Лекция для врачей "Антидоты при отравлениях. Неотложная помощь" (отрывок из книги "Токсикология и медицинская защита" - А. Н. Гребенюк)

Антидоты

Для оказания неотложной медицинской помощи при поражениях химическими веществами существенное значение имеет использование средств этиотропной терапии отравлений, называемых противоядиями или антидотами (от греч. antidoton — даваемое против) — лекарственных препаратов, применяемых для противодействия токсическому эффекту (эффектам) конкретного химического вещества (ксенобиотика). Антидот требуется всегда, когда помощь должна быть оказана быстро и большому количеству пострадавших, когда нет возможности сделать это в условиях хорошо оснащенной, специализированной клиники. В то же время антидоты являются сильнодействующими лекарственными препаратами, а их эффективное и безопасное использование требует знания непосредственной причины отравления, особенностей токсикокинетики яда, соблюдения вполне конкретных правил и инструкций.

Общепринятого определения антидотов нет. Выдающийся отечественный фармаколог и токсиколог В. М. Карасик (1961) антидотами называл лекарства, применяемые при лечении отравлений, способствующие обезвреживанию яда или предупреждению и устранению вызываемого им токсического эффекта. Согласно определению экспертов Международной программы химической безопасности Всемирной организации здравоохранения (1998), антидоты — это лекарственные препараты, обладающие способностью устранять или ослаблять специфические эффекты ксенобиотика за счет его иммобилизации, уменьшения концентрации или противодействия на уровне эффекторных систем.

Лечебное действие антидотов может реализоваться либо путем прямого взаимодействия с вызывавшим отравление химическим веществом, либо путем взаимодействия с биологическими структурами, участвующими в развитии токсического или антитоксического эффекта. Исходя из этого, все антидоты можно разделить на две большие группы: антидоты прямого действия, реализующие свой защитный эффект путем физико-химического или химического антагонизма с ядом, комплексообразования, иммунных реакций, и антидоты непрямого действия, эффект которых опосредуется стимуляцией систем естественной детоксикации, изменением метаболизма ксенобиотиков, влиянием на рецептор (мишень) яда и т. п.

Взаимодействие антидота и яда в организме носит антагонистический характер, который может реализоваться различными механизмами.

Во-первых, взаимоотношения яда и антидота могут основываться на физико-химическом (или физическом) антагонизме, который проявляется главным образом адсорбцией ядов. Этот механизм лежит в основе антидотного эффекта активированного угля, а также окиси цинка, белой глины (каолина), крахмального клейстера. Будучи фармакологически инертными препаратами, сорбенты реализуют свое действие в основном еще до всасывания ядов в кровь за счет неспецифической фиксации их молекул. В результате этого процесса происходит уменьшение концентрации яда и, как следствие, ослабление токсического эффекта. Подобным же образом действуют ионообменные смолы — катиониты и аниониты, используемые, главным образом, при отравлениях солями тяжелых металлов, алкалоидами, хлорированными углеводородами.

Химический механизм действия противоядий реализуется путем непосредственного связывания антидотов с ядами, в результате чего происходит химическая нейтрализация свободно циркулирующего токсиканта и образование нетоксичного или малотоксичного комплекса, который достаточно быстро выводится из организма. Антидоты с химическим антагонизмом не только связываются с циркулирующим в крови токсикантом, но и вытесняют его из связи с биомишенями (высвобождение структуры-рецептора из связи с токсикантом), а также обеспечивают ускоренное выведение яда из организма за счет его «вымывания» из депо.

К числу антидотов, в основе действия которых лежит химический антагонизм, относятся: глюконат и хлорид кальция, используемые при отравлениях фторидами; танин, связывающий алкалоиды и некоторые соли цинка с образованием нетоксичных таннатов; сульфат меди, осаждающий фосфор; натрия хлорид (поваренная соль), являющийся противоядием при интоксикации нитратом серебра; глюкоза, образующая с цианидами малотоксичные циангидрины. Химический антагонизм также лежит в основе механизма действия хелатирующих агентов, или комплексообразователей — веществ, мобилизующих и ускоряющих элиминацию из организма неорганических катионов (в том числе тяжелых металлов) путем образования с ними водорастворимых малотоксичных комплексов, легко выделяющихся через почки. Среди наиболее эффективных комплексообразователей — различные соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА), пентацин, D-пеницилламин, унитиол, 2,3-димеркаптосукцинат (сукцимер), десфероксамин, берлинская лазурь (прусская синь) и т. д.

В основе иммунного механизма антидотного эффекта лежит обезвреживание яда и устранение вызываемого им токсического эффекта путем применения специфических антитоксических сывороток и формирования искусственного иммунитета.

Антитоксические сыворотки — это иммунопрепараты, получаемые из крови животных, иммунизированных к определенному антигену (в данном случае — токсину), и обладающие в отношении его строго специфическим избирательным действием. Антитоксические сыворотки получают, иммунизируя животных (чаще всего лошадей) небольшими дозами яда. Образующиеся при этом антитоксины (антитела против определенных токсинов) обладают выраженными защитными свойствами, вызывая специфическую иммунную нейтрализацию соответствующего токсина. Наряду с антителами в качестве антитоксинов могут использоваться Fab-фрагменты — часть белковой молекулы иммуноглобулина, непосредственно участвующая во взаимодействии с антигеном. Механизм лечебного действия иммуногенных антидотов заключается в образовании нетоксичного комплекса «токсин — антитоксин» при непосредственном контакте между свободно циркулирующим в крови ядом и сывороточными антителами.

Антитоксическая иммунотерапия используется для лечения отравлений, развивающихся при укусах ядовитых змей (гадюки, кобры и др.) и пауков (например, каракурта), а также при интоксикациях, вызываемых токсинами некоторых микроорганизмов (ботулотоксины, столбнячный токсин и др.). В настоящее время разработаны несколько видов моно- и поливалентных антитоксических сывороток: противозмеиные (антикобра, антигюрза, антигадюка и др.), противокаракуртовая, противобутулинические, анти- столбнячная и пр. Наибольший лечебный эффект достигается при их введении сразу же после укуса или в ближайшие часы. Введение сыворотки на 2—3-и сутки неэффективно, за исключением случаев тяжелых отравлений ядом каракурта, сопровождающихся параличом дыхательной мускулатуры, комой.

В настоящее время в эксперименте показана возможность создания иммуногенных антидотов в отношении некоторых фосфорорганических соединений (зоман, малатион, фосфакол), дипиридилов (паракват), дигоксина (разработана моновалентная антидигоксиновая сыворотка). Однако в реа-льной клинической практике препараты, разработанные на этом принципе, применяются в основном при отравлении токсинами белковой природы (бактериальные токсины, змеиные яды, яд каракурта и т. д.). Общим недостатком антитоксической антидотной иммунотерапии является ее малая эффективность при позднем применении (через 3—4 ч после отравления), а также возможность развития у больных аллергических реакций, вплоть до анафилаксии.

В основе биохимического механизма действия антидотов лежит вытеснение токсиканта из его связи с биомолекулами-мишенями и восстановление поврежденных биохимических процессов в организме. Кроме того, биохимические антагонисты могут реализовывать свой антидотный эффект путем поставки ложной мишени (субстрата) для токсиканта, а также компенсации нарушенного токсикантом количества и качества биосубстрата. По сути своей, биохимический механизм является одним из видов функционального конкурентного антагонизма, при котором яд и антидот взаимодействуют с одними и теми же биохимическими структурами, конкурируя за них. Примером биохимического антагонизма может быть эффект реактиваторов холинэстеразы при интоксикации фосфорорганическими соединениями: ФОС соединяются с активным центром ацетилхолинэстеразы, вызывая ее ингибирование, а реактиваторы холинэстеразы (карбоксим, дипироксим и др.) вытесняют токсикант из связи с активным центром этого фермента и восстанавливают эффективную работу ацетилхолинэстеразы.

Биохимический механизм действия лежит в основе антидотной активности кислорода при отравлении оксидом углерода, реактиваторов и обратимых ингибиторов холинэстеразы при отравлениях ФОС, витамина Bg (пиридоксина гидрохлорид) при отравлениях гидразином и его производными.

Физиологический механизм подразумевает способность антидотов нормализовать функциональное состояние органов, систем и организма в целом. Основными видами действия физиологических антидотов являются стимуляция противоположной (уравновешивающей) функции и замещение (восполнение) утраченной функции. Чаще всего физиологический механизм антидотного действия реализуется путем неконкурентного антагонизма, когда яд и антидот реагируют с достаточно удаленными друг от друга, но взаимозависимыми функциональными группами одной и той же биохимической структуры (например, рецептора или фермента).

Как правило, физиологические антидоты нормализуют проведение нервных импульсов в синапсах, подвергшихся атаке токсикантов. Эти препараты не вступают с ядом в прямое химическое взаимодействие, не вытесняют его из связи с рецепторами или ферментами и не восстанавливают нормальное течение биохимических процессов в них. В основе антидотного эффекта физиологических антагонистов лежит их непосредственное влияние на постсинаптические рецепторы или изменение скорости оборота нейромедиатора в синапсе, результатом чего является генерация эффекта, противоположного действию токсиканта. Например, ФОС необратимо ингибируют ацетилхолинэстеразу, следствием чего является накопление значительных количеств медиатора в синаптической щели и стойкое перевозбуждение постсинаптических холинорецепторов (холиномиметическое действие). Атропин, как физиологический антидот, не вступая в прямое химическое взаимодействие с ФОС и не оказывая нормализующего влияния на активность ацетилхолинэстеразы и уровень медиатора в синаптической щели, связывается с постсинаптическими м-холинорецепторами и блокирует их, снимая перевозбуждение рецепторов (т. е. оказывая противоположное токсиканту холинолитическое действие).

В настоящее время в качестве физиологических антидотов используют: атропин и другие холинолитики — при отравлениях ФОС и карбаматами; аминостигмин, галантамин и другие обратимые ингибиторы холинэстеразы — при отравлениях веществами с холинолитической активностью (атропином, скополамином, BZ, трициклическими антидепрессантами), бензодиазепины и барбитураты — при интоксикациях ГАМК-литиками; флюмазенил — при интоксикациях бензодиазепинами; налоксон — при отравлениях наркотическими аналгетиками.

Еще одним вариантом механизма действия антидотов является их влияние на метаболизм яда в организме. Модификация метаболизма может осуществляться двумя путями: ускорением биодетоксикации яда либо предотвращением процесса токсификации ксенобиотика.

К антидотам, применение которых позволяет ускорить детоксикацию ядов, относится тиосульфат натрия (применяется при отравлениях цианидами), бензонал и другие индукторы микросомальных ферментов (могут быть рекомендованы в качестве средств профилактики поражений ФОС), ацетилцистеин и другие предшественники глутатиона (при отравлениях ацетаминофеном, дихлорэтаном и некоторыми другими хлорированными углеводородами). В качестве ингибиторов метаболизма, предотвращающих токсификацию ядов, используются этиловый спирт, 4-метилпиразол, амид изовалериановой кислоты (при отравлениях метанолом и этиленгликолем).

Краткая характеристика основных механизмов действия антидотов представлена в табл. 13.

Таблица 13 Основные механизмы действия антидотов (по С. А. Куценко, 2004, с дополнениями)

Исходя из механизмов антагонистических отношений между антидотом и токсикантом, лежащих в основе предупреждения или устранения токсического эффекта ксенобиотиков, С. А. Куценко (2004) разделил существующие и разрабатываемые антидоты на химические антагонисты, биохимические антагонисты, физиологические антидоты и модификаторы метаболизма ксенобиотиков. В соответствии с классификацией, предложенной Е. А. Лужниковым и соавт. (2000), антидоты, применяемые в клинической практике, относятся к одной из следующих групп: токсикотропные (химические и физико-химические противоядия), токсикокинетические (биохимические противоядия), фармакологические (симптоматические антагонисты) и антитоксические иммунопрепараты.

Кроме того, по срокам применения различают профилактические и лечебные антидоты. Профилактические антидоты используются для предупреждения или ослабления токсического действия отравляющих веществ и принимаются заблаговременно (например, профилактический антидот ФОВ — препарат П-10). Лечебные антидоты применяются в целях устранения основных синдромов и симптомов интоксикации.

В качестве антидотов могут применяться как отдельные лекарственные средства, так и рецептуры. При использовании рецептур увеличивается лечебная эффективность антидота за счет суммирования или потенцирования действия входящих в состав рецептуры препаратов. Таким комплексным антидотом является, например, пеликсим, предназначенный для оказания само- и взаимопомощи в случае поражений ФОВ.

Применение антидотов наиболее эффективно в ранней токсикогенной стадии отравлений, длительность которой различна и зависит от токсикокинетических особенностей токсиканта. Лимит критического времени (временной промежуток от воздействия яда до введения противоядия) должен быть наименьшим в случае интоксикации быстро действующими ОВТВ, такими как цианиды, фосфорорганические соединения и др.

Антидотная терапия в большинстве случаев высокоспецифична, и поэтому с оптимальной эффективностью может быть использована при достоверной клинико-лабораторной диагностике острого отравления. В противном случае, при ошибочном введении антидота не по показаниям или в большей, чем рекомендуемая, дозе, возможно его собственное токсическое влияние на организм. Несвоевременное введение, неверная доза противоядия и некорректная схема его применения могут отрицательным образом сказаться на состоянии пострадавшего.

Наиболее частая ошибка, связанная с применением антидотов, обусловлена попыткой усилить их эффективность, повышая вводимую дозу. Для большинства противоядий это может привести к выраженным негативным последствиям, вплоть до летального исхода. Такой подход возможен лишь при применении некоторых физиологических антагонистов, но и здесь имеются жесткие ограничения, лимитируемые переносимостью препарата. В реальных условиях, как и для многих других этиотропных препаратов, схема применения антидотов предварительно долгое время отрабатывается в экспериментальных исследованиях, изучается в условиях специализированных токсикологических стационаров, и лишь затем рекомендуется прак-тическому здравоохранению.

К важным достоинствам антидотов относится простота применения и возможность их использования практически в любых условиях и на всех этапах оказания медицинской помощи — от само- и взаимопомощи в очаге химического поражения до специализированной клиники. Роль врача в диагностике и лечении острых отравлений особенно высока, поскольку неотложная помощь пострадавшим от воздействия ОВТВ должна быть оказана в полном объеме и в максимально сжатые сроки. Применение антидотов при отравлениях ОВТВ с быстро развивающейся клинической картиной интоксикации способно сохранить здоровье пострадавшим, а многим из них спасти жизнь. Значение антидотной терапии особенно возрастает в тех случаях, когда на месте массового отравления отсутствуют условия для проведения мероприятий по искусственной детоксикации и поддерживающей терапии.

Следует отметить, что антидоты, как этиотропные средства терапии отравлений, разработаны для относительно ограниченного числа токсикантов, представляющих опасность при массовых отравлениях, формирующихся в основном при применении химического оружия, химических авариях и террористических актах. Во многих странах продолжается поиск и разработка новых антидотов, расширяются показания для применения существующих противоядий, определяются номенклатура и примерные объемы резервов наиболее необходимых средств специфической фармакотерапии отравлений. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) проводит большую работу по определению лекарственных средств, и в первую очередь антидотов, которые должны быть в распоряжении медицинских работников разных стран мира для лечения химических поражений при чрезвычайных ситуациях химической природы и массовых бытовых отравлениях. В периодически издаваемом с этой целью «Примерном перечне основных лекарственных препаратов» имеется специальный раздел, включающий антидоты и другие фармакологические средства, применяемые для лечения отравлений. В частности, в перечень ВОЗ за 2011 г. включены следующие антидоты: уголь активированный, ацетилцистеин, атропин, дефероксамин, димеркапрол (британский антилюизит), калий-железо гексацианоферрат (берлинская лазурь или прусский голубой), кальция глюконат, метилтионин хлорид (метиленовый синий), налоксон, натрий-кальций эдетат (ЭДТА), натрия нитрит, натрия тиосульфат, пеницилламин, димеркаптосукцинат (сукцимер). Кроме того, в других разделах этого перечня имеются кислород и кальция фолинат, а также DL-метионин, использующийся для лечения отравлений парацетамолом.

Вы читали отрывок из книги "Токсикология и медицинская защита" - А. Н. Гребенюк

Дополнительный материал к лекции

Острая лучевая болезнь. Степени тяжести

Костномозговая форма острой лучевой болезни. Оказание первой медицинской помощи

Кишечная форма острой лучевой болезни. Неотложная помощь

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Токсикология и медицинская защита"

Под ред. А. Н. Гребенюка

Учебник подготовлен в соответствии с учебной программой по военной токсикологии, радиологии и медицинской защите для курсантов военно-медицинских учебных заведений и студентов, обучающихся по специальностям высшего профессионального образования группы «Здравоохранение» с освоением программы военной подготовки. В нем изложены цели, задачи, структура, основные понятия и термины токсикологии и радиобиологии, общие закономерности взаимодействия организма человека с химическими веществами и ионизирующими излучениями, основные формы токсических процессов и радиационных поражений. Приведена классификация отравляющих и высокотоксичных веществ, которые могут стать причиной поражения людей при экстремальных воздействиях, описан механизм их действия, патогенез и клинические проявления интоксикации, принципы диагностики и лечения острых отравлений. Дана характеристика источников ионизирующих излучений, представляющих опасность для здоровья человека, изложены основы биологического действия радиации, патогенез и клинические проявления радиационных поражений, развивающихся при внешнем, внутреннем, сочетанном и комбинированном воздействии. Подробно описаны современные подходы к реализации мероприятий медицинской защиты от действия поражающих факторов радиационной и химической природы.

Учебник предназначен для курсантов военно-медицинских учебных заведений и студентов, обучающихся по специальностям высшего профессионального образования группы «Здравоохранение» с освоением программы военной подготовки. Кроме того, учебник может быть использован для подготовки студентов медицинских и фармацевтических вузов (факультетов) по учебной дисциплине «Безопасность жизнедеятельности. Медицина катастроф (Медицина чрезвычайных ситуаций)», а также в ходе послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей различных специальностей.

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Токсикология и медицинская защита" - А. Н. Гребенюка

Глава 1. Введение в токсикологию

1.1. Предмет, цель и задачи токсикологии

1.2. Структура токсикологии

1.3. Понятие о ядовитых веществах

1.4. Классификация ядов

Глава 2. Токсичность и токсический процесс как основные понятия современной токсикологии

2.1. Токсичность и опасность химических веществ

2.2. Количественная оценка токсичности химических веществ

2.3. Количественная оценка опасности химических веществ

2.4. Токсический процесс

2.5. Интоксикация как основная форма токсического процесса

Глава 3. Основные закономерности взаимодействия химических веществ и организма

3.1. Токсикокинетика

3.1.1. Общие закономерности токсикокинетики

3.1.2. Закономерности всасывания (резорбции) химических веществ

3.1.3. Распределение ксенобиотиков в организме

3.1.4. Биотрансформация чужеродных веществ в организме

3.1.5. Выделение ксенобиотиков из организма

3.1.6. Кинетика и биодоступность веществ

3.2. Токсикодинамика

Глава 4. Общие принципы оказания неотложной помощи при отравлениях

4.1. Мероприятия по прекращению поступления токсиканта в организм

4.2. Мероприятия по ускоренному выведению из организма невсосавшегося яда

4.3. Мероприятия по ускоренному выведению из организма всосавшегося яда

4.4. Антидоты

4.5. Мероприятия по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма

4.6. Патогенетическая и симптоматическая терапия отравлений, профилактика и лечение осложнений

4.7. Порядок и объем оказания медицинской помощи при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами

Глава 5. Военная токсикология

5.1. Предмет, цель и задачи военной токсикологии

5.2. Химическое оружие

5.3. Боевые отравляющие вещества

5.4. Аварийно-опасные химические вещества

5.5. Зажигательные вещества

5.6. Фитотоксиканты боевого применения

5.7. Диверсионные яды и агенты химического терроризма

5.8. Военно-профессиональные яды

5.9. Токсикологическая классификация отравляющих и высокотоксичных веществ

Глава 6. Отравляющие и высокотоксичные вещества раздражающего действия

6.1. Раздражающее действие химических веществ

6.2. Классификация веществ раздражающего действия

6.3. Основные клинические проявления поражения ирритантами

6.4. Патогенез токсического процесса. Механизмы действия ирритантов

6.5. Токсикологическая характеристика ирритантов

6.5.1. Хлорацетофенон (CN)

6.5.2. Вещество CS

6.5.3. Вещество CR

6.5.4. Адамсит (DM)

6.5.5. Дифенилхпорарсин. Дифенилцианарсин

6.5.6. Морфолид пеларгоновой кислоты

6.5.7. Хлорпикрин (PS)

6.5.8. Капсаицин

6.5.9. Резинифератоксин

6.5.10. Раздражающие вещества «двойного применения»

6.5.11. Пруригены и «крапивные яды»

6.6. Диагностика поражений веществами раздражающего действия

6.7. Оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 7. Отравляющие и высокотоксичные вещества пульмонотоксического действия

7.1. Классификация веществ пульмонотоксического действия

7.2. Основные формы патологии дыхательной системы химической этиологии

7.3. Патогенез токсического отека легких

7.4. Токсикологическая характеристика пульмонотоксикантов

7.4.1. Фосген

7.4.2. Оксиды азота и азотная кислота

7.4.3. Хлор

7.4.4. Аммиак

7.4.5. Паракват

7.4.6. Перфторизобутилен

7.5. Диагностика поражений пульмонотоксикантами

7.6. Оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

Глава 8. Отравляющие и высокотоксичные вещества общеядовитого действия

8.1. Классификация веществ, нарушающих процессы энергетического обмена организма

8.2. Вещества, нарушающие транспорт кислорода к тканям

8.2.1. Метгемоглобинообразователи

8.2.2. Вещества, образующие карбоксигемоглобин

8.3. Гемолитики

8.3.1. Мышьяковистый водород

8.4. Тканевые яды

8.4.1. Синильная кислота и ее производные

8.4.2. Фторорганические соединения

8.5. Разобщители тканевого дыхания

Глава 9. Отравляющие и высокотоксичные вещества цитотоксического действия

9.1. Классификация веществ цитотоксического действия

9.2. Токсичные модификаторы пластического обмена

9.2.1. Диоксины

9.2.2. Полихлорированные бифенилы (ПХБ)

9.2.3. Мероприятия медицинской защиты

9.3. Ингибиторы синтеза белка и клеточного деления

9.3.1. Ингибиторы синтеза белка и клеточного деления, образующие аддукты ДНК и РНК

9.3.2. Ингибиторы синтеза белка, не образующие аддукты ДНК и РНК

9.4. Тиоловые яды

9.4.1. Соединения мышьяка

Глава 10. Отравляющие и высокотоксичные вещества нейротоксического действия

10.1. Классификация веществ нейротоксического действия

10.2. Нейротоксиканты, нарушающие функционирование холинергической нейромедиаторной системы

10.2.1. Общая характеристика антихолинэстеразных веществ

10.2.2. Фосфорорганические отравляющие вещества

10.2.3. Фосфорорганические инсектициды

10.2.4. Производные карбаминовой кислоты (карбаматы)

10.2.5. Антиметаболиты экзоцитоза ацетилхолина

10.2.6. Блокаторы перестройки холинозависимых мембран

10.2.7. Блокаторы натриевых каналов нейрональных мембран

10.3. Нейротоксиканты, нарушающие функционирование ГАМК-ергической нейромедиаторной системы

10.3.1. Блокаторы биосинтеза ГАМК

10.3.2. Блокаторы экзоцитоза ГАМК

10.3.3. Антагонисты ГАМК-рецепторов (ГАМК-литики)

10.4. Нейротоксиканты, вызывающие органические повреждения нервной системы

10.4.1. Таллий и его соединения

10.4.2. Тетраэтилсвинец

10.4.3. Трикрезилфосфат

Глава 11. Отравляющие и высокотоксичные вещества психотомиметического действия

11.1. Классификация веществ психотомиметического действия

11.2. Делириогены

11.2.1. Антиметаболиты ацетилхолинового обмена

11.2.2. Антиметаболиты глутаматергической нейротрансмиссии

11.3. Галлюциногены

11.4. Эйфориогены

11.5. Психоактивные физиканты

11.5.1. Кальмативы, механизм действия которых опосредован за счет модуляции катехоламинового обмена

11.5.2. Наркотические анальгетики фентанилового ряда

Глава 12. Высокотоксичные вещества, применяемые с техническими целями

12.1. Спирты

12.1.1. Общая характеристика спиртов

12.1.2. Метанол

12.1.3. Этиленгликоль и его эфиры

12.2. Хлорированные углеводороды

12.2.1. Общая характеристика хлорированных углеводородов

12.2.2. Дихлорэтан

12.2.3. Четыреххлористый углерод

12.2.4. Трихлорэтилен

12.2.5. Лечение острых отравлений хлорированными углеводородами

12.3. Компоненты ракетных топлив (Мусийчук Ю. И., Гребенюк А. Н.)

12.3.1. Общая характеристика ракетных топлив

12.3.2. Углеводородные горючие вещества

12.3.3. Концентрированная азотная кислота

12.3.4. Кислород

12.3.5. Перекись водорода

12.4. Профилактика отравлений. Первая помощь при воздействии высокотоксичных веществ, применяемых с техническими целями

Глава 13. Введение в радиобиологию

13.1. Радиобиология: предмет, цель и задачи учебной дисциплины

13.2. Виды ионизирующих излучений и их свойства

13.3. Количественная оценка ионизирующих излучений

13.4. Основные источники ионизирующих излучений

Глава 14. Основы биологического действия ионизирующих излучений

14.1. Основные стадии действия ионизирующих излучений

14.2. Молекулярные механизмы лучевого повреждения биосистем

14.3. Реакции клеток на облучение

14.4. Действие ионизирующих излучений на ткани, органы и системы организма.

14.5. Радиобиологические эффекты

Глава 15. Военная радиобиология

15.1. Ядерное оружие

15.2. Поражающие факторы ядерного взрыва

15.2.1. Ударная волна

15.2.2. Световое излучение

15.2.3. Проникающая радиация

15.2.4. Радиоактивное загрязнение местности

15.2.5. Другие поражающие факторы ядерного взрыва

15.3. Характеристика очагов применения ядерного оружия

15.4. Радиационные аварии

15.5. Поражающие факторы радиационных аварий

15.6. Характеристика очагов радиационных аварий

Глава 16. Лучевые поражения в результате внешнего общего (тотального) облучения

16.1. Классификация лучевых поражений в зависимости от вида и условий воздействия

16.2. Понятие об острой лучевой болезни

16.3. Костномозговая форма острой лучевой болезни

16.4. Кишечная форма острой лучевой болезни

16.5. Токсемическая форма острой лучевой болезни

16.6. Церебральная форма острой лучевой болезни

16.7. Радиационные поражения при внешнем неравномерном облучении

16.8. Особенности радиационных поражений при воздействии нейтронов

16.9. Особенности радиационных поражений при увеличении продолжительности облучения

16.10. Основные подходы к диагностике радиационных поражений

16.11. Общие принципы лечения лучевых поражений, возникающих в результате внешнего общего (тотального) облучения

Глава 17. Местные лучевые поражения

17.1. Местные лучевые поражения кожи

17.2. Особенности местных лучевых поражений при наружном загрязнении кожи радиоактивными веществами

17.3. Местные лучевые поражения слизистых оболочек

17.4. Общие принципы профилактики и лечения местных лучевых поражений

Глава 18. Поражения в результате внутреннего радиоактивного заражения

18.1. Понятие о радиоактивности

18.2. Факторы, определяющие дозу облучения, поглощенную при радиоактивном заражении, и ее биологический эффект

18.3. Кинетика радионуклидов в организме

18.4. Биологическое действие радиоактивных веществ

18.5. Лучевые поражения в результате алиментарного и ингаляционного поступления в организм продуктов ядерного деления

18.6. Профилактика поражений радионуклидами

18.7. Особенности клиники и лечения радиационных поражений при инкорпорации основных аварийно-опасных радионуклидов

18.7.1. Радиоактивный йод

18.7.2. Радиоактивный цезий

18.7.3. Радиоактивный стронций

18.7.4. Радиоактивный плутоний

18.7.5. Радиоактивный полоний

Глава 19. Комбинированные и сочетанные радиационные поражения

19.1. Комбинированные радиационные поражения

19.2. Сочетанные радиационные поражения

19.3. Хроническая лучевая болезнь

19.4. Отдаленные последствия облучения

Глава 20. Медицинские средства защиты при химических поражениях

20.1. Цель, задачи и структура медицинской защиты

20.2. Медицинские средства защиты

20.3. Медицинские средства профилактики и оказания неотложной помощи при химических поражениях

20.4. Порядок применения медицинских средств противохимической защиты при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 21. Медицинские средства защиты при радиационных поражениях

21.1. Медицинские средства профилактики и оказания неотложной помощи при радиационных поражениях

21.2. Радиопротекторы

21.2.1. Показатели защитной эффективности радиопротекторов

21.2.2. Механизмы защитного действия радиопротекторов

21.2.3. Краткая характеристика современных радиопротекторов

21.3. Средства стимуляции радиорезистентности организма

21.3.1. Средства поддержания повышенной радиорезистентности при «поражающих» дозах облучения

21.3.2. Средства поддержания повышенной радиорезистентности при «субклинических» дозах облучения

21.4. Радиомитигаторы

21.5. Порядок применения медицинских средств противорадиационной защиты при сверхнормативном воздействии ионизирующих излучений

Глава 22. Технические средства индивидуальной и коллективной защиты

22.1. Средства индивидуальной защиты органов дыхания

22.1.1. Эксплуатационная характеристика средств индивидуальной защиты органов дыхания

22.1.2. Физиолого-гигиеническая характеристика средств индивидуальной защиты органов дыхания

22.1.3. Использование средств индивидуальной защиты органов дыхания для защиты раненых и больных

22.2. Средства индивидуальной защиты кожи

22.2.1. Эксплуатационная характеристика средств индивидуальной защиты кожи

22.2.2. Физиолого-гигиеническая характеристика средств индивидуальной защиты кожи

22.3. Средства индивидуальной защиты глаз

22.4. Коллективные средства защиты

Глава 23. Средства и методы химической разведки

23.1. Теоретические основы индикации химических веществ

23.2. Средства химической разведки и контроля

23.3. Организация и порядок проведения химической разведки в подразделениях и частях медицинской службы

23.4. Организация и порядок проведения войскового химического контроля и экспертизы химического заражения воды и продовольствия

Глава 24. Средства и методы радиационной разведки

24.1. Теоретические основы дозиметрии и радиометрии

24.2. Средства радиационной разведки и контроля

24.3. Организация и порядок проведения радиационной разведки и контроля в подразделениях и частях медицинской службы

24.4. Организация и порядок проведения дозиметрического контроля облучения личного состава, раненых и больных на этапах медицинской эвакуации

24.5. Организация и порядок проведения войскового контроля и экспертизы воды и продовольствия на зараженность радиоактивными веществами

Глава 25. Средства и методы специальной обработки

25.1. Методы и способы дегазации, дезактивации и дезинфекции

25.2. Виды и объемы специальной обработки

25.3. Средства проведения частичной специальной обработки

25.4. Организация и проведение частичной специальной обработки в очагах радиационных, химических и биологических поражений

25.5. Организация и проведение специальной обработки на этапах медицинской эвакуации

25.5.1. Организация работы площадки специальной обработки

25.5.2. Организация работы отделения специальной обработки

25.6. Дегазация и дезактивация медицинского имущества

25.7. Меры безопасности при проведении специальной обработки

Глава 26. Мероприятия медицинской службы в очагах химических поражений

26.1. Зоны химического заражения

26.2. Очаги химических поражений

26.3. Выявление химической обстановки

26.4. Оценка химической обстановки

26.5. Планирование мероприятий медицинской службы по ликвидации последствий применения химического оружия или химической аварии

26.6. Мероприятия медицинской защиты в очагах химических поражений и на этапах медицинской эвакуации

26.6.1. Общие мероприятия защиты

26.6.2. Участие в психологической подготовке личного состава к действиям в условиях применения оружия массового поражения

26.6.3. Обеспечение личного состава медицинскими средствами защиты, обучение правилам и приемам пользования ими

26.6.4. Выделение сил и средств медицинской службы для участия в ликвидации последствий применения оружия массового поражения

26.6.5. Специальные санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия

26.6.6. Специальные лечебные мероприятия

Глава 27. Мероприятия медицинской службы в очагах радиационных поражений

27.1. Очаги радиационных поражений

27.2. Выявление радиационной обстановки

27.3. Оценка радиационной обстановки

27.4. Планирование мероприятий медицинской службы по ликвидации последствий применения ядерного оружия или радиационной аварии

27.5. Мероприятия медицинской защиты в очагах радиационных поражений и на этапах медицинской эвакуации

27.5.1. Общие мероприятия защиты

27.5.2. Специальные санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия

27.5.3. Специальные лечебные мероприятия

27.6. Особенности защиты населения при радиационных авариях

Глава 28. Медико-экологические аспекты химической и радиационной безопасности

28.1. Окружающая среда и ее основные загрязнители

28.2. Факторы риска и их значение для здоровья

28.3. Общие сведения о химическом загрязнении окружающей среды

28.3.1. Общая характеристика экополлютантов

28.3.2. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения атмосферы

28.3.3. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения гидросферы

28.3.4. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения почв

28.3.5. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения продуктов питания

28.4. Основные понятия и категории экотоксикологии

28.5. Общие сведения о радиоактивном загрязнении окружающей среды

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Кишечная форма острой лучевой болезни. Неотложная помощь" (отрывок из книги "Токсикология и медицинская защита" - А. Н. Гребенюк)

Кишечная форма острой лучевой болезни

После общего облучения в дозах 10—20 Гр развивается кишечная форма острая форма лучевой болезни (ОЛБ). В основе ее патогенеза лежит лучевое поражение слизистой оболочки тонкого кишечника, приводящее к развитию кишечного синдрома.

Эпителий слизистой оболочки тонкой кишки является принципиально такой же системой клеточного самообновления, как и костный мозг. Но если в костном мозге клетки разной степени созревания располагаются без видимого порядка, в слизистой оболочке кишечника взаимное расположение клеток, относящихся к разным пулам, четко разграничено.

На дне крипт находятся стволовые клетки. По мере деления стволовых клеток и последующего их созревания клетки продвигаются по направлению к устью крипт и далее по стенке ворсинки к ее верхушке, откуда слущиваются в просвет кишки. Утрата клеток с ворсинок сбалансирована притоком вновь образованных клеток из крипт. Продвижение клетки от дна крипты до верхушки ворсинки занимает около 4—5 сут.

Как и в других системах клеточного самообновления, в эпителии тонкой кишки после облучения погибают прежде всего стволовые и другие делящиеся клетки. Созревающие и функциональные клетки, будучи относительно радиорезистентными, после облучения продолжают продвижение к верхушкам ворсинок и слущиваются. Вследствие этого эпителиальная выстилка тонкой кишки при отсутствии пополнения за счет клеточного деления быстро исчезает, ворсинки «оголяются» и уплощаются (рис. 75).

Стволовые энтероциты тонкого кишечника менее чувствительны к гамма- и рентгеновскому облучению, чем стволовые кроветворные клетки, вследствие более высокой активности в них систем внутриклеточной репарации повреждений ДНК. Поэтому опасное для жизни повреждение эпителия тонкой кишки происходит при более высоких дозах (порядка 10 Гр), чем дозы, достаточные для глубокого повреждения костного мозга (4—5 Гр). В случаях, когда доза общего облучения достигает величины, при которой повреждение тонкой кишки становится несовместимым с сохранением жизни организма, патологический процесс развивается очень быстро, и уже к концу 3—5-х суток происходит полная денудация слизистой оболочки. Если в ранние сроки не наступит смертельного исхода, сохранившиеся стволовые клетки эпителия тонкой кишки обеспечивают его быструю регенерацию, восстановление структуры и функции кишечной стенки. Однако в этот период формируется несовместимая с жизнью панцитопения в крови, и облученный человек погибает.

Другие отделы желудочно-кишечного тракта менее радиочувствительны, чем тонкая кишка, и их повреждение при общем облучении чаще всего не имеет самостоятельного значения. Однако и в этих отделах после общего облучения могут наблюдаться эрозии, изъязвления, местные некрозы вплоть до перфорации кишечной стенки. Чаще всего возникновение этих проявлений связано с развитием вторичной инфекции и геморрагий как проявлений костномозгового синдрома.

Рис. 75. Влияние облучения на ворсинку слизистой оболочки тонкой кишки (по В. Г. Владимирову, 1991):

1 — нормальная ворсинка; 2 — постлучевая аплазия ворсинки (отсутствуют клетки крипты); 3 — оголение ворсинки, появление клеток крипт и регенерация кишечного эпителия; а — эпителиальная клетка; б — бокаловидная клетка; в — клетка крипты

Наиболее важным следствием денудации тонкой кишки является прекращение всасывания из ее просвета воды и электролитов, в частности натрия. Эти компоненты поступают в кишку не только алиментарным путем, большое количество воды и натрия содержится в пищеварительных соках, в частности в желчи. В здоровом организме они реабсорбируются из кишки, а при оголении слизистой оболочки удаляются с испражнениями. Вследствие этого развиваются дегидратация и потеря натрия, достигающие при тяжелом кишечном синдроме таких масштабов, которые сами по себе могут привести к гибели.

Еще одним следствием денудации тонкой кишки является существенное нарушение переваривающей функции и всасывания продуктов пищеварения, что приводит к быстрому формированию кахексии. Кроме того, из-за нарушения барьерной функции кишечной стенки во внутреннюю среду поступают токсичные продукты, в частности эндотоксины кишечной палочки. Их количество также может оказаться несовместимым с жизнью. По этой же причине во внутренние среды организма проникает кишечная микрофлора. Микробной инвазии и размножению микробов во внутренних органах способствует развивающаяся одновременно с этим гранулоцитопения.

При достаточной выраженности перечисленные процессы приводят к гибели облученного организма в течение 5—8 дней (если не предпринимаются попытки лечения). Поскольку полное исчезновение эпителиальной выстилки тонкой кишки происходит уже при облучении в дозе 10 Гр, а именно с этим явлением связаны механизмы танатогенеза после облучения в дозах 10—20 Гр, сроки гибели с увеличением дозы в данном диапазоне практически не меняются. При дозах ниже 10 Гр проявления кишечного синдрома менее выражены и не всегда детальны.

В клинической картине кишечной формы острой лучевой болезни (ОЛБ) обычно можно выделить несколько периодов, в целом соответствующих тем, которые описывались при костномозговой форме.

Начальный период отличается большей тяжестью проявлений и большей длительностью тех симптомов, которые наблюдаются и при костномозговой форме: тошноты, рвоты, анорексии, прогрессирующей общей слабости, которую иногда характеризуют как нарастающую летаргию, гиподинамии. При этом рвота принимает характер многократной и неукротимой. Уже в ранние сроки на первый план начинают выступать симптомы поражения кишечника (ранний первичный лучевой гастроэнтероколит): появляются сильные боли в животе, мучительные тенезмы, развивается профузная диарея, иногда парез желудка и кишечника, снижается артериальное давление (иногда развивается коллаптоидное состояние). Весьма выражена и длительно сохраняется ранняя эритема, проявляющаяся гиперемией кожи и слизистых оболочек. Температура тела в начальном периоде повышается до фебрильных цифр, больные жалуются на боли в животе, миалгии, артралгии, головные боли.

Комплекс неотложной помощи при таких состояниях складывается, в основном, из средств борьбы с рвотой, диареей и обезвоживанием организма, а также из препаратов, поддерживающих функцию сердечно-сосудистой системы.

Для противорвотной терапии целесообразно комбинированное введение антиэметиков различных классов, например латрана (зофрана), дексаметазона и фенобарбитала или латрана, метоклопрамида, дексаметазона и лоразепама.

Для купирования диареи используют метацин, лоперамид и дипидолор.

Метацин обладает периферическим М-холинолитическим действием, превосходящим атропин и спазмолитин. Для купирования постлучевой диареи препарат вводится внутримышечно в виде 0,5—2 мл 0,1% раствора.

Лоперамид (имодиум) обладает выраженным ингибирующим действием на диарею различной, в том числе и лучевой этиологии. Препарат принимают в дозе 4 мг (2 капсулы).

Дипидолор (пиритрамид) для купирования диареи вводят внутримышечно в дозе 15 мг (2 мл 0,75% раствора). При необходимости через 2—3 ч проводят повторное введение препарата в уменьшенной дозе (5—10 мг).

В крайне тяжелых случаях, сопровождающихся профузным поносом, признаками обезвоживания организма и гипонатриемии, целесообразно внутривенное введение 10% раствора хлорида натрия, физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. С целью дезинтоксикации показаны также трансфузии низкомолекулярного поливинилпирролидона, полиглюкина или реополиглюкина. При сердечно-сосудистой недостаточности используют мезатон, норадреналин, коргликон, строфантин и др.

Продолжительность начального периода (первичной реакции) при кишечной форме ОЛБ составляет 2—3 сут. Затем может наступить кратковременное, не более 2—3 сут, улучшение общего состояния (эквивалент скрытого периода ОЛБ), однако проявления заболевания в этом случае полностью не исчезают.

Наступление периода разгара кишечной формы острой лучевой болезни (ОЛБ) проявляется резким ухудшением общего состояния, развитием диареи, повышением температуры тела до 39—40° С. Снова резко снижается аппетит. В результате атонии желудка пищевые массы могут надолго задерживаться в нем. Нарушаются процессы всасывания в кишечнике, масса тела начинает быстро снижаться. Количество лейкоцитов в крови катастрофически падает. Развиваются тяжелые проявления орофарингеального синдрома, обезвоживания, интоксикации и эндогенной инфекции, которой способствует раннее наступление агранулоцитоза. Появляющиеся в слизистой оболочке кишечника геморрагии и инфекционные осложнения еще в большей степени отягощают состояние пораженных.

При условии специализированного лечения пораженные с кишечной формой острой лучевой болезни (ОЛБ) могут прожить до 2—2,5 нед. Гибель пациентов наступает при явлениях энтерита, пареза и непроходимости кишечника, нарушений водно-электролитного обмена, нарастания сердечно-сосудистой недостаточности. Смертельному исходу обычно предшествует развитие сопора и комы.

Вы читали отрывок из книги "Токсикология и медицинская защита" - А. Н. Гребенюк

Дополнительный материал к лекции

Острая лучевая болезнь. Степени тяжести

Костномозговая форма острой лучевой болезни. Оказание первой медицинской помощи

Антидоты при отравлениях. Неотложная помощь

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Токсикология и медицинская защита"

Под ред. А. Н. Гребенюка

Учебник подготовлен в соответствии с учебной программой по военной токсикологии, радиологии и медицинской защите для курсантов военно-медицинских учебных заведений и студентов, обучающихся по специальностям высшего профессионального образования группы «Здравоохранение» с освоением программы военной подготовки. В нем изложены цели, задачи, структура, основные понятия и термины токсикологии и радиобиологии, общие закономерности взаимодействия организма человека с химическими веществами и ионизирующими излучениями, основные формы токсических процессов и радиационных поражений. Приведена классификация отравляющих и высокотоксичных веществ, которые могут стать причиной поражения людей при экстремальных воздействиях, описан механизм их действия, патогенез и клинические проявления интоксикации, принципы диагностики и лечения острых отравлений. Дана характеристика источников ионизирующих излучений, представляющих опасность для здоровья человека, изложены основы биологического действия радиации, патогенез и клинические проявления радиационных поражений, развивающихся при внешнем, внутреннем, сочетанном и комбинированном воздействии. Подробно описаны современные подходы к реализации мероприятий медицинской защиты от действия поражающих факторов радиационной и химической природы.

Учебник предназначен для курсантов военно-медицинских учебных заведений и студентов, обучающихся по специальностям высшего профессионального образования группы «Здравоохранение» с освоением программы военной подготовки. Кроме того, учебник может быть использован для подготовки студентов медицинских и фармацевтических вузов (факультетов) по учебной дисциплине «Безопасность жизнедеятельности. Медицина катастроф (Медицина чрезвычайных ситуаций)», а также в ходе послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей различных специальностей.

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Токсикология и медицинская защита" - А. Н. Гребенюка

Глава 1. Введение в токсикологию

1.1. Предмет, цель и задачи токсикологии

1.2. Структура токсикологии

1.3. Понятие о ядовитых веществах

1.4. Классификация ядов

Глава 2. Токсичность и токсический процесс как основные понятия современной токсикологии

2.1. Токсичность и опасность химических веществ

2.2. Количественная оценка токсичности химических веществ

2.3. Количественная оценка опасности химических веществ

2.4. Токсический процесс

2.5. Интоксикация как основная форма токсического процесса

Глава 3. Основные закономерности взаимодействия химических веществ и организма

3.1. Токсикокинетика

3.1.1. Общие закономерности токсикокинетики

3.1.2. Закономерности всасывания (резорбции) химических веществ

3.1.3. Распределение ксенобиотиков в организме

3.1.4. Биотрансформация чужеродных веществ в организме

3.1.5. Выделение ксенобиотиков из организма

3.1.6. Кинетика и биодоступность веществ

3.2. Токсикодинамика

Глава 4. Общие принципы оказания неотложной помощи при отравлениях

4.1. Мероприятия по прекращению поступления токсиканта в организм

4.2. Мероприятия по ускоренному выведению из организма невсосавшегося яда

4.3. Мероприятия по ускоренному выведению из организма всосавшегося яда

4.4. Антидоты

4.5. Мероприятия по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма

4.6. Патогенетическая и симптоматическая терапия отравлений, профилактика и лечение осложнений

4.7. Порядок и объем оказания медицинской помощи при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами

Глава 5. Военная токсикология

5.1. Предмет, цель и задачи военной токсикологии

5.2. Химическое оружие

5.3. Боевые отравляющие вещества

5.4. Аварийно-опасные химические вещества

5.5. Зажигательные вещества

5.6. Фитотоксиканты боевого применения

5.7. Диверсионные яды и агенты химического терроризма

5.8. Военно-профессиональные яды

5.9. Токсикологическая классификация отравляющих и высокотоксичных веществ

Глава 6. Отравляющие и высокотоксичные вещества раздражающего действия

6.1. Раздражающее действие химических веществ

6.2. Классификация веществ раздражающего действия

6.3. Основные клинические проявления поражения ирритантами

6.4. Патогенез токсического процесса. Механизмы действия ирритантов

6.5. Токсикологическая характеристика ирритантов

6.5.1. Хлорацетофенон (CN)

6.5.2. Вещество CS

6.5.3. Вещество CR

6.5.4. Адамсит (DM)

6.5.5. Дифенилхпорарсин. Дифенилцианарсин

6.5.6. Морфолид пеларгоновой кислоты

6.5.7. Хлорпикрин (PS)

6.5.8. Капсаицин

6.5.9. Резинифератоксин

6.5.10. Раздражающие вещества «двойного применения»

6.5.11. Пруригены и «крапивные яды»

6.6. Диагностика поражений веществами раздражающего действия

6.7. Оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 7. Отравляющие и высокотоксичные вещества пульмонотоксического действия

7.1. Классификация веществ пульмонотоксического действия

7.2. Основные формы патологии дыхательной системы химической этиологии

7.3. Патогенез токсического отека легких

7.4. Токсикологическая характеристика пульмонотоксикантов

7.4.1. Фосген

7.4.2. Оксиды азота и азотная кислота

7.4.3. Хлор

7.4.4. Аммиак

7.4.5. Паракват

7.4.6. Перфторизобутилен

7.5. Диагностика поражений пульмонотоксикантами

7.6. Оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

Глава 8. Отравляющие и высокотоксичные вещества общеядовитого действия

8.1. Классификация веществ, нарушающих процессы энергетического обмена организма

8.2. Вещества, нарушающие транспорт кислорода к тканям

8.2.1. Метгемоглобинообразователи

8.2.2. Вещества, образующие карбоксигемоглобин

8.3. Гемолитики

8.3.1. Мышьяковистый водород

8.4. Тканевые яды

8.4.1. Синильная кислота и ее производные

8.4.2. Фторорганические соединения

8.5. Разобщители тканевого дыхания

Глава 9. Отравляющие и высокотоксичные вещества цитотоксического действия

9.1. Классификация веществ цитотоксического действия

9.2. Токсичные модификаторы пластического обмена

9.2.1. Диоксины

9.2.2. Полихлорированные бифенилы (ПХБ)

9.2.3. Мероприятия медицинской защиты

9.3. Ингибиторы синтеза белка и клеточного деления

9.3.1. Ингибиторы синтеза белка и клеточного деления, образующие аддукты ДНК и РНК

9.3.2. Ингибиторы синтеза белка, не образующие аддукты ДНК и РНК

9.4. Тиоловые яды

9.4.1. Соединения мышьяка

Глава 10. Отравляющие и высокотоксичные вещества нейротоксического действия

10.1. Классификация веществ нейротоксического действия

10.2. Нейротоксиканты, нарушающие функционирование холинергической нейромедиаторной системы

10.2.1. Общая характеристика антихолинэстеразных веществ

10.2.2. Фосфорорганические отравляющие вещества

10.2.3. Фосфорорганические инсектициды

10.2.4. Производные карбаминовой кислоты (карбаматы)

10.2.5. Антиметаболиты экзоцитоза ацетилхолина

10.2.6. Блокаторы перестройки холинозависимых мембран

10.2.7. Блокаторы натриевых каналов нейрональных мембран

10.3. Нейротоксиканты, нарушающие функционирование ГАМК-ергической нейромедиаторной системы

10.3.1. Блокаторы биосинтеза ГАМК

10.3.2. Блокаторы экзоцитоза ГАМК

10.3.3. Антагонисты ГАМК-рецепторов (ГАМК-литики)

10.4. Нейротоксиканты, вызывающие органические повреждения нервной системы

10.4.1. Таллий и его соединения

10.4.2. Тетраэтилсвинец

10.4.3. Трикрезилфосфат

Глава 11. Отравляющие и высокотоксичные вещества психотомиметического действия

11.1. Классификация веществ психотомиметического действия

11.2. Делириогены

11.2.1. Антиметаболиты ацетилхолинового обмена

11.2.2. Антиметаболиты глутаматергической нейротрансмиссии

11.3. Галлюциногены

11.4. Эйфориогены

11.5. Психоактивные физиканты

11.5.1. Кальмативы, механизм действия которых опосредован за счет модуляции катехоламинового обмена

11.5.2. Наркотические анальгетики фентанилового ряда

Глава 12. Высокотоксичные вещества, применяемые с техническими целями

12.1. Спирты

12.1.1. Общая характеристика спиртов

12.1.2. Метанол

12.1.3. Этиленгликоль и его эфиры

12.2. Хлорированные углеводороды

12.2.1. Общая характеристика хлорированных углеводородов

12.2.2. Дихлорэтан

12.2.3. Четыреххлористый углерод

12.2.4. Трихлорэтилен

12.2.5. Лечение острых отравлений хлорированными углеводородами

12.3. Компоненты ракетных топлив (Мусийчук Ю. И., Гребенюк А. Н.)

12.3.1. Общая характеристика ракетных топлив

12.3.2. Углеводородные горючие вещества

12.3.3. Концентрированная азотная кислота

12.3.4. Кислород

12.3.5. Перекись водорода

12.4. Профилактика отравлений. Первая помощь при воздействии высокотоксичных веществ, применяемых с техническими целями

Глава 13. Введение в радиобиологию

13.1. Радиобиология: предмет, цель и задачи учебной дисциплины

13.2. Виды ионизирующих излучений и их свойства

13.3. Количественная оценка ионизирующих излучений

13.4. Основные источники ионизирующих излучений

Глава 14. Основы биологического действия ионизирующих излучений

14.1. Основные стадии действия ионизирующих излучений

14.2. Молекулярные механизмы лучевого повреждения биосистем

14.3. Реакции клеток на облучение

14.4. Действие ионизирующих излучений на ткани, органы и системы организма.

14.5. Радиобиологические эффекты

Глава 15. Военная радиобиология

15.1. Ядерное оружие

15.2. Поражающие факторы ядерного взрыва

15.2.1. Ударная волна

15.2.2. Световое излучение

15.2.3. Проникающая радиация

15.2.4. Радиоактивное загрязнение местности

15.2.5. Другие поражающие факторы ядерного взрыва

15.3. Характеристика очагов применения ядерного оружия

15.4. Радиационные аварии

15.5. Поражающие факторы радиационных аварий

15.6. Характеристика очагов радиационных аварий

Глава 16. Лучевые поражения в результате внешнего общего (тотального) облучения

16.1. Классификация лучевых поражений в зависимости от вида и условий воздействия

16.2. Понятие об острой лучевой болезни

16.3. Костномозговая форма острой лучевой болезни

16.4. Кишечная форма острой лучевой болезни

16.5. Токсемическая форма острой лучевой болезни

16.6. Церебральная форма острой лучевой болезни

16.7. Радиационные поражения при внешнем неравномерном облучении

16.8. Особенности радиационных поражений при воздействии нейтронов

16.9. Особенности радиационных поражений при увеличении продолжительности облучения

16.10. Основные подходы к диагностике радиационных поражений

16.11. Общие принципы лечения лучевых поражений, возникающих в результате внешнего общего (тотального) облучения

Глава 17. Местные лучевые поражения

17.1. Местные лучевые поражения кожи

17.2. Особенности местных лучевых поражений при наружном загрязнении кожи радиоактивными веществами

17.3. Местные лучевые поражения слизистых оболочек

17.4. Общие принципы профилактики и лечения местных лучевых поражений

Глава 18. Поражения в результате внутреннего радиоактивного заражения

18.1. Понятие о радиоактивности

18.2. Факторы, определяющие дозу облучения, поглощенную при радиоактивном заражении, и ее биологический эффект

18.3. Кинетика радионуклидов в организме

18.4. Биологическое действие радиоактивных веществ

18.5. Лучевые поражения в результате алиментарного и ингаляционного поступления в организм продуктов ядерного деления

18.6. Профилактика поражений радионуклидами

18.7. Особенности клиники и лечения радиационных поражений при инкорпорации основных аварийно-опасных радионуклидов

18.7.1. Радиоактивный йод

18.7.2. Радиоактивный цезий

18.7.3. Радиоактивный стронций

18.7.4. Радиоактивный плутоний

18.7.5. Радиоактивный полоний

Глава 19. Комбинированные и сочетанные радиационные поражения

19.1. Комбинированные радиационные поражения

19.2. Сочетанные радиационные поражения

19.3. Хроническая лучевая болезнь

19.4. Отдаленные последствия облучения

Глава 20. Медицинские средства защиты при химических поражениях

20.1. Цель, задачи и структура медицинской защиты

20.2. Медицинские средства защиты

20.3. Медицинские средства профилактики и оказания неотложной помощи при химических поражениях

20.4. Порядок применения медицинских средств противохимической защиты при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 21. Медицинские средства защиты при радиационных поражениях

21.1. Медицинские средства профилактики и оказания неотложной помощи при радиационных поражениях

21.2. Радиопротекторы

21.2.1. Показатели защитной эффективности радиопротекторов

21.2.2. Механизмы защитного действия радиопротекторов

21.2.3. Краткая характеристика современных радиопротекторов

21.3. Средства стимуляции радиорезистентности организма

21.3.1. Средства поддержания повышенной радиорезистентности при «поражающих» дозах облучения

21.3.2. Средства поддержания повышенной радиорезистентности при «субклинических» дозах облучения

21.4. Радиомитигаторы

21.5. Порядок применения медицинских средств противорадиационной защиты при сверхнормативном воздействии ионизирующих излучений

Глава 22. Технические средства индивидуальной и коллективной защиты

22.1. Средства индивидуальной защиты органов дыхания

22.1.1. Эксплуатационная характеристика средств индивидуальной защиты органов дыхания

22.1.2. Физиолого-гигиеническая характеристика средств индивидуальной защиты органов дыхания

22.1.3. Использование средств индивидуальной защиты органов дыхания для защиты раненых и больных

22.2. Средства индивидуальной защиты кожи

22.2.1. Эксплуатационная характеристика средств индивидуальной защиты кожи

22.2.2. Физиолого-гигиеническая характеристика средств индивидуальной защиты кожи

22.3. Средства индивидуальной защиты глаз

22.4. Коллективные средства защиты

Глава 23. Средства и методы химической разведки

23.1. Теоретические основы индикации химических веществ

23.2. Средства химической разведки и контроля

23.3. Организация и порядок проведения химической разведки в подразделениях и частях медицинской службы

23.4. Организация и порядок проведения войскового химического контроля и экспертизы химического заражения воды и продовольствия

Глава 24. Средства и методы радиационной разведки

24.1. Теоретические основы дозиметрии и радиометрии

24.2. Средства радиационной разведки и контроля

24.3. Организация и порядок проведения радиационной разведки и контроля в подразделениях и частях медицинской службы

24.4. Организация и порядок проведения дозиметрического контроля облучения личного состава, раненых и больных на этапах медицинской эвакуации

24.5. Организация и порядок проведения войскового контроля и экспертизы воды и продовольствия на зараженность радиоактивными веществами

Глава 25. Средства и методы специальной обработки

25.1. Методы и способы дегазации, дезактивации и дезинфекции

25.2. Виды и объемы специальной обработки

25.3. Средства проведения частичной специальной обработки

25.4. Организация и проведение частичной специальной обработки в очагах радиационных, химических и биологических поражений

25.5. Организация и проведение специальной обработки на этапах медицинской эвакуации

25.5.1. Организация работы площадки специальной обработки

25.5.2. Организация работы отделения специальной обработки

25.6. Дегазация и дезактивация медицинского имущества

25.7. Меры безопасности при проведении специальной обработки

Глава 26. Мероприятия медицинской службы в очагах химических поражений

26.1. Зоны химического заражения

26.2. Очаги химических поражений

26.3. Выявление химической обстановки

26.4. Оценка химической обстановки

26.5. Планирование мероприятий медицинской службы по ликвидации последствий применения химического оружия или химической аварии

26.6. Мероприятия медицинской защиты в очагах химических поражений и на этапах медицинской эвакуации

26.6.1. Общие мероприятия защиты

26.6.2. Участие в психологической подготовке личного состава к действиям в условиях применения оружия массового поражения

26.6.3. Обеспечение личного состава медицинскими средствами защиты, обучение правилам и приемам пользования ими

26.6.4. Выделение сил и средств медицинской службы для участия в ликвидации последствий применения оружия массового поражения

26.6.5. Специальные санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия

26.6.6. Специальные лечебные мероприятия

Глава 27. Мероприятия медицинской службы в очагах радиационных поражений

27.1. Очаги радиационных поражений

27.2. Выявление радиационной обстановки

27.3. Оценка радиационной обстановки

27.4. Планирование мероприятий медицинской службы по ликвидации последствий применения ядерного оружия или радиационной аварии

27.5. Мероприятия медицинской защиты в очагах радиационных поражений и на этапах медицинской эвакуации

27.5.1. Общие мероприятия защиты

27.5.2. Специальные санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия

27.5.3. Специальные лечебные мероприятия

27.6. Особенности защиты населения при радиационных авариях

Глава 28. Медико-экологические аспекты химической и радиационной безопасности

28.1. Окружающая среда и ее основные загрязнители

28.2. Факторы риска и их значение для здоровья

28.3. Общие сведения о химическом загрязнении окружающей среды

28.3.1. Общая характеристика экополлютантов

28.3.2. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения атмосферы

28.3.3. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения гидросферы

28.3.4. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения почв

28.3.5. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения продуктов питания

28.4. Основные понятия и категории экотоксикологии

28.5. Общие сведения о радиоактивном загрязнении окружающей среды

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Костномозговая форма острой лучевой болезни. Оказание первой медицинской помощи" (отрывок из книги "Токсикология и медицинская защита" - А. Н. Гребенюк)

Костномозговая форма острой лучевой болезни

При остром внешнем облучении в дозах от 1 до 10 Гр судьба организма определяется поражением, преимущественно, кроветворной ткани. Связано это с тем, что система крови относится к числу систем клеточного самообновления, функционирование которых обеспечивает поддержание постоянного числа зрелых клеток, обладающих достаточно короткой продолжительностью жизни.

Костный мозг — типичный представитель системы клеточного самообновления (рис. 70). Его функцией является поддержание постоянного уровня клеток крови, продолжительность жизни которых ограничена. Выполнение этой функции обеспечивается наличием в нем самоподдерживающейся популяции стволовых кроветворных клеток, коммитированные потомки которых способны делиться и дифференцироваться в направлении образования клеток всех ростков кроветворения (делящийся и созревающий пул клеток). Последние стадии дифференцировки клетки проходят без деления (созревающий пул или отдел). Созревшие клетки выходят в периферическую кровь, где и выполняют свойственные им функции, поступая, при необходимости, в ткани. Время, которое необходимо для прохождения пути от коммитирования стволовой клетки до поступления в кровь ее дифференцированного потомка, составляет около полутора-двух недель. Продолжительность жизни зрелых клеток разных типов различна: гранулоциты циркулируют в крови в среднем в течение 8—10 ч, тогда как тромбоциты — 8—9 сут, а эритроциты — 100—120 сут.

Рис. 70. Схема функционирования систем клеточного обновления (по T. Флиднеру, 1974)

Сразу после воздействия радиации в клетках костного мозга происходит приостановка клеточного деления (радиационный блок митозов), которая тем продолжительнее, чем выше доза облучения (обычно продолжительность радиационного блока митозов составляет от нескольких часов до суток, редко более). По выходу из блока митозов часть клеток, в которых повреждения ядерной ДНК не были репарированы, подвергается репродуктивной гибели, а часть клеток погибает по интерфазному типу. С повышением дозы число погибающих клеток увеличивается. Среди всех клеток костного мозга наибольшей радиочувствительностью обладают клетки стволового отдела, вследствие чего их число резко снижается практически сразу после облучения. Чуть менее высокой радиочувствительностью обладают клетки пула пролиферации, что также обусловливает гибель значительного их числа после радиационного воздействия. Радиочувствительность клеток пула созревания сравнительно невысока, в связи с чем большинство этих клеток сохраняют жизнеспособность, созревают и выходят в периферическую кровь в том же темпе, что и без облучения. Мало меняется и продолжительность жизни зрелых клеток функционального пула.

В результате количество клеток в костном мозге, а затем и в периферической крови довольно быстро убывает. Причем сначала снижается число наименее дифференцированных клеток, обладающих наиболее высокой радиочувствительностью (прежде всего, стволовых клеток), а затем процесс опустошения захватывает все более зрелые отделы, так как созревание и выход в кровь созревших клеток продолжаются, а восполнения их числа за счет поступления из стволового пула и пула пролиферации нет. Вследствие этого в периферической крови спустя некоторое время развивается цитопения, выраженность которой (т. е. глубина, время достижения и продолжительность снижения содержания в периферической крови функционально зрелых клеток) нарастает с увеличением дозы облучения. Схематически послелучевая динамика содержания клеток разных пулов показана на рис. 71.

Начало снижения содержания в крови отдельных видов функциональных клеток после облучения и срок, когда глубина этого снижения максимальна, зависят, главным образом, от времени, в течение которого клетки-предшественники находятся в составе пулов пролиферации и созревания, а также от продолжительности циркуляции в крови функционально зрелых клеток. Эти параметры различны для разных клеток.

Так, например, у человека время прохождения нейтрофилов через пул пролиферации составляет 4—6 сут, и примерно столько же времени требуется для прохождения через пул созревания. В периферической крови зрелые нейтрофилы сохраняются в среднем всего 8—10 ч, после чего мигрируют в ткани, где существуют еще 1—2 сут. В соответствии с этими сроками постлучевая нейтропения у человека начинает обнаруживаться примерно через 5 сут после облучения, а ее максимум приходится на 12—18-е сутки.

Предшественники лимфоцитов также образуются из полипотентной стволовой кроветворной клетки в костном мозге. В-лимфоциты созревают здесь же, а предшественники Т-лимфоцитов мигрируют в тимус, где дозревают в корковом веществе. Затем Т- и В-лимфоциты поступают в периферическую кровь, после чего многократно мигрируют через вторичные лимфоидные органы (лимфатические узлы, селезенку, миндалины, пейеровы бляшки) для дальнейшего созревания и дифференцировки. Продолжительность жизни зрелых лимфоцитов может составлять от нескольких суток до десятков лет, но после облучения количество лимфоцитов в периферической крови резко снижается уже на 1—2-е сутки вследствие гибели значительного их числа по механизму апоптоза.

Рис. 71. Схема развития опустошения в системе клеточного обновления после облучения в высокой дозе (по В. Бонду и др., 1971)

Тромбоциты развиваются в костном мозге в течение 5—7 сут, а продолжительность их пребывания в крови человека оценивается в 8—10 сут. Вследствие этого минимальный их уровень в периферической крови достигается через 2—2,5 нед после облучения.

Созревание в костном мозге эритроцитов происходит за 7—8 сут, а период их жизни в крови составляет 100—120 сут. Поражение зрелых эритроцитов после облучения невелико, и поэтому, даже в случае полного прекращения продукции новых эритроцитов, их число в сутки может снизиться примерно на 1%, и анемия развивается очень медленно (если не возникнет кровотечения).

Глубина цитопении, развивающейся после радиационного воздействия, прямо зависит от дозы облучения (табл. 58).

Таблица 58. Показатели периферической крови человека в различные сроки после облучения (по А. К. Гуськовой и соавт., 1987, 1989)

К числу наиболее радиочувствительных клеток в организме относятся лимфоциты. Их гибель отмечается уже после воздействия в десятых долях грея. При этом погибают не только молодые делящиеся клетки, но и зрелые лимфоциты. После облучения лимфоциты разрушаются как в лимфоидных органах (тимус, лимфатические узлы, селезенка, лимфоидные образования в кишечнике), так и в периферической крови и лимфе. В результате снижение числа лимфоцитов в крови можно обнаружить уже через десятки минут после облучения, а к 3-м суткам их число снижается до минимума.

Снижение числа лейкоцитов, особенно нейтрофилов, в крови рассматривается как главная причина снижения противоинфекционной резистентности и развития разного рода инфекционных осложнений после облучения. Лучевым агранулоцитозом называют состояние, когда число лейкоцитов в периферической крови снижается до 0,5—1 х 10⁹ в литре крови; инфекционные осложнения (пневмонии, некротические ангины и пр.) при этом практически неизбежны. Резкое снижение уровня тромбоцитов в крови (30—50х10¹² на литр крови и ниже) — основная причина развития повышенной кровоточивости после общего внешнего радиационного воздействия.

Регенерация костномозгового кроветворения в облученном организме происходит на основе пролиферации сохранивших жизнеспособность стволовых кроветворных клеток. После выхода из блока митозов сохранившие жизнеспособность стволовые клетки возобновляют пролиферацию, создавая тем самым основу для восстановления морфологического состава костного мозга, а затем и периферической крови. Первые признаки восстановления числа стволовых кроветворных клеток можно наблюдать уже тогда, когда в крови еще только начинается процесс опустошения. Полноценное восстановление в стволовом отделе костного мозга реализуется за время, которое необходимо как для восстановления достаточного числа самих стволовых клеток, так и для прохождения клеток через пулы пролиферации и созревания.

Поражение кроветворения и связанные с ним клинические проявления, в первую очередь инфекционные осложнения и повышенная кровоточивость, получили наименование костномозгового (или гематологического) синдрома, который лежит в основе одноименной формы ОЛБ, развивающейся после облучения в дозах 1—10 Гр.

Костномозговую форму иногда называют типичной, поскольку при ней наиболее четко проявляются присущие острой лучевой болезни периоды:

• начальный период или период общей первичной реакции на облучение;
• скрытый период (период мнимого благополучия);
• период разгара;
• период восстановления.

Основное клиническое проявление начального периода ОЛБ — синдром первичной реакции на облучение. Он имеет достаточно четко очерченную картину, которая характеризуется комплексом диспептических (анорексия, тошнота, рвота, диарея, дискинезия кишечника), нейромоторных (быстрая утомляемость, апатия, общая слабость) и нейрососудистых (потливость, гипертермия, гипотензия, головокружение, головная боль) проявлений, а также местными реакциями кожи и слизистых оболочек (гиперемия, зуд, жжение и т. д.). Однако весь перечисленный выше симптомокомплекс первичной реакции на облучение наблюдается только при облучении в дозах, близких к абсолютно смертельным (порядка 8—10 Гр). Наиболее низок дозовый порог (0,5—1 Гр) для возникновения анорексии, тошноты и рвоты. Слабость и повышенная утомляемость появляются при облучении в дозах 1—2 Гр, головная боль и диарея — при 4—6 Гр, головокружение — при 6—8 Гр. Гипертермия появляется при облучении в дозах свыше 8—10 Гр. По мере возрастания дозы радиационного воздействия не только обогащается симптоматология первичной реакции на облучение, но и увеличивается выраженность и продолжительность ее проявлений, отмечается более раннее их возникновение (табл. 59).

При объективном исследовании в этот период обычно обнаруживаются гиперемия кожи, гипергидроз, лабильность вазомоторных реакций, тремор пальцев рук, тахикардия, при больших дозах — повышенная температура тела.

Таблица 59. Проявления первичной реакции при облучении в различных дозах

В периферической крови в это время прогрессирует дозозависимое снижение числа лимфоцитов, гибнущих интерфазно в течение нескольких часов после облучения. В течение первых суток отмечается также перераспределительный нейтрофильный лейкоцитоз (этот показатель неспецифичен для лучевого воздействия и количественно не связан с дозой).

Патогенез синдрома первичной реакции на облучение достаточно сложен. Установлено, в частности, что тошнота и рвота при облучении индуцируются раздражением хеморецепторной триггерной зоны рвотного центра биологически активными веществами, в избытке появляющимися в крови после радиационного воздействия (биогенные амины, регуляторные пептиды, простагландины и другие эндогенные биорегуляторы)*. Кроме того, рвотный центр возбуждается за счет патологической афферентной им- пульсации с интероцепторов желудочно-кишечного тракта, возникающей, в свою очередь, вследствие гастростаза, обусловленного постлучевыми расстройствами периферической дофамин- и серотонинергической медиации.

Спазмы и боли в области живота, тенезмы и диарея связаны с усилением моторной и секреторной функции кишечника, а также угнетением процессов реабсорбции жидкости из его просвета в кровь. Механизм этих нарушений также напрямую связан с расстройствами нейрогуморальной регуляции функций желудочно-кишечного тракта — гиперпродукцией биогенных аминов (прежде всего, серотонина и гистамина), простагландинов и кишечных пептидов (мотилин и др.).

Ранние нейромоторные и нейрососудистые эффекты облучения в значительной мере связаны с расстройствами центральной катехоламинергической регуляции корковых и подкорково-стволовых функций ЦНС, нарушениями гемо- и ликворообращения в головном мозге, общей интоксикацией организма продуктами свободно-радикального окисления и распада радиочувствительных тканей.

Среди проявлений первичной реакции на облучение наибольшее значение для снижения дееспособности облученных людей имеет развитие эметического синдрома, включающего тошноту, позывы на рвоту и непосредственно рвотный акт. Развитие этого синдрома обусловлено активацией хеморецепторной триггерной зоны рвотного центра серотонином, воздействующим на 5НТ₃-рецепторы, дофамином (Д₂-рецепторы), гистамином (Н₁-рецепторы), субстанцией Р (NK₁-рецепторы), эндорфинами, нейропептидами и другими биологически активными веществами, образующимися в избыточном количестве после облучения. Исходя из патогенеза эметического синдрома, можно понять, что диспепсические проявления, возникающие в период первичной реакции на облучение, будут ослабляться фармакологическими агентами, блокирующими рецепторы соответствующих биогенных аминов, нейрогормонов и пептидов.

_________

*Напомним, что в рвотном центре и других центральных структурах, участвующих в реализации рвотного рефлекса (хеморецепторная триггерная зона, чувствительное и двигательное ядра блуждающего и языкоглоточного нервов, вестибулярные ядра), находятся катехоламин-, гистамин- и серотонинсодержащие нейроны, а также пептидергические нейроны. В хеморецепторной триггерной зоне обнаружены рецепторы, чувствительные к дофамину, катехоламинам, гистамину, серотонину, опиоидным пептидам, простагландинам, в ядре солитарного тракта и вестибулярных ядрах- М-холинореактивные структуры.

________

При изучении эффективности противорвотных препаратов было установлено, что м-холиноблокаторы и Н₁-антагонисты гистамина обладают незначительной эффективностью при постлучевом эметическом синдроме и, кроме того, обладают выраженным нежелательным побочным действием. Долгое время основное место в арсенале средств борьбы с постлучевой тошнотой и рвотой занимали нейролептики с преимущественным дофаминоблокирующим действием: производные фенотиазина (хлорпромазин, тиэтилперазин, этаперазин и др.) и бутирофенона (дроперидол, галоперидол), однако побочное общеугнетающее и экстрапирамидное действие существенно ограничивали возможности их практического использования. Более хорошая переносимость, наряду с достаточно высокой антиэметической активностью, характерна для Д₂-дофаминоблокаторов: производных бензимидазола (домперидон) и бензамида (метоклопрамид, диметпрамид, ализаприд и др.). В последние годы основное место в арсенале средств борьбы с постлучевой тошнотой и рвотой занимают 5НТ₃-антагонисты: ондансетрон, гранисетрон, доласетрон, трописетрон, палоносетрон и др.

Латран (ондансетрона гидрохлорид дигидрат, зофран) — противорвотный препарат из группы селективных блокаторов 5НТ₃-серотониновых рецепторов центральной и периферической нервной системы, в том числе и в нейронных центрах, регулирующих рвотные рефлексы. Кроме противорвотного действия латран обладает анксиолитической активностью, не вызывает седативного эффекта, нарушений координации движений или снижения работоспособности.

Для купирования развившейся рвоты латран применяют внутривенно или внутримышечно в виде 0,2% раствора однократно в дозе 8—16 мг (1—2 мл). Профилактику радиационно-индуцированной эметической реакции можно проводить с помощью таблетированной формы препарата: латран принимают перорально в разовой дозе 8 мг (2 таблетки) за 1 ч до или сразу после лучевого воздействия. Противорвотный эффект препарата сохраняется до 1 сут.

Трописетрон (навобан) также является селективным антагонистом 5НТ₃- серотониновых рецепторов. Препарат избирательно блокирует связанное с рвотным рефлексом возбуждение пресинаптических 5НТ₃-серотониновых рецепторов на периферических нейронах, а также обладает прямым действием на рецепторы ЦНС, опосредующие эффекты блуждающего нерва на рвотный центр.

Для купирования тошноты и рвоты, развивающейся после облучения, трописетрон применяют в первый день — однократно внутривенно в дозе 5 мг капельно, а в последующие дни — ежедневно однократно внутрь в дозе 5 мг (1 таблетка). Продолжительность противорвотного действия до 1 сут.

Метоклопрамид (церукал, реглан) — противорвотный препарат из группы метоксибензамида, способный специфически блокировать Д₂-дофаминовые рецепторы триггерной зоны рвотного центра. Наряду с выраженным противорвотным действием, оказывает регулирующее и стимулирующее влияние на двигательную активность желудочно-кишечного тракта.

Для профилактики рвоты метоклопрамид принимают перорально по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день. При отсутствии эффекта, а также для купирования уже развившейся рвоты препарат вводят внутримышечно или внутривенно медленно (в течение 5 мин) по 2 мл (10 мг) 3 раза в день через каждые 2 ч. Противорвотный эффект продолжается до 12 ч.

Домперидон относится к производным бензимидазола, оказывающим блокирующее действие на Д₂-дофаминовые рецепторы. Для профилактики рвоты препарат принимают внутрь в дозе 10 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки.

Этаперазин относится к нейролептикам из ряда фенотиазина, содержащим пиперазиновое ядро. Механизм противорвотного действия связан с угнетением дофаминовых рецепторов нейронов триггерной зоны рвотного центра. Как и другие нейролептики, этаперазин обладает антипсихотическим действием и может вызывать экстрапирамидные синдромы (лекарственный паркинсонизм, ригидность, гипокинезия). Обладая дофамино-, адрено- и серотониноблокирующим действием, препарат препятствует передаче нервных импульсов из лобных долей мозга на нижележащие сопряженные структуры, что проявляется снижением физической и умственной работоспособности.

Для профилактики рвоты этаперазин применяется внутрь в дозе 4—8 мг (по 1—2 таблетки) 1—2 раза в сутки. При развившейся рвоте этаперазин в дозе 1 мл можно вводить внутримышечно или внутривенно, однако при этом проявляется выраженное седативное действие препарата.

Аминазин также является нейролептиком из ряда фенотиазина. Противорвотное действие препарата связано с блокирующим влиянием на центральные дофаминергические рецепторы. Аминазин обладает выраженным антипсихотическим и седативным действием, а по противорвотному эффекту значительно уступает этаперазину. Для купирования рвоты аминазин применяют в виде 2,5% раствора в дозе 1 мл внутримышечно.

Помимо вышеперечисленных средств, для купирования рвоты могут быть использованы нейролептики из класса бутирофенонов — галоперидол, дроперидол и др. Существенной является лекарственная форма применяемых препаратов — они должны вводиться парентерально.

К концу начального периода находящиеся в тканях и циркулирующие в крови токсичные продукты в значительной мере разрушаются или выводятся, уровень патологической импульсации в нервную систему снижается, высокие компенсаторные возможности нервной системы обеспечивают восстановление ее функций, и тем самым устраняются причины проявления симптомов первичной реакции на облучение. Изменения же в костном мозге к этому времени не достигают еще крайней степени выраженности и скомпенсированы за счет сохранившихся резервов*. Поэтому клинических проявлений, связанных с повреждением гемопоэза, еще нет, и в развитии лучевой болезни наступает скрытый период.

Причина этого заключается в том, что облучение вызывает гибель лишь способных к делению клеток кроветворной системы. Сами же форменные элементы крови, как и их непосредственные предшественники, составляющие пул созревающих клеток, радиорезистентны (исключение составляют лишь лимфоциты). Поэтому, несмотря на облучение, созревающие клетки завершают программу дифференцировки, на что, как и в норме, требуется 5-7 сут. В течение этого времени физиологическая убыль форменных элементов компенсируется притоком созревших клеток из костного мозга, благодаря чему уровень нейтрофилов и тромбоцитов в периферической крови не снижается. После этого периода уровень большинства форменных элементов в крови начинает снижаться, но клинические проявления появляются лишь после того, как содержание клеток опускается до критически низкого уровня, составляющего для нейтрофилов 15-20%, а для тромбоцитов — 10-15% от исходного. Время, требуемое для достижения этого критического уровня, и определяет продолжительность скрытого периода.

__________

*Причина этого заключается в том, что облучение вызывает гибель лишь способных к делению клеток кроветворной системы. Сами же форменные элементы крови, как и их непосредственные предшественники, составляющие пул созревающих клеток, радиорезистентны (исключение составляют лишь лимфоциты). Поэтому, несмотря на облучение, созревающие клетки завершают программу дифференцировки, на что, как и в норме, требуется 5-7 сут. В течение этого времени физиологическая убыль форменных элементов компенсируется притоком созревших клеток из костного мозга, благодаря чему уровень нейтрофилов и тромбоцитов в периферической крови не снижается. После этого периода уровень большинства форменных элементов в крови начинает снижаться, но клинические проявления появляются лишь после того, как содержание клеток опус­ кается до критически низкого уровня, составляющего для нейтрофилов 15-20%, а для тромбоцитов — 10-15% от исходного. Время, требуемое для достижения этого критического уровня, и определяет продолжительность скрытого периода.

_______

Вы читали отрывок из книги "Токсикология и медицинская защита" - А. Н. Гребенюк

Дополнительный материал к лекции

Острая лучевая болезнь. Степени тяжести

Кишечная форма острой лучевой болезни. Неотложная помощь

Антидоты при отравлениях. Неотложная помощь

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Токсикология и медицинская защита"

Под ред. А. Н. Гребенюка

Учебник подготовлен в соответствии с учебной программой по военной токсикологии, радиологии и медицинской защите для курсантов военно-медицинских учебных заведений и студентов, обучающихся по специальностям высшего профессионального образования группы «Здравоохранение» с освоением программы военной подготовки. В нем изложены цели, задачи, структура, основные понятия и термины токсикологии и радиобиологии, общие закономерности взаимодействия организма человека с химическими веществами и ионизирующими излучениями, основные формы токсических процессов и радиационных поражений. Приведена классификация отравляющих и высокотоксичных веществ, которые могут стать причиной поражения людей при экстремальных воздействиях, описан механизм их действия, патогенез и клинические проявления интоксикации, принципы диагностики и лечения острых отравлений. Дана характеристика источников ионизирующих излучений, представляющих опасность для здоровья человека, изложены основы биологического действия радиации, патогенез и клинические проявления радиационных поражений, развивающихся при внешнем, внутреннем, сочетанном и комбинированном воздействии. Подробно описаны современные подходы к реализации мероприятий медицинской защиты от действия поражающих факторов радиационной и химической природы.

Учебник предназначен для курсантов военно-медицинских учебных заведений и студентов, обучающихся по специальностям высшего профессионального образования группы «Здравоохранение» с освоением программы военной подготовки. Кроме того, учебник может быть использован для подготовки студентов медицинских и фармацевтических вузов (факультетов) по учебной дисциплине «Безопасность жизнедеятельности. Медицина катастроф (Медицина чрезвычайных ситуаций)», а также в ходе послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей различных специальностей.

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Токсикология и медицинская защита" - А. Н. Гребенюка

Глава 1. Введение в токсикологию

1.1. Предмет, цель и задачи токсикологии

1.2. Структура токсикологии

1.3. Понятие о ядовитых веществах

1.4. Классификация ядов

Глава 2. Токсичность и токсический процесс как основные понятия современной токсикологии

2.1. Токсичность и опасность химических веществ

2.2. Количественная оценка токсичности химических веществ

2.3. Количественная оценка опасности химических веществ

2.4. Токсический процесс

2.5. Интоксикация как основная форма токсического процесса

Глава 3. Основные закономерности взаимодействия химических веществ и организма

3.1. Токсикокинетика

3.1.1. Общие закономерности токсикокинетики

3.1.2. Закономерности всасывания (резорбции) химических веществ

3.1.3. Распределение ксенобиотиков в организме

3.1.4. Биотрансформация чужеродных веществ в организме

3.1.5. Выделение ксенобиотиков из организма

3.1.6. Кинетика и биодоступность веществ

3.2. Токсикодинамика

Глава 4. Общие принципы оказания неотложной помощи при отравлениях

4.1. Мероприятия по прекращению поступления токсиканта в организм

4.2. Мероприятия по ускоренному выведению из организма невсосавшегося яда

4.3. Мероприятия по ускоренному выведению из организма всосавшегося яда

4.4. Антидоты

4.5. Мероприятия по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма

4.6. Патогенетическая и симптоматическая терапия отравлений, профилактика и лечение осложнений

4.7. Порядок и объем оказания медицинской помощи при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами

Глава 5. Военная токсикология

5.1. Предмет, цель и задачи военной токсикологии

5.2. Химическое оружие

5.3. Боевые отравляющие вещества

5.4. Аварийно-опасные химические вещества

5.5. Зажигательные вещества

5.6. Фитотоксиканты боевого применения

5.7. Диверсионные яды и агенты химического терроризма

5.8. Военно-профессиональные яды

5.9. Токсикологическая классификация отравляющих и высокотоксичных веществ

Глава 6. Отравляющие и высокотоксичные вещества раздражающего действия

6.1. Раздражающее действие химических веществ

6.2. Классификация веществ раздражающего действия

6.3. Основные клинические проявления поражения ирритантами

6.4. Патогенез токсического процесса. Механизмы действия ирритантов

6.5. Токсикологическая характеристика ирритантов

6.5.1. Хлорацетофенон (CN)

6.5.2. Вещество CS

6.5.3. Вещество CR

6.5.4. Адамсит (DM)

6.5.5. Дифенилхпорарсин. Дифенилцианарсин

6.5.6. Морфолид пеларгоновой кислоты

6.5.7. Хлорпикрин (PS)

6.5.8. Капсаицин

6.5.9. Резинифератоксин

6.5.10. Раздражающие вещества «двойного применения»

6.5.11. Пруригены и «крапивные яды»

6.6. Диагностика поражений веществами раздражающего действия

6.7. Оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 7. Отравляющие и высокотоксичные вещества пульмонотоксического действия

7.1. Классификация веществ пульмонотоксического действия

7.2. Основные формы патологии дыхательной системы химической этиологии

7.3. Патогенез токсического отека легких

7.4. Токсикологическая характеристика пульмонотоксикантов

7.4.1. Фосген

7.4.2. Оксиды азота и азотная кислота

7.4.3. Хлор

7.4.4. Аммиак

7.4.5. Паракват

7.4.6. Перфторизобутилен

7.5. Диагностика поражений пульмонотоксикантами

7.6. Оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

Глава 8. Отравляющие и высокотоксичные вещества общеядовитого действия

8.1. Классификация веществ, нарушающих процессы энергетического обмена организма

8.2. Вещества, нарушающие транспорт кислорода к тканям

8.2.1. Метгемоглобинообразователи

8.2.2. Вещества, образующие карбоксигемоглобин

8.3. Гемолитики

8.3.1. Мышьяковистый водород

8.4. Тканевые яды

8.4.1. Синильная кислота и ее производные

8.4.2. Фторорганические соединения

8.5. Разобщители тканевого дыхания

Глава 9. Отравляющие и высокотоксичные вещества цитотоксического действия

9.1. Классификация веществ цитотоксического действия

9.2. Токсичные модификаторы пластического обмена

9.2.1. Диоксины

9.2.2. Полихлорированные бифенилы (ПХБ)

9.2.3. Мероприятия медицинской защиты

9.3. Ингибиторы синтеза белка и клеточного деления

9.3.1. Ингибиторы синтеза белка и клеточного деления, образующие аддукты ДНК и РНК

9.3.2. Ингибиторы синтеза белка, не образующие аддукты ДНК и РНК

9.4. Тиоловые яды

9.4.1. Соединения мышьяка

Глава 10. Отравляющие и высокотоксичные вещества нейротоксического действия

10.1. Классификация веществ нейротоксического действия

10.2. Нейротоксиканты, нарушающие функционирование холинергической нейромедиаторной системы

10.2.1. Общая характеристика антихолинэстеразных веществ

10.2.2. Фосфорорганические отравляющие вещества

10.2.3. Фосфорорганические инсектициды

10.2.4. Производные карбаминовой кислоты (карбаматы)

10.2.5. Антиметаболиты экзоцитоза ацетилхолина

10.2.6. Блокаторы перестройки холинозависимых мембран

10.2.7. Блокаторы натриевых каналов нейрональных мембран

10.3. Нейротоксиканты, нарушающие функционирование ГАМК-ергической нейромедиаторной системы

10.3.1. Блокаторы биосинтеза ГАМК

10.3.2. Блокаторы экзоцитоза ГАМК

10.3.3. Антагонисты ГАМК-рецепторов (ГАМК-литики)

10.4. Нейротоксиканты, вызывающие органические повреждения нервной системы

10.4.1. Таллий и его соединения

10.4.2. Тетраэтилсвинец

10.4.3. Трикрезилфосфат

Глава 11. Отравляющие и высокотоксичные вещества психотомиметического действия

11.1. Классификация веществ психотомиметического действия

11.2. Делириогены

11.2.1. Антиметаболиты ацетилхолинового обмена

11.2.2. Антиметаболиты глутаматергической нейротрансмиссии

11.3. Галлюциногены

11.4. Эйфориогены

11.5. Психоактивные физиканты

11.5.1. Кальмативы, механизм действия которых опосредован за счет модуляции катехоламинового обмена

11.5.2. Наркотические анальгетики фентанилового ряда

Глава 12. Высокотоксичные вещества, применяемые с техническими целями

12.1. Спирты

12.1.1. Общая характеристика спиртов

12.1.2. Метанол

12.1.3. Этиленгликоль и его эфиры

12.2. Хлорированные углеводороды

12.2.1. Общая характеристика хлорированных углеводородов

12.2.2. Дихлорэтан

12.2.3. Четыреххлористый углерод

12.2.4. Трихлорэтилен

12.2.5. Лечение острых отравлений хлорированными углеводородами

12.3. Компоненты ракетных топлив (Мусийчук Ю. И., Гребенюк А. Н.)

12.3.1. Общая характеристика ракетных топлив

12.3.2. Углеводородные горючие вещества

12.3.3. Концентрированная азотная кислота

12.3.4. Кислород

12.3.5. Перекись водорода

12.4. Профилактика отравлений. Первая помощь при воздействии высокотоксичных веществ, применяемых с техническими целями

Глава 13. Введение в радиобиологию

13.1. Радиобиология: предмет, цель и задачи учебной дисциплины

13.2. Виды ионизирующих излучений и их свойства

13.3. Количественная оценка ионизирующих излучений

13.4. Основные источники ионизирующих излучений

Глава 14. Основы биологического действия ионизирующих излучений

14.1. Основные стадии действия ионизирующих излучений

14.2. Молекулярные механизмы лучевого повреждения биосистем

14.3. Реакции клеток на облучение

14.4. Действие ионизирующих излучений на ткани, органы и системы организма.

14.5. Радиобиологические эффекты

Глава 15. Военная радиобиология

15.1. Ядерное оружие

15.2. Поражающие факторы ядерного взрыва

15.2.1. Ударная волна

15.2.2. Световое излучение

15.2.3. Проникающая радиация

15.2.4. Радиоактивное загрязнение местности

15.2.5. Другие поражающие факторы ядерного взрыва

15.3. Характеристика очагов применения ядерного оружия

15.4. Радиационные аварии

15.5. Поражающие факторы радиационных аварий

15.6. Характеристика очагов радиационных аварий

Глава 16. Лучевые поражения в результате внешнего общего (тотального) облучения

16.1. Классификация лучевых поражений в зависимости от вида и условий воздействия

16.2. Понятие об острой лучевой болезни

16.3. Костномозговая форма острой лучевой болезни

16.4. Кишечная форма острой лучевой болезни

16.5. Токсемическая форма острой лучевой болезни

16.6. Церебральная форма острой лучевой болезни

16.7. Радиационные поражения при внешнем неравномерном облучении

16.8. Особенности радиационных поражений при воздействии нейтронов

16.9. Особенности радиационных поражений при увеличении продолжительности облучения

16.10. Основные подходы к диагностике радиационных поражений

16.11. Общие принципы лечения лучевых поражений, возникающих в результате внешнего общего (тотального) облучения

Глава 17. Местные лучевые поражения

17.1. Местные лучевые поражения кожи

17.2. Особенности местных лучевых поражений при наружном загрязнении кожи радиоактивными веществами

17.3. Местные лучевые поражения слизистых оболочек

17.4. Общие принципы профилактики и лечения местных лучевых поражений

Глава 18. Поражения в результате внутреннего радиоактивного заражения

18.1. Понятие о радиоактивности

18.2. Факторы, определяющие дозу облучения, поглощенную при радиоактивном заражении, и ее биологический эффект

18.3. Кинетика радионуклидов в организме

18.4. Биологическое действие радиоактивных веществ

18.5. Лучевые поражения в результате алиментарного и ингаляционного поступления в организм продуктов ядерного деления

18.6. Профилактика поражений радионуклидами

18.7. Особенности клиники и лечения радиационных поражений при инкорпорации основных аварийно-опасных радионуклидов

18.7.1. Радиоактивный йод

18.7.2. Радиоактивный цезий

18.7.3. Радиоактивный стронций

18.7.4. Радиоактивный плутоний

18.7.5. Радиоактивный полоний

Глава 19. Комбинированные и сочетанные радиационные поражения

19.1. Комбинированные радиационные поражения

19.2. Сочетанные радиационные поражения

19.3. Хроническая лучевая болезнь

19.4. Отдаленные последствия облучения

Глава 20. Медицинские средства защиты при химических поражениях

20.1. Цель, задачи и структура медицинской защиты

20.2. Медицинские средства защиты

20.3. Медицинские средства профилактики и оказания неотложной помощи при химических поражениях

20.4. Порядок применения медицинских средств противохимической защиты при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 21. Медицинские средства защиты при радиационных поражениях

21.1. Медицинские средства профилактики и оказания неотложной помощи при радиационных поражениях

21.2. Радиопротекторы

21.2.1. Показатели защитной эффективности радиопротекторов

21.2.2. Механизмы защитного действия радиопротекторов

21.2.3. Краткая характеристика современных радиопротекторов

21.3. Средства стимуляции радиорезистентности организма

21.3.1. Средства поддержания повышенной радиорезистентности при «поражающих» дозах облучения

21.3.2. Средства поддержания повышенной радиорезистентности при «субклинических» дозах облучения

21.4. Радиомитигаторы

21.5. Порядок применения медицинских средств противорадиационной защиты при сверхнормативном воздействии ионизирующих излучений

Глава 22. Технические средства индивидуальной и коллективной защиты

22.1. Средства индивидуальной защиты органов дыхания

22.1.1. Эксплуатационная характеристика средств индивидуальной защиты органов дыхания

22.1.2. Физиолого-гигиеническая характеристика средств индивидуальной защиты органов дыхания

22.1.3. Использование средств индивидуальной защиты органов дыхания для защиты раненых и больных

22.2. Средства индивидуальной защиты кожи

22.2.1. Эксплуатационная характеристика средств индивидуальной защиты кожи

22.2.2. Физиолого-гигиеническая характеристика средств индивидуальной защиты кожи

22.3. Средства индивидуальной защиты глаз

22.4. Коллективные средства защиты

Глава 23. Средства и методы химической разведки

23.1. Теоретические основы индикации химических веществ

23.2. Средства химической разведки и контроля

23.3. Организация и порядок проведения химической разведки в подразделениях и частях медицинской службы

23.4. Организация и порядок проведения войскового химического контроля и экспертизы химического заражения воды и продовольствия

Глава 24. Средства и методы радиационной разведки

24.1. Теоретические основы дозиметрии и радиометрии

24.2. Средства радиационной разведки и контроля

24.3. Организация и порядок проведения радиационной разведки и контроля в подразделениях и частях медицинской службы

24.4. Организация и порядок проведения дозиметрического контроля облучения личного состава, раненых и больных на этапах медицинской эвакуации

24.5. Организация и порядок проведения войскового контроля и экспертизы воды и продовольствия на зараженность радиоактивными веществами

Глава 25. Средства и методы специальной обработки

25.1. Методы и способы дегазации, дезактивации и дезинфекции

25.2. Виды и объемы специальной обработки

25.3. Средства проведения частичной специальной обработки

25.4. Организация и проведение частичной специальной обработки в очагах радиационных, химических и биологических поражений

25.5. Организация и проведение специальной обработки на этапах медицинской эвакуации

25.5.1. Организация работы площадки специальной обработки

25.5.2. Организация работы отделения специальной обработки

25.6. Дегазация и дезактивация медицинского имущества

25.7. Меры безопасности при проведении специальной обработки

Глава 26. Мероприятия медицинской службы в очагах химических поражений

26.1. Зоны химического заражения

26.2. Очаги химических поражений

26.3. Выявление химической обстановки

26.4. Оценка химической обстановки

26.5. Планирование мероприятий медицинской службы по ликвидации последствий применения химического оружия или химической аварии

26.6. Мероприятия медицинской защиты в очагах химических поражений и на этапах медицинской эвакуации

26.6.1. Общие мероприятия защиты

26.6.2. Участие в психологической подготовке личного состава к действиям в условиях применения оружия массового поражения

26.6.3. Обеспечение личного состава медицинскими средствами защиты, обучение правилам и приемам пользования ими

26.6.4. Выделение сил и средств медицинской службы для участия в ликвидации последствий применения оружия массового поражения

26.6.5. Специальные санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия

26.6.6. Специальные лечебные мероприятия

Глава 27. Мероприятия медицинской службы в очагах радиационных поражений

27.1. Очаги радиационных поражений

27.2. Выявление радиационной обстановки

27.3. Оценка радиационной обстановки

27.4. Планирование мероприятий медицинской службы по ликвидации последствий применения ядерного оружия или радиационной аварии

27.5. Мероприятия медицинской защиты в очагах радиационных поражений и на этапах медицинской эвакуации

27.5.1. Общие мероприятия защиты

27.5.2. Специальные санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия

27.5.3. Специальные лечебные мероприятия

27.6. Особенности защиты населения при радиационных авариях

Глава 28. Медико-экологические аспекты химической и радиационной безопасности

28.1. Окружающая среда и ее основные загрязнители

28.2. Факторы риска и их значение для здоровья

28.3. Общие сведения о химическом загрязнении окружающей среды

28.3.1. Общая характеристика экополлютантов

28.3.2. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения атмосферы

28.3.3. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения гидросферы

28.3.4. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения почв

28.3.5. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения продуктов питания

28.4. Основные понятия и категории экотоксикологии

28.5. Общие сведения о радиоактивном загрязнении окружающей среды

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Острая лучевая болезнь. Степени тяжести" (отрывок из книги "Токсикология и медицинская защита" - А. Н. Гребенюк)

Понятие об острой лучевой болезни

Наиболее изученной формой лучевого поражения является острая лучевая болезнь (ОЛБ). Патогенетическую основу ОЛБ составляет несовместимое с нормальной жизнедеятельностью поражение «критических» органов и систем — костного мозга, эпителия тонкого кишечника, центральной нервной системы, в результате чего формируются основные клинические синдромы заболевания — костномозговой (другое название гематологический), кишечный или церебральный, а также переходные формы или их сочетания.

Под критическими органами (системами) понимают жизненно важные органы (системы), поражение которых в данном диапазоне доз облучения определяет клиническую картину и исход лучевого поражения. Другими словами, критические органы (системы) первыми выходят из строя в исследуемом диапазоне доз излучения, что приводит к формированию определенных синдромов лучевого поражения и обусловливает гибель организма в определенные сроки после облучения.

Какая именно система окажется критической при той или иной дозе общего облучения, зависит от уровня ее радиочувствительности (в порядке убывания: костный мозг, эпителий тонкой кишки, головной мозг) и от скорости развития в ней изменений, несовместимых с нормальной жизнедеятельностью организма. Эта скорость в системах клеточного обновления костного мозга и эпителия тонкой кишки определяется продолжительностью созревания клеток-предшественников и длительностью жизни функциональных клеток. В центральной нервной системе при высоких уровнях дозы несовместимые с жизнью нарушения развиваются значительно раньше, чем клеточное опустошение в системе крови или эпителии тонкой кишки.

Изменения некритических органов и тканей, нарушения функций регулирующих систем также вносят свой вклад в развитие лучевого поражения организма. Эти изменения могут усугубить лучевое поражение в критических системах, воспрепятствовать процессам восстановления в этих системах, снизить возможности компенсации возникших повреждений, обусловить возникновение проявлений, не связанных с повреждением критических систем. Лучевая болезнь, как и любой иной патологический процесс, представляет собой общий результат всех возникших нарушений. Однако ведущим звеном в развитии лучевой болезни от внешнего облучения является непосредственное лучевое поражение упомянутых выше критических систем.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) — это нозологическая форма, развивающаяся в результате кратковременного равномерного или относительно равномерного внешнего рентгеновского, гамма- и (или) нейтронного облучения всего организма или большей его части в дозе, превышающей 1 Гр.

Если какое-либо из перечисленных условий не соблюдается, возникающее лучевое поражение будет иметь характер, не укладывающийся в понятие ОЛБ. Так, если продолжительность периода, в течение которого набирается большая часть дозы, превышает, ориентировочно, полторы недели, процесс приобретает подострое течение. Если доза, приводящая к развитию поражения, накапливается в течение нескольких месяцев или лет, можно ожидать формирования хронической лучевой болезни. При экранировании во время облучения значительных по объему областей тела или при локальном облучении клиническая картина определяется, по преимуществу, местным поражением облученных участков. Если доза облучения не превышает 1 Гр, острая лучевая болезнь не развивается.

Как уже отмечалось выше, в зависимости от дозы облучения в клинике ОЛБ преобладают проявления костномозгового, кишечного или церебрального синдромов. В соответствии с этим выделяют различные клинические формы острой лучевой болезни (табл. 57).

Таблица 57. Клинические формы и степени тяжести острой лучевой болезни, вызванной общим внешним относительно равномерным облучением

Наблюдающиеся после облучения в дозе ниже 1 Гр незначительные клинические и гематологические проявления обозначают как острую лучевую реакцию. В частности, у лиц, облученных в дозах 0,5—0,8 Гр, в ранний период может наблюдаться слабость, преходящие проявления нейроциркуляторной дистонии, иногда тошнота, а при длительном и тщательном наблюдении через 6—7 нед после острого облучения может быть обнаружено небольшое (до нижней границы нормы) снижение числа нейтрофилов и тромбоцитов.

При облучении в дозах от 1 до 10 Гр формируется костномозговая форма ОЛБ. Эту форму называют также «типичной», поскольку именно при ней наиболее ярко проявляются особенности патогенеза и течения ОЛБ, характеризующая ее клиническая симптоматика, чему в значительной мере способствует достаточно большая продолжительность жизни при костномозговой форме, даже если болезнь заканчивается смертельным исходом. Как видно из названия, развивающийся патологический процесс в данном случае определяется, прежде всего, поражением кроветворной ткани, проявляющимся инфекционными осложнениями, кровоточивостью, анемией.

При облучении в дозах от 10 до 20 Гр клиническую симптоматику и исходы поражения будут определять процессы, протекающие в эпителии тонкой кишки (кишечная форма ОЛБ). Радиационное воздействие в дозах от 20 до 50 Гр приводит к формированию токсемической формы ОЛБ, характеризующейся массивным поражением практически всех паренхиматозных органов и развивающейся вследствие этого токсемией. При облучении организма в дозах свыше 50 Гр на первый план выходит поражение центральной нервной системы, что и послужило основанием для того, чтобы назвать данный вариант лучевой патологии церебральной формой ОЛБ.

Вы читали отрывок из книги "Токсикология и медицинская защита" - А. Н. Гребенюк

Дополнительный материал к лекции

Костномозговая форма острой лучевой болезни. Оказание первой медицинской помощи

Кишечная форма острой лучевой болезни. Неотложная помощь

Антидоты при отравлениях. Неотложная помощь

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Токсикология и медицинская защита"

Под ред. А. Н. Гребенюка

Учебник подготовлен в соответствии с учебной программой по военной токсикологии, радиологии и медицинской защите для курсантов военно-медицинских учебных заведений и студентов, обучающихся по специальностям высшего профессионального образования группы «Здравоохранение» с освоением программы военной подготовки. В нем изложены цели, задачи, структура, основные понятия и термины токсикологии и радиобиологии, общие закономерности взаимодействия организма человека с химическими веществами и ионизирующими излучениями, основные формы токсических процессов и радиационных поражений. Приведена классификация отравляющих и высокотоксичных веществ, которые могут стать причиной поражения людей при экстремальных воздействиях, описан механизм их действия, патогенез и клинические проявления интоксикации, принципы диагностики и лечения острых отравлений. Дана характеристика источников ионизирующих излучений, представляющих опасность для здоровья человека, изложены основы биологического действия радиации, патогенез и клинические проявления радиационных поражений, развивающихся при внешнем, внутреннем, сочетанном и комбинированном воздействии. Подробно описаны современные подходы к реализации мероприятий медицинской защиты от действия поражающих факторов радиационной и химической природы.

Учебник предназначен для курсантов военно-медицинских учебных заведений и студентов, обучающихся по специальностям высшего профессионального образования группы «Здравоохранение» с освоением программы военной подготовки. Кроме того, учебник может быть использован для подготовки студентов медицинских и фармацевтических вузов (факультетов) по учебной дисциплине «Безопасность жизнедеятельности. Медицина катастроф (Медицина чрезвычайных ситуаций)», а также в ходе послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей различных специальностей.

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Токсикология и медицинская защита" - А. Н. Гребенюка

Глава 1. Введение в токсикологию

1.1. Предмет, цель и задачи токсикологии

1.2. Структура токсикологии

1.3. Понятие о ядовитых веществах

1.4. Классификация ядов

Глава 2. Токсичность и токсический процесс как основные понятия современной токсикологии

2.1. Токсичность и опасность химических веществ

2.2. Количественная оценка токсичности химических веществ

2.3. Количественная оценка опасности химических веществ

2.4. Токсический процесс

2.5. Интоксикация как основная форма токсического процесса

Глава 3. Основные закономерности взаимодействия химических веществ и организма

3.1. Токсикокинетика

3.1.1. Общие закономерности токсикокинетики

3.1.2. Закономерности всасывания (резорбции) химических веществ

3.1.3. Распределение ксенобиотиков в организме

3.1.4. Биотрансформация чужеродных веществ в организме

3.1.5. Выделение ксенобиотиков из организма

3.1.6. Кинетика и биодоступность веществ

3.2. Токсикодинамика

Глава 4. Общие принципы оказания неотложной помощи при отравлениях

4.1. Мероприятия по прекращению поступления токсиканта в организм

4.2. Мероприятия по ускоренному выведению из организма невсосавшегося яда

4.3. Мероприятия по ускоренному выведению из организма всосавшегося яда

4.4. Антидоты

4.5. Мероприятия по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма

4.6. Патогенетическая и симптоматическая терапия отравлений, профилактика и лечение осложнений

4.7. Порядок и объем оказания медицинской помощи при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами

Глава 5. Военная токсикология

5.1. Предмет, цель и задачи военной токсикологии

5.2. Химическое оружие

5.3. Боевые отравляющие вещества

5.4. Аварийно-опасные химические вещества

5.5. Зажигательные вещества

5.6. Фитотоксиканты боевого применения

5.7. Диверсионные яды и агенты химического терроризма

5.8. Военно-профессиональные яды

5.9. Токсикологическая классификация отравляющих и высокотоксичных веществ

Глава 6. Отравляющие и высокотоксичные вещества раздражающего действия

6.1. Раздражающее действие химических веществ

6.2. Классификация веществ раздражающего действия

6.3. Основные клинические проявления поражения ирритантами

6.4. Патогенез токсического процесса. Механизмы действия ирритантов

6.5. Токсикологическая характеристика ирритантов

6.5.1. Хлорацетофенон (CN)

6.5.2. Вещество CS

6.5.3. Вещество CR

6.5.4. Адамсит (DM)

6.5.5. Дифенилхпорарсин. Дифенилцианарсин

6.5.6. Морфолид пеларгоновой кислоты

6.5.7. Хлорпикрин (PS)

6.5.8. Капсаицин

6.5.9. Резинифератоксин

6.5.10. Раздражающие вещества «двойного применения»

6.5.11. Пруригены и «крапивные яды»

6.6. Диагностика поражений веществами раздражающего действия

6.7. Оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 7. Отравляющие и высокотоксичные вещества пульмонотоксического действия

7.1. Классификация веществ пульмонотоксического действия

7.2. Основные формы патологии дыхательной системы химической этиологии

7.3. Патогенез токсического отека легких

7.4. Токсикологическая характеристика пульмонотоксикантов

7.4.1. Фосген

7.4.2. Оксиды азота и азотная кислота

7.4.3. Хлор

7.4.4. Аммиак

7.4.5. Паракват

7.4.6. Перфторизобутилен

7.5. Диагностика поражений пульмонотоксикантами

7.6. Оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

Глава 8. Отравляющие и высокотоксичные вещества общеядовитого действия

8.1. Классификация веществ, нарушающих процессы энергетического обмена организма

8.2. Вещества, нарушающие транспорт кислорода к тканям

8.2.1. Метгемоглобинообразователи

8.2.2. Вещества, образующие карбоксигемоглобин

8.3. Гемолитики

8.3.1. Мышьяковистый водород

8.4. Тканевые яды

8.4.1. Синильная кислота и ее производные

8.4.2. Фторорганические соединения

8.5. Разобщители тканевого дыхания

Глава 9. Отравляющие и высокотоксичные вещества цитотоксического действия

9.1. Классификация веществ цитотоксического действия

9.2. Токсичные модификаторы пластического обмена

9.2.1. Диоксины

9.2.2. Полихлорированные бифенилы (ПХБ)

9.2.3. Мероприятия медицинской защиты

9.3. Ингибиторы синтеза белка и клеточного деления

9.3.1. Ингибиторы синтеза белка и клеточного деления, образующие аддукты ДНК и РНК

9.3.2. Ингибиторы синтеза белка, не образующие аддукты ДНК и РНК

9.4. Тиоловые яды

9.4.1. Соединения мышьяка

Глава 10. Отравляющие и высокотоксичные вещества нейротоксического действия

10.1. Классификация веществ нейротоксического действия

10.2. Нейротоксиканты, нарушающие функционирование холинергической нейромедиаторной системы

10.2.1. Общая характеристика антихолинэстеразных веществ

10.2.2. Фосфорорганические отравляющие вещества

10.2.3. Фосфорорганические инсектициды

10.2.4. Производные карбаминовой кислоты (карбаматы)

10.2.5. Антиметаболиты экзоцитоза ацетилхолина

10.2.6. Блокаторы перестройки холинозависимых мембран

10.2.7. Блокаторы натриевых каналов нейрональных мембран

10.3. Нейротоксиканты, нарушающие функционирование ГАМК-ергической нейромедиаторной системы

10.3.1. Блокаторы биосинтеза ГАМК

10.3.2. Блокаторы экзоцитоза ГАМК

10.3.3. Антагонисты ГАМК-рецепторов (ГАМК-литики)

10.4. Нейротоксиканты, вызывающие органические повреждения нервной системы

10.4.1. Таллий и его соединения

10.4.2. Тетраэтилсвинец

10.4.3. Трикрезилфосфат

Глава 11. Отравляющие и высокотоксичные вещества психотомиметического действия

11.1. Классификация веществ психотомиметического действия

11.2. Делириогены

11.2.1. Антиметаболиты ацетилхолинового обмена

11.2.2. Антиметаболиты глутаматергической нейротрансмиссии

11.3. Галлюциногены

11.4. Эйфориогены

11.5. Психоактивные физиканты

11.5.1. Кальмативы, механизм действия которых опосредован за счет модуляции катехоламинового обмена

11.5.2. Наркотические анальгетики фентанилового ряда

Глава 12. Высокотоксичные вещества, применяемые с техническими целями

12.1. Спирты

12.1.1. Общая характеристика спиртов

12.1.2. Метанол

12.1.3. Этиленгликоль и его эфиры

12.2. Хлорированные углеводороды

12.2.1. Общая характеристика хлорированных углеводородов

12.2.2. Дихлорэтан

12.2.3. Четыреххлористый углерод

12.2.4. Трихлорэтилен

12.2.5. Лечение острых отравлений хлорированными углеводородами

12.3. Компоненты ракетных топлив (Мусийчук Ю. И., Гребенюк А. Н.)

12.3.1. Общая характеристика ракетных топлив

12.3.2. Углеводородные горючие вещества

12.3.3. Концентрированная азотная кислота

12.3.4. Кислород

12.3.5. Перекись водорода

12.4. Профилактика отравлений. Первая помощь при воздействии высокотоксичных веществ, применяемых с техническими целями

Глава 13. Введение в радиобиологию

13.1. Радиобиология: предмет, цель и задачи учебной дисциплины

13.2. Виды ионизирующих излучений и их свойства

13.3. Количественная оценка ионизирующих излучений

13.4. Основные источники ионизирующих излучений

Глава 14. Основы биологического действия ионизирующих излучений

14.1. Основные стадии действия ионизирующих излучений

14.2. Молекулярные механизмы лучевого повреждения биосистем

14.3. Реакции клеток на облучение

14.4. Действие ионизирующих излучений на ткани, органы и системы организма.

14.5. Радиобиологические эффекты

Глава 15. Военная радиобиология

15.1. Ядерное оружие

15.2. Поражающие факторы ядерного взрыва

15.2.1. Ударная волна

15.2.2. Световое излучение

15.2.3. Проникающая радиация

15.2.4. Радиоактивное загрязнение местности

15.2.5. Другие поражающие факторы ядерного взрыва

15.3. Характеристика очагов применения ядерного оружия

15.4. Радиационные аварии

15.5. Поражающие факторы радиационных аварий

15.6. Характеристика очагов радиационных аварий

Глава 16. Лучевые поражения в результате внешнего общего (тотального) облучения

16.1. Классификация лучевых поражений в зависимости от вида и условий воздействия

16.2. Понятие об острой лучевой болезни

16.3. Костномозговая форма острой лучевой болезни

16.4. Кишечная форма острой лучевой болезни

16.5. Токсемическая форма острой лучевой болезни

16.6. Церебральная форма острой лучевой болезни

16.7. Радиационные поражения при внешнем неравномерном облучении

16.8. Особенности радиационных поражений при воздействии нейтронов

16.9. Особенности радиационных поражений при увеличении продолжительности облучения

16.10. Основные подходы к диагностике радиационных поражений

16.11. Общие принципы лечения лучевых поражений, возникающих в результате внешнего общего (тотального) облучения

Глава 17. Местные лучевые поражения

17.1. Местные лучевые поражения кожи

17.2. Особенности местных лучевых поражений при наружном загрязнении кожи радиоактивными веществами

17.3. Местные лучевые поражения слизистых оболочек

17.4. Общие принципы профилактики и лечения местных лучевых поражений

Глава 18. Поражения в результате внутреннего радиоактивного заражения

18.1. Понятие о радиоактивности

18.2. Факторы, определяющие дозу облучения, поглощенную при радиоактивном заражении, и ее биологический эффект

18.3. Кинетика радионуклидов в организме

18.4. Биологическое действие радиоактивных веществ

18.5. Лучевые поражения в результате алиментарного и ингаляционного поступления в организм продуктов ядерного деления

18.6. Профилактика поражений радионуклидами

18.7. Особенности клиники и лечения радиационных поражений при инкорпорации основных аварийно-опасных радионуклидов

18.7.1. Радиоактивный йод

18.7.2. Радиоактивный цезий

18.7.3. Радиоактивный стронций

18.7.4. Радиоактивный плутоний

18.7.5. Радиоактивный полоний

Глава 19. Комбинированные и сочетанные радиационные поражения

19.1. Комбинированные радиационные поражения

19.2. Сочетанные радиационные поражения

19.3. Хроническая лучевая болезнь

19.4. Отдаленные последствия облучения

Глава 20. Медицинские средства защиты при химических поражениях

20.1. Цель, задачи и структура медицинской защиты

20.2. Медицинские средства защиты

20.3. Медицинские средства профилактики и оказания неотложной помощи при химических поражениях

20.4. Порядок применения медицинских средств противохимической защиты при поражениях отравляющими и высокотоксичными веществами

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 21. Медицинские средства защиты при радиационных поражениях

21.1. Медицинские средства профилактики и оказания неотложной помощи при радиационных поражениях

21.2. Радиопротекторы

21.2.1. Показатели защитной эффективности радиопротекторов

21.2.2. Механизмы защитного действия радиопротекторов

21.2.3. Краткая характеристика современных радиопротекторов

21.3. Средства стимуляции радиорезистентности организма

21.3.1. Средства поддержания повышенной радиорезистентности при «поражающих» дозах облучения

21.3.2. Средства поддержания повышенной радиорезистентности при «субклинических» дозах облучения

21.4. Радиомитигаторы

21.5. Порядок применения медицинских средств противорадиационной защиты при сверхнормативном воздействии ионизирующих излучений

Глава 22. Технические средства индивидуальной и коллективной защиты

22.1. Средства индивидуальной защиты органов дыхания

22.1.1. Эксплуатационная характеристика средств индивидуальной защиты органов дыхания

22.1.2. Физиолого-гигиеническая характеристика средств индивидуальной защиты органов дыхания

22.1.3. Использование средств индивидуальной защиты органов дыхания для защиты раненых и больных

22.2. Средства индивидуальной защиты кожи

22.2.1. Эксплуатационная характеристика средств индивидуальной защиты кожи

22.2.2. Физиолого-гигиеническая характеристика средств индивидуальной защиты кожи

22.3. Средства индивидуальной защиты глаз

22.4. Коллективные средства защиты

Глава 23. Средства и методы химической разведки

23.1. Теоретические основы индикации химических веществ

23.2. Средства химической разведки и контроля

23.3. Организация и порядок проведения химической разведки в подразделениях и частях медицинской службы

23.4. Организация и порядок проведения войскового химического контроля и экспертизы химического заражения воды и продовольствия

Глава 24. Средства и методы радиационной разведки

24.1. Теоретические основы дозиметрии и радиометрии

24.2. Средства радиационной разведки и контроля

24.3. Организация и порядок проведения радиационной разведки и контроля в подразделениях и частях медицинской службы

24.4. Организация и порядок проведения дозиметрического контроля облучения личного состава, раненых и больных на этапах медицинской эвакуации

24.5. Организация и порядок проведения войскового контроля и экспертизы воды и продовольствия на зараженность радиоактивными веществами

Глава 25. Средства и методы специальной обработки

25.1. Методы и способы дегазации, дезактивации и дезинфекции

25.2. Виды и объемы специальной обработки

25.3. Средства проведения частичной специальной обработки

25.4. Организация и проведение частичной специальной обработки в очагах радиационных, химических и биологических поражений

25.5. Организация и проведение специальной обработки на этапах медицинской эвакуации

25.5.1. Организация работы площадки специальной обработки

25.5.2. Организация работы отделения специальной обработки

25.6. Дегазация и дезактивация медицинского имущества

25.7. Меры безопасности при проведении специальной обработки

Глава 26. Мероприятия медицинской службы в очагах химических поражений

26.1. Зоны химического заражения

26.2. Очаги химических поражений

26.3. Выявление химической обстановки

26.4. Оценка химической обстановки

26.5. Планирование мероприятий медицинской службы по ликвидации последствий применения химического оружия или химической аварии

26.6. Мероприятия медицинской защиты в очагах химических поражений и на этапах медицинской эвакуации

26.6.1. Общие мероприятия защиты

26.6.2. Участие в психологической подготовке личного состава к действиям в условиях применения оружия массового поражения

26.6.3. Обеспечение личного состава медицинскими средствами защиты, обучение правилам и приемам пользования ими

26.6.4. Выделение сил и средств медицинской службы для участия в ликвидации последствий применения оружия массового поражения

26.6.5. Специальные санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия

26.6.6. Специальные лечебные мероприятия

Глава 27. Мероприятия медицинской службы в очагах радиационных поражений

27.1. Очаги радиационных поражений

27.2. Выявление радиационной обстановки

27.3. Оценка радиационной обстановки

27.4. Планирование мероприятий медицинской службы по ликвидации последствий применения ядерного оружия или радиационной аварии

27.5. Мероприятия медицинской защиты в очагах радиационных поражений и на этапах медицинской эвакуации

27.5.1. Общие мероприятия защиты

27.5.2. Специальные санитарно-гигиенические и профилактические мероприятия

27.5.3. Специальные лечебные мероприятия

27.6. Особенности защиты населения при радиационных авариях

Глава 28. Медико-экологические аспекты химической и радиационной безопасности

28.1. Окружающая среда и ее основные загрязнители

28.2. Факторы риска и их значение для здоровья

28.3. Общие сведения о химическом загрязнении окружающей среды

28.3.1. Общая характеристика экополлютантов

28.3.2. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения атмосферы

28.3.3. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения гидросферы

28.3.4. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения почв

28.3.5. Основные источники, виды и последствия химического загрязнения продуктов питания

28.4. Основные понятия и категории экотоксикологии

28.5. Общие сведения о радиоактивном загрязнении окружающей среды

Купить медицинскую литературу по оказанию скорой медицинской помощи (неотложная помощь) в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Диагностика TORCH-инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес). Лабораторная диагностика" (отрывок из книги "Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей" - Исаков В. А., Архипова Е. И.)

Новые технологии лабораторной диагностики вирусных и бактериальных инфекций

Диагностика TORCH-инфекций

В 1971 г. ВОЗ объединила наиболее опасные врожденные инфекции в TORCH-комплекс — группу внутриутробных инфекций, вызывающих стойкие структурные изменения плода (Kinney J. S., Kumar М. L., 1988). Как правило, в группу TORCH-инфекций включают следующие заболевания: Т — токсоплазмоз (toxoplasmosis'), О — другие инфекции (others), R — краснуху (rubella), С — цитомегаловирусную инфекцию (cytomegalovirus), Н — герпес (herpes simplex virus). В «другие инфекции» включают влияющие на плод инфекции — хламидиоз и гепатиты В и С (Imura S., 2000). Недавно в этот перечень включена и ВИЧ-инфекция (Gerber S., Hohfeld Р„ 2003).

Опасность первичного заражения TORCH-инфекциями в период беременности состоит в том, что, протекая бессимптомно, они могут оказывать пагубное действие на все системы и органы плода, особенно на его центральную нервную систему, повышают риск выкидыша, мертворождения и врожденных уродств ребенка, формирования пороков его развития, вплоть до инвалидности.

Новая медицинская технология — «Быстрые простые методы в диагностике заболеваний TORCH-комплекса» — зарегистрирована Минздравсоцразвития (регистрационное удостоверение № ФС-2006/002) (Ткаченко С. Б. [и др.], 2006). Этот документ регламентирует деятельность лаборатории в соответствии со стандартами и требованиями Минздравсоцразвития при использовании данной технологии в практике исследований пациентов на TORCH-инфекции. Технология экспресс-диагностики TORCH-инфекций основана на применении унифицированной схемы анализа сыворотки, плазмы или цельной крови пациента для обнаружения маркеров широкого спектра врожденных* инфекций.

Для ускорения лабораторных исследований и снижения расходов на оборудование были выбраны высокотехнологичные бесприборные иммуноферментные тесты ИммуноКомб (производств фирмы Orgenics, входящей в корпорацию Alere Inc, США). Тесты ИммуноКомб сочетают достоинства классического ИФА — высокую специфичность и чувствительность с простой и быстрой процедурой постановки анализа. Методика не требует дополнительного оборудования, ИммуноКомб содержит все необходимые для проведения анализа реагенты. В состав набора ИммуноКомб входят 3 пластиковых гребня с нанесенными антигенами или антителами, являющимися твердой фазой, 3 проявочные ванны, заполненные всеми необходимыми реагентами, положительный и отрицательный контроли. В состав наборов для визуального количественного определения титра антител входит цветная шкала КомбСкейл.

При проведении анализа сыворотку, плазму или цельную кровь человека (10—50 мкл, в зависимости от выявляемой инфекции) вносят в ячейки ряда А проявочной ванны и приводят ее в контакт с твердой фазой — гребнем. Затем гребень переносят из ряда в ряд проявочной ванны и через 40 мин получают результат в виде окрашенных точек. Результат учитывается визуально или автоматизированно на приборе КомбСкан. При визуальном учете уровень видоспецифических антител оценивается с помощью калибровочной шкалы КомбСкейл. В тесте предусмотрен внутренний контроль (верхняя точка), подтверждающий достоверность проведенного анализа и сохранность реагентов во время транспортировки и хранения. Все наборы ИммуноКомб рассчитаны на 36 определений. Для индивидуального тестирования гребень можно согнуть и отломить необходимое количество зубцов. При этом в проявочной ванне вскрывается только необходимое количество ячеек (соответствующее числу зубцов). Невскрытые ячейки и неиспользованные зубцы хранятся в течение срока годности тест-системы.

Технология ИммуноКомб разработана Парижским институтом Пастера (Франция), запатентована фирмой Орженикс и не имеет аналогов в мире. В технологии ИммуноКомб учтены особенности появления первых антител, которые отличаются от антител, полученных позднее, во время задержанного иммунного ответа (различные изотипы синтезированных антител, различная аффинность и авидность, направленность на различные эпитопы антигенов). Разработаны и подобраны модификации ИФА, обеспечивающие достоверное выявление конкретной инфекции: непрямой метод твердофазного ИФА использован для выявления IgG и IgA антител к Chiamydia trachomatis и Chlamidia pneumoniae, IgG и IgM — к токсоплазме, цитомегаловирусу, вирусам краснухи, гепатита С, IgG антител — к ядерному антигену вируса гепатита В, антител к ВИЧ 1 и 2 типа; «сандвич»-вариант применен для определения поверхностного антигена вируса гепатита В; метод двойного распознавания выбран для выявления IgM антител к ядерному антигену вируса гепатита В; метод иммунного захвата оптимален для обнаружения IgG и IgM к вирусу гепатита А. На твердую фазу — гребень — иммобилизованы инактивированные антигены или антитела, подвергнутые дополнительным патентованным методам очистки. Это позволяет избежать перекрестных реакций, отследить появление первых антител и выявить раннюю стадию заболевания. Для обеспечения высокой чувствительности тестов ИммуноКомб применяется реакция связывания с использованием фосфатазно-щелочного конъюгата. Французское агентство по контролю за медикаментами (ADA), оценивая тесты, разрешенные для использования в клиниках Европы, подчеркивает, что использование фосфатазно-щелочного конъюгата позволяет достичь наиболее высокой чувствительности по сравнению с тестами, основанными на пероксидазной реакции. Большинство иммуноферментных планшетных тест-систем российских производителей основаны на пероксидазной реакции. Тесты ИммуноКомб воспроизводят полноценный иммуноферментный анализ без использования оборудования. Чувствительность и специфичность их со-ответствуют показателям планшетного ИФА (ELISA) признанных международных производителей, в то время как чувствительность и специфичность иммунохроматографических экспресс-тестов значительно ниже планшетного ИФА (ELISA), что было подтверждено испытаниями ВОЗ и Государственными сравнительными испытаниями в Российской Федерации (Ткаченко С. Б. [и др.], 2006).

Алгоритм диагностики TORCH-инфекций основан на обнаружении специфических антител классов М, А и G к возбудителю инфекции. Часто сам возбудитель из-за сложности взятия его для анализа не может быть определен. Например, при хронической форме возбудитель хламидийной инфекции или его антигенные и нуклеиновые компоненты могут не выявляться в нижних половых путях. Chlamydia trachomatis поглощается периферическими моноцитами, распространяется и оседает в различных органах и тканях организма человека, сохраняясь там в течение длительного времени, что обычно приводит к развитию восходящей персистирующей формы инфекции, которая обусловливает хроническое течение болезни. При этом время от времени происходит высвобождение антигенов Chlamydia trachomatis из клеток, которое приводит к индуцированию гуморального ответа и накоплению специфических сывороточных антител, выявляющихся серологическими исследованиями. Обычно имеет место высокая корреляция между уровнем IgA антител к Chlamydia trachomatis и фактическим наличием хламидийного антигена. Поэтому для выявления TORCH-инфекции выбран серологический метод, который позволяет осуществлять диагностику даже в тех случаях, когда физический доступ к очагу инфекции затруднен.

При скрининге на TORCH-инфекции с помощью тестов Иммуно- Комб возможно проведение анализа образцов на наличие антител класса IgM, IgA, IgG к соответствующему возбудителю, в том числе количественных анализов на наличие антител класса IgG. Для уточнения стадии заболевания анализируются парные сыворотки. Наличие низких уровней IgG к возбудителю в сыворотке человека должно рассматриваться как ранее перенесенная инфекция или проведенная терапия антибиотиками (антитела в крови могут сохраняться до 3—6 мес. после излечивания). Существенное нарастание титра антител класса G в парных сыворотках (в 4—8 раз от первоначального уровня) свидетельствует об активной фазе инфекции. В этом случае следует провести параллельное исследование на наличие антител класса М или класса А. Высокий уровень антител класса М или А подтверждает активное течение инфекции или рецидив заболевания.

Данная технология может использоваться во всех без исключения лечебно-профилактических учреждениях стационарного и амбулаторно-поликлинического типа, включая первичное звено здравоохранения, выездные кабинеты.

Вы читали отрывок из книги "Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей" - Исаков В. А., Архипова Е. И.

Дополнительный материал к лекции

Герпес пути передачи

Опоясывающий герпес. Симптомы и лечение

Купить медицинскую литературу по акушерству, гинекологии, дерматовенерологии, офтальмологии, педиатрии, терапии, иммунологии, вирусологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей"

Автор: Исаков В. А., Архипова Е. И.

В книге освещены вопросы эпидемиологии, иммунопатогенеза и патоморфологии, клинической картины и лабораторной диагностики, основные принципы комплексной терапии и профилактики больных герпесвирусными инфекциями (в том числе генитальным герпесом, офтальмогерпесом) с поражением различных органов и систем.

Подробно изложены вопросы влияния герпетической инфекции на беременность, плод и новорожденного, тактика ведения беременных с герпесом. Изложены особенности клиники и лечения, классификация простого герпеса у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Дана информация о новых противовирусных, иммунотропных средствах и вакцинах, применяемых для лечении больных герпесвирусными инфекциями. Показана эффективность системной энзимотерапии в комплексном лечении вирусно-бактериальных инфекций урогенитального тракта.

Руководство предназначено для акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, инфекционистов, офтальмологов, педиатров, терапевтов, клинических иммунологов и вирусологов, научных сотрудников, врачей общей практики, аспирантов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов.

Купить медицинскую литературу по акушерству, гинекологии, дерматовенерологии, офтальмологии, педиатрии, терапии, иммунологии, вирусологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей" - Исаков В. А.

Глава 1. Этиология. Характеристика герпесвирусов

1.1. Классификация вирусов герпеса

1.2. Структура вирусов герпеса

1.3. Характеристика представителей семейства герпесвирусов

Глава 2. Эпидемиология герпесвирусных инфекций

2.1. Источник герпетической инфекции и механизмы ее передачи

2.2. Восприимчивость человека к герпетической инфекции и показатели заболеваемости

Глава 3. Патогенез и иммунология герпесвирусных инфекций

3.1. Механизмы репродукции вирусов герпеса

3.2. Цитомегаловирусная инфекция

3.3. Вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса

3.4. Новые сведения об иммунопатогенезе герпесвирусных инфекций

3.5. Молекулярные механизмы уклонения вирусов от иммунной атаки

3.6. Молекулярные механизмы модуляции активности естественных киллеров вирусами

Глава 4. Лабораторная диагностика герпесвирусных инфекций

4.1. Современные методы диагностики герпесвирусных инфекций

4.2. Новые технологии лабораторной диагностики вирусных и бактериальных инфекций

4.2.1. Диагностика TORCH-инфекций

4.2.2. Тест-системы ЗАО «ЭКОлаб» для диагностики простого герпеса и цитомегаловирусной инфекции

4.3. Персонализированная терапия урогенитальных инфекций

4.4. Применение проточной цитофлуорометрии для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов

4.5. Лабораторная диагностика ЦМВ-инфекции у реципиентов почечного трансплантата

4.6. Клинико-этиологические особенности моно- и смешанных микоплазменных инфекций урогенитального тракта

4.7. Рекомендации по забору и транспортировке образцов клинического материала

4.8. Основные коммерческие тест-системы для диагностики герпесвирусных инфекций

Глава 5. Клинические проявления герпесвирусных инфекций

5.1. Инфекции, обусловленные вирусами простого герпеса

5.2. Клиника герпесвирусных инфекций

5.3. Опоясывающий герпес

5.4. ВЭБ-инфекция

5.5. Инфекция ВГЧ-6 и ВГЧ-7

5.6. Инфекция, ассоциированная с ВГЧ-8

5.7. Мезенхимальная дисплазия, остеохондроз позвоночника и герпетическая инфекция. Новый взгляд на этиопатогенез клапанных пороков сердца

5.8. Урогенитальный герпес

5.8.1. Клинико-иммунологическая характеристика рецидивирующего генитального герпеса

5.8.2. Инаппарантные (бессимптомные) формы генитального герпеса

5.8.3. Клинико-иммунологические особенности атипично протекающей герпетической инфекции при невынашивании в первом триместре беременности

Купить медицинскую литературу по акушерству, гинекологии, дерматовенерологии, офтальмологии, педиатрии, терапии, иммунологии, вирусологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 6. Герпетическая инфекция глаз (офтальмогерпес)

6.1. Патогенез офтальмогерпеса

6.2. Клинические формы офтальмогерпеса

6.3. Лечение офтальмогерпеса

Глава 7. Герпесвирусы и репродуктивное здоровье человека

7.1. Значение герпесвирусов в этиологии бесплодия

7.1.1. Герпесвирусы и мужское бесплодие

7.1.2. Роль мужского фактора в вертикальной передаче герпесвирусов

7.1.3. Герпесвирусы и женское бесплодие

7.2. Герпесвирусы и беременность

Глава 8. Герпес у лиц со сниженным иммунным статусом

8.1. Герпес у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

8.2. Герпес у онкогематологических больных

8.3. Особенности герпетической инфекции у больных гриппом и ОРЗ

Глава 9. Лечение герпесвирусных инфекций

9.1. Общие принципы терапии вирусных инфекций

9.2. Этапное лечение и диспансеризация больных рецидивирующим герпесом

9.3. Эффективность комплексной терапии тяжелых форм ГГ с монотонным типом рецидивирования

9.4. Терапия генитального герпеса у беременных

9.5. Лечение герпеса у лиц со сниженным иммунным статусом

9.6. Терапия опоясывающего герпеса и синдрома постгерпетической невралгии

9.7. Лечение бактериальных инфекций, сопутствующих генитальному герпесу

9.7.1. Клинико-иммунологическая характеристика больных с вирусно-бактериальными инфекциями УГТ

9.7.2. Общие рекомендации при лечении больных урогенитальным хламидиозом

9.7.3. Общие рекомендации при лечении гарднереллеза, микоплазмоза (уреаплазмоза) и трихомониаза

9.8. Этиотропная терапия хронического урогенитального хламидиоза

Глава 10. Системная энзимотерапия в комплексном лечении урогенитальных инфекций

10.1. Препараты системной энзимотерапии

10.2. Фармакологические свойства препаратов системной энзимотерапии

10.3. Показания и противопоказания к применению системной энзимотерапии

10.4. Системная энзимотерапия в комплексном лечении урогенитальных инфекций

10.5. Эффективность системной энзимотерапии в лечении опоясывающего герпеса

10.6. Использование системной энзимотерапии у детей и подростков для лечения заболеваний урогенитального тракта

Глава 11. Лекарственные препараты для терапии герпесвирусных инфекций у взрослых и детей

11.1. Перспективы терапии герпесвирусных инфекций

11.2. Противогерпетические химиопрепараты

11.3. Средства патогенетической терапии

11.4. Иммунотропные средства

11.5. Про- и пребиотики

Глава 12. Индукторы интерферонов — эффективные препараты для терапии вирусных инфекций

Глава 13. Вакцинопрофилактика герпеса

Купить медицинскую литературу по акушерству, гинекологии, дерматовенерологии, офтальмологии, педиатрии, терапии, иммунологии, вирусологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Опоясывающий герпес. Симптомы и лечение" (отрывок из книги "Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей" - Исаков В. А., Архипова Е. И.)

Опоясывающий герпес

Альфа-герпесвирусы, к числу которых относятся вирус ветряной оспы —опоясывающего герпеса, вирус варицелла-зостер (ВВО—ОГ, ВВЗ), характеризуются коротким циклом репродукции с цитопатическим эффектом в клетках инфицированных культур. ВВЗ служит причиной поражения покровных тканей и респираторного тракта естественных хозяев, способен персистировать в центральной нервной системе, поддерживая латентную инфекцию, нередко сопровождающуюся периодическими обострениями. ВВЗ тесно ассоциирован с инфицированными клетками и освобождается из них с трудом.

Инфекция, вызываемая ВВЗ, реализуется воздушно-капельным путем. Первичная манифестация инфекции в молодом возрасте обусловлена клиникой ветряной оспы (ВО), затем следует латентная стадия с персистенцией вируса в организме (макрофаги периферической крови, печени, нейроны и др.) и при определенных условиях происходит реактивация вируса с проявлением разнообразных клинических форм, одной из которых является опоясывающий герпес (вторичная инфекция, ОГ). В связи с этим следует говорить о хронической инфекции, обусловленной ВВЗ (Белянская И. Г., 1996; Коломиец А. Г. [и др.], 1992).

Размножение ВПГ и ВВЗ происходит в полиморфноядерных лейкоцитах и моноцитах. Связь с лейкоцитами обеспечивает вирусу защиту от факторов гуморального иммунитета и создает реальные предпосылки для последующей диссеминации (Баринский И. Ф„ 2004; Коломиец А. Г. [и др.], 1992). Вирус ВВЗ обнаруживается также и в эритроцитах, в которых образуются включения. Показано, что более половины случаев заболевания ОГ приходится на пациентов старше 50 лет (Исаков В. А. [и др.], 2006; Сизова Н. В. [и др.], 2003).

Известно, что реакции гуморального иммунитета не являются определяющими в борьбе с рецидивами ОГ и лишь частично защищают от экзогенного вируса. Риск реактивации ВВЗ резко возрастает у лиц, имеющих иммунодефициты различного генеза (Исаков В. А. [и др.], 1999; Пручанский А. В., 1995; Рахманова А. Г. [и др.], 2001 Dworkin R. Н. [et al.], 2008). Воспалительный процесс является причиной интенсивных болей в продромальном периоде до появления характерной сыпи, возможен зуд. Пациенты характеризуют эту боль как жгучую, колющую, стреляющую или пульсирующую. В это время пациент обследуется у различных специалистов. Через 2—3 дня (реже через 7 дней) на фоне болей в дерматоме появляется герпетическая сыпь: эритема, папулы, через 2—3 дня — везикулы, возможно их группирование. Затем появляются пустулы, через 3—5 дней на мес везикул отмечаются эрозии и образуются корочки, которые исчезают, к концу 3-й или 4-й недели. После разрешения ОГ надолго мог оставаться шелушение, гипо- или гиперпигментация.

У иммунокомпетентных лиц инфекция ОГ или ВПГ часто является причиной паралича Белла (идиопатический паралич лицевого нерва). Реактивация ВВЗ в коленчатом ганглии может вызывать кожные проявления в области распределения его периферических нервов в слизистых и на коже, в области уха и на боковой поверхности языка. Такие симптомы вместе с параличом лицевого нерва составляют синдром Рамсея — Ханта, при котором поражение VII черепно-мозгового нерва сопровождается вестибулокохлеарными проявлениями (Никитин К. А. [и др.], 2008; Dworkin R. Н. [et al.], 2008). При наличии вторичной иммунологической недостаточности (ВИН) у больных ОГ герпетическая сыпь может появляться вдали от пораженного дерматома, возможно развитие асептического менингита, острого или хронического энцефалита, миелита, поражение органов зрения, развивается диссеминированный ОГ, постзостерная невралгия.

Большой интерес вызывает концепция «zoster sine herpete» («зостер без герпеса»), когда реактивация ВВЗ вызывает боли, но не сопровождается высыпаниями на коже (эту форму еще называют абортивной).

Считают, что такая концепция справедлива только при вирусологическом или серологическом подтверждении реактивации ВВЗ у больных с острым болевым синдромом (Anne L. [et al.], 2007; Dworkin R. H. [et al.], 2008). В табл. 39 приводится классификация ВВЗ-инфекции.

Таблица 39 Клиническая классификация инфекции, вызванной ВВЗ (Степанова Е. В., 2009)

Примеры клинического диагноза:

1. Опоясывающий герпес, распространенная форма, ганглионит тройничного узла справа, поражение кожи лица, кератоконъюнктивит.

2. Опоясывающий герпес, локализованная нервная форма, ганглионеврит Th4 — слева (Степанова Е. В, 2009).

В клинике ОГ серьезное значение имеет синдром постзостерной невралгии (ПЗН), патогенез которого остается нераскрытым. Многие авторы указывают на постинфекционный иммуноопосредованный механизм развития ПЗН, т. е. когда ВВЗ уже не обнаруживается и нет его прямого деструктивного воздействия на нейроны, а патологические изменения обусловлены иммунным ответом организма (Баринский И. Ф., 2004; Белянская И. Г., 1996; Исаков В. А. [и др.], 2000). Вируснейтрализующие антитела к белкам оболочки ВОГ в части случаев перекрестно реагируют с основным белком миелиновых оболочек, что лежит в основе постинфекционной демиелинизации (Уманский К. Г. [и др.], 1992).

Показано, что ПЗН не чувствительна к антивирусной терапии, но хорошо купируется при использовании противогерпетических иммуноглобулинов направленного действия. Это отрицает участие вируса в генезе ПЗН и подтверждает роль иммуноопосредованных механизмов. Особенно прогностически неблагоприятным является угнетение клеточно-опосредованных иммунологических реакций, так как риск акти-визации ВОГ существенно возрастает. Так, в частности, показано, что чем дольше происходит нормализация Т-клеточного звена иммунитета, тем длительнее острая зостерная боль (Higa К. Е. [et al.], 1992).

Раннее назначение противогерпетических препаратов на 30 % снижает риск развития синдрома ПЗН. Нередко при ОГ и ПЗН выявляется аллодиния — боль, вызванная раздражителем, который в норме не вызывает болевых ощущений, например при легком прикосновении к области поражения ватным тампоном.

В 2002 г. в Санкт-Петербургской инфекционной больнице им. С. П. Боткина находилось 395 пациентов с герпесвирусной инфекцией (Сизова Н. В. [и др.], 2003). Из них у 349 человек был ОГ, у 40 — инфекция, вызванная ВПГ, у 6 — ВЭБ-инфекция. У 11 человек была диагностирована первичная форма инфекции — ветряная оспа (ВО), у 338 — ОГ. Средний возраст пациентов с ВО — 22,3 года. Заболевание протекало преимущественно в среднетяжелой и тяжелой формах.

Больные с ОГ составили 85,6 %, из них мужчин — 113, женщин — 225. Соотношение мужчин и женщин было 1 : 2. Преобладали лица старше 70 лет, молодых больных (до 39 лет) было 6,6 %. По сравнению с предшествующими годами увеличилось число больных возрастной группы 70—79 лет (51,7 %). Очевидно, что подавляющее число больных относилось к социально незащищенной группе (пенсионеры, инвалиды). Практически все больные имели тяжелую сопутствующую патологию: сахарный диабет (7), лимфома (1), лимфогранулематоз (1), рак молочной железы (1). Кроме того, у большинства больных старших возрастных групп была патология сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, кардиосклероз, атеросклероз сосудов головного мозга). Совокупность этих факторов требовала дополнительных расходов на медикаменты и повышенного ухода со стороны медперсонала. У 43 % больных высыпания локализовались на лице (тройничный нерв) и у 35,7 % — в области грудной клетки и поясницы. Локализация поражений ОГ представлена в табл. 40.

Таблица 40. Локализация поражений при опоясывающем герпесе

Лишь у 10 (3 %) пациентов заболевание протекало без осложнений. У большинства (87,3 %) заболевание осложнялось ганглионевритами. При локализации герпетических высыпаний на лице отмечались поражение глаз, синдром Ханта, парезы лицевого нерва, при локализации голова/шея — серозные менингиты и менингоэнцефалиты. Кроме того, наблюдались осложнения со стороны кожных покровов при присоединении вторичных инфекций и аллергического фактора. Осложнения при ОГ представлены в табл. 41.

Таблица 41. Характер осложнений при опоясывающем герпесе

Обращает на себя внимание тот факт, что у 14 пациентов (4,1 % ОГ протекал на фоне ВИЧ-инфекции, которая была выявлена впервые. Из них 12 (85,7 %) составляли лица моложе 30 лет. Таким образом, из 14 больных в возрастной группе от 15 до 29 лет 12 (85,7 %) оказались ВИЧ-инфицированными. В этой группе у 6 (42,9 %) больных высыпания локализовались на коже грудной клетки и поясницы, у 4 (28,6 %) — на лице.

Начиная с 70-х гг. прошлого века, опубликованы интересные работы, в которых показана связь между васкулопатией, вызванной ВВЗ, и инсультом (Jeffrey S., 2009). В эпидемиологическом исследовании ученые использовали данные, полученные Национальным исследовательским институтом здравоохранения Тайваня в 2006 г. В исследование было включено 7760 пациентов, которые получали лечение по повод ОГ в период с 1997 по 2001 г. В группу сравнения включили 23 280 случайно выбранных пациентов. В течение периода последующего наблюдения, который продолжался 1 год, было выявлено 439 случаев инсульта. Получали лечение против ОГ 133 пациента, а остальные 306 человек составили контрольную группу. Логарифмический ранговый критерий показал, что после инсульта выживаемость у пациентов, которые раньше лечились от ОГ, значительно ниже, чем в группе контроля (р < 0,001). Риск развития инсульта возрастал на 31 % после инфекции, вызванной ВВЗ, по сравнению с контрольной группой, при этом риск возрастал более чем в 4 раза, если у пациентов отмечалось поражение глаз. Риск возрастал как для ишемического, так и для геморрагического инсультов у мужчин и женщин, однако это было характерно только для лиц старше 45 лет (Jeffrey S., 2009).

Наиболее вероятное объяснение развития инсульта, по мнению автора, заключается в непосредственной инвазии ВВЗ в сосуды мозга, в которых происходит репликация вируса и развитие воспалительного процесса, что в дальнейшем может привести к окклюзии или разрыву сосудов; это, соответственно, проявляется в виде ишемического или геморрагического инсультов. Кроме того, такие факторы, как ПЗН, различные системные заболевания, атеросклероз на фоне общего состояния здоровья могут также повлиять на развитие инсульта (Jeffrey S., 2009).

А. В. Зуев с соавт. (2010) наблюдали случай глубокой пузырной формы ОГ у пациентки с железодефицитной анемией.

Пример. Больная Т., 30 лет, не замужем, в детстве болела ветряной оспой, обратилась к врачу через 1 нед. после начала болезни. Считала, что простудилась, в связи с чем отмечала сильные боли в правом боку с иррадиацией в паховую область. Через 2 дня она заметила на коже переднебоковой поверхности грудной клетки справа пятна ярко-красного цвета и на их поверхности мелкие пузырьки, которые сливались с образованием пузырей. Лечилась симптоматически без эффекта.

При госпитализации состояние средней тяжести, температура тела 37,9 °C, кожа бледная. По органам и системам без особенностей. Живот овальной формы, при пальпации болезненность только в области высыпаний. Острое воспаление кожи носило распространенный характер и охватывало кожу заднебоковой подлопаточной области справа с переходом на переднебоковую поверхность грудной клетки справа до белой линии живота, по ходу межреберных промежутков. Кожа в области очага резко гиперемирована, отечна, на этом фоне видно много везикул размером 0,2—0,4 см и многочисленные пузыри до 4—5 см в диаметре с серозным содержимым, склонные к слиянию. Резкая болезненность в месте высыпаний и на окружающих участках (Зуев А. В. [и др.], 2010).

В общем анализе крови: НЬ — 98 г/л, эритроциты — 3,8 ■ 10¹²/л, ЦП — 0,9, лейкоциты — 9,0 ■ 10⁹/л, п/я — 2 %, с/я — 33 %, эозинофилы — 3 %, лимфоциты — 38 %, моноциты — 14 %, СОЭ — 13 мм/ч. Биохимический анализ крови, мочи без особенностей. Осмотр терапевта: железодефицитная анемия.

Клинический диагноз: опоясывающий герпес, буллезная форма.

Сопутствующий диагноз: железодефицитная анемия 1 степени. Гастроптоз. Очаговый зернистый гастрит по результатам эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС).

Лечение: ацикловир 800 мг 5 раз в сутки (первые 2 дня). Далее валтрекс (500 мг) по 2 таблетки 3 раза в сутки 7 дней. Дезинтоксикационная терапия, наружно — 2 % водный раствор метиленового синего, на стадии формирования корок — крем Унны.

В конце 1-й недели лечения валтрексом крупные пузыри начали ссыхаться, некоторые вскрывались с образованием глубоких эрозий и нескольких язв. Болезненность, отечность, гиперемия кожи груди уменьшились, образовались корочки. На 11—12-й дни отека кожи нет, эрозии эпителизировались, корки отпали, оставив гиперпигментацию. Сформировалось несколько атрофических рубцов. Выписана через 2 нед. со значительным улучшением, сохранилась умеренная болезненность. Следует отметить, что на фоне терапии валтрексом наступил полный регресс элементов на коже и значительно уменьшился болевой синдром (Зуев А. В. [и др.], 2010).

Вы читали отрывок из книги "Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей" - Исаков В. А., Архипова Е. И.

Дополнительный материал к лекции

Герпес пути передачи

Диагностика TORCH-инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес). Лабораторная диагностика

Купить медицинскую литературу по акушерству, гинекологии, дерматовенерологии, офтальмологии, педиатрии, терапии, иммунологии, вирусологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей"

Автор: Исаков В. А., Архипова Е. И.

В книге освещены вопросы эпидемиологии, иммунопатогенеза и патоморфологии, клинической картины и лабораторной диагностики, основные принципы комплексной терапии и профилактики больных герпесвирусными инфекциями (в том числе генитальным герпесом, офтальмогерпесом) с поражением различных органов и систем.

Подробно изложены вопросы влияния герпетической инфекции на беременность, плод и новорожденного, тактика ведения беременных с герпесом. Изложены особенности клиники и лечения, классификация простого герпеса у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Дана информация о новых противовирусных, иммунотропных средствах и вакцинах, применяемых для лечении больных герпесвирусными инфекциями. Показана эффективность системной энзимотерапии в комплексном лечении вирусно-бактериальных инфекций урогенитального тракта.

Руководство предназначено для акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, инфекционистов, офтальмологов, педиатров, терапевтов, клинических иммунологов и вирусологов, научных сотрудников, врачей общей практики, аспирантов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов.

Купить медицинскую литературу по акушерству, гинекологии, дерматовенерологии, офтальмологии, педиатрии, терапии, иммунологии, вирусологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей" - Исаков В. А.

Глава 1. Этиология. Характеристика герпесвирусов

1.1. Классификация вирусов герпеса

1.2. Структура вирусов герпеса

1.3. Характеристика представителей семейства герпесвирусов

Глава 2. Эпидемиология герпесвирусных инфекций

2.1. Источник герпетической инфекции и механизмы ее передачи

2.2. Восприимчивость человека к герпетической инфекции и показатели заболеваемости

Глава 3. Патогенез и иммунология герпесвирусных инфекций

3.1. Механизмы репродукции вирусов герпеса

3.2. Цитомегаловирусная инфекция

3.3. Вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса

3.4. Новые сведения об иммунопатогенезе герпесвирусных инфекций

3.5. Молекулярные механизмы уклонения вирусов от иммунной атаки

3.6. Молекулярные механизмы модуляции активности естественных киллеров вирусами

Глава 4. Лабораторная диагностика герпесвирусных инфекций

4.1. Современные методы диагностики герпесвирусных инфекций

4.2. Новые технологии лабораторной диагностики вирусных и бактериальных инфекций

4.2.1. Диагностика TORCH-инфекций

4.2.2. Тест-системы ЗАО «ЭКОлаб» для диагностики простого герпеса и цитомегаловирусной инфекции

4.3. Персонализированная терапия урогенитальных инфекций

4.4. Применение проточной цитофлуорометрии для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов

4.5. Лабораторная диагностика ЦМВ-инфекции у реципиентов почечного трансплантата

4.6. Клинико-этиологические особенности моно- и смешанных микоплазменных инфекций урогенитального тракта

4.7. Рекомендации по забору и транспортировке образцов клинического материала

4.8. Основные коммерческие тест-системы для диагностики герпесвирусных инфекций

Глава 5. Клинические проявления герпесвирусных инфекций

5.1. Инфекции, обусловленные вирусами простого герпеса

5.2. Клиника герпесвирусных инфекций

5.3. Опоясывающий герпес

5.4. ВЭБ-инфекция

5.5. Инфекция ВГЧ-6 и ВГЧ-7

5.6. Инфекция, ассоциированная с ВГЧ-8

5.7. Мезенхимальная дисплазия, остеохондроз позвоночника и герпетическая инфекция. Новый взгляд на этиопатогенез клапанных пороков сердца

5.8. Урогенитальный герпес

5.8.1. Клинико-иммунологическая характеристика рецидивирующего генитального герпеса

5.8.2. Инаппарантные (бессимптомные) формы генитального герпеса

5.8.3. Клинико-иммунологические особенности атипично протекающей герпетической инфекции при невынашивании в первом триместре беременности

Купить медицинскую литературу по акушерству, гинекологии, дерматовенерологии, офтальмологии, педиатрии, терапии, иммунологии, вирусологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 6. Герпетическая инфекция глаз (офтальмогерпес)

6.1. Патогенез офтальмогерпеса

6.2. Клинические формы офтальмогерпеса

6.3. Лечение офтальмогерпеса

Глава 7. Герпесвирусы и репродуктивное здоровье человека

7.1. Значение герпесвирусов в этиологии бесплодия

7.1.1. Герпесвирусы и мужское бесплодие

7.1.2. Роль мужского фактора в вертикальной передаче герпесвирусов

7.1.3. Герпесвирусы и женское бесплодие

7.2. Герпесвирусы и беременность

Глава 8. Герпес у лиц со сниженным иммунным статусом

8.1. Герпес у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

8.2. Герпес у онкогематологических больных

8.3. Особенности герпетической инфекции у больных гриппом и ОРЗ

Глава 9. Лечение герпесвирусных инфекций

9.1. Общие принципы терапии вирусных инфекций

9.2. Этапное лечение и диспансеризация больных рецидивирующим герпесом

9.3. Эффективность комплексной терапии тяжелых форм ГГ с монотонным типом рецидивирования

9.4. Терапия генитального герпеса у беременных

9.5. Лечение герпеса у лиц со сниженным иммунным статусом

9.6. Терапия опоясывающего герпеса и синдрома постгерпетической невралгии

9.7. Лечение бактериальных инфекций, сопутствующих генитальному герпесу

9.7.1. Клинико-иммунологическая характеристика больных с вирусно-бактериальными инфекциями УГТ

9.7.2. Общие рекомендации при лечении больных урогенитальным хламидиозом

9.7.3. Общие рекомендации при лечении гарднереллеза, микоплазмоза (уреаплазмоза) и трихомониаза

9.8. Этиотропная терапия хронического урогенитального хламидиоза

Глава 10. Системная энзимотерапия в комплексном лечении урогенитальных инфекций

10.1. Препараты системной энзимотерапии

10.2. Фармакологические свойства препаратов системной энзимотерапии

10.3. Показания и противопоказания к применению системной энзимотерапии

10.4. Системная энзимотерапия в комплексном лечении урогенитальных инфекций

10.5. Эффективность системной энзимотерапии в лечении опоясывающего герпеса

10.6. Использование системной энзимотерапии у детей и подростков для лечения заболеваний урогенитального тракта

Глава 11. Лекарственные препараты для терапии герпесвирусных инфекций у взрослых и детей

11.1. Перспективы терапии герпесвирусных инфекций

11.2. Противогерпетические химиопрепараты

11.3. Средства патогенетической терапии

11.4. Иммунотропные средства

11.5. Про- и пребиотики

Глава 12. Индукторы интерферонов — эффективные препараты для терапии вирусных инфекций

Глава 13. Вакцинопрофилактика герпеса

Купить медицинскую литературу по акушерству, гинекологии, дерматовенерологии, офтальмологии, педиатрии, терапии, иммунологии, вирусологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Герпес пути передачи" (отрывок из книги "Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей" - Исаков В. А., Архипова Е. И.)

Список сокращений 

ВВО-ОГ (ВВЗ, VZV) — вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса (вирус варицелла-зостер)
ВГЧ-6 (HHV-6) - вирус герпеса человека 6-го типа
ВПГ-2 (HSV-2) — вирус простого герпеса 2-го типа
ВЭБ (EBV) — вирус Эпстайна — Барр (Эпштейна — Барр)
ГВ - герпесвирусы
ГВИ - герпесвирусные инфекции
ИФА - иммуноферментный анализ
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ЦМВ (CMV) — цитомегаловирус

Эпидемиология герпесвирусных инфекций

Источник герпетической инфекции и механизмы ее передачи

Источник инфекции. Резервуаром и источником инфекции могут быть вирусоносители и больные манифестными, стертыми, латентными формами заболевания. К антропонозам относятся вирусы ВВО-ОГ, ЦМВ. Способность других герпесвирусов культивироваться на тканях лабораторных животных предполагает возможность передачи инфекции человеку от инфицированных ГВ человека лабораторных животных.

Эпидемиологический надзор за ГВИ в полном объеме (учет абсолютного числа заболевших и заболеваемости в интенсивных показателях, выявление факторов и групп риска, проведение противо-эпидемических и профилактических мероприятий) осуществляется только в отношении официально регистрируемых ГВИ (ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, генитальный герпес). Другие формы ГВИ не регистрируются, поэтому противоэпидемические мероприятия проводятся весьма ограниченно.

Механизмы передачи. Выделяют несколько механизмов передачи герпесвирусных инфекций: воздушно-капельный (аэрозольный), оральный (орально-оральный), контактный и гемоконтактный.

При аэрозольном механизме передачи инфекции наиболее распространен воздушно-капельный путь инфицирования, наибольшая заразительность наблюдается при ветряной оспе. Воздушно-пылевой путь передачи инфекции также распространен, так как герпесвирусы могут длительное время сохраняться в высушенном состоянии и при низких температурах (Борисов Л. Б., 2002).

При оральном механизме передачи инфекции основным является контактно-бытовой путь инфицирования. При этом факторами передачи инфекции могут быть инфицированные слюной или содержимым везикул детские игрушки, предметы обихода — полотенце, посуда, дверные ручки и т. д. При орально-оральном механизме инфицирование происходит посредством инфицированной слюны.

При контактном механизме передачи ГВИ передаются несколькими путями: энтеральным (при поцелуях и орогенитальном сексе), парентеральным, половым, интранатальным (родовым), вертикальным (трансплацентарным) и постнатальным. Кроме ветряной оспы, где преобладает аэрозольный механизм, при других ГВИ среди населения всех континентов наиболее распространенным считается контактный механизм передачи. Наибольшее значение в распространении ГИ приобретает половой путь инфицирования.

Важно отметить, что возможно посттрансфузионное инфицирование ГВ, которое особенно опасно для больных с иммунологической недостаточностью (гематологические, онкогематологические онкологические больные, пациенты с хроническими инфекционными и соматическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией и СПИДом) Доказано, что при переливании крови и ее компонентов возможно инфицирование реципиента не только вирусами гепатитов В и С ВИЧ, но и герпесвирусами (Исаков В. А. [и др.], 1999; Лиознов Д. А [и др.], 2002; Чеботкевич В. Н. [и др.], 1996). Так, при обследовании 257 доноров Санкт-Петербурга антитела к ЦМВ методом ИФА обнаружены у 246 человек (96,1 %), причем в 5,1 % случаев серологически была диагностирована первичная инфекция, а у 1 % доноров в лейкоцитах крови методом ПЦР выявили ДНК ЦМВ (Чеботкевич В. Н. [и др.], 1996). Л. А. Зазимко [и др.] (2000) среди клинически здоровых людей (доноры, беременные) IgM антитела к ВПГ определяли в 8—10 % случаев. Ученые из Екатеринбурга при обследовании крови доноров лабораторно выявили активную репликацию ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6 в 30—35 % случаев. В связи с этим считаем обязательным обследование доноров и препаратов крови на ВПГ, ВЭБ, ЦМВ и ВГЧ-6.

Факторами передали инфекции могут служить: слюна, кровь, слезная жидкость, содержимое везикул, сперма, секрет влагалища и цервикального канала, различные органы и ткани, используемые для пересадки, моча, а также медицинский инструментарий, используемый при парентеральных вмешательствах и эндоскопических исследованиях. На персистенцию возбудителей ГВ в тканях почек у детей с обструктивной патологией указывают ряд авторов, причем ГВ в двух-, трехкомпонентной ассоциации (ВПГ-2, ЦМВ, ВЭБ) выявляются до 18 % случаев.

Вы читали отрывок из книги "Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей" - Исаков В. А., Архипова Е. И.

Дополнительный материал к лекции

Опоясывающий герпес. Симптомы и лечение

Диагностика TORCH-инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, герпес). Лабораторная диагностика

Купить медицинскую литературу по акушерству, гинекологии, дерматовенерологии, офтальмологии, педиатрии, терапии, иммунологии, вирусологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей"

Автор: Исаков В. А., Архипова Е. И.

В книге освещены вопросы эпидемиологии, иммунопатогенеза и патоморфологии, клинической картины и лабораторной диагностики, основные принципы комплексной терапии и профилактики больных герпесвирусными инфекциями (в том числе генитальным герпесом, офтальмогерпесом) с поражением различных органов и систем.

Подробно изложены вопросы влияния герпетической инфекции на беременность, плод и новорожденного, тактика ведения беременных с герпесом. Изложены особенности клиники и лечения, классификация простого герпеса у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Дана информация о новых противовирусных, иммунотропных средствах и вакцинах, применяемых для лечении больных герпесвирусными инфекциями. Показана эффективность системной энзимотерапии в комплексном лечении вирусно-бактериальных инфекций урогенитального тракта.

Руководство предназначено для акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, инфекционистов, офтальмологов, педиатров, терапевтов, клинических иммунологов и вирусологов, научных сотрудников, врачей общей практики, аспирантов, клинических ординаторов, интернов и студентов медицинских вузов.

Купить медицинскую литературу по акушерству, гинекологии, дерматовенерологии, офтальмологии, педиатрии, терапии, иммунологии, вирусологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей" - Исаков В. А.

Глава 1. Этиология. Характеристика герпесвирусов

1.1. Классификация вирусов герпеса

1.2. Структура вирусов герпеса

1.3. Характеристика представителей семейства герпесвирусов

Глава 2. Эпидемиология герпесвирусных инфекций

2.1. Источник герпетической инфекции и механизмы ее передачи

2.2. Восприимчивость человека к герпетической инфекции и показатели заболеваемости

Глава 3. Патогенез и иммунология герпесвирусных инфекций

3.1. Механизмы репродукции вирусов герпеса

3.2. Цитомегаловирусная инфекция

3.3. Вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса

3.4. Новые сведения об иммунопатогенезе герпесвирусных инфекций

3.5. Молекулярные механизмы уклонения вирусов от иммунной атаки

3.6. Молекулярные механизмы модуляции активности естественных киллеров вирусами

Глава 4. Лабораторная диагностика герпесвирусных инфекций

4.1. Современные методы диагностики герпесвирусных инфекций

4.2. Новые технологии лабораторной диагностики вирусных и бактериальных инфекций

4.2.1. Диагностика TORCH-инфекций

4.2.2. Тест-системы ЗАО «ЭКОлаб» для диагностики простого герпеса и цитомегаловирусной инфекции

4.3. Персонализированная терапия урогенитальных инфекций

4.4. Применение проточной цитофлуорометрии для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов

4.5. Лабораторная диагностика ЦМВ-инфекции у реципиентов почечного трансплантата

4.6. Клинико-этиологические особенности моно- и смешанных микоплазменных инфекций урогенитального тракта

4.7. Рекомендации по забору и транспортировке образцов клинического материала

4.8. Основные коммерческие тест-системы для диагностики герпесвирусных инфекций

Глава 5. Клинические проявления герпесвирусных инфекций

5.1. Инфекции, обусловленные вирусами простого герпеса

5.2. Клиника герпесвирусных инфекций

5.3. Опоясывающий герпес

5.4. ВЭБ-инфекция

5.5. Инфекция ВГЧ-6 и ВГЧ-7

5.6. Инфекция, ассоциированная с ВГЧ-8

5.7. Мезенхимальная дисплазия, остеохондроз позвоночника и герпетическая инфекция. Новый взгляд на этиопатогенез клапанных пороков сердца

5.8. Урогенитальный герпес

5.8.1. Клинико-иммунологическая характеристика рецидивирующего генитального герпеса

5.8.2. Инаппарантные (бессимптомные) формы генитального герпеса

5.8.3. Клинико-иммунологические особенности атипично протекающей герпетической инфекции при невынашивании в первом триместре беременности

Купить медицинскую литературу по акушерству, гинекологии, дерматовенерологии, офтальмологии, педиатрии, терапии, иммунологии, вирусологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 6. Герпетическая инфекция глаз (офтальмогерпес)

6.1. Патогенез офтальмогерпеса

6.2. Клинические формы офтальмогерпеса

6.3. Лечение офтальмогерпеса

Глава 7. Герпесвирусы и репродуктивное здоровье человека

7.1. Значение герпесвирусов в этиологии бесплодия

7.1.1. Герпесвирусы и мужское бесплодие

7.1.2. Роль мужского фактора в вертикальной передаче герпесвирусов

7.1.3. Герпесвирусы и женское бесплодие

7.2. Герпесвирусы и беременность

Глава 8. Герпес у лиц со сниженным иммунным статусом

8.1. Герпес у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

8.2. Герпес у онкогематологических больных

8.3. Особенности герпетической инфекции у больных гриппом и ОРЗ

Глава 9. Лечение герпесвирусных инфекций

9.1. Общие принципы терапии вирусных инфекций

9.2. Этапное лечение и диспансеризация больных рецидивирующим герпесом

9.3. Эффективность комплексной терапии тяжелых форм ГГ с монотонным типом рецидивирования

9.4. Терапия генитального герпеса у беременных

9.5. Лечение герпеса у лиц со сниженным иммунным статусом

9.6. Терапия опоясывающего герпеса и синдрома постгерпетической невралгии

9.7. Лечение бактериальных инфекций, сопутствующих генитальному герпесу

9.7.1. Клинико-иммунологическая характеристика больных с вирусно-бактериальными инфекциями УГТ

9.7.2. Общие рекомендации при лечении больных урогенитальным хламидиозом

9.7.3. Общие рекомендации при лечении гарднереллеза, микоплазмоза (уреаплазмоза) и трихомониаза

9.8. Этиотропная терапия хронического урогенитального хламидиоза

Глава 10. Системная энзимотерапия в комплексном лечении урогенитальных инфекций

10.1. Препараты системной энзимотерапии

10.2. Фармакологические свойства препаратов системной энзимотерапии

10.3. Показания и противопоказания к применению системной энзимотерапии

10.4. Системная энзимотерапия в комплексном лечении урогенитальных инфекций

10.5. Эффективность системной энзимотерапии в лечении опоясывающего герпеса

10.6. Использование системной энзимотерапии у детей и подростков для лечения заболеваний урогенитального тракта

Глава 11. Лекарственные препараты для терапии герпесвирусных инфекций у взрослых и детей

11.1. Перспективы терапии герпесвирусных инфекций

11.2. Противогерпетические химиопрепараты

11.3. Средства патогенетической терапии

11.4. Иммунотропные средства

11.5. Про- и пребиотики

Глава 12. Индукторы интерферонов — эффективные препараты для терапии вирусных инфекций

Глава 13. Вакцинопрофилактика герпеса

Купить медицинскую литературу по акушерству, гинекологии, дерматовенерологии, офтальмологии, педиатрии, терапии, иммунологии, вирусологии в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Боль в животе у ребенка. Возможные причины" (отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.)

Боли в животе — симптом, характеризуемый субъективными болевыми ощущениями в области брюшной полости.

У детей раннего возраста эквивалентом болей в животе являются крик, плач, беспокойство, отказ от пищи, скорченная поза с приведенными к животу ногами, импульсивные движения ногами («сучение ножками»).

В дошкольном и младшем школьном возрасте боли в животе чаще не имеют четкой локализации, наиболее часто независимо от punctum fixum ребенок локализует боли в околопупочной области.

Боли в животе у детей могут быть обусловлены как заболеваниями органов брюшной полости, так и заболеваниями других органов и систем. Выделяют абдоминальные боли острые и рецидивирующие. О рецидивирующих болях принято говорить в случаях повторения болей не менее четырех раз в месяц в течение как минимум двух месяцев.

При появлении у ребенка острых болей прежде всего необходимо исключить ряд заболеваний, объединенных понятием «острый живот». К таким заболеваниям относят острую патологию органов брюшной полости, при которой жизненно необходима экстренная хирургическая помощь: острый аппендицит (К35), прободную язву желудка (К25) или кишечника (К26), перитонит (К65) и пр. Наряду с интенсивными болями для «острого живота» характерно резкое ухудшение самочувствия, сухость во рту, тахикардия, возможно повышение температуры тела.

При осмотре следует проверить симптомы раздражения брюшины: напряжение передней брюшной стенки, симптомы Щеткина — Блюм- берга, Ровзинга и др. В случае сомнительных результатов необходима срочная консультация хирурга, при положительных симптомах — госпитализация в хирургический стационар.

Внезапно появившиеся приступообразные боли в животе, чередующиеся с периодами относительного благополучия, постепенно ослабевающие на фоне ухудшающегося самочувствия ребенка, позволяют предположить острую кишечную непроходимость (К56). Необходимо выяснить, не предшествовала ли появлению болей какая-либо пищевая погрешность. При осмотре ребенка следует обратить внимание на наличие асимметрии живота, иногда удается пропальпировать в брюшной полости болезненное образование цилиндрической формы, целесообразно провести пальцевое ректальное исследование. Обнаружение после этого исследования крови на перчатке позволяет диагностировать кишечную инвагинацию (К56.1). Ребенка следует срочно госпитализировать в хирургический стационар.

Сочетание интенсивных приступообразных болей в животе с симптомами острой кишечной непроходимости и болезненного напряженного выпячивания в паховой области (у мальчиков также в области мошонки) позволяет установить диагноз ущемления паховой грыжи (К40). Ребенка необходимо срочно поместить в хирургическое отделение.

В случае возникновения у ребенка острых болей в животе на фоне диареи, срыгиваний, рвоты, повышения температуры тела и, нередко, появления признаков обезвоживания можно думать о развитии острой кишечной инфекции (А00-А07; остром энтероколите либо гастроэнтероколите). Необходимо провести копрологическое и бактериологическое исследование кала, при невозможности пероральной регидратации или при обезвоживании II—III степени — госпитализировать ребенка в инфекционный стационар.

Боль в животе и клиника острого вирусного гастроэнтерита в сочетании с поражением дыхательной системы и, возможно, других систем организма возможна при заболевании инфекцией COVID-19 (U07.1). Необходимо выяснение эпиданамнеза и проведение ПЦР на SARS- Со V-2.

При появлении у ребенка острых болей в животе наряду с повышением температуры тела, рвотой, расстройством стула, высыпаниями на коже, болями в суставах можно предположить иерсиниоз (А04.6) или псевдотуберкулез (А28.2). Необходимо бактериологическое исследование кала, рвотных масс, а также серологическое исследование сыворотки крови на 1-й и 3-й неделе заболевания.

У детей до 5-го месяца жизни нередко встречаются приступы беспокойства, проявляющиеся криком, натуживанием, покраснением лица. Если приступы возникают ежедневно и длятся в совокупности более трех часов за сутки на протяжении семи и более дней, то после исключения диагноза «острый живот», инфекционной патологии пищеварительного тракта, отита, гипертензионно-гидроцефального синдрома может быть установлен диагноз младенческих колик (К63.9). Причинами колик считают транзиторную незавершенность формирования регуляторных систем пищеварительного тракта с висцеральной гиперчувствительностью и склонностью к спазмам разных отделов желудка и кишечника. Триггерами могут быть перинатальная энцефалопатия, синдром гипервозбудимости, алиментарные погрешности, пищевая аллергия, неадекватный уход за ребенком. Необходимо проанализировать с родителями особенности вскармливания и воспитания ребенка, выполнить копрограмму и посев кала на дисбактериоз, проконсультировать ребенка у невропатолога и гастроэнтеролога.

Наличие эпизодических болей в верхних отделах живота, рецидивирующих четыре и более раз в месяц на протяжении не менее двух месяцев, при отсутствии признаков органических заболеваний позволяет заподозрить функциональную диспепсию (КЗ0) по типу эпигастрального болевого синдрома. При тех же условиях, но в случаях неопределенной локализации болей в животе и болезненности при пальпации речь может идти о функциональных абдоминальных болях неспецифических (К31.9). Изучают психосоциальную ситуацию, проводят общеклиническое обследование, исключают паразитозы, консультируют ребенка с психоневрологом, гастроэнтерологом. При наличии «симптомов тревоги» (см. КЗ0) для исключения хронического гастродуоденита (К29) и язвенной болезни (К25, К26) требуется проведение ФГДС, исследование морфологии слизистой оболочки желудка, поиски хеликобактера пилори, исследование секреторной и моторной функции желудка (пролонгированная рН-метрия).

Вы читали отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Дополнительный материал к лекции

Кашель у ребенка (сухой кашель, влажный кашель, лающий кашель, приступообразный кашель, кашель во время сна)

Лихорадка у детей. Причины

Острый ринит (острый назофарингит) у детей. Острый синусит у детей

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Справочник педиатра"

Автор: Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Пятое издание справочника (предыдущие вышли в 2005, 2007, 2013, 2018 гг.) переработано и дополнено. В книге затронуты все основные вопросы современной педиатрии; освещены особенности физиологии развития ребенка, организации и оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям; описаны симптомы, встречающиеся в клинической практике, с указанием причин их появления; приведены необходимые сведения о многочисленных (свыше 300) нозологических формах патологии детского возраста, ранжированных в соответствии с МКБ-10.

Для практикующих педиатров, терапевтов, а также для студентов старших курсов медицинских вузов, педиатрических и лечебных факультетов.

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Раздел 1. Общие вопросы

Физическое и половое развитие

Методы оценки физического развития

Оценка полового развития детей

Нервно-психическое развитие ребенка

Вскармливание детей

Естественное вскармливание

Смешанное и искусственное вскармливание

Оказание амбулаторно-поликлинической помощи

Оказание амбулаторной педиатрической помощи

Профилактическая работа

Раздел 2. Симптомы, наиболее часто встречающиеся в педиатрии

Нарушение развития

Нарушение психомоторного развития

Физическое развитие

Высыпания на коже

Отеки

Общие отеки

Местные отеки

Желтуха

Основные причины гипербилирубинемий

Увеличение периферических лимфатических узлов и селезенки . . Увеличение селезенки

Боль в суставе, изменение сустава

Повышенная кровоточивость

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной тромбоцитарными нарушениями

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной коагулопатией

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной сосудистыми нарушениями

Особенности обследования детей с повышенной кровоточивостью

Шумы сердца

Основные аускультативные характеристики шумов сердца

Систолические шумы

Диастолические шумы

Систоло-диастолические шумы

Изменения артериального давления

Кашель и нарушения дыхания

Кашель

Нарушения дыхания

Кашель и расстройства дыхания у новорожденных

Боли в животе

Головная боль

Основные причины вторичной головной боли

Особенности обследования детей с головной болью

Нарушения сознания

Обмороки

Кома

Судороги

Нарушение мочевыделения

Изменения в клиническом анализе крови

Изменения в анализе мочи

Особенности обследования детей с изменениями в анализе мочи

Изменения в кале

Срыгивания и рвота

Нарушение дефекации

Лихорадка у детей

Наиболее частые причины

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Раздел 3. Частная патология

Инфекционные и паразитарные болезни

Острые кишечные инфекции: общие вопросы

Другие инфекции

В66-В83. Гельминтозы

Новообразования

Болезни крови, кроветворных органов и иммунные нарушения

D55-D59. Гемолитические анемии: общие положения

D60-D64. Апластические и другие анемии: общие положения

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические и поведенческие расстройства

Болезни нервной системы

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

M00-M99. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы

Состояния и заболевания в перинатальном периоде

Врожденные аномалии и хромосомные нарушения

Q20-Q28. Врожденные аномалии системы кровообращения: общие положения

Неклассифицированные состояния, травмы и отравления

Приложения

Приложение 1. Физическое развитие

Приложение 2. Питание детей

Приложение 3. Риск патологии новорожденных

Группы риска новорожденных

Приложение 4. Диспансерное наблюдение

Перечень исследований при проведении медицинских осмотров несовершеннолетних (приказ МЗ РФ № 514н от 10.08.2017, прил. 1)

Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового (Приложение к Приказу

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.04.2007 № 283)

Приложение 5. Нормативы гематологических и биохимических показателей

Приложение 6. Критерии артериальной гипертензии

Приложение 7. Лекарственные препараты, наиболее употребляемые в практике

Алфавитный указатель по кодам МКБ 10

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Предисловие к книге "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Настоящий справочник написан коллективом сотрудников старейшей в России кафедры и клиники детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА). За 150-летпюю историю кафедры создан ряд справочников для практических врачей, и наиболее известным из последних является «Справочник педиатра», впервые изданный в 1961 г. под редакцией академика М. С. Маслова. Мы стремимся во всем продолжить славные традиции наших предшественников кафедре.

Справочник ориентирован на «врача первого контакта» с ребенком — амбулаторного врача. В настоящее время им может быть и врач-педиатр, и врач «общей практики» — «семейный» врач. Семейный врач может не иметь глубоких знаний по особенностям анатомии, физиологии и патологии развивающегося организма человека, и отсюда у него есть потребность иметь под рукой сравнительно краткое руководство, содержащее узловые сведения по этим проблемам. Именно для таких врачей и предназначен настоящий справочник.

Преподавание клинических дисциплин в медицинских вузах России традиционно осуществляют по принципу «от нозологической формы — к симптомам». Безусловно, распознавание «образа болезни» очень существенно в практической жизни врача, но индивидуальные особенности ребенка, вариабельность причин, приводящих к внешне клинически очень сходным симптомам и синдромам, нередко приводят на начальных этапах врачебной деятельности к ошибочным заключениям.

Авторами настоящего издания при его написании избран принцип «от симптома — к нозологической форме». Это обусловлено тем, что в большинстве случаев при первичном контакте с больным ребенком врачу в своей практической деятельности приходится сталкиваться не с нозологической формой как таковой, а с темп или иными конкретными проявлениями болезни. Регистрация этих симптомов, их тщательная клиническая оценка и логическое осмысление на первых этапах являются кратчайшим путем к постановке диагноза, своевременному назначению адекватной терапии и решению важных тактических задач, направленных на скорейшее выздоровление ребенка.

Авторы полностью осознают, что этому «кратчайшему» пути предшествует длительный и сложный познавательный процесс, связанный со знакомством с ребенком и его семьей, тщательным сбором и анализом анамнеза болезни и жизни, кропотливым обследованием самого больного с целью выявления наиболее значимых симптомов с позиции их диагностической чувствительности и специфичности для предполагаемой патологии. «Образ болезни» запечатлевается у врача после ряда лет практики, и лишь тогда он может осознать и почувствовать, что же не укладывается у конкретного больного в «образ болезни», которая у него наиболее вероятна.

В результате первого контакта с больным у врача пекле формулирования предварительной) (предположительного) диагноза всегда возникает ряд сложных и с тактической точки зрения важных вопросов:

1. Каким образом верифицировать предположительный диагноз, используя при этом минимум наиболее специфических критериев?

2. К консультации каких специалистов целесообразно прибегнуть для подтверждения диагноза?

3. В каких ситуациях врач может принять самостоятельное решение о госпитализации больного ребенка без дополнительного обследования и консультации узкого специалиста; какой профиль стационара при этом выбрать?

4. Нуждается ли ребенок в неотложных догоспитальных врачебных мероприятиях и в каком объеме?

5. В случае отсутствия показаний для госпитализации больного совместно со специалистом какого профиля целесообразно проводить амбулаторное дообследование ребенка и его лечение?

6. С каким специалистом и как осуществлять динамическое (диспансерное) наблюдение пациента в периоде его выздоровления или ремиссии?

Авторским коллективом предпринята попытка дать ответы на эти непростые и актуальные для практической деятельности врача вопросы.

В принципе, показаниями для госпитализации всегда являются: необходимость консультации с хирургом (подозрение на «острый живот», болезни, требующие оперативного вмешательства, травмы) или изоляции больного как источника инфекции для окружающих; «карантинные» болезни; жизнеугрожающие состояния; необходимость при лечении использовать методы и технологии, возможные только в стационаре; ранний возраст и высокая вероятность утяжеления течения болезни, развития осложнений, а также очевидная неспособность в домашних условиях обеспечить надлежащее лечение.

Справочное издание состоит из трех основных разделов (глав), а также приложений.

В первом разделе содержатся сведения, касающиеся работы педиатра общего профиля в условиях амбулатории, а также методов оценки важных индивидуальных характеристик организма ребенка, таких как уровень его психомоторного и физического развития.

Второй раздел содержит описание наиболее часто встречающихся в педиатрической практике симптомов. Выбор и описание представленных симптомов в данном разделе основывались на личном опыте практической работы членов авторского коллектива. Вместе с тем следует сказать, что с учетом ограниченности объема издания этот выбор носил не только рациональный, но и в известной степени эмоциональный, случайный характер.

Каждый из представленных в данном разделе симптомов описан по единой схеме:

♦ определение симптома и его клинических вариантов;

♦ перечень наиболее частых причин (заболеваний) проявления этого симптома с указанием кода болезни в системе МКБ-10;

♦ рекомендации по минимальному уровню обследования на до-госпитальном этапе и выбору тактики ведения больного ребенка с данным симптомом.

В большинстве изданных в последнее время медицинских справочников при описании частной патологии использовали алфавитный принцип. Нами избран поисковый принцип — рубрики в системе Международной классификации болезней (МКВ) 10-го пересмотра. Последний принцип позволяет излагать частную патологию (третий раздел) в строп» систематизированном виде, соответствующем современным международным классификационным представлениям о болезнях. Кроме того, официальная статистика в последнее время требует шифровки диагнозов по МКБ-10, и у практических врачей возникают известные трудности. Облегчить эти трудности — также задача настоящего справочника.

Третий раздел содержит краткое описание преимущественно тех нозологических форм, которые упоминались во втором разделе в качестве возможной причины топ) или иного симптома. Ограниченность объема настоящего издания не позволила авторам более широко представить круг патологий, свойственных детскому возрасту. Поэтому рекомендуем использовать и дополнительную медицинскую литературу, в частности наши учебники и учебные пособия: «Педиатрия» (СПб.: СпецЛит, 2019) для студентов лечебных факультетов, «Детские болезни» (СПб.: Питер, 2021), «Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков» (М.: МЕДпресс-информ,2021), «Неонатология» (М.: ГЭОТАР- Медиа, 2020), «Детская гастроэнтерология» (М.: МЕДпресс-информ, 2021) для студентов педиатрических факультетов и педиатров. Кроме того, целесообразно ознакомиться с современным подходом к педиатрической диагностике по руководству для врачей доцента кафедры К). С. Сергеева «Клинический диагноз в педиатрии, формулировка, классификация» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021).

Заболевания расположены в порядке нарастания цифры кола рубрики в пределах предусмотренных МКБ-10 классов болезней.

Описание каждой нозологии в третьем разделе дано по единому алгоритму. Название каждой рубрики при описании конкретного заболевания повторяется при описании и других нозологических форм. Это, с нашей точки зрения, облегчит поиск потенциальному пользователю.

В приложениях представлены фактические материалы, необходимые для правильной оценки показателей организма ребенка, наиболее часто встречающихся в практической деятельности врача.

В настоящее время Министерство здравоохранения РФ издало и издает многочисленные «Федеральные клинические рекомендации». Авторы стремились учесть их и будут признательны читателям за любые замечания и пожелания.

Профессор кафедры детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА), заслуженный врач РФ. заслуженный деятель науки РФ. лауреат премии Правительства РФ. академик и почетный доктор ВМедА профессор Н. П. Шабалов,

заведующий кафедрой детских болезней Военно-медицинской академии им. С. М Кирова, доктор медицинских наук, главный педиатр Министерства обороны РФ В. Г. Арсентьев

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Острый ринит (острый назофарингит) у детей. Острый синусит у детей" (отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.)

Острый ринит (острый назофарингит)

Определение. Острый назофарингит — инфекционное воспаление тканей полости носа.

Распространенность. Наиболее частое проявление ОРЗ. Дети в возрасте до 3 лет болеют от 2 до 6 и более раз ежегодно. С возрастом частота заболевания уменьшается. Подъем заболеваемости октябрь-февраль спад — к апрелю.

Этиология и патогенез. Этиологически значимы вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, вирусы ЕСНС (у грудных детей), Коксаки В, коронавирус человека, аденовирусы В развитии воспалительной реакции большая роль принадлежит провоспалительным медиаторам гуморального и клеточного происхождения, как следствие, развиваются изменения режима секреции желе слизистой оболочки носа, десквамация клеток реснитчатого эпителия

Принципы классификации. Диагноз расшифровки не требует.

Клиника. Особенности течения назофарингита у грудных детей - лихорадка, отделяемое из носовых ходов, беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. Для детей старшего возраста типично: ощущение зуда в носу, сопровождаемое чиханием (в первые сутки), водянистые выделения, заложенность носа, понижение обоняния, гнусавый голос ночной храп и сухой непродуктивный кашель. К возможным осложнениям острого назофарингита относят острый риносинусит (J01) и отит (Н66)

Диагностика. На основании клинической картины.

Дифференциальная диагностика. Гонококковый и врожденный сифилитический ринит у новорожденных; инородное тело носа; аллергический ринит (J30).

Лечение. Элиминационная терапия путем введения в нос физиологического раствора 2-3 раза в день направлена на увлажнение, очищение полости носа, разжижение вязкого секрета и его удаление. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальным ручным отсосом. У старших детей оправданны спреи с солевым изотоническим раствором. В первые три дня заболевания назначают назальные деконгестанты (фенилэфрин, оксиметазолин ксилометазолин). При слизисто-гнойном отделяемом из носа — местные антибактериальные спреи: фрамицетин (изофра), дексаметазон + неомицин + полимиксин В + фенилэфрин (полидекса с фенилэфрином (детям старше 2,5 лет). Лечение проводят на дому. При длительности острого ринита более 10 дней — консультация ЛОР-врача.

Острый синусит

Определение. Острый синусит — инфекционное воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

Распространенность. При остром респираторном заболевании возникает в 70% случаев.

Этиология и патогенез. В 90—98% случаев вызывается вирусами. Бактериальные возбудители: Streptococcuspeumoniae, Hemophilus influenzae |6ескапсульная, Maraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus в 0,5-2% случаев способствуют развитию бактериального синусита.

Принципы классификации. В зависимости от этиологии: вирусный, бактериальный. По степени тяжести: легкое, среднетяжелое, тяжелое течение. Разделяют синусит на острый, продолжительностью не более 12 недель, и хронический, продолжительностью более 12 недель.

Клиника. Характерно затруднение носового дыхания, бесцветные / светлые выделения из носа, боль в области лица. При поствирусных синуситах эти проявления исчезают самопроизвольно на 10-14-й день болезни и не требуют антибактериального лечения. Сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после первой недели болезни, появление лихорадки может указывать на развитие бактериального синусита.

Диагностика. Эндоскопия полости носа; диагноз синусита подтверждают рентгенологическим или ультразвуковым исследованием.

Дифференциальная диагностика. Остеомиелит верхней челюсти, дакриоцистит у детей до 1 года.

Лечение. Элиминационная терапия, восстановление проходимости соустья околоносовых пазух с использованием назальных деконгестантов (перечислены в разделе «Острый назофарингит»). Назначение местной (интраназально) антибактериальной терапии (перечислено в разделе («Острый назофарингит») чрезвычайно важно, так как в значительной части случаев обеспечивает положительный эффект и без применения системных антибиотиков. С целью нормализации реологических свойств секрета используют муколитики местного действия — ацетилцистеин + + туаминогептана сульфат (ринофлуимуцил). Кроме того, существует комбинированная форма N-ацетилцистеина в сочетании с антибиотиком тиамфениколом (флуимуцил-антибиотик), разрешенная для введения в полость придаточных пазух носа и интраназально. Назначение местно ГК является важным многофакторным компонентом терапии. В настоящее время мометазона фуроат (Назонекс) используют в качестве монотерапии при острых неосложненных синуситах без признаков бактериальной инфекции, а также для комбинированной терапии обострений хронических синуситов.

Показаниями к проведению системной антибактериальной терапии являются: стойкое повышение температуры тела, отсутствие клинического улучшения в течение 2-7 дней от начала лечения или же при утяжелении течения заболевания в любые сроки на фоне назначенного лечения. Препаратами выбора являются амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. Курс лечения 7-10 дней. Необходима консультация ЛОР-врача. Показания к госпитализации: тяжелое течение синусита, резистентность к консервативной терапии.

Лечение лихорадки. Показаниями к медикаментозной терапии лихорадки являются: повышение температуры тела выше 39,0 °C; плохая переносимость повышенной температуры (мышечная ломота и/или сильная головная боль); любое повышение температуры тела у детей с фебрильными судорогами в анамнезе, заболеваниями центральной нервной системы, хроническими декомпенсированными заболеваниями сердца, почек и др.; выраженная централизация кровообращения: температура тела выше 38 °C у детей младше 3 мес. Назначают парацетамол (10-15 мг/кг), ибупрофен (5-10 мг/кг).

При «красном» типе лихорадки снижение температуры тела начинают с обтирания тела ребенка водой 30-32 °C в течение 5 мин. Процедуру повторяют каждые 30 мин 3-4 раза. При отсутствии эффекта назначают медикаментозную терапию. При невозможности дать препарат перорально и/или при необходимости быстрого снижения температуры тела используют литическую смесь: 2,5%-ный раствор пипольфена и 50%-ный раствор анальгина в/м.

При «белом» типе лихорадки в состав литической смеси включают спазмолитики (папаверин и др.).

Не следует для снижения температуры тела использовать амидопирин (свечи цефекон-М), антипирин, фенацетин (свечи цефекон), анальгин перорально. Всем детям с вирусной этиологией заболевания не назначают аспирин.

Следует избегать курсового назначения жаропонижающих препаратов, поскольку искажается температурная кривая, что затрудняет диагностику заболевания и не позволяет оценить эффективность этиотропной терапии.

Вы читали отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Дополнительный материал к лекции

Кашель у ребенка (сухой кашель, влажный кашель, лающий кашель, приступообразный кашель, кашель во время сна)

Лихорадка у детей. Причины

Боль в животе у ребенка. Возможные причины

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Справочник педиатра"

Автор: Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Пятое издание справочника (предыдущие вышли в 2005, 2007, 2013, 2018 гг.) переработано и дополнено. В книге затронуты все основные вопросы современной педиатрии; освещены особенности физиологии развития ребенка, организации и оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям; описаны симптомы, встречающиеся в клинической практике, с указанием причин их появления; приведены необходимые сведения о многочисленных (свыше 300) нозологических формах патологии детского возраста, ранжированных в соответствии с МКБ-10.

Для практикующих педиатров, терапевтов, а также для студентов старших курсов медицинских вузов, педиатрических и лечебных факультетов.

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Раздел 1. Общие вопросы

Физическое и половое развитие

Методы оценки физического развития

Оценка полового развития детей

Нервно-психическое развитие ребенка

Вскармливание детей

Естественное вскармливание

Смешанное и искусственное вскармливание

Оказание амбулаторно-поликлинической помощи

Оказание амбулаторной педиатрической помощи

Профилактическая работа

Раздел 2. Симптомы, наиболее часто встречающиеся в педиатрии

Нарушение развития

Нарушение психомоторного развития

Физическое развитие

Высыпания на коже

Отеки

Общие отеки

Местные отеки

Желтуха

Основные причины гипербилирубинемий

Увеличение периферических лимфатических узлов и селезенки . . Увеличение селезенки

Боль в суставе, изменение сустава

Повышенная кровоточивость

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной тромбоцитарными нарушениями

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной коагулопатией

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной сосудистыми нарушениями

Особенности обследования детей с повышенной кровоточивостью

Шумы сердца

Основные аускультативные характеристики шумов сердца

Систолические шумы

Диастолические шумы

Систоло-диастолические шумы

Изменения артериального давления

Кашель и нарушения дыхания

Кашель

Нарушения дыхания

Кашель и расстройства дыхания у новорожденных

Боли в животе

Головная боль

Основные причины вторичной головной боли

Особенности обследования детей с головной болью

Нарушения сознания

Обмороки

Кома

Судороги

Нарушение мочевыделения

Изменения в клиническом анализе крови

Изменения в анализе мочи

Особенности обследования детей с изменениями в анализе мочи

Изменения в кале

Срыгивания и рвота

Нарушение дефекации

Лихорадка у детей

Наиболее частые причины

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Раздел 3. Частная патология

Инфекционные и паразитарные болезни

Острые кишечные инфекции: общие вопросы

Другие инфекции

В66-В83. Гельминтозы

Новообразования

Болезни крови, кроветворных органов и иммунные нарушения

D55-D59. Гемолитические анемии: общие положения

D60-D64. Апластические и другие анемии: общие положения

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические и поведенческие расстройства

Болезни нервной системы

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

M00-M99. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы

Состояния и заболевания в перинатальном периоде

Врожденные аномалии и хромосомные нарушения

Q20-Q28. Врожденные аномалии системы кровообращения: общие положения

Неклассифицированные состояния, травмы и отравления

Приложения

Приложение 1. Физическое развитие

Приложение 2. Питание детей

Приложение 3. Риск патологии новорожденных

Группы риска новорожденных

Приложение 4. Диспансерное наблюдение

Перечень исследований при проведении медицинских осмотров несовершеннолетних (приказ МЗ РФ № 514н от 10.08.2017, прил. 1)

Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового (Приложение к Приказу

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.04.2007 № 283)

Приложение 5. Нормативы гематологических и биохимических показателей

Приложение 6. Критерии артериальной гипертензии

Приложение 7. Лекарственные препараты, наиболее употребляемые в практике

Алфавитный указатель по кодам МКБ 10

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Предисловие к книге "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Настоящий справочник написан коллективом сотрудников старейшей в России кафедры и клиники детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА). За 150-летпюю историю кафедры создан ряд справочников для практических врачей, и наиболее известным из последних является «Справочник педиатра», впервые изданный в 1961 г. под редакцией академика М. С. Маслова. Мы стремимся во всем продолжить славные традиции наших предшественников кафедре.

Справочник ориентирован на «врача первого контакта» с ребенком — амбулаторного врача. В настоящее время им может быть и врач-педиатр, и врач «общей практики» — «семейный» врач. Семейный врач может не иметь глубоких знаний по особенностям анатомии, физиологии и патологии развивающегося организма человека, и отсюда у него есть потребность иметь под рукой сравнительно краткое руководство, содержащее узловые сведения по этим проблемам. Именно для таких врачей и предназначен настоящий справочник.

Преподавание клинических дисциплин в медицинских вузах России традиционно осуществляют по принципу «от нозологической формы — к симптомам». Безусловно, распознавание «образа болезни» очень существенно в практической жизни врача, но индивидуальные особенности ребенка, вариабельность причин, приводящих к внешне клинически очень сходным симптомам и синдромам, нередко приводят на начальных этапах врачебной деятельности к ошибочным заключениям.

Авторами настоящего издания при его написании избран принцип «от симптома — к нозологической форме». Это обусловлено тем, что в большинстве случаев при первичном контакте с больным ребенком врачу в своей практической деятельности приходится сталкиваться не с нозологической формой как таковой, а с темп или иными конкретными проявлениями болезни. Регистрация этих симптомов, их тщательная клиническая оценка и логическое осмысление на первых этапах являются кратчайшим путем к постановке диагноза, своевременному назначению адекватной терапии и решению важных тактических задач, направленных на скорейшее выздоровление ребенка.

Авторы полностью осознают, что этому «кратчайшему» пути предшествует длительный и сложный познавательный процесс, связанный со знакомством с ребенком и его семьей, тщательным сбором и анализом анамнеза болезни и жизни, кропотливым обследованием самого больного с целью выявления наиболее значимых симптомов с позиции их диагностической чувствительности и специфичности для предполагаемой патологии. «Образ болезни» запечатлевается у врача после ряда лет практики, и лишь тогда он может осознать и почувствовать, что же не укладывается у конкретного больного в «образ болезни», которая у него наиболее вероятна.

В результате первого контакта с больным у врача пекле формулирования предварительной) (предположительного) диагноза всегда возникает ряд сложных и с тактической точки зрения важных вопросов:

1. Каким образом верифицировать предположительный диагноз, используя при этом минимум наиболее специфических критериев?

2. К консультации каких специалистов целесообразно прибегнуть для подтверждения диагноза?

3. В каких ситуациях врач может принять самостоятельное решение о госпитализации больного ребенка без дополнительного обследования и консультации узкого специалиста; какой профиль стационара при этом выбрать?

4. Нуждается ли ребенок в неотложных догоспитальных врачебных мероприятиях и в каком объеме?

5. В случае отсутствия показаний для госпитализации больного совместно со специалистом какого профиля целесообразно проводить амбулаторное дообследование ребенка и его лечение?

6. С каким специалистом и как осуществлять динамическое (диспансерное) наблюдение пациента в периоде его выздоровления или ремиссии?

Авторским коллективом предпринята попытка дать ответы на эти непростые и актуальные для практической деятельности врача вопросы.

В принципе, показаниями для госпитализации всегда являются: необходимость консультации с хирургом (подозрение на «острый живот», болезни, требующие оперативного вмешательства, травмы) или изоляции больного как источника инфекции для окружающих; «карантинные» болезни; жизнеугрожающие состояния; необходимость при лечении использовать методы и технологии, возможные только в стационаре; ранний возраст и высокая вероятность утяжеления течения болезни, развития осложнений, а также очевидная неспособность в домашних условиях обеспечить надлежащее лечение.

Справочное издание состоит из трех основных разделов (глав), а также приложений.

В первом разделе содержатся сведения, касающиеся работы педиатра общего профиля в условиях амбулатории, а также методов оценки важных индивидуальных характеристик организма ребенка, таких как уровень его психомоторного и физического развития.

Второй раздел содержит описание наиболее часто встречающихся в педиатрической практике симптомов. Выбор и описание представленных симптомов в данном разделе основывались на личном опыте практической работы членов авторского коллектива. Вместе с тем следует сказать, что с учетом ограниченности объема издания этот выбор носил не только рациональный, но и в известной степени эмоциональный, случайный характер.

Каждый из представленных в данном разделе симптомов описан по единой схеме:

♦ определение симптома и его клинических вариантов;

♦ перечень наиболее частых причин (заболеваний) проявления этого симптома с указанием кода болезни в системе МКБ-10;

♦ рекомендации по минимальному уровню обследования на до-госпитальном этапе и выбору тактики ведения больного ребенка с данным симптомом.

В большинстве изданных в последнее время медицинских справочников при описании частной патологии использовали алфавитный принцип. Нами избран поисковый принцип — рубрики в системе Международной классификации болезней (МКВ) 10-го пересмотра. Последний принцип позволяет излагать частную патологию (третий раздел) в строп» систематизированном виде, соответствующем современным международным классификационным представлениям о болезнях. Кроме того, официальная статистика в последнее время требует шифровки диагнозов по МКБ-10, и у практических врачей возникают известные трудности. Облегчить эти трудности — также задача настоящего справочника.

Третий раздел содержит краткое описание преимущественно тех нозологических форм, которые упоминались во втором разделе в качестве возможной причины топ) или иного симптома. Ограниченность объема настоящего издания не позволила авторам более широко представить круг патологий, свойственных детскому возрасту. Поэтому рекомендуем использовать и дополнительную медицинскую литературу, в частности наши учебники и учебные пособия: «Педиатрия» (СПб.: СпецЛит, 2019) для студентов лечебных факультетов, «Детские болезни» (СПб.: Питер, 2021), «Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков» (М.: МЕДпресс-информ,2021), «Неонатология» (М.: ГЭОТАР- Медиа, 2020), «Детская гастроэнтерология» (М.: МЕДпресс-информ, 2021) для студентов педиатрических факультетов и педиатров. Кроме того, целесообразно ознакомиться с современным подходом к педиатрической диагностике по руководству для врачей доцента кафедры К). С. Сергеева «Клинический диагноз в педиатрии, формулировка, классификация» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021).

Заболевания расположены в порядке нарастания цифры кола рубрики в пределах предусмотренных МКБ-10 классов болезней.

Описание каждой нозологии в третьем разделе дано по единому алгоритму. Название каждой рубрики при описании конкретного заболевания повторяется при описании и других нозологических форм. Это, с нашей точки зрения, облегчит поиск потенциальному пользователю.

В приложениях представлены фактические материалы, необходимые для правильной оценки показателей организма ребенка, наиболее часто встречающихся в практической деятельности врача.

В настоящее время Министерство здравоохранения РФ издало и издает многочисленные «Федеральные клинические рекомендации». Авторы стремились учесть их и будут признательны читателям за любые замечания и пожелания.

Профессор кафедры детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА), заслуженный врач РФ. заслуженный деятель науки РФ. лауреат премии Правительства РФ. академик и почетный доктор ВМедА профессор Н. П. Шабалов,

заведующий кафедрой детских болезней Военно-медицинской академии им. С. М Кирова, доктор медицинских наук, главный педиатр Министерства обороны РФ В. Г. Арсентьев

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Лихорадка у детей. Причины" (отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.)

Лихорадка у детей

Лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на действие патогенных раздражителей и выражающаяся в перестройке терморегуляции на поддержание более высокого, чем в норме, температурного гомеостаза.

Центральным патогенетическим звеном лихорадки является повышенное образование цитокинов (эндогенных пирогенов) — интерлейкинов 1 и 6, интерферонов, фактора некроза опухоли. Последние опосредованно через простагландины индуцируют центр терморегуляции в гипоталамусе на повышение теплопродукции и уменьшение теплоотдачи. Лихорадка — всегда ответ организма на инфекционный или неинфекционный (иммунный) воспалительный процесс.

Гипертермия — повышение температуры тела, происходящее без контроля центра терморегуляции, в результате нарушения температурного гомеостаза. Это происходит либо из-за несоответствия степени воздействия внешних факторов возможностям организма (перегревание), либо вследствие нарушения функционирования центра терморегуляции (поражения ЦНС).

Градации повышения температуры тела:

• субфебрильная (не превышающая 38 °C);
• фебрильная (умеренная — 38,1-39 °C, высокая — 39,1-41 °C);
• гиперпирексическая (выше 41 °C).

По характеру температурной кривой выделяют следующие типы лихорадки:

• постоянная, при которой суточные колебания температуры тела не превышают 1 °C, что характерно для тифов и крупозной пневмонии;
• ремиттирующая, протекающая с колебаниями температуры тела в пределах суток от 1 до 1,5 °C без снижения ее до нормальных цифр, такой тип лихорадки наблюдается при инфекционных заболеваниях;
• атипичная, протекающая без всякой закономерности, что наиболее часто встречается при банальных вирусных инфекциях;
• гектическая, характеризующаяся суточным размахом температуры тела, превышающим 3 °C, при этом имеет место быстрый подъем температуры тела и литическое снижение ее; эпизоды могут повторяться 2-3 раза в сутки; характерна для септических состояний;
• интермиттирующая, проявляющаяся чередованием в течение суток высокой и нормальной температуры тела; нормализация температуры может происходить либо в утренние часы, либо в вечерние; в последнем случае говорят об инверсии; данный тип характерен для гнойной инфекции, а также для системных вариантов течения иммунопатологических заболеваний (идиопатический артрит, системная красная волчанка и пр.);
• возвратная, характеризующаяся чередованием лихорадочных приступов в течение 2-7 дней с периодами нормальной температуры тела, продолжающимися 1-2 дня, этот тип встречается при малярии, периодической болезни, а также иммунопатологических заболеваниях.

В большинстве случаев в практике причину повышения температуры тела удается установить в первые дни заболевания ребенка. Если повышенная температура тела сохраняется не менее семи суток, а причина ее остается неясной, то можно говорить о лихорадке неясного происхождения. Лихорадка неясного происхождения должна быть зафиксирована медперсоналом, не сопровождаться другой отчетливой клинической симптоматикой и оставаться не расшифрованной в результате проведенного рутинного обследования.

Наиболее частые причины

Бактериальные инфекции: локальные — синусит (J01), мастоидит (Н71), пиелонефрит (N10), локальные гнойники в почке (N15), остеомиелит (М86), абсцесс печени (паранефральный абсцесс (N15); генерализованные — сепсис, септический эндокардит (133), бруцеллез (А23), сальмонеллез (А01, А02), туберкулез (А16-18).

Вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз (В27), генерализованные цитомегаловирусная (В25), герпетическая (В00) инфекции.

Паразитарные инвазии: токсоплазмоз, малярия (В54).

Иммунопатологические и предположительно иммунные заболевания, неопластические процессы: ревматизм (101), идиопатический полиартрит (М08.0), узелковый полиартериит (М30.0), дерматомиозит (МЗЗ), системная красная волчанка (М32), болезнь Крона (К50); лимфогранулематоз (С81), лейкоз (С91), лимфомы (С82).

Прочие: тиреотоксикоз (Е05), нарушение терморегуляции (F45), симуляция (Z76).

Наиболее частые причины лихорадки неясного происхождения у детей первого года жизни

Генерализованные инфекции: септицемия и септические состояния (Р36).

Локализованные инфекции с тенденцией к септическому течению: пиелонефрит (N10), пневмония (J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.5, J15.7, J16).

Терморегуляторные нарушения: транзиторный субфебрилитет.

Особенности обследования детей с лихорадкой неясного происхождениях

Подтверждение факта. Термометрию в нашей стране традиционно проводят в аксиллярной области, где температура должна быть не менее чем на 0,6 °C и не более чем на 1 °C ниже, чем в ректальной. Разница между левой и правой подмышечными впадинами не должна превышать 0,3 °C. Повышение температуры тела считают документированным, если измерение ее проводилось медицинским работником.

Анамнез. Выясняют длительность и характер лихорадки, устанавливают ее связь с перенесенными ранее заболеваниями или приемом препаратов. Важно установить, измерялась ли температура тела родителями или самостоятельно ребенком без контроля взрослых.

Анализируют данные проведенного обследования, в том числе результаты пробы Манту за последний год. Выясняют факт контакта с животными (токсоплазмоз, токсокароз, бруцеллез). Оценивают эффективность ранее используемых антипиретиков — их эффективность характерна для воспалительных заболеваний и отсутствует при терморегуляторных нарушениях. Эффективность ранее используемых антибиотиков свидетельствует в пользу бактериального генеза лихорадки.

Объективный осмотр. Необходимо тщательное обследование по всем органам и системам.

Лабораторные методы обследования

Скрининговые (рутинные):

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи; следует учитывать, что микрогематурия и микропротеинурия могут быть обусловлены не заболеванием, а самой лихорадкой;
• биохимические тесты (АсАТ, С-реактивный белок, прокальцитонин, фибриноген, общий белок, протеинограмма).

Длительная лихорадка у ребенка при неустановленном диагнозе обычно тревожит родителей, поэтому при отсутствии результата скрининга целесообразна госпитализация.

В случае ее невозможности обследование расширяют:

• посев мочи на флору;
• посев крови на флору;
• туберкулиновые пробы;
• УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, сердца;
• рентгенограмма органов грудной клетки, придаточных пазух носа, трубчатых костей, целесообразно использовать современные методы визуализации (КТ, МРТ);
• серологические тесты и тесты на выявление возбудителей для идентификации β-гемолитического стрептококка, сальмонеллеза, иерсиниоза, вирусных гепатитов, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, бруцеллеза, токсоплазмоза, токсокароза, малярии;
• по показаниям — исследования костного мозга, ликвора, биоптатов тканей;
• при подозрении на ту или иную патологию целесообразна консультация специалистов (ЛОР, инфекциониста, фтизиатра, нефролога, кардиолога, пульмонолога, гематолога, невропатолога, онколога).

В случаях длительного субфебрилитета при отсутствии отклонений в анализах проводят термометрию в подмышечной впадине каждые 3 ч в течение суток с параллельным подсчетом пульса. При нарушении терморегуляции переносимость повышенной температуры тела удовлетворительная, во время сна температура тела всегда нормальная, отсутствует параллелизм между величиной температуры тела и частотой пульса.

При наличии в организме воспалительного процесса лихорадка отражается на самочувствии больного, во время сна часто сохраняется и более высоким цифрам температуры тела соответствует более высокая частота пульса, и наоборот, то есть имеется параллелизм. На вторые сутки назначают аспирин из суточного расчета 0,2 г на год жизни ребенка, разделив эту дозу на 3-4 приема. Параллельно продолжают термометрию, подсчет пульса при этом не обязателен.

При терморегуляторной дисфункции полного или даже частичного жаропонижающего эффекта не наблюдают, тогда как при воспалительном процессе отмечают отчетливый антипирический эффект аспирина. Чтобы исключить случайное совпадение самостоятельной нормализации температуры тела и эффекта аспирина, термометрию продолжают в течение суток после отмены препарата. Если данные термометрии свидетельствуют в пользу терморегуляторной дисфункции, целесообразно проведение консультации невропатолога.

Вы читали отрывок из книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Дополнительный материал к лекции

Кашель у ребенка (сухой кашель, влажный кашель, лающий кашель, приступообразный кашель, кашель во время сна)

Острый ринит (острый назофарингит) у детей. Острый синусит у детей

Боль в животе у ребенка. Возможные причины

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Справочник педиатра"

Автор: Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Пятое издание справочника (предыдущие вышли в 2005, 2007, 2013, 2018 гг.) переработано и дополнено. В книге затронуты все основные вопросы современной педиатрии; освещены особенности физиологии развития ребенка, организации и оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям; описаны симптомы, встречающиеся в клинической практике, с указанием причин их появления; приведены необходимые сведения о многочисленных (свыше 300) нозологических формах патологии детского возраста, ранжированных в соответствии с МКБ-10.

Для практикующих педиатров, терапевтов, а также для студентов старших курсов медицинских вузов, педиатрических и лечебных факультетов.

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Раздел 1. Общие вопросы

Физическое и половое развитие

Методы оценки физического развития

Оценка полового развития детей

Нервно-психическое развитие ребенка

Вскармливание детей

Естественное вскармливание

Смешанное и искусственное вскармливание

Оказание амбулаторно-поликлинической помощи

Оказание амбулаторной педиатрической помощи

Профилактическая работа

Раздел 2. Симптомы, наиболее часто встречающиеся в педиатрии

Нарушение развития

Нарушение психомоторного развития

Физическое развитие

Высыпания на коже

Отеки

Общие отеки

Местные отеки

Желтуха

Основные причины гипербилирубинемий

Увеличение периферических лимфатических узлов и селезенки . . Увеличение селезенки

Боль в суставе, изменение сустава

Повышенная кровоточивость

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной тромбоцитарными нарушениями

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной коагулопатией

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной сосудистыми нарушениями

Особенности обследования детей с повышенной кровоточивостью

Шумы сердца

Основные аускультативные характеристики шумов сердца

Систолические шумы

Диастолические шумы

Систоло-диастолические шумы

Изменения артериального давления

Кашель и нарушения дыхания

Кашель

Нарушения дыхания

Кашель и расстройства дыхания у новорожденных

Боли в животе

Головная боль

Основные причины вторичной головной боли

Особенности обследования детей с головной болью

Нарушения сознания

Обмороки

Кома

Судороги

Нарушение мочевыделения

Изменения в клиническом анализе крови

Изменения в анализе мочи

Особенности обследования детей с изменениями в анализе мочи

Изменения в кале

Срыгивания и рвота

Нарушение дефекации

Лихорадка у детей

Наиболее частые причины

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Раздел 3. Частная патология

Инфекционные и паразитарные болезни

Острые кишечные инфекции: общие вопросы

Другие инфекции

В66-В83. Гельминтозы

Новообразования

Болезни крови, кроветворных органов и иммунные нарушения

D55-D59. Гемолитические анемии: общие положения

D60-D64. Апластические и другие анемии: общие положения

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические и поведенческие расстройства

Болезни нервной системы

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

M00-M99. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы

Состояния и заболевания в перинатальном периоде

Врожденные аномалии и хромосомные нарушения

Q20-Q28. Врожденные аномалии системы кровообращения: общие положения

Неклассифицированные состояния, травмы и отравления

Приложения

Приложение 1. Физическое развитие

Приложение 2. Питание детей

Приложение 3. Риск патологии новорожденных

Группы риска новорожденных

Приложение 4. Диспансерное наблюдение

Перечень исследований при проведении медицинских осмотров несовершеннолетних (приказ МЗ РФ № 514н от 10.08.2017, прил. 1)

Критерии оценки эффективности работы врача-педиатра участкового (Приложение к Приказу

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.04.2007 № 283)

Приложение 5. Нормативы гематологических и биохимических показателей

Приложение 6. Критерии артериальной гипертензии

Приложение 7. Лекарственные препараты, наиболее употребляемые в практике

Алфавитный указатель по кодам МКБ 10

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru

Предисловие к книге "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г.

Настоящий справочник написан коллективом сотрудников старейшей в России кафедры и клиники детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА). За 150-летпюю историю кафедры создан ряд справочников для практических врачей, и наиболее известным из последних является «Справочник педиатра», впервые изданный в 1961 г. под редакцией академика М. С. Маслова. Мы стремимся во всем продолжить славные традиции наших предшественников кафедре.

Справочник ориентирован на «врача первого контакта» с ребенком — амбулаторного врача. В настоящее время им может быть и врач-педиатр, и врач «общей практики» — «семейный» врач. Семейный врач может не иметь глубоких знаний по особенностям анатомии, физиологии и патологии развивающегося организма человека, и отсюда у него есть потребность иметь под рукой сравнительно краткое руководство, содержащее узловые сведения по этим проблемам. Именно для таких врачей и предназначен настоящий справочник.

Преподавание клинических дисциплин в медицинских вузах России традиционно осуществляют по принципу «от нозологической формы — к симптомам». Безусловно, распознавание «образа болезни» очень существенно в практической жизни врача, но индивидуальные особенности ребенка, вариабельность причин, приводящих к внешне клинически очень сходным симптомам и синдромам, нередко приводят на начальных этапах врачебной деятельности к ошибочным заключениям.

Авторами настоящего издания при его написании избран принцип «от симптома — к нозологической форме». Это обусловлено тем, что в большинстве случаев при первичном контакте с больным ребенком врачу в своей практической деятельности приходится сталкиваться не с нозологической формой как таковой, а с темп или иными конкретными проявлениями болезни. Регистрация этих симптомов, их тщательная клиническая оценка и логическое осмысление на первых этапах являются кратчайшим путем к постановке диагноза, своевременному назначению адекватной терапии и решению важных тактических задач, направленных на скорейшее выздоровление ребенка.

Авторы полностью осознают, что этому «кратчайшему» пути предшествует длительный и сложный познавательный процесс, связанный со знакомством с ребенком и его семьей, тщательным сбором и анализом анамнеза болезни и жизни, кропотливым обследованием самого больного с целью выявления наиболее значимых симптомов с позиции их диагностической чувствительности и специфичности для предполагаемой патологии. «Образ болезни» запечатлевается у врача после ряда лет практики, и лишь тогда он может осознать и почувствовать, что же не укладывается у конкретного больного в «образ болезни», которая у него наиболее вероятна.

В результате первого контакта с больным у врача пекле формулирования предварительной) (предположительного) диагноза всегда возникает ряд сложных и с тактической точки зрения важных вопросов:

1. Каким образом верифицировать предположительный диагноз, используя при этом минимум наиболее специфических критериев?

2. К консультации каких специалистов целесообразно прибегнуть для подтверждения диагноза?

3. В каких ситуациях врач может принять самостоятельное решение о госпитализации больного ребенка без дополнительного обследования и консультации узкого специалиста; какой профиль стационара при этом выбрать?

4. Нуждается ли ребенок в неотложных догоспитальных врачебных мероприятиях и в каком объеме?

5. В случае отсутствия показаний для госпитализации больного совместно со специалистом какого профиля целесообразно проводить амбулаторное дообследование ребенка и его лечение?

6. С каким специалистом и как осуществлять динамическое (диспансерное) наблюдение пациента в периоде его выздоровления или ремиссии?

Авторским коллективом предпринята попытка дать ответы на эти непростые и актуальные для практической деятельности врача вопросы.

В принципе, показаниями для госпитализации всегда являются: необходимость консультации с хирургом (подозрение на «острый живот», болезни, требующие оперативного вмешательства, травмы) или изоляции больного как источника инфекции для окружающих; «карантинные» болезни; жизнеугрожающие состояния; необходимость при лечении использовать методы и технологии, возможные только в стационаре; ранний возраст и высокая вероятность утяжеления течения болезни, развития осложнений, а также очевидная неспособность в домашних условиях обеспечить надлежащее лечение.

Справочное издание состоит из трех основных разделов (глав), а также приложений.

В первом разделе содержатся сведения, касающиеся работы педиатра общего профиля в условиях амбулатории, а также методов оценки важных индивидуальных характеристик организма ребенка, таких как уровень его психомоторного и физического развития.

Второй раздел содержит описание наиболее часто встречающихся в педиатрической практике симптомов. Выбор и описание представленных симптомов в данном разделе основывались на личном опыте практической работы членов авторского коллектива. Вместе с тем следует сказать, что с учетом ограниченности объема издания этот выбор носил не только рациональный, но и в известной степени эмоциональный, случайный характер.

Каждый из представленных в данном разделе симптомов описан по единой схеме:

♦ определение симптома и его клинических вариантов;

♦ перечень наиболее частых причин (заболеваний) проявления этого симптома с указанием кода болезни в системе МКБ-10;

♦ рекомендации по минимальному уровню обследования на до-госпитальном этапе и выбору тактики ведения больного ребенка с данным симптомом.

В большинстве изданных в последнее время медицинских справочников при описании частной патологии использовали алфавитный принцип. Нами избран поисковый принцип — рубрики в системе Международной классификации болезней (МКВ) 10-го пересмотра. Последний принцип позволяет излагать частную патологию (третий раздел) в строп» систематизированном виде, соответствующем современным международным классификационным представлениям о болезнях. Кроме того, официальная статистика в последнее время требует шифровки диагнозов по МКБ-10, и у практических врачей возникают известные трудности. Облегчить эти трудности — также задача настоящего справочника.

Третий раздел содержит краткое описание преимущественно тех нозологических форм, которые упоминались во втором разделе в качестве возможной причины топ) или иного симптома. Ограниченность объема настоящего издания не позволила авторам более широко представить круг патологий, свойственных детскому возрасту. Поэтому рекомендуем использовать и дополнительную медицинскую литературу, в частности наши учебники и учебные пособия: «Педиатрия» (СПб.: СпецЛит, 2019) для студентов лечебных факультетов, «Детские болезни» (СПб.: Питер, 2021), «Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков» (М.: МЕДпресс-информ,2021), «Неонатология» (М.: ГЭОТАР- Медиа, 2020), «Детская гастроэнтерология» (М.: МЕДпресс-информ, 2021) для студентов педиатрических факультетов и педиатров. Кроме того, целесообразно ознакомиться с современным подходом к педиатрической диагностике по руководству для врачей доцента кафедры К). С. Сергеева «Клинический диагноз в педиатрии, формулировка, классификация» (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021).

Заболевания расположены в порядке нарастания цифры кола рубрики в пределах предусмотренных МКБ-10 классов болезней.

Описание каждой нозологии в третьем разделе дано по единому алгоритму. Название каждой рубрики при описании конкретного заболевания повторяется при описании и других нозологических форм. Это, с нашей точки зрения, облегчит поиск потенциальному пользователю.

В приложениях представлены фактические материалы, необходимые для правильной оценки показателей организма ребенка, наиболее часто встречающихся в практической деятельности врача.

В настоящее время Министерство здравоохранения РФ издало и издает многочисленные «Федеральные клинические рекомендации». Авторы стремились учесть их и будут признательны читателям за любые замечания и пожелания.

Профессор кафедры детских болезней Военно-медицинской академии (ВМедА), заслуженный врач РФ. заслуженный деятель науки РФ. лауреат премии Правительства РФ. академик и почетный доктор ВМедА профессор Н. П. Шабалов,

заведующий кафедрой детских болезней Военно-медицинской академии им. С. М Кирова, доктор медицинских наук, главный педиатр Министерства обороны РФ В. Г. Арсентьев

Купить книгу "Справочник педиатра" - Шабалов Н. П., Арсентьев В. Г. в магазине медицинской книги shopdon.ru