Ультразвуковая диагностика тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Ультразвуковая диагностика тромбозов глубоких вен нижних конечностей". Лекцию для врачей проводит Заслуженный врач РФ, Начальник отделения УЗИ-диагностики, ФКУЗ «Главный клинический госпиталь МВД РФ» Постнова Надежда Анатольевна

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• «Венозные тромбоэмболические осложнения, к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), подкожных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭДА), на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей клинической проблемой, затрагивающей профессиональную сферу врачей всех без исключения специальностей»
• Терминология 
  • Тромбоз глубоких вен — наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию 
  • Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) — наличие тромба в подкожной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением
  • Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная Эмболия) — попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов-эмболов, которые мигрировали из вен большого круга 
  • Венозные тромбоэмболические осложнен — собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию
• Значимой разницы в патогенезе развития и тромбофлебита, и флеботромбоза не существует 
  • Условно: 
    • тромбофлебит - для обозначения поражения подкожных вен (в клинической картине на первом месте симптомы воспаления) 
    • флеботромбоз (лучше - тромбоз) - для обозначения поражения глубоких вен 
    • При планировании лечения необходимо помнить, что возникающий флебит, как правило, носит асептический характер; исключения - крайне редкие случаи гнойного расплавления тромботических масс
• «...наиболее частая локализация тромбоза (свыше 95%) - система нижней полой вены»
  • Причины:
    • особенности венозной гемодинамики в нижних конечностях 
    • более низкая фибринолитическая активность венозной стенки этого региона
• Причины венозного тромбоза:
  • нарушение кровообращения (застой крови)
  • повреждение эндотелия сосудистой стенки 
  • гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза 
  • сочетание этих причин
• Наиболее значимое для возникновения венозного тромбоза - гемодинамические нарушения (замедление кровотока)
  • Ключевая роль в формировании тромба - активация процессов свертывания крови (образование фибрина)

• Увеличение вероятности венозного тромбоза (ВТ):
  • Наличие врожденной или приобретенной тромбофилии («неожиданные» ВТ и ТЭЛА у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска) Провоцирующие факторы: 
  • оперативные вмешательства 
  • Травмы 
  • Беременность и роды 
  • Наличие злокачественных новообразований
• Увеличение вероятности венозного тромбоза (ВТ):
  • Повреждение венозной стенки
    • Причины: 
      • прямое повреждение при установке эндовазальных катетеров, внутрисосудистых устройств (фильтров, стентов и пр.), при протезировании вен, травме, операции 
  • Повреждение эндотелия при гипоксии, воздействии вирусов, эндотоксинов 
    • Причины: 
      • обширные оперативные вмешательства, тяжелые механические травмы, массивная кровопотеря, распространенные ожоги, инфекционные заболевания, сепсис
• Увеличение вероятности венозного тромбоза ВТ:
  • Нарушение кровотока 
    • Причины: 
      • сдавление сосудов извне (опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой, костными фрагментами) 
      • варикозное расширение вен

• Увеличение вероятности венозного тромбоза (ВТ):
  • Нарушение кровотока 
    • Причины: 
      • разрушение клапанного аппарата после перенесенного ранее тромбоза 
      • иммобилизация, приводящая к нарушению функции мышечно-венозной помпы голеней
• Взаимосвязь причин - мышечно-венозная помпа рационально функционирует только при сохранном клапанном аппарате

• Хирургический стационар
  • Риск венозного тромбоза (ВТ) у хирургических больных зависит:
    • от травматичности (обширности) и продолжительности оперативного вмешательства
    • от соматического статуса пациента на момент операции 
    • от наличия сопутствующей патологии 
    • от вида анестезии 
    • от длительности иммобилизации
• Основные клинические факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), не связанные с травмой и операцией:
  • Выраженная сократительная дисфункция миокарда 
  • Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией легких)
  • Сепсис 
  • Острая инфекция (пневмония и др.)

• Основные клинические факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), не связанные с травмой и операцией:
  • Онкологические (рак мозга, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, предстательной железы, почек, яичника)
  • Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов
• Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:
  • Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.)

• Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:
  • Заболевания центральной или периферической нервной системы с плегией или глубоким парезом одной или обеих нижних конечностей 
  • Постельный режим (более 3 сут)
• Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:
  • Возраст >40 лет; с увеличением риск растет; обычные градации >40, >60 и >75 лет 
  • Длительное положение сидя (например, авиаперелет продолжительностью более 3-х часов) 
  • Применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, или гормональная заместительная терапия 
  • Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов
• Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:
  • Воспалительные заболевания толстой кишки 
  • Нефротический синдром 
  • Миелопролиферативные заболевания 
  • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия 
  • Ожирение
• Основные клинические факторы риска ВТЭО, не связанные с травмой и операцией:
  • Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе 
  • Варикозное расширение вен нижних конечностей 
  • Катетер в центральной вене 
  • Беременность и ближайший (до 6 недель) послеродовой период
• Тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей, прежде всего глубоких вен, является острым состоянием, развивающимся в результате комплексного действия ряда факторов
  • В общей популяции ежегодно фиксируют
    50 - 70 новых случаев заболевания на 100 000 населения 
  • В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год)
  • ТЭДА регистрируют ежегодно с частотой 35 -40 на 100 000 человек
  • Экстраполяция этих данных на население Российской Федерации свидетельствует о том, что ежегодно когорта «венозных» пациентов в нашей стране увеличивается на 90 - 100 тыс.
• Формирование тромба:
  •  может начаться на любом участке венозной системы, но чаще всего — в глубоких венах голени (также - вены таза) 
  • начавшись в подкожных венах, может переходить через перфоранты в глубокую венозную систему нижних конечностей

• Характер тромба
  • окклюзивный
  • неокклюзивный:
    • пристеночный 
    • флотирующий

• Эмболоопасный тромбоз
  • флотирующий тромб - имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе, а проксимальная его часть располагается свободно в потоке крови
  • может превратиться в эмбол и вызвать ТЭДА

• Клинические проявления зависят:
  • от локализации тромбоза
  • распространенности тромбоза 
  • характера поражения венозного русла 
  • длительности заболевания
• Типичные симптомы:
  • Отек всей конечности либо ее части: 
    • Плотный 
    • Возникает на одной конечности 
    • Двусторонний характер отека - при ТГВ может быть обусловлен поражением НПВ, реже одновременной окклюзией глубоких вен нижних конечностей
    • Как правило, развивается внезапно; нарастает в течение нескольких часов или дней
• Типичные симптомы:
  • Цианоз кожных покровов чаще - диффузный, реже "пятнистый цианоз", придающий мраморную окраску; примерно в четверти случаев конечность, особенно в горизонтальном положении, может быть нормальной окраски или молочно-белой

• Типичные симптомы:
  • усиление рисунка подкожных вен 
  • распирающая боль в конечности
  • боль по ходу сосудисто-нервного пучка 
  • "Характерно увеличение выраженности местных симптомов в вертикальном положении пациента!
• В начальный период при неокклюзивных формах клиническая симптоматика не выражена или отсутствует. Иногда - первым признаком ТГВ могут быть симптомы 
  • ТЭЛА Симптомы ТЭЛА: 
    • ключевой симптом — одышка, не зависящая от положения тела 
    • боли в грудной клетке 
    • кровохарканье 
    • потеря сознания
• Клинические симптомы не всегда позволяют поставить правильный диагноз ТЭЛА!
  • При подозрении на ТЭЛА:
    • нарушение дыхания: у 80% пациентов с ТЭЛА и 59% без нее
    • плевральная боль: у 52 и 43% больных соответственно
    • ТГВ у 15 и 10%
    • потеря сознания: у 19 и 7%
    • цианоз: чаше в отсутствие ТЭЛА (17% против 11 % при ТЭЛА)
    • тахикардия, тахипноэ, боли за грудиной, кашель, кровохарканье: примерно с одинаковой частотой
• Клинические данные: не позволяют с уверенностью судить о наличии или отсутствии ТГВ
• Диагностический поиск: должен включать последующее лабораторное и инструментальное обследование
• Лабораторная диагностика: определение уровня d-димера в крови
  • Но - наряду с высокой чувствительностью тест имеет низкую специфичность
  • Образование фибрина и соответственно высокий уровень D-димера возможны при многих состояниях: при опухолях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе, после перенесенных оперативных вмешательств, во время беременности, а также у пожилых людей
• Инструментальная диагностика: Ультразвуковое исследование с цветовым картированием кровотока и использованием компрессионных проб - основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз
• Рентгеноконтрастная флебография в оценке тромбоза - целесообразна лишь при распространении тромбоза выше проекции паховой связки, когда точному определению локализации верхушки тромба с помощью ультразвукового исследования может препятствовать метеоризм

• Ультразвуковое исследование позволяет оценить:
  • состояние стенок вен 
  • состояние просвета вен
  • наличие тромботических масс 
  • характер тромба (окклюзивный, пристеночный, флотирующий) 
  • дистальную и проксимальную границы тромба 
  • проходимость глубоких и перфорантных вен 
  • позволяет ориентировочно судить о давности процесса
• Признаки тромбоза: несжимаемость вены при давлении ультразвуковым датчиком на ткани в проекции сосуда до полного исчезновения просвета вены

• Признаки тромбоза: наличие в просвете вены однородных или чаще - в различной степени неоднородных, структур (тромботических масс), контуры сосудов ровные

• Признаки тромбоза: отсутствие цветового окрашивания просвета сосуда при проведении исследования в цветовом режиме (окклюзивный тромб)

• Признаки тромбоза: отсутствие кровотока по сосуду при проведении исследования в допплеровском режиме (окклюзивный тромб)

• Признаки тромбоза:
  • сохранение просвета сосуда между тромботическими массами и венозной стенкой 
  • легче оценивать в поперечной проекции при проведении функциональных проб в цветовом режиме (неокклюзивный тромб)

• Признаки тромбоза:
  • наличие в просвете вены структур, не связанных со стенкой вены, фиксированных только у основания, т.е. располагающихся свободно в кровотоке (флотирующий тромб)

• Дополнительные признаки тромбоза:
  • усиление кровотока по подкожным венам в сравнении с другой конечностью (коллатеральный кровоток) 
  • усиление кровотока по ГБВ в сравнении с другой конечностью (коллатеральный кровоток) - при тромбозе БВ

• Основные изменения ультразвуковой картины при окклюзивном тромбозе: 
  • несжимаемость вены при компрессии датчиком

• Основные изменения ультразвуковой картины при остром окклюзивном тромбозе
  • расширение вены 
  • визуализация тромботических масс в просвете
  • отсутствие окрашивания просвета при ЦДК и ЭДК (с относительно ровной поверхностью на границе тромба)
  • отсутствие кровотока при спектральном доплеровском исследовании

• Отсутствие реакции на пробу с дистальной компрессией

• Основные изменения ультразвуковой картины при неокклюзивном тромбозе:
  • неполная сжимаемость вены при компрессии датчиком 
  • наличие дефектов окрашивания просвета при ЦДК и ЭДК

• Основные изменения ультразвуковой картины при неокклюзивном тромбозе:
  • визуализация пристеночных тромботических масс

• Монофазный характер кровотока при спектральном доплеровском исследовании
  • признаки клапанной недостаточности

• Основные изменения ультразвуковой картины при флотирующем тромбе:
  • наличие неприкрепленного участка тромба различной протяженности, совершающего колебательные движения в просвете вены 
  • визуализация кровотока вокруг неприкрепленного участка тромба (как при продольном, так и при поперечном сканировании)

• Чаще лоцируется в области увеличения диаметра вены (переход в более крупную вену, зона впадения крупных притоков)

• Визуализация тромба в области клапана

• Установление правильного диагноза без проведения компрессионных проб возможно в небольшом числе случаев
  • Применение дыхательных проб (проба Вальсальвы или ее модификации) - только на уровне вен бедра 
  • Применение проб при подозрении на острый тромбоз (особенно при наличии ТЭЛА) - должно проводится с осторожностью
• Особенности исследования на нижней конечности наличие тромбоза ультразвукового различных уровнях при подозрении на наличие тромбоза
• Тромбоз ЗББВ и мышечных вен, поперечное сканирование на уровне верхних отделов голени

• Тромбоз перфорантных вен
  • Изолированный тромбоз перфорантных вен встречается редко, преимущественно при локальных ушибах в зоне перфоранта

• Тромбоз перфорантных вен
  • Может распространяться как на глубокие, так и на поверхностные вены

• Тромбоз глубоких вен голени
  • Артерии голени сопровождают, как правило, две вены - обязательно обследование обеих, поскольку может быть тромбирована только одна их них

• ЗББВ, варианты расположения и количества

• Тромбоз глубоких вен голени
  • Исследование проводится на максимально возможном протяжении, поскольку тромбоз может локализоваться на любом участке и/или иметь сегментарный характер

• Отсутствие спонтанного кровотока не является признаком тромбоза
  • Обязательно выполнение функциональных проб (с проксимальной и/или дистальной компрессией) для уточнения состояния просвета и сохранности клапанного аппарата

• Отек голени может быть не связен с тромбозом!

• При затруднении визуализации глубоких вен голени вследствие различных причин (например, выраженный отек или индурация тканей) - сохранение кровотока по перфорантным венам свидетельствует в пользу отсутствия тромбоза глубоких вен

• Тромбоз глубоких вен голени
  • Значительная часть тромбозов начинается с мышечных вен 
  • Клинически - пациент часто может четко указать максимально болезненную точку в области голени

• При любом исследовании вен нижних конечностей оценка состояния мышечных вен проводится в обязательном порядке

• Тромбоз подколенной вены
  • Методически правильное выполнение исследования: 
    • на животе с подложенным под голеностопный сустав валиком
    • минимальная компрессия

• Тромбоз подколенной вены
  • Обязательно - определить, откуда исходит (из ЗББВ, мышечных вен, МПВ) и уточнить, есть ли признаки флотации тромба

• Тромбоз подколенной вены
  • Учет анатомических особенностей (возможность удвоения ПВ)
  • Изолированный тромбоз подколенной вены - редко (при травме или локальном опухолевом процессе)

• Тромбоз бедренных вен. Основные сложности - исследование в нижнем и среднем сегменте бедра (из-за глубины залегания, особенно у пациентов с избыточным развитием подкожной клетчатки): 
  • обязательное исследование сомнительных зон при продольном и поперечном сканировании 
  • проведение контрольных исследований (для уточнения характера тромба - не позднее, чем через сутки, для исключения восходящего тромбоза - не позднее, чем через 3 суток)

• Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены
  • Развиваются преимущественно с левой стороны из-за механических препятствий в устье левой общей подвздошной вены: 
    • интравазальные - адгезивные процессы, наличие врожденных или приобретенных перегородок 
    • экстравазальные - за счет перекреста с правой общей подвздошной артерией

• Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены
  • Сложности: 
    • глубина залегания сосудов 
    • часто - выраженная подкожная клетчатка 
    • наличие пневматоза кишечника (экстренность исследования не позволяет провести адекватную подготовку пациента)

• Обязательно - исследование подвздошных вен с обеих сторон!
  • Определение наличия кровотока и симметричности его использованием режимов ЦДК, ЭДК и спектрального доплеровского исследования 
  • Сопоставление диаметров вен с разных сторон (на стороне поражения в зоне расположения тромба диаметр, как правило, заметно больше)

• Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены
  • Сопоставление максимальной скорости кровотока в симметричных отделах вен (на стороне поражения проксимальнее зоны тромбоза скорость заметно ниже)
  • Выявление возможного усиления кровотока по тазовым венам (как правило, на стороне поражения)

• Тромбоз нижней полой вены
  • Первичный тромбоз НПВ - явление крайне редкое, чаще распространяется на НПВ из подвздошных вен, реже - из почечных, печеночных или правой гонадной вены

• При сомнительных результатах исследования (особенно при подозрении на флотирующий характер тромба) - назначение контрольных исследований после предварительной подготовки пациента
• При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным ультразвукового исследования показано выполнение рентгеноконтрастной ретроградной илиокавографии
  Во время ангиографии возможен ряд лечебных манипуляций: имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия и др.
• Оценка симметричности изменений (во всех режимах!)

• Оценка реакции на компрессионные пробы, варианты:
  • В зоне выше окклюзии - отсутствие реакции на пробу с дистальной компрессией

• В зоне ниже окклюзии реакция на пробу с проксимальной компрессией

• В зоне ниже окклюзии реакция на пробу с проксимальной компрессией

• Из личных впечатлений о УЗД ТГВ...
  • Причины - воспаление, отек, глубина залегания, низкая эхогенность, спонтаннор контрастирование вследствие залледления кровотока .... и т.д., и.т.п.!

• УЗ-аппарат!
  • Набор УЗИ датчиков

• Обязательная оценка клинических данных
  • Обязательная оценка признаков, свидетельствующих о возможном развитии ТЭЛА
• Вероятность ТГВ нижних конечностей по клиническим данным: индекс WELLS

• Режим
  • До инструментального обследования больным с ТГВ должен быть предписан строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА 
  • После обследования пациенты с окклюзивными и пристеночными формами венозного тромбоза сразу могут быть активизированы
• Эластичная компрессия
  • Пациентам с ТГВ показано ношение компрессионного трикотажа 2-3-го класса Если отек нестабилен (т.е. объем конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости 
  • Эластичная компрессия противопоказана: 
    • при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, когда систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм.рт.ст. 
    • при дерматите и экземе различного происхождения
• Антикоагулянтная терапия показана всем больным с ТГВ при отсутствии противопоказаний
  • Фраксипарин
  • Ксарелто

• Задачи оперативного вмешательства при ТГВ: 
  • предотвращение ТЭЛА 
  • восстановление проходимости венозного русла 
  • Выбор объема оперативного пособия основан: 
    • на локализации тромбоза 
    • распространенности тромбоза 
    • длительности заболевания 
    • наличии сопутствующей патологии 
    • тяжести состояния больного 
    • имеющегося в распоряжении хирурга технического и инструментального обеспечения
• Кава-фильтр
  • Показания к имплантации кава-фильтра: 
    • невозможность проведения надлежащей антикоагулянтной терапии 
    • неэффективность адекватной антикоагулянтной терапии, на фоне которой происходит нарастание тромбоза с формированием эмболоопасного тромба 
    • распространенный эмболоопасный тромбоз
    • рецидивирующая ТЭЛА с высокой (>50 мм рт.ст.) легочной гипертензией
• Непосредственная угроза жизни больного связана не с тромботическим поражением венозного русла, а с ТЭЛА
  • В течение месяца после выявления ТГВ от легочной эмболии умирают 6% пациентов 
  • В отдаленном периоде после тромбоза глубоких вен формируется посттромботическая болезнь нижней конечности (ПТБ), сопровождающаяся глубокой дезорганизацией работы венозной системы нижних конечностей с высокой вероятностью развития трофических язв