В этой части мы рассмотрим десять основных компонентов эстетики переднего отдела и то, как они сочетаются в естественной улыбке. Цель этой программы состоит в том, чтобы предложить простой, объективный и эффективный способ передачи информации обо всех 10 компонентах.
Изучая эту тему, мы будем основываться на усвоенных знаниях по анатомии передних зубов и продемонстрируем метод быстрой передачи сложных эстетических понятий. В дальнейшем все участники стоматологической бригады смогут пользоваться полученной информацией при обсуждении и планировании эстетики зубных протезов в стоматологии.
Эстетические понятия, которые нам следует изучить:
продольная ось;
вертикальные углы (грани);
первичные плоскости;
ростовые борозды и доли;
S-образная кривая;
межзубные промежутки, контактные поверхности и межзубные сосочки;
девять осей положения зуба;
эстетическая композиция естественной улыбки;
десневые ткани и эстетика;
губы и линия улыбки.
Мы уже изучили концепцию продольной оси и её отношение к анатомическим компонентам (рис. 1 и 2). Важно помнить то, что угол наклона продольной оси может меняться в зависимости от направления зуба, как видно на рис. 3 и 4. При этом, как и в случае с Пизанской башней, все анатомические компоненты зуба располагаются в соответствии с его продольной осью.
При изменении угла наклона продольной оси зуба изменяется и вид его анатомических компонентов, поскольку в этом случае меняется светоотражающая способность поверхности зуба. Как следствие, меняется его внешний вид в зубной дуге.
Внимание! Как было указано во второй части, продольная ось очень важна, когда речь идет о расположении зубов в улыбке пациента. В том случае, когда стоматолог-ортопед хочет изменить внешний вид улыбки, представление о продольной оси позволит ему передать зубному технику соответствующую информацию и внести необходимые изменения.
Продольная ось
Рис. 1 Выравнивание вестибулярной поверхности по продольной оси
Рис. 2 Выравнивание оральной поверхности по продольной оси
Книга "Анатомия передних зубов и изучение принципов естественной улыбки"
Автор: Джон Несс
Представляем уникальные современные учебники для зубных техников и врачей стоматологов.
Книги разработаны и выпущены американской Корпорацией Продуктивных Тренингов (РТС), под руководством Джона Несса.
Это прекрасно иллюстрированные издания с простым и точным изложением сути изучаемых тем и процессов. Они незаменимы в процессе обучения и самообразования, а использование их в ежедневной практике поможет значительно повысить уровень профессионализма, как техникам, так и врачам стоматологам.
В составлении учебников принимали участие ведущие специалисты известных компаний: Ivoclar, Noritaki. Sirona, Candulor. Содержание книг представляет из себя выжимку самой полезной и необходимой, для образования и работы, информации.
Основная часть учебников представляет из себя пошаговую инструкцию для выполнения определенной задачи. Последовательно проходя этап за этапом, пользователь выходит на определенный результат, который, заведомо, будет положительным.
Представленная концепция обучения используется в 37 странах мира, но на российский рынок вышла впервые. Мы тщательно переводим эти издания на русский язык с полным сохранением структуры и формата американских издателей и под их непосредственным контролем.
В чем особенности серии этих книг для зубных техников?
Уникальная концепция
Все книги разработаны на основе уникальной концепции для быстрого и качественного обучения зубных техников и врачей стоматологов
Пошаговая инструкция
Каждая книга - это пошаговая инструкция для выполнения определенной задачи
В книгах для Вас собран 38-летний опыт обучения зубных техников и врачей стоматологов в 37 странах мира. В их составлении принимали участие специалисты ведущих мировых компаний
Простое изложение
Все издания прекрасно иллюстрированы, а суть изучаемых процессов изложена простым и точным языком
При переводе полностью сохранены структура и формат американских изданий. Все книги выпускаются под непосредственным контролем американских специалистов
Печень, hepar, — самая крупная из пищеварительных желез, занимает верхний этаж брюшной полости, располагаясь под диафрагмой, главным образом с правой стороны. По форме печень несколько напоминает шляпку большого гриба, имеет верхнюю выпуклую и нижнюю слегка вогнутую поверхности. Выпуклость лишена симметричности, так как наиболее выступающей и объемной частью является нецентральная, а правая задняя, которая кпереди и влево клинообразно сужается. Размеры печени: справа налево в среднем 26—30 см; спереди назад — правая доля 20—22 см, левая доля 15—16 см; наибольшая толщина (правая доля) — 6-9 см. Масса печени составляет в среднем 1500 г. Цвет ее красно-бурый, консистенция мягкая.
В печени различают верхнюю выпуклую диафрагмальную поверхность и нижнюю, местами вогнутую, висцеральную поверхность, разделяемые спереди острым нижним краем печени.
На нижнем крае печени имеется вырезка круглой связки; правее располагается небольшая вырезка, соответствующая прилегающему дну желчного пузыря.
Диафрагмальная поверхность, facies diaphragmatica, выпуклая и соответствует по форме куполу диафрагмы. От высшей точки идет пологий скат к острому нижнему краю, margo inferior (см. рис. 75), и влево, к левому краю печени; крутой скат следует к задней и правой частям диафрагмальной поверхности.
На диафрагмальной поверхности различают верхнюю часть, pars superior, обращенную к сухожильному центру диафрагмы; переднюю часть, pars anterior, обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы, и к передней стенке живота в надчревной области (левая доля); правую часть, pars dextra, направленную вправо, к боковой брюшной стенке (соответственно средней подмышечной линии), и заднюю часть, pars posterior, обращенную в сторону спины (соответственно задней подмышечной линии).
Кверху, к диафрагме, направляется сагиттально расположенная брюшинная серповидная связка печени, которая следует от нижнего края печени назад на протяжении примерно 2/3 ширины печени; сзади пластинки связки расходятся вправо и влево, продолжаясь в виде передней пластинки венечной связки печени. Серповидная связка отделяет на диафрагмальной поверхности большую правую долю печени от ее меньшей левой доли. В верхней части диафрагмальной поверхности имеется небольшое сердечное вдавление, impressio cardiaca, образовавшееся в связи с давлением сердца на сухожильный центр диафрагмы.
Рис. 75. Печень, hepar. Передняя часть диафрагмальной поверхности, pars anterior faciei diaphragmaticae
Во втором томе рассматриваются учение о внутренностях (пищеварительной, дыхательной, мочевой и половых системах) и эндокринные железы, а также сердечно-сосудистая и лимфоидная системы. Приводятся сведения об их развитии и возрастных особенностях. Иллюстративный материал представлен рисунками препаратов, специально подготовленных для настоящего атласа, и рентгенограммами. Анатомические термины даны в соответствии с Международной анатомической терминологией (М.: Медицина, 2003), термины, не вошедшие в нее, приводятся в авторской редакции. Предназначается для студентов медицинских вузов и специалистов различного медицинского профиля.
Содержание книги "Атлас анатомии человека в 3-х томах" Том 2 (спланхнология, эндокринные железы, кардиология, лимфоидная система) - Синельников Р. Д., Синельников Я. Р., Синельников А. Я.
Желудок, gaster, располагается в верхней левой (5/6) и в правой (1/6) частях брюшной полости; длинная ось его идет слева сверху и сзади вправо вниз и вперед и находится почти во фронтальной плоскости. Форма и размеры желудка изменчивый обусловлены степенью его наполнения, функциональным состоянием мускулатуры стенок (сокращение, расслабление). Форма желудка зависит также от возраста человека.
Принято различать три формы желудка: форму рога, форму чулка и форму крючка.
Левая часть желудка располагается слева под диафрагмой, а узкая правая — под печенью. Длина желудка по длинной его оси в среднем равна 21—25 см. Вместимость желудка, составляющая в среднем 3 л, весьма вариабельна и зависит от характера питания.
Желудок состоит из нескольких частей: кардии, или кардиальной части, дна (свода), тела и привратниковой (пилорической) части.
Кардиа, cardia, или кардиальная часть, pars cardiaca, начинается кардиальным отверстием, ostium cardiacum, через которое желудок сообщается с пищеводом.
Непосредственно влево от кардиальной части, отделяясь от нее кардиальной вырезкой, incisura cardialis, находится выступающее кверху дно (свод) желудка, fundus (fornix) gastricus (рис. 52).
Самая большая часть — тело желудка, corpus gastris, которое кверху без резких границ продолжается в дно, а вправо, постепенно сужаясь, переходит в привратниковую часть.
Привратниковая (пилорическая) часть, pars pylorica, непосредственно прилегает к отверстию привратника, ostium pyloricum, через которое просвет желудка сообщается с просветом двенадцатиперстной кишки. Привратниковую часть разделяют на привратниковую пещеру, antrum pyloricum; канал привратника, canalispyloricus, равный по диаметру прилегающей двенадцатиперстной кишке, и сам привратник (пилорус), pylorus,- участок желудка, переходящий в двенадцатиперстную кишку, причем на этом уровне слой циркулярных мышечных пучков утолщается, образуя сфинктер привратника m. sphincter pyloricus.
Кардиа, дно и тело желудка направлены сверху вниз и направо; привратниковая часть располагается под углом к телу снизу вверх и направо. Тело на границе с привратниковой пещерой образует наиболее узкую часть полости.
Описанная форма желудка, наблюдаемая при рентгенологическом исследовании, напоминает крючок, она встречается наиболее часто. Желудок может иметь форму рога, при этом положение тела желудка приближается к поперечному, а привратниковая часть продолжает тело, не образуя с ним угла. Третья форма желудка — форма чулка. Для такого желудка характерны вертикальное положение и тело большой длины, нижний край которого находится на уровне IV поясничного позвонка, а привратниковая часть — на уровне II поясничного позвонка по средней линии.
Рис. 52. Желудок, gaster, и двенадцатиперстная кишка, duodenum. Вид спереди
Во втором томе рассматриваются учение о внутренностях (пищеварительной, дыхательной, мочевой и половых системах) и эндокринные железы, а также сердечно-сосудистая и лимфоидная системы. Приводятся сведения об их развитии и возрастных особенностях. Иллюстративный материал представлен рисунками препаратов, специально подготовленных для настоящего атласа, и рентгенограммами. Анатомические термины даны в соответствии с Международной анатомической терминологией (М.: Медицина, 2003), термины, не вошедшие в нее, приводятся в авторской редакции. Предназначается для студентов медицинских вузов и специалистов различного медицинского профиля.
Содержание книги "Атлас анатомии человека в 3-х томах" Том 2 (спланхнология, эндокринные железы, кардиология, лимфоидная система) - Синельников Р. Д., Синельников Я. Р., Синельников А. Я.
Щитовидная железа, glandula thyroidea, — непарная, самая крупная из желез внутренней секреции. Располагается в переднем отделе шеи, сбоку и спереди от гортани и трахеи, как бы охватывая их. Железа имеет форму подковы, вогнутостью обращенной кзади, и состоит из двух неодинаковых по величине боковых долей: правой доли, lobus dexter, и левой доли, lobus sinister, и соединяющего их непарного перешейка щитовидной железы, isthmus glandulae thyroideae (см. рис. 246). Перешеек может отсутствовать, и тогда обе доли неплотно прилегают одна к другой.
Рис. 246. Щитовидная железа, gl. thyroidea. Вид спереди
Во втором томе рассматриваются учение о внутренностях (пищеварительной, дыхательной, мочевой и половых системах) и эндокринные железы, а также сердечно-сосудистая и лимфоидная системы. Приводятся сведения об их развитии и возрастных особенностях. Иллюстративный материал представлен рисунками препаратов, специально подготовленных для настоящего атласа, и рентгенограммами. Анатомические термины даны в соответствии с Международной анатомической терминологией (М.: Медицина, 2003), термины, не вошедшие в нее, приводятся в авторской редакции. Предназначается для студентов медицинских вузов и специалистов различного медицинского профиля.
Содержание книги "Атлас анатомии человека в 3-х томах" Том 2 (спланхнология, эндокринные железы, кардиология, лимфоидная система) - Синельников Р. Д., Синельников Я. Р., Синельников А. Я.
Почка, ren (nephros) (рис. 170), — парный бобовидный орган. Почки располагаются в полости живота, в поясничной области, по обе стороны от позвоночного столба. Каждая почка достигает в длину 110-12 см, в ширину 5—6 см, толщина ее около 4 см. Масса одной почки 120—200 г. Левая почка несколько длиннее правой, иногда имеет большую массу. Цвет почек чаще красновато-коричневый.
Почка выполняет следующие функции: выведение избытков воды и водорастворимых конечных продуктов метаболизма; контроль концентрации различных субстанций организме; поддержание постоянства водно-электролитного баланса; синтез и продукция эритропоэтина, необходимого для нормального развития клеток крови; синтез и продукция ренина, участвующего в регуляции артериального давления; превращение провитамина D в активную форму; выделение различных веществ, контролирующих и осуществляющих многие метаболические процессы.
В каждой почке различают переднюю и заднюю поверхности, латеральный и медиальный края, верхний и нижний концы.
Передняя поверхность, facies anterior, выпуклая и обращена несколько латерально. Задняя поверхность, facies posterior, уплощена. Латеральный край, margo lateralis, выпуклый и обращен к задней стенке живота; медиальный край, margo medialis, вогнут и обращен медиально, вниз и вперед.
На середине медиального края почки имеется углубление— почечные ворота, hilum renale (см. рис. 170), переходящее в почечную пазуху, sinus renalis. Почечные ворота ограничены двумя выступами медиального края, из которых больше выступает задний. В результате этого задняя поверхность почки шире передней, а почечная пазуха больше обращена кпереди.
В почечной пазухе расположены почечная лоханка и почечные чашки, ветви почечных сосудов и нервов, лимфатические узлы и жировая клетчатка. Взаиморасположение вступающих в почечные ворота перечисленных образований таково, что вены залегают впереди, артерии и нервы — позади вен, а почечная лоханка и мочеточник — кзади от артерий.
Верхний конец (верхний полюс), extremitas (polus) superior, почки шире, чем нижний конец (нижний полюс), extremitas (polus) inferior. На верхних концах почек расположены надпочечники. К срединной плоскости тела эти концы находятся ближе, чем нижние; последние более отклонены от позвоночного столба.
Почки покрыты плотной фиброзной капсулой, capsula fibrosa, которая также частично выстилает почечную пазуху. Она состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего гладкомышечного; волокна гладких мышц проникают в ткань почки. Капсула слабо сращена с веществом здоровой почки, и если сделать на ней надрез, то ее легко удалить.
Каждую почку окружает жировая капсула, а снаружи — почечная фасция. Жировая капсула, capsula adiposa, непосредственно окутывает почку, покрывая более толстым слоем заднюю ее поверхность; через почечные ворота жировая ткань проникает в почечную пазуху.
Почечная фасция, fascia renalis, представляет собой часть забрюшинной фасции, у латерального края почки делится на две пластинки: переднюю, или предпочечную, и заднюю, или позадипочечную. Эти пластинки охватывают почку вместе с жировой капсулой, а также расположенный на верхнем конце почки надпочечник, почечные сосуды и нервы. Медиальнее почки задняя пластинка фасции прикрепляется к боковой поверхности тел позвонков; передняя пластинка переходит впереди крупных сосудов полости живота — нижней полой вены и брюшной части аорты — в переднюю пластинку почечной фасции противоположной стороны. Латерально пластинки, сливаясь, переходят в поперечную фасцию живота; внизу они не соединяются и теряются в подбрюшинной клетчатке подвздошной ямки. Жировую капсулу пронизывают соединительнотканные тяжи, идущие от почечной фасции к фиброзной капсуле почки. Кнаружи от почечной фасции, больше сзади и латерально, располагается околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale.
Во втором томе рассматриваются учение о внутренностях (пищеварительной, дыхательной, мочевой и половых системах) и эндокринные железы, а также сердечно-сосудистая и лимфоидная системы. Приводятся сведения об их развитии и возрастных особенностях. Иллюстративный материал представлен рисунками препаратов, специально подготовленных для настоящего атласа, и рентгенограммами. Анатомические термины даны в соответствии с Международной анатомической терминологией (М.: Медицина, 2003), термины, не вошедшие в нее, приводятся в авторской редакции. Предназначается для студентов медицинских вузов и специалистов различного медицинского профиля.
Содержание книги "Атлас анатомии человека в 3-х томах" Том 2 (спланхнология, эндокринные железы, кардиология, лимфоидная система) - Синельников Р. Д., Синельников Я. Р., Синельников А. Я.
Поджелудочная железа, pancreas (рис. 87), — крупная железа, расположенная в верхнем этаже брюшной полости, между желудком спереди и позвоночным столбом сзади. Основная масса ее выполняет внешнесекреторную функцию — это экзокринная часть поджелудочной железы, pars exocrina pancreatis, и выделяемый ею секрет через выводные протоки поступает в двенадцатиперстную кишку. Эндокринная часть поджелудочной железы, pars endocrinapancreatis, представлена островками поджелудочной железы, insulae pancreaticae.
Поджелудочная железа расположена горизонтально, ориентирована параллельно фронтальной плоскости, треть ее паренхимы находится справа от срединной сагиттальной плоскости, остальная часть — слева. На поверхность передней брюшной стенки поджелудочная железа проецируется в надчревную и левую подреберную области на 5—10 см выше уровня пупочного кольца.
В поджелудочной железе выделяют три расположенных последовательно справа налево отдела: головку, тело и хвост. Головка поджелудочной железы располагается на уровне I—II поясничного позвонка, а тело и хвост идут косо влево и вверх, так что хвост находится в левой подреберной области, на уровне XI—XII ребра.
Длина поджелудочной железы 16—22 см, ширина 3—9 см (в области головки), толщина 2—3 см; масса 70- 80 г. Она имеет серовато-розовый цвет, почти такой же, как и у околоушной слюнной железы.
Головка поджелудочной железы, caput pancreatis (см. рис. 87), является наиболее широкой частью; правый край ее загнут книзу и образует крючковидный отросток, processus uncinatus, направленный влево. При переходе головки в тело железа несколько сужается, эту область принято называть шейкой поджелудочной железы, collum pancreatis (см. рис. 87).
Границей между телом и головкой является вырезка поджелудочной железы, incisura pancreatis, отграничивающая крючковидный отросток от тела и продолжающаяся в виде косонаправленного снизу вверх и медиально желоба, в котором проходят верхние брыжеечные сосуды. На уровне верхнего края железы верхняя брыжеечная вена сливается с селезеночной веной и формирует воротную вену печени.
Головка поджелудочной железы расположена в изгибе окружающей ее двенадцатиперстной кишки. Сверху к головке прилежит верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, ампула кишки имеет короткую брыжейку и поэтому расположена сверху и несколько спереди. Правый двенадцатиперстный контур поджелудочной железы плоский и несколько вогнутый, он плотно прилежит к нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Иногда небольшой участок ткани поджелудочной железы расположен внутри стенки этой части кишки. Между стенкой кишки и головкой поджелудочной железы в этой области проходят верхние и нижние панкреатодуоденальные сосуды. Нижний край головки прилежит к горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, крючковидный отросток головки примыкает к начальному отделу восходящей части двенадцатиперстной кишки.
По верхней половине щели, между головкой поджелудочной железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, спускается общий желчный проток.
У головки поджелудочной железы различают переднюю я заднюю поверхности, facies anterior et facies posterior.
Передняя поверхность головки поджелудочной железы Покрыта пластинкой париетальной брюшины; середину ее пересекает корень брыжейки поперечной ободочной кишки, отчего верхняя часть головки вдается в полость сальниковой сумки и прилегает через брюшину к задней поверхности желудка (к его привратниковой части). Нижняя, покрытая брюшиной часть головки, как и примыкающая к ней нижняя часть двенадцатиперстной кишки, находится ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки и обращена в правый синус нижнего этажа брюшной полости, где возле нее располагаются петли тонкой кишки.
Задняя поверхность головки поджелудочной железы примыкает к правой почечной вене, почечной артерии и к нижней полой вене; в области шейки левым краем крючковидного отростка головка прилегает к правой ножке диафрагмы и брюшной части аорты.
Тело поджелудочной железы, corpus pancreatis (см. рис. 87), лежит на уровне поясничного позвонка. Оно трехгранной (призматической) формы, немного изогнуто книзу. Правая его часть несколько уплощена в переднезаднем направлении и имеет небольшой верхнепередний изгиб. В теле поджелудочной железы различают три поверхности: передневерхнюю, заднюю и передненижнюю, и три края: верхний, передний и нижний.
Передневерхняя поверхность, facies anterosuperior (см. рис. 87), обращена кпереди и несколько вверх; ее ограничивает передний край, margo anterior, а сверху — верхний край, margo superior. Задняя поверхность, facies posterior, обращена кзади; ее ограничивают верхний край и нижний край, margo inferior. Узкая передненижняя поверхность, facies anteroinferior (см. рис. 87), обращена книзу и ограничена передним и нижним краями.
Рис. 87. Поджелудочная железа, pancreas; двенадцатиперстная кишка, duodenum, и селезенка, splen. Вид спереди
Во втором томе рассматриваются учение о внутренностях (пищеварительной, дыхательной, мочевой и половых системах) и эндокринные железы, а также сердечно-сосудистая и лимфоидная системы. Приводятся сведения об их развитии и возрастных особенностях. Иллюстративный материал представлен рисунками препаратов, специально подготовленных для настоящего атласа, и рентгенограммами. Анатомические термины даны в соответствии с Международной анатомической терминологией (М.: Медицина, 2003), термины, не вошедшие в нее, приводятся в авторской редакции. Предназначается для студентов медицинских вузов и специалистов различного медицинского профиля.
Содержание книги "Атлас анатомии человека в 3-х томах" Том 2 (спланхнология, эндокринные железы, кардиология, лимфоидная система) - Синельников Р. Д., Синельников Я. Р., Синельников А. Я.
Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea) (рис. 85), представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи. Он удлиненный, с широким и узким концами, причем ширина его от дна к шейке постепенно уменьшается. Длина желчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина составляет 3—5 см, вместимость достигает 40—70 см3. Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку.
В желчном пузыре различают дно желчного пузыря, fundus vesicae biliaris (felleae), — самую дистальную и широкую его часть, тело желчного пузыря, corpus vesicae biliaris (felleae), — среднюю часть и шейку желчного пузыря, collum vesicae biliaris (felleae), — проксимальную узкую часть, от которой отходит пузырный проток (см. рис. 85). Последний, соединившись с общим печеночным протоком, образует общий желчный проток. Место постепенного перехода тела желчного пузыря в шейку называется воронкой желчного пузыря, infundibulum vesicae biliaris (felleae) (см. рис. 85).
Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря, отделяющей передний отдел правой доли печени от ее квадратной доли.
Дно его направлено вперед к нижнему краю печени, где расположена небольшая вырезка, и выступает из-под нее; шейка обращена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в дупликатуре печеночно-дуоденальной связки. В месте перехода тела желчного пузыря в шейку обычно образуется изгиб, поэтому шейка оказывается лежащей под углом к телу.
Желчный пузырь, находясь в ямке желчного пузыря, прилегает к ней своей верхней, лишенной брюшины поверхностью и соединяется с фиброзной оболочкой печени. Свободная его поверхность, обращенная вниз, в полость живота, покрыта серозной пластинкой висцеральной брюшины, переходящей на пузырь с прилежащих участков печени. Желчный пузырь может располагаться внутрибрюшинно и даже иметь брыжейку. Обычно выступающее из вырезки печени дно пузыря покрыто брюшиной со всех сторон.
Строение стенки желчного пузыря
Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев (за исключением верхней внебрюшинной стенки): серозной оболочки, мышечной оболочки и слизистой оболочки.
Под серозной оболочкой стенку пузыря покрывает тонкий рыхлый слой соединительной ткани — подсерозная основа; на внебрюшинной поверхности она развита сильнее.
Мышечная оболочка желчного пузыря образована одним круговым слоем гладких мышц, среди которых имеются также пучки продольно и косо расположенных волокон. Мышечный слой слабее выражен в области дна и сильнее- в области шейки, где он непосредственно переходит в мышечный слой пузырного протока.
Слизистая оболочка желчного пузыря тонкая и имеет многочисленные складки слизистой оболочки, plicae mucosae (rugae), придающие ей вид сети. В области шейки она образует косо расположенную спиральную складку, plica spiralis. Слизистая оболочка желчного пузыря выстлана однорядным эпителием; в области шейки в подслизистой основе имеются железы.
Рис. 85. Желчный пузырь, vesica biliaris, и желчные протоки. Вид спереди
Во втором томе рассматриваются учение о внутренностях (пищеварительной, дыхательной, мочевой и половых системах) и эндокринные железы, а также сердечно-сосудистая и лимфоидная системы. Приводятся сведения об их развитии и возрастных особенностях. Иллюстративный материал представлен рисунками препаратов, специально подготовленных для настоящего атласа, и рентгенограммами. Анатомические термины даны в соответствии с Международной анатомической терминологией (М.: Медицина, 2003), термины, не вошедшие в нее, приводятся в авторской редакции. Предназначается для студентов медицинских вузов и специалистов различного медицинского профиля.
Содержание книги "Атлас анатомии человека в 3-х томах" Том 2 (спланхнология, эндокринные железы, кардиология, лимфоидная система) - Синельников Р. Д., Синельников Я. Р., Синельников А. Я.
Легкое, pulmo (рис. 150), — парный орган, располагается в грудной полости и обеим сторонам от сердца и других структур средостения Легкие играют главенствующую роль в обеспечении функции дыхания. В них по легочным артериям из правого желудочка сердца поступает венозная кровь, а артериальная оттекает по легочным венам в левое предсердие. У детей легкие бледно-розового цвета, впоследствии становятся аспидно-синими с полосами и пятнами. Ткань легкого нормальном состоянии эластична и на разрезе мелкопористая. Легкие располагаются в плевральной полости свободно. Исключение составляет только место их прикрепления к крупным легочным сосудам и бронхам в области ворот легких.
Как правое, так и левое легкое имеют форму усеченного конуса, верхушка которого направлена вверх, в область надключичной ямки, а основание покоится на диафрагме.
Верхушка легкого, apex pulmonis, закруглена, расположена выше уровня верхней апертуры грудной клетки (обычно на 2—3 см выше реберного хряща и на 1,5—2,0 см выше средней части тела ключицы что соответствует уровню шейки ребра) и контактирует с куполом плевры. Подключичная артерия огибает верхушку легкого сверху и латерально, оставляя на его поверхности небольшое вдавление. Непосредственно кзади от верхушки легкого находятся шейно-грудной симпатический узел грудной спинномозговой нерв и наивысшая межреберная артерия. Средняя лестничная мышца расположена латеральнее верхушки легкого, плечеголовной ствол и правая плечеголовная вена примыкают к правой средостенной поверхности легкого, левая подключичная артерия и левая плечеголовная вена — к его левой средостенной поверхности.
Основание легкого, basis pulmonis, имеет, полулунную вогнутую форму. Поскольку справа диафрагма располагается несколько выше, чем слева, вогнутость основания правого легкого выражена более заметно. Правое легкое короче и шире, чем левое.
В легком различают три поверхности и три края. Реберная поверхность, facies costalis, гладкая и выпуклая, повторяет контуры стенки грудной клетки. Из-за плотного контакта с ребрами последние оставляют на реберной поверхности легких довольно глубокие борозды, Задний отдел реберной поверхности, прилежащий к передней поверхности тел позвонков, их поперечных отростков и межпозвоночных дисков, носит название позвоночной части, pars vertebralis (см. рис. 153).
Средостенная поверхность, facies mediastinalis, примыкает к сердцу и поэтому имеет значительную вогнутость, которая носит название сердечного вдавления, impressio cardiaca. В левом легком оно больше и глубже, чем правом. Задневерхняя часть сердечного вдавления представит собой треугольной формы ворота легкого, hilum pulmonis, через которые проходят бронхи, сосуды, лимфатические узлы и нервы. Совокупность этих образований составляет: корень легкого, radix pulmonis, покрытый плевральной оболочкой как спереди, так и сзади. Книзу от корня легкого пластинки плевры срастаются и формируют легочную связку.
Поверхность основания легкого, прилежащая к диафрагме, называется диафрагмальной поверхностью, facies diaphragmatica.
Нижний край, margo inferior, легких тонкий и острый там, где он отделяет основание легкого от реберной поверхности, и более закругленный на границе основания и средостенной поверхности. Заостренная часть нижнего края опускается в глубокий реберно-диафрагмальный синус, а закругленный край — в более пологий диафрагмально-медиастинальный синус. Граница нижнего края легких определяется по среднеключичной линии на уровне VI ребра, средней подмышечной линии — VIII ребра и лопаточной линии — X ребра. Задний край, margo posterior, легких отделяет реберную поверхность от средостенной и соответствует головкам ребер. Этот край закруглен, выраженных анатомических ориентиров не имеет. Передний край, margo anterior, легких острый, тонкий, спереди покрывает перикард. В правом легком передний край располагается вертикально и соответствует переходу реберной поверхности в средостенную, в левом легком до уровня IV ребра он направляется вертикально вниз, затем отклоняется латерально и формирует сердечную вырезку левого легкого, incisura cardiaca pulmonis sinistri (см. рис. 150). Размеры вырезки приблизительно 4x4 см. Передний край левого легкого пересекает переднелатеральную поверхность перикарда, и покрытая легочной тканью часть этой поверхности перкуторно определяется как зона относительной сердечной тупости. Участок передней поверхности перикарда между передними краями правого и левого легких перкуторно определяется как зона абсолютной сердечной тупости.
Примыкающие к легким окололежащие структуры оставляют на их наружной поверхности вдавления, которые могут рассматриваться в качестве ориентиров. Сердечное вдавление правого легкого прилежит к правому ушку сердца, переднелатеральной поверхности правого предсердия и частично к передней поверхности правого желудочка. Эти структуры кпереди от ворот легкого образуют вдавление, которое затем продолжается кверху в виде широкой борозды, отражающей примыкание верхней полой вены и концевого отдела правой плечеголовной вены. Задняя часть этого вдавления сливается с глубокой дугообразной бороздой, расположенной над корнем легкого и обозначающей положение непарной вены.
Рис. 150. Легкие, pulmones. Вид спереди. Передние отделы грудной клетки и плевры удалены
Во втором томе рассматриваются учение о внутренностях (пищеварительной, дыхательной, мочевой и половых системах) и эндокринные железы, а также сердечно-сосудистая и лимфоидная системы. Приводятся сведения об их развитии и возрастных особенностях. Иллюстративный материал представлен рисунками препаратов, специально подготовленных для настоящего атласа, и рентгенограммами. Анатомические термины даны в соответствии с Международной анатомической терминологией (М.: Медицина, 2003), термины, не вошедшие в нее, приводятся в авторской редакции. Предназначается для студентов медицинских вузов и специалистов различного медицинского профиля.
Содержание книги "Атлас анатомии человека в 3-х томах" Том 2 (спланхнология, эндокринные железы, кардиология, лимфоидная система) - Синельников Р. Д., Синельников Я. Р., Синельников А. Я.
Сердце, сог (рис. 268) — полый мышечный орган, напоминающий по форме конус. Внешний вид и размеры сердца имеют индивидуальные различия. Оно может быть как округлым, так и более вытянутым, заостренным. Длина его составляет 12—15 см, ширина (поперечный размер) 8—11 см, а толщина (переднезадний размер) 6—8 см. В наполненном состоянии (во время диастолы) сердце по размерам приблизительно соответствует кулаку обследуемого человека.
У взрослых людей сердце имеет массу в пределах 200 — 400 г, что соответствует 0,50—0,57% массы тела. Соотношение массы сердца у мужчин и женщин составляет 1:0,92. У лиц, занимающихся спортом, масса сердца в норме может достигать 450 г.
В сердце различают хорошо выраженную верхушку, противоположное ей основание, а также поверхности и края.
Конической формы верхушка сердца, apex cordis (см. рис. 268), направлена книзу кпереди и влево. Она образована нижним участком левого желудочка сердца. Основание сердца, basis cordis, является, по существу, верхней поверхностью сердца, обращенной кверху, несколько вправо и кзади. Оно представлено местами выхода восходящей части аорты из левого желудочка и легочного ствола — из правого желудочка, устьевыми отделами полых и легочных вен и прилегающими к ним участками сердца (см. рис. 295).
Уплощенная диафрагмальная (нижняя) поверхность сердца, facies diaphragmatica (inferior) cordis, прилегает к сухожильному центру диафрагмы, на значительном протяжении располагаясь почти горизонтально, а в области верхушки она наклонена книзу и кпереди. Диафрагмальная поверхность сердца сформирована желудочками сердца, преимущественно левым, разделенными задней межжелудочковой бороздой, sulcus interventricularis posterior.
Между диафрагмальной поверхностью сердца и предсердиями почти перпендикулярно к задней межжелудочковой борозде пролегает хорошо выраженная здесь венечная борозда, sulcus coronarius, в которой располагаются кровеносные сосуды сердца.
Предсердия, поднимаясь от венечной борозды почти вертикально, достигают бифуркации трахеи и составляют заднюю поверхность сердца, facies posterior cordis, обращенную к органам заднего средостения. На ней видна хорошо выраженная межпредсердная борозда, sulcus interatrialis, пролегающая вертикально вверх, как продолжение задней межжелудочковой борозды между устьями нижней и верхней полых и правых легочных вен.
Пересечение венечной борозды с задней межжелудочковой и межпредсердной бороздами обозначается как «сердечный крест», а точка их пересечения, которая носит название анатомического центра сердца, имеет хирургическое значение: через находящееся здесь углубление может быть осуществлен доступ в предсердия.
Более выпуклая грудино-реберная (передняя) поверхность сердца, facies sternocostalis (anterior) cordis (см. рис. 268), имеющая почти вертикальное положение, обращена кпереди и немного кверху и прилежит к грудине и реберным хрящам. Сформирована желудочками: приблизительно на 2/3 правым и на 1/3 левым, разделенными передней межжелудочковой бороздой, sulcus interventricularis anterior, пролегающей почти параллельно левому краю сердца.
Верхняя часть грудино-реберной поверхности сердца, относящаяся к правому желудочку, сформирована артериальным конусом. Из него выходит легочный ствол, позади и правее которого видна восходящая часть аорты. Позади этих сосудов скрыты предсердия, охватывающие их справа и слева своими заостренными частями — ушками.
Справа грудино-реберная и диафрагмальная поверхности соединяются, образуя острый правый (нижний) край сердца, margo dexter (inferior) cordis (см. рис. 268), располагающийся почти горизонтально между верхушкой сердца и ушком правого предсердия, где на уровне венечной борозды переходит в округлую правую легочную поверхность сердца, facies pulmonalis dextra cordis (см. рис. 268), сформированную, главным образом, правым предсердием. Этой поверхностью сердце через перикард и плевру прилежит к сердечному вдавлению правого легкого.
Вблизи верхушки сердца на правом крае видна вырезка верхушки сердца, incisura apicis cordis (см. рис. 268), где сходятся передняя и задняя межжелудочковые борозды.
Слева переход грудино-реберной поверхности сердца в диафрагмальную имеет вид тупого левого края сердца, margo sinister cordis (см. рис. 268), идущего от ушка левого предсердия к верхушке сердца, составляя левую легочную поверхность сердца, facies pulmonalis sinistra cordis. Эта округлая поверхность, почти полностью образованная левым желудочком с небольшим участием левого предсердия, постепенно сужается в направлении верхушки сердца. Ее большая верхняя часть выпуклая и широкая, повернутая кверху, кзади и влево, соответствует сердечному вдавлению левого легкого.
Верхний край (верхняя поверхность) сердца, margo (facies) superior cordis, представленный левым и в меньшей степени правым предсердием, пролегает позади легочного ствола и восходящей части аорты. В принадлежащей правому предсердию правой части верхнего края сердца находится устье верхней полой вены, в левой, относящейся к левому предсердию, — верхние (правая и левая легочные вены).
Рис. 268. Сердце, Грудино-реберная поверхность. Серозный перикард удален у места перехода в него эпикарда
Во втором томе рассматриваются учение о внутренностях (пищеварительной, дыхательной, мочевой и половых системах) и эндокринные железы, а также сердечно-сосудистая и лимфоидная системы. Приводятся сведения об их развитии и возрастных особенностях. Иллюстративный материал представлен рисунками препаратов, специально подготовленных для настоящего атласа, и рентгенограммами. Анатомические термины даны в соответствии с Международной анатомической терминологией (М.: Медицина, 2003), термины, не вошедшие в нее, приводятся в авторской редакции. Предназначается для студентов медицинских вузов и специалистов различного медицинского профиля.
Содержание книги "Атлас анатомии человека в 3-х томах" Том 2 (спланхнология, эндокринные железы, кардиология, лимфоидная система) - Синельников Р. Д., Синельников Я. Р., Синельников А. Я.
Допплеровское исследование узлов в щитовидной железе
Рис. 3.4 демонстрирует фолликулярный рак в нижнем полюсе щитовидной железы (ЩЖ) с очень высоким уровнем кровотока. Визуализируется нижняя щитовидная артерия, кровоснабжающая узел. На рис. 3.5 показан узел, без значимой внутриузловой васкуляризации, лишь с немногочисленными сосудами на периферии. Этот узел — доброкачественная фолликулярная аденома.
Рис. 3.4. Васкуляризованный узел. Фолликулярный рак в нижнем полюсе щитовидной железы с выраженным кровотоком. Кровоснабжение узла происходит за счет нижней щитовидной артерии
Рис. 3.5. Аваскулярный узел. Доброкачественная фолликулярная аденома без внутриузлового кровотока
Считается, что цветовая и энергетическая допплерография позволяет прогнозировать вероятность злокачественного характера образований щитовидной железы (ЩЖ). В нескольких исследованиях было показано, что при использовании энергетического допплера в большинстве доброкачественных образований нет внутриузлового кровотока, а во многих злокачественных выявляется центральный кровоток. Однако результаты большого количества недавних исследований ставят это утверждение под сомнение.
Папини (Papini) и соавторы обследовали 494 пациента с непальпируемыми узлами размерами от 8 до 15 мм. Перед проведением ТАБ всем пациентам была проведена допплерография. Внутриузловой кровоток отмечался в 74% случаев рака щитовидной железы. В 87% случаев опухоль была солидной и гипоэхогенной, в 77% имела неровные или нечеткие края. Только в 29% случаев опухоли имели микрокальцинаты. Независимые факторы риска злокачественности включали неровные края [относительный риск (ОР) = 16,8%], внутриузловой кровоток по данным допплерографии (ОР = 14,3%) и микрокальцинаты (ОР = 5%).
Берни (Berni) и соавторы с помощью радиоизотопного исследования обследовали 108 пациентов с гипофункционирующими узлами щитовидной железы. Всем пациентам впоследствии узлы были иссечены хирургически. У половины пациентов был обнаружен рак, так что явно данная выборка не была случайной. У 92 из 108 пациентов диагноз можно было бы поставить на основании данных цветовой допплерографии. Было 6 ложноотрицательных случаев рака без кровотока и 10 ложноположительных случаев доброкачественных образований со значительным внутриузловым кровотоком. Вычисленная чувствительность составила 88,8%, специфичность — 81,5%. Прогностическая ценность положительного результата для кровотока в узле составила 83%, отрицательного результата — 88%.
Недавно Мун (Moon) провел ретроспективный обзор данных УЗИ 1083 узлов (из них 269 — злокачественные новообразования) у 1024 пациентов и обнаружил, что васкуляризация не ассоциировалась со злокачественностью. Васкуляризация была подразделена на 3 группы: отсутствие васкуляризации, периферическая и внутриузловая васкуляризация. Васкуляризация отмечалась в 31% доброкачественных узлов и лишь в 17% случаев ПРЩЖ. Отсутствие васкуляризации было более типично для злокачественных образований (60%), а не для доброкачественных узлов (43%). Не совсем ясно, почему были получены столь разные результаты. Возможно, это связано с очень большим количеством ПРЩЖ (малых размеров) в выборке Мун (>97%). Автор предполагает, что на результаты предыдущих исследований могло повлиять смещение в отборе: изучение только гипоэхогенных, «холодных» узлов или узлов диаметром >1 см. В отличие от этих исследований Мун включил в выборку узлы независимо от размера, эхогенности или результатов радиоизотопного исследования. Предполагается, что центральная васкуляризация по сравнению с периферической имеет большую прогностическую значимость в отношении злокачественности, однако в исследованиях Мун это не рассматривалось.
В последних рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) и А АСЕ/АМЕ (Associazione Medici Endocrinologi — Ассоциация Врачей Эндокринологов, Италия) по ведению пациентов с узловым зобом внутриузловая васкуляризация расценивается как фактор риска. Однако в недавно пересмотренных рекомендациях, которые были опубликованы Корейским обществом радиологии, васкуляризация была исключена из списка факторов риска. В настоящее время проводятся дополнительные исследования, в том числе большое мультицентровое исследование, которые, как предполагается, помогут прояснить связь между васкуляризацией и вероятностью наличия рака.
Таким образом, ЦДК и энергетический допплер могут предоставить полезную информацию о вероятности злокачественного характера образований щитовидной железы. Тем не менее отсутствие васкуляризации при допплеровском исследовании не исключает необходимость ТАБ. Картину кровотока, полученную при применении энергетического допплера, следует интерпретировать вместе с другими УЗ-признаками: эхогенностью, четкостью краев и наличием кальцинатов, а также с клиническими показателями, такими как размер узла и пол пациента. Все эти данные помогут принять правильное решение по поводу необходимости биопсии.
Книга "Ультразвуковое исследование щитовидной железы"
Авторы: Г. Д. Бэскин, Д. С. Дюик, Р. Э. Левин
Эта книга в доступном виде предоставляет точную информацию врачам, использующим в своей клинической практике для диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы и сопутствующей патологии области шеи ультразвуковой метод исследования, а также подчеркивает значимость мультидисциплинарного подхода и применения новейших данных. Кроме того, в ней сделан акцент на важных нюансах, которые необходимо знать при работе со столь быстро развивающимся методом, который в настоящий момент рассматривается в качестве основного в этой области.
Некоторые главы посвящены недавно разработанным методикам, например радиочастотной абляции и тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем ультразвукового исследования. Отдельно созданы главы по использованию ультразвукового исследования в педиатрической практике и при врожденных аномалиях, а также в хирургии заболеваний щитовидной и паращитовидных желез.
Авторы обладают колоссальным опытом использования данного метода для диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы и сопутствующей патологии области шеи, их энтузиазм способствует накоплению знаний в этой области, что свойственно Учителям с большой буквы. Настоящее издание — неоценимое дополнение к уже имеющейся литературе, которое окажется незаменимым руководством как для эндокринологов, так и для хирургов, радиологов и патоморфологов.
