Миома — наиболее распространенная доброкачественная опухоль малого таза у женщин. Частота ее встречаемости у женщин 50 лет и старше составляет 80% у представительниц негроидной расы и 70% — у представительниц европеоидной расы. У женщин других рас отмечается меньшая распространенность (до 50% среди всех женщин в перименопаузе).
Считается, что миомы являются моноклональными и образуются из единственного миоцита, в котором развивается соматическая мутация, в результате чего он начинает расти. Цитогенетические аномалии обнаруживаются в 40% миом. Известно, что эстроген и прогестерон стимулируют рост миомы. Хотя большинство миоматозных узлов не проявляются клинически, некоторые из них могут вызывать кровотечение, боль, учащенное мочеиспускание, запор и даже приводить к прерыванию беременности и бесплодию, а также оказывать масс-эффект. Наличие клинических проявлений миомы — одно из наиболее частых показаний к гистерэктомии.
Данные УЗИ
Миома представляет собой солидное образование с гипо- или изоэхогенной структурой по данным УЗИ, окруженное миометрием. Она хорошо очерчена, имеет акустические тени, часто образующие фигуры и линии. В миомах могут выявляться кальцификаты, часто по окружности миоматозного узла. При дегенерации миомы внутри нее может образовываться кистозный компонент. Данные ЦДС при миоме могут варьировать. В некоторых миомах выявляется богатый кровоток, в других — слаборазвитый. В связи с этим специфичных для миомы признаков, выявляемых при ЦДС, не существует. ЦДС может помочь обнаружить источник кровоснабжения миоматозного узла. Если миома имеет ножку, ее легко принять за опухоль яичника.
Ниже миомы будут описаны в зависимости от их расположения в матке.
Интрамуральная
Чаще всего миома располагается интрамурально, в пределах миометрия.
Подслизистая
Миома, выступающая в полость матки, называется подслизистой. Иногда она может располагаться в полости матки, иметь ножку и проскальзывать вниз в шейку матки, так как матка выталкивает ее. 3D-УЗИ и соногистерография могут быть очень полезны для определения объема подслизистой части миомы, выступающей в полость матки.
Субсерозная
Миоматозный узел, выступающий над поверхностью серозной оболочки и придающий бугристый вид наружной поверхности матки, называется субсерозным.
Миома на ножке
Миома, растущая на узком основании кнаружи от субсерозной миомы, называется миомой на ножке. В некоторых случаях такие миоматозные узлы могут получать кровоснабжение от соседних органов и становиться «паразитическими», больше не связанными с маткой, что делает УЗ-диагностику еще более запутанной и сложной.
Дегенерирующая миома
Различия между скоростью роста миомы и ее кровоснабжением могут привести к развитию инфаркта части (чаще всего — центральной) миоматозного узла. Дегенерирующая миома может иметь различную УЗ-картину, наиболее часто она выглядит как образование кольцевидной формы с кистозным центром и толстыми стенками, расположенное в пределах матки. Острый инфаркт миомы проявляется выраженной болью и чаще всего развивается во время беременности. Иногда дегенерирующие миомы могут имитировать кистозные образования яичников, особенно если они имеют ножку или множество перегородок.
Рис. М2-1. 3D-изображение, на котором видна интрамуральная миома в правой половине тела матки.
Данное издание представляет собой богато иллюстрированный (более 600 иллюстраций) справочник по ультразвуковой диагностике наиболее частых гинекологических заболеваний.
Книга «Ультразвуковые исследования в гинекологии» состоит из трех разделов.
В первом из них помещены статьи по ультразвуковой диагностике отдельных заболеваний, построенные по определенной схеме, которая включает наряду с прочими рубриками лаконичное и в то же время содержательное описание клинических сведений, позволяющих лучше понять и правильно интерпретировать изменения, выявляемые при УЗИ. В зависимости от особенностей патологии даются рекомендации по оптимальной методике исследования — в В-режиме, 3D-УЗИ, цветовому допплеровскому картированию и соногистерографии с введением физиологического раствора в полость матки.
Во втором, сравнительно небольшом, разделе описана нормальная ультразвуковая картина органов малого таза и наиболее часто встречающиеся варианты нормы. Завершающий раздел — описание 26 клинических случаев.
Рак яичников занимает 2-е место по частоте среди всех злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (после рака эндометрия) с риском развития в течение жизни 1–2%; у пациенток с раком яичников наблюдается высокая смертность (общая 5-летняя выживаемость — 45%). Семейная предрасположенность у женщин с раком яичников прослеживается в 5–10% случаев и обычно связана с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2. Риск развития рака яичников увеличивается с возрастом; чаще всего заболевание встречается у женщин в постменопаузе. Большая часть опухолей яичников относится к эпителиальному типу, среди которых чаще всего встречается серозная цистаденокарцинома (более 50%); клеточные типы рака яичников те же, что и обнаруживаемые в маточных трубах. Эндометриоидные аденокарциномы (15–20% всех эпителиальных опухолей яичников) и светлоклеточные опухоли яичников (6% всех эпителиальных опухолей) сочетаются с тазовым эндометриозом и чаще встречаются у молодых женщин. Муцинозная аденокарцинома (5–10% всех эпителиальных опухолей) является муцинпродуцирующей опухолью, представленной клетками кишечного или эндоцервикального типа. Другими редкими видами рака яичников являются карциносаркома (эпителиально-мезенхимальная смешанная опухоль), переходноклеточный рак, плоскоклеточный рак и опухоль Бреннера (см. разделы по указанным заболеваниям).
Считается, что рак яичника растет de novo из поверхностного эпителия (мезотелия) яичника. Однако последние данные свидетельствуют о том, что наиболее часто рак яичника растет из маточной трубы. Предшествующее поражение, называемое серозным интраэпителиальным раком маточной трубы, очень похоже на низкодифференцированный серозный рак яичника. Согласно современным представлениям, наибольшее количество таких опухолей развивается из серозного интраэпителиального трубного рака на фимбриях маточных труб с последующим распространением на яичник.
Даже после удаления яичника у пациентки может развиваться первичный рак брюшины. Это новообразование, известное как серозный поверхностный папиллярный рак, имеет внеяичниковое происхождение и считается очень агрессивным.
Данные УЗИ
Данные ЦДС при изучении объемных образований яичников наиболее показательны для дифференциации между злокачественными и доброкачественными опухолями — при условии, что исследование проводит опытный специалист. В целом однокамерные простые кисты с ровными краями, без узлов и признаков внутреннего кровотока, как правило, являются доброкачественными. Пальцевидные выросты с богатым кровотоком, крупными или неровными солидными компонентами, толстыми перегородками и неровными стенками являются характерными признаками злокачественных новообразований. Однако эти признаки характерны для всех эпителиальных опухолей яичников, поэтому по данным УЗИ невозможно поставить точный гистологический диагноз. При прогрессировании опухоли зачастую могут возникать асцит и обсеменение брюшины опухолевыми тканями (метастазами), что хорошо видно при УЗИ.
ЦДС и оценка визуальной картины играют важную роль в обнаружении видимых сосудов или их отсутствия в солидных участках опухоли. Ранее было показано, что спектральное ЦДС может быть эффективным для разграничения злокачественных и доброкачественных поражений. Несмотря на то что сосуды в злокачественных новообразованиях имеют более низкий индекс сопротивления и более выраженный диастолический кровоток по сравнению с таковыми при доброкачественных опухолях, эти признаки в пременопаузе не являются диагностически значимыми. Желтое тело хорошо васкуляризировано и имеет низкий индекс сопротивления, схожий с таковым у доброкачественных опухолей, что делает волновую спектральную допплерографию диагностически ценным методом, но только у женщин в постменопаузе. Картирование кровеносных сосудов в центре образования еще более информативно, чем волновая спектральная допплерография. Совсем недавно несколько авторов предложили использовать 3D-УЗИ и энергетическую допплерографию для количественной оценки кровотока в солидных областях опухолей. Сосудистые индексы по данным 3D-УЗИ, использовавшиеся для количественной оценки кровотока, включали индекс васкуляризации, индекс кровотока и индекс «васкуляризация–кровоток». Несмотря на то что индексы кровотока в образовании могут иметь разные значения, это не означает, что их обязательно следует учитывать при субъективной оценке результатов УЗИ, когда исследование выполняет опытный специалист.
Многоцентровая Международная группа анализа опухолей яичников (IOTA) исследовала несколько подходов к определению факта злокачественности объемного образования в придатках матки. Выведено 5 простых признаков, позволяющих предположить злокачественную природу опухоли яичника:
М1 — неровные контуры;
М2 — асцит;
М3 — ≥4 выростов;
М4 — многокамерная солидная опухоль неправильной формы с наибольшим диаметром ≥100 мм;
М5 — выраженное кровоснабжение.
Группа также выделила 5 признаков, характерных для доброкачественных образований:
В1 — однокамерность;
В2 — солидные компоненты имеют наибольший диаметр <7 мм;
В3 — акустические тени;
В4 — многокамерность опухоли с ровными границами;
В5 — отсутствие видимого кровотока.
Наличие как минимум одного М-признака при отсутствии В-признаков говорит о злокачественной природе опухоли. Если, напротив, присутствует как минимум один В-признак, а М-признаков нет, то опухоль считается доброкачественной. Если в образовании присутствуют как В-, так и М-признаки, диагноз на основании этих данных не может быть установлен.
Группа исследовала 1938 пациенток с объемными образованиями в придатках матки, из которых 1396 (72%) имели доброкачественные опухоли, 373 (19,2%) — первичный инвазивный рак, 111 (5,7%) — пограничный рак, а 58 (3%) пациенток — метастатические опухоли яичников. М- и В-признаки позволили поставить диагноз в 77% случаев. В оставшихся 23% случаев для постановки диагноза потребовалась помощь специалиста, имеющего большой опыт в интерпретации визуальной картины опухолей. Чувствительность и специфичность этих простых принципов определения злокачественности образования составили 92 и 96% соответственно. Для сравнения, чувствительность и специфичность субъективной оценки специалистом — 91 и 96% соответственно. Группа IOTA также сообщила, что определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови не улучшает показатели диагностической УЗ-модели. Последние данные свидетельствуют о том, что серийная оценка уровней онкомаркера СА-125 с учетом динамики у каждой пациентки отдельно может быть более эффективной, чем использование фиксированного порогового значения нормы.
Таким образом, оценка морфологических критериев по УЗИ и субъективная оценка экспертом имеют схожие параметры, но неидеальную точность. В обоих случаях около 15% доброкачественных и 10% злокачественных новообразований при диагностике будут интерпретированы неверно. Кроме того, не существует данных о том, что какие-либо другие методы визуализации подходят для оценки новообразований яичников больше, чем УЗИ.
Рис. Р3-1. Рак яичника размером 7 см. Трансвагинальный доступ. Видно образование, напоминающее солидное, с выраженным кровотоком и неровными извитыми сосудами.
Рис. Р3-2. Рак яичника размером 9 см: внутри крупного солидного образования видны мелкие кистозные области с выраженной васкуляризацией. C. Низкий индекс сопротивления (0,4) при проведении спектрального ЦДС. Такой выраженный диастолический кровоток чаще всего наблюдается в злокачественных опухолях, однако явное наличие дезорганизованных сосудов в центре образования — наиболее важный признак, обнаруженный при ЦДС.
Данное издание представляет собой богато иллюстрированный (более 600 иллюстраций) справочник по ультразвуковой диагностике наиболее частых гинекологических заболеваний.
Книга «Ультразвуковые исследования в гинекологии» состоит из трех разделов.
В первом из них помещены статьи по ультразвуковой диагностике отдельных заболеваний, построенные по определенной схеме, которая включает наряду с прочими рубриками лаконичное и в то же время содержательное описание клинических сведений, позволяющих лучше понять и правильно интерпретировать изменения, выявляемые при УЗИ. В зависимости от особенностей патологии даются рекомендации по оптимальной методике исследования — в В-режиме, 3D-УЗИ, цветовому допплеровскому картированию и соногистерографии с введением физиологического раствора в полость матки.
Во втором, сравнительно небольшом, разделе описана нормальная ультразвуковая картина органов малого таза и наиболее часто встречающиеся варианты нормы. Завершающий раздел — описание 26 клинических случаев.
Аденомиоз — патологическое состояние, при котором железы и строма эндометрия обнаруживаются вне его обычных границ, в миометрии. Эта эктопическая ткань эндометрия способна вызывать гипертрофию окружающего ее миометрия. Данный процесс может быть очаговым или диффузным, что выражается в вариабельности УЗ-картины при данном состоянии. Зона контакта эндометрия и миометрия становится размытой и нечеткой вследствие выраженного врастания эндометрия в подлежащий миометрий, вплоть до полного стирания границ между этими двумя обычно четко разграниченными структурами (данный феномен может быть представлен в виде отдельных очагов или распространяться на всю матку).
Данные УЗИ
Генерализованный аденомиоз
Матка обычно увеличена и имеет шарообразную форму. Миометрий разнородный и, как правило, с одной стороны шире, чем с другой. Гетерогенность миометрия зачастую связана с наличием в нем кист, которые представляют собой участки расширенных желез или кровоизлияний, вызванных повторяющимися кровотечениями. Кроме того, подобные кисты часто обнаруживаются субэндометриально.
Аденомиома
Аденомиома представляет собой частично ограниченный гетерогенный очаг в миометрии, что сближает ее по характеристикам с миомой, но аденомиома, как правило, не имеет четких границ. Однако этого недостаточно, чтобы отличить аденомиому от миомы. Аденомиома может выступать в полость матки в виде полипа с широким основанием (полипоидная аденомиома).
При помощи 3D-УЗИ выявляется множество линейных гиперэхогенных полос, направленных из эндометрия в миометрий, что создает «лохматый» внешний вид полости эндометрия на корональном срезе матки.
Хотя магнитно-резонансная томография (МРТ) успешно использовалась для диагностики аденомиоза, теперь в ней нет необходимости, потому что УЗИ имеет практически такую же точность. На основании 23 статей (данные исследований с участием 2312 женщин) было проведено сравнение УЗИ и МРТ. Чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ составили 72 и 81% соответственно, тогда как чувствительность и специфичность МРТ составили 77 и 89% соответственно.
Диагностика аденомиоза при помощи допплерографии, как правило, не дает подобного эффекта, поскольку количество кровеносных сосудов сильно варьирует и не является патогномоничным признаком.
Дифференциальная диагностика
Если очаг аденомиоза ограниченный, его можно принять за миому или полип, выступающий в полость матки. Вследствие наличия очагов просветления и неоднородности в структуре миометрия иногда диагностируют злокачественное новообразование матки (хотя оно и встречается очень редко). Ключом к постановке верного диагноза у пациенток с хронической болью и нарушением менструального цикла является асимметрия толщины миометрия при сравнении заднего и переднего отделов в продольной плоскости, а также наличие характерного признака — «лохматой» границы эндометрия при УЗИ.
Клинические аспекты и рекомендации
Традиционно обильные менструальные кровотечения (меноррагия) и болезненные менструации (дисменорея) считаются основными симптомами аденомиоза; частота их встречаемости у женщин составляет около 60 и 25% соответственно. В некоторых случаях аденомиоз является причиной тазовой боли. Ранее типичные симптомы развивались у женщин в возрасте 40–50 лет (в перименопаузе). Это можно объяснить тем, что исторически диагноз «аденомиоз» ставился во время гистерэктомии, а широко доступных методов визуализации несколько десятилетий назад не было. Фактически наличие эндометриальных желез и стромальных элементов в миометрии у столь значительного количества женщин, не имеющих клинических проявлений, должно заставить врачей задуматься, является ли аденомиоз заболеванием или же, в некоторых случаях, это лишь сопутствующий феномен, не имеющий отношения к симптомам, наблюдаемым у пациентки. Точная доля женщин, у которых отсутствуют какие-либо симптомы при наличии классических признаков аденомиоза при УЗИ, неизвестна.
Возможная причина развития меноррагии при наличии аденомиоза — большее количество эндометриальной ткани в увеличенной матке по сравнению с нормой. Дисменорея может быть вызвана циклическими кровотечениями и отеком участков эндометрия, которые находятся внутри миометрия.
Радикальным методом лечения аденомиоза является гистерэктомия. Патологический процесс локализуется в матке, поэтому стоит рассмотреть возможность сохранения яичников, хотя существуют и аргументы в пользу их удаления. Поскольку четкой границы между участками эктопического эндометрия и нормальным миометрием не существует, хирургическая резекция (как при удалении миом) в данном случае не подходит. Используются различные медикаментозные (нехирургические) методы лечения, такие как пероральные контрацептивы, применяющиеся для лечения дисменореи и меноррагии, изолированная терапия прогестинами, в том числе установка внутриматочных средств (ВМС), выделяющих левоноргестрел*.
* В настоящее время наиболее перспективными в лечении аденомиоза считаются препараты, содержащие диеногест. Согласно данным последних исследований, это вещество при длительном применении способствует децидуализации ткани эндометрия с последующей атрофией эндометриоидных очагов. Также при эндометриозе традиционно применяют аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), но препараты этой группы менее эффективны, чем диеногест.
Рис. А1-1. УЗИ двух разных пациенток. Ткань миометрия выглядит типично, наблюдается ее асимметрия из-за аденомиоза. Обратите внимание, что УЗ-граница эндометрия располагается ближе к передней стенке матки, чем к задней.
Рис. А1-2. УЗИ двух разных пациенток. Гетерогенность миометрия вследствие наличия небольших эхо-негативных включений, типичных для аденомиоза.
Рис. А1-3. Аденомиома с широким основанием в миометрии, выступающая в полость матки. A. Объемное образование, плохо отделяемое от стенок полости матки и вызывающее подозрение на злокачественное новообразование, особенно у пациенток в постменопаузе. B. Результаты УЗИ той же пациентки: введенный физиологический раствор позволяет более контрастно выделить края аденомиомы, диагностированной при гистологическом исследовании.
Данное издание представляет собой богато иллюстрированный (более 600 иллюстраций) справочник по ультразвуковой диагностике наиболее частых гинекологических заболеваний.
Книга «Ультразвуковые исследования в гинекологии» состоит из трех разделов.
В первом из них помещены статьи по ультразвуковой диагностике отдельных заболеваний, построенные по определенной схеме, которая включает наряду с прочими рубриками лаконичное и в то же время содержательное описание клинических сведений, позволяющих лучше понять и правильно интерпретировать изменения, выявляемые при УЗИ. В зависимости от особенностей патологии даются рекомендации по оптимальной методике исследования — в В-режиме, 3D-УЗИ, цветовому допплеровскому картированию и соногистерографии с введением физиологического раствора в полость матки.
Во втором, сравнительно небольшом, разделе описана нормальная ультразвуковая картина органов малого таза и наиболее часто встречающиеся варианты нормы. Завершающий раздел — описание 26 клинических случаев.
Нестерпимая боль в животе у людей пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом, аденомой предстательной железы, может быть следствием папиллярного некроза почек (некротизирующего пиелонефрита). Боль в животе при этом заболевании нередко бывает выражена более резко, чем боль в пояснице. Боль иррадиирует в промежность и сопровождается частыми императивными позывами к мочеиспусканию. В моче обнаруживаются белок, эритроциты, лейкоциты. В моче одной из наблюдавшихся нами больных были обнаружены полураспавшиеся кусочки почечных сосочков.
Почечная колика при папиллярном некрозе сопровождается лихорадкой с повторным ознобом, высоким лейкоцитозом. В более легких случаях болезнь заканчивается выздоровлением. В тяжелых случаях у больного развиваются анурия, азотемия, шок.
Руководство по современным методам диагностики внутренних болезней было удостоено премии им. М. П. Кончаловского. Основное внимание уделено анализу клинических синдромов с указанием их этиологии, представлена схема, позволяющая выявить единственную причину того или иного синдрома.
Переработано и дополнено новыми данными последних лет.
Острая боль в животе, напоминающая почечную колику, нередко встречается при нефроптозе. Болезнь возникает обычно после похудания или травмы области почек. Болеют чаще много рожавшие женщины. Примерно в 90% случаев наблюдается опущение правой почки.
Боль появляется всегда только в вертикальном положении больного. Нередко она сопровождается рвотой. Особенно характерно возникновение боли во время физического напряжения. Переход в горизонтальное положение приводит к исчезновению боли. Как и при других типах гидронефроза, боль ощущается в пояснице, распространяется в паховую область и в мочевой пузырь.
В случаях умеренного нефроптоза в соответствующем подреберье пальпируется нижний полюс почки. При вдохе он опускается вниз, при выдохе исчезает в подреберье. Левую почку сравнительно нетрудно отличить от селезенки. Труднее идентифицировать правую почку. Нередко в течение некоторого времени боль в правом подреберье, вызванная опущением почки, принимается за проявление желчнокаменной болезни. Атака острого гидронефроза иногда принимается в таких случаях за приступы желчной колики, а нижний полюс правой почки — за водянку желчного пузыря. Для постановки правильного диагноза в подобных случаях необходимы специальные исследования.
Аортография в вертикальном положении больного легко выявляет опущение почки, удлинение почечной артерии и изменение угла ее отхождения от аорты с одной, а иногда и с обеих сторон. Не менее надежные результаты получают при экскреторной урографии в горизонтальном и вертикальном положении больного. Диагноз нефроптоза считается подтвержденным, если при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное почка смещается книзу более чем на 1½ позвонка. В нашей клинике для этой же цели пользуются сцинтиграфией почек в горизонтальном и вертикальном положении больного. Применение указанных методов позволяет легко отдифференцировать нефроптоз от кисты яичника, опухоли почки.
Руководство по современным методам диагностики внутренних болезней было удостоено премии им. М. П. Кончаловского. Основное внимание уделено анализу клинических синдромов с указанием их этиологии, представлена схема, позволяющая выявить единственную причину того или иного синдрома.
Переработано и дополнено новыми данными последних лет.
Раны, ранения (синоним: открытые повреждения) — механические повреждения тканей и органов с нарушением целостности покровов тела (кожи, слизистой оболочки).
Трофические язвы — это большая группа заболеваний, объединенная общим клиническим проявлением — дефектом мягких тканей (чаще на ногах) различного происхождения, отличающимся торпидным течением, склонностью к рецидивированию и резистентностью к консервативному лечению.
Больных с трофическими язвами и вялозаживающими ранами нижней конечности в стадии эпителизации и рубцевания (L97) направляют в СКО, расположенные на бальнеолечебных и грязелечебных курортах (см. Приложение 1) (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).
Физические методы лечения направлены на уменьшение ишемии (сосудорасширяющие, антигипоксические методы), улучшение венозного оттока (венотонизирующие методы), усиление трофики и метаболизма тканей (репаративно-регенеративные, фибромодулирующие методы) и гибель микроорганизмов (бактерицидные методы).
Санаторно-курортное лечение
Радоновые ванны. Назначают ванны с объемной активностью радона 40 нКи/л, температурой воды 35–37 °C; продолжительность — 10–15 мин, через день; курс — 10–15 процедур.
Йодобромные ванны. Температура воды — 35–37 °C, продолжительность — 10–15 мин, через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день; курс — 15–20 ванн.
Сероводородные ванны. Ванны с концентрацией H2S 50–100 мг/л, температурой 35–37 °C; продолжительность — 10 мин, через день; курс — 10–12 процедур. Ванны не назначают при выраженных симптомах вегетативной дисфункции, а также при гиперэстрогении.
Хлоридно-натриевые ванны. Концентрация — 20–40 г/л, температура — 36–37 °C, продолжительность — 10–15 мин, через день; курс — 12–15 ванн.
Пелоидотерапия. Грязевую лепешку толщиной 4–6 см, нагретую до 42 °C, размещают в области малого таза и пояснично-крестцовой области; продолжительность — 20 мин, через день; курс — 10 процедур.
Физические методы лечения
Сосудорасширяющие методы
Диадинамотерапия, амплипульстерапия. Электроды располагают паравертебрально на поясничном отделе позвоночника в проекции пояснично-крестцовых симпатических узлов.
При диадинамотерапии назначают токи ДН (2–3 мин) или КП (2–3 мин) со сменой полярности, ежедневно; курс — 8–10 процедур.
При амплипульстерапии частота модуляции — 100 Гц, глубина модуляции — 50–75%, режим переменный, III РР, продолжительность — 5 мин, ежедневно; курс — 8–10 процедур.
Электроды располагают поперечно на бедре или на голени.
Диадинамотерапия: назначают токи КП (или ДП) по 3 мин со сменой полярности, ежедневно; курс лечения — 10–12 процедур.
Амплипульстерапия: III и IV (или I и IV) РР, I режим, частота модуляции — 70–30 Гц, глубина модуляции — 50–100%, по 5 мин каждым РР, ежедневно; курс — 10–12 процедур.
Высокочастотная магнитотерапия. Процедуру проводят при помощи индуктора-кабеля, обогнув его вокруг конечности 2–3 раза. Доза среднетепловая. Продолжительность — 10–15 мин, ежедневно; курс — 7–10 процедур.
Венотонизирующие методы
Сегментарная прессотерапия. На конечности, помещенные в специальные «сапожки», воздействуют повышенным давлением. Проводят по разработанным схемам изменения давления в камере; продолжительность — до 30 мин, ежедневно или через день; курс лечения — 15–25 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия (БеМП — бегущее магнитное поле низкой частоты). Применяют центробежное БеМП (при артериальной недостаточности) и центростремительное БеМП (при венозной недостаточности), используя индукторы-соленоиды разных диаметров, либо поочередно на конечности, либо одновременно на обе конечности. Частота магнитного поля — до 100 Гц, магнитная индукция — до 50 мТл, продолжительность — 15–30 мин, ежедневно; курс — 10–20 процедур.
Бактерицидные методы
КУФ-облучение. Облучают поверхность язвы с захватом по периметру 1 см неповрежденной кожи. Назначают по 2–4 биодозы (в среднем 1–2 мин) ежедневно; курс лечения — 3–5 процедур.
Репаративно-регенеративные методы
Низкоинтенсивная лазеротерапия. Назначают во вторую и третью фазы раневого процесса при отсутствии гнойного отделяемого. При асептических ранах можно назначать в первую фазу. Применяют дистантную методику, держа излучатель на расстоянии 0,5–1,0 см от поверхности раны, сканируя облучение по полям от периферии раны к центру, с учетом характера роста грануляций и эпителия. Рану облучают полями (одно поле — до 10 см2), ППЭ — 1–5 мВт/см2 (к концу курса уменьшают), для импульсных лазеров рекомендуется частота до 1000 имп./с, мощность излучения в импульсе — от 1 до 3 Вт, от 1 до 4 мин на поле в зависимости от площади раны, общее время облучения за процедуру — до 20 мин, ежедневно; курс — 10–15 процедур.
Противопоказания
Критическая ишемия конечности с развитием некротических изменений тканей, подозрение на перерождение язвы, тромбофлебит.
Книга «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство»
Авторы: А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко
Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного послевузовского образования.
Руководство разработано на основе анализа отечественного и международного клинического опыта по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями, а также оздоровительным технологиям в санаторно-курортных организациях. Содержит рекомендации по нормативному правовому регулированию санаторно-курортной отрасли, применению природных и искусственных физических факторов, восстановительных технологий, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.
Псориаз (чешуйчатый лишай) — хронический генетически детерминированный иммунозависимый дерматоз, обусловленный полигенными аутосомно-доминантными наследственными факторами с неполной пенетрантностью. Псориаз является общим хроническим воспалительным мультисистемным заболеванием с преимущественным поражением кожи и ее придатков.
Выделяют четыре типа псориаза: вульгарный, пустулезный, псориатическую эритродермию и псориатическую артропатию.
Больных псориазом в стационарной или регрессирующей стадиях, при умеренных изменениях функционального состояния кожи, без эритродермии (L40.0), псориазом с артралгиями (L40.5+) направляют в СКО, расположенные на климатолечебных, бальнеолечебных и грязелечебных курортах (см. Приложение 1) (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).
Цель санаторно-курортного лечения — уменьшение воспаления кожи, циркуляции иммунных комплексов и коррекция гормонального профиля пациентов.
Физическая терапия больных псориазом направлена на снижение пролиферативной активности эпидермиса, коррекцию иммунных и реологических нарушений (реокорригирующие, разрешающие, иммунокорригирующие методы), коррекцию гормональных (гормонокорригирующие методы) и структурных изменений кожи (цитостатические, кератолитические методы) в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным дерматитом и экземой, папулосквамозными нарушениями, крапивницей, эритемой, другими болезнями кожи и подкожной клетчатки, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225.
Санаторно-курортное лечение
Гелиотерапия, талассотерапия, аэротерапия. Продолжительное пребывание больного в местностях с определенными климатическими условиями оказывает лечебное воздействие на течение псориаза. Большинству больных псориазом показано пребывание в местностях с теплым, солнечным климатом, лучше на берегу моря. Основными лечебными факторами таких климатических курортов являются гелиотерапия, талассотерапия, аэротерапия и др. Пребывание на климато-бальнеолечебных курортах позволяет применять целый комплекс природных лечебных факторов.
Гелиотерапию проводят по методике общего и местного облучения. Рекомендовано проводить в стационарном периоде и периоде регресса псориаза, при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и хорошем восприятии солнечного излучения. При общей гелиотерапии облучают все тело человека, а при местной — отдельные участки тела: конечности, грудь, спину, крупные псориатические бляшки. В зависимости от условий облучений проводят гелиотерапию суммарной, рассеянной и ослабленной радиации. Продолжительность зависит от фототипа кожи, времени года и суток. Она неодинакова для различных географических широт. В среднем максимальное время приема первой процедуры для пациентов с I фототипом кожи — 5–10 мин, со II — 10–20 мин, с III — 20–30 мин, с IV — 40 мин. Продолжительность приема последующих солнечных ванн увеличивают каждый раз на 20–30%. Курс — 12–24 процедуры.
Для приема солнечных ванн пациенты находятся под тентом или навесом, лежа на топчанах. С учетом сезона и погоды солнечные ванны принимают в специальных соляриях на открытых участках пляжа. Гелиотерапию проводят по режиму слабого (I режим) или умеренного воздействия (II режим): плотность энергии — от 200 до 800–1600 кДж/м2 с увеличением на 200 кДж/м2 через 2 сут (I режим) или через сутки (II режим), РЭЭТ — 23–26 °C; курс — 20 процедур.
Талассотерапию проводят 2–3 раза в день по режиму слабой холодовой нагрузки: от 60 до 100 кДж/м2 при температуре воды не ниже 20 °C и температуре воздуха не ниже 22 °C, продолжительность — от 1 до 30 мин, ежедневно; курс — 15–20 процедур. Купание включает плавание различными стилями в спокойном медленном темпе. Больные, не умеющие плавать, передвигаются по дну водоема и имитируют плавательные движения руками. Повторный курс проводят через 2–3 мес.
Процедуры аэротерапии (пребывание больных на воздухе открытых пространств: прогулки, сон, отдых на верандах и балконах жилых помещений) проводят по слабому или умеренному режимам. Холодовую нагрузку, начиная от 40 кДж/м2, постепенно доводят до 140 кДж/м2; курс — 10–20 процедур. Дозирование процедур осуществляют по продолжительности воздействия с учетом температуры воздуха. Так, по слабому режиму при температуре воздуха выше 10 °C пребывание на воздухе составит 2–3 ч, а по умеренному режиму — 6–9 ч.
Бальнеофототерапия. Комплексное лечение хлоридно-натриевыми ваннами (искусственного или термального происхождения) и искусственным УФ-излучением (бальнеофототерапия). Для выполнения процедур применяют также ванны искусственного приготовления, содержание хлорида натрия в которых составляет в среднем 10–20 г/л при объеме ванны 150–200 л, температура воды — 37–38 °C, соль разводят в отдельной емкости или через холщовый мешочек с 1–2 кг поваренной или морской соли, подвешенный на кране, пропуская горячую воду до полного растворения в нем соли, время приема ванны — 12–15 мин, 3–4 раза в неделю; курс — 20 процедур.
Хлоридно-натриевые ванны. Используют комплекс солей Мертвого моря «Psorisal», «Морская соль». Больной погружается в ванну до уровня сосков, принимает удобное положение, лежит спокойно, без напряжения мышц, не двигаясь, под голову можно подложить сложенное полотенце. Температура воды — 37–38 °C; концентрированный раствор соли готовят в отдельной емкости из расчета 5 г/л (при емкости ванны 200 л). Приготовленный раствор соли добавляют в ванну при наполнении теплой водой на 2/3 ее объема и хорошо перемешивают. Продолжительность — 12–15 мин (максимальная — 20 мин), ежедневно или через день; курс — 15–20 процедур.
Пелоидотерапия (см. раздел 34.1).
Физические методы лечения
Иммунокорригирующие методы
Широкополосная неселективная УФА- и УФВ-фототерапия. Для проведения процедур общего неселективного УФ-облучения интегрального излучения, в спектре которого преобладает УФВ-диапазон, определяют минимальную эритемную дозу или биодозу с учетом типа кожи пациента. Определение биодозы кожного покрова: биодозиметр Горбачева–Данфельда (БД-2) фиксируют на коже нижней части живота (можно также использовать внутреннюю поверхность предплечья) и направляют на него УФ-излучение от источника, расположенного на расстоянии 50 см от облучаемого участка кожи, перпендикулярно. Последовательно, с интервалом 10 с, открывают по одному отверстию пластины. В результате кожа в первом отверстии облучается 60 с, в последнем — 10 с. Через 12–24 ч по пороговой (минимальной) эритеме (розовая полоска с четырьмя четкими углами) устанавливают биодозу, равную минимальному времени облучения кожи в секундах над этим отверстием. Общее облучение проводят по замедленной схеме в субэритемных, постепенно нарастающих дозах: облучение начинают с 1/8 биодозы, увеличивая дозу каждого последующего ежедневного облучения на 1/8 биодозы, и доводят до 2–3 биодоз, ежедневно при 5-кратном облучении в неделю; курс — от 17 до 25 процедур.
Разрешающие методы
Фотохимиотерапия. На кожу пациента в вертикальном положении наносят раствор дитранола (антралина) или дегтя в концентрации 0,1–0,25–0,5–1,0%, процесс впитывания и высыхания нанесенного раствора продолжается 20–30 мин при включенных обогревательных конвекторах. Затем выполняют гидротерапию по методике пресных ванн в течение 15–20 мин. Облучение UVA-излучением проводят непосредственно после ванны (кожу пациента насухо промокают полотенцем). Для определения минимальной эритемной зоны выполняют биопробу (или фототестирование), облучая кожу возрастающими дозами UVA до появления эритемы на фоне приема фотосенсибилизатора. Определение минимальной эритемной зоны можно проводить по методике определения биодозы, используя биодозиметр БД-2. У больных с I–II фототипом кожи облучение проводят в диапазоне доз 0,5–1,0–1,5–2,0–2,5–3,0 Дж/см2; у больных с III–VI фототипом — в диапазоне доз 0,6–1,2–1,8–2,4–3,0–3,6 Дж/см2. Результат определяют через 48 ч. Начальная доза облучения — 25–30% МФД, облучения проводят 3–4 раза в неделю, каждую 3-ю процедуру увеличивают дозу облучения на 25–30% предыдущей. Максимальная разовая МФД не должна превышать 5–8 Дж/см2; курс — 20 процедур. Кумулятивная курсовая доза — 72–100 Дж/см2.
По данным метаанализов РКИ, стойкая ремиссия при этом методе терапии достигается у 83% больных с тяжелыми формами псориаза.
Проведение PUVA-терапии эффективнее ФХТ по методу Инграма.
Кератолитические и дерморегенеративные методы
Гидротерапия. Различают местные и общие пресные ванны, исходя из объема воздействия на часть (зону) или все тело пациента. Процедуру проводят в ванне емкостью 150–200 л, которую наполняют пресной водой температурой 38–39 °C. Уровень воды в ванне не должен быть выше сосковой линии пациента. Продолжительность общих пресных ванн составляет 12–15 мин. Положение пациента в ванне спокойное, без напряжения мышц. Под голову рекомендуют подложить сложенное в несколько раз полотенце. Процедуры проводят ежедневно или через день; курс — 15–20 ванн, повторный курс — через 2–3 мес.
При проведении местных ванн части тела, не погруженные в воду, укутывают простыней или одеялом. Продолжительность теплой (38–39 °C) местной ванны — 15–20 мин; курс — 10–15 местных ванн; курс повторяют по мере необходимости.
Использование процедур гидротерапии курсом не менее 4 нед ежедневно приводит к значительному снижению ощущения зуда и проявлений болезни, которое сохраняется в течение нескольких месяцев после лечения. Доказано преимущество использования воды с высокой концентрацией соли по сравнению с «водопроводной» водой.
Эксимерная фото- и лазеротерапия. Показана главным образом при ограниченных формах псориаза (площадь поражения — не более 10% кожи). Эксимерный лазер используют для лечения лишь при ограниченных псориатических очагах, локально. Начальная доза облучения — 1 МЭД (при незначительной инфильтрации очагов), при выраженной инфильтрации в основании высыпания используют дозу, равную 2 МЭД. Повышают дозу облучения каждую процедуру (25% предыдущей дозы) или каждую 2-ю процедуру на 0,5–1 МЭД (50% предыдущей дозы). Режим проведения процедур: 2–3 раза в неделю; курс — 10–20 процедур.
Реокорригирующие методы
Акупунктура. Назначают в качестве дополнительного метода лечения пациентов с псориазом и псориатическим артритом. Рекомендованная продолжительность курса — 8–12 процедур. Кратность подбирают индивидуально. Дополнительные методы рефлексотерапии, такие как термопунктура, электропунктура, лазеропунктура, при псориазе могут использоваться только как вспомогательные по отношению к классическим методам акупунктуры.
Эффективность и безопасность метода акупунктуры доказаны, и он может быть использован в качестве дополнительного метода терапии в практических рекомендациях по лечению псориаза.
Противопоказания
Злокачественные новообразования кожи, буллезные дерматозы, кожная порфирия, системная красная волчанка, все заболевания кожи в стадии обострения.
Критерии эффективности
Улучшение клинико-лабораторных показателей и течения заболевания, наличие стойкой ремиссии.
Книга «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство»
Авторы: А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко
Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного послевузовского образования.
Руководство разработано на основе анализа отечественного и международного клинического опыта по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями, а также оздоровительным технологиям в санаторно-курортных организациях. Содержит рекомендации по нормативному правовому регулированию санаторно-курортной отрасли, применению природных и искусственных физических факторов, восстановительных технологий, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов с развитием воспалительного процесса в дистальной части пищевода и/или характерных симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.
Больных с эзофагитом I–II стадий, легкой и средней степеней тяжести в фазе ремиссии (К20), рефлюкс-эзофагитом (болевая, диспептическая, дисфагеальная и смешанная формы), легкой и средней степеней тяжести в фазе ремиссии, с эзофагеальным рефлюксом легкой и средней степеней тяжести в фазе ремиссии, с дискинезией пищевода (К22) направляют в СКО, расположенные на грязелечебных и бальнеолечебных курортах с питьевыми МВ (см. Приложение 1) (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).
Цель санаторно-курортного лечения — нормализация моторной функции пищевода и секреторной функции желудка.
Физические методы лечения используют для восстановления вегетативных механизмов регуляции тонуса нижнего пищеводного сфинктера и коррекции эзофагально-желудочной дисфункции (вегетокорригирующие методы), купирования воспаления (противовоспалительные методы), стимуляции кровообращения в очагах поражения слизистой оболочки пищевода и их регенерации (репаративно-регенеративные методы), восстановления моторной функции пищевода (прокинетические и трофостимулирующие методы), купирования болевого синдрома (анальгетические методы), восстановления психоэмоционального статуса (седативные методы) (приказ Минздравсоцразвития России от 23.11.2004 № 278).
Санаторно-курортное лечение
Питьевое лечение минеральными водами (МВ). Используют в фазе ремиссии. Применяют мало- и среднеминерализованные хлоридно-гидрокарбонатные натриево-кальциевые МВ (азовская, боржоми, ессентуки-4, новотерская, екатерингофская, мариинская и др.). Разовый прием МВ проводят из расчета 3–3,5 мл/кг массы тела, начинают с 70–100 мл и постепенно увеличивают до указанного количества, 3 раза в сутки. При пониженной секреторной функции желудка обычно принимают воду температуры 20 °C за 15–20 мин до еды, медленно, маленькими глотками; при повышенной кислотообразующей функции желудка — за 60–90 мин, теплую (20–35 °C), быстро, крупными глотками; при нормальной кислотообразующей функции желудка — за 30–40 мин до еды, теплую (20–35 °C), в обычном темпе. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с выраженной изжогой, число приемов МВ можно увеличить до 6 раз в сутки, дополнительно МВ назначают по 70–100 мл (к моменту возникновения изжоги). Продолжительность курса питьевого лечения колеблется от 3–4 до 5–6 нед.
Пелоидотерапия. Используют сульфидные иловые грязи и сапропели. Применяют грязевые аппликации на область верхней трети грудины (температура — 38–40 °C, продолжительность — 10–20 мин, через день или 2–3 раза в неделю; курс — 10 процедур) при незначительно выраженном персистирующем гепатите, без нарушений пигментной функции. Больным пожилого возраста проводят гальванопелоидотерапию при плотности тока 0,04 мА/см2, продолжительность — до 20 мин, через день; курс — 10 процедур.
Углекислые минеральные ванны. Для лечебного воздействия используют углекислую МВ, содержание диоксида углерода в которой не менее 0,75 г/л. Концентрация СО2 в искусственных углекислых ваннах не превышает 1,2–1,4 г/л, а количество проникающего в кожу СО2 нарастает с увеличением температуры воды. Температура воды — 36–37 °C, продолжительность — 10–15 мин. Курс лечения — 8–10 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Йодобромные ванны. Для проведения процедур используют МВ, содержание ионов йода в которой не менее 10 мг/л, а ионов брома — 25 мг/л. После ванны пациент промакивает тело полотенцем (без растирания), укутывается простыней и отдыхает 20–30 мин. Процедуры проводят при температуре воды 36–37 °C, продолжительность — 10–15 мин; курс лечения — 10–12 процедур, ежедневно или через день.
Климатотерапия. Аэротерапия. Положение больного произвольное, на открытом воздухе или в специально оборудованных аэрариях. Локализация воздействия — на полностью или частично обнаженного человека. ЭЭТ — 18–22 °C (при удовлетворительной климатоадаптации в прохладном комфорте при ЭЭТ 14–18 °C), при слабой холодовой нагрузке — 40–120 кДж/м2. Продолжительность процедуры — от 20 мин до 1,5–2 ч (в прохладном комфорте — до 40–60 мин). Процедуры проводят ежедневно; курс лечения — 10–15 процедур.
Физические упражнения
Терренкур. Дыхание на маршрутах терренкура должно быть равномерным, через нос. Необходимо сочетать дыхание с ритмом ходьбы и темпом (по ровной дороге примерно на 2–4 шага — вдох, на 3–5 шагов — выдох; на подъеме: на 2–3 шага — вдох, на 3–4 шага — выдох). Шаг на подъемах должен быть более коротким, в пути не рекомендуется разговаривать и курить. Независимо от ощущения утомления необходимо делать остановки на 1–3 мин для отдыха, во время которых следует выполнить 2–3 дыхательных упражнения и упражнения на расслабление мышц ног. По окончании маршрута полезен отдых в положении сидя в течение 15–30 мин. Протяженность маршрута терренкура за день — до 3000 м.
Физические методы лечения
Вегетокорригирующие методы
Транскраниальная низкочастотная магнитотерапия. Положение больного: лежа на спине. Локализация воздействия: приставка «Оголовье» располагается битемпорально. Частота воздействия — 10 Гц. Режим переменный. Напряженность магнитного поля на поверхности обоих индукторов — 45 мТл. Продолжительность — 15 мин, ежедневно; курс лечения — 8 процедур. Повторный курс возможен через 3 мес.
Электросонтерапия. Частота тока — 5–20 Гц. Сила тока — до появления ощущений легкой безболезненной вибрации под электродами. Продолжительность — 40–60 мин, ежедневно или через день; курс — 10–15 процедур. Повторный курс возможен через 2 мес.
Репаративно-регенеративные методы
Инфракрасная лазеротерапия. Излучение локализуют на эпигастральную область и паравертебральные зоны на уровне ThVI–ThVIII. Мощность излучения — 4–5 Вт для импульсных генераторов, частота — 1000–1500 Гц на эпигастральную область и 50 Гц на паравертебральные зоны; для непрерывных генераторов мощность — до 25 мВт (при возможности — режим модуляции с частотой 50 Гц), продолжительность — 3–5 мин на каждую зону облучения, ежедневно; курс — 10–12 процедур.
Интерференцтерапия. Положение больного: лежа на спине. Одну пару электродов располагают паравертебрально на уровне ThVI–ThIX; вторую пару — на равном расстоянии (5–7 см) от белой линии живота. Нижний край электродов — на уровне пупка. Применяют модулированную частоту интерференционных токов в диапазоне 10–100 Гц. Сила тока — до появления ощущений выраженной, но безболезненной вибрации в межэлектродном пространстве («в глубине желудка»), продолжительность — 20 мин, ежедневно; курс — 8–10 процедур.
Лечебное питание
Рекомендован основной вариант стандартной диеты № 1. Важнейшим принципом лечебного питания при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни вне зависимости от фазы заболевания является частое дробное питание (5–6 раз в сутки) средними порциями. Чрезвычайно важно не ложиться и не пребывать в неудобном сидячем (полусогнутом) положении в течение 1,5–2 ч после приема пищи, не принимать пищу непосредственно перед сном. Один прием пищи должен занимать в среднем не менее 20 мин, пищу надо тщательно пережевывать. При диетотерапии учитывают принципы механического, химического и термического щажения. Необходимо прекратить прием индуцирующих рефлюкс продуктов (жирная пища, шоколад и чрезмерное количество алкоголя, лук и чеснок, кофе, газированные напитки), продуктов с низким pH (апельсиновый и ананасный соки, красное вино) и содержащих мяту.
Противопоказания
Тяжелые формы рефлюкс-эзофагита, рефлюкс-эзофагит с выраженными кардиальными проявлениями, рефлекторной стенокардией, сочетание рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, подлежащей хирургическому лечению, рубцовые сужения пищевода, привратника и кишки с нарушением проходимости, ахалазия кардии.
Критерии эффективности
Улучшение состояния пациентов сопровождается исчезновением или значительным ослаблением частоты и выраженности клинических проявлений, снижением числа и продолжительности рефлюксов, значительным уменьшением эндоскопических признаков эзофагита, возможностью отказа или уменьшением медикаментозной нагрузки, улучшением психологической и эмоциональной составляющих качества жизни. Сохранение ремиссии более 6 мес свидетельствует о стойком улучшении состояния.
Книга «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство»
Авторы: А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко
Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного послевузовского образования.
Руководство разработано на основе анализа отечественного и международного клинического опыта по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями, а также оздоровительным технологиям в санаторно-курортных организациях. Содержит рекомендации по нормативному правовому регулированию санаторно-курортной отрасли, применению природных и искусственных физических факторов, восстановительных технологий, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.
Пневмония, ассоциированная с коронавирусной инфекцией. Санаторно-курортное лечение
Тяжелый острый респираторный синдром (англ. severe acute respiratory syndrome — SARS, атипичная пневмония) — респираторное вирусное заболевание, вызываемое коронавирусом SARS-CoV. Включает пневмонии, ассоциированные с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 — воспалительным заболеванием легких, вызванным новым одноцепочечным РНК-содержащим коронавирусом SARS-CoV-2. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирусы SARS-CoV, MERS-CoV). Многие аспекты патогенеза коронавирусной инфекции еще предстоит комплексно изучить, но уже сейчас известно, что патологический процесс не ограничивается исключительно поражением органов дыхательной системы.
Пациентов с остаточными явлениями пневмонии не ранее чем через 14 дней после окончания стационарного лечения с подтвержденным отрицательным тестом на вирус SARS-CoV-2, после среднетяжелого, тяжелого, крайне тяжелого течения, не нуждающихся в стационарном наблюдении, направляют в санаторно-курортные организации (СКО), расположенные на климатолечебных приморских курортах с сухим климатом, курортах лесостепной зоны, низкогорных курортах (см. Приложение 1).
Пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, связанными с физиологическими нарушениями и физическими факторами после COVID-19, направляют в СКО в климатической зоне проживания пациента, расположенные на климатолечебных и бальнеолечебных курортах преимущественно с йодобромными, радоновыми ваннами (см. Приложение 1).
Задачи санаторно-курортного лечения: уменьшение степени дыхательной недостаточности, коррекция иммунной дисфункции, снижение проявлений астении, тревоги и депрессии, повышение приверженности пациентов к выполнению рекомендаций врача (личностная комплаентность); повышение мотивации пациентов и постановка правильной техники самостоятельного выполнения дыхательных упражнений.
Физические лечебные факторы и упражнения используют для усиления клиренса мокроты (мукоактивные методы), снижения обтурации секретом и обструкции бронхов (методы клиренса бронхов), купирования остаточных проявлений легочной недостаточности (антигипоксические методы), стимуляции репаративной регенерации легочной ткани (репаративно-регенеративные методы), коррекции когнитивных нарушений.
Санаторно-курортное лечение
Аэротерапия. I режим слабой холодовой нагрузки (щадящий) — от 20 до 100 кДж/м2 с ежедневным увеличением дозы на 20 кДж/м2. Ванны проводят при ЭЭТ не ниже 21 °C (см. Приложение 8) ежедневно; курс — 18–20 процедур.
Гелиотерапия. Солнечные ванны проводят только в условиях рассеянной радиации под тентом, решетчатым навесом, в комфортных микроклиматических условиях по I режиму — слабого воздействия (щадящий) — до 1 биодозы. Облучение начинают с 1/8 биодозы, через каждые 3 процедуры дозу повышают на 1/8 биодозы, доводя к концу курса облучений до 1 биодозы (см. Приложение 8). Ослабленным больным первые 6–8 процедур проводят при РЭЭТ 17–22 °C ежедневно; курс — 18–20 процедур.
Талассотерапия. I режим слабой холодовой нагрузки (щадящий) — от 60 кДж/м2 с ежедневным увеличением нагрузки на 20 кДж/м2 до 100 кДж/м2. Купания проводят при температуре воды не ниже 20 °C и ЭЭТ не ниже 21 °C (см. Приложение 8) ежедневно; курс — 18–20 процедур.
Физические упражнения
Методы очистки дыхательных путей
Лечебная гимнастика. Используют упражнения с сопротивлением, циклические упражнения с медленным углубленным вдохом, дренирующие, растягивающие фиброзные участки пораженных легких, с последующим удлиненным выдохом. Занятия проводят в любых ИП. Упражнения для мышц конечностей и туловища могут выполняться с отягощениями и на тренажерах и включают ходьбу на тредмиле, ручную эрготерапию, занятия на степперах (ступенях). Продолжительность занятия ЛФК — 30–40 мин, плотность — от 60–70 до 70–80%, ЧСС — от 55 до 75% максимального возрастного пульса. Частота упражнений: 2 раза в сутки, через 1 ч после еды, продолжительность упражнений — 15–45 мин. Интенсивность упражнений должна соответствовать оценке одышки по шкале Борга <3 (общий балл — 10) и не вызывать усталости на следующий день.
Тренировка диафрагмы (в положении лежа на спине, с весом от 1 до 3 кг на животе), растяжение грудной клетки и дыхание с поджатыми губами. Во время выполнения упражнений больного обучают модели дыхания (регулировка ритма дыхания, тренировка движений грудной клетки, мобилизация группы дыхательных мышц, тренировка откашливания мокроты для очистки дыхательных путей).
Дыхательная гимнастика. Применяют два вида тренировки дыхательных мышц — с пороговой нагрузкой и нагрузкой сопротивлением (коррекция мышечных триггеров дыхательной мускулатуры).
Физические методы лечения
Методы поддержки легочного клиренса
Вентиляция с положительным давлением к концу выдоха (ПДКВ). Оптимальное ПДКВ (5–10 см вод. ст.) подбирают с учетом раО2 и переносимости больного. С помощью водного манометра больной контролирует величину сопротивления на выдохе. Длительность ежедневных занятий — 30–40 мин.
CPAP-терапия. Применяют продолжительное дыхание больного воздушной смесью, обогащенной кислородом, под небольшим давлением. Показанием является снижение раО2 в крови до 60 мм рт. ст., снижение SaO2 <85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и <88% в покое.
Процедуры осуществляют через носовые канюли со скоростью 2–5 л/мин в течение 15–18 ч/сут. Режим терапии — 12 ч непрерывной ночной ингаляции и 3–6 ч в течение дня.
Высокочастотные методы клиренса дыхательных путей. Применяют пассивные (осцилляторная модуляция дыхания) и активные (интрапульмональная перкуссионная вентиляция, высокочастотные осцилляции грудной клетки) методы.
Осцилляторная модуляция дыхания. Обеспечивает положительное давление на выдохе внутрилегочными высокочастотными осцилляциями, выполняемыми при помощи устройств — флаттера (Flutter), корнета (R-C Cornet), акапеллы (Acapella). Пациент повторяет 10–15 вдохов, сопровождаемых откашливанием мокроты, хаффингом без устройства, кашлем. Пациент должен сидеть комфортно, держать флаттер горизонтально, затем сделать глубокий легкий вдох, зажать мундштук во рту, задержать дыхание на 2–3 с, плотно сжать губы вокруг мундштука и выдохнуть глубоко, сохраняя щеки твердыми, используя нефорсированный абдоминальный выдох во время релаксации верхних грудных мышц. Повторять, вдыхая через нос и выдыхая в аппарат. Цикл повторяется 3–4 раза, продолжительность процедуры — 15–20 мин, ежедневно.
Интрапульмональная перкуссионная вентиляция (Intrapulmonary Percussive Ventilation — IPV). Создание высокочастотной вентиляции в открытом дыхательном контуре. Используется принцип Вентури для трансформации потока воздуха с высоким давлением и низкой частотой в поток воздуха с низким давлением и высокой частотой. Частота осцилляций составляет от 11 до 30 Гц (660–1800 циклов в минуту). Выполняют с помощью транспортируемого кардиопульмонального дыхательного устройства (аппарат НТ™ IMPULSATOR).
Высокочастотные осцилляции грудной клетки. С целью оптимизации легочного клиренса созданы устройства для механической экстраторакальной перкуссии легких путем высокочастотных осцилляций грудной клетки, например MedPulse или Vest (The Vest Airway Clearance System). Устройства состоят из импульсного компрессионного генератора высокочастотных колебаний воздушного потока и системы подачи воздуха в надувной жилет. Жилет надевают на больного. Частота компрессий — от 5 до 25 Гц, давление — от 1 до 2–3 бар, продолжительность процедуры — 5–30 мин, кратность — 1–2 процедуры в сутки; курс подбирают индивидуально.
Мукоактивные методы
Ингаляционная терапия. Используют мукоактивные препараты (N-ацетилцистеин и амброксол). Восстановление бронхиальной проходимости и активацию мукоцилиарного клиренса достигают с помощью бронхолитических и экспекторальных средств. Лекарственные растворы в виде аэрозолей подают через маску или через легко стерилизуемый наконечник. Продолжительность ежедневно проводимых ингаляций — 5–15 мин; курс — 10–20 процедур.
Репаративно-регенеративные методы
Массаж грудной клетки. Особое внимание при массаже необходимо обращать на устранение патологических изменений в коже и соединительной ткани приемами растирания в области над и под ключицами, над грудиной и лопатками, паравертебральных, над реберными дугами и в местах прикрепления ребер к грудине. Приемы полукружного разминания и растяжения особенно тщательно необходимо выполнять при массаже мышц паравертебральной области на стороне воспаления легочной ткани. Продолжительность процедуры — 20 мин, через день; курс — 10 процедур.
Низкочастотная магнитотерапия. Индукторы устанавливают в проекции легких продольно или поперечно, дозируя процедуры по величине магнитной индукции. Продолжительность проводимых ежедневно или через день лечебных воздействий составляет 15–30 мин; курс — 20–25 процедур. При необходимости повторный курс низкочастотной магнитотерапии назначают через 1–2 мес.
Психотерапия
Применяют методы комплексной когнитивно-ориентированной психотерапии с использованием параллельно-последовательных компонентов: психообразовательного, когнитивно-каузально-ориентированного, гипнотерапевтического и др.
Лечебное питание
Используют основной вариант стандартной диеты и вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка — высокобелковую диету, обогащенную витамином А и β-каротином, способствующими регенерации дыхательных путей. Рекомендован дробный режим питания, включающий 4–6-разовый прием пищи. Последний прием пищи — не позднее чем за 2–3 ч до сна.
Критерии эффективности
Хороший исход сопровождается излечением, восстановлением функциональных показателей вентиляции и системы кровообращения, сохранением прежней профессии; удовлетворительный — излечением от воспаления легких, но с умеренным нарушением ФВД (уменьшение показателей на 1/4 должной) и системы кровообращения (выявляется при физической нагрузке), со сниженной работоспособностью; сомнительный исход — это чаще клиническое излечение (реже — неизлечение) с временной и стойкой нетрудоспособностью. В таком случае объективно существуют нарушения функциональных показателей (ФВД уменьшена на 1/3 должной, нарушения системы кровообращения выявляются в покое, но компенсированы); неудовлетворительный исход — клинически наблюдается излечение от воспаления легких, но возникает стойкая нетрудоспособность вследствие выраженных нарушений ФВД и системы кровообращения, выявляющихся в покое.
Противопоказания
Пневмония в острой стадии, легочно-сердечная недостаточность выше II стадии, острые гнойные заболевания легких, спонтанный пневмоторакс, БА с часто повторяющимися и тяжелыми приступами, хронические абсцессы легких при резком истощении больных, сопровождающиеся обильным выделением гнойной мокроты и кровохарканьем, выраженный пневмосклероз, эмфизема легких, положительный анализ на COVID-19.
Книга «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство»
Авторы: А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко
Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного послевузовского образования.
Руководство разработано на основе анализа отечественного и международного клинического опыта по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями, а также оздоровительным технологиям в санаторно-курортных организациях. Содержит рекомендации по нормативному правовому регулированию санаторно-курортной отрасли, применению природных и искусственных физических факторов, восстановительных технологий, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.
Гипотиреоз (микседема) — заболевание, в основе которого лежит понижение функций щитовидной железы, обусловленное ее дегенеративными изменениями, нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов, снижением их биологической активности. Различают первичный гипотиреоз, когда патологический процесс поражает непосредственно щитовидную железу, вторичный (гипофизарный) и третичный, вызванный нарушением гипоталамической регуляции тиреотропной функции гипофиза.
Пациентов с диффузным эндемическим зобом с гипотиреозом легкой степени (Е02), при увеличении щитовидной железы не более II степени (Е04) направляют в санаторно-курортные организации (СКО), расположенные на приморских, лесных, равнинных (в нежаркое время года) климатолечебных курортах и бальнеолечебных курортах с йодобромными минеральными водами (МВ) (см. Приложение 1) (приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н).
Цель санаторно-курортного лечения — достижение эутиреоидного состояния.
Физические методы лечения потенцируют действие тиреоидина и направлены на стимуляцию функций щитовидной железы (тиреостимулирующие методы), стимуляцию метаболизма тканей (энзимстимулирующие методы) и коррекцию нейроэндокринной дисфункции (гормонокорригирующие методы) в соответствии со Стандартом санаторно-курортной помощи больным с заболеваниями щитовидной железы, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 224.
Санаторно-курортное лечение
Йодобромные ванны. Процедуры проводят в МВ, температура которой 35–37 °C, содержание ионов йода — не менее 10 мг, а ионов брома — 25 мг, продолжительность — 10–15 мин, с перерывом через день или два; курс — 10–15 ванн. Препараты йода включены в Стандарт медицинской помощи больным гипотиреозом, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 242.
Продолжительная аэротерапия, аэротерапия, талассотерапия (см. раздел 32.1).
Физические методы лечения
Транскраниальная низкочастотная магнитотерапия. Положение больного: лежа на спине. Локализация воздействия: приставка «Оголовье» располагается битемпорально. Частота воздействия — 10 Гц, режим переменный, напряженность магнитного поля на поверхности обоих индукторов — 45 мТл, продолжительность — 15 мин, ежедневно; курс — 8–10 процедур.
Физические упражнения
Учитывая мышечную слабость и быстро наступающее утомление при физических усилиях, ЛФК следует проводить осторожно, с постепенным увеличением нагрузки, не доводя до наступления «мышечной лихорадки». Рекомендуют легкие физкультурные занятия в комбинации с дыхательными упражнениями в виде утренней гигиенической гимнастики и комплекса ЛГ.
Исключаются наклоны головы и туловища из разных положений, повороты, резкие смены положения тела в пространстве, быстрые движения с сильной нагрузкой. Во время занятий противопоказаны отрицательные эмоции.
Противопоказания
Гипотиреоз средней или тяжелой формы.
Критерии эффективности
Улучшение состояния больных констатируют при уменьшении общей слабости, вялости, зябкости, парестезий, сухости кожи, исчезновении пастозности лица и конечностей, запоров; улучшении работоспособности; нормализации сна, улучшении показателей ЭКГ (увеличение вольтажа, нормализация зубца T), СОЭ, нормализации АД, снижении гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии, а ухудшение — при нарастании общей слабости, снижении трудоспособности; усилении сухости кожи, запоров, пастозности или отеков лица и конечностей, снижении вольтажа зубцов на ЭКГ, САД и анемии (нормо- или гиперхромная).
Книга «Санаторно-курортное лечение: национальное руководство»
Авторы: А. Н. Разумов, В. И. Стародубов, Г. Н. Пономаренко
Национальные руководства — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного послевузовского образования.
Руководство разработано на основе анализа отечественного и международного клинического опыта по санаторно-курортному лечению, медицинской реабилитации больных с различными заболеваниями, а также оздоровительным технологиям в санаторно-курортных организациях. Содержит рекомендации по нормативному правовому регулированию санаторно-курортной отрасли, применению природных и искусственных физических факторов, восстановительных технологий, обладающих доказанной эффективностью по международным критериям.
