УЗИ допплерография состояния плода. I, II, III триместр. Лекция для врачей
Лекция для врачей "УЗИ допплерография состояния плода. I, II, III триместр" (отрывок из книги "Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова)
Ультразвуковая допплерография в оценке функционального состояния плода
Наличие врожденного порока сердца (ВПС) увеличивает риски антенатальной гибели плода: среди плодов, погибших до 20 нед беременности, аномалии сердечных структур выявляются при патологоанатомическом исследовании в 3,7% случав, при мертворождении на сроках более 20 нед - в 9,4% случаев, причем наиболее часто отмечаются тяжелые цианотические пороки, к каким относятся атрезия трикуспидального клапана (ТК), атрезия легочной артерии (АЛА) с интактной межжелудочковой перегородкой (МЖП), тетрада Фалло с критическим стенозом легочной артерии и др.
Принципиально важен тот факт, что 83% антенатально погибших плодов с врожденным проком сердца (ВПС) имели сочетанную патологию, 50% - хромосомные заболевания, что подчеркивает значимость максимально полной и быстрой комплексной оценки органов и структур плода с диагностированной сердечно-сосудистой патологией (см. главы 1-3).
Антенатальные допплерографические исследования, проведенные в НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева и зарубежных клиниках выявили значимо большее число случаев со снижением резистентности кровотоку в средней мозговой артерии и церебрально-плацентарного отношения в случаях последующего замедления развития ребенка с врожденным пороком сердца. Подобный тип нарушения гемодинамики плода - отражение так называемого эффекта защиты головного мозга (brain sparing effect), возникающего в ответ на гипоксию и имеющего церебропротективную функцию в антенатальном периоде, однако способным при этом привести к гипероксии и повреждению нервной ткани после рождения.
Принимая во внимание многолетний мировой опыт применения протоколов динамического наблюдения за церебральной гемодинамикой у плодов с задержкой роста, осуществляемого от момента постановки диагноза до родоразрешения и позволяющего значимо снизить, с одной стороны, частоту антенатальной гибели плода, с другой - частоту ятрогенных досрочных родоразрешений, на данном этапе целесообразно включение в алгоритмы пренатального наблюдения за плодами с врожденным пороком сердца оценки процентильных значений окружности головы, пульсационный индекс (ПИ) и максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии, а также расчет церебрально-плацентарного отношения.
Исследование в I триместре беременности
Допплеровские исследования проводятся в строгом соответствии с рекомендациями комитета клинических стандартов ISUOG.
Для всех исследуемых сосудов:
- угол инсонации менее 30°;
- скорость горизонтальной развертки допплеровского спектра для одномоментного отображения 4-6 полных сердечных циклов;
- частота повторения импульсов (PRF) для оптимизации изображения кривой скорости кровотока, которая должна занимать как минимум 75% площади экрана;
- измерение пульсационного индекса производится после получения не менее трех последовательных циклов одинаковой формы.
В I триместре беременности пульсационный индекс маточных артерий (МА) с обеих сторон необходимо определять трансвагинальным доступом по протоколу FMF для измерения ПИ МА (рис. 5.1):
- необходимо получить сагиттальный срез матки с визуализацией цервикального канала и внутреннего зева;
- датчик необходимо сдвинуть латерально до визуализации сосудов парацервикса;
- с помощью цветового допплеровского картирования необходимо определить маточную артерию на уровне внутреннего зева;
- необходимо выбрать контрольный объем 2 мм;
- провести контроль показателей максимальной скорости кровотока в исследуемом сосуде: показатели более 60 см/с (необходимое условие, подтверждающее, что измерение проводится в маточной, а не в аркуатной артерии);
- средние значения пульсационного индекса маточной артерии рассчитываются по показателям правой и левой маточной артреии, как среднее арифметическое.
Рис. 5.1. Эхографическое изображение в режиме триплексного картирования: измерение показателей кровотока в маточной артерии трансвагинальным доступом в 12 нед беременности
Исследование артериального кровотока для контроля состояния плода во II и III триместрах беременности
Допплеровское исследование кровотока проводится с определением ПИ кровотока в МА, артериях пуповины (АП) и средней мозговой артерии (СМА).
Исследование кровотока в МА проводится трансабдоминально с продольным расположением датчика в нижнем латеральном квадранте живота беременной с наклоном в медиальном направлении. Режим цветовой допплерографии используется для обнаружения маточной артерии в месте ее пересечения с наружной подвздошной артерией, каудальнее которого на 1 см располагается контрольный объем импульсно-волнового допплера (рис. 5.2).
Рис. 5.2. Эхографическое изображение в режиме триплексного картирования: измерение показателей кровотока в маточной артерии трансабдоминальным доступом в 21 нед беременности
Измерения повторяются с контралатеральной стороны. Рассчитываются средние значения ПИ МА как среднее арифметическое показателей правой и левой МА. Исследование сосудов плода проводится в периоды его покоя: в отсутствие двигательной активности и дыхательных движений. Кровоток в АП определяется в ее свободной петле (рис. 5.3).
Рис. 5.3. Эхографическое изображение в режиме триплексного картирования: измерение показателей кровотока в артерии пуповины
Для определения кровотока в СМА выводится поперечное сечение головки плода на уровне таламусов и крыльев крыловидной кости, выполняется увеличение изображения. В режиме цветовой допплерографии визуализируются сосуды виллизиева круга и СМА, в проксимальной части которой устанавливается контрольный объем (рис. 5.4).
Рис. 5.4. Эхографическое изображение в режиме триплексного картирования: измерение показателей кровотока в средней мозговой артерии плода в 32 нед беременности
Церебрально-плацентарное отношение (ЦПО) рассчитывается как отношение ПИ СМА к ПИ АП.
Книга "Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца"
Автор: Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова
Цель руководства – систематизировать современные данные по ультразвуковой оценке развития органов и систем плодов с врожденными пороками сердца (ВПС), направленной на выявление случаев с высоким риском ранних и отдаленных постнатальных осложнений и неблагоприятных исходов. В руководстве изложены результаты российских и зарубежных исследований особенностей развития плода при наличии ВПС, представлена стандартизированная методика их антенатальной оценки и референсные интервалы изучаемых параметров. Руководство содержит обучающую информацию и может быть использовано в структуре образовательных программ подготовки студентов в медицинских вузах, специалистов, участвующих в системе последипломного медицинского образования и профессиональной переподготовки, а также представляет интерес для специалистов ультразвуковой и рентгеновской диагностики, акушеров-гинекологов, генетиков, неврологов, кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов.
Содержание руководства соответствует содержанию образовательной программы высшего образования – подготовки кадров высшей квалификации в ординатуре и дополнительной профессиональной программы переподготовки врачей по специальности 31.08.11 «Ультразвуковая диагностика».
Содержание книги "Комплексное ультразвуковое обследование плодов с врожденными пороками сердца" - Т. А. Ярыгина, Р. М. Гасанова, Е. В. Сыпченко, О. В. Марзоева, Е. И. Леонова
Глава 1. Антенатальное выявление структурной экстракардиальной патологии, оказывающей негативное влияние на состояние новорожденного
1.1. Органы мочеполовой системы
1.2. Органы пищеварительной системы
1.3. Челюстные структуры
1.4. Органы грудной клетки
Глава 2. Антенатальное выявление структурной экстракардиальной патологии, увеличивающей вероятность отдаленных осложнений и неблагоприятных исходов
2.1. Центральная нервная система
2.2. Опорно-двигательный аппарат
2.3. Лицевые структуры
2.3.1. Глаза
2.3.2. Ушные раковины
Глава 3. Антенатальное выявление ультразвуковых маркеров генетической патологии у плода
3.1. Ультразвуковые маркеры, определяемые в I триместре беременности
3.1.1 Толщина воротникового пространства
3.1.2. Носовые кости
3.1.3. Кровоток через трикуспидальный клапан
3.1.4. Кровоток в венозном протоке
3.2. Генетические синдромы и ассоциации
3.2.1. Анеуплоидии
3.2.2. Вариации числа копий
3.2.3. Моногенные синдромы
3.3. Пренатальная диагностика генетической патологии
Глава 4. Оценка размеров плода
4.1. Копчико-теменной размер
4.2. Окружность головы
4.3. Окружность живота
4.4. Длина бедренной кости
4.5. Предполагаемая масса плода
Глава 5. Ультразвуковая допплерография в оценке функционального состояния плода
5.1. Исследование в I триместре беременности
5.2. Исследование артериального кровотока для контроля состояния плода во II и III триместрах беременности
5.3. Исследование кровотока в венозном протоке для контроля состояния плода во II и III триместрах беременности
Глава 6. Диагностика, мониторинг и тактика при задержке роста плода
6.1. Задержка роста плода при одноплодной беременности
6.2. Задержка роста плода при многоплодной беременности
6.3. Фетоплацентарный и плодовый кровоток при осложнениях монохориального многоплодия
6.3.1. Стадия фето-фетального трансфузионного синдрома
6.3.2. Стадия синдрома анемии-полицитемии
6.3.3. Синдром обратной артериальной перфузии
6.4. Фетоплацентарный и плодовый кровоток при пороках развития правых отделов сердца плода
0 комментариев