Лекция для врачей "УЗИ-, ЭМГ- и КТ-контроль инъекций ботулинического токсина" (отрывок из книги "Настольный атлас ботулинотерапевта" - Хатькова С. Е.)
Методы контроля инъекций
Электромиография
Метод электромиографии (ЭМГ) позволяет оценить электрическую активность нервно-мышечных синапсов (моторных концевых пластинок) путем регистрации их потенциалов действия. Для получения максимально точной информации о степени активности мышцы используется игольчатая ЭМГ.
По специфическим характеристикам миограммы можно определить место инъекции, т. е. нахождение иглы непосредственно в двигательной точке (в области наибольшей концентрации концевых пластинок).
В норме мышца, находящаяся в покое, «молчит» (регистрируется фоновая мышечная активность; на аудиограмме — незначительный ритмичный шум). Произвольное сокращение вызывает повышение биоэлектрической активности мышцы в виде изменения ее графических и аудиохарактеристик, регистрируемых при проведении ЭМГ (увеличение амплитуды мышечного ответа, на аудиограмме — усиление интенсивности шума). Спастичная мышца в покое имеет ЭМГ-характеристики, схожие с таковыми при изотоническом сокращении нормальной мышцы.
В местах наибольшей плотности моторных концевых пластинок мышцы амплитуда ответа и соответственно интенсивность и четкость аудиосигнала возрастают. И напротив, чем дальше игольчатый электрод расположен от места скопления концевых пластинок, тем глуше шум. Именно эта характеристика позволяет использовать ЭМГ для проведения инъекций ботулинического токсина в зонах максимального скопления активных моторных единиц, тем самым повышая эффективность лечения.
Электростимуляция
Для проведения электростимуляции (ЭС) во время инъекций ботулинического токсина используется целый ряд портативных приборов. В Российской Федерации зарегистрирован «Мист» («Нейротех», г. Таганрог), одним из режимов которого является ЭС.
К телу пациента (конкретное место прикрепления зависит от области проведения инъекции) фиксируются отводящий и референтный электроды. Например, при проведении инъекции в мышцы кисти электроды фиксируются на близлежащих мышцах предплечья. Третьим, активным, электродом служит специальная съемная игла для введения ботулинического токсина. На электроды подаются импульсы длительностью 100 мкс, с силой тока от 1 до 50 мА и частотой повторения от 1 до 10 Гц (при необходимости параметры силы и частоты импульсов тока можно регулировать). На дисплее выбирается режим стимуляции.
По анатомическим ориентирам определяется мышца-мишень, участвующая в формировании спастического паттерна. После введения иглы в искомую мышцу необходимо включить подачу импульсов. Принцип методики заключается в том, что при подаче электрического тока на кончик иглы и, соответственно, на мышцу, в которой она находится, происходит характерное для ее функции сокращение и движение в суставе, наблюдая которое инжектор может определить локализацию кончика иглы (в нужной ли мышце он находится) и при необходимости скорректировать его положение. Например, в ответ на стимуляцию поверхностного сгибателя пальцев кисти (m. flexor digitorum superficialis) возникает сгибание проксимальных фаланг; в ответ на стимуляцию глубокого сгибателя пальцев кисти — сгибание дистальных (m. flexor digitorum profundus). Если местоположение иглы верное, вводится препарат. Чем интенсивнее происходит сокращение в ответ на стимул одной и той же силы, тем больше моторных концевых пластинок в зоне нахождения кончика иглы-электрода. Важно отметить, что при подаче импульсов силой более 5 мА сокращение будет более явным, однако есть вероятность одновременной стимуляции соседних мышц, что может дать неверную информацию инжектору о локализации иглы.
Преимущества электростимуляции:
1. Удобство применения, хранения и транспортировки за счет малого размера прибора
2. Низкая стоимость прибора
3. Возможность легко и быстро лоцировать нужные мышцы
Недостатки:
1. Сложность в выделении глубоко расположенных и перекрывающих друг друга мышц
2. Болезненность процедуры
3. Дополнительная стоимость расходного материала
УЗ-контроль
В последнее время введение ботулинического токсина все шире проводится под контролем ультразвукового исследования мышц. Ультразвук представляет собой звуковые волны с частотой выше 20 кГц. Как правило, в диагностических целях используется диапазон частот от 3 до 18 МГц. Основой метода является взаимодействие ультразвуковой волны и тканей тела. Короткие волны, направленные в ткани, отражаются от них, а на основе отраженных сигналов формируется изображение. Для генерации ультразвука используются преобразователи, которые содержат кристаллы, представляющие собой искусственные пьезоэлементы. Под воздействием быстропеременного тока кристаллы изменяют свою конфигурацию (последовательно сжимаются и расширяются), образуя ультразвуковые волны, которые распространяются в тканях (поглощаются и отражаются). Возвращающиеся от тканей сигналы вызывают колебания кристаллов и возникновение на их гранях переменного электрического тока. В этом случае пьезоэлемент функционирует как ультразвуковой датчик, в котором электрические сигналы усиливаются и трансформируются в изображение.
Рис. 1. Гиперэхогенный сигнал от фасций. Поперечное положение датчика
Рис. 2. Гипоэхогенный просвет артерии и вены. Поперечное положение датчика
Ультразвуковое изображение создается за счет двух типов отражения: зеркального и рассеивающегося. В случае если отражающая поверхность значительно больше длины волны, ультразвуковой сигнал отражается полностью. Если же поверхность меньше длины волны, часть сигнала рассеивается в окружающих тканях. Кроме того, характер отраженного сигнала (эхогенность) зависит от акустических свойств разных типов ткани, таких как плотность и сжимаемость.
Такие плотные и несжимаемые структуры, как фасции и сухожилия, дают светлый гиперэхогенный сигнал (рис. 1).
Артерии и вены при поперечном положении датчика имеют округлую форму — поперечное сечение (рис. 2), при продольном — продолговатую (рис. 3). Просвет сосудов анэхогенен. При компримировании тканей (надавливании датчиком) просвет вены спадается, в отличие от просвета артерии, за счет наличия мышечного слоя в стенке, что позволяет их дифференцировать.
Рис. 3. Просвет артерии. Продольное положение датчика
Отражение ультразвуковой волны от нерва представляет собой комбинацию гиперэхогенных (от эпи- и периневрия) и гипоэхогенных (собственно нерв) сигналов (рис. 4).
Оптимальными являются линейные датчики с диапазоном частот от 7 до 13 МГц. Использование режима высокой частоты позволяет визуализировать более поверхностно расположенные структуры, и наоборот. Так, при необходимости анализа тканей на глубине 4 см используется частота 13 МГц, на глубине 8 см — частота 7,5 МГц.
При проведении инъекций ботулинического токсина под контролем ультразвука используются режимы аппарата для поверхностных структур. Перед проведением исследования необходимо проверить ориентацию датчика, то есть определить, какая из его сторон на какой части экрана отображается. Для этого необходимо прикоснуться к одному из его полюсов и посмотреть, с какой стороны экрана появляется сигнал.
Существует две техники введения ботулинического токсина под ультразвуковым контролем. При так называемом непрямом подходе визуализируется мышца-мишень, определяются нужная глубина и соответственно длина иглы. Место предполагаемой инъекции маркируется на коже, поверхность очищается от проводящего геля, и далее вводится препарат (уже без проведения УЗ). Прямой подход представляет собой инъекцию при одновременном проведении УЗ-контроля (в реальном времени).
Крайне важно представлять, что направление ультразвукового луча совпадает с продольной плоскостью датчика. Для полной визуализации иглы в мышце ее необходимо разместить вдоль продольной плоскости датчика (рис. 5) либо перпендикулярно к ней. При последней технике игла визуализируется на экране в виде яркой точки (рис. 6).
Рис. 4. Ультразвуковое изображение срединного нерва. Поперечное положение датчика
Рис. 5. Изображение иглы в мышце в продольной плоскости датчика
Рис. 6. Изображение кончика иглы в мышце перпендикулярно плоскости датчика
Многими врачами используется метод проведения инъекций ботулинического токсина при помощи «двойного контроля» (УЗ-контроля и электромиостимуляции), который позволяет врачу быть абсолютно уверенным в точности проводимой инъекции (рис. 7).
Точное попадание иглы в конкретную мышцу под УЗ-контролем с последующим проведением стимуляции данной мышцы позволяет дополнительно убедиться в том, что инъекция проводится в требуемую мышцу. Электрический импульс, подающийся на мышцу через введенную в нее специальную миографическую иглу, приводит к ее сокращению, что потенциально может также способствовать наилучшему захвату ботулинического токсина в нервно-мышечном синапсе и благодаря этому, возможно, повысить эффект от процедуры.
Рис. 7. Метод «двойного контроля» проведения инъекции БТА (УЗ + ЭС)
Преимущества УЗ-контроля:
1. Возможность четкой дифференцировки мышц от окружающих тканей, травматизация которых крайне нежелательна
2. Быстрота выполнения процедуры
3. Относительная простота навыка
4. При необходимости возможность сочетания с электростимуляцией или электромиографическим контролем
Недостатки УЗ-контроля:
1. Ограниченная доступность
2. Дороговизна оборудования
3. Сложность дифференциации глубоко залегающих мышц
Рентгеновская компьютерная томография
Использование рентгеновской компьютерной томографии позволяет не только дифференцировать мелкие и глубоко расположенные мышцы (как и магнитно-резонансная томография), но и контролировать и при необходимости изменять положение иглы в мышце, что невозможно при МРТ.
РКТ особенно актуальна при проведении инъекций ботулинического токсина в такие глубоко расположенные и труднодоступные мышцы, как m. obliquus capitis inferior (нижняя косая мышца головы), m. iliopsoas (подвздошно-поясничная мышца) и m. piriformis (грушевидная мышца).
Недостатками данного вида контроля инъекций являются ограниченная доступность и относительно высокая стоимость процедуры, а также присутствие ионизирующего излучения.
Таким образом, развитие современных технологий контроля точности инъекций в ботулинотерапии позволяет врачу повысить эффективность лечения больных со спастичностью (а также и с другими заболеваниями) и снизить риск осложнений после инъекций.
Рис. 1. КТ-изображение подвздошной мышцы (m. iliacus)
Рис. 2. КТ-изображение большой поясничной мышцы (m. psoas major)
Вы читали отрывок из книги "Настольный атлас ботулинотерапевта" - Хатькова С. Е.
Книга "Настольный атлас ботулинотерапевта"
Автор: Хатькова С. Е.
Настольный атлас ботулинотерапевта. Ультразвуковой контроль инъекций ботулинического токсина: учебное пособие для неврологов, нейрохирургов, реабилитологов, специалистов в области расстройств движений и ботулинотерапии.
Особенностью данного издания является то, что мышцы-мишени для инъекций представлены не каждая по отдельности, а в структуре наиболее часто встречающихся паттернов спастичности. Кроме того, параллельно с УЗ-изображениями представлены схематичные рисунки, позволяющие лучше воспринимать непривычную для клинициста картинку на экране УЗ-аппарата. Идея создать пособие для тех врачей, кто работает с пациентами со спастичностью и только начинает свой путь в ботулинотерапии, появилась уже давно, но воплощение ее заняло достаточно много времени.
Начинать новое серьезное дело всегда непросто и чрезвычайно ответственно. Мы с большим волнением отдаем наш труд в Ваши руки и будем рады, если процесс обучения УЗ-методу контроля инъекций станет для Вас понятным и интересным, добавит Вам уверенности и, самое главное, знаний на этом нелегком пути по улучшению качества жизни пациентов со спастичностью. Мы хотели бы искренне поблагодарить наших учителей, которые пробудили в нас любовь к ботулинотерапии, открыли секреты своего мастерства, а также выражаем огромную признательность компании «Аллерган» за бесценную помощь в подготовке этого атласа!
В настоящее время очевидно, что использования только анатомических ориентиров часто бывает недостаточно для обеспечения точности, а значит, эффективности проведения инъекции ботулинического токсина.
Содержание книги "Настольный атлас ботулинотерапевта" - Хатькова С. Е.
ЧАСТЬ 1. УЗ-контроль инъекций при проведении ботулинотерапии у пациентов со спастичностью верхних и нижних конечностей
Общие вопросы ботулинотерапии
Основные мышцы верхней конечности
Приведение и внутренняя ротация плеча
Отведение плеча
Разгибание в локтевом суставе
Сгибание в локтевом суставе
Сгибание запястья и пронация предплечья
Сгибание пальцев
Основные мышцы нижней конечности
Сгибание в тазобедренном суставе
Разгибание в коленном суставе
Приведение бедра
Сгибание в коленном суставе
Эквиноварусная стопа
Сгибание пальцев стопы
Разгибание большого пальца и стопы
ЧАСТЬ 2. УЗ-контроль инъекций при проведении ботулинотерапии у пациентов с цервикальной дистонией
Общие вопросы ботулинотерапии
Мышцы-мишени при цервикальной дистонии
