УЗИ в неонатологии. Пилоростеноз. Заболевания желудка. Высокая кишечная непроходимость. Лекция для врачей
Лекция для врачей "УЗИ в неонатологии. Пилоростеноз. Заболевания желудка. Высокая кишечная непроходимость" (отрывок из книги "Ультразвуковая диагностика в неотложной неонатологии. Том 2" - Ольхова Е. Б.)
Высокая кишечная непроходимость
Заболевания желудочно-кишечного тракта у новорожденных чрезвычайно разнообразны, между тем даже детским врачам они известны недостаточно, как и значение УЗД при этих патологиях. Исключение составляет, пожалуй, только пилоростеноз, который успешно диагностируется эхографически и с которого и начнем данный раздел.
Заболевания желудка
Пилоростеноз
Пилоростеноз — одна из наиболее частых причин непроходимости пищеварительного тракта у детей 1—3 месяцев. Морфологической основой заболевания является гипертрофия мышечного слоя пилорического отдела желудка. Этот слой приобретает вид толстой манжеты и сдавливает просвет привратника, результате чего развивается частичная, а иногда и полная высокая непроходимость. Примечательно, что такая атипичная гипертрофия мышечного слоя привратника развивается у младенца постепенно, вследствие чего высокая кишечная непроходимость клинически проявляется в среднем в возрасте 4-6 недель, а не сразу после рождения, как это бывает, например, при атрезиях кишечника.
Точно судить о сроках появления гипертрофии мышечного слоя привратника и длительности промежутка времени от появления морфологической основы заболевания до развития клинической картины на сегодняшний момент не представляется возможным, поскольку для этого нужны были бы данные по ранее выполненному прицельному УЗИ пилорического отдела желудка, но на момент диагностики пилоростеноза такой информации у автора не было. Однако все же автор располагает двумя уникальными наблюдениями, когда пилоростеноз формировался у младенцев, лежащих в стационаре и регулярно проходивших УЗИ. В первом случае это был ребенок, доставленный в клинику на 1-е сутки с массивным желудочным кровотечением. При УЗИ, выполненном на 2-е сутки, был выявлен крупный сгусток крови в просвете желудка. Пилорический отдел желудка был тщательно осмотрен, эхографических изменений не найдено. В возрасте 16 суток у ребенка появились обильные срыгивания, и при УЗИ был выявлен гипертрофический пилоростеноз, впоследствии подтвержденный эндоскопически и интраоперационно. В другом случае младенец с атрезией пищевода был осмотрен на УЗИ в возрасте 1 и 17 суток, пилорический отдел желудка был не изменен. Ранее ребенок уже был оперирован (на 2-е сутки жизни), ему была выполнена торакотомия, перевязка трахеопищеводного свища, пластика пищевода, наложение гастростомы и проведение зонда в тощую кишку. На фоне питания в тощую кишку синдрома срыгивания у ребенка не было, но по истечении 25 суток стало заметным отхождение большого количества слизи по гастростоме. При УЗИ в возрасте 28 суток была выявлена типичная эхографическая картина гипертрофического пилоростеноза. Ребенок был оперирован, ему была выполнена типичная пилоротомия по Фреде — Рамштедту, в дальнейшем ребенок выздоровел. Таким образом, можно предположить, что в раннем неонатальном периоде у младенцев, в последующем развивающих гипертрофический пилоростеноз, пилорический отдел желудка бывает эхографически не изменен, соответственно эхографический скрининг младенцев в роддоме не поможет раннему выявлению этой патологии.
Кроме этих наблюдений в практике автора было два случая, когда пилоростеноз развивался у младенцев во время их пребывания в клинике: один ребенок был с атрезией пищевода (пилоростеноз развился в возрасте 6 месяцев), другой — с диафрагмальной грыжей (пилоростеноз развился в возрасте около 1,5 месяца). Множественные пороки развития у этих детей в обоих случаях определяли их очень тяжелое состояние; кормление осуществлялось по зонду, проведенному в тощую кишку, т. е. в обоих случаях клинические проявления пилоростеноза отсутствовали и диагностика этой патологии имела характер эхографической находки (предыдущие УЗИ органов брюшной полости у этих детей были выполнены только в раннем неонатальном периоде, что не позволяло судить о сроках формирования патологии).
Также среди собственных наблюдений имеется редкий случай доклинической диагностики гипертрофического пилоростеноза у бессимптомного ребенка, когда при скрининговом обследовании младенца 4 недель была случайно обнаружена типичная эхографическая картина пилоростеноза. Мать ребенка категорически отрицала наличие синдрома срыгивания у малыша, она была полностью информирована об эхографической находке, также был поставлен в известность лечащий врач и рекомендован оптимальный порядок действий в случае появления у ребенка рвоты. Через 3 суток у ребенка впервые была отмечена обильная рвота молоком, младенец немедленно был госпитализирован, дообследован (с подтверждением диагноза) и оперирован, в последующем — выписан с выздоровлением.
Рис. 2.150. Пилорический отдел желудка здоровых новорожденных (дети 6—40 суток): а, б — разные сканы, +...+ — длина пилорического отдела желудка, между стрелками — толщина мышечного слоя желудка; в — визуализация привратника (обведен) у накормленного новорожденного.
Вообще, среди собственных пациентов самому юному было 9 суток, самому старшему — 6 месяцев. В подавляющем большинстве случаев у младенцев не было патологических изменений со стороны других органов и систем. За исключением ранее упомянутых четырех младенцев, у одного ребенка был односторонний гидронефроз и еще у одного — выраженная вентрикуломегалия (состояние после перенесенного периинтравентрикулярного кровоизлияния II степени).
До широкого внедрения УЗИ в практику диагноз ставился клинически и при рентгеновском исследовании: на обзорной рентгенограмме определялся желудок больших размеров, а при рентгеноконтрастном исследовании — резкое замедление пассажа бариевой взвеси и симптом «клюва» (контрастирование резко суженного пилорического канала). В настоящее время в детских стационарах, располагающих достаточно квалифицированной службой УЗД, от рентгенологического обследования этого контингента больных полностью отказались. Для диагностики заболевания выполняют УЗИ и эндоскопическое исследование, во время которого сразу проводят зонд в двенадцатиперстную кишку для кормления младенца. Значительный собственный опыт в эхографической диагностике этой патологии (около 250 детей) позволяет утверждать, что данная методика может быть успешно выполнима и на амбулаторно-поликлиническом этапе: достоверная ультразвуковая визуализация пилорического отдела желудка у младенца может проводиться с использованием аппаратуры среднего и высокого (не экспертного!) класса.
В норме пилорический отдел желудка у младенца визуализируется достаточно просто (рис. 2.150). Исследование целесообразно начинать неонатальным (векторным или микроконвексным) датчиком.
Рис. 2.151. Визуализация пилорического отдела желудка после кормления младенца (дети 15 и 26 суток) (1 — привратник; 2 — просвет желудка; 3 — просвет двенадцатиперстной кишки): а — ребенок 15 суток; б, в — ребенок 26 суток; изменения конфигурации привратника при его перистальтических сокращениях.
После достоверной визуализации привратника в эпигастральной области целесообразно использовать линейный датчик частотой 6—8 МГц и выполнить прицельное сканирование с измерением размеров пилорического отдела: длина в норме — до 12—22 мм (в основном до 16 мм), диаметр в норме — 7—8 мм, толщина мышечного слоя стенки привратника в норме — до 2 мм. Мышечный слой пилорического отдела желудка выглядит гипоэхогенным, он-то и подлежит измерению. В некоторых случаях четко удается проследить все слои пилорического отдела желудка, в таких случаях стенка представляется пятислойной с двумя гипоэхогенными слоями, мышечный слой при этом — наружный среди гипоэхогенных.
Если УЗИ проводится после кормления ребенка, наличие большого количества содержимого в желудке не мешает исследованию, но компрессия на переднюю брюшную стенку даже здорового новорожденного ребенка может вызвать срыгивания и рвоту.
После кормления ребенка просвет пилорического отдела желудка может быть заполнен содержимым, также определяются его периодические перистальтические сокращения. Диаметр просвета пилорического отдела желудка небольшой и редко превышает 5—7 мм. Также после кормления ребенка имеется содержимое в двенадцатиперстной кишке, чего никогда не бывает в состоянии пациента натощак (рис. 2.151). Диаметр двенадцатиперстной кишки у накормленного новорожденного может достигать 12—15 мм. Пилорический отдел желудка в норме может выглядеть как прямым, так и изогнутым, клинического значения эти особенности строения привратника не имеют.
Относительно часто причиной срыгивания является пилороспазм, хотя собственный опыт показывает, что пилороспазму приписывается большее значение, чем это есть на самом деле. При клинически значимом пилороспазме обычно увеличивается длина привратника — до 20 мм и более, в среднем достигая 28—34 мм, редко — до 40 мм. Также определяется спазм привратника: просвет его остается сомкнутым на протяжении всего времени исследования, перистальтические сокращения отсутствуют. При этом толщина мышечного слоя привратника остается в пределах нормы, т. е. до 2 мм, что и является отличительной эхографической характеристикой функционального нарушения проходимости пилорического отдела желудка (рис. 2.152).
Рис. 2.152. Пилороспазм (разные дети) (1 — привратник; 2 — левая доля печени; 3 — поджелудочная железа; 4 — место слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — брюшная аорта): а, б — векторный датчик 6 МГц: отмечается разная форма привратника, при этом пилорический отдел желудка выглядит удлиненным, просвет его сомкнут; в — линейный датчик 8 МГц: четко прослеживается слоистая структура стенки привратника, толщина мышечного слоя в пределах нормы.
При подозрении на пилоростеноз предпочтительнее проводить УЗИ после 2—3-часового голодания ребенка. Эхографическая картина гипертрофического пилоростеноза настолько характерна, что, как уже отмечалось, исследование вполне может быть выполнено и в условиях поликлиники при наличии аппарата не ниже среднего класса, оборудованного линейным датчиком 6—8 МГц. При этом в эпигастральной области определяется цилиндрической формы структура с достаточно толстыми стенками (гипертрофированный мышечный слой привратника) и сомкнутым просветом (рис. 2.153). В зависимости от сканов структура гипертрофированного мышечного.слоя представляется несколько различной: при поперечном сечении привратник обычно выглядит как толстостенное гипоэхогенное кольцо, при продольном — гипертрофированный слой может быть гомогенным, пониженной эхогенности, а может быть рыхлым, грубозернистым. Такие особенности вряд ли имеют практическое значение или морфологическую подоплеку, и связаны они, скорее всего, с техническими особенностями: частотой сканирования, глубиной расположения привратника и т. п. В частности, наиболее четко зернистость привратника видна при его поверхностном расположении. Также может визуализироваться расширенный желудок с большим количеством содержимого натощак.
Визуализация привратника оптимальна при использовании линейного датчика. При динамическом наблюдении заметны перистальтические сокращения желудка, при этом просвет пилорического отдела остается сомкнутым. Длина пилорического отдела может оставаться в пределах нормы, чаще — несколько увеличивается, составляя примерно 22—29 мм, в единичных случаях достигая 40 мм. Диаметр пилорического отдела обычно не менее 11 мм, при этом толщина гипертрофированного мышечного слоя — от 3 мм и выше (в большинстве случаев — 3,8—5,2 мм, максимально — до 6,1 мм). При исследовании в цветовом (или энергетическом) допплеровском режиме с использованием максимально чувствительных режимов сканирования на аппаратах экспертного класса удается дифференцировать сосудистый рисунок собственно в гипертрофированной стенке привратника.
Рис. 2.153. Гипертрофический пилоростеноз: а — продольный скан: между стрелками — толщина переднего отдела гипертрофированного мышечного слоя; б — поперечный скан: между стрелками — толщина гипертрофированного мышечного слоя; в — поперечный скан в энергетическом допплеровском режиме.
В редких случаях эхографическая картина бывает спорной: толщина мышечного слоя составляет около 2,5 мм, продвижение содержимого желудка через привратник отсутствует. Возможно, в таких случаях имеет место созревающий пилоростеноз и целесообразно повторить УЗИ через 4—7 суток. Характерно, что у таких детей и данные эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) также могут быть сомнительными. Как показывает собственный опыт, в подавляющем большинстве случаев у детей с сомнительными результатами УЗИ пилоростеноз не развивается и клиническая картина нормализуется на фоне проведения консервативной терапии.
Изредка встречается асимметричная гипертрофия привратника, когда толщина мышечного слоя в разных его частях различна (рис. 2.154). Конфигурация гипертрофированного мышечного слоя привратника может быть самой различной: конусовидной, спиралевидной и пр. Как показывает клинический опыт, большого значения это не имеет, необходимость в оперативном лечении сохраняется.
Необходимо помнить, что привратник может располагаться нетипично, в частности смещаться в глубину и заворачиваться под желудок, особенно при резко дилатированном, переполненном желудке (рис. 2.155). Соответственно, его визуализация у новорожденных требует определенных мануальных навыков и некоторого личного опыта. Впрочем, даже при таком атипичном расположении визуализация гипертрофированного привратника возможна, однако измерение его длины будет затруднено из-за деформации.
Если в просвете желудка имеется некоторое количество жидкостного содержимого, при продольном сканировании пилорического отдела может быть получено очень характерное изображение привратника с выступающими в просвет полости желудка краями слизистой (рис. 2.156). Именно эти выступающие «губы» слизистой пилорического отдела желудка являются составной частью типичной эндоскопической картины гипертрофического пилоростеноза у новорожденных. Достаточно часто при эндоскопическом исследовании определяются мелкие петехиальные кровоизлияния в слизистую желудка; эхографически зафиксировать такие изменения не удается.
Рис. 2.154. Асимметричная гипертрофия мышечного слоя при пилоростенозе: а — ребенок 28 суток, разная протяжность и толщина гипертрофированного мышечного слоя в передних (1) и задних (2) отделах привратника (между стрелками); б — ребенок 34 суток, разная толщина и небольшая протяженность гипертрофированного мышечного слоя привратника; в — неравномерная толщина (между стрелками 1 и 2) гипертрофированного мышечного слоя привратника.
Рис. 2.155. Атипичное ретрогастральное расположение привратника при гипертрофическом пилоростенозе (обведен) (1 — просвет желудка): а, б — дети 29 и 38 суток, осмотр при наполненном желудке; в — ребенок 44 суток, ретрогастральное положение пилорического отдела при опорожненном желудке.
Рис. 2.156. Особенности эхографической и эндоскопической визуализации входа в пилорический отдел желудка при гипертрофическом пилоростенозе (разные дети) (1 - просвет желудка): а, б — контуром обведена зона интереса: «губы», выступающие в просвет желудка; между стрелками — толщина гипертрофированного мышечного слоя; в — эндоскопическая картина входа в пилорический отдел желудка.
Когда через привратник желудка ребенка проведен зонд, то в поперечном сечении его визуализировать удается только косвенно — по точечному плотному включению с проекции просвета пило-рического отдела желудка и нежной акустической тени (рис. 2.157). В продольном скане зонд в просвете пилорического отдела визуализируется как 2 параллельные эхогенные линии.
Нечасто при проведении УЗИ определяется резко выраженная перистальтика желудка, когда глубокая перистальтическая волна прокатывается по всему органу. Эта эхографическая находка соответствует классическому клиническому симптому пилоростеноза — симптому «песочных часов», который, впрочем, на практике встречается не более чем у 30—50% пациентов. Мышечная стенка желудка может быть несколько утолщенной, иногда неравномерно. Особенно демонстративное изображение глубокой перистальтической волны получается при наличии некоторого количества содержимого в просвете желудка. Перистальтическая волна приводит к грубой деформации желудка, которая, впрочем, быстро исчезает. Симптом этот редкий, вследствие чего диагностическое значение его невелико (рис. 2.158).
В ранние сроки после операции по поводу гипертрофического пилоростеноза (3—10 суток) можно эхографически дифференцировать место разреза гипертрофированного мышечного слоя и пролабирование слизистой через разрез. Наиболее демонстративно сканирование пилорического отдела желудка в поперечном срезе. К этому исследованию приходится прибегать в случаях сохранения упорного срыгивания и рвоты у ребенка после операции (рис. 2.159). Однако уже через 3—6 месяцев эхографических признаков каких-либо структурных изменений пилорического отдела желудка не выявляется, его общий вид и структура стенок становятся совершенно типичными для ребенка соответствующего возраста. При анализе клинического состояния детей не удается выявить каких-либо специфических жалоб и/или клинических проявлений патологии желудка. Автор располагает опытом осмотра детей, оперированных по поводу гипертрофического пилоростеноза 3—10 лет назад: эхографический вид пилорического отдела у них был самым обычным (рис. 2.159). Это вполне соответствует мировому опыту: уже давно был изучен феномен обратного развития гипертрофированного мышечного слоя пилорического отдела желудка в течение нескольких месяцев без всякого врачебного вмешательства, однако в течение этих нескольких месяцев необходимо каким-либо способом поддерживать жизнь ребенка, обеспечивать его питание. Как показал мировой клинический опыт, наиболее безопасным способом оказания помощи младенцу является все-таки оперативное вмешательство с восстановлением проходимости пилорического отдела желудка.
Рис. 2.157. Зонд (а, стрелка), проведенный через привратника — продольный скан: зонд, проведенный через привратник, лоцируется в виде двух параллельных линий; б, в — поперечные сканы: собственно зонд, проведенный через привратник, не визуализируется, но определяется акустическая тень (стрелки).
Рис. 2.158. Эхографическое представительство клинического симптома «песочных часов»: стрелкой показана глубокая перистальтическая волна (разные дети): а, б — изменение конфигурации желудка (эхограммы сделаны с интервалом около 0,4 секунды) при прохождении перистальтической волны; в — желудок в форме песочных часов: глубокая перистальтическая волна разделила просвет желудка.
Рис. 2.159. Эхографическое представительство пилорического отдела желудка после пилоротомии (разные дети): а — 5 суток после операции: место пилоротомии показано стрелкой; б, в — 1,5 и 3 года соответственно после пилоротомии: эхографических изменений привратника не выявляется.
Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в неотложной неонатологии. Том 2" - Ольхова Е. Б.
Книга "Ультразвуковая диагностика в неотложной неонатологии"
Автор: Ольхова Е. Б.
II том. Заболевания органов брюшной и грудной полостей
В руководстве представлена ультразвуковая диагностика неотложных заболеваний у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Подробно изложены различные методики проведения сканирования, в том числе в экстренных ситуациях, особенности выполнения исследования у недоношенных младенцев и младенцев, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Детально представлены возможности нейросонографии: ишемические и геморрагические поражения центральной нервной системы различной локализации и степени тяжести, инфекционно-воспалительные заболевания головного мозга, аномалии развития. Обсуждаются особенности оценки допплеровских показателей церебральной гемодинамики, возможности допплеровских методик в оценке ликвородинамики. Подробно рассмотрены различные заболевания органов и тканей лица и шеи, грудной клетки, в том числе диафрагмальные грыжи и ателектазы легких у младенцев. Детально представлены возможности ультразвуковой диагностики при патологии органов брюшной полости, в особенности при уникальных, свойственных только периоду новорожденное патологических состояниях. Так, целый раздел посвящен портальным тромбозам, их вариантам, оценке и последствиям, изложены различные варианты кишечной непроходимости и особенности их эхографической диагностики, в частности при синдроме Ледда.
Отдельно рассматривается вопрос эхографической оценки состояния органов брюшной полости младенцев при язвенно-некротическом энтероколите. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек включает в себя все группы патологических состояний, в том числе аномалий развития и их осложненных вариантов, дисметаболических нарушений и острой обструкции мочевыводящих путей. В разделе, посвященном острой почечной недостаточности у новорожденных, представлены различные варианты этого состояния и принципы оценки ренального кровотока при критических нарушениях почечной функции. Главы, посвященные вопросам ультразвуковой диагностики заболеваний репродуктивной системы, включают в себя все основные виды патологии, при этом больше внимания уделяется неотложным заболеваниям и состояниям. Ультразвуковая диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата посвящена в основном неотложным инфекционно-воспалительным заболеваниям мягких тканей и суставов. Руководство обширно иллюстрировано (более 1100 иллюстраций), содержит множество клинических примеров и образцы протоколирования ультразвуковых исследований.
Предназначено врачам ультразвуковой диагностики, радиологам, детским хирургам, хирургам-неонатологам и детским реаниматологам, педиатрам, микропедиатрам, курсантам последипломного этапа образования, студентам старших курсов медицинских вузов.
Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в неотложной неонатологии. Том 2" - Ольхова Е. Б.
Содержание книги "Ультразвуковая диагностика в неотложной неонатологии. Том 2." - Ольхова Е. Б.
Глава 1
Заболевания органов грудной полости
Гиповентиляция
Ателектазы и снижение воздушности легочной ткани
Исследование ребер
Пневмония
Киста легкого
Диафрагмальная грыжа
Гидроторакс
Хилоторакс
Катетер-ассоциированные осложнения
Вилочковая железа
Клинические примеры
Глава 2
Заболевания органов брюшной полости
2.1. Заболевания печени
Особенности возрастной эхоанатомии
Аномалии формы и расположения печени
Диффузные изменения печени
Очаговые изменения паренхимы печени
Травмы печени у новорожденных
Портальные тромбозы
Врожденные аномалии строения сосудистой системы печени
Газ портальной системы
Клинические примеры
2.2. Заболевания желчевыводящих путей
Включения в просвете желчевыводящих путей
Ультразвуковая диагностика в неотложной неонатологии. II том
Аномалии развития желчевыводящих путей
Фетальный гепатит и атрезия желчных ходов
Клинические примеры
2.3. Заболевания селезенки и поджелудочной железы
Клинические примеры
2.4. Высокая кишечная непроходимость
Заболевания желудка
Непроходимость двенадцатиперстной кишки
Синдром Ледда
Изолированный заворот петли тонкой кишки
Клинические примеры
2.5. Низкая кишечная непроходимость
Полная врожденная низкая кишечная непроходимость
Частичная врожденная кишечная непроходимость
Приобретенная кишечная непроходимость
Объемные образования брюшной полости
Поражение подвздошно-поясничных мышц
Редкие организованные включения
Атрезия анального отверстия
Клинические примеры
2.6. Язвенно-некротический энтероколит
Клинические примеры
Приложение
Тестовые вопросы
Рекомендуемая литература
Купить книгу "Ультразвуковая диагностика в неотложной неонатологии. Том 2" - Ольхова Е. Б.
0 комментариев