Лекции для врачей. Медицинский журнал МедДон.

Иммунная система человека. Функции иммунной системы в десяти тезисах. Лекция для врачей

Макакгонов Григорий Андреевич 14 августа 2026

Лекция для врачей "Иммунная система человека. Функции иммунной системы в десяти тезисах" (отрывок из книги "Иммунология здоровья и болезни. Простые ответы на сложные вопросы" - Полетаев А. Б., Чурилов Л. П.)

Функции иммунной системы в десяти тезисах

Иммунная система является инструментом восприятия и обработки информации химической природы, поступающей в организм из внешней и внутренней среды. Иммунная система работает как один из трех главных компонентов регуляторной метасистемы, или иммунонейроэндокринного аппарата регуляции физиологических функций организма человека. Она не только воспринимает разнообразную оперативную информацию, но и активно участвует в поддержании индивидуального молекулярно-клеточного и функционально-метаболического гомеостаза (состояния гармонии по И. И. Мечникову).

Наличие у всех позвоночных (да и большинства беспозвоночных животных) регуляторной метасистемы — обязательное условие существования высших организмов. Генетический аппарат (геном — это его часть, находящаяся в клеточных ядрах, гены митохондрий составляют плазмон) представляет собой набор множества базовых программ-инструкций, каждая из которых запускает синтез инструментов обмена веществ — белков, распознающих и (или) преобразующих те или иные молекулы и контролирующих определенные дискретные химические (метаболические) реакции клеток. Гены срабатывают или выключаются в ответ на управляющие сигналы внутреннего и внешнего происхождения. В роли таких сигналов могут выступать питательные субстраты (например, глюкоза), химические регуляторы дальнего беспроводного действия — гормоны (например, инсулин), химические регуляторы дальнего проводникового деиствия — нейротрансмиттеры (например, ацетилхолин), химические регуляторы ближнего беспроводного действия — аутакоиды (например, простагландины), антитела (например, стимулирующие или блокирующие клеточные рецепторы) и, наконец, ионы (например, катионы кальция).

В геноме кодируются и программы синтеза сигнальных молекул (мессенджеров), посредством которых передаются и воспринимаются надгеномные влияния, сопрягающие и модулирующие активность множественных клеток разных типов, органов и систем.

На уровне генетических программ царит жесткий детерминизм. Тогда как регуляторная метасистема обладает существенно большими степенями свободы и гораздо менее формализована. С помощью регуляторной метасистемы производится выбор и использование (актуализация) лишь небольшой части геномных программ-инструкций, а именно тех, которые требуются организму в данное время и в данном месте. Оставаться здоровым — значит соответствовать конкретной ситуации. Один и тот же ответ может быть и спасительным, и губительным для организма — в разном контексте. Поэтому геном через регуляторную метасистему определяет и индивидуальную склонность к выбору тех или иных форм и масштабов реагирования. Совокупность (библиотека) всех доступных организму унаследованных и приобретенных с опытом программ реагирования — это реактивность организма. Она индивидуализирована. Метасистема, о которой идет речь, — это библиотекарь, распоряжающийся этими фондами тем или иным образом, в контексте ситуации, но и в рамках генетически обусловленных тенденций выбора.

В одном из выпусков British Medical Journal за 1999 г. в статье «Генная терапия: уроки прошедшего десятилетия» Ричард А. Морган и Р. Майкл Блез писали о неоправданно завышенных ожиданиях того, что наши вмешательства в структуру генома (генная терапия) революционизируют медицину. Увы, сама расшифровка структуры генома отнюдь не означала овладения его языком. По сути, мы не имеем «мостов», которые позволили бы преодолеть пропасть между информацией, хранимой нашим геномом (т. е. генотипом), и физиологией, то есть живым меняющимся фенотипом. Каким образом реализуется трансформация одномерной последовательности нуклеотидов геномной ДНК в трехмерного живого ребенка? Какие механизмы определяют наследование ребенком физических и психических черт родителей? Можно задать множество подобных вопросов, но исчерпывающих ответов пока нет. Почему это так? Воспользуемся поясняющей метафорой. Представим себе некоего лингвиста, который знаком с буквами русского алфавита, но не знает русского языка. Допустим, что он ставит перед собой задачу полного «по- буквенного картирования», к примеру, романа «Война и мир». По прошествии времени, с помощью комбинаторного компьютерного анализа он получит исчерпывающую информацию о количестве, частоте встречаемости и сочетаниях всех отдельных букв во фразах, главах и произведении в целом. Формально — первичная «структура» романа будет расшифрована.

Однако едва ли можно будет всерьез рассчитывать, что реализация такого проекта позволит нам понять смысл и содержание произведения Л. Н. Толстого.

Если геном уподобить книге, то регуляторную метасистему можно уподобить чтецу, обеспечивающему перевод мертвых абстрактных символов в зримые образы живого организма. При этом иммунная система (рука об руку с нервной и эндокринной системами, с которыми у нее много общего — например, способность лимфоцитов к продукции гормонов и к влиянию на их рецепторы, способность антигенпредставляющих клеток и лимфоцитов формировать иммуносинапсы) участвует в интеграции в единый организм очень разных специализированных клеток, тканей и органов, в синхронизации их жизнедеятельности. Проблема ведь еще и в том, что у каждой клетки в геноме — свой «мозг», свой аппарат управления, способность генерировать управляющие сигналы для других клеток. В организме нет монополии на регуляцию, каждая клетка управляется и управляет. Надо как-то это координировать, соразмеряя местные регуляторные ответы (решения «сельсоветов») с системными программами, поддерживающими общеорганизменные жизненно важные функции — кровообращение, дыхание, а этим занимается уже не «сельсовет», а своего рода «Кремль организма», то есть центральное регуляторное звено. Не должно быть «конфликта Кремля и сельсовета», здоровье заключается в том, чтобы поддерживать баланс между системными и местными регуляторами, разграничивать естественными барьерами их полномочия.

Ни «махновщина», когда избыток местных регуляторов выплескивается в системный кровоток и мешает центральному звену, нарушая деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой систем, снижая текучесть крови, ни бюрократическая централизация, когда симпато-адреналовая регуляция отнимает у периферических тканей ресурсы, замыкая их на нужды мозга и сердца, не ведут к защите и здоровью. Напротив, при этом возникают цитокиновый шторм, гемодинамический шок и резистентность организма катастрофически падает, так как сразу много клеток разных тканей и органов впадают в состояние гипоксии.

Это если говорить обобщенно. Если же говорить более конкретно, сегодняшние представления о деятельности иммунной системы, связанной с поддержанием жизнедеятельности организма, можно примерно очертить десятью тезисами:

1. Иммунная система воспринимает, обрабатывает, интегрирует и запоминает информацию, поступающую в виде сигналов химической природы из внешней и внутренней среды организма.

2. Иммунная система участвует в оперативной аналитической оценке состояния организма. Это обеспечивается с помощью аутоантител и аутореактивных лимфоцитов, осуществляющих постоянный скрининг молекулярно-клеточной структуры тела и сравнение текущего состояния с оптимальным.

3. Иммунная система участвует в самосохранении организма посредством постоянно идущего аутоклиренса и саморепарации, что обеспечивается с помощью аутоантител, макрофагов и лимфоцитов.

4. Иммунная система участвует во взаимной функциональной сонастройке всех компонентов тела — клеток, тканей, органов, для согласования их деятельности (активности) в рамках единого многоклеточного организма, при этом оперируя сигнальными биорегуляторными молекулами — аутоантителами и цитокинами.

5. Иммунная система участвует в устранении вредных микробов. Это происходит не по принципу уничтожения антигенно чужеродного, но исходя из их потенциальной опасности (угрозы) для гомеостаза организма и его целостности. Повреждаемые вредными факторами клетки выделяют молекулярные «сигналы повреждения». В то же время безвредные или полезные микроорганизмы, не вызывающие повышения уровня «сигналов повреждения», игнорируются или даже опекаются иммунной системой.

6. Многие чужеродные сущности, длительно присутствующие в организме (развивающийся плод, полезная микрофлора), не вызывают деструктивного иммунного ответа, поскольку не вызывают повреждения (т. е. повышения уровня «сигналов повреждения») и приносят очевидную пользу.

7. Иммунная система участвует в активной интеграции функционально полезного «чужого» в структуру организма. Классическим примером служат митохондрии наших клеток, бывшие когда-то полностью автономными микроорганизмами типа альфа-протеобактерий.

8. Вторичная активация аутоиммунных реакций определенной специфичности (клеточной, тканевой, органной) является естественным физиологическим ответом иммунной системы на любое повреждающее воздействие и стимулирует репарацию. Такие аутоиммунные реакции направлены не на саморазрушение, а на активацию клиренса поврежденной ткани от потенциально вредных продуктов распада поврежденных клеток, а также на активацию регенерации поврежденных структур.

9. Для иммунной системы характерен феномен иммунной рефлексии, то есть динамическое отражение изменений в состоянии любых популяций собственных клеток, тканей и органов с помощью изменения профилей иммунореактивности естественных аутоантител. В этом «зеркале» можно наблюдать отражение как только начинающихся патологических изменений, так и уже сформированные заболевания. С помощью этого «зеркала» можно отслеживать динамику восстановления организма после перенесенной болезни или ход индивидуального старения.

10. В период раннего развития организма иммунная система контролирует упорядоченное формирование анатомических структур (морфогенез и органогенез) с помощью механизмов индукции адресной гибели клеток и высокоупорядоченного аутофагоцитоза. В зрелом организме эта функция преобразуется в управление регенерацией поврежденных тканей и контроль за сохранением количественного постоянства клеточной структуры тела. Нарушения этой функции ведут к врожденным порокам развития, к нарушениям регенерации поврежденных тканей, а также к развитию опухолей.

Вы читали отрывок из книги "Иммунология здоровья и болезни. Простые ответы на сложные вопросы" - Полетаев А. Б., Чурилов Л. П.

Купить книгу "Иммунология здоровья и болезни. Простые ответы на сложные вопросы" - Полетаев А. Б., Чурилов Л. П. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Иммунология здоровья и болезни. Простые ответы на сложные вопросы"

Авторы: Полетаев А. Б., Чурилов Л. П.

Купить книгу "Иммунология здоровья и болезни. Простые ответы на сложные вопросы" - Полетаев А. Б., Чурилов Л. П. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Научно-популярная книга, освещающая актуальные, социально значимые и нерешенные проблемы иммунофизиологии и иммунопатологии в форме, доступной как профессионалам — медикам и биологам, так и любознательным читателям без специальной медико-биологической подготовки.

Рассмотрены современные представления о роли иммунной системы в организме, ее взаимодействии с нейроэндокринным аппаратом в обеспечении регуляции жизнедеятельности и в поддержании многоклеточности организма. Обсуждается явление физиологического аутоиммунитета и его роль. Специальные главы касаются иммунологии рака, иммунологических механизмов нервных и психических заболеваний, участия иммунной системы в развитии и течении новой коронавирусной инфекции COVID-19. Обсуждаются принципы вакцинологии, основы показаний и противопоказаний к вакцинации, проблема побочных эффектов вакцин и оптимизация их применения. Описаны основы иммунологии беременности и иммунные взаимоотношения плода и матери, возрастные аспекты работы иммунной системы, включая иммунологию детства и старения. Уделено внимание оригинальным авторским концепциям Иммункулуса как образа тела, создаваемого совокупностью антиидиотипических аутоантител, и Иммунацеи как основы регуляторного и терапевтического потенциала поликлональных человеческих иммуноглобулинов. Описана методология диспансеризации населения с помощью авторского подхода, основанного на определении аутоиммунного профиля индивида, то есть спектра и напряженности аутоиммунитета, рассмотрены практика и перспективы применения этого метода в превентивной, предсказательной и персонализированной медицине.

Книга рекомендуется всем читателям, интересующимся вопросами иммунитета, а также природой и профилактикой аутоиммунных и аллергических заболеваний. Она представляет интерес для студентов и аспирантов, а также для врачей и научных работников разных специальностей, желающих расширить свою эрудицию в вопросах иммунологии, для родителей, для пациентов, для организаторов здравоохранения, ищущих пути и способы эффективной диспансеризации, для всех, кто ставит целью укрепить свой иммунитет, избежать его нарушений, в полной мере и правильно использовать возможности, предоставляемые для этого здравоохранением и медицинской наукой.

Содержание книги "Иммунология здоровья и болезни. Простые ответы на сложные вопросы" - Полетаев А. Б., Чурилов Л. П.

Часть 1. ИММУННАЯ СИСТЕМА. ДЕНЬ СЕГОДНЯШНИЙ

Введение

Функции иммунной системы в десяти тезисах

Мистерии крови

Иммунная сеть. Анти-антитела. Антиидиотипы

«Иммунацея»

Иммунокибернетика: антитела как распознающие и эффекторные молекулы

Абзимы

Иммунная рефлексия

Иммунная саморепарация и самореконструкция

Естественные аутоантитела как «зеркало» здоровья и нездоровья

Голографический Иммункулус

Антигены тканевой совместимости: психосоциальное дополнение к роли иммунной системы

Элементы общей иммунопатологии

Физиологический транзиторный иммунодефицит

Часть 2. ИММУНИТЕТ. БЕРЕМЕННОСТЬ. ЗДОРОВЬЕ РЕБЕНКА

Беременность и иммунитет

О трех гипотезах Питера Медавара

Антитела и иммунообусловленное бесплодие

Материнский иммунный импринтинг

Иммунная система матери как интерфейс между средой и плодом

Вирусы папилломы человека как фактор нарушения развития плода

Иммунология и иммунопатология детского возраста

Инфекция. Иммунитет и здоровье ребенка

Молекулярная мимикрия

Основы вакцинологии

Часть 3. ПАРАДОКСЫ РАКА

Часть 4. ИММУНОЛОГИЯ НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Часть 5. КАК УМУДРИТЬСЯ ПРОЖИТЬ ВЕСЬ ОТПУЩЕННЫЙ НАМ СРОК?

Сколько лет человеку отпущено?

Генетические прогнозы, или

Часть 6. ТЕХНОЛОГИИ ПРЕВЕНТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

Превентивная диагностика, или как выявить болезнь до болезни

Еще несколько слов о генетических «пугалках»

Основные методы группы ЭЛИ-Тест

Метод ЭЛИ-Висцеро-Тест (молекулярная диспансеризация)

Превентивная коррекция, или как лечить болезнь, которой еще нет. Общие алгоритмы

Заключение

Приложение. Некоторые термины и понятия

Что еще почитать?

О чем эта книга?

Авторам много лет приходилось и приходится отвечать на вопросы любознательных и образованных неспециалистов (не медиков, не биологов), касающиеся иммунитета и иммунной системы. Приблизительно такие: как можно «поднять иммунитет» себе и ребенку? Нужны ли прививки? Что такое полезные микробы и чем они полезны? Как наш иммунитет зависит от нашего питания? Есть ли связь между иммунитетом и аутизмом? А правда ли, что иммунная система спасает всех нас от рака? Как можно (и можно ли) победить рак с помощью воздействий на иммунитет? А можно ли по состоянию иммунной системы, хоть приблизительно, узнать, сколько конкретному человеку осталось жить? И что делать, чтобы продлить полноценную жизнь?

Это лишь малая толика задаваемых вопросов. Жизнь прибавляет к ним новые. Например, что происходит с иммунитетом при COVID-19? И интерес к иммунологии и иммунофизиологии, а также смежным направлениям не только не спадает, но, как нам кажется, только растет из года в год. Причина этого, наверное, в том, что почти все начитанные люди и все завсегдатаи Интернета уже знают, что иммунная система занимается не только уничтожением вредных микробов, но рука об руку с нервной и эндокринной системами участвует в регуляции едва ли не всех функций нашего организма. Именно это имел в виду наш великий соотечественник Илья Ильич Мечников (1845—1916), который более ста двадцати лет назад уже подчеркивал, что сводить роль нашего иммунитета лишь к функциям жандарма, постоянно защищающего организм от инфекционных болезней, принципиально неверно. Биологическая роль иммунитета значительно шире и заключается (по И. И. Мечникову) в поддержании общей гармонии в организме и обеспечении его многоклеточности. Сегодня мы бы сказали о поддержании гомеостаза и о роли иммунной системы в самосборке и обновлении тканей.

Катализатором интереса к иммунологии и иммунной защите организма явилась и неожиданно возникшая критическая ситуация пандемии новой коронавирусной инфекции. Ведь большинству людей понятно, что наша устойчивость (или, напротив, повышенная восприимчивость) к заражению любыми инфекционными агентами, включая возбудителей COVID-19, прямо зависит от состояния иммунной системы конкретного человека. Именно наша иммунная система определяет разный характер реакций на инфицирование — от почти незаметных изменений до тяжелых жизнеугрожающих состояний. И, заметьте, при тяжелом течении болезни дело не всегда в том, что иммунная система ослаблена. Сильный, но плохо отрегулированный и неточно нацеленный ее ответ может приносить больше вреда, чем пользы. Примерно как с эндокринной системой, где болезнь может произойти как от недостатка действия гормона (например, сахарный диабет при нехватке инсулина), так и от избытка гормона (например, гипогликемия при гиперинсулинизме). Понятно, что в сегодняшнем безбрежном море информации неспециалисту очень трудно отыскать простые и понятные ответы на свои вопросы.

В этой книге авторы не стремились затронуть или осветить все основные разделы иммунологии, иммунофизиологии и иммунопатологии — нельзя объять необъятное. Эта книга — не более чем попытка дать ответы на некоторые из часто задаваемых вопросов. В основу книги легли материалы ряда лекций последних 10 лет, с которыми авторы выступали перед своими студентами в Санкт-Петербурге и Москве и перед научно-врачебными аудиториями нашей страны, а также Германии, Дании, Израиля, Италии, Китая, Канады, Латвии, Нидерландов, Польши, Португалии, Словакии, США, Хорватии, Черногории, Японии и многих других стран.

Содержание лекций мы старались изложить в популярной форме, доступной для понимания большинства читателей, даже если они никогда не изучали медицину и биологию. А как это у нас получилось — судить вам.

Книга в первую очередь предназначена для людей, не имеющих специального медицинского или биологического образования. Однако некоторые из ее разделов могут оказаться интересными и полезными для врачей разных специальностей (от акушеров-гинекологов до онкологов и психиатров), а также для студентов, ординаторов и аспирантов высших образовательных учреждений медицинского и биологического профиля.

Мы хотим вместе с читателями подумать над некоторыми вопросами, не имеющими пока однозначных ответов, и поразмышлять, а всё ли, что может современная иммунология дать практической медицине, последняя в действительности получает?

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Антидепрессанты. Дозы и способы введения. Продолжительность лечения. Лекция для врачей

Макакгонов Григорий Андреевич 11 августа 2026

Лекция для врачей "Антидепрессанты. Дозы и способы введения. Продолжительность лечения" (отрывок из книги "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга - Шацберг А. Ф.)

Дозы и способы введения

Оптимальная доза антидепрессанта — это наименьшая эффективная доза, которая вызывает минимальные побочные эффекты. Решение вопроса о том, до какого уровня повышать дозу, всегда сводится к балансированию между эффективностью и побочными эффектами. Если при определенной дозе антидепрессанта эффект не наблюдается через 4 нед., то в дальнейшем эффект на этой дозе маловероятен (Quitkin F. M. et al., 1996). У взрослых пациентов, страдающих депрессией, у которых после 4-недельной терапии не достигнуто 30%-ное клиническое улучшение, шансы на ремиссию к концу 12-й недели составляют только 17% (Sackeim H. A. et al., 2005). С другой стороны, частичный эффект в первые 4 недели позволяет предсказать более выраженный эффект в течение последующих 8 недель даже при неизменной дозе. Если доза хорошо переносится, но не обеспечивает даже частичного улучшения в первые 4 недели, следует ее увеличить, но не менять препарат. В целом повышение дозы 1 раз в 2 нед. позволяет врачу оценить эффективность и побочные эффекты каждой дозы. Если повышение дозы хорошо переносится, но не позволяет достичь полной ремиссии, дозу постепенно повышают вплоть до максимальной рекомендуемой.

Продолжительность лечения

Стандартные исследования антидепрессантов в 1960-е и 1970-е годы часто продолжались всего 4 нед., тогда как в настоящее время эталонным сроком считается 6–12 нед. Трудно оценить эффективность антидепрессанта при приеме в течение менее чем 4 нед. Более того, маловероятно, что можно будет оценить эффект высоких доз у толерантных пациентов. F. M. Quitkin и соавт. (1984) в результате наблюдения за большой выборкой пациентов с депрессией, которые получали традиционные ТЦА, обнаружили, что лишь у немногих пациентов значительное улучшение отмечалось в первые 2 недели лечения, тогда как многим для развития эффекта требовалось 6 нед. Много лет назад наша группа (Schatzberg A. F. et al., 1981) установила, что пациентов с медленным и быстрым ответом на мапротилин можно выявить биологическим методом по уровню 3-метокси-4-гидроксифенилгликоля (МГФГ), который является показателем функции норадреналина. Пациенты с низким уровнем МГФГ реагировали быстро (менее чем через 14 дней), а пациентам с очень высоким уровнем МГФГ требовалось 4–6 нед. для развития эффекта мапротилина. В более новых обзорах A. A. Nierenberg и соавт. (1995, 2000) также сообщают, что отсутствие признаков улучшения на фоне определенной дозы флуоксетина в течение первых 4 нед. является предиктором неэффективности препарата в течение 8–12 нед.

Все пациенты, которые отвечают на определенную дозу антидепрессанта, должны получать эту дозу не менее 6–12 мес. В настоящее время во всех длительных исследованиях антидепрессантов показано, что их применение связано со снижением риска рецидива. В масштабном исследовании Национального института психического здоровья (National Institute of Mental Health, NIMH) (Prien R. F. et al., 1984) имипрамин превосходил плацебо и литий в эффективности профилактики рецидива большой депрессии в течение 2 лет поддерживающей терапии. И напротив, в двух более ранних крупных исследованиях, одно из которых выполнено в США, а другое в Великобритании, обнаружено, что литий сопоставим с ТЦА в профилактике рецидивов униполярной депрессии. В американском исследовании R. F. Prien и соавт. (1984) зафиксирована относительно высокая общая частота рецидивов в группе униполярной депрессии (64% для всех изученных препаратов; 49% в группе имипрамина). Авторы подчеркивают необходимость разработки новых альтернативных стратегий, возможно, с применением препаратов, отличающихся от ТЦА. (Обсуждение поддерживающей терапии при аффективных расстройствах см. также в главе 4 «Антипсихотики».) В первом издании данного руководства мы указывали, что после проведения поддерживающей терапии в течение 3–4 мес. в дозе, на которую наблюдался ответ, многие пациенты могут получать более низкие дозы (1/2–3/4 от исходной дозы) в течение оставшихся месяцев. Тем не менее в работе E. Frank и соавт. (1990) показано, что для успешной поддерживающей терапии необходимы полные дозы препаратов. Эти исследователи обнаружили, что у 80% пациентов с рекуррентной депрессией не наблюдалось рецидива в течение 3 лет при сохранении полных доз имипрамина (200 мг/сут). Мы присоединяемся к рекомендациям E. Frank с соавт., в соответствии с которыми пациент должен продолжать прием терапевтической дозы, если нет выраженных побочных эффектов. Относительно недавно проведенные исследования эффективности поддерживающей терапии венлафаксином показали, что количество пациентов с хорошим самочувствием среди получавших в течение 2-летнего периода поддерживающую терапию венлафаксином было в 2 раза больше, чем среди пациентов, рандомизированных в контрольную группу и получавших плацебо. Пациенты, которые лечились венлафаксином, получали этот препарат в дозах, назначенных в остром периоде, и лишь после появления побочных эффектов были переведены на поддерживающие дозы (Komstein S. G., 2008). Поскольку клинические проявления депрессии часто рецидивируют (у 87% пациентов при наблюдении в течение 15-летнего периода), длительная поддерживающая терапия необходима всем пациентам, которые перенесли 3 тяжелых депрессивных эпизода или более либо 2 эпизода за последние 5 лет.

Однако результаты исследований по нейробиологии депрессии заставляют усомниться в том, что всегда целесообразно ждать второго или третьего эпизода депрессии, чтобы назначить длительную или пожизненную поддерживающую терапию. В настоящее время в ряде исследований было показано, что депрессия ассоциируется с постепенным уменьшением объема гиппокампа и, возможно, других участков мозга, включая переднюю поясную извилину и медиальный отдел орбитальной коры лобной доли. Более того, эти изменения коррелируют с длительностью депрессивного расстройства и количеством рецидивов (Maletic V. et al., 2007). Эти морфологические изменения трудно устранить, и, возможно, они являются необратимыми. Отметим также, что кумулятивные морфологические изменения в мозге во многих случаях соответствуют прогрессирующему течению депрессии. Последующие депрессивные эпизоды бывают более устойчивыми к терапии, склонны к хронизации, протекают тяжелее, и связь их со стрессом не столь отчетлива. Рецидивы могут сопровождаться также усилением дефицита когнитивной функции, особенно снижением памяти, которое коррелирует с уменьшением объема гиппокампа (Gorwood P. et al., 2008). Так, по оценкам P. Gorwood и соавт. (2008), после каждого из первых четырех эпизодов депрессии происходит стойкое снижение памяти на 2–3%. Поэтому, возможно, некоторым пациентам целесообразно назначить длительную поддерживающую терапию даже после одного серьезного депрессивного эпизода.

Длительная терапия антидепрессантами требует больших усилий от пациента в соблюдении назначенного режима лечения. Многие пациенты негативно относятся к мысли о длительном приеме антидепрессантов. Стигма психической болезни, побочные эффекты, расходы и неудобства, связанные с лечением, — все это способствует неприятию поддерживающей терапии антидепрессантами. Можно рекомендовать несколько подходов, позволяющих повысить комплаентность. Полезно объяснять пациентам и их близким закономерности течения депрессивного заболевания, сроки развития эффекта антидепрессантов и необходимость продолжать лечение после нормализации самочувствия. Мы все чаще пытаемся убедить пациентов в том, что депрессия сопровождается постепенными изменениями головного мозга и развитием когнитивного дефицита в отдаленном периоде, о чем все чаще сообщается в литературе. Также полезно обсуждать основные побочные эффекты антидепрессантов. С помощью обратной связи и ответов на вопросы пациента можно проверить, насколько он понимает смысл лечения. Полезно советовать пациенту не снижать дозу препарата и не отменять его без консультации со своим врачом.

Вы читали отрывок из книги "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга" - Шацберг А. Ф.

Дополнительный материал к лекции

Бессонница симптомы. Диагностика. Лечение снотворными

Купить книгу "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга" - Шацберг А. Ф. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга"

Автор: Алан Ф. Шацберг, Чарлз ДеБаттиста

Купить книгу "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга" - Шацберг А. Ф. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

В руководстве приводятся подробные сведения о применении лекарственных средств в психиатрии. Информация о фармакологических свойствах, показаниях к применению, дозировках, побочных эффектах и лекарственных взаимодействиях психотропных препаратов сгруппирована по фармакологическим классам. В отдельных главах представлены психофармакотерапевтические стратегии при ургентных состояниях в психиатрии, особенности лекарственной терапии психических заболеваний у детей и пожилых, при беременности, лечение психосоматических расстройств и состояний, вызванных применением психоактивных веществ.

Книга предназначена для врачей-психиатров.

Содержание книги "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга" - Алан Ф. Шацберг, Чарлз ДеБаттиста

1 Общие принципы психофармакотерапии

Общие советы

Практические рекомендации

Юридические, этические и экономические вопросы

Уровень технологического развития и психофармакология

Литература

2 Диагностика и классификация

Общая структура DSM-5

Расстройства психического развития

Расстройства шизофренического спектра и другие психотические состояния

Аффективные расстройства

Биполярные и связанные с ними расстройства

Депрессивные расстройства

Тревожные расстройства

Обсессивно-компульсивные и связанные с ними расстройства

Расстройства, связанные с психическими травмами и стрессами

Психические расстройства с преобладанием соматических симптомов и родственные им расстройства

Расстройства личности

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ

Расстройства питания и приема пищи

Одобрение FDA стратегий по устранению симптомов

DSM-5 и генетика

Заключение

Литература

3 Антидепрессанты

История

Общие принципы применения антидепрессантов

Выбор антидепрессанта

Дозы и способы введения

Продолжительность лечения

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Фармакологические эффекты

Показания

Побочные эффекты

Передозировка

Лекарственные взаимодействия

Дозы и способы введения

Отмена

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, десвенлафаксин, дулоксетин, левомилнаципран и милнаципран)

Фармакологические эффекты

Показания

Побочные эффекты

Передозировка

Лекарственные взаимодействия

Дозы и способы введения

Отмена

Антагонисты 5-HT2-рецепторов (тразодон и нефазодон)

Фармакологические эффекты

Показания

Побочные эффекты

Передозировка

Лекарственные взаимодействия

Дозы и способы введения

Отмена

Комбинированные норадренергические-дофаминергические антидепрессанты (бупропион)

Фармакологические эффекты

Показания

Побочные эффекты

Передозировка

Лекарственные взаимодействия

Дозы и способы введения

Миртазапин

Фармакологические эффекты

Показания

Побочные эффекты

Передозировка

Лекарственные взаимодействия

Дозы и способы введения

Вилазодон

Вортиоксетин

Трициклические и тетрациклические антидепрессанты

Химическая структура

Фармакологические эффекты

Показания

Концентрация препарата в крови

Побочные эффекты

Передозировка

Дозы и способы введения

Отмена

Ингибиторы моноаминоксидазы

Фармакологические эффекты

Показания

Побочные эффекты

Передозировка

Лекарственные взаимодействия

Дозы и способы введения

Отмена

Селективные и обратимые ингибиторы моноаминоксидазы

Антидепрессанты: новые препараты и препараты на стадии разработки

Кетамин и эскетамин

Аллопрегнанолон

Бупренорфин и опиаты

Другие антидепрессанты: новые препараты и препараты будущего

Литература

4 Антипсихотики

Общие принципы применения антипсихотиков

Препараты

Эффективность

Купирующая антипсихотическая терапия

Раннее лечение при первом эпизоде психоза

Лечение в стационаре

Поддерживающая фармакотерапия

Применение при других психических расстройствах

Антипсихотики второго поколения (атипичные)

Клозапин

Рисперидон

Палиперидон

Илоперидон

Оланзапин

Кветиапин

Зипрасидон

Арипипразол

Брекспипразол

Луразидон

Азенапин

Карипразин

Пимавансерин

Антипсихотики первого поколения (типичные)

Побочные эффекты

Инъекционные антипсихотические препараты пролонгированного действия

Вспомогательная терапия негативных и когнитивных симптомов

Альтернативы терапии антипсихотиками

Антипсихотики: новейшие препараты и препараты, находящиеся на стадии разработки

Литература

5 Нормотимики

Общие принципы лечения

Острая мания

Острая депрессия при биполярном расстройстве

Поддерживающая терапия

Биполярное расстройство с быстрой цикличностью

Смешанные состояния

Соли лития

История и показания

Фармакологические эффекты

Показания

Побочные эффекты

Препараты лития

Дозы и способы введения

Применение при беременности

Антиконвульсанты

Вальпроат

Карбамазепин

Ламотриджин

Другие антиконвульсанты

Антипсихотики

Бензодиазепины

Блокаторы кальциевых каналов

Омега-3-жирные кислоты

Литература

6 Противотревожные препараты

Бензодиазепины

Показания

Фармакологические эффекты

Деление на подклассы

Дозы и способы введения

Отмена

Побочные эффекты

Передозировка

Антидепрессанты

Агорафобия и панические атаки

Генерализованное тревожное расстройство

Социальное тревожное расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство

Обсессивно-компульсивное расстройство

Антиконвульсанты

Антипсихотики

Норадренергические препараты

Показания

Дозы и способы введения

Побочные эффекты

Антигистаминные препараты

Буспирон

Новые анксиолитики

Литература

7 Снотворные

Инсомния

Методы поведенческой терапии

Фармакологические подходы

Бензодиазепиновые снотворные

Небензодиазепиновые снотворные

Агонисты мелатониновых рецепторов: рамелтеон и тасимелтеон

Седативные антигистаминные и другие небензодиазепиновые психотропные препараты со снотворными свойствами

Другие снотворные

Двойные антагонисты орексиновых рецепторов

Общие выводы

Литература

8 Психостимуляторы и другие быстродействующие препараты

Злоупотребление амфетаминами

Применение психостимуляторов

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Депрессия

Синдром приобретенного иммунодефицита

Компульсивное переедание

Другие соматические состояния

Сочетания препаратов

Психоз

Психостимуляторы: употребление или злоупотребление

Атомоксетин

Гуанфацин

Другие быстродействующие препараты

Литература

9 Стратегии усиления терапии при резистентных состояниях

Стратегии усиления терапии при депрессии

Сочетание солей лития с антидепрессантами

Сочетание тиреоидных добавок с антидепрессантами

Сочетание с антидепрессантами эстрогенов, дегидроэпиандростерона и тестостерона

Сочетание агонистов дофамина с антидепрессантами

Сочетание предшественников моноаминов с антидепрессантами

Сочетания бупропиона и миртазапина с другими антидепрессантами

Другие схемы аугментационной терапии антидепрессантами

Сочетание антипсихотиков с антидепрессантами

Новые препараты, используемые для аугментации терапии

Стратегии усиления терапии при биполярном аффективном расстройстве

Сочетание двух и более нормотимиков

Сочетание нормотимиков с антипсихотиками

Сочетание нормотимиков с антидепрессантами

Стабилизаторы настроения и тиреоидные гормоны

Нормотимики и омега-3-жирные кислоты

Стратегии усиления терапии при шизофрении

Сочетание двух антипсихотиков

Сочетание антидепрессантов с антипсихотиками

Сочетание нормотимиков с антипсихотиками

Другие стратегии усиления терапии

Литература

10 Терапия в отделениях неотложной помощи

Возбуждение и агрессивное поведение

Депрессия и суицидальное поведение

Острые психотические реакции

Смешанные психотические реакции

Шизофренические, шизофреноформные и маниакальные психозы

Делирий

Выраженная тревога

Ступор и кататония

Направление в отделение неотложной помощи

Литература

11 Фармакотерапия расстройств, связанных с приемом психоактивных веществ

Тесты на содержание психоактивных веществ в организме

Психостимуляторы

Опиаты

Детоксикация

Поддерживающая терапия

Седативные и снотворные препараты

Детоксикация

Бензодиазепины

Алкоголь

Детоксикация

Поддерживающая терапия

Никотин

Каннабис

Галлюциногены

Фенциклидин

Литература

12 Фармакотерапия в особых ситуациях

Беременность

Педиатрическая психофармакология

Психостимуляторы

Антипсихотики

Антидепрессанты

Нормотимики

Противотревожные препараты

Гериатрическая психофармакология

Антидепрессанты

Снотворные и анксиолитики

Нормотимики

Антипсихотики

Препараты против деменции

Препараты против возбуждения

Умственная отсталость

Соматические заболевания

Психические расстройства, вызванные соматическими заболеваниями

Психические расстройства, связанные с непсихотропными препаратами

Психические расстройства, осложненные соматическими заболеваниями

Выводы

Литература

13 Фармакотерапия под контролем лабораторных анализов

Фармакогеномное тестирование

Нейрокогнитивное тестирование

Предисловие к книге «Руководство по клинической психофармакологии Шацберга» — Алан Ф. Шацберг, Чарлз ДеБаттиста

Это девятое издание «Руководства по клинической психофармакологии», первое издание которого было выпущено в 1986 г. Как и при написании первого издания, нашей целью было составить легкое для чтения современное руководство по психофармакологии. Судя по реакции читателей, мы достигли поставленной цели. Тем не менее возрастающее число лекарственных препаратов и расширение показаний вынуждают выпускать следующие издания руководства. В последних изданиях мы сократили или вовсе убрали разделы, в которых описывались препараты, утратившие былую популярность, что дало нам возможность представить информацию о целом ряде новых препаратов, одобренных Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) для клинического применения (например, ингибиторах везикулярного транспорта моноаминов 2-го типа, применяемых для лечения поздней дискинезии, новых антипсихотиках пимавансерине и карипразине) или ознакомления в рамках программы последних месяцев обучения студентов (например, новых антидепрессантах, таких как брексанолон, эскетамин, бупренорфин/самидорфан). Кроме того, мы добавили главу по фармакогенетическому тестированию и другим коммерчески доступным тестам, призванным помочь клиницисту правильно выбрать препарат для лечения больного. Мы старались придерживаться коллегиальности и сохранить простоту изложения, характерную для всех предыдущих изданий данной книги. Поэтому мы по-прежнему приводим обобщающие таблицы с наиболее существенной справочной информацией о рассматриваемых классах психотропных препаратов.

В руководстве отражены последние данные о современных препаратах — эффективности, дозировании, побочных эффектах и т. д. Материал основан на доказательной базе в сочетании с нашим личным опытом. Этот опыт представлен как руководство для собственной практики читателя. Мы советуем читателям проверять рекомендации (особенно дозы) по другим источникам информации и руководствам, в первую очередь — по последнему изданию справочника Physician’s Desk Reference.

Мы должны поблагодарить за создание этой книги множество людей. Наши семьи были терпеливы и с пониманием относились к необходимости посвящать время этому проекту. В 2009 г., когда было выпущено седьмое издание этой книги, не стало Jonathan Cole. Мы потеряли одного из пионеров психофармакологии, специалиста с необыкновенным дарованием и высокими человеческими качествами.

Robert Chew внес множество издательских предложений, которые были крайне полезны. Благодарим сотрудников издательства American Psychiatric Association Publishing (APAP) — Erika Parker, Greg Kuny, Tammy Cordova и Judy Castagna — за поддержку, критические замечания, технические знания и опыт. Руководству APAP — Laura Roberts и John McDuffie — мы крайне признательны за непоколебимую уверенность в нас как авторах. Мы также благодарим наших коллег и учителей из Стэнфордского университета. Их проницательность углубила наши познания. И наконец, мы благодарны множеству пациентов, которых лечили за последние десятилетия. Они научили нас многому в фармакотерапии.

Мы надеемся, что читатели найдут девятое издание руководства еще более информативным и полезным, чем первые восемь, и очень ждем ваших отзывов, так как не собираемся останавливаться на этом издании.

Alan F. Schatzberg, M.D.

Charles DeBattista, D.M.H., M.D.

Отрывок из книги «Руководство по клинической психофармакологии Шацберга» — Алан Ф. Шацберг, Чарлз ДеБаттиста

Общие принципы психофармакотерапии

В течение двух десятилетий, начиная в основном с 1970-х годов, методы лечения в психиатрии претерпели значительные изменения. Смена преимущественно психоаналитической ориентации на более биологическую радикально изменила не только базовый подход к пациенту, но и профессиональную принадлежность психиатра. Психиатрам старшего поколения перемены 1980-х и 1990-х годов дались нелегко. Прежде всего, освоение огромного потока информации о биологических теориях, новых лабораторных анализах, компьютеризации, новых препаратах и новых показаниях для старых препаратов само по себе может быть большой нагрузкой, оставляя немного времени и сил для внедрения этой информации в практику. Более того, распространение биологической и психофармакологической информации происходит настолько быстро, что задача интегрировать биологические и психотерапевтические подходы становится еще более сложной. Тем не менее в настоящее время переход уже завершен, и за последние 20–30 лет появились психиатры, хорошо подготовленные в сфере психофармакологии.

Для многих ученых и врачей биологический и психофармакологический подход стал сутью психиатрии, тогда как в течение многих лет утверждалось, что препараты лишь слегка маскируют заболевания, лежащие в основе состояния, и не позволяют разрешиться конфликтам, препятствуют излечению и т. п. В процессе этого перехода большинство врачей выработали более уравновешенный и практический подход, сочетая элементы психотерапии и психофармакологии. Академическая психиатрия, которая, напротив, склонна к гипертрофированным и поляризованным подходам, отстает от клинической практики, хотя должна идти с ней в ногу. На самом деле интуитивно мы осознаем, что психиатрия как медицинская специальность включает элементы психосоциальных, психобиологических и психофармакологических теорий, формирующих принципиально новую психиатрию, хотя опыт обучения врачей в ординатуре не может сделать их подготовку оптимальной, так как это обучение длится совсем недолго и излишне опирается на критерии DSM.

Основная причина необходимости смешанного подхода заключается в том, что, хотя психотропные препараты оказывают глубокий положительный эффект на сознание, настроение и поведение, они часто не влияют на лежащий в основе заболевания процесс, который бывает чувствителен к интрапсихическим, межперсональным и психосоциальным стрессам. Как правило, благоприятный исход может быть достигнут только через одновременное уменьшение выраженности симптомов и улучшение способности человека адаптироваться к новым требованиям жизни. Неожиданно, но некоторые врачи-интернисты используют психосоциальные принципы в лечении таких заболеваний, как артериальная гипертензия, ревматоидный артрит и сахарный диабет 1-го типа. Сходным образом, психиатры, которые считают психофармакологию «всем и вся», возможно, окажутся в таком же положении, как интернисты, которые считают, что назначение тиазидных диуретиков — простое решение проблемы гипертонической болезни. Наряду с этим психоаналитики и другие психотерапевты не должны рассчитывать на то, что им удастся значительно уменьшить или устранить вегетативные симптомы при эндогенной депрессии. Вместо этого они должны понимать потенциальные преимущества альтернативных методов лечения, особенно психотропных препаратов.

Для недостаточно опытных врачей переход к фармакологически ориентированному лечению будет нелегким. Улучшение клинических исходов после назначения психотропных препаратов укрепляет уверенность в психофармакологических подходах. В частности, поскольку положительный эффект психофармакологического подхода проявляется раньше, чем психотерапевтического, доверие к психофармакологии может быть достигнуто раньше. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) при легкости применения и широком спектре эффектов помогли врачам научиться эффективно применять фармакологический подход.

Эта книга — прежде всего руководство по психофармакологии, однако у читателя не должно создаваться впечатление, что понимание того, как выбрать и назначить психотропный препарат, заменяет главную задачу — тщательно оценить состояние психически больного. Наша основная цель — обеспечить читателя-врача базовой практической информацией о разных классах психотропных препаратов. Эта книга написана как практическое и доступное клиническое руководство по выбору и назначению оптимальной лекарственной терапии для конкретного пациента на основании научной литературы и собственного клинического опыта. Это не сборник обзоров и статей, поэтому не у всех утверждений в тексте имеются ссылки. Но для ключевых утверждений ссылки даны, и каждая глава оканчивается списком избранных статей и книг для читателей, которые хотят получить информацию помимо представленной в книге. Мы полагаем, что это облегчит чтение книги. В каждое следующее издание мы вносили изменения, учитывая замечания рецензентов и просьбы читателей, и мы надеемся, что читатель найдет настоящее издание не менее полезным, чем предыдущие.

Общие советы

Сегодня молодые психиатры обычно проходят более основательную подготовку по психофармакологии, чем проходили многие из их старших коллег. В целом мы советуем врачу сосредоточиться на одном или двух препаратах из класса и ознакомиться с их применением. Хотя сегодня это является разумным советом, вызывает все большую озабоченность тот факт, что фармацевтические компании урезают финансирование образовательных программ, а в академических учреждениях все больше отходят от детализации в преподавании; в результате врачи не получают достаточной информации о новых препаратах, которая позволила бы им уверенно назначать их. Это тем более печально, что многим больным эти препараты могут спасти жизнь. Остается надеяться, что со временем подход к данной проблеме станет более рациональным и взвешенным. Что должны предпринимать врачи, чтобы не отставать от жизни? Очевидно, нужно следить за литературой и участвовать в программах по непрерывному образованию, которые, однако, не могут своевременно предоставлять информацию о новых препаратах. Можно, например, пользоваться информационными бюллетенями по фармакологии, а также получить доступ к таким основополагающим источникам, как учебники психофармакологии и справочник Physician’s Desk Reference (PDR) (некоторые полезные ссылки приведены в Приложении). Тем, кто особенно предпочитает пользоваться современными достижениями техники, можно посоветовать инсталлировать в свой компьютер или смартфон очень удобный программный продукт Epocrates, который, по сути, дает возможность пользоваться электронным справочником PDR.

Помимо этого, врач должен ознакомиться с рядом книг, предназначенных для широкой аудитории, которые помогут предоставить информацию для пациентов (см. Приложение).

Хорошая практика — поддерживать связь с консультантами по психофармакологии, которые могут при необходимости служить экспертами, например при отсутствии эффекта или при тяжелых побочных эффектах.

Практические рекомендации

С начала 1990-х годов профессиональные сообщества и ассоциации врачей-психиатров, ведущие специалисты в области психиатрии при участии медицинских страховых компаний стали разрабатывать практические руководства по психофармакологии. Эти руководства могут быть полезны, поскольку они в основном основаны на доказательствах в литературе. К сожалению, чрезмерная надежда на такие источники накладывает некоторые ограничения. Во-первых, руководство быстро устаревает по мере публикации новых данных, или новых показаний к применению, или новых методов и схем…

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Бессонница симптомы. Диагностика. Лечение снотворными. Лекция для врачей

Макакгонов Григорий Андреевич 11 августа 2026

Лекция для врачей "Бессонница симптомы. Диагностика. Лечение снотворными" (отрывок из книги "Руководство по клинической психофармакологии Шацберга - Шацберг А. Ф.)

Бессонница (инсомния)

Под инсомнией, или бессонницей, понимают расстройство сна, связанное с трудностями засыпания или поддержания сна, либо плохое качество сна. Инсомния бывает первичной или вторичной, связанной с такими психическими расстройствами, как депрессия, тревога, мания или токсикомания. Первичная инсомния по сравнению с вторичной наблюдается редко. По данным различных популяционных исследований, около трети взрослых сообщают о симптомах инсомнии. Примерно 10% населения США отмечают симптомы хронической инсомнии, которые сохраняются в течение многих лет. Однако тяжелая инсомния, вызывающая снижение активности в дневное время, отмечается у небольшой доли пациентов. В соответствии с заключением научной конференции, созванной Национальным институтом здравоохранения США, о проявлениях и лечении хронической инсомнии у взрослых (2005), возможно, 10% населения страдает клинически значимой инсомнией, если в критерии инсомнии включить также вызываемое бессонницей снижение дневной активности пациента. По данным, приведенным в обзоре Национальной организации по исследованиям в области сна (National Sleep Foundation, 2014), опубликованном в 2014 г., примерно 17% населения прибегает к помощи снотворных средств по меньшей мере 1 раз в неделю, а 10% населения принимает снотворные препараты ежедневно. Наиболее высок риск клинически значимой инсомнии у женщин и пожилых людей, но, разумеется, преходящая инсомния может наблюдаться у каждого.

Длительный прием снотворных в медицинской литературе не рекомендуется, и лицам, страдающим расстройством сна, необходимо обратиться к врачу или в сомнологическую клинику, где могут уточнить тип инсомнии и нормализовать сон с помощью поведенческой терапии и иных немедикаментозных методов лечения. Однако имеется категория пациентов, которым длительный прием снотворных способен помочь, не вызывая появления зависимости. Конечно, возможны и такие состояния, как обструктивное апноэ сна, нарколепсия и синдром беспокойных ног, но и они поддаются лечению различными методами. Обструктивное апноэ сна опасно для жизни. Некоторые типы инсомнии поддаются лечению при устранении их причины (например, гипертиреоза, депрессии, мании). В материалах консенсусной конференции Национального института здравоохранения США много внимания уделено возможным побочным эффектам снотворных и отмечено, что их можно принимать лишь непродолжительное время или 1 раз в 3 дня. M. A. Grandner и A. I. Pack (2011) в редакционной статье JAMA отметили, что инсомния и депривация сна ассоциированы со значимым повышением смертности и способствуют возникновению обстоятельств, которые могут стать причиной смерти (например, дорожно-транспортных происшествий и сердечно-сосудистых расстройств). Так что при оценке риска, ассоциированного с употреблением снотворных, следует учесть также вполне реальный риск для здоровья, связанный с нарушениями сна. Приблизительно 3% населения регулярно принимают безрецептурные снотворные, содержащие седативные антигистаминные препараты или седативные антигистаминные средства в комбинации со слабыми анальгетиками. В течение многих лет количество продаж обеих групп препаратов для улучшения сна неуклонно возрастает, однако причины этого пока не изучены.

В результате складывается парадоксальная ситуация: количество доступных снотворных препаратов для рецептурного назначения увеличивается, однако они непопулярны среди врачей в целом и особенно среди полисомнографистов и экспертов по проблемам сна. На первый взгляд создается впечатление, что большинство пациентов с хронической инсомнией ограничиваются приемом дифенгидрамина или продолжают страдать бессонницей и не знают о существовании более эффективных снотворных. Хотя эсзопиклон, золпидем и рамелтеон в настоящее время одобрены для лечения хронической инсомнии, опасения развития зависимости от этих препаратов ограничивают их применение даже при отсутствии лучшей альтернативы.

Появление рамелтеона в некоторой степени изменило взгляд на проблему снотворных. Рамелтеон (агонист мелатонина) не вызывает привыкания, в отличие от традиционных снотворных, и не оказывает седативного действия. С другой стороны, рамелтеон может уступать по эффективности бензодиазепинам и небензодиазепиновым снотворным при многих формах расстройств сна.

Пациенты, самостоятельно обращающиеся к психиатрам или специалистам по расстройствам сна по поводу инсомнии, нередко пребывают в отчаянии и жалуются на крайне выраженные нарушения сна или тотальную бессонницу, тогда как по данным полисомнографии в течение всей ночи или наблюдениям медицинских сестер или родственников они в действительности спят большую часть ночи. Попытки объективизировать бессонницу по интервалу времени, который требуется для засыпания, или фактической продолжительности сна часто не имеют смысла. Помимо этого, психиатры нередко наблюдают пациентов, которые действительно не спят всю ночь, особенно при выраженной депрессии и тревоге, когда сон нарушен настолько, что пациенты чувствуют себя обессиленными на следующий день и говорят, что они «не могут ничего делать», и это на самом деле так.

К врачам первичной помощи часто обращаются пациенты с нелеченной и недиагностированной инсомнией. Наличие двух излечимых расстройств сна можно выяснить при расспросе пациента и его (ее) супруга (и). Апноэ во сне может диагностироваться, когда супруг (а) замечает, что во время сна пациент внезапно перестает дышать, а затем всхрапывает и глубоко вздыхает; часто наблюдается храп. Пациент может жаловаться не на бессонницу ночью, а на сонливость днем. Синдром беспокойных ног субъективно воспринимается пациентом как ощущение дискомфорта в ногах, которое облегчается движениями конечностей, напоминающими акатизию. Неусидчивость усиливается во второй половине дня и может нарушать сон или беспокоить партнера, поскольку подергивания ночью могут чувствоваться как пинки. Если движения ног происходят в основном во сне и могут вызывать пробуждения, диагностируется периодическое расстройство движения ног.

Засыпание днем может быть симптомом нарколепсии, который можно успешно устранить «старыми» психостимуляторами и модафинилом (Провигил) или армодафинилом (Нувигил).

Тем не менее большинство пациентов, которые обращаются к психиатрам или в психиатрические клиники по поводу инсомнии, уже принимают препараты к моменту обращения. В этих случаях необходимо решить следующие клинические вопросы:

Не пропущено ли специфическое расстройство сна? Показано ли обращение в клинику сна?
Не вызваны ли нарушения назначенными пациенту или самостоятельно принимаемыми препаратами (СИОЗС, бронходилататорами, кофеином, кокаином) или соматическим расстройством (например, хронической болью, частым мочеиспусканием)?
Не вызвана ли инсомния недиагностированным или рекуррентным психическим расстройством?
Если пациент уже принимает снотворное и оно действует (или не действует), следует ли продолжить или прервать его прием и, если прием прерван, нужно ли назначить другой препарат?

Среди пациентов в психиатрической практике тяжелая инсомния часто входит в состав более сложного симптомокомплекса, который может включать суточный ритм активности, настроения и т. д. Вторичная инсомния, обусловленная депрессией и тревожными расстройствами, встречается значительно чаще, чем первичная, которая не связана с психическими заболеваниями. Пациенты с депрессией обычно просыпаются рано утром, и у них обнаруживаются суточные колебания состояния. Тем не менее у многих наблюдаются затруднение засыпания и прерывистость сна. Пациентов с выраженной инициальной инсомнией можно разделить на тех, которые засыпают, но спят чутко и с пробуждениями, и тех, которые спят хорошо даже после нескольких часов инициальной инсомнии. Такие пациенты могут спать с 4:00 утра до полудня. Некоторые пациенты с крайне тяжелой депрессией жалуются на практически полную бессонницу и говорят, что они всю ночь лежат в постели без сна, часто с неотвязными дисфорическими или грустными мыслями.

Другие психические состояния также сопровождаются расстройствами сна. Пациенты с тревожными расстройствами часто испытывают трудности при засыпании. Пациенты с манией или гипоманией могут не спать всю ночь, пребывая в эйфорической гиперактивности или дисфорическом возбуждении, так же как и при шизофренических или шизофреноформных психозах. В типичных случаях пациенты с манией не жалуются на бессонницу. Они могут говорить о том, что мало спят, но не страдают от этого. У пациентов с деменцией может усиливаться спутанность сознания и возбуждение вечером (вечерняя спутанность), а также возможно ночное возбуждение после длительного дневного сна. Усталость часто становится фактором развития вечерней спутанности. Пациенты, крайне огорченные каким-либо событием (например, тяжелой утратой, отвержением или физической травмой), могут страдать от инсомнии в рамках острой реакции на стресс. Пациенты с ПТСР могут бояться заснуть, что объясняет инициальную инсомнию у них.

В случаях инсомнии при относительно острых психических расстройствах, упомянутых ранее, сомнений в методах лечения не возникает. При бессоннице в рамках депрессивного расстройства часто эффективны стандартные антидепрессанты. В действительности некоторые из наиболее седативных антидепрессантов (миртазапин, амитриптилин, доксепин, тразодон) могут быть эффективными снотворными даже в отсутствие депрессии (см. «Седативные антигистаминные и другие небензодиазепиновые психотропные препараты со снотворными свойствами» далее в этой главе). При депрессии с нарушениями сна целесообразно начинать лечение с седативных антидепрессантов (см. гл. 3 «Антидепрессанты»), однако антидепрессанты с более выраженным стимулирующим эффектом, например бупропион и флуоксетин, также, как правило, улучшают сон по мере исчезновения депрессивного синдрома. Опубликованы данные об эффективности протриптилина в коррекции апноэ во сне. В исследовании с участием более чем 100 пациентов с депрессией, которые принимали флуоксетин в McLean Hospital, нами установлено, что инсомния на фоне флуоксетина не связана со снижением клинического эффекта препарата, даже несмотря на то, что флуоксетин может вызывать бессонницу в качестве побочного эффекта и отрицательно сказаться на структуре сна. При маниакальном или шизофреническом возбуждении и в некоторых случаях тревожного возбуждения бессонницу устраняют антипсихотическими препаратами различных классов, однако кветиапин, один из АВП с седативным эффектом, возможно, более эффективен как снотворное в начале терапии, до того, как редуцируется основной синдром.

Таким образом, оптимальный подход заключается в незамедлительном лечении психического расстройства, которое лежит в основе инсомнии, соответствующими препаратами, но не в инициальном назначении бензодиазепинов или других снотворных с последующим лечением депрессии или психоза. Если пациент принимает препарат, который может усиливать или провоцировать бессонницу, может быть полезным кратковременное применение снотворного либо таких препаратов, как тразодон или миртазапин.

В целом можно лечить пациентов в стационаре и амбулаторно без назначения снотворных. Но в действительности жизнь оказывается (или кажется) сложнее. Часто близкие родственники пациента, другие больные и медперсонал очень недовольны, если пациент не ложится в постель и не может заснуть, доставляя неудобства окружающим. Поэтому нередко снотворные назначают, чтобы уменьшить стресс и для пациента, и для его окружения. Такие назначения часто обоснованны, однако могут вызвать трудности. Во-первых, возможны парадоксальные реакции на снотворные — вместо сна возникает заторможенность, спутанность сознания и даже возбуждение. Во-вторых, снотворные длительного действия, например флуразепам, могут вызывать заторможенность на следующий день. В-третьих, поскольку пациент привыкает принимать снотворное (а врач привыкает назначать его), прием препарата может продолжаться в течение недель и даже месяцев после того, как минует инициальная фаза заболевания или стресса, связанного с госпитализацией. После полной отмены снотворного возможна инсомния отмены, для коррекции которой часто возобновляют прием снотворного. (Инсомния отмены — преходящее обострение нарушений сна, развивающееся вскоре после отмены снотворного.) В действительности при использовании короткодействующих снотворных, например триазолама (или алкоголя), инсомния отмены может развиться даже через 4 ч после приема препарата. Этот эффект может быть вызван избыточным применением вещества: некоторые пациенты принимают дополнительные дозы, чтобы повторно заснуть.

Сложная ситуация также возникает, если в больницу поступает (или обращается к новому психиатру) пациент, привыкший принимать 10 мг золпидема, 3 мг эсзопиклона или 30 мг темазепама на ночь (в течение нескольких месяцев или лет), который продолжает жаловаться на нарушения сна. Как и можно ожидать в таких случаях, при отмене снотворного сон значительно ухудшается. В подобных ситуациях очевидны две тактики: постепенная отмена или продолжение приема снотворного во время лечения основного психического заболевания. Проблематичность второго подхода, который проще в плане межличностных отношений, состоит в том, что снотворное, возможно, никогда не будет отменено. Более сложный вариант развития событий — на момент обращения за помощью пациент получает несколько психотропных препаратов различных классов, при этом все эти препараты нужно отменить или заменить. Обычно в таких ситуациях сначала сохраняют дозу снотворного и постепенно уменьшают дозы и отменяют другие препараты. Этот метод позволяет избежать сочетанных и смешанных эффектов отмены снотворных и потенциально сложных эффектов отмены антидепрессантов или антипсихотиков.

В настоящее время можно выделить только два широко признанных показания к применению снотворных при инсомнии: 1) короткие (3–7 дней) курсы терапии и 2) эпизодическое применение при тяжелых событиях жизни или сильном смещении суточного ритма (например, смена часовых поясов или режима работы).

Хотя считается целесообразным избегать длительного назначения снотворных, применение бензодиазепинов в течение длительного времени может быть менее вредным, чем предполагается, или даже полезным. Считается, что нарушения сна не только способствуют возникновению различных проблем со здоровьем и повышают риск несчастных случаев, но и усугубляют течение депрессивных или маниакальных эпизодов. Согласно данным, полученным в лабораториях сна, снотворные значительно улучшают сон лишь в течение 1 нед., однако в плацебо-контролируемых исследованиях не обнаружено снижения эффективности снотворных при длительности терапии до 24 нед., а в слепых исследованиях эффективность этих препаратов сохранялась до 1 года. Таким образом, в исследованиях пока не определен максимальный период длительности терапии, за пределами которого снотворное «не работает». Многие убежденные сторонники снотворных уверяют, что эти средства всегда полезны и даже жизненно необходимы на протяжении многих лет. Возможно, начальная седация при пиковой концентрации в крови создает знакомое состояние сонливости, необходимое для засыпания. Также получены доказательства того, что после приема бензодиазепинов пациенты амнезируют эпизоды бодрствования. Когда пациент прекращает прием бензодиазепинов, сон может быть достаточно хорошим, однако ухудшается субъективная оценка сна. Безусловно, некоторые пациенты, которые принимают снотворные ежедневно в течение нескольких лет, продолжают жаловаться на плохой сон и усталость днем в течение месяцев после отмены снотворного.

Согласно данным современных слепых плацебо-контролируемых исследований длительностью до 6 мес., золпидем, залеплон и эсзопиклон сохраняют эффективность (т. е. улучшают сон по полисомнографическим критериям) в течение 4–5 нед. В исследованиях с использованием других, менее формальных критериев (оценка сна пациентом или наблюдателем) продемонстрирован эффект в течение года. Данных по более длительным курсам терапии снотворными не получено. Со времени более ранних редакций этого руководства эксперты по сну стали более лояльно относиться к потенциальным преимуществам длительного применения бензодиазепиновых снотворных (Buysse D. J., Dorsey C. M., 2002). Тем не менее в официальных инструкциях длительность применения таких снотворных по-прежнему ограничивается периодом, определенным в плацебо-контролируемых исследованиях. Пациенты иногда интерпретируют такие ограничения как риск тяжелой токсичности, если препарат будет применяться дольше, чем указано в справочнике Physician’s Desk Reference. Такая интерпретация неточна. Избыточная седация, нарушение координации и ухудшение памяти чаще всего наблюдаются на ранних этапах лечения. Доказательства тяжелой поведенческой и другой токсичности (например, нарушение психомоторных функций в начале лечения, что приводит к автомобильным авариям и падениям у пожилых) смешанны и неоднозначны (Buysse D. J., Dorsey C. M., 2002).

Методы поведенческой терапии

Пациентам как с первичной, так и с вторичной инсомнией полезно следовать рекомендациям по гигиене сна (см. ниже). Однако при вторичной инсомнии одной только гигиены сна может оказаться недостаточно для улучшения сна, поэтому важно сначала установить причину нарушения сна и устранить ее.

Ситуации, в которых нельзя ждать

Шум сам по себе редко требует экстренной помощи. Неотложность определяется внезапным снижением слуха, острыми неврологическими симптомами или признаками повреждения шейной артерии.

Таблица 1. Когда шум в ушах требует неотложных действий

Жалоба и признаки	Что предполагает врач и чем подтверждает	Что сделать сейчас	Лечение после подтверждения
Слух в одном или обоих ушах ухудшился внезапно или не более чем за 3 суток; одновременно могли появиться шум, заложенность и ухудшение разборчивости речи.	После исключения серной пробки и другой очевидной причины нарушения звукопроведения предполагают внезапную нейросенсорную тугоухость. Диагноз подтверждает тональная пороговая аудиометрия.	Если снижение слуха возникло в течение последних 30 дней, пациента должен осмотреть ЛОР-врач; аудиометрию проводят в течение 24 часов* [2, 5, 6].	После аудиометрического подтверждения ЛОР-врач оценивает противопоказания и в первые 2 недели от начала заболевания может предложить системную глюкокортикостероидную терапию; в российских рекомендациях приведена схема внутривенного дексаметазона. Если слух восстановился не полностью, в период от 2 до 6 недель рекомендуют рассмотреть интратимпанальное введение глюкокортикостероида — локальное введение препарата через барабанную перепонку [5, 6].
Шум сопровождается внезапной асимметрией лица, слабостью или онемением конечностей, нарушением речи, зрения, координации либо внезапной необычно сильной головной болью.	Предполагают острое нарушение мозгового кровообращения. КТ головного мозга без контрастирования прежде всего исключает внутричерепное кровоизлияние; КТ-ангиография выявляет окклюзию крупной артерии, если по клинической картине рассматривают эндоваскулярное лечение.	Вызвать скорую медицинскую помощь и отметить точное время появления симптомов. До оценки глотания не давать пищу и жидкость. Антитромботические препараты до нейровизуализации не назначать: при внутричерепном кровоизлиянии они могут усилить кровотечение. Даже полностью прошедшие неврологические симптомы требуют экстренной оценки [10].	КТ должна прежде всего исключить внутричерепное кровоизлияние. Если подтверждён ишемический инсульт, в сосудистом центре оценивают показания к тромболитической терапии, механической тромбэктомии и последующей антитромботической терапии. Решение о назначении аспирина принимают только после нейровизуализации: при ишемическом инсульте он может быть показан, а при кровоизлиянии способен усилить кровотечение. После тромболизиса время начала антиагрегантной терапии определяют отдельно [10].
Пациент может обратиться прежде всего из-за внезапной односторонней боли в шее, голове или лице, кратковременного нарушения зрения, слабости, онемения или нарушения речи; при расспросе он также отмечает пульсирующий шум в ухе. Возможны опущение века и сужение зрачка на стороне боли.	Предполагают расслоение сонной или позвоночной артерии. Диагноз подтверждает КТ-ангиография или МР-ангиография артерий головы и шеи.	Вызвать скорую медицинскую помощь и указать предполагаемый диагноз: расслоение сонной или позвоночной артерии. Для подтверждения требуется КТ-ангиография или МР-ангиография артерий головы и шеи; КТ головного мозга без ангиографии расслоение артерии не выявляет [9].	После подтверждения диагноза невролог выбирает антиагрегантную или антикоагулянтную терапию с учётом риска ишемии и кровотечения; лечение обычно продолжают не менее 3–6 месяцев. Если расслоение привело к ишемическому инсульту, отдельно оценивают показания к тромболизису или механической тромбэктомии. Эндоваскулярное вмешательство рассматривают при сохраняющейся ишемии или значимом нарушении кровотока несмотря на медикаментозное лечение, а не для устранения шума как единственной жалобы [9].

* В рекомендации NICE внезапное снижение слуха, развившееся не более чем за 3 суток в течение последних 30 дней, требует осмотра в течение 24 часов. Пояснение приведено в приложении 1.

Кратковременный звон без других симптомов

Краткий высокий звон, чаще в одном ухе, продолжительностью менее 5 минут встречается у здоровых людей и обычно проходит самостоятельно [3]. Если эпизод полностью закончился и не сопровождался снижением слуха, пульсацией, головокружением или неврологическими симптомами, обследование не требуется.

Повторный осмотр нужен, если меняется характер жалобы: эпизоды становятся продолжительнее или чаще, шум сохраняется только с одной стороны, начинает совпадать с пульсом, ухудшается слух либо появляются головокружение и неврологические симптомы. Тогда врач заново определяет характер шума и переходит к таблице 2 или таблице 3.

Пульсирующий шум

Пульсирующим считают шум, который совпадает с сердцебиением. Если он стойкий или регулярно повторяется, врач измеряет артериальное давление, осматривает наружный слуховой проход и барабанную перепонку и выбирает одно исследование для проверки наиболее вероятной причины. При нормальном осмотре используют МРТ с МР-ангиографией либо КТ-ангиографию головы и шеи; выбор зависит от предполагаемого заболевания, противопоказаний и доступности метода. Если за барабанной перепонкой видно образование или предполагается изменение костных структур, информативнее КТ височных костей. Одновременное назначение всех методов не требуется [2, 4].

Таблица 2. Пульсирующий шум: от жалобы к подтверждённой причине и лечению

Жалоба и признаки	Что предполагает врач и чем подтверждает	Что можно сделать сразу	Лечение после подтверждения
Шум совпадает с пульсом; за барабанной перепонкой видно красное или синеватое пульсирующее образование.	Предполагают параганглиому среднего уха или другую сосудистую опухоль. КТ височных костей показывает положение образования и изменения костных структур; МРТ с контрастированием уточняет распространение в мягких тканях. Пункцию и биопсию до визуализации не выполняют из-за риска кровотечения [4, 15, 16].	Направить пациента в специализированное оториноларингологическое отделение с формулировкой: «пульсирующее ретротимпанальное образование; исключить параганглиому». Цель консультации — сопоставить данные осмотра с КТ и МРТ, определить размер и распространение образования и выбрать между наблюдением, хирургическим удалением и лучевым лечением.	Небольшую локализованную опухоль, которую можно удалить с приемлемым риском, оперируют для устранения источника шума и предупреждения роста. При медленном росте, высокой вероятности повреждения черепных нервов или тяжёлых сопутствующих заболеваниях возможны наблюдение либо лучевое лечение. Решение принимают по размеру, росту, распространению и состоянию слуха, а не по одному факту шума [15, 16].
Стойкий или повторяющийся шум точно совпадает с пульсом; при осмотре уха образования нет; острых неврологических симптомов нет.	Предполагают сосудистую причину, прежде всего дуральную артериовенозную фистулу, дивертикул или дефект стенки сигмовидного синуса; реже — артериальную патологию. Выполняют МРТ с МР-ангиографией либо КТ-ангиографию. Исследование должно показать, есть ли находка, способная объяснить шум, и совпадает ли её расположение со стороной жалобы [2, 4].	Если первое исследование выполнено качественно и причины не выявило, его не повторяют без нового диагностического вопроса. При сохраняющемся выраженном шуме, точно синхронном с пульсом, сначала проводят экспертный пересмотр снимков рентгенологом, работающим с сосудистой патологией головы и шеи. Катетерную ангиографию выполняют не на первом этапе, а когда неинвазивная визуализация указывает на сосудистый шунт или когда её результат необходим для планирования вмешательства.	При фистуле: катетерная ангиография определяет питающие сосуды и позволяет выбрать способ закрытия. Эндоваскулярная эмболизация прекращает патологический сброс крови, создающий шум и при некоторых типах фистулы повышающий риск кровоизлияния [12]. При дивертикуле или дефекте стенки сигмовидного синуса: вмешательство рассматривают только при совпадении находки со стороной шума и существенном влиянии жалобы на жизнь. Эндоваскулярное закрытие либо хирургическое восстановление стенки устраняет турбулентный венозный поток [13, 14]. При артериальной патологии: лечат подтверждённую аневризму, стеноз или другое заболевание. Показания к вмешательству определяются риском и клиническим значением этого заболевания; наличие шума само по себе недостаточно.
Пульсирующий шум сопровождается головной болью и кратковременным затуманиванием зрения; при осмотре глазного дна выявлен отёк дисков зрительных нервов.	Предполагают внутричерепную гипертензию. Сначала МРТ головного мозга и МР-венография исключают объёмное образование и тромбоз венозных синусов; затем при необходимости измеряют давление спинномозговой жидкости при люмбальной пункции [28].	В направлении к неврологу и офтальмологу указать конкретный вопрос: «пульсирующий шум, головная боль, отёк дисков зрительных нервов; исключить вторичную и идиопатическую внутричерепную гипертензию». До начала ацетазоламида необходимо подтвердить повышение внутричерепного давления и исключить вторичную причину, поскольку от неё зависит лечение и риск для зрения.	Если вторичная причина не найдена и подтверждена идиопатическая внутричерепная гипертензия, лечение направлено на сохранение зрения: снижение массы тела при её избытке и ацетазоламид с контролем переносимости. Оперативное лечение рассматривают при быстром ухудшении зрения несмотря на консервативную терапию; его цель — предотвратить необратимую потерю зрения [28].

Клинический пример: дуральная артериовенозная фистула

Женщина 43 лет обратилась из-за внезапно возникшего левостороннего пульсирующего шума и головной боли. Шум сохранялся около двух месяцев и усиливался. КТ-ангиография показала возможное патологическое соединение сосудов в области поперечного и сигмовидного синусов. Катетерная ангиография подтвердила дуральную артериовенозную фистулу: кровь из ветвей наружной сонной артерии напрямую поступала в сигмовидный венозный синус.

Через катетер в питающие фистулу артерии ввели эмболизирующий материал. Патологический кровоток уменьшился приблизительно на 70 %, а пульсирующий шум прекратился во время вмешательства [12].

Практический вывод: катетерную ангиографию выполнили после того, как КТ-ангиография показала вероятную сосудистую аномалию. Вмешательство было направлено на закрытие подтверждённой фистулы, а не на лечение пульсирующего шума неизвестного происхождения.

Рис. 1. КТ-ангиография и катетерная ангиография при дуральной артериовенозной фистуле.

Источник: Kim S. et al. Pulsatile Tinnitus with a Dural Arterio-Venous Fistula Diagnosed by Computed Tomography-Angiography.

Непульсирующий шум и звон в ушах

Если имеются выраженная боль в ухе, гнойные выделения, травматическая перфорация или другое очевидное заболевание наружного и среднего уха, лечат именно это заболевание по соответствующей клинической рекомендации. Ниже приведены ситуации, в которых шум помогает выбрать дальнейшее действие.

Таблица 3. Непульсирующий шум: от жалобы к подтверждённой причине и лечению

Жалоба и признаки	Что предполагает врач и чем подтверждает	Что можно сделать сразу	Лечение после подтверждения
Пациент жалуется на постепенно возникшие заложенность, снижение слуха или непульсирующий шум в одном ухе; при осмотре слухового прохода врач видит серную пробку.	Серная пробка. Дополнительная диагностика для подтверждения не требуется [19].	Удалить пробку и сразу после этого повторно оценить шум, заложенность и слух. Если жалобы сохраняются, дальнейшее обследование выбирают уже по их характеру; аудиометрия, КТ или МРТ до устранения пробки не нужны.	Если после удаления пробки шум и снижение слуха исчезли, обследование закончено. Если жалоба сохраняется, заново определить её характер: при внезапном снижении слуха перейти к таблице 1, при пульсации — к таблице 2, при непульсирующем шуме — к другим строкам этой таблицы.
Повторные самопроизвольные приступы вращательного головокружения продолжительностью от 20 минут до 12 часов сопровождаются колебанием слуха, шумом или заложенностью одного уха.	Предполагают болезнь Меньера. Тональная пороговая аудиометрия должна подтвердить нейросенсорное снижение слуха; диагноз устанавливают по характеру приступов и отсутствию другой причины [7, 8].	При типичном приступе ранее подтверждённой болезни Меньера врач первого контакта может кратковременно назначить дименгидринат для уменьшения головокружения, тошноты и рвоты. Первый в жизни тяжёлый приступ, новые неврологические симптомы или нетипичное течение требуют повторной оценки диагноза и исключения другой причины головокружения.	В межприступном периоде применяют бетагистин; в отдельных случаях ЛОР-врач назначает короткие курсы ацетазоламида. Пациент ведёт дневник приступов: лечение считают полезным, если приступы становятся реже и короче, а слух не ухудшается. Инвазивное лечение рассматривают только при подтверждённой болезни Меньера и тяжёлом головокружении, которое сохраняется несмотря на достаточное консервативное лечение; его цель — уменьшить приступы, а не устранить шум любой ценой [7, 8].
Шум и изменение слуха появились после выстрела, взрыва, концерта, работы с шумным инструментом или другого интенсивного звука.	Предполагают острую акустическую травму. Если слух субъективно ухудшился либо шум сохраняется более 72 часов, выполняют аудиометрию; при явном внезапном снижении слуха действуют по таблице 1 [17].	До восстановления слуха исключить повторное воздействие интенсивного и импульсного шума. На шумном производстве использовать противошумные наушники или вкладыши, выбранные по измеренному уровню шума и фактическому ослаблению конкретного средства защиты. КТ и МРТ при изолированной акустической травме без других признаков не нужны [17, 18, 34].	Если аудиометрия подтверждает острое нейросенсорное снижение слуха, лечение проводят как при внезапной нейросенсорной тугоухости, включая оценку показаний к глюкокортикостероидной терапии. Если слух восстановился и остался только уменьшающийся шум, специальный препарат не назначают.
Шум или снижение слуха появились после начала потенциально ототоксичного препарата либо после увеличения его дозы.	Предполагают лекарственное повреждение слуха. Врач сопоставляет время появления жалобы с началом лечения или изменением дозы. При изменении слуха выполняют аудиометрию: она показывает, возникло ли объективное снижение слуха и насколько оно выражено [3].	Записать точное название препарата, дозу, путь введения, длительность лечения и время появления жалобы. При изменении слуха выполнить аудиометрию. До решения врача, назначившего препарат, пациент не должен самостоятельно прекращать жизненно необходимое лечение.	Врач, назначивший препарат, сопоставляет риск для слуха с пользой лечения и решает вопрос о продолжении, уменьшении дозы, изменении интервала или замене. Универсального «антидота от ототоксичности» нет.
Стойкий односторонний шум сочетается с асимметрией слуха, ухудшением разборчивости речи или другими неврологическими и отологическими признаками.	Предполагают поражение слухового нерва, включая вестибулярную шванному. Сначала выполняют тональную и речевую аудиометрию; при асимметрии слуха или сопутствующих признаках — МРТ внутренних слуховых проходов. КТ хуже показывает небольшие мягкотканные образования и не является предпочтительным первым методом [2, 4, 11].	Сам по себе односторонний шум не подтверждает опухоль. МРТ внутренних слуховых проходов обоснована, если аудиометрия выявила асимметрию слуха либо имеются другие неврологические или отологические признаки. При изолированном одностороннем шуме и нормальной аудиометрии необходимость МРТ определяют индивидуально.	При небольшой опухоли без роста возможно наблюдение. Радиохирургию или операцию рассматривают при подтверждённом росте, большом размере, сдавлении соседних структур или клиническом ухудшении. Цель вмешательства — остановить рост опухоли и предупредить повреждение нервных структур. Шум без роста опухоли или угрозы соседним структурам не является самостоятельным показанием к операции [11].
Стойкий двусторонний непульсирующий шум сочетается с симметричным снижением слуха и трудностями понимания речи.	Наиболее вероятна связь шума с симметричной тугоухостью. Тональная и речевая аудиометрия определяет степень снижения слуха и разборчивость речи.	Объяснить результат аудиометрии и обсудить ситуации, в которых пациент хуже слышит. При симметричной картине без неврологических, отологических и других настораживающих признаков КТ и МРТ из-за одного только шума не требуются [2, 3].	Сурдолог подбирает слуховой аппарат, если снижение слуха мешает общению. Цель — улучшить понимание речи и увеличить поступление обычных окружающих звуков, что у части пациентов уменьшает заметность шума. В проспективном исследовании после 6 месяцев постоянного использования слуховых аппаратов уменьшились как трудности, связанные со слухом, так и влияние шума на жизнь [2, 3, 29].
Стойкий двусторонний непульсирующий шум; слух нормальный или одинаково снижен с обеих сторон; опасных признаков и устранимой причины не найдено.	Хронический субъективный шум без выявленной устранимой причины. Повторные КТ и МРТ без нового диагностического вопроса не назначают. Врач оценивает, мешает ли шум сну, работе, общению и концентрации; при выраженной жалобе использует THI [2, 3, 21].	На текущем приёме объяснить результаты обследования и отсутствие признаков опасной или устранимой причины. Затем определить главную проблему — снижение слуха, нарушение сна, тревогу, трудности концентрации или отказ от обычной деятельности — и сразу предложить соответствующую помощь, включая негромкий комфортный звуковой фон.	Помощь выбирают по главной проблеме в таблице 5: слуховой аппарат при тугоухости, когнитивно-поведенческая терапия при выраженном беспокойстве и влиянии шума на повседневную жизнь, лечение подтверждённой бессонницы или тревожного расстройства, звуковое обогащение. Универсального препарата, надёжно устраняющего хронический субъективный шум, нет; бетагистин применяют при болезни Меньера, а не как средство от любого тиннитуса [2, 3].

Оценка влияния шума на повседневную жизнь

Опросник оценки влияния шума в ушах (Tinnitus Handicap Inventory, THI) содержит 25 вопросов. Для русскоязычных пациентов разработана и проверена русская версия THI (THI-R). Опросник показывает, насколько стойкий шум влияет на сон, концентрацию, общение, работу и эмоциональное состояние, но не устанавливает причину шума и не определяет необходимость КТ, МРТ, лекарственного лечения, слухового аппарата или операции [21, 22].

Как подсчитать результат: за ответ «да» начисляют 4 балла, «иногда» — 2 балла, «нет» — 0 баллов. Баллы по 25 вопросам складывают; итоговая сумма составляет от 0 до 100. Чем выше сумма, тем сильнее шум влияет на повседневную жизнь.

Таблица 4. Как интерпретировать результат THI и выбрать следующее действие

Сумма THI	Ориентировочная степень влияния шума	Что делает врач
0–16 баллов	Незначительное влияние.	Если пациент не называет конкретной проблемы, достаточно объяснить результаты обследования и согласовать повторное обращение при изменении жалобы. Если имеется отдельная проблема, например бессонница или трудности понимания речи, её лечат независимо от низкой суммы THI.
18–36 баллов	Лёгкое влияние.	Просмотреть ответы «да» и «иногда» и определить, что мешает больше всего: сон, слух, концентрация, страх или общение. Выбрать одно соответствующее действие из таблицы 5.
38–56 баллов	Умеренное влияние.	Согласовать конкретный план помощи по главной проблеме и записать исходную сумму THI. Например, при тугоухости переходят к строке о слуховом аппарате, при бессоннице лечат нарушение сна, при постоянном страхе и прислушивании к шуму используют когнитивно-поведенческую помощь.
58–76 баллов	Выраженное влияние.	Оценить все основные области: сон, слух, способность работать и общаться, тревогу, настроение и отказ от обычной деятельности. Начать целевую помощь по выявленным проблемам; одного объяснения результатов обследования обычно недостаточно.
78–100 баллов	Крайне выраженное влияние.	Подробно оценить, может ли пациент спать, работать, общаться и выполнять обычные дела. Составить активный план помощи по нескольким наиболее тяжёлым проблемам и назначить контрольный приём. Высокая сумма сама по себе не является основанием для визуализации или операции.

Границы 0–16, 18–36, 38–56, 58–76 и 78–100 используют для ориентировочной оценки выраженности влияния шума [23]. Они не заменяют анализ конкретных ответов пациента.

Пример применения: пациент набрал 44 балла, а большинство ответов «да» относится к нарушению сна. В этом случае дальнейшую помощь выбирают по строке «Нарушение сна» в таблице 5. Если общая сумма составляет 12 баллов, но пациент всё равно не может заснуть из-за шума, бессонницу лечат независимо от низкого результата THI.

Как проверить результат лечения: если THI заполняли до начала конкретной помощи, на контрольном приёме пациент снова отвечает на те же вопросы THI-R. Врач сравнивает сумму баллов и одновременно уточняет, улучшились ли сон, понимание речи, работа, общение и обычная деятельность. Срок повторной оценки зависит от лечения: например, через 30 дней при коррекции сна или после завершения настройки и периода привыкания к слуховому аппарату.

Практическая помощь при хроническом шуме

Этот раздел относится к стойкому шуму после исключения причин, требующих специального лечения. Помощь выбирают по той проблеме, которая сильнее всего ограничивает пациента: снижению слуха, нарушению сна, тревоге, постоянному прислушиванию к шуму или дискомфорту в тишине.

Таблица 5. Что врач может сделать при хроническом беспокоящем шуме

Что больше всего мешает пациенту	Что врач делает на текущем приёме	Дальнейшее лечение	Как оценить результат
Снижение слуха и трудности понимания речи.	Объясняет данные аудиометрии, уточняет ситуации, в которых пациент не понимает речь, и рекомендует до подбора аппарата уменьшать фоновый шум и располагаться ближе к собеседнику.	Сурдолог подбирает и настраивает слуховой аппарат при подтверждённой тугоухости, которая мешает пониманию речи и общению. При нормальном слухе аппарат не используют как самостоятельное средство маскировки шума [2, 3].	Пациент лучше понимает речь дома, на работе и в шумной обстановке; аппарат используется регулярно и не усиливает дискомфорт.
Страх, постоянное прислушивание к шуму, нарушение концентрации и отказ от обычной деятельности.	Объясняет результаты обследования и отсутствие признаков прогрессирующего поражения уха или нервной системы. Уточняет тревогу, настроение, постоянное прислушивание к шуму и занятия, от которых пациент отказался.	Когнитивно-поведенческая терапия помогает уменьшить страх, постоянный контроль шума и его влияние на жизнь; препараты назначают только при отдельно диагностированном тревожном или депрессивном расстройстве, а не как универсальное лечение тиннитуса [2, 3, 20].	Результат оценивают по возвращению пациента к работе, общению и обычным занятиям. THI заполняют повторно как дополнительную оценку: снижение суммы без улучшения повседневной жизни не считают достаточным результатом.
Нарушение сна.	Уточняет время засыпания, ночные пробуждения, режим сна, употребление кофеина и алкоголя, тревогу, храп и другие возможные причины бессонницы. Предлагает негромкий комфортный фон на ночь.	При хронической бессоннице методом выбора является когнитивно-поведенческая терапия бессонницы. Сумму и ответы THI используют как дополнительную оценку, если опросник заполняли до начала помощи. Если основная проблема — трудности засыпания и противопоказаний нет, врач может рассмотреть мелатонин 1,5–3 мг за 30–40 минут до сна как средство для коррекции сна, а не для устранения шума. Седативные и противотревожные препараты назначают только при установленном расстройстве, для которого они показаны [30–33].	Через 30 дней оценивают время засыпания, ночные пробуждения, утреннюю сонливость и дневное самочувствие. При отсутствии улучшения повторно уточняют диагноз бессонницы и меняют лечение; продолжение препарата без эффекта не обосновано.
Шум особенно заметен в тишине, но других выраженных проблем нет.	Предлагает негромкий нейтральный фон, который пациенту приятен: звук вентилятора, дождя, тихую музыку или радио. Фон не обязан полностью перекрывать шум и не должен быть громким [3].	Дополнительное направление и лекарство не требуются, если этот способ помогает и шум не ограничивает повседневную жизнь.	Пациенту легче отдыхать, засыпать или сосредоточиваться без увеличения громкости окружающего звука.

Медикаментозное лечение

Лекарства в этой лекции назначаются для подтверждённых заболеваний, сопровождающихся шумом, а не для любого звона в ушах. Бетагистин применяется при болезни Меньера, дименгидринат — кратковременно при её типичном приступе, дексаметазон — в схеме лечения подтверждённой внезапной нейросенсорной тугоухости. Мелатонин может применяться при нарушении сна после оценки его причин, но не является универсальным средством от тиннитуса. Антидепрессанты, противосудорожные препараты, антиэметики, бетагистин, витамины, растительные добавки и «сосудистые» средства не следует назначать как универсальное лечение хронического субъективного тиннитуса [2, 3, 30–33].

Приложение 1. Срок NICE, использованный в лекции

NICE (National Institute for Health and Care Excellence) — государственная экспертная организация Англии. В лекции использован один конкретный срок NICE: если шум сопровождается внезапным снижением слуха, которое развилось не более чем за 3 суток в течение последних 30 дней, пациент должен быть осмотрен в течение 24 часов [2]. Этот срок не относится к остальным случаям шума в ушах.

Приложение 2. Русская версия Tinnitus Handicap Inventory (THI-R)

Для клинической работы используют русскую версию THI без изменения вопросов. Полный текст опросника опубликован как дополнительный материал к исследованию Oron и соавт. [21]. Открыть страницу публикации и дополнительные материалы.

Перед заполнением врач объясняет пациенту, что THI не ищет причину шума и не решает вопрос о КТ, МРТ, лекарстве или слуховом аппарате. Опросник нужен, чтобы выбрать главную цель помощи и затем проверить, изменилась ли повседневная жизнь. Практический порядок работы приведён в таблице 4.

Приложение 3. Лекарственные препараты, упомянутые в лекции

Важно: в таблице приведены международные непатентованные наименования. Препарат назначают после подтверждения заболевания. Перед применением врач сверяет схему с инструкцией конкретного препарата, поскольку лекарственные формы, противопоказания и ограничения могут различаться.

Таблица 6. Краткие сведения о препаратах

Препарат	Для какого подтверждённого состояния применяется	Схема, использованная в лекции	Основные ограничения и зачем нужен контроль	Инструкция Vidal
Дексаметазон	Внезапная нейросенсорная тугоухость после подтверждения аудиометрией.	Российские рекомендации приводят пример внутривенной убывающей схемы: 24 мг в 1-й и 2-й дни, 16 мг в 3-й и 4-й дни, 8 мг в 5-й день, 4 мг в 6-й день, перерыв в 7-й день и 4 мг в 8-й день. Схему изменяют с учётом противопоказаний и сопутствующих заболеваний [5].	Глюкокортикостероиды могут повышать артериальное давление и глюкозу крови, задерживать жидкость, обострять язвенную болезнь и инфекции. Артериальное давление и глюкозу оценивают до начала и во время лечения, поскольку выраженное повышение или другое осложнение требует изменить схему либо выбрать другой вариант терапии.	Дексаметазон в Vidal [24]
Бетагистин	Болезнь Меньера в межприступном периоде. Не используется как самостоятельное средство от хронического тиннитуса.	24 мг 2 раза в сутки в течение 2–3 месяцев и более; длительность определяют по частоте приступов и переносимости [7].	Не применяют при феохромоцитоме; осторожность требуется при язвенной болезни и бронхиальной астме. Если приступы не становятся реже или возникают выраженные диспептические либо аллергические реакции, лечение пересматривают.	Бетагистин в Vidal [25]
Дименгидринат	Кратковременное уменьшение вращательного головокружения, тошноты и рвоты при типичном приступе подтверждённой болезни Меньера.	50–100 мг 2–3 раза в сутки в первые сутки приступа; максимально до 3 суток [7].	Часто вызывает сонливость и снижает концентрацию. Учитывают закрытоугольную глаукому, гиперплазию предстательной железы, судорожные состояния и другие противопоказания. Во время приёма нельзя управлять транспортом; длительное применение мешает вестибулярной компенсации и не требуется.	Дименгидринат в Vidal [26]
Ацетазоламид	Короткие индивидуальные курсы при болезни Меньера; подтверждённая идиопатическая внутричерепная гипертензия.	При болезни Меньера российские рекомендации приводят прерывистые короткие курсы и требуют индивидуального подбора. При внутричерепной гипертензии схему определяет невролог по состоянию зрения, функции почек и переносимости [7, 28].	Препарат может вызвать парестезии, снижение калия, метаболический ацидоз и образование камней. Электролиты и кислотно-основное состояние проверяют, чтобы вовремя уменьшить дозу или отменить препарат при значимом нарушении; учитывают функцию почек и печени.	Ацетазоламид в Vidal [27]
Мелатонин	Нарушение засыпания после оценки причин бессонницы. В лекции не используется как универсальное средство от хронического тиннитуса.	По инструкции препаратов, зарегистрированных в России, обычно принимают 1,5–3 мг 1 раз в сутки за 30–40 минут до сна; максимальная суточная доза составляет 6 мг. В рандомизированном исследовании при хроническом тиннитусе применяли 3 мг на ночь в течение 30 дней [31, 32].	Возможны сонливость, головная боль, головокружение и снижение концентрации. Во время приёма не управляют транспортом и не употребляют алкоголь. Препарат противопоказан при беременности, грудном вскармливании, печёночной недостаточности, тяжёлой почечной недостаточности и аутоиммунных заболеваниях; конкретные ограничения сверяют с инструкцией выбранного препарата. Если через 30 дней сон не улучшился или появилась выраженная утренняя сонливость, лечение пересматривают.	Мелатонин в Vidal [32]

Литература

Гуненков А. В., Косяков С. Я. Ушной шум в практике ЛОР-врача. ISBN 978-5-907242-51-7.
National Institute for Health and Care Excellence. Tinnitus: assessment and management. NICE Guideline NG155. 2020. Открыть источник.
Department of Veterans Affairs, Department of Defense. VA/DoD Clinical Practice Guideline for Tinnitus. 2024. Открыть источник.
American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Tinnitus. 2023. Открыть источник.
Клинические рекомендации «Нейросенсорная тугоухость у взрослых». Одобрены Минздравом России; применяются с 1 января 2024 года. Открыть источник.
Chandrasekhar SS, Tsai Do BS, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;161 Suppl:S1–S45. Открыть источник.
Клинические рекомендации «Болезнь Меньера». Одобрены Минздравом России; применяются с 1 января 2025 года. Открыть источник.
Basura GJ, Adams ME, Monfared A, et al. Clinical Practice Guideline: Ménière’s Disease. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162 Suppl:S1–S55. Открыть источник.
Yaghi S, Engelter S, Del Brutto VJ, et al. Treatment and Outcomes of Cervical Artery Dissection in Adults: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2024. Открыть источник.
Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2026. Открыть источник.
Goldbrunner R, Weller M, Regis J, et al. EANO guideline on the diagnosis and treatment of vestibular schwannoma. Neuro Oncol. 2020;22:31–45. Открыть источник.
Kim S, Byun JY, Park MS, Lee S. Pulsatile Tinnitus with a Dural Arterio-Venous Fistula Diagnosed by Computed Tomography-Angiography. J Audiol Otol. 2013;17:133–137. Открыть источник.
Park YH, Kwon HJ. Awake Embolization of Sigmoid Sinus Diverticulum Causing Pulsatile Tinnitus. Interv Neuroradiol. 2011;17:376–379. Открыть источник.
Sathya A, Nguyen TN, Klein P, et al. Endovascular vs surgical treatment of sigmoid sinus diverticulum causing pulsatile tinnitus: a systematic review. Interv Neuroradiol. 2024. Открыть источник.
Lee SJ, Lee SY, An GS, et al. Treatment Outcomes of Patients with Glomus Tympanicum Tumors Presenting with Pulsatile Tinnitus. J Clin Med. 2021;10:2348. Открыть источник.
Palade DO, et al. Paragangliomas of the Head and Neck: A Review of the Latest Diagnostic and Treatment Methods. Medicina. 2024;60:914. Открыть источник.
Joint Trauma System. Aural Blast Injury/Acoustic Trauma and Hearing Loss. Clinical Practice Guideline. 2025. Открыть источник.
National Institute for Occupational Safety and Health. Noise and Hearing Loss Prevention. Открыть источник.
Schwartz SR, Magit AE, Rosenfeld RM, et al. Clinical Practice Guideline (Update): Earwax (Cerumen Impaction). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156 Suppl:S1–S29. Открыть источник.
Fuller T, Cima R, Langguth B, et al. Cognitive behavioural therapy for tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2020;1:CD012614. Открыть источник.
Oron Y, Sergeeva NV, Kazlak M, et al. A Russian adaptation of the Tinnitus Handicap Inventory. Int J Audiol. 2015;54:485–489. Статья; дополнительные материалы.
Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB. Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;122:143–148. Открыть источник.
McCombe A, Baguley D, Coles R, et al. Guidelines for the grading of tinnitus severity. Clin Otolaryngol Allied Sci. 2001;26:388–393. Открыть источник.
Vidal. Дексаметазон: описание действующего вещества и инструкции препаратов. Открыть источник.
Vidal. Бетагистин: описание действующего вещества и инструкции препаратов. Открыть источник.
Vidal. Дименгидринат: описание действующего вещества и инструкции препаратов. Открыть источник.
Vidal. Ацетазоламид: описание действующего вещества и инструкции препаратов. Открыть источник.
Mollan SP, Davies B, Silver NC, et al. Idiopathic intracranial hypertension: consensus guidelines on management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018;89:1088–1100. Открыть источник.
Simonetti P, Vasconcelos LG, Gândara MR, et al. Hearing aid effectiveness on patients with chronic tinnitus and associated hearing loss. Braz J Otorhinolaryngol. 2022;88 Suppl 3:S164–S170. Открыть источник.
Marks E, Hallsworth C, Vogt F, et al. Cognitive behavioural therapy for insomnia as a treatment for tinnitus-related insomnia: a randomised controlled trial. Cogn Behav Ther. 2023;52(2):91–109. Открыть источник.
Hurtuk A, Dome C, Holloman CH, et al. Melatonin: can it stop the ringing? Ann Otol Rhinol Laryngol. 2011;120(7):433–440. Открыть источник.
Vidal. Мелатонин: описание действующего вещества и инструкции препаратов. Открыть источник.
Российское общество сомнологов. Консенсус по применению когнитивно-поведенческой терапии инсомнии в реальной клинической практике. 2025. Открыть источник.
Клинические рекомендации «Потеря слуха, вызванная шумом». Одобрены Минздравом России. Открыть источник.

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Правильная осанка человека: нарушения осанки и хронические заболевания. Лекция для врачей

Макакгонов Григорий Андреевич 3 августа 2026

Лекция для врачей "Правильная осанка человека: нарушения осанки и хронические заболевания" (отрывок из книги "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П.)

Осанка тела

Нормальная осанка и ее нарушения

Нужно различать вертикальную позу и осанку тела. Осанка (корень -сан-, «САНОВНИК», «приосаниться») — это привычная вертикальная поза (вертикальное положение тела) в покое и при движении, обусловленная индивидуальными особенностями человека, которую он принимает без излишнего мышечного напряжения. Осанка является функциональным понятием, она непостоянна, так как формируется в процессе роста, развития человека, а также в период учебы, трудовой деятельности, занятий физическими упражнениями. Правильная осанка — это постоянное и непрерывное упражнение в течение всей жизни. Правильная осанка является одной из обязательных черт гармонически развитого человека, внешним выражением его телесной красоты и здоровья.

На характер осанки человека большое влияние оказывает позвоночник, так как он является связующим звеном всех частей скелета. В процессе эволюции все звенья тела расположились так, что обеспечивают ему вертикальное и уравновешенное положение без выраженного напряжения мышц и создают благоприятные условия для эффективного функционирования систем организма в основных привычных положениях. Чем равномернее распределяется вес тела вокруг линии, проходящей через центр тяжести, тем меньше нагрузка на мышцы. Масса головы — примерно 5 кг, рук — около 10 кг, а поскольку вес постепенно нарастает с увеличением силы гравитации от шейного отдела позвоночника к тазу, мышцы вынуждены интенсивно работать, чтобы контролировать основную массу тела. Именно поэтому размеры позвонков увеличиваются сверху вниз соответственно возрастающему весу тела.

Особенности осанки обусловлены расположением ОЦТ (общий центр тяжести), выраженностью изгибов позвоночного столба, углом наклона таза, расположением осей нижних конечностей, формой грудной клетки и тонусом мускулатуры. Осанка определяется двигательным стереотипом, скелетным равновесием и мышечным балансом. Однако основную гравитационную функцию выполняет позвоночный столб, состоящий из позвоночно-двигательных сегментов и физиологических изгибов, в плоскости которых происходит компенсация гравитационной нагрузки. Благодаря физиологическим изгибам позвоночный столб выполняет рессорную функцию, защищает головной и спинной мозг от сотрясения, увеличивает устойчивость, подвижность и способен адаптироваться к статическим и динамическим нагрузкам.

Правильная осанка способствует нормальной деятельности двигательного аппарата и организма в целом. Ее характеризует симметричное развитие правой и левой частей тела: лопатки расположены симметрично, плечи на одном уровне и слегка развернуты, живот подтянут, ноги прямые, своды стоп нормальные, мышцы хорошо развиты.

Наиболее физиологична нормальная осанка, при которой позвоночник имеет нормальные изгибы. В сагиттальной плоскости четыре изгиба: шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз и кифоз сросшихся между собой крестцовых позвонков. Изгибы функционально необходимы для того, чтобы позвоночный столб имел оптимальную возможность амортизировать в процессе движения. Изгибы позвоночного столба увеличивают его резистентность к осевой компрессии (рис. 2.1).

В сагиттальной плоскости нарушения осанки характеризуются как кифотическая, сутулая, лордотическая и выпрямленная (рис. 2.2).

Кифотическая (круглая спина) — сильно выраженный грудной кифоз, захватывающий часть поясничного отдела позвоночного столба, шейный и поясничный лордозы сглажены, голова и шея смещены кпереди, грудная клетка уплощена, плечи опущены, лопатки не прилегают к ребрам, имеют крыловидную форму, спина округлая, живот смещен кпереди или отвисает, ягодицы уплощены.

Рис. 2.1. Изгибы позвоночника при нормальной осанке: 1 — крестцовый кифоз; 2 — поясничный лордоз; 3 — грудной кифоз; 4 — шейный лордоз (Капанджи А.И., 2009)

Рис. 2.2. Виды нарушений осанки: а — кифотическая; б — сутулая; в — лордотическая; г — выпрямленная (Дубровский В.И., Федорова В.Н., 2003)

Устойчивость тела достигается за счет небольшого сгибания ног в коленях. Уменьшается возможность полного разгибания в плечах из-за укорочения грудных мышц. Мышцы туловища в таком положении ослаблены, поэтому принять правильную осанку можно лишь на короткое время. Этот вариант нарушений осанки встречается наиболее часто (рис. 2.2, а).

Сутулая (кругло-вогнутая спина) — значительно выражен грудной кифоз и уменьшен поясничный лордоз, увеличен угол наклона таза, ягодицы резко смещены кзади, талия укорочена, голова, шея и плечи наклонены кпереди, грудная клетка уплощена. Сопровождается недоразвитием мышц брюшного пресса, что обусловливает опускание внутренних органов (рис. 2.2, б).

Лордотическая (плоско-вогнутая спина) — уменьшение грудного кифоза при нормальном или несколько увеличенном поясничном лордозе, грудная клетка узкая, мышцы живота ослаблены, ягодицы смещены кзади, таз наклонен кпереди, линия ОЦТ туловища проходит впереди тазобедренных суставов, шейный лордоз и грудной кифоз уплощены, а поясничная область позвоночного столба имеет выраженный лордоз (рис. 2.2, в).

Выпрямленная (плоская спина) — сглаженность физиологических изгибов позвоночного столба, наклон таза уменьшен, лопатки имеют крыловидную форму (внутренние края и нижние углы лопаток расходятся в стороны), грудная клетка недостаточно выпуклая, смещена кпереди, нижняя часть живота выдается вперед. Такая форма позвоночника функционально неполноценна из-за резкого снижения ее рессорной функции (рис. 2.2, г).

Во фронтальной плоскости нормальная осанка тела предусматривает симметричное расположение правой половины относительно левой и их костных структур, например надплечий, нижних концов ребер, подвздошных костей и т.д. (рис. 2.3).

Нарушение осанки во фронтальной плоскости сопровождается образованием сколиотических изменений позвоночника в виде С- или S-образной дуг, которые бывают право- и левосторонними (рис. 2.4).

Следует отличать сколиотическую осанку от сколиотической деформации позвоночного столба. В обоих случаях наблюдается асимметрия позвоночного столба, но в первом случае изменения носят функциональный характер, обусловлены дисбалансом мышечного тонуса и, как правило, обратимы. Сколиотическая деформация позвоночника сопровождается ротационным смещением позвонков с формированием необратимых или частично обратимых изменений на уровне позвоночных двигательных сегментов и их суставов.

Рис. 2.3. Симметричное расположение основных костных структур во фронтальной плоскости

Нарушение осанки во фронтальной плоскости сопровождается образованием сколиотических изменений позвоночника в виде С- или S-образной дуг, которые бывают право- и левосторонними

Рис. 2.4. С-образная право- и левосторонняя (а, б) и S-образная сколиотическая дуга позвоночника (в) с нарушением осанки во фронтальной плоскости

Функции осанки — предохранение ОДА (опорно-двигательный аппарат) от перегрузки и травмы за счет рационального выравнивания сегментов тела и баланса мышц, выполнение простых и сложных движений с максимальной амплитудой движений всех суставов и минимальными энергетическими затратами. Кроме этого, осанка является показателем психоэмоциональных особенностей человека.

Нарушения осанки могут приводить к нарушениям подвижности позвоночника, постурального баланса и работы внутренних органов. При функциональном нарушении осанки всегда выявляется мышечный дисбаланс.

Возрастные изменения осанки

С возрастом происходят закономерные изменения ОДА, особенно позвоночника. До 13 лет растут и развиваются все ткани межпозвоночных дисков, затем этот процесс резко замедляется, и у взрослых совсем останавливается. К 20—25 годам в дисках исчезают кровеносные сосуды, после чего их питание осуществляется путем диффузии из окружающих тканей.

Рис. 2.6. Возрастные изменения осанки: а — осанка в молодом и среднем возрасте; б — осанка в пожилом возрасте; в — осанка в старческом возрасте (Louis R., 1985)

Студенистое ядро постепенно замещается волокнистой соединительной тканью, прорастающей из фиброзного кольца. В пожилом и старческом возрасте длина позвоночного столба уменьшается на 5—10 см вследствие уменьшения толщины межпозвоночных дисков (рис. 2.5, см. цв. вклейку) и увеличения изгибов позвоночного столба, особенно увеличения грудного кифоза. Вследствие этого закономерно меняется осанка (рис. 2.6). Если при этом смещается центр тяжести тела, то происходит нарушение постурального баланса.

Взаимные влияния осанки и функционирования органов

Функциональные нарушения, происходящие при изменениях и нарушениях осанки, затрагивают все физиологические системы, в первую очередь вегетативное обеспечение. Нарушения осанки ведут к ухудшению работы дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем и неблагоприятно сказываются на функции иммунной системы.

В первую очередь осанка очень тесно связана с типом и глубиной дыхания. Дыхание — это физиологический процесс, который обеспечивает организм кислородом. Это рефлекторный акт, который совершается без вмешательства человеческого сознания, поэтому, как правило, в повседневной жизни человек не задумывается о качестве дыхания.

Главной дыхательной мышцей является диафрагма — куполообразная эластичная мышца, прикрепляющаяся к ребрам и позвоночнику. Своей выпуклой стороной она направлена к грудной клетке и отделяет ее от брюшной полости. Диафрагма выполняет две функции: статическую и динамическую. Статическая функция заключается в поддержании разницы давления между органами брюшной и грудной полостей. Динамическая функция — это естественный массаж всех органов живота, осуществление основного объема вентиляции легких, обеспечение оттока крови от органов брюшной полости и притока крови к сердцу. Исходя из этого, диафрагму можно назвать «насосом» и «вторым венозным сердцем».

Для оценки влияния функции дыхания на осанку следует учитывать физиологические особенности и параметры дыхательных синергий. Различают два типа дыхательных движений:

расширение грудной клетки в сагиттальной плоскости, что наиболее характерно для верхней группы ребер — с I по VI;
расширение грудной клетки во фронтальной плоскости, что наиболее характерно для нижней группы ребер — с V по X.

Обычный спокойный вдох реализуется сокращением диафрагмы и наружных межреберных мышц. При форсированном вдохе во время физической нагрузки подключаются вспомогательные дыхательные мышцы туловища и шеи — малая и большая грудная, лестничные, грудино-ключично-сосцевидная и др. При вдохе диафрагма опускается, ребра поднимаются, расстояние между ними увеличивается. Обычный спокойный выдох происходит пассивно, за счет расслабления инспираторных мышц. При форсированном выдохе во время физической нагрузки подключаются внутренние межреберные мышцы и мышцы передней брюшной стенки. При выдохе диафрагма поднимается, увлекая за собой содержимое брюшной полости, ребра перемещаются книзу, расстояние между ними уменьшается.

Правильное диафрагмальное дыхание способствует наиболее оптимальному насыщению крови кислородом, а также венозному возврату к сердцу. Гиподинамия, связанная с «офисным» стилем жизни большинства людей, или неправильно организованный физический труд приводят к рефлекторному выключению диафрагмы. Организм находит выход из этой ситуации с помощью сокращения дополнительных мышц вдоха: лестничных мышц шеи, малых грудных мышц и других мышц-сгибателей шеи и туловища. Длительное сокращение этих мышц достаточно быстро формирует патологический тип осанки сгибательного характера и включает другие компенсаторные механизмы. Человек начинает дышать преимущественно только верхними отделами грудной клетки и задействует область надплечья. Другим механизмом адаптации к нарушенному дыханию является прогрессирующее опущение внутренних органов и тазового дна, а также значительное вентральное смещение головы и шейного отдела позвоночника — протракция шеи. При этом еще больше нарушается баланс в сагиттальной плоскости, что приводит к избыточной нагрузке на мышечно-суставной комплекс всех отделов позвоночника и сами позвонки.

Дезадаптация дыхательной системы может быть проявлением дисфункции легких или иметь вторичное происхождение, обусловленное фиксацией связочного аппарата плеврального купола, легких и диафрагмы. Плевральный купол фиксируется к позвоночнику и I ребру с помощью трех связок, ориентированных во фронтальной, сагиттальной и косой плоскостях. Между собой на уровне средостения легкие соединены при помощи межлегочных связок, которые ограничивают избыточное расхождение легких на вдохе, а между перикардом и каждым легким — перикардиально-легочными связками.

Клинически дисфункция диафрагмы, связочного аппарата легких и средостения проявляется постоянной или острой болью за грудиной, которая усиливается при форсированном дыхании, сопровождающем физическую нагрузку, болью в грудном отделе позвоночника и лопатках, ограничением амплитуды бокового наклона в сторону, противоположную плевральной фиксации, например после перенесенной пневмонии, и, конечно, нарушением постурального баланса. Дисфункции органов дыхания нередко опосредуются соматическими фиксациями грудино-реберных и реберно-позвоночных суставов.

К сожалению, физиология тела человека такова, что по достижении определенного возраста диафрагма перестает приспосабливаться к изменениям условий жизнедеятельности, что проявляется ограничением ее подвижности и компенсаторным вовлечением в процесс дыхания дополнительных мышц вдоха. Для коррекции этого процесса используются не только специальные остеопатические приемы, но и физические упражнения, в первую очередь дыхательные. Они будут описаны ниже.

Чаще всего осанка нарушается в сагиттальной плоскости. При увеличении грудного кифоза и выпрямлении поясничного лордоза происходит ограничение подвижности в грудино-реберных суставах, что сопровождается снижением жизненной емкости легких, дисфункцией диафрагмы, а это, в свою очередь, вызывает опущение внутренних органов брюшной полости и тазового дна (рис. 2.7).

Рис. 2.7. Снижение жизненной емкости легких при нарушении осанки в сагиттальной плоскости

Ухудшение дыхания, вентральное и каудальное смещение органов брюшной полости в свою очередь могут привести к смещению центра тяжести, что будет способствовать развитию постуральных нарушений. В этой ситуации дальнейшие изменения осанки носят вторичный характер и зависят от нарушения функции органов и систем организма.

Нарушения осанки и нефизиологическая поза сопровождаются не только дисфункцией органов дыхания, но и нарушениями кровообращения, связанными с неправильным перераспределением гидростатического давления. Клинически подобные нарушения характеризуются неправильным регулированием циркуляции крови по сосудам, адаптационным изменением величины артериального давления и сердечного ритма, появлением отеков, преимущественно периферического расположения, недостаточным поступлением питательных веществ и кислорода к тканям, а также избыточным накоплением продуктов обмена в интерстиции.

Важнейшей системой, функция которой очень тесно зависит от правильной осанки, считается система пищеварения. Она представлена наибольшим количеством органов, имеющих территориальное отношение ко всем осевым регионам тела человека и расположенных в непосредственной близости от позвоночного столба. Например, петли тонкой кишки фиксированы брыжейкой, которая непосредственно прикрепляется к верхним поясничным позвонкам, а капсула печени прикреплена связками к ребрам, грудине и диафрагме. Именно поэтому нарушения осанки могут привести к дисфункции системы органов пищеварения, их птозу или спазмированию. С другой стороны, дисфункции органов пищеварения также могут вызывать нарушения осанки. Причем в этом случае осанка может быть нарушена не только в сагиттальной, но и во фронтальной плоскости (рис. 2.8). Эта ситуация также часто встречается в остеопатической практике.

Мочевыделительная и половая системы также взаимозависимы с правильной осанкой. Например, известно, что одним из механизмов фиксации почек является наличие поясничного лордоза с вершиной на уровне III поясничного позвонка. Уменьшение величины поясничного лордоза обычно происходит при избыточной экстензии крестца, которая в свою очередь может быть связана с напряжением мышц тазового дна и органов репродуктивной системы.

Таким образом, нарушения осанки и функций различных органов и систем организма взаимно обусловлены. Компенсированные нарушения осанки обычно не влияют на постуральный баланс. Если происходит декомпенсация, то нарушенная осанка может перерасти в нарушение постурального баланса.

Рис. 2.8. Нарушение осанки во фронтальной плоскости при дисфункции печени

Учитывая сложные нейродинамические взаимосвязи осанки и систем жизнеобеспечения человека, решение вопроса об их причинно-следственных взаимоотношениях и их приоритетности представляет для остеопата весьма трудную задачу. Ее успешное решение будет зависеть от знаний функциональной анатомии и физиологии, владения пальпаторными навыками и визуализацией, а также нейродинамическими мышечными и постуральными тестами.

Нарушение осанки не является заболеванием, поэтому при своевременно начатых оздоровительных мероприятиях оно не прогрессирует и обратимо. Тем не менее нарушение осанки постепенно может привести к снижению подвижности грудной клетки, диафрагмы, ухудшению рессорной функции позвоночника, что в свою очередь негативно влияет на деятельность нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. Нарушение осанки становится одной из причин многих хронических заболеваний вследствие проявления общей функциональной слабости, дисбаланса в состоянии мышц и связочного аппарата. Заболевания, связанные с искривлением позвоночника, значительно снижают уровень работоспособности уже начиная с юношеского возраста. Типичные «детские» болезни позвоночника — юношеский кифоз и сколиоз — считаются системными (то есть общими) заболеваниями, которые часто сопровождают нарушения обмена веществ.

Несмотря на то что нарушения осанки сами по себе не являются болезнью, они создают условия для заболеваний не только позвоночника, но и внутренних органов. Плохая осанка — это или проявление болезни, или состояние предболезни. Главная опасность нарушений осанки состоит в том, что при этом ничего не болит до тех пор, пока не начнутся дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках и дугоотростчатых суставах позвонков.

Плохая осанка снижает запас прочности организма: сердце бьется в тесной грудной клетке, зажатая грудная клетка и смещенные кпереди плечи не дают расправиться легким, а выпяченный живот нарушает нормальное положение органов брюшной полости. Уменьшение физиологических изгибов позвоночника, особенно в сочетании с плоскостопием, приводит к постоянным микротравмам головного мозга и повышенной утомляемости, головным болям, нарушениям памяти и внимания.

«Оседание» позвоночника — процесс длительный и часто начинается еще в подростковом возрасте. Медленное разрушение хряща и ослабление мышечной ткани и связок могут идти незаметно в течение долгого времени. От неправильного образа жизни позвоночник становится жестким и деформируется, хрящи и диски между позвонками подвергаются дегенеративным изменениям, в результате которых позвоночник теряет свои амортизационные свойства. Деформация позвонков и всего позвоночного столба приводит к уменьшению просвета и отеку межпозвоночных отверстий, через которые выходят спинномозговые нервы — продолжения корешков сегментов спинного мозга, и смещению межпозвоночного диска кзади. Раздражение и последующая компрессия спинномозговых нервов в межпозвоночных отверстиях и воздействие на них смещенного диска провоцируют корешковые боли различной локализации, головные боли, головокружения и многие другие симптомы. Поскольку рядом с позвоночником от основания черепа до копчика проходит симпатический ствол, который соединен нервными волокнами со спинномозговыми нервами, раздражение последних будет вызывать расстройства вегетативной нервной системы и соответствующих органов.

Вы читали отрывок из книги "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П.

Купить книгу "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник"

Авторы: Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П.

Купить книгу "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Учебник по этой дисциплине издается впервые. В нем рассмотрены подвижность суставов и позвоночника, осанка тела, система поддержания постурального баланса, организация физиологических синергий. Подробно описаны факторы риска постуральных и двигательных нарушений, методы их исследования и профилактики.

Издание предназначено студентам и ординаторам медицинских вузов, обучающимся по специальности “Остеопатия”, слушателям программы профессиональной переподготовки и программ повышения квалификации врачей по специальности “Остеопатия”в системе дополнительного профессионального образования, а также будет полезно при обучении врачей физической и реабилитационной медицины, ортопедов, неврологов, педиатров и др.

Содержание книги "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник" - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П.

Глава 1. Строение и функционирование системы поддержания постурального баланса человека

1.1. Основные понятия постурологии

1.2. Краткая история постурологии

1.3. Элементы биомеханики тела человека

1.4. Анатомо-физиологическая характеристика сенсорных входов постуральной системы

1.5. Нервная регуляция позы и мышечного тонуса

1.5.1. Спинальные рефлексы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса и поддержание позы

1.5.2. Роль отделов головного мозга в регуляции мышечного тонуса и поддержании позы

1.6. Функциональная система поддержания постурального баланса

Контрольные вопросы

Глава 2. Осанка тела

2.1. Нормальная осанка и ее нарушения

2.2. Возрастные изменения осанки

2.3. Взаимные влияния осанки и функционирования органов

2.4. Методы исследования осанки

2.5. Факторы риска и методы профилактики нарушений осанки

Контрольные вопросы

Глава 3. Нарушения постурального баланса

3.1. Возрастные изменения системы постурального баланса

3.2. Факторы риска нарушений постурального баланса

3.3. Методы исследования постурального баланса

3.3.1. Пассивные постуральные тесты

3.3.2. Активные статические и динамические постуральные тесты

3.4. Инструментальные методы исследования постурального баланса

3.5. Опорная функция стопы и методы ее исследования

Контрольные вопросы

Глава 4. Подвижность позвоночника и суставов

4.1. Факторы, влияющие на подвижность суставов

4.2. Факторы риска развития дегенеративных заболеваний суставов

4.3. Подвижность позвоночника и факторы, влияющие на нее

4.4. Методы исследования подвижности позвоночника

4.5. Методы исследования подвижности суставов

Контрольные вопросы

Глава 5. Организация физиологических синергий

5.1. Организация движений покоя и локомоторного акта (физиологических синергий)

5.2. Методы исследования синергий

5.3. Функциональный нейродинамический мануальный мышечный тест и его интерпретация

5.4. Факторы риска и причины нарушений физиологических синергий

Контрольные вопросы

Глава 6. Методы профилактики постуральных и двигательных нарушений

6.1. Взаимосвязи постурального баланса, подвижности суставов и физиологических синергий

6.2. Постуральная гигиена

6.3. Безопасная и комфортная работа за компьютером

6.4. Профилактика нарушений постурального баланса с помощью активизации диафрагмы и мышц тазового дна

6.5. Профилактика нарушений постурального баланса и подвижности в суставах с помощью постизометрической релаксации мышц

6.6. Профилактика нарушений постурального баланса с помощью проприоцептивных упражнений

6.7. Профилактика нарушений физиологических синергий

Контрольные вопросы

Глава 7. Место постуральных и двигательных нарушений в классификации соматических дисфункций

Предисловие книге "Профилактика постуральных и двигательных нарушений. Учебник" - Мохов Д. Е., Могельницкий А. С., Потехина Ю. П.

Вы держите в руках первый учебник по дисциплине «Профилактика постуральных и двигательных нарушений», рекомендованный для подготовки обучающихся по программе специалитета «Остеопатия».

В книге рассмотрены подвижность суставов и позвоночника, осанка тела, система поддержания постурального баланса, организация рефлекторных физиологических синергий с точки зрения факторов, на них влияющих, в том числе факторов риска различных нарушений. Подробно представлены методы исследования и профилактики постуральных и двигательных нарушений. Авторы не затрагивают необратимые структурные нарушения, такие как органические поражения нервной системы, системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и пр.) и т.п. Описаны только потенциально обратимые нарушения, которые развиваются вследствие неправильного образа жизни, психоэмоциональных или механических травм. Следовательно, зная факторы риска и причины их развития, можно проводить профилактику этих нарушений, в том числе у здоровых людей.

Опорно-двигательный аппарат состоит из активных (скелетные мышцы, управляемые центральной нервной системой) и пассивных (кости, суставы, фасции и т.п.) элементов. Пассивные соединительнотканные элементы двигаются вследствие сокращения мышц, то есть центральная нервная система и мышцы организуют активные движения. Соединительнотканные структуры обладают пассивной подвижностью. Все части опорно-двигательного аппарата тесно связаны друг с другом, и нарушения активных движений и подвижности сочетаются друг с другом. На наш взгляд, если эти нарушения потенциально обратимы, то правомочно называть их функциональными двигательными нарушениями.

Тело человека, состоящее из множества подвижных звеньев, неустойчиво в вертикальном положении в связи тем, что две трети тела находится выше общего центра массы. В обеспечении постурального баланса принимают участие практически все отделы нервной и опорно-двигательной систем. Параметры динамической стабилизации вертикального положения тела служат своеобразным индикатором здоровья, состояния функционального развития организма, физической подготовленности.

Физиологически тело человека в своем движении подчинено трем законам: равновесия (гомеостаза), экономии энергии, комфорта (отсутствия боли). Отсюда вытекают следующие задачи: в вертикальном положении, при минимальной площади опоры, которая ограничивается поверхностью двух стоп, быть одновременно и устойчивым в статике, и легким в движении, при этом в каждом из состояний тратить минимум энергии. В условиях дисфункции нарушается гармония, возникает приоритет комфорта, который подавляет экономию энергии, а неоптимальный статический и динамический стереотип приводит к дополнительным энергетическим затратам в нервной системе, в тканях и мышцах. Патобиомеханические изменения в структурах, наиболее богатых проприорецепторами, нарушают «схему тела», что обычно приводит к неадекватным эфферентным командам на сокращение мышц, формированию неоптимального статического и динамического стереотипов.

Человек с нарушением постурального баланса постоянно затрачивает основную часть своей энергии на борьбу с «остановленным падением». Удержание равновесия становится сложной задачей, истощающей опорно-двигательную систему, что рано или поздно приводит к ее дезадаптации, а длительное существование мышечного напряжения — к формированию миофасциального болевого синдрома. В этой ситуации снижается адекватность мышечной нагрузки к предъявляемым требованиям, нарушается постуральная схема тела и многократно возрастает риск возникновения травм. За постуральными нарушениями скрывается огромное число клинических симптомов, таких как утомляемость, раздражительность, головокружение, дорсалгии, люмбалгии, цервикалгии, тендиниты, функциональные боли в нижних конечностях и др.

Данный учебник представляет собой синтез теоретических знаний и конкретных практических рекомендаций, включая постуральную гигиену, комплексы упражнений и правила ходьбы. Вы можете использовать эти рекомендации в своей жизни, а также взять их на вооружение в будущем при работе с пациентами.

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Вульвовагинит у девочек: причины, симптомы, диагностика и лечение. Лекция для врачей

Макакгонов Григорий Андреевич 29 июля 2026

Лекция для врачей "Вульвовагинит у девочек: причины, симптомы, диагностика и лечение" (отрывок из книги "Практическая гинекология молодых" - Богданова Е. А.)

Воспалительные заболевания вульвы и влагалища

Среди воспалительных заболеваний половых органов у девочек преобладают воспалительные процессы вульвы, вульвиты и одновременное воспаление вульвы и стенок влагалища — вульвовагиниты.

В структуре гинекологических заболеваний девочек до 8 лет вульвиты и вульвовагиниты составляют 60–70%. Это обусловлено некоторыми особенностями физиологии детского влагалища и вульвы.

Плоский эпителий, покрывающий эти органы у девочек, состоит из небольшого количества слоев (5–8), клетки его не ороговевают, не содержат гликогена, поэтому во влагалище девочки нет условий для существования палочки молочнокислого брожения, создающей кислую среду у взрослой женщины.

Влагалище девочки заселено условно-патогенными микроорганизмами, обычно эпидермальным стафилококком, имеет щелочную реакцию. Полагают, что обнаружение во влагалище девочки патогенной флоры не служит признаком воспалительного процесса вульвы и влагалища при отсутствии воспалительной реакции в этих органах.

Любое снижение реактивности детского организма, которое чаще всего возникает после какого-либо заболевания или при хроническом воспалительном процессе, приводит к нарушению равновесия между микрофлорой влагалища и детским организмом.

При значительном снижении защитных сил организма условно-патогенная флора приобретает патогенные свойства. Во влагалище легко проникает и патогенная флора, нередко из ротоносоглотки, из кишечника, с кожи. Не удивительно, что появлению у ребенка выделений из влагалища, как правило, предшествует какое-либо заболевание, чаще всего простудного характера.

Основные физиологические защитные механизмы:

десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища;
неспецифические антимикробные механизмы, действующие на клеточном уровне: фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов. Неспецифические гуморальные факторы: белок плазмы трансферрин; опсонины, усиливающие фагоцитарную активность клеток; лизоцим — пептид, обладающий антимикробной активностью; лизин, выделяющийся тромбоцитами в очаге воспаления;
иммунные механизмы защиты: Т-лимфоциты, иммуноглобулины, система комплемента и т. д. (В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 1995).

У детей эпителий влагалища тонок, имеет лишь несколько слоев, поэтому слущивание и цитолиз его незначительны. Основной механизм защиты влагалища — фагоцитоз полиморфно-ядерными лейкоцитами. Иммунные механизмы защиты снижены, так как иммуноглобулинов образуется небольшое количество (табл. 4.3).

Таблица 4.3. Уровни иммуноглобулинов в сыворотке детей

Возраст обследуемых	IgG	IgM	IgA	IgE
Новорожденные	1031–200	11–5	2–3	0–7,5
Дети до 12 мес.	661–219	54–17	37–18	—
Дети до 8 лет	923–256	65–25	124–45	251–167
Подростки 16 лет	946–124	59–20	148–63	330–212
Взрослые	1158–305	99–27	200–61	200

Детские вирусные инфекции могут проявляться не только высыпаниями на коже, но и на слизистой вульвы и влагалища. В таких случаях на этапе шелушения появляются выделения из влагалища, гиперемия вульвы и кожи наружных половых органов.

При несоблюдении правил гигиены патогенные микроорганизмы могут заноситься во влагалище руками, с одежды, при купании в загрязненных водоемах.

Вульвит и даже вульвовагинит могут быть вызваны энтеробиозом. Самка остриц, выползая из кишечника для откладывания яиц, прокалывает кожу ребенка, вызывая зуд и боль. Острицы заносят во влагалище кишечную флору, вызывающую воспалительный процесс.

Вульвовагинит с особенно зловонными выделениями возникает при попадании во влагалище какого-либо предмета. Это может быть песчинка, нитки от одежды, кусочек туалетной бумаги.

Иногда дети, играя в «доктора», вводят друг другу в ухо, нос, а также во влагалище мелкие предметы, например мозаику, булавки. При зуде вульвы, вызванном острицами, почесывая половые органы, дети могут ввести во влагалище булавку, заколку, колпачок от авторучки и пр. Факт введения инородного тела обычно скрывается, возможно, дети забывают об этом, и лишь появление обильных гнилостных выделений, нередко сукровичного характера, заставляет обратиться к врачу.

Нередко фоном для возникновения вульвита, называемого атопическим, могут быть аллергические заболевания, экссудативный диатез.

У ребенка недостаточно активны многие ферментные системы, некоторые формируются только после рождения. Поэтому часты нарушения обмена веществ. Страдает обмен не только белков, но и сахаров. Кожные проявления при нарушенном обмене веществ вызывают у ребенка зуд. Почесывание способствует усиленному слущиванию поверхностных слоев эпителия, ранению кожи и слизистых оболочек и проникновению инфекции. Поэтому чрезвычайно важно соблюдение санитарно-гигиенических правил ухода за ребенком и особенно за наружными половыми органами. Об этом должны помнить и родители, и работники детских учреждений, и медицинский персонал.

Наша санитарно-просветительная работа не проходит бесследно. Уход за грудными детьми год от года улучшается, уменьшается количество детей с опрелостями. Но как резко все изменяется, едва девочка начинает ходить! Как правило, родители уменьшают частоту купаний, считая, что достаточно утренних умываний лица и рук. Иногда туалет наружных половых органов совершается лишь 1–2 раза в неделю. И именно в возрасте 1–2 года обычно появляются воспалительные заболевания наружных половых органов девочки.

Полагают, что причиной вульвовагинитов у девочек могут быть хламидийная, микоплазменная инфекция, а также инфицирование вирусом генитального герпеса.

Повышение секреции эстрогенов приводит к созреванию эпителия эстрогензависимых органов, в том числе влагалища и вульвы. В зрелом эпителии достаточно гликогена для жизнедеятельности палочки молочнокислого брожения, трихомонад, Candida albicans. Поэтому трихомонадные и грибковые вульвовагиниты обычно наблюдаются у девочек периода новорожденности и в пубертатном возрасте.

При вульвовагините больных беспокоят выделения из влагалища, иногда боли или зуд в области наружных половых органов.

Для выявления хронических очагов воспаления, пиодермии, проявлений экссудативного диатеза и т. п. следует обратить внимание не только на состояние половых органов ребенка, но и на наличие хронических инфекций ротоносоглотки, бронхов, органов желудочно-кишечного тракта, кожи всего тела.

При гинекологическом осмотре отмечаются гиперемия кожи промежности, слизистой вульвы, выделения из влагалища, нередко высыпания на слизистой и коже половых губ. При энтеробиозе на коже половых органов видны следы расчесов, гиперемия кожи вокруг заднепроходного отверстия, утолщение анальных складок. У девочек с атопическим вульвитом и вульвовагинитом клиника слабо выражена, обращает на себя внимание истончение кожи и слизистых, отечность их отсутствует. Для вульвовагинита, вызванного инородным телом, характерны гнилостные выделения с примесью крови. При герпетическом вульвите на слизистой вульвы видны везикулярные и эрозивно-язвенные высыпания.

Ректоабдоминальное исследование нередко позволяет через переднюю стенку прямой кишки пропальпировать плотной консистенции инородное тело влагалища.

Степень поражения влагалища определяют с помощью вагиноскопии или осмотра влагалища в детских влагалищных зеркалах с освещением. У больных обнаруживается гиперемия стенок нижнего отдела или всего влагалища, иногда — петехиальные высыпания на его стенках, творожистые налеты, выделения. Важно осмотреть не только стенки влагалища, но и шейку матки, определить состояние ее эпителиального покрова.

Вагиноскопия позволяет увидеть инородное тело мягкой консистенции (вата, кусочки ткани, нитки, бумага и т. п.), не определяемое ректоабдоминальным исследованием, взять материал для микроскопических и других видов исследования из заднего свода влагалища или из цервикального канала.

Ультразвуковое сканирование (УЗ-сканирование) проводят при подозрении на наличие инородного тела.

В качестве дополнительных методов выполняют микроскопию влагалищных мазков, иммунологическое и микробиологическое исследование с определением аэробов и анаэробов и количества их колоний, метод полимеразной цепной реакции.

В мазках из влагалища обнаруживают лейкоциты и большое количество микрофлоры, чаще всего кокковой. Признаком воспалительного процесса мы считаем наличие 20 и более лейкоцитов в поле зрения. Мы полностью разделяем мнение А.С. Анкирской о том, что признаком воспаления служит значительное повышение числа колоний микроорганизмов в посевах отделяемого из влагалища. Именно таким образом и определяют возбудителя вульвовагинита у девочек.

Т.Э. Акопян (1996) считает, что во влагалищном секрете здоровой женщины содержится 10⁵–10⁷ микроорганизмов в 1 мл. В основном это лактобациллы, и только 5–10% составляют дифтероиды, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, гарднерелла, облигатные анаэробы. Микрофлора влагалища девочек дошкольного возраста не содержит лактобацилл, они появляются с началом пубертата, количество их увеличивается синхронно с повышением уровня эстрогенов крови и увеличением степени ороговения и накопления гликогена в эпителии влагалища.

Для диагностики вульвовагинитов важна степень устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. Чем она выше, тем выше патогенность возбудителя.

Микробиологическое исследование отделяемого из влагалища при вульвовагините у девочек — обязательный метод обследования.

Диагностика генитального герпеса, хламидиоза, мико- и уреаплазмоза основана на иммунологических методах. Наиболее чувствительным методом диагностики хламидиоза служит метод полимеразной цепной реакции (Э.В. Малинина, 1997). Антиген генитального герпеса выявляют в мазках из цервикального канала методом иммуноферментного анализа (Л.А. Марченко, 1997; Н.Р. Давлятова, 1993). Наиболее достоверный метод диагностики генитального герпеса — выращивание вируса простого герпеса из влагалищных мазков на культуре тканей.

Для оценки степени аллергизации определяют спонтанную дегрануляцию базофилов периферической крови и подсчитывают число тучных клеток в смыве из влагалища. На повышение анафилактической сенсибилизации организма указывает повышение спонтанной дегрануляции базофилов в крови свыше 14% и увеличение тучных клеток в мазках из промывных вод влагалища более 1–2 клеток в поле зрения. Для получения промывных вод во влагалище девочки через катетер вводится 2 мл дистиллированной воды, затем она отсасывается в пробирку и отсылается на исследование (К.М. Глухова, Н.Х. Латыпова, 1993).

Бактериальный (неспецифический) вульвовагинит

Чаще всего у детей наблюдается бактериальный вульвовагинит, который может иметь острое начало или торпидное течение, с периодами обострения или без них.

Клиника. При бактериальном вульвовагините отмечается гиперемия вульвы, кожи промежности, половых губ, умеренные выделения из влагалища желтоватого цвета. Могут отмечаться элементы пиодермии на коже бедер и вокруг половых губ. На стенках влагалища могут наблюдаться очаги гиперемии.

Лечение. После вагиноскопии и взятия мазков целесообразно промыть влагалище слабодезинфицирующим раствором (марганца, риванола, хлоргексидина и т. п.) или просто изотоническим раствором натрия хлорида, ввести детскую вагинальную свечу Гексикон®Д или свечу с сульфаниламидами или антибиотиком широкого спектра действия, а кожу половых губ и промежности смазать цинковой мазью или (при пиодермии) ртутной мазью. Такое лечение можно проводить ежедневно до получения результатов микробиологического и иммунологического исследований. Терапия уже до получения окончательных результатов исследования может дать положительный эффект.

Гексикон®Д — детские вагинальные свечи, не имеющие аналогов на Российском фармацевтическом рынке. Он создан специально для лечения вульвовагинитов у девочек от рождения и до возраста менархе. Каждая свеча Гексикон®Д содержит хлоргексидин — 8 мг и полиэтиленовую основу. Благодаря хлоргексидину препарат обладает широким спектром действия и активен в отношении простейших, грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе в отношении Treponema pallidum, Chlamydia spp., Ureaplasma spp., Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Bacteroides fragilis. Полиэтиленоксидная основа свечи Гексикон®Д способствует адсорбции и выведению патологического экссудата из влагалища, снятию отека воспаленных тканей и потенцирует действие хлоргексидина. Она также обеспечивает длительную экспозицию активного вещества во влагалище. Благодаря водорастворимости полиэтиленоксидной основы применение очищающих спринцеваний может быть уменьшено. Свеча Гексикон®Д имеет небольшой размер, что позволяет вводить ее во влагалище ребенка через естественное отверстие в девственной плеве без ее повреждения.

Схема применения Гексикон®Д: по 1 свече 2 раза в день в течение 7–10 дней. Каждая свеча Гексикон®Д выполняет роль своеобразной лечебной «вагинальной ванночки». Девочкам старше 12–14 лет рекомендуется применение взрослой дозировки препарата.

Одновременно необходимо проводить санацию очагов хронической инфекции, лечение заболеваний кожи и антиаллергическую терапию. После получения лабораторных данных уточняются диагноз и схема терапии. Влагалищные процедуры выполняются ежедневно в течение 7–10 дней. Затем переходят на гигиенические ванночки. Общеукрепляющая терапия должна продолжаться более длительно, сочетаясь с закаливающими мероприятиями и занятиями физкультурой.

Вульвовагинит на почве энтеробиоза

Это, как правило, воспалительный процесс, вызванный занесением кишечной флоры во влагалище. Возбудитель вульвовагинита — кишечная палочка или энтерококк. Часто наблюдается симбиоз этих двух микроорганизмов.

Тщательный опрос родителей помогает уточнению диагноза. Родители отмечают беспокойный сон ребенка, его жалобы на зуд кожи промежности и наружных половых органов. Иногда ребенок просыпается с плачем и криком от боли в области наружных половых органов. Внимательные родители могут увидеть острицу на коже или на испражнениях ребенка.

Клиника. При осмотре половых органов обращает на себя внимание утолщение анальных складок, гиперемия их. В посевах отделяемого из влагалища обнаруживается кишечная палочка, энтерококк и другие разновидности кишечной флоры. Целесообразно взять соскоб с перианальных складок на яйца остриц.

Лечение. Ежедневное в течение 7 дней промывание влагалища, туалет наружных половых органов и области ануса и введение свечей Гексикон®Д с канамицином или другим антибиотиком, к которому чувствительна патогенная флора.

Одновременно проводят терапию энтеробиоза. С этой целью назначают пирантел, комбантрин и другие препараты, уничтожающие остриц. Эффект этих препаратов основан на блокировании нервных окончаний паразита. На организм человека препарат не влияет. Применяются эти лекарства из расчета 10 мг на 1 кг массы тела ребенка, т. е. однократный прием таблетки в 250 мг достаточен для лечения девочки с массой тела до 25 кг. Лечение необходимо повторить через месяц.

Следует обратить внимание родителей на дефекты гигиены ребенка, на возможность поражения энтеробиозом всей семьи, в связи с чем необходимо рекомендовать всем членам семьи провести лечение, а также неукоснительно выполнять ежедневный туалет наружных половых органов ребенка.

Вульвовагинит на почве инородного тела влагалища

Обильные кровянисто-гнойные выделения появляются у девочек с вульвовагинитом на почве инородного тела влагалища. Выделения провоцируют мацерацию кожи промежности и пиодермию. При ректоабдоминальном исследовании и вагиноскопии удается обнаружить инородное тело влагалища, обычно окруженное распадающимися грануляциями. Характерно усиление выделений во время исследования в связи с нарушением целостности грануляций и травматизацией их плотным инородным телом при его пальпации.

Очень важна вагиноскопия или осмотр в детских влагалищных зеркалах для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики с гроздевидной саркомой влагалища, которая чаще всего наблюдается у девочек 2–4 лет и может проявляться кровянисто-гнойными выделениями. Однако при этом тяжелом злокачественном заболевании во влагалище видны виноградоподобные разрастания, распад которых вызывает сукровичные выделения.

Лечение: удаление инородного тела. Во многих случаях инородное тело можно удалить, осторожно подталкивая его ко входу во влагалище пальцем, введенным в ампулу прямой кишки.

Такие предметы, как заколки и булавки, могут глубоко внедряться в стенку влагалища, и извлечь их бывает довольно трудно.

Песчинки, кусочки ваты и ткань можно вымыть током жидкости под давлением. Во влагалище вводится резиновый катетер, на конец которого надевается 20-миллилитровый шприц. В шприц вливают слабодезинфицирующее средство или изотонический раствор хлорида натрия и вводят во влагалище. При этом полезно слегка двигать кончик катетера, введенный во влагалище, чтобы ток жидкости попадал во все его отделы.

После извлечения инородного тела влагалище промывают дезинфицирующим раствором.

В течение следующих 2–3 дней повторяют промывание влагалища для удаления элементов распада грануляционной ткани и разрушенных форменных элементов. В эти дни во вторую половину дня или перед сном можно вводить во влагалище по 1 свече препарата Гексикон®Д. Такая терапия обычно излечивает воспалительный процесс.

Атопический вульвовагинит

Атопические вульвовагиниты возникают у девочек с аллергическими проявлениями экссудативного диатеза. Протекают как вялотекущий (то исчезающий, то обостряющийся) воспалительный процесс в области наружных половых органов и вульвы.

Клиника. При осмотре половых органов отмечаются скудные бели, истончение слизистой, «сухость», очаговость гиперемии вульвы. Во влагалище определяется разнообразная флора, чаще условно-патогенная. Для оценки анафилактической реакции определяют спонтанную дегрануляцию базофилов периферической крови и число тучных клеток в вагинальном смыве. Обнаружение спонтанной дегрануляции базофилов периферической крови свыше 14% и две и более тучные клетки в мазках из промывных вод влагалища подтверждают атопический вульвовагинит.

Иммунологическое исследование показывает повышение иммуноглобулина E (IgE) в сыворотке крови больных.

Лечение. В первую очередь необходимо отрегулировать питание, исключить продукты, вызывающие диатез. Назначаются антигистаминные препараты, например диазолин, тавегил, задитен в возрастных дозировках. Местное лечение включает ванночки из лечебных трав (ромашка, кора дуба и т. п.), мази (с цинком, с висмутом) на область наружных половых органов, в которые добавляют антигистаминные препараты и небольшие количества эстрогенов. Например:

Rp. Ac. ascorbinici 0,5
Bismuthi subnitrici
Zinci oxydati aa 5,0
Diazolini 0,3
Овестин 5,0
Lanolini
Vaselini aa 50,0
M.D.S. Смазывать воспаленные участки

Микотический вульвовагинит

Возбудителем микотического вульвовагинита служат грибы рода Candida, которых насчитывается свыше 100 видов. Наиболее часто встречаются Candida albicans. Candida albicans считают условно-патогенными, они живут на коже и слизистых человека. Вызывают воспалительный процесс при ослаблении защитных сил организма или при появлении благоприятных условий для их размножения.

Как правило, микотический вульвовагинит наблюдается у девочек пубертатного периода, т. е. тогда, когда происходит созревание эпителия вульвы и влагалища. Нередко он появляется после какого-либо воспалительного заболевания, для лечения которого проводилась терапия антибиотиками.

Клиника. Больные жалуются на выделения творожистого характера, жжение и зуд в области наружных половых органов. При гинекологическом осмотре обнаруживаются белые творожистого характера налеты на слизистой вульвы и на стенках влагалища. Микроскопическое и микробиологическое исследования обнаруживают мицелий и споры грибов.

Лечение препаратами полиенового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин В); препаратами имидазола (кетоконазол, миконазол, бифоназол, клотримазол, канестен); препаратами триазола (флуконазол, итраконазол и др.). Эти препараты тормозят синтез эргостерола — основного элемента клеточной оболочки гриба, что вызывает лизис клетки последнего.

Для лечения вульвовагинального кандидоза, вызванного Candida albicans и Candida non-albicans, предназначены суппозитории вагинальные «Ливарол», содержащие 400 мг кетоконазола.

Ливарол разрешен к применению без ограничений у девочек с 12 лет, с осторожностью возможно применение и в более младшем возрасте. У препарата Ливарол широкий спектр фунгицидного действия, включая non-albicans Candida spp., он активен в отношении стафилококков и стрептококков. У него отличная переносимость без влияния на другие органы в связи с практически полным отсутствием системной адсорбции. При использовании Ливарола отмечается исчезновение зуда, жжения, выделений в первые дни лечения. Уникальная полиэтиленоксидная основа способствует быстрому проникновению в ткани действующего вещества и подавлению роста грибов в очаге воспаления, активной адсорбции экссудата, созданию эффекта лечебной «ванночки» — очищению влагалища от патологических выделений.

Схема лечения препаратом Ливарол:

острый кандидоз: по 1 суппозиторию вагинальному на ночь 5 дней;
хронический кандидоз: по 1 суппозиторию вагинальному на ночь 10 дней;
профилактика рецидивов хронического кандидоза: перед менструацией по 1 суппозиторию вагинальному на ночь 5 дней в течение 6 месяцев.

Трихомонадный вульвовагинит

Трихомонадными вульвовагинитами болеют девочки пубертатного возраста, имеющие достаточный уровень эстрогенов в крови, так как для существования трихомонад необходим гликоген, образующийся лишь в зрелом эпителии вульвы и влагалища.

Клиника. Больных беспокоят обильные пенистые выделения желтоватого цвета, зуд вульвы. При осмотре отмечаются обильные пенистые выделения, яркая гиперемия и отек вульвы и стенок влагалища. В нативном влагалищном мазке обнаруживаются трихомонады.

Заболевание передается половым путем, возможно заражение в родах. Бытовой путь заражения сомнителен, поэтому необходимо выявлять возможные источники заражения и проводить соответствующее лечение.

Эффективно лечение метронидазолом — по 1 таблетке 4 раза в день, 5 дней подряд.

В настоящее время фирма «Хоффман-Ля Рош» (Швейцария) производит препарат «Тиберал» — производное нитроимидазола, чрезвычайно эффективный в лечении трихомонадного вульвовагинита. Больная принимает по 1 таблетке 2 раза в день в течение 5 дней. Местно проводится туалет слабодезинфицирующими средствами.

Хламидийный вульвовагинит

В последние годы выявлены новые возбудители воспалительных процессов вульвы и влагалища. Это хламидии, мико- и уреаплазмы, вирус простого герпеса I и II типов. Частота вульвовагинитов вышеуказанной этиологии у девочек пока не уточнена. Сообщения о клиническом течении заболевания у них единичны.

Chlamydia trachomatis отличается от других возбудителей вульвовагинитов наличием внутриклеточного цикла развития. Спороподобные элементарные тельца фагоцитируются клетками и в них размножаются. В каждой такой клетке образуются микроколонии хламидий. Через 2–3 дня инфицированная клетка разрушается, инфицируются новые клетки. Элементарные тельца, находящиеся в межклеточном пространстве, мало чувствительны к лечебным препаратам.

Хламидии передаются половым путем, поэтому обнаружение их во влагалище девочек, скорее всего, указывает на передачу их во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути или перенос инфекции со слизистой век. В 14% семей, где родители страдают хламидиозом, последний был выявлен и у детей. Хламидиоз следует искать у девочек с упорными вульвовагинитами, с конъюнктивитами, артритами и бронхитами.

Клиника очень скудна, характеризуется маловыраженным воспалительным процессом со скудными или умеренными выделениями из влагалища.

Диагноз уточняется иммунологическими исследованиями (метод иммунофлуоресценции). Наиболее чувствительным и специфическим методом выявления хламидий, по данным лаборатории профессора Г.Т. Сухих, служит метод полимеразной цепной реакции, а также обнаружение хламидий непосредственно в клетках влагалищных мазков.

Лечение комплексное, включает терапию антибиотиками и антимикробными препаратами, эубиотиками, стимуляцию защитных сил организма и поддержание микрофлоры кишечника.

Э.В. Малинина (1997) предлагает следующую схему лечения взрослых:

вибрамицин по 1 капсуле 2 раза в сутки, 10 дней;
затем еще 10 дней таривид по 200 мг в день (через 12 ч);
химотрипсин по 5 мл внутримышечно через день, 20 дней, или вобэнзим перорально по 6 таблеток 3 раза в сутки, 10 дней, затем по 5 таблеток 3 раза в сутки, 10 дней, и по 4 таблетки 3 раза в сутки, 15 дней;
свечи виферона (эндогенный интерферон), 10 дней;
индукторы интерферона — ларифан или ридостин по 1 инъекции через каждые 3 дня (всего 3 или 5 инъекций).

На фоне такой терапии увеличивается количество иммуноглобулина G, увеличивается число Т- и В-лимфоцитов.

Однако не все препараты, применяемые для взрослых, можно рекомендовать для лечения детей.

А. Из антибиотиков детям можно назначать:

доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки, 7 дней;
эритромицин по 2 г в сутки (детям до 8 лет) по 50 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки, разделив на 4 приема, 7 дней;
вильпрафен 2 г в сутки, 7 дней;
сумамед по 10 мг/сут на 1 кг массы тела в 1-й день лечения, затем 4 дня по 5 мг на 1 кг массы тела ребенка, принимать за 1 ч до еды;
метациклин 0,6 г в сутки, 10 дней;
эрацин (фирма «Орион», Финляндия) 0,4 г 3 раза в сутки, 3 дня;
вибрамицин по 1 капсуле 2 раза в сутки, 10 дней;
жозамицин (макролид) по 1 г в сутки, 10 дней.

Одновременно с антибиотиками назначают нистатин до 2 млн в сутки.

Б. Эубиотики: бифидумбактерин per os от 2 до 5 доз 3 раза в день, 2–3 недели подряд; свечи с лактобактерином во влагалище.

В. Для стимуляции защитных сил организма назначают поливитамины, настой элеутерококка, отвар цветов каштана, одуванчика и льняного семени. Целесообразно применение интерферона или препаратов, стимулирующих продукцию собственного интерферона (ларифан, ридостин в инъекциях 3–5 раз через зонд). Интерферон (виферон) может вводиться во влагалище в свечах. Не следует пренебрегать иммунокорректорами (левамизол, тактивин).

Контрольное исследование влагалищных мазков проводят в период окончания лечения и через 3 недели после его проведения.

Бактериальные вагинозы

В 1954 г. у больных неспецифическим бактериальным вульвовагинитом был выделен новый микроорганизм — Haemophilus vaginalis, названный в 1980 г. Gardnerella vaginalis. Так появилось название «гарднереллез», или «бактериальный вагиноз» (1984), который рассматривают как неспецифический вагинит. При этом заболевании в 1000 раз и более повышается количество анаэробных бактерий во влагалище. G. vaginalis выделяет сукцинат, способствующий размножению анаэробов, поэтому при заболевании нередко обнаруживают комбинацию облигатно-анаэробных микроорганизмов. Бактериальный вагиноз считают инфекционным невоспалительным синдромом, характеризующимся резким увеличением количества анаэробов и гарднерелл, концентрация которых достигает10⁹–10¹¹КОЕ/мл. Частота у взрослых — от 4 до 61%, частота у детей, по данным Л. А. Матициной и Б. А. Потенко (1996), — 36% случаев среди больных вульвовагинитом.

Клиника. Больные жалуются на жидкие бели молочного или серого цвета с запахом гнилой рыбы. При осмотре не отмечается выраженной воспалительной реакции тканей.

Диагностика основана на следующих факторах:

гомогенные выделения из влагалища;
«ключевые» эпителиальные клетки в вагинальных мазках, окрашенных по Граму;
массивное количество микрофлоры;
преобладание клеток эпителия над лейкоцитами;
положительный аминный тест (появление запаха гнилой рыбы при смешивании равных частей гидроокиси калия и влагалищных белей).

Лечение. Широко применяется далацин — вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат — антибиотик широкого спектра действия, эффективно подавляющий анаэробную флору) в течение 5–7 дней или метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, 7 дней. Г.Р. Байрамова (1996) рекомендует одновременно с далацином назначать антимикотик «Дифлюкан-150», местно — орошение антисептиком «Томицид» ежедневно в течение 6 дней; контрольные мазки — через 7 дней после окончания терапии. На втором этапе лечения автор использует эубиотики, например биопрепарат «Ацилакт», применение которого у женщин вполне приемлемо, так как он подавляет рост условно-патогенной микрофлоры влагалища и стимулирует рост собственных лактобактерий. Использование ацилакта или подобных ему препаратов предпочтительно у девочек пубертатного возраста и старше.

Простой генитальный герпес

Клиника довольно яркая, характеризуется везикулезными и эрозивно-язвенными высыпаниями на слизистой вульвы и влагалища, на коже половых губ и промежности. Иногда наблюдаются гиперемия и отек кожи и слизистых. Всегда больных беспокоят жжение и боли в области наружных половых органов. Заболевание протекает волнообразно, рецидивируя через 1–2–6 месяцев. Вирус простого генитального герпеса передается половым путем, поэтому частота поражения им девочек неизвестна.

Д. Г. Красников и соавт. (1995) обследовали девочек до 13 лет, матери которых страдали герпетической инфекцией половых органов. Авторы выращивали культуру клеток мазков с уретры и влагалища на среде Игла с добавлением телячьей сыворотки. У 59% обследованных был обнаружен вирус простого генитального герпеса в отделяемом влагалища.

Авторы описали случаи инфицирования девочек больной матерью во время родов или бытовым путем. Можно полагать, что определенную роль играет аутоинокуляция (самозаражение), т. е. перенос вируса в область половых органов с отдаленных очагов инфекции детьми, страдающими герпесом.

Манифестная форма генитального герпеса характеризуется периодическим появлением групп везикул на фоне гиперемии слизистой вульвы и кожи половых губ. Размер везикул 2–3 мм, чаще всего они группируются на 0,5–1 см слизистой или кожи половых органов. Через 2–3 дня везикулы вскрываются, после чего образуются эрозии неправильной формы. Эти эрозии заживают в течение 2–4 недель. При такой форме генитального герпеса изредка может наблюдаться острая задержка мочи (синдром Элсберга) из-за страха болей в области эрозий при попадании мочи.

Как правило, можно видеть более скромную клиническую картину: гиперемию и отек вульвы, слизисто-гнойные выделения из влагалища.

Лечение. Схема терапии взрослых и девочек пубертатного возраста (В. П. Сметник, Л. Г. Тумилович, 1995; Л. А. Марченко, 1997):

зовиракс (ацикловир, виролекс) по 200 мг 5 раз в сутки, 5 дней, затем 4 раза в сутки, 2–3 недели, или алпизарин 0,1 г 5 раз в сутки, 5 дней;
противогерпетический или противокоревой иммуноглобулин по 3 мл в сутки внутримышечно через 2 дня, 4–5 раз;
тактивин по 1 г подкожно 2 раза в неделю, 10 дней;
аскорбиновая кислота по 1 г 2 раза в сутки, 15 дней;
местно — мазь «Госсинол» 3%, «Бонафтон» 3%, «Алпизарин» 3%, «Мегасин»;
аутогемотерапия;
тавегил по 1 таблетке 2 раза в сутки, 3 недели;
тазепам по 1 таблетке 2 раза в сутки, 3 недели;
элеутерококк по 20 капель утром;
дибазол по 1 таблетке 2 раза в сутки, 3 недели;
витамины В и В6 через день по 1 мл, 15 дней.

Препараты, указанные в первых 5 пунктах, назначают в остром (манифестном) периоде. При стихании процесса проводится терапия препаратами, названными в пунктах 5–11.

Во время ремиссии желательна вакцинация герпетической вакциной, которую вводят подкожно по 0,3 мл через 2 дня 5 раз, затем после 2-недельного перерыва — еще по 0,3 мл раз в 7 дней, № 5.

Для лечения детей предлагают использовать зовиракс по 200 мг 2 раза в сутки 7 дней, хелепин по 100 мг 2–3 раза в день 7 дней подряд, индуктор интерферона — алпизарин в таблетках по 100 мг, мазь «Бонафтон»; тавегил по 1 таблетке 2 раза в сутки, инъекции витаминов В и В6 по 1 мл через день, местно — мазь с интерфероном 30%, оксолиновая мазь, мазь «Мегасин», инстилляция во влагалище раствора полудана.

Папилломавирусная инфекция

Хотя считают, что передача папилломавирусной инфекции происходит половым путем, тем не менее она встречается и у девочек дошкольного возраста. Остроконечные кондиломы обычно располагаются на промежности, могут быть на тонкой ножке или на широком основании (рис. 4.1 на цв. вкл.).

Лечение препаратами, вызывающими некроз кондилом. Кожу вокруг кондилом смазывают мазью для защиты от попадания препарата. Применяют 30% спиртовой раствор подофиллина, ферезол (Pheresolum), смазывая папилломы в течение 10–60 минут, повторение процедур через 2 недели. Ферезол выпускается по 10 мл во флаконе, подофиллин — по 100 или 200 г 15% спиртового раствора.

С успехом применяют лазеротерапию, крио- и электрохирургию с местным или общим обезболиванием.

Вы читали отрывок из книги "Практическая гинекология молодых" - Богданова Е. А.

Купить книгу "Практическая гинекология молодых" - Богданова Е. А. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Практическая гинекология молодых"

Автор: Богданова Е. А.

Купить книгу "Практическая гинекология молодых" - Богданова Е. А. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

В работе автора, одного из первых детских гинекологов страны, освещены современные методы профилактики, диагностики, клиники и лечения девочек и девушек с различными заболеваниями репродуктивной системы.

Рассматриваются вопросы организации оказания гинекологической помощи и методы обследования данной категории больных.

Книга предназначена для гинекологов, в т.ч. детских, хирургов, детских эндокринологов, врачей общей практики. Обучающимся в системе последипломного образования, студентов старших курсов.

Содержание книги "Практическая гинекология молодых" - Богданова Е. А.

Глава 1. Репродуктивная система и ее здоровье

1.1. Здоровье репродуктивной системы девочки и женщины

1.2. Развитие и строение половых органов девочки

1.3. Развитие и строение молочных желез

1.4. Функция репродуктивной системы женщины в детском и подростковом возрасте

1.5. Организация гинекологической помощи молодым

Глава 2. Методы обследования при нарушении деятельности репродуктивной системы у девочек и девушек

2.1. Клиническое обследование

2.2. Специальные методы исследования состояния репродуктивной системы

Глава 3. Врожденная патология (аномалии) органов репродуктивной системы у девочек

3.1. Аномалии матки и влагалища

3.2. Атрезия гимена

3.3. Сочетанные пороки репродуктивной и других систем

3.4. Аномалия развития наружных половых органов при врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН)

3.5. Аномалии (дисгенезия) гонад

Купить книгу "Практическая гинекология молодых" - Богданова Е. А. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 4. Воспалительные заболевания половых органов девочек

4.1. Острый живот у девочек

4.2. Сальпингиты и сальпингоофориты

4.3. Хроническое воспаление придатков матки

4.4. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища

4.5. Другие заболевания вульвы у детей

4.6. ИППП

Глава 5. Опухоли половых органов у девочек

5.1. Опухоли вульвы и влагалища

5.2. Опухоли матки

5.3. Опухоли и опухолевидные образования яичников

Глава 6. Нарушения полового созревания

6.1. Преждевременное половое созревание

6.2. Задержка полового созревания

Глава 7. Нарушение менструальной функции

7.1. Дисменорея

7.2. Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП)

7.3. Аменорея у девушек

Глава 8. Гипоталамический синдром пубертатного периода (ГСПП)

Глава 9. Синдром поликистозных яичников

Глава 10. Ожирение девочек как проблема репродуктивного здоровья

Глава 11. Гирсутизм

Глава 12. Заболевания молочных желез

Глава 13. Травма половых органов

Купить книгу "Практическая гинекология молодых" - Богданова Е. А. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Глава 14. Профилактика заболеваний органов репродуктивной системы девочек и девушек

14.1. Профилактика гинекологических заболеваний у девочек

14.2. Профилактика беременности у подростков

Глава 15. Лечение заболеваний органов репродуктивной системы девочек и девушек

15.1. Применение комбинированных оральных контрацептивов

15.2. Применение овестина в практике гинеколога детей и подростков

15.3. Препараты системной энзимотерапии

15.4. Галавит — иммуномодулирующий препарат

15.5. Комплексная терапия воспалительных процессов придатков матки

15.6. Физиотерапия в гинекологии детей и подростков

Примеры страниц из книги "Практическая гинекология молодых" - Богданова Е. А.

Купить книгу "Практическая гинекология молодых" - Богданова Е. А. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Все лекции для врачей удобным списком

Эхокардиография аорты: нормы размеров, аневризма, расслоение и коарктация

Макакгонов Григорий Андреевич 23 июля 2026

Лекция для врачей "Эхокардиография аорты: нормы размеров, аневризма, расслоение и коарктация" (отрывок из книги "Эхокардиография. Практическое руководство" - Райдинг Э.)

Аорта

Основы анатомии

Аорта (АО) является основным артериальным стволом человеческого тела. На уровне диафрагмы она подразделяется на грудную и брюшную части. В свою очередь, грудная АО разделяется на восходящий отдел, дугу и нисходящий отдел в точках отхождения безымянной и левой подключичной артерий соответственно. Таким образом, от дуги АО отходят одни из самых крупных сосудов, по которым осуществляется кровоснабжение головы и верхних конечностей (рис. 19.1). В корне АО расположены аортальное кольцо, синусы Вальсальвы и синотубулярное соединение.

Рис. 19.1 Анатомия аорты.

Грудная АО берет свое начало в переднем средостении внутри перикарда справа от срединной линии. По выходе из перикарда она делает изгиб и проходит спереди от трахеи, а затем, совершая аркообразный изгиб влево и назад, достигает заднего средостения, где залегает кпереди от грудного отдела позвоночника и позади пищевода.

Стенка АО, как и стенка всех артерий, состоит из трех гистологически различимых слоев: интимы, медии и адвентиции. Интима представляет собой тонкую внутреннюю выстилку АО и образована эндотелием и субэндотелиальной соединительной тканью. Медиа является относительно толстым слоем аортальной стенки, состоящим из гладкомышечных клеток; именно она придает АО характерную прочность и эластичность. Наконец, адвентиция представляет собой тонкую защитную внешнюю фиброзную оболочку АО.

Эхокардиографическая картина

При эхокардиографии (ЭхоКГ) аорта визуализируется как тонкостенная высокоэхогенная трубка. Она имеет постоянный диаметр на всем протяжении, за исключением синусов Вальсальвы, где ее диаметр несколько увеличен. Корень и проксимальная часть восходящего отдела АО обычно хорошо визуализируются в парастернальном сечении по длинной оси (рис. 19.2).

Рис. 19.2 Корень и восходящий отдел аорты в норме. Парастернальное сечение по длинной оси. Видны корень аорты, синусы Вальсальвы, синотубулярное соединение и проксимальная часть восходящего отдела аорты.

При этом позади левого предсердия в этом сечении довольно часто можно увидеть часть нисходящего отдела грудной АО. Визуализация восходящего отдела АО производится из правого парастернального доступа, а ее дуги и отходящих от нее ветвей крупных сосудов — из супрастернального доступа (рис. 19.3). Из субкостального доступа можно увидеть супраренальный отрезок брюшной АО.

Рис. 19.3 Дуга аорты в норме. Супрастернальное сечение, (а) Дуга и нисходящий отдел аорты, (б) Восходящий отдел аорты (цветовое допплеровское картирование).

Позади левого предсердия также визуализируется часть нисходящего отдела аорты.

Качество визуализации грудной аорты с помощью трансторакальной ЭхоКГ у разных пациентов сильно варьирует. Чаще получаемые изображения неоптимальны, в связи с чем однозначно диагностировать или исключить наличие патологии этого сосуда не представляется возможным. Поэтому для уточнения диагноза обычно требуется выполнить другие визуализирующие методы исследования, такие, например, как чреспищеводная ЭхоКГ, компьютерная или магнитно-резонансная томография, аортография.

Стандартные измерения

Размеры корня АО следует обязательно определять в ходе каждого исследования. Измерения следует выполнять на уровне аортального кольца (между точками прикрепления створок клапана), синусов Вальсальвы и синотубулярного соединения (см. рис. 19.2).

Традиционно это производится в М-режиме, полученном в парастернальном сечении по длинной оси, однако известно, что такая методика часто приводит к ошибкам (истинные диаметры оказываются больше измеренных), в связи с чем в последнее время измерения рекомендуется производить непосредственно на двухмерном изображении.

Нормальные величины варьируют в зависимости от пола и конституциональных особенностей пациента (см. Приложение 1). Полезно запомнить, что диаметр корня и проксимального отдела аорты у взрослого нормостенической конституции всегда должен быть меньше 3,7 см. Показатели всегда нужно стандартизировать по площади поверхности тела (см. Приложение 1).

Патология аорты

Атерома

В аорте — точно так же, как и в других артериях — могут развиваться атеросклеротические бляшки, причем этому процессу часто сопутствуют коронарный атеросклероз и ишемическая болезнь сердца. При ЭхоКГ атерома выглядит как локальное или генерализованное утолщение аортальной стенки, иногда — с включениями кальция. Наличие крупных атером (толщиной более 4 мм) или осложненного поражения (в виде пролабирующей подвижной бляшки) сопряжено с повышенным риском развития инсульта или других эмболических осложнений. По сравнению с трансторакальной ЭхоКГ чреспищеводное исследование гораздо информативнее в распознавании атером.

Аневризма грудной аорты

Аневризмой называют локальное фиксированное расширение аорты, максимальный диаметр которого на 50% и более превышает верхнюю границу нормы. По своей форме аневризмы аорты могут быть веретенообразными (симметричное расширение) или мешотчатыми (асимметричное расширение в виде мешка с тонкой шейкой). Причинами возникновения аневризм АО являются ослабление ее стенки и/или увеличение напряжения стенки (табл. 19.1).

Таблица 19.1 Этиология аневризмы аорты

Ослабление стенки аорты

Атеросклероз

Аортит

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу)

Анкилозирующий спондилит и другие спондилоартриты

Гигантоклеточный артериит

Расстройства обмена коллагена

Синдром Марфана

Синдром Элерса–Данло

Инфекционные состояния

Сифилис

Туберкулез

Сальмонеллезная инфекция

Травматические повреждения

Травмы грудной клетки при торможении

Повреждение стенки аорты при катетеризации

Увеличение напряжения стенки аорты

Артериальная гипертензия

Постстенотическая аневризма

Двустворчатый аортальный клапан

Коарктация аорты

Аневризмы восходящего отдела АО чаще развиваются вследствие заболеваний, сопровождающихся кистозным некрозом медии. В особенности это ассоциировано с синдромом Марфана и другими врожденными заболеваниями АО, однако может наблюдаться и при старении и/или наличии артериальной гипертензии. Аневризмы нисходящего отдела аорты чаще всего развиваются на фоне атеросклероза.

Эхокардиографическая картина

С помощью трансторакальной ЭхоКГ (парастернальное сечение по длинной оси) хорошо визуализируются аневризмы восходящего отдела аорты (в особенности те из них, которые берут свое начало в области корня АО и синотубулярного соединения), однако поражение других локализаций диагностируется хуже. При этом признаком аневризмы АО является ее локальная дилатация (рис. 19.4), увеличивающаяся в систолу. Необходимо измерить максимальный внутренний диаметр аневризмы и сопоставить его с возрастом и площадью поверхности тела пациента. В некоторых случаях можно предположить возможную причину развития данного состояния — как исходя из характерных эхокардиографических особенностей самой аневризмы (например, расширение корня аорты при синдроме Марфана), так и учитывая другие находки (например, двустворчатый клапан, коарктация). Дилатация корня АО может приводить к сепарации створок аортального клапана в диастолу и, таким образом, к развитию аортальной регургитации (см. рис. 19.4).

Рис. 19.4 Аневризма восходящего отдела аорты. Парастернальное сечение по длинной оси. (а) У этого пациента синдром Марфана. Корень аорты и восходящая аорта резко расширены, (б) Расширение корня аорты стало причиной аортальной регургитации.

Считается, что если диаметр аневризмы превышает 5,5 см (у пациентов с синдромом Марфана — 4,5 см), то риск ее спонтанного разрыва достаточно высок; в связи с этим в таких случаях выборочно производится хирургическое протезирование пораженного участка АО.

Расслаивающая аневризма аорты

Под расслоением аорты понимают состояние, характеризующееся отслоением интимы от остальных слоев ее стенки с образованием лоскута ткани и ложного просвета (рис. 19.5). Расслоение распространяется вдоль стенки АО, а затем формирующийся ложный просвет может дистально вновь «открываться» в ее истинный просвет или вызывать окклюзию АО и ее ветвей. Если в процесс расслоения оказывается вовлеченным корень АО, могут развиться острая аортальная регургитация, коронарная окклюзия или гемоперикард. Иногда происходит разрыв аорты в плевральную полость.

Расслаивающая аневризма восходящей аорты. Правое парастернальное сечениеРасслаивающая аневризма восходящей аорты. Правое парастернальное сечение

Рис. 19.5 Расслаивающая аневризма восходящей аорты. Правое парастернальное сечение (а). Отчетливо виден отслоившийся лоскут стенки аорты, отделяющий истинный просвет аорты (маленький) от более широкого ложного (б). При цветовом допплеровском картировании в истинном просвете регистрируется кровоток

Причины расслоения АО идентичны этиологическим факторам ее аневризмы, причем особенно часто расслоение ассоциировано с состояниями, сопровождающимися кистозным некрозом медии.

Расслоение аорты очень быстро может привести к фатальным последствиям, поэтому столь важны быстрая диагностика и лечение. Тактика ведения определяется локализацией расслоения: вовлечение восходящего отдела АО и/или ее дуги (тип А по Стэнфорду, рис. 19.6)

Рис. 19.6 Классификация расслоения/интрамуральной гематомы аорты по Стэнфорду. Тип А: все случаи с вовлечением восходящего отдела аорты. Тип Б: Поражение ограничено нисходящим отделом аорты.

требует немедленного выполнения протезирования аорты, в то время как при изолированном вовлечении нисходящей АО (тип Б по Стэнфорду) пациент нуждается в интенсивной консервативной гипотензивной терапии.

Эхокардиографическая картина

Для однозначной эхокардиографической диагностики расслоения АО необходимо обнаружить отслоившийся лоскут интимы, ложный просвет, а также проксимальное или дистальное соустье истинного и ложного просветов аорты (см. рис. 19.5).

Однако в большинстве случаев данные трансторакальной ЭхоКГ являются не столь очевидными (например, обнаруживаются лишь дилатация корня АО, острая аортальная регургитация, пролапс створки аортального клапана, выпот в полости перикарда или плевры). В процесс расслоения может вовлекаться устье коронарной артерии, что сопровождается развитием острого инфаркта миокарда и, следовательно, появлением зон асинергии миокарда левого желудочка (ЛЖ).

Для уточнения диагноза обычно необходимо выполнить чреспищеводную эхокардиографию (ЧП-ЭхоКГ) или томографию (компьютерную или магнитно-резонансную).

Аневризма синуса Вальсальвы

Синусы Вальсальвы представляют собой выпячивания АО на уровне створок аортального клапана, от которых берут свое начало коронарные артерии. При трансторакальной ЭхоКГ их не всегда можно качественно визуализировать.

Аневризматическая дилатация синусов чаще всего является врожденной и часто ассоциирована с дефектом межжелудочковой перегородки. Она может развиваться также и при заболеваниях корня аорты или после кардиохирургических вмешательств. Изредка аневризма синуса Вальсальвы может осложниться разрывом, что обычно сопровождается острой аортальной регургитацией в правый желудочек (рис. 19.7) или в другие камеры сердца — в зависимости от того, какой именно синус оказывается пораженным.

Рис. 19.7 Разрыв аневризмы синуса Вальсальвы, (а) Правый коронарный синус Вальсальвы аневризматически расширен (стрелка), (б) С помощью цветового допплеровского картирования визуализируется патологический кровоток, направленный из коронарного синуса в полость правого желудочка (стрелка).

Врожденные болезни аорты

Коарктация аорты

Коарктация АО характеризуется сужением ее просвета вследствие нарушения эмбрионального развития. Зона коарктации локализована в области нисходящего отдела грудной АО — дистальнее места отхождения левой подключичной артерии, вблизи ligamentum arteriosus.

Патология может наблюдаться в изолированном виде или в сочетании с другими врожденными аномалиями (чаще всего — с двустворчатым аортальным клапаном). Особый случай представляет собой ассоциация коарктации аорты и синдрома Тернера. В большинстве случаев диагноз ставится еще в младенчестве, однако изредка данную патологию можно наблюдать и у взрослых, имеющих характерные осложнения заболевания: артериальную гипертензию, расслоение или аневризму АО, инфекционный эндокардит, сердечную недостаточность, геморрагический инсульт.

На эхокардиографическом изображении, полученном из супрастернального доступа, коарктация АО выглядит как кольцевидное сужение нисходящего отдела грудной аорты с высокоскоростным турбулентным кровотоком внутри (рис. 19.8).

Рис. 19.8 Коарктация аорты, (а) В нисходящем отделе грудной аорты имеется кольцевидное сужение (звездочка), в области которого регистрируется турбулентный ускоренный кровоток (при цветовом допплеровском картировании струя окрашена красным). Такая картина характерна для коарктации аорты, (б) Постоянно-волновая допплерография потока крови, проходящей через суженный участок АО, позволяет оценить градиент давления в этой зоне: 47 мм рт. ст.

Реже выявляется тубулярная констрикция АО на более протяженном ее участке. Для оценки тяжести сужения с помощью постоянно-волновой допплерографии (ПВ-допплерографии) (уравнение Бернулли) определяют градиент давления в области коарктации. Если данный показатель превышает 25 мм рт. ст., то это становится показанием для интервенционного лечения, заключающегося в устранении сужения путем хирургического вмешательства или с помощью баллонной дилатации. Пациенты, перенесшие такое вмешательство, нуждаются в дальнейшем регулярном динамическом эхокардиографическом наблюдении с целью ранней диагностики рестеноза.

Персистирующий (открытый) артериальный проток

Артериальный проток (ductus arteriosus) является неотъемлемой частью системы фетального кровообращения. Он соединяет аорту с легочной артерией, что обеспечивает развивающиеся легкие плода оксигенированной кровью. После рождения у большинства людей проток спонтанно «закрывается» и фиброзируется, превращаясь в артериальную связку (ligamentum arteriosus). Незакрытие артериального протока часто ассоциировано с другими врожденными аномалиями; это состояние обязательно должно быть диагностировано и устранено в младенческом или раннем детском возрасте.

При ЭхоКГ открытый артериальный проток лучше всего визуализируется с помощью цветового допплеровского картирования в парастернальном сечении по короткой оси на уровне выходного тракта правого желудочка. Его признаком является патологический кровоток, направленный из нисходящего отдела грудной АО в легочную артерию (рис. 19.9). Последняя может оказаться дилатированной вследствие шунтирования крови под высоким давлением.

Рис. 19.9 Открытый артериальный проток. Парастернальное сечение по короткой оси. С помощью цветового допплеровского картирования выявляется патологический кровоток из нисходящего отдела грудной аорты в легочную артерию, что заставляет предположить наличие открытого артериального протока.

Вы читали отрывок из книги "Эхокардиография. Практическое руководство" - Райдинг Э.

Купить книгу "Эхокардиография. Практическое руководство" - Райдинг Э. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Книга "Эхокардиография. Практическое руководство"

Автор: Райдинг Э.

Купить книгу "Эхокардиография. Практическое руководство" - Райдинг Э. в интернет-магазине медицинской книги shopdon.ru

Практическое руководство содержит основные сведения по теории и практике эхокардиографии. Информация систематизирована и четко структурирована, представлено большое количество иллюстраций с комментариями, прилагаются онлайн-видеоматериалы с изображениями движущегося сердца. По ходу всей книги сделан акцент на интерпретации данных и отчете о полученных результатах. Издание можно использовать как практическое пошаговое руководство для начинающих специалистов. Раздел, содержащий задания для самоконтроля, будет полезен для закрепления полученных навыков интерпретации эхокардиограмм.

Издание предназначено для врачей, осваивающих метод эхокардиографии, врачей-ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Содержание книги "Эхокардиография. Практическое руководство" - Райдинг Э.

А. Перед началом работы

Что такое эхокардиография?
Эхокардиографические сечения сердца
Оптимизация изображения

Б. Камеры сердца

Левый желудочек
Правый желудочек
Предсердия
Инфаркт миокарда
Кардиомиопатии
Гипертрофия левого желудочка
Лёгочное сердце

В. Клапаны

Принципы диагностики клапанных пороков сердца
Аортальный клапан
Митральный клапан
Клапаны правых отделов сердца
Инфекционный эндокардит
Протезы клапанов сердца

Г. Внутри и снаружи сердца

Болезни перикарда
Объёмные образования сердца
Аорта
Врождённые септальные аномалии

Д. Общий подход к исследованию и отчёту о результатах

Всеобъемлющее исследование
Сфокусированное исследование
Отчёт о результатах исследования

Е. Прочие эхокардиографические технологии

Современные эхокардиографические методики

Ж. Задания для самоконтроля

Случаи из практики

З. Приложения

Приложение 1

Нормальные величины

Приложение 2

Полезные формулы

Предисловие к книге "Эхокардиография. Практическое руководство"

Эхокардиография (ЭхоКГ) - высокоэффективный метод исследования, позволяющий получить большой объем ценной информации о структуре и функции сердца. В отличие от других методов визуализации он не причиняет боли пациенту, не требует много времени, безопасен и имеет низкую стоимость. Размеры ультразвуковых сканеров продолжают уменьшаться, что облегчает их использование в целом ряде экстренных ситуаций, а также во внебольничных условиях. Неудивительно, что ЭхоКГ вызывает огромный интерес у врачей, и спрос на обучение этому методу исследования неуклонно растет среди специалистов широкого спектра.

ЭхоКГ требует определенных навыков, и в этом смысле выполнение ее при недостаточной «бдительности» чревато целым рядом ошибок. Как получить изображение высокого качества? Как отличить нормальную картину от патологической? Правильно ли вы проводите измерения и корректен ли ваш диагноз? «Эхокардиография» дает ответы на все эти вопросы. Это практическое руководство, дающее возможность начинающему специалисту чувствовать себя уверенно и независимо при выполнении ультразвукового исследования. В первых главах книги описываются принципы УЗИ и рассматриваются практические аспекты его выполнения и оптимизации. Остальные главы посвящены исследованию камер сердца, сердечных клапанов и некоторых экстракардиальных структур в норме и при патологии. В книгу включены новые главы по трехмерной ЭхоКГ и диагностике патологии правого желудочка, а также более 200 сонограмм для иллюстрации новейших данных в этой области.

Особенно выделены знания и навыки, которые необходимы для интерпретации ультразвуковых изображений, описания их и формулирования диагноза. Для этого в книгу включен медиаконтент. Наконец, мною создано 100 интерактивных тестовых вопросов, дающих возможность обучающимся оценить свои знания, лучше понять материал и развить диагностические навыки.

Интернет-магазин медицинской литературы

Бесплатные лекции для врачей. Удобным списком

Дозы и способы введения

Продолжительность лечения

Бессонница (инсомния)

Методы поведенческой терапии

Рекомендации по гигиене сна

Ситуации, в которых нельзя ждать

Кратковременный звон без других симптомов

Пульсирующий шум

Клинический пример: дуральная артериовенозная фистула

Непульсирующий шум и звон в ушах

Оценка влияния шума на повседневную жизнь

Практическая помощь при хроническом шуме

Медикаментозное лечение

Приложение 1. Срок NICE, использованный в лекции

Приложение 2. Русская версия Tinnitus Handicap Inventory (THI-R)

Приложение 3. Лекарственные препараты, упомянутые в лекции

Литература

Воспалительные заболевания вульвы и влагалища

Бактериальный (неспецифический) вульвовагинит

Вульвовагинит на почве энтеробиоза

Вульвовагинит на почве инородного тела влагалища

Атопический вульвовагинит

Микотический вульвовагинит

Трихомонадный вульвовагинит

Хламидийный вульвовагинит

Бактериальные вагинозы

Простой генитальный герпес

Папилломавирусная инфекция

Аорта

Основы анатомии

Эхокардиографическая картина

Стандартные измерения

Патология аорты

Атерома

Аневризма грудной аорты

Эхокардиографическая картина

Расслаивающая аневризма аорты

Эхокардиографическая картина

Аневризма синуса Вальсальвы

Врожденные болезни аорты

Коарктация аорты

Персистирующий (открытый) артериальный проток