Разрывы проксимального сухожилия бицепса наиболее часто происходят у людей в возрасте 40–60 лет и часто бывают связаны с вклинением или хроническими микротравмами сухожилия. Такие повреждения также могут встречаться и у более молодых пациентов. У них они могут быть связаны с поднятием тяжестей, занятиями спортом (американским футболом, регби, футболом, сноубордингом) или травмой при падении. Техники тенодеза варьируют от операций через малый доступ до полностью артроскопических методик. Фиксация может быть выполнена шовными фиксаторами, интерферентными винтами или с помощью костных туннелей.
Субпекторальный тенодез бицепса
Пациент располагается в полулежачем положении. Проводят стандартный диагностический артроскопический осмотр сустава.
Определяют вращательный интервал между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц. Создают стандартный передний порт изнутри или снаружи.
Разместив зонд в переднем порту, потягивают сухожилие бицепса в направлении плечевого сустава, чтобы оценить его мобильность и структурную целостность. Так как патологические процессы сухожилия бицепса чаще всего располагаются в той части, которая находится в межбугорковом желобке, крайне важно вытянуть эту часть в сустав.
Проверяют клювовидно-плечевую связку и сухожилия надостной и подлопаточной мышц на наличие в них патологических процессов.
При помощи артроскопического режущего инструмента или термального аблатора через передний порт пересекают сухожилие бицепса у основания. Для удаления поврежденных тканей у проксимальной части сухожилия используют шейвер.
Пальпируют нижнюю границу сухожилия большой грудной мышцы у пациента с отведенной и ротированной внутрь рукой. На медиальной стороне руки выполняют разрез на 1 см выше этой нижней границы и продолжают его до 3 см ниже нее (рис. 50.1).
Рис. 50.1. На медиальной стороне руки выполняют разрез на 1 см выше нижней границы сухожилия большой грудной мышцы и продолжают его до 3 см ниже нее.
Вводят в место разреза местный анестетик в сочетании с эпинефрином (адреналином) для подкожного гемостаза и периоперационной анальгезии.
Проводят диссекцию через подкожные ткани, используя электрокоагулятор для остановки кровотечения, и убирают жировую ткань до тех пор, пока не станет возможным определить фасцию, покрывающую большую грудную мышцу, клювовидно-плечевую мышцу и бицепс. Если этих анатомических ориентиров не видно, разрез, возможно, располагается слишком латерально. Если в дельтопекторальной борозде видна латеральная подкожная вена руки, разрез выполнен слишком проксимально и латерально.
Как только будет определен нижний край большой грудной мышцы, разрезают фасцию над клювовидно-плечевой мышцей и бицепсом, направляя разрез дистально. Важно увидеть горизонтальные волокна грудной мышцы и провести диссекцию ниже этого уровня.
Пальцем разделяют, не нарушая целостности, структуры под нижним краем грудной мышцы. Пальпируют переднемедиальную поверхность плечевой кости, определяя продольные веретенообразные структуры сухожилия бицепса.
Помещают заостренный ретрактор Хоманна (Hohmann) в сухожилие большой грудной мышцы и в проксимальную часть плеча, чтобы оттянуть мышцу проксимально и латерально (рис. 50.2).
Рис. 50.2. Помещают заостренный ретрактор Хоманна (Hohmann) в сухожилие большой грудной мышцы.
Помещают тупой ретрактор Чэндлера (Chandler) на медиальную часть плечевой кости и осторожно оттягивают клювовидно-плечевую мышцу и короткую головку бицепса. Избегают активных медиальных тракционных движений, чтобы не повредить мышечно-кожный нерв.
Как только сухожилие бицепса определено, накладывают на него прямоугольный зажим и вытягивают сухожилие в рану (рис. 50.3).
На 1 см проксимальнее сухожилия большой грудной мышцы отгибают прямоугольный лоскут надкостницы размером приблизительно 2 × 1 см.
Рис. 50.3. Как только сухожилие бицепса определено, накладывают на него прямоугольный зажим и вытягивают сухожилие в рану.
Чтобы обеспечить достаточное натяжение сухожилия бицепса, отрезают проксимальную часть таким образом, чтобы проксимальнее мышечно-сухожильной части бицепса оставалось 20–25 мм сухожилия.
Используя швы Кракова (Krackow) или обвивные швы, прошивают нерассасывающимися нитями № 2 проксимальные 15 мм сухожилия. Закрепляют достаточную часть сухожилия, чтобы обеспечить надежную интерферентную фиксацию внутри кости и расположить мышечно-сухожильную часть двуглавой мышцы под нижней границей сухожилия большой грудной мышцы. Это важно не только для надлежащего натяжения мышечно-сухожильной единицы, но и для хорошего косметического результата (рис. 50.4).
Рис. 50.4. Закрепление достаточной части сухожилия важно для надлежащего натяжения мышечно-сухожильной единицы и хорошего косметического результата.
Проводником и бором диаметром 8 мм проделывают костный туннель длиной 15 мм на границе средней и дистальной третей межбугорковой борозды, между большим и малым бугорками (рис. 50.5).
Рис. 50.5. Проводником и бором диаметром 8 мм проделывают костный туннель длиной 15 мм на границе средней и дистальной третей межбугорковой борозды.
Промывают операционное поле, чтобы удалить фрагменты нежизнеспособной ткани.
Один конец нити пропускают через отвертку для биотенодеза и винт размером 8 × 12 мм, затем оборачивают его вокруг шляпки винта.
Помещают отвертку для тенодеза в костный туннель и закручивают винт в сухожилие. Когда винт будет располагаться вровень с костным туннелем, отвертку удаляют.
Фиксируют конец нити у сухожилия и проводят другой конец нити через винт, чтобы обеспечить интерферентную фиксацию и стабильность шовного фиксатора (рис. 50.6).
Когда фиксация завершена, мышечно-сухожильное соединение должно лежать на своем анатомическом месте под нижней границей сухожилия большой грудной мышцы.
Завершают процедуру ушиванием раны по стандартной методике.
Рис. 50.6. Фиксируют конец нити у сухожилия и проводят другой конец нити через винт.
Ведение в послеоперационном периоде
В первые 4 недели на время сна надевается поддерживающая повязка. Во время бодрствования она используется только в том случае, если у пациента есть сложности с пассивным удержанием локтя в согнутом положении или если пациент выходит в общественные места. Через 4 недели ношение повязки полностью прекращают. Активность определяется процедурами, выполняемыми в сочетании с тенодезом бицепса. Если был выполнен только тенодез, упражнения на развитие силы следует начинать не ранее чем через 6 недель после операции. Многие пациенты способны вернуться к нагрузкам по переносимости на второй неделе, но им следует сообщить о возможных рисках.
Дистальные разрывы сухожилия бицепса обычно происходят у мужчин среднего возраста во время поднятия тяжестей, когда локоть согнут под прямым углом или когда двуглавая мышца сокращается под действием внезапного сопротивления. Дистальные разрывы можно устранить с помощью техник с одним или двумя разрезами (Бойда [Boyd] и Андерсона [Anderson]). Методика с двумя разрезами восстанавливает силу супинации, и при ней нет опасностей, связанных с глубокой диссекцией локтевой ямки.
Руководство «Оперативная ортопедия по Кемпбеллу» создано ведущими мировыми травматологами и ортопедами, имеющими большой практический опыт. В книге приведено 100 самых распространенных методик и схем оперативного лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Очень подробно описаны различные хирургические приемы и доступы к суставам. Большое внимание уделено вопросам эндопротезирования практически всех крупных суставов, а также методам фиксации имплантатов. Включены разделы по остеосинтезу, спортивной травме и реабилитации, где детально рассмотрены хирургические вмешательства на позвоночнике, что отличает данное руководство от многих аналогичных книг.
Издание предназначено врачам — травматологам и ортопедам, а также будет полезно студентам, ординаторам и аспирантам.
Содержание книги «Оперативная ортопедия по Кемпбеллу»
Часть I. Общие положения
Хирургическая техника 1. Взятие костного трансплантата: большеберцовая и малоберцовая кости, гребень подвздошной кости
Часть II. Эндопротезирование тазобедренного сустава
Хирургическая техника 2. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: стандартный заднебоковой доступ
Хирургическая техника 3. Прямой передний доступ при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава
Хирургическая техника 4. Вертельная остеотомия
Хирургическая техника 5. Поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава
Часть III. Лечение синдрома бедренно-вертлужного соударения (импиджмента) и остеонекроза
Хирургическая техника 6. Артротомия тазобедренного сустава с вывихиванием головки бедренной кости
Хирургическая техника 7. Артроскопия тазобедренного сустава и открытая ограниченная остеохондропластика
Хирургическая техника 8. Применение артроскопии при лечении бедренно-вертлужного импиджмента
Хирургическая техника 9. Декомпрессия головки бедренной кости при асептическом некрозе — чрескожная техника
Часть IV. Эндопротезирование коленного сустава
Хирургическая техника 10. Тотальное эндопротезирование коленного сустава — стандартный срединный доступ и подготовка костных поверхностей
Хирургическая техника 11. Балансировка связочного аппарата: варусная деформация колена
Хирургическая техника 12. Балансировка связочного аппарата: вальгусная деформация колена
Хирургическая техника 13. Балансировка связочного аппарата: техника pie-crusting
Хирургическая техника 14. Балансировка связочного аппарата: балансировка задней крестообразной связки
Хирургическая техника 15. Тотальное эндопротезирование коленного сустава: финальная установка компонентов эндопротеза
Хирургическая техника 16. Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава
Хирургическая техника 17. Латеральная клиновидная закрывающая остеотомия (Эндрю Х. Крэншоу-младший)
Хирургическая техника 32. Инъекции в фасеточные суставы в шейном, поясничном отделах позвоночника и крестцово-подвздошный сустав
Часть IX. Спортивная медицина
Хирургическая техника 33. Артроскопия голеностопного сустава
Хирургическая техника 34. Артроскопическое лечение при остеохондральных поражениях мыщелка бедренной кости
Хирургическая техника 35. Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки при пателлофеморальной нестабильности
Хирургическая техника 36. Дистальная реконструкция при пателлофеморальной нестабильности
Хирургическая техника 37. Реконструкция передней крестообразной связки: анатомическая эндоскопическая реконструкция одним пучком с помощью костно-сухожильного трансплантата надколенника
Хирургическая техника 38. Эндоскопическая реконструкция передней крестообразной связки с помощью учетверенного трансплантата из подколенного сухожилия
Хирургическая техника 39. Реконструкция передней крестообразной связки: анатомический двойной пучок
Хирургическая техника 40. Реконструкция передней крестообразной связки: трансэпифизарная методика с сохранением метафиза
Хирургическая техника 41. Открытая реконструкция задней крестообразной связки при помощи трансплантата из сухожилия надколенника
Хирургическая техника 42. Ретроскопическая реконструкция задней крестообразной связки — с использованием одного или двух туннелей
Хирургическая техника 43. Открытая пластика ахиллова сухожилия при разрывах
Хирургическая техника 44. Минимально инвазивное устранение разрывов ахиллова сухожилия
Хирургическая техника 45. Лечение нестабильности плечевого сустава — операция по Банкарту, открытая и артроскопическая
Хирургическая техника 82. Малоинвазивная и открытая декомпрессия запястного канала
Хирургическая техника 83. Эндоскопическая декомпрессия запястного канала через один или два доступа
Хирургическая техника 84. Релиз при стенозирующем лигаментите — открытая и чрескожная процедуры
Хирургическая техника 85. Артродез первого пястно-фалангового сустава кисти
Хирургическая техника 86. Ампутация на уровне концевой фаланги пальца: тенарный лоскут, пластика местными тканями на сосудистой ножке и пластика свободным кожным лоскутом на ножке
Часть XII. Стопа и голеностопный сустав
Хирургическая техника 87. Блокада переднего отдела стопы
Хирургическая техника 88. Блокада голеностопного сустава
Хирургическая техника 89. Модифицированная бурсэктомия по Макбрайду (McBride)
Хирургическая техника 90. Артропластика по Келлеру (Keller) при вальгусной деформации большого пальца стопы
Хирургическая техника 91. Дистальная шевронная остеотомия плюсневой кости при вальгусной деформации большого пальца стопы
Хирургическая техника 92. Проксимальные остеотомии первой плюсневой кости — серповидная и шевронная
Хирургическая техника 93. Эндоскопическая мобилизация подошвенной фасции — двух- и однопортальный подход
Хирургическая техника 94. Хронический дегенеративный тендиноз ахиллова сухожилия — транспозиция длинного сгибателя большого пальца стопы
Хирургическая техника 95. Перелом пяточной кости — открытая репозиция и внутренняя фиксация, чрескожная фиксация
Хирургическая техника 96. Винтовая фиксация переломов пятой плюсневой кости
Хирургическая техника 97. Латеральная пластика при хронической нестабильности: модифицированная методика Брострема (Broström)
Хирургическая техника 98. Костно-хрящевая аутогенная/аллогенная трансплантация при костно-хрящевых повреждениях таранной кости
Хирургическая техника 99. Передний и задний доступы для удаления поврежденных тканей при импинджмент-синдромах (синдромах соударения) (Дэвид Р. Ричардсон, Сьюзан Ишикава)
Хирургическая техника 100. Удлинение ахиллова сухожилия: Z-образная пластика и чрескожные манипуляции
При острых разрывах ахиллова сухожилия «золотым стандартом» оперативного лечения, особенно у спортсменов, остается открытая пластика. Это исторически связано с низким уровнем повторных разрывов, высоким процентом возвращения в спорт и снижением количества осложнений при использовании новых техник. Сторонники открытой пластики утверждают, что повреждение ахиллова сухожилия приводит к сложным косым разрывам, которые не могут быть в должной мере сведены и исправлены чрескожно при помощи малоинвазивных техник.
Открытая пластика ахиллова сухожилия при разрывах — Краков (Krackow) и коллеги
Пациент лежит на животе. Выполняют заднемедиальный разрез длиной около 10 см на 1 см медиальнее сухожилия, проксимально оканчивающийся на том месте, где задник обуви переходит в каблук.
Проводят диссекцию кожи, подкожных тканей и сухожильного влагалища острым путем. Отводят сухожильное влагалище и подкожные ткани, чтобы ограничить объем подкожной диссекции.
Сводят концы разорванного сухожилия при помощи нерассасывающегося шовного материала 2-0 (рис. 43.1).
После наложения швов оценивают стабильность восстановленного участка.
Ушивают перитендиний и подкожные ткани при помощи рассасывающегося шовного материала 4-0.
Зашивают кожу, накладывают стерильную повязку и лонгету на заднюю поверхность или небольшую гипсовую повязку, чтобы нога находилась в положении гравитационного эквинуса.
Рис. 43.1. Сводят концы разорванного сухожилия при помощи нерассасывающегося шовного материала.
Открытая пластика ахиллова сухожилия при разрывах — Линдхольм (Lindholm)
Пациент лежит на животе. Выполняют задний криволинейный разрез, начинающийся от средней части голени и продолжающийся до пяточной кости.
Рассекают глубокую фасцию по средней линии и обнажают место разрыва.
Иссекают рваные концы сухожилия и сводят их при помощи узлового матрацного шва коробчатого типа, используя крепкий нерассасывающийся шовный материал или проволоку. Накладывают также тонкие непрерывные швы (рис. 43.2).
Из проксимальной части сухожилия и апоневроза икроножной мышцы формируют два лоскута, каждый около 1 см в ширину и длиной 7–8 см. Оставляют эти лоскуты прикрепленными на 3 см проксимальнее места разрыва.
Поворачивают каждый лоскут на себя на 180° так, чтобы гладкая наружная поверхность прилежала к подкожным тканям и была отвернута дистально, накладываясь над разрывом.
Пришивают каждый лоскут к дистальному фрагменту сухожилия и друг к другу так, чтобы они целиком закрывали место разрыва.
Ушивают рану, аккуратно накрыв место пластики сухожильным влагалищем.
Рис. 43.2. Накладывают также тонкие непрерывные швы.
Руководство «Оперативная ортопедия по Кемпбеллу» создано ведущими мировыми травматологами и ортопедами, имеющими большой практический опыт. В книге приведено 100 самых распространенных методик и схем оперативного лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Очень подробно описаны различные хирургические приемы и доступы к суставам. Большое внимание уделено вопросам эндопротезирования практически всех крупных суставов, а также методам фиксации имплантатов. Включены разделы по остеосинтезу, спортивной травме и реабилитации, где детально рассмотрены хирургические вмешательства на позвоночнике, что отличает данное руководство от многих аналогичных книг.
Издание предназначено врачам — травматологам и ортопедам, а также будет полезно студентам, ординаторам и аспирантам.
Содержание книги «Оперативная ортопедия по Кемпбеллу»
Часть I. Общие положения
Хирургическая техника 1. Взятие костного трансплантата: большеберцовая и малоберцовая кости, гребень подвздошной кости
Часть II. Эндопротезирование тазобедренного сустава
Хирургическая техника 2. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: стандартный заднебоковой доступ
Хирургическая техника 3. Прямой передний доступ при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава
Хирургическая техника 4. Вертельная остеотомия
Хирургическая техника 5. Поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава
Часть III. Лечение синдрома бедренно-вертлужного соударения (импиджмента) и остеонекроза
Хирургическая техника 6. Артротомия тазобедренного сустава с вывихиванием головки бедренной кости
Хирургическая техника 7. Артроскопия тазобедренного сустава и открытая ограниченная остеохондропластика
Хирургическая техника 8. Применение артроскопии при лечении бедренно-вертлужного импиджмента
Хирургическая техника 9. Декомпрессия головки бедренной кости при асептическом некрозе — чрескожная техника
Часть IV. Эндопротезирование коленного сустава
Хирургическая техника 10. Тотальное эндопротезирование коленного сустава — стандартный срединный доступ и подготовка костных поверхностей
Хирургическая техника 11. Балансировка связочного аппарата: варусная деформация колена
Хирургическая техника 12. Балансировка связочного аппарата: вальгусная деформация колена
Хирургическая техника 13. Балансировка связочного аппарата: техника pie-crusting
Хирургическая техника 14. Балансировка связочного аппарата: балансировка задней крестообразной связки
Хирургическая техника 15. Тотальное эндопротезирование коленного сустава: финальная установка компонентов эндопротеза
Хирургическая техника 16. Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава
Хирургическая техника 17. Латеральная клиновидная закрывающая остеотомия (Эндрю Х. Крэншоу-младший)
Хирургическая техника 32. Инъекции в фасеточные суставы в шейном, поясничном отделах позвоночника и крестцово-подвздошный сустав
Часть IX. Спортивная медицина
Хирургическая техника 33. Артроскопия голеностопного сустава
Хирургическая техника 34. Артроскопическое лечение при остеохондальных поражениях мыщелка бедренной кости
Хирургическая техника 35. Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки при пателлофеморальной нестабильности
Хирургическая техника 36. Дистальная реконструкция при пателлофеморальной нестабильности
Хирургическая техника 37. Реконструкция передней крестообразной связки: анатомическая эндоскопическая реконструкция одним пучком с помощью костно-сухожильного трансплантата надколенника
Хирургическая техника 38. Эндоскопическая реконструкция передней крестообразной связки с помощью учетверенного трансплантата из подколенного сухожилия
Хирургическая техника 39. Реконструкция передней крестообразной связки: анатомический двойной пучок
Хирургическая техника 40. Реконструкция передней крестообразной связки: трансэпифизарная методика с сохранением метафиза
Хирургическая техника 41. Открытая реконструкция задней крестообразной связки при помощи трансплантата из сухожилия надколенника
Хирургическая техника 42. Ретроскопическая реконструкция задней крестообразной связки — с использованием одного или двух туннелей
Хирургическая техника 43. Открытая пластика ахиллова сухожилия при разрывах
Хирургическая техника 44. Минимально инвазивное устранение разрывов ахиллова сухожилия
Хирургическая техника 45. Лечение нестабильности плечевого сустава — операция по Банкарту, открытая и артроскопическая
Хирургическая техника 82. Малоинвазивная и открытая декомпрессия запястного канала
Хирургическая техника 83. Эндоскопическая декомпрессия запястного канала через один или два доступа
Хирургическая техника 84. Релиз при стенозирующем лигаментите — открытая и чрескожная процедуры
Хирургическая техника 85. Артродез первого пястно-фалангового сустава кисти
Хирургическая техника 86. Ампутация на уровне концевой фаланги пальца: тенарный лоскут, пластика местными тканями на сосудистой ножке и пластика свободным кожным лоскутом на ножке
Часть XII. Стопа и голеностопный сустав
Хирургическая техника 87. Блокада переднего отдела стопы
Хирургическая техника 88. Блокада голеностопного сустава
Хирургическая техника 89. Модифицированная бурсэктомия по Макбрайду (McBride)
Хирургическая техника 90. Артропластика по Келлеру (Keller) при вальгусной деформации большого пальца стопы
Хирургическая техника 91. Дистальная шевронная остеотомия плюсневой кости при вальгусной деформации большого пальца стопы
Хирургическая техника 92. Проксимальные остеотомии первой плюсневой кости — серповидная и шевронная
Хирургическая техника 93. Эндоскопическая мобилизация подошвенной фасции — двух- и однопортальный подход
Хирургическая техника 94. Хронический дегенеративный тендиноз ахиллова сухожилия — транспозиция длинного сгибателя большого пальца стопы
Хирургическая техника 95. Перелом пяточной кости — открытая репозиция и внутренняя фиксация, чрескожная фиксация
Хирургическая техника 96. Винтовая фиксация переломов пятой плюсневой кости
Хирургическая техника 97. Латеральная пластика при хронической нестабильности: модифицированная методика Брострема (Broström)
Хирургическая техника 98. Костно-хрящевая аутогенная/аллогенная трансплантация при костно-хрящевых повреждениях таранной кости
Хирургическая техника 99. Передний и задний доступы для удаления поврежденных тканей при импинджмент-синдромах (синдромах соударения) (Дэвид Р. Ричардсон, Сьюзан Ишикава)
Хирургическая техника 100. Удлинение ахиллова сухожилия: Z-образная пластика и чрескожные манипуляции
Процедуры смещения капсулы применяются при многонаправленной нестабильности плеча. Принцип этой процедуры заключается в отсоединении капсулы от шейки плечевой кости и переносе ее на противоположную часть шпоры (нижняя часть шейки плечевой кости). Это позволяет не только устранить нижнюю сумку и избыток капсулы на стороне операции, но и уменьшить слабость связочного аппарата на противоположной стороне. Эта методика может быть передней или задней, в зависимости от направления наибольшей нестабильности.
Смещение капсулы
Перед операцией пациента тщательно опрашивают и осматривают, чтобы определить вероятное направление наибольшей нестабильности. После введения наркоза еще раз оценивают нестабильность плеча. Переднюю нестабильность проверяют при помощи наружной ротации и разгибания руки при разной степени абдукции. Нижнюю нестабильность проверяют на руке, находящейся в положении абдукции под углами 0° и 45°. Заднюю нестабильность проверяют на руке в положении внутренней ротации во время подъема вперед на различных уровнях. Если результаты данного осмотра и предоперационные данные указывают на передненижнюю нестабильность, используется передняя методика.
Пациента помещают в наклонное положение так, чтобы были доступны задняя и передняя поверхности плеча. Руку свободно укрывают стерильным операционным бельем. Подставку для руки присоединяют к краю стола.
Выполняют разрез длиной 9 см по кожной складке от передней границы подмышечной впадины до клювовидного отростка.
Расширяют дельтопекторальный интервал медиальнее латеральной подкожной вены и отводят дельтовидную мышцу латерально. Рассекают ключично-грудную фасцию и отводят мышцы, прикрепленные к клювовидному отростку, медиально.
Зафиксировав руку в состоянии наружной ротации, разделяют поверхностную часть утолщения сухожилия подлопаточной мышцы в поперечном направлении, на 1 см медиальнее борозды бицепса. Оставляют глубокую половину сухожилия подлопаточной мышцы прикрепленной, чтобы усилить переднюю порцию капсулы. На поверхностную половину сухожилия накладывают фиксирующие швы и отводят ее медиально. Важно, чтобы эта поверхностная часть сухожилия подлопаточной мышцы оставалась свободной, чтобы не нарушать функцию подлопаточной мышцы (рис. 46.1).
Рис. 46.1. Важно, чтобы эта поверхностная часть сухожилия подлопаточной мышцы оставалась свободной, чтобы не нарушать функцию подлопаточной мышцы.
Ушивают нерассасывающейся нитью щель между средней и верхней суставно-плечевыми связками.
Выполняют Т-образный разрез, рассекая промежуток между средней и нижней суставно-плечевыми связками (рис. 46.2).
Прикрывая подмышечный нерв плоским элеватором и удерживая руку в положении наружной ротации, отделяют укрепленную часть капсулы, содержащую нижнюю суставно-плечевую связку, от нижней части шейки плечевой кости до задней ее части. Таким образом образуется капсульный лоскут (рис. 46.3).
Рис. 46.2. Выполняют Т-образный разрез, рассекая промежуток между средней и нижней суставно-плечевыми связками.
Рис. 46.3. Прикрывая подмышечный нерв плоским элеватором и удерживая руку в положении наружной ротации, отделяют укрепленную часть капсулы, содержащую нижнюю суставно-плечевую связку, от нижней части шейки плечевой кости до задней ее части. Таким образом образуется капсульный лоскут.
Осматривают внутреннюю часть сустава и удаляют остеохондральные фрагменты или выросты суставной губы при их наличии.
Выполняют тест на заднюю нестабильность с передней тракцией нижнего капсульного лоскута и без тракции, чтобы определить новое положение лоскута.
Используя кюретку и небольшое желобоватое долото, создают неглубокий разъем в кости, как показано выше, в передней и нижней борозде шейки плеча. Пришивают капсульный лоскут к культе сухожилия подлопаточной мышцы и к той части капсулы, которая осталась на плечевой кости. Капсульный лоскут должен располагаться напротив разъема в кости. Для фиксации капсулы можно и предпочтительнее использовать шовные фиксаторы.
Натяжение выбранного капсульного лоскута должно устранить нижнюю сумку и уменьшить избыточность капсулы сзади. Сначала пришивают нижний лоскут, а затем поверх него верхний. Это приведет к тому, что средняя суставно-плечевая связка укрепит капсулу спереди и будет защищать сустав от нижнего подвывиха (рис. 46.4).
Рис. 46.4. Средняя суставно-плечевая связка укрепит капсулу спереди и будет защищать сустав от нижнего подвывиха.
Удерживая руку немного согнутой на столике в положении наружной ротации на 10°, прикрепляют переднюю часть капсулы на новое место нерассасывающимися швами. Биглиани (Bigliani) и коллеги рекомендуют восстанавливать капсулу при наружной ротации руки на 25° и отведении на 20°. У метателей они рекомендуют увеличить отведение и наружную ротацию, чтобы сохранить весь диапазон движений.
Перемещают сухожилие подлопаточной мышцы через перемещенную переднюю часть и прикрепляют сухожилие к его нормальному месту крепления.
После ушивания дельтопекторального интервала рассасывающейся нитью и ушивания кожи кожным швом руке придают нейтральное положение сгибания-разгибания и примерно 20° внутренней ротации при помощи легких пластиковых шин.
Ведение в послеоперационном периоде
После операции конечность иммобилизируется при помощи коммерчески доступной шины. Плечо находится в отведении под углом 30–40° и слегка ротировано кнаружи. Сразу же начинаются упражнения на расширение диапазона движений для локтя, запястья и кисти. На третий день после операции к ним добавляются упражнения Кодмана (Codman) для плеча. После 10 дней начинаются изометрические упражнения. Наружная ротация должна достигать 10°, а подъем вперед — 90°. На 2–4-й неделе изометрические упражнения на развитие силы продолжаются, а наружная ротация увеличивается до 30°, подъем вперед — до 140°. На 4–6-й неделе начинаются упражнения с сопротивлением. Внутренняя ротация увеличивается до 50°, а подъем вперед — до 180°. Через 3 месяца можно увеличить внутреннюю ротацию. У метателей на ведущей конечности можно увеличивать ротацию быстрее, однако слишком быстрое расширение активности может привести к повторной нестабильности, особенно у пациентов позднего подросткового возраста.
Внутренние и наружные ротаторы ограничивают смещение кпереди и кзади, надлопаточная мышца и средняя порция дельтовидной мышцы — книзу. Полное восстановление мышц, судя по всему, необходимо для того, чтобы защитить место операции, так как капсула и связки в норме функционируют лишь как упряжь, удерживающая его в нужном положении. На протяжении 9 месяцев запрещено поднимать грузы массой более 9 кг и заниматься спортом. Ограничения снимаются по прошествии этого времени, если показатели мышечной силы при мануальном тестировании сопоставимы с результатами второй руки. Из-за того что окончательное заживление сухожилий наступает через год, в течение одного года после операции пациентам не рекомендуют плавать на спине и баттерфляем, чрезмерно поднимать поврежденную руку и участвовать в контактных видах спорта.
Руководство «Оперативная ортопедия по Кемпбеллу» создано ведущими мировыми травматологами и ортопедами, имеющими большой практический опыт. В книге приведено 100 самых распространенных методик и схем оперативного лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. Очень подробно описаны различные хирургические приемы и доступы к суставам. Большое внимание уделено вопросам эндопротезирования практически всех крупных суставов, а также методам фиксации имплантатов. Включены разделы по остеосинтезу, спортивной травме и реабилитации, где детально рассмотрены хирургические вмешательства на позвоночнике, что отличает данное руководство от многих аналогичных книг.
Издание предназначено врачам — травматологам и ортопедам, а также будет полезно студентам, ординаторам и аспирантам.
Содержание книги «Оперативная ортопедия по Кемпбеллу»
Часть I. Общие положения
Хирургическая техника 1. Взятие костного трансплантата: большеберцовая и малоберцовая кости, гребень подвздошной кости
Часть II. Эндопротезирование тазобедренного сустава
Хирургическая техника 2. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: стандартный заднебоковой доступ
Хирургическая техника 3. Прямой передний доступ при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава
Хирургическая техника 4. Вертельная остеотомия
Хирургическая техника 5. Поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава
Часть III. Лечение синдрома бедренно-вертлужного соударения (импиджмента) и остеонекроза
Хирургическая техника 6. Артротомия тазобедренного сустава с вывихиванием головки бедренной кости
Хирургическая техника 7. Артроскопия тазобедренного сустава и открытая ограниченная остеохондропластика
Хирургическая техника 8. Применение артроскопии при лечении бедренно-вертлужного импиджмента
Хирургическая техника 9. Декомпрессия головки бедренной кости при асептическом некрозе — чрескожная техника
Часть IV. Эндопротезирование коленного сустава
Хирургическая техника 10. Тотальное эндопротезирование коленного сустава — стандартный срединный доступ и подготовка костных поверхностей
Хирургическая техника 11. Балансировка связочного аппарата: варусная деформация колена
Хирургическая техника 12. Балансировка связочного аппарата: вальгусная деформация колена
Хирургическая техника 13. Балансировка связочного аппарата: техника pie-crusting
Хирургическая техника 14. Балансировка связочного аппарата: балансировка задней крестообразной связки
Хирургическая техника 15. Тотальное эндопротезирование коленного сустава: финальная установка компонентов эндопротеза
Хирургическая техника 16. Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава
Хирургическая техника 17. Латеральная клиновидная закрывающая остеотомия (Эндрю Х. Крэншоу-младший)
Хирургическая техника 32. Инъекции в фасеточные суставы в шейном, поясничном отделах позвоночника и крестцово-подвздошный сустав
Часть IX. Спортивная медицина
Хирургическая техника 33. Артроскопия голеностопного сустава
Хирургическая техника 34. Артроскопическое лечение при остеохондральных поражениях мыщелка бедренной кости
Хирургическая техника 35. Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки при пателлофеморальной нестабильности
Хирургическая техника 36. Дистальная реконструкция при пателлофеморальной нестабильности
Хирургическая техника 37. Реконструкция передней крестообразной связки: анатомическая эндоскопическая реконструкция одним пучком с помощью костно-сухожильного трансплантата надколенника
Хирургическая техника 38. Эндоскопическая реконструкция передней крестообразной связки с помощью учетверенного трансплантата из подколенного сухожилия
Хирургическая техника 39. Реконструкция передней крестообразной связки: анатомический двойной пучок
Хирургическая техника 40. Реконструкция передней крестообразной связки: трансэпифизарная методика с сохранением метафиза
Хирургическая техника 41. Открытая реконструкция задней крестообразной связки при помощи трансплантата из сухожилия надколенника
Хирургическая техника 42. Ретроскопическая реконструкция задней крестообразной связки — с использованием одного или двух туннелей
Хирургическая техника 43. Открытая пластика ахиллова сухожилия при разрывах
Хирургическая техника 44. Минимально инвазивное устранение разрывов ахиллова сухожилия
Хирургическая техника 45. Лечение нестабильности плечевого сустава — операция по Банкарту, открытая и артроскопическая
Хирургическая техника 82. Малоинвазивная и открытая декомпрессия запястного канала
Хирургическая техника 83. Эндоскопическая декомпрессия запястного канала через один или два доступа
Хирургическая техника 84. Релиз при стенозирующем лигаментите — открытая и чрескожная процедуры
Хирургическая техника 85. Артродез первого пястно-фалангового сустава кисти
Хирургическая техника 86. Ампутация на уровне концевой фаланги пальца: тенарный лоскут, пластика местными тканями на сосудистой ножке и пластика свободным кожным лоскутом на ножке
Часть XII. Стопа и голеностопный сустав
Хирургическая техника 87. Блокада переднего отдела стопы
Хирургическая техника 88. Блокада голеностопного сустава
Хирургическая техника 89. Модифицированная бурсэктомия по Макбрайду (McBride)
Хирургическая техника 90. Артропластика по Келлеру (Keller) при вальгусной деформации большого пальца стопы
Хирургическая техника 91. Дистальная шевронная остеотомия плюсневой кости при вальгусной деформации большого пальца стопы
Хирургическая техника 92. Проксимальные остеотомии первой плюсневой кости — серповидная и шевронная
Хирургическая техника 93. Эндоскопическая мобилизация подошвенной фасции — двух- и однопортальный подход
Хирургическая техника 94. Хронический дегенеративный тендиноз ахиллова сухожилия — транспозиция длинного сгибателя большого пальца стопы
Хирургическая техника 95. Перелом пяточной кости — открытая репозиция и внутренняя фиксация, чрескожная фиксация
Хирургическая техника 96. Винтовая фиксация переломов пятой плюсневой кости
Хирургическая техника 97. Латеральная пластика при хронической нестабильности: модифицированная методика Брострема (Broström)
Хирургическая техника 98. Костно-хрящевая аутогенная/аллогенная трансплантация при костно-хрящевых повреждениях таранной кости
Хирургическая техника 99. Передний и задний доступы для удаления поврежденных тканей при импинджмент-синдромах (синдромах соударения) (Дэвид Р. Ричардсон, Сьюзан Ишикава)
Хирургическая техника 100. Удлинение ахиллова сухожилия: Z-образная пластика и чрескожные манипуляции
Планирование разреза для подтяжки лица и шеи — важная часть подготовки к этим операциям. От того, какой разрез вы выбрали, непосредственно зависит окончательный результат эстетической коррекции. Детальная предоперационная оценка и надлежащий разрез влияют как на видимость рубца, так и на его качество. Оптимальный рубец должен быть не только незаметным, но и подчеркивать местные анатомические пропорции и субъединицы. Понимание соотношений анатомических субъединиц в области выполнения преаурикулярного разреза дает возможность выполнить его так, чтобы сохранить сложный анатомический рельеф области. Ушивание раны без натяжения ее краев — необходимое условие для ее оптимального заживления. Методика выполнения кожного разреза и его ушивания помогает достичь желаемого исхода операции.
Основные положения
Чтобы свести к минимуму вторичные деформации тканей в области лица и шеи после выполнения подтяжки, необходимо детально проанализировать особенности лица пациента, перед тем как планировать разрез.
Расположение разреза и образующегося затем рубца должно не только обеспечивать его незаметность, но рубец должен подчеркивать анатомические соотношения субъединиц оперированной области и сегментов самого разреза.
Форма разреза и возможность ушивания его без натяжения — главные факторы, от которых зависят оптимальные качества и локализация рубца.
Предоперационная подготовка
Разрезы, выполняемые для подтяжки лица и шеи, делят на четыре сегмента: височный, преаурикулярный, ретроаурикулярный и затылочный. Кроме того, при подтяжке шеи выполняют еще и дополнительный разрез под подбородком.
Височный сегмент разреза (рис. 6.1)
Височный сегмент разреза проводят на коже волосистой части височной области: 1) либо позади линии роста волос, 2) либо спереди вдоль линии роста волос.
У пациентов молодого возраста линия роста волос в височной области отстоит от латерального угла глазной щели на расстояние, равное примерно 4 см.
У пациентов с минимальным «избытком» кожи волосистой части височной области разрез можно провести позади височной линии роста волос, не опасаясь, что положение этой линии существенно изменится.
Connell описал методику выкраивания предзавиткового лоскута, используемого в качестве спасительного лоскута. Он дает возможность избежать выполнения «вырезки» на безволосом участке над основанием завитка ушной раковины при выполнении височного сегмента разреза (см. рис. 6.1).
Определенным образом ротируя кожу лица в направлении латерального вектора, можно избежать вертикального смещения волос на виске и поднятия баков.
При альтернативном способе разрез выполняют вдоль передней линии роста волос в височной области, но у некоторых пациентов после него остается заметный рубец с резко выраженным переходом от кожи щеки к коже волосистой части височной области.
Рис. 6.1 Планирование разреза для подтяжки лица: пре- и ретроаурикулярный сегменты показаны желтым цветом, височный сегмент — зеленым цветом, разрез в волосистой части головы показан красной линией. Среднее расстояние между латеральным углом глазной щели и височной линией роста волос должно быть равно 3–4 см, чтобы лицо выглядело моложаво.
Преаурикулярный сегмент разреза (рис. 6.2)
Преаурикулярный сегмент разреза имеет 5 субсегментов, которые соответствуют следующим анатомическим образованиям: ширине завитка ушной раковины, предкозелковому углублению, высоте козелка, верхней и нижней межкозелковым вырезкам и переходу мочки (или дольки) уха в щеку. Выполнять разрез на отмеченных субсегментах преаурикулярного сегмента нужно очень тщательно.
Преаурикулярный разрез можно разделить на три сегмента: завитковый, козелковый и мочковый.
Завитковый сегмент.
Эта часть разреза параллельна заднему краю завитка.
Она копирует ширину видимой части хряща завитка ушной раковины (см. рис. 6.2).
Гипопигментированный рубец помогает придать нормальный вид завитковому краю, сохраняя анатомические пропорции.
Козелковый сегмент.
Хрящ козелка имеет прямоугольную форму. Внимательное отношение к его анатомическим субъединицам дает возможность выполнить разрез с большой точностью.
После завиткового сегмента разрез продолжают на углубление верхней межкозелковой вырезки.
Затем его проводят вдоль края козелка к нижней межкозелковой вырезке.
У мужчин предпочтителен межкозелковый разрез, так как он лучше маскирует различия в цвете между светлой кожей ушной раковины и характерным румянцем кожи щеки.
От этой анатомической субъединицы разрез поворачивают вперед и затем вниз на 90°, кпереди от бороздки, соответствующей переходу от мочки уха к лицу. Таким образом удается сохранить глубину межкозелковой вырезки, которая в противном случае уплощается (см. рис. 6.2).
Мочковый сегмент.
Разрез делают, отступив на 2 мм от естественной борозды между мочкой уха и щекой.
Когда разрез выполняют, не следуя строго изгибам хрящей завитка или козелка, может появиться вторичная деформация преаурикулярного сегмента. Если разрез будет отстоять больше, чем нужно, кпереди от этих хрящей, то образуется слишком заметный рубец.
У мужчин чаще, чем у женщин, наблюдаются случаи, когда преаурикулярная область по своему цвету и геометрии поверхности неоднородна. Рубец может оказаться заметным, даже если разрез выполнен в преаурикулярной кожной складке.
Ретроаурикулярный сегмент разреза
Эту часть разреза выполняют вдоль аурикулососцевидной борозды (см. рис. 6.1).
На уровне передней ножки противозавитка разрез переходит в свой затылочный сегмент, который также совпадает с верхней частью конхомастоидной переходной складки (см. рис. 6.1).
Затылочный сегмент разреза (рис. 6.3)
Эта часть разреза аналогична височной части (см. рис. 6.1).
Выбор места разреза вдоль линии роста волос или через кожу волосистой части головы зависит от того, имеется ли «избыток» кожи.
Чтобы не допустить бросающегося в глаза подъема линии роста волос с неестественным смещением ее от остальной части линии роста волос в тех случаях, когда предвидится значительная резекция избыточной кожи (например, у пациентов, которые сильно похудели), при выполнении разреза придерживаются линии роста волос.
У большинства пациентов разрез можно безопасно выполнить через кожу волосистой части головы.
Рис. 6.2 Детально представленный преаурикулярный сегмент разреза. Завитковую часть преаурикулярного разреза выполняют параллельно заднему контуру завитка на расстояние, равное ширине самого завитка (X). Обратите внимание на подкозелковый лоскуток (Y) как часть козелкового разреза, который позволяет сохранить нижнюю межкозелковую вырезку; последняя в случае прохождения разреза по самому лоскутку уплощается. Продолжая далее разрез вниз (Z), мочку уха следует оттянуть кзади примерно на 10–15° от продольной оси ушной раковины.
Рис. 6.3 Шесть основных точек при выполнении разреза, описанных Bruce Connell. Соблюдение этих точек дает возможность ушить рану в височном, преаурикулярном, ретроаурикулярном и затылочном сегментах без натяжения.
Подподбородочный разрез
Когда необходимо исправить подподбородочную липодистрофию или убрать тяжи подкожной мышцы шеи, доступ получают через подподбородочный разрез.
Разрез длиной 3–4 см проводят кзади от подподбородочной кожной складки.
Этот разрез обеспечивает прямой доступ, удобный для резекции как преплатизмарного (лежащего поверх подкожной мышцы шеи), так и глубокого подподбородочного жирового пакетов. Кроме того, через этот разрез хирург может выполнить срединную пликацию подкожной мышцы шеи и другие манипуляции с ней, включая дистальную миотомию для получения приемлемых контуров шеи и коррекции шейно-подбородочного угла.
Этапы операции
Разрез
После маркировки линии разреза с помощью определенных приемов добиваются лучшей видимости ориентиров на волосистой части головы. В частности, для этой цели сбривают волосы, смазывая кожу хирургическим лубрикантом, или с помощью резиновых колечек собирают волосы в прядки.
Делают разрез скальпелем (лезвием № 15) перпендикулярно поверхности кожи. На волосистой части головы скальпель наклоняют параллельно волосяным фолликулам, чтобы свести к минимуму их повреждение, а следовательно, алопецию, связанную с послеоперационным рубцом.
Закрытие раны
При выполнении разреза кожу лица и шеи оттягивают вверх и кзади.
Кожу разрезают так, чтобы обеспечить ее избыток шириной 2–3 мм вдоль линии разреза. Отсутствие натяжения краев раны при ее ушивании — важнейшее условие, которое необходимо соблюдать, чтобы рубец был малозаметным.
Для устранения натяжения прибегают к наложению направляющих швов (см. рис. 6.3). Рану ушивают погружными узловыми швами викриловой нитью 4-0.
Затылочный сегмент разреза на волосистой части головы закрывают с помощью скобочного шва. Чтобы рубец был малозаметным, необходимо точно сопоставлять края раны и, выворачивая, адаптировать их.
Затем ушивают ретроаурикулярный сегмент разреза непрерывным швом из быстрорассасывающейся нити.
Необходимо точно сопоставлять края раны, слегка выворачивая их. Нейлоновые швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга. Завязывать швы следует не туго, в противном случае на их месте остаются ямочки, а отек не спадает.
Книга представляет собой дидактический видеоатлас наиболее часто выполняемых пластических операций, созданный пластическими хирургами мирового уровня, представителями далласской школы косметической медицины. Атлас содержит главы, посвященные омолаживающим операциям в области лица и шеи, рино-, ото-, блефаропластике, пластической хирургии молочной железы, операциям, направленным на изменение контуров тела, а также использованию филлеров, лазеров и других малоинвазивных косметических методик. Каждая глава акцентирует внимание читателя на 5 ведущих принципах, призванных обеспечить максимальный успех выполнения операций, техника которых наглядно показана в видеофрагментах. Последние сопровождаются комментариями, поясняющими, как нужно выполнять операцию, чтобы она была эффективной и в то же время безопасной, обеспечивающей оптимальный исход лечения. В атласе описана техника 90 операций, которая продемонстрирована в видеоклипах общей продолжительностью более 12 ч.
Анатомический компонент старения лица включает в себя изменения кожи, жировых пакетов, мимических мышц, поддерживающего связочного аппарата и лицевого скелета. Понимание процессов, лежащих в основе старения лица, важно для выполнения надлежащего обследования пациента. Детальный предоперационный анализ возрастных изменений лица требует как оценки состояния лица и его симметрии в целом, так и исследования отдельных его частей: лобной и периорбитальной областей, средней части лица, носа, периоральной области, подбородка и шеи. Омолаживающая коррекция стареющего лица может быть выполнена как хирургическими, так и разными нехирургическими способами. Уход за кожей — неотъемлемая часть пластической медицины лица, имеющая особое значение при коррекции его возрастных изменений.
Основные положения
Анатомический компонент старения лица включает в себя изменения кожи, жировых компартментов, мимических мышц, поддерживающего связочного аппарата и лицевого скелета.
Понимание процессов, лежащих в основе старения лица, важно для выполнения надлежащего обследования пациента.
Детальный предоперационный анализ возрастных изменений лица требует как оценки состояния лица и его симметрии в целом, так и исследования отдельных его частей: лобной и периорбитальной областей, средней части лица, периоральной области и шеи.
Для омолаживающей коррекции стареющего лица применяют как хирургические, так и разные нехирургические способы.
Уход за кожей — неотъемлемая часть пластической хирургии лица, имеющая особое значение при коррекции его возрастных изменений.
Составляющие старения лица
Опущение лицевого жира в сочетании (и в связи) с ослаблением поддерживающего связочного аппарата и уменьшением объема жировой ткани и поддерживающей функции лицевого скелета обусловливает изменения лица, характеризующие его старение.
Жировая ткань
Земное тяготение с постоянной силой действует на жировые пакеты (компартменты) и скелет лица, меняя его контуры.
Изменения жировых пакетов в процессе старения лица складываются из (1) уменьшения их объема и (2) перераспределения жировой ткани в них.
Изучая анатомические ориентиры лица, Rohrich и Pessa описали глубокие и поверхностные жировые пакеты, разделенные вполне дифференцируемыми септами. Эти фиброзные соединительнотканные перегородки тянутся кнаружи от фасциального слоя мягких тканей лица к дермальному слою кожи лица (рис. 5.1).
В области лица насчитывается 22 поверхностных жировых компартмента:
в лобной области — центральный, средневисочный, латеральный височно-щечный;
в периорбитальной области — один супраорбитальный, или надглазничный, и два инфраорбитальных, или подглазничных;
в средней части лица — назолабиальный, медиальный щечный, средний щечный, латеральный височно-щечный (это тот же пакет, который был упомянут выше);
в нижней части лица — два брыльных и один подподбородочный, или субментальный, жировой компартмент.
Три основных глубоких жировых пакета, которые влияют на объем средней части лица: назолабиальный, глубокий медиальный и глубокий латеральный. Глубокий жировой пакет средней части лица расположен медиальнее большой скуловой мышцы (рис. 5.2).
Изменение рельефа лица, связанное с перераспределением объема жировой ткани в жировых пакетах, обусловлено снижением поддерживающей функции связочного аппарата лица. Lambros описал «радиальную экспансию» мягких тканей лица, т. е. «отдаление» кожи и мягких тканей в направлении кнаружи от лицевого скелета в результате снижения жесткости соединительнотканных тяжей, связывающих кожу, жировую ткань и глубокую фасцию.
Лицевой скелет
Морфологические изменения в лицевом скелете приводят к изменениям в мягких тканях лица.
Ранее выполненные исследования показали, что изменения в лицевом скелете, в частности в костях глазницы, а также в верхней и нижней челюстях, влияют на положение мягких тканей лица и их рельефность.
Мышцы лица
Волюметрические изменения лицевого скелета и жировых пакетов оказывают влияние на мимические мышцы и могут вызвать их провисание или усилить степень натяжения.
Рис. 5.2 Жировые пакеты, играющие ключевую роль в омолаживающей коррекции стареющего лица.
Кожа
Изменения, претерпеваемые кожей в процессе старения, отражают действие целого ряда факторов, в частности речи и мимики, экспозиции солнечного света и других факторов внешней среды, колебаний массы тела, состояния соматического здоровья пациента, а также курения и других неблагоприятных факторов.
Основными структурными белками кожи являются коллаген и эластин. Повреждение этих компонентов токсинами вызывает старение кожи. Атрофия придатков кожи и уменьшение объема внеклеточного матрикса способствуют еще большему истончению кожи с возрастом.
Консультирование
Индивидуальный подход к омолаживанию лица позволяет добиться максимальной удовлетворенности пациента его результатом.
Хирургу следует уделить первые несколько минут консультации выслушиванию жалоб и озабоченности пациента своей внешностью. Часто эта озабоченность касается старческих изменений периорбитальных областей и области шеи.
Медицинский анамнез
Необходимо собрать медицинский и хирургический анамнез, чтобы исключить факторы, которые могут замедлить заживление раны после операции или послужить причиной кровотечения.
Нужно составить полный перечень препаратов, принимаемых пациентом. Он должен включать как препараты, назначенные врачом, так и безрецептурные препараты, принимаемые пациентом по собственной инициативе, которые могут явиться причиной повышенной кровоточивости тканей во время операции (антикоагулянты, антиагреганты, антигипертензивные препараты, иммунодепрессанты, а также гормональные препараты, применяемые в рамках заместительной терапии).
Проблемы с коагуляцией могут обусловить и некоторые препараты растительного происхождения. Следует выяснить, не принимает ли пациент какие-либо растительные добавки, в частности имбирь, гинкго, чеснок и женьшень (в английском языке названия этих растений начинаются с буквы «g», что облегчает их запоминание — «правило четырех “g”»).
Книга представляет собой дидактический видеоатлас наиболее часто выполняемых пластических операций, созданный пластическими хирургами мирового уровня, представителями далласской школы косметической медицины. Атлас содержит главы, посвященные омолаживающим операциям в области лица и шеи, рино-, ото-, блефаропластике, пластической хирургии молочной железы, операциям, направленным на изменение контуров тела, а также использованию филлеров, лазеров и других малоинвазивных косметических методик. Каждая глава акцентирует внимание читателя на 5 ведущих принципах, призванных обеспечить максимальный успех выполнения операций, техника которых наглядно показана в видеофрагментах. Последние сопровождаются комментариями, поясняющими, как нужно выполнять операцию, чтобы она была эффективной и в то же время безопасной, обеспечивающей оптимальный исход лечения. В атласе описана техника 90 операций, которая продемонстрирована в видеоклипах общей продолжительностью более 12 ч.
Как можно улучшить результаты косметических операций и свести к минимуму риск возможных осложнений?
Краткое содержание
Успех косметической операции зависит от предоперационной подготовки, мастерства проведения операции и качества послеоперационного ухода за пациентом. Создание доверительных отношений с пациентом и достижение взаимопонимания с ним — важнейшая задача при первичном консультировании, которая в дальнейшем служит основой для взаимодействия с ним в течение всего послеоперационного периода. Правильный отбор пациентов на операцию — первый шаг на пути оптимизации результатов коррекции. Формирование у пациента реалистичных ожиданий от косметической коррекции — важнейшая часть предоперационной подготовки, которая непосредственно влияет на опыт пациента и его удовлетворенность достигнутым результатом. Детальный предоперационный анализ помогает хирургу правильно выполнить операцию. Неадекватная оценка косметического дефекта становится причиной выполнения неправильно спланированной операции, получения неудовлетворительного результата и вынужденной ревизии места коррекции.
Основные положения
Успех косметической коррекции зависит от предоперационной подготовки, хирургического мастерства и качества послеоперационного ухода за пациентом.
Формирование доверительных отношений и достижение взаимопонимания с пациентом — важнейшая задача при первичном консультировании, являющаяся основой взаимодействия с пациентом в течение всего послеоперационного периода.
Правильный отбор пациентов на операцию — первый шаг к оптимизации ее результата.
Формирование у пациента реалистичных ожиданий от косметической коррекции — критически важная сторона предоперационной подготовки, непосредственно влияющая на опыт пациента и его удовлетворенность лечением.
Детальный предоперационный анализ помогает хирургу правильно выполнить коррекцию. Неадекватная оценка косметического дефекта и состояния пациента приводит к тому, что выполняется «не та операция». В результате развиваются осложнения, и приходится оперировать пациента повторно.
Безопасность операции — основополагающий принцип косметической коррекции.
Исходный опыт пациента
Пациентов, обращающихся к пластическому хирургу, можно разделить на три категории:
пациенты, которые уже были прооперированы и имеют представление о хирургической практике;
пациенты, которым рекомендовали обратиться к хирургу другие пациенты;
пациенты, которые не имеют никакого представления о хирургической операции.
Хирургу обычно достаточно примерно 60 с, чтобы установить контакт с пациентом и определить тональность всей последующей беседы с ним.
Очень важно, чтобы хирург установил должный контакт за это время. Давая возможность пациенту рассказать о себе, хирург тем самым «нащупывает» основу для установления связи с пациентом.
После первичного осмотра пациента хирургу обычно бывает достаточно 2–3 дней, чтобы назначить по телефону или электронной почте вторую встречу с пациентом. И если при беседе с пациентом связь с ним не формируется, то до операции обычно дело не доходит.
Опыт пациента — трудноуловимый фактор, влияющий на его реакцию и поведение в случае как хорошего, так и неудачного результата операции. Этот аспект косметической коррекции затрагивает не только самого хирурга, но и весь медицинский персонал в целом. Пациент контактирует с каждым из сотрудников, и это взаимодействие формирует «опыт пациента».
Отбор пациентов
Важным фактором, определяющим успех косметической операции, является правильный отбор пациентов на операцию.
Недовольство пациентов результатами эстетической операции в большинстве случаев связано с отсутствием достаточного уровня общения с ними и отступлением от строгих критериев отбора на операцию.
Критерии отбора пациентов. Следующие медицинские критерии позволяют считать пациентов неподходящими для хирургической коррекции из-за высокого риска осложнений:
курение;
высокий индекс массы тела (ИМТ) (>35 кг/м2);
сердечно-сосудистое заболевание в активной фазе (метаболический эквивалент (МЕТ) <4);
лечение антикоагулянтами и антиагрегантами;
хронические воспалительные заболевания, при которых пациент получает глюкокортикоиды;
Эстетический хирург, действуя методом проб и ошибок, улучшает свою способность идентифицировать пациентов, которым лучше не выполнять хирургическую коррекцию.
Хирург в процессе практической деятельности приобретает способность идентифицировать определенные особенности личности пациентов, требующие воздержаться от выполнения им эстетического хирургического вмешательства, так как эти особенности ассоциированы с низким уровнем удовлетворенности результатом операции.
Sarwer и соавт. показали, что индивидуумы, которые обращаются к эстетическим хирургам для исправления косметического дефекта, чаще страдают дисморфофобиями и другими психическими расстройствами, чем лица в общей популяции.
Распространенность дисморфофобий среди пациентов, которым выполняются эстетические операции, достигает 15%.
Предоперационное обследование пациентов, которые обращаются за эстетической коррекцией, включает тщательный поиск и характеристику физических дефектов, а также оценку психического состояния таких пациентов.
Gorney описал ряд принципов отбора пациентов на операцию, устанавливающих связь между степенью выраженности косметического дефекта и уровнем озабоченности пациента.
Пациенты с выраженным косметическим дефектом, которые несильно удручены этим и неглубоко переживают из-за него, считаются наиболее подходящими для эстетической коррекции.
Пациенты, которые глубоко переживают и сильно удручены из-за относительно легкого косметического дефекта, считаются наименее подходящими для эстетической коррекции.
Формирование реалистичных ожиданий у пациента
Важной частью предоперационного обследования является выяснение ожиданий пациента от хирургической коррекции косметического дефекта.
Важно, чтобы хирург был способен видеть так же, как видит пациент (и наоборот).
Начните с просьбы к пациенту назвать три наиболее важных тревожащих аспекта, связанных с косметическим дефектом. С пациентами, которые не могут их ясно сформулировать или описывают их в общих чертах, необходима разъяснительная работа, призванная помочь им лучше понять имеющуюся у них дисгармонию, т. е. психологические последствия физического дефекта.
Получив ясное представление о своем косметическом дефекте, пациент должен сформировать реалистичные ожидания от хирургической коррекции. Нереалистичные представления о возможностях коррекции заведомо обрекают пациента на недовольство результатом.
Хирург должен ответственно подойти к тому, чтобы у пациента были адекватные ожидания от операции, и помочь пациенту получить реалистичные представления о том, каких результатов можно достичь с помощью хирургического вмешательства.
Правильно составленный план операции
Тщательная предоперационная оценка состояния пациента — необходимое условие для правильного составления плана операции.
Предоперационная визуализация — необходимая часть всякой косметической операции. Надлежащее визуальное исследование помогает правильно составить план операции, обсудить ее с пациентом, а после коррекции сравнить до- и послеоперационные результаты.
Полное понимание анатомической основы косметического дефекта очень важно и достигается при детальном физикальном исследовании.
При согласовании плана хирургической коррекции необходимо найти тонкий баланс между видением имеющегося косметического дефекта пациентом и хирургом.
Безопасность хирургической коррекции
Безопасность хирургической коррекции обеспечивается рассмотрением при обсуждении хирургического плана на каждом из его этапов того, что может пойти не так, и какие меры следует принять в таких случаях. Факторы, нарушающие безопасность хирургической коррекции, — самоуверенность, недостаток знаний и спешка при выполнении операции.
Универсальное правило безопасной техники операции — приверженность принципам пластической хирургии, способствующим неосложненному заживлению операционной раны, таким как наложение швов на рану без натяжения ее краев, максимальное щажение кровоснабжения тканей, а при косметических операциях — также учет функциональной анатомии зоны операции для улучшения эстетического результата. Этот принцип особенно важен при омолаживающей коррекции периорбитальной зоны, при выполнении ритидэктомии и ринопластики, но должен соблюдаться и при косметических операциях на молочных железах и других частях тела.
Цель этой главы — не позволить хирургу забыть о безопасных способах косметической коррекции. Цель настоящей книги — представить надежный справочник проверенных способов косметической коррекции.
Заключение
Отношения хирурга и пациента постоянно эволюционируют от момента первичной консультации до последнего послеоперационного обращения пациента. Коррекция ожиданий пациента и отбор пациентов на операцию так же важны, как и примененный способ коррекции. Опытным хирургам в ведении пациентов помогает собственный опыт, молодым же хирургам избежать ошибок в работе с пациентами поможет данная книга.
Книга представляет собой дидактический видеоатлас наиболее часто выполняемых пластических операций, созданный пластическими хирургами мирового уровня, представителями далласской школы косметической медицины. Атлас содержит главы, посвященные омолаживающим операциям в области лица и шеи, рино-, ото-, блефаропластике, пластической хирургии молочной железы, операциям, направленным на изменение контуров тела, а также использованию филлеров, лазеров и других малоинвазивных косметических методик. Каждая глава акцентирует внимание читателя на 5 ведущих принципах, призванных обеспечить максимальный успех выполнения операций, техника которых наглядно показана в видеофрагментах. Последние сопровождаются комментариями, поясняющими, как нужно выполнять операцию, чтобы она была эффективной и в то же время безопасной, обеспечивающей оптимальный исход лечения. В атласе описана техника 90 операций, которая продемонстрирована в видеоклипах общей продолжительностью более 12 ч.
Оценка ревматических и скелетно-мышечных симптомов
Введение
У взрослых и детей заболевания опорно-двигательного аппарата, воспалительные и аутоиммунные заболевания могут проявляться по-разному. Симптомы могут быть простыми и локализованными (например, боль в определенной области) или общими и неспецифическими (например, лихорадка или утомляемость при генерализации патологического процесса). При оценке времени появления симптомов и их характера важно выяснить следующее.
Почему пациент обратился именно в это время?
Как симптомы влияют на эмоциональное и функциональное состояние пациента?
Индивидуальное восприятие, страх или культурные особенности, которые могут изменить (усилить или ослабить) характер описания симптомов.
Какие страхи, убеждения и другие факторы могут препятствовать эффективному лечению?
Одинаковые заболевания могут проявляться по-разному в зависимости от возраста (т. е. у детей, взрослых и пожилых пациентов).
В этой главе процесс оценки симптомов разделен на две части. В первой части описывается процесс оценки симптомов у взрослых, во второй — у детей и подростков.
Скелетно-мышечная боль у взрослых
Введение
Некупируемая скелетно-мышечная боль (СМБ) или СМБ неясной этиологии является наиболее частой причиной обращения к ревматологу.
Боль — субъективное ощущение, которое зависит от многих факторов: физической или биологической причины боли, отношения к ней пациента, степени влияния на функции, изменения эмоциональной или поведенческой реакции.
На эмоциональную окраску боли влияют культурные, языковые и религиозные различия. Таким образом, боль для многих — это не просто неприятное ощущение, а по сути, «эмоциональное переживание».
Восприятие боли индивидуально.
Локализация боли
Взрослые обычно точно определяют локализацию суставной и мышечной боли, хотя в ревматологии существуют состояния, при которых это бывает трудновыполнимой задачей (табл. 1.1).
Взрослые пациенты не всегда могут точно дифференцировать околосуставную и суставную боль. Так, при бурситах, тендинитах и других повреждениях мягких тканей пациенты жалуются на «боль в суставах». В этом случае точную локализацию боли необходимо определить при физикальном обследовании.
Боль может иметь четкую локализацию, но располагаться удаленно от места повреждения. Например, боль в межлопаточной области может возникать при патологии шейного отдела позвоночника, а боль в правом плечевом суставе — при остром холецистите.
Боль при неврологических нарушениях, а также ишемическую и висцеральную боль трудно локализовать, поэтому пациенты могут по-разному описывать подобную боль.
Костная боль обычно носит постоянный характер, вызывает нарушения сна и, в отличие от мышечной, синовиальной, связочной или сухожильной боли, не меняется при движениях. Возможными причинами костной боли могут быть переломы, опухоли и нарушения метаболизма костной ткани. Такая постоянная локальная боль, нарушающая сон, является показанием к тщательному обследованию пациента.
Характеристики распределения боли связаны с конкретными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Например, при ревматической полимиалгии (РПМ) наиболее часто поражается плечевой пояс и тазобедренные суставы, а при ревматоидном артрите (РА) наблюдается симметричное поражение суставов, преимущественно кистей и стоп.
Болевые ощущения, возникающие при разной патологии, могут накладываться друг на друга, особенно у пожилых пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями. Например, боль в нижних конечностях может наблюдаться при остеоартрите (ОА) тазобедренного и (или) коленного сустава, заболеваниях периферических кровеносных сосудов и дегенеративных изменениях в поясничном отделе позвоночника.
Таблица 1.1. Клинические признаки состояний с нечеткой локализацией боли у взрослых
Патологическое состояние
Клинические признаки
Периартикулярная боль в области плечевого сустава
Боль иррадиирует в область прикрепления дельтовидной мышцы (характерный признак повреждения вращательной манжеты и неспецифический признак другой патологии)
Синдром запястного канала
Ночные парестезии и (или) боль, часто диффузная; пациенты часто жалуются на вовлечение всех пальцев, однако необходима тщательная оценка для выявления нарушения функции V пальца
Тендинит или энтезит средней ягодичной мышцы
Боль в ночное время (проявляется в положении лежа на пораженной стороне)
Синовит тазобедренного сустава
Боль в области паха и (или) наружной поверхности бедра, иррадиирующая в направлении коленного сустава
Характер боли
Некоторым пациентам бывает трудно описать боль или оценить ее интенсивность. Определение характера боли часто помогает установить ее причину. При неорганических болевых синдромах взрослые пациенты используют характерные дескрипторы для описания боли (табл. 1.2).
Жгучая боль, гиперпатия (чрезмерный ответ на болевой стимул) и аллодиния (появление боли в ответ на раздражение, которое в обычных условиях ее не вызывает) могут возникать при неврологической патологии или в результате центральной сенситизации.
Следует обращать внимание на изменение характера хронической боли, так как это может свидетельствовать о присоединении другого патологического процесса (например, перелом или септический артрит у пациента с РА).
Повторное, приукрашенное, многословное описание своих ощущений («катастрофическая боль») характерно для болевых синдромов неорганического генеза, но может быть связано с культурными особенностями пациента. Пациент может использовать такие дескрипторы во время консультации или при проведении осмотра.
Таблица 1.2. Терминология Макгилловского опросника боли для дифференциальной диагностики органического и неорганического болевого синдрома (у взрослых)
Органическая боль
Неорганическая боль
«Долбящая»
Пульсирующая
Подобная «удару тока»
«Подобная выстрелу»
Колющая
Пробивающая («подобная выстрелу»)
Острая
Полосующая
Давящая
Раздавливающая
Горячая
Палящая
Тупая
Раскалывающая
Ноющая
Мучительная
Разлитая
Пронизывающая
Раздражающая
Невыносимая
Утомляющая
Изматывающая
Вызывает страх
Вызывает ужас
Сжимающая
Разрывающая
«Механическая» боль при травме или повреждении тканей у взрослых
Как правило, при механических нарушениях боль усиливается при движениях и уменьшается в покое. Это не означает, что в покое боль отсутствует; при тяжелых механических повреждениях и дегенеративных заболеваниях боль вызывает нарушения сна.
Знание анатомии и функциональной анатомии (биомеханики) позволяет выявить поврежденные структуры, однако оценка боли у детей может вызывать трудности.
Боль, возникающая при мышечном спазме (особенно в области спины), может в определенной степени маскировать локализацию механической боли.
Скелетно-мышечная боль воспалительного характера у взрослых
Как правило, боль воспалительного характера возникает в покое или в начале движений, например при вставании с кровати или после длительной поездки на автомобиле.
Пациенты, испытывающие скелетно-мышечную боль воспалительного характера, часто жалуются на «скованность».
Боль в суставах при РА, воспалительном ОА и поражении периферических суставов при псориатическом артрите (ПсА) или аксиальном спондилоартрите (аксСпА) может возникать при пробуждении и уменьшаться после начала движений.
При боли в спине у молодых пациентов необходимо исключить аксСпА [ночная боль, боль и скованность в утренние часы, уменьшающиеся после начала движений; устранение или значительное уменьшение боли при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); сопутствующая боль аналогичного характера в области таза и ягодиц].
Выявление боли у взрослых пациентов с помощью различных приемов
Выявление боли или неприятных ощущений с помощью разных методик осмотра может помочь в установлении диагноза.
С помощью пальпации и выполнения пассивных и активных движений можно воспроизвести боль и определить локализацию патологического процесса. Это требует определенных навыков и хорошего знания анатомии.
Трактовка симптомов и результатов проводимых тестов в значительной степени зависит от личностных качеств и опыта врача. Интерпретируя результаты, следует учитывать условия проведения осмотра и эффект субъективной оценки.
Пальпацию и оценку пассивного объема движений выполняют, когда пациент находится в расслабленном состоянии.
Понятие «пассивные движения» предполагает, что расслабление мышц и сухожилий, окружающих сустав, позволяет исключить их как источник боли. Теоретически в этом случае объем пассивных движений ограничивается только из-за боли в самом суставе. Это предположение не лишено недостатков, поскольку при пассивном движении невозможно полностью исключить некоторое смещение мягких тканей. В некоторых случаях (например, при повреждении мышц вращательной манжеты плеча) боль в суставе может возникать при пассивных движениях, что связано с подвывихом или ущемлением мягкотканных структур.
При пальпации мышц и сухожилий следует помнить о возможном возникновении миофасциальной боли (особенно в области шеи и плечевого пояса). Считается, что миофасциальная боль возникает при активации триггерных точек, расположенных в определенных участках мышц. Активные триггерные точки довольно болезненны.
При пальпации триггерных точек определяются болезненные тяжи. Неясно, являются ли триггерные точки и болевые точки при фибромиалгии одним и тем же.
При некоторых повреждениях боль возникает преимущественно при движениях и не выявляется при статической пальпации (например, энтезит). Не следует игнорировать жалобы на локальную боль (или считать боль отраженной), если ее не удается выявить при статическом осмотре. В некоторых случаях боль возникает только при движении или функциональной нагрузке.
Иногда определить локализацию патологического процесса помогает введение местного анестетика в пораженную область. Например, при введении анестетика в субакромиальное пространство наблюдается существенное уменьшение боли при импинджмент-синдроме плечевого сустава. Однако этот метод позволяет получить достоверный результат только при точном локальном введении анестетика, а надежность метода продемонстрирована лишь в нескольких строго контролируемых исследованиях. При местном осмотре необходимо оценить проксимальные структуры и суставы.
Как правило, боль распространяется в дистальном направлении, поэтому при поражении одного сустава могут возникать симптомы в смежном дистальном суставе.
Другие симптомы, послужившие поводом для обращения к врачу (у взрослых)
Скованность
Пациенты с ревматическими заболеваниями часто обращаются с жалобами на скованность. Скованность может быть проявлением воспаления или механических нарушений (например, ограничение движений при отеке). Кроме того, пациенты могут жаловаться на скованность при ограничении объема движений из-за боли.
Скованность часто усиливается после периода покоя. Кратковременная скованность (менее 30 мин после начала движений) не является значимым симптомом. Скованность, сохраняющаяся более 30 мин после начала движений (часто до нескольких часов), — характерный симптом воспалительного артрита.
В здоровых суставах также может возникать скованность. Для ее устранения некоторые люди намеренно хрустят суставами.
Тугоподвижность может быть проявлением фиброза тканей; например, при фиброзе сухожилий образуются узелки, которые в своих наиболее крайних проявлениях могут блокировать движение сухожилия или провоцировать щелчки.
Скованность может возникать в следующих случаях: синовит суставов или сухожилий, отек, воспаление подкожной клетчатки, гематома или варикозное расширение вен, ганглии (часто в области лучезапястного сустава), тофусы (пальцы рук и ног), кисты или узлы (например, узлы в области локтевых суставов при РА или узлы в толще ладонной фасции при контрактуре Дюпюитрена).
Отек
Жалобы пациента на отек не всегда соответствуют действительности. Необходимо подтвердить наличие отека при осмотре или получить убедительное описание этого симптома при тщательном сборе анамнеза.
При компрессии или раздражении нервов может создаваться ложное впечатление отека (напоминает ощущения, которые возникают при введении местного анестетика во время стоматологических процедур), поэтому при синдроме запястного канала пациенты могут жаловаться на отек.
Щелчки, треск и хруст
При описании симптомов пациенты часто жалуются на хруст в суставах, что может вызывать некоторое беспокойство. Однако «хруст» различных структур не является специфическим признаком патологии.
При намеренном хрусте в суставах звук возникает в результате быстрого увеличения объема газа (воздуха) в замкнутом пространстве.
Однако «щелчки» могут свидетельствовать о структурных нарушениях [например, импинджмент-синдром тазобедренного сустава, многоплоскостная нестабильность плечевого сустава при гипермобильном типе синдрома Элерса—Данло (СЭД)] и с большей долей вероятности указывают на патологию, чем «хруст».
Общие (конституциональные) симптомы
При ревматических заболеваниях могут наблюдаться такие симптомы, как утомляемость, повышение температуры тела, чрезмерное потоотделение.
Важно выяснить, что пациент подразумевает под утомляемостью, отличая ее от недостатка сна, ухудшения физической подготовленности или специфической мышечной слабости.
У многих пациентов утомляемость возникает при системных заболеваниях, анемии, эндокринных или метаболических нарушениях. Кроме того, существуют психосоциальные причины утомляемости (фрустрация, стресс, тревожность, нарушение сна).
Часто данные об утомляемости можно получить только при активном ведении опроса, поскольку некоторые пациенты не жалуются на утомляемость, связывая ее с процессом старения, определенным этапом жизни (например, менопауза) или характером работы.
На первый взгляд лихорадка и чрезмерная потливость могут свидетельствовать о системной инфекции, однако эти симптомы могут возникать при аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани, особенно при системной красной волчанке (СКВ), а также при системных васкулитах и тяжелых формах воспалительных заболеваний, характеризующихся отложением кристаллов (например, подагра).
«Приливы» могут возникать на фоне лекарственной терапии, однако часто они представляют собой генерализованную реакцию сосудов при тахикардии или других симптомах (вторичный эффект).
Чрезмерное потоотделение наблюдается на фоне применения глюкокортикоидов (ГК), при генерализованных воспалительных заболеваниях [например, гигантоклеточный артериит (ГКА)] и аутоиммунных заболеваниях (например, СКВ). Истинный гипергидроз возникает при акне и синдроме SAPHO (синовит, акне, ладонно-подошвенный пустулез, гиперостоз, асептический остеомиелит).
Сыпь
Многие ревматические заболевания сопровождаются развитием сыпи. Необходим тщательный сбор анамнеза, поскольку на момент обращения пациента сыпь может отсутствовать. Это особенно важно при диагностике псориатической болезни.
Эритематозная сыпь обычно возникает при вирусном артрите, СКВ (по типу крапивницы) и болезни Стилла взрослых (БСВ).
Акне или акнеподобная сыпь может наблюдаться при синдроме SAPHO, болезни Бехчета и псориазе.
Пустулы возникают при псориазе, гонококковой инфекции (в соответствующем клиническом контексте), а также являются характерным признаком васкулита (пальпируемая пурпура).
Сетчатое ливедо — важный признак СКВ и прежде всего антифосфолипидного синдрома (АФС). Выраженное ливедо может приводить к развитию местного васкулита.
Плотная фиолетовая сливная сыпь, незначительно выступающая над уровнем кожи, характерна для дерматомиозита (локализуется, как правило, в верхней части туловища, периорбитальной области и на тыльной поверхности кистей).
Проявления псориаза чрезвычайно разнообразны и зависят от локализации. В ревматологической клинике рекомендуется иметь атлас классических проявлений псориаза.
Скрининговая оценка опорно-двигательного аппарата у взрослых
Перед проведением общего осмотра опорно-двигательного аппарата рекомендуется провести скрининговую оценку (GALS), которая позволяет быстро выявить функциональные ограничения. Процесс проведения скрининга представлен в табл. 1.3 и 1.4, а также на рис. 1.1 и 1.2.
Рис. 1.1. Физикальное обследование — общий осмотр. Измерение сгибания в поясничном отделе позвоночника с помощью теста Шобера. В положении пациента стоя проводят горизонтальную линию, соединяющую верхние задние ости подвздошных костей. От середины этой линии отмеряют 10 см вверх и ставят вторую метку. Затем пациента просят как можно сильнее наклониться вперед и вновь измеряют расстояние между метками. В норме это расстояние составляет больше 15 см; меньшее значение свидетельствует об ограничении объема движений. Расшифровку нумерации см. в табл. 1.3. Источник: Houghton A.R., Gray D. Chamberlain's Symptoms and Signs in Clinical Medicine: An Introduction to Medical Diagnosis. 13th ed. London: Hodder Arnold, 2010
Рис. 1.2. Физикальное обследование — скрининговые тесты. Буквенное обозначение см. в табл. 1.4. Источник: Houghton A.R., Gray D. Chamberlain's Symptoms and Signs in Clinical Medicine: An Introduction to Medical Diagnosis. 13th ed. London: Hodder Arnold, 2010
Таблица 1.3. Обследование взрослых пациентов — общий осмотр, нумерация в таблице соответствует нумерации на рис. 1.1.
Положение
Результат наблюдения
Осмотр спереди
1. Область шеи
Патологическое сгибание (кривошея, влияние кифоза)
2. Плечевой пояс
Мышечная масса в области грудной клетки, отек в области плечевых суставов, остеоартрит акромиально-ключичного сустава, деформации грудной клетки
3. Локтевые суставы
Полное разгибание (или переразгибание), отек в области суставов, узлы
4. Область таза
Наклон таза в одну из сторон может свидетельствовать о разной длине конечностей или искривлении позвоночника (сколиоз)
5. Область четырехглавой мышцы бедра
Объем мышц
6. Коленные суставы
Осевые деформации — варусная (О-образная) или вальгусная (Х-образная); отек в области надколенника (синовит)
Авторы: Клуни Г., Уилкинсон Н., Никифору Е., Джейдон Д.
В справочнике представлены основные дифференциально-диагностические критерии и современные методы лечения ревматических заболеваний, при этом рассматриваются не только вопросы патогенеза и клинические симптомы заболеваний, но и анатомические и функциональные особенности суставно-мышечного аппарата, диагностические алгоритмы с описанием лабораторных и инструментальных методов исследования у взрослых, детей и подростков. Отдельно стоит отметить главу, посвященную лечению, в которой подробно изложены нефармакологические методы, рекомендованные для взрослых и детей, методы локальной терапии (внутрисуставное введение лекарственных препаратов), а также представлены современные методы фармакотерапии, которые используются в ревматологической практике, включая генно-инженерные биологические препараты и таргетные синтетические «малые молекулы».
Электроэнцефалография (ЭЭГ) отражает сигнал — электрическую активность нейронов коры головного мозга. Интраоперационный ЭЭГ-мониторинг в ежедневной работе чаще всего проводится для оценки уровня сознания или, что точнее, глубины анестезии или сна. ЭЭГ также применяется в хирургии врожденных пороков сердца (ВПС) для наблюдения за активностью головного мозга во время искусственного кровообращения и глубокой гипотермической остановки кровообращения (ОК). Применение ЭЭГ в хирургии ВПС является рутинной составляющей мультимодального протокола нейромониторинга в большинстве лечебных учреждений. Однако исследования, демонстрирующие корреляцию между данными интраоперационной ЭЭГ и неврологическим исходом, отсутствуют. Влияние анестетиков на ЭЭГ у детей старше 1 года сравнимо с таковым у взрослых пациентов. Концентрация анестетика, необходимая для достижения желаемого эффекта, может коррелировать с возрастом. Данные ЭЭГ в ясном сознании варьируют одновременно с созреванием головного мозга и миелинизацией нейронов с момента рождения до подросткового возраста. У новорожденных преобладают медленные колебания. На первом году жизни происходит быстрое прогрессивное увеличение преобладающей частоты наряду с уменьшением амплитуды осцилляций ЭЭГ. Эти изменения продолжаются с увеличением возраста, но более размеренно.
Фармакодинамика анестетиков, по данным ЭЭГ, у детей недостаточно изучена, поэтому ЭЭГ-мониторинг не может быть показателем глубины анестезии у этой возрастной группы.
В клинической практике используются различные ЭЭГ-мониторы.
1. Биспектральный индекс (от англ. bispectral index — BIS), патентованный алгоритм (Aspect Medical Systems, Натик, Массачусетс), который переводит единственный канал фронтальной ЭЭГ в индекс гипнотического уровня BIS. Показатели BIS могут варьировать от 0 до 100, с определенными диапазонами, которые, по имеющимся данным, отражают вероятность восстановления сознания под общей анестезией.
2. Энтропия (GE Healthcare Technologies, Оукешо, Висконсин) описывает нерегулярность, сложность или непредсказуемость характеристик сигнала. Есть данные о двух значениях энтропии: энтропия состояния и энтропия ответа. Энтропия состояния — это индекс, находящийся в диапазоне от 0 до 91 (бодрствование) и рассчитанный в диапазоне частот от 0,8 до 32 Гц, отражающий состояние коры головного мозга пациента. RE — это индекс в диапазоне 0–100 (бодрствование), рассчитанный при частоте от 0,8 до 47 Гц.
3. Наркотренд (Monitor Technik, Бад-Брамштедт, Германия) — это ЭЭГ-паттерн, характерный для разных стадий сна, разработанный для визуальной классификации. Полученные результаты ЭЭГ подсчитываются и выдаются в виде цифры — Наркотренд-индекса, находящегося в диапазоне от 0 (очень глубокий наркоз) до 100 (бодрствование).
4. Анализатор состояния пациента. Индекс состояния пациента (от англ. The Patient State Index; Physiometrix, Северная Биллерика, Массачусетс) получен с четырехканальной ЭЭГ. Диапазон индекса состояния пациента составляет 0—100, уменьшение показателя указывает на снижение уровня сознания или увеличение уровня седации.
5. Индекс SNAP. SNAPII (Everest Biomedical Instruments, Честерфилд, Миссури) рассчитывает SNAP index с единственного канала ЭЭГ. Расчет индекса основывается на спектральном анализе ЭЭГ-активности при частоте 0–18 и 80–420 Гц и алгоритме вспышки-подавления.
6. Монитор состояния мозга (от англ. Cerebral State Monitor)/Индекс состояния мозга (от англ. Cerebral State Index). Cerebral State Monitor (Danmeter A/S, Оденсе, Дания) — это переносное устройство, которое анализирует один канал ЭЭГ и представляет индекс церебрального состояния, градуированного от 0 до 100. Кроме того, он в процентах показывает степень ЭЭГ- и электромиографической (ЭМГ) активности (75–85 Гц).
Рабочая группа ASA, занимающаяся изучением интраоперационного состояния сознания, предположила, что использование нескольких способов оценки глубины анестезии, включая клинические (например, проверка целенаправленных движений), использование традиционных мониторов [например, электрокардиография (ЭКГ), артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), капнография и анализ выдыхаемого CO2] и мониторов функции мозга рационально только для конкретного случая, но не для рутинного наблюдения за пациентом во время анестезии. Это соглашение основывается на том факте, что данный монитор и его числовое значение не могут коррелировать с глубиной анестезии. Следует отметить, что измеренные величины не имеют однородной (стандартной) чувствительности к разным анестетикам и пациентам разных групп.
Спектроскопия в ближней инфракрасной области
Спектроскопия в ближней инфракрасной области (от англ. Near-infrared spectroscopy — NIRS) основывается на законе Ламберта—Бера, согласно которому концентрация вещества пропорциональна поглощению света и толщине слоя этого вещества. Наиболее широко в клинической практике применяется прибор INVOS (Covidien, Мэнсфилд, Массачусетс), использующий близкий к инфракрасному свет двух длин волн, 730 и 810 нм, которые поглощаются гемоглобином. Свет идет от датчика светодиода к другому проксимальному или дистальному детектору-приемнику, распознающему различные данные, полученные с поверхностных (кожа или череп) или из глубоких (мозг) тканей. NIRS измеряет непульсирующий оптический компонент, который высоко коррелирует с капиллярно-венозной сатурацией гемоглобина, rSO2. Данные, полученные у взрослых, демонстрируют, что отклонение церебрального rSO2 на 50 или 20 % может сопровождаться увеличением летальности. Монитор NIRS позволяет провести продленную неинвазивную оценку регионарной оксигенации тканей. Он применяется при разнообразных клинических ситуациях, включая хирургию ВПС у детей и взрослых, сосудистую хирургию, ортопедию и интенсивную терапию.
Современные данные исследований NIRS-мониторинга у человека за последнюю декаду соответствуют рекомендациям класса IIb Американской ассоциации сердца и рабочей группы по практическим руководствам Американского колледжа кардиологов.
Транскраниальная ультразвуковая допплерография
Транскраниальная УЗ-допплерография, или транскраниальная допплерография, впервые была введена в практику в 1982 г. Транскраниальная допплерография позволяет в реальном времени оценивать скорость церебрального кровотока и выявлять эмболы в сосудах головного мозга. Наиболее часто этот метод используется в хирургии ВПС у детей. При выполнении транскраниальной допплерографии датчик обычно накладывают на височную кость около височной артерии, где измеряют скорость в проксимальном сегменте средней мозговой артерии, которая обеспечивает около 70 % кровотока ипсилатерального полушария. Большинство центров используют транскраниальную допплерографию как компонент мультимодального подхода к мониторингу целенаправленной терапии в ходе искусственного кровообращения и как стратегию предупреждения неврологических повреждений.
Ограничения применения транскраниальной допплерографии включают зависимость результатов от оператора, трудности воспроизведения, особенно при низкой скорости кровотока, и невозможность проведения оценки через височную кость у 25 % пациентов. Кроме того, может наблюдаться отсутствие сигнала при низкой скорости кровотока и в ходе гипотермической ОК.
Сатурация венозной крови в луковице яремной вены
Сатурация венозной крови в луковице яремной вены, SjvO2, используется для оценки глобальной церебральной оксигенации. SjvO2 — это глобальное измерение доставки и потребления кислорода головным мозгом, которое имеет нормальный диапазон между 60 и 75 %. Уровень сатурации венозной крови в луковице яремной вены менее 50 % указывает на наличие церебральной ишемии. Венозная сатурация SjvO2 не позволяет определить участок патологии и ишемии головного мозга. Корректная установка оксиметрического катетера для продленного измерения или стандартного катетера для периодических заборов крови может быть технически сложна. Интраоперационно при операциях на сердце катетер может быть установлен хирургом. Однако спектроскопия в области, близкой к инфракрасной, — достойная замена оценки церебральной оксигенации; этот неинвазивный метод как стандартный мониторинг почти полностью вытеснил оценку SjvO2.
Оксигенация мозговой ткани
Еще совсем недавно маленькие кислородные электроды использовались для оценки оксигенации мозговой ткани, PbtO2. Эти электроды относительно нетравматичны и часто устанавливаются в зоне пенумбры (зона, окружающая ишемические ткани). Обычно электроды устанавливаются хирургами через фрезевое отверстие. Были исследованы многопараметрические датчики Licox (Integra Life Sciences) и NeuroVent (Neuro Vent ResearchInc.). Для пациентов с нормальным внутричерепным давлением (ВЧД) и церебральным перфузионным давлением (ЦПД) диапазон нормальных значений PbtO2 составляет 25—30 мм рт. ст. При PbtO2 менее 20 мм рт. ст. обычно показано вмешательство. Эти вмешательства могут включать повышение церебральной оксигенации, увеличивая уровень гемоглобина или FiO2, достигая вазодилатации или снижая потребление головным мозгом кислорода в состоянии седации, при лечении лихорадки и эпилептических приступов.
В настоящее время этот метод в условиях оказания интенсивной терапии в основном используется при травматических повреждениях головного мозга. Несмотря на ограниченное количество данных, начальные исследования недостаточно убедительно демонстрируют улучшение исходов при мониторинге PbtO2 и проведении вмешательств.
Спинной мозг
Соматосенсорные вызванные потенциалы
Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) — неинвазивное измерение функционирования путей проведения между первичной соматосенсорной корой и периферическими нервами. Исследование ССВП выполняется на срединном и локтевых нервах верхней конечности и большеберцовом и малоберцовом нервах нижней конечности. Иглы устанавливаются на скальп в соответствии с международной системой «10—20», а места регистрации включают ствол мозга, ядра заднего канатика, таламуса и первичной чувствительной коры постцентральной извилины. Обычно для вызывания ответа используются электрические стимулы продолжительностью 100 мс, интенсивностью 5—30 В и постоянным током 5–30 мА. Исходные показатели получаются перед началом оперативного вмешательства. Стандартные сигнальные критерии включают или увеличение времени задержки на 10 %, или снижение амплитуды от исходного предоперационного уровня на 50 %.
Когда патологическое изменение возникает интраоперационно, вмешательства зачастую выполняются совместно хирургом и анестезиологом. Для улучшения ССВП во время коррекции сколиоза могут потребоваться изменение положения стержня или повышение АД.
При использовании ССВП в качестве единственного способа нейромониторинга имеются сообщения о широком диапазоне чувствительности (0–92 %) и специфичности (95—100 %) для вновь возникшего послеоперационного моторного дефицита. Несмотря на то что ССВП имеет превосходную специфичность, для него характерна относительно низкая чувствительность при моторном дефиците. ССВП усредняют вызванные реакции, что приводит к значительной задержке изменения сигнала; отставание может составлять до 16 мин от моторного вызванного потенциала (МВП). Кроме того, они могут оставаться неизменными при повреждении передней спинальной артерии.
Все седативные препараты, включая барбитураты, бензодиазепины, пропофол, опиоиды и ингаляционные анестетики, влияют на время задержки и амплитуду вызванных потенциалов с зависимостью доза—концентрация. Кетамин приводит к увеличению амплитуды и времени задержки. Нейромышечные релаксанты не влияют на ССВП в обычных клинических дозах. Все противоэпилептические препараты снижают скорость центральной проводимости и соотношение плазменного уровня препаратов.
Наиболее часто мониторинг ССВП используется в ортопедии, нейрохирургии и в некоторых центрах, занимающихся хирургией врожденных пороков.
Моторные вызванные потенциалы
МВП — это неинвазивная транскраниальная электрическая стимуляция, затрагивающая двигательную кору, использующая поток из 3—7 стимулов, с выявлением мышечных МВП, составляющих потенциалы мышечной активности, с нижних конечностей.
МВП выполняется в первую очередь для того, чтобы убедиться в состоятельности двигательной коры, кортикоспинального тракта, нервных корешков и периферических нервов. Наиболее часто МВП используется в сочетании с ССВП.
При проведении исследования винт или иглу электрода размещают на скальпе в соответствии с международной системой «10—20». Использование этих электродов относительно противопоказано у детей с открытым родничком и установленной шунтирующей системой для предупреждения повреждения из-за смещения винтов или иглы. Чаще всего устанавливается только 6 электродов. Наиболее часто для МВП используются нервные корешки и соответствующие мышцы: CVIII—TI (мышцы тенара); CV—CVI (двуглавая или плечелучевая мышцы); SI—SII (мышца, отводящая большой палец стопы); LIV—LV (передняя большеберцовая мышца); SI—SII (икроножная мышца); LII—LIV (латеральная четырехглавая мышца бедра); LII—LIV (прямая мышца бедра). Диапазон напряжения, применяемого для выявления МВП, зависит от пациента и варьирует от 300 до 1000 В.
При хирургии позвоночника МВП считаются патологическими, если ответ на стимуляцию не получен — критерий «все или ничего». Однако при операциях на головном мозге следует избегать падения амплитуды МВП более чем на 75—80 % от изначального уровня после стимуляции, так как это может коррелировать с риском развития длительно сохраняющегося двигательного дефицита. МВП обладает почти 100 % чувствительностью выявления моторного дефицита.
Осложнения МВП относительно редки. Однако наиболее распространенным осложнением является прикусывание языка. Для предупреждения этого осложнения крайне важно соблюдать правильное расположение анестезиолога и установку безопасного роторасширителя, то есть язык должен быть помещен позади зубов в ротовую полость. Движение пациента во время стимуляции увеличивает риск повреждения, если хирургу не сообщают о проведении стимуляции.
Анестезия при МВП обычно проводится внутривенными анестетиками без использования миорелаксантов, за исключением их применения во время индукции. Даже частичный нейромышечный блок мешает интерпретации МВП, особенно это касается изменения амплитуды, что приводит к ухудшению контроля источника изменений. Это в свою очередь уменьшает достоверность МВП как раннего индикатора развития повреждения спинного мозга или его корешков и подвергает сомнению общую значимость теста. Глубина анестезии также играет важную роль в минимизации или исключении движений пациента при оценке МВП. Анестезиолог должен быть очень внимателен при обеспечении адекватного уровня анестезии, не допуская слишком глубокой анестезии, что может устранить вызов МВП оптимальной амплитудой.
Из-за незрелости центральной нервной системы (ЦНС) у детей анестетики во время хирургической процедуры оказывают более сильное и продолжительное влияние. Особенно это касается галогенизированных анестетиков, при применении которых амплитуда электрической активности коры может существенно снижаться при меньшей концентрации анестетика. И амплитуда, и время ожидания подвержены дозозависимому влиянию ингаляционных анестетиков, и это особенно заметно у детей до 3 лет.
Электромиографические потенциалы
ЭМГ-потенциалы могут быть как спонтанными, так и вызванными. Различие состоит в том, как производится их регистрация: при спонтанной мышечной активности (спонтанные ЭМГ-потенциалы) или при непосредственной стимуляции нерва, приводящей к мышечной сократимости (вызванные ЭМГ-потенциалы).
Спонтанные электромиографические потенциалы
Спонтанные ЭМГ-потенциалы — это записанная спонтанная электрическая активность мышечных клеток, иначе известная как потенциал действия мышц. Спонтанные ЭМГ-потенциалы высокочувствительны к повреждению нервных корешков, но также подвержены высокой частоте ложноположительных результатов. Кроме того, ЭМГ очень чувствительна к изменениям температуры (промывание холодными растворами или электрокаутеризация).
Вызванные электромиографические потенциалы
Вызванные ЭМГ-потенциалы записываются при проведении стимуляции нерва супрафизиологическим напряжением и силой тока (около 0,5 мА) с целью пространственной идентификации нервов для предупреждения их повреждения, обычно в ходе операции. Преимущества вызванных ЭМГ-потенциалов следующие: они более чувствительны к повреждению средней ножки при хирургии позвоночника, удобны для минимальной инвазивной хирургии, когда визуализация анатомических ориентиров затруднена, и относительно легки в регистрации и интерпретации. Недостатки вызванных ЭМГ-потенциалов: отсутствие надежных оптимальных сигнальных критериев, могут иметь место ложноположительные результаты при многократных повторных регистрациях, выполненных через ножку, или при наличии большого количества крови в ране при операциях на позвоночнике.
Для мониторинга сохранности возвратного гортанного и блуждающего нервов, которые иннервируют мышцы голосовых связок, разработана специальная ЭТТ со встроенными проводными поверхностными электродами (например, трубка NIM, Xomed, Jacksonville, Флорида, США), использующаяся специально для мониторирования спонтанных или вызванных потенциалов голосовых мышц. Ее применяют в основном при операциях на шее, включая щитовидную и паращитовидные железы, диссекцию шеи, каротидную эндартерэктомию и другие вмешательства на передней поверхности шеи. Патологическое изменение сигналов ЭМГ трубки NIM определяется как потеря сигнала, проявляющаяся любым изменением от изначально удовлетворительных показателей ЭМГ; отсутствием сигнала или количественно низким ЭМГ-ответом (то есть <100 мВ) со стимуляцией при использовании стимула 1—2 мА при сухом хирургическом поле; отсутствием подергивания гортани или визуализируемого сокращения голосовых связок.
При проведении операций на барабанной полости, сосцевидном отростке и слюнных железах обычно проводится ЭМГ-мониторинг лицевого нерва. ЭМГ-наблюдение в ходе операции, затрагивающей основание черепа и диссекцию шеи, включает шейную петлю (лопаточно-подъязычную, грудино-подъязычную, грудино-щитовидную, щитовидно-подъязычную и подбородочно-подъязычную мышцы) или петлю подъязычного нерва, диафрагмальный нерв (CIII—V, диафрагма) и нижние черепные нервы (VII—XII пары черепных нервов). Черепные нервы и соответствующие мышцы контролируют с помощью ЭМГ, включая нервы, исходящие из средней черепной ямки: III (медиальная прямая и нижняя прямая мышцы), IV (верхняя косая мышца), V (двубрюшная и жевательная мышцы), VI (латеральная прямая мышца) и нервы, исходящие из задней черепной ямки: VII (лобная мышца, круглая мышца рта, подбородочная мышца и круглая мышца глаза), IX (шилоглоточная мышца), X (голосовые мышцы), XI (трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидная мышцы), XII (подъязычная и подбородочно-язычная мышцы).
Другие хирургические процедуры, при которых применяется ЭМГ-мониторинг: коррекция сколиоза с задним спондилодезом, высвобождение фиксированного спинного мозга, при котором контролируется состояние анального сфинктера, селективная задняя ризотомия, выполняющаяся для лечения спастичности, например при детском церебральном параличе, при котором чаще всего проводят мониторинг за передней большеберцовой, медиальной икроножной мышцами, широкой латеральной мышцей бедра и большой ягодичной мышцей.
При выполнении заднего спондилодеза проводят ЭМГ-мониторинг за следующими нервными корешками и соответствующими мышцами: CV—CVI (двуглавая, плечелучевая, дельтовидная мышцы); CVII—CVIII (трехглавая мышца); CVIII—TI (мышцы тенара, в первую очередь короткая мышца, отводящая большой палец, и группа мышц гипотенера); TVI—TXII (межреберные, брюшные, параспинальные мышцы); LI—LII (подвздошно-поясничная мышца); LII—LIV (четырехглавая, широкая боковая и медиальная мышцы бедра); LIV—LV (передняя большеберцовая мышца); SI—SII (мышца, отводящая большой палец стопы, и икроножная мышца).
Анестезия при проведении ЭМГ-мониторинга обычно обеспечивается внутривенными анестетиками, зачастую инфузией пропофола и опиоидов, а нейромышечной блокады следует избегать, за исключением момента выполнения интубации.
Тест пробуждения
Тест пробуждения, ранее называвшийся тестом пробуждения Стагнера (Stagnera), назван в честь одного из разработчиков, осуществляющих его внедрение. В настоящее время тест используется редко, но все еще остается ценным инструментом в качестве дополнения к другому интраоперационному мониторингу, такому как ССВП и МВП.
Этот интраоперационный тест предусматривает постепенное уменьшение дозы анестетика до тех пор, пока пациент не начнет двигать своими конечностями по команде. Симметричность движения оценивается незадействованным членом операционной команды. Тест обычно в 100 % случаев достоверен для обнаружения грубых моторных изменений. Тест не определяет снижение чувствительности и малых моторных нарушений.
К недостаткам теста пробуждения относятся одномоментное измерение в противовес постоянному, риск воздушной эмболии и спонтанной экстубации, сохранение памяти о пробуждении, аутоконтаминация, изменения положения, приводящие к компрессии нервов, невозможность получения информации о повреждении нервных корешков.
Как и при большинстве других вариантов мультимодального нейрофизиологического мониторинга, анестетиком обычно является внутривенный препарат, не вызывающий нейромышечной блокады. Выбор анестетика должен определяться легкой обратимостью или уменьшением эффекта в течение 15—20 мин после принятия решения хирургами о его выполнении. Немедленно после проведения теста пациент повторно анестезируется с обеспечением адекватной глубины анестезии для предупреждения пробуждения, обеспечивая хорошие условия для работы хирурга и продолжения качественного нейрофизиологического тестирования.
Нейромышечная функция
Нейромышечная блокада наиболее часто оценивается с помощью стимулятора периферических нервов. Самой распространенной единицей нерва-мышцы, используемой для нейромышечного мониторинга, является локтевой нерв — иннервирующий мышцу, отводящую большой палец кисти. Другими распространенными местами оценки мониторинга являются лицевой нерв и либо круглая мышца глаза, либо мышца, сморщивающая бровь. Рекомендуется накладывать два электрода на расстоянии не более 6 см друг от друга.
Целесообразно использовать лицевой нерв и мышцу, сморщивающую бровь, для мониторинга оптимальных условий интубации или расслабления диафрагмы и передней брюшной стенки после введения миорелаксантов, в то время как пара локтевой нерв—мышца, отводящая большой палец кисти, является лучшим выбором, если требуется получить информацию о состоянии мышц глотки. Рекомендуемая электрическая стимуляция на 15—20 % выше уровня максимального мышечного ответа, называемого супрамаксимальным стимулом. Конфигурация стимуляции, которая наиболее часто применяется в клинической практике, — стимуляция одиночными импульсами, четырехкратная пакетная (TOF), тетаническая, посттетаническая стимуляция, а также стимуляция двойными пакетами.
Стимуляция одиночными импульсами — это супрамаксимальный стимул нерва с частотой в пределах 0,1–1,0 Гц. Эта стимуляция имеет ограниченную ценность. Она не обеспечивает достоверной информацией ни о начале, ни о восстановлении нейромышечного блока.
TOF-стимуляция позволяет более достоверно оценить нейромышечную блокаду. TOF включает 4 мышечные стимуляции с частотой 2 Гц. Период без стимуляции должен составлять по крайней мере 10 с до последующей стимуляции, чтобы избежать угасания ответа при измерении. Потеря ответа и соответствующая остаточная нейромышечная блокада составляют: при 4-й стимуляции 75–80 %, при 3-й—85 %, при 2-й —90 % и при 1-й —98—100 %. TOF-соотношение определяется как амплитуда во время четвертого ответа, поделенная на амплитуду при первом ответе TOF. Тактильная оценка корректна при определении затухания во время стимуляции TOF, только если TOF-соотношение составляет <0,4. Клинически TOF-соотношение от 0,7 и до 0,9 соответствует адекватному восстановлению диафрагмального и фарингеального мышечного тонуса соответственно.
Тетаническая стимуляция — это высокочастотный (50—200 Гц) паттерн стимуляции, обычно производимый в течение 5 с. Визуальное затухание этого паттерна имеет относительно низкую чувствительность (70 %) и специфичность (50 %). Однако в свете этого визуальное отсутствие затухания после 100 Гц и 5-секундной тетанической стимуляции может сравниваться с соотношением TOF, равным 0,85.
Посттетанический счет обеспечивает визуальную или тактильную оценку глубокого недеполяризующего нейромышечного блока, который не отвечает на стимуляцию TOF. Посттетаническая стимуляция заключается в тетанической стимуляции на 50 Гц в течение 5 с, сопровождаемых однократным супрамаксимальным стимулом в 1 Гц после 3-секундной паузы. Для глубокого нейромышечного блока результирующее число должно быть нулевым. Если посттетанический счет составляет 5—7, ответ TOF скоро возникнет.
Двойная импульсная стимуляция включает 2 импульса стимулов с частотой 50 Гц и интервалом 750 мс, обычно сочетающаяся с серией трех или двух импульсов и называющаяся стимуляцией двойными пакетами 3, 2. Затухание второй серии импульсов по сравнению с первой коррелирует с неполным нейромышечным блоком, сравнимым с соотношением TOF <0,6. Двойная импульсная стимуляция является более чувствительным методом для тактильной оценки затухания, чем использование TOF-стимуляции.
3 наиболее часто используемые инструмента для контроля нейромышечного блока — акцеломиография, механомиография и ЭМГ. Акцеломиография — недорогой и легко выполнимый метод. При акцеломиографии стимуляционные электроды накладываются на контролируемый нерв, а пьезоэлектрический элемент устанавливается над мышцей, иннервируемой этим нервом. Измеряется изотоническое ускорение стимулируемой мышцы. Акцеломиография основывается на втором законе Ньютона, в котором сила равна массе, умноженной на ускорение. Поскольку масса мышцы постоянна, сила мышцы может быть рассчитана путем измерения ускорения мышцы. Движение мышцы генерирует разность потенциалов в пьезоэлектрическом элементе, которая коррелирует с мышечным сокращением. Интраоперационно на проведение акцеломиографии могут влиять двигательные артефакты и нестабильный сократительный ответ. Исходя из этого при использовании большого пальца как целевой мышцы рекомендуется фиксация пальца и запястья. Акцеломиография в сравнении с механомиографией переоценивает восстановление нейромышечного блока.
Механомиография измеряет изометрическое сокращение мышцы вследствие стимуляции нерва. Датчик силы преобразует силу сокращения мышцы в электрический сигнал. Предварительная нагрузка для стабилизации сигнала должна быть использована в 200—300 г, а конечность должна быть фиксирована. Проведение механомиографии требует большого количества времени и использования громоздкого оборудования. Она не применяется в клинике, но может рассматриваться как «золотой стандарт» для исследования нейромышечных релаксантов.
ЭМГ — самая старая техника измерения нейромышечной блокады. Она основывается на том факте, что сила мышечного сокращения пропорциональна суммарному потенциалу действия мышцы; устройство регистрирует электрическую активность стимулируемой мышцы. Амплитуда сигнала является суммой компонентов потенциала действия. Результаты метода имеют высокую корреляцию с результатами механомиографии. Несмотря на это в первую очередь ЭМГ используется в исследовательских целях.
Сердечный ритм
Электрокардиография
ЭКГ — это регистрация электрической активности сердца, создаваемой кардиомиоцитами при их сокращении. Интраоперационно используются трех- и пятиканальная ЭКГ. Трехканальная ЭКГ позволяет определить ритм и ЧСС, но не дает возможность полноценно оценить сегмент ST. Трехканальная ЭКГ вполне приемлема для пациентов без кардиальных проблем, подвергающихся минимальным процедурам, при которых риск ишемии и гемодинамической нестабильности маловероятен.
ASA рассматривает ЭКГ как часть стандартного мониторинга во время анестезии и требует, чтобы каждый пациент, которому проводится анестезия, обеспечивался непрерывным мониторным контролем ЭКГ от начала анестезии до отправки больного из операционной.
Существует несколько характеристик ЭКГ, которые являются специфическими или уникальными для педиатрических пациентов и важны, чтобы ознакомиться с ними. ЭКГ у детей изменяется с возрастом. Эти изменения ЭКГ отражают анатомическое преобладание правого желудочка в неонатальном периоде. При рождении правый желудочек увеличен из-за высокого давления в легочной артерии во внутриутробном периоде. По мере закономерного снижения легочного давления в младенчестве напряжение и толщина правого желудочка снижаются, приближаясь к показателям взрослого человека, обычно к возрасту 6 мес.
В норме средняя ЧСС для новорожденного и грудного ребенка 1—6 мес составляет 125—145 в минуту с нормальной ЧСС в покое 80 в минуту у взрослых, которая, как правило, не достигается у подростков. Эти изменения могут быть обусловлены постепенным увеличением тонуса блуждающего нерва, сопровождающего взросление.
Брадиаритмии являются необычными отклонениями результатов ЭКГ у детей без врожденной патологии сердца. При этом обычно ЧСС <100 в минуту у детей до 3 лет, <60 в минуту у детей 3—9 лет и <40 в минуту у более старших детей и подростков следует рассматривать как синусовую брадикардию.
ЧСС при тахикардии зависит от возраста, но существуют общие принципы; ЧСС >160 в минуту у грудных детей и >140 в минуту у детей рассматривается как синусовая тахикардия. Суправентрикулярная тахикардия — это одно из наиболее часто встречающихся нарушений ритма у детей. При этом трепетание и фибрилляция предсердий у детей встречаются достаточно редко.
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса у детей встречается часто.
Желудочковые аритмии для детей не характерны; они обычно возникают при тяжелых электролитных нарушениях, отравлениях или редких наследственных аномалиях проводимости сердца.
Преждевременное сокращение желудочков — частая находка у детей, которая редко может стать причиной для беспокойства. Однотипные преждевременные сокращения желудочков вызывают меньше беспокойства, чем полиморфные. Наиболее распространенным состоянием, сопровождающимся возбуждением, у детей и взрослых является синдром Вольфа-Паркинсона—Уайта (Wolff—Parkinson—White). У пациентов с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта наиболее частым нарушением ритма является пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия по механизму re-entry.
Врожденный синдром удлиненного интервала Q-T — причина синдрома внезапной смерти у детей. Он обусловливает внезапную смерть во сне, при нагрузках, и вполне возможно, что небольшая субпопуляция детей погибает от синдрома внезапной смерти.
Отдельная группа больных детей склонна к развитию аритмии. Среди них дети с врожденными заболеваниями сердца. У 1 % новорожденных выявляются ВПС, и, несмотря на то что при многих поражениях сердца гемодинамика не страдает, а клинические проявления отсутствуют, некоторые клинически значимые повреждения сердца в период новорожденности являются бессимптомными. Тем не менее ЭКГ — нечувствительный и неспецифичный скрининговый метод диагностики ВПС, за исключением случаев, когда имеются аритмии. Пациенты, которым не проведена коррекция ВПС, имеют высокий риск развития симптомной или бессимптомной аритмии в течение жизни.
Прекардиальный и пищеводный стетоскопы
Прекардиальный и/или пищеводный стетоскопы применяются в анестезиологии более 100 лет. Первое описание применения стетоскопа во время анестезии, по-видимому, принадлежит Кирку (Kirk) из Западной больницы Глазго в 1896 г. Он начал применять обычный бинауральный стетоскоп с головкой (колокольчиком) типа Ford, но вскоре изменил название на «фонендоскоп». Этим словом часто называют современный стетоскоп с плоской мембраной на одной стороне. Первое описание применения пищеводного стетоскопа во время анестезии сделано Кодом Смитом (Code Smith) из Hospital for Sick Children в Торонто в 1954 г.
Прекардиальные и пищеводные стетоскопы можно использовать для аускультации развития ритма галопа S3, аритмии и шумов, накопления секрета в дыхательных путях, воздушной эмболии, бронхиальной обструкции, отсоединения контура или вентилятора и выявления смещения ЭТТ вправо. Стетоскопы недороги и позволяют раньше выявить признаки серьезных нарушений, чем дорогие усовершенствованные мониторы.
Осложнения, связанные с применением прекардиальных и пищеводных стетоскопов, редки и включают гипоксемию, парез голосовых связок, повреждение пищевода или глотки и непроходимость тонкой кишки.
Пульсоксиметрия
Пульсоксиметрия и плетизмография, результаты которых отображаются на большинстве мониторов, могут быть использованы в качестве суррогатного мониторинга ЧСС и ритма. Обычно ЧСС подсчитывается и отображается на экране. Эта визуальная информация со звуковым сигналом, который доступен в большинстве устройств, может предупредить анестезиолога об изменении сердечного ритма и ЧСС. Несмотря на невозможность определения точного характера аритмии, может быть представлена общая информация согласно классификации, например брадикардия, тахикардия, эктопический ритм, перфузия и регулярность ритма.
Уровни давления в сосудах
Артериальное давление
Наиболее распространенный метод измерения АД — использование неинвазивного автоматического осциллометрического монитора АД. Согласно стандарту ASA, для базового мониторинга во время анестезии:
1) каждому пациенту во время анестезии следует измерять и оценивать АД и ЧСС по крайней мере каждые 5 мин;
2) каждому пациенту, подвергающемуся общей анестезии, в дополнение к предыдущему пункту следует постоянно оценивать адекватность кровообращения одним из следующих способов: пальпация пульса, аускультация тонов сердца, инвазивное мониторирование АД, УЗ-мониторинг периферической пульсации или плетизмография/пульсоксиметрия.
Осциллометрическое измерение артериального давления
Метод автоматического осциллометрического измерения АД заключается в наложении надувающейся пневматической манжеты вокруг руки. При надувании манжеты до уровня давления выше систолического осцилляции регистрируются с манжеты, воспринимающей пульсацию артерии. Когда манжета сдувается, осцилляции мгновенно усиливаются и давление в манжете приближается к внутриартериальному. При дальнейшем сдувании манжеты амплитуда осцилляции продолжает стабильно увеличиваться, достигая максимума, а затем начинает уменьшаться. Считается, что точка, при которой происходит резкое снижение больших колебаний, соответствует диастолическому давлению. Давление в манжете в точке максимальной амплитуды соответствует среднему внутриартериальному давлению. Известно, что неинвазивный мониторинг АД цифровым автоматическим осциллометрическим традиционным измерением АД приводит к получению неточных измерений. При оценке большого количества приборов только 60—86 % измерений показали отклонения в пределах 5 мм рт. ст. Осциллометрический метод оказался более точным отражением изменений ЧСС и АД у новорожденных в стабильном состоянии и с большим отклонением показателей при уменьшении АД.
Датчики для измерения артериального давления
АД может быть измерено путем катетеризации различных артерий, в зависимости от места хирургического вмешательства, ограничений со стороны пациента и технических возможностей. Наиболее часто катетеризируются лучевая, бедренная, пупочная (новорожденные) артерии, артерия тыла стопы, задняя большеберцовая артерия, плечевая, локтевая и подмышечная артерии. Оценка внутриартериального давления рассматривается в качестве «золотого стандарта» измерения АД. Применение инвазивного мониторинга измерения АД основывается на принципе передачи изменений давления от столба сжимаемой жидкости (в идеале в несжимаемой трубке) на механический датчик-преобразователь. Механический датчик представляет собой смещаемую диафрагму, которая преобразовывает физическое перемещение жидкости в пропорциональный электрический сигнал, который затем обрабатывается и отображается на экране. При измерении внутриартериального давления также имеется ряд внутренних ошибок, таких как избыточное или недостаточное демпфирование и необходимость калибровки при соответствующем уровне.
Катетеризация артерий для измерения АД может осуществляться чрескожно, по технике Сельдингера или путем секции артерии. Исследования показывают, что минимальные осложнения в виде боли, кровотечения, временной потери пульсации возникают примерно в 10 % случаев. Серьезные осложнения в виде ишемии дистальных отделов и потери конечности возникают в 1—2 % случаев. Частота осложнений может увеличиваться при использовании техники Сельдингера, катетеризации плечевой артерии и у детей младше 10 лет.
Flotrac
Flotrac (Edwards Lifesciences, Ирвайн, США) — это специальный датчик, который соединяется с внутриартериальным катетером и позволяет измерить дополнительные параметры, помимо систолического и диастолического АД. Применение Flotrac является клинически утвержденным алгоритмом, обеспечивающим постоянное измерение сердечного выброса, ударного объема и его колебаний в реальном времени. Эта система разрешена к применению пациентам с весом тела от 40 кг. Преимущества этого метода включают отсутствие необходимости проведения наружной и повторной калибровки, а также простоту использования. Недостатки включают зависимость измерения от регулярного ритма; корректность измерений уменьшается при снижении сосудистого тонуса и гемодинамической нестабильности пациента.
PiCCO
PiCCO (Pulsion, Мюнхен, Германия) — это система, сочетающая анализ пульсовой волны с техникой термодилюции для определения в реальном времени сердечного выброса, колебаний ударного объема, пульсового давления, глобального конечно-диастолического объема и внесосудистой воды в легких как маркера отека легких. Преимущества метода включают высокую надежность при нестабильности гемодинамики с частой повторной калибровкой. Этот метод требует наличия центрального артериального и венозного катетера, а также частой повторной калибровки. В педиатрии применяется нечасто.
LiDCO
LiDCO (LiDCO, Кембридж, Великобритания) — система, сочетающая анализ пульсовой волны с разведением индикатора (лития) для постоянного мониторинга ударного объема и его колебаний. Возможна также оценка сердечного выброса в постоянном режиме. Преимущества метода включают его надежность при гемодинамической нестабильности с частой повторной калибровкой и простотой использования через периферический или центральный доступ. Недостатки включают необходимость частой калибровки; этот метод подразумевает необходимость внутривенного введения лития и может влиять на применение некоторых миорелаксантов. В педиатрии применяется нечасто.
ccNexfin
ccNexfin® (Nexfin CO-Trek, Edwards Lifesciences, Ирвайн, США) — новейшая технология, основанная на использовании неинвазивной манжеты, надеваемой на палец, для постоянного измерения АД, сердечного выброса, ЧСС, ударного объема, системного сосудистого сопротивления, колебаний ударного объема и пульсового давления. Это устройство использует метод анализа контура пульса, определенный в трехэлементной модели Windkessel, в которую включены нелинейный эффект среднего давления и влияние возраста пациента, роста, веса и пола на механические свойства аорты. ccNexfin в настоящее время используется у взрослых, но дальнейшие исследования могут привести к началу его применения в педиатрии, особенно у детей старшего возраста.
Центральное венозное давление
ЦВД обычно измеряется катетером, установленным в одной из центральных вен. Чаще других используется внутренняя яремная вена, но могут быть использованы и другие вены: подключичная, бедренная и пупочная (у новорожденных). Оба датчика центрального венозного и АД функционируют одинаково. Осложнения при измерении ЦВД включают инфекцию, формирование гематомы, повреждение сосуда, тромбоз, пневмоторакс, гемоторакс и гемоперикард. Часто ЦВД неуместно используется для оценки волемического статуса пациента. Сердечный выброс зависит от конечно-диастолического объема левого желудочка, оценка которого неадекватна при расчете на основе значения ЦВД. Волна ЦВД может давать информацию о сердечном ритме и наличии клапанной регургитации за счет изменений в предсердном и желудочковом компонентах. Многие центральные венозные катетеры имеют возможность оценки центральной венозной сатурации (SCVO2), которая все чаще используется в детской популяции.
PediaSat
PediaSat (Edwards Lifesciences, Ирвайн, США) — это оксиметрический катетер, который позволяет измерять как ЦВД, так и центральную венозную сатурацию. Измерение венозной сатурации кислорода происходит методом отраженной спектрофотометрии. Свет излучается светодиодом, расположенным в венозной крови, через один или два фиброоптических канала; некоторое количество этого света отражается назад и принимается другим фиброоптическим каналом. Это количество света считывается фотодетектором. Количество света, поглощенного венозной кровью (или отраженного обратно), определяется количеством кислорода, которым насыщена кровь или связанным с гемоглобином. Доказано, что поддержание уровня SCVO2 выше 70 % приводит к более благоприятным исходам.
SCVO2— это суррогатный показатель по отношению к смешанной венозной сатурации и SVO2. Он может дать информацию о глобальном потреблении кислорода и его доставке. В нескольких исследованиях была показана возможность оценки SCVO2 в целевой терапии лечения сепсиса и ВПС у детей и взрослых. Важно понимать ограничения метода оценки SCVO2. Показатели могут сильно варьировать в зависимости от места забора пробы. Кроме того, как маркер глобальной доставки кислорода он может быть нормальным или даже повышенным при нарушении регионарной перфузии или нарушении захвата кислорода и, таким образом, будет ошибочно скрывать имеющиеся отклонения. С другой стороны, патологически низкий показатель весьма специфичен для состояний с низким сердечным выбросом и при отсутствии значимой анемии или гипоксии может быть использован для оценки терапии.
При мониторинге этого показателя важно обращать внимание на 2 фактора. Во-первых, взаимосвязь между SCVO2 и сердечным выбросом нелинейна. Во-вторых, при использовании этого метода предполагается, что потребление кислорода и его артериальное содержание стабильны.
Катетер в легочной артерии
Впервые катетер в легочную артерию (катетер Сван—Ганца. — Прим. ред.) был установлен в 1970 г. Катетер может быть установлен через внутреннюю яремную, подключичную, бедренную и переднюю кубитальную вены. Однако основным сдерживающим фактором использования этого катетера в педиатрии является его размер, так как самый маленький из доступных катетеров имеет диаметр 5 Fr, который также может использоваться для измерения сердечного выброса. Интраоперационная установка катетеров легочной артерии ограничена и редко выполняется у детей. С помощью катетера в легочной артерии можно напрямую измерить физиологические данные, включая давление в правом предсердии, правом желудочке, легочной артерии и давление заклинивания легочных капилляров, смешанную венозную сатурацию, сердечный выброс и температуру. Дополнительно можно получить расчетные показатели, включающие ударный объем, системное и легочное сосудистое сопротивление, транспорт и потребление кислорода. Кроме того, может быть рассчитан коэффициент экстракции кислорода.
Осложнения, связанные с установкой катетера в легочную артерию, включают проблемы с катетеризацией сосуда, установкой и поддержанием его функционирования. При канюляции сосуда могут возникать следующие проблемы: непреднамеренная пункция артерии, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс, воздушная эмболия, повреждение грудной клетки и бронхов. Проблемы, связанные с установкой, включают аритмии, нарушение сердечной проводимости, сворачивание катетера в петлю или в узел, перфорацию легочной артерии и повреждение клапанов. Проблемы, связанные с поддержанием катетера в функциональном состоянии, включают инфаркт легкого, венозный тромбоз, инфекционные осложнения, асептический эндокардит, тромбоцитопению и разрыв баллона. Кроме того, можно столкнуться с такими грозными осложнениями, как легочный гипертензионный криз и остановка сердца.
Как было описано выше, существует множество методов, которые могут быть использованы для оценки сердечного выброса. Транспульмональная термодилюция считается «золотым стандартом» оценки сердечного выброса у детей. Клиническое использование катетера легочной артерии у детей включает определение ответа на жидкостную нагрузку, выявление легочной гипертензии, шока и острого повреждения легких. Эффект инфузионной терапии может быть определен с помощью измерения сердечного выброса до и после введения жидкости. Если сердечный выброс (или, более точно, ударный объем) возрастет более чем на 10–15 %, считается, что пациент отвечает на инфузионную терапию.
Рекомендации по катетеризации правого предсердия или легочной артерии при оценке легочной гипертензии у детей следующие:
1) катетеризация рекомендуется для подтверждения диагноза и установки тяжести нарушения (класс I, уровень доказательности С);
2) катетеризация правых отделов сердца с выполнением теста с вазодилататором рекомендуется для изначального определения терапии (класс I, уровень доказательности В).
Стандартные диагностические критерии легочной гипертензии включают наличие среднего давления в легочной артерии >25 мм рт. ст. с давлением заклинивания <15 мм рт. ст. и легочным сосудистым сопротивлением >3 ед. Вуда/м2 (Wood).
Согласно рекомендациям по использованию катетера в легочной артерии для оценки и лечения шока, катетер может быть использован у тех пациентов, у которых шок не разрешается, несмотря на проведение целевой терапии по клиническим признакам перфузии тканей, средних показателей артериального и ЦВД, центральной венозной сатурации и при эхокардиографии (ЭхоКГ) (класс IIa, уровень доказательности С). Целевая терапия шока включает вмешательства для поддержания смешанной венозной сатурации на уровне >70 %, сердечного индекса на уровне >3,3 л/мин/м2 и нормального для возраста перфузионного давления (среднее АД и ЦВД) с конечной целью в виде восстановления нормальной перфузии.
Рекомендации по использованию катетера в легочной артерии при лечении больных с острым респираторным дистресс-синдромом или отеком легких следующие:
1) катетер может использоваться у отдельных детей с острым респираторным дистресс-синдромом (класс IIb, уровень доказательности С);
2) катетер в легочной артерии может быть полезен в диагностике и лечении сомнительных случаев отека легких (класс IIb, уровень доказательности С).
Стратегия лечения острого респираторного дистресс-синдрома включает не только использование искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но и невентиляционные методы, такие как ограничение жидкости и селективное использование легочных вазодилататоров. Для оценки этой терапии катетеризация легочной артерии может принести неоценимый вклад.
Оксигенация
Мониторинг оксигенации, вентиляции и концентрации газов — это 3 наиболее важных интраоперационных инструмента анестезиолога, использующиеся для безопасного проведения общей анестезии. Мониторинг оксигенации в детской анестезиологии даже более важен ввиду повышенного потребления кислорода у детей по сравнению со взрослыми. Маленький функциональный остаточный объем также может приводить к усилению гипоксемии, когда у ребенка или младенца развивается апноэ, что делает еще более важным поддержание оксигенации. Неадекватная вентиляция является одним из наиболее распространенных факторов, отмеченных в базе данных ASA. Обзор специфичных данных для детей указывает на наиболее высокую частоту дыхательных осложнений. В определении адекватности дыхания всегда следует использовать стандартное оборудование, не ограничиваясь использованием только стетоскопа для выслушивания дыхательных шумов.
Пульсоксиметрия
Оксигенация измеряется с помощью пульсоксиметрии. Для дифференцировки оксигенированного и неоксигенированного гемоглобина используются 2 длины волны света. Пульсации фиксируются датчиком, который дифференцирует их между двумя длинами волн — 660 и 930 нм. В датчик встроен алгоритм, который позволяет ему измерять содержание оксигемоглобина. Оксигенированная кровь поглощает длину волны, отличающуюся от той, которая поглощается неоксигенированным гемоглобином. Это поглощение обусловлено степенью насыщения кислородом в соответствии с законом Ламберта—Бера. Датчик отличает систолу от диастолы за счет большего потока крови во время систолы. Точность измерения сатурации в диапазоне 80—100 % считают корректной. При сатурации <80 % достоверность измерения уменьшается.
У больных детей пульсоксиметрия позволяет рано выявить гипоксемию. Это может быть предвестником быстрого развития гипоксемии. Было показано, что применение пульсоксиметрии для контроля оксигенации снижает частоту развития гипоксии и увеличивает частоту выявления нежелательных явлений. Кот (Cote) и соавт. показали преимущество мониторинга для стандартного наблюдения во время анестезии у детей. Пульсоксиметрия — это постоянный (непрерывный) мониторинг, который, однако, не отражает сатурацию артериальной крови в реальном времени. Измерение сатурации немного отстает, поэтому монитор показывает средний показатель нескольких последних измерений. Пульсоксиметрию следует применять для получения раннего предупреждения развития отклонений, но не в качестве метода для количественной оценки.
У пульсоксиметрии имеются различные ограничения как технического плана, так и возникающие в клинических ситуациях. Основное ограничение — это снижение информативности при движениях конечностей, которые могут быть очень интенсивными у детей, особенно во время индукции в анестезию. При этом датчик интерпретирует эти движения как сатурацию или ничего не показывает. Производители предусмотрели различные поправки и меры защиты, чтобы попытаться уменьшить количество некорректных считываний и ошибочных тревог. К другим проблемам относится чувствительность к свету в операционной. Датчик может быть чувствителен к периферической циркуляции и температуре тела. Различные формы гемоглобина, кроме нормального взрослого или фетального, могут влиять на достоверность показателей пульсоксиметрии.
Могут использоваться мониторы оценки кожной оксигенации. Ее применение в детской анестезиологии особенно целесообразно ввиду малой толщины кожи у новорожденных и детей, что повышает точность показаний этого устройства. За счет температуры кожи ребенка датчик может определять концентрацию кислорода глубже лежащих структур, что может отражать концентрацию кислорода в артериальной крови. Проблемы могут быть связаны с большей толщиной кожи и появлением случайных ожогов от нагревания датчика. Этот вид мониторинга также высоковариабелен и при возможности не должен быть единственным устройством, использующимся для определения оксигенации крови.
Спектроскопия в близкой к инфракрасной области
Оксигенация также может быть приблизительно измерена с помощью NIRS. Этот неинвазивный мониторинг дает информацию об оксигенации различных частей тела от головного мозга до периферических тканей. NIRS основывается на сходных показателях поглощения света в ответ на различные степени оксигенации или гипоксии. Свет, который возвращается к коже от датчика, анализируется и отображается посредством различных алгоритмов. NIRS не зависит от пульсирующего потока и может быть использована в определенных состояниях, например при искусственном кровообращении или ОК. Данные этого мониторинга должны быть интерпретированы в контексте клинической ситуации. С помощью NIRS можно корректно мониторировать церебральную оксигенацию. Была показана достоверная корреляция значительного уменьшения числового значения NIRS, приблизительно отражающего церебральную оксигенацию, с фактическим снижением церебральной концентрации кислорода. Кроме того, было выявлено, что использование церебральной оксиметрии на основе NIRS у детей сопровождается улучшением неврологических исходов при лечении синдрома гипоплазии левых отделов сердца.
Вентиляция
Суть вентиляции в удалении CO2. Это сложный механизм обмена CO2 и кислорода, в результате чего кислород может быть доставлен к тканям, а CO2 удален из них. Вентиляция измеряется с помощью капнометрии и капнографии. Капнометрия измеряет количество CO2 в любое время и в любой точке дыхательного контура. Эта информация отображается на графическом дисплее. Инструмент измерения — это поглощение инфракрасного света, реализуемое с помощью забора пробы газа. Газ может быть забран из основного или из бокового потока.
При заборе газа из основного потока датчик располагается непосредственно в дыхательном контуре. Измерение происходит мгновенно и не требует транспорта газа к анализатору. В детской анестезиологии этот тип измерения может оказаться опасным ввиду большого размера датчика и необходимости расположения его близко к Y-образному адаптеру для более точного измерения. Датчик тяжелый и может привести к смещению легкой ЭТТ, используемой при анестезии у детей. Кроме того, при использовании анализатора в основном потоке может увеличиваться мертвое пространство. Анализатор бокового потока забирает пробы из контура и транспортирует их в аппарат, находящийся на некотором расстоянии. Используемые трубки обычно длинные и тонкие. Увеличение веса контура с боковым потоком ничтожно, но проблема возникает в трубке забора пробы, которая может перегнуться и закрыться, завязаться узлом или сместиться.
Капнография
Капнография отличается от капнометрии особенностями графического изображения. Капнография — это графическое изображение измерения, капнометрии выдыхаемого CO2. Она дает информацию о частоте дыхания, дыхательном паттерне и степени нейромышечного блока. Капнография является стандартным методом подтверждения интубации трахеи. Метод не исключает возможность получения ошибочного результата при интубации пищевода ввиду определения CO2 в желудке, попавшего туда во время проведения масочной вентиляции. Капнография может определить многие сердечно-сосудистые и метаболические нарушения на ранних этапах развития. Ложноотрицательное определение CO2 может возникать при эндотрахеальной интубации, состояниях с низким сердечным выбросом, включая артериальную гипотензию и ОК, высоком потоке свежего газа или при любых острых состояниях, при которых легочный кровоток не обеспечивает эффективный газообмен.
В норме график уровня CO2 конца выдоха начинается с кривой быстрого подъема, отражающего начало выдоха. Следующая часть — это длинное плато, во время которого мертвое пространство трахеи продолжает выделять CO2. Плато имеет небольшой подъем, который продолжается, пока не будет достигнут пик, что соответствует измеренному уровню CO2 в конце выдоха. Последняя часть кривой — это быстрый спад до изолинии, что соответствует вдоху. Множество различных патологий и этиологий может быть выявлено по форме кривой, наклону и местоположению кривой CO2 на графике. Например, конечная часть графика может не достигать нуля, если возникает рециркуляция из увеличенного мертвого пространства, при эмболии легочной артерии или неисправности клапана выдоха.
В проведении капнографии у детей есть отличия от взрослых. У маленьких детей фазы плато на кривой капнографии нет. Это связано с высокой частотой дыхания, большой утечкой воздуха мимо ЭТТ или высокой частотой забора пробы. В педиатрии порой сложно использовать кривую уровня CO2 конца выдоха для точного и достоверного принятия решения о вентиляции по вышеуказанным причинам. У детей может наблюдаться увеличение кривой капнографии, что отображает гиповентиляцию, но аналогичное изменение кривой может возникать и при усиленной продукции CO2, например при злокачественной гипертермии (ЗГ). Низкий показатель может указывать на усиленную вентиляцию мертвого пространства или проблемы с забором газа. Что касается хирургии ВПС, при ВПС измерения выдыхаемого CO2 также могут быть неточными. Внутрисердечное право-левое шунтирование крови в обход легких и легочной артерии уменьшает количество крови, участвующей в газообмене.
Уровень CO2 в конце выдоха примерно соответствует измеренному CO2 в артериальной крови. Существует много ситуаций и обстоятельств, при которых это соответствие не является точным. Точность измерения основывается на скорости потока и объеме выдыхаемого газа, измерении скорости потока аспирированного газа, потоке свежего газа, расположении датчика и типе дыхательного контура. У меньших по размеру новорожденных и младенцев эти переменные еще более важны из-за очень маленького объема выдыхаемого газа.
Концентрация газов
Для получения информации об общем физиологическом состоянии пациента и состоянии отдельных систем измеряют содержание других дыхательных и анестезиологических газов. Измерение проводится с помощью газового хроматографа, который работает за счет ускорения частиц в присутствии магнита, а радиус, по которому частица двигается, коррелирует с ее размером. Алгоритмы анализируют размер частиц и движение, которое затем показывает концентрацию различных газов, таких как ингаляционные анестетики и азот. Новейшие аппараты способны анализировать несколько газов сразу. Ингаляционные анестетики могут вызывать кардиодепрессию, и их эффект может быть достаточно сильным, особенно при использовании высоких концентраций, поэтому определение их уровня может быть эффективным инструментом в неотложной анестезиологии. В заключение следует отметить, что по уровню азота можно судить об адекватности преоксигенации, что существенно помогает при диагностике воздушной эмболии.
Температура
ASA опубликовала руководство по интраоперационному мониторингу детей во время анестезии. Тело человека имеет очень эффективные регуляторные системы поддержания температуры, включая приток крови к коже, изменение минутной вентиляции, продукцию пота и метаболизм, но эти системы также могут быть легко повреждены. Температура периферии и ядра может быть измерена различными и многочисленными путями. Температура ядра включает температуру хорошо кровоснабжаемых органов, в то время как периферическая температура в первую очередь отражает температуру периферических тканей и костно-мышечной системы. Гипотермия часто развивается как неблагоприятный, но допустимый ответ на анестезию и хирургическое вмешательство.
Регуляция температуры в первую очередь происходит в гипоталамусе с допустимым диапазоном температур 36,8—37,2 °C. Термочувствительная область расположена в преоптической зоне гипоталамуса. Тело использует периферические рецепторы и эфферентный поток к кровеносным сосудам, потовым железам, мышцам, бурому жиру и дыхательному центру. Эфферентная стимуляция рецепторов бывает как поведенческой, так и автономной. Дети по сравнению со взрослыми более склонны к усиленной потере тепла из-за большего соотношения площади поверхности тела к массе, что является одним из важных факторов. Кроме того, у детей снижен дрожательный термогенез, и выработка тепла происходит путем метаболизма бурого жира для высвобождения аденозинмонофосфата и тепла. Этот механизм активен с рождения и сохраняется на протяжении первых двух лет жизни.
Потери тепла
Потеря тепла в операционной происходит четырьмя различными механизмами, включая радиацию (излучение), конвекцию, испарение и кондукцию (проводимость). Потеря тепла за счет излучения включает отдачу тепла в окружающую среду. На скорость потери тепла влияет разница температур тела и окружающей среды или объекта. Потеря тепла за счет излучения является единственным мощным фактором охлаждения ребенка, что может быть уменьшено при повышении температуры воздуха в операционной. Укрывание ребенка также уменьшает потери тепла за счет излучения. Потеря тепла за счет конвекции происходит при движении воздуха в контакте с телом и высвобождением тепла. На количество потерянного тепла непосредственно влияет температурный градиент между воздухом и телом.
Потери тепла с испарением составляют по крайней мере четверть от общего количества потерянного тепла. Эти потери происходят с поверхности кожи и через легкие. Дети особенно подвержены этому из-за малой толщины кожи и за счет высокого показателя минутной вентиляции легких, индексированного на массу тела, в сравнении со взрослым пациентом. Увеличение потери тепла может возникать при контакте пациента с влажным операционным бельем или если он сам мокрый. Кондуктивная потеря тепла возникает между двумя поверхностями при прямом контакте, включая внутривенное введение жидкости или орошение растворами. Кондуктивные потери тепла составляют менее 3 % всех потерь тепла. Кожу пациента следует оберегать от контакта с холодными металлическими поверхностями, жидкостями, а орошать только теплыми растворами. Потеря тепла в первый час анестезии происходит из-за перераспределения тепла от центра к периферии.
Следует принять меры для поддержания температуры пациента. Центральная температура будет снижаться со скоростью 0,5—1 °С/ч. Осложнения, связанные с гипотермией, включают длительное незаживление ран, нарушение иммунной защиты, увеличение количества инфекционных осложнений и развитие гипокоагуляции. Другие проблемы, связанные с гипотермией, включают уменьшение минимальной альвеолярной концентрации, кардиодепрессию, аритмию и артериальную гипотензию. Потребность в кислороде у детей под общей анестезией возрастает с углублением гипотермии. Это может быть серьезной проблемой, так как сердечный выброс у детей ограничивается верхним пределом.
Идеальный мониторинг температуры тела должен корректно отражать температуру ядра безопасным способом. В условиях операционной мониторинг обеспечивается датчиками на основе термопары и термистора. Термопара состоит из двух различных металлов, которые соединены так, что между ними образуется электрический ток. Величина различий в токе коррелирует со значениями температуры. Термистор — это вариант термометра, состоящего из металлического резистора. Сопротивление изменяется при воздействии на объект определенной температуры. После этого происходит анализ, и информация представляется на экране. Инфракрасные термометры в основном используются в палатах посленаркозного пробуждения, но они не обеспечивают постоянного измерения температуры. Широкий размах температуры возникает при измерении ее на разных участках тела и его секторах. Считается, что центральная температура соответствует температуре крови, достигающей гипоталамуса через сонные артерии. Катетер в легочной артерии и датчики в пищеводе, барабанной полости и носоглотке измеряют температуру крови. Температура в мочевом пузыре и в прямой кишке также может считаться центральной температурой. Эти методы могут быть использованы для примерного определения температуры крови в сонной артерии и, следовательно, центральной температуры. Периферическая температура может быть измерена кожными и оральными датчиками.
Измерение периферической температуры
Считается, что периферическая температура ниже, чем центральная, и изменяется быстрее, чем температура ядра. Измерение периферической температуры объективно отражает скорее регионарную температуру, а не температуру ядра. Этот вид мониторинга максимально безопасен и наиболее удобен в использовании. Показатели измерений могут широко варьировать в зависимости от места. Регионарная температура отражает регионарный кровоток. Места измерения периферической температуры включают кожу, рот и иногда прямую кишку. Измерение кожной температуры зачастую осуществляется на лбу и в подмышечной впадине. На температуру могут влиять перфузия кожи, проблемы, связанные с оборудованием, и неправильное положение датчика. Применение активных методов согревания воздухом также может влиять на кожную температуру, приводя к ошибкам измерения. Измерение температуры в подмышечной впадине — это наиболее часто используемый метод измерения кожной температуры. Как было представлено, этот метод так же надежен, как и другие методы неинвазивного измерения центральной температуры. Для правильного измерения датчик нужно помещать непосредственно над подмышечной артерией, а его смещение приводит к большим отклонениям результатов. Оральный датчик помещается в ротоглотку. На показания этого датчика может влиять множество факторов, включая секрецию слюны, попадание воздуха и другие устройства, в том числе ЭТТ. Измерение температуры в ротовой полости не всегда точно и используется редко. Ректальная температура может отражать периферическую температуру. Такие факторы, как наличие кала в прямой кишке, могут приводить к изоляции датчика и уменьшению показателя центральной температуры.
Измерение центральной температуры
Температура ядра может быть приблизительно неинвазивно измерена датчиками на барабанной перепонке, в носоглотке и в пищеводе. Температура барабанной перегородки может считаться практически равной центральной температуре. Применение первых термометров, разработанных для измерения температуры в ухе, было связано со значительным риском. Более новые мембранные устройства для измерения температуры в ухе используют инфракрасные технологии, что позволяет значительно снизить риск. Однако применение этой методики сопряжено с риском искажения результатов измерения при попадании воздуха в слуховой канал. Сразу же после проведения искусственного кровообращения температура, измеренная на барабанной перепонке, не соответствует температуре ядра. Носоглоточный датчик для отражения точной температуры ядра следует располагать на задней стенке носоглотки. Проблемы, с которыми можно столкнуться при использовании этого метода измерения температуры, включают кровотечение из носоглотки, которое может возникнуть в процессе установки, и охлаждение потоком газа при использовании ЭТТ без манжеты, лицевых масок или ЛМ. Пищеводный температурный датчик становится все более популярным в педиатрии. Этот датчик прост в установке и может быть использован в качестве пищеводного стетоскопа. Для корректного измерения конец датчика должен располагаться в дистальной трети пищевода. Инвазивный мониторинг температуры ядра включает измерение с помощью легочного артериального катетера и катетера в мочевом пузыре. Мониторинг температуры в мочевом пузыре так же точен, как и в легочной артерии. Неточности возникают при снижении скорости диуреза. «Золотой стандарт» мониторинга температуры ядра — измерение температуры в легочной артерии. Учитывая инвазивность подобного мониторинга, он должен использоваться только у детей в критическом состоянии и у детей, которым требуется расширенный мониторинг. Выбор места измерения температуры должен проводиться в зависимости от места хирургического вмешательства, а также с учетом сопутствующих заболеваний младенцев и детей. Более инвазивные и сложные хирургические вмешательства требуют проведения инвазивного мониторинга температуры с расположением датчика более чем в одном месте. Однако короткие процедуры без серьезных изменений гемодинамики могут выполняться с измерением температуры в подмышечной впадине или на коже.
Книга посвящена современным проблемам анестезиологии у детей различного возраста. Авторы раскрывают особенности анестезии при большом количестве известных заболеваний с позиций физиологии, фармакокинетики и возраста. В начале каждой главы даны сведения об эмбриогенезе и физиологии. Материал изложен в доступной и понятной форме. Отражены частные проблемы, в ряде случаев приведены клинические примеры. Детально описаны различные виды подготовки к анестезии, премедикации, а также основные компоненты, методы введения и поддержания анестезии. Рассмотрен характер пробуждения и ближайшего послеоперационного периода с учетом особенностей выбранных схем анестезии и их влияния на сопутствующие нарушения.
Издание предназначено врачам анестезиологам-реаниматологам, а также может быть полезно студентам старших курсов медицинских вузов, ординаторам и аспирантам.
Предисловие к книге "Детская анестезиология" - Кэй Алан Дэвид
Вашему вниманию представлена замечательная книга, раскрывающая проблемы анестезиологии у детей различного возраста. Кроме того, в ней наиболее полно отражены тактика и стратегия хирургии, травматологии и оперативной офтальмологии и пластической хирургии, кардиологии и оториноларингологии.
В настоящее время подобную информацию можно найти в различных медицинских журналах, на веб-сайтах и в других источниках. Однако именно в этой книге авторы представили основные проблемы детской анестезиологии, и после знакомства с ней у читателей не останется пробелов в знаниях по этой специальности.
Отечественные анестезиологи-реаниматологи хотят хорошо работать в условиях современных реалий, когда практические рекомендации, алгоритмы и схемы существуют, но не всегда и не везде могут быть использованы в силу дефицита необходимого оборудования, да и в большинстве случаев из-за отсутствия должного обеспечения фармакологическими препаратами для анестезиологии. Однако это не должно служить оправданием для отказа от поиска нового. Вы в полной мере можете рассчитывать на то, что на страницах этого издания найдете ответы на все вопросы современной анестезиологии. Столь детального подробного и вместе с тем логично структурированного подхода к изучаемым вопросам, пожалуй, не содержит ни одно подобное руководство. Отдельные разделы не оставляют белых пятен. С позиции физиологии, фармакокинетики и возраста раскрываются особенности анестезиологии при большом количестве известных заболеваний, от орфанных до самых распространенных в педиатрии, в том числе рассматривается проведение диагностических процедур.
Каждая глава начинается с эмбриогенеза и физиологии. При этом материал изложен в очень доступной и понятной форме. Затем рассмотрены частные проблемы, а в ряде случаев приведены клинические примеры. Предложены различные виды подготовки к анестезии, премедикации, описание основных компонентов и методов введения и поддержания анестезии, характера пробуждения и ближайшего послеоперационного периода с указанием особенностей выбранных схем и учетом их влияния на сопутствующие нарушения и характерные системные изменения, возникающие у детей.
Развитие врача анестезиолога-реаниматолога проходит в несколько этапов. Первый — получение и освоение знаний по анестезиологии и реаниматологии из плана послевузовского обучения с получением первичной специализации в интернатуре (до недавнего времени), клинической ординатуре с получением сертификата. Второй — последипломное сертификационное повышение квалификации анестезиолога-реаниматолога на протяжении всей его практической деятельности через определенные интервалы времени, не превышающие пятилетний срок. И третий этап — непрерывное образование, когда врачу, чтобы сохранить должный уровень своей специальности, необходимо много читать и узнавать, приобретая опыт.
На протяжении всей врачебной карьеры для реализации вышеперечисленного анестезиологу-реаниматологу постоянно требуется все новая и новая информация, позволяющая оптимально развить логику клинической стратегии, которая должна быть очень стройной и основанной на четкой последовательности приобретенных знаний.
Характерные особенности анатомии и физиологии детей позволяют предполагать различную степень влияния выбранных лекарственных средств и методов для анестезии. При этом очень важно иметь представление о том, существует ли возможность проведения анестезии с минимальными влияниями на состояние гомеостаза ребенка различного возраста. В ряде глав авторы предлагают к использованию некоторые лекарственные препараты, не прошедшие регистрацию в нашей стране. Это не должно быть причиной, по которой книга может быть отложена и забыта. Время летит быстро, и ситуация может меняться. Трудно было представить еще 10—20 лет назад, что лекарственные препараты, используемые во всем мире у детей от момента рождения, станут доступны для клинического применения и в отечественной анестезиологии-реаниматологии. Вместе с тем авторами рекомендуются к использованию и гидроксиэтилированные крахмалы. При этом мы знаем, что и в Европе, и в нашей стране приняты значительные меры по ограничению их клинического применения.
Как отнестись к этому парадоксу? Наверное, следует иметь в виду, что существующие правила регулирования обращения и применения лекарственных средств регламентированы государственными структурами.
Однако не следует забывать: если клиническая логика строится с учетом правильной и эффективной терапии, могут иметь место случаи отмены ограничений.
Во многих зарубежных, а в последнее время и в отечественных руководствах по анестезиологии-реаниматологии и интенсивной терапии стиль изложения материала приближен к логике практического врача, т. е. сначала показаны анатомо-физиологические особенности нарушенной системы организма, эпидемиология, клинические проявления и симптомы, затем предлагаются оценка состояния и варианты лечения с использованием различных схем. Такая последовательность изложения способствует развитию классической логики врача анестезиолога-реаниматолога, особенно на начальных этапах его профессионального развития.
Эта книга с позиции такой логики врача может быть отнесена к эклектическому варианту изложения особенностей детской анестезиологии. Однако даже опытный и зрелый специалист анестезиолог-реаниматолог при самостоятельном чтении найдет здесь много нужной и полезной информации для своей практической деятельности.
В подготовке этого руководства принимала участие плеяда имеющих большой вес в своем сообществе дипломированных специалистов, врачей анестезиологов-реаниматологов Соединенных Штатов Америки, что представляет несомненный интерес для наших врачей и стало поводом для подготовки русскоязычного издания этой популярной книги.
Высококлассно проведённые операции на стволовых структурах, ювелирно наложенные микрососудистые анастомозы или с точностью менее миллиметра имплантированные электроды для стимуляции глубинных структур головного мозга могут усугубляться развитием инфекционных осложнений, послеоперационных кровоизлияний, отёком и ишемией, что сопровождается неминуемым ухудшением результатов лечения, повышает его общую стоимость и удлиняет сроки госпитализации, а также вызывает неудовлетворённость оказанной помощью как у самого пациента, так и у его близких.
Не менее горестно, когда наши пациенты переносят тяжёлую операцию на головном мозге, идут на поправку и погибают уже перед выпиской от внечерепных осложнений, например, от тромбоэмболии лёгочной артерии.
Каждый опытный нейрохирург сможет вспомнить такие случаи.
Необходимо признать: осложнения всегда будут сопутствовать хирургии, и всё, что мы можем сделать, — это только в рамках возможного нивелировать риски их развития.
Риск возникновения осложнений операции – это почти всегда сумма рисков со стороны состояния организма самого пациента, особенностей течения болезни, технологии вмешательства и даже опыта хирурга.
Безусловно, нейрохирургу, в первую очередь, необходимо знать весь спектр интраоперационных проблем, уметь их предотвращать, а при невозможности – выполнять правильные действия, уменьшающие вероятность стойких последствий и неблагоприятного исхода.
Иногда это труднопрогнозируемые и редкие осложнения, встречающиеся даже у опытных нейрохирургов, которые обусловлены не техническими погрешностями выполнения вмешательства, а сложностью и тяжестью оперируемой патологии. Однако иногда встречаются интраоперационные осложнения, связанные с недостаточным знанием ряда нюансов в выполнении оперативного вмешательства (особенно у молодых нейрохирургов с недостаточным опытом). Такие нюансы не всегда очевидны, о них нет информации в книгах и руководствах, а понимание их приходит только с опытом (нередко горьким). В зарубежной литературе они обозначаются как tips and tricks, то есть небольшие хитрости и уловки, помогающие избежать проблем или справиться с ними с «минимальными потерями».
При этом нейрохирург должен не только хорошо владеть технологиями оперативных вмешательств, но и не забывать о том, что к нему поступают пациенты, нередко имеющие целый ряд сопутствующих патологий и состояний (часто не явных, субклинических, не установленных на амбулаторном этапе), которые могут сыграть ключевую роль в развитии осложнений как со стороны зоны оперативного вмешательства, так и внечерепных. Поэтому каждый пациент, поступающий на приём к нейрохирургу, должен рассматриваться не только с позиции показаний к оперативному лечению, но и через призму развития возможных осложнений с учётом имеющихся у него факторов риска и возможностью (или невозможностью) их коррекции.
Учёт и разбор осложнений оперативных вмешательств – залог дальнейшего улучшения качества лечения пациентов!
Мы далеко не первые, кто коснулся темы осложнений нейрохирургических операций, и есть ряд фундаментальных книг по осложнениям, с которыми читатель может ознакомиться дополнительно. Особенно рекомендуем: Apuzzo M. L. J. Brain Surgery: Complication Avoidance and Management, Vol. 1–2. New York: Churchill Livingstone, 1993. Gandhi C. D., Prestigiacomo C. J. Cerebrovascular and Endovascular Neurosurgery. Complication Avoidance and Management. Springer, 2018. Nanda A. Complications in Neurosurgery. Elsevier, 2019.
В данной книге мы уделим внимание общим принципам профилактики и борьбы с периоперационными осложнениями, основанными как на общемировом опыте, так и на собственных наблюдениях и наработках, способствующих снижению количества неблагоприятных событий как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде.
Для начала обратимся к современным научным публикациям в поиске определения «осложнение операции» и сразу отметим, что, как это ни странно, это понятие не всегда чётко определено, что существенно влияет на показатели частоты встречаемости осложнений у разных авторов, особенно когда смешиваются между собой термины «осложнение операции», «последствие операции», а иногда даже «врачебная ошибка».
На проблему отсутствия единой дефиниции касаемо осложнений сетуют C.D. Gandhi и C.J. Prestigiacomo в первой части книги «Cerebrovascular and Endovascular Neurosurgery. Complication Avoidance and Management» (2018), говоря о том, что определение «осложнения» должно резонировать с пациентом, его семьёй, системой здравоохранения, клиницистами и юристами. Безусловно, это достаточно сложно достижимо. Остановимся на некоторых определениях, которые, на наш взгляд, позволяют чувствовать «твёрдую почву под ногами», когда возникает дискуссия об осложнениях операций.
Для начала приведём более широкое понятие – «осложнение лечения», которое включает в себя осложнения оперативных вмешательств. В «Толковом словаре анестезиолога-реаниматолога» под ред. В.А. Корячкина (2007) осложнение лечения определяется как «вторичный по отношению к имеющейся болезни патологический процесс, возникающий либо в связи с особенностями патогенеза первичного (основного) заболевания у больного, либо как непредвиденное следствие проводившихся диагностических или лечебных мероприятий». В данном случае «непредвиденное следствие проводившихся диагностических или лечебных мероприятий» включает в себя осложнения операции.
D.K. Sokol и соавт. (2008) определили осложнение операции как «любой нежелательный, непреднамеренный и прямой результат операции, влияющий на состояние пациента, который не произошёл бы, если бы операция прошла так хорошо, как можно было на это надеяться». В дефиниции звучит важное указание на отличие осложнений операций («которые не произошли бы, если бы операция прошла так хорошо, как можно было на это надеяться») от последствий операций – неизбежных нежелательных событий после некоторых вмешательств и процедур. Это подтверждает формулировка, предложенная P.A. Clavien (1992): «Осложнениями следует называть только неожиданные негативные события, в то время как любой предсказуемый неблагоприятный исход, вызванный специфическим хирургическим риском, присущим процедуре, следует считать последствием операции».
F.A. Landriel Ibanez (2011), предложивший новую классификацию осложнений в нейрохирургии (будет представлена далее), дал такое определение осложнения оперативного вмешательства: «любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода».
Однако такое трактование кажется чересчур обобщённым, ведь не всегда ясно, как определить чёткие границы «нормального течения послеоперационного периода», и любое ли (даже минимальное?) отклонение следует считать осложнением?
Отсутствие чётких дефиниций является одной из причин того, что общая частота осложнений после нейрохирургических операций, по данным разных авторов, колеблется от 4 до 24 %. Следует отметить, что на такой большой разброс, кроме отсутствия единого понимания термина «осложнение», влияет целый ряд других факторов.
Во-первых, некоторые авторы к послеоперационным осложнениям относят только осложнения, связанные с областью оперативного вмешательства, другие же исследователи относят сюда и системные осложнения, которые хоть и опосредованно, но всё же были связаны с проведённой операцией (венозные тромбоэмболии, желудочно-кишечные кровотечения и пр.).
Во-вторых, ряд специалистов, отмечая осложнения операций, имеют в виду только те осложнения, которые ухудшают клиническое состояние пациента, в то время как другие исследователи относят к ним любое зафиксированное неблагоприятное событие (в ходе операции или в послеоперационном периоде), даже если оно не ухудшило состояние пациента. Например, интраоперационную кровопотерю, требующую гемотрансфузии, ряд авторов относят к осложнениям операции, а другие считают это просто фактом, если кровопотеря была вовремя компенсирована и не привела к послеоперационному ухудшению состояния.
Или послеоперационные внутричерепные гематомы: одни авторы считают их осложнением операции только при ухудшении клинического состояния пациента, а другие оценивают как осложнение просто сам факт наличия кровоизлияния на послеоперационных снимках (подробнее – в главе «Послеоперационные внутричерепные кровоизлияния»).
Если же отойти от разницы в частоте осложнений оперативных вмешательств, связанной с их неодинаковым формальным определением, то любому нейрохирургу совершенно очевидно, что на реальную частоту осложнений в первую очередь влияет количество тех или иных вмешательств в клинике и опыт врачей. Хирург, выполняющий в год 10 клипирований аневризм в острый период разрыва, будет иметь больше осложнений, чем тот, кто выполняет в год 200–300 таких операций.
Поэтому в высокопотоковых федеральных центрах в силу большего опыта и мастерства при какой-то определённой патологии общий уровень послеоперационных осложнений, как правило, ниже, чем у пациентов с такой же патологией, прооперированных в региональных нейрохирургических отделениях и клиниках. Однако есть и обратная сторона: в федеральных центрах выполняются вмешательства при особо сложных клинических случаях (часто это перенаправленные пациенты из региональных клиник), поэтому могут выявляться определённые виды осложнений, которые вообще не встречаются в клиниках, выполняющих менее сложный уровень вмешательств.
Ну и наконец, не следует забывать о поставленной системе учёта, когда низкая частота осложнений может определяться не высоким качеством помощи, а недостаточным уровнем фиксации нежелательных событий в клинике.
Прежде чем двигаться дальше, чтобы иметь прочную основу для дальнейших глав, учитывая всё вышеизложенное, попробуем дать собственное определение «осложнению операции»:
Осложнение операции – неожидаемое течение операции и послеоперационного периода, ухудшающее состояние пациента и прогноз заболевания. Например, кровоизлияние в ложе удалённой опухоли, требующее хирургического удаления.
Последствие операции – закономерная реакция на оперативное вмешательство в какой-то зоне или области с возможным ухудшением течения послеоперационного периода и прогноза заболевания.
Например, развитие структурной эпилепсии на фоне послеоперационных рубцово-атрофических процессов после удаления опухоли головного мозга.
Виды осложнений
K.D. Post и W.E. Kraus (1993) классифицировали все осложнения после нейрохирургических вмешательств на неврологические и неневрологические.
M.R. Sawaya (1998) предложил все нейрохирургические осложнения разделять на три группы: неврологические, регионарные и системные.
По мнению И.В. Тимофеева (1999), все нейрохирургические осложнения следует подразделять на интраоперационные и послеоперационные.
K. Houkin и соавт. (2009) разделили осложнения на неврологические, локальные и системные. Представляет большой интерес подход авторов к поиску причины осложнения, для чего они рекомендуют определить, какой фактор сыграл ключевую роль: особенность течения заболевания у пациента, технические причины, причины, связанные с оснащением и диагностикой, неустановленные причины. На основании чего выделяются пять типов осложнений:
1-й тип: не связанные с оперативным вмешательством
2-й тип: связанные с оперативным вмешательством, но непредсказуемые
3-й тип: связанные с оперативным вмешательством, предсказуемые, но неизбежные
4-й тип: связанные с оперативным вмешательством, предсказуемые, которых можно было избежать
5-й тип: врачебная ошибка.
Безусловно, представленная классификация вызывает большой интерес, однако в ней есть слабые места. Так, разграничение 3-го, 4-го и даже 5-го типов осложнений между собой может быть очень субъективным и значительно отличаться у разных авторов.
Да и весьма дискутабельно, насколько разумно вводить такое судебно-медицинское определение, как «врачебная ошибка», в классификацию осложнений, особенно в современных реалиях с лавинообразно увеличивающимся количеством судебных исков против врачей.
B. Lebude и соавт. (2010) предложили классификацию осложнений в спинальной хирургии, разделив их на большие и малые. Малыми считались преходящие осложнения, разрешавшиеся в течение 30 дней с момента операции, а большими – сохраняющиеся более 30 суток после вмешательства.
Не удовлетворившись существующими схемами, F.A. Landriel Ibañez и соавт. (2011) предложили новую классификацию осложнений, применимую как в церебральной, так и в спинальной нейрохирургии.
Как уже было сказано, осложнение определялось автором как «любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода на протяжении 30 дней после операции». Все осложнения были разделены на непосредственно нейрохирургические и медицинские (общесоматические). Ниже предложена классификация видов осложнений A. Landriel Ibañez и соавт. (2011).
Данная классификация проста, удобна и позволяет сравнивать осложнения, встречающиеся в разных клиниках. На основании анализа собственных данных F.A. Landriel Ibañez и соавт. выявили следующую частоту осложнений (от общего количества, взятого за 100 %): I степени – в 31,7 %, II степени – в 25,7 %, III степени – в 34,1 %, IV степени (смерть) – в 1,1 % случаев.
По сведениям S. Schiavolin (2015), осложнения I степени зарегистрированы в 60,9 % случаев (от общего количества), II – в 27,6 %, III – в 8,7 % и IV (смерть) – 2,6 % наблюдений.
На наш взгляд, осложнения также следует подразделять на специфические и типичные.
Специфические осложнения характерны для какого-то конкретного патологического процесса и оперативного вмешательства, с ним связанного (например, осложнения трансназальных операций при опухолях гипофиза).
Типичные осложнения в той или иной степени свойственны для всех операций на головном мозге (появление или усиление неврологического дефицита, отёк, ишемия, кровоизлияния, инфекционные осложнения, пневмоцефалия, гидроцефалия и пр.).
Осложнение I степени
Любые не опасные для жизни осложнения, требующие лечения без инвазивных процедур
Ia
Не требующие лекарственной терапии
Ib
Требующие лекарственной терапии
Осложнение II степени
Осложнения, требующие инвазивного (хирургического) лечения
IIa
Осложнения, требующие инвазивного вмешательства без общей анестезии
IIb
Осложнения, требующие инвазивного вмешательства с общей анестезией
Осложнение III степени
Опасные для жизни осложнения, требующие лечения в отделении реанимации
IIIa
Осложнения, вовлекающие один орган
IIIb
Осложнения, вовлекающие несколько органов
Осложнение IV степени
Смерть в результате осложнения
Хирургические осложнения
Неблагоприятный исход напрямую связан с выполненной операцией
Общесоматические осложнения
Неблагоприятный исход напрямую не связан с выполненной операцией
Мы считаем, что описывать специфические осложнения целесообразней в специализированных руководствах по той или иной патологии, поэтому в данной книге уделим внимание типичным осложнениям, которые могут встретиться практически при любой операции на головном мозге.
Теперь обратимся к данным современной мировой литературы по частоте тех или иных осложнений после нейрохирургических операций.
Частота встречаемости разных видов осложнений после нейрохирургических операций
J. D. Rolston и соавт. (2014) на основании анализа 38 000 нейрохирургических операций выявили, что осложнения встречались в 14,3 % случаев среди всех вмешательств на головном мозге и позвоночнике. Детальный анализ осложнений церебральных операций существенно увеличил эту цифру – 23,6 %. Однако стоит отметить, что столь высокий показатель обусловлен тем, что в него суммарно вошли все интра- и послеоперационные осложнения, при этом одним из наиболее частых осложнений явилась интраоперационная кровопотеря, потребовавшая гемотрансфузии (4,5 % случаев). Оставим без дискуссии обоснованность включения интраоперационной кровопотери, не имеющей последствий, в общую частоту осложнений.
Схожие результаты получены в исследовании J.E. Fugate (2015). Общая частота осложнений после нейрохирургических операций составила 14 % и в большей степени определялась системными осложнениями. В данном исследовании интересно то, что в общий процент осложнений включались не только пациенты с интраоперационной кровопотерей, требующей гемотрансфузии, но и больные, нуждающиеся в продлённой ИВЛ.
M. Bydon и соавт. (2015) на основании анализа 16 098 плановых и экстренных нейрохирургических оперативных вмешательств выявили, что хотя бы одно осложнение встречалось в послеоперационном периоде у 15,8 % пациентов.
D.J. Cote и соавт. (2016) изучили осложнения после нейрохирургических операций за 2006–2013 гг. (по данным Американского колледжа хирургов).
Общий показатель 30-дневных осложнений за весь период составил 8,2 % (5,5 % – для спинальных вмешательств и 16,1 % – для интракраниальных вмешательств). Однако разделение по годам определило чёткую тенденцию к снижению количества осложнений: в 2006 г. – 11 %, в 2013 г. – 7,5 %.
Очень высокий показатель осложнений после оперативных вмешательств на головном мозге дают J. Sarnthein и соавт. (2016) – 24 %. При этом 64 % из этих осложнений, по данным авторов, либо не требовали никакого лечения, либо требовали только медикаментозную терапию.
Здесь опять возникают вопросы формулировки понятия «хирургическое осложнение». На наш взгляд, неуместно считать осложнением состояние, вообще не требующее никакого лечения. Но в отсутствие единых общепризнанных подходов любое исследовательское мнение становится правомочным.
J.R. Linzey и соавт. (2018) проанализировали 15 807 нейрохирургических операций и выявили осложнения у 785 пациентов (4,9 % случаев). Ценность данного исследования состоит в том, что авторы попытались выявить частоту развития осложнений в зависимости от времени начала операции (Surgical Start Time). Выводы оказались весьма впечатляющими: риск развития осложнений возрастал более чем на 50 % в тех случаях, когда оперативное вмешательство выполнялось в промежутке времени между 9 часами вечера и 7 часами утра.
Очень интегрированный вывод делает A. Nanda в книге «Complications in Neurosurgery» (2019): наиболее часто в нейрохирургии встречаются инфекционные осложнения, а послеоперационные кровоизлияния чаще всего требуют повторного вмешательства.
На основании вышеизложенного можно заключить, что превышение общего количества послеоперационных осложнений на 7–10 % говорит чаще не о низком качестве помощи, а о том, что учтены все виды осложнений: интра- и послеоперационные; хирургические и общесоматические; требующие лечения и просто зафиксированные как факт; ухудшающие состояние пациентов и бессимптомные.
Осложнения и повторные госпитализации
Повторные госпитализации в течение 30 дней после выписки из стационара являются важным индикатором качества помощи пациентам. От 7 до 20 % нейрохирургических больных в течение месяца после выписки повторно поступают в нейрохирургические или другие стационары (при развитии системных осложнений). Причём повторная госпитализация в эти сроки часто сопряжена с повышенной инвалидизацией и смертностью пациентов.
L. P. Marcus и соавт. (2014) проанализировали 18 506 случаев пациентов, лечившихся в нейрохирургических клиниках Калифорнии за период 1995–2010 гг. Среди выписавшихся домой пациентов 13,2 % как минимум один раз повторно госпитализировались в течение 30 дней после выписки.
Наиболее частыми причинами повторных поступлений явились судороги (20,9 %), инфекционные осложнения со стороны хирургического вмешательства (14,5 %) и ухудшение неврологического дефицита (12,8 %).
C. C. Buchanan и соавт. (2014) на основании анализа 5 569 пациентов, прооперированных в нейрохирургическом стационаре, зарегистрировали повторные госпитализации в течение 30 дней после выписки в 6,9 % случаев, чаще у пациентов после удаления опухолей головного мозга и ликворошунтирующих операций. В 50,1 % случаев повторные госпитализации были связаны непосредственно с хирургическими осложнениями, такими как дисфункция шунта, инфекционные осложнения, ликворрея. А в 27,9 % – с появлением или обострением общесоматической патологии.
M. Nuno и соавт. (2014) проанализировали повторные госпитализации в течение 30 дней после операции у пациентов с глиобластомами (в клиники, где проводилась первая операция, или в другие клиники). Повторно в стационар поступили 15,8 % больных, чаще в связи с нарастанием неврологического дефицита (30,2 %), тромбоэмболическими (19,7 %) и инфекционными осложнениями (17,6 %).
Н. Dickinson и соавт. (2014) провели анализ повторных обращений нейроонкологических пациентов в течение 30 дней после выписки. Госпитализация потребовалась в 7,5 % случаев, наиболее часто в связи с ухудшением неврологического статуса, инфекционными и тромбоэмболическими осложнениями – в 37 %, 29,6 % и 22,2 % наблюдений соответственно.
N. Moghavem и соавт. (2015) на основании анализа 43 356 пациентов с нейрохирургическими заболеваниями и травмами выявили, что частота повторных поступлений в течение 30 дней после выписки варьировала от 14 до 24 % (в среднем 19,4 %) и зависела от патологии: 17,2 % пациентов с нейроонкологией, 13,8 % – с эпилепсией, 23,8 % – с цереброваскулярными заболеваниями и 19,8 % – с травмой.
B.E. Taylor и соавт. (2016) докладывают о внеплановых повторных госпитализациях 8,6 % пациентов в течение 30 дней после выписки из нейрохирургического стационара. При этом наименьшее количество повторных поступлений отмечалось после спинальных вмешательств – 6,4 %, в то время как при вмешательствах, сопровождаемых краниотомией, этот показатель достигал 15,8 %. Наиболее часто повторно госпитализировались пациенты после ревизии шунтирующих систем и резекции злокачественных опухолей головного мозга, чаще в связи с инфекционными (29,5 %) и общесоматическими (19,2 %) осложнениями.
В ряду инфекционных осложнений более половины занимали воспалительные процессы в области хирургического вмешательства (включая менингиты), пневмонии и инфекции мочеполовой системы. Среди общесоматических причин превалировали нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
I. Younus и соавт. (2019) провели оценку повторных госпитализаций в течение 30 дней после выписки из стационара у пациентов, прооперированных трансназально по поводу аденом гипофиза, за период 2005–2018 гг.
Повторно госпитализированы 4,6 % пациентов (чаще всего в первую неделю после выписки). Наиболее частые причины: гипонатриемия (59 %), эпистатус (11 %), боль в спине (11 %), гематома в селлярной области (7,4 %), ликворрея (3,7 %), неспецифическая головная боль (3,7 %). Авторы установили, что лица, обратившиеся повторно, достоверно меньше находились в стационаре после операции (2,7 ± 1,0 дня), чем больные, которым не потребовалась вторая госпитализация (3,9 ± 3,2 дня).
Это яркий пример того, что стремясь к сокращению послеоперационного койко-дня в рамках концепции Fasttrack хирургии, следует сохранять благоразумие, чтобы в итоге это не сказывалось на увеличении количества осложнений и повторных госпитализаций.
Интересные данные представлены M. Makwana и соавт. (2020) на основании анализа данных пациентов, прооперированных на структурах основания черепа. Было выявлено, что в течение 30 дней после выписки повторная госпитализация потребовалась 8,5 % выписавшихся пациентов. Причинами повторной госпитализации явились: ликворрея (35,7 %), инфекционные осложнения (28,6 %), гипонатриемия (14,3 %), тромбоз синуса (7,1 %), судороги (7,1 %), эпистатус (7,1 %). Но самое интересное в этом исследовании состоит в том, что авторы обнаружили, что люди с избыточной массой тела, а также курильщики повторно госпитализировались достоверно чаще, чем люди с нормальной массой тела и некурящие. Несмотря на дискутабельность полученных данных, представляет интерес сам подход исследователей: обратить внимание на развитие осложнений после операции не только со стороны известных периоперационных факторов риска, но и со стороны модифицируемых факторов риска и вредных привычек самого пациента.
На основании представленных данных видно, что авторы, в работах которых частота повторных госпитализаций в первые 30 дней не превышала 10 %, относили сюда только осложнения, связанные с областью хирургического вмешательства, в то время как нейрохирурги, отмечавшие более высокий процент повторных госпитализаций (выше 10 и даже 20 %), относили сюда все осложнения, включая общесоматические. Таким образом, мы опять сталкиваемся с отсутствием единого подхода, при этом позиция второй группы исследователей кажется более верной, так как хирургические вмешательства на головном мозге хоть и опосредованно, но доказанно влияют на развитие и обострение ряда общесоматических заболеваний. Важно знать, что ряд системных осложнений начинает развиваться только после выписки из стационара (особенно учитывая всеобщую тенденцию к уменьшению койко-дня) и требует повторных госпитализаций уже в общесоматические стационары: ТЭЛА, гастропатии, обострение уроинфекции и пр. (подробнее в главе «Системные осложнения операций на головном мозге»).
Заключение
В настоящее время нет единого и общепризнанного определения термина «осложнение операции». Однако на основании мнений ряда авторов и своих собственных представлений осложнение операции возможно определить как «неожиданное течение операции и послеоперационного периода, ухудшающее состояние пациента и прогноз заболевания».
Осложнения операций разумно разделять на интра- и послеоперационные; на осложнения в области хирургического вмешательства и системные; на специфические и типичные.
Осложнения чаще развиваются после операций на головном мозге, чем в спинальной хирургии.
Инфекционные осложнения занимают лидирующее положение в структуре осложнений нейрохирургических операций, а послеоперационные внутричерепные кровоизлияния чаще всего требуют повторного хирургического вмешательства.
Повторные госпитализации в первые 30 дней после операции являются надёжным индикатором качества оказания помощи.
На основании современных российских и зарубежных исследований, а также собственных данных в монографии изложена информация о региональных и системных осложнениях, которые встречаются при операциях на головном мозге. Все виды осложнений разделены на интра- и послеоперационные, описаны частота их встречаемости и факторы риска, даны рекомендации по профилактике и тактике действий при их развитии. Материалы, изложенные в издании, имеют практическую направленность. Монография рекомендована для врачей-нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, неврологов.
Лекция для врачей «УЗИ в офтальмологии: основы B-сканирования глаза. Практическое занятие для врачей». Лекцию проводит Роджер Харри — руководитель отделения офтальмологического ультразвука Moran Eye Center, профессор офтальмологии Университета Юты и специалист по офтальмологической эхографии.
В практическом занятии представлена базовая методика контактного B-сканирования глазного яблока датчиком частотой 10 МГц. Показаны подготовка пациента, ориентация датчика по маркеру, поперечные и продольные положения датчика, последовательное исследование глазного яблока на 360°, визуализация периферических отделов глазного дна и определение положения зрительного нерва.
Основные положения:
Для стандартного офтальмологического B-сканирования применяется датчик частотой 10 МГц.
Маркер на датчике соответствует направлению колебаний преобразователя и определяет ориентацию ультразвукового среза.
При контактном исследовании после местной анестезии в качестве акустической среды может использоваться безопасный для глаза раствор метилцеллюлозы.
Поперечное сканирование выполняют при расположении маркера и плоскости сканирования параллельно лимбу.
Продольное сканирование выполняют при положении маркера перпендикулярно лимбу; такая проекция улучшает визуализацию периферии глазного дна.
Один сектор сканирования охватывает приблизительно 60° глазного яблока. Последовательное исследование в шести положениях позволяет осмотреть его на 360°.
Наклон датчика изменяет направление ультразвукового луча от заднего полюса к экватору и крайней периферии глазного дна, включая область pars plana.
Зрительный нерв служит основным ориентиром для определения положения ультразвукового среза.
При стандартной контактной методике передние структуры глаза сливаются с начальным эхосигналом. Для исследования переднего сегмента, цилиарного тела и пространства позади радужки используется иммерсионная техника.
Во время B-сканирования оценивают контур оболочек глаза, локальные возвышения и образования, состояние сетчатки, стекловидного тела и прилежащих отделов орбиты.
Подвижные точечные и нитевидные эхосигналы могут соответствовать синерезису и плавающим помутнениям стекловидного тела — muscae volitantes.
Внезапное увеличение количества плавающих помутнений требует исключения задней отслойки стекловидного тела, витреоретинальной тракции, разрыва и отслойки сетчатки.
В представленном примере определяются небольшие помутнения стекловидного тела без убедительных эхографических признаков задней отслойки стекловидного тела.
Таймкоды
00:09 — B-сканирование глаза: датчик частотой 10 МГц 00:23 — Почему для офтальмологического УЗИ используется высокая частота 00:46 — Маркер датчика и ориентация ультразвукового среза 01:26 — Подготовка пациента: местная анестезия и контактная среда 01:55 — Поперечное положение датчика относительно лимба 02:50 — Продольное положение датчика 03:07 — Осмотр глазного яблока на 360° в шести положениях 03:26 — Поперечное сканирование верхнего отдела глазного яблока 03:40 — Сетчатка, стекловидная полость и задняя стенка глаза на B-скане 03:48 — Ограничения стандартной контактной методики 04:11 — Исследование верхнего отдела глазного дна 04:18 — Перемещение луча от заднего полюса к периферии 04:37 — Сканирование верхневисочного отдела глазного яблока 05:03 — Исследование височного отдела глазного дна 05:15 — Исследование нижнего отдела глазного яблока 05:39 — Продольное сканирование периферии глазного дна 05:54 — Визуализация периферических отделов и области pars plana 06:22 — Зрительный нерв как ориентир при B-сканировании 06:49 — Эхографическое изображение зрительного нерва 07:10 — Стандартный протокол полного B-сканирования глаза 07:32 — Цилиарное тело и показания к иммерсионной методике 07:43 — Оценка сетчатки, стекловидного тела и контуров глазного дна 08:02 — Плавающие помутнения стекловидного тела 08:14 — Muscae volitantes: происхождение термина 08:35 — Внезапное появление новых «мушек» перед глазами 08:44 — Задняя отслойка стекловидного тела 08:49 — Витреоретинальная тракция, разрыв и отслойка сетчатки 09:01 — Помутнения и синерезис стекловидного тела в представленном примере 09:08 — Отсутствие признаков задней отслойки стекловидного тела
Анатомическая основа ультразвукового исследования глаза
Практическое выполнение УЗИ глаза требует точного понимания анатомии глазного яблока и орбиты. Положение датчика, выбор плоскости сканирования и интерпретация полученного изображения напрямую связаны с тем, насколько хорошо врач представляет взаимное расположение оболочек глаза, оптических сред, зрительного нерва, глазодвигательных мышц и окружающих структур.
В журнале "МедДон" опубликован цикл из четырёх лекций по нормальной анатомии глаза, который может использоваться как теоретическое дополнение к практическому занятию по ультразвуковой диагностике в офтальмологии.
Часть 1. Глазница и топографическая анатомия
В первой лекции рассматриваются строение глазницы, её стенки и сообщения с соседними анатомическими областями, расположение глазного яблока, зрительного нерва, сосудов и нервов орбиты. Разбираются тенонова капсула, фасциальные структуры и пространственные взаимоотношения тканей внутри глазницы.
Эти знания необходимы при исследовании не только самого глазного яблока, но и ретробульбарного пространства.
Часть 2. Глазодвигательные мышцы и оболочки глазного яблока
Во второй части подробно рассматриваются прямые и косые мышцы глаза, их расположение и функции, а также основные анатомические ориентиры глазного яблока.
Отдельный раздел посвящён роговице, склере и сосудистой оболочке. Рассматриваются переднезадний размер глаза, экватор глазного яблока, анатомическая и зрительная оси — структуры и ориентиры, которые необходимо учитывать при ультразвуковом исследовании и биометрии.
Часть 3. Сетчатка, зрительный нерв и оптические среды
Третья часть особенно важна для понимания эхографической картины внутренних структур глаза.
Рассматриваются сетчатка, диск зрительного нерва, передняя и задняя камеры, хрусталик и стекловидное тело. Разбираются анатомические взаимоотношения структур заднего отдела глазного яблока и особенности строения сетчатки.
Знание нормальной анатомии необходимо для последующего распознавания изменений стекловидного тела, отслойки сетчатки и другой внутриглазной патологии при B-сканировании.
Часть 4. Оптическая система глаза и зрительный путь
Заключительная лекция объединяет анатомию глаза с его функцией как оптической системы. Рассматривается роль роговицы и хрусталика в преломлении света, основные виды рефракции, а также строение зрительного пути от сетчатки до коркового отдела зрительного анализатора.
Материал завершает анатомический цикл и позволяет связать строение отдельных структур глаза с их функциональным значением.
Этот цикл целесообразно изучать вместе с практической лекцией по УЗИ глаза: анатомические материалы дают представление о нормальном строении и взаимном расположении тканей, а практическое занятие показывает, как эти структуры находить и оценивать при ультразвуковом сканировании.
