Лекция для врачей "Соединительная ткань: строение, матрикс, волокна и клетки" (отрывок из книги "Полный атлас анатомии человека. Мышечно-фасциальные цепи" - Карл Стекко)

Состав соединительных тканей

Соединительная ткань (СТ) представляет один из четырёх главных типов тканей (остальные три представлены эпителиальной, мышечной и нервной тканями). СТ поддерживает форму тела и его органов, а также обеспечивает объединение и структурную целостность других тканей и органов. СТ получила своё название благодаря своей функции соединения или связывания клеток и тканей. В организме соединительная ткань присутствует везде, и её можно считать «клеем», поддерживающим вместе части организма.

СТ состоит из трёх основных компонентов: клеток, волокон и внеклеточного матрикса (ВКМ) (рис. 1.1). Клетки отвечают за метаболические свойства ткани, волокна осуществляют механические функции, а ВКМ обеспечивает пластичность и податливость ткани. Самый распространённый тип клеток — фибробласты, продуцирующие коллаген и другие межклеточные материалы. Присутствуют в СТ также адипоциты и недифференцированные мезенхимные клетки. Свойства этих трёх компонентов варьируют в разных областях тела в зависимости от локальных структурных требований. В некоторых областях СТ организована рыхло и богата клеточными элементами. В других — преобладают фиброзные (волокнистые) компоненты. В иных местах самым заметным компонентом является основное вещество — внеклеточный матрикс.

Плотность ВКМ в высшей степени вариабельна: на некоторых участках он представляет собой гелеобразную субстанцию, а на других является более жёстким. Таким образом, консистенция соединительной ткани варьирует от гелеобразной в рыхлых участках до твёрдой в костях. Анатомическая классификация СТ в большой мере основана на относительном содержании и структурной организации вышеперечисленных компонентов. Например, прочные соединительные ткани, такие как сухожилия и связки, состоят по большей части из коллагеновых волокон и содержат немного клеток. В то же время СТ, состоящая преимущественно из таких клеток, как, например, адипоциты, как правило, высокой прочностью не отличается.

Рисунок 1.1. Состав соединительных тканей.

СТ осуществляет множество различных функций:

• поддерживающую: СТ образует структурный остов тела и поддерживает анатомическую форму органов и систем. Она образует внутренний скелет и капсулы, окружающие органы;
• соединения тканей тела: например, образует связки, сухожилия и фасции;
• защиты органов: она обеспечивает амортизацию, покрывает органы и отделяет их от окружающих структур. Она позволяет производить необходимые движения органов относительно друг друга, а также заполняет пространства между ними, предупреждая трение, сдавление и повреждающие столкновения движущихся анатомических образований;
• метаболическую: играет роль питающей структуры. Все метаболиты крови происходят из капиллярного русла и через прилежащую СТ диффундируют в клетки и ткани. Точно так же метаболиты из клеток и тканей диффундируют в рыхлую соединительную ткань, прежде чем возвращаются в капиллярное русло. Таким образом, СТ играет важную роль в осуществлении и контроле обмена метаболитами;
• запасания энергии: в жировой ткани (специализированная СТ);
• регуляции диффузии различных веществ;
• образования рубцовой ткани: СТ играет фундаментальную роль в восстановлении тканей после травматических повреждений.

Все клетки СТ происходят из мезенхимных клеток. Мезенхимные клетки обнаруживаются у эмбриона. Мезенхимные клетки, в свою очередь, происходят из среднего зародышевого листка эмбриона (мезодермы), но некоторые соединительные ткани в области головы происходят из нервного гребня (то есть имеют эктодермальное происхождение). Мезенхимные клетки присутствуют только в эмбрионах, хотя в небольшом количестве они сохраняются и в СТ взрослого человека и обладают способностью к дифференцировке в ответ на повреждающие воздействия.

Внеклеточный матрикс

Термином ВКМ обозначают внеклеточные компоненты СТ и поддерживающих тканей. Этот матрикс перераспределяет механическую нагрузку на ткани и образует структурное окружение клеток, входящих в состав СТ. ВКМ образует остов, к которому прикрепляются клетки, которые могут перемещаться вместе с ним (Standring, 2008); ВКМ состоит из основного вещества и волокон. Основное вещество состоит из воды, внеклеточных белков, глюкозаминогликанов (ГАГ) и протеогликанов в различных соотношениях. Основное вещество является прозрачным, бесцветным и вязким. В соединительной ткани представлены волокна различных типов, но главными являются коллагеновые и эластиновые волокна, и именно они определяют механические свойства тканей.

Основное вещество

Основное вещество — это аморфная желеобразная субстанция, окружающая клетки. Оно не включает волокна (коллагеновые и эластиновые), но включает все другие компоненты ВКМ и поэтому называется экстрафибриллярным матриксом. Основное вещество отвечает за питание и поддержание клеток. Оно определяет податливость, подвижность и целостность СТ, а также играет роль смазки и связующего вещества для различных элементов ВКМ (Hukins & Aspden, 1985). Присутствие макромолекул в основном веществе делает возможным скольжение нитей коллагена относительно друг друга, насколько это позволяют межволоконные сшивки. Молекулы коллагена и воды обладают электропроводностью и способностью к поляризации, как и молекулы матрикса. Возможно возникновение волн поляризации, в ходе которой протоны «перескакивают» вдоль волокон коллагена со скоростью, большей скорости распространения импульса по нервным волокнам (Jaroszyk & Marzek, 1993).

Протеогликаны

Основное вещество содержит протеогликаны, представляющие собой очень крупные макромолекулы, состоящие из ядерного белка, к которому ковалентно присоединено множество молекул ГАГ. В результате образуется структура, напоминающая ёршик для чистки бутылок. ГАГ представляют собой длинноцепочечные полисахариды, элементами которых являются повторяющиеся мономеры — дисахариды. Одним из таких дисахаридов является глюкозамин, откуда и название — глюкозаминогликаны. Многие сахара в ГАГ имеют в своём составе сульфатные и карбоксильные группы, которые обусловливают высокий суммарный отрицательный заряд ГАГ.

Выделяют семейство из семи различных ГАГ на основании отличий по остаткам сахаров, природе связей и степени сульфатирования. В семейство входят следующие ГАГ: гиалуронан, хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматан-сульфат, кератан-сульфат, гепаран-сульфат и гепарин.

ГАГ являются недостаточно гибкими для того, чтобы образовывать глобулярные формы, и остаются развёрнутыми, в связи с чем их поверхность велика относительно их объёма. Высокая плотность отрицательных зарядов притягивает воду, вследствие чего образуется гидратированный гель. Этот гель отвечает за набухание, вязкость и эластичность СТ, а также регулирует диффузию различных метаболитов. В частности, этот гель допускает быструю диффузию водорастворимых молекул, но подавляет подвижность крупных молекул и бактерий. Высокая вязкость и эластичность позволяют тканям восстанавливать форму после деформаций и нитям коллагена скользить без трения относительно друг друга, поглощать силы, воздействующие на ткани, и защищать коллагеновые сети от избыточного механического напряжения.

От относительного содержания воды зависит, будет ли основной матрикс иметь вид золя или геля, а следовательно, содержание воды определяет степень подвижности коллагеновых волокон, находящихся в основном веществе. Более мелкие протеогликаны, например декорин, содержащий единственную цепь ГАГ, могут играть роль в организации и отложении коллагеновых волокон. Протеогликаны также функционируют в клеточных мембранах и внутри клеток, обеспечивая взаимодействие клеток с основным веществом ВКМ.

Гиалуронан

Гиалуронан (ГА) является глюкозаминогликаном, наиболее широко представленным в рыхлой СТ, и единственным ГАГ, в котором отсутствуют сульфатные группы. ГА отличается от других соединений этого класса своей необычной длиной и жёсткостью — ГА содержит несколько тысяч сахаридных остатков, в то время как другие ГАГ содержат их несколько сотен или меньше. Кроме того, ГА не связывается с белковым ядром и не образует протеогликан. Вместо этого протеогликаны связываются с ГА за счёт особых белков, образуя гигантские макромолекулы. Этих гидрофильных макромолекул особенно много в основном веществе хрящей, и именно эти молекулы отвечают за тургор хрящевой ткани, поддерживающий форму хрящей. ГА обеспечивает сохранение структуры и тургора жидких сред глаза и защищает кровеносные сосуды плода от сдавления в вартоновом студне пупочного канатика (рис. 1.2).

Рисунок 1.2. Гистология пупочного канатика, окраска альциановым синим, увеличение 50×. Обратите внимание на интенсивную голубую окраску мезенхимной СТ, что подтверждает большое количество гиалуронана во ВКМ пупочного канатика.

ГА обеспечивает влажность кожи благодаря большому объёму связанной с ним в растворе воды (объём воды в 10 000 раз превышает объём ГА). Кроме того, растворы ГА служат смазкой для мышц и сухожилий при их скольжении по скелетным и апоневротическим фасциям. Вполне вероятно, что на это скольжение влияет состав богатого ГА внеклеточного матрикса. Этот богатый ГА слой защищает мышцы и способствует заживлению повреждений, а также стимулирует пролиферацию сателлитных клеток после утраты части мышечных волокон. Изменения в ГА-матриксе могут приводить к возникновению боли, воспаления и к нарушению функций. Количество ГА возрастает на ранних стадиях заживления ран, при этом ГА расширяет тканевые пространства, облегчая перемещения клеток. Связываясь с клеточными рецепторами и взаимодействуя с цитоскелетом, ГА увеличивает подвижность клеток.

ГА становится особенно много в ходе эмбриогенеза, а позднее — в тканях, претерпевающих быстрый рост и регенерацию. В зависимости от длины цепи, а в особенности при её фрагментации, ГА, как было недавно показано, может выполнять самые разнообразные, подчас противоположные биологические функции, играя роль в ангиогенезе, воспалении и иммуностимуляции.

Время жизни ГА составляет около 2–4 суток, в отличие от 7–10 дней для сульфатированных ГАГ. Это означает, что ГА-продуцирующие клетки должны всё время сохранять активность, в противном случае возникнет риск уменьшения объёма основного вещества. Остаточные продукты метаболизма ГАГ оказывают влияние на клетки по механизму обратной связи, что позволяет контролировать синтез. Было установлено, что деформация клеток СТ является стимулом для синтеза ВКМ (Adhikari et al., 2011).

Связующие белки

Связующие белки стабилизируют агрегаты протеогликанов в основном веществе, формируя структуры, напоминающие по форме круглые щётки. Наиболее известные из связующих белков — винкулин, спектрин и актомиозин. Эти белки представляют собой элементы, опосредующие взаимодействия между клетками, волокнами и другими компонентами матрикса, а их главной функцией является связывание коллагеновых волокон с клеточными мембранами и организация эластических волокон во ВКМ. К другим функциям отдельных связующих белков относят проведение подвижных клеток через СТ, контроль активности клеточных ядер, митохондрий и аппарата Гольджи, а также связь цитоскелета с ВКМ. В процессе старения количество связующих белков увеличивается, что приводит к снижению мобильности соединительной ткани.

Волокна

Клетки СТ секретируют волокна двух типов: коллагеновые и эластиновые. Количество и соотношение этих волокон зависят от типа соединительной ткани. Волокна обоих типов образуются из белков, состоящих из длинных пептидных цепей.

Коллагеновые волокна

Коллагеновые волокна являются гибкими, устойчивыми к растяжению нитями. Обычно каждое коллагеновое волокно состоит из нитевидных субъединиц, называемых коллагеновыми фибриллами. Каждая фибрилла состоит из коллагеновых молекул, соединённых друг с другом «голова к хвосту» и расположенных перекрывающимися рядами. Прочность фибрилл обусловлена ковалентными связями между коллагеновыми молекулами прилежащих друг к другу рядов.

Коллагеновая молекула (называемая тропоколлагеном) состоит из трёх переплетённых полипептидных цепей (каждая из которых называется альфа-цепью), образующих правостороннюю тройную спираль. Если не считать концов цепей, то каждый третий аминокислотный остаток в них является остатком глицина. С тройной спиралью соединены сахаридные остатки, и поэтому коллаген с полным основанием называют гликопротеином.

Альфа-цепи, образующие тройную спираль, неодинаковы, и в зависимости от разницы между цепями было выявлено множество типов коллагена. Эти коллагены нумеруются римскими цифрами на основании даты открытия. Наиболее важными являются следующие:

• Тип I является самым распространённым и составляет приблизительно 90% всего коллагена в организме. Этот коллаген обнаруживают в дерме, костях, сухожилиях, фасциях, капсулах органов и во многих других областях. Эти агрегаты фибрилл образуют толстые пучки диаметром 2–10 мкм и придают СТ высокую устойчивость к растяжению (500–1000 кг/см²).
• Тип II является основной составляющей хрящевой ткани; волокна этого коллагена тоньше.
• Тип III, или сетчатые волокна, имеет небольшой диаметр и обычно не образует толстых пучков. Этот коллаген организован в виде сетчатых ячеистых структур и образует опорный остов для клеточных элементов различных тканей и органов, например печени. Эти волокна также обнаруживаются на границе эпителия, в рыхлой соединительной ткани и вокруг адипоцитов, мелких кровеносных сосудов, нервов, сухожилий и в межмышечной СТ (рис. 1.3). Эти волокна секретируются первыми в ходе развития всех СТ, а также при новообразовании СТ в ходе развития рубца.
• Тип IV образуется в виде сети, а не фибрилл, и является главным компонентом базальной пластинки эпителия.

Клинический пример 1.1 Синдром Элерса—Данло

Этиология: дефект синтеза коллагеновых волокон типа I или III, что приводит к прогрессирующему дефициту коллагена. Могут поражаться различные области тела — например, суставы, сердечные клапаны, стенки органов и артерий, что проявляется развитием различных типов синдрома Элерса—Данло. Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на гипермобильность суставов, боль и снижение мышечной силы. Clayton et al. (2013) показали, что у этих больных имеют место нарушения проприоцепции, поддержали нашу гипотезу о том, что поражения СТ являются ключевым элементом нарушения проприоцепции (см. главу 3).

Рисунок 1.3. Иммуногистохимическое окрашивание позволяет показать присутствие и локализацию коллагена типа III в мышце (А), периферическом нерве (Б) и мелких сосудах (В). Обратите внимание на большое количество волокон коллагена типа III в эндомизии и перимизии, в периневрии, а также в стенках мелких артерий и вен.

Синтез коллагеновых фибрилл осуществляется в фибробластах. Волокна III типа, поддерживающие строму гемопоэтических и лимфатических тканей, синтезируются в ретикулярных клетках, а эндоневрий периферических нервов секретируется шванновскими клетками. Гладкомышечные клетки (присутствующие в tunica media кровеносных сосудов и в наружном мышечном слое кишечника) способны секретировать соединительнотканные волокна всех типов.

Отдельные коллагеновые волокна обычно ориентируются вдоль оси приложения механической нагрузки. При патологии в связи с изменением плотности основного вещества коллагеновые волокна теснее прилегают друг к другу и могут образовывать патологические сшивки. Это может воспрепятствовать развитию нормальной коллагеновой сети.

Время жизни коллагенового волокна в норме составляет 300–500 дней. Сагапо и Sicilian (1996) показали, что механическое растяжение фибробластов ускоряет обмен коллагена за счёт усиления секреции коллагеназы, фермента, играющего важную роль в разрушении коллагеновых волокон. Эти же авторы показали, что циклическое растяжение более эффективно в этом отношении, чем растяжение постоянное. Растяжение или компрессия производят немедленную и пропорциональную приложенной силе деформацию фибробластов, но через 10–15 минут морфология клетки адаптируется к новым условиям, что приводит к снижению биологической активности. Следовательно, для поддержания биологической реакции требуется новый механический стимул.

Эластические волокна

Эластические волокна тоньше коллагеновых волокон и ветвятся, образуя трёхмерную сеть. Эластические волокна придают тканям способность выдерживать натяжение и расширение, а сами эластические волокна переплетены с коллагеновыми, что ограничивает растяжимость и предупреждает разрывы тканей. Эластические волокна состоят из двух структурных компонентов: эластина и фибриллина.

• Эластин — это белок, родственный коллагену, но он обладает необычным полипептидным остовом, который позволяет молекуле свёртываться случайным образом. Конфигурация молекулярного свёртывания не является постоянной и может менять свою форму. Свёрнутые эластиновые молекулы могут растягиваться, а после прекращения действия растягивающей силы молекула эластина принимает свою первоначальную форму. К эластину присоединены две крупные аминокислоты — десмозин и изодесмозин, которые ковалентно связывают молекулы эластина друг с другом, образуя эластиновый матрикс. В растяжении и свёртывании эластической ткани участвует весь матрикс как единое целое.
• Фибриллин представляет собой фибриллярный гликопротеин. В развивающейся эластической ткани он появляется раньше эластина и служит, как полагают, организующей ткань структурой.

В большинстве случаев эластические волокна продуцируются фибробластами; однако эластические волокна артерий продуцируются гладкомышечными клетками средней оболочки. Эластический материал, секретируемый гладкомышечными клетками, содержит эластин, но не содержит фибриллина, в результате чего эластические волокна не образуются. Вместо этого эластин откладывается в виде фенестрированных листков или пластин, образующих концентрические слои между слоями гладких мышц.

Клетки соединительной ткани

В СТ обнаруживаются клетки множества типов. Самыми важными из всех клеток являются фибробласты, но в СТ можно обнаружить также адипоциты и недифференцированные мезенхимные клетки. Если адипоциты многочисленны и организованы в дольки, то такую ткань называют жировой. Фибробласты могут дифференцироваться в клетки, продуцирующие несколько разных видов СТ, включая хондробласты, отвечающие за продукцию хряща (рис. 1.4), и остеобласты, продуцирующие костную ткань. И, наконец, в СТ всегда присутствуют макрофаги, тучные клетки и временные мигрирующие клетки, такие как лимфоциты, плазматические клетки и лейкоциты.

Рисунок 1.4 Макроскопический вид хрящей коленного сустава: мыщелков бедренной кости и поверхности надколенника. Хрящ образует их гладкую поверхность. Обратите внимание на дегенерацию хряща на суставной поверхности надколенника.

Клинический пример 1.2 Синдром Марфана

Синдром Марфана — это наследственное заболевание соединительной ткани, возникающее вследствие мутации гена фибриллина-1 (FBN-1). Синдром Марфана может проявляться в широком диапазоне от лёгкой до тяжёлой формы. Пациенты с синдромом, как правило, отличаются высоким ростом, длинными конечностями и длинными тонкими пальцами. Помимо скелетных нарушений, у больных выявляют поражения глаз, сердечных клапанов, аорты, кожи, лёгких и мышц. За последние тридцать лет прогресс в медикаментозном и хирургическом лечении сердечно-сосудистых нарушений, в особенности пролапса митрального клапана, расширения аорты и расслаивающей аневризмы аорты, привёл к значительному увеличению продолжительности жизни этих больных.

Фибробласты

Фибробласты являются главными клетками соединительной ткани. Основная функция фибробластов заключается в поддержании структурной целостности соединительной ткани за счёт непрерывной секреции предшественников внеклеточного матрикса, таких как коллагеновые и эластиновые волокна, а также всех сложных углеводов основного вещества. Фибробласты участвуют в организации структуры матрикса, и фактически организация их собственного цитоскелета влияет на структуру матрикса, который они продуцируют. Фибробласты также играют важную роль в ремоделировании матрикса посредством разрушения и синтеза новых волокон и белков. В отличие от эпителиальных клеток, выстилающих поверхности анатомических образований тела, фибробласты не образуют монослоёв и не прикрепляются к базальным пластинкам одним из своих полюсов.

Подобно другим клеткам соединительной ткани фибробласты происходят из эмбриональной мезенхимы, а продолжительность их жизни составляет 57 ± 3 дня. Повреждение тканей приводит к стимуляции фиброцитов и индуцирует в них фибропластические митозы. Пролиферация и разрушение фибробластов являются нормой в условиях повседневных физических нагрузок, таких как ходьба, бег и большинство других движений. Даже минимальная физическая нагрузка в покое или во сне стимулирует функции соединительной ткани. Синтез коллагена в сухожилии надколенника возрастает приблизительно на 100% в результате даже однократной физической нагрузки, и этот эффект сохраняется на протяжении по меньшей мере трёх дней. В начальном периоде тренировок происходит ускорение обмена коллагена в сухожилиях (то есть смещается баланс между разрушением и синтезом) и происходит небольшая потеря коллагена. Это приводит к реструктурированию сухожилия и адаптации к повышенной нагрузке. Для достижения преобладания синтеза над разрушением необходимо продолжать тренировки.

Фибробласты играют также важную роль в заживлении ран. Сразу после повреждения соединительной ткани и кровеносных сосудов ростовые факторы стимулируют перемещение большого числа фибробластов в область раны, где они начинают синтезировать новый коллаген, создавая грануляционную ткань и способствуя ремоделированию. Внеклеточный матрикс грануляций создаётся и видоизменяется фибробластами. Вначале фибробласты продуцируют коллаген типа III, менее прочную форму структурного белка; позднее начинается продукция более прочного длинноцепочечного коллагена типа I, который является основой рубцовой ткани. По существу, рубец является коллагеном, отложенным фибробластами в процессе заживления раны.

Сухожилия, подвергающиеся значительному растяжению, в большей степени подвержены воспалению и последующей дегенерации вследствие растяжения фибробластов. Циклическое растяжение фибробластов, а в особенности увеличение частоты растяжений, повышает продукцию провоспалительного фермента циклооксигеназы (СОХ-1, СОХ-2) и простагландина Е-2 (Yang et al., 2005). Таким образом, избыточная стимуляция фибробластов может быть причиной расстройств, возникающих на фоне повторяющихся движений. В недавних исследованиях (Kaux et al., 2013) было показано, что эксцентрические упражнения могут быть более благотворными, чем концентрические упражнения, используемые в реабилитации сухожилий и мышц. Есть, следовательно, все основания считать, что эксцентрические упражнения более эффективно стимулируют фибробласты к синтезу коллагена, а значит, способствуют ускорению заживления повреждённых тканей. Растяжение также способствует правильной ориентации фибробластов в сухожилиях.

Abbott et al. (2015) считают, что соединительные ткани, в частности фибробласты, являются частью коммуникационной клеточной сети, охватывающей всё тело. Эти авторы утверждают, что фибробласты осуществляют активный цитоскелетный ответ на малейшие локальные удлинения тканевых структур.

Внутри соединительной ткани, возможно, существует аналоговая межклеточная сигнализация с участием кальция и/или АТФ (аденозинтрифосфат), и работа этой сигнальной сети может сопровождаться активным сокращением или расслаблением тканей. Можно представить себе охватывающую всё тело сеть соединительной ткани, создающую динамический целостный паттерн клеточной активности, флуктуирующий ежесекундно и ежеминутно, отражая активность всех внешних и внутренних сил, действующих на организм.

В сухожилиях, фасциях и рубцовой ткани были обнаружены особые фибробласты, получившие название миофибробластов (Hinz et al., 2012). В цитоплазме этих клеток находится актин, позволяющий им сокращаться. В ходе заживления ран фибробласты должны превращаться в миофибробласты, чтобы затем создавать внеклеточные отложения коллагена. Миофибробласты экспрессируют актин-миозиновые комплексы гладкомышечного типа, которые закрывают раны и ускоряют заживление, способствуя сближению краёв раны. После окончания процесса заживления миофибробласты подвергаются апоптозу (запрограммированной клеточной смерти). В тех случаях, когда раны заживают с образованием келоидных рубцов или с гипертрофией соединительной ткани, возможно, имеет место сохранение активности миофибробластов, которые не подвергаются апоптозу. Согласно данным Шлейпа (Schleip et al., 2006), эти клетки также играют роль в определении базального тонуса соединительной ткани.

Клинический пример 1.3. Благоприятные результаты воздействия механической нагрузки на фибробласты и кровообращение

Механические нагрузки значимо влияют на активность фибробластов и на продукцию коллагеновых волокон. После растяжения или иной травмы тканей локомоторной системы усиливается продукция коллагеновых волокон; однако, если пациент обездвижен, отложение волокон коллагена носит неупорядоченный характер. Это приводит к ограничению подвижности тканей и увеличивает время выздоровления. Только раннее начало активных движений позволяет обеспечить правильную ориентацию образующихся коллагеновых волокон вдоль осей действия сил.

Loghmani и Warden (2009) у 51 крысы повредили на обеих задних конечностях контралатеральные медиальные коллатеральные связки, а затем через неделю после травмы начали инструментальный массаж контралатеральных связок у 31 крысы. Авторы массировали повреждённые связки три раза в неделю в течение 1 минуты. Лечение проводили на одной стороне; контралатеральные связки, не подвергавшиеся лечебному воздействию, служили контролем.

Результаты показали, что массированные связки оказались на 43,1% прочнее (Р < 0,05), на 39,7% жёстче (Р < 0,01) и были способны поглощать до разрыва на 57,1% больше энергии (Р < 0,05), чем повреждённые, но не массированные связки на контралатеральной стороне через 4 недели после причинения травмы. Гистологическое и электронно-микроскопическое исследование показало улучшение формирования пучков коллагеновых волокон и более правильную их ориентацию в области рубца в сравнении со связками, не подвергавшимися лечебному воздействию.

В подобном исследовании Loghmani и Warden (2013) использовали массаж поперечным растиранием повреждённых медиальных коллатеральных связок и показали, что в результате имеет место не только временное расширение сосудов внутри связок, но и перестройка морфологии микрососудистого русла в связках, прилежащих к повреждённому колену, заключавшаяся в увеличении доли сосудов калибра артериол. Эти изменения сохранялись в течение недели после окончания массажа.

Адипоциты (жировые клетки)

Адипоциты могут присутствовать в СТ многих типов либо в виде изолированных клеток, либо в виде мелких скоплений. Эти клетки также образуют специализированную СТ, называемую жировой тканью, когда они преобладают в ткани; основная функция адипоцитов заключается в запасании энергии в виде жира. Несмотря на то что эмбриологическое происхождение адипоцитов неясно, известно, что преадипоциты являются недифференцированными фибробластами, происходящими из мезенхимных стволовых клеток и при соответствующей стимуляции превращающимися в адипоциты.

Различают адипоциты двух типов:

• Однокамерные: это крупные клетки (их диаметр варьирует от 50 до 100 мкм), характеризующиеся присутствием крупной липидной капли, окружённой слоем цитоплазмы. Ядро уплощено и располагается на периферии клетки. Типичная жировая клетка имеет в диаметре 0,1 мм, но часть клеток может быть вдвое меньше или, наоборот, вдвое больше. Жир находится в адипоцитах в полужидком состоянии и состоит главным образом из триглицеридов и эфиров холестерина. Эти клетки секретируют множество белков, в частности резистин, адипонектин и лептин, а также способны синтезировать эстрогены из андрогенов. Число адипоцитов этого типа может возрастать в детстве и в пубертате, но у взрослого человека их число постоянно. Если жировые клетки увеличиваются в размере больше чем в четыре раза, то они начинают делиться, что приводит к увеличению абсолютного числа жировых клеток. После значительной потери веса число жировых клеток не уменьшается; уменьшается лишь содержание в них жира. У всех взрослых людей ежегодно происходит обновление около 10% жировых клеток. В совокупности эти адипоциты образуют белую жировую ткань.
• Многокамерные клетки: эти небольшие клетки характеризуются присутствием в цитоплазме множества мелких капелек жира, а также содержат большое число митохондрий. Эти клетки в совокупности образуют бурую жировую ткань.

Мультипотентные стромальные клетки

Эти клетки сохраняют особенности эмбриональных мезенхимных клеток и могут дифференцироваться в клетки разнообразных типов, включая остеобласты, хондроциты, адипоциты, миоциты и нейроны. Они обладают способностью к самообновлению, каковая и является залогом их мультипотентности.

Вы читал отрывок из книги "Соединительная ткань: строение, матрикс, волокна и клетки"

Купить книги по анатомии в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Полный атлас анатомии человека. Мышечно-фасциальные цепи"

Автор: Карла Стекко

Основанный главным образом на вскрытии сотен небальзамированных человеческих трупов за последнее десятилетие, функциональный атлас фасциальной системы представляет новое видение фасциальной системы человека с использованием анатомических и гистологических фотографий, а также микроскопического анализа и биомеханической оценки.

Карла Стекко – хирург-ортопед и профессор анатомии и спортивной деятельности – объединяет исследования многопрофильной группы исследователей и клиницистов. В этом атласе впервые представлен глобальный взгляд на фасции и фактические связи, которые описывают миофасциальные кинетические цепи. Эти описания помогают объяснить, какую роль играет фасция в миофасциальной дисфункции и заболевании, а также как она может изменять функцию мышц и нарушать проприоцептивную активность. Профессор Стекко также подчеркивает непрерывность фасциальных плоскостей, объясняя функцию фасций и их связь между мышцами, нервами и кровеносными сосудами, что поможет практикующему врачу выбрать правильную технику для решения конкретной проблемы. В первой главе приводится классификация соединительной ткани и объясняется ее состав с точки зрения процентного содержания волокон, клеток и внеклеточного матрикса. Во второй главе описываются общие характеристики поверхностной фасции с макроскопической и микроскопической точек зрения; в третьей таким же образом анализируется глубокая фасция. Следующие пять глав описывают фасции с топографической точки зрения.

Купить книги по анатомии в интернет-магазине shopdon.ru

Ключевые особенности:

• Более 300 уникальных фотографий фасций небальзамированных трупов

• Демонстрируются состав, форма и функции фасциальной системы

• Подчеркивается роль глубоких фасций в проприоцепции и периферической моторной координации

Содержание книги "Полный атлас анатомии человека. Мышечно-фасциальные цепи" - Карл Стекко

1 Соединительные ткани
2 Подкожная ткань и поверхностная фасция
3 Глубокие фасции
4 Фасции головы и шеи
5 Фасции груди и живота
6 Фасции спины
7 Фасции верхней конечности
8 Фасции нижней конечности

Купить книги по анатомии в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Хроническая болезнь почек: определение и критерии диагностики — СКФ, альбуминурия, протеинурия" (отрывок из книги "Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии - Томилина Н. А.)

Хроническая болезнь почек: определение, критерии диагностики

Определение

ХБП (хроническая болезнь почек) определяется как повреждение почек любой природы, которое прослеживается в течение 3 мес и более и выявляется нарушениями структуры и (или) функции почек.

Это определение, первоначально предложенное рабочей группой НПФ США K/DOQI в 2002 г., по истечении 10 лет, в 2012 г., после тщательного и многостороннего изучения вопроса было полностью сохранено и поддержано наиболее авторитетной группой международных экспертов, именуемой «улучшение глобальных исходов болезней почек» (KDIGO-2012). Эта группа лишь уточнила и расширила спектр маркеров повреждения почек, оставив как важнейший из них снижение функции почек, оцененной по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), и предложив как весьма значимый альбуминурию («скорее чем протеинурию»). Последнее мотивировалось тем, что альбуминурия является наиболее ранним признаком и главным компонентом белка в моче при большинстве болезней почек, и ее уровень тесно коррелирует как с прогрессированием ХБП, так и с развитием любых ее осложнений, в частности кардиоваскулярных.

Таким образом, согласно современному определению, ХБП представляет собой прослеживаемое в течение 3 мес и более повреждение почек, маркерами которого являются, с одной стороны, показатель функции почек, а с другой — такие признаки нефропатии, как альбуминурия >30 мг/сут (>30 мг/г, или >3 мг/ммоль, креатинина), отклонения в осадке мочи (гематурия, эритроцитарные, лейкоцитарные или гранулярные цилиндры, присутствие тубулярного эпителия), дисэлектролитемия или другие биохимические сдвиги, связанные с тубулярной дисфункцией, а также гистоморфологические изменения почек или отклонения в их структуре по данным визуализирующих методов исследования. Проявления ХБП включают ренальный тубулярный ацидоз, нефрогенный инсипидарный диабет, калий- и (или) магнийтеряющую почку, синдром Фанкони, неальбуминурические протеинурии, цистинурию. Все реципиенты аллогенной почки также рассматриваются как страдающие ХБП.

Важнейшую роль в диагностике ХБП авторы как K/DOQI, так и KDIGO придают интегральной оценке состояния функции почек, в качестве которой, как было упомянуто выше, они рассматривают показатель СКФ, что объясняется, в частности, тесной корреляцией последнего с состоянием других почечных функций и в целом с состоянием пациента. Действительно, с физиологической точки зрения при хронических болезнях почек показатель СКФ непосредственно отражает сохранность массы действующих нефронов (МДН), то есть массы функционирующей паренхимы органа (см. ниже), что и определяет его роль как надежного мерила интегральной функции почек. И в клинических рекомендациях K/DOQI впервые постулируется значение снижения СКФ ниже 60 мл/мин как важнейшего и подчас единственного признака ХБП. Такого же мнения придерживаются и авторы KDIGO. На основании анализа обширной литературы обе группы авторов рекомендаций пришли к заключению, что изолированное снижение этого показателя, бесспорно, указывает на ХБП даже при отсутствии изменений в моче и любых других симптомов заболевания почек.

Ниже подробно рассматривается диагностическое значение отдельных признаков ХБП.

Диагностика хронической болезни почек

Соответственно определению, диагностические критерии ХБП могут быть разделены на две группы, одна из них объединяет разнообразную клинико-лабораторную симптоматику, а вторая характеризует функциональное состояние почек (табл. 1.1).

Важнейшими клинико-лабораторными указаниями на заболевание почек являются мочевой синдром и, особенно, протеинурия. Стойкое повышение экскреции белка с мочой рассматривается авторами K/DOQI как важнейший симптом ХБП (см. ниже). При этом они отметили и такой ранний признак последней, как микроальбуминурия (МАУ), то есть повышенная экскреция с мочой альбумина, причем в количестве, не выявляемом обычными тестами на протеинурию (в диапазоне 30–300 мг/сут). Спустя 10 лет на основании дальнейшего углубленного изучения этого вопроса эксперты KDIGO сделали, как упомянуто выше, основной акцент на альбуминурии, мотивируя это тем, что усиление экскреции альбумина до 30 мг/сут и более (>30 мг/г, или >3 мг/ммоль, креатинина), то есть в количестве, трехкратно и более превышающем нормальную величину альбуминурии, является важнейшим признаком усиления гломерулярной проницаемости для сывороточного белка и наиболее ранним симптомом большинства поражений почек, в том числе при СД (сахарном диабете), когда умеренная альбуминурия опережает снижение СКФ, или при гипертензивном нефросклерозе, при котором усиление альбуминурии и снижение СКФ совпадают по времени.

Таблица 1.1. Диагностические критерии хронической болезни почек (K/DOQI-2002, KDIGO-2012)

Бесспорными указаниями на поражение почек являются и изменения, выявляемые при визуализации почек и мочевой системы с помощью УЗИ или радиоизотопных либо рентгеноконтрастных методов. Важнейшими критериями паренхиматозных и прежде всего гломерулярных заболеваний почек являются патоморфологические изменения в почечных биоптатах.

Артериальная гипертония

Особое отношение авторами K/DOQI сформулировано к АГ (артериальной гипертонии). АГ является весьма частым симптомом поражения почек, особенно в стадии снижения почечной функции, когда она наблюдается в 60–100% случаев. Ее частота достигает максимума (100%) при сосудистых поражениях почек, равна 85–87% при поликистозе и гломерулярных болезнях почек и составляет 62% при тубулоинтерстициальных заболеваниях.

Повышение артериального давления (АД), независимо от его причин и патофизиологических механизмов, является одним из признанных факторов прогрессирования ХБП (см. главу 3). В то же время, по мнению экспертов — авторов клинических рекомендаций K/DOQI, АГ, будучи как причиной, так и следствием поражения почек, не может считаться бесспорным признаком ХБП и должна рассматриваться в общем контексте всей остальной симптоматики заболевания (см. главы 3 и 4).

Протеинурия и альбуминурия

В норме экскреция белка с мочой чаще всего варьирует от 30 до 130 мг/сут, и ее верхняя граница соответствует 150 мг, хотя иногда у детей и молодых людей она может достигать 200–250 мг/сут.

Протеины мочи в норме представлены белком Тамма-Хорсфалла (Tamm-Horsfall), содержание которого составляет 50% от общего белка мочи, на 10–40% (в зависимости от общей экскреции белка) — альбумином, на 5–10% — иммуноглобулинами (Ig) и на 5% — легкими цепями.

Верхняя граница нормальной экскреции альбумина равна 30 мг/сут. При этом ее значения до 10 мг/сут (до 10 мг/г, или 1,0 мг/ммоль, креатинина) соответствуют нормальному уровню, определяемому у здорового взрослого в молодом возрасте, и трактуются как оптимальные, а уровень >10–29 мг/сут (>10–29 мг/г, или >1,0–2,9 мг/ммоль, креатинина) оценивается как высоконормальный. Экскреция альбумина с мочой в диапазоне от 30 до 299 мг/сут (30–299 мг/г, или 3–29 мг/ммоль, креатинина) определяется как МАУ, или, что то же самое, как умеренно усиленная альбуминурия, причем этому второму термину в последнее время все чаще отдается предпочтение перед термином «микроальбуминурия» (подробнее см. ниже).

Небольшое количество белка, содержащегося в нормальной моче, является в основном продуктом его физиологической канальцевой секреции. В частности белок Tamm-Horsfall представляет собой гликопротеин с молекулярной массой 23×10⁶ дальтон (Да), который образуется на люминальной поверхности эпителия толстого восходящего колена петли Генле и начального дистального канальца и экскретируется с мочой в количестве около 100 мг/сут. Как один из ингибиторов камнеобразования он тормозит агрегацию в канальцевой жидкости кристаллов оксалата кальция. Кроме того, он известен также как уромодулин, который связывает и инактивирует цитокины — интерлейкин-1 (IL-1) и фактор некроза опухоли а (ФНО-α). Другие белки нормальной мочи, за исключением минимального содержания профильтровавшегося альбумина и ничтожных количеств низкомолекулярных белков плазмы крови, представлены малыми количествами IgA, урокиназы и ряда протеинов, ингибирующих процессы камнеобразования, также секретируемыми почечными канальцами. Кроме того, в моче могут содержаться и минимальные количества белков — компонентов простатического и влагалищного отделяемого, увеличение содержания которых является причиной псевдопротеинурии.

Появление в моче белка в количествах, превышающих его нормальное содержание (протеинурия), является одним из наиболее значимых симптомов поражения почек.

Физиология экскреции белка и механизмы протеинурии

В норме пассаж белков из крови в мочу весьма ограничен. Барьером на этом пути является клубочковый фильтр (КФ), представленный стенкой гломерулярного капилляра и образованный эндотелием капилляра, подлежащей базальной мембраной и покровным висцеральным эпителием капсулы Шумлянского-Боумена (подоцитами). Будучи избирательно проницаемым для молекул, различных по размеру, заряду и конфигурации, КФ свободно пропускает в мочевое пространство только белки с молекулярной массой менее 20 000 Да и задерживает более крупные молекулы.

С точки зрения современных представлений о физиологических механизмах обработки белка в нефроне, содержание белка в моче определяется тремя факторами: количеством белка, поступающего с кровью в капилляры клубочка, его фильтрацией, что прямо зависит от проницаемости КФ (фильтрационный заряд белка), и эффективностью проксимальной канальцевой реабсорбции профильтрованных белков.

При клинически наиболее значимых протеинурических синдромах в основе массивной протеинурии лежит нарушение гломерулярной проницаемости для белков крови (гломерулярная протеинурия). Ее степень зависит от структурного и функционального состояния КФ, характеристик белковых молекул, преодолевающих гломерулярный барьер, а также от гемодинамических факторов.

При повреждении или дисфункции проксимального канальцевого эпителия возникает тубулярная протеинурия, которая является следствием нарушения проксимальной реабсорбции белка и характеризуется экскрецией с мочой главным образом повышенных количеств низкомолекулярных глобулинов.

Третьей причиной повышенной экскреции белка с мочой может быть гиперпродукция нормальных или патологических протеинов, фильтрующихся в клубочках и поступающих в проксимальные канальцы в количествах, превосходящих их реабсорбционную способность. Экскреция таких белков особенно высока, если они невелики по размеру или заряжены положительно.

Теоретически возможна также (хотя на практике это бывает крайне редко) повышенная экскреция белка с мочой вследствие его избыточной продукции эпителием канальцев.

Структура и функция клубочкового фильтра

КФ состоит из трех слоев. Один из них образован фенестрированным эндотелием, покрытым гликокаликсом, в состав которого входят отрицательно заряженные протеогликаны и гликозаминогликаны.

Второй слой образован гломерулярной базальной мембраной (ГБМ), которая представляет собой ацеллюлярный матрикс толщиной 300–350 нм, в состав которого входят неполярные коллагеноподобные компоненты и более полярная неколлагеновая фракция аспарагин-связанных полисахаридных единиц. Гломерулярные эпителиальные клетки способны синтезировать все главные компоненты ГБМ.

Интегральные компоненты ГБМ включают коллаген IV типа, состоящий из цепейα-3, α-4 и α-5 в равном соотношении (1:1:1), ламинин, энтактин/нидоген и различные протеогликаны, в том числе полианионы — хондроитинсульфат протеогликан и гепарансульфат протеогликан. Поперечные связи коллагена IV типа обеспечивают прочность мембраны, но не имеют значения для ее заряд- и размер-избирательной проницаемости, а следовательно, как признается в настоящее время, не играют роли в механизме протеинурии. Это, в частности, подтверждается отсутствием значительной протеинурии при синдроме Альпорта, в основе которого лежит генетически обусловленный структурный дефект коллагена IV типа ГБМ. Известно, что основным мочевым симптомом этого синдрома является микрогематурия. Ламинины представляют собой крупные гетеротримерные белки, важные для клеточной адгезии и дифференциации. Выполняя также структурные функции, они участвуют в механизме фильтрации макромолекул. Это, в частности, относится к изоформе ламинин-11, мутации гена которой (ген цепи β2 ламинина) приводят к развитию синдрома Пирсона — ранней летальной формы врожденного нефротического синдрома.

Отрицательный заряд ГБМ связан главным образом с хондроитинсульфатом и гепарансульфатом, и именно они участвуют в обеспечении заряд-селективной проницаемости КФ. Однако, как показывают экспериментальные данные, заряд ГБМ сам по себе может не иметь решающего значения для этого свойства КФ. В экспериментах на специальных линиях мышей, созданных методами генной инженерии, показано, что протеинурия не возникает и при отсутствии в составе ГБМ гепарансульфата. В таких случаях она появляется только после перегрузки экспериментальных животных альбумином. В настоящее время полагают, что полианионы в составе ГБМ, создавая отрицательный заряд в местах их локализации, предупреждают закупорку пор мембраны, то есть адсорбцию на мембране белков плазмы, что обеспечивает процесс ультрафильтрации.

Третий слой ГБМ образован эпителиальными клетками — подоцитами и вставленной между ними щелевой диафрагмой. Давние наблюдения связи структурных изменений подоцитов с массивной протеинурией стимулировали на рубеже XX–XXI столетий специальные исследования с использованием новейших технологий. Их результатом стали открытия, заставившие пересмотреть существовавшую ранее гипотезу о доминирующей роли ГБМ как барьера на пути транспорта белков из плазмы крови в мочу и прийти к новому пониманию биологии фильтрационного барьера и механизмов протеинурии, выдвинув на первый план значение подоцитов и щелевой диафрагмы.

Важнейшая роль подоцитов в регуляции проницаемости КФ для макромолекул была продемонстрирована специальными исследованиями, выполненными с использованием микропункционных, иммунофлюоресцентных (в том числе in vivo) и электронно-микроскопических методик. При этом была доказана связь между прямым повреждением подоцитов, их отслойкой от ГБМ или апоптозом и повышением проницаемости КФ для белка.

Функция подоцитов неразрывно связана со структурной и функциональной организацией щелевой диафрагмы. Роль щелевой диафрагмы в механизмах протеинурии привлекла к себе специальное внимание с открытием в 1998 г. генетических механизмов нефротического синдрома финского типа, характеризующегося врожденной протеинурией и отсутствием щелевой диафрагмы. Дальнейшие специальные электронно-микроскопические исследования позволили установить, что щелевая диафрагма представляет собой упорядоченную структуру, организованную по типу застежки-«молнии» с порами, диаметр которых меньше размера молекулы альбумина или равен ему. В ее состав входят несколько трансмембранных белков, и главными из них являются нефрин и структурно с ним связанные Neph1 и Neph2. Внеклеточные домены этих белков, располагаясь между соседними малыми отростками подоцитов и взаимодействуя друг с другом, образуют основу щелевой диафрагмы. Мутации гена NPHS1, кодирующего синтез нефрина, приводят к отсутствию функционального нефрина и, как следствие, к отсутствию или нарушению функции щелевой диафрагмы с утратой ее размер-селективной проницаемости, что и лежит в основе аутосомно-рецессивного врожденного нефротического синдрома финского типа.

В состав щелевой диафрагмы входят и другие белки, такие как FAT1, FAT2, Р-кадгерин и некоторые другие, которые также могут играть роль в регуляции фильтрации белков плазмы крови. Их функции в настоящее время изучаются. В экспериментах на мышах показано, что отсутствие FAT1 приводит к утрате щелевой диафрагмы и развитию протеинурии и что эти дефекты ассоциируются с патологией глаза и переднего мозга со смертью в перинатальном периоде. В то же время отсутствие FAT2 приводит только к протеинурии.

Нефрин и Nephi взаимодействуют с внутриклеточными адаптерными молекулами подоцина, CD2AP, ZO-1 (Zona Occludens — 1), соединяющими щелевую диафрагму с актиновым скелетом малых отростков подоцитов. Адаптерные молекулы, со своей стороны, усиливают сигнальные функции нефрина и Nephi. Дисрегуляция этих молекул и нарушение их взаимодействия, как полагают, играет важнейшую роль в механизмах протеинурии и является предметом активного изучения.

Подоцин представляет собой интегральный мембранный белок, имеющий форму шпильки, оба конца которой направлены во внутриклеточное пространство. Мутации гена NPHS2, кодирующего подоцин, ответственны за развитие семейного аутосомно-рецессивного кортикоидрезистентного нефротического синдрома, спорадического стероидрезистентного нефротического синдрома, некоторых форм врожденного нефротического синдрома, семейного с поздним началом фокального сегментарного гломерулосклероза. И в целом мутации этого гена ответственны за все формы нефропатий, резистентных к кортикостероидной терапии.

CD2AP, известный как Т-лимфоцит CD2 адаптерный протеин, является внутриклеточным белком, также играющим важную роль в механизме проницаемости КФ. Он взаимодействует с нефрином и подоцином, участвует в передаче сигнала в щелевой диафрагме и, кроме того, ассоциируется с эндоцитозом. У мышей, лишенных гена, кодирующего CD2AP, развивается нефротический синдром, и в возрасте 6–7 нед они умирают. У людей полиморфизм гена, кодирующего этот белок, ассоциируется с развитием гломерулонефрита (ГН) и гломерулосклероза.

Мутации генов, кодирующих ряд других белков, участвующих в нормальной структурной организации и функции подоцитов, приводят к развитию аутосомно-доминантных форм фокального сегментарного гломерулосклероза. В частности мутации гена ACTN4, кодирующего α-актинин-4, относящийся к семейству структурообразующих белков актининов, лежат в основе фокального сегментарного гломерулосклероза 1-го типа. Полагают, что заболевание развивается вследствие увеличения сродства α-актинина-4 к филаментам F-актинового цитоскелета подоцитов, что препятствует его нормальной организации и функции.

Мутации гена, кодирующего белок TRPC6 из семейства белков неселективных катионовых каналов, участвующий в передаче сигналов в щелевой диафрагме, ассоциируются, как полагают, с развитием семейного аутосомно-доминантного фокального сегментарного гломерулосклероза 2-го типа.

Таким образом, в настоящее время щелевая диафрагма рассматривается как истинный размер-селективный фильтр, и в этой связи объектом специальных исследований является вопрос, что защищает этот фильтр от закупоривания. Полагают, что это обеспечивается отрицательным зарядом гликозоаминогликанов в составе ГБМ и на поверхности подоцитов, отражающих белки от щелевой диафрагмы.

В этом аспекте в последние годы специальное внимание привлечено также к значению эндотелиальных клеток и их поверхностного покрытия (гликокаликса). Как упомянуто выше, важнейшими компонентами гликокаликса являются отрицательно заряженные протеогликаны и гликозаминогликаны, синтез которых, как показано в ряде экспериментальных исследований, подавляется при повреждении эндотелия, что ставит по-новому вопрос о роли эндотелия в функционировании КФ и, в частности, в предупреждении фильтрации плазменных белков.

Среди других факторов, влияющих на прохождение макромолекул через КФ, следует отметить также изменения внутриклубочковой гемодинамики.

Таким образом, благодаря особым свойствам проницаемости КФ, ограничивающим транспорт через него плазменных белков в зависимости от размера и заряда их молекул, в канальцы почки попадает лишь незначительная часть крупномолекулярных белков. Только белки с молекулярной массой меньше 20 000 Да свободно преодолевают этот барьер. Однако, поскольку их концентрация в плазме существенно ниже, чем альбумина и глобулинов, фильтрационный заряд низкомолекулярных белков невелик. Более того, они полностью реабсорбируются в проксимальном канальце. Поэтому такие белки, как α-микроглобулин, апопротеины, ферменты и пептидные гормоны, в норме экскретируются в ничтожных количествах.

Проксимальная канальцевая реабсорбция белков

Альбумин в нормальной почке фильтруется в довольно значительных количествах, но благодаря его последующей деградации в проксимальном канальце в норме с конечной мочой экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки. Процесс деградации осуществляется посредством лизосомальной и эндосомальной активности и состоит в лизосомальном поглощении белка из канальцевой жидкости и последующем экзоцитозе пептидных продуктов обратно в мочу.

В настоящее время установлено, что профильтровавшийся в клубочке альбумин реабсорбируется далее в проксимальном канальце посредством рецептор-опосредованного эндоцитоза. Рецепторное распознавание альбумина, по крайней мере двумя, по-видимому, кооперирующими друг с другом белками — кубулином и мегалином, было открыто на рубеже XX и XXI вв., и в настоящее время ему придается важное значение. Экспериментально показано, что в отсутствие мегалина или кубулина протеинурия заметно возрастает.

После связывания с рецепторами комплекс «рецептор-альбумин» направляется в расположенные на люминальной поверхности эпителия проксимального канальца и покрытые клатрином углубления (инвагинации) для эндоцитоза. Оказавшись таким образом в пузырьках для эндоцитоза, после ацидификации содержимого последних комплекс диссоциирует, после чего альбумин транспортируется в лизосомальное пространство, где происходит его деградация с образованием аминокислот, поступающих далее в циркуляцию. Высвободившиеся при этом рецепторы рециркулируют, направляясь обратно к апикальной плазматической мембране через плотные апикальные трубочки.

В настоящее время полагают, что с мочой может экскретироваться и значительное количество фрагментов альбумина, также образовавшихся в результате деградации, а некоторое количество альбумина может избежать деградации при его повышенной фильтрации и (или) нарушении реабсорбционной функции канальцев.

Методические подходы к оценке протеинурии

Уровень протеинурии может быть измерен в случайной порции мочи, а также в ее образце, собранном за определенный промежуток времени, например за ночные часы или (чаще) за сутки.

Определение белка в моче можно разделить на качественное, полуколичественное и количественное. Качественные методы основаны на способности белка к денатурации под влиянием различных физических и химических воздействий. При наличии белка в исследуемом образце мочи либо появляется помутнение, либо выпадает хлопьевидный осадок, которые обнаруживается на черном фоне в проходящем свете. К качественным методам относятся кольцевая проба Геллера, проба с 15–20% сульфосалициловой кислотой. Эти пробы положительны даже при минимальной концентрации белка (0,03 г/л). Пробы используются в качестве скрининга и не дают надежных и воспроизводимых результатов.

К полуколичественным методам определения концентрации белка относятся метод Брандберга-Робертса-Стольникова (с разведением) и диагностические тест-полоски. В основе первого метода лежит кольцевая проба Геллера. При помощи этого метода можно определять большое количество белка, но, как и качественные методы, он не дает надежных воспроизводимых результатов.

В последние годы в мире достаточно широкое распространение получили полуколичественные методы оценки протеинурии с помощью тест-полосок. Как правило, они основаны на использовании полосок, импрегнированных реагентами, содержащими pH-чувствительный индикатор, изменяющий свой цвет при связывании с отрицательно заряженными белками мочи. Именно поэтому этим методом преимущественно определяется альбумин, а присутствие в моче даже в значительных количествах положительно заряженных белков, к примеру легких цепей Ig, может остаться невыявленным. Отрицательный результат определения белка тест-полосками не исключает присутствия в моче глобулинов, гемоглобина, уромукоида, белка Бенс-Джонса и других парапротеинов.

Чаще всего в качестве индикатора на полосках используется краситель бромфеноловый синий (БФС) в цитратном буфере. По интенсивности сине-зеленой окраски реактогенной зоны после ее контакта с мочой судят о содержании белка в образце мочи. Основным условием надежного результата при этом является стабильный pH, что обеспечивает связывание белка и индикатора в стандартных условиях. При высоком pH мочи (>7,0) емкость буферного раствора может оказаться недостаточной для поддержания pH в зоне реакции, и это приведет к ложноположительному результату. Ложноположительный результат возможен также, если тест-полосками на белок исследуется моча, содержащая примесь крови или хлопья слизи с высоким содержанием гликопротеидов.

Недостатком тест-полосок является их чувствительность к малым концентрациям белка в моче (нижняя граница распознавания — 10–20 мг/дл). Как следствие, они могут дать ложноположительный результат, прореагировав, например, с белком Тамма-Хорсфалла, что отнюдь не отражает повреждение почек. Последнее особенно вероятно при низком диурезе, когда концентрация белков в моче возрастает. В то же время при значительном диурезе в силу разведения белка возможна существенная недооценка уровня протеинурии, даже если она составляет около 1,0 г/сут. К примеру, при таком уровне экскреции белка и суточном диурезе 10 л концентрация белка составит 10 мг/дл, то есть будет ниже уровня чувствительности большинства реагентов, используемых в тест-полосках.

Повышение или снижение относительной плотности мочи может изменять чувствительность тест-полосок. Высокое содержание в моче солей занижает результаты.

Кроме того, воспроизводимость результата при повторном исследовании тест-полосками одной и той же порции мочи, как и его точность, весьма невысоки. Так, частота несовпадений при оценке протеинурии в одной и той же порции мочи разными лаборантами составляет 19–56% от числа определений, если концентрация белка в моче находится в диапазоне 6–39 мг/дл, и 19–44%, если она несколько выше (196–328 мг/дл). Частота несовпадений при этом зависит как от типа использованного в полоске реагента, так и от опыта лица, выполняющего исследование.

Кроме того, специальное сравнение результатов полуколичественного определения протеинурии тест-полосками и более точного количественного исследования показало, что при концентрации в моче белка в пределах 20–25 мг/дл чувствительность равна лишь 32–46% при специфичности 97–100%. Это означает, что использование таких тест-полосок при скрининге в популяциях с низкой распространенностью поражений почек чревато их существенным недовыявлением.

«Золотым стандартом» точной оценки уровня протеинурии является ее количественное измерение. С этой целью могут применяться турбидиметрические или колориметрические методы.

Турбидиметрические методы основаны на преципитации белка мочи различными реагентами — сульфосалициловой кислотой, трихлоруксусной кислотой, бензетоний-хлоридом. В основе этих методов лежит оценка изменения светопропускания реакционной смеси (фотометрирование), обусловленного образованием мутности вследствие денатурации молекул белков мочи в кислой среде и их перехода из компактной, глобулярной формы в нитчатую с образованием конгломератов (реакция преципитации). Однако турбидиметрические методы обладают рядом недостатков, важнейшими из них являются большая вероятность в определенных ситуациях ложноположительных (дают положительный результат не только с сывороточным белком, но и с альбумозой, протеозой) или ложноотрицательных результатов, возможность значительного занижения результата в связи с тем, что избыток сульфосалициловой кислоты может привести к растворению белка, вследствие чего проба из положительной становится отрицательной, и относительно высокая ошибка определения в зависимости от белкового состава мочи. Именно поэтому эти методы в настоящее время уступили свое место колориметрическим.

Колориметрические методы включают метод Лоури, биуретовый и методы, основанные на связывании белка с органическими красителями, причем в настоящее время благодаря простоте, быстроте исполнения и высокой чувствительности наибольшее распространение получили последние. Особую популярность при этом приобрел метод, основанный на связывании белка с пирогаллоловым красным в кислой среде. Его достоинствами являются высокая воспроизводимость результатов при концентрации белка в моче в диапазоне 0,09–3,0 г/л, достаточная точность определения не только альбумина, но и глобулинов, и высокая чувствительность. Пирогаллоловый метод более точен по сравнению с другими количественными методами, так как за счет большей кратности разведения пробы мочи в реакционной смеси значительно уменьшается влияние состава мочи на результат измерения. Кроме того, реакция протекает в сукцинатном буфере, то есть при стабильном pH. Молибдат натрия и краситель пирогаллоловый красный образуют комплекс с молекулой белка. Это приводит к тому, что молекулы красителя, в свободном состоянии не поглощающие свет при длине волны 600 нм, в комплексе с белком свет поглощают. Таким образом, изменение оптической плотности реакционной смеси при длине волны 600 нм однозначно связано с содержанием белка в моче. Перечисленные характеристики сделали метод оценки протеинурии с использованием пирогаллолового красного наиболее предпочтительным.

При количественной оценке экскреции белка за определенный временной интервал, особенно за сутки, следует иметь в виду возможную ошибку в связи с неточностью сбора мочи. С целью устранения этой погрешности могут быть рекомендованы одновременное измерение экскреции креатинина за тот же период времени и сравнение полученной величины с показателем экскреции креатинина за предыдущие сутки. Совпадение этих двух выполненных подряд измерений суточной экскреции креатинина указывает на правильность сбора суточной мочи для оценки протеинурии. Очевидно, однако, что такой контроль корректности исследования достаточно громоздок. Поэтому количество экскретированного креатинина, однократно измеренное у пациента при сборе суточной мочи на белок, может быть просто сопоставлено с ожидаемым для данного пола и возраста. Так, в условиях стационара для мужчины в возрасте от 20 до 50 лет оно равно 18,5–25,0 мг/кг в сутки, для женщины того же возраста — 16,5–22,4 мг/кг в сутки. С возрастом эти показатели снижаются: у мужчины 50–70 лет они составляют 15,7–20,2 мг/кг в сутки, а у женщины того же возраста — 11,8–16,1 мг/кг в сутки. При синдроме недостаточности питания или снижении мышечной массы другой природы следует ожидать более низких значений этого показателя.

Недостатком оценки уровня протеинурии по суточной экскреции белка является известная громоздкость этого исследования, что делает его практически невозможным при массовых скрининговых обследованиях населения. В связи с этим в последние годы предложено определение концентрации белка и креатинина в одной и той же случайной порции мочи с последующим вычислением их соотношения.

Важным достоинством такой методики является отсутствие необходимости сбора мочи за 24 ч, часто, как уже отмечено выше, весьма неточного и практически невыполнимого в амбулаторных условиях, особенно при массовых обследованиях населения.

Физиологическим обоснованием этого подхода являются следующие соображения: в стабильных условиях и при стабильной функции почек экскреция креатинина с мочой есть величина относительно постоянная, и его концентрация в моче зависит только от объема диуреза, который, в свою очередь, зависит от потребления большего или меньшего количества жидкости. Потребление жидкости и, соответственно, величина диуреза так же и в такой же степени влияют и на концентрацию в моче белка, так что ее отношение к концентрации креатинина в одной и той же порции мочи остается постоянным при любом объеме диуреза. Таким образом, расчет отношения «белок-креатинин» в одной и той же порции мочи позволяет корректно оценить почечную экскрецию белка без измерения диуреза за определенный промежуток времени.

При различных заболеваниях почек установлена тесная корреляция (коэффициент корреляции 0,97) между измеренной суточной экскрецией белка и отношением «белок-креатинин» в случайной порции мочи. При этом показано, что значения отношения «белок-креатинин» более 3,0–3,5 или менее 0,2 мг/г соответствуют экскреции белка выше 3,0–3,5 или ниже 0,2 г/сут соответственно. Установлено также, что суточную экскрецию белка наиболее адекватно характеризует отношение «белок-креатинин» во второй утренней порции мочи, ибо в первой утренней порции оно может быть несколько снижено в связи с влиянием физиологического ночного снижения протеинурии. В норме значения этого показателя не превышают 150–200 мг/г креатинина, при тубулоинтерстициальных поражениях почек они находятся в диапазоне от >200 до <1000, а при гломерулярных заболеваниях превышают 1000 мг/г.

Описанный подход к оценке протеинурии, однако, имеет известные ограничения. Они обусловлены связью между мышечной массой организма и экскрецией креатинина. Известно, что креатинин является продуктом метаболизма содержащихся в мышцах креатина и фосфокреатина, и его образование, а следовательно, и уровень в крови, и экскреция, зависят от величины мышечной массы. При уменьшении последней (женщины, пожилые люди) выделение креатинина почками ниже, чем при ее хорошем развитии (молодые мужчины). Поэтому отношение «белок-креатинин» может занижать или завышать истинную экскрецию белка у лиц, имеющих высокую или низкую мышечную массу соответственно. Наконец источником ошибки может быть сложение лабораторных погрешностей, возможных при определении как белка, так и креатинина мочи.

Тем не менее оценка экскреции белка с мочой по величине отношения его концентрации к концентрации креатинина в утренней порции мочи получила в настоящее время бесспорное признание и особенно рекомендуется в случаях, когда сбор суточной мочи не представляется возможным.

Его диагностическое значение как при диабетических, так и при недиабетических заболеваниях почек было продемонстрировано во многих исследованиях, хотя оно и менее очевидно при обследовании популяций с низкой вероятностью поражения почек. По данным P. Ruggenenti и соавт., основанным на материалах наблюдений 177 больных с недиабетическими нефропатиями, были установлены, во-первых, значимая корреляция между суточной экскрецией белка и величиной отношения «белок-креатинин» в утренней порции мочи и, во-вторых, значение последнего для прогноза снижения функции почек. Значимая корреляция последнего с суточной экскрецией белка продемонстрирована также у реципиентов аллогенной почки. Согласно KDIGO-2012, оценка протеинурии методически должна проводиться в следующем порядке: наиболее предпочтительным и информативным является определение соотношения уровней альбумина и креатинина в случайной порции мочи (см. ниже), вторым по информативности является отношение общего белка мочи к креатинину в случайной порции мочи, и лишь далее по степени информативности следует определение общего белка мочи с помощью тест-полосок с автоматизированием либо, что менее желательно, ручным распознаванием.

Если протеинурия является очевидным признаком клинически манифестной ХБП, то наиболее точным маркером скрыто протекающего почечного поражения в настоящее время признается альбуминурия, если она превышает нормальный уровень, то есть достигает 30 мг/сут и более (30 мг/г креатинина), и именно она является важнейшим объектом скрининговых исследований.

Альбуминурия

Альбуминурия является основной, важнейшей составляющей гломерулярной протеинурии. Количественно она может быть оценена в порции мочи, собранной за определенный интервал времени (как правило, за сутки) или, что удобнее и потому предпочтительнее, по отношению «альбумин-креатинин» в случайной порции мочи.

В 1950-х гг. R. Yalow и S.A. Berson разработали технику радиоиммунного исследования, позволявшую точно измерять содержание в биологических жидкостях минимальных количеств белков и гормонов. В 1960 г. H. Keen и соавт., применив эту технику с целью выявления малых количеств альбумина в моче больных сахарным диабетом (СД), получили данные, позволившие им сформулировать гипотезу, согласно которой при СД экскреция альбумина в малых количествах (не выявляемых обычными методами оценки протеинурии) может рассматриваться как важная стадия развития диабетической нефропатии (см. также главу 5 «Диабетическая нефропатия»). В 1982 г. G.C. Viberti и соавт., изучая течение инсулинозависимого СД, подтвердили связь между небольшим усилением экскреции с мочой альбумина (в диапазоне от 30 до 140 мкг/мин) и последующим развитием выраженной альбуминурии. Авторы установили также, что клинически значимая альбуминурия не развивается, если на ранней стадии болезни экскреция альбумина не достигает 30 мкг/мин. Эта повышенная, но субклиническая, не распознаваемая обычными методами экскреция альбумина получила название микроальбуминурии (МАУ). Последующие исследования подтвердили важнейшее значение МАУ как предиктора диабетической нефропатии при СД как 1-го, так и 2-го типа, а также ее связь с прогрессирующим снижением функции почек при гипертоническом нефросклерозе и других почечных васкулопатиях (см. ниже). В настоящее время в соответствии с повсеместно международно признанными рекомендациями KDIGO и большинством национальных рекомендаций, в том числе отечественных, экскреция с мочой альбумина в количестве 30 мг/сут и более, что эквивалентно отношению «альбумин-креатинин» в случайной порции мочи >30 мг/г (>3 мг/ммоль) креатинина, является важнейшим критерием диагностики ХБП. При этом в настоящее время, как уже отмечено выше, все более популярен отказ от терминов «микроальбуминурия» и «макроальбуминурия» с заменой их количественными градациями альбуминурии.

Диагностическое значение отношения «альбумин-креатинин» в случайной порции мочи при оценке альбуминурии было предметом специальных исследований у больных СД 1-го и 2-го типов. Сравнение его показателей с суточной экскрецией альбумина продемонстрировало достаточную чувствительность и специфичность этого методического подхода. И в настоящее время определение отношения «альбумин-креатинин» в случайной порции мочи рассматривается как информативный тест при скрининге на предмет латентных поражений почек в популяциях, в которых можно предполагать высокую частоту нефропатий, например среди больных СД. По мнению авторов K/DOQI, повышенную альбуминурию следует констатировать при показателе «альбумин-креатинин» >17 мг/г у мужчин и >25 мг/г у женщин, а соответственно рекомендациям по ХБП Великобритании — при его уровне ≥30 мг/ммоль. Такое же значение этого показателя предлагается в качестве диагностического критерия ХБП и в международно признанных в настоящее время рекомендациях KDIGO.

Однако следует иметь в виду, что оценка альбуминурии по отношению «альбумин-креатинин» имеет те же ограничения, что и обозначенные в предыдущем разделе для отношения «белок-креатинин»: они связаны со сниженной продукцией креатинина при снижении мышечной массы. Кроме того, на точность результата определения экскреции альбумина, особенно когда речь идет о ее минимальном уровне, влияет длительность хранения образца мочи до выполнения анализа, и поэтому следует стремиться к максимальному сокращению этого срока.

Для количественной оценки альбуминурии могут быть использованы разные, главным образом иммунологические методы, включающие радиоиммунные, иммунотурбидиметрические, с использованием специфических антител или иммуносорбции (ELISA), а также жидкостная хроматография. В практическом здравоохранении получили распространение турбидиметрический и иммунотурбидиметрический методы.

Для качественной или полуколичественной оценки альбуминурии достаточно широко используются тест-полоски. При этом следует иметь в виду, что полоски Albusticks (Bayer Diagnostic, Munich, Germany) выявляют альбумин в концентрациях от 50 до 200 мг/л, и это является их существенным недостатком, ибо они оставляют нераспознанным уровень альбуминурии в диапазоне от 30 до 50 мг/л (то есть в начальной части диапазона альбуминурии, см. ниже). Кроме того, примерно в 50% случаев эти полоски могут давать ложноотрицательные результаты.

Более высокой чувствительностью при достаточной специфичности обладают иммунометрические полоски Micral-Test (Boehringer Mannheim, Mannheim, Germany) и тест Micro-Bumintest, в котором используются таблетки с реагентом, содержащим индикаторный краситель бромфеноловый синий. Оба этих метода дают достаточно воспроизводимые результаты, одновременно обладая необходимыми чувствительностью и специфичностью. Хотя и эти методы в определенной доле измерений могут давать ложноположительные результаты, тем не менее специальные исследования продемонстрировали их бесспорное диагностическое значение при выявлении умеренной МАУ.

Альбуминурия, даже впервые случайно выявленная, если она значительно повышена и характеризуется показателем «альбумин-креатинин» мочи у мужчин >250 мг/г, а у женщин — >350 мг/г, носит, как правило, стойкий характер, и ее подтверждение, в отличие от случаев более низкой экскреции альбумина, не требует повторного определения.

В современной клинической практике анализы мочи, в которых содержание альбумина не достигает 30 мг/сут (<30 мг/г, или <3 мг/ммоль, креатинина), характеризуются как нормальные. С точки зрения Российских национальных рекомендаций по ХБП это относится и к минимальной экскреции альбумина <10 мг/сут (<10 мг/г, или <1,0 мг/ммоль, креатинина), и к слегка повышенной, именуемой высоконормальной (>10–29 мг/сут, >10–29 мг/г креатинина, >1,0–2,9 мг/ммоль креатинина). Экскреция альбумина с мочой в диапазоне от 30 до 299 мг/сут (30–299 мг/г, или 3–29 мг/ммоль, креатинина) характеризуется как умеренное усиление альбуминурии, что соответствует устаревшему термину «микроальбуминурия». Экскреция альбумина, превышающая 300 мг/сут (300 мг/г, или 30 мг/ммоль, креатинина) рассматривается как значительная альбуминурия, а если она превышает 2000 мг/сут — как нефротическая (табл. 1.2).

Таблица 1.2. Градации альбуминурии (KDIGO 2012)

Хотя принято считать, что величина показателя «альбумин-креатинин» в случайной порции мочи примерно одинакова для мужчин и женщин, тем не менее ряд авторов, имея в виду связь экскреции креатинина с мышечной массой, считают необходимым различать нормальные значения альбуминурии для мужчин и женщин и предлагают констатировать усиление экскреции альбумина с мочой у мужчин при величине отношения «альбумин-креатинин» в диапазоне 20–200 мг/г, а у женщин — при уровне 30–400 мг/г. Одним из аргументов в пользу такой точки зрения являются данные, полученные у лиц без СД, согласно которым отношение концентраций «альбумин-креатинин» от 17 до 250 мкг/мг у мужчин и от 25 до 355 мкг/мг у женщин соответствует экскреции альбумина от 30 до 300 мкг/мин. Таким образом, разграничение нормального уровня альбуминурии в зависимости от пола имеет известные основания.

Случайное однократное выявление альбуминурии, превышающей нормальный уровень, требует повторного исследования. Это мотивируется как относительно высокой частотой ложноположительных результатов при использовании тест-полосок, так и возможностью транзиторной альбуминурии, связанной с лихорадочным состоянием, физическими нагрузками, застойной сердечной недостаточностью либо с ее ортостатической природой. По данным выборочного массового обследования населения США в рамках так называемого исследования национального здоровья и питания (NHANES III), альбуминурия, выявленная при первом определении, при повторном исследовании подтвердилась только у 63% обследованных. Поэтому в настоящее время альбуминурию принято констатировать лишь в случаях, если она определяется 2–3 раза в течение 3–6 мес. При этом рекомендуется оценивать экскрецию альбумина в первой утренней порции мочи (в средней ее части), поскольку переход в вертикальное положение, физические нагрузки и курение могут ее усиливать.

Патофизиологическое и клиническое значение альбуминурии

Альбуминурия рассматривается в настоящее время как предиктор или ранний признак ХБП и одновременно как маркер дисфункции эндотелия и связанной с этим генерализованной патологии сосудистой системы.

Разнообразными исследованиями продемонстрирована ее связь с развитием ХБП и снижением функции почек при СД, эссенциальной артериальной гипертензии и ряде других заболеваний, сопровождаемых генерализованной эндотелиальной дисфункцией.

Будучи проявлением дисфункции эндотелия капилляров клубочка как компонента системного повреждения сосудистой системы организма, повышенная экскреция альбумина с мочой, как полагают, является одновременно и признаком повышения внутриклубочкового давления, стимулирующего формирование гломерулосклероза. Прогрессирование последнего закономерно сопровождается нарастанием протеинурии с развитием тубулоинтерстициального склероза (см. главу 4 «Механизмы прогрессирования хронической болезни почек и принципы нефропротекции»). Возникающий таким образом нефросклероз приводит к постепенному снижению функции почек, что, в свою очередь, способствует дальнейшему ускоренному прогрессированию генерализованной сосудистой патологии с повышением риска кардиоваскулярной смерти.

Гипотеза о значении повышенного интрагломерулярного давления как механизма усиления пассажа альбумина через КФ подтверждается данными о положительной независимой связи альбуминурии с увеличением СКФ. Такая связь, в частности, была установлена в одном из популяционных исследований, включающем наблюдения над 7728 чел. без СД. В то же время при значительной альбуминурии (>300 мг/сут), напротив, наблюдалось усиление риска снижения СКФ в сравнении с таковым у лиц с нормальной (<15 мг/сут) экскрецией альбумина.

Значение альбуминурии как предиктора прогрессирования ХБП было убедительно показано в исследовании HOPE (Heart Outcome and Prevention Evaluation study). У включенных в него пациентов-недиабетиков с сердечно-сосудистыми заболеваниями вероятность появления манифестной протеинурии за время наблюдения (медиана срока — 4,5 года) была в 19 раз выше, если к началу наблюдения у них выявлялась повышенная экскреция альбумина по сравнению с такими же больными, имевшими нормальную исходную экскрецию альбумина. В другом исследовании, включавшем 7-летние наблюдения 141 пациента с АГ без терминальных органных повреждений, альбуминурия ассоциировалась с более быстрым, чем при ее отсутствии, снижением СКФ. Правда, серьезными ограничениями доказательности этих данных являются различные режимы гипотензивной терапии в группах пациентов с альбуминурией и без нее, а также относительно небольшая численность наблюдений. Тем не менее в специальном метаанализе было показано, что при каждом уровне расчетной СКФ в диапазоне от 30 до 120 мл/мин имеется значимая, не зависящая от функции почек связь между уровнем альбуминурии, с одной стороны, и прогрессированием ХБП, а также летальностью как от всех причин, так и от кардиоваскулярной — с другой.

О связи альбуминурии с дисфункцией эндотелия свидетельствует ряд специальных, хотя пока и ограниченных исследований, в которых выявлена связь между повышением в крови уровня таких признанных индикаторов дисфункции эндотелия, как фактор Виллебранда, межклеточные молекулы адгезии I (ICAM-I), эндотелиальный селектин (E-selectin), и увеличением экскреции с мочой альбумина. По данным одного из них, базирующегося на наблюдениях группы 64 практически здоровых лиц в возрасте от 40 до 65 лет, повышение в крови уровня фактора Виллебранда ассоциируется с появлением спустя 4 года альбуминурии. В другом наблюдении, включавшем 191 больного СД 2-го типа, риск развития МАУ в течение 9 лет возрастал в 2 раза при уровне E-селектина в крови более 79 мкг/л по сравнению с таковым при значениях этого показателя не выше 58 мкг/л.

Хотя приведенные данные и не нашли подтверждения в исследованиях на более представительных выборках, тем не менее клинические наблюдения с очевидностью демонстрируют значение альбуминурии как фактора риска развития макро- и микроваскулярной патологии (поражения коронарных и периферических артерий, сосудов сетчатки и клубочков почек). Установлена ее независимая связь с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний: с уровнями в крови холестерина и С-реактивного белка, АГ и инсулинорезистентностью (Campese V.M. et al., 1999; Bianchi S. et al., 1995; Festo et al., 2000). Более того, значение умеренной альбуминурии как независимого предиктора сердечно-сосудистых событий оказалось даже более весомым, нежели уровень холестерина крови и АГ. Показано также, что у больных с альбуминурией такого уровня вероятность развития субклинической кардиоваскулярной патологии — утолщения интимы-медии и увеличения массы миокарда левого желудочка — значимо выше, чем у лиц с нормальной экскрецией альбумина. В одном из специальных исследований, включавшем 11 000 лиц без СД, но страдавших АГ, МАУ, именуемая в настоящее время как умеренная альбуминурия, ассоциировалась с повышением частоты гипертрофии левого желудочка, ишемической болезни сердца (ИБС), инфарктов миокарда, гиперлипидемии и болезни периферических артерий.

Наконец популяционные исследования, выполненные в США и Норвегии, продемонстрировали связь МАУ с повышением риска смерти как от любых причин, так и кардиоваскулярной. Еще более убедительно это продемонстрировано в уже упомянутом выше исследовании HOPE. Среди включенных в это исследование лиц без СД риск серьезных кардиоваскулярных событий, таких как острый инфаркт миокарда, инсульт или сердечно-сосудистая смерть, оказался на 61% выше в случаях, когда к началу наблюдения выявлялась умеренная альбуминурия (МАУ), в сравнении с таковым в клинически сопоставимой группе, но с нормальной исходной экскрецией альбумина.

Таким образом, значимость выявления альбуминурии, в том числе в небольших количествах (>30–299 мг/сут), не ограничивается ее ролью в раннем распознавании ХБП, но определяется и тем, что она является предиктором повышенного риска прогрессирующей сердечно-сосудистой патологии. В настоящее время можно считать общепризнанным, что обнаружение альбуминурии такового уровня является показанием для начала как нефро-, так и кардиопротективного лечения.

Заключение

Таким образом, протеинурия, то есть экскреция белка в количестве 200 мг/сут и более (эквивалентно показателю отношения «белок-креатинин» >200 мг/г в случайной порции мочи), и альбуминурия в количестве 300 мг/сут и более (эквивалентно показателю отношения «альбумин-креатинин» в случайной порции мочи >300 мг/г креатинина) являются очевидными признаками ХБП. Что касается экскреции альбумина в диапазоне от 30 до 300 мг/сут, то она является ранним признаком развития диабетической, гипертонической или других сосудистых нефропатий, особенно если определяется не менее 2–3 раз в течение 3–6 мес.

Вы читали отрывок из книги "Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии - Томилина Н. А.

Купить медицинскую литературу по урологии в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии"

Автор: Томилина Н. А.

В книге "Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии" рассмотрена современная концепция хронической болезни почек, в связи с этим обсуждаются вопросы терминологии, эпидемиологии, факторов риска развития, диагностики и механизмов прогрессирования поражений почек любой этиологии, а также их классификации, стратегии и тактики нефропротекции.

Изложены современные представления о механизмах протеинурии и значении последней в формировании нефросклероза, отражена роль гендерных и возрастных структурно-функциональных изменений в развитии хронической болезни почек. Отдельные главы посвящены вопросам эпидемиологии, патогенеза, клинической картины, профилактики и лечения поражений почек при сахарном диабете, ВИЧ- инфекции, вирусном гепатите С. В специальной главе представлена проблема патологии трансплантированной почки.

Издание предназначено для нефрологов, врачей обшей практики, семейных врачей, эндокрипологов, нефротрансплантологов и врачей других смежных специальностей, а также для студентов медицинских вузов, клинических ординаторов и аспирантов.

Купить медицинскую литературу по урологии в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Хроническая болезнь почек. Избранные главы нефрологии" - Томилина Н. А.

Глава 1. Хроническая болезнь почек: определение, диагностика

Термин "хроническая болезнь почек" и его обоснование

Хроническая болезнь почек: определение, критерии диагностики

Диагностика хронической болезни почек

Глава 2. Классификация стадий хронической болезни почек, эпидемиология

Современная классификация хронической болезни почек

История развития классификации хронической болезни почек, критика классификации

Эпидемиология хронической болезни почек

Эпидемиология I-II стадий хронической болезни почек

Эпидемиология III-IV стадий хронической болезни почек

Эпидемиология V стадии хронической болезни почек/терминальной хронической почечной недостаточности

Эпидемиология хронической болезни почек у детей

Глава 3. Факторы риска и прогрессирования хронической болезни почек

Факторы риска хронической болезни почек

Факторы риска, ассоциированные с кардиоваскулярной патологией

Сахарный диабет

Курение

Дислипидемия

Ожирение

Метаболический синдром

Гиперурикемия

Cердечно-сосудистые заболевания как фактор риска хронической болезни почек

Другие факторы риска хронической болезни почек

Купить медицинскую литературу по урологии в интернет-магазине shopdon.ru

Глава 4. Механизмы прогрессирования хронической болезни почек и принципы нефропротекции

Структурная и функциональная адаптация почки к уменьшению массы действующих нефронов

Механизмы гемодинамически обусловленного повреждения почки

Клеточная инфильтрация остаточной почки как часть адаптивного ответа на уменьшение массы действующих нефронов

Негемодинамические механизмы прогрессирования хронической болезни почек

Гипертрофия

Факторы и медиаторы прогрессирующего нефрофиброза

Ангиотензин II

Трансформирующий фактор роста β

Альдостерон

Артериальная гипертония как фактор прогрессирования хронической болезни почек

Протеинурия и прогрессирование хронической болезни почек

Тубулоинтерстициальный склероз и прогрессирование хронической болезни почек

Торможение прогрессирования хронической болезни почек

Нефропротективная терапия

Глава 5. Диабетическая нефропатия

Определение

Эпидемиология

Патогенез диабетической нефропатии

Генетическая предрасположенность

Клиническая патофизиология

Патоморфология диабетической нефропатии

Структурно-функциональные соотношения

Клиническая картина и естественное течение

Стадия микроальбуминурии (умеренной альбуминурии)

Клинически манифестная стадия

Профилактика и лечение диабетической нефропатии

Профилактика диабетической нефропатии

Лечение диабетической нефропатии на доклинической и клинически развернутой стадиях

Диабетическая нефропатия в стадии терминальной хронической почечной недостаточности

Ведение больных сахарным диабетом на стадии прогрессирующей почечной недостаточности

Заместительная почечная терапия

Купить медицинскую литературу по урологии в интернет-магазине shopdon.ru

Глава 6. ВИЧ-ассоциированные заболевания почек

Введение

Эпидемиология поражения почек при ВИЧ-инфекции

Этиология и варианты поражения почек при ВИЧ-инфекции

Патогенез заболеваний почек, обусловленных прямым или косвенным действием ВИЧ

Клинико-морфологическая характеристика поражений почек при ВИЧ-инфекции

ВИЧ-ассоциированная нефропатия

Иммунокомплексные гломерулонефриты

ВИЧ-ассоциированная тромботическая микроангиопатия

Клинико-морфологическая характеристика поражений почек ВИЧ-инфицированных лиц (собственные наблюдения)

Нефротоксичные эффекты антиретровирусных препаратов

Факторы риска повреждения почек лекарственными препаратами

Механизмы повреждения почек антиретровирусными препаратами

Клинические проявления повреждения почек антиретровирусными препаратами

Меры профилактики лекарственного повреждения почек

Токсические эффекты других лекарственных препаратов и меры профилактики

Принципы терапии заболеваний почек при ВИЧ-инфекции

Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции и хронической болезни почек

Терапия кортикостероидами

Рено- и кардиопротективная терапия у ВИЧ-инфицированных пациентов с хронической болезнью почек

Заместительная почечная терапия при терминальной почечной недостаточности у ВИЧ-инфицированных пациентов

Профилактика

Глава 7. Хронический вирусный гепатит С и заболевания почек

Хронический вирусный гепатит С и криоглобулинемический васкулит

Хронический вирусный гепатит С и заболевания почек, не связанные с криоглобулинемией

Хронический вирусный гепатит С у больных, получающих лечение гемодиализом

Хронический вирусный гепатит С у реципиентов почечного трансплантата

Опыт лечения хронического вирусного гепатита С в условиях заместительной почечной терапии - эра интерферона

Современная противовирусная терапия хронического вирусного гепатита С

Противовирусная терапия препаратами прямого противовирусного действия криоглобулинемического васкулита, ассоциированного с хроническим вирусным гепатитом С (скромный опыт сегодняшнего дня)

Современное лечение хронического вирусного гепатита С у больных на заместительной почечной терапии

Алгоритм курации диализных больных с хроническим вирусным гепатитом С, ожидающих трансплантации почки

Купить медицинскую литературу по урологии в интернет-магазине shopdon.ru

Глава 8. Болезни трансплантированной почки

Введение

Патология ренального аллотрансплантата. Общие представления. Подходы к диагностике

Острое отторжение

Хроническое отторжение трансплантата

Нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина

Возвратные заболевания

De novo патология

Купить медицинскую литературу по урологии в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Позвоночник и шейно-грудное сочленение. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" ("Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.)

Трансорофарингеальный доступ С1-С2 (СЗ)

Основные показания

• Посттравматические состояния, перелом зубовидного отростка, псевдоартрозы
• Опухоли
• Остеомиелит
• Осевой позвонок (os odontoideum)

Подготовка пациента, укладка, анестезия, выполнение разреза

Основной проблемой данного доступа является необходимость действия в зараженной микроорганизмами области при открытии губчатых костных полостей. Поэтому перед началом операции обязательна тщательная дезинфекция полости рта. Вмешательство проводится с профилактикой антибиотиками, с местной обработкой перед закрытием раны. Пациента укладывают на спину с опущенной головой и слегка разогнутым позвоночником. Бригада анестезиологов стоит с одной стороны, оперирующий хирург у головы пациента, ассистенты по обе стороны головы.

Трансоральный доступ облегчается с помощью предварительной трахеотомии для анестезиологических задач. Однако трахеотомия отнюдь не является обязательной, операция может выполняться без особых сложностей и при трансназальной или трансоральной интубации, трубку при этом отводят длинным шпателем. Затем устанавливают роторасширитель со специальной пластиной, удерживающей язык в положении вниз (рис. 1.1). С помощью крючка мягкое небо оттягивают вверх.

Экспозиция тела позвонка

Скальпелем выполняется разрез задней стенки глотки по средней линии, начиная от хорошо прощупываемого переднего бугорка атланта до уровня С2 или СЗ. Длина разреза составляет примерно 5-6 см (рис. 1.2). Становится видна длинная мышца шеи (рис. 1.3), ее рассекают по средней линии. С помощью распатора мягкие ткани на передней стороне С1 и С2 (иногда и СЗ) отодвигают в сторону, начиная от средней линии. Таким образом открываются передний бугорок, а также латеральные массы атланта и тело позвонка. Операционное поле отграничивается гибкими крючками, кровотечение останавливается с помощью диатермии (рис. 1.4).

Рисунок 1.1 Трансорофаренгиоальный доступ, состояние после трахеотомии. Вставлены роторасширитель и пластинка для языка.

Атлант может быть выделен максимум на 2 см латеральнее средней линии, тела С2 и СЗ не более, чем на 1 см. Риск повреждения позвоночной артерии особенно велик по нижнему краю С2 (рис. 1.5). Сбоку от латеральных масс атланта распатор может войти в задненижнечелюстную ямку и повредить IX и XII черепно-мозговые нервы.

Ушивание раны

Закрытие проводится в два этапа с наложением рассасывающихся узловых швов.

Рисунок 1.2 Ретракция мягкого неба, продольный разрез задней стенки глотки.

1. Небный язычок

2. Мягкое небо

3. Нёбно-язычная дужка

4. Нёбно-глоточная дужка

5. Задняя стенка глотки со слизистой оболочкой

6. Нёбная миндалина

Рисунок 1.3 Вид после рассечения задней стенки глотки.

1. Длинная мышца шеи

2. Длинная мышца головы

3. Верхний констриктор глотки

Рисунок 1.4 Вид атланта и осевого позвонка.

1. Длинная мышца шеи

2. Длинная мышца головы

3. Тело осевого позвонка

4. Передний бугорок атланта

5. Атлатноаксиальная мембрана

Рисунок 1.5 Анатомическое расположение С1 и С2 с позвоночной артерией, вид спереди.

1. Чешуя затылочной кости

2. Большое затылочное отверстие

3. Передний бугорок атланта

4. Отверстие поперечного отростка (атланта)

5. Тело осевого позвонка

6. Тенториальная мембрана

7. Передняя атланто-затылочная мембрана

8. Позвоночная артерия

Вы читали отрывок из книги "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.

Дополнительные материал к лекции

Пояснично-грудной переход. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии

Медиальный доступ к пяточной кости. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии

Латеральный доступ к плечевой кости. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии"

Авторы: Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.

Книга ведущих немецких специалистов представляет собой полное и современное описание оперативных доступов в травматологии и ортопедии. Наряду с «классическими» доступами всесторонне обсуждаются минимально инвазивные эндо- и артроскопические доступы. Руководство содержит более 700 рисунков высочайшего качества, выполненных профессиональными иллюстраторами в области хирургической и топографической анатомии.

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.

Позвоночник, передние доступы

1. Позвоночник и шейно-грудное сочленение

Трансорофарингеальный доступ С1–С2 (С3)

Передний доступ к шейному отделу С3–Th2

Передний доступ к нижним шейным и верхним грудным позвонкам C4–Th3 по Cauchoix, Binet и Evrard

2. Грудной отдел позвоночника

Трансторакальный доступ к грудным позвонкам Th4–Th11

Передний трансплевральный доступ к Th3–Th11 по Louis

Высокая торакотомия Th1–Th4

Торакоскопический и минимально инвазивный доступ к грудному отделу с торакоскопическим контролем

3. Пояснично-грудной переход

Пояснично-грудной ретроперитонеально-экстраплевральный доступ к Th9–L5 по Hodson

Пояснично-грудной доступ к позвоночнику с двойной торакотомией Th4–L5 по Bauer

Пояснично-грудной ретроперитонеально-экстраплевральный доступ к Th11–L5 по Mirbaha

4. Поясничный отдел позвоночника и пояснично-крестцовый переход

Ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу L2–L5

Чрезбрюшинный доступ к пояснично-крестцовому переходу L4–S1

Минимально инвазивный латеральный доступ к поясничному отделу L2–L5

Позвоночник, задние доступы

5. Шейный отдел позвоночника

Задний доступ к шейному отделу с затылочно-шейным переходом

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

6. Грудной и поясничный отделы позвоночника

Костотрансверзэктомия Th3–Th10

Задний доступ к грудному и поясничному отделам позвоночника

Параспинальный доступ к пояснично-крестцовому переходу по Wiltse

Короткий дорсальный доступ к поясничному отделу для ламинэктомии и удаления межпозвонкового диска

Нижняя конечность

7. Таз: тазовое кольцо

Доступ к симфизу и тазовому кольцу

Передний доступ к заднему тазовому полукольцу

Задний доступ к крестцу

Латеральный минимально инвазивный доступ для трансподвздошно-крестцовой установки винтов

Доступ к седалищной и лобковой кости

8. Таз: вертлужная впадина

Подвздошно-паховый доступ по Letournel

Задний доступ к тазобедренному суставу по Kocher–Langenbeck

Передний ограниченный доступ по Stoppa

Подвздошный доступ по Judet

Доступ к вертлужной впадине по Judet

9. Тазобедренный сустав

Дорзальный доступ по Ganz к тазобедренному суставу с вывихом бедра

Задний минимально инвазивный доступ

Трансглютеальный доступ по Bauer

Минимально инвазивный трансглютеальный доступ

Переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу

Минимально инвазивный переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу

Передний доступ к тазобедренному суставу

Передний минимально инвазивный доступ

Артроскопические доступы к тазобедренному суставу

10. Бедро

Передний доступ к бедренной кости

Латеральный проксимальный доступ к костномозговому каналу бедренной кости

Латеральный доступ к бедренной кости

Минимально инвазивный латеральный доступ к бедренной кости

Медиальный доступ к бедренной кости

Задний доступ к бедренной кости

Трансартикулярный доступ к костномозговому каналу дистальной трети бедренной кости

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

11. Коленный сустав

Передненаружные минимально инвазивные доступы к коленному суставу

Переднемедиальный парапателлярный доступ

Короткий медиальный доступ к коленному суставу

Переднелатеральный доступ к коленному суставу

Заднелатеральный доступ по Henderson

Задний доступ к коленному суставу по Trikey

Артроскопические доступы

12. Голень

Проксимальный доступ к костномозговому каналу большеберцовой кости

Прямой дорсальный доступ к головке большеберцовой кости

Заднемедиальный доступ к головке большеберцовой кости

Заднелатеральный доступ к головке большеберцовой кости с остеотомией малоберцовой кости

Заднелатеральный доступ к большеберцовой и малоберцовой кости

Задневнутренний доступ к диафизу большеберцовой кости

Минимально инвазивный доступ к медиальной и латеральной поверхностям большеберцовой кости

Боковой доступ к малоберцовой кости

13. Стопа

Передний доступ к голеностопному суставу

Переднелатеральный доступ к верхнему и нижнему отделам голеностопного сустава

Доступ Cincinnati

Заднемедиальный доступ к верхнему, медиальному и нижнему отделам голеностопного сустава

Дорсолатеральный доступ к верхнему отделу голеностопного сустава

Выделение верхнего отдела голеностопного сустава с медиальной стороны с остеотомией медиальной лодыжки

Артроскопические доступы

Медиальный доступ к медиальной лодыжке

Доступ к латеральной лодыжке

Доступ к пяточной кости с латеральной стороны

Латеральный доступ к пяточной кости и нижним отделам голеностопного сустава

Медиальный доступ к пяточной кости

Латеральный доступ к нижнему отделу голеностопного сустава

Передний доступ к суставам плюсны

Медиальный доступ к суставам предплюсны и плюсны

Подошвенный доступ к основным суставам пальцев стопы

Медиальное выделение основного сустава большого пальца стопы

Дорзальные доступы к плюсневым костям, основным суставам пальцев и межфаланговым суставам

Подошвенный доступ к сухожилиям сгибателей пальцев

Тыльный доступ ко II пальцу

Плечевой пояс и верхняя конечность

14. Лопатка и ключица

Доступ к ключице и акромиально-ключичному суставу

Доступ к грудино-ключичному суставу

Доступ к лопатке

15. Плечевой сустав

Передний доступ к плечевому суставу

Расширенный передний доступ к плечевому суставу с выделением проксимального сегмента плечевой кости

Верхнепередний доступ

Переднелатеральный доступ по Bigliani

Задневерхний доступ по Gschwend

Задний доступ к плечевому суставу

Доступ при артроскопии

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

16. Плечо

Проксимальный доступ к плечевой кости

Задний доступ к плечевой кости

Дистальный задний доступ к плечевой кости

Передний доступ к плечевой ксти

Латеральный доступ к плечевой кости

Медиальный доступ к плечевой кости

17. Локтевой сустав

Задний доступ к локтевому суставу

Латеральный доступ к локтевому суставу

Медиальный доступ к локтевому суставу

Вентральный доступ к локтевому суставу

Доступы при артроскопии локтевого сустава

18. Предплечье

Передний доступ к лучевой кости по Henry

Дорсолатеральный доступ к лучевой кости по Thompson

Доступ к проксимальным частям лучевой и локтевой кости по Boyd

Латеральный доступ к локтевой кости

Дорсальный доступ к дистальной части лучевой кости

Доступ к дистальной части локтевой кости

Ладонный доступ к дистальной части лучевой кости

19. Запястье

Минимально инвазивный доступ для эндоскопического рассечения карпального канала

Тыльный доступ к запястью

Ладонный доступ к запястью

Доступ при артроскопии

20. Кисть

Доступ к ладони по Skoog

Выделение локтевого нерва в канале Гюйона

Ладонный доступ к ладьевидной кости

Доступ к седловидному суставу большого пальца

Доступ к сухожилию разгибателя I пальца

Дорсальные разрезы на тыльной стороне кисти и пальцев

Дорсальный доступ к пястно-фаланговому суставу

Дорсальный доступ к средней фаланге пальца

Дорсальный доступ к средней фаланге с пересечением коллатеральной локтевой связки запястья

Дорсальный доступ к концевой фаланге

Доступ к сухожилиям сгибателей пальцев

Выделение сухожилия сгибателя и средней фаланги пальца со стороны ладони

Доступ к сухожилию сгибателя пальца через срединно-боковой разрез

Доступ к кольцевой связке большого пальца

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Пояснично-грудной переход. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" ("Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.)

Пояснично-грудной переход

Пояснично-грудной ретро-перитонеально-экстаплевральный доступ к Th9-L5 по Hodson

Основные показания

• Сколиозы
• Кифозы
• Переломы тел позвонков
• Опухоли
• Спондилит

Выбор стороны доступа

В принципе выделение пояснично-грудного перехода возможно как при правостороннем, так и при левостороннем доступе. Если нет показаний для определенной стороны, то по анатомическим соображениям лучше выбрать левый доступ: левый купол диафрагмы ниже, кроме того, правосторонняя экспозиция позвоночника осложняется, с одной стороны, печенью, с другой стороны, подверженной разрыву нижней полой веной. При сколиозах доступ всегда выбирается со стороны искривления.

Выбор ребра для резекции

Стандартный доступ при лечении сколиозов выполняется главным образом на уровне IX или X ребра. При резекции X ребра можно выделить тело IX позвонка, иногда и X позвонка, а при выборе IX ребра открываемый сегмент, естественно, будет выше. У молодых пациентов с подвижной грудной клеткой иногда удается выделить соответствующее ребру тело позвонка. Если это становится сложным, то из того же доступа можно удалить близкий к позвоночнику участок следующего по высоте ребра. При благоприятных обстоятельствах можно выделить следующие тела позвонков:

• Резекция IX ребра: доступ к Th9-L
• Резекция X ребра: доступ к Th10-L

Положение пациента и разрез рис. 3.

Пациента укладывают на правый бок. Разрез кожи начинается с дорзальной стороны вблизи средней линии и ведется по ходу X ребра до реберного хряща, а затем по надчревной и средней части живота в соответствии с направлением сегментарных нервов с дистальным отклонением ( рис. 3.2). В зависимости от планируемого уровня разрез обычно заканчивается между пупком и лонным сочленением. При необходимости выделения пояснично-грудного перехода разрез может быть короче. После рассечения кожи диссекцию продолжают диатермическим ножом, попадающие в поле зрения сосуды сразу же подхватывают пинцетом и коагулируют. Во время операции проводится тщательный гемостаз. Затем по ходу X ребра разделяют краевые мышцы грудной клетки (рис. 3.3, см. также рис. 2.32 и 2.33). Затем в дистальном направлении рассекают наружную косую мышцу живота по ходу волокон, становится видимым X ребро (рис. 3.4).

Рисунок 3.1 Пояснично-грудной доступ Hodson к позвоночнику. Положение пациента и ведение разреза.

В ходе операции предпочтительнее вначале выделить брюшину. Глубокие слои мышц живота (внутренняя косая мышца и поперечная мышца) обычно разделяют раздвиганием ножниц, затем вставляют два тупых крючка (рис. 3.4). Видимую в глубине брюшину отодвигают тупфером от боковой стенки живота к центру. Дальнейшее отделение глубоких слоев мышц живота проводится с зондом в направлении к реберной дуге параллельно ходу сосудисто-нервных структур. Таким образом верхняя часть поясничного отдела открывается ретроперитонеально (рис. 3.5). После этого брюшина отделяется и от нижней поверхности диафрагмы.

Затем диатермическим ножом рассекается надкостница по всей длине X ребра (рис. 3.6), и ребро обычным методом выделяется распатором в направлении волокон мышечной части, т. е. ребро открывают вверху в направлении от дорзального к вентарльному, снизу от вентрального к дорзальному. В конце ребро пересекают продольно у границы кости с хрящом, поднимают, ножницами для ребер отсекают с дорзальной стороны и удаляют. После этого грудную клетку раскрывают путем продольного рассечения пристеночной плевры в ложе X ребра (см. «Трансторакальный доступ к шейному отделу», рис. 2.4-2.6) При расширении торакотомического разреза при необходимости можно открыть оставленную дорзальную часть ребра и выполнить дополнительную диссекцию ножницами вблизи реберно-поперечных суставов. Не следует вылущивать головку ребра, потому что это может стать причиной сильного кровотечения. Затем скальпелем рассекается реберный хрящ, впоследствии он служит ориентиром для закрытия раны (рис. 3.7).

Рисунок 3.2 Схема иннервации передней стенки живота

1. Поперечная мышца живота

2. Внутренняя косая мышца живота

3. Наружная косая мышца живота

4. Влагалище прямой кишки живота, задняя пластинка

5. Пирамидальная мышца

6. Прямая мышца живота

7. Семенной канатик

8. IX межреберный нерв

9. X межреберный нерв

10. XI межреберный нерв

11. Подреберный нерв

12. Подвздошно-подчревный нерв

13. Латеральные кожные ветви

14. Передние кожные ветви

Рисунок 3.3 Анатомическая картина операционного поля после рассечения кожи и подкожного слоя.

1. Передняя зубчатая мышца

2. Широчайшая мышца спины

3. Наружная косая мышца живота X-XI ребра 

Рисунок 3.4 Вид после рассечения широчайшей мышцы спины, передней зубчатой мышцы, наружной косой мышцы живота и глубоких слоев мышц живота.

1. Передняя зубчатая мышца

2. Наружная косая мышца живота

3. Широчайшая мышца спины

4. Внутренняя косая мышца живота и поперечная мышца живота

5. Брюшина с предбрюшинной жировой тканью

6. Наружная межреберная мышца X ребро

Рисунок 3.5 Поперечный срез на уровне II поясничного позвонка. Доступ при ретроперитонеальном выделении показан стрелкой (правосторонний доступ).

1. Широчайшая мышца спины

2. Нижняя задняя зубчатая мышца

3. Межреберные мышцы

4. Диафрагма

5. Латеральная мускулатура живота

6. Прямая мышца живота

7. Квадратная мышца поясницы

8. Большая поясничная мышца

9. Аутюхтонная мускулатура спины

10. Диафрагма, ножки диафрагмы

11. Левая почка

12. Правая почка

13. Правая доля печени

14. Желчный пузырь

15. Поджелудочная железа

16. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки

17. Изгиб двенадцатиперстной кишки

18. Тощая кишка

19. Поперечная ободочная кишка

20. Нисходящая ободочная кишка

21. Париетальная брюшина

22. Полость брюшины

23. Брюшная аорта

24. Нижняя полая вена

25. Верхние брыжеечные сосуды

26. Правый почечный сосуд

27. Симпатический ствол 

II поясничный позвонок

Вы читали отрывок из книги "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.

Дополнительные материал к лекции

Позвоночник и шейно-грудное сочленение. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии

Медиальный доступ к пяточной кости. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии

Латеральный доступ к плечевой кости. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии"

Авторы: Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.

Книга ведущих немецких специалистов представляет собой полное и современное описание оперативных доступов в травматологии и ортопедии. Наряду с «классическими» доступами всесторонне обсуждаются минимально инвазивные эндо- и артроскопические доступы. Руководство содержит более 700 рисунков высочайшего качества, выполненных профессиональными иллюстраторами в области хирургической и топографической анатомии.

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.

Позвоночник, передние доступы

1. Позвоночник и шейно-грудное сочленение

Трансорофарингеальный доступ С1–С2 (С3)

Передний доступ к шейному отделу С3–Th2

Передний доступ к нижним шейным и верхним грудным позвонкам C4–Th3 по Cauchoix, Binet и Evrard

2. Грудной отдел позвоночника

Трансторакальный доступ к грудным позвонкам Th4–Th11

Передний трансплевральный доступ к Th3–Th11 по Louis

Высокая торакотомия Th1–Th4

Торакоскопический и минимально инвазивный доступ к грудному отделу с торакоскопическим контролем

3. Пояснично-грудной переход

Пояснично-грудной ретроперитонеально-экстраплевральный доступ к Th9–L5 по Hodson

Пояснично-грудной доступ к позвоночнику с двойной торакотомией Th4–L5 по Bauer

Пояснично-грудной ретроперитонеально-экстраплевральный доступ к Th11–L5 по Mirbaha

4. Поясничный отдел позвоночника и пояснично-крестцовый переход

Ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу L2–L5

Чрезбрюшинный доступ к пояснично-крестцовому переходу L4–S1

Минимально инвазивный латеральный доступ к поясничному отделу L2–L5

Позвоночник, задние доступы

5. Шейный отдел позвоночника

Задний доступ к шейному отделу с затылочно-шейным переходом

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

6. Грудной и поясничный отделы позвоночника

Костотрансверзэктомия Th3–Th10

Задний доступ к грудному и поясничному отделам позвоночника

Параспинальный доступ к пояснично-крестцовому переходу по Wiltse

Короткий дорсальный доступ к поясничному отделу для ламинэктомии и удаления межпозвонкового диска

Нижняя конечность

7. Таз: тазовое кольцо

Доступ к симфизу и тазовому кольцу

Передний доступ к заднему тазовому полукольцу

Задний доступ к крестцу

Латеральный минимально инвазивный доступ для трансподвздошно-крестцовой установки винтов

Доступ к седалищной и лобковой кости

8. Таз: вертлужная впадина

Подвздошно-паховый доступ по Letournel

Задний доступ к тазобедренному суставу по Kocher–Langenbeck

Передний ограниченный доступ по Stoppa

Подвздошный доступ по Judet

Доступ к вертлужной впадине по Judet

9. Тазобедренный сустав

Дорзальный доступ по Ganz к тазобедренному суставу с вывихом бедра

Задний минимально инвазивный доступ

Трансглютеальный доступ по Bauer

Минимально инвазивный трансглютеальный доступ

Переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу

Минимально инвазивный переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу

Передний доступ к тазобедренному суставу

Передний минимально инвазивный доступ

Артроскопические доступы к тазобедренному суставу

10. Бедро

Передний доступ к бедренной кости

Латеральный проксимальный доступ к костномозговому каналу бедренной кости

Латеральный доступ к бедренной кости

Минимально инвазивный латеральный доступ к бедренной кости

Медиальный доступ к бедренной кости

Задний доступ к бедренной кости

Трансартикулярный доступ к костномозговому каналу дистальной трети бедренной кости

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

11. Коленный сустав

Передненаружные минимально инвазивные доступы к коленному суставу

Переднемедиальный парапателлярный доступ

Короткий медиальный доступ к коленному суставу

Переднелатеральный доступ к коленному суставу

Заднелатеральный доступ по Henderson

Задний доступ к коленному суставу по Trikey

Артроскопические доступы

12. Голень

Проксимальный доступ к костномозговому каналу большеберцовой кости

Прямой дорсальный доступ к головке большеберцовой кости

Заднемедиальный доступ к головке большеберцовой кости

Заднелатеральный доступ к головке большеберцовой кости с остеотомией малоберцовой кости

Заднелатеральный доступ к большеберцовой и малоберцовой кости

Задневнутренний доступ к диафизу большеберцовой кости

Минимально инвазивный доступ к медиальной и латеральной поверхностям большеберцовой кости

Боковой доступ к малоберцовой кости

13. Стопа

Передний доступ к голеностопному суставу

Переднелатеральный доступ к верхнему и нижнему отделам голеностопного сустава

Доступ Cincinnati

Заднемедиальный доступ к верхнему, медиальному и нижнему отделам голеностопного сустава

Дорсолатеральный доступ к верхнему отделу голеностопного сустава

Выделение верхнего отдела голеностопного сустава с медиальной стороны с остеотомией медиальной лодыжки

Артроскопические доступы

Медиальный доступ к медиальной лодыжке

Доступ к латеральной лодыжке

Доступ к пяточной кости с латеральной стороны

Латеральный доступ к пяточной кости и нижним отделам голеностопного сустава

Медиальный доступ к пяточной кости

Латеральный доступ к нижнему отделу голеностопного сустава

Передний доступ к суставам плюсны

Медиальный доступ к суставам предплюсны и плюсны

Подошвенный доступ к основным суставам пальцев стопы

Медиальное выделение основного сустава большого пальца стопы

Дорзальные доступы к плюсневым костям, основным суставам пальцев и межфаланговым суставам

Подошвенный доступ к сухожилиям сгибателей пальцев

Тыльный доступ ко II пальцу

Плечевой пояс и верхняя конечность

14. Лопатка и ключица

Доступ к ключице и акромиально-ключичному суставу

Доступ к грудино-ключичному суставу

Доступ к лопатке

15. Плечевой сустав

Передний доступ к плечевому суставу

Расширенный передний доступ к плечевому суставу с выделением проксимального сегмента плечевой кости

Верхнепередний доступ

Переднелатеральный доступ по Bigliani

Задневерхний доступ по Gschwend

Задний доступ к плечевому суставу

Доступ при артроскопии

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

16. Плечо

Проксимальный доступ к плечевой кости

Задний доступ к плечевой кости

Дистальный задний доступ к плечевой кости

Передний доступ к плечевой ксти

Латеральный доступ к плечевой кости

Медиальный доступ к плечевой кости

17. Локтевой сустав

Задний доступ к локтевому суставу

Латеральный доступ к локтевому суставу

Медиальный доступ к локтевому суставу

Вентральный доступ к локтевому суставу

Доступы при артроскопии локтевого сустава

18. Предплечье

Передний доступ к лучевой кости по Henry

Дорсолатеральный доступ к лучевой кости по Thompson

Доступ к проксимальным частям лучевой и локтевой кости по Boyd

Латеральный доступ к локтевой кости

Дорсальный доступ к дистальной части лучевой кости

Доступ к дистальной части локтевой кости

Ладонный доступ к дистальной части лучевой кости

19. Запястье

Минимально инвазивный доступ для эндоскопического рассечения карпального канала

Тыльный доступ к запястью

Ладонный доступ к запястью

Доступ при артроскопии

20. Кисть

Доступ к ладони по Skoog

Выделение локтевого нерва в канале Гюйона

Ладонный доступ к ладьевидной кости

Доступ к седловидному суставу большого пальца

Доступ к сухожилию разгибателя I пальца

Дорсальные разрезы на тыльной стороне кисти и пальцев

Дорсальный доступ к пястно-фаланговому суставу

Дорсальный доступ к средней фаланге пальца

Дорсальный доступ к средней фаланге с пересечением коллатеральной локтевой связки запястья

Дорсальный доступ к концевой фаланге

Доступ к сухожилиям сгибателей пальцев

Выделение сухожилия сгибателя и средней фаланги пальца со стороны ладони

Доступ к сухожилию сгибателя пальца через срединно-боковой разрез

Доступ к кольцевой связке большого пальца

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Медиальный доступ к пяточной кости. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" ("Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.)

Медиальный доступ к пяточной кости

Основные показания

• Переломы
• Биопсии
• Особые переломы

Рисунок 13.62 Разрез кожи на 2-3 см каудальнее медиальной лодыжки, по центру над пяточной костью.

Положение пациента и разрез

Пациент лежит на спине. Линия разреза идет прямо вдоль оси стопы на 2-3 см ниже медиальной лодыжки через центр пяточной кости (рис. 13.62 и 13.63).

Выделение пяточной кости с медиальной стороны

После разреза кожи выполняется прямое рассечение фасции и выделение надкостницы пяточной кости, по возможности с началом в центре. Оттуда в нужном объеме ведется диссекция в дорсальном и вентральном, а также краниальном и каудальном направлениях (рис. 13.64).

При этом отводят сухожилия длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев.

Ушивание раны

Рана ушивается послойно.

Рисунок 13.63 Разрез кожи и рассечение фасции с медиальной стороны над центром пяточной кости.

1. Фасция голени

Рисунок 13.64 Пяточную кость открывают до надкостницы. При диссекции в краниальном направлении сухожилия длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев отводятся краниально крючком Лангенбека. Вентральный угол раны защищается крючком Лангенбека.

1. Фасция голени

1. Пяточная кость

2. Опора таранной кости

3. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца

4. Сухожилие длинного сгибателя пальцев

Вы читали отрывок из книги "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.

Дополнительные материал к лекции

Позвоночник и шейно-грудное сочленение. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии

Пояснично-грудной переход. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии

Латеральный доступ к плечевой кости. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии"

Авторы: Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.

Книга ведущих немецких специалистов представляет собой полное и современное описание оперативных доступов в травматологии и ортопедии. Наряду с «классическими» доступами всесторонне обсуждаются минимально инвазивные эндо- и артроскопические доступы. Руководство содержит более 700 рисунков высочайшего качества, выполненных профессиональными иллюстраторами в области хирургической и топографической анатомии.

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.

Позвоночник, передние доступы

1. Позвоночник и шейно-грудное сочленение

Трансорофарингеальный доступ С1–С2 (С3)

Передний доступ к шейному отделу С3–Th2

Передний доступ к нижним шейным и верхним грудным позвонкам C4–Th3 по Cauchoix, Binet и Evrard

2. Грудной отдел позвоночника

Трансторакальный доступ к грудным позвонкам Th4–Th11

Передний трансплевральный доступ к Th3–Th11 по Louis

Высокая торакотомия Th1–Th4

Торакоскопический и минимально инвазивный доступ к грудному отделу с торакоскопическим контролем

3. Пояснично-грудной переход

Пояснично-грудной ретроперитонеально-экстраплевральный доступ к Th9–L5 по Hodson

Пояснично-грудной доступ к позвоночнику с двойной торакотомией Th4–L5 по Bauer

Пояснично-грудной ретроперитонеально-экстраплевральный доступ к Th11–L5 по Mirbaha

4. Поясничный отдел позвоночника и пояснично-крестцовый переход

Ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу L2–L5

Чрезбрюшинный доступ к пояснично-крестцовому переходу L4–S1

Минимально инвазивный латеральный доступ к поясничному отделу L2–L5

Позвоночник, задние доступы

5. Шейный отдел позвоночника

Задний доступ к шейному отделу с затылочно-шейным переходом

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

6. Грудной и поясничный отделы позвоночника

Костотрансверзэктомия Th3–Th10

Задний доступ к грудному и поясничному отделам позвоночника

Параспинальный доступ к пояснично-крестцовому переходу по Wiltse

Короткий дорсальный доступ к поясничному отделу для ламинэктомии и удаления межпозвонкового диска

Нижняя конечность

7. Таз: тазовое кольцо

Доступ к симфизу и тазовому кольцу

Передний доступ к заднему тазовому полукольцу

Задний доступ к крестцу

Латеральный минимально инвазивный доступ для трансподвздошно-крестцовой установки винтов

Доступ к седалищной и лобковой кости

8. Таз: вертлужная впадина

Подвздошно-паховый доступ по Letournel

Задний доступ к тазобедренному суставу по Kocher–Langenbeck

Передний ограниченный доступ по Stoppa

Подвздошный доступ по Judet

Доступ к вертлужной впадине по Judet

9. Тазобедренный сустав

Дорзальный доступ по Ganz к тазобедренному суставу с вывихом бедра

Задний минимально инвазивный доступ

Трансглютеальный доступ по Bauer

Минимально инвазивный трансглютеальный доступ

Переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу

Минимально инвазивный переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу

Передний доступ к тазобедренному суставу

Передний минимально инвазивный доступ

Артроскопические доступы к тазобедренному суставу

10. Бедро

Передний доступ к бедренной кости

Латеральный проксимальный доступ к костномозговому каналу бедренной кости

Латеральный доступ к бедренной кости

Минимально инвазивный латеральный доступ к бедренной кости

Медиальный доступ к бедренной кости

Задний доступ к бедренной кости

Трансартикулярный доступ к костномозговому каналу дистальной трети бедренной кости

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

11. Коленный сустав

Передненаружные минимально инвазивные доступы к коленному суставу

Переднемедиальный парапателлярный доступ

Короткий медиальный доступ к коленному суставу

Переднелатеральный доступ к коленному суставу

Заднелатеральный доступ по Henderson

Задний доступ к коленному суставу по Trikey

Артроскопические доступы

12. Голень

Проксимальный доступ к костномозговому каналу большеберцовой кости

Прямой дорсальный доступ к головке большеберцовой кости

Заднемедиальный доступ к головке большеберцовой кости

Заднелатеральный доступ к головке большеберцовой кости с остеотомией малоберцовой кости

Заднелатеральный доступ к большеберцовой и малоберцовой кости

Задневнутренний доступ к диафизу большеберцовой кости

Минимально инвазивный доступ к медиальной и латеральной поверхностям большеберцовой кости

Боковой доступ к малоберцовой кости

13. Стопа

Передний доступ к голеностопному суставу

Переднелатеральный доступ к верхнему и нижнему отделам голеностопного сустава

Доступ Cincinnati

Заднемедиальный доступ к верхнему, медиальному и нижнему отделам голеностопного сустава

Дорсолатеральный доступ к верхнему отделу голеностопного сустава

Выделение верхнего отдела голеностопного сустава с медиальной стороны с остеотомией медиальной лодыжки

Артроскопические доступы

Медиальный доступ к медиальной лодыжке

Доступ к латеральной лодыжке

Доступ к пяточной кости с латеральной стороны

Латеральный доступ к пяточной кости и нижним отделам голеностопного сустава

Медиальный доступ к пяточной кости

Латеральный доступ к нижнему отделу голеностопного сустава

Передний доступ к суставам плюсны

Медиальный доступ к суставам предплюсны и плюсны

Подошвенный доступ к основным суставам пальцев стопы

Медиальное выделение основного сустава большого пальца стопы

Дорзальные доступы к плюсневым костям, основным суставам пальцев и межфаланговым суставам

Подошвенный доступ к сухожилиям сгибателей пальцев

Тыльный доступ ко II пальцу

Плечевой пояс и верхняя конечность

14. Лопатка и ключица

Доступ к ключице и акромиально-ключичному суставу

Доступ к грудино-ключичному суставу

Доступ к лопатке

15. Плечевой сустав

Передний доступ к плечевому суставу

Расширенный передний доступ к плечевому суставу с выделением проксимального сегмента плечевой кости

Верхнепередний доступ

Переднелатеральный доступ по Bigliani

Задневерхний доступ по Gschwend

Задний доступ к плечевому суставу

Доступ при артроскопии

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

16. Плечо

Проксимальный доступ к плечевой кости

Задний доступ к плечевой кости

Дистальный задний доступ к плечевой кости

Передний доступ к плечевой ксти

Латеральный доступ к плечевой кости

Медиальный доступ к плечевой кости

17. Локтевой сустав

Задний доступ к локтевому суставу

Латеральный доступ к локтевому суставу

Медиальный доступ к локтевому суставу

Вентральный доступ к локтевому суставу

Доступы при артроскопии локтевого сустава

18. Предплечье

Передний доступ к лучевой кости по Henry

Дорсолатеральный доступ к лучевой кости по Thompson

Доступ к проксимальным частям лучевой и локтевой кости по Boyd

Латеральный доступ к локтевой кости

Дорсальный доступ к дистальной части лучевой кости

Доступ к дистальной части локтевой кости

Ладонный доступ к дистальной части лучевой кости

19. Запястье

Минимально инвазивный доступ для эндоскопического рассечения карпального канала

Тыльный доступ к запястью

Ладонный доступ к запястью

Доступ при артроскопии

20. Кисть

Доступ к ладони по Skoog

Выделение локтевого нерва в канале Гюйона

Ладонный доступ к ладьевидной кости

Доступ к седловидному суставу большого пальца

Доступ к сухожилию разгибателя I пальца

Дорсальные разрезы на тыльной стороне кисти и пальцев

Дорсальный доступ к пястно-фаланговому суставу

Дорсальный доступ к средней фаланге пальца

Дорсальный доступ к средней фаланге с пересечением коллатеральной локтевой связки запястья

Дорсальный доступ к концевой фаланге

Доступ к сухожилиям сгибателей пальцев

Выделение сухожилия сгибателя и средней фаланги пальца со стороны ладони

Доступ к сухожилию сгибателя пальца через срединно-боковой разрез

Доступ к кольцевой связке большого пальца

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Латеральный доступ к плечевой кости. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" ("Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.)

Латеральный доступ к плечевой кости

Основные показания

• Переломы
• Псевдоартрозы
• Опухоли
• Воспаления

Положение пациента и разрез

Пациент лежит на спине с рукой вдоль тела, при необходимости подкладывается подушка. Разрез кожи начинается на ширину двух пальцев проксимальнее прикрепления дельтовидной мышцы и ведется в направлении до пальпируемого утолщения плечелучевой мышцы к сгибу локтя ( рис. 16.22).

После рассечения фасции входят (рис. 16.23) между плечевой мышцей и трехглавой мышцей (проксимально и плечелучевой мышцей (дистально) (рис. 16.24).

При этом нащупывается и выделяется лучевой нерв между волокнами плечевой и плечелучевой мышц в дистальном углу раны (рис. 16.25).

Выделение мышц у тела плечевой кости ( рис. 16.26)

Рисунок 16.22 Боковой доступ к плечевой кости (правая сторона).

Разрез кожи.

Рисунок 16.23 Рассечение фасции между плечевой, трехглавой и плечелучевой мышцами.

1. Трехглавая мышца плеча

2. Плечевая мышца

3. Плечелучевая мышца

Рисунок 16.24 Диссекция между плечевой, трехглавой и плечелучевой мышцами (латеральная борозда двуглавой мышцы).

1. Трехглавая мышца плеча

2. Плечевая мышца

3. Плечелучевая мышца

Выделение головки плечевой кости

После перевязки лучевого нерва головка плеча выделяется распатором перед латеральной межмышечной перегородкой (рис. 16.27). Экспозиция кости с проксимальной стороны ограничивается мышечной ветвью лучевого нерва.

Расширение разреза

При необходимости латеральный доступ можно объединить с дельтовидно-грудным доступом к плечевому суставу в виде переднелатерального доступа.

Возможно удлинение разреза в дистальном направлении для выделения передней порции дистальной трети плечевой кости и локтевого сустава вдоль плечелучевой мышцы до сгиба локтя.

Ушивание раны

Отделенную плечевую мышцу непрерывными швами восстанавливают у латеральной межмышечной перегородки.

Риски

При использовании раневых крючков или рычагов Хомана в дистальной части раны можно повредить лучевой нерв.

Рисунок 16.25 Выделение лучевого нерва между плечевой и плечелучевой мышцами.

1. Трехглавая мышца плеча

2. Плечевая мышца

3. Плечелучевая мышца

4. Лучевой нерв

Рисунок 16.26 Рассечение надкостницы латеральнее плечевой мышцы.

1. Трехглавая мышца плеча

2. Плечевая мышца

3. Плечелучевая мышца

4. Дельтовидная мышца

5. Лучевой нерв

Рисунок 16.27 Выделение тела плечевой кости при согнутом локте и супинации предплечья.

1. Трехглавая мышца плеча

2. Плечевая мышца

3. Плечелучевая мышца

4. Дельтовидная мышца

5. Тело плечевой кости

6. Лучевой нерв

Вы читали отрывок из книги "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.

Дополнительные материал к лекции

Позвоночник и шейно-грудное сочленение. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии

Пояснично-грудной переход. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии

Медиальный доступ к пяточной кости. Оперативные доступы в травматологии и ортопедии

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии"

Авторы: Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.

Книга ведущих немецких специалистов представляет собой полное и современное описание оперативных доступов в травматологии и ортопедии. Наряду с «классическими» доступами всесторонне обсуждаются минимально инвазивные эндо- и артроскопические доступы. Руководство содержит более 700 рисунков высочайшего качества, выполненных профессиональными иллюстраторами в области хирургической и топографической анатомии.

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э.

Позвоночник, передние доступы

1. Позвоночник и шейно-грудное сочленение

Трансорофарингеальный доступ С1–С2 (С3)

Передний доступ к шейному отделу С3–Th2

Передний доступ к нижним шейным и верхним грудным позвонкам C4–Th3 по Cauchoix, Binet и Evrard

2. Грудной отдел позвоночника

Трансторакальный доступ к грудным позвонкам Th4–Th11

Передний трансплевральный доступ к Th3–Th11 по Louis

Высокая торакотомия Th1–Th4

Торакоскопический и минимально инвазивный доступ к грудному отделу с торакоскопическим контролем

3. Пояснично-грудной переход

Пояснично-грудной ретроперитонеально-экстраплевральный доступ к Th9–L5 по Hodson

Пояснично-грудной доступ к позвоночнику с двойной торакотомией Th4–L5 по Bauer

Пояснично-грудной ретроперитонеально-экстраплевральный доступ к Th11–L5 по Mirbaha

4. Поясничный отдел позвоночника и пояснично-крестцовый переход

Ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу L2–L5

Чрезбрюшинный доступ к пояснично-крестцовому переходу L4–S1

Минимально инвазивный латеральный доступ к поясничному отделу L2–L5

Позвоночник, задние доступы

5. Шейный отдел позвоночника

Задний доступ к шейному отделу с затылочно-шейным переходом

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

6. Грудной и поясничный отделы позвоночника

Костотрансверзэктомия Th3–Th10

Задний доступ к грудному и поясничному отделам позвоночника

Параспинальный доступ к пояснично-крестцовому переходу по Wiltse

Короткий дорсальный доступ к поясничному отделу для ламинэктомии и удаления межпозвонкового диска

Нижняя конечность

7. Таз: тазовое кольцо

Доступ к симфизу и тазовому кольцу

Передний доступ к заднему тазовому полукольцу

Задний доступ к крестцу

Латеральный минимально инвазивный доступ для трансподвздошно-крестцовой установки винтов

Доступ к седалищной и лобковой кости

8. Таз: вертлужная впадина

Подвздошно-паховый доступ по Letournel

Задний доступ к тазобедренному суставу по Kocher–Langenbeck

Передний ограниченный доступ по Stoppa

Подвздошный доступ по Judet

Доступ к вертлужной впадине по Judet

9. Тазобедренный сустав

Дорзальный доступ по Ganz к тазобедренному суставу с вывихом бедра

Задний минимально инвазивный доступ

Трансглютеальный доступ по Bauer

Минимально инвазивный трансглютеальный доступ

Переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу

Минимально инвазивный переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу

Передний доступ к тазобедренному суставу

Передний минимально инвазивный доступ

Артроскопические доступы к тазобедренному суставу

10. Бедро

Передний доступ к бедренной кости

Латеральный проксимальный доступ к костномозговому каналу бедренной кости

Латеральный доступ к бедренной кости

Минимально инвазивный латеральный доступ к бедренной кости

Медиальный доступ к бедренной кости

Задний доступ к бедренной кости

Трансартикулярный доступ к костномозговому каналу дистальной трети бедренной кости

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

11. Коленный сустав

Передненаружные минимально инвазивные доступы к коленному суставу

Переднемедиальный парапателлярный доступ

Короткий медиальный доступ к коленному суставу

Переднелатеральный доступ к коленному суставу

Заднелатеральный доступ по Henderson

Задний доступ к коленному суставу по Trikey

Артроскопические доступы

12. Голень

Проксимальный доступ к костномозговому каналу большеберцовой кости

Прямой дорсальный доступ к головке большеберцовой кости

Заднемедиальный доступ к головке большеберцовой кости

Заднелатеральный доступ к головке большеберцовой кости с остеотомией малоберцовой кости

Заднелатеральный доступ к большеберцовой и малоберцовой кости

Задневнутренний доступ к диафизу большеберцовой кости

Минимально инвазивный доступ к медиальной и латеральной поверхностям большеберцовой кости

Боковой доступ к малоберцовой кости

13. Стопа

Передний доступ к голеностопному суставу

Переднелатеральный доступ к верхнему и нижнему отделам голеностопного сустава

Доступ Cincinnati

Заднемедиальный доступ к верхнему, медиальному и нижнему отделам голеностопного сустава

Дорсолатеральный доступ к верхнему отделу голеностопного сустава

Выделение верхнего отдела голеностопного сустава с медиальной стороны с остеотомией медиальной лодыжки

Артроскопические доступы

Медиальный доступ к медиальной лодыжке

Доступ к латеральной лодыжке

Доступ к пяточной кости с латеральной стороны

Латеральный доступ к пяточной кости и нижним отделам голеностопного сустава

Медиальный доступ к пяточной кости

Латеральный доступ к нижнему отделу голеностопного сустава

Передний доступ к суставам плюсны

Медиальный доступ к суставам предплюсны и плюсны

Подошвенный доступ к основным суставам пальцев стопы

Медиальное выделение основного сустава большого пальца стопы

Дорзальные доступы к плюсневым костям, основным суставам пальцев и межфаланговым суставам

Подошвенный доступ к сухожилиям сгибателей пальцев

Тыльный доступ ко II пальцу

Плечевой пояс и верхняя конечность

14. Лопатка и ключица

Доступ к ключице и акромиально-ключичному суставу

Доступ к грудино-ключичному суставу

Доступ к лопатке

15. Плечевой сустав

Передний доступ к плечевому суставу

Расширенный передний доступ к плечевому суставу с выделением проксимального сегмента плечевой кости

Верхнепередний доступ

Переднелатеральный доступ по Bigliani

Задневерхний доступ по Gschwend

Задний доступ к плечевому суставу

Доступ при артроскопии

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

16. Плечо

Проксимальный доступ к плечевой кости

Задний доступ к плечевой кости

Дистальный задний доступ к плечевой кости

Передний доступ к плечевой ксти

Латеральный доступ к плечевой кости

Медиальный доступ к плечевой кости

17. Локтевой сустав

Задний доступ к локтевому суставу

Латеральный доступ к локтевому суставу

Медиальный доступ к локтевому суставу

Вентральный доступ к локтевому суставу

Доступы при артроскопии локтевого сустава

18. Предплечье

Передний доступ к лучевой кости по Henry

Дорсолатеральный доступ к лучевой кости по Thompson

Доступ к проксимальным частям лучевой и локтевой кости по Boyd

Латеральный доступ к локтевой кости

Дорсальный доступ к дистальной части лучевой кости

Доступ к дистальной части локтевой кости

Ладонный доступ к дистальной части лучевой кости

19. Запястье

Минимально инвазивный доступ для эндоскопического рассечения карпального канала

Тыльный доступ к запястью

Ладонный доступ к запястью

Доступ при артроскопии

20. Кисть

Доступ к ладони по Skoog

Выделение локтевого нерва в канале Гюйона

Ладонный доступ к ладьевидной кости

Доступ к седловидному суставу большого пальца

Доступ к сухожилию разгибателя I пальца

Дорсальные разрезы на тыльной стороне кисти и пальцев

Дорсальный доступ к пястно-фаланговому суставу

Дорсальный доступ к средней фаланге пальца

Дорсальный доступ к средней фаланге с пересечением коллатеральной локтевой связки запястья

Дорсальный доступ к концевой фаланге

Доступ к сухожилиям сгибателей пальцев

Выделение сухожилия сгибателя и средней фаланги пальца со стороны ладони

Доступ к сухожилию сгибателя пальца через срединно-боковой разрез

Доступ к кольцевой связке большого пальца

Купить книгу "Оперативные доступы в травматологии и ортопедии" - Рудольф Б., Михаэль Д., Оливер Э. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования мочевого пузыря

(образец протокола УЗИ ультразвукового описания патологии эхоструктуры мочевого пузыря)

Мочевой пузырь симметричной округлой формы, контуры ровные, чёткие, V мочи 400 мл, стенка толщиной 5 мм, в проекции внутренней поверхности шейки лоцируются тканевые разрастания размерами от 10 до 18 мм, имеющими эхопозитивную внутреннюю структуру, придающие бугристый вид слизистой шейки, просвет свободный.

Остаточной мочи 60 мл.

Заключение

Эхографические признаки тканевых разрастаний в области слизистой оболочки шейки мочевого пузыря, подозрительные на новообразования мочевого пузыря.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования жёлчного пузыря

(протокол ультразвукового исследования (УЗИ) жёлчного пузыря в патологии)

Жёлчный пузырь размерами 76 х 27 х 25 мм, контуры ровные, чёткие; стенка на всём протяжении хорошо контурирована, однородная, толщиной 2 - 3 мм, в проекции слизистой оболочки нижней стенки на границе тела и дна визуализируется неподвижная пристеночная изоэхогенная структура на тонкой ножке размерами 5 х 4 мм, не дающая акустической тени, на остальном протяжении просвет свободный.

Регионарные лимфатические узлы не визуализируются.

Заключение

Эхографические признаки железистого полипа жёлчного пузыря (дифференцировать с фиксированным к слизистой оболочке сгустком жёлчи).

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц (название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования жёлчного пузыря

(протокол ультразвукового исследования (УЗИ) жёлчного пузыря в патологии)

Жёлчный пузырь размерами 93 х 47 х 51 мм, контуры ровные, чёткие; стенка на всём протяжении хорошо контурирована, однородная, толщиной 2 - 3 мм, в верхней и боковой стенке визуализируются пять гиперэхогенных неподвижных структур размерами от 5 х 4 мм до 8 х 5 мм, не дающих акустических теней.

Заключение

Эхографические признаки застойного жёлчного пузыря, холестериновых полипов в стенке желчного пузыря.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Название и адрес медицинского центра

_______________________________________________________

Ультразвуковое исследование

Контрон СИГМА 210, ирис. Электронные линейный датчик 7,5 МГц и конвексный - 3,5 МГц

(название ультразвукового оборудования)

Врач ______________________________________

Пациент __________________________________

Исследование № ____________ от __.__.____

Исследуемый орган______________________

Протокол ультразвукового исследования молочных желез

(образец протокола УЗИ, ультразвукового описания патологии молочных желез)

Правая молочная железа средних размеров, кожные покровы не изменены, втяжение сосков не отмечается. Позадисосковая область визуализируется в косых проекциях, типичного строения. Дифференциация тканей молочных желез хорошая, архитектоника не нарушена. Молочные железы представлены преимущественно жировой тканью. Млечные протоки диаметром 1-3 мм. Левая молочная железа отсутствует, ткани в области ложа её без особенностей. В левой подмышечной области лоцируется гипоэхогенный лимфатический узел размерами 11 х 7 мм, имеющий ровные, четкие контуры, гиперэхогенные линейные внутренние сигналы. На остальном протяжении лимфоузлы и лимфатические протоки в регионарных зонах лимфооттока не лоцируются.

Заключение

Эхографические признаки гиперплазии лимфатического узла левой подмышечной области. Состояние после резекции левой молочной железы.
Эхоструктурных изменений правой молочной желёзы не выявлено.

Ультразвуковая диагностика не является основным методом и требует подтверждения диагноза другими методами обследования.

Подпись__________________________

Все протоколы УЗИ патология и норма

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Купить профессиональную медицинскую литературу по УЗИ диагностике в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Фундаментальное клиническое руководство подготовлено коллективом ведущих специалистов ультразвуковой диагностики. В книге представлены разделы, посвященные ультразвуковым диагностическим системам, физическим принципам ультразвуковой диагностики, ультразвуковой диагностике заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, пищевода, желудка, кишечника, селезенки, почек, мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, надпочечников, органов мошонки, лимфатической системы, молочных, щитовидной, околощитовидных и слюнных желез, органов грудной клетки.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов, радиологов, терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, хирургов, урологов, и всех заинтересованных специалистов.

Купить книгу "Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика" - В. В. Митьков

Книга "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

В 3 издании монографии «Эхография в гинекологии» рассмотрены все основные вопросы ультразвуковой диагностики в гинекологии, с которыми ежедневно сталкивается врач, обследующий органы малого таза у женщин в амбулаторной практике и гинекологическом стационаре. Внесены дополнения результатов собственных научных исследований, а также опыта работы ведущих лабораторий мира и нашей страны за последнее время. Особое внимание уделено вопросам стандартизации при обследовании миометрия, эндометрия и яичников, основанных на рекомендациях групп международных экспертов. Написаны новые главы, посвященные послеродовому периоду в норме и при осложнениях, ультразвуковому мониторингу при проведении аборта как медикаментозного, так и путем вакуум-аспирации, а также послеабортным и послеоперационным осложнениям, включая проблему рубца на матке.
Каждая глава состоит из небольшого этио-патогенетического раздела, подробно освещены вопросы эхографической диагностики, включая данные цветового картирования, допплерометрии, новых, недостаточно распространённых методик и дифференциально-диагностические критерии. Каждая глава иллюстрирована большим количеством эхограмм как типичного, так и нетипичного изображения рассматриваемой патологии. Определены диагностические возможности эхографии, цветового картирования и допплерометрии во всех рассматриваемых разделах гинекологии. Представлены новые направления диагностики и лечения, внедряемые в гинекологическую практику в течение последних лет. В приложение включены таблицы всех нормативных параметров, предложены протоколы ультразвукового исследования органов малого таза и проведения эхогистеросальпингоскопии.
Книга рассчитана на врачей ультразвуковой диагностики, гинекологов, акушеров, онкогинекологов, хирургов и врачей смежных специальностей.

Купить книгу "Эхография в гинекологии" - Озерская И. А.

Книга "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Данное издание представляет собой практическое руководство по эхокардиографии, в котором отражены все современные технологии, применяемые в настоящее время. Исключительный интерес для специалистов представляет CD-ROM с подборкой видеоклипов по всем основным разделам, включающих редкие случаи диагностики.

Особенность издания - попытка объединить и сравнить результаты эхокардиографического исследования сердца и паталогоанатомический материал по всем основным разделам.
Большой интерес представляют разделы, содержащие новые технологии исследования, такие как трех- и четырехмерная реконструкция сердца в реальном времени, тканевая допплерография. Большое внимание уделено также классическим разделам эхокардиографии – оценке легочной гипертензии, клапанных пороков сердца, ишемической болезни сердца и ее осложнений и т.д.

В книге представлены огромный иллюстративный материал, большое количество схем и рисунков, приведены алгоритмы тактики проведения исследования и диагностики по всем разделам эхоКГ.
Руководство помогает разрешить спорные и злободневные вопросы, позволяет ориентироваться в расчетах и измерениях, содержит необходимую справочную информацию.
Книга написана сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования'' Министерства здравоохранения Российской Федерации» (база – ГКБ им. С.П. Боткина, Москва).

Издание предназначено для специалистов эхокардиографии, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов и терапевтов.

Купить книгу "Эхокардиография от Рыбаковой" - М. К. Рыбакова, В. В. Митьков

Книга "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии.

Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление. Первый том посвящен УЗИ в акушерстве.

Рассматриваются ультразвуковые параметры матери и плода на разных сроках гестации, различные варианты патологии беременности.

Отдельные главы посвящены ультразвуковой допплерографии и трехмерному УЗИ в режиме реального времени, ультразвуковой поддержке инвазивных диагностических и лечебных процедур. В приложении дается подробная справочная фетометрическая информация.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "УЗИ в акушерстве и гинекологии. Том 1 Акушерство" - Мерц Эберхард

Книга "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Данное издание является наиболее полным иллюстрированным руководством по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии. Авторы постарались охватить все известные на сегодняшний день режимы УЗИ, но тем не менее основной акцент делается на наиболее доступных методиках, технике, глубоком анализе результатов. Результаты ультразвуковых исследований приводятся в тесной корреляции с клиническими и лабораторными данными, что значительно повышает ценность диагностической информации и формирует у врача клиническое мышление.

Второй том посвящен проблемам ультразвуковых исследований в гинекологической практике: УЗ-анатомии здоровой женщины, порокам развития и заболеваниям женского полового тракта. Отдельные главы посвящены трансвагинальному и трансректальному методам исследования, а также УЗИ молочных желез.

Книга предназначена для акушеров-гинекологов, специалистов по ультразвуковой диагностике женских консультаций и акушерских стационаров, студентов медицинских вузов и факультетов.

Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии: в 2 томах. Том 2. Гинекология" - Мерц Эберхард

Книга "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов

Руководство «Основы ультразвукового исследования сосудов» предназначено для тех, кто хотел бы получить по возможности краткую, но достаточно полную и главное практически полезную информацию по ультразвуковой диагностике сосудистой патологии. Автор, профессор Куликов Владимир Павлович, известен специалистам по первой в России книге, посвященной дуплексному сканированию сосудов, и руководству для врачей по ультразвуковой диагностике сосудистых заболеваний.
В Руководстве представлены важнейшие сведения о технике исследования, ультразвуковых критериях нормы и патологии кровеносных сосудов, основанные на международных согласительных документах и практическом опыте работы автора. Особое внимание уделено стандартизации техники, объема и терминологии описания ультразвукового исследования сосудов.
Книга предназначена для врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, сосудистых хирургов, неврологов и кардиологов, а так же для студентов и врачей, обучающихся по программам ультразвукового исследования сосудов.

Купить книгу "Основы ультразвукового исследования сосудов" - В. П. Куликов