Лекция для врачей "Ультразвуковое исследование периферических нервов: визуализация и вмешательства под контролем ультразвука" (отрывок из книги "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции - Зигфрид Пеера)

Общие принципы ультразвукового исследования периферических нервов

В соответствии с общими принципами выполнения УЗИ (ультразвукового исследования) нервы необходимо визуализировать в двух взаимно перпендикулярных плоскостях; однако авторы рекомендуют начинать с поперечного сканирования. Нервы представляют собой трубчатые структуры, содержащие гипоэхогенные фасциальные пучки, разделенные эхогенными соединительнотканными прослойками (Graif et al., 1991; Martinoli et al., 1996). Поэтому при продольном сканировании нервы трудно отличить от соседних мышц и сухожилий (рис. 1.10); это легче выполнить при поперечном сканировании, так как нервы идут в плоских фасциально-жировых «каналах», часто параллельно сосудам, и имеют характерный вид «пчелиных сот» в разрезе. Если на поперечном срезе нерв сложно дифференцировать от сухожилий, мы рекомендуем наклонить датчик до появления эффекта анизотропии (рис. 1.11): при этом эхоструктура сухожилий заметно меняется от гипер- к гипоэхогенной, а сигнал от нервов при повышении угла инсонации меняется незначительно. Это связано с тем, что в сухожилиях имеются короткие волокнистые фрагменты, наслаивающиеся друг на друга, а нервы представляют собой длинные непрерывные трубки.

В целом УЗИ с высоким разрешением обеспечивает превосходную визуализацию и отличную корреляцию изображений нерва с его анатомической ультраструктурой (рис. 1.12) (Walker, 2004). На поперечных срезах различима фасцикулярная структура нервов. Нервные пучки — элементарные структуры, обнаруживаемые современными УЗ-сканерами, состоят из группы нервных волокон, окруженных общими наружными эпи- и периневральной оболочками (Silvestri et al., 1995; Maravilla, Bowen, 1998). Разрешения сканеров пока еще не хватает для визуализации аксонов, миелиновых оболочек и шванновских клеток, из которых состоят отдельные нервные волокна. Периферический нерв состоит из определенного количества пучков и окружен эпиневрием. Количество пучков, составляющих периферический нерв, изменчиво и зависит от типа нерва (количества двигательных и чувствительных волокон), его расположения в организме (удаленности данного участка от места выхода нерва), окружающих тканей и толщины.

Рис. 1.9 УЗИ, поперечное изображение срединного нерва (стрелка) здорового добровольца, полученное с частотой 15 МГц на сканере GE Logiq9: применение установленного фирменного графического пакета параллельно с режимами тканевой гармоники и компаундирования изображения улучшает изображение, обеспечивая исключительную четкость контуров и эффективное подавление артефактов (см. рис. 1.5 и 1.6).

Рис. 1.10 Панорамное УЗИ. На продольном изображении дистального отдела запястья визуализируются локтевой нерв (стрелки) и сухожилия сгибателей (головки стрелок). Обратите внимание на сходство нерва и сухожилия, что затрудняет их дифференцировку.

Рис. 1.11 УЗИ, поперечные изображения срединного нерва (стрелки) здорового добровольца, полученные с частотой 17 МГц с помощью Philips IU22 при разных углах наклона датчика. Обратите внимание на заметное изменение сигнала от сухожилия сгибателя (Г) с гиперэхогенного (а) на гипоэхогенный (b) на фоне незначительного изменения эхоструктуры срединного нерва.

Рис. 1.12 На пластинированном анатомическом препарате среза запястья (a) визуализируется ультраструктура срединного нерва (головки стрелок — внешний эпиневрий; стрелки — пучки нервных волокон, окруженные внутренним слоем эпиневрия). На соответствующем УЗ-изображении (b) визуализируются те же структуры.

Существует даже продольная изменчивость числа нервных пучков, так как пучки неоднократно сходятся и разделяются по ходу нерва, позволяя аксонам переходить из одного пучка в другой. Пучки и эпиневральная ткань имеют большое значение для специалиста УЗ-диагностики, поскольку их изменения служат характерными патофизиологическими признаками патологии периферических нервов. Например, выраженный отек пучков и потеря внутренних и наружных гиперэхогенных эпиневральных границ могут быть результатом венозного застоя, вызванного острой или подострой компрессионной невропатией (Buchberger et al., 1991; Chiou et al., 1998; Dahlin, 1991). Утолщение нерва и увеличение поперечного сечения, но — в отличие от вышеупомянутой реакции — на фоне гиперэхогенного утолщения наружного эпиневрия, могут быть вызваны хроническим механическим воздействием при хронической невропатии. Поэтому при проведении УЗИ периферических нервов важна их микроструктура.

Многие ситуации, особенно травмы, требуют определения анатомической непрерывности нерва (Bodner et al., 1999; Gruber et al., 2003, 2005; Peer et al., 2002). В то время как обнаружение полного разрыва не представляет сложностей, диагностику неполных разрывов нервных пучков или определение непрерывности пучка после наложения швов необходимо проводить очень внимательно (Peer et al., 2001). Число пучков, обнаруживаемых при УЗИ, не всегда соответствует реальному числу пучков, проходящих внутри нерва, так как соседние пучки на УЗ-изображении могут сливаться. Имейте в виду, что количество визуализируемых на УЗ-изображении пучков падает с уменьшением частоты (и разрешения) датчика!

Мелкие кровеносные сосуды сопровождают нерв и проникают внутрь нервного ствола через небольшие интервалы, сообщаясь с продольными эпиневральными, межпучковыми, периневральными и внутрипучковыми артериями и артериолами. Современные датчики высокого разрешения иногда позволяют обнаруживать эти интраневральные сосуды в режиме цветового допплеровского картирования, но на сегодняшний день достоверно выявить патологические изменения интраневральных сосудов невозможно. Имеются сообщения о гиперваскуляризации нервов при компрессионных невропатиях (Mallouhi et al., 2006; Ghasemi-Esfe et al., 2011), поэтому оценка состояния сосудистого русла внутри нерва может иметь большое значение.

Нервы характеризуются сложной траекторией и значительной протяженностью от места выхода из позвоночника до иннервируемого органа. Нервы соединяются в пучки, обмениваются волокнами, разветвляются и вновь сливаются, что усложняет их визуализацию. Во многих случаях уровень поражения очевиден, что позволяет проводить прицельное исследование в местах сдавления. Это в первую очередь касается туннельных невропатий, при которых возникают четко локализованные изменения нерва, которые легко обнаружить, исследовать и подвергнуть требуемым измерениям. Диагностика травм периферических нервов более проблематична. Неврологическое и/или электрофизиологическое исследования позволяют диагностировать параличи, моторные парезы или блокады нерва, но точный уровень и масштаб повреждения нерва при закрытой травме (например, тракционной) менее очевидны. Гематома или отек искажают анатомическую картину, затеняя или полностью окружая нерв. В этих случаях УЗИ с прямым доступом к предполагаемому месту повреждения может быть неинформативным или даже приводить к ошибочному диагнозу. Каждый нерв легко идентифицировать по ключевым ориентирам в виде соседних костных, мышечных, сухожильных или сосудистых структур, имеющимся на всем его протяжении. Поэтому мы настоятельно рекомендуем следующий клинический алгоритм диагностики травматического поражения нерва:

• Идентифицируйте поврежденный нерв на поперечном срезе, опираясь на четкие анатомические ориентиры (по возможности вне зоны повреждения!).
• Из этой исходной точки проследите за ходом нерва в обоих направлениях, визуализируя его в поперечном сечении, до обнаружения уровня повреждения нерва или исключения существенной травмы.
• Если повреждение имеется, оцените его на поперечном сечении, дополнительно изучите продольный срез, более подходящий для определения непрерывности нерва и некоторых измерений.

При множественной мононевропатии, васкулит-ассоциированной невропатии и подобных им поражениях рекомендовано полное картирование нерва, поскольку при этих заболеваниях встречаются очаговые утолщения нерва в одном или нескольких участках (Beekman et al., 2005; Takato et al., 2007). Как известно, при таких невропатиях наблюдаются различные варианты утолщения нерва. Поэтому для определения типа невропатии рекомендуется сканировать все крупные нервы конечностей на всем их протяжении. УЗИ идеально подходит для картирования, так как позволяет легко проследить ход всего нерва.

Основные методы вмешательств под контролем ультразвукового исследования на периферических нервах

Длительное время рентгеноскопия и компьютерная томография были для многих врачей излюбленными инструментами визуального контроля вмешательств на периферической нервной системе. В 1996 г. Dodd и соавт. назвали ультразвук «неисследованным сокровищем» интервенционной радиологии (Dodd et al., 1996), которым он, в определенной степени, и остается. УЗИ все чаще применяют для контроля выполнения местной анестезии и регионарных блокад, но метод пока не получил широкого распространения. Это связано со слабыми знаниями топографической анатомии периферических нервов среди рентгенологов, неврологов и нейрохирургов, но в еще большей степени — с отсутствием обучения выполнению вмешательств под контролем УЗИ. Работа с УЗ-датчиком и инъекционной иглой в ходе вмешательства требует хороших моторных навыков и практики. Здесь важна координация не столько рук и зрения, сколько правой и левой руки (Bradley, 2001). Как бы тривиально это ни звучало, но координация датчика и иглы в трехмерном пространстве может быть, в зависимости от анатомии и сложности процедуры, непростой задачей. Опыты по имитации простых манипуляций, таких как прокол оливки в куске мяса, показали, что 70% испытуемых с небольшим опытом выполнения вмешательств под контролем УЗИ в какой-то момент процедуры теряют контроль над иглой (Sites et al., 2004). Такие ошибки в реальной практике способны привести к случайному повреждению нервов или близко расположенных сосудов, вызвать кровотечение, привести к стойкому параличу или даже вызвать повреждение соседних органов — например, ятрогенный пневмоторакс. Способность удерживать иглу в продольной плоскости сканирования — труднейшая задача для обучающегося выполнять вмешательства под контролем УЗИ. Постоянная визуализация острия иглы в режиме реального времени позволяет предотвратить осложнения и является уникальным преимуществом этого метода. Путь к совершенному владению иглой лежит через соблюдение простого принципа: вводить иглу следует по возможности в плоскости сканирования.

Как правильно контролировать введение иглы

Известная пословица гласит: «Все дороги ведут в Рим», но с точки зрения малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ часть этих дорог труднопроходимы.

В принципе, пункцию под контролем УЗИ можно выполнять методом свободной руки или при помощи направляющего устройства для иглы, крепящегося к датчику. На первый взгляд применение направляющего устройства имеет свой смысл: оно фиксирует иглу к датчику и стабилизирует ее в плоскости сканирования, что освобождает врача от постоянной необходимости позиционировать иглу относительно УЗ-пучка. Использование такого устройства практикантами улучшает видимость иглы примерно на 30%. Перед пункцией иглу устанавливают под заданным углом и проводят к выбранному объекту. При нехватке опыта направляющее устройство упрощает и ускоряет проведение процедуры; однако привязка иглы к датчику ограничивает диапазон движения иглы в плоскости сканирования. При этом пункцию можно проводить только под определенным углом, что грозит осложнениями во время сложных вмешательств.

Техника «свободной руки» подразумевает введение иглы одной рукой и удержание датчика другой. Пожалуйста, вводя иглу, не доверяйте ассистенту держать датчик за вас! Эта техника устарела; успех, равно как и неудача, этой процедуры зависят целиком от ваших решительных действий! Техника «свободной руки» требует гибкости при позиционировании иглы, что бывает непростой задачей даже для опытного специалиста и требует обучения с компетентным наставником. Допускается применение стандартных фантомов или других симуляторов (модель на основе куска мяса). Выполняя вмешательства на пациентах, переходите к сложным процедурам только после того, как вы освоили более легкие и поверхностные вмешательства.

Введение иглы в плоскости сканирования

Введение иглы «в плоскости» является одним из классических приемов, применяемых при вмешательствах под контролем УЗИ, и особенно при пункции периферических нервов. Игла вводится с короткой стороны датчика точно в плоскости сканирования (рис. 1.13a). На УЗ-изображении игла визуализируется в виде гиперэхогенного яркого линейного сигнала (рис. 1.13b) по всей длине от входа в плоскость сканирования до ее острия. В зависимости от типа датчика и расстояния от кожи до пунктируемого объекта можно визуализировать всю траекторию иглы от места прокола до объекта. Считают, что введение иглы в плоскости сканирования имеет и недостатки:

• Удлинение траектории иглы в мягких тканях, что усиливает дискомфорт пациента (длина иглы при ее введении «в плоскости» должна быть в 2–3 раза больше, чем при доступе «вне плоскости»).
• Больший риск отклонения иглы от плоскости сканирования увеличивает продолжительность процедуры и требует частой репозиции иглы.
• Затенение более глубоких структур эхо-артефактом, создаваемым иглой.
• Однако при достаточном опыте этот метод обеспечивает исключительный контроль положения иглы (рис. 1.14), поэтому в целом рекомендуется именно этот метод.

Введение иглы вне плоскости сканирования

Введение иглы «вне плоскости» — второй по распространенности метод вмешательств под контролем УЗИ, широко используемый при выполнении блокад периферических нервов анестезиологами и неврологами, нейрохирургами. В этом случае игла вводится с длинной стороны датчика и продвигается перпендикулярно плоскости сканирования (рис. 1.15a). На УЗ-изображении игла видна как яркая точка или пятно (рис. 1.15b). Главным недостатком доступа «вне плоскости» является сложность в определении происхождения ультразвукового пятна (острие иглы или отражение ультразвука под углом от стержня иглы). Не менее серьезным недостатком является необходимость постоянно наклонять датчик к острию иглы при ее введении. В редких случаях доступ «вне плоскости» больше подходит для узких пространств с ограниченной возможностью установки датчика и иглы, например для области шеи, характеризующейся близостью жизненно важных образований. В зависимости от типа датчика длинная сторона его рабочей поверхности достигает 4–5 см в длину, что ограничивает возможности установить иглу под заданным углом к небольшому объекту, граничащему с уязвимыми образованиями. Подвижность иглы на пути к объекту снижается, а маневрировать иглой просто мешает край нижней челюсти или рука оператора. В этом случае доступ «вне плоскости» расширяет выбор места прокола кожи и углов атаки (почти 360° вокруг объекта). Поэтому в целом мы предпочитаем введение иглы «в плоскости», когда это возможно, но опытный специалист должен уметь переходить от одного метода вмешательства к другому исходя из конкретных задач.

Рис. 1.13a Имитация «введения иглы в плоскости сканирования» на фантоме: игла введена по короткой стороне датчика, а траектория иглы (желтая стрелка) проходит в плоскости сканирования (красная стрелка). b На УЗ-срезе муляжа кровеносного сосуда игла введена в плоскости сканирования (головки стрелок) и визуализируется в виде гиперэхогенной линии от входа в плоскость сканирования до проникновения ее гиперэхогенного острия в полость сосуда (стрелки).

Рис. 1.14 Деструкция нерва под контролем УЗИ, выполняемая в плоскости сканирования. Игла (стрелки) вводится в плоскости сканирования по длинной стороне датчика в культю малоберцового нерва (головки стрелок) над концевой невромой (звездочка) для купирования фантомной боли посредством инъекции фенола.

Технические факторы, влияющие на проведение вмешательств под контролем ультразвукового исследования

Ход вмешательств под контролем УЗИ зависит от большого числа факторов: от физических свойств звуковых волн, параметров УЗ-сканера и его программного обеспечения, материала иглы до биологических свойств тканей организма. Их описание не входит в задачи вводной главы; многие из этих факторов подробнее освещали другие авторы (Narouze, 2010). Тем не менее начинающему специалисту лучше подобрать свой «набор инструментов» и настроить сканер под цели планируемого вмешательства! Видимость иглы значительно улучшают специальные настройки, так как обычный диагностический набор настроек «по умолчанию» неидеален для визуализации иглы в тканях. Такие программные функции, как компаундирование изображения, как правило, оптимизируют изображение иглы; на отдельных сканерах этого эффекта позволяет добиться технология тканевой гармоники. Имеет смысл потренироваться на фантоме, а затем установить все настройки во время реальных вмешательств.

Оптимальной визуализации иглы в ходе вмешательств под контролем УЗИ пытаются достичь особыми модификациями: нанесением на иглу насечек или поверхностного рельефа, усиливающих отражение звука под разными углами (Hopkins, Bradley, 2001). Примечательно, что, по некоторым данным, эти модификации в целом не улучшают видимость иглы, но не бесполезны при особых условиях, например при крутых углах атаки иглы. Актуальны простые и универсальные рекомендации:

• Более крупные иглы обеспечивают лучшую видимость (ценой создания дискомфорта для пациента и повышения риска осложнений).
• Решающую роль играют место входа иглы, угол ее наклона и позиция датчика: увеличение угла наклона иглы к УЗ-пучку ослабляет яркость ее сигнала и ухудшает видимость.
• Помните о преимуществах/недостатках введения иглы «в плоскости» и «вне плоскости», рассмотренных ранее в этой главе: при введении «в плоскости» игла обычно входит под более широким углом, в то время как при введении «вне плоскости» угол, естественно, получается более острым.
• Пробуйте вводить иглу под углом 50–60° (Bradley, 2001). Почему не 90° или около 90°? В принципе, это может оптимизировать отраженный сигнал, но в клинической практике достичь такого угла возможно лишь частично: чтобы игла визуализировалась перпендикулярно УЗ-пучку, ее необходимо ввести слишком далеко от полюса датчика, там, где поверхность тела имеет большую кривизну (например, при пункции латерального кожного нерва бедра из латерального доступа); однако игла в этом случае вводится «вслепую».
• Увеличения угла падения УЗ-пучка можно также добиться так называемым наклоном датчика на пятку, при этом дальний (от места введения иглы) полюс датчика плотно придавлен к коже, а УЗ-пучок сильнее отклоняется к месту инъекции. Этот прием представляется довольно удачным, особенно при применении криволинейных датчиков; недостатком метода служат неудобства, испытываемые пациентом вследствие давления датчиком на мягкие ткани. Это вряд ли актуально для конвексных датчиков, но давление внешнего полюса линейного датчика может быть невыносимым, особенно при хронических болях.

Рис. 1.15a Имитация доступа «вне плоскости» на фантоме: игла вводится со стороны длинного ребра датчика, а траектория иглы (желтая стрелка) перпендикулярна плоскости сканирования (красная стрелка). b На УЗ-срезе фантома при введении «вне плоскости» игла (головки стрелок) визуализируется в виде яркого гиперэхогенного пятна по верхней границе имитированного сосуда (стрелки). По данному УЗ-изображению сложно сделать вывод, представляет ли это пятно острие иглы, входящее в сосуд, или же является частью ее стержня в наклонной проекции.

Общие рекомендации и выводы

Вмешательства под контролем УЗИ являются сложной задачей, требующей обучения, решения всех сопутствующих вопросов, включая подготовку пациента: вмешательства могут быть болезненными и требуют участия пациента, поэтому необходимо проводить их в комфортной обстановке.

Вмешательства на периферических нервах редко приводят к инфицированию, тем не менее соблюдение асептики, обеззараживание оборудования и применение стерильного УЗ-геля считаются обязательными, особенно при вмешательствах на глубоких структурах и суставах.

Достижение неизменно хороших результатов и профилактика осложнений требуют адекватной подготовки и наработки опыта. Однако неизбежны и осложнения, с которыми нужно уметь адекватно справляться. При инъекциях нужно учитывать различия механизмов действия, преимуществ и недостатков вводимых препаратов.

Современные вмешательства под контролем УЗИ не ограничиваются введением кортикостероидов или местных анестетиков: с помощью этого метода проводят также криодеструкцию, радиочастотную аблацию, имплантируют электроды для стимуляции периферических нервов.

Вы читали отрывок из книги "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции - Зигфрид Пеера

Купить книгу "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции - Зигфрид Пеера в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции"

Под редакцией: Зигфрида Пеера и Ханнеса Грубера

Данный атлас, позиционирующийся авторами как учебное пособие, посвящен ультразвуковой визуализации периферических нервов, наиболее часто требующих выполнения диагностического ультразвукового исследования. Цель атласа – помочь обнаружить и исследовать нерв с помощью различных методов медицинской визуализации.

Материал скомпонован так, что на каждой странице представлен отдельный нерв, проходящий в одной из типичных анатомических областей. Страница содержит серию изображений: фотографию, демонстрирующую методику исследования (позицию датчика); выполненные в одной плоскости наблюдения снимок анатомического препарата и МРТ-срез (в Т1-ВИ); одну или две эхограммы здорового нерва (продольное или панорамное сканирование), а также варианты с типичными патологическими изменениями (например, компрессионная невропатия).
Атлас предназначен для студентов медицинских вузов и факультетов, курсантов факультетов повышения квалификации, врачей разных специальностей, осваивающих метод ультразвукового исследования периферических нервов.

Содержание книги "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции" - Зигфрида Пеера

1 Высокоразрешающее ультразвуковое исследование периферической нервной системы: общие вопросы и техника исследования

2 Введение в магнитно-резонансную томографию периферической нервной системы: общие принципы и методика исследования

3 Нервы шеи

4 Нервы верхних конечностей

5 Нервы нижних конечностей

6 Нервы туловища и передней брюшной стенки

Нервы нижних конечностей

5.1 Введение

5.2 Нервы паховой области и бедра: топографическая анатомия

5.2.1 Паховая область (бедренный нерв в области нижней апертуры таза)

5.2.2 Паховый канал (бедренный нерв на уровне пахового канала)

5.2.3 Проксимальная часть бедра (бедренный нерв на уровне его деления на ветви)

5.2.4 Ягодичная область (седалищный нерв)

5.3 Нервы, находящиеся выше колена: топографическая анатомия

5.3.1 Задняя область бедра (начало деления седалищного нерва на ветви)

5.3.2 Верхняя граница подколенной ямки (средний уровень деления седалищного нерва)

5.3.3 Подколенная ямка (нижний уровень деления седалищного нерва на ветви)

5.3.4 Входное отверстие приводящего канала (подкожный нерв в средней трети бедра).

5.3.5 Выходное отверстие приводящего канала (подкожный нерв).

5.3.6 Заднемедиальная область колена (подкожный нерв)

5.3.7 Задняя часть плато большеберцовой кости (икроножный нерв)

5.3.8 Нервы подколенной области: топографическая анатомия

5.3.9 Заднелатеральная область колена (общий малоберцовый нерв)

5.3.10 Шейка малоберцовой кости (общий малоберцовый нерв)

5.3.11 Шейка малоберцовой кости (зона деления малоберцового нерва на ветви)

5.3.12 Латеральная область верхней трети голени (поверхностный малоберцовый нерв)

5.3.13 Внутренняя область проксимальной части голени (большеберцовый нерв)

5.3.14 Внутренняя область средней трети голени (большеберцовый нерв)

5.3.15 Нервы голеностопной области: топографическая анатомия

5.3.16 Наружная область дистальной трети голени (поверхностный малоберцовый нерв)

5.3.17 Тарзальный канал (большеберцовый нерв)

5.3.18 Выходное отверстие тарзального канала (уровень деления большеберцового нерва на ветви)

5.3.19 Область медиальной лодыжки (уровень деления большеберцового нерва на ветви)

Купить книгу "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции - Зигфрид Пеера в интернет-магазине shopdon.ru

Нервы туловища и передней брюшной стенки

6.1 Введение

6.2 Нервы грудной клетки: топографическая анатомия

6.2.1 Боковая стенка грудной клетки (грудоспинной нерв)

6.3 «Пограничные» нервы, нервы передней брюшной стенки и апертуры таза: топографическая анатомия

6.3.1 Передняя брюшная стенка («пограничные» нервы – подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы)

6.3.2 Запирательное отверстие (общий запирательный нерв)

6.3.3 Малый вертел (точка деления запирательного нерва на ветви)

6.3.4 Наружная паховая область (латеральный кожный нерв бедра)

6.4 Ягодичная область: топографическая анатомия

6.4.1 Область седалищной ости (половой нерв)

6.4.2 Область седалищного бугра (проксимальная часть седалищного нерва)

Купить книгу "Ультразвуковой атлас периферической нервной системы. Анатомические и МРТ-корреляции - Зигфрид Пеера в интернет-магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Эхокардиография по Фейгенбауму: ЭхоКГ — трансторакальное исследование" (отрывок из книги "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан)

ЭхоКГ — основополагающий метод в современной клинической кардиологии. Проведение ЭхоКГ предполагает использование сразу нескольких режимов исследования (табл. 4.1). Обычно ЭхоКГ назначают, чтобы выяснить причину жалоб и симптомов, обнаруженных при физикальном исследовании, подтвердить или исключить ту или иную болезнь, оценить тяжесть уже известной болезни. Ценность диагностической информации зависит от качества исследования и того, насколько она повлияет на лечение.

Таблица 4.1 Составляющие эхокардиографического исследования

Важные условия успешного применения ЭхоКГ — получение изображений высокого качества и четких допплеровских спектров, поэтому качество исследования сильно зависит от квалификации исследователя (врача или сонографиста). Проведение ЭхоКГ — это сотрудничество между сонографистом и тем, кто интерпретирует запись.

Трансторакальное исследование

Большинство эхокардиографических исследований носит полный характер, то есть включает регистрацию всех стандартных позиций, исследование кровотока через все клапаны, чтобы охватить весь спектр органических заболеваний сердца (табл. 4.2). Трехмерная регистрация все больше внедряется в трансторакальную и чреспищеводную ЭхоКГ. Сейчас ее рассматривают как дополнение к двумерному исследованию — трехмерное дополняет, но не заменяет двумерное, подобно допплеровскому исследованию. Совершенно иное место занимает чреспищеводная ЭхоКГ, которая, как правило, представляет собой отдельное исследование.

Таблица 4.2 Позиции при трансторакальной ЭхоКГ

Иногда для получения ответа на заранее поставленный вопрос проводят сокращенное (прицельное) исследование: чаще всего при этом сравнивают имеющуюся ситуацию с предыдущей. В других случаях, например при обследовании новорожденного с подозрением на комбинированный врожденный порок сердца, требуется совершенно иной подход. В любом случае единого стандарта нет, исследование должно быть индивидуализированным.

Чтобы получать стандартные изображения высокого качества, невозможно установить точное место датчика на грудной клетке, которое было бы одинаковым для всех больных, поэтому и для сонографистов важны опыт, выдержка и творческое отношение к работе. На качество изображений влияют также дополнительные факторы: выбор датчика, настройки эхокардиографа, поза обследуемого, даже его дыхание.

Многие эхокардиографы снабжены наборами датчиков — каждый из них имеет свои достоинства и недостатки. За исключением специального датчика для постоянно-волнового допплеровского исследования все они позволяют выполнять М-модальное, двумерное и допплеровские исследования (рис. 4.1). Каждый датчик требует своих настроек. Например, высокочастотный датчик позволяет получить качественное изображение в ближнем поле (в частности, свободной стенки правого желудочка или верхушки сердца), но не в дальнем — по причине низкой проникающей способности ультразвука высокой частоты.

Кроме частоты ультразвука, имеет значение и размер датчика, или сканирующая поверхность, соприкасающаяся с кожей больного, — это особенно важно при небольших промежутках между ребрами (рис. 4.2). В левой части изображения видно, что ребро затеняет дистальную часть межжелудочковой перегородки и заднюю стенку левого желудочка. Если слишком большое основание датчика не помещается между ребрами или отсутствует постоянный контакт с кожей, качество изображения будет низким. Площадь датчиков нового поколения для трехмерной ЭхоКГ на 30–50% больше по сравнению с обычными.

Положение больного

При выполнении трансторакальной ЭхоКГ сонографист находится слева или справа от больного в зависимости от личных предпочтений, удобства и привычки. При нахождении справа от больного датчик держат правой рукой, слева — левой рукой. Свободной рукой управляют эхокардиографом. Рекомендуется приобретать опыт работы с обеих сторон, чтобы было меньше повторяющихся нагрузок и чтобы суметь провести исследование, когда доступ к больному возможен только с одной стороны.

Рисунок 4.1. Датчики для ЭхоКГ. Пять разных датчиков (все — для трансторакальной ЭхоКГ) к одному эхокардиографу дают большие возможности для исследования.

Рисунок 4.2. Тень от ребра (стрелки) мешает видеть дистальную часть межжелудочковой перегородки и заднюю стенку левого желудочка.

Одна из задач исследования — получить изображения наилучшего качества, не доставляя больному существенных неудобств. Трансторакальная ЭхоКГ может занять целый час, поэтому важно, чтобы и сонографист, и больной находились в спокойном, комфортном состоянии. Во время исследования больному приходится менять положение тела, у взрослых исследование обычно проводят в положении лежа на спине или на левом боку (рис. 4.3). Когда человек лежит на левом боку, сердце сдвигается вперед к грудной стенке и влево, и расширяется ультразвуковое окно. Угол поворота на левый бок подбирается индивидуально, иногда удается получить отличные изображения и в положении лежа на спине.

Часто используют и другие положения больного. При некоторых врожденных пороках сердца, а также для исследования кровотока через аортальный клапан может потребоваться положение на правом боку (рис. 4.4). Для получения изображений из субкостального доступа больного укладывают на спину и просят согнуть ноги в коленях, чтобы мышцы передней брюшной стенки максимально расслабились (рис. 4.5). При использовании супрастернального доступа (из яремной вырезки) под плечи больного нередко подкладывают подушку, добиваясь переразгибания шеи, — это дает больше места для датчика (рис. 4.6). Иногда исследование проводят в положении сидя, особенно при некоторых формах врожденных пороков.

Участие больного очень существенно. Взаимопонимание улучшается, если объяснить цель исследования, гарантировать отсутствие неудобств, подчеркнуть безопасность и неинвазивность метода. Иногда от больного требуется задержать дыхание или натужиться, чтобы получить качественное изображение или провести пробу Вальсальвы. Дети, особенно новорожденные, не могут долго лежать в спокойном состоянии, тут требуется помощь родителей, а иногда и седативные средства.

Рисунок 4.3. Правильное положение для эхокардиографического исследования. Датчик находится у верхушки сердца, больной уложен на левый бок.

Рисунок 4.4. Положение на правом боку. Датчиком для постоянно-волнового допплеровского исследования записывают кровоток в восходящей аорте.

Рисунок 4.5. Больной лежит на спине. Датчик установлен для получения изображений из субкостального доступа.

Рисунок 4.6. Исследование аортального кровотока из супрастернального доступа (из яремной вырезки); под плечи подложена подушка, чтобы запрокинуть голову.

Положение датчика

Задача сонографиста — получить полный набор изображений из всех возможных трансторакальных позиций. Записи делают в нескольких взаимно перпендикулярных плоскостях и благодаря этому объединяют полученную информацию в единое целое. При проведении трансторакальной ЭхоКГ у взрослых Американское эхокардиографическое общество рекомендует следующие доступы: парастернальный (левый и правый), апикальный, субкостальный (под мечевидным отростком) и супрастернальный (из яремной вырезки). Исследование обычно начинают в положении больного на левом боку, датчик находится в левой парастернальной позиции. В какое именно межреберье ставить его, зависит от телосложения больного, наличия или отсутствия заболеваний легких, положения сердца в грудной клетке. Исследование из апикального доступа обычно проводят в положении строго на левом боку. Пальпаторно определяют верхушечный толчок и ставят туда датчик. Субкостальный доступ особенно полезен при тяжелых заболеваниях легких, узких межреберьях, толстой передней грудной стенке. Нижняя полая вена и печеночные вены видны только из субкостального доступа, также он очень полезен при многих врожденных пороках сердца. Супрастернальный доступ позволяет исследовать дугу аорты и отходящие от нее артерии, а также левое предсердие (рис. 4.7).

Реже используют другие доступы, среди них — правый парастернальный (в положении больного на правом боку), он позволяет исследовать межпредсердную перегородку и восходящую аорту, также он используется при декстрокардии. Этому доступу отводится важное место при оценке тяжести аортального стеноза. В некоторых случаях требуются и другие доступы — правый апикальный, из правой надключичной ямки (наилучший доступ для визуализации верхней полой вены) и даже со спины.

Надо подчеркнуть, что указанные позы больного и расположение датчиков носят лишь приблизительный характер. При воронкообразной грудной клетке и хронических заболеваниях легких они могут быть совершенно иными. То же относится к декстрокардии, большому плевральному выпоту, пневмотораксу. В этих случаях сонографисту особенно пригодятся опыт и сообразительность. Иногда, водя датчиком по грудной клетке, неожиданно удается найти хорошее акустическое окно, через которое можно добыть важную диагностическую информацию.

Чаще всего трансторакальное исследование начинают с парастернального доступа. Датчик приставляют к третьему межреберью слева от грудины и, слегка поворачивая его, находят длинную ось левого желудочка. Чтобы получить качественные изображения, датчик часто приходится перемещать вверх или вниз на одно-два межреберья, больного просят повернуться на левый бок. Из этой позиции видны основание и средняя часть левого желудочка, обе створки митрального клапана, аортальный клапан и корень аорты, левое предсердие и небольшая часть правого желудочка (рис. 4.8). Верхушка левого желудочка чаще всего не видна.

Рисунок 4.7. Супрастернальный (из яремной вырезки) доступ дает возможность увидеть дугу аорты и отходящие от нее крупные артерии. PA — правая легочная артерия.

Рисунок 4.8. Парастернальная длинная ось левого желудочка.

Расположить датчик следует так, чтобы сканирующая плоскость была параллельна длинной оси левого желудочка и проходила через центр его полости, то есть в том месте, где протяженность короткой оси левого желудочка максимальна, а подвижность створок митрального клапана наибольшая. Это достигается медленным смещением сканирующей плоскости, пока не появится изображение левого желудочка в его максимальном размере. Отсюда же проводят М-модальное исследование, измеряют короткую ось левого желудочка (рис. 4.9). Записывают движение створок митрального клапана, раскрытие и закрытие аортального клапана, оценивают движение свободной стенки правого желудочка, сократимость задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. В задней АВ-борозде позади места прикрепления задней створки митрального клапана виден коронарный синус. На рис. 4.10 показано нормальное соотношение между коронарным синусом, АВ-бороздой и нисходящей аортой. Участок последней часто можно видеть позади левого предсердия. Из этой же позиции можно обнаружить перикардиальный выпот. Он выглядит как узкое эхонегативное пространство позади задней стенки левого желудочка, но спереди от нисходящей аорты.

Рисунок 4.9. Парастернальная длинная ось левого желудочка. М-модальное исследование на уровне средних сегментов левого желудочка. PLVW — задняя стенка левого желудочка.

Рисунок 4.10. Парастернальная длинная ось левого желудочка: взаиморасположение коронарного синуса (стрелка) и нисходящей аорты.

Парастернальные позиции

Плоскость сканирования, идущая вдоль длинной оси левого желудочка, в большинстве случаев не параллельна выносящему тракту левого желудочка и корню аорты. Эту особенность показывает рис. 4.11: требуется незначительный поворот датчика против часовой стрелки, чтобы плоскость сканирования стала параллельна длинной оси аорты. На левом изображении, с правильно выведенной парастернальной длинной осью левого желудочка, истинные размеры восходящей аорты занижены. Слегка повернув датчик (см. изображение справа), «раскрыли» корень аорты, и стала видна истинная длинная его ось. У большинства больных приходится отклонять плоскость сканирования чуть вбок, чтобы получить полное изображение аортального клапана со створками, аортальным кольцом и синусами Вальсальвы.

Рисунок 4.11. А. Парастернальная длинная ось левого желудочка; плоскость сканирования параллельна длинной оси левого желудочка. В этой плоскости корень аорты выглядит неизмененным. Б. Датчик слегка повернули против часовой стрелки, чтобы аорта «раскрылась». Становится видно, что корень аорты (Ao Root) на самом деле расширен.

Одно из достоинств позиции парастернальной длинной оси левого желудочка состоит в том, что многие представляющие интерес структуры расположены в ней перпендикулярно ультразвуковому лучу: благодаря этому удается получить изображения высокого разрешения. При смещении датчика на одно межреберье ниже можно увидеть верхушку левого желудочка. Возможность рассмотреть верхушку нивелируется, однако, тем, что стенки левого желудочка располагаются в такой позиции вдоль ультразвукового луча, ухудшается визуализация эндокарда и затрудняется анализ локальной сократимости (этот вопрос детально рассматривается ниже).

Если из стандартной позиции парастернальной длинной оси левого желудочка отклонить плоскость сканирования медиально, направив центральный луч за грудину, то станут видны правое предсердие и правый желудочек (рис. 4.12). Сначала появится изображение заднего сегмента межжелудочковой перегородки и нижнемедиальной сосочковой мышцы, а затем, по мере отклонения датчика, и приносящего тракта правого желудочка. Обычно требуется небольшой поворот датчика по часовой стрелке: выносящие тракты желудочков расположены не параллельно друг другу. Главный ориентир — трикуспидальный клапан, должны быть видны движения его передней и задней створок в полном объеме и максимальный переднезадний размер правого желудочка. В этом положении датчика видны нижняя часть правого предсердия, включая евстахиев клапан, а иногда и нижняя полая вена. Если продолжить поворот датчика, то станет виден выносящий тракт правого желудочка, клапан легочной артерии и легочный ствол (рис. 4.13, А). На рисунке показан легочный ствол на всем протяжении и небольшая струя регургитации через клапан легочной артерии. Записать изображение бифуркации легочного ствола можно или здесь, или по короткой оси основания сердца (рис. 4.13, Б).

Рисунок 4.12. Два примера визуализации приносящего тракта правого желудочка. А. Часть левого желудочка попадает на изображение. Б. Более сильное отклонение датчика оставляет в плоскости сканирования только правые камеры.

Рисунок 4.13. А. Длинная ось выносящего тракта правого желудочка и легочного ствола. Видна небольшая струя регургитации через клапан легочной артерии (стрелка). Б. Бифуркация легочного ствола по короткой оси основания сердца.

По парастернальной длинной оси левого желудочка исследуют кровоток через митральный и аортальный клапаны в цветном допплеровском режиме (рис. 4.14). Поскольку кровоток не идет параллельно ультразвуковому лучу, определить его скорость, как правило, невозможно. Однако цветное допплеровское исследование позволяет выявить митральную или аортальную регургитацию. На рис. 4.14 представлено изображение в систолу: кровоток в выносящем тракте левого желудочка ускорен, митральной регургитации нет. Незначительный наклон датчика в медиальную сторону позволяет увидеть сброс через дефект межжелудочковой перегородки, а если наклонить датчик еще сильнее, то можно исследовать транстрикуспидальный кровоток, записать струю трикуспидальной регургитации и рассчитать ее скорость.

Достоинства и недостатки двумерного исследования из парастернального доступа присущи и трехмерному исследованию (рис. 4.15). Хорошо видны базальные и средние сегменты левого желудочка, митральный и аортальный клапаны, но верхушка сердца, как правило, не видна.

Рисунок 4.14. Парастернальная длинная ось левого желудочка, цветное допплеровское исследование.

Рисунок 4.15. Трехмерное изображение у здорового человека по парастернальной длинной оси левого желудочка; оно получено методом накопления (или «сшивания») данных (см. ниже).

Из парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка поворачивают датчик примерно на 90° по часовой стрелке и получают изображения по короткой оси. При вращении датчика по часовой стрелке боковая стенка левого желудочка оказывается справа на изображении, а межжелудочковая перегородка — слева. По парастернальной короткой оси можно получить множество изображений, однако на деле записывают три или четыре из них — от основания сердца до верхушки левого желудочка. Плоскости сканирования по короткой оси отстоят друг от друга на несколько сантиметров, и для получения наилучшего качества изображений надо перемещать датчик от второго до четвертого межреберья и наклонять его под разными углами. Взаимоотношение плоскостей сканирования по короткой оси относительно длинной оси левого желудочка показано на рис. 4.16.

Рисунок 4.16. Схематическое изображение плоскостей сканирования по парастернальной короткой оси и взаимоотношение их с изображением по парастернальной длинной оси левого желудочка. Плоскости сканирования не параллельны друг другу, но предоставляют изображения анатомических структур от верхушки до основания сердца.

Кончик передней створки митрального клапана служит ориентиром для начала исследования по парастернальной короткой оси. Слегка вращая датчик и меняя его наклон, сонографист получает округлое изображение левого желудочка со створками митрального клапана посередине, раскрытие их в этой позиции наибольшее (рис. 4.17, А).

Рисунок 4.17. Два изображения по парастернальной короткой оси. А. На уровне митрального клапана. Б. На уровне основания сердца.

На левый желудочек смотрят в этой позиции как бы со стороны верхушки. Здесь короткая ось делит левый желудочек примерно пополам; исследуют движения створок митрального клапана, сократимость средних сегментов левого желудочка. Видна и часть правого желудочка. Обращают внимание на форму, характер движения межжелудочковой перегородки, на изменения ее положения. Небольшой наклон датчика позволяет измерить площадь митрального отверстия, рассмотреть линию смыкания створок, а также хорды с их прикреплением к сосочковым (переднелатеральной и нижнемедиальной) мышцам. Трехмерная ЭхоКГ дает возможность проводить объемную визуализацию левого желудочка на нескольких уровнях по короткой оси. Вновь получая из трехмерного изображения двумерное, можно, в частности, точнее измерить площадь митрального отверстия при митральном стенозе (рис. 4.18).

Рисунок 4.18. Трехмерные изображения стенозированного митрального клапана. А. Вид из левого предсердия. Б. Вид из левого желудочка. AL — передняя створка митрального клапана, PL — задняя створка митрального клапана.

На уровне основания сердца в центре изображения оказывается аортальное кольцо, здесь можно рассмотреть и несколько других структур (рис. 4.17, Б): аортальный клапан, устья коронарных артерий, левое предсердие, межпредсердную перегородку, правое предсердие, трикуспидальный клапан, выносящий тракт правого желудочка, клапан легочной артерии и проксимальный участок легочного ствола. Иногда можно увидеть и ушко левого предсердия. При правильной регистрации видно раскрытие и закрытие всех трех створок аортального клапана. Чуть выше аортального кольца видны места отхождения левой и правой коронарных артерий. Если аортальное кольцо представить в виде циферблата, то устье левой коронарной артерии окажется на 4 часах, а правой — на 11 (рис. 4.19).

Рисунок 4.19. Короткая ось основания сердца чуть выше аортального клапана: видны устья левой (LCA) и правой (RCA) коронарных артерий.

Можно получить изображение аорты и легочного ствола во взаимно перпендикулярном положении и оценить расположение аортального клапана и клапана легочной артерии друг относительно друга. Легкое отклонение плоскости сканирования вверх дает возможность проследить легочный ствол до бифуркации, увидеть правую и левую легочные артерии (рис. 4.13, Б).

Передвигая датчик на межреберье ниже и отклоняя плоскость сканирования к верхушке, получают изображения от уровня сосочковых мышц до верхушки левого желудочка (рис. 4.20).

Рисунок 4.20. Левый желудочек по парастернальной короткой оси на уровне сосочковых мышц (стрелки).

Здесь оценивают сократимость средних и верхушечных сегментов левого желудочка. На изображении он выглядит круглым, диаметр круга уменьшается по мере приближения к верхушке.

Допплеровское исследование из перечисленных позиций преследует несколько целей. На уровне основания сердца датчик можно поставить так, чтобы ультразвуковой луч проходил почти параллельно кровотоку через трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии, и зарегистрировать транстрикуспидальный кровоток, трикуспидальную регургитацию и кровоток через клапан легочной артерии (рис. 4.21).

Рисунок 4.21. Короткая ось основания сердца, импульсное допплеровское исследование кровотока через клапан легочной артерии.

Напротив, кровоток через аортальный клапан перпендикулярен сканирующей плоскости, и его количественная оценка здесь невозможна. Однако цветное допплеровское исследование чуть ниже аортального клапана (на уровне выносящего тракта левого желудочка) позволяет обнаружить аортальную регургитацию (рис. 4.22).

Рисунок 4.22. Короткая ось основания сердца, цветное допплеровское исследование чуть ниже аортального клапана, диастола: видна струя аортальной регургитации в ее поперечном сечении.

На этом уровне определяют площадь поперечного сечения струи регургитации. Допплеровское исследование на уровне митрального клапана позволяет записать струю митральной регургитации (рис. 4.23), определить, какие именно сегменты створок митрального клапана поражены.

Рисунок 4.23. Короткая ось левого желудочка на уровне кончиков створок митрального клапана. А. Двумерное исследование показывает утолщение створок. Б. Цветное допплеровское исследование показывает локализацию струи митральной регургитации.

Вы читали отрывок из книг  "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан

Купить книгу "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму"

Авторы: Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан

ISBN 978-5-907504-69-1

Эхокардиография – основополагающий метод диагностики болезней сердца, без знания ее не может обойтись ни один современный кардиолог. Настоящая книга – перевод на русский язык последнего, восьмого издания самого известного в мире руководства по этой специальности.

Детально и удобным для восприятия образом в ней изложено то, что должен знать каждый врач, берущий в руки ультразвуковой датчик, – от методических основ эхокардиографии до подробностей диагностики врожденных и приобретенных пороков, кардиомиопатий, болезней аорты и перикарда, исследования функции желудочков и многого другого. Отдельные главы посвящены стресс-эхокардиографии, проведению исследований в отделениях реанимации и операционных, инфекционному эндокардиту, протезированным клапанам сердца.

Книга хотя и основана на строго научных данных, но прежде всего посвящена решению вопросов, возникающих в повседневной врачебной работе. Она прекрасно иллюстрирована – в ней почти две тысячи рисунков, многие – со ссылками на видеозаписи. Книга предназначена и опытным, и начинающим эхокардиографистам, а также тем врачам, которые сами исследований не делают, но стремятся лучше понимать возможности метода.

Купить книгу "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Содержание книги "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан

Глава 1

История эхокардиографии

Развитие технологии

Запись исследований

Специальность сонографиста

Обучение, профессиональные ассоциации

Глава 2

Физические основы

Физика ультразвука

Взаимодействие ультразвука с тканями

Датчик

Управление ультразвуковым пучком

Разрешение

Получение изображений

Передача ультразвуковой энергии

Варианты отображения сигналов

Оптимизация изображения

Обработка сигнала

Гармонический анализ

Артефакты

Допплеровское исследование

Физические основы

Импульсное и постоянно-волновое исследования

Цветное допплеровское исследование

Допплеровские артефакты

Тканевое допплеровское исследование

Биологические эффекты ультразвука

Глава 3

Контрастирование

Эхоконтрастные средства

Безопасность эхоконтрастных средств

Взаимодействие ультразвука с эхоконтрастными средствами

Методы исследования

Техническое оснащение

Прерывистая регистрация

Регистрация при низком механическом индексе

Эхоконтрастные средства в клинической практике

Взболтанный физраствор

Источники ошибок

Показания к контрастированию левого желудочка

Усиление допплеровских сигналов

Артефакты

Исследование перфузии миокарда

Глава 4

Порядок проведения исследований

Эхокардиографическая лаборатория

Критерии целесообразности эхокардиографии

Трансторакальное исследование

Положение больного

Положение датчика

Парастернальные позиции

Апикальные позиции

Субкостальные позиции

Супрастернальные позиции

Ориентация изображений

Измерения

Сегменты левого желудочка

M-модальное исследование

Чреспищеводная эхокардиография

Стандартные позиции

Трехмерная эхокардиография

Прикроватное ультразвуковое исследование сердца

Эхокардиография как метод массового обследования

Цифровая лаборатория

Подготовка специалистов и повышение квалификации

Купить книгу "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 5

Систолическая функция левого желудочка

Линейные измерения

Косвенные показатели функции левого желудочка

Двумерная эхокардиография

Автоматическое определение границ эндокарда

Трехмерная эхокардиография

Деформация и скорость деформации миокарда

Скручивание левого желудочка

Локальная сократимость левого желудочка

Количественные методы

Масса миокарда левого желудочка

Физиологическая и патологическая гипертрофия

Прочие методы изучения функции левого желудочка

M-модальное цветное тканевое допплеровское исследование

Индекс производительности миокарда

Скорость роста давления в левом желудочке

Напряжение в стенке левого желудочка

Допплеровское исследование систолической функции левого желудочка

Неишемические нарушения локальной сократимости левого желудочка

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая электрокардиостимуляция

Констриктивный перикардит

Предвозбуждение желудочков

Послеоперационные нарушения сократимости

Заднее сдавление

Глава 6

Диастолическая функция левого желудочка

Физиология диастолы

Стадии диастолической дисфункции

Нормальная диастолическая функция

Замедленное расслабление (стадия I)

Псевдонормальное наполнение (стадия II)

Рестриктивное наполнение (стадия III)

Допплеровские показатели

Время изоволюмического расслабления

Трансмитральный кровоток

Скорость распространения раннего диастолического кровотока

Скорость подъема митрального кольца

Кровоток в легочных венах

Объем левого предсердия

Проба Вальсальвы

Другие показатели диастолической функции

Многофакторный подход к исследованию диастолической функции

Клинические рекомендации по исследованию диастолической функции

Алгоритм диагностики при сниженной фракции выброса левого желудочка

Алгоритм диагностики при нормальной фракции выброса левого желудочка

Практическое использование диагностических алгоритмов

Замедленное расслабление (стадия I)

Псевдонормальное наполнение (стадия II)

Рестриктивное наполнение (стадия III)

Диастолическая функция в динамике

Стресс-эхокардиография

Сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса левого желудочка

Диастолическая дисфункция при отдельных состояниях

Синусовая тахикардия

Мерцательная аритмия

Митральные пороки

Гипертрофическая кардиомиопатия

Прогноз у больных с диастолической дисфункцией

Глава 7

Предсердия и правый желудочек

Левое предсердие

Размеры и объем левого предсердия

Функция левого предсердия

Межпредсердная перегородка

Легочные вены

Правое предсердие

Тромбоз правого предсердия

Кровоток в правом предсердии

Правый желудочек

Размеры и объемы

Перегрузка правого желудочка

Аритмогенная дисплазия правого желудочка

Глава 8

Гемодинамика

M-модальное и двумерное исследования

Объем кровотока

Градиенты давления

Практическое применение уравнения

Бернулли

Время полуспада градиента давления

Уравнение непрерывности потока

Проксимальная зона регургитации

Индекс производительности миокарда

Купить книгу "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 8

Болезни перикарда

Перикардиальный выпот

Визуализация перикарда

Дифференциальная диагностика с плевральным выпотом

Тампонада сердца

Констриктивный перикардит

Роль эхокардиографии

Допплеровское исследование

Выпотной констриктивный перикардит

Дифференциальная диагностика с рестриктивной кардиомиопатией

Другие болезни перикарда

Послеоперационный перикардиальный выпот

Перикардиоцентез под эхокардиографическим контролем

Отсутствие перикарда

Кисты перикарда

Глава 9

Аортальный клапан

Двустворчатый аортальный клапан

Аортальный стеноз

Двумерная эхокардиография

Допплеровское исследование

Другие методы оценки тяжести

Классификация

Естественное течение

Показания к протезированию аортального клапана

Аортальная недостаточность

Показания к эхокардиографии

M-модальное и двумерное исследования

Допплеровские исследования

Степени тяжести

Острая и хроническая аортальная недостаточность

Состояние левого желудочка

Другая патология аортального клапана

Глава 10

Митральный клапан

Анатомия митрального клапана

Патофизиология митральных пороков

Митральный стеноз

Двумерная эхокардиография

Врожденный митральный стеноз

М-модальное исследование

Чреспищеводная и трехмерная эхокардиография

Планиметрическое измерение митрального отверстия

Допплеровская оценка тяжести стеноза

Нагрузочные пробы

Дополнительные находки

Вторичная легочная гипертензия

Выбор метода лечения

Митральная недостаточность

Допплеровское исследование

Определение тяжести митральной недостаточности

Другие способы оценки тяжести митральной недостаточности

Болтающаяся створка

Вторичная митральная недостаточность

Пролапс митрального клапана

Другая патология митрального клапана

Пластика митрального клапана

Обызвествление митрального кольца

Опухоли митрального клапана

Аневризмы митрального клапана

Инфекционный эндокардит и перфорация створок

Расщепленный митральный клапан

Отрыв митрального кольца

Лучевое поражение

Карциноидный синдром и лекарственное поражение клапана

Глава 11

Трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии

Клапан легочной артерии

Стеноз клапана легочной артерии

Недостаточность клапана легочной артерии

Другие заболевания

Исследование выносящего тракта правого желудочка

Трикуспидальный клапан

Допплеровское исследование

Трикуспидальный стеноз

Трикуспидальная недостаточность

Ишемическая болезнь сердца

Количественная оценка трикуспидальной недостаточности

Измерение систолического давления в правом желудочке

Карциноидный синдром

Фиброэластоз эндокарда

Аномалия Эбштейна

Резекция трикуспидального клапана

Опухоли и другие образования

Купить книгу "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 12

Инфекционный эндокардит

Общие сведения

Ультразвуковая характеристика вегетаций

Диагностическая ценность эхокардиографии

Другие методы визуализации

Диагностические критерии и их эволюция

Осложнения

Прогноз и факторы риска

Инфекционный эндокардит протезированных клапанов

Инфекционный эндокардит имплантированных устройств

Инфекционный эндокардит правых отделов

сердца

Кому и как часто проводить эхокардиографию

Глава 13

Протезированные клапаны

Типы протезов

Нормальная функция протезов

Роль эхокардиографии

Общие принципы исследования

Протезы в аортальной позиции

Эндопротезирование аортального клапана

Протезы в митральной позиции

Эндоваскулярные вмешательства на митральном клапане

Дисфункция протезов

Обструкция

Инфекционный эндокардит

Механическая поломка

Протезированные клапаны в правых отделах сердца

Пластика митрального клапана

Глава 14

Ишемическая болезнь сердца

Патофизиология ишемии миокарда

Локальная сократимость левого желудочка

Трехмерная эхокардиография

Тканевое допплеровское исследование и метод отслеживания пятен

Другие методы выявления ишемии миокарда

Эхокардиография при разных формах ишемической болезни сердца

Стенокардия напряжения

Инфаркт миокарда

Естественное течение нарушений локальной сократимости

Влияние локальной сократимости на прогноз

Осложнения инфаркта миокарда

Перикардиальный выпот

Механические осложнения

Разрыв свободной стенки левого желудочка

Тромбоз левого желудочка

Инфаркт правого желудочка

Острая митральная недостаточность

Разрыв межжелудочковой перегородки

Кардиогенный шок

Хронические осложнения ишемической болезни сердца

Истинная аневризма левого желудочка

Псевдоаневризма левого желудочка

Структурная перестройка левого желудочка

Пристеночный тромбоз

Митральная недостаточность

Ишемическая кардиомиопатия

Визуализация коронарных артерий

Болезнь Кавасаки

Глава 15

Стресс-эхокардиография

Физиологические основы

Методические основы

Тредмил

Велоэргометрия

Добутамин

Дипиридамол и аденозин

Трехмерная стресс-эхокардиография

Выбор нагрузки

Интерпретация результатов

Виды нарушений локальной сократимости

Влияние нагрузки на локальную сократимость

Деформация миокарда

Локализация поражения коронарных артерий

Дополнительные признаки ишемии миокарда

Диагностическая ценность стрессэхокардиографии

Исследование перфузии миокарда

Сравнение со сцинтиграфией миокарда с нагрузкой

Практическое применение

Прогностическая ценность стрессэхокардиографии

Подозрение на острый коронарный синдром

Стресс-эхокардиография после инфаркта миокарда

Стресс-эхокардиография после реваскуляризации миокарда

Оценка периоперационного риска

Стресс-эхокардиография у женщин

Определение жизнеспособности миокарда

Неишемические заболевания сердца

Выявление диастолической дисфункции левого желудочка

Купить книгу "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 16

Дилатационная кардиомиопатия

Классификация и основные признаки

Допплеровское исследование функции левого желудочка

Вторичные изменения

Причины дилатационной кардиомиопатии

Прогноз

Роль эхокардиографии в выборе лечения

Двухжелудочковая электрокардиостимуляция

Трансплантация сердца

Искусственные желудочки

Миокардиты

Послеродовая кардиомиопатия

Болезнь Шагаса

Глава 17

Гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии

Гипертрофическая кардиомиопатия

Эхокардиографические признаки

Магнитно-резонансная томография

Обструкция выносящего тракта левого желудочка

Митральная недостаточность

Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия

Обструкция левого желудочка на уровне средних сегментов

Стадия систолической дисфункции левого желудочка

Обследование родственников

Состояния, напоминающие гипертрофическую кардиомиопатию

Контроль за ходом лечения

Рестриктивная кардиомиопатия

Амилоидоз сердца

Идиопатическая рестриктивная кардиомиопатия

Фиброэластоз эндокарда и гиперэозинофильный синдром

Миопатии и гликогенозы

Болезнь Уля

Глава 18

Врожденные пороки сердца у взрослых

Сегментный анализ

Расположение предсердий

Морфология желудочков

Соединение магистральных артерий

Нарушения притока к правому желудочку

Нарушения притока к левому желудочку

Стеноз легочных вен

Обструкция левого предсердия

Митральный стеноз

Нарушения оттока от правого желудочка

Подклапанный стеноз легочной артерии

Стеноз клапана легочной артерии

Надклапанный стеноз легочной артерии

Нарушения оттока от левого желудочка

Подклапанные стенозы

Клапанный аортальный стеноз

Надклапанный аортальный стеноз

Коарктация аорты

Дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок

Дефекты межпредсердной перегородки

Дефекты межжелудочковой перегородки

Открытый атриовентрикулярный канал

Пороки развития сосудов и их соединений

Открытый артериальный проток

Аномалии полых вен

Аномалии коронарных артерий

Тетрада Фалло

Транспозиция магистральных артерий

D-транспозиция

L-транспозиция

Атрезия трикуспидального клапана

Операция Фонтена

Глава 19

Болезни аорты

Анатомия аорты

Эхокардиографическое исследование

Аневризмы аорты

Синдром Марфана

Аневризмы синусов Вальсальвы

Расслаивающая аневризма аорты

Интрамуральная гематома

Осложнения и естественное течение расслаивающей аневризмы аорты

Атеросклероз аорты

Другие заболевания

Коарктация аорты

Псевдоаневризмы аорты

Травмы аорты

Инфекционные поражения

Тромбоз аорты

Аортоартериит

Глава 20

Объемные образования сердца

Варианты нормы и артефакты

Роль эхокардиографии

Опухоли сердца

Первичные доброкачественные опухоли

Первичные злокачественные опухоли

Метастатические опухоли

Внутрисердечные тромбы

Тромбы левого желудочка

Тромбы левого предсердия

Тромбы правого предсердия

Спонтанное контрастирование

Поиск источника эмболий

Опухолеподобные образования

Глава 21

Эхокардиография при внесердечных заболеваниях

Артериальная гипертония

Сахарный диабет

Болезни щитовидной железы

Хроническая почечная недостаточность

Коллагенозы и аутоиммунные заболевания

Системная красная волчанка

Антифосфолипидный синдром

Системная склеродермия и синдром Рейно

Болезни печени

Хронические заболевания легких

Легочная гипертензия

Другие заболевания

Саркоидоз

Гемохроматоз

Туберозный склероз

Гиперэозинофильный синдром

Карциноидный синдром

Серповидноклеточная анемия

Иммунодефицит

Лекарственное поражение клапанов

Отдельные клинические состояния

Сердечная недостаточность

Тромбоэмболия легочной артерии

Мерцательная аритмия

Синдром такоцубо

Нейрогенное оглушение миокарда

Обмороки

Кардиотоксическое действие

противоопухолевых средств

Лучевые поражения сердца

Обследование спортсменов

Беременность

Старение

Глава 22

Эхокардиография в приемном, реанимационном отделениях и в операционных

Реанимационные отделения

Артериальная гипотония и шок

Гипоксия

Неврологические и нейрохирургические реанимационные отделения

Эхокардиография в условиях вспомогательного кровообращения

Приемное отделение

Эхокардиография после остановки кровообращения

Периоперационный период

Операции на митральном клапане

Операции на трикуспидальном клапане

Операции на аортальном клапане

Другие эхокардиографические находки при операциях на сердце

Контроль за ходом внесердечных операций

Осложнения после кардиохирургических операций

Контроль за ходом электрофизиологических вмешательств

Купить книгу "Эхокардиография по Харви Фейгенбауму" - Уильям Ф. Армстронг, Томас Райан в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Нитевой лифтинг в комплексных программах омоложения: синергия методов и естественный результат" (отрывок из книги "Нитевая имплантология" - Кодяков А. А., Федоров П. Г., Александров В. Н.)

Применение нитевых методов в составе комплексных программ омоложения кожи

Каждая косметологическая процедура решает определенный спектр задач, не выходя за их пределы. Многолетняя практика показала, что и нитевые технологии, не претендуя на всеобъемлющее решение проблем стареющего лица, имеют лучшие перспективы в составе омолаживающих комплексов. Здесь следует особо подчеркнуть, что ни один монометод, каким бы совершенным и перспективным он ни был, не дает (да и не может дать) оптимального эффекта. Рассматривая нити различных типов и другие косметологические средства, скорее, нужно говорить не о превосходстве какого-то отдельного направления, а об умелой комбинации методов, в которой каждый покажет лучшие из своих возможностей и дополнит действие другого. Именно в синергии и кроется секрет успеха современной косметологии (Груздев Д.А., 2015). «Не вместо, а вместе» — в этом сила современной косметологии.

Старение кожи лица сопровождается многонаправленными изменениями — формированием морщин, углублением складок, провисанием мягких тканей, утратой их объема. Наряду с внешними проявлениями инволютивных процессов происходят и скрытые изменения, приводящие к ухудшению качества кожи — снижению эластичности и обезвоживанию. В разных зонах лица и тела эти процессы начинаются в разное время и протекают с неодинаковой интенсивностью. Поэтому с помощью изолированного воздействия нельзя успешно противостоять возрастным изменениям кожи лица во всем их многообразии. Комплексная коррекция позволяет добиться хороших эстетических результатов, значительно продлить полученный эффект и сократить время реабилитации.

Можно найти немало литературных источников, в которых обсуждается тема практического использования нитевых методов в сочетании с контурной пластикой, ботулинотерапией, мезотерапией, плазмолифтингом, фракционными лазерными и RF-технологиями (Каджая А. и соавт., 2012; Кодяков А., 2015в; Михайлова Н.П., 2014; Неробеев А.И., 2013; Овчинникова Д., 2015). Авторы единодушны во мнении, что сочетание имплантации нитей с другими методами облегчает устранение тех или иных возрастных проявлений. Однако следует подчеркнуть, что эстетическая медицина при ее сегодняшнем уровне развития не должна ограничиваться вопросами омоложения отдельных зон лица и тела. Задачи стоят гораздо шире — необходимо гармонизировать внешний облик пациента, привести его в соответствие с внутренним состоянием. Речь идет о создании стилевого типажа.

О создании стилевого типажа

Какова конечная цель комплексной программы омоложения кожи лица? Ранее считали, что она сводится к коррекции отдельных эстетических недостатков — морщин, складок, провисания мягких тканей. Сегодня возможности эстетической медицины позволяют добиться большего — создать завершенный образ пациента согласно выбранному стилю.

Внешность человека, черты его лица всегда побуждают искать параллели с душевными качествами. При первой встрече, в самом начале познания собеседника, его зачастую наделяют такими добродетелями, как ум, щедрость, благородство, великодушие, или, наоборот, подсознательно приписывают ему хитрость, авантюризм, непорядочность. Критериями такой оценки выступают признаки внешнего облика человека, совокупность которых составляет основу стилевого типажа.

В соответствии с теорией стилей, каждый человек относится к тому или иному стилевому типажу. Впервые теория стилей была предложена в 1982 г. американским стилистом Дэвидом Кибби (David Kibbe's metamorphosis: discover your image identity and dazzle as only you can, 1987). Он разделил всех женщин на пять стилевых типажей — в зависимости от соотношения в их внешних чертах женского и мужского начал (Инь и Янь).

В нашей стране эта теория нашла свое применение и получила дальнейшее развитие (Smith М., 2015). Основы создания стильного образа были заложены Л. М. Поповой в рамках живописи и кинематографа (Попова Л. М., 2013). В дальнейшем теория стилей перешла в сферу моды. Она предполагает наличие следующих женских стилевых типажей: драматический, наивная романтика, натуральный, классический, сложная романтика, спортивный и восточный (Индивидуальный стиль. Стилевые типажи. Создай свой стиль (электронный ресурс)). Яркими представителями стилевых типажей являются публичные фигуры современного общества, тогда как простые люди обычно сочетают в себе несколько стилей.

Имиджевое моделирование

Когда речь заходит о создании стиля, часто используют термин «моделирование имиджа», под которым подразумевают подбор предметов одежды и профессиональный визаж в зависимости от типа фигуры, манеры поведения, особенностей голоса. Этими вопросами занимается стилист — он изменяет черты лица за счет макияжа и прически. Но такой результат обычно незначительный и непродолжительный, а о гармонизации стилистом внешнего облика говорить не приходится, особенно при выраженных инволютивных изменениях.

Существуют две основные причины утраты собственного стиля. У одних людей с течением времени манера одеваться остается прежней, а лицо приобретает новые контуры — в результате возникает несоответствие. У других в течение жизни меняется мировоззрение, что приводит к неудовлетворенности существующей внешностью. Сегодня восстановление стиля становится доступным, и возраст не является препятствием. Данную задачу можно решить путем имиджевого моделирования, — этот термин был предложен Д. В. Овчинниковой с соавт. (Овчинникова Д. В., Федоров П. Г., Кодяков А. А., 2016; Груздев Д. А., Овчинникова Д. В., Кодяков А. А., 2016). Означая эстетическую коррекцию лица, выполняемую в целях создания или воссоздания стиля, он несколько отличается от вышеупомянутого «моделирования имиджа», что позволяет разграничивать деятельность врачей и стилистов.

Периодически появляются «клоны» термина от других авторов и под другими названиями, но суть метода остается прежней. Имиджевое моделирование позволяет привести внешний облик человека в соответствие с его внутренним миром путем эстетической коррекции черт и пропорций лица. Врач должен понять, где кроется дисбаланс, и устранить его с помощью индивидуальной программы. Успешность такого подхода во многом зависит от того, сможет ли врач услышать и понять пациента, а пациент — врача.

О взаимодействии врача и пациента

Перед выполнением комплекса омолаживающих процедур врачу надо хорошо пообщаться с пациентом и понять, какой образ он хочет создать или воссоздать. Только так можно узнать, зачем пришел к специалисту данный человек.

Врач на консультации выясняет, какие элементы лица пациент хочет изменить, насколько он мотивирован, каким он представляет свой новый образ, какова желаемая длительность эффекта. Определяет, к какому типажу людей пациент испытывает симпатию, каковы его предпочтения, личные пристрастия, образ жизни, род занятий. Уточняет, были ли травмы лица. Затем осматривает лицо пациента с разных ракурсов, в статике и динамике, выявляет особенности позитивной и негативной мимики, оценивает тип поведения пациента, особенности речи, иногда — манеру одеваться.

Особое внимание следует уделить позитивной мимике — лицо должно стать доброжелательным. Конкретные зоны лица, коррекция которых позволит создать положительный образ, лучше всего заметны при улыбке пациента. Необходимо уловить лучшие черты, запечатлеть внешнюю и внутреннюю красоту, чтобы создать естественный образ и обеспечить гармонию лица в рамках стиля, которому пациент соответствует или стремится соответствовать.

Приведем в качестве примера создание женского драматического стилевого типажа (рис. 4.1). Изначально у пациентки были грубоватые, мужские черты лица: широкий лоб, массивный подбородок. В течение 6 мес ей провели комплекс косметологических процедур:
■ контурная пластика лба;
■ фракционный RF-термолиз;
■ 3 сеанса биоревитализации;
■ ботулинотерапия во всех зонах лица;
■ установили мезонити в средней и нижней трети лица.

В процессе коррекции сместили визуальные акценты: лоб «закруглили», подтянули кожу, разгладили мимические морщины. Лицо стало более интересным и женственным. Его черты утратили расплывчатость и простоватость, но при этом остались тяжеловатыми, что соответствует драматическому стилевому типажу. Такое лицо говорит о волевом характере его обладательницы и уверенности в себе.

Рис. 4.1. Создание драматического стилевого типажа: а — до процедур; б — через 1 мес после процедур 

Хороший результат может быть получен лишь при полном взаимопонимании между врачом и пациентом. Прислушиваясь к мнению пациента, врач вправе проявлять инициативу, обосновывая зоны воздействия и методы коррекции, оптимальные с его точки зрения.

Как правило, пациенты — это женщины старше 40 лет с пониженным тонусом кожи, углубившимися носогубными складками и гравитационным птозом мягких тканей. Обычно они замечают произошедшие изменения только в нижней трети лица. На приеме у врача дело обстоит чаще всего следующим образом: пациент заявляет о своем желании улучшить внешность, но не знает, как это сделать. Вернее, считает, что знает, и даже выдвигает конкретные предложения, но опытному специалисту они кажутся некорректными. Пациент говорит о носогубных складках, а врач видит, что причины проблемы совсем иные — они кроются, например, в провисании мягких тканей скуловой области. В косметологической клинике такое повторяется снова и снова на многих первичных приемах.

На эту тему можно привести ряд однотипных клинических случаев. Например, пациент изъявляет желание уменьшить размеры носа. Каковы действия врача-косметолога? Рекомендовать ринопластику и направить к пластическому хирургу? При осмотре выясняется, что с возрастом у пациента мягкие ткани «ушли» из-за развившегося птоза, поэтому нос стал казаться более крупным. Здесь нужна не пластическая операция по уменьшению носа, а косметологическая процедура по восполнению утраченных объемов мягких тканей средней трети лица.

Многие специалисты беспрекословно исполняют все пожелания пациента — при вышеупомянутых косметических дефектах, например, вводят филлеры в область носогубных складок, устанавливают мезонити в нижней и средней трети лица. Улучшение наступает, но эффект не соответствует ожиданиям. В надежде продолжить омоложение пациент начинает самостоятельно изучать другие противовозрастные методики и подыскивать очередного специалиста. На деле же чаще всего оказывается, что каждый новый врач решает эстетические проблемы по-своему, не задумываясь о вопросах преемственности. Через некоторое время на лице пациента мы видим закономерный результат — сборную «солянку» из замечательных методов, выполненных прекрасными специалистами, но человек при этом теряет свою исключительность.

Нельзя ожидать хороших результатов и в случае игнорирования врачом мнения пациента — достижение цели имиджевого моделирования возможно лишь при их тесном сотрудничестве. В конечном счете, пациенту решать, каким он должен стать: брутальным или женственным, похожим на любимого актера или просто привлекательным человеком. Главное, чтобы вновь созданный образ пациента не шел вразрез с его внутренним миром и соответствовал его ожиданиям. На всех этапах выполнения программы комплексной коррекции врачу надо как можно больше общаться с пациентом, слушать и слышать его.

Хорошо смоделированное лицо выглядит красивым и привлекательным в любом ракурсе, как произведение талантливого скульптора. Важно, чтобы после комплекса процедур оно также оставалось естественным.

Принцип естественного омоложения

При неправильном выполнении процедур имеется риск создания «кукольного» лица с диспропорцией, чрезмерно наполненными губами и скулами, фальшивой улыбкой.

Разница между естественным и ненатуральным эффектом может быть весьма заметной. Показательный пример — улыбка (рис. 4.2). При естественной улыбке сокращаются большие скуловые мышцы и круговые мышцы глаза. Углы рта подтягиваются вверх, носогубные складки становятся более заметными, возле глаз образуются морщинки (см. рис. 4.2, а). При фальшивой улыбке углы рта растягиваются в направлении ушных раковин, а другие зоны лица остаются расслабленными (см. рис. 4.2, б).

Естественные черты не должны быть искажены, — сегодня это понимает каждая женщина, проходящая сеансы омоложения. В современной косметологии естественное омоложение считается одним из главных трендов. Чрезмерная коррекция делает лицо похожим на десятки других, лишая его естественного шарма (Овчинникова Д., 2015). Человек должен выглядеть более свежим, отдохнувшим, ухоженным, но при этом оставаться узнаваемым, сохранить присущие ему индивидуальные черты (рис. 4.3).

Рис. 4.2. Улыбка: а — естественная; б — фальшивая

Рис. 4.3. Создание стиля сложной романтики: а — до процедур; б — через 1 мес после процедур (Овчинникова Д., Федоров П., 2016)

В данном примере комплексную коррекцию кожи лица осуществляли в целях формирования у пациентки утонченного женского образа, соответствующего стилю сложной романтики. Программа была рассчитана на 6 мес. На первом этапе были проведены фракционный RF-термолиз и биоревитализация, на втором — установлены мезонити. В качестве «завершающего штриха» выполнена контурная пластика.

При сравнении двух фотографий видно, что в результате комплекса процедур устранен гравитационный птоз мягких тканей средней и нижней трети лица, губы стали более выразительными. Улучшился цвет лица, кожа разгладилась, сузились поры. Созданы закругленные формы, подчеркивающие женственный образ. Пациентка стала выглядеть моложе, похорошела, и при этом в ее облике не появилось выделяющихся элементов.

При проведении имиджевого моделирования шаблоны неуместны, иначе есть риск создания «искусственного» лица, что может свести на нет эстетический эффект всех выполненных процедур. Вряд ли женщина будет рада похвалам о «хорошо сделанных» губах и «красиво подтянутой» коже. Стойкая гиперкоррекция в значительной мере приводит к утрате индивидуальности — если женщины похожи друг на друга, то всем становится понятно, что их лица «сделаны».

Общаясь с пациентом, врач мысленно выстраивает тот образ, который ему впоследствии предстоит воплотить. Для достижения поставленной цели может потребоваться существенное преображение лица. Наглядный пример — процесс создания у пациентки спортивного стиля (рис. 4.4).

Пациентке на первом этапе комплексной коррекции поочередно были проведены эндоскопическая подтяжка лба, процедура фракционного RF-термолиза и биоревитализация. На втором этапе (через 6 мес после начала программы) выполнены верхняя и нижняя блефаропластика. Через 4 мес после этого проведены нитевое армирование средней трети лица, объемное моделирование в областях скул, щек, носогубных складок и подбородка, а также контурная пластика губ.

Итоги коррекции — гармонизация внешности, оптимизация контуров, улучшение пропорций лица, оздоровление кожи. Создан спортивный стиль, который соответствует образу жизни и внутреннему состоянию пациентки, поскольку она значительное время уделяет спорту. Лицо излучает бодрость и подчеркивает энергичность натуры. Несмотря на радикальное изменение образа, принцип естественного омоложения соблюден — пациентка осталась узнаваемой, ее индивидуальные черты сохранены.

Вопросы эстетической коррекции могут заинтересовать и мужчин, желающих повысить свою привлекательность в глазах окружающих.

Рис. 4.4. Создание спортивного стиля: а — до курса процедур; б — после первого этапа процедур; в — через 1 мес после всего комплекса процедур 

Создание мужского стиля

В отличие от многих зарубежных стран, в России не так часто можно встретить мужчину на приеме у косметолога или пластического хирурга. Прерогативой женщин пока еще остаются и услуги визажиста. Тем не менее социально активная часть мужского населения нашей страны начинает понимать, что важный фактор успешности делового человека — его внешний вид, и на помощь приходит имиджевое моделирование.

При работе с пациентами мужского пола нитевые методы коррекции имеют свои особенности (Сафронов В.В. и Гуляев И.В., 2015). Мужские стилевые типажи отличаются от женских — при их создании необходимо учитывать различия между критериями мужской и женской красоты. Например, для представителей сильного пола предпочтительна пологая линия бровей, проходящая примерно по костному краю орбиты (для женщин — брови вразлет). Мужчины меньше заботятся о зоне нижнего века, избегают эпатажных черт лица — изогнутых бровей, слишком высоко поднятой скуловой зоны, значительного увеличения губ, выраженного восполнения носогубных складок (Старкова Е.Ю. и Оразов М.Р., 2016). Важными критериями выступают сугубо мужские признаки — например рельефность мускулатуры. Этот показатель наиболее выражен у мужчин брутального стиля. Если врач стремится создать брутальный типаж, то в процессе коррекции не следует «закруглять» черты лица. Наоборот, необходимо акцентировать черты, указывающие на физическое здоровье и силу: сделать четкими скулы, визуально расширить лоб, подчеркнуть подбородок.

Помимо брутального, известны и другие мужские стили — классический, натуральный, романтический, гамин (Медный Р. Кэжуал и 5 типажей мужской внешности (электронный ресурс)).

Успешное выполнение программы имиджевого моделирования не всегда означает прекращение процедур. Случается и так, что с течением времени в силу неких обстоятельств пациент начинает воспринимать себя иначе, и имеющийся образ становится для него неестественным. Врачу вновь приходится менять черты лица пациента, добиваясь максимального соответствия изменившемуся внутреннему миру (рис. 4.5).

В целях формирования классического стиля пациенту сделали две процедуры фракционного RF-термолиза с интервалом 2 мес. Через 2 мес после второй из них в кожу лица имплантировали 40 мезонитей. Еще через 2 мес провели курс биоревитализации из трех процедур с интервалом 2 нед, выполнили ботулинотерапию и контурную пластику в разных зонах лица.

Рис. 4.5. Изменение мужского стилевого типажа: а — до курса процедур; б — создание классического стиля; в — изменение стиля

В результате комплексного моделирования скорректирована форма лба, скуловых областей и подбородка, оптимизированы объемы мягких тканей лица. Особое внимание уделено обеспечению симметрии лица — важного признака гармоничной внешности. Это было достигнуто за счет коррекции в областях лба, скул, щек и подбородка. Лицо пациента приобрело классический стиль (см. рис. 4.5, б): ровные правильные черты, не крупные и не мелкие. На таком лице задерживают взгляд.

Однако с течением времени люди внутренне меняются — изменился и пациент. Через 3,5 года его перестал устраивать классический стиль, что явилось основанием для возобновления процесса имиджевого моделирования. Был выполнен комплекс, включающий в себя фракционный RF-термолиз, биоревитализацию, ботулинотерапию и объемное моделирование.

В результате через 6 мес пациент приобрел брутальный стиль (см. рис. 4.5, в). Его скулы стали более четкими; лоб расширен и выровнен, при этом полностью не компенсированы морщины межбровья — сохранен признак мужественности. Брови расположены горизонтально, свидетельствуя о нейтральном эмоциональном фоне. Для обеспечения баланса между мягкостью и жесткостью подчеркнут миндалевидный разрез глаз. Подбородок расширен и одновременно закруглен, что несколько смягчило черты. Теперь лицо пациента отражает твердость характера в сочетании с немалым жизненным опытом. Такой человек слов на ветер не бросает, на него можно положиться.

Стилевой типаж определяет человека как личность и влияет на качество его жизни. При проведении имиджевого моделирования можно ориентироваться на классические теории стилей лишь в контексте современных реалий — моды, культуры, образа жизни и многих других факторов. Параллельно с развитием общества стремительно меняется и внешний облик человека, однако преобразование концепции стилей иногда происходит с запозданием.

Каковы современные стилевые типажи? По каким критериям следует их различать, каковы их основные признаки? Здесь нет единого мнения. Например, сегодня широко используется термин «деловой имидж», а в перечне стилевых типажей этого варианта нет.

Для визажистов-стилистов вопросы создания стиля регламентированы Федеральным государственным образовательным стандартом по специальности «Стилистика и искусство визажа»*. В документе содержатся требования к знаниям, умениям и практическому опыту специалистов среднего звена. Под индексом ПМ.04 выделена тема «Создание индивидуального стиля заказчика в соответствии с запросами, историческими стилями и тенденциями моды». Здесь, в частности, приводится следующее: «Обучающийся должен уметь разрабатывать концепцию образа, знать колористические типы внешности, направления моды, историю стилей в костюмах и прическах...»

Если в области визажного искусства рассматриваемая тема проработана довольно глубоко, то в операционных и процедурных кабинетах она только зарождается. Руководящие документы по косметологии** и пластической хирургии не содержат даже упоминания о стилях и типажах или об изменении имиджа пациента. Сегодня этот актуальный вопрос выходит на повестку дня.

Общаясь с пациентом, врач мысленно выстраивает тот образ, который ему впоследствии предстоит воплотить. Теперь дело за выбором адекватных методов коррекции для их включения в состав программы.

Выбор методов комплексной коррекции

Выбор адекватных методов для включения в состав программы имиджевого моделирования определяется многими параметрами — эластичностью, плотностью и толщиной кожи, ее микрорельефом, уровнем кровоснабжения, отсутствием или наличием телеангиэктазий, пигментных пятен, расширенных пор, новообразований и др. Учитываются также особенности мимики, внешнее строение лицевого черепа, уровень мышечного тонуса, развитость и распределение подкожной жировой клетчатки, степень выраженности возрастных изменений тканей, состояние здоровья в целом.

Врач, занимающийся имплантацией нитей, должен иметь широкие представления о возможностях эстетической медицины, иначе ему будет трудно выбрать оптимальные методы коррекции. Между тем выбор велик — это не только косметологические, но и хирургические методы. Термины «имиджевая хирургия» и «имиджевая косметология», обозначающие два основных направления имиджевого моделирования, употребляются все активнее, хотя на сегодняшний день они не являются общепринятыми.

Имиджевая хирургия может служить основой создания стилевого типажа. Она бывает незаменимой при выраженных инволютивных изменениях, наличии «тяжелых» тканей, желании пациента обеспечить максимальную продолжительность эффекта.

Имиджевая косметология чаще всего позволяет решать иные задачи — это подготовка кожи к процедурам, устранение умеренных проявлений птоза, разглаживание мелких морщин, а также финишная коррекция после применения инвазивных методов, вносящая визуальные акценты в создание стилевого типажа.

Программа имиджевого моделирования может включать только хирургические, только косметологические методы, а также их комбинацию. Практика показывает, что хирургия и косметология взаимно дополняют друг друга, обеспечивая лучший эстетический эффект при сочетанном воздействии.

В зависимости от индивидуальных особенностей пациента врач подбирает оптимальный метод коррекции. Рассмотрим это на примере нитевых методов уменьшения носогубных складок. В п. 3.3 приведены различные варианты установки лифтинговых, армирующих и биостимулирующих нитей. Коррекция всего лишь одного эстетического недостатка ставит перед врачом серьезную проблему выбора метода, и это иллюстрирует множество разных схем. В одних случаях предпочтителен нитевой лифтинг, в других — нитевое армирование или биостимуляция. У некоторых пациентов для уменьшения глубины носогубных складок может потребоваться не имплантация нитей, а пластическая операция или введение филлеров.

Упомянутые методы имеют сходную целевую нишу — коррекцию носогубных складок, но показания к их применению неодинаковы. Необоснованное назначение даже одной процедуры может отрицательно повлиять на конечный результат. При выборе адекватного метода в первую очередь должна учитываться совокупность индивидуальных особенностей пациента — эластичность кожи, уровень мышечного тонуса, степень выраженности возрастных изменений, состояние здоровья в целом. Косвенным критерием является возраст пациента, который часто (но не всегда) отражает состояние мягких тканей. Решение врача может зависеть и от таких факторов, как наличие травмы лица в анамнезе, образ жизни пациента.

Характер и объем вмешательства во многом зависят от того, насколько серьезно настроен пациент. Некоторые пациенты не располагают свободным временем и не могут пройти комплекс омолаживающих процедур в полном объеме. Эстетическая коррекция в сжатые сроки может потребоваться в канун юбилея, свадьбы, устройства на работу и других важных событий. В этой непростой ситуации, скорее всего, придется ограничиться каким-то одним методом — например имплантацией биостимулирующих нитей, ботулинотерапией или контурной пластикой.

Если врач знает, что в его распоряжении не менее полугода, он может хорошо присмотреться к пациенту, определить типаж и выполнить необходимый объем работ. Выбранные методы надо применять в определенной последовательности, разбив комплексную программу на этапы. 

Этапы комплексной программы омоложения

Комплексная программа омоложения включает в себя несколько этапов.

Первый этап — подготовительный. Перед тем как приступать к установке нитей, надо «разбудить» кожу, улучшить ее состояние и при этом обеспечить условия для хорошей фиксации нитей. Данный этап особенно важен для пациентов с дряблой, атоничной кожей.

Состав и количество процедур назначают индивидуально, выбор зависит от особенностей кожи пациента — степени ее эластичности, характера инволютивных изменений, скорости регенеративных процессов. Последнюю оценивают в ходе процедур на основании темпов восстановления мягких тканей и улучшения их состояния.

Исходя из нашего опыта, оптимальным представляется чередование аппаратных и инъекционных методов. Из числа аппаратных методов в первую очередь можно рекомендовать фракционный RF-термолиз. Под воздействием токов высокой частоты кожа разглаживается и слегка подтягивается, улучшается микроциркуляция, уменьшается интенсивность пигментации. Результат заметен уже после однократной процедуры. Хороший эффект дает фракционный фототермолиз.

Желательно, чтобы аппаратные методы сочетались с инъекционными, например с биоревитализацией. Однако, в зависимости от целей комплексной коррекции, возможно выполнение первого этапа исключительно инъекционными методами (Филиппова К., 2015).

Продолжительность первого этапа составляет от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от исходного состояния кожи пациента. Критерием готовности кожи ко второму этапу коррекции считают максимально возможное улучшение ее состояния за счет применяемых методов — уплотнение, снижение дряблости, устранение воспалительных элементов.

На втором этапе дополнительно укрепляют кожу с помощью биостимулирующих или армирующих нитей. В зависимости от динамики процесса омоложения к нему приступают через 1–2 мес после завершения первого этапа. Потребность в установке таких нитей чаще возникает, согласно классификации проф. И.И. Кольгуненко (Кольгуненко И.И., 1974), при усталом, мелкоморщинистом и смешанном типах старения.

Мезонити могут быть установлены практически в любых зонах лица (Кодяков А. А. и Груздев Д. А., 2015). Для достижения хорошего эффекта достаточно имплантировать 40 нитей во всех зонах, но только в том случае, если кожа была предварительно подготовлена. При изолированном использовании мезонитей потребность в них значительно выше. Армирующие нити в связи с меньшим их количеством на единицу площади обеспечивают не настолько заметное улучшение качества кожи, однако они позволяют зафиксировать мягкие ткани и добиться умеренно выраженного лифтинга (Кодяков А., 2015в). Впоследствии врачу предстоит работать уже с другими, «улучшенными» тканями.

На третьем этапе осуществляют подтяжку мягких тканей. Данный этап необходим для пациентов с «тяжелыми» лицами, а также при выраженном гравитационном птозе. Процедуру выполняют с помощью рассасывающихся и нерассасывающихся лифтинговых нитей любой конструктивной модификации. В качестве альтернативы возможно применение хирургических методов.

На четвертом этапе решают две задачи. Во-первых, корректируют оставшиеся инволютивные изменения — носослезные борозды заполняют филлерами, мимические морщины разглаживают препаратами ботулотоксина. Во-вторых, завершают формирование образа пациента и гармонизируют лицо.

При выполнении контурной пластики мы чаще отдаем предпочтение филлерам на основе гиалуроновой кислоты (см. п. 4.2). Введение филлеров восполняет утраченные объемы мягких тканей и за счет возрастающего натяжения кожи уменьшает выраженность складок. При сочетании объемного моделирования с нитевым армированием можно добиться более сильного смещения мягких тканей лица и значительного разглаживания физиологических складок, поднятия углов рта (Кодяков А., 2015в).

Приведенная очередность процедур — условная, она зависит от поставленных целей, степени выраженности возрастных изменений, наличия необходимого оборудования и других факторов. Часто врач пропускает какой-либо из этапов, не видя в нем потребности.

Один из наиболее эффективных комплексов включает в себя три метода — нитевое армирование, объемное моделирование препаратами на основе гиалуроновой кислоты и эстетическую ботулинотерапию.

Вы читали отрывок из книги "Нитевая имплантология" - Кодяков А. А., Федоров П. Г., Александров В. Н.

Купить медицинскую литературу по косметологии в магазине shopdon.ru

Книга "Нитевая имплантология"

Авторы: Кодяков А. А., Федоров П. Г., Александров В. Н.

Книга «НИТЕВАЯ ИМПЛАНТОЛОГИЯ» входит в серию «Моя специальность — косметология». Она содержит теоретическую и практическую информацию об омолаживающих нитях и методах их установки.

Книга состоит из четырех глав. В первой главе предлагаются новые принципы систематизации образцов, во второй главе авторы делятся клиническим опытом по общим вопросам подготовки и выполнения процедуры нитевого омоложения.

Далее представлены методические подходы к имплантации нитей для коррекции конкретных эстетических недостатков: третья глава посвящена монометодам, а четвертая — нитевым методам в составе комплексных программ. Особое внимание уделяется основной цели эстетической коррекции лица — созданию стиля.
Книга предназначена для практикующих специалистов эстетической медицины — косметологов и пластических хирургов.

Купить медицинскую литературу по косметологии в магазине shopdon.ru

Содержание книги "Нитевая имплантология" - Кодяков А. А., Федоров П. Г., Александров В. Н.

Глава 1. Систематизация сведений об омолаживающих нитях

1.1. Классификация нитей на основе эстетического эффекта

1.1.1. Характерные признаки и свойства лифтинговых нитей

1.1.2. Характерные признаки и свойства армирующих нитей

1.1.3. Характерные признаки и свойства биостимулирующих нитей

1.2. Классификация CHRIST на основе конструктивной модификации нитей

Глава 2. Принципы подготовки и выполнения процедур нитевого омоложения

2.1. Показания и противопоказания к процедуре нитевого омоложения

2.1.1. Показания

2.1.2. Противопоказания

2.1.3. Особенности применения нитевых методов при наличии относительных противопоказаний

2.1.4. Выбор типа нити

2.2. Общие правила установки нитей

2.2.1. Правило этапности коррекции

2.2.2. Правило фиксации нитей

2.2.3. Правила эффективной и безопасной глубин

2.2.4. Правило минимального шага

2.2.5. Правило направления насечек

2.2.6. Правило периферийного натяжения

2.2.7. Правило «перетягивания каната»

2.2.8. Правило сохранения гармонии

2.2.9. Правило вкола и выкола иглы (канюли)

2.2.10. Правило утапливания концов нитей

2.3. Особенности установки лифтинговых, армирующих и биостимулирующих нитей

2.3.1. Подготовка к процедуре

2.3.2. Установка лифтинговых нитей

2.3.3. Установка армирующих нитей

2.3.4. Установка биостимулирующих нитей

2.4. Коррекция складок кожи как побочного эффекта нитевого лифтинга

2.4.1. Традиционные методы

2.4.2. Инновационная техника установки нитей «петля в петле»

2.5. Пути повышения долговечности омолаживающего эффекта нитевых методов

2.5.1. Роль химического состава нитей

2.5.2. Значение надежности фиксации нитей

2.5.3. Техники подтяжки с усиленным эффектом

2.5.4. Эффективность комплексного воздействия

2.6. Побочные явления и осложнения процедур нитевого омоложения

2.6.1. Частые побочные явления и осложнения

2.6.2. Редкие побочные явления и осложнения

2.6.3. Инфекционно-воспалительные осложнения

2.6.4. Феномен отсутствия эстетического эффекта

2.7. Юридические аспекты применения нитевых методов

Купить медицинскую литературу по косметологии в магазине shopdon.ru

Глава 3. Классические и модифицированные техники установки нитей

3.1. Коррекция овала лица

3.1.1. Классическая техника

3.1.2. Модифицированные техники установки нитей с усиленным эффектом

3.2. Коррекция подчелюстной области

3.3. Коррекция носогубных складок

3.4. Коррекция губоподбородочных складок

3.5. Коррекция углов рта

3.6. Коррекция бровей

3.6.1. Коррекция латерального края бровей

3.6.2. Коррекция медиального края бровей

3.7. Установка биостимулирующих нитей в область лица

3.7.1. Профилактика возрастных изменений

3.7.2. Уплотнение кожи перед нитевым лифтингом

3.7.3. Разглаживание мимических морщин

3.8. Коррекция области шеи

3.9. Коррекция области кистей рук

3.10. Коррекция области живота

3.11. Коррекция молочных желез

3.12. Коррекция ягодиц

Купить медицинскую литературу по косметологии в магазине shopdon.ru

Глава 4. Применение нитевых методов в составе комплексных программ омоложения кожи

4.1. О создании стилевого типажа

4.1.1. Имиджевое моделирование

4.1.2. О взаимодействии врача и пациента

4.1.3. Принцип естественного омоложения

4.1.4. Создание мужского стиля

4.1.5. Выбор методов комплексной коррекции

4.1.6. Этапы комплексной программы омоложения

4.2. Сочетание нитевого армирования, объемного моделирования и ботулинотерапии

4.3. Сочетанное применение хирургической липосакции и нитевых методов

4.4. Сочетанное применение интралипотерапии и нитевых методов

Приложение 1. Основные представители омолаживающих нитей, зарегистрированные в Российской Федерации

Каталог нитевых изделий

3D-нити из поликапролактона DARVIN

Нити из полидиоксанона CARA

MINT — линия Минимально Инвазивных Нехирургических Нитей

Нити SILHOUETTE LIFT SOFT

Мезонити MAGIC LIFT VITALITY

Тредлифтинг: основные правила тредлифтинга линейными мезонитями из полидиоксанона LEAD FINE LIFT

Купить медицинскую литературу по косметологии в магазине shopdon.ru

Лекция для врачей "Последовательности МРТ сердца: основные режимы и параметры сканирования" (отрывок из книги "Пособие по проведению магнитно-резонансной томографии сердца. Методические рекомендации - Шляппо М. А., Глазкова Е. Ю., Матаева Т. В., Васильева А. И., Александрова С. А., Голухова Е. З.)

Основные последовательности проведения магнитно-резонансной томографии

При выполнении исследований используют общепринятую анатомическую терминологию для точного описания расположения частей тела, органов и других анатомических структур в пространстве и по отношению друг к другу.

Термины, описывающие соотношение между частями тела, связаны с понятием воображаемых плоскостей, проходящих в анатомической позиции через тело. Выделяют следующие плоскости:

• сагиттальная плоскость — продольная плоскость, делящая тело на правую и левую части на любом уровне; плоскость, проходящая через центр тела, носит название медиальной;
• фронтальная (корональная, венечная) плоскость — продольная плоскость, делящая тело на переднюю и заднюю части; любая плоскость, параллельная срединной фронтальной плоскости, называется фронтальной;
• горизонтальная (аксиальная, поперечная) плоскость — поперечная плоскость, идущая перпендикулярно к продольной оси и делящая тело на верхнюю и нижнюю части.

Сечение (срез, слой). Продольные сечения бывают в сагиттальной, корональной и косой плоскостях. Эти сечения ориентированы продольно в направлении длинной оси тела или какой-либо его части независимо от положения тела (вертикальное или горизонтальное).

Поперечные (аксиальные) сечения располагаются под прямым углом к продольной оси тела или его части. Стоит отметить, что магнитно-резонансная томография (МРТ) не ограничена плоскостью сканирования, и изображения интересующей области могут быть получены в истинно поперечной, сагиттальной или любой косой плоскости.

Основные импульсные последовательности (ИП), применимые при МРТ сердца, можно разделить на те, что позволяют оценить морфологию, и те, что оценивают функцию.

Морфология. Оценивают по статическим изображениям; к ним относят последовательности с «тёмной» кровью и со «светлой» кровью. Изображения с «тёмной» кровью обычно формируются спин-эхо (SE — spin echo) ИП (например: single-shot turbo spin echo (HASTE у Siemens; Single-Shot TSE у Philips), turbo spin echo T1 и T2 (TSE у Siemens), inversion recovery (IR — inversion recovery; IR, turbo IR у Siemens), Double-IR FSE (двойная инверсия, FSE — fast spin echo; Dual IR TSE у Toshiba)). Примеры названий основных ИП представлены в таблице 1.

Таблица 1. Примеры сопоставлений названий импульсных последовательностей у разных производителей

Названия ИП можно использовать для получения как быстрых изображений без задержки дыхания, так и с улучшенным пространственным разрешением. Во втором случае изображения формируются медленнее и потребуется несколько задержек дыхания. Эти последовательности часто дополняют опцией подавления жира.

Морфологические последовательности со «светлой» кровью относятся к градиентным эхо (GRE — gradient echo) ИП (к примеру: Gradient Echo Multi-Slice (GRE у Siemens), SSFP — steady-state free precession (FIESTA у GE — Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition; TrueFISP у Siemens — True Fast Imaging with Steady-State Precession; Balanced FFE у Philips; True SSFP у Toshiba)). SSFP часто является более предпочтительной в результате высокой естественной контрастности тканей, не зависящей от эффекта «втекания».

Анализ функциональных параметров сердца осуществляется с помощью ИП со «светлой» кровью (например: SSFP или Spoiled gradient echo / FLASH — fast low-angle shot). Используют GRE ИП с сегментированным сбором данных, которые благодаря короткому времени эхо (TE — echo time) подходят для визуализации динамических изображений с высоким временным и пространственным разрешением. Внедрение сегментирования k-пространства (k-space) было условием для применения кинопоследовательностей с задержкой дыхания. Кинорежим — метод, позволяющий получать изображения сердца в движении: несколько изображений одного и того же среза формируются в различные фазы сердечного цикла и затем отображаются в виде непрерывной кинопетли.

SSFP — наиболее часто используемый тип последовательностей для определения функции сердца. Современная SSFP — последовательность, в основе которой короткие время повторения (TR — repetition time) и время эхо (TE) позволяют получать изображения за доли секунды, что критично для динамических исследований. В сравнении с spoiled gradient echo применение сбалансированной SSFP значительно уменьшает время сбора данных, а также улучшается соотношение сигнал/шум и контрастность. Это обеспечивает точный и воспроизводимый анализ сократительной способности миокарда (конечный диастолический объём — КДО, ударный объём — УО и фракция выброса левого желудочка — ФВ ЛЖ), а также позволяет оценить глобальные и локальные нарушения подвижности миокарда как качественно, так и количественно. Однако у пациентов с нарушениями ритма получить диагностически значимые изображения на последовательности с ЭКГ-синхронизацией (ЭКГ — электрокардиография) крайне затруднительно. Тогда используют SSFP ИП в режиме реального времени без синхронизации с ЭКГ: качество изображений при этом заметно улучшается, но полученные значения функциональных параметров могут быть занижены.

Для визуализации турбулентного потока, например при клапанных пороках и дефектах перегородок, лучше использовать FLASH ИП, так как при таких состояниях нарушается геометрия кровотока — отсутствует его ламинарное движение, а турбулентный кровоток приводит к потере сигнала.

Важно! _________________________________________________________________

Рекомендации при сканировании серий для оценки функциональных параметров сердца (SSFP):

• ретроспективная синхронизация с ЭКГ;
• толщина срезов 6–8 мм;
• расстояние между срезами 2–4 мм;
• TE = 1,1 мс, α = 80°, TR = 44,5 мс;
• временное разрешение < 45 мс;
• блок/стек по короткой оси от верхушки до основания сердца (около 10–14 срезов в зависимости от размера ЛЖ и ПЖ — левого и правого желудочков);
• пространственное разрешение, воксель 1,5 × 1,5 мм²;
• FOV (field of view — поле обзора) read 340 мм × FOV phase от 78 до 100% (выбирается в зависимости от размера грудной клетки пациента);
• матрица изображения 192 × 156 пикселей.

___________________________________________________________________________

Функциональный анализ сердца дополняют количественной оценкой кровотока в магистральных сосудах и, в ряде случаев, на клапанах (если есть патология). Данные получают с помощью фазово-контрастных последовательностей (phase-contrast). Обычно применяют двухмерные (2D) GRE ИП, которые собирают данные на одном срезе в многофазном режиме за несколько сердечных циклов на одной задержке дыхания. В результате получают, как правило, 2 серии изображений: фазовые и магнитудные. В фазовых изображениях скорость кровотока (обычно составляющая скорости, перпендикулярная срезу) закодирована чёрно-белым цветом; высокоскоростные потоки отражаются как ярко-белые или чёрные сигналы в зависимости от ориентации к плоскости сканирования. При постобработке получают значения пиковых и средних объёмных скоростей кровотока, объёмов прямого и обратного кровотока.

Важно!______________________________________________________________________

Сканирование фазово-контрастной последовательности 2D Flow аорты выполняется со следующими характеристиками:

• плоскость, перпендикулярная ходу аорты;
• количество срезов — 1;
• толщина среза — 6 мм;
• TE = 2,68 мс, α = 20°, TR в среднем 39 мс и зависит от ЧСС (частоты сердечных сокращений) пациента;
• FOV выбирают в зависимости от размера грудной клетки пациента;
• матрица изображения 192 × 119 пикселей;
• VENC = 150 см/с (velocity encoding — максимально кодируемая скорость; для аорты без патологии).

_______________________________________________________________________________

Для оценки позднего контрастирования применяется T1-взвешенная фазово-чувствительная последовательность инверсия-восстановление (PSIR — phase-sensitive inversion recovery; IR — inversion recovery) через 10–15 мин после введения контрастного вещества (КВ). PSIR-последовательность собирает данные в течение нескольких сердечных циклов за одну задержку дыхания. Можно использовать как 2D, так и 3D режим, получая данные от нескольких срезов. Для интерпретации изображений и выявления областей позднего накопления гадолиния требуется полное обнуление сигнала от нормального миокарда. Время инверсии (TI — inversion time) подбирают с помощью программы TI-Scout (ориентировочно 240–300 мс). Для пациентов с аритмиями или при неадекватной задержке дыхания пациентом можно использовать IR-FLASH 3D или SSFP ИП, подготовленную инвертированным импульсом, для получения данных за одно сердечное сокращение.

Важно! _________________________________________________________________________

Сканирование последовательности Turbo-FLASH PSIR выполняется со следующими характеристиками:

• среднее количество срезов — 1;
• толщина срезов — 7–8 мм;
• TE = 1,1 мс, α = 40°, TR в среднем 725 мс и зависит от ЧСС пациента;
• матрица изображения 192 × 116 пикселей.

________________________________________________________________________________

Непосредственно МРТ сердца начинается с так называемых «локаторов» или обзорных серий (обычно SSFP), которые выполняются в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях тела человека: аксиальной, корональной и сагиттальной, в среднем 3–5 срезов в каждой плоскости. Основная задача этих серий — визуализировать положение сердца в грудной клетке и позиционировать дальнейшие срезы так, чтобы сердце находилось в центре сканирования (рис. 10, а–в).

Следующим этапом в обязательном порядке рекомендуется визуализировать всю грудную полость, пройдя аксиальными срезами от дуги аорты или устьев брахиоцефальных артерий до диафрагмы (см. рис. 10, г, д). Эту серию выполняют на одной задержке дыхания пациента, с использованием последовательности с «тёмной кровью», например single-shot turbo spin echo HASTE, или со «светлой кровью», например single-shot SSFP TrueFISP.

Рис. 10. МРТ-изображения: а–в — обзорные серии (а — корональный срез; б — аксиальный срез; в — сагиттальный срез; пример планирования аксиального сбора данных); г, д — аксиальные срезы (г — последовательность с «тёмной» кровью HASTE; д — последовательность со «светлой» кровью, single-shot SSFP TrueFISP).

Важно! _________________________________________________________________________

Сканирование последовательности HASTE выполняется со следующими характеристиками:

• среднее количество срезов — 15;
• толщина срезов — 6 мм;
• интервал между срезами — 25% от толщины среза;
• TE = 26 мс, α = 160°, TR в среднем 856 мс и зависит от ЧСС пациента;
• FOV read 340 мм × FOV phase от 78 до 100% (выбирается в зависимости от размера грудной клетки пациента);
• матрица изображения 256 × 208 пикселей.

__________________________________________________________________________________

Важно! ___________________________________________________________________________

Сканирование последовательности TrueFISP выполняется со следующими характеристиками:

• среднее количество срезов — 18;
• толщина срезов — 6 мм;
• интервал между срезами — 25% от толщины среза;
•  TE = 1,22 мс, α = 80°, TR в среднем 306 мс и зависит от ЧСС пациента;
• FOV read 340 мм × FOV phase от 78 до 100% (выбирается в зависимости от размера грудной клетки пациента);
• матрица изображения 256 × 208 пикселей.

_______________________________________________________________________________

Аксиальные изображения позволяют оценить анатомию крупных сосудов и сердца. Подробные описания анатомии детской грудной клетки у пациентов без кардиологической патологии и у детей с врождёнными пороками сердца в трёх плоскостях представлены в атласе Бокерия Л. А., Макаренко В. Н., Юрпольской Л. А. «Магнитно-резонансная томография в диагностике анатомии врождённых пороков сердца у детей».

Также при анализе аксиальных изображений, помимо оценки и измерения магистральных сосудов и общего размера сердца, необходимо обращать внимание на экстракардиальную патологию: лимфатические узлы средостения, тимус, трахею, бронхи, пищевод, лёгкие, и указывать в заключении выявленные особенности.

Вы читали отрывок из книги "Последовательности МРТ сердца: основные режимы и параметры сканирования"

Купить книгу "Последовательности МРТ сердца: основные режимы и параметры сканирования" в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Книга "Пособие по проведению магнитно-резонансной томографии сердца. Методические рекомендации"

Авторы: Шляппо М. А., Глазкова Е. Ю., Матаева Т. В., Васильева А. И., Александрова С. А., Голухова Е. З.

Клинические показания к МРТ сердца неуклонно расширяются, и растет заинтересованность лечебно-диагностических центров во внедрении методики в ежедневную практику. Ответственность за выполнение сложного исследования возложена на средний медицинский персонал – рентгенолаборантов. В методических рекомендациях освещаются основные технические аспекты и алгоритм проведения МРТ сердца с внутривенным введением контрастного препарата. Кратко представлена и проиллюстрирована нормальная МРТ-анатомия сердца. Особое внимание уделяется планированию серий сканирования с учетом клинических целей и задач. Также рассмотрены наиболее распространенные проблемы, возникающие при проведении исследования, и пути их решения.

Методические рекомендации предназначены для рентгенолаборантов, студентов, ординаторов и врачей-рентгенологов, начинающих проведение МРТ сердца с контрастированием, с целью обучения и стандартизации выполнения диагностических исследований кардиологического профиля.

Купить книгу "Последовательности МРТ сердца: основные режимы и параметры сканирования" в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Содержание книги "Пособие по проведению магнитно-резонансной томографии сердца. Методические рекомендации" - Шляппо М. А., Глазкова Е. Ю., Матаева Т. В., Васильева А. И., Александрова С. А., Голухова Е. З.

1. Общие положения о методике проведения МРТ
2. Технические условия для проведения МРТ сердца

Глава 1. Безопасность

Глава 2. Подготовка пациента

1. Беседа с пациентом
2. Укладка пациента и установка электродов
3. Установка внутривенного катетера

Глава 3. Основные последовательности проведения магнитно-резонансной томографии

Глава 4. Основные плоскости сканирования сердца

Глава 5. Особенности проведения МРТ-исследования сердца у новорожденных и детей раннего возраста

Глава 6. Основные артефакты и способы их устранения

Глава 7. МР-анатомия сердца

Глава 8. Методика оценки сердца

Купить книгу "Последовательности МРТ сердца: основные режимы и параметры сканирования" в интернет-магазине медицинской литературы shopdon.ru

Лекция для врачей "Эхокардиография. Клинические случаи. Тесты с вопросами и ответами" (отрывок из книги "Клинические задачи по эхокардиографии" - А. А. Аракелянц, В. А. Острогорская, А. Ф. Сафарова, И. А. Удалова)

Клинический случай 1

Женщина 60 лет на приеме у кардиолога. Два года беспокоит одышка при небольшой физической нагрузке, утомляемость. К врачам не обращалась. Физическое обследование: варикозное расширение поверхностных вен голеней. Цианоз губ, ногтей. ЧСС (частота сердечных сокращений) 22/мин. АД (артериальное давление) 135/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, единичные экстрасистолы, акцент 2 тона над ЛА (легочная артерия), систолический шум во втором-третьем межреберье слева. ЭКГ (электрокардиография): синусовая тахикардия 88 уд/мин, единичные и парные предсердные экстрасистолы. ПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса), признаки гипертрофии обоих предсердий. ЭхоКГ (эхокардиография): толщина передней стенки ПЖ (правый желудочек) 0,7 см, КДР (конечно-диастолический размер) ПЖ 4,2 см. S ПП (правое предсердие) 30 см², переднезадний размер ЛП (левое предсердие) 4,5 см. Апикально: в среднем сегменте МПП (межпредсердная перегородка) прерывание эхосигнала с четкими краями 1,0 см. ЦДК (цветовое допплеровское картирование): шунт слева направо. СДЛА (систолическое давление в легочной артерии) 60 мм рт. ст. В М-режиме — парадоксальное движение МЖП (межжелудочковая перегородка).

Какова наиболее вероятная причина увеличения правых полостей и легочной гипертензии (ЛГ)?

1. Первичная ЛГ.
2. Вторичный дефект межпредсердной перегородки (ДМПП).
3. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
4. Открытое овальное окно (ООО).
5. Первичный ДМПП.

Правильный ответ. 2. Вторичный ДМПП.

Клинический случай 2

Женщина 52 года обратилась к кардиологу по поводу одышки при физической нагрузке, утомляемости, приступов учащенного сердцебиения. С детства «выслушивался шум в сердце», не обследовалась. Физическое обследование: правильное телосложение, нормальное питание. Цианоз губ. Аускультация: непрерывный пансистолический (машинный) шум с эпицентром в левой подключичной области. ЭКГ: признаки перегрузки предсердий. ЭхоКГ: ПСПЖ 0,6 см. КДР ПЖ 3,6 см, апикально в базальной трети 4,7 см. Легочный ствол 3,5 см. Правая ветвь ЛА 1,9 см, левая ветвь ЛА 1,7 см. При ЦДК: систолодиастолический поток в легочном стволе. Вдоль боковой стенки легочного ствола — высокоскоростная струя в направлении клапана ЛА. Легочная регургитация 2 ст. Трикуспидальная регургитация 2 ст. СДЛА 60 мм рт. ст.

Какой патологии соответствует это описание?

1. Аневризма легочного ствола.
2. Недостаточность клапана ЛА.
3. Открытый артериальный проток (ОАП).
4. Первичная ЛГ.
5. Недостаточность трикуспидального клапана.

Видео к задаче 2

Правильный ответ. 3. Открытый артериальный проток (ОАП).

Клинический случай 3

Женщина 65 лет обратилась к кардиологу по поводу одышки в покое, усиливающейся при нагрузке. В анамнезе хронический бронхит с юности. При осмотре: рост 163 см, вес 96 кг. ЧД (частота дыхания) 22/мин, АД 155/90 мм рт. ст. ЭКГ: синусовый ритм 88/мин, БПНПГ, признаки гипертрофии предсердий. ЭхоКГ: аорта уплотнена, 3,6 см, ЛП 4,4 см, КДР 5,5 см, КСР (конечно-систолический размер) 3,6 см, ФВ (фракция выброса) ЛЖ (левый желудочек) 59%, ТМЖП (толщина межжелудочковой перегородки) 1,1 см, ТЗСЛЖ (толщина задней стенки левого желудочка) 1,0 см. Парадоксальное движение МЖП в М-режиме. S ПП 26 см². ПЖ 3,6 см, апикально в 6/3 ПЖ 5,0 см, TAPSE (систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана) 1,4 см. Легочный ствол на уровне ЛК — 3,3 см, ПВЛА (правая ветвь легочной артерии) 1,8 см, ЛВЛА (левая ветвь легочной артерии) 2,0 см, НПВ (нижняя полая вена) 2,2 см, коллабирует < 50%, СДЛА 80 мм рт. ст. В расширенном легочном стволе регистрируется шунтирующий поток, направленный к створкам клапана легочной артерии. Умеренная митральная и трикуспидальная регургитации.

Какова наиболее вероятная причина одышки у этой пациентки?

1. Хронический бронхит.
2. Ожирение.
3. ОАП.
4. ТЭЛА.
5. Первичная ЛГ.

Видео к задаче 3

Правильный ответ. 3. Открытый артериальный проток (ОАП).

Клинический случай 4

На приеме у кардиолога пациент 42 года с жалобами на появление одышки при физической нагрузке. АД 120/65 мм рт. ст., ЧСС 92 уд/мин. При аускультации выявлен систолодиастолический шум во втором-третьем межреберье слева от грудины, иррадиирующий в межлопаточное пространство. Для выявления причины шума пациент направлен на ЭхоКГ. При ЦДК — ВПС (врожденный порок сердца): ОАП, объем шунта незначительный.

Какой параметр необходимо рассчитать для оценки значимости шунта при ОАП?

1. Соотношение CSA LVOT / CSA РА.
2. Диаметр шунта в режиме ЦДК.
3. Соотношение СДЛА/САД.
4. Площадь шунтирующего потока.
5. Максимальный градиент шунтирующего потока.

NB! Qp/Qs (pulmonary/systemic) - соотношение объемных кровотоков большого и малого кругов кровообращения.

Рассчитывается для оценки значимости шунтов. В норме сотношение 1:1 (Qp/Qs = 1). Qp/Qs > 2 (2:1) может указывать на развитие необратимой легочной гипертензии.

Qp = RVOTVTI • π • (RVOT/ 2)²

Qs = LVOT VII • π • (LVOT/2)²

Правильный ответ. 1. Соотношение CSA LVOT /CSA РА.

Клинический случай 5

На приеме молодой человек, 31 год, с установленным ранее диагнозом «ВПС: двустворчатый аортальный клапан» и жалобами на появившуюся одышку при незначительной физической нагрузке после перенесенной ангины. По данным ЭхоКГ — расширение полости ЛЖ, локальная и глобальная сократимость левого желудочка не нарушена, не снижена, аортальная недостаточность: РНТ 160 мс, vena contracta 7 мм, EROA 0,31 см².

Какой степени аортальной недостаточности соответствуют эти параметры?

1. Физиологическая аортальная недостаточность.
2. Легкая аортальная недостаточность.
3. Умеренная аортальная недостаточность.
4. Тяжелая аортальная недостаточность.
5. Недостаточно данных для оценки степени аортальной недостаточности.

Правильный ответ. 4. Тяжелая аортальная недостаточность.

Клинический случай 6

Женщина 24 года, беременность 20 недель. Обследуется в женской консультации в связи с незначительным систолическим шумом на верхушке. ЭКГ: синусовая тахикардия 100/мин. Нормальная электрическая ось сердца. ЭхоКГ: полости сердца не расширены. Сократимость желудочков удовлетворительная. Физиологические клапанные регургитации. При ЦДК в средней трети МПП непостоянный, гемодинамически незначимый, шунтирующий поток слева направо, d 2 мм.

Что необходимо исключить у беременной женщины?

1. Первичную ЛГ.
2. ООО.
3. ДМПП.
4. ДМЖП.
5. ОАП.

Правильный ответ. 2. ООО (открытое овальное окно).

Клинический случай 7

На диспансеризации молодой человек, 27 лет. Рост 180 см, астеник. На ЭхоКГ: восходящий отдел аорты 3,8 см, створки АК (аортальный клапан) неравномерно уплотнены, сращение правой и левой коронарных створок, аортальная регургитация 2 ст., ускорение трансаортального потока до 2,5 м/с, максимальный систолический градиент на аортальном клапане 25 мм рт. ст. КДО (конечно-диастолический объем) левого желудочка 125 мл.

Какова наиболее вероятная причина изменений, выявленных на ЭхоКГ?

1. Вегетации на створках аортального клапана.
2. Пролапс створок аортального клапана.
3. Ревматическое поражение створок аортального клапана.
4. Двустворчатый аортальный клапан.
5. Кальциноз створок аортального клапана.

Видео к задаче 7

Правильный ответ. 4. Двустворчатый аортальный клапан.

Клинический случай 8

На плановом осмотре юноша 18 лет с диагнозом «ВПС: аномалия Эбштейна». В последнее время отмечает ухудшение самочувствия: появление пароксизмов аритмии, быстрая утомляемость и одышка при физической нагрузке. На ЭКГ полная блокада правой ножки пучка Гиса. Аускультативно: пансистолический шум, усиливающийся во время вдоха. Направлен на ЭхоКГ.

Что из перечисленного является патогномоничным эхокардиографическим признаком аномалии Эбштейна?

1. Выраженный пролапс трикуспидального клапана.
2. Деформация и смещение створок трикуспидального клапана к верхушке не менее 15-20 мм от митрального кольца.
3. Расширение полости правого желудочка.
4. Шунтирующий ток между предсердиями слева направо.
5. Наличие ОАП.

Правильный ответ. Деформация и смещение створок трикуспидального клапана к верхушке не менее 15-20 мм от митрального кольца.

Вы читали отрывок из книги "Клинические задачи по эхокардиографии" - А. А. Аракелянц, В. А. Острогорская, А. Ф. Сафарова, И. А. Удалова

Купить книгу "Клинические задачи по эхокардиографии" - А. А. Аракелянц, В. А. Острогорская, А. Ф. Сафарова, И. А. Удалова в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Клинические задачи по эхокардиографии"

Авторы: А. А. Аракелянц, В. А. Острогорская, А. Ф. Сафарова, И. А. Удалова

Опытные специалисты утверждают, что крайне важно еще до ультразвукового исследования понять, чем могут быть вызваны жалобы обследуемого. Потому что каждый пациент представляет собой уникальную клиническую задачу, которую предстоит решить специалисту.

Вы держите в руках книгу, адресованную врачам, начинающим практическое выполнение ультразвуковых исследований сердца и крупных сосудов и не имеющим пока достаточного опыта. Представленные фото- и видеоиллюстрации, взятые из реальной врачебной практикиавторов книги, наглядно демонстрируют, как выглядят при ультразвуковой визуализации распространенные и редко встречающиеся заболевания сердца.

Купить книгу "Клинические задачи по эхокардиографии" - А. А. Аракелянц, В. А. Острогорская, А. Ф. Сафарова, И. А. Удалова в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Клинические задачи по эхокардиографии" - А. А. Аракелянц, В. А. Острогорская, А. Ф. Сафарова, И. А. Удалова

Врожденные пороки сердца у взрослых пациентов. Другие структурные аномалии

Задачи 1–11

Гипертрофическая КМП. Дилатационная КМП. Рестриктивная КМП

Задачи 12–21

Первичная легочная гипертензия. Тромбоэмболия легочной артерии

Задачи 22–31

Патологические и не патологические образования в полостях сердца. Тромбы и опухоли

Задачи 32–43

Гипертоническая болезнь. Гипертрофия левого желудочка

Задачи 44–54

Ишемическая болезнь сердца

Задачи 55–63

Приобретенные пороки сердца

Задачи 64–74

Купить книгу "Клинические задачи по эхокардиографии" - А. А. Аракелянц, В. А. Острогорская, А. Ф. Сафарова, И. А. Удалова в интернет-магазине shopdon.ru

Протезированные клапаны

Задачи 75–80

Болезни перикарда

Задачи 81–89

Болезни аорты

Задачи 90–98

Инфекционный эндокардит

Задачи 99–108

Сердце атлета

Задачи 109–113

Ответы к задачам

Примеры страниц из книги "Клинические задачи по эхокардиографии" - А. А. Аракелянц, В. А. Острогорская, А. Ф. Сафарова, И. А. Удалова

Купить книгу "Клинические задачи по эхокардиографии" - А. А. Аракелянц, В. А. Острогорская, А. Ф. Сафарова, И. А. Удалова в интернет-магазине shopdon.ru

 Лекция для врачей "Цефалоспорины. Поколения" (отрывок из книги "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н.)

Цефалоспорины

Цефалоспорины — группа природных и полусинтетических антибиотиков, имеющих в своей основе 7-аминоцефалоспорановую кислоту.

По химическому строению основа этих антибиотиков (7-аминоцефалоспорановая кислота) имеет сходство с 6-аминопенициллановой кислотой. Однако есть и существенные различия — структура пенициллинов включает тиазолидиновое кольцо, а цефалоспоринов — дигидротиазиновое.

Черты структурного сходства цефалоспоринов с пенициллинами предопределяют одинаковый механизм и тип антибактериального действия, высокую активность и эффективность, низкую токсичность для макроорганизма, а также перекрестные аллергические реакции с пенициллинами. Важные отличительные особенности цефалоспоринов — их устойчивость к пенициллиназе и широкий спектр антимикробного действия.

Цефалоспорины принято классифицировать по поколениям, внутри которых выделяют препараты для парентерального и энтерального введения (табл. 34.2).

Таблица 34.2. Классификация цефалоспоринов

Цефалоспорины I поколения

Цефалоспорины I поколения обладают широким спектром действия, преимущественно влияют на грамположительную флору и сопоставимы по спектру и силе действия с аминопенициллинами. Основная особенность препаратов этого поколения — их высокая антистафилококковая активность, в том числе против β-лактамазообразующих штаммов.

Цефалоспорины I поколения действуют на некоторые грамотрицательные бактерии (кишечную палочку и клебсиеллы), но разрушаются β-лактамазами грамотрицательных микроорганизмов. К этим препаратам первично резистентны синегнойная палочка, протей, энтерококки и бактероиды.

Цефалоспорины I поколения применяют при тонзиллофарингите, инфекциях кожи и мягких тканей, а также для профилактики послеоперационных осложнений.

Цефазолин при парентеральном введении хорошо проникает в различные органы и ткани, но плохо — через ГЭБ. Создает высокие концентрации в плазме крови. Выделяется почками в неизмененном виде.

Цефалексин по спектру активности близок к цефазолину, но хуже действует на грамотрицательные бактерии. Хорошо всасывается из ЖКТ, но высоких концентраций в крови и большинстве органов и тканей не создает. Терапевтическая концентрация в крови после однократного введения сохраняется в течение 4—6 ч.

Цефалоспорины II поколения

Цефалоспорины II поколения отличаются от препаратов I поколения более высокой активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов (кишечной палочки, протея, сальмонелл, шигелл). Как и цефалоспорины I поколения, не действуют на синегнойную палочку. Эти препараты более устойчивы к действию β-лактамаз грамотрицательных бактерий.

Цефалоспорины II поколения применяют при бактериальных инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, инфекциях мочевыводящих путей, инфекциях кожи, мягких тканей, костей и суставов, а также для периоперационной антибиотикопрофилактики в хирургии.

Цефуроксим при парентеральном введении хорошо проникает во многие органы и ткани, в том числе через ГЭБ (при воспалении). Выводится преимущественно почками.

Зиннат (цефуроксим-аксетил) — производное цефуроксима для приема внутрь, пролекарство.

Цефаклор хорошо всасывается из ЖКТ, проникает во многие органы и ткани, через ГЭБ не проникает. Выводится с мочой.

Цефалоспорины III поколения

Цефалоспорины III поколения отличаются высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий, в том числе резистентных к другим антибиотикам. Некоторые из препаратов этой группы (цефтазидим, цефоперазон) действуют на синегнойную палочку. Вместе с тем по действию на стафилококки, стрептококки и другие грамположительные бактерии цефалоспорины III поколения уступают препаратам I—II поколений. Все цефалоспорины этого поколения устойчивы к действию β-лактамаз грамотрицательных микроорганизмов.

Показания к назначению цефалоспоринов III поколения — инфекции различной локализации (верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящих путей, кожи, мягких тканей, кишечные инфекции, сепсис, гонорея, менингит).

Цефотаксим (Клафоран) — основной представитель цефалоспоринов III поколения для парентерального введения. Препарат хорошо проникает в различные ткани и проникает через ГЭБ. Метаболизируется в печени. Выделяется через почки. Т_1/2 — приблизительно 60 мин.

Цефтриаксон по спектру активности сходен с цефотаксимом, но имеет более длительный Т_1/2 — 5—7 ч. Цефтриаксон — средство выбора при лечении гонореи.

Цефтазидим (Фортум) и цефоперазон (Цефобид) отличаются высокой активностью в отношении синегнойной палочки, поэтому их применяют преимущественно при инфекциях, вызванных этим возбудителем.

Цефалоспорины IV поколения

У цефалоспоринов IV поколения еще более широкий спектр антимикробного действия, по сравнению с препаратами III поколения. Они более эффективны в отношении грамположительных кокков и более устойчивы к действию β-лактамаз.

Применяют цефалоспорины IV поколения при тяжелых инфекциях, вызванных полирезистентной микрофлорой, а также для лечения инфекций у пациентов с иммунодефицитом.

Цефепим (Максипим) и цефпиром (Цефанорм) при парентеральном введении хорошо проникают во многие органы и ткани, в том числе и через ГЭБ. Выводятся почками преимущественно в неизмененном виде.

При использовании цефалоспоринов возможно развитие аллергических реакций (крапивницы, лихорадки, сывороточной болезни, анафилактического шока). Больным, имеющим в анамнезе аллергические реакции на пенициллины, нельзя назначать цефалоспорины.

Из неаллергических осложнений возможно нарушение функции почек, что наиболее характерно для цефалоспоринов I поколения. В редких случаях цефалоспорины вызывают лейкопению. Для некоторых препаратов этой группы, имеющих в структуре 4-метилтиотетразольное кольцо (цефоперазон и др.), характерно тетурамоподобное действие. При приеме цефалоспоринов внутрь могут возникать диспепсические явления. При внутримышечном введении возможно появление инфильтратов, а при внутривенном — развитие флебитов.

При использовании цефалоспоринов следует учитывать возможность развития суперинфекции.

Вы читали отрывок из книги "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н.

Дополнительный материал к лекции

Химиотерапевтические средства, применяемые при инфекциях

Карбапенемы

Макролиды. Препараты

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Фармакология. Ultra light: учебное пособие"

Автор: Аляутдин Р. Н.

Представленный в учебном пособии курс фармакологии изложен в нетрадиционной форме, отличной от классической подачи материала. В первой части книги рассмотрены вопросы общей фармакологии. Вторая часть содержит главы, отражающие сведения об основных группах лекарственных средств и о лекарственных препаратах.

Во второе издание включены наиболее актуальные достижения фармакологии за последние 5 лет. Книга дополнена новыми сведениями о психотропных средствах, лекарственных препаратах, используемых для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Учебное пособие предназначено студентам лечебных, фармацевтических,медико-биологических факультетов, ординаторам и аспирантам.

Содержание книги "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н.

Часть 1. Общая фармакология

Глава 1. Фармакокинетика

1.1. Всасывание и пути введения лекарственных веществ

Всасывание

Пути введения лекарственных веществ

1.2. Распределение

1.3. Депонирование

1.4. Биотрансформация

1.5. Выведение

Глава 2. Фармакодинамика

2.1. Фармакологические эффекты, локализация и механизмы действия лекарственных веществ

Фармакологические эффекты лекарственного вещества

Механизмы действия лекарственных веществ

2.2. Виды действия лекарственных веществ

Глава 3. Влияние различных факторов на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных веществ

3.1. Свойства лекарственных веществ

3.2. Свойства организма

3.3. Режим назначения лекарственных средств

3.4. Эффекты повторного применения лекарственных веществ

Кумуляция

Сенсибилизация

Привыкание

Лекарственная зависимость

3.5. Комбинированное применение и взаимодействие лекарственных веществ

Взаимодействие лекарственных веществ

Комбинированное применение лекарственных средств

Часть 2. Частная фармакология

Нейротропные средства

Средства, влияющие на периферическую нервную систему

Средства, действующие на афферентное звено периферической нервной системы

Глава 4. Средства, угнетающие афферентную нервную систему

4.1. Местные анестетики

Средства, применяемые только для поверхностной анестезии

Средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии

Средства, применяемые для всех видов анестезии

4.2. Вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства

Вяжущие средства

Обволакивающие средства

Адсорбирующие средства

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 5. Средства, стимулирующие окончания афферентных нервов

5.1. Раздражающие средства

Средства, действующие на эфферентное звено периферической нервной системы

Глава 6. Средства, действующие на холинергические синапсы

6.1. Средства, стимулирующие холинергические синапсы

Холиномиметики

6.2. Средства, блокирующие холинергические синапсы

М-холиноблокаторы

Ганглиоблокаторы

Средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы

Средства, уменьшающие выделение ацетилхолина

Глава 7. Средства, действующие на адренергические синапсы

7.1. Средства, стимулирующие адренергические синапсы

Адреномиметики

Симпатомиметические средства (симпатомиметики, адреномиметики непрямого действия)

7.2. Средства, блокирующие адренергические синапсы

Адреноблокаторы

Симпатолитики

Средства, действующие на центральную нервную систему

Моноамины

Ацетилхолин

Аминокислоты

Пептиды

Глава 8. Средства для наркоза (общие анестетики)

8.1. Средства для ингаляционного наркоза

8.2. Средства для неингаляционного наркоза

Глава 9. Спирт этиловый

Глава 10. Снотворные средства

10.1. Снотворные средства с ненаркотическим типом действия

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов

10.2. Снотворные средства с наркотическим типом действия

Производные барбитуровой кислоты (барбитураты)

Алифатические соединения

Глава 11. Противоэпилептические средства

11.1. Средства, повышающие эффективность гамма-аминомасляной кислоты

Барбитураты

Бензодиазепины

Препараты других групп

11.2. Блокаторы натриевых каналов

11.3. Блокаторы кальциевых каналов Т-типа

Глава 12. Противопаркинсонические средства

12.1. Средства, стимулирующие дофаминергическую передачу

Предшественники дофамина

Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы

Ингибиторы моноаминоксидазы В

Средства, повышающие выделение дофамина

Агонисты дофаминовых рецепторов

12.2. Средства, угнетающие холинергическую передачу

Глава 13. Анальгезирующие средства (анальгетики)

13.1. Средства преимущественно центрального действия

Опиоидные (наркотические) анальгетики

Неопиоидные препараты с анальгетической активностью

Анальгетики со смешанным механизмом действия (опиоидный и неопиоидный компоненты)

13.2. Анальгезирующие средства преимущественно периферического действия (нестероидные противовоспалительные средства)

Глава 14. Психотропные средства

14.1. Антипсихотические средства

Типичные антипсихотические средства

Атипичные антипсихотические средства

14.2. Антидепрессанты

Ингибиторы нейронального захвата моноаминов

Ингибиторы моноаминоксидазы

Антидепрессанты из других групп

14.3. Нормотимические средства (соли лития)

14.4. Анксиолитические средства (транквилизаторы)

Производные бензодиазепина

Производные азаспиродекандиона

Транквилизаторы других химических групп

14.5. Седативные средства

14.6. Психостимуляторы

14.7. Ноотропные средства

Глава 15. Аналептики

Лекарственные средства, влияющие на функции исполнительных органов и систем

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 16. Средства, влияющие на систему органов дыхания

16.1. Стимуляторы дыхания

Стимуляторы дыхания центрального типа действия

Стимуляторы дыхания рефлекторного типа действия

Стимуляторы дыхания смешанного типа действия

16.2. Отхаркивающие средства

Секретомоторные средства

Муколитические средства

16.3. Противокашлевые средства

Противокашлевые средства центрального действия

Противокашлевые средства периферического действия

16.4. Средства, применяемые при бронхиальной астме

Бронхолитические средства

Средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием

Средства с антилейкотриеновым действием

16.5. Препараты сурфактантов

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Глава 17. Антиаритмические средства

17.1. Класс I — блокаторы натриевых каналов

17.2. Класс II — β-адреноблокаторы

17.3. Класс III — блокаторы калиевых каналов

17.4. Класс IV — блокаторы кальциевых каналов

17.5. Другие средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

Сердечные гликозиды

Препараты калия и магния

Глава 18. Средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения

18.1. Средства, применяемые при стенокардии (антиангинальные средства)

Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде

Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду

Кардиопротекторные средства

18.2. Средства, применяемые при инфаркте миокарда

Глава 19. Средства, применяемые при артериальной гипертензии (антигипертензивные средства)

19.1. Антигипертензивные средства нейротропного действия

Средства, понижающие тонус вазомоторных центров

Ганглиоблокаторы

Симпатолитики

Средства, блокирующие адренорецепторы

19.2. Средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1-го типа

19.3. Антигипертензивные средства миотропного действия

Блокаторы кальциевых каналов

Активаторы калиевых каналов

Донаторы оксида азота

Разные миотропные препараты

19.4. Мочегонные средства (диуретики)

Глава 20. Средства, применяемые при сердечной недостаточности

Кардиотонические средства

20.1. Средства для лечения хронической сердечной недостаточности

Средства, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы

Диуретики

Адреноблокаторы

Кардиотонические средства

20.2. Средства для лечения острой сердечной недостаточности

Глава 21. Средства, применяемые при нарушении мозгового кровообращения

Глава 22. Средства, применяемые при атеросклерозе

22.1. Гиполипидемические средства

Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статины)

Средства, угнетающие всасывание холестерина в кишечнике

Секвестранты желчных кислот

Производные фиброевой кислоты (фибраты)

Препараты никотиновой кислоты

22.2. Антиоксиданты

Средства, влияющие на систему крови

Глава 23. Средства, регулирующие кроветворение

23.1. Стимуляторы эритропоэза

23.2. Средства, угнетающие эритропоэз

23.3. Стимуляторы лейкопоэза

23.4. Средства, угнетающие лейкопоэз

Глава 24. Средства, влияющие на гемостаз и тромбообразование

24.1. Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

Средства, ингибирующие синтез тромбоксана A2

Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы

Средства, препятствующие действию АДФ на тромбоциты

Средства, ингибирующие фосфодиэстеразу тромбоцитов

Средства, блокирующие гликопротеины мембран тромбоцитов

24.2. Средства, влияющие на свёртывание крови

Средства, понижающие свёртываемость крови (антикоагулянты)

Средства, повышающие свёртываемость крови

24.3. Средства, влияющие на фибринолиз

Фибринолитические (тромболитические) средства

Антифибринолитические средства

Глава 25. Мочегонные средства

25.1. Средства, нарушающие функцию эпителия почечных канальцев

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Петлевые диуретики

25.2. Калийсберегающие диуретики

Антагонисты альдостерона

25.3. Ингибиторы карбоангидразы

25.4. Осмотические диуретики

25.5. Метилксантины

Глава 26. Средства, влияющие на тонус и сократительную активность миометрия

26.1. Средства, усиливающие ритмические сокращения миометрия

26.2. Средства, преимущественно повышающие тонус миометрия

26.3. Средства, снижающие тонус и сократительную активность миометрия

26.4. Средства, понижающие тонус шейки матки

Глава 27. Средства, влияющие на функции органов пищеварения

27.1. Средства, влияющие на аппетит

Средства, стимулирующие аппетит

Средства, угнетающие аппетит (анорексигенные средства)

27.2. Рвотные и противорвотные средства

Рвотные средства

Противорвотные средства

27.3. Антацидные и антисекреторные средства

Антацидные средства

Антисекреторные средства

Гастроцитопротекторы

27.4. Средства, используемые при нарушении экскреторной функции желудка, печени и поджелудочной железы

27.5. Ингибиторы протеолиза

27.6. Желчегонные средства

Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики)

Препараты, стимулирующие выведение желчи

Гепатопротекторы

27.7. Холелитолитические средства

27.8. Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта и прокинетические средства

27.9. Слабительные средства

Средства, вызывающие механическое раздражение рецепторов кишечника (солевые слабительные)

Средства, раздражающие хеморецепторы кишечника

Средства, увеличивающие объём кишечного содержимого

Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника

Ветрогонные средства

27.10. Антидиарейные средства

Средства, регулирующие процессы обмена веществ

Глава 28. Препараты гормонов, их синтетических заменителей и антагонистов

28.1. Гормональные препараты белково-пептидной структуры

Препараты гормонов гипоталамуса и гипофиза

Препараты гормонов эпифиза

Препараты гормонов, регулирующих обмен кальция

Тиреоидные гормоны и антитиреоидные средства

Препараты гормонов поджелудочной железы

28.2. Гормональные средства стероидной структуры

Препараты гормонов коры надпочечников, их синтетические заменители и антагонисты

Препараты половых гормонов, их синтетических заменителей и антагонистов

Глава 29. Витамины

Средства, угнетающие воспаление и регулирующие иммунные процессы

Глава 30. Противовоспалительные средства

30.1. Стероидные противовоспалительные средства

30.2. Нестероидные противовоспалительные средства

30.3. Медленно действующие противоревматоидные средства

Глава 31. Средства, применяемые при подагре (противоподагрические средства)

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 32. Средства, регулирующие иммунные процессы (иммунотропные средства)

32.1. Иммуносупрессоры

Цитостатики

Препараты глюкокортикоидов

Селективные ингибиторы синтеза и действия цитокинов

32.2. Иммуностимулирующие средства (иммуностимуляторы)

Полипептидные иммуностимуляторы эндогенного происхождения и их аналоги

Синтетические иммуностимуляторы

Препараты микробного происхождения и их аналоги

Интерфероны

Индукторы интерферона (интерфероногены)

Интерлейкины

Колониестимулирующие факторы

32.3. Противоаллергические средства

Антигистаминные средства

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Глюкокортикоиды

Симптоматические противоаллергические средства

Противомикробные, противовирусные и противопаразитарные средства

Глава 33. Антисептические и дезинфицирующие средства

Химиотерапевтические средства, применяемые при инфекциях

Глава 34. Антибактериальные химиотерапевтические средства

34.1. Антибиотики

β-лактамные антибиотики

Макролиды

Линкозамиды

Аминогликозиды

Тетрациклины

34.2. Синтетические антибактериальные средства

Сульфаниламидные препараты

Производные хинолона

Производные нитрофурана

Производные 8-оксихинолина

Производные хиноксалина

Оксазолидиноны

34.3. Противосифилитические средства

34.4. Противотуберкулёзные средства

I группа противотуберкулёзных препаратов

II группа противотуберкулёзных препаратов

III группа противотуберкулёзных препаратов

Глава 35. Противогрибковые средства

Глава 36. Противовирусные средства

36.1. Средства, нарушающие проникновение вирусов в клетки

36.2. Средства, нарушающие депротеинизацию вирусов

36.3. Аномальные нуклеотиды (ингибиторы репликации вирусного генома)

36.4. Средства, применяемые при ВИЧ-инфекции

36.5. Интерфероны

36.6. Индукторы интерферона

Глава 37. Средства для лечения протозойных инфекций

37.1. Противомалярийные средства

37.2. Противоамёбные средства

37.3. Средства, применяемые при трихомониазе

37.4. Средства, применяемые при лямблиозе

37.5. Средства, применяемые при токсоплазмозе

37.6. Средства, применяемые при лейшманиозе

Глава 38. Противогельминтные (противоглистные) средства

38.1. Средства, применяемые при кишечных нематодозах

38.2. Средства, применяемые при кишечных цестодозах

Средства, применяемые при злокачественных новообразованиях

Глава 39. Противоопухолевые средства

39.1. Цитотоксические средства

Антиметаболиты

Алкилирующие средства

Цитотоксические антибиотики

Препараты растительного происхождения (ингибиторы микротрубочек)

39.2. Гормоны и их антагонисты

Гормональные средства и их синтетические аналоги

Антигормональные средства

39.3. Ферментные препараты

39.4. Препараты моноклональных антител

39.5. Препараты разных групп

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Карбапенемы" (отрывок из книги "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н.)

Карбапенемы

Карбапенемы характеризуются более высокой устойчивостью к действию β-лактамаз и обладают широким спектром антибактериального действия, в том числе действуют на штаммы, устойчивые к цефалоспоринам III и IV поколений.

Карбапенемы — резервные антибиотики, их применяют при тяжелых инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов.

Имипенем — производное тиенамицина, продуцируемого Streptomyces cattleya. Для медицинского применения выпускают комбинированный препарат Тиенам, содержащий имипенем в сочетании со специфическим ингибитором дегидропептидазы I почечных канальцев — циластатином (имипинем + циластатин). Такое сочетание тормозит метаболизм имипенема в почках и значительно повышает концентрацию неизмененного антибиотика в почках и мочевыводящих путях. Тиенам вводят внутривенно. Он хорошо проникает во многие органы и ткани, проходит через ГЭБ при воспалении оболочек мозга. Т_1/2 составляет 1 ч. При использовании препарата возможны аллергические реакции, тошнота, рвота, судороги.

Меропенем (Меронем) в отличие от имипенема не разрушается дегидропептидазой почечных канальцев, поэтому его применяют в виде монопрепарата. По остальным характеристикам близок к имипенему.

Вы читали отрывок из книги "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н.

Дополнительный материал к лекции 

Химиотерапевтические средства, применяемые при инфекциях

Цефалоспорины. Поколения

Макролиды. Препараты

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Фармакология. Ultra light: учебное пособие"

Автор: Аляутдин Р. Н.

Представленный в учебном пособии курс фармакологии изложен в нетрадиционной форме, отличной от классической подачи материала. В первой части книги рассмотрены вопросы общей фармакологии. Вторая часть содержит главы, отражающие сведения об основных группах лекарственных средств и о лекарственных препаратах.

Во второе издание включены наиболее актуальные достижения фармакологии за последние 5 лет. Книга дополнена новыми сведениями о психотропных средствах, лекарственных препаратах, используемых для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Учебное пособие предназначено студентам лечебных, фармацевтических,медико-биологических факультетов, ординаторам и аспирантам.

Содержание книги "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н.

Часть 1. Общая фармакология

Глава 1. Фармакокинетика

1.1. Всасывание и пути введения лекарственных веществ

Всасывание

Пути введения лекарственных веществ

1.2. Распределение

1.3. Депонирование

1.4. Биотрансформация

1.5. Выведение

Глава 2. Фармакодинамика

2.1. Фармакологические эффекты, локализация и механизмы действия лекарственных веществ

Фармакологические эффекты лекарственного вещества

Механизмы действия лекарственных веществ

2.2. Виды действия лекарственных веществ

Глава 3. Влияние различных факторов на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных веществ

3.1. Свойства лекарственных веществ

3.2. Свойства организма

3.3. Режим назначения лекарственных средств

3.4. Эффекты повторного применения лекарственных веществ

Кумуляция

Сенсибилизация

Привыкание

Лекарственная зависимость

3.5. Комбинированное применение и взаимодействие лекарственных веществ

Взаимодействие лекарственных веществ

Комбинированное применение лекарственных средств

Часть 2. Частная фармакология

Нейротропные средства

Средства, влияющие на периферическую нервную систему

Средства, действующие на афферентное звено периферической нервной системы

Глава 4. Средства, угнетающие афферентную нервную систему

4.1. Местные анестетики

Средства, применяемые только для поверхностной анестезии

Средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии

Средства, применяемые для всех видов анестезии

4.2. Вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства

Вяжущие средства

Обволакивающие средства

Адсорбирующие средства

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 5. Средства, стимулирующие окончания афферентных нервов

5.1. Раздражающие средства

Средства, действующие на эфферентное звено периферической нервной системы

Глава 6. Средства, действующие на холинергические синапсы

6.1. Средства, стимулирующие холинергические синапсы

Холиномиметики

6.2. Средства, блокирующие холинергические синапсы

М-холиноблокаторы

Ганглиоблокаторы

Средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы

Средства, уменьшающие выделение ацетилхолина

Глава 7. Средства, действующие на адренергические синапсы

7.1. Средства, стимулирующие адренергические синапсы

Адреномиметики

Симпатомиметические средства (симпатомиметики, адреномиметики непрямого действия)

7.2. Средства, блокирующие адренергические синапсы

Адреноблокаторы

Симпатолитики

Средства, действующие на центральную нервную систему

Моноамины

Ацетилхолин

Аминокислоты

Пептиды

Глава 8. Средства для наркоза (общие анестетики)

8.1. Средства для ингаляционного наркоза

8.2. Средства для неингаляционного наркоза

Глава 9. Спирт этиловый

Глава 10. Снотворные средства

10.1. Снотворные средства с ненаркотическим типом действия

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов

10.2. Снотворные средства с наркотическим типом действия

Производные барбитуровой кислоты (барбитураты)

Алифатические соединения

Глава 11. Противоэпилептические средства

11.1. Средства, повышающие эффективность гамма-аминомасляной кислоты

Барбитураты

Бензодиазепины

Препараты других групп

11.2. Блокаторы натриевых каналов

11.3. Блокаторы кальциевых каналов Т-типа

Глава 12. Противопаркинсонические средства

12.1. Средства, стимулирующие дофаминергическую передачу

Предшественники дофамина

Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы

Ингибиторы моноаминоксидазы В

Средства, повышающие выделение дофамина

Агонисты дофаминовых рецепторов

12.2. Средства, угнетающие холинергическую передачу

Глава 13. Анальгезирующие средства (анальгетики)

13.1. Средства преимущественно центрального действия

Опиоидные (наркотические) анальгетики

Неопиоидные препараты с анальгетической активностью

Анальгетики со смешанным механизмом действия (опиоидный и неопиоидный компоненты)

13.2. Анальгезирующие средства преимущественно периферического действия (нестероидные противовоспалительные средства)

Глава 14. Психотропные средства

14.1. Антипсихотические средства

Типичные антипсихотические средства

Атипичные антипсихотические средства

14.2. Антидепрессанты

Ингибиторы нейронального захвата моноаминов

Ингибиторы моноаминоксидазы

Антидепрессанты из других групп

14.3. Нормотимические средства (соли лития)

14.4. Анксиолитические средства (транквилизаторы)

Производные бензодиазепина

Производные азаспиродекандиона

Транквилизаторы других химических групп

14.5. Седативные средства

14.6. Психостимуляторы

14.7. Ноотропные средства

Глава 15. Аналептики

Лекарственные средства, влияющие на функции исполнительных органов и систем

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 16. Средства, влияющие на систему органов дыхания

16.1. Стимуляторы дыхания

Стимуляторы дыхания центрального типа действия

Стимуляторы дыхания рефлекторного типа действия

Стимуляторы дыхания смешанного типа действия

16.2. Отхаркивающие средства

Секретомоторные средства

Муколитические средства

16.3. Противокашлевые средства

Противокашлевые средства центрального действия

Противокашлевые средства периферического действия

16.4. Средства, применяемые при бронхиальной астме

Бронхолитические средства

Средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием

Средства с антилейкотриеновым действием

16.5. Препараты сурфактантов

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Глава 17. Антиаритмические средства

17.1. Класс I — блокаторы натриевых каналов

17.2. Класс II — β-адреноблокаторы

17.3. Класс III — блокаторы калиевых каналов

17.4. Класс IV — блокаторы кальциевых каналов

17.5. Другие средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

Сердечные гликозиды

Препараты калия и магния

Глава 18. Средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения

18.1. Средства, применяемые при стенокардии (антиангинальные средства)

Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде

Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду

Кардиопротекторные средства

18.2. Средства, применяемые при инфаркте миокарда

Глава 19. Средства, применяемые при артериальной гипертензии (антигипертензивные средства)

19.1. Антигипертензивные средства нейротропного действия

Средства, понижающие тонус вазомоторных центров

Ганглиоблокаторы

Симпатолитики

Средства, блокирующие адренорецепторы

19.2. Средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1-го типа

19.3. Антигипертензивные средства миотропного действия

Блокаторы кальциевых каналов

Активаторы калиевых каналов

Донаторы оксида азота

Разные миотропные препараты

19.4. Мочегонные средства (диуретики)

Глава 20. Средства, применяемые при сердечной недостаточности

Кардиотонические средства

20.1. Средства для лечения хронической сердечной недостаточности

Средства, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы

Диуретики

Адреноблокаторы

Кардиотонические средства

20.2. Средства для лечения острой сердечной недостаточности

Глава 21. Средства, применяемые при нарушении мозгового кровообращения

Глава 22. Средства, применяемые при атеросклерозе

22.1. Гиполипидемические средства

Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статины)

Средства, угнетающие всасывание холестерина в кишечнике

Секвестранты желчных кислот

Производные фиброевой кислоты (фибраты)

Препараты никотиновой кислоты

22.2. Антиоксиданты

Средства, влияющие на систему крови

Глава 23. Средства, регулирующие кроветворение

23.1. Стимуляторы эритропоэза

23.2. Средства, угнетающие эритропоэз

23.3. Стимуляторы лейкопоэза

23.4. Средства, угнетающие лейкопоэз

Глава 24. Средства, влияющие на гемостаз и тромбообразование

24.1. Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

Средства, ингибирующие синтез тромбоксана A2

Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы

Средства, препятствующие действию АДФ на тромбоциты

Средства, ингибирующие фосфодиэстеразу тромбоцитов

Средства, блокирующие гликопротеины мембран тромбоцитов

24.2. Средства, влияющие на свёртывание крови

Средства, понижающие свёртываемость крови (антикоагулянты)

Средства, повышающие свёртываемость крови

24.3. Средства, влияющие на фибринолиз

Фибринолитические (тромболитические) средства

Антифибринолитические средства

Глава 25. Мочегонные средства

25.1. Средства, нарушающие функцию эпителия почечных канальцев

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Петлевые диуретики

25.2. Калийсберегающие диуретики

Антагонисты альдостерона

25.3. Ингибиторы карбоангидразы

25.4. Осмотические диуретики

25.5. Метилксантины

Глава 26. Средства, влияющие на тонус и сократительную активность миометрия

26.1. Средства, усиливающие ритмические сокращения миометрия

26.2. Средства, преимущественно повышающие тонус миометрия

26.3. Средства, снижающие тонус и сократительную активность миометрия

26.4. Средства, понижающие тонус шейки матки

Глава 27. Средства, влияющие на функции органов пищеварения

27.1. Средства, влияющие на аппетит

Средства, стимулирующие аппетит

Средства, угнетающие аппетит (анорексигенные средства)

27.2. Рвотные и противорвотные средства

Рвотные средства

Противорвотные средства

27.3. Антацидные и антисекреторные средства

Антацидные средства

Антисекреторные средства

Гастроцитопротекторы

27.4. Средства, используемые при нарушении экскреторной функции желудка, печени и поджелудочной железы

27.5. Ингибиторы протеолиза

27.6. Желчегонные средства

Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики)

Препараты, стимулирующие выведение желчи

Гепатопротекторы

27.7. Холелитолитические средства

27.8. Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта и прокинетические средства

27.9. Слабительные средства

Средства, вызывающие механическое раздражение рецепторов кишечника (солевые слабительные)

Средства, раздражающие хеморецепторы кишечника

Средства, увеличивающие объём кишечного содержимого

Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника

Ветрогонные средства

27.10. Антидиарейные средства

Средства, регулирующие процессы обмена веществ

Глава 28. Препараты гормонов, их синтетических заменителей и антагонистов

28.1. Гормональные препараты белково-пептидной структуры

Препараты гормонов гипоталамуса и гипофиза

Препараты гормонов эпифиза

Препараты гормонов, регулирующих обмен кальция

Тиреоидные гормоны и антитиреоидные средства

Препараты гормонов поджелудочной железы

28.2. Гормональные средства стероидной структуры

Препараты гормонов коры надпочечников, их синтетические заменители и антагонисты

Препараты половых гормонов, их синтетических заменителей и антагонистов

Глава 29. Витамины

Средства, угнетающие воспаление и регулирующие иммунные процессы

Глава 30. Противовоспалительные средства

30.1. Стероидные противовоспалительные средства

30.2. Нестероидные противовоспалительные средства

30.3. Медленно действующие противоревматоидные средства

Глава 31. Средства, применяемые при подагре (противоподагрические средства)

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 32. Средства, регулирующие иммунные процессы (иммунотропные средства)

32.1. Иммуносупрессоры

Цитостатики

Препараты глюкокортикоидов

Селективные ингибиторы синтеза и действия цитокинов

32.2. Иммуностимулирующие средства (иммуностимуляторы)

Полипептидные иммуностимуляторы эндогенного происхождения и их аналоги

Синтетические иммуностимуляторы

Препараты микробного происхождения и их аналоги

Интерфероны

Индукторы интерферона (интерфероногены)

Интерлейкины

Колониестимулирующие факторы

32.3. Противоаллергические средства

Антигистаминные средства

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Глюкокортикоиды

Симптоматические противоаллергические средства

Противомикробные, противовирусные и противопаразитарные средства

Глава 33. Антисептические и дезинфицирующие средства

Химиотерапевтические средства, применяемые при инфекциях

Глава 34. Антибактериальные химиотерапевтические средства

34.1. Антибиотики

β-лактамные антибиотики

Макролиды

Линкозамиды

Аминогликозиды

Тетрациклины

34.2. Синтетические антибактериальные средства

Сульфаниламидные препараты

Производные хинолона

Производные нитрофурана

Производные 8-оксихинолина

Производные хиноксалина

Оксазолидиноны

34.3. Противосифилитические средства

34.4. Противотуберкулёзные средства

I группа противотуберкулёзных препаратов

II группа противотуберкулёзных препаратов

III группа противотуберкулёзных препаратов

Глава 35. Противогрибковые средства

Глава 36. Противовирусные средства

36.1. Средства, нарушающие проникновение вирусов в клетки

36.2. Средства, нарушающие депротеинизацию вирусов

36.3. Аномальные нуклеотиды (ингибиторы репликации вирусного генома)

36.4. Средства, применяемые при ВИЧ-инфекции

36.5. Интерфероны

36.6. Индукторы интерферона

Глава 37. Средства для лечения протозойных инфекций

37.1. Противомалярийные средства

37.2. Противоамёбные средства

37.3. Средства, применяемые при трихомониазе

37.4. Средства, применяемые при лямблиозе

37.5. Средства, применяемые при токсоплазмозе

37.6. Средства, применяемые при лейшманиозе

Глава 38. Противогельминтные (противоглистные) средства

38.1. Средства, применяемые при кишечных нематодозах

38.2. Средства, применяемые при кишечных цестодозах

Средства, применяемые при злокачественных новообразованиях

Глава 39. Противоопухолевые средства

39.1. Цитотоксические средства

Антиметаболиты

Алкилирующие средства

Цитотоксические антибиотики

Препараты растительного происхождения (ингибиторы микротрубочек)

39.2. Гормоны и их антагонисты

Гормональные средства и их синтетические аналоги

Антигормональные средства

39.3. Ферментные препараты

39.4. Препараты моноклональных антител

39.5. Препараты разных групп

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Макролиды. Препараты" (отрывок из книги "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н.)

Макролиды

Макролиды — класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами. Макролиды классифицируют в зависимости от способов получения и количества атомов углерода в макроциклическом лактонном кольце (табл. 34.3).

Таблица 34.3. Классификация макролидов

Для макролидов характерны следующие общие свойства:

• способность нарушать синтез микробных белков на уровне рибосом. Препараты связываются с 5OS-субъединицей бактериальных рибосом и нарушают процесс образования пептидных связей (ингибируют процесс транслокации). Развитие резистентности микроорганизмов к макролидам обусловлено изменениями структуры рецепторов на 50S-субъединицах бактериальных рибосом, что нарушает связывание антибиотика;
• преимущественно бактериостатический тип действия. В высоких концентрациях оказывают бактерицидное действие на пневмококки, возбудители коклюша и дифтерии;
• высокая активность в отношении грамположительных кокков (стрептококков, стафилококков) и внутриклеточных возбудителей (хламидий и микоплазм);
• способность проникать внутрь клеток и создавать высокие внутриклеточные концентрации;
• низкая токсичность для макроорганизма;
• отсутствие перекрестных аллергических реакций β-лактамными антибиотиками.

Спектр действия макролидов:

• грамположительные кокки (стрептококки, стафилококки);
• грамположительные палочки (возбудители дифтерии, листерии);
• грамотрицательные кокки (гонококки, менингококки);
• грамотрицательные палочки (легионеллы, геликобактерии);
• хламидии, микоплазмы, спирохеты.

Таким образом, по спектру антимикробного действия макролиды напоминают препараты бензилпенициллина.

Макролиды применяют для лечения стрептококкового тонзиллофарингита, пневмонии (в том числе «атипичной» микоплазменной, хламидийной и вызванной легионеллами), коклюша, дифтерии, скарлатины, инфекций кожи и мягких тканей, хламидиоза, микоплазменной инфекции, инфекций полости рта, а также для круглогодичной профилактики ревматизма (при аллергии на пенициллины).

Эритромицин — природный макролид, продуцируемый Streptomyces etythreus. Препарат при назначении внутрь медленно всасывается из ЖКТ, частично разрушается в кислой среде желудка.

В присутствии пищи биодоступность эритромицина резко снижается. Препарат хорошо проникает в бронхиальный секрет, желчь, плохо проходит через ГЭБ. Выводится преимущественно через ЖКТ. Длительность действия — 4—6 ч.

Олеандомицин — продукт синтеза Streptomyces antibioticus. Несколько менее активен, чем эритромицин.

Рокситромицин (Рулид) и кларитромицин (Клацид) — полусинтетические 14-членные макролиды. В отличие от эритромицина хорошо всасываются из ЖКТ, при этом пища на абсорбцию препаратов не влияет. Создают высокие концентрации в тканях. Действуют более продолжительно: Т_1/2 рокситромицина составляет 13 ч, кларитромицина — 3—4 ч. Применяют внутрь.

Кроме вышеперечисленных показаний, кларитромицин применяют для эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также для профилактики и лечения атипичных микобактериозов при СПИДе.

Азитромицин (Азивок, Сумамед) — полусинтетический 15-членный макролид, относится к подклассу азалидов, поскольку в макроциклическом кольце содержит атом азота. В отличие от эритромицина, более активен в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Создает самые высокие среди макролидов концентрации в тканях. Препарат имеет длительный Т_1/2 — до 35—55 ч, что дает возможность назначать препарат 1 раз в сутки.

Спирамицин, джозамицин и мидекамицин — природные 16-членные макролиды. Препараты эффективны в отношении некоторых штаммов стрептококков и стафилококков, резистентных к эритромицину. Хорошо всасываются из ЖКТ, при этом пища практически не влияет на биодоступность.

Побочные эффекты макролидов — аллергические реакции и диспепсия.

Вы читали отрывок из книги "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н.

Дополнительный материал к лекции

Химиотерапевтические средства, применяемые при инфекциях

Цефалоспорины. Поколения

Карбапенемы

Макролиды. Препараты

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Фармакология. Ultra light: учебное пособие"

Автор: Аляутдин Р. Н.

Представленный в учебном пособии курс фармакологии изложен в нетрадиционной форме, отличной от классической подачи материала. В первой части книги рассмотрены вопросы общей фармакологии. Вторая часть содержит главы, отражающие сведения об основных группах лекарственных средств и о лекарственных препаратах.

Во второе издание включены наиболее актуальные достижения фармакологии за последние 5 лет. Книга дополнена новыми сведениями о психотропных средствах, лекарственных препаратах, используемых для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Учебное пособие предназначено студентам лечебных, фармацевтических,медико-биологических факультетов, ординаторам и аспирантам.

Содержание книги "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н.

Часть 1. Общая фармакология

Глава 1. Фармакокинетика

1.1. Всасывание и пути введения лекарственных веществ

Всасывание

Пути введения лекарственных веществ

1.2. Распределение

1.3. Депонирование

1.4. Биотрансформация

1.5. Выведение

Глава 2. Фармакодинамика

2.1. Фармакологические эффекты, локализация и механизмы действия лекарственных веществ

Фармакологические эффекты лекарственного вещества

Механизмы действия лекарственных веществ

2.2. Виды действия лекарственных веществ

Глава 3. Влияние различных факторов на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных веществ

3.1. Свойства лекарственных веществ

3.2. Свойства организма

3.3. Режим назначения лекарственных средств

3.4. Эффекты повторного применения лекарственных веществ

Кумуляция

Сенсибилизация

Привыкание

Лекарственная зависимость

3.5. Комбинированное применение и взаимодействие лекарственных веществ

Взаимодействие лекарственных веществ

Комбинированное применение лекарственных средств

Часть 2. Частная фармакология

Нейротропные средства

Средства, влияющие на периферическую нервную систему

Средства, действующие на афферентное звено периферической нервной системы

Глава 4. Средства, угнетающие афферентную нервную систему

4.1. Местные анестетики

Средства, применяемые только для поверхностной анестезии

Средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии

Средства, применяемые для всех видов анестезии

4.2. Вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства

Вяжущие средства

Обволакивающие средства

Адсорбирующие средства

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 5. Средства, стимулирующие окончания афферентных нервов

5.1. Раздражающие средства

Средства, действующие на эфферентное звено периферической нервной системы

Глава 6. Средства, действующие на холинергические синапсы

6.1. Средства, стимулирующие холинергические синапсы

Холиномиметики

6.2. Средства, блокирующие холинергические синапсы

М-холиноблокаторы

Ганглиоблокаторы

Средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы

Средства, уменьшающие выделение ацетилхолина

Глава 7. Средства, действующие на адренергические синапсы

7.1. Средства, стимулирующие адренергические синапсы

Адреномиметики

Симпатомиметические средства (симпатомиметики, адреномиметики непрямого действия)

7.2. Средства, блокирующие адренергические синапсы

Адреноблокаторы

Симпатолитики

Средства, действующие на центральную нервную систему

Моноамины

Ацетилхолин

Аминокислоты

Пептиды

Глава 8. Средства для наркоза (общие анестетики)

8.1. Средства для ингаляционного наркоза

8.2. Средства для неингаляционного наркоза

Глава 9. Спирт этиловый

Глава 10. Снотворные средства

10.1. Снотворные средства с ненаркотическим типом действия

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов

10.2. Снотворные средства с наркотическим типом действия

Производные барбитуровой кислоты (барбитураты)

Алифатические соединения

Глава 11. Противоэпилептические средства

11.1. Средства, повышающие эффективность гамма-аминомасляной кислоты

Барбитураты

Бензодиазепины

Препараты других групп

11.2. Блокаторы натриевых каналов

11.3. Блокаторы кальциевых каналов Т-типа

Глава 12. Противопаркинсонические средства

12.1. Средства, стимулирующие дофаминергическую передачу

Предшественники дофамина

Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы

Ингибиторы моноаминоксидазы В

Средства, повышающие выделение дофамина

Агонисты дофаминовых рецепторов

12.2. Средства, угнетающие холинергическую передачу

Глава 13. Анальгезирующие средства (анальгетики)

13.1. Средства преимущественно центрального действия

Опиоидные (наркотические) анальгетики

Неопиоидные препараты с анальгетической активностью

Анальгетики со смешанным механизмом действия (опиоидный и неопиоидный компоненты)

13.2. Анальгезирующие средства преимущественно периферического действия (нестероидные противовоспалительные средства)

Глава 14. Психотропные средства

14.1. Антипсихотические средства

Типичные антипсихотические средства

Атипичные антипсихотические средства

14.2. Антидепрессанты

Ингибиторы нейронального захвата моноаминов

Ингибиторы моноаминоксидазы

Антидепрессанты из других групп

14.3. Нормотимические средства (соли лития)

14.4. Анксиолитические средства (транквилизаторы)

Производные бензодиазепина

Производные азаспиродекандиона

Транквилизаторы других химических групп

14.5. Седативные средства

14.6. Психостимуляторы

14.7. Ноотропные средства

Глава 15. Аналептики

Лекарственные средства, влияющие на функции исполнительных органов и систем

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 16. Средства, влияющие на систему органов дыхания

16.1. Стимуляторы дыхания

Стимуляторы дыхания центрального типа действия

Стимуляторы дыхания рефлекторного типа действия

Стимуляторы дыхания смешанного типа действия

16.2. Отхаркивающие средства

Секретомоторные средства

Муколитические средства

16.3. Противокашлевые средства

Противокашлевые средства центрального действия

Противокашлевые средства периферического действия

16.4. Средства, применяемые при бронхиальной астме

Бронхолитические средства

Средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием

Средства с антилейкотриеновым действием

16.5. Препараты сурфактантов

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Глава 17. Антиаритмические средства

17.1. Класс I — блокаторы натриевых каналов

17.2. Класс II — β-адреноблокаторы

17.3. Класс III — блокаторы калиевых каналов

17.4. Класс IV — блокаторы кальциевых каналов

17.5. Другие средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

Сердечные гликозиды

Препараты калия и магния

Глава 18. Средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения

18.1. Средства, применяемые при стенокардии (антиангинальные средства)

Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде

Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду

Кардиопротекторные средства

18.2. Средства, применяемые при инфаркте миокарда

Глава 19. Средства, применяемые при артериальной гипертензии (антигипертензивные средства)

19.1. Антигипертензивные средства нейротропного действия

Средства, понижающие тонус вазомоторных центров

Ганглиоблокаторы

Симпатолитики

Средства, блокирующие адренорецепторы

19.2. Средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1-го типа

19.3. Антигипертензивные средства миотропного действия

Блокаторы кальциевых каналов

Активаторы калиевых каналов

Донаторы оксида азота

Разные миотропные препараты

19.4. Мочегонные средства (диуретики)

Глава 20. Средства, применяемые при сердечной недостаточности

Кардиотонические средства

20.1. Средства для лечения хронической сердечной недостаточности

Средства, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы

Диуретики

Адреноблокаторы

Кардиотонические средства

20.2. Средства для лечения острой сердечной недостаточности

Глава 21. Средства, применяемые при нарушении мозгового кровообращения

Глава 22. Средства, применяемые при атеросклерозе

22.1. Гиполипидемические средства

Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статины)

Средства, угнетающие всасывание холестерина в кишечнике

Секвестранты желчных кислот

Производные фиброевой кислоты (фибраты)

Препараты никотиновой кислоты

22.2. Антиоксиданты

Средства, влияющие на систему крови

Глава 23. Средства, регулирующие кроветворение

23.1. Стимуляторы эритропоэза

23.2. Средства, угнетающие эритропоэз

23.3. Стимуляторы лейкопоэза

23.4. Средства, угнетающие лейкопоэз

Глава 24. Средства, влияющие на гемостаз и тромбообразование

24.1. Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

Средства, ингибирующие синтез тромбоксана A2

Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы

Средства, препятствующие действию АДФ на тромбоциты

Средства, ингибирующие фосфодиэстеразу тромбоцитов

Средства, блокирующие гликопротеины мембран тромбоцитов

24.2. Средства, влияющие на свёртывание крови

Средства, понижающие свёртываемость крови (антикоагулянты)

Средства, повышающие свёртываемость крови

24.3. Средства, влияющие на фибринолиз

Фибринолитические (тромболитические) средства

Антифибринолитические средства

Глава 25. Мочегонные средства

25.1. Средства, нарушающие функцию эпителия почечных канальцев

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Петлевые диуретики

25.2. Калийсберегающие диуретики

Антагонисты альдостерона

25.3. Ингибиторы карбоангидразы

25.4. Осмотические диуретики

25.5. Метилксантины

Глава 26. Средства, влияющие на тонус и сократительную активность миометрия

26.1. Средства, усиливающие ритмические сокращения миометрия

26.2. Средства, преимущественно повышающие тонус миометрия

26.3. Средства, снижающие тонус и сократительную активность миометрия

26.4. Средства, понижающие тонус шейки матки

Глава 27. Средства, влияющие на функции органов пищеварения

27.1. Средства, влияющие на аппетит

Средства, стимулирующие аппетит

Средства, угнетающие аппетит (анорексигенные средства)

27.2. Рвотные и противорвотные средства

Рвотные средства

Противорвотные средства

27.3. Антацидные и антисекреторные средства

Антацидные средства

Антисекреторные средства

Гастроцитопротекторы

27.4. Средства, используемые при нарушении экскреторной функции желудка, печени и поджелудочной железы

27.5. Ингибиторы протеолиза

27.6. Желчегонные средства

Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики)

Препараты, стимулирующие выведение желчи

Гепатопротекторы

27.7. Холелитолитические средства

27.8. Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта и прокинетические средства

27.9. Слабительные средства

Средства, вызывающие механическое раздражение рецепторов кишечника (солевые слабительные)

Средства, раздражающие хеморецепторы кишечника

Средства, увеличивающие объём кишечного содержимого

Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника

Ветрогонные средства

27.10. Антидиарейные средства

Средства, регулирующие процессы обмена веществ

Глава 28. Препараты гормонов, их синтетических заменителей и антагонистов

28.1. Гормональные препараты белково-пептидной структуры

Препараты гормонов гипоталамуса и гипофиза

Препараты гормонов эпифиза

Препараты гормонов, регулирующих обмен кальция

Тиреоидные гормоны и антитиреоидные средства

Препараты гормонов поджелудочной железы

28.2. Гормональные средства стероидной структуры

Препараты гормонов коры надпочечников, их синтетические заменители и антагонисты

Препараты половых гормонов, их синтетических заменителей и антагонистов

Глава 29. Витамины

Средства, угнетающие воспаление и регулирующие иммунные процессы

Глава 30. Противовоспалительные средства

30.1. Стероидные противовоспалительные средства

30.2. Нестероидные противовоспалительные средства

30.3. Медленно действующие противоревматоидные средства

Глава 31. Средства, применяемые при подагре (противоподагрические средства)

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 32. Средства, регулирующие иммунные процессы (иммунотропные средства)

32.1. Иммуносупрессоры

Цитостатики

Препараты глюкокортикоидов

Селективные ингибиторы синтеза и действия цитокинов

32.2. Иммуностимулирующие средства (иммуностимуляторы)

Полипептидные иммуностимуляторы эндогенного происхождения и их аналоги

Синтетические иммуностимуляторы

Препараты микробного происхождения и их аналоги

Интерфероны

Индукторы интерферона (интерфероногены)

Интерлейкины

Колониестимулирующие факторы

32.3. Противоаллергические средства

Антигистаминные средства

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Глюкокортикоиды

Симптоматические противоаллергические средства

Противомикробные, противовирусные и противопаразитарные средства

Глава 33. Антисептические и дезинфицирующие средства

Химиотерапевтические средства, применяемые при инфекциях

Глава 34. Антибактериальные химиотерапевтические средства

34.1. Антибиотики

β-лактамные антибиотики

Макролиды

Линкозамиды

Аминогликозиды

Тетрациклины

34.2. Синтетические антибактериальные средства

Сульфаниламидные препараты

Производные хинолона

Производные нитрофурана

Производные 8-оксихинолина

Производные хиноксалина

Оксазолидиноны

34.3. Противосифилитические средства

34.4. Противотуберкулёзные средства

I группа противотуберкулёзных препаратов

II группа противотуберкулёзных препаратов

III группа противотуберкулёзных препаратов

Глава 35. Противогрибковые средства

Глава 36. Противовирусные средства

36.1. Средства, нарушающие проникновение вирусов в клетки

36.2. Средства, нарушающие депротеинизацию вирусов

36.3. Аномальные нуклеотиды (ингибиторы репликации вирусного генома)

36.4. Средства, применяемые при ВИЧ-инфекции

36.5. Интерфероны

36.6. Индукторы интерферона

Глава 37. Средства для лечения протозойных инфекций

37.1. Противомалярийные средства

37.2. Противоамёбные средства

37.3. Средства, применяемые при трихомониазе

37.4. Средства, применяемые при лямблиозе

37.5. Средства, применяемые при токсоплазмозе

37.6. Средства, применяемые при лейшманиозе

Глава 38. Противогельминтные (противоглистные) средства

38.1. Средства, применяемые при кишечных нематодозах

38.2. Средства, применяемые при кишечных цестодозах

Средства, применяемые при злокачественных новообразованиях

Глава 39. Противоопухолевые средства

39.1. Цитотоксические средства

Антиметаболиты

Алкилирующие средства

Цитотоксические антибиотики

Препараты растительного происхождения (ингибиторы микротрубочек)

39.2. Гормоны и их антагонисты

Гормональные средства и их синтетические аналоги

Антигормональные средства

39.3. Ферментные препараты

39.4. Препараты моноклональных антител

39.5. Препараты разных групп

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Химиотерапевтические средства, применяемые при инфекциях" (отрывок из книги "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н.)

Химиотерапевтические средства, применяемые при инфекциях

Химиотерапия — лечение инфекционных, паразитарных болезней и злокачественных новообразований химиотерапевтическими средствами. Термин был предложен Паулем Эрлихом и обозначал использование ЛВ, поражающих паразита и не причиняющих вреда организму хозяина.

Химиотерапевтические средства угнетают деление клеток микроорганизмов и злокачественных трансформированных клеток без подавления пролиферации клеток макроорганизма.

При использовании химиотерапевтических средств необходимо соблюдать ряд правил (принципов).

• Следует применять препарат, к которому чувствителен возбудитель. Именно поэтому необходимо в кратчайшие сроки определить возбудителя заболевания и его чувствительность к химиотерапевтическим средствам.
• Лечение нужно начинать как можно раньше, поскольку микробные клетки в состоянии активного роста наиболее чувствительны к действию препарата. Кроме того, раннее начало лечения ограничивает возможность распространения инфекции.
• Лекарственная форма и путь введения препарата должны обеспечивать максимальный контакт химиотерапевтического средства с возбудителем.
• Лечение начинают с ударных доз и продолжают максимально допустимыми дозами, точно соблюдая интервал между введениями. При несоблюдении этого принципа возможно развитие лекарственной устойчивости микроорганизмов и обострение заболевания.
• Необходимо правильно определять оптимальную продолжительность лечения и доводить курс до конца во избежание рецидива болезни или перехода ее в хроническое течение.
• Комбинированная химиотерапия иногда повышает эффективность лечения и уменьшает вероятность развития устойчивых форм микроорганизмов.
• При необходимости следует повторять курс лечения для профилактики рецидивов болезни.

Химиотерапевтические средства по спектру действия делят на антибактериальные, противогрибковые, противовирусные, противопротозойные и противогельминтные.

Вы читали отрывок из книги "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н.

Дополнительный материал к лекции 

Цефалоспорины. Поколения

Карбапенемы

Макролиды. Препараты

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Фармакология. Ultra light: учебное пособие"

Автор: Аляутдин Р. Н.

Представленный в учебном пособии курс фармакологии изложен в нетрадиционной форме, отличной от классической подачи материала. В первой части книги рассмотрены вопросы общей фармакологии. Вторая часть содержит главы, отражающие сведения об основных группах лекарственных средств и о лекарственных препаратах.

Во второе издание включены наиболее актуальные достижения фармакологии за последние 5 лет. Книга дополнена новыми сведениями о психотропных средствах, лекарственных препаратах, используемых для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Учебное пособие предназначено студентам лечебных, фармацевтических,медико-биологических факультетов, ординаторам и аспирантам.

Содержание книги "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н.

Часть 1. Общая фармакология

Глава 1. Фармакокинетика

1.1. Всасывание и пути введения лекарственных веществ

Всасывание

Пути введения лекарственных веществ

1.2. Распределение

1.3. Депонирование

1.4. Биотрансформация

1.5. Выведение

Глава 2. Фармакодинамика

2.1. Фармакологические эффекты, локализация и механизмы действия лекарственных веществ

Фармакологические эффекты лекарственного вещества

Механизмы действия лекарственных веществ

2.2. Виды действия лекарственных веществ

Глава 3. Влияние различных факторов на фармакодинамику и фармакокинетику лекарственных веществ

3.1. Свойства лекарственных веществ

3.2. Свойства организма

3.3. Режим назначения лекарственных средств

3.4. Эффекты повторного применения лекарственных веществ

Кумуляция

Сенсибилизация

Привыкание

Лекарственная зависимость

3.5. Комбинированное применение и взаимодействие лекарственных веществ

Взаимодействие лекарственных веществ

Комбинированное применение лекарственных средств

Часть 2. Частная фармакология

Нейротропные средства

Средства, влияющие на периферическую нервную систему

Средства, действующие на афферентное звено периферической нервной системы

Глава 4. Средства, угнетающие афферентную нервную систему

4.1. Местные анестетики

Средства, применяемые только для поверхностной анестезии

Средства, применяемые преимущественно для инфильтрационной и проводниковой анестезии

Средства, применяемые для всех видов анестезии

4.2. Вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие средства

Вяжущие средства

Обволакивающие средства

Адсорбирующие средства

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 5. Средства, стимулирующие окончания афферентных нервов

5.1. Раздражающие средства

Средства, действующие на эфферентное звено периферической нервной системы

Глава 6. Средства, действующие на холинергические синапсы

6.1. Средства, стимулирующие холинергические синапсы

Холиномиметики

6.2. Средства, блокирующие холинергические синапсы

М-холиноблокаторы

Ганглиоблокаторы

Средства, блокирующие нервно-мышечные синапсы

Средства, уменьшающие выделение ацетилхолина

Глава 7. Средства, действующие на адренергические синапсы

7.1. Средства, стимулирующие адренергические синапсы

Адреномиметики

Симпатомиметические средства (симпатомиметики, адреномиметики непрямого действия)

7.2. Средства, блокирующие адренергические синапсы

Адреноблокаторы

Симпатолитики

Средства, действующие на центральную нервную систему

Моноамины

Ацетилхолин

Аминокислоты

Пептиды

Глава 8. Средства для наркоза (общие анестетики)

8.1. Средства для ингаляционного наркоза

8.2. Средства для неингаляционного наркоза

Глава 9. Спирт этиловый

Глава 10. Снотворные средства

10.1. Снотворные средства с ненаркотическим типом действия

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов

10.2. Снотворные средства с наркотическим типом действия

Производные барбитуровой кислоты (барбитураты)

Алифатические соединения

Глава 11. Противоэпилептические средства

11.1. Средства, повышающие эффективность гамма-аминомасляной кислоты

Барбитураты

Бензодиазепины

Препараты других групп

11.2. Блокаторы натриевых каналов

11.3. Блокаторы кальциевых каналов Т-типа

Глава 12. Противопаркинсонические средства

12.1. Средства, стимулирующие дофаминергическую передачу

Предшественники дофамина

Ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы

Ингибиторы моноаминоксидазы В

Средства, повышающие выделение дофамина

Агонисты дофаминовых рецепторов

12.2. Средства, угнетающие холинергическую передачу

Глава 13. Анальгезирующие средства (анальгетики)

13.1. Средства преимущественно центрального действия

Опиоидные (наркотические) анальгетики

Неопиоидные препараты с анальгетической активностью

Анальгетики со смешанным механизмом действия (опиоидный и неопиоидный компоненты)

13.2. Анальгезирующие средства преимущественно периферического действия (нестероидные противовоспалительные средства)

Глава 14. Психотропные средства

14.1. Антипсихотические средства

Типичные антипсихотические средства

Атипичные антипсихотические средства

14.2. Антидепрессанты

Ингибиторы нейронального захвата моноаминов

Ингибиторы моноаминоксидазы

Антидепрессанты из других групп

14.3. Нормотимические средства (соли лития)

14.4. Анксиолитические средства (транквилизаторы)

Производные бензодиазепина

Производные азаспиродекандиона

Транквилизаторы других химических групп

14.5. Седативные средства

14.6. Психостимуляторы

14.7. Ноотропные средства

Глава 15. Аналептики

Лекарственные средства, влияющие на функции исполнительных органов и систем

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 16. Средства, влияющие на систему органов дыхания

16.1. Стимуляторы дыхания

Стимуляторы дыхания центрального типа действия

Стимуляторы дыхания рефлекторного типа действия

Стимуляторы дыхания смешанного типа действия

16.2. Отхаркивающие средства

Секретомоторные средства

Муколитические средства

16.3. Противокашлевые средства

Противокашлевые средства центрального действия

Противокашлевые средства периферического действия

16.4. Средства, применяемые при бронхиальной астме

Бронхолитические средства

Средства с противовоспалительным и противоаллергическим действием

Средства с антилейкотриеновым действием

16.5. Препараты сурфактантов

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Глава 17. Антиаритмические средства

17.1. Класс I — блокаторы натриевых каналов

17.2. Класс II — β-адреноблокаторы

17.3. Класс III — блокаторы калиевых каналов

17.4. Класс IV — блокаторы кальциевых каналов

17.5. Другие средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии

Сердечные гликозиды

Препараты калия и магния

Глава 18. Средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения

18.1. Средства, применяемые при стенокардии (антиангинальные средства)

Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде

Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду

Кардиопротекторные средства

18.2. Средства, применяемые при инфаркте миокарда

Глава 19. Средства, применяемые при артериальной гипертензии (антигипертензивные средства)

19.1. Антигипертензивные средства нейротропного действия

Средства, понижающие тонус вазомоторных центров

Ганглиоблокаторы

Симпатолитики

Средства, блокирующие адренорецепторы

19.2. Средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1-го типа

19.3. Антигипертензивные средства миотропного действия

Блокаторы кальциевых каналов

Активаторы калиевых каналов

Донаторы оксида азота

Разные миотропные препараты

19.4. Мочегонные средства (диуретики)

Глава 20. Средства, применяемые при сердечной недостаточности

Кардиотонические средства

20.1. Средства для лечения хронической сердечной недостаточности

Средства, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы

Диуретики

Адреноблокаторы

Кардиотонические средства

20.2. Средства для лечения острой сердечной недостаточности

Глава 21. Средства, применяемые при нарушении мозгового кровообращения

Глава 22. Средства, применяемые при атеросклерозе

22.1. Гиполипидемические средства

Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статины)

Средства, угнетающие всасывание холестерина в кишечнике

Секвестранты желчных кислот

Производные фиброевой кислоты (фибраты)

Препараты никотиновой кислоты

22.2. Антиоксиданты

Средства, влияющие на систему крови

Глава 23. Средства, регулирующие кроветворение

23.1. Стимуляторы эритропоэза

23.2. Средства, угнетающие эритропоэз

23.3. Стимуляторы лейкопоэза

23.4. Средства, угнетающие лейкопоэз

Глава 24. Средства, влияющие на гемостаз и тромбообразование

24.1. Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

Средства, ингибирующие синтез тромбоксана A2

Средства, стимулирующие простациклиновые рецепторы

Средства, препятствующие действию АДФ на тромбоциты

Средства, ингибирующие фосфодиэстеразу тромбоцитов

Средства, блокирующие гликопротеины мембран тромбоцитов

24.2. Средства, влияющие на свёртывание крови

Средства, понижающие свёртываемость крови (антикоагулянты)

Средства, повышающие свёртываемость крови

24.3. Средства, влияющие на фибринолиз

Фибринолитические (тромболитические) средства

Антифибринолитические средства

Глава 25. Мочегонные средства

25.1. Средства, нарушающие функцию эпителия почечных канальцев

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Петлевые диуретики

25.2. Калийсберегающие диуретики

Антагонисты альдостерона

25.3. Ингибиторы карбоангидразы

25.4. Осмотические диуретики

25.5. Метилксантины

Глава 26. Средства, влияющие на тонус и сократительную активность миометрия

26.1. Средства, усиливающие ритмические сокращения миометрия

26.2. Средства, преимущественно повышающие тонус миометрия

26.3. Средства, снижающие тонус и сократительную активность миометрия

26.4. Средства, понижающие тонус шейки матки

Глава 27. Средства, влияющие на функции органов пищеварения

27.1. Средства, влияющие на аппетит

Средства, стимулирующие аппетит

Средства, угнетающие аппетит (анорексигенные средства)

27.2. Рвотные и противорвотные средства

Рвотные средства

Противорвотные средства

27.3. Антацидные и антисекреторные средства

Антацидные средства

Антисекреторные средства

Гастроцитопротекторы

27.4. Средства, используемые при нарушении экскреторной функции желудка, печени и поджелудочной железы

27.5. Ингибиторы протеолиза

27.6. Желчегонные средства

Препараты, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики)

Препараты, стимулирующие выведение желчи

Гепатопротекторы

27.7. Холелитолитические средства

27.8. Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта и прокинетические средства

27.9. Слабительные средства

Средства, вызывающие механическое раздражение рецепторов кишечника (солевые слабительные)

Средства, раздражающие хеморецепторы кишечника

Средства, увеличивающие объём кишечного содержимого

Средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника

Ветрогонные средства

27.10. Антидиарейные средства

Средства, регулирующие процессы обмена веществ

Глава 28. Препараты гормонов, их синтетических заменителей и антагонистов

28.1. Гормональные препараты белково-пептидной структуры

Препараты гормонов гипоталамуса и гипофиза

Препараты гормонов эпифиза

Препараты гормонов, регулирующих обмен кальция

Тиреоидные гормоны и антитиреоидные средства

Препараты гормонов поджелудочной железы

28.2. Гормональные средства стероидной структуры

Препараты гормонов коры надпочечников, их синтетические заменители и антагонисты

Препараты половых гормонов, их синтетических заменителей и антагонистов

Глава 29. Витамины

Средства, угнетающие воспаление и регулирующие иммунные процессы

Глава 30. Противовоспалительные средства

30.1. Стероидные противовоспалительные средства

30.2. Нестероидные противовоспалительные средства

30.3. Медленно действующие противоревматоидные средства

Глава 31. Средства, применяемые при подагре (противоподагрические средства)

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 32. Средства, регулирующие иммунные процессы (иммунотропные средства)

32.1. Иммуносупрессоры

Цитостатики

Препараты глюкокортикоидов

Селективные ингибиторы синтеза и действия цитокинов

32.2. Иммуностимулирующие средства (иммуностимуляторы)

Полипептидные иммуностимуляторы эндогенного происхождения и их аналоги

Синтетические иммуностимуляторы

Препараты микробного происхождения и их аналоги

Интерфероны

Индукторы интерферона (интерфероногены)

Интерлейкины

Колониестимулирующие факторы

32.3. Противоаллергические средства

Антигистаминные средства

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Глюкокортикоиды

Симптоматические противоаллергические средства

Противомикробные, противовирусные и противопаразитарные средства

Глава 33. Антисептические и дезинфицирующие средства

Химиотерапевтические средства, применяемые при инфекциях

Глава 34. Антибактериальные химиотерапевтические средства

34.1. Антибиотики

β-лактамные антибиотики

Макролиды

Линкозамиды

Аминогликозиды

Тетрациклины

34.2. Синтетические антибактериальные средства

Сульфаниламидные препараты

Производные хинолона

Производные нитрофурана

Производные 8-оксихинолина

Производные хиноксалина

Оксазолидиноны

34.3. Противосифилитические средства

34.4. Противотуберкулёзные средства

I группа противотуберкулёзных препаратов

II группа противотуберкулёзных препаратов

III группа противотуберкулёзных препаратов

Глава 35. Противогрибковые средства

Глава 36. Противовирусные средства

36.1. Средства, нарушающие проникновение вирусов в клетки

36.2. Средства, нарушающие депротеинизацию вирусов

36.3. Аномальные нуклеотиды (ингибиторы репликации вирусного генома)

36.4. Средства, применяемые при ВИЧ-инфекции

36.5. Интерфероны

36.6. Индукторы интерферона

Глава 37. Средства для лечения протозойных инфекций

37.1. Противомалярийные средства

37.2. Противоамёбные средства

37.3. Средства, применяемые при трихомониазе

37.4. Средства, применяемые при лямблиозе

37.5. Средства, применяемые при токсоплазмозе

37.6. Средства, применяемые при лейшманиозе

Глава 38. Противогельминтные (противоглистные) средства

38.1. Средства, применяемые при кишечных нематодозах

38.2. Средства, применяемые при кишечных цестодозах

Средства, применяемые при злокачественных новообразованиях

Глава 39. Противоопухолевые средства

39.1. Цитотоксические средства

Антиметаболиты

Алкилирующие средства

Цитотоксические антибиотики

Препараты растительного происхождения (ингибиторы микротрубочек)

39.2. Гормоны и их антагонисты

Гормональные средства и их синтетические аналоги

Антигормональные средства

39.3. Ферментные препараты

39.4. Препараты моноклональных антител

39.5. Препараты разных групп

Купить книгу "Фармакология. Ultra light: учебное пособие" - Аляутдин Р. Н. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Лекция для врачей "Профилактика кариеса. Оценка риска развития кариеса" (отрывок из книги "Искусство и наука терапевтической стоматологии" - Андре Риттер)

Оценка риска развития кариеса

Процесс клинического обследования для диагностики и обнаружения кариозных поражений подробно обсуждается в главе 3. Оценка риска развития кариеса является важной частью общего процесса лечения пациентов. Клиницист должен собрать все необходимые данные как из опроса пациента, так и из клинического обследования для выявления кариеса, чтобы сформулировать индивидуальную оценку риска развития кариеса. В рамках оценки риска развития кариеса выявляются причинные факторы риска, но не прогнозируется исход кариеса. У пациента могут присутствовать факторы риска, но при этом заболевание может не выявляться во время обследования. Часть прогностической модели оценки риска рассматривает оценку прогрессирования кариеса в будущем. Факторы риска связаны с переменными, которые имеют значение для целей прогнозирования, что означает, что фактор риска появился до возникновения заболевания. Как уже говорилось, индикаторы риска — это существующие признаки патологического процесса. Это пример того, что происходит с текущим состоянием здоровья полости рта пациента, а не то, как возникло заболевание. Индикаторы риска — это клинические наблюдения и методы обследования, используемые для определения статуса уровня риска. Примеры индикаторов включают в себя видимые кариозные полости в ямках и фиссурах или на проксимальных поверхностях зубов, коричневые пятна, активные начальные поражения или кариозные поражения на открытых гладких поверхностях, а также любые реставрации за последние 3 года. Идеальный метод оценки риска кариеса должен быть недорогим и простым в использовании, но в то же время иметь высокую прогностическую ценность. Он должен быть ценным при принятии решений по лечению кариеса с использованием нехирургических терапевтических средств и хирургических вмешательств, которые будут для пациента экономически эффективными и поспособствуют укреплению здоровья.

Одна из функций оценки риска развития кариеса при его лечении — помочь определить текущую активность кариеса. Кариозные поражения могут быть обнаружены значительно раньше, чем возникнет явная полость. Диагностика кариозных поражений должна включать определение активности их прогрессирования. Неактивное поражение может быть видимым клинически или рентгенологически; однако со временем оно может не проявляться и не прогрессировать. При положительном сдвиге в сторону защитных факторов, изменении гигиены полости рта или уменьшении действия патологических факторов возможно изменение количества, размера, твердости и клинического внешнего вида очагов кариеса. Эти неактивные очаги приостанавливаются в своем течении и могут не требовать оперативного вмешательства. Оценка клиницистом всех патологических и защитных факторов в текущем анамнезе пациента очень помогает в принятии решения относительно текущей активности процесса. Тщательная оценка риска позволяет провести более точный прогностический анализ текущей и будущей активности заболевания и помогает принять решение о неоперативных или оперативных вмешательствах. Оценка риска кариеса помогает клиницисту определить этиологические причины развития заболевания у конкретного пациента в определенный момент времени, а также определить частоту и протоколы лечения для последующих посещений пациента. На решение о реставрации с точки зрения используемого материала и конструкции препарирования полости также влияет информация, собранная в процессе оценки факторов риска. Собранные данные создают важную основу для использования в будущих переоценках, чтобы помочь клиницисту и пациенту измерить эффективность используемого для него протокола лечения кариеса. Систематическое использование профилей оценки риска имеет важное значение для определения факторов риска, которые присутствуют до появления болезни. Эта информация может быть полезна для профилактики кариозных поражений у пациентов, у которых присутствуют факторы риска, но не проявляется заболевание, а затем происходит изменение образа жизни, которое добавляет дополнительные факторы риска. Затем новые факторы риска становятся переломным моментом в балансе кариеса в сторону проявления болезни. Например, пациенту, который часто употребляет безалкогольные напитки с высоким содержанием сахара в течение дня (фактор риска), внезапно назначают лекарство, вызывающее гипосаливацию (дополнительный фактор риска), которое увеличивает риск развития кариеса. Информированный пациент будет иметь возможность принять решение об устранении поддающегося изменению фактора риска (безалкогольные напитки) до проявления болезни и до введения лекарства, вызывающего гипосаливацию, с учетом этой оценки риска.

В связи с многофакторной природой кариеса включение оценки факторов риска в повседневный контроль за состоянием пациента и в программу лечения кариеса каждого пациента просто необходимо. Ни один фактор не может предсказать вероятность развития у пациента кариеса. Для достижения хороших результатов при разработке плана профилактического и восстановительного лечения кариеса важное значение имеет оценка состояния всего пациента. Кроме того, записанные профили оценки конкретных рисков представляют собой образовательный инструмент для пациента, что дает ему возможность активно управлять своим заболеванием. И, наконец, оценка риска дает возможность как врачу, так и пациенту контролировать и оценивать предлагаемые протоколы лечения кариеса с течением времени, а также оценивать и корректировать протоколы по мере необходимости. Оценка рисков приводит к лучшим результатам лечения пациентов.

Знание определенных факторов, относящихся к истории болезни пациента, является ключом к оценке риска развития кариеса. Факторы, которые были определены как способствующие риску развития кариеса, включают возраст, пол, воздействие фтора, домашние условия, привычки к курению, употребление алкоголя, лекарства, пищевые привычки, экономический и образовательный статус и общее состояние здоровья. Избыточное курение, употребление алкоголя, лекарств и углеводов приводит к повышенному риску развития кариеса. Дети и пожилые люди подвержены повышенному риску. Снижение воздействия фтора, более низкий экономический статус и более низкий уровень образования также увеличивают риски. Плохое общее состояние здоровья также увеличивает риск. Имеются убедительные доказательства того, что прошлый опыт развития кариеса является лучшим предиктором будущей активности кариеса. Важная информация, полученная при сборе анамнеза пациента, будет содержать: оценку включенных биологических факторов и факторов окружающей среды, историю болезни, включая текущие и прошлые болезни, принимаемые лекарства и наличие гипосаливации от лекарств или состояний; стоматологический анамнез, включая прошлый анамнез кариеса, стоматологические фобии и анамнез стоматологических заболеваний; текущую практику индивидуальных гигиенических навыков и насколько хорошо они выполняются; текущую диету и воздействие сахарозы и других ферментируемых углеводов; и текущее воздействие фторсодержащих веществ местного действия в зубной пасте, ополаскивателях для полости рта и фторированной воде. Некоторые из этих факторов более подробно рассматриваются в следующих разделах.

На рисунке 2.39 А и В представлены два примера форм оценки риска развития кариеса, которые можно использовать как часть процедуры первоначальной диагностики кариеса; рисунок 2.39 С представляет собой пример формы оценки кариеса, которую можно использовать для облегчения передачи результатов пациентам. Эта последняя форма оценки кариеса является полезным инструментом для оценки изменений и определения эффективности процедур лечения кариеса. Все эти формы могут быть включены в электронную систему наблюдения за пациентами для повышения эффективности.

Социальный, экономический и образовательный статус

Социально-экономический статус и образовательный статус пациента влияют на необходимое соблюдение режима лечения и изменения поведения, которые могут снизить риск развития кариеса. Социально-экономический статус и образовательный статус являются прогностическими на уровне населения, но, как правило, неточными на индивидуальном уровне.

Анализ диеты

Увеличение частоты потребления сахара в форме ферментируемых углеводов увеличивает риск кариеса за счет изменения биопленки и поддержания более низкого pH среды. Частое употребление леденцов и пастилок днем или ночью увеличивает риск. Кислые напитки, содержащие сахар, включая спортивные напитки, фруктовые соки и безалкогольные напитки, способствуют повышенному риску. Частое употребление ферментируемых углеводов может изменить профиль микробиома биопленки в пользу ацидогенных и ацидурических бактерий и, влияя на pH биопленки, поддержать кариесогенные бактерии (см. рис. 2.4).

Анализ слюны

Скорость слюноотделения, буферная емкость и pH — все это можно измерить различными методами (тестами). Прогностическая ценность этих тестов для определения риска кариеса не подтверждается убедительными доказательствами. У пациентов с нормальным слюноотделением и адекватной буферной способностью может развиваться и/или выявляться кариес. Однако когда у пациентов наблюдаются симптомы сухости в полости рта и анализ слюноотделения свидетельствует о гипосаливации, снижение слюноотделения становится прогностическим фактором риска кариеса корня у пожилых пациентов с рецессией десны и повышенного развития кариеса в целом в других популяциях. Как уже говорилось, слюна обладает множеством защитных противокариозных эффектов, включая подавление бактерий, устранение (очищение) бактерий с поверхности зубов, разведение бактериальных продуктов, буферизацию бактериальных кислот и создание репаративной среды с необходимыми минералами кальция и фосфатов после бактериальной деминерализации. Поскольку все эти преимущества отсутствуют у пациентов с гипофункцией слюнных желез, пациенты с сухостью во рту подвержены более высокому риску развития кариеса. Такие пациенты более восприимчивы к диетическим изменениям, связанным с продуктами питания и напитками с низким pH или продуктами питания и напитками, содержащими ферментируемые углеводы, поскольку у пациентов с гипосаливацией защитные факторы слюны снижены.

Стоматологический клинический анализ (стоматологический осмотр)

Стоматологический осмотр выявляет индикаторы риска больше, чем факторы риска. Это важно, так как многие показатели напрямую связаны с текущей активностью кариеса. Индикаторы риска и текущая активность кариеса запускают процесс принятия решения по поводу того типа вмешательства, которое врач собирается назначить. Видимые кариозные полости и активные начальные поражения на зубах являются индикаторами риска кариеса. Видимая биопленка также может считаться фактором риска развития кариеса. Другие результаты обследования, которые могут повлиять на повышенный риск развития кариеса, — обнаженные поверхности корней; глубокие ямки или фиссуры; используемые несъемные, съемные протезы или ортодонтические аппараты; существующие реставрации с открытыми контактами, открытыми краями, шероховатыми поверхностями или уступами.

Анализ бактериальной биопленки

Использование дополнительных тестов для анализа бактериального компонента биопленки не имеет большого значения для определения уровня риска для пациента. Например, было показано, что наличие MS или лактобактерий в слюне или зубном налете в качестве единственного предиктора кариеса молочных зубов имеет низкую чувствительность, но высокую специфичность. Измерение аденозинтрифосфатной (АТФ) активности бактерий биопленки в качестве косвенного показателя активности кариеса также не является надежным предиктором риска. Хотя эти бактериальные тесты могут быть полезны для общения с пациентами, поскольку они дают представление об особенностях биопленки (типах бактерий и результирующей среде), прогностическая ценность (для оценки риска развития кариеса) тестов требует доказательств и дальнейшей проверки контролируемыми исследованиями.

Аспекты оценки рисков для детей младше 6 лет

Помимо всех вышеупомянутых факторов риска для взрослых и подростков, существуют возрастные факторы и индикаторы риска, которые следует учитывать для детей до 6 лет. К ним относятся наличие активного кариеса у лица, воспитывающего ребенка, осуществляющего уход за ним в последний год, кормление по требованию детей старше 1 года, бутылочка перед сном или поилка с чем-либо, кроме воды, отсутствие чистки зубов под присмотром и тяжелая гипоплазия эмали.

Ведение кариеса и протоколы или стратегии профилактики

Оценка риска кариеса имеет смысл только при использовании в сочетании с соответствующей программой лечения кариеса. Программа профилактики или лечения кариеса должна включать в себя набор профилактических методов лечения и вмешательств, которые следует рекомендовать, основываясь на уровне риска кариеса (табл. 2.7 и вставка 2.2) с учетом факторов риска пациента. Однако, как обсуждалось в предыдущем разделе, идеальной системы оценки риска развития кариеса не существует. Следовательно, помимо результатов инструментальной оценки риска развития кариеса, клиницист должен использовать свое клиническое мышление в сочетании с лучшими доступными методами обследования для разработки профилактической или терапевтической программы, которая будет работать у пациента. Излишне говорить, что это динамичный процесс, поэтому крайне важны мониторинг, периодическая оценка и переоценка активности заболевания и программы профилактики или курации.

Лечение кариеса зубов и его последствий остается основным направлением деятельности стоматологов; тем не менее количество профилактических и диагностических услуг увеличивается. И, несмотря на то, что эти мероприятия связаны с различными стоматологическими проблемами, диагностика и профилактика кариеса являются основными составляющими. В современной модели лечения пломбирование кариозной полости уже не может считаться лекарством от кариеса. Скорее, практикующий врач должен выявлять пациентов с активным кариесом и пациентов с высоким риском кариеса и принимать соответствующие профилактические и лечебные меры. В этом разделе представлены некоторые мероприятия, которые могут снизить вероятность развития кариеса у пациента. В зависимости от статуса риска пациента и факторов риска для конкретного пациента, стоматолог должен решить, какие меры предпринять. В связи с этим изменением парадигмы стоматология все больше сосредотачивается на снижении нуждаемости в восстановительном лечении.

Методы профилактического лечения предназначены для ограничения процесса деминерализации зубов, вызываемого кариесогенными бактериями, предотвращения появления начальных поражений и их прогрессирования в кариозные полости. Эти методы включают (1) ограничение роста патогенов и изменение метаболизма биопленки, (2) повышение устойчивости поверхности зуба к деминерализации и (3) повышение pH биопленки. Программа профилактики и лечения кариеса — это сложный процесс, включающий множество взаимосвязанных факторов (табл. 2.8, 2.9, 2.10 и 2.11; см. также табл. 2.7 и вставку 2.2). Основными целями программы профилактики кариеса являются (1) преобразование биопленки в непатогенную биопленку и (2) создание среды, способствующей реминерализации. Профилактика должна начинаться с рассмотрения вопроса о сохранении у пациента некариесогенной биопленки. Несмотря на то, что общее состояние здоровья пациента, воздействие фтора и функция иммунной системы и слюнных желез оказывают значительное влияние на риск развития кариеса у пациента, сам пациент может мало контролировать эти факторы. Пациент обычно способен контролировать другие факторы, такие как диета, гигиена полости рта, использование агентов для модуляции биопленки и стоматологическая помощь (которая может включать использование герметиков и реставрацию). В этом разделе представлены различные факторы, которые могут повлиять на профилактику кариеса.

Таблица 2.7 Рекомендуемые вмешательства с учетом факторов риска для взрослых

Вставка 2.2 Образец профилактического протокола для пациента с высоким риском кариозных полостей

1. Проводится комплексная стоматологическая и рентгенографическая оценка с целью выявления кариозных поражений, зондирование пародонтального кармана, существующих реставраций и онкологический осмотр полости рта; рассматриваются медицинская и стоматологическая истории болезни. У этого гипотетического пациента отмечены множественные кариозные поражения, плохая гигиена полости рта и генерализованный маргинальный гингивит.
2. Оценка риска кариеса завершается выявлением факторов риска, которые вносят вклад в причинный аспект проблемы кариеса, и выявление факторов риска для пациента, которые являются предикторами риска кариеса в будущем. Обсуждение этих факторов риска с пациентом важно для понимания процесса развития кариеса, роли пациента и роли врача в борьбе с заболеванием.
3. Процедура диагностики и планирования лечения завершаются и обсуждаются с пациентом.
4. Неоперативное и оперативное лечение будет завершено в три этапа: (i) контрольная фаза, (ii) окончательная фаза лечения и (iii) фаза повторной оценки поддерживающей терапии.
5. Контрольная фаза (2-4 недели):

а. Процедура гигиены полости рта объясняется и пересматривается при каждом посещении пациента. Частота посещений на этой начальной стадии определяется тяжестью заболевания. Это может происходить еженедельно или чаще, в зависимости от оценки врача. При попытке изменить поведение важно повторение. Обзор текущих методов домашнего ухода и частота домашнего ухода рассматриваются вместе с проблемами образа жизни, которые могут препятствовать их соблюдению. Обсуждается использование электрической зубной щетки и ирригатора полости рта для возможного улучшения соблюдения пациентом режима и техники гигиены. Врач должен отметить и рассмотреть оценку мотивации пациента, а также его умственную и физическую способность соблюдать рекомендации по уходу на дому. Приведены конкретные рекомендации, которые пациент может использовать дома, и пациент согласен с тем, что это практично для него или его жизненной ситуации.

б. По рецепту прописывается зубная паста с фтором (5000 частей на миллион [ppm]), и пациенту рекомендуется чистить ею зубы три раза в день и использовать в соответствии с данными инструкциями (не смывать после использования, только сплевывать излишки). Любые продукты, используемые для домашнего ухода, должны быть тщательно проверены на предмет pH продукта. Продукты с pH ниже 6 следует тщательно продумать, не будет ли их использование способствовать изменению pH биопленки до патологического для образования кариозных поражений.

в. Изучаются особенности питания, они анализируются и обсуждаются с пациентом. Выявляются кариесогенные продукты и напитки и предлагаются альтернативы. Также идентифицируются и обсуждаются кислые продукты и напитки, которые способствуют сдвигу pH в среду с более низким pH. Предлагаются варианты продуктов, которые влияют на повышение pH в полости рта, например продукты, богатые аргинином. Опять же, необходимо оценить и обсудить мотивацию и возможности пациента внести необходимые изменения в диету в свой образ жизни.

г. Для мотивации пациента может быть проведено микробиологическое обследование. Это может быть выполнено с использованием либо устройства, определяющего аденозинтрифосфат (АТФ), либо забора образцов слюны для определения количества специфических стрептококков (MS) mutans и лактобактерий.

д. Анализ слюны проводится для определения скорости слюноотделения, pH и буферной способности слюны, а также вязкости. Протоколы лечения гипосаливации рекомендуются пациентам с анализом, который указывает на недостаточность вышеуказанных параметров. Пациентам с низким pH слюны необходимо ополаскивать рот пищевой содой в течение дня и использовать ксилитоловую жвачку или другие рекомендованные продукты для повышения уровня pH, увеличения слюноотделения и увеличения буферной способности.

е. Контроль кариеса (описанный в другом месте в этой главе). Может включать использование фторида диамина серебра (SDF) для кариозных полостей или частичного удаления кариеса и временного восстановления всех кариозных поражений (обычно во время одного приема и восстановления стеклоиономером) или их комбинации. Это очень важно для снижения бактериальной нагрузки и предотвращения дальнейшего прогрессирования поражения.

ж. Проводится профилактика, на все зубы наносится 5%-ный лак с фторидом натрия (NaF).

з. Если используется SDF, необходимо повторно оценить поражение через 1-2 недели после первого применения, чтобы определить, не исчезло ли оно. Если поражение не остановилось, рекомендуется новое применение SDF. Повреждения, которые не будут восстанавливаться, необходимо подвергать новому применению SDF каждые 6 месяцев.

и. Микробиологический анализ, если он проводится, можно повторить через 2-4 недели после начала лечения. Уменьшение количества может быть отличным мотивирующим инструментом для пациентов, чтобы они продолжали изменять свое поведение (диета или гигиена полости рта). Анализ диеты отслеживается и пересматривается снова. Положительно подкрепляются успехи в изменении диеты. Обсуждаются недостатки в модификациях диеты, и с пациентом изучаются варианты исправления проблем с питанием, если это необходимо. Режимы домашнего ухода снова пересматриваются с пациентами и уточняются. Важно выслушивать пациента и работать над включением диеты и домашнего ухода в образ жизни пациента и над его способностью морально и физически соблюдать рекомендации.

1. Окончательная фаза лечения:

а. Временные реставрации из стеклоиономерного материала заменяются (обычно по квадрантам) окончательными реставрациями.

б. При каждом посещении усиливаются правила гигиены полости рта. Рекомендуется чистить зубы зубной нитью и щеткой три раза в день с помощью рецептурной зубной пасты.

в. Пациентам с кариесом корня может быть полезно жевание жевательной резинки с ксилитом с содержанием не менее 1 г ксилита на жвачку от трех до шести раз в день, предпочтительно после еды и перекусов.

г. Некоторым пациентам с низким слюноотделением или низкой буферной способностью слюны может быть полезно нанесение казеинового фосфопептида-аморфного фосфата кальция (CPP-ACP) на зубы после чистки зубов щеткой и зубной нитью перед отходом ко сну.

д. Если снижение скорости слюноотделения считается основным этиологическим фактором, пациента следует проинструктировать жевать мятные леденцы без сахара несколько раз в день или использовать другие рекомендованные продукты для лечения ксеростомии. Следует рассмотреть возможность назначения пилокарпина или другого стимулятора слюноотделения.

е. Когда все окончательные реставрации завершены, пациент переходит на этап повторной оценки оказания помощи.

1. Этап переоценки состояния:

а. Пациента следует вызывать каждые 3 месяца. Рассматриваются и оцениваются процедуры гигиены полости рта и домашнего ухода. Оцениваются и обсуждаются рекомендации по улучшению и модификации домашнего ухода.

б. Проводится профилактика с последующим нанесением фторлака.

в. Повторная оценка риска кариеса; отмечаются изменения в контролируемых факторах риска, и эти факторы риска по-прежнему указываются как причинные и прогностические факторы.

г. Анализируется и оценивается диета и рекомендации предыдущих посещений.

д. Пациент продолжает использовать рецептурную зубную пасту с концентрацией 5000 ppm, пасту CPP-ACP и жевательную резинку с ксилитом в соответствии с рекомендациями. Любые другие рекомендации по изменениям или дополнениям к протоколам рассматриваются, обсуждаются и выполняются.

е. Каждые 6 месяцев анализ слюны повторяется. Микробиологическую оценку также можно повторить, чтобы сохранить мотивацию пациента.

ж. Ортопантомограммы проводятся ежегодно или чаще, если появляются новые поражения.

з. Пациенту очень важно понимать, что кариес — это заболевание, которое можно только контролировать, а не лечить. Протокол, который в настоящее время признан успешным, может периодически пересматриваться, обновляться и изменяться. Что еще более важно, пациент во многом похож на пациента с диабетом, требующего пожизненного приема лекарств и терапии, контроля диеты и управления образом жизни для стабилизации болезни, и ему нужно будет посвятить всю жизнь тщательному управлению факторами риска кариеса для сохранения контролируемости заболевания.

Таблица 2.8 Анамнестические факторы, связанные с повышенным риском развития кариеса

Таблица 2.9 Результаты клинического обследования, ассоциируемые с повышенным риском развития кариеса

Общее здоровье

Общее состояние здоровья пациента оказывает значительное влияние на суммарный риск развития кариеса. Ухудшение здоровья сигнализирует о необходимости усиления профилактических мер, включая более частые осмотры. У каждого пациента есть эффективная система наблюдения и уничтожения чужеродных бактерий. Эффективность иммунной системы пациента зависит от общего состояния здоровья. Пациенты, проходящие курс лучевой или химиотерапии, имеют значительно сниженный иммунитет и подвержены риску развития кариеса.

Пациентов с ограниченными возможностями здоровья следует обследовать на предмет изменений в следующих позициях: индекс зубного налета, анализ dissolve, состоянием слизистой оболочки полости рта, десен и зубов. Ранние признаки повышенного риска включают увеличение биопленки; отекшая, кровоточащая десна; сухость во рту с красной глянцевой слизистой оболочкой; и начальные кариозные поражения зубов. Снижение слюноотделения часто встречается при острых и хронических системных заболеваниях и является причиной резкого увеличения биопленки. Амбулаторные пациенты с хроническими заболеваниями часто принимают несколько лекарств, которые по отдельности или в комбинации могут значительно снизить слюноотделение (см. табл. 2.4). При обнаружении признаков или симптомов при осмотре полости рта необходимо проверить слюну на вязкость и буферную емкость.

Диета

Сахароза пищи оказывает два важных вредных воздействия на то, как биопленка влияет на развитие кариеса. Во-первых, частое употребление в пищу продуктов, содержащих сахарозу, обеспечивает изменение профиля биопленки от некариесогенной биопленки к кариесогенной. Во-вторых, зрелая биопленка, часто подвергающаяся воздействию сахарозы, быстро превращает ее в органические кислоты, что приводит к глубокому и длительному снижению pH. Активность кариеса сильнее всего стимулируется частотой, а не количеством потребляемой сахарозы. Мнение о том, что чрезмерное и частое потребление сахарозы может вызвать кариес, широко распространено и хорошо известно неспециалистам. Несмотря на эти знания, изменение диеты с целью борьбы с кариесом не закрепилось как мера общественного здравоохранения. Для отдельного пациента изменение диеты может быть эффективным, если пациент должным образом мотивирован и находится под наблюдением. Свидетельства новой активности кариеса у подростков и взрослых указывают на необходимость диетического консультирования. Цели диетического консультирования должны состоять в том, чтобы определить источники сахарозы и кислых продуктов в рационе, а также снизить частоту их употребления. Небольшие диетические изменения, такие как замена перекусов продуктами без сахара, будут приняты более охотно, чем радикальные изменения. Обширный (или острый) кариес (быстро развивающийся процесс, обычно затрагивающий несколько зубов) является признаком грубого несоответствия питания, полного отсутствия гигиены полости рта, системного заболевания или комбинации этих патологических факторов. Множественный кариес, который обнаруживается в основном на проксимальных поверхностях, может указывать на диету как на главный движущий фактор, тогда как острый кариес в пришеечных зонах и межзубных участках может указывать на диету и гигиену в качестве причинных факторов. Наличие множественного кариеса свидетельствует о необходимости всестороннего обследования пациента. За подробностями следует обращаться к учебникам по кариесологии, питанию и медицине.

Пациентам из группы высокого риска следует регулярно проводить официальный анализ диеты для выявления кариесогенных продуктов и напитков, которые ими часто употребляются. Этот анализ можно проводить, попросив пациента вспомнить все, что было съедено за последние 24 часа (24-часовое интервью по диете). В качестве альтернативы, более подробный анализ диеты может быть облегчен, если попросить пациента записать диетический дневник, который обычно состоит из периода от 5 до 7 дней подряд, при этом 2 дня обследования являются выходными днями, поскольку диеты пациентов часто значительно меняются по выходным. Пациенту следует предоставить форму, в которой каждый день разделен на шесть сегментов (завтрак, поздний завтрак, обед, полдник, ужин и вечерний прием пищи), и пациенту следует дать указание записывать все, что было проглочено, включая лекарства, количество и время потребления.

Таблица 2.10 Методы лечения кариеса по медицинской модели

Таблица 2.11 Стратегии лечения

Рис. 2.40 Эрозии и плохой уход в домашних условиях, приведший к кариесу. Молодая пациентка с сильным поражением вестибулярных поверхностей боковых зубов. Впоследствии у этой пациентки была обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с частой регургитацией желудочного сока. Слишком интенсивная чистка зубов и кислотная деминерализация зубов ускорили потерю структуры зубов (А и В). Области сильного повреждения демонстрируют гиперчувствительность дентина. Повышенная чувствительность дентина стала симптомом, который заставил пациентку обратиться за стоматологической помощью. Когда пациентке посоветовали уменьшить интенсивную чистку зубов, чистка зубов полностью прекратилась. Быстро возросла активность кариеса (С и D).

Дневник затем анализируется стоматологом и обсуждается с пациентом, чтобы предложить подходящие альтернативы. Стоматолог должен сосредоточиться на типе кариесогенных продуктов и временных интервалах между их потреблением, а также продолжительности воздействия каждого кариесогенного эпизода. Например, если пациент должен был записать «10:00 AM 1 содовая», стоматолог должен уточнить тип потребляемой содовой, количество содовой и время, в течение которого нужно закончить прием содовой. Стакан содовой на 8 унций, выпитый за 5 минут, будет иметь другое воздействие, чем стакан на 20 унций, выпитый за 2 часа.

Гигиена полости рта

Поверхности зубов без биопленки не разрушаются. Ежедневное удаление биопленки с помощью зубной нити и чистки зубов фторсодержащей зубной пастой — лучшая мера профилактики кариеса и заболеваний пародонта на уровне пациента (рис. 2.40 и 2.41). Loe установил, что наддесневой налет является этиологическим фактором гингивита. Длительный гингивит может привести к повреждению эпителиального прикрепления и прогрессированию до более серьезного заболевания пародонта. Хотя оценка налета не является надежным индикатором риска развития кариеса, наличие биопленки над поражением может помочь оценить активность поражения. Эффективный контроль биопленки с помощью мер гигиены полости рта с использованием фторсодержащей зубной пасты приводит к разрешению воспалительного процесса в десне и реминерализации любой первоначально деминерализованной эмалевой поверхности.

Еще одним дополнением к регулярной чистке зубов щеткой и зубной нитью является регулярное использование электрических зубных щеток и устройств для ирригации полости рта. Недавнее исследование продемонстрировало, что эти устройства эффективны при удалении биопленки и, что более важно, при регулярном использовании изменяют состав биопленки в благоприятном направлении. Поскольку большинство пациентов не очень эффективно удаляют биопленку, чистка зубов может быть рассмотрена больше как механизм доставки фторидов. Рекомендации чистить зубы щеткой не менее 2 минут и не полоскать при этом рот могут улучшить результаты при соблюдении режима. Кроме того, простые предложения, такие как ощупывание поверхности зубов языком, чтобы оценить, была ли удалена биопленка, могут улучшить осведомленность пациента и повысить эффективность.

Воздействие фтора

Самый высокий уровень доказательств в отношении профилактики и снижения развития кариеса подтвержден у воздействия на зубы фтора. В следовых количествах фтор повышает устойчивость структуры зуба к деминерализации и особенно важен для предотвращения кариеса (рис. 2.42). Когда фтор доступен во время периодов деминерализации зубов, он является основным фактором снижения активности кариеса. Фтор, по-видимому, является важным веществом для человека, но требуется только в очень малых количествах. У лабораторных животных, которых кормили полностью безфторидной диетой, через четыре поколения развивалась анемия и снижалась репродуктивная способность. У людей при доступности фтора значительно сокращается заболеваемость кариесом. Доступность фторидов для снижения риска кариеса в первую очередь достигается за счет фторирования общественных систем водоснабжения. Воздействие фтора может этой цели рекомендуется чистка зубов зубной нитью. Профессиональная чистка зубов (профессиональная профилактика) способна удалить значительное количество богатого фтором поверхностного слоя эмали и может быть контрпродуктивной. Подкисленный фосфатами фтористый гель эффективен, но существует потенциальный риск проглатывания чрезмерного количества фтора, особенно у маленьких детей. Подкисленный фосфатами фтористый гель выпускается в виде тиксотропных гелей и имеет длительный срок хранения. Фторид двухвалентного олова (8% F), другой вариант, который имеет горький металлический вкус; может обжечь слизистую; имеет короткий срок хранения. Хотя ион олова во фториде двухвалентного олова может вызывать окрашивание зубов, он также может быть полезен для остановки кариеса корня. Местные фторид-агенты следует применять в соответствии с рекомендациями производителя и всегда под наблюдением, чтобы ограничить проглатывание.

Рис. 2.42 А — начальные (белые пятна) поражения эмали (стадия 3 на рис. 2.28) могут реминерализоваться, оставаться неизменными или прогрессировать до полостных поражений. В этом исследовании, проведенном в сообществе с фторированным водопроводом, только 9 из 72 безполостных поражений стали кариозными полостями. Более половины безполостных поражений (37 из 72) регрессировали и стали неотличимы от нормальной эмали. В — белые пятна на эмали (стадия 3 на рис. 2.28) могут реминерализоваться, оставаться неизменными или прогрессировать до образования полости. Было проведено сравнительное исследование в сообществе с фторированным водоснабжением, опубликованное в 1966 году (Backer Dirks, 1966), с исследованием, проведенным в сообществе без фторирования, опубликованным в 2012 году (Ferreira Zandona et al., 2012). В исследовании 1966 г. были изучены 184 гладкие поверхности (щечные) за 7-летний период. В 2012 году за 4 года было исследовано 62 812 поверхностей, из которых 8652 были щечными. В обоих исследованиях были обнаружены кариозные полости лишь на очень небольшой части поверхностей (4% против 1-2%). Большинство начальных повреждений эмали на гладких поверхностях не прогрессируют до образования полости (только 13% прогрессировали до полости в 1966 году и только 10% — в 2012 году). При вовлечении других поверхностей, количество поражений, которые прогрессируют до стадии полости, возросло более чем вдвое (24%), но все же составило только четверть всех начальных поражений. На гладких поверхностях, даже если рассматривать полости в эмали, только 20% прогрессируют до стадии полости, обнажающей дентин; а когда включены все поверхности, 30% полостей эмали не прогрессируют до полостей, обнажающих дентин. (А взято из Backer Dirks О: Post-eruptive changes in dental enamel. J Dent Res 45:503-511,1966.)

Доступны различные фторсодержащие лаки, которые успешно предотвращают кариес. Лаки обеспечивают высокое поглощение фтор-иона эмалью и широко используются в качестве фторсодержащего средства как для молодых людей, так и для пожилых. Фторсодержащие лаки применяются профессионально и могут обеспечить наиболее экономичное средство доставки фтора к зубам. Эти лаки являются эффективными бактерицидными и профилактическими средствами против кариеса. Фторсодержащие лаки были разработаны несколько десятилетий назад в попытке улучшить технику нанесения фтора и улучшения его эффективности. Европейские страны уже много лет используют фтор-лаки. Многочисленные рандомизированные клинические испытания, проведенные за пределами США, указывают на эффективность и безопасность фторсодержащих лаков в качестве средств профилактики кариеса. Фтор-лаки позволяют осаждать большее количество фтора на поверхности эмали, особенно на ее деминерализованной поверхности. Фторид кальция осаждается на поверхности, и часто образуется фторапатит. Высокая концентрация поверхностно расположенного фторида также может служить резервуаром для фтора, который способствует реминерализации. Несмотря на то, что необходимы дополнительные исследования фторсодержащих лаков, использование их в качестве средства для профилактики кариеса следует расширить, поскольку они имеют преимущества перед другими фторсодержащими носителями для местного применения с точки зрения безопасности, простоты применения и концентрации фторида на поверхности эмали. Совет по научным вопросам Американской стоматологической ассоциации (ADA) недавно одобрил использование фторсодержащих лаков в качестве средств профилактики кариеса.

Таблица 2.12 Методы обработки фтором

Современные данные свидетельствуют о том, что фтор-лаки с концентрацией фторида натрия 5% являются наиболее эффективными из всех фторсодержащих продуктов для местного применения. У пациентов с высоким риском развития кариеса фтор-лак следует наносить каждые 3 месяца. Пациентам из группы умеренного риска показано его применение каждые 6 месяцев. Фтор-лак не показан пациентам из группы низкого риска.

При нанесении фторсодержащего лака врач высушивает слюну с поверхности зубов и наносит тонкий слой фторсодержащего лака непосредственно на зубы. Поскольку фтор-лак схватывается при контакте с влагой, тщательной изоляции участка не требуется. Перед нанесением необходима только очистка зубов, а не профессиональная гигиена. Главный недостаток фторсодержащего лака — это временное изменение цвета зубов. Пациентам следует избегать еды в течение нескольких часов и не чистить зубы до следующего утра после нанесения лака.

Самостоятельно применяемые полоскания фтором имеют аддитивный эффект (снижение примерно на 20%) при использовании в сочетании с местным или системным лечением фтором. Фторсодержащие полоскания показаны пациентам из группы высокого риска и пациентам, у которых в последнее время наблюдается повышение активности кариеса. Две разновидности ополаскивателей с фтором имеют одинаковую эффективность: (1) высокая доза — низкая частота и (2) низкая доза — высокая частота. Высокие дозы (0,2% F) — полоскания с редким применением лучше всего использовать в контролируемых еженедельных программах полоскания в государственных школах. Низкие дозы (0,05% F) — частые полоскания лучше всего подходят отдельным пациентам дома. Пациентам с высоким риском или имеющимся кариесом следует рекомендовать использовать полоскание ежедневно. Оптимальное время применения — вечером. Полоскание следует многократно пропустить между зубами, а затем сплюнуть, а не проглотить. После полоскания следует избегать еды и питья.

Всем пациентам рекомендуется регулярное использование безрецептурных средств для ухода за зубами, содержащих фтор, три раза в день. Эти зубные пасты обычно содержат 0,32% фторида натрия (1450 ppm). Пациентам 6 лет и старше из группы умеренного и высокого риска рекомендуются рецептурные средства для ухода за зубами, содержащие более высокие концентрации фторида. Эти продукты обычно содержат 1,1% фторида натрия (5000 ppm) и могут безопасно использоваться до трех раз в день в этой возрастной группе. Для большей их эффективности пациенты должны быть проинструктированы о том, чтобы не полоскать рот после чистки зубов и избегать еды и питья в течение 30 минут после использования.

Фторид диамина серебра

Фторид диамина серебра (SDF) — это раствор для местного применения, используемый в качестве противокариозного средства и средства для снижения гиперчувствительности.

SDF был недавно одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) как средство против гиперчувствительности и используется по неосновному назначению для приостановки кариозных поражений. И серебро, и фтор играют активную роль в механизмах остановки развития кариеса и лечения гиперчувствительности зубов. Серебро обладает антибактериальным действием, которое замедляет деминерализацию и усиливает реминерализацию. SDF из-за простоты использования рекомендован для остановки больших кариозных поражений, что позволяет не только сохранить структуру зуба, но и обеспечить лечение групп пациентов, которые либо не имеют доступа к традиционному реставрационному лечению, либо которым сложно провести стандартное лечение. Главный недостаток SDF заключается в том, что при осаждении серебра кариозный дентин окрашивается в черный цвет. Некоторые исследователи изучали использование SDF при кариесе корня и обнаружили, что он эффективен для предотвращения развития корневого кариеса.

Применение SDF обычно требует только удаления биопленки и нанесения продукта с помощью микробранша в течение 3 минут ABS, затем либо промывания области водой, либо покрытия поражения фтор-лаком. Ткани десны и губы следует покрывать вазелином, чтобы избежать пятен. Такой подход может быть применен у пациентов, которые иначе не смогли бы получить лечение, как недорогая альтернатива остановке кариозных поражений и сохранению зубных рядов (рис. 2.43). Однако антикариозный эффект SDF может со временем снижаться. Сообщалось, что до 50% приостановленных поражений были реактивированы через 24 месяца после однократного применения SDF. Авторы пишут, что это, вероятно, было связано с сохраняющейся биопленкой кариозных полостей. Таким образом, есть основания для восстановления этих приостановленных поражений как с точки зрения лечения кариеса, так и с точки зрения функциональности и эстетики.

Иммунизация

В течение многих лет исследователи пытались разработать эффективную противокариозную вакцину. Несколько прототипов были испытаны на животных, но в настоящее время ни безопасность, ни эффективность такой вакцины не были продемонстрированы на людях.

Даже если бы была разработана противокариозная вакцина, остаются некоторые опасения, которые могут повлиять на ее широкое использование. Во-первых, необходимо определить потенциальные побочные эффекты вакцины. Безопасность такой вакцины пока не доказана; остаются опасения по поводу возможной перекрестной реакции с тканями сердца человека. Во-вторых, ее стоимость необходимо сравнивать со стоимостью фторирования воды в общественных местах, которое недорого и уже эффективно снижает кариес. Вакцинация может быть не более эффективной, чем терапия фтором, безопасность которой доказана. Однако может оказаться целесообразным использовать вакцину против кариеса, когда фторирование воды в общественных местах нецелесообразно в развитых странах, и это может быть полезно в развивающихся странах. В-третьих, ограничения, налагаемые государственными регулирующими органами, могут повлиять на широкое использование противокариозной вакцины.

Слюна

Слюна, как отмечалось ранее в этой главе, обеспечивает эффективную первую линию защиты от кариеса. Слюна работает путем разбавления кислоты, образующейся в биопленке, смывания кислоты (проглатывание), буферизации образовавшейся кислоты (бикарбонат + фосфат) и содействия реминерализации (кальций + фосфат). Слюна также работает, образуя пленку. При нарушении нормальной скорости слюноотделения пациенты обычно подвергаются высокому риску развития кариеса.

Старение обычно не приводит к снижению скорости слюноотделения, однако у многих пожилых пациентов наблюдается снижение скорости слюноотделения в результате приема лекарств от системных заболеваний. Многие обычно назначаемые лекарства вызывают гипосаливацию как потенциальный побочный эффект. Недавнее исследование показало, что 63% из 200 наиболее часто назначаемых лекарств в Соединенных Штатах имеют побочный эффект в виде снижения скорости слюноотделения.

Рис. 2.43 А — молодой пациент с высоким риском кариеса. Зуб №17 с развившимся кариесом. Зуб был бессимптомным, с несформированными корнями. В — эмаль, не имеющая подлежащей основы, была удалена, размягченные ткани оставлены на дне пульпы, чтобы избежать обнажения пульпы. С — SDF был нанесен и оставлен на 3 минуты. Наблюдается потемнение дентина. Зуб восстановлен амальгамой и бессимптомен. D — зуб с коронкой из PFM и вторичным кариесом корня на дистальной поверхности с трудным доступом для реставрации. Е — нанесенный SDF и затемненный дентин. (А-С любезно предоставлены Dr. Nguyen Ngoc, resident Graduate Operative Program at UNC; D и E любезно предоставлены Dr. Epure, resident Graduate Operative Program at UNC.)

Одной из важных стратегий профилактики кариеса у таких пациентов является увеличение скорости слюноотделения и, таким образом, увеличения соответствующей ее буферной способности. Для этих пациентов очень важен сбор исходных данных о скорости слюноотделения. Существуют коммерческие наборы для оценки слюноотделения. Эти наборы предоставляют данные о скорости слюноотделения, pH слюны и уровне буферной емкости. Если образцы слюны отправляются на микробиологическое тестирование, можно определить конкретное количество MS и лактобактерий. После этого могут быть инициированы специальные способы для улучшения скорости слюноотделения и уменьшения количества бактерий. Последующее повторное тестирование необходимо для определения относительной эффективности стратегии.

При попытке улучшить скорость слюноотделения может потребоваться консультация с врачом пациента. Возможно, будет назначен менее ксерогенный препарат или снижена доза текущего препарата. Может оказаться полезным изменение времени приема лекарств. Назначение стимуляторов слюны, таких как пилокарпин или цевимелин, может быть очень полезным для пациентов с нормально функционирующими слюнными железами, но у которых наблюдается гипосаливация, вызванная лекарствами.

Другие стратегии для улучшения скорости слюноотделения включают увеличение потребления воды, использование леденцов / мятных конфет без сахара несколько раз в день и/или использование жевательной резинки с ксилитом. Ксилит будет обсуждаться в следующем разделе.

Химические агенты

Были предложены химические агенты, которые помогают воздействовать на биопленку. Было показано, что эти агенты снижают MS, но не доказано, что только это может изменить исходы кариеса. Перед началом процедур по уменьшению количества кариесогенных бактерий в полости рта необходимо провести бактериальное тестирование для определения исходных микробиологических показателей. Образцы слюны могут быть проверены на конкретные уровни MS и лактобактерий; коммерческие устройства могут помочь оценить уровень АТФ в биопленке. Количество бактерий или уровни АТФ не являются надежными индикаторами риска, но могут быть полезны в качестве инструментов мотивации для пациентов.

Существуют различные противомикробные препараты (табл. 2.13). Как уже говорилось, фтор обладает антимикробным действием. Были предложены две различные стратегии для уменьшения количества бактерий. Традиционный подход заключается в использовании жидкости для полоскания рта, лака с хлоргексидином (CHX) или того и другого вместе с рецептурной зубной пастой с фтором. При использовании этого подхода целесообразно использовать зубную пасту, не содержащую лаурилсульфат натрия (SLS), который вызывает пенообразование в средствах для ухода за зубами. Однако данные неоднозначны в отношении того, что SLS снижает способность CHX уменьшать образование биопленок. Хотя CHX снижает MS, нет никаких доказательств того, что он снижает частоту развития кариеса в отсутствие фтора.

CHX был впервые применен в США в качестве ополаскивателя и впервые использовался для пародонтальной терапии. Пациентам из группы высокого риска назначали его в виде полоскания 0,12% для краткосрочного использования. Он также доступен в виде лака, и наиболее эффективный способ использования лака — это профессионально наносимый материал. Раствор хлоргексидина глюконата (0,12%) эффективен из-за своей способности хелатировать катионы и, как следствие, нарушать клеточную адгезию, функцию клеточных мембран и способность MS поглощать глюкозу и производить глюканы, а также нарушать метаболизм MS, что приводит к снижению количества MS. Emilson пришел к выводу, что лаки с CHX эффективно снижают риск, связанный с MS, хотя недавние доказательства не столь убедительны в отношении полоскания с использованием CHX. Поскольку существует лишь слабая корреляция использования CHX с уменьшением кариеса, несмотря на некоторые положительные данные, в настоящее время этот препарат очень ограниченно применяется в качестве регулярно используемого противомикробного средства для лечения кариеса.

Таблица 2.13 Антибактериальные вещества

Ксилит — это натуральный пятиуглеродный сахар, получаемый из березы. MS не может ферментировать (метаболизировать) ксилит, поэтому кислота не образуется. Со временем ксилит снижает количество MS в биопленке. Обычно пациентам рекомендуется жевать две пластинки ксилитной жевательной резинки, содержащей в общей сложности 1 г ксилита, через 3-6 минут после еды или перекуса. Жевание любой жевательной резинки без сахара после еды снижает ацидогенность биопленки, потому что жевание стимулирует слюноотделение, что улучшает буферизацию сниженной pH, происходящее после еды. Однако снижение частоты кариеса эффективнее, когда ксилит используется в качестве заменителя сахара. Хотя есть некоторые предположения, что ксилит может снизить частоту развития кариеса, усилить реминерализацию и помочь остановить кариес дентина, в исследованиях на взрослых не смогли подтвердить его роль в борьбе с кариесом, за исключением кариеса корня. Доказательства, подтверждающие эффективность использования препаратов ксилита для уменьшения кариеса как у взрослых, так и у детей, очень слабые.

Было предложено множество других химических агентов, избирательно убивающих грамположительные кариесогенные сообщества бактерий. Среди них прополис, нутрицевтические фенолы из корня солодки, аргинин и бактерицидные продукты, такие как 0,2%-ный гипохлорит натрия в виде полоскания для полости рта. Однако, несмотря на влияние этих методов на снижение количества кариесогенных бактерий, они, как было показано, в отсутствие фтора действительно не снижают заболеваемость кариесом. Кариес — это заболевание, вызываемое биопленками, которое регулируется диетой; следовательно, изменение количества бактерий будет иметь краткосрочное влияние на процесс развития кариеса. В отсутствие других изменений, например значительного снижения потребления ферментируемых углеводов, микробиом биопленки будет продолжать адаптироваться к ацидогенной и кислотной среде, вызванной сильной кариесогенной диетой; эти противомикробные методики мало повлияют на исход кариеса.

Кальций и фосфатные соединения

Аморфные кальций-фосфатные (ACP) продукты стали коммерчески доступными и, как сообщается, обладают потенциалом реминерализации структуры зубов. ACP — это реактивное и растворимое соединение фосфата кальция, которое высвобождает ионы кальция и фосфора для преобразования в апатит и реминерализации эмали, когда оно вступает в контакт со слюной. Формируясь на эмали зуба и в дентинных канальцах, ACP обеспечивает резервуар ионов кальция и фосфора в слюне. Фосфопептид казеина (CPP) — это белок, полученный из молока, который связывается с биопленкой зуба и используется для стабилизацииACP. Недавно были представлены продукты для реминерализации, в которых CPP используется в качестве средства доставки и поддержания состояния перенасыщения ACP на поверхности зуба или около нее. Некоторые из этих продуктов содержат другие средства для профилактики кариеса, такие как фтор и ксилит (например MI Paste Plus, GC America, Alsip, IL). Также сообщалось, что жевательная резинка, пастилки и растворы для местного применения, содержащие CPP-ACP, реминерализуют белые пятна. Многочисленные данные указывают на то, что комплекс CPP-ACP при регулярном использовании эффективен при реминерализации эмали; однако в большинстве этих исследований не рассматривалось его влияние независимо от фтора. Продукты CPP-ACP нельзя назначать пациентам с аллергией на молочные белки.

Пробиотики

Один из новых подходов к уменьшению кариеса зубов, появившийся в последние годы, — это пробиотики. Основная идея заключается в том, чтобы заселить ротовую полость бактериями, которые будут конкурировать с кариесогенными бактериями и в конечном итоге заменят их. Очевидно, что пробиотические бактерии не должны вызывать серьезных побочных эффектов.

Был представлен ряд коммерческих продуктов, безопасность которых была продемонстрирована в краткосрочных исследованиях. Однако их относительный уровень эффективности остается неизвестным. Было высказано предположение, что для того, чтобы пробиотические микроорганизмы завоевали доминирующую позицию, необходимо сначала устранить существующие патогены. Концепция пробиотиков является многообещающей, но требуется значительно больше исследований.

Герметики

Хотя обработка фтором является наиболее эффективной для предотвращения кариеса гладких поверхностей, она менее эффективна для предотвращения кариеса в ямках и фиссурах. Использование герметиков является эффективным профилактическим средством лечения кариеса в местах ямок и фиссур. Герметики обладают тремя важными профилактическими эффектами. Во-первых, герметики механически заполняют ямки и фиссуры полимером на основе смолы. Во-вторых, поскольку ямки и фиссуры физически закрыты от ротовой среды герметизирующей смолой, MS и другие кариесогенные организмы больше не имеют доступа к их предпочтительной среде обитания. В-третьих, герметики облегчают очистку поверхности зуба, где расположены ямки и фиссуры, с помощью зубной щетки и жевания (рис. 2.44 и 2.45).

Основываясь на доступной научной литературе, герметики для ямок и фиссур подходят для предотвращения кариеса на чувствительных зубах и в определенных пределах для остановки начальных кариозных поражений. Появляется все больше доказательств того, что герметизация начальных поражений является эффективным средством остановки кариеса зубов.

Еще одна недавно представленная стратегия — использование герметиков на основе смол с чрезвычайно низкой вязкостью для инфильтрации кариозных поражений в стадии белого пятна на гладких поверхностях (рис. 2.46). Исследования in situ демонстрируют способность полимерных герметиков, также называемых инфильтрантами, предотвращать дальнейшую деминерализацию в кариесогенных условиях. Сообщается, что инфильтранты из смолы использовались на свободных (т.е. вестибулярных и лингвальных), а также на интерпроксимальных поверхностях эмали. Однако, как и при нанесении герметика на участки ямок и фиссур, этот метод требует особого внимания к деталям. Рандомизированное клиническое исследование, основанное на практике, показало, что инфильтрация более эффективна для предотвращения прогрессирования поражения, чем инструкции по гигиене полости рта, использование зубной нити и использование фторидов.

Рис. 2.44 А и В — герметик, нанесенный на центральную ямку второго моляра верхней челюсти. Этот зуб лечили из-за появления меловой эмали и размягчения в центральной ямке. Использовался высоконаполненный герметик (см. рис. 2.43).

Рис. 2.45 А и В — рентгенограмма первого моляра верхней челюсти с глубокой центральной ямкой, которая, кажется, проникает в дентин. С и D — центральная ямка закрыта высоконаполненным рентгеноконтрастным герметиком. Герметик хорошо виден на рентгенограмме.

Рис. 2.46 А — рентгенографическое изображение первого моляра нижней челюсти с проксимальным поражением на дистальной поверхности. В — зуб был инфильтрирован в соответствии с инструкциями производителя (Icon, DMG America). С и D — клинические изображения поражений гладкой поверхности на передних зубах до и после инфильтрации Icon (А предоставлено Dr. Andrea Cortes, Operative Dentistry Specialization Program, Университет Эль-Боске. В — Dr. Olga Lucia Zarta (руководитель), Dr. Ainimsay Benitez (резидентура), Operative Dentistry Specialization Program, Университет Эль-Боске Богота, Колумбия. С и D, перепечатано с разрешения Meyer-Lueckel Н, Paris, Zahnmedizin update 267-290, 2017.)

Вы читали отрывок из книги "Искусство и наука терапевтической стоматологии" - Андре Риттер

Купить медицинскую литературу по стоматологии в интернет-магазине shopdon.ru

Книга "Искусство и наука терапевтической стоматологии"

Авторы: Андре Риттер, Ли В. Боушелл, Харальд Хейманн

Седьмое издание мирового бестселлера посвящено продолжающемуся развитию терапевтической стоматологии. При работе над новым выпуском основная цель редакторов и участников состояла в том, чтобы представить книгу, которая бы стала надежным и заслуживающим доверия ресурсом как для студентов, так и для практикующих врачей-стоматологов.

Это столь необходимое для каждого стоматолога издание:

является симбиозом теории и практики и подкреплено обширными клиническими и лабораторными исследованиями;

представляет собой иллюстрированный последовательный, шаг за шагом подход в консервативной реставрационной и профилактической стоматологии;

обеспечивает исчерпывающее понимание кариеса с учетом авторитетных исследований по его лечению и предотвращению;

подчеркивает важность задачи лечения, связанной с устранением причин, лежащих в основе проблем пациентов, а не в простом восстановлении возникших повреждений.

К новинкам данного выпуска можно отнести:

Полноцветный дизайн – иллюстрации полностью переформатированы с учетом насыщенности цвета для лучшей демонстрации методик и деталей. В некоторых случаях были добавлены новые полноцветные фотографии.

Значительный пересмотр содержания. Текст оптимизирован для улучшенного восприятия и обучения.

Авторы посвящают седьмое издание доктору Клиффорду Стердевэнту, который был подлинным лидером в стоматологическом образовании и движущей силой для первых трех выпусков этой книги.

Купить медицинскую литературу по стоматологии в интернет-магазине shopdon.ru

Содержание книги "Искусство и наука терапевтической стоматологии" - Андре Риттер

1. Клиническое значение анатомии зубов, гистологии, физиологии и окклюзии
2. Кариес зубов: этиология, клиника, факторы риска и лечение
3. Обследование пациентов, осмотр, диагностика и планирование лечения
4. Основы препарирования зубов
5. Основные понятия адгезии к эмали и дентину
6. Светоотверждаемые реставрационные материалы
7. Подбор цвета и оттенка в оперативной стоматологии
8. Клиническая методика прямого восстановления композитом и стеклоиономером
9. Дополнительные консервативные эстетические мероприятия
10. Клиническая методика восстановления амальгамой
11. Пародонтология применительно к оперативной стоматологии
12. Цифровая стоматология в оперативной стоматологии
13. Стоматологические биоматериалы
14. Приборы и оборудование для препарирования зубов
15. Предварительные выводы по оперативной стоматологии
16. Адгезивные шинирующие конструкции и мостовидные протезы
17. Прямые реставрации из золота
18. Реставрации полостей II класса цельнолитыми металлическими конструкциями

Купить медицинскую литературу по стоматологии в интернет-магазине shopdon.ru