Основы ультразвуковой анатомии печени. Анатомия печени. Профессор В. А. Изранов
Лекция для врачей "Основы ультразвуковой анатомии печени". Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Технические требования к проведению УЗИ печени
- «Мягкая» линейная настройка TGC-бегунков (сверху вниз, слева направо)
- Четкая визуализация диафрагмы
- Четкая визуализация просвета внутрипеченочных сосудов
- Выведение края печени (правая доля, левая доля)
- Обязательные параметры визуальной и количественной оценки при эхографии печени
- Размеры
- Форма
- Эхогенность
- Эхоструктура
- Эхогенность печени
- Градиент эхогенности органов брюшной полости (эхографическая норма)
- Паренхима печени ≥ корковое вещество почки > мозговое вещество почки
- Паренхима печени < паренхима селезенки
- Паренхима печени ≤ паренхима поджелудочной железы
- Паренхима поджелудочной железы < почечный синус и ретроперитонеальная клетчатка
- Эхогенность паренхимы печени в сравнении с прилежащими органами (I)
- Паренхима печени (1) ≥ корковое вещество почки (2)
- Корковое вещество почки (2) > пирамиды мозгового вещества (3)
- Почечный синус (4) = Ретроперитонеальная клетчатка (5)
- Эхогенность паренхимы печени в сравнении с прилежащими органами (II)
- Паренхима печени (1) < паренхима селезенки (2)
- Эхогенность паренхимы печени в сравнении с прилежащими органами (III)
- Паренхима печени (1) ≤ паренхима поджелудочной железы (2) Паренхима поджелудочной железы (2) < ретроперитонеальная клетчатка (3)
- Градиент эхогенности органов брюшной полости (II)
- Эхоструктура печени
- Сосудистый рисунок
- Эхографически сосудистый рисунок в паренхиме печени представлен двумя типами сосудов:
- ветвями воротной вены (1)
- печеночными венами и их притоками (2)
- Печеночная артерия и желчные протоки лоцируются в норме только в воротах!
Выявление в паренхиме артериальных сосудов и желчных протоков является патологическим признаком их дилатации!
- Эхографически сосудистый рисунок в паренхиме печени представлен двумя типами сосудов:
- Воротная вена и ее ветви
- Эхогенные «яркие» стенки (являются маркером степени эхогенности паренхимы печени)
- Основные ветви воротной вены ориентированы горизонтально
- Гепатопетальный кровоток (при ЦДК ориентирован в направлении датчика, при ИД - выше изолинии)
- Воротная вена и ее ветви (II). Факторы, обусловливающие эхогенность стенок воротной вены и ее ветвей
- Печеночные вены
- Феномен «отсутствия стенок»
- Увеличение диаметра по направлению к НПВ
- Разграничивают сегменты
- Гепатофугальный кровоток
- Преимущественно вертикальная ориентация
- Конфигурация «зонтика»
- Исключения из правил. Угол-зависимый феномен
- Конфигурация «зонтика»
- Поперечные сканы печени: анатомические ориентиры
- Ligamentum teres hepatis
- Разделяет правую и левую доли
Представляет собой облитерированную пупочную вену - Присоединяется к пупочному сегменту левой ветви воротной вены (1)
- Может реканализироваться при портальной гипертензии
- Следует дифференцировать от образования или кальцината
- Разделяет правую и левую доли
- Ligamentum venosum
- Представляет собой облитерированный венозный проток плода (ductus venosus)
- Располагается в fissura ligamenti venosi (задняя часть левой продольной борозды)
- Отделяет левую долю от хвостатой доли
- У взрослых реканализироваться не может
- Типы эхоструктуры
- Типы эхоструктуры паренхимы печени
- Нормальный
- Центрилобулярный
- Фиброзно-жировой
- Центрилобулярный тип эхоструктуры паренхимы печени
- Снижение эхогенности паренхимы
- Симптом «звездного неба» (Подчеркнутая визуализация стенок мелких ветвей воротной вены (повышение эхогенности стенок + увеличение количества визуализируемых мелких ветвей V. portae)
- Острый гепатит
- Острая правожелудочковая недостаточность
- Лейкемия\лимфома
- Токсический шок - 2% в норме (молодые худые пациенты, подростки)
- Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени
- Повышение эхогенности паренхимы
- Снижение\исчезновение визуализации стенок мелких ветвей воротной вены
- Дорзальное ослабление звукового сигнала
- Жировая инфильтрация, хронический гепатит, цирроз, острый алкогольный гепатит
- Типы эхоструктуры паренхимы печени
- Снижение эхогенности паренхимы
- Симптом «звездного неба» (Подчеркнутая визуализация стенок мелких ветвей воротной вены (повышение эхогенности стенок + увеличение количества визуализируемых мелких ветвей v. portae)
- Острый гепатит
- Острая правожелудочковая недостаточность
- Лейкемия\лимфома
- Токсический шок - 2% в норме (молодые худые пациенты, подростки)
- Повышение эхогенности паренхимы
- Снижение\исчезновение визуализации стенок мелких ветвей воротной вены
- Дорзальное ослабление эхосигнала
- Жировая инфильтрация, хронический гепатит, цирроз, острый алкогольный гепатит
- Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени
- Жировая инфильтрация печени
- Дорзальное ослабление эхосигнала
- Увеличение размеров печени
- Тенденция к диффузной однородности
- Цирроз печени
- Фиброзно-жировой тип с неоднородной эхоструктурой
(симптом «изъеденности молью») - Отсутствие эффекта дорзального ослабления эхосигнала
- Микро- или макронодулярная поверхность
- Уменьшение размеров правой доли
- Увеличение размеров хвостатой доли (отношение Правая доля\хвостатая доля >0,73 - 99% специфичности для цирроза
- Фиброзно-жировой тип с неоднородной эхоструктурой
- Цирроз печени
- Обусловливает > 90% всех случаев портальной гипертензии
- Нарушение эхоструктуры паренхимы печени:
- фиброз
- узлы регенерации
- вовлеченность сосудистого русла
- асцит
Дополнительный материал
Строение печени и желчевыводящих путей
Развитие печени и желчных путей в эмбриональном периоде
Развитие печени начинается на 3-й неделе внутриутробного развития с закладки полого отростка эндодермы, отходящего от двенадцатиперстной кишки. Закладка печени «отпочковывается» от желчных компонентов. Печеночная часть содержит бипотентные клетки-предшественники, которые в дальнейшем дифференцируются в гепатоциты либо клетки билиарного эпителия. Последние образуют пластинчатые структуры — ранние пластины желчных протоков, которые благодаря интенсивной пролиферации клеток быстро растут и внедряются в прилегающую ткань мезодермы (формирующуюся мезенхимальную часть брыжейки кишечника). Здесь они встречаются с капиллярным сплетением, берущим начало от пупочной вены и формирующим синусоиды. Эпителиальные клетки располагаются рядами, образуя печеночные балки. Между балками из мезенхимы закладываются кровеносные сосуды и первые форменные элементы крови. Между клетками сохраняются щели, из которых впоследствии образуются желчные канальцы. Образование желчи начинается на 12-й неделе. Клетки Купфера дифференцируются из моноцитов периферической крови, а звездчатые клетки печени (ЗК) — из субмезотелиальных клеток.
Анатомия печени и желчных путей
Печень — самый крупный внутренний орган, ее масса составляет 1,2-1,5 кг. Она покрыта соединительнотканной (глиссоновой) капсулой. Печень проецируется в правом верхнем квадранте живота и снаружи защищена реберной дугой. Верхняя граница органа соответствует V ребру (уровню сосков). При дыхании печень движется содружественно с диафрагмой, к которой она фиксирована. В печени выделяют две доли — правую и левую. Правая доля большего размера, на ее задней поверхности выделяется небольшая хвостатая доля, на нижней поверхности — небольшая квадратная доля. Правая и левая доли спереди разделены серповидной связкой (ligamentum falciforme), сзади — венозной связкой (ligamentum venosum), а книзу переходят в круглую связку печени (igamentum teres), представляющую собой заросший венозный проток. Между правой и левой долями проходит средняя печеночная вена. В печени выделяют восемь сегментов в соответствии с разветвлениями правой, левой и средней печеночных вен.
Правый и левый печеночный желчные протоки сливаются в области ворот печени, образуя общий печеночный проток. Желчный пузырь располагается выше поперечно-ободочной кишки. Тело желчного пузыря суживается, переходя в шейку и затем в пузырный проток. При слиянии пузырного протока с общим печеночным образуется общий желчный проток — холедох. Общий желчный проток располагается кпереди от воротной вены и кзади от проксимальной части двенадцатиперстной кишки. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки холедох соединяется с главным панкреатическим протоком, образуя общую фатерову ампулу. Скопления продольных и круговых мышечных волокон, окружающих терминальную часть общего желчного протока, проходящую в толще стенки двенадцатиперстной кишки, образуют сфинктер Одди. Этот сфинктерный механизм регулирует выделение желчи в просвет. В просвете двенадцатиперстной кишки выход из ампулы, окруженный сфинктерными волокнами, определяется как выпуклость и носит название большого (фатерова) сосочка.
Кровоснабжение и лимфоотток
Печень получает двойное кровоснабжение — из воротной вены и печеночной артерии. Примерно 25% крови поступает по печеночной артерии, отходящей от чревного ствола. Доля притекающей по воротной вене крови составляет 75%; в печень поступает венозная кровь из всего желудочно-кишечного тракта и селезенки. Оба приносящих сосуда входят в печень в области ворот (porta hepatis). Здесь воротная вена и печеночная артерия разделяются на правую и левую ветви, которые кровоснабжают соответствующие доли, сегменты, дольки; в области портальных трактов эти сосуды переходят в синусоиды. После прохождения через синусоиды кровь поступает в центральные вены, которые, сливаясь, образуют притоки правой и левой печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену. Хвостатая доля получает отдельное кровоснабжение из портальной вены и печеночной артерии, а выносящие печеночные вены непосредственно впадают в нижнюю полую вену.
Кровоснабжение желчного пузыря происходит из пузырной артерии, венозный отток идет в пузырную вену. Желчные протоки получают кровоснабжение, главным образом, из задней дуоденальной и правой печеночной артерий.
Лимфоотток от ткани печени происходит в портальные тракты, затем протоки сливаются в более крупные сосуды, образующие печеночные лимфатические протоки.
Микроскопическое строение печени
Паренхима печени состоит из микроскопических структурных единиц — долек (ацинусов), имеющих форму шестиугольника. Печеночный ацинус является не только структурной, но и функциональной единицей. В центре дольки располагаются центральные венулы, в области полюсов — портальные тракты с триадой сосудов. В соответствии с этим в печеночном ацинусе выделяют три зоны:
• зону 1 — перипортальную. Кровь здесь наиболее обогащена кислородом и при этом наиболее подвержена повреждениям от токсинов, поступающих в печень с кровью. Клетки зоны 1 выполняют большинство метаболических функций;
• зону 2 — промежуточную;
• зону 3 — центральную, расположенную ближе всего к центральной вене. Клетки в этой зоне подвержены ишемическому повреждению.
Гепатоциты располагаются в виде балок, расположенных радиально по отношению к центральной вене. Кровеносные капилляры — синусоиды — расположены между рядами гепатоцитов и характеризуются наличием фенестрированного эндотелия. Между гепатоцитами и эндотелиальными клетками синусоидов расположено перисинусоидальное пространство Диссе, в котором находятся клетки Купфера и ЗК печени. Клетки Купфера представляют собой специализированные печеночные макрофаги и проявляют высокую фагоцитарную способность. ЗК печени содержат запасы витамина А и в ответ на повреждение продуцируют коллаген. На поверхности гепатоцитов, обращенной в просвет синусоидов, имеются микроворсинки, которые увеличивают площадь поверхности для повышения эффективности транспорта кислорода, питательных веществ и др. Желчные канальцы представляют собой пространство между двумя рядами гепатоцитов, ограниченное межклеточными плотными контактами (zonulae occludentes). Желчные канальцы переходят в промежуточные канальцы Геринга (холангиолы), которые сливаются в портальных трактах с образованием мелких междольковых желчных протоков.
Аномалии строения
Доля Риделя — аномалия, характеризуемая языковидным удлинением (выростом) правой доли печени. Вырост при дыхании может опускаться далеко вниз, до правой подвздошной ямки. Доля Риделя — достаточно распространенная аномалия, у женщин встречается чаще и, как правило, не сопровождается патологическими проявлениями.
Анатомия печени. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов
УЗИ диагностика. Сегменты печени на фантоме. Анатомия печени (профессор В. А. Изранов)
0 комментариев