Реабилитация после аортокоронарного шунтирования. Лекция для врачей
Лекция для врачей "Реабилитация после аортокоронарного шунтирования" (отрывок из книги "Руководство по реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования" - Маликов В. Е.)
Общие вопросы реабилитации больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования
В настоящее время реабилитация у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ), представляет собой комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление здоровья, трудового и психологического статуса больных.
В нашей стране разработана комплексная система реабилитации больных, перенесших операцию по поводу протезирования клапанов сердца, и больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда.
Основными принципами функционирования этой системы являются раннее начало, поэтапность, комплексность, непрерывность, преемственность между их фазами.
Реабилитационные мероприятия включают в себя клинический, физический, психологический и социально-трудовой аспекты.
Больные ИБС, перенесшие операцию АКШ, должны пройти следующие этапы реабилитации: стационарный, включающий в себя кардиохирургическое и реабилитационное отделения, санаторный и диспансерный. Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающий медикаментозный, физический и психологический аспекты, продолжается в отделении реанимации, где больным проводится дыхательная гимнастика, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику возможных легочных осложнений.
При неосложненном течении послеоперационного периода ранняя активизация больных проводится уже на 1-2 сутки после операции в палате хирургического лечения и преследует цель подготовки к малым тренирующим нагрузкам.
Ранняя активизация больного, при неосложненной интраоперационной и ближайшей послеоперационной фазе, является одним из основных принципов реабилитации у этой категории больных, поскольку ортостатическая гипотензия и тахикардия, это наиболее распространенные осложнения длительной гипокинезии.
В послеоперационном периоде больной находится в кардиохирургическом отделении 10-14 дней (до снятия послеоперационных швов), после чего переводится в реабилитационное отделение, где и осуществляется в полном объеме весь комплекс медикаментозной, физической реабилитации.
Важным условием успеха восстановительного лечения является также и психологический аспект. С первых дней после операции необходимо формировать у больного установку на благополучный исход операции и адекватное отношение к своему состоянию.
В реабилитационном отделении, при необходимости, производится подбор или коррекция медикаментозной терапии, расширение двигательного режима, продолжаются психологические аспекты реабилитации и происходит формирование социально-бытовых и социально-трудовых навыков. Подбор индивидуальной тренирующей нагрузки производится на основании результатов спировелоэргометрической пробы, которая проводится на 18-21 сутки при неосложненном послеоперационном течении.
Продолжительность пребывания больного в отделении реабилитации определяется его клиническим состоянием и составляет 3-4 недели.
Абсолютными противопоказаниями к проведению активного курса физической реабилитации являются:
1. Стенокардия IV функционального класса (по NYHA. Приложение 1)
2. Выраженный послеоперационный перикардит;
3. Сердечная недостаточность IIБ-III стадии;
4. Симптоматическая или эссенциальная гипертензия с цифрами систолического АД более 200 мм рт.ст. и/или диастолического АД более 120 мм рт.ст.;
5. Неадекватный ответ АД на физическую нагрузку;
6. Нарушения ритма сердца (экстрасистолии высоких градаций или тахиаритмии, нарушения проводимости (a-в блокады II-III степени);
7. Тромбофлебит и другие острые воспалительные заболевания различных органов и систем;
8. Атеросклероз или артериопатия экстракраниальных сосудов головного мозга с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе;
9. Атеросклероз или артериопатии сосудов нижних конечностей с ишемией нижних конечностей ПБ-III стадии;
10. Выраженный диастаз грудины (противопоказания на выполнение комплекса упражнений верхних конечностей и туловища).
Относительными противопоказаниями к проведению курса физической реабилитации являются:
1. Симптоматическая или эссенциальная гипертензия с цифрами систолического АД выше 180 мм рт.ст. и/или диастолического АД выше 100 мм рт.ст.;
2. Неадекватное повышение АД на физические упражнения;
3. Гипотензия;
4. Компенсированная сердечная недостаточность;
5. Интраоперационный инфаркт миокарда;
6. Нервно-мышечные, костно-мышечные расстройства, атеросклеротические или артериопатические поражения сосудов нижних конечностей, препятствующие активным движениям;
7. Некомпенсированный сахарный диабет.
После окончания курса в отделении реабилитации больной с индивидуально подобранным тренировочным режимом и соответствующими рекомендациями переводится в санаторий. Продолжительность санаторного этапа реабилитации - 24 дня.
На диспансерном этапе реабилитации продолжаются лечебно-профилактические мероприятия и физическая реабилитация на основании подобранных рекомендаций в кардиохирургическом и реабилитационном стационарах. Контроль осуществляется врачами кардиологами по месту жительства. Физический аспект реабилитации должен осуществляться в специализированных отделениях восстановительного лечения поликлиник, лечебно-физкультурных диспансерах или "коронарных клубах" под наблюдением специалиста -кардиолога.
Наблюдение за оперированными больными должно осуществляться постоянно. Восстановление
трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардио-респираторной системы достигаются у больных с неосложненным послеоперационным течением в сроки 4-6 месяцев.
Клинический аспект реабилитации
Выявление и лечение коронарной недостаточности
Клинически коронарная недостаточность в ранние сроки (2-3 недели) после операции АКШ выявляется редко, поскольку с одной стороны, физические нагрузки в этот период у больных ограничены, с другой, больные получают достаточные дозы антиангинальных и анальгезирующих препаратов. Последующее расширение двигательного режима, активизация больного, могут привести к выявлению скрытых признаков коронарной недостаточности.
Для этой же цели в раннем послеоперационном периоде служит проведение велоэргометрической пробы (ВЭП), тредмилтеста или 24-х часового ЭКГ мониторирования. Использование данных методик позволяет выявить у 3-4% оперированных больных коронарную недостаточность, основными причинами которой являются: неадекватная полнота реваскуляризации миокарда, недостаточная функция или тромбоз аортокоронарного шунта.
Особую трудность в интерпретации случаев коронарной недостаточности, выявленной при проведении указанных функциональных тестов, представляет безболевая форма ишемии миокарда, которая регистрируется у 10-12% больных с коронарной недостаточностью после операции.
Следует подчеркнуть, что безболевая ишемия миокарда может быть истинной (положительной) или ложноположительной.
В последнем случае, с целью дифференциального диагноза, рекомендуется выполнение сцинтиграфии миокарда с ТI-201 в условиях нагрузочного теста или позитронной томографии с рубидием.
У больных с клиническими и/или электрокардиографическими признаками коронарной недостаточности безусловно показано проведение антиангинальной терапии.
К еще одной категории больных, которым в послеоперационном периоде показано назначение антиангинальных препаратов, относятся больные с неполным объемом реваскуляризации миокарда и с диагностированным до операции коронарным спазмом.
Среди антиангинальных и антиишемических препаратов предпочтение отдается нитратам пролонгированного действия.
Медикаментозная терапия должна быть строго индивидуальна для каждого конкретного больного и подбираться с учетом тяжести клинического состояния и индивидуальной чувствительности к препаратам.
Учитывая наличие в настоящее время значительного количества пролонгированных нитратов как по лекарственным формам (сублингвальные, таблетированные, буккальные, трансдермальные), так и по продолжительности действия (от 1-2 до 24 часов и более) перед кардиологом стоит трудная задача не только в подборе эффективной дозы и схемы применения препарата, но и в поддержании должного эффекта. Необходимо помнить, что лекарственные формы нитратов очень пролонгированного действия (12-24 часа) могут вызвать толерантность к препарату, в том числе и перекрестную толерантность, в том числе и к препаратам средней продолжительности действия, таких, как нитроглицерин-депо: сустак-форте, сустонит-форте 6,4 мг, нитронг-форте 6,5 мг, глюстенон или препараты изосорбита динитрата: изодинит, изокет, изокард, нитросорбид и др. (10-40 мг) или изосорбита мононитрата - изомонат, мономак, монизид и др. (10-40 мг) ( имеются ввиду разовые дозы). Используя прерывистый прием нитратов средней продолжительности действия можно предотвратить или снизить риск развития толерантности к нитратам. В тех случаях, когда толерантность к нитратам все-таки развилась, следует отменить препарат на 3-5 дней, заменив его на другой, эффективный у этого больного препарат - коринфар (кордафен), молсидамин (корватон) или другой.
Больные с диагностированным до операции коронарным спазмом должны обязательно принимать антагонисты кальция II или III типа - нифедипин, коринфар, кордафен, адолат, дилтиазем, кардил или др. в дозе 40-60 Мг/сут, изолированно или в сочетании с нитратами.
Применение β-блокаторов у больных с коронарной недостаточностью показано при достаточно сохранной сократительной функции миокарда в случаях неэффективности нитратов пролонгированного действия и антагонистов кальция. Как правило, применяются обзидан или анаприлин в дозе 40-120 и более мг/сутки. Сопутствующая гипертоническая болезнь I-II стадии или гиперкинетический тип кровообращения являются показанием для назначения β-блокаторов у больных с коронарной недостаточностью в послеоперационном периоде, изолированно или в сочетании с нитратами. При наличии сопутствующих хронических заболеваний респираторной системы, сахарного диабета, нарушений атриовентрикулярной проводимости показано применение кардиоселективных β-блокаторов - ряда атенолола (бетакард, дигнобета, тенормин и т.д.) или препараты метапронолола (беталок, металок), дозы фармпрепаратов подбираются индивидуально.
Оценка эффективности медикаментозной терапии производится на основании анализа клинического состояния больного и последующего проведения ВЭП, тредмил-теста или 24-х часового ЭКГ мониторирования на фоне приема антиангинальных препаратов.
Контроль и коррекция антиангинальной терапии на диспансерном этапе проводится врачом-кардиологом по месту жительства.
Следует помнить, что принципы и подходы к терапии у больных ИБС в поздние сроки после операции АКШ не отличаются от таковых у больных ИБС, не перенесших операцию.
Книга "Руководство по реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования"
Автор: Маликов В. Е
I. ВВЕДЕНИЕ
II. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
III. КЛИНИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ
3.1 Выявление и лечение коронарной недостаточности
3.2 Отеки, лимфореи в местах забора венозных трансплантантов и сроки консолидации грудины после операции
3.3 Причины тромбоза аортокоронарных шунтов и его профилактика
3.4 Выявление и лечение недостаточности кровообращения
3.5 Выявление и лечение нарушений ритма сердца
3.6 Лечение послеоперационного перикардита
3.7 Внутривенная лазерная терапия
IV. ФИЗИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ
4.1 Велоэргометрическая проба (ВЭП)
4.2 Спироэргометрическая проба
4.3 Определение величины тренирующей нагрузки
4.4 Лечебная гимнастика
4.5 Тренировки на велоэргометре
4.6 Дозированная ходьба
4.7 Дозированные подъемы на ступеньки лестницы
4.8 Физические тренировки у пациентов после АКШ, получающих антиангинальные препараты
4.9 Краткая суммация результатов физических тренировок
V. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ
5.1 Сексуальная жизнь после операции
5.2 Аутогенная тренировка
VI. СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ АСПЕКТ РЕАБИЛИТАЦИИ
6.1 Сроки возобновления трудовой деятельности и длительней» инвалидности в зависимости от группы физической активности (данные отделения)
VII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Приложение 1
Приложение 2
Приложение 3
Приложение 4
Приложение 5
Приложение 6
Приложение 7
0 комментариев