УЗИ нижних конечностей. Варикозная болезнь. Пути распространения рефлюксов крови. Лекция для врачей
Лекция для врачей "УЗИ нижних конечностей. Варикозная болезнь. Пути распространения рефлюксов крови" (отрывок из книги "Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей: анатомия, рефлюксы, тромбозы и хирургические подходы" - К. В. Мазайшвили)
Варикозная болезнь — заболевание, в основе которого лежит рефлюкс, он же обратный ток крови. Исторически длительное время считалось, что рефлюкс крови в поверхностных венах возникает из-за гидростатического давления крови на венозные клапаны, которые под воздействием этого «столба» от правого предсердия до остального клапана постепенно разрушаются. Недавно проведенные исследования показали, что гравитация не играет особой роли в развитии венозного рефлюкса. Основой и движущей силой рефлюкса является присасывающее действие мышечно-венозной помпы голени. Во время работы мышц голени в них циклически возникает сильное разряжение, которое заставляет кровь из поверхностных вен «уходить» в глубокие. На первых этапах варикозной болезни кровь периодически течет по БПВ (МПВ) вниз, собирая кровь из своих притоков и, далее, «уходит» в глубокую венозную систему через перфорантные вены. Остальные клапаны БПВ (МПВ) на этом этапе могут сохранять свою нормальную функцию. По мере развития болезни, дополнительный объём крови попадает в поверхностную венозную сеть уже и через несостоятельные остальные клапаны большой подкожной вены, малой подкожной вены, а (иногда) и через перфорантные вены. Эта избыточная кровь должна возвратиться обратно в глубокую венозную систему, иначе поверхностная сеть быстро переполнится. Возвращается кровь через перфорантные вены, которые при варикозной болезни выполняют полезную функцию - разгружают поверхностную венозную сеть от избыточного объема.
Образно представить себе поверхностную дугу рефлюкса можно в виде реки: как и река, она имеет свой исток (или истоки), русло, притоки и устье. Исток, применительно к венам при варикозной болезни, это - место, с которого начинается рефлюкс. Река может начинаться с родника, озера, болота, ледника. Рефлюкс в венах начинается с остального клапана, реже — перфорантной вены, или, еще реже, с притока БПВ (МПВ). Руслом рефлюкса, как правило, является ствол БПВ или МПВ, им также может быть любая относительно крупная вена. Устьем (каналом возврата) для рефлюкса, несомненно, является одна или (что бывает чаще всего) несколько перфорантных вен (рис. 5.1).
Венозная кровь, циркулирующая по кругу при варикозном расширении вен в пораженной конечности, возвращает нас к аллегории круговорота воды в природе, у которого нет начала и конца, но имеются определённые ключевые процессы.
Рис. 5.1. Схема поверхностной дуги рефлюкса крови при варикозной болезни. Три звена патологического рефлюкса в бассейне БПВ: 1. Исток рефлюкса - остиальный клапан БПВ; 2. Русло рефлюкса - БПВ; 3. Канал возврата крови в глубокие вены - перфорантная вена; 4. Притоки. Справа - схема, иллюстрирующая круговорот воды в природе. Прояснение в тексте
Есть океан — резервуар, откуда вода испаряется, образуя облака, которые затем проливаются в виде дождей на землю, и там скатывается в виде рек обратно в океан. Затем цикл повторяется. Для вен конечности при варикозе таким резервуаром являются глубокие вены, кровь из которых «проливается» в виде рефлюкса в поверхностную венозную сеть, далее она «скатывается» по БПВ (или МПВ) обратно в «океан» — глубокую венозную систему. Эта циркулирующая кровь является, по сути, балластом, так как не участвует ни в газообмене, ни в транспортировке питательных веществ. Кроме этого, она содержит продукты жизнедеятельности тканей конечности, многие из которых - ядовитые. Такие метаболиты воздействуют на эндотелий венозной стенки, усиливая и поддерживая воспалительные реакции в ней. Таким образом, при варикозной болезни в пораженной нижней конечности всегда имеется порочный круг (а иногда — круги) обращения балластной крови. Учитывая, что круговорот воды в природе — нормальное явление, а круговорот балластной крови при рефлюксе — явление патологическое, нам больше нравится аллегория змеи, кусающей свой хвост — древнего знака, обозначающего явление, у которого нет начала и нет конца.
Рис. 5.2. Схема патологического «кругооборота» крови при варикозной болезни. Три звена патологического рефлюкса в бассейне БПВ: 1. Исток рефлюкса - остиальный клапан БПВ; 2. Русло рефлюкса - БПВ; 3. Устье возврата крови в глубокие вены - перфорантная вена. На правом рисунке Уроборос - свернувшийся в кольцо змей, кусающий себя за хвост
На рисунке 5.2. изображена схема круговорота патологического объёма крови при варикозном расширении вен и Уроборос (змей, кусающий свой хвост) — лучшая иллюстрация венозного рефлюкса! Задача врача ультразвуковой диагностики, обследующего пациента с варикозной болезнью — найти Уробороса и обозначить его в протоколе исследования. Задача хирурга — «разрубить» найденного Уробороса, т. е. тем или иным способом разорвать поверхностную дугу рефлюкса.
При ультразвуковом обследовании пациента с варикозной болезнью мы всегда выделяем три звена патологического кровотока в поверхностной венозной сети: исток (истоки — их может быть несколько) рефлюкса, русло рефлюкса и устье (устья — их часто бывает много) возврата рефлюкса в глубокую венозную систему.
В случае, когда истоком рефлюкса является остиальный клапан БПВ, избыточный объем крови распространяется вниз вначале по большой подкожной вене, достигает в ней первого состоятельного клапана и затем устремляется в варикозно расширенный приток (или притоки). Каждый из таких притоков дренируется в глубокую венозную систему через свою перфорантную вену. Это весьма напоминает дельту реки. Причем, так же, как и для реки, здесь работает зависимость: чем полноводнее река, тем более выражена её дельта; чем более «запущенный» варикоз, тем больше объемный кровоток с рефлюксом крови дренируется более многочисленными перфорантными венами.
На рисунке 5.3а. представлена нижняя конечность пациентки с диаметром БПВ в 0,9 см (непосредственно под остальным клапаном). Образовавшегося избыточного количества крови не слишком много чтобы дренироваться через две перфорантные вены, которые вполне справляются с такой нагрузкой. Поэтому мы видим на фотографии два расширенных притока, которые дренируются в две перфорантные вены.
А у пациентки на рисунке 5.36 двух перфорантных вен уже недостаточно, потому как БПВ имеет диаметр 1,5 см и, соответственно, «прогоняет» через себя гораздо больший объем крови. К дренированию присоединяется третий перфорант. Аналогично обстоит дело с малой подкожной веной (рис. 5.4, 5.5). При значительном количестве варикозно расширенных притоков избыточный объем крови должен дренироваться через большее количество перфорантных вен.
Таким образом, чем больше избыточной крови поступает в поверхностную сеть конечности, тем больше расширенных притоков мы видим, тем больше требуется перфорантных вен для возврата крови в глубокую венозную систему.
Способы определения несостоятельности клапанов перфорантных вен до сих пор остаются предметом дискуссии. Чем длительнее существует рефлюкс, и чем больший объем крови дренируется через перфорантную вену, тем больше она растягивается.
Рис. 5.3. Диаметр БПВ: а -0,9 см; б - 1,5 см
Растянутая вена может оказаться несостоятельной функционально, т. е. при устранении гиперволемической нагрузки на нее, клапанный аппарат приходит в норму. Такую ситуацию мы можем наблюдать после хирургического устранения вертикального рефлюкса, когда буквально на следующий день после вмешательства перфорантная вена значительно уменьшается в диаметре, а рефлюкс в ней исчезает. Без операции, рано или поздно, в перерастянутой перфорантной вене развиваются дегенеративные процессы, сопровождающиеся развитием флебосклероза. В какой-то момент времени это приводит к развитию необратимой клапанной недостаточности в ней.
Для определения клапанной недостаточности перфорантной вены мы пользуемся комбинированной клинико-ультразвуковой схемой. Наличие обратного тока крови в перфорантной вене часто не удается однозначно зафиксировать при ультразвуковом исследовании. Поэтому мы ориентируемся на ее диаметр по данным ультразвука и наличие варикозного расширения непосредственно над перфорантом или ниже его (рис. 5.6).
Рис. 5.4. Варикозная трансформация МПВ с одной перфоранной
Рис. 5.5. Варикозная трансформация МПВ с двумя перфорантными
Если диаметр перфорантной вены менее 3 мм, а варикозно расширенный приток располагается выше, дренируясь в нее, мы считаем такой перфорант клинически состоятельным. Когда же в аналогичной ситуации перфорант имеет диаметр 5 мм и более, мы считаем его клинически несостоятельным, так как (по опыту) сохранение такого перфоранта при хирургическом вмешательстве часто приводит к развитию рецидива (рис. 5.7). Устранение вертикального рефлюкса и соответствующее снижение объемной нагрузки на такой перфорант уже не приводит к его уменьшению в диаметре и нормализации функции ее клапана. В случае выявления дренирующего перфоранта от 3 до 5 мм вопрос о его состоятельности и, соответственно, необходимости хирургического устранения решается в зависимости от конкретной клинической ситуации. Если при осмотре больного мы обнаруживаем варикозно расширенную вену в проекции или ниже перфорантной вены, т. е. клинически именно эта перфорантная вена является источником рефлюкса, мы ее обозначаем как несостоятельную, независимо от диаметра или ультразвуковых феноменов, которые определяются во время ангиосканирования.
Рис. 5.6. Состоятельная перфорантная вена в н/3 голени.
Несомненно, если перфорантная вена гемодинамически никак не связана с варикозно расширенными притоками, ультразвуковое определение несостоятельности клапанов в ней не имеет никакого клинического значения. Соответственно, мы не вносим описание и локализацию такого перфоранта в заключение ультразвукового ангиосканирования, чтобы оно не было ошибочно понято и не стало руководством к ненужной хирургической манипуляции.
Рис. 5.7. Несостоятельная перфорантная вена средней 1/3 голени с варикозно расширенной веной ниже перфоранта
Вы читали отрывок из книги "Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей: анатомия, рефлюксы, тромбозы и хирургические подходы - К. В. Мазайшвили"
Книга "Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей: анатомия, рефлюксы, тромбозы и хирургические подходы"
Авторы: К. В. Мазайшвили, С. С. Акимов
Когда врач решает освоить УЗИ вен нижних конечностей, первое, с чем он сталкивается — их анатомия представляет собой сеть, в которой легко запутаться. Кроме этого, в венах есть правильное направление течения крови, а есть неправильное — рефлюкс, и его нужно уметь определять в нужных местах. Кроме рефлюксов, в венах встречается опасное состояние — тромбоз. Нужно уметь разбираться, где ситуация критическая и с тромбом нужно срочно что-то делать, а где — ничего страшного, больному можно улыбнуться и сказать: «пройдет само». Кроме этого, в венах (в отличие от артерий) очень выражена индивидуальная изменчивость, нет понятия «нормальных» размеров и «гемодинамически значимого стеноза».
Авторы этой книги сами когда-то постигали все вышесказанное; к сожалению, в те времена не было простого, хорошо иллюстрированного и наглядного руководства, которое врач-практик мог бы использовать в своей ежедневной работе. Это подтолкнуло нас к написанию данного пособия.
Содержание книги "Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей: анатомия, рефлюксы, тромбозы и хирургические подходы"- К. В. Мазайшвили
1. Основные технические понятия
2. Краткое описание ультразвуковой анатомии поверхностных вен нижних конечностей
2.1. Бассейн большой подкожной вены
2.1.1. Анатомические варианты сафено-феморального соустья
2.1.2. Классификация по конфигурации терминального отдела БПВ
2.1.3. Классификация по форме эктазии терминального отдела БПВ
2.1.4. Классификация типов СФС по ближайшему к ОБВ притоку
2.1.5. Классификация по локализации устья переднего притока БПВ
2.1.6. Классификация СФС по наличию дополнительных соединений глубоких и поверхностных вен в зоне бедренного треугольника
2.1.7. Расположение глубоких сосудов в зоне бедренного треугольника
2.1.8. Расположение глубоких вен в фасциальном пространстве БПВ
2.1.9. Варианты расположения большой подкожной вены на бедре
2.2. Бассейн малой подкожной вены
2.2.1. Сафено-поплитеальное соустье
2.2.2. Особенности различных топографо-анатомических вариантов МПВ с наличием СПС
2.2.3. Особенности различных топографо-анатомических вариантов МПВ при отсутствии СПС
2.2.4. Особенности строения и топографии поверхностной добавочной МПВ
3. Ультразвуковая анатомия перфорантных вен
4. Ультразвуковая анатомия глубокой венозной системы нижних конечностей
4.1. Последовательность ультразвукового сканирования глубоких вен нижних конечностей
5. Пути распространения рефлюксов крови при варикозном расширении вен нижних конечностей
5.1. Рефлюкс в бассейне большой подкожной вены
5.1.1. Пути распространения рефлюкса при i-типе расположения БПВ
5.1.2. Пути распространения рефлюкса при h-типе расположения БПВ
5.1.3. Пути распространения рефлюкса при s-типе расположения БПВ
5.1.4. Пути патологического тока крови при проксимальном рефлюксе в стволе БПВ
5.1.5. Пути патологического тока крови при распространённом рефлюксе в стволе БПВ
5.1.6. Пути патологического тока крови при субтотальном рефлюксе в стволе БПВ
5.1.7. Пути патологического обратного тока крови при тотальном рефлюксе в стволе БПВ
5.1.8. Пути патологического обратного тока крови при локальном рефлюксе в стволе БПВ
5.2. Рефлюкс в бассейне малой подкожной вены
5.3. «Несафенный» варикоз
6. Ультразвуковая диагностика тромбозов поверхностных вен (тромбофлебитов)
7. Ультразвуковая диагностика тромбозов глубоких вен
8. Специфика ультразвуковой визуализации посттромботических изменений в венах
0 комментариев