клинической фармакологии

1.1. Основные определения и понятия клинической фармакологии

1.1.1. Лекарственные средства

1.1.2. Формулярная система

1.1.3. Фармакодинамика

1.1.4. Фармакокинетика

1.1.5. Взаимосвязь между фармакодинамикой и фармакокинетикой

1.1.6. Фармакогенетика

1.1.7. Фармакоэпидемиология

1.1.8. Фармакоэкономика

1.2. Взаимодействие лекарственных средств

1.2.1. Фармацевтическое взаимодействие

1.2.2. Фармакокинетическое взаимодействие

1.2.3. Фармакодинамическое взаимодействие

1.2.4. Клинико-физиологическое взаимодействие

1.3. Влияние лекарств на плод и новорожденного

1.3.1. Критические периоды для плода

1.3.2. Группы лекарственных средств с различным риском развития эмбриотоксического и тератогенного действия

1.3.3. Клиническая фармакология лекарственных средств у новорожденных

1.4. Клиническая фармакология лекарственных средств у лиц пожилого и старческого возраста

1.5. Нежелательные эффекты лекарственных средств

1.5.1. Токсические проявления

1.5.2. Аллергические реакции

1.5.3. Псевдоаллергические (анафилактоидные) реакции

1.5.4. Лекарственная зависимость

1.5.5. Вторичные (биологические) нежелательные эффекты

1.5.6. Прочие нежелательные эффекты

1.5.7. Предупреждение нежелательных эффектов

1.6. Методы оценки эффективности и безопасности применения лекарственных средств

1.6.1. Испытание новых фармакологических средств. Вопросы деонтологии

1.6.2. Медицина, основанная на доказательствах

1.7. Фармакотерапия

1.8. Допинг

Глава 2. Антибактериальные, противовирусные, противогрибковые, противопротозойные средства и антисептики

2.1. Антибактериальные средства

2.1.1. Общие принципы применения антимикробных препаратов

2.1.2. Классификация антибактериальных средств

2.1.3. Бета-лактамные антибиотики

2.1.4. Аминогликозиды

2.1.5. Макролиды и азалиды. Кетолиды

2.1.6. Тетрациклины и глицилциклины

2.1.7. Линкозамиды

2.1.8. Антибиотики пептидной структуры

2.1.9. Прочие антибиотики

2.1.10. Фторхинолоны

2.1.11. Сульфаниламидные препараты

2.1.12. Препараты 5-нитроимидазола

2.1.13. Производные хиноксалина

2.1.14. Нитрофураны

2.1.15. Производные 8-оксихинолина

2.1.16. Эмпирическая антимикробная терапия

2.1.17. Этиотропная антибактериальная терапия

2.1.18. Комбинированные режимы антибактериальной терапии

2.1.19. Критерии оценки эффективности и безопасности антибактериальной терапии

2.1.20. Механизмы резистентности к антибактериальным препаратам

2.1.21. Противотуберкулезные препараты

2.1.22. Взаимодействие антимикробных препаратов с другими лекарственными средствами

2.2. Противовирусные препараты

2.2.1. Средства, применяемые для лечения и профилактики гриппа

2.2.2. Средства, применяемые при герпетических инфекциях

2.2.3. Средства, применяемые при цитомегаловирусных инфекциях

2.2.4. Средства, применяемые при ВИЧ-инфекции

2.2.5. Противовирусные препараты при хроническом гепатите В

2.2.6. Противовирусные препараты при хроническом гепатите С

2.2.7. Противовирусные препараты с расширенным спектром активности

2.3. Вакцины

2.4. Противогрибковые препараты (антимикотики)

2.4.1. Полиеновые антибиотики

2.4.2. Азолы

2.4.3. Аллиламины

2.4.4. Эхинокандины

2.4.5. Препараты других групп

2.5. Противопротозойные препараты

2.5.1. Средства для лечения и профилактики малярии

2.5.2. Средства для лечения амебиаза

2.5.3. Средства для лечения трихомониаза

2.5.4. Средства для лечения лямблиоза

2.5.5. Средства для лечения токсоплазмоза

2.6. Антигельминтные препараты

2.7. Противопедикулезные препараты

2.8. Препараты для лечения чесотки

2.9. Антисептики и дезинфицирующие средства

Глава 3. Лекарственные средства, влияющие на тонус сосудов

3.1. Препараты, повышающие тонус сосудов

3.1.1. Адреномиметики

3.1.2. Ангиотензинамид

3.2. Препараты, снижающие тонус сосудов. Гипотензивные средства

3.2.1. Лекарственные средства центрального действия

3.2.2. Лекарственные средства, влияющие на периферическую нервную систему

3.2.3. Лекарственные средства миотропного действия

3.2.4. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

3.2.5. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов I типа

3.2.6. Блокаторы медленных кальциевых каналов

3.2.7. Современные подходы к медикаментозной терапии артериальной гипертензии

Глава 4. Лекарственные средства, влияющие на основные функции миокарда

4.1. Кардиотонические средства

4.1.1. Сердечные гликозиды

4.1.2. Амринон, милринон, эноксимон

4.1.3. Глюкагон

4.1.4. Эуфиллин

4.1.5. Адреномиметики

4.1.6. Левосимендан

4.1.7. Ступенчатый подход к лечению хронической сердечной недостаточности

4.2. Антиаритмические лекарственные средства

4.2.1. Мембраностабилизирующие препараты

4.2.2. Бета-адреноблокаторы

4.2.3. Ингибиторы реполяризации (блокаторы калиевых каналов)

4.2.4. Антагонисты кальция

4.2.5. Препараты калия

4.2.6. Аденозина фосфат

4.2.7. Дифференцированное применение антиаритмических препаратов

Глава 5. Мочегонные препараты

5.1. Диуретики, действующие на проксимальный отдел канальцев (ингибиторы карбоангидраз и осмотические диуретики)

5.2. Диуретики, действующие на восходящее колено петли Генле (петлевые диуретики)

5.3. Диуретики, действующие на начальную часть дистальных извитых канальцев (тиазидные, нетиазидные и тиазидоподобные)

5.4. Диуретики, действующие на конечную часть дистальных извитых канальцев и кортикальный отдел собирательных трубок

5.4.1. Калийсберегающие диуретики, антагонисты альдостерона

5.4.2. Антагонисты вазопрессина

5.5. Мочегонные средства растительного происхождения

5.6. Критерии эффективности и безопасности лечения диуретиками

5.7. Развитие толерантности и резистентности к диуретикам

5.8. Дифференцированное применение мочегонных средств

5.8.1. Отек легких и отек мозга

5.8.2. Хроническая сердечная недостаточность

5.8.3. Артериальная гипертензия. Гипертонический криз

5.8.4. Диуретики при беременности и лактации

Глава 6. Гипогликемические лекарственные средства и препараты, влияющие на функции щитовидной железы

6.1. Гипогликемические лекарственные средства

6.1.1. Инсулины

6.1.2. Пероральные сахароснижающие препараты

6.2. Препараты, влияющие на функции щитовидной железы

6.2.1. Тиреоидные препараты

6.2.2. Антитиреоидные препараты

6.2.3. Критерии эффективности и безопасности применения препаратов, влияющих на функции щитовидной железы

Глава 7. Лекарственные средства, применяемые для коррекции нарушений гемостаза и реологии крови

7.1. Антикоагулянты

7.1.1. Парентеральные непрямые антикоагулянты

7.1.2. Парентеральные прямые антикоагулянты

7.1.3. Оральные непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина K)

7.1.4. Оральные прямые антикоагулянты

7.2. Фибринолитические средства

7.2.1. Стрептокиназа

7.2.2. Стрептодеказа

7.2.3. Урокиназа

7.2.4. Проурокиназа рекомбинантная

7.2.5. Алтеплаза

7.2.6. Тенектеплаза

7.2.7. Анистреплаза

7.2.8. Сулодексид

7.2.9. Тромбовазим

7.3. Антиагреганты

7.3.1. Ацетилсалициловая кислота

7.3.2. Дипиридамол

7.3.3. Тиклопидин

7.3.4. Клопидогрел

7.3.5. Тикагрелор

7.3.6. Прасугрел

7.3.7. Пентоксифиллин

7.3.8. Тирофибан

7.4. Гемостатические средства

7.4.1. Ингибиторы фибринолиза (антифибринолитики)

7.4.2. Коагулянты (препараты, усиливающие свертывание крови)

7.4.3. Лекарственные средства, снижающие проницаемость сосудистой стенки

Глава 8. Противоанемические средства

8.1. Препараты железа

8.2. Витамин В12 (цианокобаламин)

8.3. Фолиевая кислота

8.4. Эритропоэтин

Купить медицинскую литературу по фармакотерапии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Глава 9. Лекарственные средства, влияющие на органы пищеварения

9.1. Препараты, снижающие агрессивные свойства желудочного содержимого

9.1.1. Антациды

9.1.2. Антисекреторные препараты

9.2. Препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка

9.2.1. Гастропротекторы

9.2.2. Антихеликобактерные препараты для лечения язвенной болезни

9.2.3. Лечение язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori

9.3. Прокинетики

9.3.1. Блокаторы дофаминовых и серотониновых рецепторов

9.3.2. Стандарты лечения гастроэзофагеального рефлюкса

9.4. Препараты, нормализующие моторику кишечника

9.4.1. Антидиарейные средства

9.4.2. Слабительные средства

9.5. Препараты, влияющие на микрофлору кишечника

9.5.1. Пробиотики (эубиотики)

9.5.2. Пребиотики

9.5.3. Кишечные антисептики

9.6. Желчегонные средства

9.6.1. Истинные холеретики

9.6.2. Препараты, стимулирующие желчевыделение

9.6.3. Холелитические средства

9.6.4. Выбор желчегонных препаратов в зависимости от нарушений

в желчевыделительной системе

9.7. Препараты, применяемые при нарушении ферментативной функции желудка и поджелудочной железы

9.8. Антиферментные препараты

9.9. Гепатопротекторные средства

Глава 10. Препараты, влияющие на бронхиальную проходимость

10.1. Стимуляторы адренергических рецепторов

10.1.1. Неселективные адреностимуляторы

10.1.2. Селективные β2-агонисты

10.2. Антихолинергические препараты

10.2.1. Антихолинергические препараты короткого действия

10.2.2. Антихолинергические препараты длительного действия

10.3. Комбинация адренергических агонистов и антихолинергических препаратов

10.4. Ингибиторы фосфодиэстеразы

10.4.1. Метилксантины

10.4.2. Селективные блокаторы фосфодиэстеразы

10.5. Глюкокортикоиды

10.5.1. Ингаляционные глюкокортикоиды

10.5.2. Комбинированные препараты

10.5.3. Глюкокортикоиды для перорального и парентерального применения в пульмонологии

10.6. Противоаллергические средства

10.6.1. H1-антигистаминные средства

10.6.2. Стабилизаторы мембран тучных клеток

10.6.3. Ингибиторы лейкотриенов

10.6.4. Моноклональные анти-IgE- и анти-IL-антитела

10.7. Препараты, улучшающие дренажную функцию бронхов

10.7.1. Муколитические препараты

10.7.2. Отхаркивающие средства

10.7.3. Профилактические препараты для длительного назначения больным бронхиальной астмой

10.7.4. Препараты для оказания экстренной помощи

10.7.5. Ступенчатый подход при лечении больных бронхиальной астмой

10.8. Контроль эффективности и безопасности применения бронходилататоров

Глава 11. Анальгетики. Нестероидные и стероидные противовоспалительные средства

11.1. Анальгетики

11.1.1. Ненаркотические анальгетики

11.1.2. Наркотические (опиоидные) анальгетики

11.2. Нестероидные противовоспалительные средства

11.3. Стероидные противовоспалительные средства (глюкокортикоиды)

11.3.1. Показания для глюкокортикоидной терапии

11.3.2. Общие принципы фармакотерапии глюкокортикоидами

11.3.3. Виды глюкокортикоидной терапии

11.3.4. Местное применение глюкокортикоидов

11.4. Базисные, длительно действующие противовоспалительные препараты

11.4.1. Аминохинолиновые препараты

11.4.2. Пеницилламин

11.4.3. Цитотоксические препараты

11.4.4. Сульфасалазин

11.4.5. Генно-инженерные биологические препараты

11.5. Цитостатики, иммунодепрессанты и иммуностимуляторы

11.5.1. Цитостатики

11.5.2. Иммунодепрессанты

11.5.3. Иммуностимуляторы

Глава 12. Лекарственные средства для общей и местной анестезии.

Премедикация. Миорелаксанты и антихолинэстеразные средства

12.1. Средства для общей анестезии

12.1.1. Неингаляционные анестетики

12.1.2. Ингаляционные анестетики

12.1.3. Премедикация

12.2. Средства для местной анестезии

12.3. Миорелаксанты и антихолинэстеразные средства

12.3.1. Периферические миорелаксанты

12.3.2. Антихолинэстеразные средства

Глава 13. Психотропные лекарственные средства

13.1. Антипсихотические средства (нейролептики)

13.2. Транквилизаторы (анксиолитики)

13.3. Снотворные и седативные средства

13.3.1. Снотворные средства

13.3.2. Седативные средства

13.4. Антидепрессанты (тимолептики)

13.4.1. Дифференцированный подход к назначению антидепрессантов

13.5. Противосудорожные средства

13.5.1. Противоэпилептические средства

13.5.2. Противопаркинсонические средства

13.6. Психостимуляторы

13.7. Ноотропные препараты

Глава 14. Витамины и ферментные препараты

14.1. Витамины

14.2. Ферментные препараты

14.2.1. Протеолитические препараты

14.2.2. Гиалуронидаза

Глава 15. Лекарственные средства, влияющие на фосфорно-кальциевый обмен

15.1. Бисфосфонаты

15.2. Деносумаб

15.3. Паратиреоидный гормон. Терипаратид

15.3.1. Терипаратид

15.4. Препараты кальцитонина

15.5. Заместительная гормональная терапия

15.6. Селективные модуляторы рецепторов эстрогенов

15.7. Фториды

15.8. Препараты витамина D

15.9. Препараты кальция

15.10. Препараты фосфора

15.11. Остеогенон

Тестовые задания

Эталоны ответов на тестовые задания

Список литературы

Предметный указатель

Купить медицинскую литературу по фармакотерапии в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Лекция для врачей "Лечебный массаж и гимнастика для детей после операции на сердце" ("Лечебный массаж и лечебная гимнастика для детей раннего возраста после операции на сердце. Методические рекомендации" - Петрунина Л. В.)

Хирургическое лечение больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы непрерывно совершенствуется. Расширяются показания к оперативному лечению, совершенствуются хирургические методы и методы послеоперационного выхаживания больных. Благодаря этому укорачивается время пребывания больного в стационаре после операции на сердце.

Особое внимание в восстановительном лечении кардиохирургических больных уделяется физической реабилитации, так как за достаточно короткий срок мы должны «вернуть» пациента к полноценной жизни.

Массаж и лечебная гимнастика занимают одно из главных мест в системе лечебно-профилактических мероприятий в до- и послеоперационном периоде для кардиохирургических больных.

В нашем Центре ежегодно оперируется около 2 тыс. детей с врожденными пороками сердца, из них примерно 40% в возрасте до года. Обычно они выписываются домой на 7-9 сутки.

Необходимо подчеркнуть, что положительный эффект физической реабилитации может быть достигнут только на фоне положительного эмоционального фона малыша. Это возможно лишь при индивидуальном подходе к каждому ребенку, чутком и бережном отношении к нему, а также высоком профессионализме сотрудников.

Задачи лечебного массажа и лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде

• Профилактика и лечение возможных ранних послеоперационных осложнений
• Улучшение функции дыхательной системы
• Адаптация сердечной мышцы к условиям новой гемодинамики
• Улучшение психоэмоционального состояния пациента.

Задачи лечебного массажа

Учитывая особый возраст наших пациентов - с рождения и до 3 лет жизни - в нашей практике ведущим является лечебный массаж, под воздействием которого у детей улучшается периферическое кровообращение, лимфообращение, мышечный тонус, перистальтика кишечника.

Массаж и гимнастика являются не только средством профилактики, но и важнейшей частью комплексного лечения различных заболеваний.

В детском массаже используются все приемы классического массажа: поглаживание, растирание, разминание, вибрация, похлопывание, поколачивание.

Различные приемы массажа по-разному воздействуют на нервную систему. Так, поглаживание, мягкое растирание и разминание усиливают тормозные процессы, успокаивают нервную систему. Поколачивание и постукивание оказывают возбуждающее действие.

Кроме того, массаж действует на лимфатическую и кровеносную системы. Он активно влияет на лимфообращение, ускоряя ток лимфы и, тем самым, содействует освобождению продуктов обмена из тканей.

Под влиянием массажа периферическая сосудистая система расширяется, что проявляется порозовением кожи. Различные приемы массажа по-разному влияют на мышцы: поглаживание, растирание, разминание вызывают расслабление мышц, поколачивание и пощипывание - сокращение. При массаже живота необходимо щадить область печени (правое подреберье) и не задевать половых органов, при похлопывании спины надо обходить область почек (поясницу).

Массаж противопоказан при:

• острых лимфатических заболеваниях;
• тяжелых формах гипотрофии;
• гнойных и острых воспалительных поражениях кожи, лимфатических узлов, мышц, костей;
• острых нефритах;
• острых гепатитах;
• активных формах туберкулеза;
• больших пупочных, бедренных, паховых и мошоночных грыжах.

Кроме этого, массаж после операции на сердце по поводу врожденных пороков противопоказан:

• при высокой температуре (выше 38 °C);
• при явлениях сердечной и дыхательной недостаточности (тахикардии, нарушениях ритма и др.);
• для больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (проводится только по назначению лечащего врача).

Сроки начала проведения лечебной гимнастики и массажа и показания к ним, а также степень физической нагрузки определяются врачами-кардиологами в кардиохирургическом отделении.

Особого внимания требуют больные в раннем послеоперационном периоде, находящиеся на искусственной вентиляции легких, с кардиостимуляторами, с дренажами.

Массаж следует проводить в хорошо проветриваемом помещении вдали от отопительных приборов и сквозняков, за 30 мин - 1 ч до кормления или через 40-50 мин после него. Надо сделать все, чтобы массаж для ребенка был не только лечебно-оздоровительной процедурой, но и удовольствием.

Вы читали отрывок из книги "Лечебный массаж и лечебная гимнастика для детей раннего возраста после операции на сердце. Методические рекомендации" - Петрунина Л. В. 

Купить книгу "Лечебный массаж и лечебная гимнастика для детей раннего возраста после операции на сердце. Методические рекомендации" - Петрунина Л. В.

Книга "Лечебный массаж и лечебная гимнастика для детей раннего возраста после операции на сердце. Методические рекомендации"

Авторы: Петрунина Л. В., Микадзе Л. Т., Чекомасов В. В., Исмаилова А. В.

Представлены методики лечебной гимнастики и лечебного массажа для детей раннего возраста после операции на сердце, разработанные и применяемые в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Пособие предназначено для методистов по лечебной физкультуре, специалистов по массажу и медицинских сестер.

Купить книгу "Лечебный массаж и лечебная гимнастика для детей раннего возраста после операции на сердце. Методические рекомендации" - Петрунина Л. В.

Лекция для врачей "Неврологические заболевания. Источники ошибок диагноза" (отрывок из книги "Неврология: избранные работы" - Аствацатуров М. И.)

Главные источники ошибок в диагностике нервных болезней

Надо постоянно видеть больных! Этот афоризм знаменитого французского клинициста не только не утратил своего значения, но, быть может, особенно уместен в настоящее время, когда обнаруживается ясная тенденция к механизированию диагностики и предпочтению так называемых «точных» лабораторных методов исследования перед клиническим опытом. Пример неудавшейся попытки свести всю проблему диагностики сифилиса к Вассермановской реакции может служить доказательством тому, что отдельный лабораторный метод не может заменить анализа всей совокупности клинической картины данного случая заболевания. Главной школой врача должно быть то самое место, где протекает его деятельность: у постели больного. И эта школа лучше всего гарантирует врача от диагностических ошибок. «На одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок вследствие недосмотра»; «беда большинства врачей заключается не в том, что они недостаточно знают, а в том, что они недостаточно видят». И для того, чтобы уметь хорошо видеть, надо постоянно упражняться в этом, т.е. следуя завету Труссо, надо постоянно видеть больных.

Суждение врача о природе заболевания начинается с первого общего впечатления, производимого больным. При некоторых заболеваниях диагноз может быть поставлен иногда по этому общему впечатлению (Augenblicksdiagnose diagnostic par distance)-, сюда относятся: дрожательный паралич, мышечная дистрофия, прогрессивный паралич, спинная сухотка и др. В ясно выраженных случаях этих заболеваний общий вид больного, выражение лица, походка бывают иногда настолько типичны, что предположительный диагноз может быть поставлен уже до опроса и исследования больного. Но этот диагноз на расстоянии всегда должен быть предположительным, и на первом общем впечатлении, без подробного опроса и объективного исследования, никогда не следует основывать окончательного суждения о природе заболевания.

Во время эпидемии летаргического энцефалита в Ленинграде один врач просил меня посмотреть больную, у которой, по его словам, наблюдаются слюнотечение и двоение в глазах; я сейчас же высказал предположение, что дело, вероятно, идет об энцефалите. Когда эта больная пришла ко мне, при первом же взгляде на нее я, на основании наличия у нее вялости лицевой мускулатуры и двустороннего птозиса, был близок к полной уверенности в правильности моего предположительного диагноза, поставленного «за глаза». Однако достаточно было больной рассказать о ходе ее заболевания и о том, что у нее наблюдается быстрая утомляемость речевой мускулатуры при разговоре, а также жевательной и глотательной мускулатуры при еде, то я убедился, что мой диагноз «за глаза» и «по первому впечатлению» был совершенно ошибочен, и что дело в данном случае идет не об эпидемическом энцефалите, а о миастении. Объективное исследование и дальнейшее наблюдение вполне подтвердили этот диагноз.

В психологии «первого впечатления» в более широком смысле кроется еще один источник диагностических ошибок. Он заключается в том, что первое впечатление, завладевая сознанием врача, лишает его объективности и превращает его дальнейшее изучение случая в стремление подтвердить полученное впечатление. На такого рода ошибки указывает П. Стюарт. «Став с самого начала на ложный путь, — говорит автор, — мы продолжаем держаться его, поддерживая свой первый диагноз, стремясь подвести все разнообразие клинических черт под раз составленное представление». Выходом из этого положения П. Стюарт считает консультацию с другим врачом или повторное исследование после отказа от всякой предвзятой идеи.

Нередко источником ошибок являются неточные анамнестические данные. Вопрос о том, как началась болезнь, для многих нервных заболеваний имеет решающее значение. Как часто ставится ошибочный диагноз «ишиас» в случаях тазовой или внутрипозвоночной опухоли только потому, что игнорируется вопрос о форме развития заболевания (медленно-прогрессирующее при опухоли, острое — при ишиасе); то же самое относится к целому ряду других заболеваний центральной и периферической нервной системы. Следует отметить, что на этот, казалось бы, очень простой вопрос о том, началась ли болезнь внезапно или постепенно, не всегда легко получить точный ответ, поэтому во многих случаях приходится прибегать к повторным вопросам, для того чтобы из подробных описаний составить представление о форме развития болезни.

Иногда больные непонятным образом «забывают» весьма существенные анмнестические данные; в особенности это касается сведений о сифилисе и душевных заболеваниях в семье.

Несколько лет тому назад мне пришлось исследовать больную, страдающую легкой формой депрессивного состояния; осмотр производился в присутствии сестры больной. На мой вопрос, наблюдались ли у них в семье душевные болезни, обе сестры дали категорически отрицательный ответ. Когда в течение дальнейшей беседы больная хотела припомнить дату какого-то события своей жизни, она, обращаясь к сестре, сказала: «это было, когда ты находилась в лечебнице доктора К.» (психиатрическая лечебница). Когда я спросил сестру больной, по какому поводу она находилась в этой лечебнице, выяснилось, что она страдала психическим расстройством. Об этом факте обе сестры странным образом забыли в тот момент, когда я им задал вопрос о душевной заболеваемости в их семье. Быть может, фрейдовская «цензура» вытесняет из сознания больных воспоминания о душевных болезнях и сифилисе.

Что касается сифилиса, то неупоминание о нем или отрицание его больными имеет более глубокие причины: не говоря уже о тех случаях, в которых больные не знают о бывшем у них сифилисе, иногда отрицание бывшего сифилиса происходит bona fide, так как больные думают, что у них был не сифилис, а «шанкр», или что сифилис у них совершенно излечен. Мне приходилось наблюдать такие случаи, когда больные отрицали существование у них сифилиса, считая, что они совершенно излечились от него и что упоминанием об этом мнимо излеченном заболевании они могут навести врача на неправильный путь. Вот почему при опросе относительно сифилиса лучше спрашивать больных не только о сифилисе, но и о шанкре или «язве», а также справляться о методах лечения этой язвы. О косвенных указаниях на сифилис (выкидыши и т.п.), а также о различных проявлениях его в прошлом мы здесь не упоминаем.

Существенным источником ошибок или затруднений диагноза могут служить неточности жалоб больных, неправильная характеристика наблюдающихся у них симптомов. Так, нередко больные неточно употребляют термин «болит», применяя его как синоним расстройства функции вообще. В особенности это касается больных, которые всякое нарушение функции, например, паралич, расстройство координации и т.п., определяют выражениями «болят ноги», «болит рука» и т.п. Этими выражениями, имеющими целью указать на наличие расстройства в том или ином органе, больные вводят в заблуждение врача, давая ему повод предполагать у них наличие болевых симптомов, которые на самом деле отсутствуют.

Иногда больные не упоминают о некоторых расстройствах, имеющих весьма важное значение для диагноза. Так, например, временные расстройства мочеиспускания, наблюдающиеся в течение рассеянного склероза, преходящие состояния двоения в глазах при том же заболевании часто забываются больными и не сообщаются ими без специального вопроса по этому поводу. Hyperhydrosis paradoxa наблюдается, по-видимому, при сирингомиэлии гораздо чаще, чем это отмечается самими больными; поэтому при подозрении сирингомиэлии всегда желательно ставить больным вопрос, не бывает ли у них потливости без чувства жара или даже при ощущениях холода.

Больные, страдающие гемианопсией, обычно характеризуют свое расстройство как утрату зрения на правый или левый глаз. В некоторых случаях больные не замечают имеющейся у них гемианопсии, и последняя обнаруживается лишь объективным исследованием поля зрения.

Отсутствие двигательной инициативы и медленность движений, свойственные паркинсонизму, характеризуются обычно больными как «слабость».

Некоторым жалобам и анамнестическим данным приписывается иногда слишком патогномоническое значение. Сюда относятся, например, жалобы на ночные боли; сифилитические периостальные боли усиливаются по ночам, но не всякие боли, появляющиеся или усиливающиеся по ночам, имеют сифилитическую природу. Боли при хроническом ревматизме также усиливаются по ночам. Особенно следует помнить о ночных болях в ногах у детей («боли роста», Wach-stumsschmerzen). Не испытывая никаких болей днем, ребенок после более или менее продолжительного сна просыпается с плачем вследствие болей в ногах. Такие ночные боли детей, не представляющие ничего серьезного и проходящие с течением времени сами собой, могут быть легко приняты за сифилис.

Для диагноза целого ряда органических заболеваний центральной нервной системы весьма важное значение имеет анамнестическое указание на бывшие расстройства мочеиспускания. Однако при вопросе об этих расстройствах в случае утвердительного ответа всегда необходимо выяснять природу этих расстройств. В этом отношении следует иметь в виду, во-первых, возможность местных причин для расстройства мочеиспускания (стриктуры канала, гипертрофия предстательной железы и т.п.). В период 1918-1921 годов у многих наблюдались явления частых и настойчивых позывов на мочеиспускание; причина их недостаточно выяснена; объяснить их употреблением сахарина едва ли возможно, так как эти состояния поллакиурии наблюдались и улиц, совершенно не употреблявших саарин. Как бы то ни было, нам приходилось убеждаться, что нередко больные на вопрос о бывших расстройствах мочеиспускания отвечают утвердительно, имея в виду упомянутую поллакиурию, которая, конечно, никакого существенного значения для диагноза органического заболевания не имеет.

По моим наблюдениям, больные очень часто отвечают утвердительно на вопрос о двоении в глазах в тех случаях, когда настоящей диплопии у них не имеется; при более подробном опросе в таких случаях выясняется, что дело идет о слиянии букв при чтении, о неясности зрения и т.п.; поэтому никогда не следует ограничиваться утвердительным ответом, а лучше удостовериться, какой предмет видел больной вдвойне.

Большая осторожность требуется при оценке заявлений больных о зависимости их симптомов от психических воздействий, волнений, настроений и т.п.

Делать лишь на основании такого рода заявлений вывод о функциональной природе заболевания не следует. Необходимо твердо помнить, что и органические симптомы могут изменяться под влиянием тех или иных психических воздействий. Почти всякий больной с дрожательным параличом указывает, что в присутствии посторонних и при волнении дрожание у него увеличивается. Многие больные с рассеянным склерозом ходят гораздо лучше, когда на них никто не смотрит. То же самое наблюдается при целом ряде других органических заболеваний нервной системы.

Не меньшая осторожность требуется и при заключении о функциональной природе заболевания на основании заявлений больных или их окружающих о возникновении болезни под влиянием психических переживаний. В этом отношении необходимо иметь в виду следующее: во-первых, больные нередко искусственно связывают свое заболевание с психическим переживанием, иногда не только не связанным по существу с возникновением заболевания, но и настолько отдаленным от него по времени, что между ними, безусловно, не может быть никакой причинной зависимости. Во-вторых, нередко повышенная впечатлительность больного к разного рода внешним воздействиям уже есть результат существующего органического заболевания головного мозга, и реакция субъекта на известное внешнее воздействие есть результат уже существующей у него болезни, а не причина последней.

Во время эпидемии летаргического энцефалита нам пришлось наблюдать несколько случаев данного заболевания, в которых окружающие больных ставили его в связь с душевными потрясениями. Почти во всех этих случаях мы могли с полной достоверностью убедиться, что «душевные переживания» больных были не причиной, а следствием их основного заболевания и представляли собой проявление повышенной раздражительности, свойственной продромальной стадии некоторых случаев эпидемического энцефалита.

Наконец, следует иметь в виду, что существует особая категория больных, которые являются к врачу уже с готовой собственной патологией своего заболевания. Они уже заранее решили, что их болезнь развилась «на нервной почве», и, подгоняя факты под эту собственную патологию, они находят какой-либо фактор психического характера, которым стремятся объяснить свое заболевание и то же стараются внушить и врачу.

Ввиду всего сказанного мы бы всемерно предостерегали от приписывания сколько-нибудь существенного значения указаниям больных или их окружающих о причинной зависимости заболевания от психических факторов.

Недавно нам пришлось исследовать в клинике больную, направленную одним очень опытным врачом-терапевтом. Он предположил у данной больной истерию. Жалобы ее сводились к расстройству походки, чувству сжимания в горле и расстройству речи. Из анамнеза выяснилось, что несколько лет тому назад у данной больной после ограбления ее квартиры развился паралич обеих нижних конечностей, который очень скоро прошел. Настоящее заболевание сама больная и сопровождавшая ее родственница ставили в связь с душевным потрясением, вызванным потерей места по службе. Анамнез, а отчасти и жалобы больной наводили на предположение истерии; при исследовании оказалась ясно выраженная форма рассеянного склероза.

Нет, конечно, надобности напоминать о том, что во многих случаях однократное исследование больного может привести к ошибочному диагнозу, и исправление этой ошибки может быть достигнуто лишь повторными исследованиями, а иногда лишь внимательным наблюдением за ним. Иногда окружающие больного или внимательный больничный персонал дают весьма ценные сведения, подчас совершенно изменяющие создавшееся у врача сначала впечатление.

Однажды в одном из лечебных заведений, где я состою консультантом, во время обхода мне был показан больной, у которого имелись жалобы на общую слабость при отсутствии каких-либо органических симптомов. Больной был представлен мне в качестве неврастеника, и я, исследовав больного, согласился с этим диагнозом. При следующем обходе мне было сообщено, что наш диагноз был неправильным и что больной, которого мы считали неврастеником, на самом деле страдает легкой формой паркинсонизма; на правильный диагноз, как оказалось, мы были наведены сестрой отделения: наблюдая больного во время обеда, она обратила внимание на медленность его движений и указала врачам на сходство в этом отношении данного больного с другим, страдающим резко выраженной формой паркинсонизма. Видя больного лишь в палате, к тому же в лежачем положении, мы, врачи, не могли заметить признаков паркинсонизма, на которые обратила внимание наблюдательная сестра во время обеда.

Бабинский сообщает о следующем интересном случае, относящемся к тому периоду, когда диагностика мозжечковых заболеваний не была еще в достаточной мере разработана. В отделение поступила больная с жалобами на сильные головные боли; ввиду отсутствия объективных симптомов она была принята за страдающую истерией, так как у нее в прошлом наблюдались истерические припадки. В палате, куда была помещена данная больная, находилось еще несколько истеричных. Одна из них через несколько дней обратилась к Бабинскому со следующим замечанием: «Вы ошибаетесь, вновь поступившая больная вовсе не истеричная, она совсем не похожа на нас: она избегает всяких напряжений, лежит постоянно на постели или сидит в кресле, ни с кем не разговаривает, с трудом отвечает, когда с ней заговаривают, почти ничего не ест; она всегда грустна, замкнута; видно, что она страдает. Поверьте мне, это случай серьезный». Через некоторое время больная умерла, и вскрытие обнаружило опухоль мозжечка. Случай этот представляет большой интерес, во-первых, как иллюстрация психологии истеричных, отличающих себя от «серьезных» больных, а во-вторых, как пример ценных для диагноза данных, доставляемых окружающими больного.

Едва ли есть надобность останавливаться подробно на ошибках диагноза, имеющих в своей основе несоответствие между локализацией субъективных жалоб больного и локализацией болезненного процесса. Нам приходилось несколько раз наблюдать случаи неправильного диагноза неврита левого плечевого сплетения при отраженных болях в левую руку вследствие заболеваний сердца. Во многих случаях опухолей спинного мозга, в начальных стадиях ошибочный диагноз «невралгии» того или иного нерва или «ревматизма» наблюдается довольно часто. Объяснение «ревматизмом» табических стреляющих болей также не представляет собой редкости.

Ввиду весьма частого несовпадения между локализацией боли и обусловливающего ее патологического процесса представляется очень важным точное знакомство с распределением чувствительной иннервации и с областями отражения болей при заболеваниях внутренних органов (висцеросенсорный рефлекс).

Наиболее ценные данные для диагноза устанавливаются, конечно, путем осмотра и объективного исследования больного. Но и эти данные при неправильной оценке их и несовершенстве приемов исследования могут служить источником диагностических ошибок.

Не следует упускать из вида возможности врожденной асимметрии в иннервации различных нервов. Здесь прежде всего следует упомянуть о врожденной асимметрии иннервации шейных стволов симпатического нерва, приводящей к некоторой неравномерности зрачков. Нам известны случаи, где такая неравномерность зрачков давала повод к неосновательному предположению сифилиса, бесконечным исследованиям Вассермановской реакции и доводила больных до невроза и сифилофобии. Небольшая неравномерность зрачков наблюдается нередко, и если она не сопровождается деформацией их и изменением световой реакции, то не является указанием на сифилис.

То же следует сказать об иннервации лицевой мускулатуры: неравномерность ее наблюдается довольно часто у совершенно здоровых субъектов.

При исследовании адиадококинеза следует иметь в виду, что у многих субъектов физиологически наблюдается «отставание» одной (обычно левой) руки при продолжительных диадококинетических движениях.

Слабая степень нистагма наблюдается иногда у здоровых людей (особенно у курящих).

У детей астенической конституции иногда наблюдается отстояние лопаток, напоминающее scapulae alatae.

При объективном неврологическом исследовании необходимо иметь в виду следующие факты.

Отсутствие или резкая слабость сухожильных рефлексов на верхних конечностях наблюдается нередко. Коленные и ахилловы рефлексы почти абсолютно постоянны. Нам нередко приходится наблюдать случаи, направляемые в клинику по подозрению спинной сухотки вследствие мнимого отсутствия коленных рефлексов, причем исследование обнаруживает наличие коленных рефлексов. Ошибка объясняется обычно нецелесообразностью приема исследования коленных рефлексов. Весьма распространенный способ исследования коленных рефлексов в сидячем положении больного с перекидыванием «ноги на ногу» является в высшей степени ненадежным, ибо при таком приеме для разгибания в коленном суставе требуется значительная сила сокращения четырехглавой мышцы, а рефлекторное сокращение всегда имеет незначительную интенсивность; производя исследование коленных рефлексов по указанному способу без обнажения нижних конечностей, исследователь не может видеть имеющихся иногда незначительных совращений четырехглавой мышцы, и у него создается ошибочное впечатление об отсутствии коленных рефлексов.

Наиболее целесообразным способом исследования коленных рефлексов является исследование при лежачем положении больного на спине с обнаженными нижними конечностями: исследователь подводит левую руку под слегка согнутые в коленных суставах ноги исследуемого и наносит короткий удар по сухожилию четырехглавой мышцы. Еще выгоднее исследовать коленные рефлексы в том же горизонтальном положении больного на спине с перекинутой одной ногой через другую, но так, чтобы перекинутая нога касалась пяткой постели. Для исследования равномерности коленных рефлексов удобно пользоваться следующим приемом: больной находится в сидячем положении со свешенными ногами так, чтобы коленные суставы чуть заходили кверху от края кровати.

Ахилловы рефлексы удобнее всего исследовать в положении больного на коленях при свешивающихся стопах.

Бывает ли отсутствие коленных и ахилловых рефлексов без какого-либо патологического процесса? На этот вопрос нужно ответить утвердительно: в очень редких случаях коленные и ахилловы рефлексы могут отсутствовать без того, чтоб имелось налицо какое-либо заболевание. Однако эти случаи представляют собой настолько исключительную редкость, что при всяком с несомненностью установленном отсутствии сухожильных рефлексов лишь повторное и весьма обстоятельное и всестороннее исследование больного может дать право признать «физиологическое» отсутствие рефлексов. Что касается брюшных рефлексов, то они, по нашим наблюдениям, также отсутствуют «нормально» лишь в исключительных случаях; взгляд о сравнительно частом отсутствии брюшных рефлексов при вялости брюшных стенок основан, по нашему мнению, на несовершенстве техники исследования. И при очень вялых брюшных стенках можно получить рефлекс, если натянуть брюшную стенку, захватив ее в складку по средней линии, и оттягивать в сторону, противоположную стороне исследования рефлекса. Исследование лучше всего производить острым предметом (заостренное гусиное перо).

Неравномерность рефлексов имеет всегда патологическое значение; следует, однако, иметь в виду, что иногда причиной неравномерности рефлексов могут быть не первично нервные заболевания: так, брюшные рефлексы справа бывают ослаблены при хроническом аппендиците, после брюшного тифа.

Иногда за брюшные рефлексы ошибочно принимаются сокращения брюшной стенки, имеющие характер защитных рефлексов: при явлениях автоматизма спинного мозга раздражение брюшных стенок, как и других областей книзу от повреждения спинного мозга, может вызывать диффузные сокращения мускулатуры. Эти сокращения брюшной мускулатуры при автоматизме спинного мозга по своей природе являются совершенно отличными от брюшных рефлексов и представляют собой симптом значительного нарушения проводимости в спинном мозгу. Отличием этих «патологических» («защитных») брюшных рефлексов от нормальных являются следующие моменты: патологические брюшные рефлексы имеют более диффузный характер, сокращения мускулатуры при них имеют более медленный характер, скрытый период рефлекторного сокращения гораздо длиннее, чем при нормальных брюшных рефлексах; очень часто при этом вызываемые раздражением брюшных стенок сокращения брюшной мускулатуры со-провождаются сокращением мускулатуры нижних конечностей. Существование этих «патологических брюшных рефлексов» следует иметь в виду во избежание ошибочной локализации патологического процесса в спинном мозгу в результате принятия патологических брюшных рефлексов за нормальные.

Подошвенные рефлексы отсутствуют нередко в норме, особенно у субъектов с холодными цианотичными влажными стопами.

Симптом Бабинского представляет собой самый надежный признак повреждения пирамидных путей. Все предлагавшиеся модификации его значительно уступают оригинальному приему, предложенному Бабинским. Отсутствие этого симптома не исключает, конечно, заболевания пирамидного пучка.

Иногда в случае периферического паралича, особенно при полиомиелите, может наблюдаться «ложный» симптом Бабинского: вследствие паралича сгибателей пальцев ноги при сохранности функции разгибателей при раздражении подошвы получается реакция с сохранившихся мышц, т.е. с разгибателей; особенное сходство с симптомом Бабинского может наблюдаться в тех случаях, когда, как это иногда бывает при полиомиелите, из всей мускулатуры голени остается неповрежденным лишь т. extensor hallucis longus. У некоторых субъектов с большой подвижностью пальцев ног иногда при раздражении кожи подошвы наблюдается тыльная флексия всех или одного большого пальца. При известном навыке отличить это явление от настоящего симптома Бабинского нетрудно: при последнем движение большого пальца к тылу имеет более медленный характер. Во избежание ошибок всегда следует принимать во внимание другие симптомы поражения центрального двигательного неврона.

При исследовании чувствительности следует иметь в виду неравномерность распределения чувствительности в различных областях. При исследовании чув-ствительности на уровне сосков (т.е. 4-5 грудных сегментов), имеющем важное значение для диагностики ранних стадий tabes dorsalis, не следует упускать из виду, что в непосредственной близости к соскам, и особенно области сосковой пигментации, нормально наблюдается некоторая гипестезия кожной и болевой чувствительности.

Симптом Ромберга ничего патогномоничного для tabes dorsalis не представляет: он может наблюдаться при целом ряде других органических и функциональных заболеваний нервной системы.

Замедление пульса при опухолях головного мозга наблюдается далеко не так часто, как это можно думать на основании указаний в руководствах.

Довольно частым источником диагностических ошибок является истерия. По удачному выражению Ормерода, при истерии «мы судим по урожаю о почве и по почве об урожае», т.е. мы заключаем о наличии истерии по истерическим симптомам и, наоборот, заключаем об истерической природе симптома на основании наличия у данного больного истерии. Но само собой разумеется, что не всякое явление, наблюдающееся у истеричного больного, относится к истерии. Эта простая истина нередко забывается, следствием чего являются ошибки, иногда весьма неприятные. В этом отношении особенную опасность представляют те истеричные, у которых имеется наклонность к чрезвычайно обильным жалобам, чуть ли не ежедневно сменяющимся; вполне естественно, если врач, привыкший к этому разнообразию жалоб истерического характера, не отнесется с достаточной серьезностью к начальному симптому какого-либо органического заболевания и припишет его истерии.

Такого рода ошибкам в значительной мере способствует существующее издавна заблуждение, что истерия может симулировать «все». Современная невропатология, главным образом благодаря трудам Бабинского, опровергла эту точку зрения. Однако некоторые из относящихся сюда ошибочных представлений до сих пор еще не могут считаться вполне искорененными. Здесь следует особенно отметить существующее до сих пор ошибочное мнение о существовании истерической лихорадки или, как принято выражаться, лихорадки на «чисто нервной почве». При этом, конечно, имеется в виду не лихорадка, связанная с инфекционными заболеваниями нервной системы, не лихорадка, связанная с нарушением внутренней секреции (гипотиреоидизм), а повышения температуры, развивающиеся у впечатлительных субъектов под влиянием психических переживаний. Таких лихорадок не существует, и объяснение лихорадки зависимостью ее от «чисто нервной почвы» есть всегда диагностическая ошибка. Все сообщения старых авторов о чрезвычайно высоких температурах, наблюдающихся при истерии, являются результатом намеренного введения в заблуждение врача истериками или результатом нераспознания какого-либо инфекционного заболевания.

Ни истерия, ни психические переживания не могут нарушить теплорегуляцию до степени, выходящей за пределы нормальных цифр температуры. Лишь при существующем уже нарушении теплорегуляции вследствие какого-либо лихорадочного заболевания психические переживания могут содействовать некоторым колебаниям температуры в смысле ее повышения. Подчеркнем еще раз: истерическая лихорадка или так называемая лихорадка «на чисто нервной почве» есть всегда диагностическая ошибка, вернее, нераспознавание какого-то заболевания.

Современное направление медицины характеризуется значительным развитием лабораторных методов исследования. Для неврологической диагностики, лишенной непосредственных приемов исследования и ограничивавшейся в своих выводах, главным образом, косвенными методами, лабораторная диагностика представляла особенную ценность. Рентгенодиагностика, исследование спинномозговой жидкости, серологические исследования значительно расширили методику неврологической диагностики, дав возможность более или менее непосредственного исследования центральной нервной системы или, по крайней мере, окружающей ее среды. Нельзя отрицать того, что эти методы весьма существенно усовершенствовали неврологическую диагностику. Достаточно напомнить, что настоящая диагностика менингита стала возможной лишь после введения поясничного прокола; можно сказать без преувеличения, что исследование спинно-мозговой жидкости вполне гарантирует от ошибок при диагностике менингита (см. соотв. главу). Не следует, однако, думать, что все лабораторные методы отличаются полной безупречностью и что они гарантируют от диагностических ошибок. Переоценка их значения, в особенности в сочетании с некоторым пренебрежением к клиническим методам исследования, может служить источником диагностических ошибок, иногда весьма серьезных. На основании личного опыта я могу утверждать, что с данными Вассермановской реакции, как в крови, так и в спинномозговой жидкости, требуется большая осторожность. Зависит ли это от сущности самой Вассермановской реакции или от несовершенства методики ее в некоторых лабораториях, но в очень многих случаях ее результаты не соответствуют истинному положению вещей и потому могут быть источником диагностических ошибок.

Несколько лет тому назад к нам в клинику поступил больной с явлениями полной органической параплегии. Анамнез и объективное исследование не оставляли никакого сомнения в том, что дело идет об экстрамедуллярной опухоли. Никаких данных для сифилиса не было, и мы поспешили перевести больного в хирургическую клинику для операции. Прибыв в назначенный для операции срок в хирургическую клинику, я узнал, что больному там была произведена Вассермановская реакция в крови, которая дала положительный результат. Это обстоятельство значительно поколебало мою уверенность в диагнозе опухоли, и я готов был остановить операцию, для того чтобы применить курс антисифилитического лечения. Но было, к счастью, поздно: операция уже началась; результатом ее было обнаружение легкоустранимой экстрамедуллярной опухоли. Больной совершенно поправился: выздоровление было настолько совершенным, что приблизительно через год больной мог играть в футбол. Само собой разумеется, что такое полное выздоровление было обусловлено своевременностью оперативного вмешательства; а если бы мы, положившись на Вассермановскую реакцию, отсрочили операцию на 4-6 недель, то нарастающее сдавление спинного мозга могло привести к таким структурным изменениям спинного мозга, которые едва ли уступили бы последующему оперативному вмешательству. Не подлежит сомнению, что в описанном сейчас случае дело шло не об опухоли у сифилитика, а об ошибочном результате Вассермановской реакции.

Наглядной иллюстрацией недостоверности и противоречивости результатов Вассермановской реакции могут служить «больные», с которыми нам, невропатологам, приходится иногда встречаться. Особенность этих больных заключается в том, что на вопрос, на что они жалуются, они вместо ответа достают из кармана пачку карточек с результатами Вассермановской реакции, причем среди этих результатов можно найти противоречивые данные, начиная с отрицательных и кончая резко положительными. Для многих таких больных мучительные сомнения относительно существования или отсутствия у них сифилиса составляют единственное проявление болезни. Когда-то «на всякий случай» «для полноты исследования» им была произведена Вассермановская реакция: она дала слабо или ясно положительный результат; при дальнейших повторных исследованиях результаты получаются противоречивые, и у таких субъектов развивается настоящая сифилофобия. В последнее время идет речь о ятрогенных заболеваниях, т.е. о заболеваниях, порождаемых врачами; подобные сифилофобы служат одним из примеров такого ятрогенного заболевания.

Еще недавно считалось безусловной истиной, что при tabes dorsalis в спинно-мозговой жидкости всегда наблюдаются лимфоцитоз и повышенное содержание белка (реакции Нонне-Апельта, Вайхброта, Панди). Отсутствие этих реакций считалось обстоятельством, исключающим диагноз спинной сухотки. Не подлежит никакому сомнению, что есть совершенно типичные и неоспоримые случаи названного заболевания, при которых в спинномозговой жидкости ни лимфоцитоза, ни белковых реакций, ни коллоидных не получается. Наши наблюдения (совместно с д-ром Ароновичем) над материалом больницы им. Мечникова с несомненностью убеждают нас в этом.

Рентгенологические данные оказывают значительную пользу в диагностике некоторых заболеваний нервной системы. Но и здесь неправильная оценка или переоценка данных может служить источником важных ошибок. Существуют некоторые прочно зафиксировавшиеся, неправильные по существу положения. К числу последних относится, например, предположение, что расширение (увеличение) турецкого седла говорит с несомненностью за опухоль мозгового придатка, а отсутствие этого расширения говорит против названной опухоли. Это положение в обеих своих частях имеет лишь относительное, а не абсолютное значение. В настоящее время не подлежит сомнению, что как акромегалия, так и degeneratio adiposo-genitalis могут протекать без изменений со стороны турецкого седла, а с другой стороны, значительные деформации и изменения турецкого седла могут развиваться при повышенном внутричерепном давлении независимо от локализации опухоли или даже без опухоли при хронической головной водянке.

Поэтому, во избежание ошибок при диагнозе опухоли мозгового придатка или при исключении этого диагноза, никогда не следует руководствоваться только данными рентгеновского снимка и не упускать из виду, что рентгеновский снимок при всей его ценности является все-таки только вспомогательным диагностическим приемом, имеющим значение лишь при сопоставлении его с клиническими данными.

Особенно следует помнить, что для опухолей мозгового придатка характерна первичная атрофия зрительных нервов, а не застойные соски. Увеличение турецкого седла при явлениях застойного соска говорит скорее против опухоли мозгового придатка, чем за нее; мы упоминаем об этом потому, что нам приходилось наблюдать случаи ошибочного диагноза опухоли мозгового придатка на основании сочетания изменений турецкого седла с застойными сосками.

Нам приходилось также наблюдать случаи, где у больных, жаловавшихся только на головные боли при отсутствии каких-либо других клинических явлений, подозревалась опухоль hypophysis ввиду «небольшого» увеличения турецкого седла. С такого рода подозрениями следует соблюдать большую осторожность во избежание создания у больного фобии, как это нам пришлось наблюдать в одном случае.

О миелографии и энцефалографии будет упомянуто в соответствующих главах. Переходя к ошибкам в терапии нервных болезней, мы должны иметь прежде всего в виду, что большинство ошибок терапии в нервных болезнях, как и в других областях медицины, имеет в своей основе ошибки диагноза, так как терапия есть вывод из диагноза.

Но ошибки терапии могут иметь место и при правильно поставленном диагнозе. Одной из частых ошибок в терапии нервных болезней является игнорирование некоторых простых, но весьма существенных терапевтических факторов. Так, (нередко приходится видеть больных сухоткой спинного мозга, которым назначена гальванизация позвоночника, но не сделано указаний о правильном образе жизни, необходимости избегать физического утомления и т.п. После войны нам пришлось наблюдать немалое число случаев отсутствия восстановления двигательной способности после ранений периферических нервов, несмотря на полную регенерацию нервов; расстройство двигательной функции объяснялось тем, что не принимались меры против свисания конечностей и связанного с этим растяжения связок (особенно при параличах n. radialis и n. peronei). Как часто приходится видеть больных с артериосклерозом, которым не сделано указаний относительно режима и диеты, но назначены токи д’Арсонваля, действительность которых по меньшей мере сомнительна (Вакез и др.).

Подобных примеров игнорирования простых, но весьма важных терапевтических мероприятий можно было бы привести очень много. «Есть мало вещей, — говорит Линдсей, — более трудных, чем установление фактов в терапии. Ошибки смешения post hoc с propter hoc очень обильны. История медицины полна мнимых способов лечения». Это положение особенно применимо к области невропатологии, где мы имеем дело в большинстве случаев с хроническими заболеваниями, по существу прогрессивными, но нередко обнаруживающими в своем течении временные ремиссии. Если такие естественные ремиссии совпадают с назначением какого-либо метода лечения, возникает соблазн предположения между назначенным лечением и улучшением в состоянии больного взаимоотношений причины и следствия. А во многих случаях видимость такого улучшения представляет собой не что иное, как результат самовнушения со стороны больного и врача. Составив таким образом ошибочное представление о действительности известного средства, мы продолжаем его применять в дальнейших случаях.

Как и все люди, врачи могут быть подразделены на оптимистов и пессимистов. Этот связанный с конституцией врача душевный тонус может влиять на его выводы относительно эффекта терапии, а иногда и общего предсказания в отношении болезни. Но, оставаясь оптимистом или пессимистом, врач не должен утрачивать трезвой критики, разумного скепсиса, необходимого для правильных выводов из наблюдения. Сообщения о баснословных результатах лечения нейролюэса сальварсаном, которые появлялись в первый период «сальварсанной эры», могут служить примером такой утраты критики.

В числе источников диагностических и терапевтических ошибок в неврологии, как и в других областях медицины, следует упомянуть о моде. «Не подлежит никакому сомнению, — говорит Гутчинсон, — что в покрое платья Эскулапа существуют такие же моды, как и в более светских платьях». Автор приводит в своей статье следующие примеры модных диагнозов: «мы приписываем, — говорит он, — в одно время большинство людских страданий мочевой кислоте, в другое — аутоинтоксикации, ротовому сепсису, расстройству эндокринного баланса, авитаминозу» и т.п.

Действительно, в известные периоды времени некоторые воззрения приобретают характер какой-то моды. Не считаться с этими воззрениями или даже не увлекаться ими оказывается почти невозможным или, во всяком случае, «несовременным». Такому увлечению особенно легко поддаются молодые врачи, не выработавшие в себе достаточно критики.

Что ему книга последняя скажет,

То на душе его сверху и ляжет.

Поэтому совершенно прав Гутчинсон, когда он утверждает, что «поднося научную чашу молодому, следует выждать, чтоб осела пена».

Результатом такого увлечения современной точкой зрения являются, например, такие диагнозы, как «дисфункция щитовидной железы», когда дело идет о tabes dorsalis, диагноз гипотиреоидизма, когда дело идет о тромбозе мозгового сосуда. Мы могли бы привести еще немалое число примеров таких диагностических ошибок, зависящих от того, что вследствие чрезмерного увлечения «современной точкой зрения» просматривались хотя и не «современные», но совершенно ясные болезненные симптомы.

Такого рода ошибки тем более досадны, что их можно было бы избежать, и, конечно, нежелательно увеличивать ими число существующих в нашем деле неизбежных ошибок.

Нельзя, конечно, отрицать того факта, что упоминавшиеся сейчас модные направления всегда заключают в себе ядро истины и являются этапами прогресса наших знаний. Не следует лишь преувеличивать их значения и слишком увлекаться ими в ущерб старым, твердо установленным фактам.

Наряду с этими модными массовыми увлечениями существуют индивидуальные увлечения, склонность рассматривать все болезни с предвзятой общей точки зрения. У каждого из нас есть свой «конек»; таким коньком является прежде всего специальность, и иногда диагностические ошибки объясняются тем, что мы стремимся истолковать наблюдаемые явления с точки зрения своей специальности. Известны случаи операций по поводу предположенного хирургами аппендицита при табических кризах. Но и обратно, мы, невропатологи, просматриваем нередко весьма существенные заболевания вследствие узкого взгляда на наблюдаемые явления с точки зрения своей специальности. Вот почему при всяком диагнозе следует помнить не только о своей специальности. К сожалению, вследствие чрезвычайного расширения медицинских знаний все более и более трудным становится осуществление старого девиза: «Для того чтобы быть хорошим специалистом, необходимо быть хорошим врачом вообще».

Но «коньки» бывают и независимо от специальности. Некоторые смотрят на все болезни сквозь «сифилитический туман» и готовы, по удачному выражению одного английского врача, «назначить неосальварсан даже весталке». Другие во всем видят скрытую малярию и т.п.

Иногда причиной ошибок становится стремление обязательно поставить какой-либо диагноз при первом же осмотре. Следует иметь в виду, что во многих случаях не только после однократного осмотра, но даже после повторных, диагноз нельзя установить с точностью, несмотря на полноту и обстоятельность исследования. Это касается начальных стадий различных заболеваний. Как часто, например, начинающаяся опухоль спинного мозга не проявляется ничем иным, как «межреберной невралгией». Другим примером могут служить кратковременные, преходящие параличи глазных мышц (см. главу «Болезни периферических нервов»).

Припадки корковой эпилепсии чаще всего дают повод к диагнозу «опухоль головного мозга» или «сифилис». Но не следует забывать, что Джексоновские припадки могут наблюдаться и при других заболеваниях.

У нас в клинике находилась больная — молодая женщина, страдавшая частыми припадками Джексоновской эпилепсии. При повторных исследованиях никаких объективных уклонений у нас обнаружить не удалось. Под влиянием лечения люминалем припадки совершенно исчезли, и больная, считавшая себя выздоровевшей, выписалась с советом снова немедленно поступить в клинику в случае возобновления припадков. Через несколько месяцев больная вновь поступила в клинику с ясно выраженной картиной рассеянного склероза.

Такие случаи рассеянного склероза, начинающиеся Джексоновскими припадками, наблюдались нами неоднократно.

Ввиду существования таких форм, не поддающихся вначале точному диагнозу, иногда приходится воздерживаться от категорического диагноза.

Вообще следует положить за правило: после всякой диагностики дать себе отчет в возможных ошибках. Каждый опытный врач знает, что известная часть сделанных им ошибок объяснялась слишком большой уверенностью в своем диагнозе, и что иногда, после более или менее длительного наблюдения и повторных исследований, приходится отказываться от первоначального диагноза, казавшегося сначала неоспоримым. Каждый врач делал, конечно, такие «временные», впоследствии им самим исправляемые ошибки, и они являются, конечно, лучшим аргументом в пользу необходимости принимать во внимание возможность ошибки при каждом диагнозе.

В заключение несколько замечаний по поводу отношения врача к своим ошибкам. Диагностические и терапевтические ошибки, особенно если они влекут за собой вред для больного, являются источником тягостных переживаний. Но вместе с тем ошибки имеют для врача большое воспитательное значение: в одних случаях они являются напоминанием врачу о необходимости большего внимания, в других случаях они заставляют обновить или уточнить свои знания; они приучают врача к большей осторожности, подрывают его самоуверенность и поддерживают в нем дух сомнения, который так необходим для объективного наблюдения фактов.

Вы читали отрывок из книги "Неврология: избранные работы" - Аствацатуров М. И.

Купить книги по неврологии в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Неврология: избранные работы"

Автор: Аствацатуров М. И.

В современном издании уникальной книги классика отечественной неврологии М. И. Аствацатурова собраны его лучшие работы, которые являются наследием Российской клинической неврологической школы. Представленная в книге научная и клиническая информация содержит уникальный накопленный опыт, который способствует обучению последующих поколений неврологов.

В данном сборнике наиболее значимое место занимает замечательная работа М. И. Аствацатурова «Ошибки в диагностике и терапии нервных болезней», в которой он суммирует свой богатый опыт проницательного врача и излагает свои ошибки и их критику, что делает эту работу незаменимым настольным руководством не только для начинающего, но и для опытного врача-невропатолога. Не случайно это руководство превратилось в библиографическую редкость. Оригинальность изложения, доступность и высокое содержание позволяют нам «Ошибки в диагностике и терапии нервных болезней» поместить первым разделом этого сборника.

Данное издание увидело свет благодаря инициативе и стараниям профессора Сергея Владимировича Лобзика, который в снос время проходил обучение на кафедре нервных болезней имени М. И. Аствацатурова Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова. Сборник предназначен для клинических неврологов, специалистов, обучающихся в системе дополнительного медицинского образования, клинических ординаторов и аспирантов, студентов старших курсов медицинских вузов, а также всех интересующихся данной проблематикой.

Купить книги по неврологии в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Неврология: избранные работы" - Аствацатуров М. И.

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
I. Болезни головного мозга и его оболочек
II. Болезни спинного мозга
III. Заболевания периферической нервной системы
IV. Функциональные заболевания нервной системы
V. Симуляция нервных болезней
СИМПТОМАТОЛОГИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ В ОСВЕЩЕНИИ ЭВОЛЮЦИОННОГО УЧЕНИЯ
О парадоксальных рефлексах
О биогенетических основах симптоматологии поражений пирамидного пучка
О природе брюшных рефлексов
О филогенетической природе глубоких рефлексов
О рефлексах при паркинсоновском синдроме
О биологической сущности симптома Россолимо
О назолабиальном рефлексе
Метамерия и ее клиническое значение
Моторика человека
Рефлексы
БИОГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РАССТРОЙСТВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
О реперкуссии и ее значении для объяснения некоторых клинических явлений
Об антагонистическом взаимодействии между различными видами чувствительности
Обзор современного положения проблемы боли
Роль нейрохирургии в эволюции учения о болевой чувствительности
О клинической индивидуальности периферических нервов
О паресгетических невралгиях и особой их форме — Notalgia paraesthetica
О роли психических факторов в возникновении и устранении болевых ощущений
О патогенезе каузалгических болей
Чувствительность
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ
О психосоматическом взаимоотношении в невротических симптомах военного времени
О психосоматическом взаимоотношении при заболеваниях внутренних органов
О психосоматических взаимоотношениях при каузалгии
Соматические основы эмоций
Современные неврологические данные о сущности эмоций
О роли психики в механизме рецепторной функции
НА РАЗНЫЕ ТЕМЫ
Нервная система и инфекционный процесс
Об истерической глухоте в связи со слуховыми травмами военного времени (истеротравматическая глухота)
Современное состояние учения о корковой локализации функций
О несовместимых болезненных явлениях в области нервной системы
О роли порочных кругов в механизме болезненных процессов
О случаях парадоксальной эффективности хирургических операций
Клинические данные для локализации рефлекторной неподвижности зрачков
О псевдоистерических элементах в экстрапирамидных симптомах
О психическом симптоме у постэнцефалитических паркинсоников. «Акайрия»
Речь
Патология нервной системы
Физиология и патология спинного мозга

Купить книги по неврологии в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Триггерные точки. Головная боль. Причины, симптомы. Диагноз" (отрывок из книги "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил)

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

• Возможные причины
  • Нарушения осанки 
  • Вытянутая вперед шея 
  • Постоянный поворот головы в сторону 
  • Резкое разгибание вытянутой вперед шеи
  • Хлыстовая травма
• Симптомы
  • Болезненность в шее 
  • Скованность мышц шеи 
  • Наклон головы в пораженную сторону 
  • Головная боль напряжения
• Иррадиация боли
  • Лицо и волосистая часть головы 
  • Лоб, ухо и затылок Четко по ходу брови
• Сателлитные триггерные точки
  • Противоположная грудино-ключично-сосцевидная мышца
  • Лестничные мышцы 
  • Мышца, поднимающая лопатку 
  • Трапециевидная мышца
• Дифференциальный диагноз
  • Головная боль сосудистого типа 
  • Атипичная невралгия лицевого нерва 
  • Невралгия тройничного нерва 
  • Болезнь Меньера

Вы читали отрывок из книги "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил

Купить книгу в магазине shopdon.ru "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил

Дополнительный материал

Триггерные точки. Боль в руке. Причины, симптомы. Диагноз

Триггерные точки. Боль в спине. Причины, симптомы. Диагноз

Книга "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек"

Автор: Эндрю Бил

"Клинический атлас триггерных точек" — уникальное иллюстрированное пособие для студентов и практикующих специалистов. В книге описаны около 100 мышц: возможные места возникновения триггерных точек, их причины, симптомы и характерные паттерны иррадиации боли. Особенное внимание уделяется вопросам дифференциальной диагностики триггерных точек.

Клинический атлас триггерных точек станет настольной книгой для мануальных терапевтов, остеопатов, физиотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре и специалистов по массажу.

Цель данного издания — составить краткий указатель по триггерным точкам для студентов и специалистов. См. раздел «Рекомендуемая литература» в концеданного указателя, чтобы подробнее ознакомиться с научной литературой по триггерным точкам.

Триггерной точкой (ТТ) называют сверхчувствительную зону в скелетной мышце. Часто в этих чувствительных точках можно нащупать напряженные мышечные волокна и плотные узелки. Надавливание на ТТ часто болезненно и может вызывать иррадирующую боль и судорожное сокращение мышц.

Раздражение активной ТТ часто вызывает устойчивую иррадиацию боли, обычно в дистальном направлении. Например, раздражение ТТ в малой грудной мышце может вызывать иррадиацию боли во всю область груди, плечо, предплечье и руку.

ТТ часто формируются в середине мышечных волокон. Знание анатомии мышечных волокон поможет вам в поиске триггерных точек.

В книге описаны характеристики некоторых ТТ для каждой мышцы.

Содержание книги "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил

7 Введение

8 Плечевой пояс и плечо

8 Дельтовидная мышца

10 Трапециевидная мышца

12 Широчайшая мышца спины

14 Большая круглая мышца

16 Надостная мышца

18 Подостная мышца

20 Малая круглая мышца

22 Подлопаточная мышца

24 Большая и малая ромбовидные мышцы

26 Мышца, поднимающая лопатку

28 Передняя зубчатая мышца

30 Грудинная мышца

32 Большая грудная мышца

34 Малая грудная мышца

36 Подключичная мышца

38 Двуглавая мышца плеча

40 Трехглавая мышца плеча

42 Клювовидно-плечевая мышца

44 Предплечье и кисть

44 Плечевая мышца

46 Плечелучевая мышца

48 Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья

50 Локтевой разгибатель запястья

52 Разгибатель пальцев и разгибатель указательного пальца

54 Лучевой сгибатель запястья

56 Длинная ладонная мышца

58 Локтевой сгибатель запястья

60 Поверхностный и глубокий сгибатели пальцев

62 Круглый пронатор

64 Супинатор

66 Мышца, приводящая большой палец

68 Длинный сгибатель большого пальца

70 Тыльные межкостные мышцы

72 Позвоночник и туловищ

72 Подвздошно-реберная мышца

74 Длиннейшая мышца груди

76 Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

78 Полуостистая мышца головы

80 Ременная мышца головы

82 Ременная мышца шеи

84 Подзатылочные мышцы

86 Квадратная мышца поясницы

88 Прямая и наружная косая мышцы живота

90 Верхняя задняя зубчатая мышца

92 Нижняя задняя зубчатая мышца

94 Голова, шея и лицо

94 Грудино-ключично-сосцевидная мышца

96 Лестничные мышцы

98 Жевательная мышца

100 Височная мышца

102 Двубрюшная мышца

104 Затылочно-лобная мышца

106 Медиальная крыловидная мышца

108 Латеральная крыловидная мышца но Таз и бедро

110 Прямая мышца бедра

112 Медиальная широкая мышца

114 Латеральная широкая мышца

116 Промежуточная широкая мышца

118 Двуглавая мышца бедра

120 Полусухожильная и полуперепончатая мышцы

122 Большая ягодичная мышца

124 Средняя ягодичная мышца

126 Малая ягодичная мышца

128 Большая приводящая мышца

130 Длинная и короткая приводящие мышцы

132 Гребенчатая мышца

134 Мышца, напрягающая широкую фасцию

136 Портняжная мышца

138 Грушевидная мышца

140 Подвздошно-поясничная мышца

142 Голень и стопа

142 Икроножная мышца

144 Камбаловидная мышца

146 Подошвенная мышца

148 Подколенная мышца

150 Длинная и короткая малоберцовые мышцы

152 Третья малоберцовая мышца

154 Передняя большеберцовая мышца

156 Длинный разгибатель пальцев

158 Длинный разгибатель большого пальца

160 Задняя большеберцовая мышца

162 Длинный сгибатель пальцев

164 Длинный сгибатель большого пальца

166 Короткий разгибатель пальцев

168 Короткий сгибатель пальцев

170 Мышца, отводящая большой палец

172 Мышца, отводящая мизинец

174 Короткий разгибатель большого пальца

176 Короткий сгибатель большого пальца

178 Мышца, приводящая большой палец

180 Квадратная мышца подошвы

182 Рекомендуемая литература

183 Алфавитный указатель

185 Указатель по дифференциальной диагностике

Лекция для врачей "Триггерные точки. Боль в руке. Причины, симптомы. Диагноз" (отрывок из книги "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил)

Плечелучевая мышца

• Возможные причины
  • Повторяющиеся сильные хватательные движения, например, прополка сорняков или очищение льда с лобового стекла 
  • Повторные травмы данной области
• Симптомы
  • Боли в латеральном надмыщелке, идущие в лучезапястный сустав и кисть 
  • «Локоть теннисиста» 
  • Ослабление хвата 
  • Боль и ограничение движений
• Иррадиация боли
  • Латеральная поверхность локтя 
  • Латеральная поверхность предплечья до тыльной поверхности возвышения большого пальца
• Сателлитные триггерные точки
  • Длинный и короткий лучевой разгибатель запястья 
  • Разгибатель пальцев
  • Супинатор
• Дифференциальный диагноз
  • Латеральный эпикондилит 
  • Радикулопатия C_v, C_VI 
  • Синдром запястного канала

Вы читали отрывок из книги "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил

Купить книгу в магазине shopdon.ru "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил

Дополнительный материал

Триггерные точки. Головная боль. Причины, симптомы. Диагноз

Триггерные точки. Боль в спине. Причины, симптомы. Диагноз

Книга "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек"

Автор: Эндрю Бил

"Клинический атлас триггерных точек" — уникальное иллюстрированное пособие для студентов и практикующих специалистов. В книге описаны около 100 мышц: возможные места возникновения триггерных точек, их причины, симптомы и характерные паттерны иррадиации боли. Особенное внимание уделяется вопросам дифференциальной диагностики триггерных точек.

Клинический атлас триггерных точек станет настольной книгой для мануальных терапевтов, остеопатов, физиотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре и специалистов по массажу.

Цель данного издания — составить краткий указатель по триггерным точкам для студентов и специалистов. См. раздел «Рекомендуемая литература» в концеданного указателя, чтобы подробнее ознакомиться с научной литературой по триггерным точкам.

Триггерной точкой (ТТ) называют сверхчувствительную зону в скелетной мышце. Часто в этих чувствительных точках можно нащупать напряженные мышечные волокна и плотные узелки. Надавливание на ТТ часто болезненно и может вызывать иррадирующую боль и судорожное сокращение мышц.

Раздражение активной ТТ часто вызывает устойчивую иррадиацию боли, обычно в дистальном направлении. Например, раздражение ТТ в малой грудной мышце может вызывать иррадиацию боли во всю область груди, плечо, предплечье и руку.

ТТ часто формируются в середине мышечных волокон. Знание анатомии мышечных волокон поможет вам в поиске триггерных точек.

В книге описаны характеристики некоторых ТТ для каждой мышцы.

Содержание книги "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил

7 Введение

8 Плечевой пояс и плечо

8 Дельтовидная мышца

10 Трапециевидная мышца

12 Широчайшая мышца спины

14 Большая круглая мышца

16 Надостная мышца

18 Подостная мышца

20 Малая круглая мышца

22 Подлопаточная мышца

24 Большая и малая ромбовидные мышцы

26 Мышца, поднимающая лопатку

28 Передняя зубчатая мышца

30 Грудинная мышца

32 Большая грудная мышца

34 Малая грудная мышца

36 Подключичная мышца

38 Двуглавая мышца плеча

40 Трехглавая мышца плеча

42 Клювовидно-плечевая мышца

44 Предплечье и кисть

44 Плечевая мышца

46 Плечелучевая мышца

48 Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья

50 Локтевой разгибатель запястья

52 Разгибатель пальцев и разгибатель указательного пальца

54 Лучевой сгибатель запястья

56 Длинная ладонная мышца

58 Локтевой сгибатель запястья

60 Поверхностный и глубокий сгибатели пальцев

62 Круглый пронатор

64 Супинатор

66 Мышца, приводящая большой палец

68 Длинный сгибатель большого пальца

70 Тыльные межкостные мышцы

72 Позвоночник и туловищ

72 Подвздошно-реберная мышца

74 Длиннейшая мышца груди

76 Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

78 Полуостистая мышца головы

80 Ременная мышца головы

82 Ременная мышца шеи

84 Подзатылочные мышцы

86 Квадратная мышца поясницы

88 Прямая и наружная косая мышцы живота

90 Верхняя задняя зубчатая мышца

92 Нижняя задняя зубчатая мышца

94 Голова, шея и лицо

94 Грудино-ключично-сосцевидная мышца

96 Лестничные мышцы

98 Жевательная мышца

100 Височная мышца

102 Двубрюшная мышца

104 Затылочно-лобная мышца

106 Медиальная крыловидная мышца

108 Латеральная крыловидная мышца но Таз и бедро

110 Прямая мышца бедра

112 Медиальная широкая мышца

114 Латеральная широкая мышца

116 Промежуточная широкая мышца

118 Двуглавая мышца бедра

120 Полусухожильная и полуперепончатая мышцы

122 Большая ягодичная мышца

124 Средняя ягодичная мышца

126 Малая ягодичная мышца

128 Большая приводящая мышца

130 Длинная и короткая приводящие мышцы

132 Гребенчатая мышца

134 Мышца, напрягающая широкую фасцию

136 Портняжная мышца

138 Грушевидная мышца

140 Подвздошно-поясничная мышца

142 Голень и стопа

142 Икроножная мышца

144 Камбаловидная мышца

146 Подошвенная мышца

148 Подколенная мышца

150 Длинная и короткая малоберцовые мышцы

152 Третья малоберцовая мышца

154 Передняя большеберцовая мышца

156 Длинный разгибатель пальцев

158 Длинный разгибатель большого пальца

160 Задняя большеберцовая мышца

162 Длинный сгибатель пальцев

164 Длинный сгибатель большого пальца

166 Короткий разгибатель пальцев

168 Короткий сгибатель пальцев

170 Мышца, отводящая большой палец

172 Мышца, отводящая мизинец

174 Короткий разгибатель большого пальца

176 Короткий сгибатель большого пальца

178 Мышца, приводящая большой палец

180 Квадратная мышца подошвы

182 Рекомендуемая литература

183 Алфавитный указатель

185 Указатель по дифференциальной диагностике

Лекция для врачей "Триггерные точки. Боль в спине. Причины, симптомы. Диагноз" (отрывок из книги "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил)

Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

• Возможные причины
  • Неожиданная перегрузка или травма
  • Повторяющиеся мышечные сокращения
  • Быстрое сгибание или скручивание
  • Продолжительная иммобилизация, например длительный авиаперелет
• Симптомы
  • Боль в спине
  • Ограничение движения в позвоночнике
  • Дискомфорт при вставании со стула и/или подъеме по лестнице
• Иррадиация боли
  • Между лопатками
  • Крестец
  • Ягодицы
• Сателлитные триггерные точки
  • Широчайшая мышца спины
  • Квадратная мышца поясницы
  • Верхняя и нижняя задние зубчатые мышцы
• Дифференциальный диагноз
  • Дисфункция суставов позвоночника
  • Фибромиалгия
  • Заболевания внутренних органов

Вы читали отрывок из книги "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил

Купить книгу в магазине shopdon.ru "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил

Дополнительный материал 

Триггерные точки. Головная боль. Причины, симптомы. Диагноз

Триггерные точки. Боль в руке. Причины, симптомы. Диагноз

Книга "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек"

Автор: Эндрю Бил

"Клинический атлас триггерных точек" — уникальное иллюстрированное пособие для студентов и практикующих специалистов. В книге описаны около 100 мышц: возможные места возникновения триггерных точек, их причины, симптомы и характерные паттерны иррадиации боли. Особенное внимание уделяется вопросам дифференциальной диагностики триггерных точек.

Клинический атлас триггерных точек станет настольной книгой для мануальных терапевтов, остеопатов, физиотерапевтов, специалистов по лечебной физкультуре и специалистов по массажу.

Цель данного издания — составить краткий указатель по триггерным точкам для студентов и специалистов. См. раздел «Рекомендуемая литература» в концеданного указателя, чтобы подробнее ознакомиться с научной литературой по триггерным точкам.

Триггерной точкой (ТТ) называют сверхчувствительную зону в скелетной мышце. Часто в этих чувствительных точках можно нащупать напряженные мышечные волокна и плотные узелки. Надавливание на ТТ часто болезненно и может вызывать иррадирующую боль и судорожное сокращение мышц.

Раздражение активной ТТ часто вызывает устойчивую иррадиацию боли, обычно в дистальном направлении. Например, раздражение ТТ в малой грудной мышце может вызывать иррадиацию боли во всю область груди, плечо, предплечье и руку.

ТТ часто формируются в середине мышечных волокон. Знание анатомии мышечных волокон поможет вам в поиске триггерных точек.

В книге описаны характеристики некоторых ТТ для каждой мышцы.

Содержание книги "Путеводитель по телу. Клинический атлас триггерных точек" - Эндрю Бил

7 Введение

8 Плечевой пояс и плечо

8 Дельтовидная мышца

10 Трапециевидная мышца

12 Широчайшая мышца спины

14 Большая круглая мышца

16 Надостная мышца

18 Подостная мышца

20 Малая круглая мышца

22 Подлопаточная мышца

24 Большая и малая ромбовидные мышцы

26 Мышца, поднимающая лопатку

28 Передняя зубчатая мышца

30 Грудинная мышца

32 Большая грудная мышца

34 Малая грудная мышца

36 Подключичная мышца

38 Двуглавая мышца плеча

40 Трехглавая мышца плеча

42 Клювовидно-плечевая мышца

44 Предплечье и кисть

44 Плечевая мышца

46 Плечелучевая мышца

48 Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья

50 Локтевой разгибатель запястья

52 Разгибатель пальцев и разгибатель указательного пальца

54 Лучевой сгибатель запястья

56 Длинная ладонная мышца

58 Локтевой сгибатель запястья

60 Поверхностный и глубокий сгибатели пальцев

62 Круглый пронатор

64 Супинатор

66 Мышца, приводящая большой палец

68 Длинный сгибатель большого пальца

70 Тыльные межкостные мышцы

72 Позвоночник и туловищ

72 Подвздошно-реберная мышца

74 Длиннейшая мышца груди

76 Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

78 Полуостистая мышца головы

80 Ременная мышца головы

82 Ременная мышца шеи

84 Подзатылочные мышцы

86 Квадратная мышца поясницы

88 Прямая и наружная косая мышцы живота

90 Верхняя задняя зубчатая мышца

92 Нижняя задняя зубчатая мышца

94 Голова, шея и лицо

94 Грудино-ключично-сосцевидная мышца

96 Лестничные мышцы

98 Жевательная мышца

100 Височная мышца

102 Двубрюшная мышца

104 Затылочно-лобная мышца

106 Медиальная крыловидная мышца

108 Латеральная крыловидная мышца но Таз и бедро

110 Прямая мышца бедра

112 Медиальная широкая мышца

114 Латеральная широкая мышца

116 Промежуточная широкая мышца

118 Двуглавая мышца бедра

120 Полусухожильная и полуперепончатая мышцы

122 Большая ягодичная мышца

124 Средняя ягодичная мышца

126 Малая ягодичная мышца

128 Большая приводящая мышца

130 Длинная и короткая приводящие мышцы

132 Гребенчатая мышца

134 Мышца, напрягающая широкую фасцию

136 Портняжная мышца

138 Грушевидная мышца

140 Подвздошно-поясничная мышца

142 Голень и стопа

142 Икроножная мышца

144 Камбаловидная мышца

146 Подошвенная мышца

148 Подколенная мышца

150 Длинная и короткая малоберцовые мышцы

152 Третья малоберцовая мышца

154 Передняя большеберцовая мышца

156 Длинный разгибатель пальцев

158 Длинный разгибатель большого пальца

160 Задняя большеберцовая мышца

162 Длинный сгибатель пальцев

164 Длинный сгибатель большого пальца

166 Короткий разгибатель пальцев

168 Короткий сгибатель пальцев

170 Мышца, отводящая большой палец

172 Мышца, отводящая мизинец

174 Короткий разгибатель большого пальца

176 Короткий сгибатель большого пальца

178 Мышца, приводящая большой палец

180 Квадратная мышца подошвы

182 Рекомендуемая литература

183 Алфавитный указатель

185 Указатель по дифференциальной диагностике

Лекция для врачей "УЗИ диагностика аденомиоза: критерии MUSA, алгоритм и дифференциальная диагностика" (“The ultrasound diagnosis of adenomyosis”) - Лекцию для врачей проводит Dr Susanne Johnson, FRCOG — гинеколог-сонолог из Саутгемптона (Великобритания)

1.1. Ключевая идея

• Трансвагинальное УЗИ (2D, по необходимости 3D/ЦДК) — метод первой линии при аденомиозе; МРТ привлекают при сложных/смешанных случаях и предоперационном картировании. По обзорам и мета-анализам точность УЗИ сопоставима с МРТ при надлежащем опыте и использовании унифицированных критериев. 

1.2. Алгоритм УЗ-исследования при подозрении на аденомиоз

1. Окно исследования: лучше 7–12 день цикла (если есть цикл).
2. Протокол сканирования: высокочастотный ТВ датчик; продольные/поперечные срезы; динамическое наблюдение 1–2 мин для исключения преходящих сокращений миометрия.
3. Пошагово:
   • Оценить форму и размеры матки (тенденция к «глобулярной»).
   • Сопоставить толщину передней и задней стенок (асимметрия).
   • Детально изучить субэндометриальную зону (аналог JZ): субэндометриальные линейные гиперэхогенные тяжи/«buds», прерывистость линии эндометрий-миометрий.
   • Искать миометральные кисты ≤2–5 мм, «веерообразные» акустические тени (fan-shaped), гипоэхогенные полосы, «островки»/эхогенные включения.
   • ЦДК: характерна транслезионная васкуляризация (нет периферического «кольца», как у миомы).
   • Документировать тип (диффузный/фокальный), локализацию (передняя/задняя/дно/латерально), протяжённость (квадранты), глубину (субэндометриально/срединно/субсерозно) и сочетанную патологию (миомы, эндометриоз).
4. Когда МРТ: сомнительные находки; планирование органосохраняющей хирургии/ЭКО; выраженная смешанная патология (миомы+аденомиоз); оценка JZ при спорных случаях. 

1.3. Диагностические критерии (по MUSA и современным обзорам)

Главные (наиболее специфичные):

• Миометральные кисты (анэхогенные округлые очаги ≤2–5 мм).
• Веерообразные акустические тени без чёткой капсулы.
• Субэндометриальные линейные гиперэхогенные тяжи/«buds», прерывистость пограничной линии.
• Асимметричное утолщение стенок (чаще задней).
• Глобулярная форма матки при обычных размерах полости.
• Эхогенные «островки»/striations в миометрии.
• Транслезионная васкуляризация по ЦДК (в отличие от периферического кольца у миомы).
  Подтверждённость и воспроизводимость критериев усилены валидационными работами 2022–2024 гг. (MUSA-2). 

Формы:

• Диффузный аденомиоз — «пятнистые» изменения миометрия без капсулы.
• Фокальный (аденомиома) — плохо отграниченный очаг с неоднородностью, «веерными» тенями и транслезионной васкуляризацией (нет чёткой капсулы). 

Оценка степени (практично):

• Лёгкая: 1–2 характерных признака, локальная зона.
• Умеренная: ≥3 признаков в 1–2 квадрантах.
• Выраженная: множественные признаки, ≥3 квадрантов, значимая деформация миометрия. (Практическая градация по духу MUSA репортинга.)

1.4. Дифференциальная диагностика (УЗ-признаки)

• Интрамуральная миома: чёткая гипоэхогенная капсула, овальная/шаровидная форма, периферическая сосудистая дуга по ЦДК, типичные «радиальные» тени; при аденомиозе — тени веерные, капсулы нет, сосуды через очаг.
• Эндометриальный полип: внутри полости, «feeding artery»; нет миометральных кист и фан-теней.
• Нишa рубца КС (истмоцеле): треугольная анэхогенная выемка в перешейке, связанная с полостью; локальные субэндометриальные кисты вокруг рубца.
• Преходящие сокращения миометрия: временные полосы/утолщения, исчезают при динамическом наблюдении.
• Послеродовые/гормональные изменения — учитывать контекст.

1.5. Типичные ошибки

• Принять сокращение миометрия за очаг аденомиоза (решает динамика/повтор сканирования).
• Перепутать аденомиому с миомой (нет капсулы, сосуды через очаг, фан-тени).
• Недооценка сочетанного эндометриоза (ищите «скользящий признак», фиксированность).

1.6. Тактика

• При типичной картине и клинике (AUB, дисменорея, бесплодие) — диагноз по УЗИ обоснован; МРТ — по показаниям (см. п. 1.2). Современные данные подтверждают высокий диагностический потенциал ТВ-УЗИ как метода 1-й линии.

1.7. Заготовка заключения (структурный шаблон, RU)

Матка: положение, размеры (Д×Ш×П), контур — ___. Форма: (обычная/глобулярная).
Эндометрий: толщина __ мм, структура ___.
Миометрий (по MUSA):

• Асимметрия стенок: (есть/нет; какая стенка; Δ мм).
• Миометральные кисты: (есть/нет; размер/распределение).
• Субэндометриальные гиперэхогенные тяжи/«buds»: (есть/нет).
• Эхоструктура: гипоэхогенные полосы/эхогенные островки (да/нет).
• Акустические тени: веерообразные (да/нет).
• Васкуляризация по ЦДК: транслезионная/периферическая/скудная.
• Тип: диффузный / фокальный (аденомиома).
• Локализация/квадранты: ___. Глубина: субэндометриально/срединно/субсерозно.
• Сопутствующее: миомы (N, размер, тип), признаки эндометриоза и пр.

Вывод: УЗ-картина соответствует аденомиозу (диффузному/фокальному), степень лёгкая/умеренная/выраженная.
Рекомендации: по клинике; рассмотреть МРТ при планировании операции/неясной картине/подозрении на распространённый эндометриоз.

Глоссарий

• MUSA — Morphological Uterus Sonographic Assessment: консенсус по терминам/репортингу аденомиоза/миом. 
• JZ (junctional zone) — стык эндометрий–внутренний миометрий (точно визуализируем на МРТ; на УЗИ ориентируемся по субэндометриальным признакам). 
• Fan-shaped shadowing — веерообразные тени в миометрии, без капсулы (в пользу аденомиоза). 
• Аденомиома — фокальная форма аденомиоза (плохо отграниченный очаг без капсулы, транс-лезионная васкуляризация). 

Расшифровка видео с таймкодами

00:02–00:31 — Вступление и план
Тема: ультразвуковая диагностика аденомиоза. Кратко обозначены разделы: распространённость и симптомы, визуализация (MUSA), связь с эндометриозом, новая классификация, отличие аденомиоза от миомы, выводы.

00:31–01:03 — Эпидемиология и патогенез
Аденомиоз чаще диагностируют у женщин 40–60 лет, но бывает и значительно раньше. Это внедрение эктопических эндометриальных желёз и стромы в миометрий; возможна инфильтрация во внешний миометрий извне матки.

01:03–01:34 — Клиника и репродуктивные исходы
Симптомы: меноррагии (риск ЖДА), дисменорея, диспареуния, тазовая боль, симптомы со стороны мочевого пузыря и давления, боли в спине, вздутие, субфертильность. И аденомиоз, и эндометриоз ассоциированы с неблагоприятными акушерскими исходами: снижением частоты наступления и доношенной беременности, повышением риска потерь и др.

01:34–01:45 — Визуализация: УЗИ vs МРТ
По недавнему мета-анализу точность МРТ и УЗИ сопоставима.

01:45–02:41 — Роль группы MUSA и признаки аденомиоза
MUSA стандартизировала терминологию и подход.
— Прямые признаки: мелкие миометриальные кисты, гиперэхогенные островки, субэндометриальные линии/«buds». Наличие этих признаков позволяет ставить диагноз.
— Непрямые признаки: асимметричное утолщение стенок, глобулярная матка, неровная/прерывающаяся JZ, транслезионная васкуляризация, веерообразные тени.

02:41–03:12 — Почему полезно 3D
3D даёт офлайн-анализ, возможность второго мнения; мультипланарный просмотр, доступ к корональной плоскости для оценки внешнего контура и формы полости.

03:12–03:58 — Как получить 3D-объём и корональную плоскость
Берётся объём с отображением продольного, поперечного и коронального срезов; затем выполняется рендер и манипуляция корональным видом. Корональная плоскость — «фиолетовая линия», делящая тело на переднюю/заднюю половины.

03:58–04:02 — Быстрый способ на сенсорных аппаратах
На некоторых системах достаточно провести линию по продольному срезу шейка→дно — аппарат автоматически строит корональный вид. Это удобно для оценки эндомиометриального стыка (JZ).

04:02–05:10 — Алгоритм IDEA (эндометриоз) и место аденомиоза
IDEA-консенсус: 4 шага (порядок может варьировать). Автор в рутине начинает с систематического тазового УЗИ и целенаправленно ищет признаки аденомиоза как часть скрининга на эндометриоз (на аппаратах GE есть «scan assistant» с визуальными подсказками).

05:10–06:09 — Пример 1: типичная «глобулярная» матка
Антеверзия с ретрофлексией за счёт задних спаек («знак вопросительного знака» по Donnadio, 2015). Признаки аденомиоза: объёмная, глобулярная матка, миометриальные кисты, полосчатые тени, нечёткая JZ — измерить эндометрий трудно.

06:09–07:15 — Пример 2: островки эндометрия и 3D-нарушение JZ
Выраженные островки эндометриальной ткани в миометрии, геморрагические кисты; на 3D — полное нарушение JZ. Транслезионный кровоток по ЦДК (в отличие от периферического при миоме). Тени «полосчатые» из-за малых кист.

07:15–07:31 — После вмешательств
Аденомиоз может возникать после резекции перегородки или абляции эндометрия; возможно участие ретроградной менструации.

07:31–08:16 — Коморбидность с эндометриозом
При верификации аденомиоза обязательно искать эндометриоз. Пример: сочетание аденомиоза с яичниковой эндометриомой, кишечным узлом и глубоким эндометриозом связок.

08:16–09:19 — Нужна ли классификация?
Практически полезно различать фокальный vs диффузный аденомиоз. Определения:
— Фокальный — >25% очага окружено нормальным миометрием; аденомиома — фокальная форма, демаркирована гипертрофическим миометрием (но без капсулы).
— Диффузный — <25% окружения нормальной тканью.

09:19–10:10 — Подтипы фокального аденомиоза (5 типов)

1. Фокальный во внешнем миометрии.
   2–3) Субэндометриальные линии/«buds» и эхогенные островки.
2. Макрокистозный вариант.
3. AUM (Accessory and Cavitated Uterine Mass). Далее — клинические примеры.

10:10–12:14 — Тип 1: вовлечение внешнего миометрия
Пример заднего компартмента: узел глубокого эндометриоза в связках инвазирует наружный миометрий, вызывая поверхностный аденомиоз; часто сочетается с стенозирующим кишечным узлом. Аналогичные случаи возможны спереди (передний компартмент) при интактной стенке мочевого пузыря.

12:14–13:34 — Типы 2–3: «lines/buds» и островки
Кейс: пациентка 52 лет на ЗГТ, «толстый» эндометрий по направлению, на деле норма; в поперечном — островок эндометрия в миометрии и мелкие кисты у JZ — малый фокальный аденомиоз. Одновременно выявлен узел глубокого эндометриоза в левых связках.

13:55–14:16 — Тип 4: макрокистозный
Крупные кисты >10 мм (пример — 35 мм), эхогенный ободок, геморрагическое содержимое («ground-glass»), по сути аденомиома.

14:16–15:40 — Тип 5: AUM (accessory & cavitated uterine mass)
Ранее — «juvenile adenomyoma», теперь — фокальный аденомиоз. Однокамерная полость, выстлана функциональным эндометрием; мюллерова аномалия с дубликацией ткани у входа круглой связки — всегда одна и та же зона (ниже интерстициального сегмента трубы). Важное отличие от однорогой матки с рудиментарным рогом: основная матка на 3D нормальной треугольной формы. Пример: 18-летняя, постоянная боль; хирургическое удаление — полное излечение.

15:45–16:31 — Резюме по признакам и репортингу
Фиксируем прямые признаки (субэндометриальные линии/«buds», эхогенные островки) и непрямые (глобулярность, тени, транслезионная васкуляризация), описываем тип (фокальный/диффузный/аденомиома).

16:31–18:02 — Отличие аденомиоза от миомы; сосуществование
— Миома: как правило, капсула/псевдокапсула, периферическая васкуляризация, сплошное акустическое затенение.
— Аденомиоз: нет капсулы, кровоток через очаг, полосчатые тени. Практический совет: для ЦДК PRF ≈0,6 кГц. Часто co-exist (примеры на 3D).

18:02–19:14 — Заключение
Аденомиоз распространён, симптомен и влияет на фертильность. «Сестринское» состояние по отношению к эндометриозу. Корректная диагностика важна для выбора медикаментозной и/или хирургической тактики; при подтверждении аденомиоза нужно искать сопутствующий эндометриоз. Автор даёт ссылку (QR) на свой канал с дополнительными видео.

Стандартизация ультразвукового исследования миометрия и эндометрия (MUSA, IETA) - И. А. Озерская

Ультразвуковая оценка рецептивности эндометрия: методические рекомендации - Озерская И. А.

Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии - Озерская И. А.

Ультразвуковая диагностика в гинекологии. Руководство для врачей - Буланов М. Н.

Лекция для врачей "Протезирование на имплантатах. Показания и противопоказания. Ортопедическая стоматология" (отрывок из книги "Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. Том 1. В 2-х томах" - Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д.)

Протезирование на имплантатах

В настоящее время дентальная имплантация является равнозначным методом замещения дефектов зубных рядов, наряду с мостовидными протезами (МП), опирающимися на зубы, и с съемными, частичными и полными протезами. Метод дентальной имплантации включен в клинические рекомендации (протоколы лечения) Стоматологической ассоциации России (СтАР) при диагнозе «частичное отсутствие зубов или полное отсутствие зубов (ПОЗ)».

Метод дентальной имплантации подразумевает комплексную реабилитацию больных с частичным и полным отсутствием зубов с использованием имплантатов — искусственных опор несъемных и съемных протезов. Метод дентальной имплантации состоит из хирургического и ортопедического этапов и предполагает совместную работу стоматологов хирурга и ортопеда при планировании операции имплантации, конструкции протеза, тактики диспансерного наблюдения.

В историческом аспекте необходимо упомянуть такие конструкции имплантатов, как внутрислизистые, поднадкостничные, трансчелюстные, но в современной ортопедической стоматологии наибольшую эффективность в большинстве клинических ситуаций имеют внутрикостные имплантаты, которые после установки в альвеолярный отросток (альвеолярную часть) челюсти подвергаются процессу остеоинтеграции (табл. 2.9.1).

Таблица 2.9.1. Виды дентальных имплантатов

Рис. 2.9.1. Основоположники современной дентальной имплантологии: а — Р. Branemark; б — L. Linkow

Основоположниками остеоинтегрируемых имплантатов признаны Р. Branemark, L. Linkow (рис. 2.9.1), в России — Н. Н. Знаменский.

Большинство имплантатов изготавливают из титановых сплавов Grade 4 и Grade 5 (перспективны имплантаты из наноструктурированного титана), востребованы керамические имплантаты из диоксида циркония; имеются имплантаты из материалов с эффектом формовосстановления: на основе никелида титана и ниобия-титана.

В настоящее время в клинической практике наиболее востребованы осесимметричные, в частности винтовые разборные, имплантаты. Винтовые имплантаты обеспечивают более прогнозируемые результаты остеоинтеграции и позволяют в большинстве случаев обеспечить функциональную эффективность и хорошую эстетику протезов.

Основными характеристиками современных внутрикостных имплантатов являются:

• глубокий конусный интерфейс соединения абатмента с имплантатом для профилактики микроподвижности абатмента и микробной инвазии области его соединения с имплантатом;
• переключение платформ — применение абатмента меньшего диаметра по сравнению с имплантатом для усиления мягкотканной защиты подлежащей костной ткани;
• индексное антиротационное устройство (внутренний шестигранник и т.п.) для предотвращения раскручивания абатментов;
• саморез в апикальной части имплантата для усиления его первичной стабильности в костной ткани;
• кортикальная микрорезьба для улучшения остеогенеза и равномерного распределения функциональных напряжений;
• текстурированная гидрофильная поверхность для обеспечения контактного остеогенеза (рис. 2.9.2).

Внутрикостные имплантаты способны выдерживать нагрузку (не менее 250Н при вертикальном направлении нагрузки), сопоставимую с функциональной выносливостью естественных зубов, что обусловлено процессом остеоинтеграции внутрикостной части имплантата вследствие контактного и дистантного остеогенеза.

Рис. 2.9.2. Варианты внутрикостных винтовых дентальных имплантатов

По данным большинства исследователей, прочная фиксация имплантатов в костной ткани челюстей после периода остеоинтеграции (2-3 мес на нижней челюсти, 5-6 мес на верхней челюсти) характерна для 97-99% внутрикостных имплантатов.

Связь имплантатов с костной тканью обеспечивается текстурированной поверхностью имплантатов, среди которых наиболее распространены поверхность SLA (пескоструйная обработка с последующей очисткой концентрированными кислотами), RBM (пескоструйная обработка с воздействием кислотами низкой концентрации) и анодированная поверхность; при обработке поверхности имплантатов используются электролиты разного состава; текстурированную поверхность имеют и керамические имплантаты (рис. 2.9.3).

Планирование методов ортопедической реабилитации при обследовании больных с частичной или полной адентией, наряду с традиционными видами протезирования, должно включать варианты использования дентальных имплантатов с отражением в индивидуальном информированном добровольном согласии.

Протезы на имплантатах имеют преимущества перед мостовидными протезами и съемными протезами:

• уменьшение или исключение препарирования естественных зубов;
• возможность исключить съемные протезы при замещении концевых дефектов зубных рядов;
• возможность изготовления несъемных протезов при включенных дефектах зубных рядов большой протяженности;
• возможность изготовления несъемных протезов при полном отсутствии зубов (ПОЗ) или значительное улучшение фиксации полных съемных протезов (ПСП);
• отсутствие необходимости сохранять зубы с сомнительным периодонтальным прогнозом;
• профилактика атрофии костной ткани (особенно при непосредственной имплантации, непосредственной и ранней нагрузке имплантатов) (рис. 2.9.4).

Рис. 2.9.3. Поверхность внутрикостных дентальных имплантатов из титана: а — TiUnite; б — SLA; в — RBM; г — диоксида циркония

Имплантаты показаны для замещения любых дефектов зубных рядов, однако их применение по разным причинам противопоказано при наличии у больного:

• бруксизма;
• макроглоссии;
• туберкулеза в открытой форме;
• системного остеопороза;
• заболеваний сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;
• заболеваний кроветворных органов;
• заболеваний ЦНС и периферической нервной системы;
• заболеваний иммунной системы;
• заболеваний эндокринной системы (тяжелые формы гипо- и гипертиреоза и сахарного диабета 1-го типа);
• злокачественных опухолей;
• венерических заболеваний;
• ВИЧ-инфекции.

К относительным противопоказаниям к дентальной имплантации со стороны общего состояния здоровья относятся;

• заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт, инсульт);
• заболевания эндокринной системы (сахарный диабет 2-го типа, климактерический синдром, легкие формы гипо- и гипертиреоза);
• заболевания костной системы (вторичный остеопороз и остеомаляция);
• аллергические заболевания, не требующие гормональной терапии;
• наличие металлических имплантатов в других органах;
• онкологические заболевания;
• хронические инфекционные заболевания;
• курение;
• беременность.

Рис. 2.9.4. Съемный протез на имплантатах на верхней челюсти и несъемный — на нижней челюсти при полном отсутствии зубов: а, б — имплантаты в полости рта; в, г — балка на имплантатах для опоры съемного протеза на верхней челюсти; д, е — металлический каркас на имплантатах для фиксации керамических коронок на нижней челюсти; ж — ортопантомограмма челюстей с балкой и каркасом на имплантатах; з — протезы

Относительными противопоказаниями со стороны зубочелюстной системы считаются такие заболевания, как пародонтит, неудовлетворительная гигиена рта, предраковые заболевания рта, деформации зубных рядов и нарушение взаимоотношений челюстей, синдром дисфункции ВНЧС.

Необходимо отметить, что с развитием методов общесоматического и стоматологического лечения разных заболеваний перечень противопоказаний к имплантации сокращается. В то же время наличие любого противопоказания расценивается как фактор риска и снижает эффективность имплантации.

Для выявления противопоказаний к имплантации и планирования имплантологического лечения расширяется перечень обязательных и дополнительных методов обследования амбулаторных стоматологических больных. К обязательным методам обследования относятся:

• анамнез (заполнение анкет по состоянию здоровья);
• клиническое обследование полости рта;
• рентгенологическое обследование челюстно-лицевой области (ЧЛО);
• диагностические модели;
• клинический анализ крови;
• анализ крови на ВИЧ, гепатит, сахар.

По показаниям в дизайн обследования включается: консультация терапевта (узкого специалиста), электрокардиограмма, анализ мочи, иммунологическое обследование, денситометрия костной ткани, измерение электропотенциалов тканей рта, исследование микрофлоры рта и др.

Книга "Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. Том 1. В 2-х томах"

Том 1

Авторы: И. Ю. Лебеденко, С. Д. Арутюнов, А. Н. Ряховский

В двухтомном национальном руководстве "Ортопедическая стоматология" изложены и проиллюстрированы новейшие методы диагностики патологий жевания и речи, эстетических параметров, определения состояния мышечно-суставной функции в гармонии с окклюзией зубных рядов и движениями нижней челюсти. Освещены многие важные для практикующего врача стоматолога-ортопеда вопросы врачебной тактики и техники: протезирование на имплантатах, зубные протезы из диоксида циркония, современных композитов, гибридной керамики, сплавов титана и золота, эпитезы, виниры, вантовое шинирование, 3D-методики диагностики, планирования и макетирования протезов, CAD/CAM-технологии их изготовления, особенности протезирования пожилых пациентов, больных сахарным диабетом, спортсменов, музыкантов-трубачей, правила применения аппаратов: Т-scan, Оsstell, артикуляторов; методы обезболивания, алгоритмы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии, организационно-правовые аспекты, современные медицинские информационные системы в ортопедической стоматологии, электронная история болезни, дентальное фото; приведена другая полезная информация.

Во втором издании существенно обновлено содержание большинства разделов книги, введена специальная нумерация разделов, таблиц и рисунков для лучшей навигации по объемному научно-практическому материалу.

Издание предназначено опытным врачам-стоматологам и начинающим специалистам, ординаторам и аспирантам, студентам, зубным техникам и ассистентам стоматолога, интересующимся ортопедической стоматологией, а также будет полезно организаторам здравоохранения и специалистам страховых компаний.

Купить книгу "Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. Том 1. В 2-х томах" - Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. Том 1. В 2-х томах" - Лебеденко И. Ю

Глава 1. Методы диагностики в ортопедической стоматологии

1.1. Клиническое обследование в клинике ортопедической стоматологии

1.2. Анализ диагностических моделей в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию

1.3. Метод компьютеризированной оценки окклюзии зубных рядов

1.4. Методика поверхностной электромиографии жевательных и височных мышц

1.5. Аппаратные методы диагностики состояния височно-нижнечелюстного сустава

1.6. Аксиография

1.7. Методы исследования движений нижней челюсти

1.8. Методика исследования демпфирующей способности пародонта опорных зубов с помощью прибора «Периотест»

1.9. Аппаратный анализ устойчивости дентальных имплантатов

1.10. Диагностика функции речи в ортопедической стоматологии

1.11. Оценка эстетических параметров в ортопедической стоматологии

1.12. Лучевая диагностика в ортопедической стоматологии

1.13. Фотографический метод в ортопедической стоматологии

1.14. Оценка жевательной функции с помощью функциональных жевательных проб

Глава 2. Врачебная тактика ортопедического стоматологического лечения

2.1. Ортопедическое лечение пациентов с дефектами коронок зубов

2.2. Ортопедическое лечение пациентов с дефектами зубных рядов

2.3. Ортопедическое лечение пациентов с полным отсутствием зубов

2.4. Ортопедическое лечение пациентов с повышенным стиранием зубов

2.5. Ортопедическое лечение пациентов с деформациями зубных рядов

2.6. Ортопедический этап комплексного лечения пациентов с патологией пародонта

2.7. Врачебная тактика ортопедического лечения пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава

2.7.1. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Традиционные методы диагностики и лечения

2.7.2. Синдром «сниженного прикуса»

2.7.3. Концепция стоматологической реабилитации пациентов с дисфункцией краниомандибулярного комплекса

2.8. Бруксизм

2.9. Протезирование на имплантатах

2.10. Компьютерное планирование числа, размера и расположения имплантатов

2.11. Стоматологическое ортопедическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста

2.12. Протезирование при дефектах лица

2.13. Стоматологическая ортопедическая реабилитация больных сахарным диабетом

2.14. Особенности стоматологического ортопедического лечения музыкантов, профессионально играющих на духовых инструментах

2.15. Концепция ортопедической реабилитации пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба

2.16. Дентальная медицина сна

2.17. Ортопедическая стоматология в спорте

2.18. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи в ортопедической стоматологии

Глава 3. Организация стоматологической ортопедической службы в Российской Федерации

3.1. Законодательная основа и нормативное правовое обеспечение организации стоматологической ортопедической помощи

3.2. Медицинские информационные системы и электронная история болезни

3.3. История болезни как источник точной и достоверной информации и основной юридический документ в клинике ортопедической стоматологии

3.4. Причины неудовлетворительных результатов стоматологического ортопедического лечения

Глава 4. Непрерывное медицинское образование

Купить книгу "Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. Том 1. В 2-х томах" - Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Бруксизм (скрежет зубами). Причины" (отрывок из книги "Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. Том 1. В 2-х томах" - Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д.)

Бруксизм

Слово «бруксизм» берет свое начало от греческого выражения brychein odontas, что переводится как «скрежет зубами». Впервые эту патологию описал М. Karoly в 1901 г. и назвал ее травматической невралгией. М. Marie и М. Piefriwich (1907) применили термин bruxomania, В. Tishlor (1928) — «привычный окклюзионный невроз», S. Miller (1936) — «бруксизм», Zangen (1967) — «орофасциальная дискинезия», Graber (1982) — «мандибулярная дисфункция», А. П. Залигян (1987) — «бруксизм». В.Д. Пантелеев (1977), Ю. А. Петросов (1982), Л. А. Скорикова (1992) считали целесообразным применять термин «парафункция жевательных мышц». В зарубежной литературе можно встретить термины «нефункциональное стирание зубов», «первичная гиперфункция жевательных мышц», «орофасциальная дискинезия», «мандибулярная дисфункция», «мышечная гипертония».

В терминологическом словаре Американской академии орофасциальной боли бруксизм определяется как «тотальная парафункциональная активность мышц днем или ночью, проявляющаяся скрежетанием, щелканьем или стискиванием зубов», которая характеризуется следующим:

• происходит при отсутствии субъективного сознания и не имеет никакой физиологически обусловленной цели;

• не подвергается контролю проприоцептивной системы;

• проявляется неосознанным сокращением жевательных мышц во время сна, а также при физических нагрузках, умственном напряжении и душевных переживаниях;

• мышечные сокращения возникают под влиянием стрессов психоневрологического характера и неосознанных попыток организма восстановить нарушенную центрированную окклюзию при аномальных контактах зубов;

• сокращения мышц изометрические, длительные по времени (без пауз) и очень интенсивные.

Эпидемиология

Исследования показывают большую вариабельность распространенности бруксизма — от 6 до 91%. Сведения о распространенности ночного бруксизма чаще значительно занижены, так как многие пациенты не осведомлены о своих ночных парафункциональных привычках, а способы его выявления не всегда объективны (Lavigne et al., 2001). Распространенность ночного бруксизма снижается с возрастом, составляя 14% у детей и уменьшаясь до 8% у взрослых и 3% у людей 60 лет (Laberge et aL, 2000; Lavigne & Montplaisir, 1994; Ohayon et al., 2001; Reding et al., 1966). Встречаемость бруксизма составляет около 20% для кленчинга и 6% для скрежетания, тяжелые проявления патологии наблюдаются у 3-5% пациентов. У 85-90% населения случались периоды ночного бруксизма (Bader & Lavigne, 2000; Okeson et al., 1990, 1991, 1994). Бруксизм во время бодрствования преобладает над бруксизмом во сне в 2 раза (D. Paesani).

Этиология

Американская академия психиатрии считает бруксизм нарушением поведения. Американская академия челюстно-лицевой боли рассматривает бруксизм как черепно-нижнечелюстную дисфункцию, а Американская академия медицины сна относит его к нарушениям сна (парасомниям). По мнению Т. А. Гайдаровой (г. Иркутск, 2003, диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по теме «Механизм формирования и патогенетические принципы лечения бруксизма»), термином, характеризующим многообразие клинических проявлений, может служить выражение «синдром бруксизма», так как он включает патологические изменения не только в жевательной мускулатуре, в мышцах других участков тела, но и со стороны ЦНС и эндокринной системы.

Все перечисленное выше свидетельствует о полиэтиологической природе бруксизма, включающей следующие факторы:

• наследственность;
• местные факторы (например, раздражающие стимулы, возникающие в результате гингивита или перикоронита);
• психологически нестабильные ситуации (стрессы, агрессивность, особые условия эмоционального напряжения);
• патологии системного характера, например кишечные паразиты (особенно если это острицы, выделяющие токсичные вещества и раздражающие нервную систему), а также заболевания эндокринной системы и некоторые аллергические реакции.

Если именно стресс порождает бруксизм, то тогда его лечение выходит за рамки компетенции врача-стоматолога — пациенту, скорее всего, будет полезнее обратиться к неврологу. У детей бруксизм чаще наблюдается ввиду постоянного отсутствия эмоционального равновесия.

Тем не менее существуют две основные темы дискуссий по поводу этиологических моментов бруксизма. Первая причина связана с мельчайшими механическими факторами, возникающими у пациентов, зубные дуги которых не являются идеально ровными, т.е. отдельные элементы зубного ряда смещены и функционируют несколько иначе, чем это предусмотрено физиологическими нормами. Вторая причина носит психологический характер: возможно, бруксизм — один из видов нервного тика, отражение накопленного за день стресса.

Окклюзионные помехи — мощный пусковой момент для бруксизма у больных, находящихся под влиянием стресса, но они также становятся пусковым моментом для многих пациентов, не испытывающих чрезмерного стресса в жизни. Доказано, что появление даже самого незначительного преждевременного окклюзионного контакта может провоцировать высокий уровень мышечной активности, которая нормализуется при устранении окклюзионных помех.

Современные данные позволяют предположить различный патогенез у бруксизма сна и бруксизма бодрствования. Первый имеет связь с нарушениями сна, берет начало в ЦНС и связан со вспышками активности мозга во время сна или так называемыми микровозбуждениями. Таким образом, предполагают, что бруксизм — часть пробуждающей реакции. Бруксизм бодрствования, встречаемый главным образом в виде активности по типу кленчинга, ассоциируется с множеством психосоциальных нарушений, таких как тревога, повышенная чувствительность к стрессу, депрессия, особенности личности и темперамента, и рассматривается как судорожное сокращение.

По мнению Рудольфа Славичека, бруксизм представляет собой своеобразный «выпускной клапан стресса», способствующий психологической разрядке. Согласно этой теории, бруксизм является нормальным/физиологичным ответом на различные стрессовые ситуации, которые пациент испытывает день ото дня, что указывает на его пользу в современном мире.

Основные черты патологии

Негативные последствия бруксизма для пациентов и их стоматологических реставраций:

• ускоренное истирание высоты зубов вплоть до уровня десны;
• появление чувствительности в зубах на температурные раздражители;
• снижение нижней трети лица, влияющее на эстетику улыбки и формирование складок (морщин) в уголках рта пациента, старящих его;
• воспаление околоушных слюнных желез (калькулезный сиалоаденит);
• появление подвижности зубов вследствие рассасывания костной ткани и постоянной активности мышц;
• укорочение срока службы стоматологических реставраций;
• раскол коронок и корней депульпированных зубов;
• возникновение шумов и болевых ощущений в области ВНЧС, а также развитие заболеваний сустава, сопровождающееся поэтапными структуральными нарушениями и изменением формы суставных поверхностей;
• боли/дискомфорт в ушах и связанные с этим безрезультатные обращения к отоларингологу;
• боли в шее, головная боль напряжения и головокружения из-за постоянной асимметрии в работе мышц, поднимающих нижнюю челюсть и удерживающих голову, с последующим вовлечением позвоночника и развитием шейного артроза;
• сильное утомление жевательных мышц из-за невозможности расслабиться, в результате чего они становятся болезненными, гипертрофированными, деформируются, провоцируя изменения в эстетике лица;
• бессонница и депрессия.

Риск негативных последствий увеличивается, если у пациента имеется ортопедическая нестабильность.

Врачебная тактика ортопедического стоматологического лечения

Классификация

Ранее неврологи по классификации МКБ-10 относили бруксизм к разделу «Парасомния» (F45.8). С учетом последних поправок бруксизм был перенесен в «Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения. F45 Соматоформные расстройства. F45.82 Скрежетание зубами (бруксизм)».

S.C. Nadler (1957) создал классификацию в зависимости от причин возникновения бруксизма:

• местные, стоматогенные причины;
• психогенные;
• заболевания органов и систем;
• профессиональные.

О. Ю. Хорев (1996) выделяет два варианта бруксизма:

• бруксизм с неотягощенным неврологическим фоном;
• бруксизм с неврологическим фоном:

О дневное сжатие зубов (дневной бруксизм);

ночное скрежетание зубами (ночной бруксизм);

О- сочетание ночного скрежетания зубами и дневного их сжатия (сочетанный бруксизм).

Отдельно автор выделяет клинические формы бруксизма у детей и подростков. Классификация парафункций, предложенная Л. А. Скориковой (1992) для взросло-го населения.

• Дневное сжатие зубов (дневной бруксизм):
  • сжатие;
  • скрежетание;
  • постукивание;
  • гипертрофия жевательных мышц.
• Ночное сжатие зубов (ночной бруксизм):
  • сжатие;
  • скрежетание;
  • «беспищевое, или мнимое, жевание»;
  • отсутствие состояния относительного физиологического покоя;
  • снижение тонуса жевательных мышц.

D. Paesani и соавт. считают наиболее приемлемыми термины «бруксизм сна» и «бруксизм бодрствования», а не понятия «дневной» или «ночной» бруксизм.

Вы читали отрывок из книги "Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. Том 1. В 2-х томах" - Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д.

Купить книгу "Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. Том 1. В 2-х томах" - Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. Том 1. В 2-х томах"

Том 1

Авторы: И. Ю. Лебеденко, С. Д. Арутюнов, А. Н. Ряховский

В двухтомном национальном руководстве "Ортопедическая стоматология" изложены и проиллюстрированы новейшие методы диагностики патологий жевания и речи, эстетических параметров, определения состояния мышечно-суставной функции в гармонии с окклюзией зубных рядов и движениями нижней челюсти. Освещены многие важные для практикующего врача стоматолога-ортопеда вопросы врачебной тактики и техники: протезирование на имплантатах, зубные протезы из диоксида циркония, современных композитов, гибридной керамики, сплавов титана и золота, эпитезы, виниры, вантовое шинирование, 3D-методики диагностики, планирования и макетирования протезов, CAD/CAM-технологии их изготовления, особенности протезирования пожилых пациентов, больных сахарным диабетом, спортсменов, музыкантов-трубачей, правила применения аппаратов: Т-scan, Оsstell, артикуляторов; методы обезболивания, алгоритмы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии, организационно-правовые аспекты, современные медицинские информационные системы в ортопедической стоматологии, электронная история болезни, дентальное фото; приведена другая полезная информация.

Во втором издании существенно обновлено содержание большинства разделов книги, введена специальная нумерация разделов, таблиц и рисунков для лучшей навигации по объемному научно-практическому материалу.

Издание предназначено опытным врачам-стоматологам и начинающим специалистам, ординаторам и аспирантам, студентам, зубным техникам и ассистентам стоматолога, интересующимся ортопедической стоматологией, а также будет полезно организаторам здравоохранения и специалистам страховых компаний.

Купить книгу "Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. Том 1. В 2-х томах" - Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. Том 1. В 2-х томах" - Лебеденко И. Ю

Глава 1. Методы диагностики в ортопедической стоматологии

1.1. Клиническое обследование в клинике ортопедической стоматологии

1.2. Анализ диагностических моделей в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию

1.3. Метод компьютеризированной оценки окклюзии зубных рядов

1.4. Методика поверхностной электромиографии жевательных и височных мышц

1.5. Аппаратные методы диагностики состояния височно-нижнечелюстного сустава

1.6. Аксиография

1.7. Методы исследования движений нижней челюсти

1.8. Методика исследования демпфирующей способности пародонта опорных зубов с помощью прибора «Периотест»

1.9. Аппаратный анализ устойчивости дентальных имплантатов

1.10. Диагностика функции речи в ортопедической стоматологии

1.11. Оценка эстетических параметров в ортопедической стоматологии

1.12. Лучевая диагностика в ортопедической стоматологии

1.13. Фотографический метод в ортопедической стоматологии

1.14. Оценка жевательной функции с помощью функциональных жевательных проб

Глава 2. Врачебная тактика ортопедического стоматологического лечения

2.1. Ортопедическое лечение пациентов с дефектами коронок зубов

2.2. Ортопедическое лечение пациентов с дефектами зубных рядов

2.3. Ортопедическое лечение пациентов с полным отсутствием зубов

2.4. Ортопедическое лечение пациентов с повышенным стиранием зубов

2.5. Ортопедическое лечение пациентов с деформациями зубных рядов

2.6. Ортопедический этап комплексного лечения пациентов с патологией пародонта

2.7. Врачебная тактика ортопедического лечения пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава

2.7.1. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Традиционные методы диагностики и лечения

2.7.2. Синдром «сниженного прикуса»

2.7.3. Концепция стоматологической реабилитации пациентов с дисфункцией краниомандибулярного комплекса

2.8. Бруксизм

2.9. Протезирование на имплантатах

2.10. Компьютерное планирование числа, размера и расположения имплантатов

2.11. Стоматологическое ортопедическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста

2.12. Протезирование при дефектах лица

2.13. Стоматологическая ортопедическая реабилитация больных сахарным диабетом

2.14. Особенности стоматологического ортопедического лечения музыкантов, профессионально играющих на духовых инструментах

2.15. Концепция ортопедической реабилитации пациентов с врожденной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и нёба

2.16. Дентальная медицина сна

2.17. Ортопедическая стоматология в спорте

2.18. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи в ортопедической стоматологии

Глава 3. Организация стоматологической ортопедической службы в Российской Федерации

3.1. Законодательная основа и нормативное правовое обеспечение организации стоматологической ортопедической помощи

3.2. Медицинские информационные системы и электронная история болезни

3.3. История болезни как источник точной и достоверной информации и основной юридический документ в клинике ортопедической стоматологии

3.4. Причины неудовлетворительных результатов стоматологического ортопедического лечения

Глава 4. Непрерывное медицинское образование

Купить книгу "Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. Том 1. В 2-х томах" - Лебеденко И. Ю., Арутюнов С. Д. в магазине медицинской книги shopdon.ru