Перевязка расширенных вен при варикоцеле производилась еще в первом веке нашей эры. Хронология различных методов хирургического лечения варикоцеле не имеет аналогов в урологии по своей емкости, начиная с Aulus Cornelius Celsus (I-II век) и Dionis (X век) и простираясь до наших дней. Проведенный нами анализ показал то, что в 38% случаев методики оперативного лечения варикоцеле были разработаны российскими хирургами. Наиболее распространенной в течение последних десятилетий была операция Иваниссевича, предложенная в качестве нового способа в 1918 году. Наиболее популярной в последнее время является операция по Мармару или субингвинальная варикоцельэктомия, предложенная в 1985 году.
Прим. ред. Авл Корнелий Цельс (Aulus Cornelius Celsus) жил приблизительно с 25 г. до н. э. по 50 г. н. э., то есть на рубеже I века до н. э. и I века н. э. Французский хирург Пьер Дионис (Pierre Dionis) жил в 1643—1718 годах, то есть в XVII—XVIII веках.
Поиск новых методов оперативного лечения варикоцеле продиктован относительно частыми рецидивами и послеоперационными осложнениями. Антеградная склеротерапия дает рецидивы в 9% случаев и осложнения (атрофия яичек, гематома мошонки, эпидидимит, эритема левой паховой области) в 0,3—2,2% случаев. Ретроградная склеротерапия дает рецидивы в 9,8% случаев и осложнения — побочные реакции на контрастное вещество, боль в боку, персистирующий тромбофлебит, перфорацию сосуда. Ретроградная рентгеноэндоваскулярная эмболизация яичковой вены дает рецидивы в 3,8—10% случаев и осложнения — боль вследствие тромбофлебита, кровоточащую гематому, инфекцию, перфорацию яичковой вены, гидроцеле, реакцию на контрастное вещество; миграцию эмбола (окклюдера) вследствие смещения катетера, ретроперитонеальное кровотечение, фиброз вплоть до обструкции мочеточника.
Паховый доступ дает рецидивы в 13,3% случаев. Высокое лигирование яичковой вены дает рецидивы в 29% случаев, в 5—10% случаев развивается гидроцеле. Микрохирургическое лигирование яичковой вены дает рецидивы в 0,8—4% случаев и осложнения — послеоперационное гидроцеле, повреждение артерии, гематома мошонки. Лапароскопическая резекция яичковых вен дает рецидивы в 3—7% случаев и осложнения — повреждение яичковой артерии и лимфатических сосудов, повреждение тонкой кишки, сосудов, нервов, тромбоэмболия легочной артерии, перитонит, кровотечение, послеоперационная боль в правом плече (в связи с растяжением диафрагмы при наложении пневмоперитонеума), пневмоскротум, раневая инфекция.
Наименее изученными и редко применяемыми являются операции на мошонке при варикоцеле. При операциях на мошонке: рецидивы не описаны, а из осложнений возможна атрофия яичек, повреждение артерии с риском нарушения кровоснабжения и гангрены яичка. Трансскротальный доступ при оперативном лечении варикоцеле стал более широко использоваться в последнее время. Braz M.P. et al. (2013) прооперировали 21 пациента с варикоцеле из трансскротального доступа в возрасте от 8 до 15 лет (в среднем 13,4). У всех пациентов было выявлено левостороннее варикоцеле 3 стадии в сочетании с гипотрофией левого яичка более 20%. Через год после операции осложнений и рецидивов выявлено не было, объем обоих яичек был одинаков. Оперативный доступ был рекомендован для предотвращения развития послеоперационного гидроцеле. Zampieri N. et al. (2014) с 2010 по 2012 гг. прооперировали 18 пациентов в возрасте от 13 до 16 лет с варикоцеле 3 степени с гипотрофией левого яичка более 20% из трансскротального доступа. Время операции составило 22 ± 08 min. В послеоперационном периоде рецидивов отмечено не было. Iacono F. et al. (2014) с 2012 по 2014 гг. прооперировали 34 взрослых пациента из единого доступа по срединному шву мошонки (raphe scroti) под местной анестезией с клиническим и субклиническим двусторонним варикоцеле и другими сопутствующими заболеваниями, такими как правостороннее гидроцеле (6), левостороннее гидроцеле (8), двустороннее гидроцеле (8) и кисты придатка яичка (12). В течение 6 месяцев рецидивов варикоцеле и послеоперационных осложнений отмечено не было.
С сентября 2008 года по декабрь 2017 года было нами обследовано и прооперировано 223 пациента с варикоцеле в возрасте от 18 до 69 лет (в среднем 34,4 года). Таким образом, нами представлен самый большой из опубликованных в последнее время материал оперативного лечения варикоцеле из трансскротального доступа. Инновационными в настоящей работе являются: выполнение разреза мошонки по шву (линии Веслинга), ревизия венозных коллекторов яичка и его придатка с определением направления в них кровотока и симультанное проведение пластики оболочек яичка по Винкельману для предупреждения развития послеоперационного гидроцеле (Капто А. А., 2016). Методика проведения операции включала в себя следующие этапы:
Разрез кожи сверху вниз по шву мошонки (линии Веслинга) и послойное вскрытие оболочек над левым яичком.
Выведение левого яичка в рану и ревизия трех венозных коллекторов с определением выраженности варикоза и направления кровотока (центробежный, центростремительный) — внутренней яичковой вены, вены семенного канатика и вены мышцы, поднимающей яичко. Компрессия вены с выдавливанием крови дистальнее позволяет по мере ее заполнения определить направление кровотока. Ревизия вен позволяет интраоперационно уточнить гемодинамический тип варикоцеле: реносперматический, илеосперматический, смешанный. Также возможно иссечение кист, липомы семенного канатика, гидатиды Морганьи.
Рис. 3-9. Разрез кожи сверху вниз по шву мошонки
Прецизионное выделение, лигирование и пересечение декомпенсированных расширенных вен с обратным кровотоком. Пластика оболочек левого яичка по Винкельману для предупреждения развития послеоперационного гидроцеле и погружение левого яичка в мошонку с послойным ушиванием оболочек и кожного разреза.
Рис. 3-10. Ревизия венозных коллекторов, реносперматический тип варикоцеле
Рис. 3-11. Ревизия венозных коллекторов, илеосперматический тип варикоцеле
При двустороннем процессе производится аналогичная процедура с правой стороны.
Показанием к оперативному лечению являлись патоспермия, гипотрофия яичка более 20% от объема контрлатерального яичка, варикоз простаты и ассоциированная с ним тазовая симптоматика в форме болевого синдрома, дизурии, копулятивной дисфункции (нарушения эрекции, эякуляции и оргазма). При анализе эякулята патоспермия была обнаружена в 62% случаев, а повышенное содержание лейкоцитов (более 1 млн в 1 мл) — в 72% случаев. Через 6 месяцев после операции без какого-либо дополнительного лечения пиоспермия исчезла в 65% случаев, а сперматогенез восстановился в 31% случаев.
Мы проанализировали результаты оперативного лечения варикоцеле 114 пациентов с пиоспермией вследствие инфекционного простатита. Содержание лейкоцитов в эякуляте (среднее арифметическое) до операции составляло 5,4 млн/мл, через 3 мес. после операции без терапии простатита — 1,2 млн/мл, а через 6 мес. — 0,5 млн/мл (рис. 3-13). Концепция лечения заключалась в том, что после устранения венозного полнокровия предстательной железы в результате операции организм справлялся с воспалительным процессом в предстательной железе без антибактериального и какого-либо иного лечения.
Рис. 3-13. Среднее количество лейкоцитов в эякуляте (млн/мл) у больных с инфекционным простатитом и варикоцеле до и после варикоцельэктомии без лечения простатита (n = 114)
Через 6 месяцев после операции без какого-либо дополнительного лечения у пациентов произошли следующие изменения: 1) уменьшился диаметр вен парапростатического венозного сплетения на стороне проведенной варикоцельэктомии в 1,5—2,5 раза у 175 пациентов (85,0%); 2) патоспермия осталась у 88 пациентов (сперматогенез восстановился в 30,7% случаев); 3) пиоспермия осталась у 52 пациентов (исчезла в 64,9% случаев).
Прим. ред. Проценты в этом абзаце, по-видимому, рассчитаны не от всех 223 прооперированных, а от 206 пациентов, обследованных через 6 месяцев после операции: например, 175 из 206 составляет 85,0%.
В послеоперационном периоде было отмечено развитие правостороннего варикоцеле после левосторонней варикоцельэктомии у 14 пациентов. При проведении магнитно-резонансного исследования нижней полой вены и сосудов малого таза у всех 14 пациентов был выявлен синдром Мея—Тюрнера (компрессия левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией), диагностика которого при физикальном осмотре и ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов мошонки была невозможной.
Рис. 3-14. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты у пациента К., 30 лет, с двусторонним варикоцеле 01.02.2016 (слева) и через 4 месяца (01.06.2016) после симультанной двусторонней варикоцельэктомии из срединного мошоночного доступа по линии Веслинга (от 09.02.2016) (справа)
Рис. 3-15. ТРУЗИ простаты у пациента З., 40 лет, с двусторонним варикоцеле 09.12.2015 (слева) и через 6 месяцев (10.06.2016) после симультанной двусторонней варикоцельэктомии из мошоночного доступа по линии Веслинга (от 22.12.2015) (справа)
Ипсилатеральных рецидивов варикоцеле отмечено не было. Вне зависимости от способа ушивания кожи мошонки оперативный доступ по линии Веслинга не оставлял послеоперационного рубца.
Рис. 3-16. Пациент П., 35 лет. Внешний вид наружных половых органов через 3 месяца после симультанной двусторонней варикоцельэктомии, иссечения кист придатков обоих яичек, пластики оболочек правого и левого яичка по Винкельману из мошоночного доступа по линии Веслинга (операция от 28.06.2016)
Опыт оперативного лечения варикоцеле позволил нам сделать выводы о том, что оперативный доступ по линии Веслинга является универсальным доступом к органам левой и правой половины мошонки. Он позволяет симультанно из одного разреза выполнить несколько операций, как на левой, так и на правой половине мошонки при сочетанной патологии (двустороннее варикоцеле, киста придатка яичка, водянка, липома семенного канатика, гидатида придатка яичка и др.). Из мошоночного доступа возможно интраоперационно верифицировать гемодинамический тип варикоцеле (реносперматический, илеосперматический или смешанный). Исходя из этого, он является практически безрецидивным при оперативном лечении варикоцеле. Вне зависимости от способа ушивания кожи мошонки не оставляет рубца, и в этом плане является косметическим. Эти обстоятельства позволяют нам рекомендовать оперативный доступ по линии Веслинга при двустороннем, рецидивном варикоцеле и при сочетанной патологии органов мошонки.
В руководстве представлено описание новейших технологий диагностики и лечения урологических заболеваний с помощью эндоваскулярных и комбинированных способов ангиохирургии, в том числе у детей и подростков. Подробно описаны сосудистая анатомия мочеполовой системы мужчины, методики традиционных и инновационных ультразвуковых и рентгеновских методов обследования, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Представлены альтернативные рентгенэндоваскулярные и гибридные вмешательства при варикоцеле, артериовенозных конфликтах, варикозной болезни вен таза, эректильной дисфункции, приапизме, аденоме и раке простаты.
Предисловие к книге "Андрология. Клиническое руководство" - Курбатов Д. Г., Капто А. А.
Эндоваскулярная хирургия (ангиохирургия) — современное направление малоинвазивной хирургии, расширяющее лечебно-диагностические возможности оперативных вмешательств и позволяющее осуществлять операции через просвет сосудов, то есть эндоваскулярно. Это комплекс высокотехнологичных хирургических методик, выполняемых специальным инструментарием при помощи лучевой визуализации.
Эндоваскулярные методики сегодня широко распространены в различных областях хирургии, стали использоваться даже в лечении тех заболеваний, где до недавнего времени были показаны лишь открытые операции. Отсутствие травматичных разрезов и общей анестезии, короткий период госпитализации и быстрая реабилитация — вот неоспоримые плюсы ангиохирургии, выгодно отличающие ее от общепринятых традиционных хирургических методик. А возможность проведения таких операций пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском не только самого хирургического лечения, но и анестезиологического пособия позволяет в полной мере решать необходимые диагностические или лечебные задачи.
Кроме того, в ряде клинических ситуаций до патологического очага можно добраться только эндоваскулярным способом. Возможность достижения самых удаленных участков организма стала доступна благодаря появлению уникальных рентгенохирургических инструментов и современных контрастных веществ, по своему составу схожих с кровью. Они задерживают рентгеновское излучение, визуализируя сосудистое русло, и позволяют точно определить положение инструментов внутри сосуда.
Необходимо подчеркнуть, что ключевая роль в ангиохирургии принадлежит лучевым методам исследования, как традиционному рентгеновскому излучению, так и эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Постоянное развитие новейшей медицинской техники благоприятствует внедрению в практику высокоскоростных и мультислайсовых КТ и МРТ-комплексов, а также внутрисосудистых ультразвуковых датчиков. Эти методы позволяют проводить 3D-ангиографию (артериографию, флебографию), дополняя первичную диагностическую карту трехмерными сканами просвета сосуда.
Кроме того, внедрение лучевых систем трехмерного изображения органов и сосудов в практическую хирургию и урологию доказывает, что в настоящее время для установления правильного диагноза и выполнения необходимого лечебного пособия клиницисту важна уже не пальпация, а именно визуализация.
В последние годы все отчетливее формируется новое высокотехнологичное направление в эндоваскулярной хирургии — ангиоурология и ангиоандрология. Так, доказана несомненная роль эндоваскулярной техники в окклюзии артерий почки и мочевого пузыря с гемостатической целью злокачественных новообразований. С успехом применяется эндоваскулярная окклюзия семенных вен в лечении варикоцеле, известны рекомендации по коррекции артериального приапизма. Появляются первые результаты применения методов эндоваскулярной хирургии в лечении васкулогенной эректильной дисфункции — стентирование пудендальных артерий, окклюзия патологических дренирующих вен. Все больший интерес отмечается к окклюзии артерий в лечении опухолей предстательной железы. Кроме того, все увереннее внедряются методы ангиохирургии в лечении сосудистых заболеваний мочеполовых органов у детей.
Необходимым условием для дальнейшего развития и внедрения в практику данного направления является объединение специалистов — уролога-андролога, имеющего опыт лучевой диагностики и лечения, и рентгенэндоваскулярного хирурга. Умение видеть зону операции в двух- и трехмерном лучевом изображении, понимание принципов чрескатетерной хирургии, знание свойств самих имплантируемых материалов обеспечат правильное и безопасное внедрение рентген-эндоваскулярной хирургии в данную специальность.
Мы считаем, что использование методов эндоваскулярной хирургии с диагностической и лечебной целью применительно к заболеваниям мужских мочеполовых органов имеет право называть данное направление «Ангиоандрология». Кроме того, мы убеждены в том, что рассматривать это направление следует шире, не ограничиваясь только техникой эндоваскулярного воздействия на патологический очаг. Не следует забывать и про открытые вмешательства на артериях и венах мужской генитоуринарной области, также соответствующих новому направлению — «Ангиоандрологии». Одним из дополнительных востребованных векторов этого направления будут технологии, объединяющие лучевую визуализацию и хирургическую методику, как эндоваскулярную, так и открытую (так называемые гибридные операции), когда открытым доступом мобилизуется сосуд для проведения последующего интралюминального этапа лечения.
Представленная работа как раз и посвящена освещению поступательного развития данного направления, с демонстрацией возможностей диагностики и лечения различных заболеваний мужских мочеполовых органов с помощью новейших лучевых методов исследования, а также эндоваскулярных и гибридных хирургических технологий.
Определение варикоцеле, эпидемиология, этиология, классификация, влияние на мужской организм
Обобщая рекомендации Американской Урологической Ассоциации, Американского Общества Репродуктивной Медицины и Европейской Ассоциации урологов, показанием к оперативному лечению варикоцеле можно считать клинически выявляемое варикоцеле в сочетании с патоспермией или нарушением развития (гипотрофией) яичка у подростков. Вместе с тем в настоящее время варикоцеле характеризуется наличием противоречивых данных и отсутствием единой точки зрения на определение, эпидемиологию, этиологию, патогенез, диагностику, классификацию и лечение этого заболевания. В представленной работе проведен анализ известных и малоизвестных данных об этом заболевании.
Определение варикоцеле. Впервые варикоцеле описал древнегреческий врач Hippocrates (460 г. до н.э. — 356 г. до н.э.). С тех пор многие пытались определить это заболевание. В настоящее время классической является формулировка аргентинского профессора хирургии Ivanissevich O. (1960). Проанализировав опыт оперативного лечения по собственной методике 4470 пациентов в течение 42 лет, он определил варикоцеле как анатомо-клинический синдром. Анатомически он характеризуется варикозными узлами вен в мошонке, а клинически — венозным рефлюксом. В международной классификации болезней ICD-10 (Version 2018) варикоцеле имеет код I86.1 (Scrotal varices).
Эпидемиология варикоцеле. Данные о распространенности варикоцеле значительно отличаются друг от друга. Hargreave T. B. (1994) определял варикоцеле у 11% взрослых мужчин. Капто А. А. (2006) провел анализ обращаемости в кабинет уролога поликлиники № 132 ВАО г. Москвы на протяжении 10 лет (с 1996 по 2006 год). Клинически выраженное варикоцеле было выявлено у 323 больных из 1427 первично обратившихся к урологу мужчин, т.е. в 22,6% случаев. Вместе с тем мало кто из исследователей занимался диагностикой варикоцеле у пожилых мужчин. По данным Корякина М.В. и соавт., среди лиц пожилого возраста (50—79 лет) варикоцеле было выявлено в 77,3% случаев. Canales et al. (2005) сообщили о распространенности варикоцеле у мужчин в среднем возрасте 60,7 года в 42% случаев. Наиболее интересной является работа Levinger et al (2007), которые показали, что распространенность варикоцеле у взрослых мужчин связана с возрастом. Они изучили распространенность варикоцеле у 504 здоровых мужчин в возрасте старше 30 лет. Варикоцеле было выявлено в 34,7% случаев. Распространенность варикоцеле составила 18% в возрасте 30—39, 24% в возрасте 40—49 лет, 33% в возрасте 50—59 лет, 42% в возрасте 60—69, 53% в возрасте 70—79 и 75% в возрасте 80—89. Таким образом, распространенность варикоцеле увеличивается примерно на 10% в течение каждого десятилетия жизни и достигает 75% к 80 годам.
Данные о распространенности двустороннего варикоцеле противоречивы. Okuyama A. et al (1988) выявляли двустороннее варикоцеле в 16,6% случаев, Ledda A. (1996) — в 34% случаев, Abdulmaabud M.R. et al (1998) — в 38,6% случаев, Кадыров З. А. (2006) — в 36% случаев. Интересна серия работ Gat Y. et al, которые для диагностики варикоцеле использовали контактную скротальную термографию, допплеровскую сонографию и венографию. В 2003 году при обследовании 28 подростков они выявили двустороннее варикоцеле у 21 (87,5%), в 2004 году при обследовании 214 бесплодных мужчин — у 155 (79,5%), а в 2004 году при обследовании 286 бесплодных мужчин с варикоцеле — у 206 пациентов (80,8% случаев). Причиной столь высокой частоты выявления двустороннего варикоцеле было использование не только осмотра и ультразвукового исследования (УЗИ) органов мошонки, но и контактной скротальной термографии и венографии.
Прим. ред. Проценты в работах Gat Y. et al. рассчитаны от числа пациентов с подтвержденным варикоцеле, а не от всех обследованных: например, из 286 бесплодных мужчин варикоцеле было выявлено у 255, двустороннее — у 206 (80,8%).
Рис. 3-1. Зависимость частоты выявления варикоцеле от возраста у мужчин старше 30 лет, n=504. Levinger U. et al (2007)
Этиология и патогенез варикоцеле. Современные данные говорят о том, что варикоцеле является не самостоятельным заболеванием, а одним из проявлений абсолютно различных патологических состояний.
Идиопатическое варикоцеле развивается вследствие врожденной несостоятельности клапанного аппарата яичковых вен. Варикоцеле развивается у пациентов без какого-либо градиента венозного давления не менее чем в 10% случаев, что объясняется врожденной неполноценностью левой яичковой вены. Чаще всего это является проявлением врожденной дисплазии соединительной ткани.
Однако статистические данные свидетельствуют о том, что наиболее распространенным является не идиопатическое, а гипертензионное варикоцеле. Гипертензионное симптоматическое варикоцеле было впервые описано российским хирургом В.Г. Цеге-фон-Мантейфелем (Werner Zoege von Manteuffel) в 1896 году. Данный вид варикоцеле является приобретенным и вызывается механическим сдавлением яичковой вены содержимым пахового канала (паховая грыжа) или элементами семенного канатика (фуникулоцеле, липома). Но самой частой причиной развития гипертензионного варикоцеле являются артериовенозные конфликты верхнего (Nutcracker syndrome, Posterior nutcracker syndrome) и нижнего (May-Thurner syndrome) уровней.
Рис. 3-2. Гемодинамические типы варикоцеле: 1 — реносперматический, 2 — илеосперматический и 3 — смешанный тип (Coolsaet B. L., 1980)
Гемодинамическая классификация варикоцеле. Coolsaet B.L.R.A. (1980) представил результаты ангиографического обследования 67 пациентов с левосторонним варикоцеле. С помощью венографии почек, внутренней яичковой и общей подвздошной вен было выделено 3 типа варикоцеле: 1) во внутренней яичковой вене; 2) в экстрафуникулярных венах, что было вызвано обструкцией общей подвздошной вены, куда они впадают; 3) в обеих системах одновременно.
Обобщая данные литературы и исходя из наличия или отсутствия артериовенозных конфликтов, Капто А.А. (2016) предложил собственную классификацию варикоцеле:
1 тип — артериовенозные конфликты есть, гипертензионное верхнего уровня, Nutcracker syndrome.
2 тип — артериовенозные конфликты есть, гипертензионное верхнего уровня, Posterior nutcracker syndrome.
3 тип — артериовенозные конфликты есть, гипертензионное нижнего уровня, May-Thurner syndrome.
4 тип — артериовенозных конфликтов нет, гипертензионное симптоматическое, сдавление яичковой вены содержимым пахового канала или элементами семенного канатика (паховая грыжа, киста, липома).
5 тип — артериовенозных конфликтов нет, идиопатическое, дисплазия соединительной ткани, врожденная несостоятельность клапанного аппарата вен.
Таблица 3-1. Классификация варикоцеле
Варикоцеле
Артериовенозные конфликты есть
Артериовенозных конфликтов нет
Гипертензионное верхнего уровня
Гипертензионное нижнего уровня
Гипертензионное симптоматическое
Идиопатическое
Nutcracker syndrome
Posterior nutcracker syndrome
May-Thurner syndrome
Сдавление яичковой вены содержимым пахового канала или элементами семенного канатика (паховая грыжа, киста, липома)
Дисплазия соединительной ткани, врожденная несостоятельность клапанного аппарата вен
1 тип
2 тип
3 тип
4 тип
5 тип
Жуков О. Б. и соавт. в 2013 году, обследовав 110 пациентов с варикоцеле, определили то, что реносперматический (тип I) встречался в 81%, илеосперматический (тип II) — в 11% и смешанный (тип III) — в 8% случаев. По данным Мазо Е.Б., Тирси К.А. и соавт. (1999), илеотестикулярный венозный рефлюкс имеет место в 20,3% случаев (2-й и 3-й гемодинамические типы) у взрослых мужчин с варикоцеле и в 60% случаев у пациентов с рецидивом варикоцеле.
Исходя из сосудистой анатомии, варикоцеле может влиять на: 1) органы мошонки; 2) левую почку и левый надпочечник (так как его центральная вена, не имея клапанов, впадает в левую почечную вену); 3) органы малого таза и простату (так как вена левого семявыносящего протока, начинаясь от яичка и его придатка, впадает в венозное сплетение предстательной железы).
Состояние органов мошонки при варикоцеле. Патологическое воздействие варикоцеле на яичко хорошо изучено, и его гипотрофия у подростков является одним из показаний к оперативному лечению. Однако, помимо гипотрофии яичка, часто встречается и другая патология органов мошонки.
В 2014 году Капто А. А. на научной конференции Лиги специалистов мужской репродукции «Фундаментальная и практическая андрология» в Москве представил работу «Оперативный доступ по линии Веслинга». В ней был проведен анализ 132 прооперированных с 2010 по 2014 год больных в возрасте от 19 до 83 (в среднем 35,9) лет, который показал то, что у 92 пациентов (69,7% случаев) варикоцеле сочеталось с другими заболеваниями органов мошонки, что потребовало проведения симультанных операций. Было выявлено сочетание варикоцеле с кистой придатка яичка, со сперматоцеле, с гидроцеле, со спаечным процессом в области яичка и его придатка, с гидатидой Морганьи, с конкрементами внутренней оболочки яичка и с липомой семенного канатика.
Состояние левой почки и левого надпочечника при венной почечной гипертензии. Mac Leod J. (1965) показал, что одним из факторов, повреждающих сперматогенез при варикоцеле, являются метаболиты и продукты секреции левой почки и надпочечника. В 1990 году Мазо Е.Б. и соавторы описали функциональную взаимосвязь надпочечников и яичек в патогенезе бесплодия у больных с левосторонним варикоцеле. Согласно этой концепции, при венной почечной гипертензии за счет рефлюкса крови по центральной вене левого надпочечника в корковом веществе последнего происходит гиперпродукция стероидных гормонов, обладающих антиандрогенной и антисперматогенной активностью (кортизола и прогестерона). Лабильность венной почечной гипертензии (восстановление нормального кровотока в покое) обуславливает то, что эти гормоны, попадая в общий кровоток, угнетают сперматогенез в обоих яичках. Мазо Е. Б. и Корякин М. В. (1992) определили, что повышение в периферической крови уровня кортизола приводит к тератозооспермии (неправильное строение головки), а прогестерона — к астенозооспермии.
В 1994 году Капто А. А. при оперативном лечении 127 пациентов с варикоцеле показал, что нормостероидемия в 77,3% случаев сочеталась с нормозооспермией и фертильностью, а гиперстероидемия надпочечникового происхождения в 97,1% случаев сочеталась с патоспермией и бесплодием. При этом гиперпрогестеронемия приводила к снижению подвижности, а гиперкортизолемия — к снижению концентрации и содержания морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте.
Рис. 3-3. Рено-портальные венозные анастомозы: 1 — анастомоз между v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra и v. suprarenalis sinistra (Максименков А. Н., 1972); 2 — анастомоз между v. testicularis sinistra и v. mesenterica inferior (Тонков В. Н., 1962)
Увеличение венной почечной гипертензии после пересечения внутренней яичковой вены приводит к формированию рено-портального венозного анастомоза и к портализации насыщенной стероидами крови из левого надпочечника, где в печени эти стероиды (кортизол, прогестерон) подвергаются метаболизму. Личный опыт рентгенохирургического лечения бесплодия и варикоцеле при венной почечной гипертензии и анализ литературы позволили нам выделить два варианта формирования рено-портального венозного анастомоза при венной почечной гипертензии: 1) анастомоз между v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra и v. suprarenalis sinistra, описанный Максименковым А. Н. (1972); 2) анастомоз между v. testicularis sinistra и v. mesenterica inferior, описанный Тонковым В. Н. (1962).
Если повышение давления в левой почечной вене не приводит к формированию рено-портального венозного анастомоза, избыточное количество стероидных антиандрогенов, попадая в общий кровоток, приводит к еще большему угнетению сперматогенеза. Этим объясняется то, что в одних случаях варикоцельэктомия приводит к фертилизации пациента, а в других — к появлению или усилению патоспермии и бесплодия.
Состояние простаты и органов малого таза при варикоцеле. Синдром венозного полнокровия малого таза у мужчин является мало изученным заболеванием. В международной классификации болезней ICD-10 (Version 2016) варикозная болезнь малого таза имеет код I86.2 (Pelvic varices). Однако этот код используется в основном в гинекологической практике. Наиболее близким по содержанию для урологов и андрологов является код N42.1 (Congestion and haemorrhage of prostate).
Гипотеза о роли венозного полнокровия малого таза в генезе различных заболеваний была высказана еще в 1895 г. немецким урологом Posner K. в его переведенной на русский язык монографии «Диагностика мочеполовых болезней». Яковенко В.В. (1955) впервые обратил внимание на связь варикоцеле с венозным полнокровием простаты и малого таза. По его мнению, расширение вен семенного канатика является патологическим процессом, возникающим в результате венозного застоя в мочеполовом сплетении. В 1990 году Мазо Е.Б. и соавторы начали изучать гемодинамические предпосылки развития простатита при левостороннем варикоцеле. Позднее в 1991 году Мазо Е.Б. и соавторы определили, что при варикоцеле 2—3 стадии у больных в 26,5% случаев отмечались симптомы, характерные для воспалительного заболевания простаты. Капто А. А. (2008) изучил распространенность сопутствующих хроническому простатиту заболеваний у 940 больных в возрасте 17—94 лет (средний возраст 52 года). Анализ показал, что варикоцеле встречалось у 124 (13,2 %), орхит — у 11 (1,2 %), уретрит — у 28 (3 %) и эпидидимит — у 22 (2,3 %) пациентов с простатитом.
Sakamoto H. и Ogawa Y. (2008) исследовали взаимосвязь между варикоцеле и простатическим венозным сплетением у 209 мужчин в среднем возрасте 35,3 года. По данным скротальной допплерэхографии, у 68 мужчин варикоцеле не было выявлено, у 94 было выявлено одностороннее варикоцеле и 47 мужчин имели двусторонние варикоцеле. Средний диаметр, пик и скорость антеградного кровотока в простатическом венозном сплетении были выше у мужчин с двусторонним варикоцеле и ниже у больных с односторонним варикоцеле и без него. Мужчины с односторонним варикоцеле имели большую среднюю скорость пика антеградного кровотока, чем у тех, у кого варикоцеле не было выявлено. У всех мужчин диаметр простатического венозного сплетения положительно коррелировал с диаметром правого и левого лозовидного сплетения. Таким образом, было установлено, что варикоцеле, особенно двустороннее, может быть связано с венозным полнокровием простаты.
Чанаканов З. И. (2012) обследовал 193 пациента в возрасте 11—18 лет. Из них 107 имели одностороннее варикоцеле, а 86 были здоровыми (группа сравнения). Частота простатопатий по данным эхографии у детей с варикоцеле составила 66% случаев. Из них — хронический абактериальный простатит верифицирован в 72%, а бактериальный — в 28% случаев. Таким образом, многими авторами была отмечена тесная обоюдная статистическая связь между варикоцеле и простатитом.
Рис. 3-4. Распространенность заболеваний, сопутствующих хроническому простатиту, n=940 (Капто А. А., 2006, 2007)
Ключом к пониманию связи между такими разными заболеваниями, как варикоцеле и простатит, является изучение сосудистой анатомии яичка и его придатка. Исследованием артериальных сосудистых анастомозов яичка занимались Henle F.G.J. (1871), Jarisch A. (1889), Маточкин И. Н. (1949), Копейкин И. Г. (1952, 1953, 1956), Лесин А.И. (1970), Дарнис Канда (1974), Кирпатовский И. Д. и Ромашкина И.К. (1988). В 1871 году немецкий патологоанатом и физиолог Friedrich Gustav Jakob Henle (1809—1885), изучая кровоснабжение яичка, описал то, что одна из ветвей яичковой артерии в мошоночном отделе направляется к головке придатка и, проходя через него, анастомозирует с артерией семявыносящего протока. Остальные ветви яичковой артерии проникают в яичко через медиастинум, не соединяясь с другими сосудами.
Австрийский дерматолог и венеролог Adolf Jarisch (1850—1902) в 1889 году, изучая кровоснабжение яичка, пришел к выводу о том, что конечные ветви яичковой артерии огибают яичко и анастомозируют с артерией семявыносящего протока и артерией мышцы, поднимающей яичко.
По данным профессора Архангельского медицинского института Ивана Никитича Маточкина (1899—1973) в 1949 году и позднее И. Г. Копейкина (1953, 1956), ветви артерии семявыносящего протока в 100% случаев анастомозируют с яичковой артерией, а ветви артерии мышцы, поднимающей яичко, в 11% случаев анастомозируют с ветвями яичковой артерии.
А. И. Лесин (1970), изучая кровоснабжение яичка, отметил анастомозы между артерией мышцы, поднимающей яичко, и ветвями яичковой артерии в 80% случаев в отличие от данных И.Н. Маточкина (1949) и И. Г. Копейкина (1952, 1953, 1956), которые отмечали этот анастомоз в 11 % случаев. Дарнис Канда, давая топографо-анатомическое обоснование орто- и гетеротопической аллотрансплантации яичка на артериовенозной ножке (1974), сообщил о том, что ветви артерии семявыносящего протока в 100% случаев анастомозируют с яичковой артерией, а ветви артерии мышцы, поднимающей яичко, в 73,1% случаев анастомозируют с ветвями яичковой артерии.
Игорь Дмитриевич Кирпатовский и Ирина Клементьевна Ромашкина в 1988 году описали «сосудистый анастомотический узел». Этот узел связывает все три артерии семенного канатика (тестикулярную, кремастерную и артерию семявыносящего протока). Результатом этих исследований является выявление «артериального анастомотического узла», образованного яичковой артерией, артерией семявыносящего протока и артерией мышцы, поднимающей яичко. И лишь в единичных работах отмечается такая же анастомотическая связь между тремя аналогичными венами яичка и его придатка. Ким В. В. и Казимиров В. Г. (2008) отметили три пути оттока крови от яичка: 1 — по яичковой вене; 2 — по вене мышцы, поднимающей яичко, и 3 — по вене семявыносящего протока, которые анастомозируют между собой.
По аналогии с артериями яичка и его придатка Капто А. А. (2016) предложил определить анатомическую связь между яичковой веной, веной мышцы, поднимающей яичко, и веной семявыносящего протока как «венозный анастомотический узел яичка и его придатка». Исходя из этого, анализ вариантов венозного оттока в норме и при различных вариантах артериовенозных конфликтов позволяет сделать следующее наблюдение. При всех вариантах варикоцеле происходит усиление венозного оттока от яичка и его придатка по вене семявыносящего протока в венозное сплетение простаты.
Капто А. А. (2006, 2007, 2008) впервые ввел термин «ренопельвикальный венозный анастомоз». Этот термин описывал процесс перераспределения венозной крови у больных с левосторонним варикоцеле при артериальном аорто-мезентериальном пинцете из бассейна левой почечной вены (через венозный анастомотический узел, образованный v. testicularis interna sinistra, v. ductus deferens sinistra et v. cremasterica sinistra) в венозный бассейн v. pudenda interna и plexus venosus prostaticus. Это позволило определить варикоцеле как гемодинамическую предпосылку развития и рецидивирования хронического простатита.
Рис. 3-5. Венозный отток от яичка при различных гемодинамических типах варикоцеле по Капто А. А. (2016)
Hideo Sakamoto и Yoshio Ogawa (2008) также исследовали взаимосвязь между варикоцеле и простатическим венозным сплетением у 209 мужчин в возрасте (в среднем) 35,3 года. По данным скротальной допплерэхографии, у 68 варикоцеле не было выявлено, у 94 было одностороннее варикоцеле и 47 имели двусторонние варикоцеле. Средний диаметр, пик и скорость антеградного кровотока в простатическом венозном сплетении были выше у мужчин с двусторонним варикоцеле и ниже у больных с односторонним варикоцеле и у тех, у кого варикоцеле не было выявлено (p <0,01). Мужчины с односторонним варикоцеле имели большую среднюю скорость пика антеградного кровотока, чем у тех, у кого варикоцеле не было выявлено (p <0,05). У всех мужчин диаметр простатического венозного сплетения положительно коррелировал с диаметром правого и левого лозовидного сплетения (p <0,0001). Таким образом, было установлено, что варикоцеле, особенно двустороннее, связано с венозными аномалиями простаты. Неймарк А. И. и соавторы (2013) предложили выделять варикоцеле двух видов:
1. изолированное варикоцеле — минимальные нарушения гемодинамики в правом семеннике, без вовлечения в патологический процесс предстательной железы;
2. варикоцеле в сочетании с тазовой конгестией — нарушения затрагивают не только левое яичко, но и контрлатеральный семенник и предстательную железу.
Рис. 3-6. Один из возможных механизмов развития двустороннего варикоцеле при тазовом венозном полнокровии
Gat Y. и соавторы (2008) сообщили о результатах обследования и лечения 28 пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) (с жалобами не менее 2 лет) на фоне двустороннего варикоцеле в возрасте 41—77 лет. Они показали, что при давлении крови в v. testicularis interna 6 mmHg клапаны функционируют и варикоцеле нет. При повышении давления крови в v. testicularis interna до 31,5 mmHg развивается варикоцеле и венозный отток от яичка осуществляется по v. ductus deferens в предстательную железу. При ретроградной флебографии гроздьевидного сплетения с 10-секундной задержкой происходило контрастирование перикапсулярной области простаты, таким образом, при повышении венозного давления в яичковой вене происходил сброс крови прямо в простату, где венозное давление ниже. Средняя концентрация общего тестостерона в нижней части внутренней яичковой вены была 2084 nmol/l по сравнению с 21,33 nmol/l в плазме крови, а свободного тестостерона 3632 nmol/l по сравнению с 27,33 nmol/l.
Прим. ред. В первоисточнике (Gat Y. et al., Andrologia, 2008) концентрация свободного тестостерона указана в пмоль/л: 3632 пмоль/л в нижней части внутренней яичковой вены и 27,33 пмоль/л в плазме крови.
Кравцов Ю. А. и соавторы (2012) провели рандомизированное исследование в двух группах пациентов: с варикоцеле (n=35) и с грыжами и водянками яичка (n=31). У пациентов с варикоцеле средняя концентрация общего тестостерона в крови из локтевой вены была 12,994 ± 0,110 нг/мл по сравнению с концентрацией в крови из лозовидного сплетения 1445,769 ± 119,175 нг/мл (кратность увеличения концентрации составила 163,989 ± 16,919 раза).
Рис. 3-7. Влияние повышенного давления в венозном коллекторе внутренней яичковой вены на репродуктивную систему по Gat Y. et al. (2008)
У пациентов с грыжами и водянками яичка средняя концентрация общего тестостерона в крови из локтевой вены была 15,444 ± 0,939 нг/мл по сравнению с концентрацией в крови из лозовидного сплетения 502,346 ± 62,539 нг/мл (кратность увеличения концентрации составила 33,938 ± 3,622 раза). Авторы сделали заключение, что застой венозной крови в лозовидном сплетении и повышение уровня половых гормонов вызывают на первой стадии развития варикоцеле состояние гормонозависимой флебопатии, могущей претерпевать обратное развитие по мере стабилизации и снижения уровня половых гормонов. У пациентов с дисплазией соединительной ткани флебопатия переходит в стадию необратимых изменений венозной стенки со значительным и стойким расширением просвета вен лозовидного сплетения, что требует проведения оперативного вмешательства. Результаты различных исследований предполагают, что тестостерон изменяет сосудистый тонус как через эндотелий-зависимый, так и эндотелий-независимый механизмы в различных сосудистых руслах. Эндотелий-зависимые эффекты тестостерона опосредуются частично через выработку оксида азота. Эндотелий-независимые эффекты тестостерона включают изменение проводимости одного или более типов каналов гладкомышечных клеток.
Многие авторы получили флебограммы, где контрастирование гроздьевидного сплетения на отсроченных снимках сопровождалось контрастированием вен простатического и пузырного сплетения.
Капто А. А. (2016) определил то, что анатомическая сосудистая связь между органами мошонки и органами малого таза осуществляется двумя путями: 1) через внутреннюю подвздошную вену; 2) через вену семявыносящего протока. С нашей точки зрения, это предполагает возможность формирования «скротопельвикальных венозных анастомозов» при варикоцеле: 1) описанный нами ранее «ренопельвикальный» (между левой почечной веной через левую яичковую вену и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семявыносящего протока в простату); 2) «илеопельвикальный» (между левой общей подвздошной веной через вену мышцы, поднимающей яичко, и венозный анастомотический узел яичка и придатка по вене семявыносящего протока в простату).
Рис. 3-8. Ретроградная почечная флеботестикулография. Контрастирование парапростатического венозного сплетения на стороне варикоцеле. Слева преобладает сброс через внутреннюю подвздошную вену. Посередине и справа преобладает сброс через вену семявыносящего протока
В руководстве представлено описание новейших технологий диагностики и лечения урологических заболеваний с помощью эндоваскулярных и комбинированных способов ангиохирургии, в том числе у детей и подростков. Подробно описаны сосудистая анатомия мочеполовой системы мужчины, методики традиционных и инновационных ультразвуковых и рентгеновских методов обследования, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Представлены альтернативные рентгенэндоваскулярные и гибридные вмешательства при варикоцеле, артериовенозных конфликтах, варикозной болезни вен таза, эректильной дисфункции, приапизме, аденоме и раке простаты.
Предисловие к книге "Андрология. Клиническое руководство" - Курбатов Д. Г., Капто А. А.
Эндоваскулярная хирургия (ангиохирургия) — современное направление малоинвазивной хирургии, расширяющее лечебно-диагностические возможности оперативных вмешательств и позволяющее осуществлять операции через просвет сосудов, то есть эндоваскулярно. Это комплекс высокотехнологичных хирургических методик, выполняемых специальным инструментарием при помощи лучевой визуализации.
Эндоваскулярные методики сегодня широко распространены в различных областях хирургии, стали использоваться даже в лечении тех заболеваний, где до недавнего времени были показаны лишь открытые операции. Отсутствие травматичных разрезов и общей анестезии, короткий период госпитализации и быстрая реабилитация — вот неоспоримые плюсы ангиохирургии, выгодно отличающие ее от общепринятых традиционных хирургических методик. А возможность проведения таких операций пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким риском не только самого хирургического лечения, но и анестезиологического пособия позволяет в полной мере решать необходимые диагностические или лечебные задачи.
Кроме того, в ряде клинических ситуаций до патологического очага можно добраться только эндоваскулярным способом. Возможность достижения самых удаленных участков организма стала доступна благодаря появлению уникальных рентгенохирургических инструментов и современных контрастных веществ, по своему составу схожих с кровью. Они задерживают рентгеновское излучение, визуализируя сосудистое русло, и позволяют точно определить положение инструментов внутри сосуда.
Необходимо подчеркнуть, что ключевая роль в ангиохирургии принадлежит лучевым методам исследования, как традиционному рентгеновскому излучению, так и эхографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Постоянное развитие новейшей медицинской техники благоприятствует внедрению в практику высокоскоростных и мультислайсовых КТ и МРТ-комплексов, а также внутрисосудистых ультразвуковых датчиков. Эти методы позволяют проводить 3D-ангиографию (артериографию, флебографию), дополняя первичную диагностическую карту трехмерными сканами просвета сосуда.
Кроме того, внедрение лучевых систем трехмерного изображения органов и сосудов в практическую хирургию и урологию доказывает, что в настоящее время для установления правильного диагноза и выполнения необходимого лечебного пособия клиницисту важна уже не пальпация, а именно визуализация.
В последние годы все отчетливее формируется новое высокотехнологичное направление в эндоваскулярной хирургии — ангиоурология и ангиоандрология. Так, доказана несомненная роль эндоваскулярной техники в окклюзии артерий почки и мочевого пузыря с гемостатической целью злокачественных новообразований. С успехом применяется эндоваскулярная окклюзия семенных вен в лечении варикоцеле, известны рекомендации по коррекции артериального приапизма. Появляются первые результаты применения методов эндоваскулярной хирургии в лечении васкулогенной эректильной дисфункции — стентирование пудендальных артерий, окклюзия патологических дренирующих вен. Все больший интерес отмечается к окклюзии артерий в лечении опухолей предстательной железы. Кроме того, все увереннее внедряются методы ангиохирургии в лечении сосудистых заболеваний мочеполовых органов у детей.
Необходимым условием для дальнейшего развития и внедрения в практику данного направления является объединение специалистов — уролога-андролога, имеющего опыт лучевой диагностики и лечения, и рентгенэндоваскулярного хирурга. Умение видеть зону операции в двух- и трехмерном лучевом изображении, понимание принципов чрескатетерной хирургии, знание свойств самих имплантируемых материалов обеспечат правильное и безопасное внедрение рентген-эндоваскулярной хирургии в данную специальность.
Мы считаем, что использование методов эндоваскулярной хирургии с диагностической и лечебной целью применительно к заболеваниям мужских мочеполовых органов имеет право называть данное направление «Ангиоандрология». Кроме того, мы убеждены в том, что рассматривать это направление следует шире, не ограничиваясь только техникой эндоваскулярного воздействия на патологический очаг. Не следует забывать и про открытые вмешательства на артериях и венах мужской генитоуринарной области, также соответствующих новому направлению — «Ангиоандрологии». Одним из дополнительных востребованных векторов этого направления будут технологии, объединяющие лучевую визуализацию и хирургическую методику, как эндоваскулярную, так и открытую (так называемые гибридные операции), когда открытым доступом мобилизуется сосуд для проведения последующего интралюминального этапа лечения.
Представленная работа как раз и посвящена освещению поступательного развития данного направления, с демонстрацией возможностей диагностики и лечения различных заболеваний мужских мочеполовых органов с помощью новейших лучевых методов исследования, а также эндоваскулярных и гибридных хирургических технологий.
BI-RADS после увеличивающей маммопластики: УЗИ очаговых изменений молочной железы
После увеличивающей маммопластики ультразвуковая картина молочной железы может существенно отличаться от исследования нативной железы. Помимо самого импланта, могут выявляться последствия липофилинга, участки липонекроза, жидкостные образования и другие очаговые изменения.
При этом наличие импланта не исключает развития обычных доброкачественных и злокачественных образований нативной ткани молочной железы. Поэтому задача врача ультразвуковой диагностики (УЗД) — не только оценить состояние эндопротеза, но и правильно интерпретировать обнаруженный очаг и определить дальнейшую тактику.
Для систематизации таких находок используется классификация BI-RADS. Рассмотрим три практических примера из руководства Е. П. Фисенко и Н. Н. Ветшевой «Руководство по ультразвуковому исследованию молочных желез до увеличивающей маммопластики и после неё».
BI-RADS 2: доброкачественные изменения
На первом примере показаны две ситуации после увеличивающей маммопластики.
У пациентки с силиконовым эндопротезом в нативной ткани молочной железы определяется простая киста. В другом случае после сочетания установки силиконового импланта и пластики жировым аутотрансплантатом в подкожной клетчатке выявляются небольшие округлые полостные образования, соответствующие кистозному типу липонекроза.
Обе находки расцениваются как доброкачественные и соответствуют категории BI-RADS 2.
Рис. 1. УЗИ молочных желез после увеличивающей маммопластики: простая киста и кистозные очаги липонекроза. BI-RADS 2.
BI-RADS 3: вероятно доброкачественное образование
Следующий пример показывает, почему при исследовании пациентки с имплантами необходимо отдельно оценивать собственную ткань каждой молочной железы.
В правой молочной железе на фоне неизменённого силиконового эндопротеза впервые выявлено гипоэхогенное образование горизонтальной ориентации с ровными чёткими контурами. Такая находка требует динамического наблюдения и относится к категории BI-RADS 3.
В левой молочной железе объёмных образований не выявлено; с учётом наличия эндопротеза авторы относят её к категории BI-RADS 2.
Таким образом, у одной пациентки категория BI-RADS может различаться для правой и левой молочной железы в зависимости от выявленных изменений.
Рис. 2. Впервые выявленное вероятно доброкачественное образование правой молочной железы после установки силиконовых эндопротезов. Правая молочная железа — BI-RADS 3, левая — BI-RADS 2.
BI-RADS 4c: подозрительное образование требует верификации
Наличие импланта не должно отвлекать внимание от изменений собственной ткани молочной железы.
В следующем клиническом примере в левой молочной железе определяется образование с неровными нечёткими контурами и неравномерно пониженной эхогенностью. Такая ультразвуковая картина уже не соответствует вероятно доброкачественной находке.
Авторы относят образование к категории BI-RADS 4c, то есть к изменениям с высокой степенью подозрения на злокачественный процесс. В такой ситуации требуется морфологическая верификация.
Рис. 3. Подозрительное образование левой молочной железы после увеличивающей маммопластики. Правая молочная железа — BI-RADS 2, левая — BI-RADS 4c.
Что важно учитывать при УЗИ после маммопластики
Эти примеры показывают, что после увеличивающей маммопластики врачу приходится одновременно оценивать несколько компонентов: состояние импланта, изменения после пластической операции и собственную ткань молочной железы.
Одни находки могут быть очевидно доброкачественными и соответствовать BI-RADS 2. Другие требуют динамического наблюдения как BI-RADS 3. При появлении подозрительных признаков наличие импланта не меняет главной задачи — своевременно определить категорию риска и направить пациентку на необходимое дообследование или морфологическую верификацию.
В руководстве Е. П. Фисенко и Н. Н. Ветшевой подробно рассматриваются все категории BI-RADS после различных видов увеличивающей маммопластики, изменения после липофилинга и применения других имплантационных материалов, осложнения маммопластики и многочисленные клинические примеры.
Полный материал, алгоритмы исследования и остальные ультразвуковые примеры представлены в книге «Руководство по ультразвуковому исследованию молочных желез до увеличивающей маммопластики и после неё» — Е. П. Фисенко, Н. Н. Ветшева.
Книга «Руководство по ультразвуковому исследованию молочных желез до увеличивающей маммопластики и после неё»
Авторы: Фисенко Е. П., Ветшева Н. Н.
Учебно-методическое пособие включает в себя разделы по методике ультразвукового исследования молочных желез пациенток до выполнения увеличивающей маммопластики и после нее, нормальной эхографической картине различных видов имплантатов молочных желез. В пособии также подробно изложены оригинальные исследования по диагностике осложнений гелевой пластики как оболочечными, так и безоболочечными имплантатами, с использованием традиционного серошкального B-режима и ультразвуковой допплерографии.
В учебно-методическом пособии представлены современные данные о стратификации очаговых изменений молочной железы по системе BI-RADS после выполнения пластических операций. В пособие включены контрольные вопросы, тестовые задания. Учебно-методическое пособие разработано в соответствии с профессиональными стандартами для врачей ультразвуковой диагностики (Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 19 марта 2019 г. № 161н «Об утверждении профессионального стандарта “Врач ультразвуковой диагностики”») и ФГОС ВО по специальности «ультразвуковая диагностика». Предназначено в качестве базового материала для клинических ординаторов и врачей в системе последипломного образования, а также может быть использовано студентами старших курсов лечебного и медико-профилактического факультетов высших медицинских учебных заведений.
Содержание книги "Руководство по ультразвуковому исследованию молочных желез до увеличивающей маммопластики и после неё" - Фисенко Е. П., Ветшева Н. Н.
1. Введение
2. Ультразвуковое исследование неизмененной нативной молочной железы
3. Ультразвуковая оценка силиконовых эндопротезов после увеличивающей маммопластики
4. Осложнения увеличивающей маммопластики силиконовыми эндопротезами, выявляемые при ультразвуковом исследовании
5. Осложнения увеличивающей инъекционной маммопластики, выявляемые при ультразвуковом исследовании
6. Оценка очаговых изменений ткани нативных молочных желез у пациенток после увеличивающей маммопластики по классификации BI-RADS
Предисловие к книге "Руководство по ультразвуковому исследованию молочных желез до увеличивающей маммопластики и после неё" - Фисенко Е. П., Ветшева Н. Н.
Целью данного учебно-методического пособия является систематизация существующей информации о возможностях современного ультразвукового исследования (УЗИ) молочных желез (МЖ) в норме, показаниях и проведении УЗИ после увеличивающей (аугментационной) маммопластики, освещение наиболее важных аспектов ультразвуковой диагностики ее осложнений.
Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с ФГОС ВО по специальности «ультразвуковая диагностика» для клинических ординаторов, а также может быть использовано студентами старших курсов лечебного, медико-профилактического факультетов высших медицинских учебных заведений.
Материал данного пособия направлен на развитие и совершенствование следующих профессиональных компетенций (ПК) врачей УЗ-диагностики в соответствии с задачами профессиональных стандартов:
готовность к определению у пациентов патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (ПК-5);
готовность к применению методов УЗ-диагностики и интерпретации их результатов (ПК-6);
готовность к ведению и лечению пациентов, нуждающихся в оказании хирургической медицинской помощи (ПК-7).
Отличительной особенностью данного пособия является обобщение накопленной информации из разных источников и практическая направленность, основанная на собственном опыте. В оформлении книги использованы как авторские эхограммы, схемы, так и рисунки из баз данных открытого доступа.
В лекции показана последовательность начальных этапов операции на открытом сердце и действия операционной сестры: обработка и изоляция операционного поля, разрез кожи и подкожной клетчатки, четыре способа стернотомии, обработка и разведение грудины, удаление тимуса, вскрытие и разведение перикарда, подшивание кожного электрода.
Этап операции 1. Обработка операционного поля, подготовка к операции
Действия операционной сестры: Поле обрабатывают раствором муравьиной кислоты, затем два раза йодом и один раз спиртом. Затем сверху и снизу кладут клеенки, наклеивают пленку.
После этого поле обкладывают стерильными пеленками — сначала снизу, затем сверху и по бокам — и фиксируют их цапками. Затем на дугу кладут боковые пеленки, подключают и фиксируют зажимами Микулича коагулятор, наружный отсос и дефибриллятор.
Далее: хирурги моют руки, сестра протирает операционное поле салфеткой, смоченной раствором муравьиной кислоты.
Этап операции 2. Разрез кожи и подкожной клетчатки
Хирургу: зажим Бильрота (3), ножницы, половинка нити АККИ № 25 для перевязки культи тимуса (2).
Этап операции 7. Вскрытие перикарда
Действия операционной сестры:
Хирургу: пинцет (2), ножницы (1), держалки — четыре половинки АККИ № 20 на иглодержателе (3) для подшивания перикарда к коже, если же держалки не подшиваются, то шесть держалок на москитах (4).
Книга «Руководство по операционному делу в кардиохирургии (типичные операции на открытом сердце)»
Авторы: Л. А. Бокерия, А. Ш. Караматова, М. М. Зеленикина
В книге обобщен накопленный в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН опыт в области операционного дела в кардиохирургии и описаны основные этапы типичных операций на открытом сердце.
Руководство предназначено для начинающих операционных сестер, учащихся высших и средних медицинских учебных заведений, а также может быть полезным для начинающих кардиохирургов.
Содержание книги «Руководство по операционному делу в кардиохирургии (типичные операции на открытом сердце)» — Л. А. Бокерия, А. Ш. Караматова, М. М. Зеленикина
Раздел I. Общие вопросы кардиохирургии. Стернотомия, подготовка больного к искусственному кровообращению, окончание искусственного кровообращения, закрытие раны грудной клетки.
Раздел II. Частные вопросы кардиохирургии Глава 1. Типичные операции, выполняемые при врожденных пороках сердца
Пластика вторичного дефекта межпредсердной перегородки
Пластика дефекта межжелудочковой перегородки
Коррекция частичной формы атриовентрикулярной коммуникации с пластикой первичного дефекта межпредсердной перегородки и передней створки митрального клапана
Радикальная коррекция полной формы атриовентрикулярной коммуникации двухзаплатным методом
Радикальная коррекция тетрады Фалло
Радикальная коррекция отхождения магистральных сосудов от правого желудочка
Операция Растелли
Анатомическая коррекция транспозиции магистральных артерий
Двунаправленный кавопульмональный анастомоз
Операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита при помощи протеза «Гор–Текс»
Глава 2. Типичные операции, выполняемые при приобретенных пороках сердца
Операции на митральном клапане сердца
Операции на трикуспидальном клапане сердца
Операции на аортальном клапане сердца
Имплантация в аортальную позицию алло- и ксенографта без каркаса
Аневризма восходящей аорты
Глава 3. Аортокоронарное шунтирование А. Взятие вен с голеней Б. Выделение внутренней грудной артерии В. Взятие лучевой артерии Г. Основной этап
Приложение. Подготовка биологического материала к имплантации (отдел медицинской биотехнологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН)
Основные хирургические инструменты, применяемые при операциях на открытом сердце
В лекции представлены основные хирургические инструменты с названиями и фото, применяемые при операциях на открытом сердце. Показаны общехирургические, сосудистые и коронарные инструменты: скальпели, пинцеты, ножницы, иглодержатели, крючки, аортальные лопатки, зажимы, диссекторы, коронарные бужи, перфоратор, бульдожка, клипатор и клипсы.
Книга "Руководство по операционному делу в кардиохирургии (типичные операции на открытом сердце)"
Авторы: Л. А. Бокерия, А. Ш. Караматова, М. М. Зеленикина
В книге обобщен накопленный в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН опыт в области операционного дела в кардиохирургии и описаны основные этапы типичных операций на открытом сердце.
Руководство предназначено для начинающих операционных сестер, учащихся высших и средних медицинских учебных заведений, а также может быть полезным для начинающих кардиохирургов.
Содержание книги "Руководство по операционному делу в кардиохирургии (типичные операции на открытом сердце)" — Л. А. Бокерия, А. Ш. Караматова, М. М. Зеленикина
Раздел I. Общие вопросы кардиохирургии. Стернотомия, подготовка больного к искусственному кровообращению, окончание искусственного кровообращения, закрытие раны грудной клетки.
Раздел II. Частные вопросы кардиохирургии Глава 1. Типичные операции, выполняемые при врожденных пороках сердца
Пластика вторичного дефекта межпредсердной перегородки
Пластика дефекта межжелудочковой перегородки
Коррекция частичной формы атриовентрикулярной коммуникации с пластикой первичного дефекта межпредсердной перегородки и передней створки митрального клапана
Радикальная коррекция полной формы атриовентрикулярной коммуникации двухзаплатным методом
Радикальная коррекция тетрады Фалло
Радикальная коррекция отхождения магистральных сосудов от правого желудочка
Операция Растелли
Анатомическая коррекция транспозиции магистральных артерий
Двунаправленный кавопульмональный анастомоз
Операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита при помощи протеза «Гор–Текс»
Глава 2. Типичные операции, выполняемые при приобретенных пороках сердца
Операции на митральном клапане сердца
Операции на трикуспидальном клапане сердца
Операции на аортальном клапане сердца
Имплантация в аортальную позицию алло- и ксенографта без каркаса
Аневризма восходящей аорты
Глава 3. Аортокоронарное шунтирование А. Взятие вен с голеней Б. Выделение внутренней грудной артерии В. Взятие лучевой артерии Г. Основной этап
Приложение. Подготовка биологического материала к имплантации (отдел медицинской биотехнологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН)
Как отличить СДВГ от обычной рассеянности у ребенка и помочь в нужную минуту?
Ребенок не успевает выполнить задание в классе, хотя знает материал. Он теряет тетради и школьные принадлежности, забывает поручения, не выполняет просьбу без повторных напоминаний. На уроке встает с места, разговаривает с одноклассниками, выкрикивает ответ, не дослушав вопрос, и отвлекается, не закончив начатую работу. В детском саду ему трудно дождаться своей очереди, соблюдать правила общей игры и оставаться с группой во время занятия.
Такие трудности могут быть проявлениями синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), но каждый из этих признаков по отдельности еще не означает, что у ребенка есть расстройство. Разберем, какая повторяющаяся картина характерна для СДВГ, чем она отличается от обычной детской подвижности и эпизодической рассеянности и как родители, врачи, учителя и тренеры могут помочь ребенку в конкретных ситуациях.
Плохая успеваемость, отказ идти в детский сад или школу и частые конфликты сами по себе не являются симптомами СДВГ. Это возможные последствия и повод разобраться, что именно происходит. Ребенок не понимает материал или понимает, но не успевает закончить работу? Не знает правила или вспоминает о нем уже после поступка? Не хочет выполнять просьбу или начинает ее выполнять, отвлекается и забывает первоначальную цель? Ответы на эти вопросы помогают увидеть не ярлык, а реальную трудность ребенка.
С какого возраста следует обращать внимание на признаки СДВГ?
Поведение ребенка сравнивают не с требованиями взрослого, а с возможностями его ровесников. Трехлетнему ребенку естественно быстро менять занятия и нуждаться в постоянной помощи. В четыре-пять лет уже можно наблюдать, способен ли он хотя бы непродолжительное время участвовать в общей игре, дослушивать короткую просьбу, дожидаться очереди и завершать простое поручение. Американская академия педиатрии рекомендует проводить обследование при подозрении на СДВГ в возрасте от 4 до 18 лет, если невнимательность, гиперактивность или импульсивность сопровождаются учебными либо поведенческими проблемами. Этот возрастной диапазон определяет возможность обследования и лечения, но не означает, что позднее выявление равноценно ранней помощи.
Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) — профессиональная медицинская организация, основанная в 1930 году педиатрами для разработки рекомендаций и защиты здоровья детей. Академия объединяет около 67 000 педиатров и специалистов детской медицины. Это не учебное заведение: ее клинические рекомендации и профессиональные материалы готовят врачи и экспертные рабочие группы.
В 4–5 лет первыми трудность обычно видят родители и воспитатели. Поводом обратиться к врачу становится не обычная дошкольная подвижность, а постоянная невозможность оставаться с группой, участвовать в коротком организованном занятии, выполнять простые правила игры или избегать опасных действий даже при помощи взрослого.
В 6–11 лет линия симптомов становится заметнее из-за школьных требований. Ребенок может понимать материал, но не записывать домашнее задание, терять принадлежности, пропускать часть инструкции, не заканчивать работу и вставать во время урока. Это главное время для формирования учебных, бытовых и поведенческих навыков, пока постоянная зависимость от напоминаний, избегание сложных заданий и убеждение «у меня все равно не получится» еще не успели закрепиться.
К началу подросткового возраста помощь обычно становится сложнее. Если трудности долго объясняли ленью или непослушанием, ребенок уже может накопить школьные пробелы, конфликты, привычку откладывать работу и неуверенность в своих возможностях. После 12 лет работа не прекращается, но ее задачи меняются: необходимо не только уменьшать симптомы, но и восстанавливать пропущенные навыки, учить подростка самостоятельно планировать дела, оценивать последствия и пользоваться выбранными способами помощи. Подросток должен участвовать в определении целей, иначе внешние правила останутся только контролем взрослых.
Чем раньше родители, воспитатели и учителя увидят повторяющуюся линию симптомов, тем меньше вторичных проблем успеет сформироваться. Не следует ждать подросткового возраста в надежде, что выраженные трудности исчезнут сами.
Родителям не требуется самостоятельно ставить диагноз. Их задача — заметить повторяющуюся картину и принести врачу конкретные примеры: что именно ребенок забывает, сколько раз приходится напоминать, где еще это происходит и к каким последствиям приводит. Если выраженные трудности появились раньше четырех лет, ребенок совершает опасные действия или есть вопросы к его общему развитию, ждать школьного возраста не нужно — следует обратиться к педиатру.
Что такое СДВГ?
СДВГ — расстройство нейроразвития, при котором ребенку значительно труднее, чем большинству его ровесников, управлять вниманием, двигательной активностью и импульсивными реакциями. Эти трудности возникают в детстве, сохраняются продолжительное время, повторяются в разных жизненных ситуациях и мешают обучению, отношениям, повседневной самостоятельности или безопасности.
СДВГ не означает, что у ребенка вообще нет внимания или что он не способен учиться. Ребенок может быть сообразительным, обладать хорошей памятью, быстро понимать объяснение и находить нестандартные решения. Проблема обнаруживается тогда, когда ему нужно без постоянного контроля взрослого направить внимание на необходимую задачу, удержать ее цель, остановить постороннее действие и довести работу до результата.
В клиническом плане это называют недостаточной для возраста саморегуляцией. Для ребенка саморегуляция означает вполне конкретные действия: дождаться окончания вопроса, прежде чем ответить; не побежать за мячом на дорогу; удержать поручение до его завершения; вернуться к задаче после отвлечения; говорить тише и оставаться на месте, когда этого требует ситуация.
Ни один из этих признаков по отдельности не доказывает наличие СДВГ. Все дети иногда забывают поручения, разговаривают на занятии, торопятся с ответом или не хотят продолжать скучную работу. О расстройстве говорят только при повторяющемся сочетании симптомов, которое не соответствует возрасту и приводит к заметным последствиям.
Как увидеть линию симптомов?
Не отдельный случай, а повторяющаяся закономерность. Ребенок не один раз забыл тетрадь, а регулярно теряет и забывает необходимые вещи. Не однажды не закончил упражнение, а оставляет незавершенными задания по разным предметам. Не случайно перебил взрослого, а постоянно отвечает до окончания вопроса и вмешивается в разговоры.
Не одна ситуация, а разные условия. На уроке ребенок теряет инструкцию, дома забывает последовательность поручения, на тренировке отвлекается от своей задачи и начинает следить за другими участниками. Проявления могут быть неодинаково заметны, но общая трудность сохраняется: без внешнего напоминания ребенку сложно удержать цель и управлять следующим действием.
Не отсутствие способностей, а нестабильное их использование. Ребенок может правильно решить задачу рядом с родителем и ошибиться в самостоятельной работе. Может знать шахматную позицию, но сделать поспешный ход после разговора с соседом. Может выучить правило поведения, но не вспомнить его в момент конфликта.
Не просто неудобство для взрослых, а последствия для ребенка. Он не успевает выполнить знакомую работу, получает оценки ниже уровня знаний, ежедневно зависит от контроля родителей, постоянно слышит замечания, ссорится со сверстниками или совершает опасные поступки. Медицинское выражение «нарушение функционирования» обозначает именно эти конкретные потери.
Не временный период, а продолжительное состояние. Симптомы регулярно наблюдаются не менее шести месяцев, а несколько проявлений возникли до 12-летнего возраста. Это позволяет отличить длительную закономерность от кратковременной рассеянности после болезни, переутомления или значительного изменения условий жизни.
Как проявляется невнимательность?
Невнимательность при СДВГ проявляется не только тем, что ребенок смотрит в окно. Главная трудность состоит в потере цели и последовательности деятельности. Ребенок начинает задание, но после отвлечения не возвращается к нему самостоятельно. Он может продолжать сидеть над тетрадью, однако фактически уже не выполнять работу.
Учитель дает общую инструкцию классу: открыть учебник, прочитать правило и выполнить два упражнения. Ребенок открывает учебник, замечает рисунок, обращается к соседу и через минуту уже не помнит, какие упражнения были заданы. Он не обязательно отказывается работать и может искренне удивиться, обнаружив, что остальные дети уже начали.
При письменной работе появляются случайные пропуски и замены. Ребенок не дочитывает условие, пропускает часть задания, теряет строку, забывает знак или не проверяет ответ. На следующей работе он способен правильно выполнить то, в чем прежде ошибся, но допустить другую невнимательную ошибку.
В быту ребенок слышит просьбу положить в портфель дневник, тетрадь и пенал, но приносит только один предмет. По дороге он замечает игрушку или начинает разговор и первоначальное поручение исчезает из текущего плана. Повторение просьбы помогает на несколько минут, поэтому взрослому приходится постоянно напоминать, что делать дальше.
С возрастом содержание проблемы меняется. Младший школьник теряет карандаши и забывает домашние задания. Подросток пропускает сроки, неправильно оценивает время, начинает подготовку вечером перед сдачей, не может организовать большой проект и забывает договоренности.
Как проявляются гиперактивность и импульсивность?
Гиперактивность — не плохая координация и не невозможность физически остановиться. Это двигательная активность, чрезмерная для возраста и конкретной ситуации. На перемене бег уместен, а во время объяснения учителя ребенок должен хотя бы относительно спокойно находиться на месте и следить за происходящим.
Дошкольник с выраженной гиперактивностью непрерывно меняет занятие, залезает в опасные места, хватает предметы и с трудом участвует в спокойной совместной игре. Школьник ерзает, раскачивается, встает без необходимости, трогает соседние предметы, много и громко говорит. У подростка заметная двигательная расторможенность может уменьшиться и смениться внутренним беспокойством, нетерпеливостью и постоянной потребностью чем-либо заниматься.
Импульсивность означает, что действие начинается раньше, чем ребенок успевает оценить ситуацию и последствия. Он выкрикивает ответ до окончания вопроса, вмешивается в игру, хватает предмет, толкает в ответ на случайное прикосновение или бежит за мячом, не посмотрев на дорогу.
Требование «просто остановись и подумай» не всегда срабатывает, потому что проблема возникает именно до этапа обдумывания. Ребенку необходимо помочь создать короткую паузу между первым побуждением и действием и научить пользоваться этой паузой в конкретных ситуациях.
Способности ребенка и трудности внимания могут сочетаться
Ребенок с трудностями внимания может хорошо играть в шахматы, быстро понимать правила и находить сильные решения. При этом он способен проиграть не из-за отсутствия шахматных способностей, а потому, что в решающий момент начал разговаривать, следить за соседней доской и перестал анализировать собственную позицию.
Один такой случай не означает СДВГ. Возможно, ребенку тяжело долго сидеть, партия оказалась слишком продолжительной, рядом находились разговорчивые дети или занятие было плохо организовано. Если рассеянность возникает только во время шахмат, оснований переносить ее на всю жизнь ребенка нет.
Сначала необходимо установить, когда именно ребенок теряет задачу. Отвлекается ли он после долгого ожидания хода соперника? Начинает ли разговаривать после собственной ошибки? Улучшается ли результат, если рядом нет других детей? Нуждается ли он в таких же частых напоминаниях на уроках и дома?
Совет подкладывать руки под бедра может временно подавить внешнее движение, но не возвращает внимание к шахматной позиции и не обучает ребенка управлять им. Если человек сам использует такой прием как условный сигнал, это его личная уловка, а не способ лечения. Принудительно удерживать ребенка неподвижным вместо анализа причины отвлечения неправильно.
Тренер может рассадить разговаривающих участников, предусмотреть движение до начала партии и между партиями, договориться о коротком нейтральном сигнале для возвращения к доске. Перед ходом ребенку предлагают одну и ту же проверку: «Чем угрожает соперник? Какие у меня варианты? Что произойдет после выбранного хода?» После партии обсуждают не только шахматную ошибку, но и момент потери внимания.
Если подобная картина повторяется в школе, дома, на тренировках и при выполнении повседневных поручений, ребенок знает правила, но регулярно теряет цель и без помощи взрослого не возвращается к ней, это уже часть общей линии симптомов, которую следует обсудить со специалистом.
Что обозначают медицинские термины?
Тормозный контроль — способность создать паузу перед действием. В жизни ребенка это означает дослушать вопрос, не выкрикнуть первый ответ, посмотреть на дорогу перед переходом, не ударить сразу после толчка и проверить ход перед тем, как передвинуть шахматную фигуру.
Рабочая память — способность ненадолго удерживать цель и последовательность действий. Она нужна, чтобы выполнить просьбу из нескольких пунктов, помнить условие во время решения задачи и вернуться к прерванному действию.
Произвольное внимание — способность направлять внимание не только туда, где ярко и интересно, но и на то, что необходимо сделать сейчас. Оно требуется на уроке, при выполнении домашней работы, в разговоре, игре по правилам и обычных поручениях.
Исполнительные функции — общее название процессов, позволяющих поставить цель, составить план, начать работу, удерживать последовательность, контролировать время, проверять результат и исправлять ошибку. Этот термин объединяет наблюдаемые трудности, но не должен заменять их описание.
Профиль ребенка индивидуален: у одного сильнее выражена импульсивность, у другого — потеря инструкции и неорганизованность. Нарушение отдельной функции не является самостоятельным доказательством СДВГ.
Не СДВГ ли это, а нарушение режима?
До того как объяснять поведение ребенка СДВГ, необходимо проверить, как он спит, отдыхает и проводит день. Недостаток сна способен усиливать рассеянность, раздражительность, импульсивность и двигательную активность. Ребенок, который поздно лег, несколько раз просыпался или спал слишком мало, на следующий день хуже слушает инструкцию, чаще ошибается и труднее переносит ожидание.
Рекомендуемая общая продолжительность сна составляет 10–13 часов в сутки для детей 3–5 лет с учетом дневного сна, 9–12 часов для детей 6–12 лет и 8–10 часов для подростков 13–17 лет. Важна не только продолжительность, но и устойчивый режим: примерно одинаковое время подъема и отхода ко сну, спокойное завершение дня и ограничение экранов перед сном.
Дневной сон требуется не всем детям одинаково. Дошкольник может нуждаться в полноценном сне, а школьнику иногда достаточно спокойного отдыха без телефона, телевизора и компьютерной игры. Поздний и продолжительный дневной сон не должен сдвигать ночное укладывание на глубокую ночь.
Полезно в течение одной-двух недель записывать время сна и подъема, ночные пробуждения, использование телефона вечером и поведение на следующий день. Отдельного внимания требуют постоянный храп, остановки дыхания во сне, очень трудное засыпание, частые пробуждения и выраженная дневная сонливость. Нормализация режима может заметно улучшить поведение, но сама по себе не исключает СДВГ, если стойкая линия симптомов сохраняется в разных условиях.
Как устанавливают диагноз?
Диагноз нельзя поставить по одному разговору во время шахматной партии, одной плохой контрольной или одному тесту. Врач собирает историю развития и выясняет, как ребенок ведет себя в разных условиях, когда появились трудности и к каким последствиям они приводят.
Сведения получают от родителей, самого ребенка или подростка и педагогов. Важно не только поставить отметку напротив признака, но и привести конкретные примеры: какое поручение ребенок не выполнил, сколько помощи ему потребовалось, что произошло в классе, как это повлияло на учебу и отношения.
Современные критерии требуют, чтобы симптомы сохранялись не менее шести месяцев, несколько проявлений присутствовали до 12 лет, наблюдались как минимум в двух жизненных условиях и действительно мешали функционированию. Для ребенка младше 17 лет DSM-5-TR предусматривает не менее шести симптомов как минимум в одной из двух групп — невнимательности или гиперактивности и импульсивности; с 17 лет порог снижается до пяти.
Для сбора сведений из разных жизненных условий применяют стандартизированные шкалы оценки поведения. Это не задания, которые ребенок должен выполнить правильно или неправильно, и не самостоятельные онлайн-тесты для постановки диагноза. В анкетах родители и педагоги отмечают, как часто они наблюдают определенное поведение ребенка дома и в школе; некоторые шкалы предусматривают также самоотчет ребенка или подростка. Заполненные формы передают врачу или психологу, который сопоставляет результаты с возрастом ребенка, конкретными примерами, историей развития и последствиями симптомов.
Шкалы, применяемые при обследовании ребенка с подозрением на СДВГ
Название шкалы (опросника)
Возраст
Кто заполняет
Что оценивает
Для чего применяется
Доступность и ограничения
Vanderbilt
Первоначально разработана преимущественно для детей 6–12 лет
Отдельные формы заполняют родитель и учитель
18 основных симптомов СДВГ, их влияние на учебу, выполнение заданий, организованность и отношения; возможные сопутствующие эмоциональные и поведенческие трудности
Для первоначальной оценки проявлений дома и в школе и последующего наблюдения за изменениями
Формы находятся в открытом доступе. Результат не заменяет врачебного обследования
SNAP-IV
Дети и подростки; возрастные границы зависят от применяемой версии и нормативов
Родители и педагоги
В версии из 18 пунктов — невнимательность, гиперактивность и импульсивность; в версии из 26 пунктов дополнительно — признаки оппозиционного поведения
Для количественной оценки выраженности симптомов и сравнения повторных результатов
Форма доступна, но сама по себе недостаточно описывает, насколько симптомы мешают учебе и повседневной жизни
Conners 4
6–18 лет для форм родителей и учителей; 8–18 лет для самоотчета
Родители, педагоги и сам ребенок или подросток в соответствующем возрасте
Симптомы СДВГ, их влияние на учебу, отношения и семейную жизнь, а также сопутствующие эмоциональные и поведенческие трудности; предусмотрена проверка согласованности ответов
Для развернутой профессиональной оценки и сопоставления сведений от нескольких наблюдателей
Отдельные варианты для детей 5–10 лет и подростков 11–17 лет
Домашнюю форму заполняют родители, школьную — педагоги
18 симптомов СДВГ и шесть областей возможных последствий: отношения с родителями или учителями, отношения со сверстниками, учеба, поведение, домашние задания и самооценка
Для исходной оценки, сравнения поведения дома и в школе и наблюдения за результатами помощи
Профессиональная коммерческая методика; интерпретация проводится с учетом возрастных нормативов
Как используется шкала Vanderbilt?
Vanderbilt — это не тест, который ребенок выполняет за столом, и не анкета для самостоятельной постановки диагноза. Первоначальная оценка состоит из двух отдельных форм. Одну заполняет родитель или другой взрослый, постоянно наблюдающий ребенка дома. Вторую независимо заполняет учитель, который видит ребенка во время уроков, самостоятельной работы и общения с одноклассниками. Формы передают врачу, проводящему обследование. Отправлять заполненные анкеты в Американскую академию педиатрии или разработчикам шкалы не нужно.
В первых 18 пунктах родитель и учитель оценивают частоту основных проявлений невнимательности, гиперактивности и импульсивности: «никогда», «иногда», «часто» или «очень часто». Отдельная часть посвящена не симптомам, а их последствиям: чтению, математике, письменной речи, выполнению заданий, организованности и отношениям с окружающими.
Для предварительного выявления невнимательного или гиперактивно-импульсивного варианта учитывают не менее шести из девяти соответствующих симптомов, отмеченных как возникающие часто или очень часто. Одновременно должно присутствовать хотя бы одно заметное нарушение учебы, поведения или отношений. Подсчет баллов не заменяет врачебного обследования: необходимо сопоставить сведения родителей и учителя, возраст ребенка, время появления трудностей и их последствия.
Для наблюдения за результатами существуют сокращенные повторные формы Vanderbilt. Родитель и учитель заполняют их после начала помощи или изменения лечения. Сравнивают не только общее количество симптомов, но и выполнение заданий, организованность, отношения и возможные нежелательные реакции на лекарственные препараты. Благодаря этому можно проверить, действительно ли ребенку стало легче учиться и действовать самостоятельно, а не ограничиваться впечатлением, что он стал тише.
Как используется шкала SNAP-IV?
Название SNAP образовано от фамилий разработчиков — Swanson, Nolan и Pelham. В распространенной версии SNAP-IV из 18 пунктов первые девять вопросов относятся к невнимательности, следующие девять — к гиперактивности и импульсивности. В расширенной версии из 26 пунктов добавлены восемь вопросов о проявлениях оппозиционного поведения.
Родитель и учитель независимо оценивают каждый признак по четырехбалльной шкале: «совсем нет», «немного», «довольно сильно» или «очень сильно». Затем отдельно подсчитывают средние или суммарные показатели невнимательности и гиперактивности с импульсивностью. Повторное заполнение позволяет увидеть, уменьшается ли выраженность наблюдаемых проявлений.
SNAP-IV помогает описать частоту симптомов, но не дает полного ответа на вопрос, насколько они мешают конкретному ребенку. Поэтому врачу все равно нужны примеры последствий: неоконченные задания, потерянные вещи, постоянные конфликты, опасные действия или необходимость непрерывного контроля взрослого. Высокий показатель SNAP-IV не равен готовому диагнозу.
Как используется шкала Conners 4?
Conners 4 — современная версия семейства шкал Коннерса, предназначенная для профессионального обследования детей и подростков. Предыдущая версия называлась Conners 3. Для ребенка 6–18 лет предусмотрены отдельные формы родителей и педагогов, а с 8 лет — форма самоотчета, в которой ребенок или подросток описывает собственные трудности.
Шкала рассматривает более широкий круг вопросов, чем краткие опросники: проявления невнимательности, гиперактивности и импульсивности, влияние трудностей на учебу, отношения и семейную жизнь, эмоциональные и поведенческие проблемы. Специальные показатели помогают заметить противоречивые, случайные или чрезмерно отрицательные ответы. Это важно, потому что сведения родителя, учителя и самого ребенка могут различаться.
Conners 4 является лицензированной коммерческой методикой. Формы, нормативные таблицы и компьютерная обработка предназначены для специалистов. Родителю не требуется самостоятельно покупать опросник или пытаться расшифровывать результат: если специалист применяет эту шкалу, он должен объяснить, кто заполняет формы, какие показатели получены и как они соотносятся с реальными трудностями ребенка.
Как используется ADHD Rating Scale-5?
ADHD Rating Scale-5 содержит 18 пунктов, соответствующих основным проявлениям невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Существуют домашняя форма для родителей и школьная форма для педагогов. Для детей 5–10 лет и подростков 11–17 лет используются отдельные возрастные варианты с примерами поведения, соответствующими их повседневной жизни.
В отличие от простого подсчета симптомов, шкала дополнительно оценивает области, в которых возникают последствия: отношения с родителями или учителями, отношения со сверстниками, учебу, поведение, выполнение домашних заданий и самооценку. Это помогает отличить наличие отдельных признаков от ситуации, в которой они действительно нарушают жизнь ребенка.
ADHD Rating Scale-5 является профессиональной методикой с возрастными нормативами. Ее применяют для первоначальной оценки и повторного наблюдения. Результаты домашней и школьной форм могут различаться: это не обязательно означает, что кто-то из взрослых ошибается. Ребенок находится в разных условиях, а задача специалиста — выяснить причину расхождения.
Ни одна из перечисленных шкал не должна использоваться изолированно. Ее результат отвечает на вопрос, какие проявления и как часто замечает конкретный наблюдатель, но не устанавливает причину этих проявлений. Диагностическое заключение делает специалист после беседы, анализа развития ребенка, сведений из нескольких жизненных условий и оценки последствий.
Подробная дифференциальная диагностика выходит за рамки этой лекции. Врач обязан оценить, не объясняются ли наблюдаемые трудности другим состоянием и нет ли у ребенка сопутствующих расстройств, которые требуют отдельной помощи.
Что действительно помогает?
Помощь начинается не с требования «сосредоточься», а с проверки условий. Понял ли ребенок задание? Записал ли его? Не устал ли он? Не мешают ли телевизор, телефон, разговоры и неудобное рабочее место? Исправны ли принадлежности и оборудование? Взрослому важно не принять техническую, учебную или организационную трудность за лень и непослушание.
Результат помощи оценивают по конкретным изменениям: ребенок чаще записывает домашнее задание, начинает работу в установленное время, заканчивает согласованный объем, возвращается после отвлечения, реже теряет вещи, безопаснее ведет себя на улице и нуждается в меньшем числе напоминаний.
В дошкольном возрасте помощь начинают с одного простого действия. Например, перед прогулкой мама просит пятилетнего ребенка убрать конструктор, чтобы на детали никто не наступил, и после этого идти одеваться. Ребенок начинает собирать детали, замечает машинку и уходит играть. Мама возвращает его к незавершенному делу: «Сейчас мы заканчиваем собирать конструктор. Что ты должен сделать перед прогулкой?» После выполнения они вместе проверяют пол и идут одеваться.
В течение нескольких дней повторяется одна и та же последовательность. Когда ребенок научился убирать конструктор после одного напоминания, мама перестает стоять рядом. Затем добавляется второе действие: убрать конструктор и принести из прихожей шапку. Помощь уменьшают только после того, как предыдущий шаг ребенок выполняет самостоятельно. Так родитель видит не общее впечатление «стал послушнее», а конкретный результат.
В школьном возрасте домашняя помощь должна сочетаться с организацией учебы и взаимодействием со школой. Родителю и учителю важно договориться не о том, что ребенок «будет вести себя хорошо», а о наблюдаемом результате: записывать задание в дневник, оставаться на месте во время объяснения, выполнять определенный объем работы и проверять типичные ошибки.
В подростковом возрасте готовые правила постепенно заменяют совместными договоренностями. Подросток участвует в выборе календаря, напоминаний и порядка работы, но договоренность остается проверяемой: задание записано, срок известен, этап выполнен, результат предъявлен.
Поощрение является частью поведенческой помощи. Его дают не за общую оценку «молодец» и не за пятерку, а за конкретное действие: самостоятельно записал задание, вовремя сел за уроки, вернулся к работе после напоминания, собрал сумку по списку. Для маленького ребенка поощрение должно следовать сразу; школьнику можно начислять жетоны или баллы, которые обмениваются на заранее выбранное занятие или привилегию. Когда навык становится устойчивым, награду постепенно сокращают.
Физическая активность необходима для здоровья и может улучшать самочувствие, поведение и отдельные когнитивные показатели. Секция, прогулки, плавание или велосипед помогают организовать день и дают ребенку опыт соблюдения правил. Однако спорт не является способом просто «выплеснуть лишнюю энергию» и не заменяет обследование и лечение при выраженных симптомах.
Нужны ли ребенку лекарственные препараты?
Лекарственная терапия является одним из методов лечения подтвержденного СДВГ, но назначается не по одному случаю непослушания и не для того, чтобы сделать ребенка тихим. Врач оценивает возраст, выраженность симптомов, последствия дома и в школе, сопутствующие состояния и результат уже проведенных изменений режима и поведения.
Рекомендации различаются по возрастным границам. По рекомендациям Американской академии педиатрии для детей с 4 лет до достижения 6-летнего возраста первой линией являются обучение родителей управлению поведением и поведенческие вмешательства в детском саду или классе, если они доступны. Метилфенидат может быть рассмотрен врачом, если такие вмешательства не дали существенного улучшения и у ребенка сохраняются серьезные проблемы. По рекомендациям NICE детям младше 5 лет лекарственную терапию СДВГ не назначают без второго заключения специалиста, имеющего опыт лечения СДВГ у детей этого возраста. Для детей школьного возраста лекарственная терапия может быть включена в общий план, если подтвержденный СДВГ продолжает заметно мешать учебе, отношениям или безопасности.
Что представляет собой атомоксетин? Атомоксетин — рецептурный препарат для лечения СДВГ у детей с 6 лет, подростков и взрослых. Он является высокоселективным ингибитором пресинаптических переносчиков норадреналина, не относится к психостимуляторам и не является производным амфетамина.
В России «Атомоксетин Канон» имеет действующее регистрационное удостоверение и выпускается в капсулах по 10, 18, 25, 40 и 60 мг. Препарат принимают внутрь независимо от еды или во время приема пищи, обычно один раз в сутки утром. При возникновении нежелательных явлений врач может разделить суточную дозу на утренний прием и прием поздно днем либо рано вечером.
Дети и подростки с массой тела до 70 кг. Указанная в инструкции начальная суточная доза составляет приблизительно 0,5 мг/кг. Повышение до терапевтической дозы около 1,2 мг/кг проводят не раньше чем через три дня. При недостаточном результате увеличение до максимальной дозы рассматривают не раньше чем через 2–4 недели после начала лечения. Максимальная суточная доза составляет 1,8 мг/кг, но не более 120 мг.
Дети и подростки с массой тела более 70 кг. Начальная доза составляет 40 мг в сутки. Повышение до терапевтической дозы около 80 мг проводят не раньше чем через три дня. При недостаточном результате суточную дозу можно увеличить до максимальных 120 мг не раньше чем через 2–4 недели после начала лечения.
Приведенные дозы воспроизводят сведения инструкции и не предназначены для самостоятельного назначения препарата или изменения дозировки. Конкретную схему определяет врач с учетом состояния ребенка, сопутствующих заболеваний, других лекарств и переносимости лечения.
Что оценивают во время лечения? До начала приема определяют конкретные цели: например, ребенок станет заканчивать больше заданий, реже покидать место, меньше совершать опасных импульсивных действий или обходиться меньшим числом напоминаний. Во время лечения контролируют артериальное давление и частоту пульса, аппетит, массу тела, рост, сон, настроение и необычные изменения поведения. Сведения желательно получать не только от родителей, но и от учителя, а у подростка — также от него самого.
К наиболее значимым нежелательным реакциям относятся снижение аппетита, тошнота, боли в животе, сухость во рту, бессонница либо сонливость, головокружение, сердцебиение, тахикардия и снижение массы тела. Родителям необходимо без промедления сообщить врачу о появлении суицидальных мыслей, резкой враждебности или агрессивности, необычного возбуждения, галлюцинаций, обмороков, выраженного сердцебиения, желтушности кожи или других признаков нарушения функции печени.
Противопоказания и важные взаимодействия. Атомоксетин противопоказан при одновременном применении ингибиторов моноаминоксидазы, закрытоугольной глаукоме и повышенной чувствительности к препарату. Между приемом атомоксетина и ингибитора моноаминоксидазы необходим интервал не менее двух недель. Осторожность требуется при артериальной гипертензии, тахикардии, сердечно-сосудистых заболеваниях, нарушении мозгового кровообращения и склонности к снижению артериального давления. При одновременном применении лекарств, подавляющих изофермент CYP2D6, повышение дозы проводят особенно медленно.
Цель лекарственной терапии — не внешняя заторможенность и не удобство для взрослых, а уменьшение симптомов, мешающих ребенку учиться, общаться, соблюдать безопасность и использовать собственные способности. Препарат не научит записывать домашнее задание, собирать портфель и решать пропущенные учебные темы — эти навыки необходимо формировать отдельно.
Препараты пустырника и валерианы не относятся к средствам лечения СДВГ. В зависимости от конкретной лекарственной формы они могут иметь разные показания и возрастные ограничения. Их седативное действие иногда уменьшает возбудимость, но может сопровождаться сонливостью и снижением скорости психомоторных реакций. Если ребенок тревожен, плохо засыпает или чрезмерно возбужден, врач отдельно выясняет причину этих проявлений и решает, требуется ли такое средство. Самостоятельно заменять им диагностику и лечение СДВГ нельзя.
Что делать при конкретных трудностях?
Ниже приведены практические примеры применения общих принципов помощи ребенку в домашних и учебных ситуациях. Они показывают, как постепенно перейти от совместного выполнения задания к самостоятельной работе и проверке результата.
Ребенок не записывает или не начинает выполнять домашнее задание. Работа должна начинаться еще в школе: ребенок записывает задание в дневник и перед уходом проверяет, по всем ли предметам оно указано. На первом этапе эту запись контролирует учитель или родитель, затем контроль постепенно передают ребенку. Дома после установленного времени отдыха и еды он открывает дневник, готовит принадлежности только для первого предмета и убирает телефон. Обычно сначала выполняют наиболее трудное задание, например математику, пока ребенок не устал; более легкое чтение оставляют на последующую часть работы. Порядок устанавливают заранее, а не определяют заново каждый вечер вопросом «С чего тебе легче начать?».
Ребенок забывает поручение по дороге. Одного объяснения, зачем нужна вода для цветов, недостаточно. Сначала взрослый дает одно короткое поручение и просит ребенка повторить его: «Что ты сейчас принесешь?» После выполнения сразу отмечает результат. Если поручения регулярно забываются из-за работающего телевизора, первые тренировки проводят без этого отвлекающего фактора. После нескольких успешных повторений телевизор может оставаться включенным, а позднее к поручению добавляют второе действие. Так постепенно тренируется способность удерживать цель, а не только подчиняться повторной команде.
Заучивание стихотворений развивает память на конкретный материал, но не заменяет тренировку бытового поручения. Чтобы ребенок научился помнить действие в нужный момент, необходимо упражнять именно такую ситуацию: услышать просьбу, повторить ее, выполнить и проверить результат.
Ребенок не может самостоятельно собрать вещи. Для секции или бассейна составляют короткий список: плавки, шапочка, очки, полотенце, сменная обувь. Вначале ребенок собирает сумку вместе со взрослым. Затем собирает сам, а взрослый проверяет итог. Следующий этап — ребенок сам сверяет содержимое со списком, а взрослый только убеждается, что сумка готова. Такой навык формируется на реальном деле, результат которого ребенок понимает: без плавок и полотенца занятие не состоится.
Ребенок понимает тему только рядом с родителем. Помощь строят так, чтобы каждое объяснение заканчивалось самостоятельной попыткой. Например, взрослый вместе с ребенком разбирает одну математическую задачу и показывает, как выделить известные данные и вопрос. Вторую похожую задачу ребенок решает с одной допустимой подсказкой. Третью — самостоятельно. На следующий день после нового материала ему дают одну короткую задачу вчерашнего типа. Если она решена без помощи, навык сохранился. Если ребенок снова затруднился, проводят короткий разбор и дают еще один аналог, но не заставляют многократно выполнять однообразные задания до переутомления.
Тот же принцип применим к русскому языку. Взрослый показывает правило на одном слове, следующее слово ребенок разбирает с подсказкой, затем выполняет короткое упражнение самостоятельно. На следующий день одно задание со старой орфограммой добавляют к новому материалу. Цель — не постоянное присутствие родителя рядом, а постепенное достижение самостоятельного и правильного выполнения конкретного навыка.
Ребенок допускает случайные ошибки, хотя знает материал. Слова «будь внимательнее» не указывают, что проверять. После нескольких работ определяют два-три типичных сбоя: ребенок пропускает пример, неверно переписывает знак, не записывает ответ. Перед сдачей работы он проверяет только эти пункты. Когда один тип ошибки исчезает, его заменяют следующим. Проверка должна быть короткой и одинаковой, чтобы ребенок действительно мог ею пользоваться.
Ребенок отвлекается на разговоры в классе. Его сажают ближе к учителю, дальше от двери, окна и постоянно разговаривающих одноклассников. Детей, которые взаимно отвлекают друг друга, рассаживают. Рядом может сидеть спокойный и ответственный ученик, но на него нельзя перекладывать обязанности взрослого. Учитель во время самостоятельной работы коротко проверяет, открыл ли ребенок нужное упражнение и начал ли его выполнять. Если удается заранее договориться о понятном жесте или указании на тетрадь, такой сигнал используют без публичного замечания.
Ребенок регулярно встает и ходит во время урока. Здесь важно оценить масштаб проблемы. Если он поднялся после продолжительной работы, может помочь более короткий учебный отрезок и движение на перемене. Если ребенок почти на каждом уроке покидает место, мешает классу, выбегает из кабинета или совершает опасные действия, поручение вытереть доску проблему не решит. Родителям и учителю необходимо зафиксировать, когда это происходит, и обратиться за медицинской оценкой. Изменение места, короткие задания и допустимые поручения с движением могут входить в план помощи, но не заменяют диагностику.
Ребенок не возвращается к урокам после компьютерной игры. Компьютер в таком случае не используют как короткий перерыв. Доступ к игре становится заранее оговоренной привилегией после выполнения и проверки согласованного объема работы. Правило сообщают до начала занятий: сначала математика и русский язык, затем компьютер. Если ребенок ошибся в задаче, ошибку разбирают и исправляют; лишать игры только за неправильный ответ нельзя. Последствие связывают с соблюдением договоренности, а не с уровнем способностей.
Как понять, что ребенок становится самостоятельнее?
Помощь не должна продолжаться в неизменном виде бесконечно. Ее постепенно уменьшают по мере того, как ребенок берет на себя отдельные части действия.
Первый этап — совместное выполнение. Взрослый показывает действие, объясняет его смысл, выполняет первый пример вместе с ребенком и проверяет, понял ли он способ работы.
Второй этап — выполнение с ограниченной подсказкой. Ребенок работает сам, но может получить одну заранее определенную подсказку. Взрослый не объясняет заново все задание и не контролирует каждую строку.
Третий этап — самостоятельное выполнение и проверка. Ребенок сам начинает знакомое действие, заканчивает его и проверяет результат. Взрослый смотрит уже готовую работу.
Четвертый этап — перенос навыка. Ребенок использует освоенный способ в другой ситуации: не только собирает школьный портфель по списку, но и самостоятельно проверяет сумку для бассейна; не только решает разобранную задачу, но и применяет тот же порядок к новому условию.
Главный признак положительной динамики — не безошибочное поведение и не неподвижность. Ребенок может отвлечься или ошибиться. Важно, что он сам замечает произошедшее, вспоминает потерянную цель, возвращается к делу, исправляет ошибку и завершает работу. Самостоятельно найденная и исправленная ошибка показывает большее продвижение, чем безошибочное выполнение под непрерывным контролем родителя.
Чтобы не полагаться только на впечатление, в течение нескольких недель можно отмечать конкретные показатели. В таблице приведен пример такого наблюдения; каждая семья выбирает собственные действия и исходные значения.
Что отслеживают
До начала помощи
Через 2 недели
Через 4 недели
Сколько напоминаний требуется, чтобы начать уроки
6
3
1
Сколько заданий из пяти ребенок заканчивает
1
3
4
Сколько раз за неделю ребенок забывает дневник или тетрадь
4
2
1
Сколько раз из пяти ребенок сам замечает отвлечение и возвращается к работе
0
2
4
Сколько раз ребенок покидает место за один урок
7
4
2
Для домашней работы можно использовать простой практический ориентир: если ребенок в течение двух недель самостоятельно выполняет знакомое действие не менее чем в четырех случаях из пяти, родитель уменьшает контроль. Сначала перестает сидеть рядом, затем только проверяет готовый результат, после чего передает ребенку и самостоятельную проверку.
Если ребенок выполняет задание правильно только рядом со взрослым, положительной динамики в самостоятельности еще нет. Если количество напоминаний не уменьшается, навык не переносится на похожие ситуации или трудности усиливаются, не следует бесконечно повторять одно и то же упражнение. Нужно пересмотреть сложность задания, условия работы, способ объяснения и общий план помощи.
Не нужно одновременно исправлять все трудности. Выбирают одно конкретное действие, определяют способ тренировки и наблюдают за результатом. После устойчивого освоения переходят к следующему навыку, сохраняя короткую проверку предыдущего.
Упражнения из рабочей тетради Келли Миллер
Следующие два упражнения взяты из главы «Как концентрироваться, быть внимательным и слушать (даже если правда скучно)». Они не предназначены для диагностики и не заменяют лечение. Упражнения помогают ребенку заметить момент потери внимания и вместе со взрослым определить условия, которые поддерживают или нарушают работу. Предлагаемые действия необходимо согласовать с родителями или педагогом.
Упражнение 1. Частный детектив
В этом задании ты будешь частным детективом! Тебе предстоит выяснить, почему тебе становится скучно, что ты чувствуешь, когда тебе становится скучно, и успеваешь ли ты «поймать» себя до того момента, как тебе станет скучно.
Вспомни, как ты ведешь себя, когда тебе становится неинтересно слушать, что говорит учитель. Что ты делаешь? Начинаешь ерзать? Или играть с чем-то под столом? Смотреть в окно? Поговори с друзьями? Первая задача частного детектива — постараться понять, когда начинается скука. Тогда, если учитель или родитель позовет тебя, ты не так удивишься, что не обратил внимания. Или заметишь это быстрее. Если кто-то говорит: «Обрати внимание» — это не повод расстраиваться. Это просто мягкое напоминание о том, что нужно вернуться к заданию. Даже мне иногда нужно такое напоминание!
А теперь давай немного глубже продвинемся в нашем расследовании, ответив на несколько вопросов. Запиши ответ ниже или расскажи кому-то из взрослых.
Мне становится скучно, когда:
Когда мне становится скучно, я...
Отметь то, что справедливо для тебя:
Болтаю ногами вперед-назад
Прыгаю
Начинаю капризничать или шуметь
Подшучиваю над одноклассниками, чтобы они обратили на меня внимание
Встаю и начинаю ходить
Вслух говорю, что мне скучно
Начинаю разговаривать с одноклассником (или тем, кто рядом) о чем-то другом
Вот что я могу сделать, если мне скучно (чтобы не помешать остальным):
Порисовать
Составить план, который поможет закончить задание
Встать
Перекусить
Поиграть со спиннером или другой небольшой игрушкой
Сесть на сенсорную подушку1
Протереть доску или сиденье
Послушать негромкую музыку (в наушниках, если нужно)
Возможно, тебе нужно будет попросить разрешения для того, чтобы совершить какое-то из этих действий. Не все они уместны, если тебе нужно сосредоточиться. Покажи список кому-то из родителей или учителю. Может быть, они тоже что-то подскажут.
1 Англ. — «wiggle seat» резиновая подушка с пупырышками или шипами, которой пользуются, чтобы сохранить внимание ребенка. — Примеч. перев.
Упражнение 6. Польза или вред?
Не всегда бывает просто понять, что приносит нам пользу, а что — вредит, когда мы чем-то заняты, например если делаем уроки. Я составила список.
Представь, что завтра последний срок сдачи контрольной, и ты хочешь успеть закончить задание. Что поможет тебе вовремя его закончить?
В таблице ниже обведи в кружок то, что тебе поможет. Вычеркни то, что будет только отвлекать тебя.
Испытывать голод
Сидеть
Поставить рядом тарелку со снеками
Использовать таймер
Стоять
Прогуляться перед заданием
Послушать музыку
Выключить гаджеты
Выпить воды
Если рядом другие люди
Если в комнате нет домашних животных
Закрыть дверь (окно)
Составить план выполнения домашнего задания
Представить, как ты достиг цели
Поиграть со спиннером
Покажи этот список близким, чтобы они знали, что тебе помогает, а что отвлекает от выполнения домашнего задания. Так они смогут помочь и поддержать тебя.
СДВГ нельзя определять по отдельной невнимательной ошибке, желанию подвигаться или разговору во время занятия. Клиническая линия складывается тогда, когда ребенок на протяжении длительного времени и в разных условиях регулярно теряет цель, действует раньше, чем успевает оценить последствия, нуждается в значительно большем внешнем контроле, чем ровесники, и из-за этого не может устойчиво пользоваться своими способностями.
Задача помощи — не удержать ребенка неподвижным и не сделать его удобным для взрослых. Необходимо понять, в какой момент распадается действие, изменить мешающие условия, дать ребенку конкретный способ возвращения к задаче и постепенно научить пользоваться этим способом самостоятельно.
Книга "Синдром дефицита внимания и гиперактивности. Рабочая тетрадь для детей. 60 способов помочь детям научиться управлять собой, сосредотачиваться и достигать хороших результатов"
Автор: Миллер Келли
Эта книга написана для того, чтобы познакомить детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности и его типами; помочь детям научиться регулировать проявления СДВГ, управлять вниманием, развить и укрепить навыки концентрации, научить справляться с чувством скуки. Тем не менее, пособие не заменит профессионального психотерапевта. Если после изучения рабочей тетради вы обнаружите, что все еще испытываете трудности, возможно, имеет смысл обратиться к специалисту, который поможет применить эти навыки на практике. Книга будет также полезна для любого психотерапевта, работающего с детьми с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, которым сложно концентрироваться, и желающего выработать у своих клиентов навыки управления вниманием. Прочитав книгу, вы обнаружите, что эти навыки помогают не только вашим клиентам, но и вам.
Содержание книги "Синдром дефицита внимания и гиперактивности. Рабочая тетрадь для детей. 60 способов помочь детям научиться управлять собой, сосредотачиваться и достигать хороших результатов" - Миллер Келли
Часть 1. СДВГ и я
Глава первая. Знакомство с СДВГ
Упражнение 1. Какие у меня симптомы?
Упражнение 2. Верно или неверно?
Упражнение 3. Что значит СДВГ?
Упражнение 4. Я не боюсь этого!
Упражнение 5. Светлая сторона СДВГ
Глава вторая. Мои сильные и слабые стороны
Упражнение 1. Как меня видят люди?
Упражнение 2. Творческий автопортрет
Упражнение 3. Что мое имя говорит обо мне?
Упражнение 4. Автопортрет-коллаж
Упражнение 5. Коробка «Я — супер!»
Упражнение 6. Через тернии к звездам
Упражнение 7. Знаменитые неудачники. Угадай, кто!
Упражнение 8. Как строить самооценку
Часть 2. СДВГ мне не указ!
Глава третья. Управление эмоциями
Упражнение 1. Слежу за своими триггерами
Упражнение 2. Гнев. Верно или неверно?
Упражнение 3. Поиграем в жмурки с эмоциями
Упражнение 4. Техника глубокого дыхания диафрагмой
Упражнение 5. «Я»-высказывания
Упражнение 6. Гибкость мышления
Упражнение 7. Проверка эмпатии
Глава четвертая. Как концентрироваться, быть внимательным и слушать
Упражнение 1. Частный детектив
Упражнение 2. Встать на якорь!
Упражнение 3. Чем заняться в перерыве
Упражнение 4. «Аварийные карточки» для внимания
Упражнение 5. Банка с домашним заданием
Упражнение 6. Польза или вред?
Глава пятая. Самоконтроль, управление импульсами, правильные решения
Упражнение 1. Брось кубик — и прими решение!
Упражнение 2. Игра «эмоциональное лото»
Упражнение 3. «Хороший полицейский»
Упражнение 4. Действие — реакция
Упражнение 5. Выбор и новая попытка
Упражнение 6. Назови себя по имени!
Упражнение 7. Центр контроля
Часть 3. СДВГ, я и мир. Успех дома, в школе, с друзьями
Глава шестая. Как превратить привычки и распорядок дня в увлекательное занятие
Упражнение 1. Список «накануне»
Упражнение 2. «Карта утра»
Упражнение 3. Заметки для себя
Упражнение 4. Представь себе это (визуализация)
Упражнение 5. Плыть по течению. Ритуал перед сном
Глава седьмая. Как дружить, общаться, высказывать мнение
Миома — наиболее распространенная доброкачественная опухоль малого таза у женщин. Частота ее встречаемости у женщин 50 лет и старше составляет 80% у представительниц негроидной расы и 70% — у представительниц европеоидной расы. У женщин других рас отмечается меньшая распространенность (до 50% среди всех женщин в перименопаузе).
Считается, что миомы являются моноклональными и образуются из единственного миоцита, в котором развивается соматическая мутация, в результате чего он начинает расти. Цитогенетические аномалии обнаруживаются в 40% миом. Известно, что эстроген и прогестерон стимулируют рост миомы. Хотя большинство миоматозных узлов не проявляются клинически, некоторые из них могут вызывать кровотечение, боль, учащенное мочеиспускание, запор и даже приводить к прерыванию беременности и бесплодию, а также оказывать масс-эффект. Наличие клинических проявлений миомы — одно из наиболее частых показаний к гистерэктомии.
Данные УЗИ
Миома представляет собой солидное образование с гипо- или изоэхогенной структурой по данным УЗИ, окруженное миометрием. Она хорошо очерчена, имеет акустические тени, часто образующие фигуры и линии. В миомах могут выявляться кальцификаты, часто по окружности миоматозного узла. При дегенерации миомы внутри нее может образовываться кистозный компонент. Данные ЦДС при миоме могут варьировать. В некоторых миомах выявляется богатый кровоток, в других — слаборазвитый. В связи с этим специфичных для миомы признаков, выявляемых при ЦДС, не существует. ЦДС может помочь обнаружить источник кровоснабжения миоматозного узла. Если миома имеет ножку, ее легко принять за опухоль яичника.
Ниже миомы будут описаны в зависимости от их расположения в матке.
Интрамуральная
Чаще всего миома располагается интрамурально, в пределах миометрия.
Подслизистая
Миома, выступающая в полость матки, называется подслизистой. Иногда она может располагаться в полости матки, иметь ножку и проскальзывать вниз в шейку матки, так как матка выталкивает ее. 3D-УЗИ и соногистерография могут быть очень полезны для определения объема подслизистой части миомы, выступающей в полость матки.
Субсерозная
Миоматозный узел, выступающий над поверхностью серозной оболочки и придающий бугристый вид наружной поверхности матки, называется субсерозным.
Миома на ножке
Миома, растущая на узком основании кнаружи от субсерозной миомы, называется миомой на ножке. В некоторых случаях такие миоматозные узлы могут получать кровоснабжение от соседних органов и становиться «паразитическими», больше не связанными с маткой, что делает УЗ-диагностику еще более запутанной и сложной.
Дегенерирующая миома
Различия между скоростью роста миомы и ее кровоснабжением могут привести к развитию инфаркта части (чаще всего — центральной) миоматозного узла. Дегенерирующая миома может иметь различную УЗ-картину, наиболее часто она выглядит как образование кольцевидной формы с кистозным центром и толстыми стенками, расположенное в пределах матки. Острый инфаркт миомы проявляется выраженной болью и чаще всего развивается во время беременности. Иногда дегенерирующие миомы могут имитировать кистозные образования яичников, особенно если они имеют ножку или множество перегородок.
Рис. М2-1. 3D-изображение, на котором видна интрамуральная миома в правой половине тела матки.
Данное издание представляет собой богато иллюстрированный (более 600 иллюстраций) справочник по ультразвуковой диагностике наиболее частых гинекологических заболеваний.
Книга «Ультразвуковые исследования в гинекологии» состоит из трех разделов.
В первом из них помещены статьи по ультразвуковой диагностике отдельных заболеваний, построенные по определенной схеме, которая включает наряду с прочими рубриками лаконичное и в то же время содержательное описание клинических сведений, позволяющих лучше понять и правильно интерпретировать изменения, выявляемые при УЗИ. В зависимости от особенностей патологии даются рекомендации по оптимальной методике исследования — в В-режиме, 3D-УЗИ, цветовому допплеровскому картированию и соногистерографии с введением физиологического раствора в полость матки.
Во втором, сравнительно небольшом, разделе описана нормальная ультразвуковая картина органов малого таза и наиболее часто встречающиеся варианты нормы. Завершающий раздел — описание 26 клинических случаев.
Рак яичников занимает 2-е место по частоте среди всех злокачественных новообразований женской репродуктивной системы (после рака эндометрия) с риском развития в течение жизни 1–2%; у пациенток с раком яичников наблюдается высокая смертность (общая 5-летняя выживаемость — 45%). Семейная предрасположенность у женщин с раком яичников прослеживается в 5–10% случаев и обычно связана с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2. Риск развития рака яичников увеличивается с возрастом; чаще всего заболевание встречается у женщин в постменопаузе. Большая часть опухолей яичников относится к эпителиальному типу, среди которых чаще всего встречается серозная цистаденокарцинома (более 50%); клеточные типы рака яичников те же, что и обнаруживаемые в маточных трубах. Эндометриоидные аденокарциномы (15–20% всех эпителиальных опухолей яичников) и светлоклеточные опухоли яичников (6% всех эпителиальных опухолей) сочетаются с тазовым эндометриозом и чаще встречаются у молодых женщин. Муцинозная аденокарцинома (5–10% всех эпителиальных опухолей) является муцинпродуцирующей опухолью, представленной клетками кишечного или эндоцервикального типа. Другими редкими видами рака яичников являются карциносаркома (эпителиально-мезенхимальная смешанная опухоль), переходноклеточный рак, плоскоклеточный рак и опухоль Бреннера (см. разделы по указанным заболеваниям).
Считается, что рак яичника растет de novo из поверхностного эпителия (мезотелия) яичника. Однако последние данные свидетельствуют о том, что наиболее часто рак яичника растет из маточной трубы. Предшествующее поражение, называемое серозным интраэпителиальным раком маточной трубы, очень похоже на низкодифференцированный серозный рак яичника. Согласно современным представлениям, наибольшее количество таких опухолей развивается из серозного интраэпителиального трубного рака на фимбриях маточных труб с последующим распространением на яичник.
Даже после удаления яичника у пациентки может развиваться первичный рак брюшины. Это новообразование, известное как серозный поверхностный папиллярный рак, имеет внеяичниковое происхождение и считается очень агрессивным.
Данные УЗИ
Данные ЦДС при изучении объемных образований яичников наиболее показательны для дифференциации между злокачественными и доброкачественными опухолями — при условии, что исследование проводит опытный специалист. В целом однокамерные простые кисты с ровными краями, без узлов и признаков внутреннего кровотока, как правило, являются доброкачественными. Пальцевидные выросты с богатым кровотоком, крупными или неровными солидными компонентами, толстыми перегородками и неровными стенками являются характерными признаками злокачественных новообразований. Однако эти признаки характерны для всех эпителиальных опухолей яичников, поэтому по данным УЗИ невозможно поставить точный гистологический диагноз. При прогрессировании опухоли зачастую могут возникать асцит и обсеменение брюшины опухолевыми тканями (метастазами), что хорошо видно при УЗИ.
ЦДС и оценка визуальной картины играют важную роль в обнаружении видимых сосудов или их отсутствия в солидных участках опухоли. Ранее было показано, что спектральное ЦДС может быть эффективным для разграничения злокачественных и доброкачественных поражений. Несмотря на то что сосуды в злокачественных новообразованиях имеют более низкий индекс сопротивления и более выраженный диастолический кровоток по сравнению с таковыми при доброкачественных опухолях, эти признаки в пременопаузе не являются диагностически значимыми. Желтое тело хорошо васкуляризировано и имеет низкий индекс сопротивления, схожий с таковым у доброкачественных опухолей, что делает волновую спектральную допплерографию диагностически ценным методом, но только у женщин в постменопаузе. Картирование кровеносных сосудов в центре образования еще более информативно, чем волновая спектральная допплерография. Совсем недавно несколько авторов предложили использовать 3D-УЗИ и энергетическую допплерографию для количественной оценки кровотока в солидных областях опухолей. Сосудистые индексы по данным 3D-УЗИ, использовавшиеся для количественной оценки кровотока, включали индекс васкуляризации, индекс кровотока и индекс «васкуляризация–кровоток». Несмотря на то что индексы кровотока в образовании могут иметь разные значения, это не означает, что их обязательно следует учитывать при субъективной оценке результатов УЗИ, когда исследование выполняет опытный специалист.
Многоцентровая Международная группа анализа опухолей яичников (IOTA) исследовала несколько подходов к определению факта злокачественности объемного образования в придатках матки. Выведено 5 простых признаков, позволяющих предположить злокачественную природу опухоли яичника:
М1 — неровные контуры;
М2 — асцит;
М3 — ≥4 выростов;
М4 — многокамерная солидная опухоль неправильной формы с наибольшим диаметром ≥100 мм;
М5 — выраженное кровоснабжение.
Группа также выделила 5 признаков, характерных для доброкачественных образований:
В1 — однокамерность;
В2 — солидные компоненты имеют наибольший диаметр <7 мм;
В3 — акустические тени;
В4 — многокамерность опухоли с ровными границами;
В5 — отсутствие видимого кровотока.
Наличие как минимум одного М-признака при отсутствии В-признаков говорит о злокачественной природе опухоли. Если, напротив, присутствует как минимум один В-признак, а М-признаков нет, то опухоль считается доброкачественной. Если в образовании присутствуют как В-, так и М-признаки, диагноз на основании этих данных не может быть установлен.
Группа исследовала 1938 пациенток с объемными образованиями в придатках матки, из которых 1396 (72%) имели доброкачественные опухоли, 373 (19,2%) — первичный инвазивный рак, 111 (5,7%) — пограничный рак, а 58 (3%) пациенток — метастатические опухоли яичников. М- и В-признаки позволили поставить диагноз в 77% случаев. В оставшихся 23% случаев для постановки диагноза потребовалась помощь специалиста, имеющего большой опыт в интерпретации визуальной картины опухолей. Чувствительность и специфичность этих простых принципов определения злокачественности образования составили 92 и 96% соответственно. Для сравнения, чувствительность и специфичность субъективной оценки специалистом — 91 и 96% соответственно. Группа IOTA также сообщила, что определение уровня онкомаркера СА-125 в сыворотке крови не улучшает показатели диагностической УЗ-модели. Последние данные свидетельствуют о том, что серийная оценка уровней онкомаркера СА-125 с учетом динамики у каждой пациентки отдельно может быть более эффективной, чем использование фиксированного порогового значения нормы.
Таким образом, оценка морфологических критериев по УЗИ и субъективная оценка экспертом имеют схожие параметры, но неидеальную точность. В обоих случаях около 15% доброкачественных и 10% злокачественных новообразований при диагностике будут интерпретированы неверно. Кроме того, не существует данных о том, что какие-либо другие методы визуализации подходят для оценки новообразований яичников больше, чем УЗИ.
Рис. Р3-1. Рак яичника размером 7 см. Трансвагинальный доступ. Видно образование, напоминающее солидное, с выраженным кровотоком и неровными извитыми сосудами.
Рис. Р3-2. Рак яичника размером 9 см: внутри крупного солидного образования видны мелкие кистозные области с выраженной васкуляризацией. C. Низкий индекс сопротивления (0,4) при проведении спектрального ЦДС. Такой выраженный диастолический кровоток чаще всего наблюдается в злокачественных опухолях, однако явное наличие дезорганизованных сосудов в центре образования — наиболее важный признак, обнаруженный при ЦДС.
Данное издание представляет собой богато иллюстрированный (более 600 иллюстраций) справочник по ультразвуковой диагностике наиболее частых гинекологических заболеваний.
Книга «Ультразвуковые исследования в гинекологии» состоит из трех разделов.
В первом из них помещены статьи по ультразвуковой диагностике отдельных заболеваний, построенные по определенной схеме, которая включает наряду с прочими рубриками лаконичное и в то же время содержательное описание клинических сведений, позволяющих лучше понять и правильно интерпретировать изменения, выявляемые при УЗИ. В зависимости от особенностей патологии даются рекомендации по оптимальной методике исследования — в В-режиме, 3D-УЗИ, цветовому допплеровскому картированию и соногистерографии с введением физиологического раствора в полость матки.
Во втором, сравнительно небольшом, разделе описана нормальная ультразвуковая картина органов малого таза и наиболее часто встречающиеся варианты нормы. Завершающий раздел — описание 26 клинических случаев.
Аденомиоз — патологическое состояние, при котором железы и строма эндометрия обнаруживаются вне его обычных границ, в миометрии. Эта эктопическая ткань эндометрия способна вызывать гипертрофию окружающего ее миометрия. Данный процесс может быть очаговым или диффузным, что выражается в вариабельности УЗ-картины при данном состоянии. Зона контакта эндометрия и миометрия становится размытой и нечеткой вследствие выраженного врастания эндометрия в подлежащий миометрий, вплоть до полного стирания границ между этими двумя обычно четко разграниченными структурами (данный феномен может быть представлен в виде отдельных очагов или распространяться на всю матку).
Данные УЗИ
Генерализованный аденомиоз
Матка обычно увеличена и имеет шарообразную форму. Миометрий разнородный и, как правило, с одной стороны шире, чем с другой. Гетерогенность миометрия зачастую связана с наличием в нем кист, которые представляют собой участки расширенных желез или кровоизлияний, вызванных повторяющимися кровотечениями. Кроме того, подобные кисты часто обнаруживаются субэндометриально.
Аденомиома
Аденомиома представляет собой частично ограниченный гетерогенный очаг в миометрии, что сближает ее по характеристикам с миомой, но аденомиома, как правило, не имеет четких границ. Однако этого недостаточно, чтобы отличить аденомиому от миомы. Аденомиома может выступать в полость матки в виде полипа с широким основанием (полипоидная аденомиома).
При помощи 3D-УЗИ выявляется множество линейных гиперэхогенных полос, направленных из эндометрия в миометрий, что создает «лохматый» внешний вид полости эндометрия на корональном срезе матки.
Хотя магнитно-резонансная томография (МРТ) успешно использовалась для диагностики аденомиоза, теперь в ней нет необходимости, потому что УЗИ имеет практически такую же точность. На основании 23 статей (данные исследований с участием 2312 женщин) было проведено сравнение УЗИ и МРТ. Чувствительность и специфичность трансвагинального УЗИ составили 72 и 81% соответственно, тогда как чувствительность и специфичность МРТ составили 77 и 89% соответственно.
Диагностика аденомиоза при помощи допплерографии, как правило, не дает подобного эффекта, поскольку количество кровеносных сосудов сильно варьирует и не является патогномоничным признаком.
Дифференциальная диагностика
Если очаг аденомиоза ограниченный, его можно принять за миому или полип, выступающий в полость матки. Вследствие наличия очагов просветления и неоднородности в структуре миометрия иногда диагностируют злокачественное новообразование матки (хотя оно и встречается очень редко). Ключом к постановке верного диагноза у пациенток с хронической болью и нарушением менструального цикла является асимметрия толщины миометрия при сравнении заднего и переднего отделов в продольной плоскости, а также наличие характерного признака — «лохматой» границы эндометрия при УЗИ.
Клинические аспекты и рекомендации
Традиционно обильные менструальные кровотечения (меноррагия) и болезненные менструации (дисменорея) считаются основными симптомами аденомиоза; частота их встречаемости у женщин составляет около 60 и 25% соответственно. В некоторых случаях аденомиоз является причиной тазовой боли. Ранее типичные симптомы развивались у женщин в возрасте 40–50 лет (в перименопаузе). Это можно объяснить тем, что исторически диагноз «аденомиоз» ставился во время гистерэктомии, а широко доступных методов визуализации несколько десятилетий назад не было. Фактически наличие эндометриальных желез и стромальных элементов в миометрии у столь значительного количества женщин, не имеющих клинических проявлений, должно заставить врачей задуматься, является ли аденомиоз заболеванием или же, в некоторых случаях, это лишь сопутствующий феномен, не имеющий отношения к симптомам, наблюдаемым у пациентки. Точная доля женщин, у которых отсутствуют какие-либо симптомы при наличии классических признаков аденомиоза при УЗИ, неизвестна.
Возможная причина развития меноррагии при наличии аденомиоза — большее количество эндометриальной ткани в увеличенной матке по сравнению с нормой. Дисменорея может быть вызвана циклическими кровотечениями и отеком участков эндометрия, которые находятся внутри миометрия.
Радикальным методом лечения аденомиоза является гистерэктомия. Патологический процесс локализуется в матке, поэтому стоит рассмотреть возможность сохранения яичников, хотя существуют и аргументы в пользу их удаления. Поскольку четкой границы между участками эктопического эндометрия и нормальным миометрием не существует, хирургическая резекция (как при удалении миом) в данном случае не подходит. Используются различные медикаментозные (нехирургические) методы лечения, такие как пероральные контрацептивы, применяющиеся для лечения дисменореи и меноррагии, изолированная терапия прогестинами, в том числе установка внутриматочных средств (ВМС), выделяющих левоноргестрел*.
* В настоящее время наиболее перспективными в лечении аденомиоза считаются препараты, содержащие диеногест. Согласно данным последних исследований, это вещество при длительном применении способствует децидуализации ткани эндометрия с последующей атрофией эндометриоидных очагов. Также при эндометриозе традиционно применяют аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), но препараты этой группы менее эффективны, чем диеногест.
Рис. А1-1. УЗИ двух разных пациенток. Ткань миометрия выглядит типично, наблюдается ее асимметрия из-за аденомиоза. Обратите внимание, что УЗ-граница эндометрия располагается ближе к передней стенке матки, чем к задней.
Рис. А1-2. УЗИ двух разных пациенток. Гетерогенность миометрия вследствие наличия небольших эхо-негативных включений, типичных для аденомиоза.
Рис. А1-3. Аденомиома с широким основанием в миометрии, выступающая в полость матки. A. Объемное образование, плохо отделяемое от стенок полости матки и вызывающее подозрение на злокачественное новообразование, особенно у пациенток в постменопаузе. B. Результаты УЗИ той же пациентки: введенный физиологический раствор позволяет более контрастно выделить края аденомиомы, диагностированной при гистологическом исследовании.
Данное издание представляет собой богато иллюстрированный (более 600 иллюстраций) справочник по ультразвуковой диагностике наиболее частых гинекологических заболеваний.
Книга «Ультразвуковые исследования в гинекологии» состоит из трех разделов.
В первом из них помещены статьи по ультразвуковой диагностике отдельных заболеваний, построенные по определенной схеме, которая включает наряду с прочими рубриками лаконичное и в то же время содержательное описание клинических сведений, позволяющих лучше понять и правильно интерпретировать изменения, выявляемые при УЗИ. В зависимости от особенностей патологии даются рекомендации по оптимальной методике исследования — в В-режиме, 3D-УЗИ, цветовому допплеровскому картированию и соногистерографии с введением физиологического раствора в полость матки.
Во втором, сравнительно небольшом, разделе описана нормальная ультразвуковая картина органов малого таза и наиболее часто встречающиеся варианты нормы. Завершающий раздел — описание 26 клинических случаев.
Нестерпимая боль в животе у людей пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом, аденомой предстательной железы, может быть следствием папиллярного некроза почек (некротизирующего пиелонефрита). Боль в животе при этом заболевании нередко бывает выражена более резко, чем боль в пояснице. Боль иррадиирует в промежность и сопровождается частыми императивными позывами к мочеиспусканию. В моче обнаруживаются белок, эритроциты, лейкоциты. В моче одной из наблюдавшихся нами больных были обнаружены полураспавшиеся кусочки почечных сосочков.
Почечная колика при папиллярном некрозе сопровождается лихорадкой с повторным ознобом, высоким лейкоцитозом. В более легких случаях болезнь заканчивается выздоровлением. В тяжелых случаях у больного развиваются анурия, азотемия, шок.
Руководство по современным методам диагностики внутренних болезней было удостоено премии им. М. П. Кончаловского. Основное внимание уделено анализу клинических синдромов с указанием их этиологии, представлена схема, позволяющая выявить единственную причину того или иного синдрома.
Переработано и дополнено новыми данными последних лет.
