Раны, ранения (синоним: открытые повреждения) — механические повреждения тканей и органов с нарушением целостности покровов тела (кожи, слизистой оболочки).
Трофические язвы — это большая группа заболеваний, объединенная общим клиническим проявлением — дефектом мягких тканей (чаще на ногах) различного происхождения, отличающимся торпидным течением, склонностью к рецидивированию и резистентностью к консервативному лечению.
Больных с трофическими язвами и вялозаживающими ранами нижней конечности в стадии эпителизации и рубцевания (L97) направляют в СКО, расположенные на бальнеолечебных и грязелечебных курортах (см. Приложение 1) (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).
Физические методы лечения направлены на уменьшение ишемии (сосудорасширяющие, антигипоксические методы), улучшение венозного оттока (венотонизирующие методы), усиление трофики и метаболизма тканей (репаративно-регенеративные, фибромодулирующие методы) и гибель микроорганизмов (бактерицидные методы).
Санаторно-курортное лечение
Радоновые ванны. Назначают ванны с объемной активностью радона 40 нКи/л, температурой воды 35–37 °C; продолжительность — 10–15 мин, через день; курс — 10–15 процедур.
Йодобромные ванны. Температура воды — 35–37 °C, продолжительность — 10–15 мин, через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день; курс — 15–20 ванн.
Сероводородные ванны. Ванны с концентрацией H2S 50–100 мг/л, температурой 35–37 °C; продолжительность — 10 мин, через день; курс — 10–12 процедур. Ванны не назначают при выраженных симптомах вегетативной дисфункции, а также при гиперэстрогении.
Хлоридно-натриевые ванны. Концентрация — 20–40 г/л, температура — 36–37 °C, продолжительность — 10–15 мин, через день; курс — 12–15 ванн.
Пелоидотерапия. Грязевую лепешку толщиной 4–6 см, нагретую до 42 °C, размещают в области малого таза и пояснично-крестцовой области; продолжительность — 20 мин, через день; курс — 10 процедур.
Физические методы лечения
Сосудорасширяющие методы
Диадинамотерапия, амплипульстерапия. Электроды располагают паравертебрально на поясничном отделе позвоночника в проекции пояснично-крестцовых симпатических узлов.
При диадинамотерапии назначают токи ДН (2–3 мин) или КП (2–3 мин) со сменой полярности, ежедневно; курс — 8–10 процедур.
При амплипульстерапии частота модуляции — 100 Гц, глубина модуляции — 50–75%, режим переменный, III РР, продолжительность — 5 мин, ежедневно; курс — 8–10 процедур.
Электроды располагают поперечно на бедре или на голени.
Диадинамотерапия: назначают токи КП (или ДП) по 3 мин со сменой полярности, ежедневно; курс лечения — 10–12 процедур.
Амплипульстерапия: III и IV (или I и IV) РР, I режим, частота модуляции — 70–30 Гц, глубина модуляции — 50–100%, по 5 мин каждым РР, ежедневно; курс — 10–12 процедур.
Высокочастотная магнитотерапия. Процедуру проводят при помощи индуктора-кабеля, обогнув его вокруг конечности 2–3 раза. Доза среднетепловая. Продолжительность — 10–15 мин, ежедневно; курс — 7–10 процедур.
Венотонизирующие методы
Сегментарная прессотерапия. На конечности, помещенные в специальные «сапожки», воздействуют повышенным давлением. Проводят по разработанным схемам изменения давления в камере; продолжительность — до 30 мин, ежедневно или через день; курс лечения — 15–25 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия (БеМП — бегущее магнитное поле низкой частоты). Применяют центробежное БеМП (при артериальной недостаточности) и центростремительное БеМП (при венозной недостаточности), используя индукторы-соленоиды разных диаметров, либо поочередно на конечности, либо одновременно на обе конечности. Частота магнитного поля — до 100 Гц, магнитная индукция — до 50 мТл, продолжительность — 15–30 мин, ежедневно; курс — 10–20 процедур.
Бактерицидные методы
КУФ-облучение. Облучают поверхность язвы с захватом по периметру 1 см неповрежденной кожи. Назначают по 2–4 биодозы (в среднем 1–2 мин) ежедневно; курс лечения — 3–5 процедур.
Репаративно-регенеративные методы
Низкоинтенсивная лазеротерапия. Назначают во вторую и третью фазы раневого процесса при отсутствии гнойного отделяемого. При асептических ранах можно назначать в первую фазу. Применяют дистантную методику, держа излучатель на расстоянии 0,5–1,0 см от поверхности раны, сканируя облучение по полям от периферии раны к центру, с учетом характера роста грануляций и эпителия. Рану облучают полями (одно поле — до 10 см2), ППЭ — 1–5 мВт/см2 (к концу курса уменьшают), для импульсных лазеров рекомендуется частота до 1000 имп./с, мощность излучения в импульсе — от 1 до 3 Вт, от 1 до 4 мин на поле в зависимости от площади раны, общее время облучения за процедуру — до 20 мин, ежедневно; курс — 10–15 процедур.
Противопоказания
Критическая ишемия конечности с развитием некротических изменений тканей, подозрение на перерождение язвы, тромбофлебит.
Книга «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство»
Авторы: А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко
Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного послевузовского образования.
Руководство разработано на основе анализа отечественного и международного клинического опыта по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями, а также оздоровительным технологиям в санаторно-курортных организациях. Содержит рекомендации по нормативному правовому регулированию санаторно-курортной отрасли, применению природных и искусственных физических факторов, восстановительных технологий, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.
Псориаз (чешуйчатый лишай) — хронический генетически детерминированный иммунозависимый дерматоз, обусловленный полигенными аутосомно-доминантными наследственными факторами с неполной пенетрантностью. Псориаз является общим хроническим воспалительным мультисистемным заболеванием с преимущественным поражением кожи и ее придатков.
Выделяют четыре типа псориаза: вульгарный, пустулезный, псориатическую эритродермию и псориатическую артропатию.
Больных псориазом в стационарной или регрессирующей стадиях, при умеренных изменениях функционального состояния кожи, без эритродермии (L40.0), псориазом с артралгиями (L40.5+) направляют в СКО, расположенные на климатолечебных, бальнеолечебных и грязелечебных курортах (см. Приложение 1) (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).
Цель санаторно-курортного лечения — уменьшение воспаления кожи, циркуляции иммунных комплексов и коррекция гормонального профиля пациентов.
Физическая терапия больных псориазом направлена на снижение пролиферативной активности эпидермиса, коррекцию иммунных и реологических нарушений (реокорригирующие, разрешающие, иммунокорригирующие методы), коррекцию гормональных (гормонокорригирующие методы) и структурных изменений кожи (цитостатические, кератолитические методы) в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным дерматитом и экземой, папулосквамозными нарушениями, крапивницей, эритемой, другими болезнями кожи и подкожной клетчатки, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225.
Санаторно-курортное лечение
Гелиотерапия, талассотерапия, аэротерапия. Продолжительное пребывание больного в местностях с определенными климатическими условиями оказывает лечебное воздействие на течение псориаза. Большинству больных псориазом показано пребывание в местностях с теплым, солнечным климатом, лучше на берегу моря. Основными лечебными факторами таких климатических курортов являются гелиотерапия, талассотерапия, аэротерапия и др. Пребывание на климато-бальнеолечебных курортах позволяет применять целый комплекс природных лечебных факторов.
Гелиотерапию проводят по методике общего и местного облучения. Рекомендовано проводить в стационарном периоде и периоде регресса псориаза, при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и хорошем восприятии солнечного излучения. При общей гелиотерапии облучают все тело человека, а при местной — отдельные участки тела: конечности, грудь, спину, крупные псориатические бляшки. В зависимости от условий облучений проводят гелиотерапию суммарной, рассеянной и ослабленной радиации. Продолжительность зависит от фототипа кожи, времени года и суток. Она неодинакова для различных географических широт. В среднем максимальное время приема первой процедуры для пациентов с I фототипом кожи — 5–10 мин, со II — 10–20 мин, с III — 20–30 мин, с IV — 40 мин. Продолжительность приема последующих солнечных ванн увеличивают каждый раз на 20–30%. Курс — 12–24 процедуры.
Для приема солнечных ванн пациенты находятся под тентом или навесом, лежа на топчанах. С учетом сезона и погоды солнечные ванны принимают в специальных соляриях на открытых участках пляжа. Гелиотерапию проводят по режиму слабого (I режим) или умеренного воздействия (II режим): плотность энергии — от 200 до 800–1600 кДж/м2 с увеличением на 200 кДж/м2 через 2 сут (I режим) или через сутки (II режим), РЭЭТ — 23–26 °C; курс — 20 процедур.
Талассотерапию проводят 2–3 раза в день по режиму слабой холодовой нагрузки: от 60 до 100 кДж/м2 при температуре воды не ниже 20 °C и температуре воздуха не ниже 22 °C, продолжительность — от 1 до 30 мин, ежедневно; курс — 15–20 процедур. Купание включает плавание различными стилями в спокойном медленном темпе. Больные, не умеющие плавать, передвигаются по дну водоема и имитируют плавательные движения руками. Повторный курс проводят через 2–3 мес.
Процедуры аэротерапии (пребывание больных на воздухе открытых пространств: прогулки, сон, отдых на верандах и балконах жилых помещений) проводят по слабому или умеренному режимам. Холодовую нагрузку, начиная от 40 кДж/м2, постепенно доводят до 140 кДж/м2; курс — 10–20 процедур. Дозирование процедур осуществляют по продолжительности воздействия с учетом температуры воздуха. Так, по слабому режиму при температуре воздуха выше 10 °C пребывание на воздухе составит 2–3 ч, а по умеренному режиму — 6–9 ч.
Бальнеофототерапия. Комплексное лечение хлоридно-натриевыми ваннами (искусственного или термального происхождения) и искусственным УФ-излучением (бальнеофототерапия). Для выполнения процедур применяют также ванны искусственного приготовления, содержание хлорида натрия в которых составляет в среднем 10–20 г/л при объеме ванны 150–200 л, температура воды — 37–38 °C, соль разводят в отдельной емкости или через холщовый мешочек с 1–2 кг поваренной или морской соли, подвешенный на кране, пропуская горячую воду до полного растворения в нем соли, время приема ванны — 12–15 мин, 3–4 раза в неделю; курс — 20 процедур.
Хлоридно-натриевые ванны. Используют комплекс солей Мертвого моря «Psorisal», «Морская соль». Больной погружается в ванну до уровня сосков, принимает удобное положение, лежит спокойно, без напряжения мышц, не двигаясь, под голову можно подложить сложенное полотенце. Температура воды — 37–38 °C; концентрированный раствор соли готовят в отдельной емкости из расчета 5 г/л (при емкости ванны 200 л). Приготовленный раствор соли добавляют в ванну при наполнении теплой водой на 2/3 ее объема и хорошо перемешивают. Продолжительность — 12–15 мин (максимальная — 20 мин), ежедневно или через день; курс — 15–20 процедур.
Пелоидотерапия (см. раздел 34.1).
Физические методы лечения
Иммунокорригирующие методы
Широкополосная неселективная УФА- и УФВ-фототерапия. Для проведения процедур общего неселективного УФ-облучения интегрального излучения, в спектре которого преобладает УФВ-диапазон, определяют минимальную эритемную дозу или биодозу с учетом типа кожи пациента. Определение биодозы кожного покрова: биодозиметр Горбачева–Данфельда (БД-2) фиксируют на коже нижней части живота (можно также использовать внутреннюю поверхность предплечья) и направляют на него УФ-излучение от источника, расположенного на расстоянии 50 см от облучаемого участка кожи, перпендикулярно. Последовательно, с интервалом 10 с, открывают по одному отверстию пластины. В результате кожа в первом отверстии облучается 60 с, в последнем — 10 с. Через 12–24 ч по пороговой (минимальной) эритеме (розовая полоска с четырьмя четкими углами) устанавливают биодозу, равную минимальному времени облучения кожи в секундах над этим отверстием. Общее облучение проводят по замедленной схеме в субэритемных, постепенно нарастающих дозах: облучение начинают с 1/8 биодозы, увеличивая дозу каждого последующего ежедневного облучения на 1/8 биодозы, и доводят до 2–3 биодоз, ежедневно при 5-кратном облучении в неделю; курс — от 17 до 25 процедур.
Разрешающие методы
Фотохимиотерапия. На кожу пациента в вертикальном положении наносят раствор дитранола (антралина) или дегтя в концентрации 0,1–0,25–0,5–1,0%, процесс впитывания и высыхания нанесенного раствора продолжается 20–30 мин при включенных обогревательных конвекторах. Затем выполняют гидротерапию по методике пресных ванн в течение 15–20 мин. Облучение UVA-излучением проводят непосредственно после ванны (кожу пациента насухо промокают полотенцем). Для определения минимальной эритемной зоны выполняют биопробу (или фототестирование), облучая кожу возрастающими дозами UVA до появления эритемы на фоне приема фотосенсибилизатора. Определение минимальной эритемной зоны можно проводить по методике определения биодозы, используя биодозиметр БД-2. У больных с I–II фототипом кожи облучение проводят в диапазоне доз 0,5–1,0–1,5–2,0–2,5–3,0 Дж/см2; у больных с III–VI фототипом — в диапазоне доз 0,6–1,2–1,8–2,4–3,0–3,6 Дж/см2. Результат определяют через 48 ч. Начальная доза облучения — 25–30% МФД, облучения проводят 3–4 раза в неделю, каждую 3-ю процедуру увеличивают дозу облучения на 25–30% предыдущей. Максимальная разовая МФД не должна превышать 5–8 Дж/см2; курс — 20 процедур. Кумулятивная курсовая доза — 72–100 Дж/см2.
По данным метаанализов РКИ, стойкая ремиссия при этом методе терапии достигается у 83% больных с тяжелыми формами псориаза.
Проведение PUVA-терапии эффективнее ФХТ по методу Инграма.
Кератолитические и дерморегенеративные методы
Гидротерапия. Различают местные и общие пресные ванны, исходя из объема воздействия на часть (зону) или все тело пациента. Процедуру проводят в ванне емкостью 150–200 л, которую наполняют пресной водой температурой 38–39 °C. Уровень воды в ванне не должен быть выше сосковой линии пациента. Продолжительность общих пресных ванн составляет 12–15 мин. Положение пациента в ванне спокойное, без напряжения мышц. Под голову рекомендуют подложить сложенное в несколько раз полотенце. Процедуры проводят ежедневно или через день; курс — 15–20 ванн, повторный курс — через 2–3 мес.
При проведении местных ванн части тела, не погруженные в воду, укутывают простыней или одеялом. Продолжительность теплой (38–39 °C) местной ванны — 15–20 мин; курс — 10–15 местных ванн; курс повторяют по мере необходимости.
Использование процедур гидротерапии курсом не менее 4 нед ежедневно приводит к значительному снижению ощущения зуда и проявлений болезни, которое сохраняется в течение нескольких месяцев после лечения. Доказано преимущество использования воды с высокой концентрацией соли по сравнению с «водопроводной» водой.
Эксимерная фото- и лазеротерапия. Показана главным образом при ограниченных формах псориаза (площадь поражения — не более 10% кожи). Эксимерный лазер используют для лечения лишь при ограниченных псориатических очагах, локально. Начальная доза облучения — 1 МЭД (при незначительной инфильтрации очагов), при выраженной инфильтрации в основании высыпания используют дозу, равную 2 МЭД. Повышают дозу облучения каждую процедуру (25% предыдущей дозы) или каждую 2-ю процедуру на 0,5–1 МЭД (50% предыдущей дозы). Режим проведения процедур: 2–3 раза в неделю; курс — 10–20 процедур.
Реокорригирующие методы
Акупунктура. Назначают в качестве дополнительного метода лечения пациентов с псориазом и псориатическим артритом. Рекомендованная продолжительность курса — 8–12 процедур. Кратность подбирают индивидуально. Дополнительные методы рефлексотерапии, такие как термопунктура, электропунктура, лазеропунктура, при псориазе могут использоваться только как вспомогательные по отношению к классическим методам акупунктуры.
Эффективность и безопасность метода акупунктуры доказаны, и он может быть использован в качестве дополнительного метода терапии в практических рекомендациях по лечению псориаза.
Противопоказания
Злокачественные новообразования кожи, буллезные дерматозы, кожная порфирия, системная красная волчанка, все заболевания кожи в стадии обострения.
Критерии эффективности
Улучшение клинико-лабораторных показателей и течения заболевания, наличие стойкой ремиссии.
Книга «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство»
Авторы: А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко
Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного послевузовского образования.
Руководство разработано на основе анализа отечественного и международного клинического опыта по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями, а также оздоровительным технологиям в санаторно-курортных организациях. Содержит рекомендации по нормативному правовому регулированию санаторно-курортной отрасли, применению природных и искусственных физических факторов, восстановительных технологий, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов с развитием воспалительного процесса в дистальной части пищевода и/или характерных симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.
Больных с эзофагитом I–II стадий, легкой и средней степеней тяжести в фазе ремиссии (К20), рефлюкс-эзофагитом (болевая, диспептическая, дисфагеальная и смешанная формы), легкой и средней степеней тяжести в фазе ремиссии, с эзофагеальным рефлюксом легкой и средней степеней тяжести в фазе ремиссии, с дискинезией пищевода (К22) направляют в СКО, расположенные на грязелечебных и бальнеолечебных курортах с питьевыми МВ (см. Приложение 1) (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).
Цель санаторно-курортного лечения — нормализация моторной функции пищевода и секреторной функции желудка.
Физические методы лечения используют для восстановления вегетативных механизмов регуляции тонуса нижнего пищеводного сфинктера и коррекции эзофагально-желудочной дисфункции (вегетокорригирующие методы), купирования воспаления (противовоспалительные методы), стимуляции кровообращения в очагах поражения слизистой оболочки пищевода и их регенерации (репаративно-регенеративные методы), восстановления моторной функции пищевода (прокинетические и трофостимулирующие методы), купирования болевого синдрома (анальгетические методы), восстановления психоэмоционального статуса (седативные методы) (приказ Минздравсоцразвития России от 23.11.2004 № 278).
Санаторно-курортное лечение
Питьевое лечение минеральными водами (МВ). Используют в фазе ремиссии. Применяют мало- и среднеминерализованные хлоридно-гидрокарбонатные натриево-кальциевые МВ (азовская, боржоми, ессентуки-4, новотерская, екатерингофская, мариинская и др.). Разовый прием МВ проводят из расчета 3–3,5 мл/кг массы тела, начинают с 70–100 мл и постепенно увеличивают до указанного количества, 3 раза в сутки. При пониженной секреторной функции желудка обычно принимают воду температуры 20 °C за 15–20 мин до еды, медленно, маленькими глотками; при повышенной кислотообразующей функции желудка — за 60–90 мин, теплую (20–35 °C), быстро, крупными глотками; при нормальной кислотообразующей функции желудка — за 30–40 мин до еды, теплую (20–35 °C), в обычном темпе. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с выраженной изжогой, число приемов МВ можно увеличить до 6 раз в сутки, дополнительно МВ назначают по 70–100 мл (к моменту возникновения изжоги). Продолжительность курса питьевого лечения колеблется от 3–4 до 5–6 нед.
Пелоидотерапия. Используют сульфидные иловые грязи и сапропели. Применяют грязевые аппликации на область верхней трети грудины (температура — 38–40 °C, продолжительность — 10–20 мин, через день или 2–3 раза в неделю; курс — 10 процедур) при незначительно выраженном персистирующем гепатите, без нарушений пигментной функции. Больным пожилого возраста проводят гальванопелоидотерапию при плотности тока 0,04 мА/см2, продолжительность — до 20 мин, через день; курс — 10 процедур.
Углекислые минеральные ванны. Для лечебного воздействия используют углекислую МВ, содержание диоксида углерода в которой не менее 0,75 г/л. Концентрация СО2 в искусственных углекислых ваннах не превышает 1,2–1,4 г/л, а количество проникающего в кожу СО2 нарастает с увеличением температуры воды. Температура воды — 36–37 °C, продолжительность — 10–15 мин. Курс лечения — 8–10 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Йодобромные ванны. Для проведения процедур используют МВ, содержание ионов йода в которой не менее 10 мг/л, а ионов брома — 25 мг/л. После ванны пациент промакивает тело полотенцем (без растирания), укутывается простыней и отдыхает 20–30 мин. Процедуры проводят при температуре воды 36–37 °C, продолжительность — 10–15 мин; курс лечения — 10–12 процедур, ежедневно или через день.
Климатотерапия. Аэротерапия. Положение больного произвольное, на открытом воздухе или в специально оборудованных аэрариях. Локализация воздействия — на полностью или частично обнаженного человека. ЭЭТ — 18–22 °C (при удовлетворительной климатоадаптации в прохладном комфорте при ЭЭТ 14–18 °C), при слабой холодовой нагрузке — 40–120 кДж/м2. Продолжительность процедуры — от 20 мин до 1,5–2 ч (в прохладном комфорте — до 40–60 мин). Процедуры проводят ежедневно; курс лечения — 10–15 процедур.
Физические упражнения
Терренкур. Дыхание на маршрутах терренкура должно быть равномерным, через нос. Необходимо сочетать дыхание с ритмом ходьбы и темпом (по ровной дороге примерно на 2–4 шага — вдох, на 3–5 шагов — выдох; на подъеме: на 2–3 шага — вдох, на 3–4 шага — выдох). Шаг на подъемах должен быть более коротким, в пути не рекомендуется разговаривать и курить. Независимо от ощущения утомления необходимо делать остановки на 1–3 мин для отдыха, во время которых следует выполнить 2–3 дыхательных упражнения и упражнения на расслабление мышц ног. По окончании маршрута полезен отдых в положении сидя в течение 15–30 мин. Протяженность маршрута терренкура за день — до 3000 м.
Физические методы лечения
Вегетокорригирующие методы
Транскраниальная низкочастотная магнитотерапия. Положение больного: лежа на спине. Локализация воздействия: приставка «Оголовье» располагается битемпорально. Частота воздействия — 10 Гц. Режим переменный. Напряженность магнитного поля на поверхности обоих индукторов — 45 мТл. Продолжительность — 15 мин, ежедневно; курс лечения — 8 процедур. Повторный курс возможен через 3 мес.
Электросонтерапия. Частота тока — 5–20 Гц. Сила тока — до появления ощущений легкой безболезненной вибрации под электродами. Продолжительность — 40–60 мин, ежедневно или через день; курс — 10–15 процедур. Повторный курс возможен через 2 мес.
Репаративно-регенеративные методы
Инфракрасная лазеротерапия. Излучение локализуют на эпигастральную область и паравертебральные зоны на уровне ThVI–ThVIII. Мощность излучения — 4–5 Вт для импульсных генераторов, частота — 1000–1500 Гц на эпигастральную область и 50 Гц на паравертебральные зоны; для непрерывных генераторов мощность — до 25 мВт (при возможности — режим модуляции с частотой 50 Гц), продолжительность — 3–5 мин на каждую зону облучения, ежедневно; курс — 10–12 процедур.
Интерференцтерапия. Положение больного: лежа на спине. Одну пару электродов располагают паравертебрально на уровне ThVI–ThIX; вторую пару — на равном расстоянии (5–7 см) от белой линии живота. Нижний край электродов — на уровне пупка. Применяют модулированную частоту интерференционных токов в диапазоне 10–100 Гц. Сила тока — до появления ощущений выраженной, но безболезненной вибрации в межэлектродном пространстве («в глубине желудка»), продолжительность — 20 мин, ежедневно; курс — 8–10 процедур.
Лечебное питание
Рекомендован основной вариант стандартной диеты № 1. Важнейшим принципом лечебного питания при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни вне зависимости от фазы заболевания является частое дробное питание (5–6 раз в сутки) средними порциями. Чрезвычайно важно не ложиться и не пребывать в неудобном сидячем (полусогнутом) положении в течение 1,5–2 ч после приема пищи, не принимать пищу непосредственно перед сном. Один прием пищи должен занимать в среднем не менее 20 мин, пищу надо тщательно пережевывать. При диетотерапии учитывают принципы механического, химического и термического щажения. Необходимо прекратить прием индуцирующих рефлюкс продуктов (жирная пища, шоколад и чрезмерное количество алкоголя, лук и чеснок, кофе, газированные напитки), продуктов с низким pH (апельсиновый и ананасный соки, красное вино) и содержащих мяту.
Противопоказания
Тяжелые формы рефлюкс-эзофагита, рефлюкс-эзофагит с выраженными кардиальными проявлениями, рефлекторной стенокардией, сочетание рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, подлежащей хирургическому лечению, рубцовые сужения пищевода, привратника и кишки с нарушением проходимости, ахалазия кардии.
Критерии эффективности
Улучшение состояния пациентов сопровождается исчезновением или значительным ослаблением частоты и выраженности клинических проявлений, снижением числа и продолжительности рефлюксов, значительным уменьшением эндоскопических признаков эзофагита, возможностью отказа или уменьшением медикаментозной нагрузки, улучшением психологической и эмоциональной составляющих качества жизни. Сохранение ремиссии более 6 мес свидетельствует о стойком улучшении состояния.
Книга «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство»
Авторы: А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко
Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного послевузовского образования.
Руководство разработано на основе анализа отечественного и международного клинического опыта по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями, а также оздоровительным технологиям в санаторно-курортных организациях. Содержит рекомендации по нормативному правовому регулированию санаторно-курортной отрасли, применению природных и искусственных физических факторов, восстановительных технологий, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.
Пневмония, ассоциированная с коронавирусной инфекцией. Санаторно-курортное лечение
Тяжелый острый респираторный синдром (англ. severe acute respiratory syndrome — SARS, атипичная пневмония) — респираторное вирусное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-CoV. Включает пневмонии, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 — воспалительным заболеванием легких, вызванным новым одноцепочечным РНК-содержащим коронавирусом SARS-CoV-2. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирусы SARS-CoV, MERS-CoV). Многие аспекты патогенеза коронавирусной инфекции еще предстоит комплексно изучить, но уже сейчас известно, что патологический процесс не ограничивается исключительно поражением органов дыхательной системы.
Пациентов с остаточными явлениями пневмонии не ранее чем через 14 дней после окончания стационарного лечения с подтвержденным отрицательным тестом на вирус SARS-CoV-2, после среднетяжелого, тяжелого, крайне тяжелого течения, не нуждающихся в стационарном наблюдении, направляют в санаторно-курортные организации (СКО), расположенные на климатолечебных приморских курортах с сухим климатом, курортах лесостепной зоны, низкогорных курортах (см. Приложение 1).
Пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, связанными с физиологическими нарушениями и физическими факторами после COVID-19, направляют в СКО в климатической зоне проживания пациента, расположенные на климатолечебных и бальнеолечебных курортах преимущественно с йодобромными, радоновыми ваннами (см. Приложение 1).
Задачи санаторно-курортного лечения: уменьшение степени дыхательной недостаточности, коррекция иммунной дисфункции, снижение проявлений астении, тревоги и депрессии, повышение приверженности пациентов к выполнению рекомендаций врача (личностная комплаентность); повышение мотивации пациентов и постановка правильной техники самостоятельного выполнения дыхательных упражнений.
Физические лечебные факторы и упражнения используют для усиления клиренса мокроты (мукоактивные методы), снижения обтурации секретом и обструкции бронхов (методы клиренса бронхов), купирования остаточных проявлений легочной недостаточности (антигипоксические методы), стимуляции репаративной регенерации легочной ткани (репаративно-регенеративные методы), коррекции когнитивных нарушений.
Санаторно-курортное лечение
Аэротерапия. I режим слабой холодовой нагрузки (щадящий) — от 20 до 100 кДж/м2 с ежедневным увеличением дозы на 20 кДж/м2. Ванны проводят при ЭЭТ не ниже 21 °C (см. Приложение 8) ежедневно; курс — 18–20 процедур.
Гелиотерапия. Солнечные ванны проводят только в условиях рассеянной радиации под тентом, решетчатым навесом, в комфортных микроклиматических условиях по I режиму — слабого воздействия (щадящий) — до 1 биодозы. Облучение начинают с 1/8 биодозы, через каждые 3 процедуры дозу повышают на 1/8 биодозы, доводя к концу курса облучений до 1 биодозы (см. Приложение 8). Ослабленным больным первые 6–8 процедур проводят при РЭЭТ 17–22 °C ежедневно; курс — 18–20 процедур.
Талассотерапия. I режим слабой холодовой нагрузки (щадящий) — от 60 кДж/м2 с ежедневным увеличением нагрузки на 20 кДж/м2 до 100 кДж/м2. Купания проводят при температуре воды не ниже 20 °C и ЭЭТ не ниже 21 °C (см. Приложение 8) ежедневно; курс — 18–20 процедур.
Физические упражнения
Методы очистки дыхательных путей
Лечебная гимнастика. Используют упражнения с сопротивлением, циклические упражнения с медленным углубленным вдохом, дренирующие, растягивающие фиброзные участки пораженных легких, с последующим удлиненным выдохом. Занятия проводят в любых ИП. Упражнения для мышц конечностей и туловища могут выполняться с отягощениями и на тренажерах и включают ходьбу на тредмиле, ручную эрготерапию, занятия на степперах (ступенях). Продолжительность занятия ЛФК — 30–40 мин, плотность — от 60–70 до 70–80%, ЧСС — от 55 до 75% максимального возрастного пульса. Частота упражнений: 2 раза в сутки, через 1 ч после еды, продолжительность упражнений — 15–45 мин. Интенсивность упражнений должна соответствовать оценке одышки по шкале Борга <3 (общий балл — 10) и не вызывать усталости на следующий день.
Тренировка диафрагмы (в положении лежа на спине, с весом от 1 до 3 кг на животе), растяжение грудной клетки и дыхание с поджатыми губами. Во время выполнения упражнений больного обучают модели дыхания (регулировка ритма дыхания, тренировка движений грудной клетки, мобилизация группы дыхательных мышц, тренировка откашливания мокроты для очистки дыхательных путей).
Дыхательная гимнастика. Применяют два вида тренировки дыхательных мышц — с пороговой нагрузкой и нагрузкой сопротивлением (коррекция мышечных триггеров дыхательной мускулатуры).
Физические методы лечения
Методы поддержки легочного клиренса
Вентиляция с положительным давлением к концу выдоха (ПДКВ). Оптимальное ПДКВ (5–10 см вод. ст.) подбирают с учетом раО2 и переносимости больного. С помощью водного манометра больной контролирует величину сопротивления на выдохе. Длительность ежедневных занятий — 30–40 мин.
CPAP-терапия. Применяют продолжительное дыхание больного воздушной смесью, обогащенной кислородом, под небольшим давлением. Показанием является снижение раО2 в крови до 60 мм рт. ст., снижение SaO2 <85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и <88% в покое.
Процедуры осуществляют через носовые канюли со скоростью 2–5 л/мин в течение 15–18 ч/сут. Режим терапии — 12 ч непрерывной ночной ингаляции и 3–6 ч в течение дня.
Высокочастотные методы клиренса дыхательных путей. Применяют пассивные (осцилляторная модуляция дыхания) и активные (интрапульмональная перкуссионная вентиляция, высокочастотные осцилляции грудной клетки) методы.
Осцилляторная модуляция дыхания. Обеспечивает положительное давление на выдохе внутрилегочными высокочастотными осцилляциями, выполняемыми при помощи устройств — флаттера (Flutter), корнета (R-C Cornet), акапеллы (Acapella). Пациент повторяет 10–15 вдохов, сопровождаемых откашливанием мокроты, хаффингом без устройства, кашлем. Пациент должен сидеть комфортно, держать флаттер горизонтально, затем сделать глубокий легкий вдох, зажать мундштук во рту, задержать дыхание на 2–3 с, плотно сжать губы вокруг мундштука и выдохнуть глубоко, сохраняя щеки твердыми, используя нефорсированный абдоминальный выдох во время релаксации верхних грудных мышц. Повторять, вдыхая через нос и выдыхая в аппарат. Цикл повторяется 3–4 раза, продолжительность процедуры — 15–20 мин, ежедневно.
Интрапульмональная перкуссионная вентиляция (Intrapulmonary Percussive Ventilation — IPV). Создание высокочастотной вентиляции в открытом дыхательном контуре. Используется принцип Вентури для трансформации потока воздуха с высоким давлением и низкой частотой в поток воздуха с низким давлением и высокой частотой. Частота осцилляций составляет от 11 до 30 Гц (660–1800 циклов в минуту). Выполняют с помощью транспортируемого кардиопульмонального дыхательного устройства (аппарат НТ™ IMPULSATOR).
Высокочастотные осцилляции грудной клетки. С целью оптимизации легочного клиренса созданы устройства для механической экстраторакальной перкуссии легких путем высокочастотных осцилляций грудной клетки, например MedPulse или Vest (The Vest Airway Clearance System). Устройства состоят из импульсного компрессионного генератора высокочастотных колебаний воздушного потока и системы подачи воздуха в надувной жилет. Жилет надевают на больного. Частота компрессий — от 5 до 25 Гц, давление — от 1 до 2–3 бар, продолжительность процедуры — 5–30 мин, кратность — 1–2 процедуры в сутки; курс подбирают индивидуально.
Мукоактивные методы
Ингаляционная терапия. Используют мукоактивные препараты (N-ацетилцистеин и амброксол). Восстановление бронхиальной проходимости и активацию мукоцилиарного клиренса достигают с помощью бронхолитических и экспекторальных средств. Лекарственные растворы в виде аэрозолей подают через маску или через легко стерилизуемый наконечник. Продолжительность ежедневно проводимых ингаляций — 5–15 мин; курс — 10–20 процедур.
Репаративно-регенеративные методы
Массаж грудной клетки. Особое внимание при массаже необходимо обращать на устранение патологических изменений в коже и соединительной ткани приемами растирания в области над и под ключицами, над грудиной и лопатками, паравертебральных, над реберными дугами и в местах прикрепления ребер к грудине. Приемы полукружного разминания и растяжения особенно тщательно необходимо выполнять при массаже мышц паравертебральной области на стороне воспаления легочной ткани. Продолжительность процедуры — 20 мин, через день; курс — 10 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия. Индукторы устанавливают в проекции легких продольно или поперечно, дозируя процедуры по величине магнитной индукции. Продолжительность проводимых ежедневно или через день лечебных воздействий составляет 15–30 мин; курс — 20–25 процедур. При необходимости повторный курс низкочастотной магнитотерапии назначают через 1–2 мес.
Психотерапия
Применяют методы комплексной когнитивно-ориентированной психотерапии с использованием параллельно-последовательных компонентов: психообразовательного, когнитивно-каузально-ориентированного, гипнотерапевтического и др.
Лечебное питание
Используют основной вариант стандартной диеты и вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка — высокобелковую диету, обогащенную витамином А и β-каротином, способствующими регенерации дыхательных путей. Рекомендован дробный режим питания, включающий 4–6-разовый прием пищи. Последний прием пищи — не позднее чем за 2–3 ч до сна.
Критерии эффективности
Хороший исход сопровождается излечением, восстановлением функциональных показателей вентиляции и системы кровообращения, сохранением прежней профессии; удовлетворительный — излечением от воспаления легких, но с умеренным нарушением ФВД (уменьшение показателей на 1/4 должной) и системы кровообращения (выявляется при физической нагрузке), со сниженной работоспособностью; сомнительный исход — это чаще клиническое излечение (реже — неизлечение) с временной и стойкой нетрудоспособностью. В таком случае объективно существуют нарушения функциональных показателей (ФВД уменьшена на 1/3 должной, нарушения системы кровообращения выявляются в покое, но компенсированы); неудовлетворительный исход — клинически наблюдается излечение от воспаления легких, но возникает стойкая нетрудоспособность вследствие выраженных нарушений ФВД и системы кровообращения, выявляющихся в покое.
Противопоказания
Пневмония в острой стадии, легочно-сердечная недостаточность выше II стадии, острые гнойные заболевания легких, спонтанный пневмоторакс, БА с часто повторяющимися и тяжелыми приступами, хронические абсцессы легких при резком истощении больных, сопровождающиеся обильным выделением гнойной мокроты и кровохарканьем, выраженный пневмосклероз, эмфизема легких, положительный анализ на COVID-19.
Книга «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство»
Авторы: А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко
Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного послевузовского образования.
Руководство разработано на основе анализа отечественного и международного клинического опыта по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями, а также оздоровительным технологиям в санаторно-курортных организациях. Содержит рекомендации по нормативному правовому регулированию санаторно-курортной отрасли, применению природных и искусственных физических факторов, восстановительных технологий, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.
Гипотиреоз (микседема) — заболевание, в основе которого лежит понижение функций щитовидной железы, обусловленное ее дегенеративными изменениями, нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов, снижением их биологической активности. Различают первичный гипотиреоз, когда патологический процесс поражает непосредственно щитовидную железу, вторичный (гипофизарный) и третичный, вызванный нарушением гипоталамической регуляции тиреотропной функции гипофиза.
Пациентов с диффузным эндемическим зобом с гипотиреозом легкой степени (Е02), при увеличении щитовидной железы не более II степени (Е04) направляют в санаторно-курортные организации (СКО), расположенные на приморских, лесных, равнинных (в нежаркое время года) климатолечебных курортах и бальнеолечебных курортах с йодобромными минеральными водами (МВ) (см. Приложение 1) (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).
Цель санаторно-курортного лечения — достижение эутиреоидного состояния.
Физические методы лечения потенцируют действие тиреоидина и направлены на стимуляцию функций щитовидной железы (тиреостимулирующие методы), стимуляцию метаболизма тканей (энзимстимулирующие методы) и коррекцию нейроэндокринной дисфункции (гормонокорригирующие методы) в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с заболеваниями щитовидной железы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 224.
Санаторно-курортное лечение
Йодобромные ванны. Процедуры проводят в МВ, температура которой 35–37 °C, содержание ионов йода — не менее 10 мг, а ионов брома — 25 мг, продолжительность — 10–15 мин, с перерывом через день или два; курс — 10–15 ванн. Препараты йода включены в Стандарт медицинской помощи больным гипотиреозом, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 242.
Продолжительная аэротерапия, аэротерапия, талассотерапия (см. раздел 32.1).
Физические методы лечения
Транскраниальная низкочастотная магнитотерапия. Положение больного: лежа на спине. Локализация воздействия: приставка «Оголовье» располагается битемпорально. Частота воздействия — 10 Гц, режим переменный, напряженность магнитного поля на поверхности обоих индукторов — 45 мТл, продолжительность — 15 мин, ежедневно; курс — 8–10 процедур.
Физические упражнения
Учитывая мышечную слабость и быстро наступающее утомление при физических усилиях, ЛФК следует проводить осторожно, с постепенным увеличением нагрузки, не доводя до наступления «мышечной лихорадки». Рекомендуют легкие физкультурные занятия в комбинации с дыхательными упражнениями в виде утренней гигиенической гимнастики и комплекса ЛГ.
Исключаются наклоны головы и туловища из разных положений, повороты, резкие смены положения тела в пространстве, быстрые движения с сильной нагрузкой. Во время занятий противопоказаны отрицательные эмоции.
Противопоказания
Гипотиреоз средней или тяжелой формы.
Критерии эффективности
Улучшение состояния больных констатируют при уменьшении общей слабости, вялости, зябкости, парестезий, сухости кожи, исчезновении пастозности лица и конечностей, запоров; улучшении работоспособности; нормализации сна, улучшении показателей ЭКГ (увеличение вольтажа, нормализация зубца T), СОЭ, нормализации АД, снижении гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии, а ухудшение — при нарастании общей слабости, снижении трудоспособности; усилении сухости кожи, запоров, пастозности или отеков лица и конечностей, снижении вольтажа зубцов на ЭКГ, САД и анемии (нормо- или гиперхромная).
Книга «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство»
Авторы: А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко
Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного послевузовского образования.
Руководство разработано на основе анализа отечественного и международного клинического опыта по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями, а также оздоровительным технологиям в санаторно-курортных организациях. Содержит рекомендации по нормативному правовому регулированию санаторно-курортной отрасли, применению природных и искусственных физических факторов, восстановительных технологий, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.
Ожирение — заболевание обмена веществ, характеризуемое избыточным накоплением жира в местах его физиологических отложений. По этиологии выделяют алиментарно-конституциональное, гипоталамическое, эндокринное и ятрогенное ожирение.
Больных первичным, экзогенным, конституциональным ожирением I–III степеней, без декомпенсации кровообращения или при недостаточности кровообращения не выше I степени (Е66), с избыточной массой, ожирением I–III степеней, без декомпенсации кровообращения или при недостаточности кровообращения не выше I степени, при отсутствии легочной недостаточности, апноэ, синдрома Пиквика (Е68) направляют в санаторно-курортные организации (СКО), расположенные на климатолечебных и бальнеолечебных курортах с углекислыми, хлоридно-натриевыми, сероводородными, радоновыми, йодобромными минеральными водами (МВ), а также грязелечебных курортах (см. Приложение 1) (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).
Цель санаторно-курортного лечения — умеренное снижение массы тела с обязательным снижением факторов риска или улучшением течения сопутствующих заболеваний, затем стабилизация массы тела, а также адекватный контроль ассоциированных нарушений, улучшение качества и продолжительности жизни больных. Физические методы лечения используют для коррекции центральных механизмов адипостаза (энзимстимулирующие методы), усиления контрактильного термогенеза, ускорения моторной функции кишечника (колонокинетические методы), активации обмена адипоцитов или коррекции адипостаза жировой ткани (липокорригирующие методы) в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с ожирением и другими видами избыточности питания, нарушением обмена липопротеинов и другими липидемиями, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 223.
Санаторно-курортное лечение
Энзимстимулирующие методы
Продолжительная аэротерапия, аэротерапия, талассотерапия, контрастные ванны (см. раздел 32.1).
Гидрокарбонатно-хлоридные натриево-кальциевые питьевые воды. Минеральную воду, температура которой 40–45 °C, пьют натощак за 35–60 мин до приема пищи медленно, небольшими глотками, 3–4 раза в день. Начинают со 100 мл и постепенно увеличивают до 200 мл. Используют МВ «Нарзан», «Краинка», «Славяновская», «Смирновская». Курс лечения на курорте — 21–26 дней, в амбулаторных условиях — 28–40 дней.
Углекислые, хлоридно-натриевые, радоновые ванны (см. раздел 32.1).
Физические упражнения
Применяют различные методы кинезотерапии: ЛГ (с вовлечением крупных мышечных групп), дозированную ходьбу в сочетании с дыхательными упражнениями, прогулками, спортивными играми, активное использование тренажеров.
Лечебная гимнастика. Занятия должны быть продолжительными (45–60 мин и более), движения выполняют с большой амплитудой, в работу вовлекают крупные мышечные группы, используют махи, круговые движения в крупных суставах, упражнения для туловища (наклоны, повороты, вращения), упражнения с предметами. Большую удельную долю в занятиях лиц с избыточной массой тела должны занимать циклические упражнения, в частности ходьба и бег.
Дозированная ходьба: очень медленная — от 60 до 70 шагов в минуту (от 2 до 3 км/ч) при ожирении III степени; медленная — от 70 до 90 шагов в минуту (от 3 до 4 км/ч) при ожирении III степени; средняя — от 90 до 120 шагов в минуту (от 4 до 5,6 км/ч) при ожирении I–II степеней; быстрая — от 120 до 140 шагов в минуту (от 5,6 до 6,4 км/ч) при ожирении I–II степеней; очень быстрая — более 140 шагов в минуту. Ее применяют для лиц с хорошей физической тренированностью. Особое внимание нужно обратить на дыхание: дышать следует глубоко и ритмично, выдох должен быть продолжительнее вдоха (2–3–4 шага — вдох, на 3–4–5 шагов — выдох). В первые недели тренировок в ходьбе необходим кратковременный отдых (2–3 мин) для выполнения дыхательных упражнений.
Бег трусцой, бег дозированный. Беговое занятие строится следующим образом: перед бегом проводится разминка (10–12 мин), затем бег трусцой 5–6 мин плюс ходьба (2–3 мин); затем отдых (2–3 мин) — и так 2–3 раза за все занятие. Постепенно интенсивность бега увеличивают, а продолжительность уменьшают до 1–2 мин, количество серий доводят до 5–6, а пауза между ними увеличивается. После 2–3 нед (или более) тренировок переходят к более длительному бегу умеренной интенсивности до 20–30 мин с 1–2 интервалами отдыха.
Механогидротерапия. Систематические физические упражнения на тренажерах (с чередованием каждые 3–5 мин работы и отдыха) в течение 60–90 мин.
Физические методы лечения
Методы, усиливающие контрактильный термогенез
Электромиостимуляция. На начальной стадии используют импульсы тока с несущей частотой 400–600 Гц. Они имеют прямоугольную, треугольную и трапециевидную формы длительностью 1,9 с и следуют с паузами 1,9–4,4 с. Максимальная сила тока для тела составляет 45 мА (при сопротивлении 500 Ом). Миостимуляция импульсами малой длительности (менее 1 мс) и частоты (40–100 имп./с) менее эффективна. У пациентов с выраженным подкожно-жировым слоем наилучшее действие оказывают импульсы тока частотой 400 Гц (глубокое воздействие на подлежащие ткани). Процедуры продолжительностью 17–25 мин применяют для усиления липолиза в жировой ткани курсами из 10–15 процедур. Для быстрого укрепления тонуса поверхностных мышц (например, мышц живота) используют трапециевидные импульсы тока с несущей частотой 600 Гц.
Применяют также электростимуляцию прямых мышц живота и бедер синусоидально-модулированными токами. Электроды площадью 250 см2 располагают параллельно прямым мышцам живота, используют II РР (посылка-пауза) частотой 30 Гц, глубиной модуляции 75–100%, сила тока — до появления выраженной вибрации (15–20 мА), продолжительность процедуры — 10–15 мин. Затем воздействуют на мышцы обоих бедер поочередно. Режим тот же, длительность процедуры — по 10 мин на каждое бедро (ежедневно); курс — 15–20 процедур.
Шотландский душ (душ переменной температуры). Применяют душ с давлением 200–300 кПа и температурой в начале курса лечения 35–32 °C, в конце — 20–15 °C, продолжительность — от 1–2 до 3–5 мин, ежедневно; курс — 15–20 процедур.
Суховоздушная баня (сауна). Процедура продолжается 1,5–2 ч с пребыванием в парильне в течение 15–35 мин (суммарно при 2–3 заходах). Температура воздуха не должна превышать 60 °C (при режиме умеренного воздействия). Процедуры проводят через 3–4 дня; курс — 5–8 процедур.
Колономодулирующие методы
Колоногидротерапия. Пресную воду или МВ вводят с лекарственными веществами в толстую кишку под давлением 12–15 кПа, порцию увеличивают от 0,5 до 1,5 л. Общий объем вводимой жидкости — 10–15 л, ее температура — 37–39 °C. Колоногидротерапию проводят 1–2 раза в неделю; курс — 6–10 процедур.
Клизмы. Однократно вводят в прямую кишку 0,3–0,6 л пресной воды, температура — 38–40 °C, под давлением 10–12 кПа. Процедуру повторяют в течение 20–25 мин 2–3 раза в зависимости от показаний. Клизмы используют 2–3 раза в неделю; курс — 6–8 процедур.
Липокорригирующие методы
Вибровакуумтерапия. Лечебное воздействие на больного локальной вакуум-депрессией и вибрацией. Разрежение в вакуум-аппликаторе достигает 60 кПа (585 мм рт. ст.). Частотный диапазон вибрации насадки-вибратора — 10–70 Гц, угол поворота вибратора в чашках вакуум-аппликаторов — 47°. «Протягивание» проводят большим вакуум-аппликатором с силой разрежения до 8 кПа и частотой 20 имп./с. На каждый участок воздействуют 10–12 раз, а затем переходят к следующему, продолжительность — 30 мин, ежедневно; курс — 12–14 процедур.
Лечебное питание
Используют основной вариант стандартной диеты (диета № 1) с исключением рафинированных углеводов (сахара) и жиров, ограничением поваренной соли (6–8 г в день), продуктов, богатых эфирными маслами, острых приправ и копченостей.
Количество жира в суточном рационе снижают до 0,7–0,8 г/кг, при этом должны присутствовать растительные жиры (1,3–1,4 г/кг), резко ограничивают количество углеводов — до 2,5–2,7 г/кг (суточная норма — 5,2–5,6 г/кг), прежде всего за счет исключения сахара, хлеба, кондитерских изделий, сладких напитков и др. Количество белков в пище остается нормальным — 1,3–1,4 г/кг или немного больше, что предупреждает потери тканевого белка, повышает энерготраты за счет усвоения белков, создает чувство сытости. Исключают алкогольные напитки, которые ослабляют самоконтроль потребления пищи и сами являются источником энергии; возбуждающие аппетит блюда и продукты: пряности, крепкие бульоны и соусы. Применяют режим 5–6-разового (дробного) питания с добавлением к рациону между основными приемами пищи овощей и фруктов, употребление продуктов (чернослив, курага, свекла), способствующих нормальному опорожнению кишечника.
Противопоказания
Вторичное ожирение: гипоталамо-гипофизарное, церебральное, эндокринное (органического генеза) и любые формы ожирения IV степени при недостаточности кровообращения выше II стадии.
Критерии эффективности
Улучшение состояния больных констатируют при уменьшении массы тела, одышки при ходьбе, улучшении общего самочувствия и результатов теста толерантности к глюкозе, а ухудшение — при прибавке массы тела, ухудшении общего самочувствия, усилении одышки при ходьбе, уменьшении диуреза, появлении пастозности или отеков на нижних конечностях и повышении АД.
Книга «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство»
Авторы: А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко
Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного послевузовского образования.
Руководство разработано на основе анализа отечественного и международного клинического опыта по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями, а также оздоровительным технологиям в санаторно-курортных организациях. Содержит рекомендации по нормативному правовому регулированию санаторно-курортной отрасли, применению природных и искусственных физических факторов, восстановительных технологий, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.
Разрывы проксимального сухожилия бицепса наиболее часто происходят у людей в возрасте 40–60 лет и часто бывают связаны с вклинением или хроническими микротравмами сухожилия. Такие повреждения также могут встречаться и у более молодых пациентов. У них они могут быть связаны с поднятием тяжестей, занятиями спортом (американским футболом, регби, футболом, сноубордингом) или травмой при падении. Техники тенодеза варьируют от операций через малый доступ до полностью артроскопических методик. Фиксация может быть выполнена шовными фиксаторами, интерферентными винтами или с помощью костных туннелей.
Субпекторальный тенодез бицепса
Пациент располагается в полулежачем положении. Проводят стандартный диагностический артроскопический осмотр сустава.
Определяют вращательный интервал между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц. Создают стандартный передний порт изнутри или снаружи.
Разместив зонд в переднем порту, потягивают сухожилие бицепса в направлении плечевого сустава, чтобы оценить его мобильность и структурную целостность. Так как патологические процессы сухожилия бицепса чаще всего располагаются в той части, которая находится в межбугорковом желобке, крайне важно вытянуть эту часть в сустав.
Проверяют клювовидно-плечевую связку и сухожилия надостной и подлопаточной мышц на наличие в них патологических процессов.
При помощи артроскопического режущего инструмента или термального аблатора через передний порт пересекают сухожилие бицепса у основания. Для удаления поврежденных тканей у проксимальной части сухожилия используют шейвер.
Пальпируют нижнюю границу сухожилия большой грудной мышцы у пациента с отведенной и ротированной внутрь рукой. На медиальной стороне руки выполняют разрез на 1 см выше этой нижней границы и продолжают его до 3 см ниже нее (рис. 50.1).
Рис. 50.1. На медиальной стороне руки выполняют разрез на 1 см выше нижней границы сухожилия большой грудной мышцы и продолжают его до 3 см ниже нее.
Вводят в место разреза местный анестетик в сочетании с эпинефрином (адреналином) для подкожного гемостаза и периоперационной анальгезии.
Проводят диссекцию через подкожные ткани, используя электрокоагулятор для остановки кровотечения, и убирают жировую ткань до тех пор, пока не станет возможным определить фасцию, покрывающую большую грудную мышцу, клювовидно-плечевую мышцу и бицепс. Если этих анатомических ориентиров не видно, разрез, возможно, располагается слишком латерально. Если в дельтопекторальной борозде видна латеральная подкожная вена руки, разрез выполнен слишком проксимально и латерально.
Как только будет определен нижний край большой грудной мышцы, разрезают фасцию над клювовидно-плечевой мышцей и бицепсом, направляя разрез дистально. Важно увидеть горизонтальные волокна грудной мышцы и провести диссекцию ниже этого уровня.
Пальцем разделяют, не нарушая целостности, структуры под нижним краем грудной мышцы. Пальпируют переднемедиальную поверхность плечевой кости, определяя продольные веретенообразные структуры сухожилия бицепса.
Помещают заостренный ретрактор Хоманна (Hohmann) в сухожилие большой грудной мышцы и в проксимальную часть плеча, чтобы оттянуть мышцу проксимально и латерально (рис. 50.2).
Рис. 50.2. Помещают заостренный ретрактор Хоманна (Hohmann) в сухожилие большой грудной мышцы.
Помещают тупой ретрактор Чэндлера (Chandler) на медиальную часть плечевой кости и осторожно оттягивают клювовидно-плечевую мышцу и короткую головку бицепса. Избегают активных медиальных тракционных движений, чтобы не повредить мышечно-кожный нерв.
Как только сухожилие бицепса определено, накладывают на него прямоугольный зажим и вытягивают сухожилие в рану (рис. 50.3).
На 1 см проксимальнее сухожилия большой грудной мышцы отгибают прямоугольный лоскут надкостницы размером приблизительно 2 × 1 см.
Рис. 50.3. Как только сухожилие бицепса определено, накладывают на него прямоугольный зажим и вытягивают сухожилие в рану.
Чтобы обеспечить достаточное натяжение сухожилия бицепса, отрезают проксимальную часть таким образом, чтобы проксимальнее мышечно-сухожильной части бицепса оставалось 20–25 мм сухожилия.
Используя швы Кракова (Krackow) или обвивные швы, прошивают нерассасывающимися нитями № 2 проксимальные 15 мм сухожилия. Закрепляют достаточную часть сухожилия, чтобы обеспечить надежную интерферентную фиксацию внутри кости и расположить мышечно-сухожильную часть двуглавой мышцы под нижней границей сухожилия большой грудной мышцы. Это важно не только для надлежащего натяжения мышечно-сухожильной единицы, но и для хорошего косметического результата (рис. 50.4).
Рис. 50.4. Закрепление достаточной части сухожилия важно для надлежащего натяжения мышечно-сухожильной единицы и хорошего косметического результата.
Проводником и бором диаметром 8 мм проделывают костный туннель длиной 15 мм на границе средней и дистальной третей межбугорковой борозды, между большим и малым бугорками (рис. 50.5).
Рис. 50.5. Проводником и бором диаметром 8 мм проделывают костный туннель длиной 15 мм на границе средней и дистальной третей межбугорковой борозды.
Промывают операционное поле, чтобы удалить фрагменты нежизнеспособной ткани.
Один конец нити пропускают через отвертку для биотенодеза и винт размером 8 × 12 мм, затем оборачивают его вокруг шляпки винта.
Помещают отвертку для тенодеза в костный туннель и закручивают винт в сухожилие. Когда винт будет располагаться вровень с костным туннелем, отвертку удаляют.
Фиксируют конец нити у сухожилия и проводят другой конец нити через винт, чтобы обеспечить интерферентную фиксацию и стабильность шовного фиксатора (рис. 50.6).
Когда фиксация завершена, мышечно-сухожильное соединение должно лежать на своем анатомическом месте под нижней границей сухожилия большой грудной мышцы.
Завершают процедуру ушиванием раны по стандартной методике.
Рис. 50.6. Фиксируют конец нити у сухожилия и проводят другой конец нити через винт.
Ведение в послеоперационном периоде
В первые 4 недели на время сна надевается поддерживающая повязка. Во время бодрствования она используется только в том случае, если у пациента есть сложности с пассивным удержанием локтя в согнутом положении или если пациент выходит в общественные места. Через 4 недели ношение повязки полностью прекращают. Активность определяется процедурами, выполняемыми в сочетании с тенодезом бицепса. Если был выполнен только тенодез, упражнения на развитие силы следует начинать не ранее чем через 6 недель после операции. Многие пациенты способны вернуться к нагрузкам по переносимости на второй неделе, но им следует сообщить о возможных рисках.
Дистальные разрывы сухожилия бицепса обычно происходят у мужчин среднего возраста во время поднятия тяжестей, когда локоть согнут под прямым углом или когда двуглавая мышца сокращается под действием внезапного сопротивления. Дистальные разрывы можно устранить с помощью техник с одним или двумя разрезами (Бойда [Boyd] и Андерсона [Anderson]). Методика с двумя разрезами восстанавливает силу супинации, и при ней нет опасностей, связанных с глубокой диссекцией локтевой ямки.
Руководство «Оперативная ортопедия по Кемпбеллу» создано ведущими мировыми травматологами и ортопедами, имеющими большой практический опыт. В книге приведено 100 самых распространенных методик и схем оперативного лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Очень подробно описаны различные хирургические приемы и доступы к суставам. Большое внимание уделено вопросам эндопротезирования практически всех крупных суставов, а также методам фиксации имплантатов. Включены разделы по остеосинтезу, спортивной травме и реабилитации, где детально рассмотрены хирургические вмешательства на позвоночнике, что отличает данное руководство от многих аналогичных книг.
Издание предназначено врачам — травматологам и ортопедам, а также будет полезно студентам, ординаторам и аспирантам.
Содержание книги «Оперативная ортопедия по Кемпбеллу»
Часть I. Общие положения
Хирургическая техника 1. Взятие костного трансплантата: большеберцовая и малоберцовая кости, гребень подвздошной кости
Часть II. Эндопротезирование тазобедренного сустава
Хирургическая техника 2. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: стандартный заднебоковой доступ
Хирургическая техника 3. Прямой передний доступ при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава
Хирургическая техника 4. Вертельная остеотомия
Хирургическая техника 5. Поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава
Часть III. Лечение синдрома бедренно-вертлужного соударения (импиджмента) и остеонекроза
Хирургическая техника 6. Артротомия тазобедренного сустава с вывихиванием головки бедренной кости
Хирургическая техника 7. Артроскопия тазобедренного сустава и открытая ограниченная остеохондропластика
Хирургическая техника 8. Применение артроскопии при лечении бедренно-вертлужного импиджмента
Хирургическая техника 9. Декомпрессия головки бедренной кости при асептическом некрозе — чрескожная техника
Часть IV. Эндопротезирование коленного сустава
Хирургическая техника 10. Тотальное эндопротезирование коленного сустава — стандартный срединный доступ и подготовка костных поверхностей
Хирургическая техника 11. Балансировка связочного аппарата: варусная деформация колена
Хирургическая техника 12. Балансировка связочного аппарата: вальгусная деформация колена
Хирургическая техника 13. Балансировка связочного аппарата: техника pie-crusting
Хирургическая техника 14. Балансировка связочного аппарата: балансировка задней крестообразной связки
Хирургическая техника 15. Тотальное эндопротезирование коленного сустава: финальная установка компонентов эндопротеза
Хирургическая техника 16. Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава
Хирургическая техника 17. Латеральная клиновидная закрывающая остеотомия (Эндрю Х. Крэншоу-младший)
Хирургическая техника 32. Инъекции в фасеточные суставы в шейном, поясничном отделах позвоночника и крестцово-подвздошный сустав
Часть IX. Спортивная медицина
Хирургическая техника 33. Артроскопия голеностопного сустава
Хирургическая техника 34. Артроскопическое лечение при остеохондральных поражениях мыщелка бедренной кости
Хирургическая техника 35. Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки при пателлофеморальной нестабильности
Хирургическая техника 36. Дистальная реконструкция при пателлофеморальной нестабильности
Хирургическая техника 37. Реконструкция передней крестообразной связки: анатомическая эндоскопическая реконструкция одним пучком с помощью костно-сухожильного трансплантата надколенника
Хирургическая техника 38. Эндоскопическая реконструкция передней крестообразной связки с помощью учетверенного трансплантата из подколенного сухожилия
Хирургическая техника 39. Реконструкция передней крестообразной связки: анатомический двойной пучок
Хирургическая техника 40. Реконструкция передней крестообразной связки: трансэпифизарная методика с сохранением метафиза
Хирургическая техника 41. Открытая реконструкция задней крестообразной связки при помощи трансплантата из сухожилия надколенника
Хирургическая техника 42. Ретроскопическая реконструкция задней крестообразной связки — с использованием одного или двух туннелей
Хирургическая техника 43. Открытая пластика ахиллова сухожилия при разрывах
Хирургическая техника 44. Минимально инвазивное устранение разрывов ахиллова сухожилия
Хирургическая техника 45. Лечение нестабильности плечевого сустава — операция по Банкарту, открытая и артроскопическая
Хирургическая техника 82. Малоинвазивная и открытая декомпрессия запястного канала
Хирургическая техника 83. Эндоскопическая декомпрессия запястного канала через один или два доступа
Хирургическая техника 84. Релиз при стенозирующем лигаментите — открытая и чрескожная процедуры
Хирургическая техника 85. Артродез первого пястно-фалангового сустава кисти
Хирургическая техника 86. Ампутация на уровне концевой фаланги пальца: тенарный лоскут, пластика местными тканями на сосудистой ножке и пластика свободным кожным лоскутом на ножке
Часть XII. Стопа и голеностопный сустав
Хирургическая техника 87. Блокада переднего отдела стопы
Хирургическая техника 88. Блокада голеностопного сустава
Хирургическая техника 89. Модифицированная бурсэктомия по Макбрайду (McBride)
Хирургическая техника 90. Артропластика по Келлеру (Keller) при вальгусной деформации большого пальца стопы
Хирургическая техника 91. Дистальная шевронная остеотомия плюсневой кости при вальгусной деформации большого пальца стопы
Хирургическая техника 92. Проксимальные остеотомии первой плюсневой кости — серповидная и шевронная
Хирургическая техника 93. Эндоскопическая мобилизация подошвенной фасции — двух- и однопортальный подход
Хирургическая техника 94. Хронический дегенеративный тендиноз ахиллова сухожилия — транспозиция длинного сгибателя большого пальца стопы
Хирургическая техника 95. Перелом пяточной кости — открытая репозиция и внутренняя фиксация, чрескожная фиксация
Хирургическая техника 96. Винтовая фиксация переломов пятой плюсневой кости
Хирургическая техника 97. Латеральная пластика при хронической нестабильности: модифицированная методика Брострема (Broström)
Хирургическая техника 98. Костно-хрящевая аутогенная/аллогенная трансплантация при костно-хрящевых повреждениях таранной кости
Хирургическая техника 99. Передний и задний доступы для удаления поврежденных тканей при импинджмент-синдромах (синдромах соударения) (Дэвид Р. Ричардсон, Сьюзан Ишикава)
Хирургическая техника 100. Удлинение ахиллова сухожилия: Z-образная пластика и чрескожные манипуляции
При острых разрывах ахиллова сухожилия «золотым стандартом» оперативного лечения, особенно у спортсменов, остается открытая пластика. Это исторически связано с низким уровнем повторных разрывов, высоким процентом возвращения в спорт и снижением количества осложнений при использовании новых техник. Сторонники открытой пластики утверждают, что повреждение ахиллова сухожилия приводит к сложным косым разрывам, которые не могут быть в должной мере сведены и исправлены чрескожно при помощи малоинвазивных техник.
Открытая пластика ахиллова сухожилия при разрывах — Краков (Krackow) и коллеги
Пациент лежит на животе. Выполняют заднемедиальный разрез длиной около 10 см на 1 см медиальнее сухожилия, проксимально оканчивающийся на том месте, где задник обуви переходит в каблук.
Проводят диссекцию кожи, подкожных тканей и сухожильного влагалища острым путем. Отводят сухожильное влагалище и подкожные ткани, чтобы ограничить объем подкожной диссекции.
Сводят концы разорванного сухожилия при помощи нерассасывающегося шовного материала 2-0 (рис. 43.1).
После наложения швов оценивают стабильность восстановленного участка.
Ушивают перитендиний и подкожные ткани при помощи рассасывающегося шовного материала 4-0.
Зашивают кожу, накладывают стерильную повязку и лонгету на заднюю поверхность или небольшую гипсовую повязку, чтобы нога находилась в положении гравитационного эквинуса.
Рис. 43.1. Сводят концы разорванного сухожилия при помощи нерассасывающегося шовного материала.
Открытая пластика ахиллова сухожилия при разрывах — Линдхольм (Lindholm)
Пациент лежит на животе. Выполняют задний криволинейный разрез, начинающийся от средней части голени и продолжающийся до пяточной кости.
Рассекают глубокую фасцию по средней линии и обнажают место разрыва.
Иссекают рваные концы сухожилия и сводят их при помощи узлового матрацного шва коробчатого типа, используя крепкий нерассасывающийся шовный материал или проволоку. Накладывают также тонкие непрерывные швы (рис. 43.2).
Из проксимальной части сухожилия и апоневроза икроножной мышцы формируют два лоскута, каждый около 1 см в ширину и длиной 7–8 см. Оставляют эти лоскуты прикрепленными на 3 см проксимальнее места разрыва.
Поворачивают каждый лоскут на себя на 180° так, чтобы гладкая наружная поверхность прилежала к подкожным тканям и была отвернута дистально, накладываясь над разрывом.
Пришивают каждый лоскут к дистальному фрагменту сухожилия и друг к другу так, чтобы они целиком закрывали место разрыва.
Ушивают рану, аккуратно накрыв место пластики сухожильным влагалищем.
Рис. 43.2. Накладывают также тонкие непрерывные швы.
Руководство «Оперативная ортопедия по Кемпбеллу» создано ведущими мировыми травматологами и ортопедами, имеющими большой практический опыт. В книге приведено 100 самых распространенных методик и схем оперативного лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Очень подробно описаны различные хирургические приемы и доступы к суставам. Большое внимание уделено вопросам эндопротезирования практически всех крупных суставов, а также методам фиксации имплантатов. Включены разделы по остеосинтезу, спортивной травме и реабилитации, где детально рассмотрены хирургические вмешательства на позвоночнике, что отличает данное руководство от многих аналогичных книг.
Издание предназначено врачам — травматологам и ортопедам, а также будет полезно студентам, ординаторам и аспирантам.
Содержание книги «Оперативная ортопедия по Кемпбеллу»
Часть I. Общие положения
Хирургическая техника 1. Взятие костного трансплантата: большеберцовая и малоберцовая кости, гребень подвздошной кости
Часть II. Эндопротезирование тазобедренного сустава
Хирургическая техника 2. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: стандартный заднебоковой доступ
Хирургическая техника 3. Прямой передний доступ при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава
Хирургическая техника 4. Вертельная остеотомия
Хирургическая техника 5. Поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава
Часть III. Лечение синдрома бедренно-вертлужного соударения (импиджмента) и остеонекроза
Хирургическая техника 6. Артротомия тазобедренного сустава с вывихиванием головки бедренной кости
Хирургическая техника 7. Артроскопия тазобедренного сустава и открытая ограниченная остеохондропластика
Хирургическая техника 8. Применение артроскопии при лечении бедренно-вертлужного импиджмента
Хирургическая техника 9. Декомпрессия головки бедренной кости при асептическом некрозе — чрескожная техника
Часть IV. Эндопротезирование коленного сустава
Хирургическая техника 10. Тотальное эндопротезирование коленного сустава — стандартный срединный доступ и подготовка костных поверхностей
Хирургическая техника 11. Балансировка связочного аппарата: варусная деформация колена
Хирургическая техника 12. Балансировка связочного аппарата: вальгусная деформация колена
Хирургическая техника 13. Балансировка связочного аппарата: техника pie-crusting
Хирургическая техника 14. Балансировка связочного аппарата: балансировка задней крестообразной связки
Хирургическая техника 15. Тотальное эндопротезирование коленного сустава: финальная установка компонентов эндопротеза
Хирургическая техника 16. Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава
Хирургическая техника 17. Латеральная клиновидная закрывающая остеотомия (Эндрю Х. Крэншоу-младший)
Хирургическая техника 32. Инъекции в фасеточные суставы в шейном, поясничном отделах позвоночника и крестцово-подвздошный сустав
Часть IX. Спортивная медицина
Хирургическая техника 33. Артроскопия голеностопного сустава
Хирургическая техника 34. Артроскопическое лечение при остеохондальных поражениях мыщелка бедренной кости
Хирургическая техника 35. Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки при пателлофеморальной нестабильности
Хирургическая техника 36. Дистальная реконструкция при пателлофеморальной нестабильности
Хирургическая техника 37. Реконструкция передней крестообразной связки: анатомическая эндоскопическая реконструкция одним пучком с помощью костно-сухожильного трансплантата надколенника
Хирургическая техника 38. Эндоскопическая реконструкция передней крестообразной связки с помощью учетверенного трансплантата из подколенного сухожилия
Хирургическая техника 39. Реконструкция передней крестообразной связки: анатомический двойной пучок
Хирургическая техника 40. Реконструкция передней крестообразной связки: трансэпифизарная методика с сохранением метафиза
Хирургическая техника 41. Открытая реконструкция задней крестообразной связки при помощи трансплантата из сухожилия надколенника
Хирургическая техника 42. Ретроскопическая реконструкция задней крестообразной связки — с использованием одного или двух туннелей
Хирургическая техника 43. Открытая пластика ахиллова сухожилия при разрывах
Хирургическая техника 44. Минимально инвазивное устранение разрывов ахиллова сухожилия
Хирургическая техника 45. Лечение нестабильности плечевого сустава — операция по Банкарту, открытая и артроскопическая
Хирургическая техника 82. Малоинвазивная и открытая декомпрессия запястного канала
Хирургическая техника 83. Эндоскопическая декомпрессия запястного канала через один или два доступа
Хирургическая техника 84. Релиз при стенозирующем лигаментите — открытая и чрескожная процедуры
Хирургическая техника 85. Артродез первого пястно-фалангового сустава кисти
Хирургическая техника 86. Ампутация на уровне концевой фаланги пальца: тенарный лоскут, пластика местными тканями на сосудистой ножке и пластика свободным кожным лоскутом на ножке
Часть XII. Стопа и голеностопный сустав
Хирургическая техника 87. Блокада переднего отдела стопы
Хирургическая техника 88. Блокада голеностопного сустава
Хирургическая техника 89. Модифицированная бурсэктомия по Макбрайду (McBride)
Хирургическая техника 90. Артропластика по Келлеру (Keller) при вальгусной деформации большого пальца стопы
Хирургическая техника 91. Дистальная шевронная остеотомия плюсневой кости при вальгусной деформации большого пальца стопы
Хирургическая техника 92. Проксимальные остеотомии первой плюсневой кости — серповидная и шевронная
Хирургическая техника 93. Эндоскопическая мобилизация подошвенной фасции — двух- и однопортальный подход
Хирургическая техника 94. Хронический дегенеративный тендиноз ахиллова сухожилия — транспозиция длинного сгибателя большого пальца стопы
Хирургическая техника 95. Перелом пяточной кости — открытая репозиция и внутренняя фиксация, чрескожная фиксация
Хирургическая техника 96. Винтовая фиксация переломов пятой плюсневой кости
Хирургическая техника 97. Латеральная пластика при хронической нестабильности: модифицированная методика Брострема (Broström)
Хирургическая техника 98. Костно-хрящевая аутогенная/аллогенная трансплантация при костно-хрящевых повреждениях таранной кости
Хирургическая техника 99. Передний и задний доступы для удаления поврежденных тканей при импинджмент-синдромах (синдромах соударения) (Дэвид Р. Ричардсон, Сьюзан Ишикава)
Хирургическая техника 100. Удлинение ахиллова сухожилия: Z-образная пластика и чрескожные манипуляции
Процедуры смещения капсулы применяются при многонаправленной нестабильности плеча. Принцип этой процедуры заключается в отсоединении капсулы от шейки плечевой кости и переносе ее на противоположную часть шпоры (нижняя часть шейки плечевой кости). Это позволяет не только устранить нижнюю сумку и избыток капсулы на стороне операции, но и уменьшить слабость связочного аппарата на противоположной стороне. Эта методика может быть передней или задней, в зависимости от направления наибольшей нестабильности.
Смещение капсулы
Перед операцией пациента тщательно опрашивают и осматривают, чтобы определить вероятное направление наибольшей нестабильности. После введения наркоза еще раз оценивают нестабильность плеча. Переднюю нестабильность проверяют при помощи наружной ротации и разгибания руки при разной степени абдукции. Нижнюю нестабильность проверяют на руке, находящейся в положении абдукции под углами 0° и 45°. Заднюю нестабильность проверяют на руке в положении внутренней ротации во время подъема вперед на различных уровнях. Если результаты данного осмотра и предоперационные данные указывают на передненижнюю нестабильность, используется передняя методика.
Пациента помещают в наклонное положение так, чтобы были доступны задняя и передняя поверхности плеча. Руку свободно укрывают стерильным операционным бельем. Подставку для руки присоединяют к краю стола.
Выполняют разрез длиной 9 см по кожной складке от передней границы подмышечной впадины до клювовидного отростка.
Расширяют дельтопекторальный интервал медиальнее латеральной подкожной вены и отводят дельтовидную мышцу латерально. Рассекают ключично-грудную фасцию и отводят мышцы, прикрепленные к клювовидному отростку, медиально.
Зафиксировав руку в состоянии наружной ротации, разделяют поверхностную часть утолщения сухожилия подлопаточной мышцы в поперечном направлении, на 1 см медиальнее борозды бицепса. Оставляют глубокую половину сухожилия подлопаточной мышцы прикрепленной, чтобы усилить переднюю порцию капсулы. На поверхностную половину сухожилия накладывают фиксирующие швы и отводят ее медиально. Важно, чтобы эта поверхностная часть сухожилия подлопаточной мышцы оставалась свободной, чтобы не нарушать функцию подлопаточной мышцы (рис. 46.1).
Рис. 46.1. Важно, чтобы эта поверхностная часть сухожилия подлопаточной мышцы оставалась свободной, чтобы не нарушать функцию подлопаточной мышцы.
Ушивают нерассасывающейся нитью щель между средней и верхней суставно-плечевыми связками.
Выполняют Т-образный разрез, рассекая промежуток между средней и нижней суставно-плечевыми связками (рис. 46.2).
Прикрывая подмышечный нерв плоским элеватором и удерживая руку в положении наружной ротации, отделяют укрепленную часть капсулы, содержащую нижнюю суставно-плечевую связку, от нижней части шейки плечевой кости до задней ее части. Таким образом образуется капсульный лоскут (рис. 46.3).
Рис. 46.2. Выполняют Т-образный разрез, рассекая промежуток между средней и нижней суставно-плечевыми связками.
Рис. 46.3. Прикрывая подмышечный нерв плоским элеватором и удерживая руку в положении наружной ротации, отделяют укрепленную часть капсулы, содержащую нижнюю суставно-плечевую связку, от нижней части шейки плечевой кости до задней ее части. Таким образом образуется капсульный лоскут.
Осматривают внутреннюю часть сустава и удаляют остеохондральные фрагменты или выросты суставной губы при их наличии.
Выполняют тест на заднюю нестабильность с передней тракцией нижнего капсульного лоскута и без тракции, чтобы определить новое положение лоскута.
Используя кюретку и небольшое желобоватое долото, создают неглубокий разъем в кости, как показано выше, в передней и нижней борозде шейки плеча. Пришивают капсульный лоскут к культе сухожилия подлопаточной мышцы и к той части капсулы, которая осталась на плечевой кости. Капсульный лоскут должен располагаться напротив разъема в кости. Для фиксации капсулы можно и предпочтительнее использовать шовные фиксаторы.
Натяжение выбранного капсульного лоскута должно устранить нижнюю сумку и уменьшить избыточность капсулы сзади. Сначала пришивают нижний лоскут, а затем поверх него верхний. Это приведет к тому, что средняя суставно-плечевая связка укрепит капсулу спереди и будет защищать сустав от нижнего подвывиха (рис. 46.4).
Рис. 46.4. Средняя суставно-плечевая связка укрепит капсулу спереди и будет защищать сустав от нижнего подвывиха.
Удерживая руку немного согнутой на столике в положении наружной ротации на 10°, прикрепляют переднюю часть капсулы на новое место нерассасывающимися швами. Биглиани (Bigliani) и коллеги рекомендуют восстанавливать капсулу при наружной ротации руки на 25° и отведении на 20°. У метателей они рекомендуют увеличить отведение и наружную ротацию, чтобы сохранить весь диапазон движений.
Перемещают сухожилие подлопаточной мышцы через перемещенную переднюю часть и прикрепляют сухожилие к его нормальному месту крепления.
После ушивания дельтопекторального интервала рассасывающейся нитью и ушивания кожи кожным швом руке придают нейтральное положение сгибания-разгибания и примерно 20° внутренней ротации при помощи легких пластиковых шин.
Ведение в послеоперационном периоде
После операции конечность иммобилизируется при помощи коммерчески доступной шины. Плечо находится в отведении под углом 30–40° и слегка ротировано кнаружи. Сразу же начинаются упражнения на расширение диапазона движений для локтя, запястья и кисти. На третий день после операции к ним добавляются упражнения Кодмана (Codman) для плеча. После 10 дней начинаются изометрические упражнения. Наружная ротация должна достигать 10°, а подъем вперед — 90°. На 2–4-й неделе изометрические упражнения на развитие силы продолжаются, а наружная ротация увеличивается до 30°, подъем вперед — до 140°. На 4–6-й неделе начинаются упражнения с сопротивлением. Внутренняя ротация увеличивается до 50°, а подъем вперед — до 180°. Через 3 месяца можно увеличить внутреннюю ротацию. У метателей на ведущей конечности можно увеличивать ротацию быстрее, однако слишком быстрое расширение активности может привести к повторной нестабильности, особенно у пациентов позднего подросткового возраста.
Внутренние и наружные ротаторы ограничивают смещение кпереди и кзади, надлопаточная мышца и средняя порция дельтовидной мышцы — книзу. Полное восстановление мышц, судя по всему, необходимо для того, чтобы защитить место операции, так как капсула и связки в норме функционируют лишь как упряжь, удерживающая его в нужном положении. На протяжении 9 месяцев запрещено поднимать грузы массой более 9 кг и заниматься спортом. Ограничения снимаются по прошествии этого времени, если показатели мышечной силы при мануальном тестировании сопоставимы с результатами второй руки. Из-за того что окончательное заживление сухожилий наступает через год, в течение одного года после операции пациентам не рекомендуют плавать на спине и баттерфляем, чрезмерно поднимать поврежденную руку и участвовать в контактных видах спорта.
Руководство «Оперативная ортопедия по Кемпбеллу» создано ведущими мировыми травматологами и ортопедами, имеющими большой практический опыт. В книге приведено 100 самых распространенных методик и схем оперативного лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Очень подробно описаны различные хирургические приемы и доступы к суставам. Большое внимание уделено вопросам эндопротезирования практически всех крупных суставов, а также методам фиксации имплантатов. Включены разделы по остеосинтезу, спортивной травме и реабилитации, где детально рассмотрены хирургические вмешательства на позвоночнике, что отличает данное руководство от многих аналогичных книг.
Издание предназначено врачам — травматологам и ортопедам, а также будет полезно студентам, ординаторам и аспирантам.
Содержание книги «Оперативная ортопедия по Кемпбеллу»
Часть I. Общие положения
Хирургическая техника 1. Взятие костного трансплантата: большеберцовая и малоберцовая кости, гребень подвздошной кости
Часть II. Эндопротезирование тазобедренного сустава
Хирургическая техника 2. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: стандартный заднебоковой доступ
Хирургическая техника 3. Прямой передний доступ при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава
Хирургическая техника 4. Вертельная остеотомия
Хирургическая техника 5. Поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава
Часть III. Лечение синдрома бедренно-вертлужного соударения (импиджмента) и остеонекроза
Хирургическая техника 6. Артротомия тазобедренного сустава с вывихиванием головки бедренной кости
Хирургическая техника 7. Артроскопия тазобедренного сустава и открытая ограниченная остеохондропластика
Хирургическая техника 8. Применение артроскопии при лечении бедренно-вертлужного импиджмента
Хирургическая техника 9. Декомпрессия головки бедренной кости при асептическом некрозе — чрескожная техника
Часть IV. Эндопротезирование коленного сустава
Хирургическая техника 10. Тотальное эндопротезирование коленного сустава — стандартный срединный доступ и подготовка костных поверхностей
Хирургическая техника 11. Балансировка связочного аппарата: варусная деформация колена
Хирургическая техника 12. Балансировка связочного аппарата: вальгусная деформация колена
Хирургическая техника 13. Балансировка связочного аппарата: техника pie-crusting
Хирургическая техника 14. Балансировка связочного аппарата: балансировка задней крестообразной связки
Хирургическая техника 15. Тотальное эндопротезирование коленного сустава: финальная установка компонентов эндопротеза
Хирургическая техника 16. Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава
Хирургическая техника 17. Латеральная клиновидная закрывающая остеотомия (Эндрю Х. Крэншоу-младший)
Хирургическая техника 32. Инъекции в фасеточные суставы в шейном, поясничном отделах позвоночника и крестцово-подвздошный сустав
Часть IX. Спортивная медицина
Хирургическая техника 33. Артроскопия голеностопного сустава
Хирургическая техника 34. Артроскопическое лечение при остеохондральных поражениях мыщелка бедренной кости
Хирургическая техника 35. Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки при пателлофеморальной нестабильности
Хирургическая техника 36. Дистальная реконструкция при пателлофеморальной нестабильности
Хирургическая техника 37. Реконструкция передней крестообразной связки: анатомическая эндоскопическая реконструкция одним пучком с помощью костно-сухожильного трансплантата надколенника
Хирургическая техника 38. Эндоскопическая реконструкция передней крестообразной связки с помощью учетверенного трансплантата из подколенного сухожилия
Хирургическая техника 39. Реконструкция передней крестообразной связки: анатомический двойной пучок
Хирургическая техника 40. Реконструкция передней крестообразной связки: трансэпифизарная методика с сохранением метафиза
Хирургическая техника 41. Открытая реконструкция задней крестообразной связки при помощи трансплантата из сухожилия надколенника
Хирургическая техника 42. Ретроскопическая реконструкция задней крестообразной связки — с использованием одного или двух туннелей
Хирургическая техника 43. Открытая пластика ахиллова сухожилия при разрывах
Хирургическая техника 44. Минимально инвазивное устранение разрывов ахиллова сухожилия
Хирургическая техника 45. Лечение нестабильности плечевого сустава — операция по Банкарту, открытая и артроскопическая
Хирургическая техника 82. Малоинвазивная и открытая декомпрессия запястного канала
Хирургическая техника 83. Эндоскопическая декомпрессия запястного канала через один или два доступа
Хирургическая техника 84. Релиз при стенозирующем лигаментите — открытая и чрескожная процедуры
Хирургическая техника 85. Артродез первого пястно-фалангового сустава кисти
Хирургическая техника 86. Ампутация на уровне концевой фаланги пальца: тенарный лоскут, пластика местными тканями на сосудистой ножке и пластика свободным кожным лоскутом на ножке
Часть XII. Стопа и голеностопный сустав
Хирургическая техника 87. Блокада переднего отдела стопы
Хирургическая техника 88. Блокада голеностопного сустава
Хирургическая техника 89. Модифицированная бурсэктомия по Макбрайду (McBride)
Хирургическая техника 90. Артропластика по Келлеру (Keller) при вальгусной деформации большого пальца стопы
Хирургическая техника 91. Дистальная шевронная остеотомия плюсневой кости при вальгусной деформации большого пальца стопы
Хирургическая техника 92. Проксимальные остеотомии первой плюсневой кости — серповидная и шевронная
Хирургическая техника 93. Эндоскопическая мобилизация подошвенной фасции — двух- и однопортальный подход
Хирургическая техника 94. Хронический дегенеративный тендиноз ахиллова сухожилия — транспозиция длинного сгибателя большого пальца стопы
Хирургическая техника 95. Перелом пяточной кости — открытая репозиция и внутренняя фиксация, чрескожная фиксация
Хирургическая техника 96. Винтовая фиксация переломов пятой плюсневой кости
Хирургическая техника 97. Латеральная пластика при хронической нестабильности: модифицированная методика Брострема (Broström)
Хирургическая техника 98. Костно-хрящевая аутогенная/аллогенная трансплантация при костно-хрящевых повреждениях таранной кости
Хирургическая техника 99. Передний и задний доступы для удаления поврежденных тканей при импинджмент-синдромах (синдромах соударения) (Дэвид Р. Ричардсон, Сьюзан Ишикава)
Хирургическая техника 100. Удлинение ахиллова сухожилия: Z-образная пластика и чрескожные манипуляции
Планирование разреза для подтяжки лица и шеи — важная часть подготовки к этим операциям. От того, какой разрез вы выбрали, непосредственно зависит окончательный результат эстетической коррекции. Детальная предоперационная оценка и надлежащий разрез влияют как на видимость рубца, так и на его качество. Оптимальный рубец должен быть не только незаметным, но и подчеркивать местные анатомические пропорции и субъединицы. Понимание соотношений анатомических субъединиц в области выполнения преаурикулярного разреза дает возможность выполнить его так, чтобы сохранить сложный анатомический рельеф области. Ушивание раны без натяжения ее краев — необходимое условие для ее оптимального заживления. Методика выполнения кожного разреза и его ушивания помогает достичь желаемого исхода операции.
Основные положения
Чтобы свести к минимуму вторичные деформации тканей в области лица и шеи после выполнения подтяжки, необходимо детально проанализировать особенности лица пациента, перед тем как планировать разрез.
Расположение разреза и образующегося затем рубца должно не только обеспечивать его незаметность, но рубец должен подчеркивать анатомические соотношения субъединиц оперированной области и сегментов самого разреза.
Форма разреза и возможность ушивания его без натяжения — главные факторы, от которых зависят оптимальные качества и локализация рубца.
Предоперационная подготовка
Разрезы, выполняемые для подтяжки лица и шеи, делят на четыре сегмента: височный, преаурикулярный, ретроаурикулярный и затылочный. Кроме того, при подтяжке шеи выполняют еще и дополнительный разрез под подбородком.
Височный сегмент разреза (рис. 6.1)
Височный сегмент разреза проводят на коже волосистой части височной области: 1) либо позади линии роста волос, 2) либо спереди вдоль линии роста волос.
У пациентов молодого возраста линия роста волос в височной области отстоит от латерального угла глазной щели на расстояние, равное примерно 4 см.
У пациентов с минимальным «избытком» кожи волосистой части височной области разрез можно провести позади височной линии роста волос, не опасаясь, что положение этой линии существенно изменится.
Connell описал методику выкраивания предзавиткового лоскута, используемого в качестве спасительного лоскута. Он дает возможность избежать выполнения «вырезки» на безволосом участке над основанием завитка ушной раковины при выполнении височного сегмента разреза (см. рис. 6.1).
Определенным образом ротируя кожу лица в направлении латерального вектора, можно избежать вертикального смещения волос на виске и поднятия баков.
При альтернативном способе разрез выполняют вдоль передней линии роста волос в височной области, но у некоторых пациентов после него остается заметный рубец с резко выраженным переходом от кожи щеки к коже волосистой части височной области.
Рис. 6.1 Планирование разреза для подтяжки лица: пре- и ретроаурикулярный сегменты показаны желтым цветом, височный сегмент — зеленым цветом, разрез в волосистой части головы показан красной линией. Среднее расстояние между латеральным углом глазной щели и височной линией роста волос должно быть равно 3–4 см, чтобы лицо выглядело моложаво.
Преаурикулярный сегмент разреза (рис. 6.2)
Преаурикулярный сегмент разреза имеет 5 субсегментов, которые соответствуют следующим анатомическим образованиям: ширине завитка ушной раковины, предкозелковому углублению, высоте козелка, верхней и нижней межкозелковым вырезкам и переходу мочки (или дольки) уха в щеку. Выполнять разрез на отмеченных субсегментах преаурикулярного сегмента нужно очень тщательно.
Преаурикулярный разрез можно разделить на три сегмента: завитковый, козелковый и мочковый.
Завитковый сегмент.
Эта часть разреза параллельна заднему краю завитка.
Она копирует ширину видимой части хряща завитка ушной раковины (см. рис. 6.2).
Гипопигментированный рубец помогает придать нормальный вид завитковому краю, сохраняя анатомические пропорции.
Козелковый сегмент.
Хрящ козелка имеет прямоугольную форму. Внимательное отношение к его анатомическим субъединицам дает возможность выполнить разрез с большой точностью.
После завиткового сегмента разрез продолжают на углубление верхней межкозелковой вырезки.
Затем его проводят вдоль края козелка к нижней межкозелковой вырезке.
У мужчин предпочтителен межкозелковый разрез, так как он лучше маскирует различия в цвете между светлой кожей ушной раковины и характерным румянцем кожи щеки.
От этой анатомической субъединицы разрез поворачивают вперед и затем вниз на 90°, кпереди от бороздки, соответствующей переходу от мочки уха к лицу. Таким образом удается сохранить глубину межкозелковой вырезки, которая в противном случае уплощается (см. рис. 6.2).
Мочковый сегмент.
Разрез делают, отступив на 2 мм от естественной борозды между мочкой уха и щекой.
Когда разрез выполняют, не следуя строго изгибам хрящей завитка или козелка, может появиться вторичная деформация преаурикулярного сегмента. Если разрез будет отстоять больше, чем нужно, кпереди от этих хрящей, то образуется слишком заметный рубец.
У мужчин чаще, чем у женщин, наблюдаются случаи, когда преаурикулярная область по своему цвету и геометрии поверхности неоднородна. Рубец может оказаться заметным, даже если разрез выполнен в преаурикулярной кожной складке.
Ретроаурикулярный сегмент разреза
Эту часть разреза выполняют вдоль аурикулососцевидной борозды (см. рис. 6.1).
На уровне передней ножки противозавитка разрез переходит в свой затылочный сегмент, который также совпадает с верхней частью конхомастоидной переходной складки (см. рис. 6.1).
Затылочный сегмент разреза (рис. 6.3)
Эта часть разреза аналогична височной части (см. рис. 6.1).
Выбор места разреза вдоль линии роста волос или через кожу волосистой части головы зависит от того, имеется ли «избыток» кожи.
Чтобы не допустить бросающегося в глаза подъема линии роста волос с неестественным смещением ее от остальной части линии роста волос в тех случаях, когда предвидится значительная резекция избыточной кожи (например, у пациентов, которые сильно похудели), при выполнении разреза придерживаются линии роста волос.
У большинства пациентов разрез можно безопасно выполнить через кожу волосистой части головы.
Рис. 6.2 Детально представленный преаурикулярный сегмент разреза. Завитковую часть преаурикулярного разреза выполняют параллельно заднему контуру завитка на расстояние, равное ширине самого завитка (X). Обратите внимание на подкозелковый лоскуток (Y) как часть козелкового разреза, который позволяет сохранить нижнюю межкозелковую вырезку; последняя в случае прохождения разреза по самому лоскутку уплощается. Продолжая далее разрез вниз (Z), мочку уха следует оттянуть кзади примерно на 10–15° от продольной оси ушной раковины.
Рис. 6.3 Шесть основных точек при выполнении разреза, описанных Bruce Connell. Соблюдение этих точек дает возможность ушить рану в височном, преаурикулярном, ретроаурикулярном и затылочном сегментах без натяжения.
Подподбородочный разрез
Когда необходимо исправить подподбородочную липодистрофию или убрать тяжи подкожной мышцы шеи, доступ получают через подподбородочный разрез.
Разрез длиной 3–4 см проводят кзади от подподбородочной кожной складки.
Этот разрез обеспечивает прямой доступ, удобный для резекции как преплатизмарного (лежащего поверх подкожной мышцы шеи), так и глубокого подподбородочного жирового пакетов. Кроме того, через этот разрез хирург может выполнить срединную пликацию подкожной мышцы шеи и другие манипуляции с ней, включая дистальную миотомию для получения приемлемых контуров шеи и коррекции шейно-подбородочного угла.
Этапы операции
Разрез
После маркировки линии разреза с помощью определенных приемов добиваются лучшей видимости ориентиров на волосистой части головы. В частности, для этой цели сбривают волосы, смазывая кожу хирургическим лубрикантом, или с помощью резиновых колечек собирают волосы в прядки.
Делают разрез скальпелем (лезвием № 15) перпендикулярно поверхности кожи. На волосистой части головы скальпель наклоняют параллельно волосяным фолликулам, чтобы свести к минимуму их повреждение, а следовательно, алопецию, связанную с послеоперационным рубцом.
Закрытие раны
При выполнении разреза кожу лица и шеи оттягивают вверх и кзади.
Кожу разрезают так, чтобы обеспечить ее избыток шириной 2–3 мм вдоль линии разреза. Отсутствие натяжения краев раны при ее ушивании — важнейшее условие, которое необходимо соблюдать, чтобы рубец был малозаметным.
Для устранения натяжения прибегают к наложению направляющих швов (см. рис. 6.3). Рану ушивают погружными узловыми швами викриловой нитью 4-0.
Затылочный сегмент разреза на волосистой части головы закрывают с помощью скобочного шва. Чтобы рубец был малозаметным, необходимо точно сопоставлять края раны и, выворачивая, адаптировать их.
Затем ушивают ретроаурикулярный сегмент разреза непрерывным швом из быстрорассасывающейся нити.
Необходимо точно сопоставлять края раны, слегка выворачивая их. Нейлоновые швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Завязывать швы следует не туго, в противном случае на их месте остаются ямочки, а отек не спадает.
Книга представляет собой дидактический видеоатлас наиболее часто выполняемых пластических операций, созданный пластическими хирургами мирового уровня, представителями далласской школы косметической медицины. Атлас содержит главы, посвященные омолаживающим операциям в области лица и шеи, рино-, ото-, блефаропластике, пластической хирургии молочной железы, операциям, направленным на изменение контуров тела, а также использованию филлеров, лазеров и других малоинвазивных косметических методик. Каждая глава акцентирует внимание читателя на 5 ведущих принципах, призванных обеспечить максимальный успех выполнения операций, техника которых наглядно показана в видеофрагментах. Последние сопровождаются комментариями, поясняющими, как нужно выполнять операцию, чтобы она была эффективной и в то же время безопасной, обеспечивающей оптимальный исход лечения. В атласе описана техника 90 операций, которая продемонстрирована в видеоклипах общей продолжительностью более 12 ч.
