Трепетание предсердий на ЭКГ. Лекция для врачей
Отрывок из книги "Электрокардиография: учебное пособие" - Мурашко В. В., Струтынский А. В.
Трепетание предсердий
Трепетание предсердий - это значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. Трепетание предсердий обусловлено ритмичной, частой циркуляцией волны возбуждения (macro-re-entry) вокруг крупных анатомических структур предсердий (трехстворчатого клапана, нижней полой вены, митрального клапана, легочных вен и т.п.).
Трепетание предсердий наблюдается при органических изменениях в миокарде предсердий. В молодом возрасте это нарушение ритма встречается у больных ревматизмом, миокардитом, митральными пороками сердца, а в пожилом и старческом возрасте - чаще всего при ИБС, остром инфаркте миокарда и некоторых других заболеваниях сердца.
В отличие от пароксизмальной предсердной тахикардии, когда волна возбуждения циркулирует по предсердиям с частотой 140— 220 в минуту, при трепетании предсердий частота такой ритмичной циркуляции выше и составляет обычно 200-400 в минуту. При этом на ЭКГ регистрируются частые регулярные предсердные волны F. Они похожи друг на друга и имеют очень характерную для трепетания предсердий пилообразную форму: пологое нисходящее отрицательное колено и круто поднимающееся положительное колено, непосредственно переходящее одно в другое (рис. 5.25). Расстояния между вершинами предсердных волн (F-F) одинаковы, что говорит о правильном регулярном предсердном ритме. Волны F лучше всего выявляются в отведениях V1, 2, II, III и aVF.
Желудочковые комплексы QRS' при трепетании предсердий имеют нормальную неизмененную форму, поскольку возбуждение по желудочкам проводится обычным путем. Однако частота желудочковых комплексов QRS' всегда меньше частоты предсердных волн F. Это объясняется тем, что АВ-соединение не может проводить к желудочкам такое большое количество импульсов из предсердий, так как часть их достигает АВ-узла, когда тот находится в состоянии рефрактерное™. В большинстве случаев к желудочкам проводится только каждый второй или третий предсердный эктопический импульс. Это свидетельствует о функциональной АВ-блокаде 2:1, когда на два предсердных сокращения (две волны F) приходится один желудочковый комплекс QRS, и об АВ-блокаде 3:1, когда комплекс QRS возникает после каждой третьей волны F. Такая функциональная АВ-блокада, развивающаяся при трепетании предсердий, предотвращает слишком частую и неэффективную работу желудочков. Например, если частота возбуждений предсердий составляет 300 в минуту, то при соотношении 2:1 ритм желудочков - только 150 в минуту и т.д.
Реже, при дополнительном патологическом нарушении проводимости, может возникнуть АВ-блокада 4:1, 5:1,6:1 и т.д., что приводит к еще большему урежению желудочкового ритма, вплоть до брадикардии (см. рис. 5.25).
Если степень замедления АВ-проводимости при трепетании предсердий остается постоянной, на ЭКГ регистрируется правильный желудочковый ритм, характеризующийся одинаковыми интервалами R-R.
Рис. 5.25. ЭКГ при трепетании предсердий: а - правильная форма с функциональной АВ-блокадой (2:1); б - правильная форма (3:1); в - правильная форма (4:1); г - неправильная форма трепетания предсердий (изменение степени АВ- блокады) (3:1,4:1,5:1).
Тогда каждому желудочковому комплексу QRS соответствует определенное число предсердных волн F. Например, при функциональной АВ-блокаде 2:1 каждому комплексу QRS предшествуют 2 предсердные волны F (рис. 5.25, а), при АВ-блокаде 3:1-3 волны F (рис. 5.25, б), при блокаде 4:1-4 волны F (рис. 5.25, в) и т.д. Во всех этих случаях говорят о правильной (регулярной) форме трепетания предсердий.
Если у одного и того же больного с трепетанием предсердий наблюдается скачкообразное изменение степени АВ-блокады и к желудочкам приводится то второй, то лишь третий или четвертый предсердный импульс, то на ЭКГ регистрируется неправильный желудочковый ритм, как это показано на рисунке 5.25, г. В этих случаях диагностируют неправильную (нерегулярную) форму трепетания предсердий. Описанные скачкообразные изменения степени АВ-блокады и, следовательно, числа желудочковых сокращений весьма характерны для данного нарушения ритма, хотя далеко не всегда их удается зарегистрировать во время обычной относительно короткой записи ЭКГ.
Чаще всего трепетание предсердий возникает в виде внезапно начинающихся приступов сердцебиений (пароксизмальная форма). Гораздо реже встречается постоянная форма трепетания предсердий, длительность которой превышает 2 нед. Обе формы трепетания предсердий могут переходить в мерцание (фибрилляцию) предсердий.
Запомните!
Наиболее характерными ЭКГ-признаками трепетания предсердий являются:
1) наличие на ЭКГ частых - до 200-400 в минуту - регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, Vv V2);
2) в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F (за исключением случаев изменения степени АВ-блокады в момент регистрации ЭКГ);
3) наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1,4:1 и т.д.).
Фибрилляция (мерцание) предсердий
Фибрилляция (мерцание) предсердий (в отечественной литературе часто употребляется термин «мерцательная аритмия») - это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является теперь своеобразным эктопическим очагом импульсации. При этом возбуждение и сокращение предсердия как единого целого отсутствуют.
Как было сказано, частота импульсов, возникающих в предсердиях при мерцательной аритмии, выше их частоты при трепетании предсердий и достигает 350-700 в минуту. Далеко не все из этих беспорядочных импульсов могут пройти через АВ-соединение к желудочкам, поскольку многие из них застают его в состоянии рефрактерности. В связи с этим частота возбуждения желудочков при фибрилляции предсердий не превышает обычно 150-200 в минуту, а чаще составляет 90-140 в минуту. Важно подчеркнуть, что ритм возбуждения желудочков также является беспорядочным и хаотичным, нерегулярным (так называемая абсолютная аритмия желудочков).
Фибрилляция предсердий в большинстве случаев наблюдается при органических изменениях в миокарде предсердий, чаще всего при таких заболеваниях, как ИБС, митральный стеноз, тиреотоксикоз, а также при наличии дополнительных путей проведения (см. ниже). Во всех этих случаях выявляется выраженная электрическая негомогенность миокарда предсердий, которая и лежит в основе формирования кругового движения волны возбуждения по предсердиям вследствие описанного выше механизма re-entry. Однако в отличие от предсердной пароксизмальной тахикардии или трепетания предсердий, когда частое круговое движение волны возбуждения в течение достаточно длительного времени происходит по одному и тому же «проторенному» пути, при фибрилляции предсердий направление волны возбуждения постоянно меняется. Это происходит по разным причинам, в том числе вследствие неодинаковой длительности рефрактерного периода отдельных мышечных волокон предсердий, в связи с чем волна деполяризации все время как бы наталкивается на «препятствие» из невозбудимой ткани. Происходит разрыв основной круговой волны возбуждения, от нее отходят новые дополнительные волны (micro-re-entry), возникает вихревое движение возбуждения по миокарду предсердий, в связи с чем создается впечатление, что каждое мышечное волокно или группа волокон сами по себе являются источником возбуждения и объектом сокращения.
Клиническая классификация фибрилляции предсердий:
1. Пароксизмальная (приступообразная) форма. Одиночные эпизоды фибрилляции предсердий, при которых синусовый ритм восстанавливается
• либо самостоятельно (спонтанно) в течение менее 7 сут. от начала приступа (чаще через 24-48 ч);
• либо с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии в течение 24-48 ч (не более) от начала приступа.
2. Персистирующая форма:
• либо эпизоды фибрилляции предсердий длятся более 7 сут. без спонтанного восстановления;
• либо синусовый ритм восстанавливается с помощью кардиоверсии (медикаментозной или электрической), но более чем через 48 ч от начала приступа.
3. Постоянная (хроническая) форма. Непрерывная фибрилляция предсердий, не поддающаяся кардиоверсии, в случае если врачом и пациентом принято решение оставить дальнейшие попытки восстановить синусовый ритм.
Вышеуказанная терминология относится к эпизодам фибрилляции предсердий длительностью более 30 с, не связанным с обратимой причиной.
Существует 2 основных ЭКГ-признака фибрилляции предсердий. Первый - отсутствие на ЭКГ во всех отведениях зубцов Р (рис. 5.26), отражающих, как известно, почти одномоментное возбуждение предсердий. Вместо зубца Р на протяжении всего сердечного цикла регистрируются частые нерегулярные волны фибрилляции предсердий - волны f обусловленные хаотичным возбуждением отдельных мышечных волокон предсердий. Волны f лучше всего фиксируются в отведениях II, III, aVF и особенно V1, и V2. Волны f появляются на ЭКГ совершенно беспорядочно и нерегулярно. Они имеют разную амплитуду и отличаются друг от друга по форме.
В зависимости от величины волн различают крупно- и мелко-волнистую формы мерцания предсердий. При крупноволнистой форме амплитуда волн f превышает 0,5 мм, а их частота достигает 350-450 в минуту. Такие волны хорошо распознаются на ЭКГ. Крупноволнистая форма фибрилляции предсердий часто встречается у больных с выраженной гипертрофией предсердий, например у лиц с митральным стенозом (рис. 5.26, а).
Рис. 5.26. ЭКГ при мерцании (фибрилляции) предсердий: а - крупноволнистая Форма; б - мелковолнистая форма. Справа - схематическое изображение вихревого движения волны возбуждения по предсердиям.
При мелковолнистой форме фибрилляции частота волн/достигает 600-700 в минуту, а их амплитуда - меньше 0,5 мм. Иногда волны/ вообще не видны на ЭКГ ни в одном из ЭКГ-отведений. Такая форма фибрилляции предсердий нередко наблюдается у пожилых людей, страдающих ИБС, острым инфарктом миокарда, атеросклеротическим кардиосклерозом и другими заболеваниями (рис. 5.26, б).
Второй важнейший ЭКГ-признак фибрилляции предсердий - нерегулярность желудочковых сокращений (неправильный желудочковый ритм), что выражается в различных по продолжительности интервалах R-R (см. рис. 5.26). Как правило, при мерцательной аритмии возбуждение по желудочкам распространяется обычным путем. Поэтому желудочковые комплексы QRS имеют нормальный вид - не уширены (узкие) и не деформированы.
В зависимости от частоты желудочковых сокращений различают бради-, нормо- и тахисистолическую формы фибрилляции предсердий. При брадисистолической форме частота желудочковых сокращений составляет менее 60 в минуту, при нормосистолической - от 60 до 90 в минуту, а при тахисистолической - от 90 до 200 в минуту (рис. 5.27).
Запомните!
Наиболее характерными ЭКГ-признаками мерцания (фибрилляции) предсердий являются:
1) отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р;
2) наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны Г лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и aVF;
3) нерегулярность желудочковых комплексов QRS - неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R);
4) наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный вид без деформации и уширения.
Трепетание и фибрилляция желудочков
Трепетание желудочков - это частое (до 200-300 в минуту) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re-entry), локализованного в желудочках. Трепетание желудочков, как правило, переходит в фибрилляцию желудочков, отличающуюся столь же частым (до 200-500 в минуту), но беспорядочным, нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков.
Рис. 5.27. ЭКГ при тахисистолической (а) и брадисистолической (6) формах фибрилляции предсердий.
Фибрилляция желудочков, как и трепетание, возникает в результате быстрого кругового движения волны возбуждения по миокарду желудочков вследствие функционирования механизма re-entry. При трепетании желудочков волна возбуждения циркулирует по мышце желудочков ритмично по одному и тому же пути, а при фибрилляции возникают множественные беспорядочные волны micro-re-entry, обусловленные выраженной неоднородностью электрофизиологических свойств миокарда желудочков.
Трепетание и фибрилляция желудочков являются одной из частых причин внезапной смерти больных с острым инфарктом миокарда, хронической ИБС, гипертонической болезнью, миокардитами, аортальными пороками сердца и т.д. Возникновение трепетания и фибрилляции желудочков у этих больных равносильно остановке кровообращения, поскольку столь частые сокращения желудочков (тем более хаотичное сокращение отдельных мышечных волокон желудочков при их фибрилляции) неэффективны в гемодинамическом отношении.
При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируется синусоидальная кривая с частыми, ритмичными, довольно крупными широкими и похожими друг на друга волнами, отражающими возбуждение желудочков (рис. 5.28, а). Однако в отличие, например, от пароксизмальной желудочковой тахикардии при трепетании желудочков на ЭКГ нельзя различить какие-либо элементы желудочкового комплекса (зубцы R', S', сегмент RS-Т', зубец Т' или изоэлектрический интервал T-QRS'). Частота волн трепетания желудочков составляет обычно 200-300 в минуту.
Рис. 5.28. ЭКГ при трепетании (а) и мерцании (фибрилляции) (6) желудочков. Трепетание вызвано правильным круговым движением, мерцание - неправильным вихревым движением волны возбуждения по желудочкам.
Запомните!
1. Основным ЭКГ-признаком трепетания желудочков является наличие на ЭКГ частых (до 200-300 в минуту) регулярных и одинаковых по форме и амплитуде волн трепетания, напоминающих синусоидальную кривую.
2. При фибрилляции желудочков на ЭКГ регистрируются частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.
Трепетание желудочков, как правило, переходит в их фибрилляцию, заканчивающуюся смертью больного (рис. 5.29).
Вы читали отрывок из книги "Электрокардиография: учебное пособие" - Мурашко В. В., Струтынский А. В.
Книга "Электрокардиография: учебное пособие" - Мурашко В. В., Струтынский А. В.
В книге изложены вопросы дифференциальной диагностики при различных изменениях ЭКГ. Подробно представлена дифференциальная диагностика всевозможных нарушений ритма и проводимости, оценка различных изменений зубца Р, интервала P–Q, морфологии комплекса QRS, сегмента ST, зубца Т, интервала Q–T. Книга содержит большой иллюстративный материал, выбранный из собственных многолетних наблюдений автора. Приведены примеры анализа сложных ЭКГ. Даны сведения о значении дифференциальной ЭКГ-диагностики для определения тактики и методов лечения больных.
Книга предназначена для врачей разных специальностей, использующих метод ЭКГ в своей работе, а также для студентов медицинских вузов, впервые приступающих к изучению этого метода диагностики.
Купить книгу "Электрокардиография: учебное пособие" - Мурашко В. В., Струтынский А. В.
0 комментариев