УЗИ заболеваний и травм голеностопных суставов. Часть 1. Лекция для врачей

Лекцию для врачей подготовил учебный центр «Проф-Мед». Курсы первичной специализации и общего усовершенствования по ультразвуковой диагностике, ультразвуковая диагностика в ангиологии, ультразвуковая диагностика заболеваний суставов и другое

Часть 1. "УЗИ заболеваний и травм голеностопных суставов"

Часть 2. "УЗИ заболеваний и травм голеностопных суставов"

Анатомия "Анатомия голеностопных суставов"

• Ультразвуковое исследование проводится в положении сидя, с согнутыми в коленных суставах ногами, стопы ставятся на кушетку
  • Область голеностопного сустава осматривается со всех сторон
  • Передний продольный скан. В переднем продольном скане оцениваются: 
    • передний заворот голеностопного сустава на предмет выпота
    • толщина и структура гиалинового хряща (норма 1,3-2,5 мм) 
    • костные сустав-формирующие контуры - капсула сустава
• Передний продольный скан. Положение датчика

• Анатомические структуры переднего продольного УЗИ скана
  • Положение УЗИ датчика

• Анатомические структуры переднего продольного УЗИ скана

• Анатомические структуры переднего продольного УЗИ скана. Практический пример 

Передняя межберцовая связка и межберцовый синдесмоз

• Передний поперечный УЗИ скан. Положение УЗИ датчика

• Межберцовая связка и межберцовый синдесмоз

• Межберцовая связка и межберцовый синдесмоз

Боковые фронтальные сканы, ориентированные по ходу боковых связок 

• В боковых сканах оцениваются: 
  • выпот в боковых отделах сустава 
  • синовиальные оболочки 
  • структура боковых связок 
  • костные сустав-формирующие контуры

Медиальный фронтальный скан

Медиальный фронтальный скан. Положение датчика

Медиальный фронтальный скан. Положение датчика на анатомической схеме

Анатомические структуры медиального фронтального скана – дельтовидная связка

Практический пример: Анатомические структуры медиального фронтального скана – дельтовидная связка

Латеральный фронтальный скан

• Положение датчика по ходу малоберцово-таранной связки

• Латеральный фронтальный скан. Положение датчика по ходу малоберцово-таранной связки на анатомической схеме

Анатомические структуры латерального фронтального скана – малоберцово-таранная связка

• Практический пример. Анатомические структуры латерального фронтального скана – малоберцово-таранная связка

Задняя область голеностопного сустава

• Задний продольный скан. Положение датчика по ходу ахиллова сухожилия – доступ из положения сидя с поднятой конечностью

• Задний продольный скан Положение датчика по ходу ахиллова сухожилия – доступ из положения стоя на коленях со стопой, свисающей с края кушетки
• Область ахиллова сухожилия - схема А – вид сзади, Б – вид сзади, продолжение (резецирована икроножная мышца), В - прикрепление и начало мышц на голени и стопе (красным цветом отмечены места начала мышц, синим – прикрепление мышц)

1 - m. gastrocnemius, caput mediale; 2 - m. gastrocnemius, caput laterale; 3 - m. soleus; 4 - tendo calcaneus seu Achilles; 5 - m. plantaris (tendo); 6 - m. flexor digitorum longus (tendo); 7 - m. tibialis posterior (tendo) ; 8 - a., v. tibialis posterior; 9 - m. flexor hallucis longus (tendo); 10 - retinaculum musculorum flexorum; 11 - retinaculum musculorum peroneorum; 12 - m. peroneus brevis (tendo); 13 - m. peroneus longus (tendo); 14 - n. cutaneus surae medialis; 15 - n. cutaneus surae lateralis; 16 - ramus communicans peroneus; 17 - n. suralis; 18 - m. semimembranosus; 19 - m. popliteus; 20 - m. flexor digitorum longus

• Подкожная пяточная бурса и бурса ахиллова сухожилия - схема

• Анатомические структуры заднего скана – ахиллово сухожилие и проекции бурс задней области

Практический пример: Анатомические структуры заднего скана – ахиллово сухожилие и проекции бурс задней области 

Нижняя пяточная область

• Нижний скан. Положение датчика по ходу плантарного апоневроза – доступ из положения сидя с поднятой конечностью

• Нижний скан. Положение датчика по ходу плантарного апоневроза – доступ из положения стоя на коленях со стопой, свисающей с края кушетки

• Плантарный апоневроз – схема

• Анатомические структуры нижнего скана – плантарный апоневроз

• Практический пример. Анатомические структуры нижнего скана – плантарный апоневроз

Сухожилия области голеностопного сустава

Передняя группа

1. М. tibialis anterior, передняя большеберцовая мышца, самая медиальная в описываемой группе. Начинается на латеральном мыщелке и боковой поверхности большеберцовой кости в двух проксимальных ее третях, а также от межкостной перепонки и fascia cruris. Спускаясь вдоль большеберцовой кости, она переходит в крепкое сухожилие, идущее через самый медиальный фиброзный канал под retinaculum mm. extensorum superius et inferius к медиальному краю тыла стопы, где прикрепляется к os cuneiforme mediale и основанию I плюсневой кости.

Функция: Разгибает стопу и приподнимает ее медиальный край (супинация); вместе с m. tibialis posterior приводит стопу. Когда стопа укреплена, мышца наклоняет голень кпереди, приближая ее к тылу стопы.

2. M. extensor hallucis longus, длинный разгибатель большого пальца, лежит более глубоко, между описанными двумя мышцами, берет свое начало от медиальной стороны малоберцовой кости и межкостной перепонки, спускается через средний канал под retinaculum mm. extensorum inferius на тыл стопы к большому пальцу, где прикрепляется х его дистальной фаланге, давая пучок и к проксимальной фаланге.

Функция: Разгибает стопу, приподнимает ее медиальный край и разгибает большой палец. При фиксированной стопе вместе с другими передними мышцами наклоняет кпереди голень.

3. M. extensor digitorum longus, длинный разгибатель пальцев, берет начало от латерального мыщелка tibia, от головки и передней поверхности малоберцовой кости, от межкостной перепонки и фасции голени, книзу мышца переходит в сухожилие, которое разделяется на четыре части, идущие через латеральный канал на тыл стопы, где сухожилия расходятся веерообразно и прикрепляются к сухожильному растяжению на тыле II—V пальцев. От дистальной части m. extensor digitorum longus с латеральной стороны отделяется небольшой мышечный пучок, дающий пятое сухожилие, которое, пройдя под retinaculum mm. extensorum inferius прикрепляется к основанию V плюсневой кости. Этот пучок носит название m. peroneus (fibularis) tertius. В нем видят первую стадию обособления новой для человека мышцы (ее нет у обезьян) — пронатора стопы, необходимого для прямохождения.

Функция: Вместе с m. peroneus tertius разгибает стопу, приподнимает ее латеральный край (пронация) и отводит стопу в боковую сторону. При укрепленной стопе действие его аналогично m. tibialis anterior. Кроме того, разгибает четыре пальца (II—V).

Поперечный скан передней группы сухожилий области голеностопного сустава 

Положение датчика для поперечного сканирования сухожилий передней группы

• Схема анатомии сухожилий передней группы с положением датчика

• Эхонатомия передней группы сухожилий области голеностопного сустава

Латеральная группа

1. М. peroneus (fibularis) longus, длинная малоберцовая мышца, лежит поверхностно и берет начало от головки и проксимальной трети боковой поверхности малоберцовой кости, а также от передней и задней межмышечных перегородок и фасций голени. Сухожилие обходит сзади и снизу латеральную лодыжку, залегая в синовиальном влагалище под retinaculum mm. peroneorum superius. Далее проходит в канавке на боковой поверхности пяточной кости, удерживаясь на кости посредством retinaculum mm. peroneorum inferius. После этого сухожилие огибает латеральный край стопы, ложится под ним в бороздку на кубовидной кости, где оно окружается синовиальным влагалищем, и, пересекая в косом направлении подошву, прикрепляется на ее медиальном крае к медиальной клиновидной и I плюсневой костям.

2. М. peroneus (fibularis) brevis, короткая малоберцовая мышца, лежит под предыдущей. Сухожилие ее идет позади латеральной лодыжки в общем влагалище с предыдущей мышцей и прикрепляется к tuberositas ossis metatarsi V. Иногда оно дает тонкий пучок к сухожилию разгибателя V пальца.

Функция: Обе малоберцовые мышцы сгибают, пронируют стопу, опуская ее медиальный край и приподнимая латеральный, и отводят стопу.

Поперечный скан латеральной группы сухожилий области голеностопного сустава

Положение датчика для поперечного сканирования сухожилий латеральной группы

• Схема анатомии сухожилий латеральной группы с положением датчика

Эхонатомия латеральной группы сухожилий области голеностопного сустава

Практический пример:  Эхонатомия латеральной группы сухожилий области голеностопного сустава

Медиальная группа

1. М. tibialis posterior, задняя большеберцовая мышца, занимает пространство между костями голени, лежа на межкостной перепонке и отчасти на большеберцовой и малоберцовой костях. От этих мест мышца получает свои начальные волокна, затем своим сухожилием огибает медиальную лодыжку и, выйдя на подошву, прикрепляется к tuberositas ossis navicularis, а затем несколькими пучками — к трем клиновидным костям и основаниям II—IV плюсневых костей. Функция: Сгибает стопу и приводит ее совместно с m. tibialis anterior. Вместе с другими мышцами, прикрепляющимися тоже на медиальном крае стопы (m. tibialis anterior et m. peroneus longus), m.

tibialis posterior образует как бы стремя, которое укрепляет свод стопы; протягиваясь своим сухожилием через lig. calcaneonavicular, мышца поддерживает вместе с этой связкой головку таранной кости.

2. М. flexor digitorum longus, длинный сгибатель пальцев, самая медиальная из мышц глубокого слоя. Лежит на задней поверхности большеберцовой кости, от которой берет свое начало. Сухожилие мышцы спускается позади медиальной лодыжки, на середине подошвы разделяется на четыре вторичных сухожилия, которые идут к четырем пальцам II—V, прободают наподобие глубокого сгибателя на кисти сухожилия m. flexor digitorum brevis и прикрепляются к дистальным фалангам.

Функция в смысле сгибания пальцев невелика; мышца главным образом действует на стопу в целом, производя при свободной ноге сгибание и супинацию ее. Она также вместе с m. triceps surae участвует в постановке стопы на носок (хождение на цыпочках). При стоянии мышца активно содействует укреплению свода стопы в продольном направлении. При ходьбе прижимает пальцы к земле.

3. М. flexor hallucis longus, длинный сгибатель большого пальца стопы, самая латеральная из мышц глубокого слоя. Лежит на задней поверхности малоберцовой кости, от которой берет свое начало; сухожилие идет в бороздке на processus posterior таранной кости, подходит под sustentaculum tali к большому пальцу, где и прикрепляется к его дистальной фаланге. Функция: Сгибает большой палец, а также благодаря возможной связи с сухожилием m. flexor digitorum longus может действовать в этом же смысле на II и даже III и IV пальцы. Подобно остальным задним мышцам голени, m. flexor hallucis longus производит сгибание, приведение и супинацию стопы и укрепляет свод стопи в переднезаднем! направлении.

Поперечный скан медиальной группы сухожилий области голеностопного сустава

Положение датчика для поперечного сканирования сухожилий медиальной группы

Поперечный скан медиальной группы сухожилий области голеностопного сустава 

• Положение датчика для поперечного сканирования сухожилий медиальной группы

• Схема анатомии сухожилий медиальной группы с положением датчика

• Эхонатомия медиальной группы сухожилий области голеностопного сустава

Практический пример. Эхонатомия медиальной группы сухожилий области голеностопного сустава

Протокол исследования

В полости сустава: избыточной жидкости нет.

Капсула: не изменена.

Синовиальные оболочки: не изменены.

Сустав-формирующие костные контуры: ровные.

Гиалиновый хрящ: эхогенность обычная, структура однородная, контур ровный, четкий, субхондральный слой ровный, четкий.

Связочный аппарат: не изменен.

Передняя группа сухожилий: целостность и структура не изменены.

Медиальная группа сухожилий: целостность и структура не изменены.

Латеральная группа сухожилий: целостность и структура не изменены.

Ахиллово сухожилие: целостность и структура не изменены, позадипяточная бурса не визуализируется.

Плантарный апоневроз: не изменен, контур пяточной кости ровный.

Заключение: Эхопатологии не выявлено.