Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование периферических нервов: визуализация и вмешательства под контролем ультразвука" (отрывок из книги "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции - Зигфрид Пеера)
Общие принципы ультразвукового исследования периферических нервов
В соответствии с общими принципами выполнения УЗИ (ультразвукового исследования) нервы необходимо визуализировать в двух взаимно перпендикулярных плоскостях; однако авторы рекомендуют начинать с поперечного сканирования. Нервы представляют собой трубчатые структуры, содержащие гипоэхогенные фасциальные пучки, разделенные эхогенными соединительнотканными прослойками (Graif et al., 1991; Martinoli et al., 1996). Поэтому при продольном сканировании нервы трудно отличить от соседних мышц и сухожилий (рис. 1.10); это легче выполнить при поперечном сканировании, так как нервы идут в плоских фасциально-жировых «каналах», часто параллельно сосудам, и имеют характерный вид «пчелиных сот» в разрезе. Если на поперечном срезе нерв сложно дифференцировать от сухожилий, мы рекомендуем наклонить датчик до появления эффекта анизотропии (рис. 1.11): при этом эхоструктура сухожилий заметно меняется от гипер- к гипоэхогенной, а сигнал от нервов при повышении угла инсонации меняется незначительно. Это связано с тем, что в сухожилиях имеются короткие волокнистые фрагменты, наслаивающиеся друг на друга, а нервы представляют собой длинные непрерывные трубки.
В целом УЗИ с высоким разрешением обеспечивает превосходную визуализацию и отличную корреляцию изображений нерва с его анатомической ультраструктурой (рис. 1.12) (Walker, 2004). На поперечных срезах различима фасцикулярная структура нервов. Нервные пучки — элементарные структуры, обнаруживаемые современными УЗ-сканерами, состоят из группы нервных волокон, окруженных общими наружными эпи- и периневральной оболочками (Silvestri et al., 1995; Maravilla, Bowen, 1998). Разрешения сканеров пока еще не хватает для визуализации аксонов, миелиновых оболочек и шванновских клеток, из которых состоят отдельные нервные волокна. Периферический нерв состоит из определенного количества пучков и окружен эпиневрием. Количество пучков, составляющих периферический нерв, изменчиво и зависит от типа нерва (количества двигательных и чувствительных волокон), его расположения в организме (удаленности данного участка от места выхода нерва), окружающих тканей и толщины.

Рис. 1.9 УЗИ, поперечное изображение срединного нерва (стрелка) здорового добровольца, полученное с частотой 15 МГц на сканере GE Logiq9: применение установленного фирменного графического пакета параллельно с режимами тканевой гармоники и компаундирования изображения улучшает изображение, обеспечивая исключительную четкость контуров и эффективное подавление артефактов (см. рис. 1.5 и 1.6).

Рис. 1.10 Панорамное УЗИ. На продольном изображении дистального отдела запястья визуализируются локтевой нерв (стрелки) и сухожилия сгибателей (головки стрелок). Обратите внимание на сходство нерва и сухожилия, что затрудняет их дифференцировку.

Рис. 1.11 УЗИ, поперечные изображения срединного нерва (стрелки) здорового добровольца, полученные с частотой 17 МГц с помощью Philips IU22 при разных углах наклона датчика. Обратите внимание на заметное изменение сигнала от сухожилия сгибателя (Г) с гиперэхогенного (а) на гипоэхогенный (b) на фоне незначительного изменения эхоструктуры срединного нерва.

Рис. 1.12 На пластинированном анатомическом препарате среза запястья (a) визуализируется ультраструктура срединного нерва (головки стрелок — внешний эпиневрий; стрелки — пучки нервных волокон, окруженные внутренним слоем эпиневрия). На соответствующем УЗ-изображении (b) визуализируются те же структуры.
Существует даже продольная изменчивость числа нервных пучков, так как пучки неоднократно сходятся и разделяются по ходу нерва, позволяя аксонам переходить из одного пучка в другой. Пучки и эпиневральная ткань имеют большое значение для специалиста УЗ-диагностики, поскольку их изменения служат характерными патофизиологическими признаками патологии периферических нервов. Например, выраженный отек пучков и потеря внутренних и наружных гиперэхогенных эпиневральных границ могут быть результатом венозного застоя, вызванного острой или подострой компрессионной невропатией (Buchberger et al., 1991; Chiou et al., 1998; Dahlin, 1991). Утолщение нерва и увеличение поперечного сечения, но — в отличие от вышеупомянутой реакции — на фоне гиперэхогенного утолщения наружного эпиневрия, могут быть вызваны хроническим механическим воздействием при хронической невропатии. Поэтому при проведении УЗИ периферических нервов важна их микроструктура.
Многие ситуации, особенно травмы, требуют определения анатомической непрерывности нерва (Bodner et al., 1999; Gruber et al., 2003, 2005; Peer et al., 2002). В то время как обнаружение полного разрыва не представляет сложностей, диагностику неполных разрывов нервных пучков или определение непрерывности пучка после наложения швов необходимо проводить очень внимательно (Peer et al., 2001). Число пучков, обнаруживаемых при УЗИ, не всегда соответствует реальному числу пучков, проходящих внутри нерва, так как соседние пучки на УЗ-изображении могут сливаться. Имейте в виду, что количество визуализируемых на УЗ-изображении пучков падает с уменьшением частоты (и разрешения) датчика!
Мелкие кровеносные сосуды сопровождают нерв и проникают внутрь нервного ствола через небольшие интервалы, сообщаясь с продольными эпиневральными, межпучковыми, периневральными и внутрипучковыми артериями и артериолами. Современные датчики высокого разрешения иногда позволяют обнаруживать эти интраневральные сосуды в режиме цветового допплеровского картирования, но на сегодняшний день достоверно выявить патологические изменения интраневральных сосудов невозможно. Имеются сообщения о гиперваскуляризации нервов при компрессионных невропатиях (Mallouhi et al., 2006; Ghasemi-Esfe et al., 2011), поэтому оценка состояния сосудистого русла внутри нерва может иметь большое значение.
Нервы характеризуются сложной траекторией и значительной протяженностью от места выхода из позвоночника до иннервируемого органа. Нервы соединяются в пучки, обмениваются волокнами, разветвляются и вновь сливаются, что усложняет их визуализацию. Во многих случаях уровень поражения очевиден, что позволяет проводить прицельное исследование в местах сдавления. Это в первую очередь касается туннельных невропатий, при которых возникают четко локализованные изменения нерва, которые легко обнаружить, исследовать и подвергнуть требуемым измерениям. Диагностика травм периферических нервов более проблематична. Неврологическое и/или электрофизиологическое исследования позволяют диагностировать параличи, моторные парезы или блокады нерва, но точный уровень и масштаб повреждения нерва при закрытой травме (например, тракционной) менее очевидны. Гематома или отек искажают анатомическую картину, затеняя или полностью окружая нерв. В этих случаях УЗИ с прямым доступом к предполагаемому месту повреждения может быть неинформативным или даже приводить к ошибочному диагнозу. Каждый нерв легко идентифицировать по ключевым ориентирам в виде соседних костных, мышечных, сухожильных или сосудистых структур, имеющимся на всем его протяжении. Поэтому мы настоятельно рекомендуем следующий клинический алгоритм диагностики травматического поражения нерва:
- Идентифицируйте поврежденный нерв на поперечном срезе, опираясь на четкие анатомические ориентиры (по возможности вне зоны повреждения!).
- Из этой исходной точки проследите за ходом нерва в обоих направлениях, визуализируя его в поперечном сечении, до обнаружения уровня повреждения нерва или исключения существенной травмы.
- Если повреждение имеется, оцените его на поперечном сечении, дополнительно изучите продольный срез, более подходящий для определения непрерывности нерва и некоторых измерений.
При множественной мононевропатии, васкулит-ассоциированной невропатии и подобных им поражениях рекомендовано полное картирование нерва, поскольку при этих заболеваниях встречаются очаговые утолщения нерва в одном или нескольких участках (Beekman et al., 2005; Takato et al., 2007). Как известно, при таких невропатиях наблюдаются различные варианты утолщения нерва. Поэтому для определения типа невропатии рекомендуется сканировать все крупные нервы конечностей на всем их протяжении. УЗИ идеально подходит для картирования, так как позволяет легко проследить ход всего нерва.
Основные методы вмешательств под контролем ультразвукового исследования на периферических нервах
Длительное время рентгеноскопия и компьютерная томография были для многих врачей излюбленными инструментами визуального контроля вмешательств на периферической нервной системе. В 1996 г. Dodd и соавт. назвали ультразвук «неисследованным сокровищем» интервенционной радиологии (Dodd et al., 1996), которым он, в определенной степени, и остается. УЗИ все чаще применяют для контроля выполнения местной анестезии и регионарных блокад, но метод пока не получил широкого распространения. Это связано со слабыми знаниями топографической анатомии периферических нервов среди рентгенологов, неврологов и нейрохирургов, но в еще большей степени — с отсутствием обучения выполнению вмешательств под контролем УЗИ. Работа с УЗ-датчиком и инъекционной иглой в ходе вмешательства требует хороших моторных навыков и практики. Здесь важна координация не столько рук и зрения, сколько правой и левой руки (Bradley, 2001). Как бы тривиально это ни звучало, но координация датчика и иглы в трехмерном пространстве может быть, в зависимости от анатомии и сложности процедуры, непростой задачей. Опыты по имитации простых манипуляций, таких как прокол оливки в куске мяса, показали, что 70% испытуемых с небольшим опытом выполнения вмешательств под контролем УЗИ в какой-то момент процедуры теряют контроль над иглой (Sites et al., 2004). Такие ошибки в реальной практике способны привести к случайному повреждению нервов или близко расположенных сосудов, вызвать кровотечение, привести к стойкому параличу или даже вызвать повреждение соседних органов — например, ятрогенный пневмоторакс. Способность удерживать иглу в продольной плоскости сканирования — труднейшая задача для обучающегося выполнять вмешательства под контролем УЗИ. Постоянная визуализация острия иглы в режиме реального времени позволяет предотвратить осложнения и является уникальным преимуществом этого метода. Путь к совершенному владению иглой лежит через соблюдение простого принципа: вводить иглу следует по возможности в плоскости сканирования.
Как правильно контролировать введение иглы
Известная пословица гласит: «Все дороги ведут в Рим», но с точки зрения малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ часть этих дорог труднопроходимы.
В принципе, пункцию под контролем УЗИ можно выполнять методом свободной руки или при помощи направляющего устройства для иглы, крепящегося к датчику. На первый взгляд применение направляющего устройства имеет свой смысл: оно фиксирует иглу к датчику и стабилизирует ее в плоскости сканирования, что освобождает врача от постоянной необходимости позиционировать иглу относительно УЗ-пучка. Использование такого устройства практикантами улучшает видимость иглы примерно на 30%. Перед пункцией иглу устанавливают под заданным углом и проводят к выбранному объекту. При нехватке опыта направляющее устройство упрощает и ускоряет проведение процедуры; однако привязка иглы к датчику ограничивает диапазон движения иглы в плоскости сканирования. При этом пункцию можно проводить только под определенным углом, что грозит осложнениями во время сложных вмешательств.
Техника «свободной руки» подразумевает введение иглы одной рукой и удержание датчика другой. Пожалуйста, вводя иглу, не доверяйте ассистенту держать датчик за вас! Эта техника устарела; успех, равно как и неудача, этой процедуры зависят целиком от ваших решительных действий! Техника «свободной руки» требует гибкости при позиционировании иглы, что бывает непростой задачей даже для опытного специалиста и требует обучения с компетентным наставником. Допускается применение стандартных фантомов или других симуляторов (модель на основе куска мяса). Выполняя вмешательства на пациентах, переходите к сложным процедурам только после того, как вы освоили более легкие и поверхностные вмешательства.
Введение иглы в плоскости сканирования
Введение иглы «в плоскости» является одним из классических приемов, применяемых при вмешательствах под контролем УЗИ, и особенно при пункции периферических нервов. Игла вводится с короткой стороны датчика точно в плоскости сканирования (рис. 1.13a). На УЗ-изображении игла визуализируется в виде гиперэхогенного яркого линейного сигнала (рис. 1.13b) по всей длине от входа в плоскость сканирования до ее острия. В зависимости от типа датчика и расстояния от кожи до пунктируемого объекта можно визуализировать всю траекторию иглы от места прокола до объекта. Считают, что введение иглы в плоскости сканирования имеет и недостатки:
- Удлинение траектории иглы в мягких тканях, что усиливает дискомфорт пациента (длина иглы при ее введении «в плоскости» должна быть в 2–3 раза больше, чем при доступе «вне плоскости»).
- Больший риск отклонения иглы от плоскости сканирования увеличивает продолжительность процедуры и требует частой репозиции иглы.
- Затенение более глубоких структур эхо-артефактом, создаваемым иглой.
- Однако при достаточном опыте этот метод обеспечивает исключительный контроль положения иглы (рис. 1.14), поэтому в целом рекомендуется именно этот метод.
Введение иглы вне плоскости сканирования
Введение иглы «вне плоскости» — второй по распространенности метод вмешательств под контролем УЗИ, широко используемый при выполнении блокад периферических нервов анестезиологами и неврологами, нейрохирургами. В этом случае игла вводится с длинной стороны датчика и продвигается перпендикулярно плоскости сканирования (рис. 1.15a). На УЗ-изображении игла видна как яркая точка или пятно (рис. 1.15b). Главным недостатком доступа «вне плоскости» является сложность в определении происхождения ультразвукового пятна (острие иглы или отражение ультразвука под углом от стержня иглы). Не менее серьезным недостатком является необходимость постоянно наклонять датчик к острию иглы при ее введении. В редких случаях доступ «вне плоскости» больше подходит для узких пространств с ограниченной возможностью установки датчика и иглы, например для области шеи, характеризующейся близостью жизненно важных образований. В зависимости от типа датчика длинная сторона его рабочей поверхности достигает 4–5 см в длину, что ограничивает возможности установить иглу под заданным углом к небольшому объекту, граничащему с уязвимыми образованиями. Подвижность иглы на пути к объекту снижается, а маневрировать иглой просто мешает край нижней челюсти или рука оператора. В этом случае доступ «вне плоскости» расширяет выбор места прокола кожи и углов атаки (почти 360° вокруг объекта). Поэтому в целом мы предпочитаем введение иглы «в плоскости», когда это возможно, но опытный специалист должен уметь переходить от одного метода вмешательства к другому исходя из конкретных задач.

Рис. 1.13a Имитация «введения иглы в плоскости сканирования» на фантоме: игла введена по короткой стороне датчика, а траектория иглы (желтая стрелка) проходит в плоскости сканирования (красная стрелка). b На УЗ-срезе муляжа кровеносного сосуда игла введена в плоскости сканирования (головки стрелок) и визуализируется в виде гиперэхогенной линии от входа в плоскость сканирования до проникновения ее гиперэхогенного острия в полость сосуда (стрелки).

Рис. 1.14 Деструкция нерва под контролем УЗИ, выполняемая в плоскости сканирования. Игла (стрелки) вводится в плоскости сканирования по длинной стороне датчика в культю малоберцового нерва (головки стрелок) над концевой невромой (звездочка) для купирования фантомной боли посредством инъекции фенола.
Технические факторы, влияющие на проведение вмешательств под контролем ультразвукового исследования
Ход вмешательств под контролем УЗИ зависит от большого числа факторов: от физических свойств звуковых волн, параметров УЗ-сканера и его программного обеспечения, материала иглы до биологических свойств тканей организма. Их описание не входит в задачи вводной главы; многие из этих факторов подробнее освещали другие авторы (Narouze, 2010). Тем не менее начинающему специалисту лучше подобрать свой «набор инструментов» и настроить сканер под цели планируемого вмешательства! Видимость иглы значительно улучшают специальные настройки, так как обычный диагностический набор настроек «по умолчанию» неидеален для визуализации иглы в тканях. Такие программные функции, как компаундирование изображения, как правило, оптимизируют изображение иглы; на отдельных сканерах этого эффекта позволяет добиться технология тканевой гармоники. Имеет смысл потренироваться на фантоме, а затем установить все настройки во время реальных вмешательств.
Оптимальной визуализации иглы в ходе вмешательств под контролем УЗИ пытаются достичь особыми модификациями: нанесением на иглу насечек или поверхностного рельефа, усиливающих отражение звука под разными углами (Hopkins, Bradley, 2001). Примечательно, что, по некоторым данным, эти модификации в целом не улучшают видимость иглы, но не бесполезны при особых условиях, например при крутых углах атаки иглы. Актуальны простые и универсальные рекомендации:
- Более крупные иглы обеспечивают лучшую видимость (ценой создания дискомфорта для пациента и повышения риска осложнений).
- Решающую роль играют место входа иглы, угол ее наклона и позиция датчика: увеличение угла наклона иглы к УЗ-пучку ослабляет яркость ее сигнала и ухудшает видимость.
- Помните о преимуществах/недостатках введения иглы «в плоскости» и «вне плоскости», рассмотренных ранее в этой главе: при введении «в плоскости» игла обычно входит под более широким углом, в то время как при введении «вне плоскости» угол, естественно, получается более острым.
- Пробуйте вводить иглу под углом 50–60° (Bradley, 2001). Почему не 90° или около 90°? В принципе, это может оптимизировать отраженный сигнал, но в клинической практике достичь такого угла возможно лишь частично: чтобы игла визуализировалась перпендикулярно УЗ-пучку, ее необходимо ввести слишком далеко от полюса датчика, там, где поверхность тела имеет большую кривизну (например, при пункции латерального кожного нерва бедра из латерального доступа); однако игла в этом случае вводится «вслепую».
- Увеличения угла падения УЗ-пучка можно также добиться так называемым наклоном датчика на пятку, при этом дальний (от места введения иглы) полюс датчика плотно придавлен к коже, а УЗ-пучок сильнее отклоняется к месту инъекции. Этот прием представляется довольно удачным, особенно при применении криволинейных датчиков; недостатком метода служат неудобства, испытываемые пациентом вследствие давления датчиком на мягкие ткани. Это вряд ли актуально для конвексных датчиков, но давление внешнего полюса линейного датчика может быть невыносимым, особенно при хронических болях.

Рис. 1.15a Имитация доступа «вне плоскости» на фантоме: игла вводится со стороны длинного ребра датчика, а траектория иглы (желтая стрелка) перпендикулярна плоскости сканирования (красная стрелка). b На УЗ-срезе фантома при введении «вне плоскости» игла (головки стрелок) визуализируется в виде яркого гиперэхогенного пятна по верхней границе имитированного сосуда (стрелки). По данному УЗ-изображению сложно сделать вывод, представляет ли это пятно острие иглы, входящее в сосуд, или же является частью ее стержня в наклонной проекции.
Общие рекомендации и выводы
Вмешательства под контролем УЗИ являются сложной задачей, требующей обучения, решения всех сопутствующих вопросов, включая подготовку пациента: вмешательства могут быть болезненными и требуют участия пациента, поэтому необходимо проводить их в комфортной обстановке.
Вмешательства на периферических нервах редко приводят к инфицированию, тем не менее соблюдение асептики, обеззараживание оборудования и применение стерильного УЗ-геля считаются обязательными, особенно при вмешательствах на глубоких структурах и суставах.
Достижение неизменно хороших результатов и профилактика осложнений требуют адекватной подготовки и наработки опыта. Однако неизбежны и осложнения, с которыми нужно уметь адекватно справляться. При инъекциях нужно учитывать различия механизмов действия, преимуществ и недостатков вводимых препаратов.
Современные вмешательства под контролем УЗИ не ограничиваются введением кортикостероидов или местных анестетиков: с помощью этого метода проводят также криодеструкцию, радиочастотную аблацию, имплантируют электроды для стимуляции периферических нервов.
Книга "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции"
Под редакцией: Зигфрида Пеера и Ханнеса Грубера

Данный атлас, позиционирующийся авторами как учебное пособие, посвящен ультразвуковой визуализации периферических нервов, наиболее часто требующих выполнения диагностического ультразвукового исследования. Цель атласа – помочь обнаружить и исследовать нерв с помощью различных методов медицинской визуализации.
Материал скомпонован так, что на каждой странице представлен отдельный нерв, проходящий в одной из типичных анатомических областей. Страница содержит серию изображений: фотографию, демонстрирующую методику исследования (позицию датчика); выполненные в одной плоскости наблюдения снимок анатомического препарата и МРТ-срез (в Т1-ВИ); одну или две эхограммы здорового нерва (продольное или панорамное сканирование), а также варианты с типичными патологическими изменениями (например, компрессионная невропатия).
Атлас предназначен для студентов медицинских вузов и факультетов, курсантов факультетов повышения квалификации, врачей разных специальностей, осваивающих метод ультразвукового исследования периферических нервов.
Содержание книги "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции" - Зигфрида Пеера
1 Высокоразрешающее ультразвуковое исследование периферической нервной системы: общие вопросы и техника исследования
2 Введение в магнитно-резонансную томографию периферической нервной системы: общие принципы и методика исследования
3 Нервы шеи
4 Нервы верхних конечностей
5 Нервы нижних конечностей
6 Нервы туловища и передней брюшной стенки
Нервы нижних конечностей
5.1 Введение
5.2 Нервы паховой области и бедра: топографическая анатомия
5.2.1 Паховая область (бедренный нерв в области нижней апертуры таза)
5.2.2 Паховый канал (бедренный нерв на уровне пахового канала)
5.2.3 Проксимальная часть бедра (бедренный нерв на уровне его деления на ветви)
5.2.4 Ягодичная область (седалищный нерв)
5.3 Нервы, находящиеся выше колена: топографическая анатомия
5.3.1 Задняя область бедра (начало деления седалищного нерва на ветви)
5.3.2 Верхняя граница подколенной ямки (средний уровень деления седалищного нерва)
5.3.3 Подколенная ямка (нижний уровень деления седалищного нерва на ветви)
5.3.4 Входное отверстие приводящего канала (подкожный нерв в средней трети бедра).
5.3.5 Выходное отверстие приводящего канала (подкожный нерв).
5.3.6 Заднемедиальная область колена (подкожный нерв)
5.3.7 Задняя часть плато большеберцовой кости (икроножный нерв)
5.3.8 Нервы подколенной области: топографическая анатомия
5.3.9 Заднелатеральная область колена (общий малоберцовый нерв)
5.3.10 Шейка малоберцовой кости (общий малоберцовый нерв)
5.3.11 Шейка малоберцовой кости (зона деления малоберцового нерва на ветви)
5.3.12 Латеральная область верхней трети голени (поверхностный малоберцовый нерв)
5.3.13 Внутренняя область проксимальной части голени (большеберцовый нерв)
5.3.14 Внутренняя область средней трети голени (большеберцовый нерв)
5.3.15 Нервы голеностопной области: топографическая анатомия
5.3.16 Наружная область дистальной трети голени (поверхностный малоберцовый нерв)
5.3.17 Тарзальный канал (большеберцовый нерв)
5.3.18 Выходное отверстие тарзального канала (уровень деления большеберцового нерва на ветви)
5.3.19 Область медиальной лодыжки (уровень деления большеберцового нерва на ветви)
Нервы туловища и передней брюшной стенки
6.1 Введение
6.2 Нервы грудной клетки: топографическая анатомия
6.2.1 Боковая стенка грудной клетки (грудоспинной нерв)
6.3 «Пограничные» нервы, нервы передней брюшной стенки и апертуры таза: топографическая анатомия
6.3.1 Передняя брюшная стенка («пограничные» нервы – подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы)
6.3.2 Запирательное отверстие (общий запирательный нерв)
6.3.3 Малый вертел (точка деления запирательного нерва на ветви)
6.3.4 Наружная паховая область (латеральный кожный нерв бедра)
6.4 Ягодичная область: топографическая анатомия
6.4.1 Область седалищной ости (половой нерв)
6.4.2 Область седалищного бугра (проксимальная часть седалищного нерва)
























































