Анестезия в детской стоматологии. Лекция для врачей

Лекция для врачей "Анестезия в детской стоматологии" (отрывок из книги "Операция удаления зуба. Часть III. Детский амбулаторный прием" - Батраков А. В.)

Негативная реакция ребенка на шум бор-машины, на вид инструментов или на кровь на халате доктора не сравнится с болью, которая может быть во время хирургического лечения. В связи с этим главной задачей врача является обеспечение спокойного поведения ребенка во время операции посредством проведения адекватного обезболивания, что само по себе часто вызывает трудности.

Стоматологическое хирургическое вмешательство должно осуществляться только с согласия родителей и только после подписания информированного добровольного согласия. Не следует настаивать на проведении того или иного обезболивания, хирургического лечения без разъяснения сложившейся ситуации. Учитывая клинический опыт, нельзя обещать быстрое проведение операции или стопроцентный благоприятный ее исход. Наоборот, родители должны быть предупреждены о возможном длительном вмешательстве. Им следует разъяснить все положительные и отрицательные моменты хирургического лечения, обоснованность вида и метода обезболивания, а также рассказать о вероятных осложнениях и их предотвращении.

Следует помнить, что обезболивание должно соответствовать планируемому объему стоматологического вмешательства, а подготовка ребенка к нему должна проводиться строго индивидуально с учетом возраста, общего состояния, характера основного и/или сопутствующего заболевания. Во избежание проявления аллергической реакции во время проведения обезболивания врач должен тщательно выяснить анамнез ребенка у его родителей, уточнить наличие каких-либо реакций на лекарственные средства, анестетики, а также состоит ли ребенок на диспансерном учете у других специалистов, например, аллерголога, эндокринолога, ревматолога. Аналогичным способом следует выяснить и семейный анамнез. Ясное представление о состоянии здоровья ребенка на момент операции определяет правильный выбор метода и методики обезболивания, что, в свою очередь, является профилактикой возможных осложнений.

Местное обезболивание является ведущим методом, применяемым на детском амбулаторном стоматологическом приеме. Основными задачами его являются обеспечение полноценного и адекватного проводимой операции обезболивания, спокойного поведения ребенка и, как следствие, оказание ему квалифицированной стоматологической помощи. При оценке безопасности анестетика следует учитывать скорость метаболизма и выведения его из организма, а также наличие в растворе вазоконстриктора и его концентрацию. Известно и это необходимо помнить, что у детей до 5 лет преобладает тонус симпатической иннервации, поэтому введение обезболивающего раствора с вазоконстриктором вызовет у них тахикардию, повышение артериального давления, повышение тонуса сосудов органов брюшной полости и кожи, следствием чего являются дрожь, бледность кожных покровов, появление холодного липкого пота, обморок. У детей старше 5 лет вышеупомянутые состояния при введении обезболивающих растворов с вазоконстриктором менее выражены. Однако это не является показанием к увеличению его концентрации в анестетике.

Вне зависимости от возраста ребенка родителям следует иметь на руках результаты аллергологического теста, выписку из амбулаторной карты ребенка и заключение педиатра.

В большинстве случаев перед проведением инъекционной анестезии, с целью предотвращения формирования негативного отношения ребенка к уколу иглой, проводят аппликационную анестезию посредством нанесения на слизистую оболочку в место предполагаемого вкола обезболивающего раствора или геля. Это самый простой и абсолютно безболезненный способ местного обезболивания. Кроме того, под аппликационной анестезией могут быть удалены временные зубы IV степени подвижности.

Пористость костной ткани челюстей у детей способствует быстрой и легкой диффузии анестезирующего раствора вглубь кости, его накоплению и созданию в губчатом веществе локального депо. В связи с этим методы инфильтрационного обезболивания у детей по сравнению со взрослыми применяются широко, а высокая проникающая способность современных препаратов позволяет использовать их для удаления зубов не только на верхней, но и на нижней челюсти. Известно, что с возрастом ребенка плотность костной ткани увеличивается, что создает предпосылки к недостаточности проведения только инфильтрационной анестезии. Для удаления многокорневых зубов, в частности на нижней челюсти, дополнительно используют любой из методов проводниковой анестезии. В данном пособии мы не ставим задачу сделать обзор и/или рекомендовать к применению определенную лекарственную форму или обезболивающий раствор, так как аллергическая реакция может проявляться на любую группу местных анестетиков. Однако, мы обозначим те лекарственные формы и группы анестетиков, которые используются нами в клинической практике.

Что касается обезболивающих растворов, то все они делятся на две большие группы: эфиры и амиды. К группе эфирных анестетиков относятся анестезин, новокаин, дикаин. К группе амидных анестетиков относятся лидокаин (ксикаин), мепивакаин (сканданест, мепивастезин), артикаин (ультракаин, септанест, альфакаин, убистезин), прилокаин (цитанест) и другие препараты.

Известно, что степень распределения анестетика в организме и степень возможной токсичности зависят от липофильности и способности препарата связываться с белками. Чем лучше препарат связывается с белками плазмы крови, тем меньше насыщаются им ткани, снижая, таким образом, его токсичность. Для наглядности представим 4 группы анестетиков. Данные специализированной литературы показывают, что степень связывания с белками плазмы у новокаина в пределах 10%, лидокаина - 64%, мепивакаина - 77%, артикаина - 95%, бупивакаина - 95%.

Что касается липофильности, то новокаин плохо растворяется в жирах, и это объясняет его малую активность и токсичность. По активности и скорости наступления эффекта лидокаин значительно превосходит новокаин. В то же время высокая липофильность лидокаина дает большую возможность распространения препарата, оказывая системное действие, поэтому токсичность лидокаина выше, чем у новокаина. У мепивакаина и бупивакаина токсичность сравнима с лидокаином, а у артикаина она выше новокаина, но ниже лидокаина, мепивакаина и бупивакаина. Если токсичность новокаина принять за 1, то ее распределение по группам получается следующее: новокаин - 1, лидокаина, мепивакаина и бупивакаина - 2, артикаин - 1-1,5.

Таким образом, самый высокий показатель связывания с белками плазмы крови у анестетиков группы артикаина и бупивакаина. Вследствие того, что артикаин слабо растворяется в жирах и прочно фиксируется с белками плазмы крови, он будет иметь меньшую токсичность, чем другие амидные анестетики. Растворимость в жирах бупивакаина выше, чем у артикаина, что обуславливает его выраженную активность и высокую токсичность по сравнению с последним.

Из вышесказанного следует, что наибольшей степенью безопасности обладает артикаин (артикаин, септанест, убистезин, ультракаин-Д или ДС). Однако следует признать, что в повседневной практической деятельности врачей-стоматологов детских мепивакаин используется так же часто, как и артикаин.

Еще один немаловажный факт, на который следует обратить внимание, - это содержание в обезболивающем препарате вазоконстриктора адреналина (эпинефрина). Препараты с низким содержанием адреналина 1:200000 являются менее опасными для детей, чем препараты с другими, более высокими концентрациями. Однако даже низкое содержание адреналина из-за его неблагоприятного системного воздействия на организм ребенка существенно ограничивает использование адреналин-содержащих анестетиков. В связи с этим препаратами выбора могут являться средства без содержания вазоконстриктора: 1) артикаины: убистезин без вазоконстриктора, ультракаин Д; 2) мепивакаины: скандонест 3% plain и мепивастезин 3%.

Используя анестетики без вазоконстриктора, следует помнить, что отсутствие в них сосудосуживающего компонента ограничивает длительность действия препарата и, как следствие, хирургического вмешательства.

Известно, что у детей выбор обезболивания зависит от возраста, психического и эмоционального состояния, длительности и травматичности операции, аллергических реакций. В большинстве случаев для проведения хирургических манипуляций врачи все же проводят различные виды местного обезболивания, однако есть состояния, при которых было бы правильно применить общее обезболивание.

Общее обезболивание в поликлинике у детей представляет больший риск. Для обеспечения безопасности ребенка необходимо тщательно собрать анамнез и сопоставить объективные данные.

Перед плановым оперативным вмешательством под общим обезболиванием ребенок должен пройти общемедицинское обследование. Для этого необходимо иметь:

1. ЭКГ и заключение участкового педиатра о состоянии здоровья ребенка и перенесенных заболеваниях;

2. общеклинический анализ крови и мочи, а также анализ крови на тромбоциты и свертываемость;

3. группу крови и резус-фактор;

4. результаты биохимических исследований;

5. заключения соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Показания к общему обезболиванию на детском стоматологическом приеме

1. Дети до 3 лет (п. 19 приказа Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. №91 Он «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями»).

2. Дети с повышенной психоэмоциональной возбудимостью.

3. Органические поражения ЦНС; психоорганический синдром.

4. Сопутствующие соматические заболевания органов и систем в стадии компенсации.

5. Непереносимость большинства лекарственных препаратов или поливалентная аллергия.

6. Когда применение местной анестезии неадекватно объему проводимого хирургического лечения (большой объем лечения).

7. Повышенный рвотный рефлекс.

8. Желание родителей при отсутствии противопоказаний.

Санация полости рта под общим обезболиванием является одним из возможных вариантов лечения, но не единственным и, конечно, необязательным. Преимуществом лечения детей под общим обезболиванием является возможность выполнения большого объема работы. Однако этот метод имеет серьезный недостаток: ребенок находится под воздействием комбинации лекарственных средств.

Противопоказания к общему обезболиванию на детском стоматологическом приеме

1. Острые инфекционные заболевания верхних дыхательных путей или обострение хронических форм.

2. Острые заболевания паренхиматозных органов или обострение хронических форм.

3. Сопутствующие соматические заболевания органов и систем в стадии декомпенсации.

4. Затруднение носового дыхания (для назофарингеального наркоза).

5. Острые стоматиты любой этиологии (при возникновении ин-фекционных заболеваний слизистой оболочки рта детям оказывается медицинская помощь в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. № 521 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями»).

6. Заболевания, требующие консультации специалистов (гипертрофия вилочковой железы, рахит, геморрагические диатезы, не-компенсированный сахарный диабет).

Следует учитывать, что при оказании ребенку экстренной помощи объем вышеуказанных противопоказаний значительно уменьшается, а ребенок специальным образом подготавливается.

В соответствии с п. 22 приказа Министерства здравоохранения РФ от 13 ноября 2012 г. №91 Он «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» санацию полости рта детям с сопутствующими заболеваниями других органов и систем проводят в детской стоматологической поликлинике, стоматологическом отделении детской поликлиники (отделения), а также в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь детям со стоматологическими заболеваниями. В случае обострения основного заболевания неотложную стоматологическую помощь оказывает врач-стоматолог детский в медицинской организации, которая оказывает медицинскую помощь по профилю основного заболевания.

Вы читали отрывок из книги "Операция удаления зуба. Часть III. Детский амбулаторный прием" - Батраков А. В.

Купить книгу "Операция удаления зуба. Часть III. Детский амбулаторный прием" - Батраков А. В.

Книга "Операция удаления зуба. Часть III. Детский амбулаторный прием"

Автор: Батраков А. В.

Материал, изложенный в пособии, является результатом анализа и обобщения собственных клинических наблюдений и данных специализированной литературы российских и зарубежных авторов.

Пособие написано в соответствии с темой лекции и практического занятия «Операция "Удаление зубов у детей"» рабочей программы по дисциплине «Хирургия полости рта», составленной на основании Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по направлению подготовки 31.05.03 «Стоматология» (уровень специалитета), и представляет собой расширенный вариант лекций для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов. Может использоваться в качестве дополнительного учебного материала к практическим занятиям.

Автор пособия предпринял максимальные усилия, чтобы обеспечить точность представленной информации, в том числе методов и методик лечения, инструментария, дозировок лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой пособия, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, фармако-химической и технической промышленности, мы рекомендуем уточнять методы и методики лечения, варианты инструментария, дозы лекарственных средств по соответствующим рекомендациям и инструкциям.

Пациенты не могут использовать информацию, изложенную в представленном пособии, в качестве самодиагностики и самолечения.

Купить книгу "Операция удаления зуба. Часть III. Детский амбулаторный прием" - Батраков А. В.

Содержание книги "Операция удаления зуба. Часть III. Детский амбулаторный прием"

Введение

Глава 1. Особенности эмоционального состояния ребенка на стоматологическом хирургическом приеме

Глава 2. Анестезиологическое пособие в детской стоматологии

Глава 3. Анатомо-физиологические особенности зубов временного прикуса. Сроки прорезывания

Глава 4. Операция удаления зуба

Заключение

Задания для контроля усвоения материала

Купить книгу "Операция удаления зуба. Часть III. Детский амбулаторный прием" - Батраков А. В.